Cateterismo por punción de la vena subclavia. Técnica de punción percutánea y cateterismo de la vena subclavia mediante el método de Seldinger desde el acceso subclavio. Cateterismo de venas centrales (subclavia, yugular): técnica, indicaciones, complicaciones Angiografía
La venopunción (punción venosa) de la vena subclavia se usa ampliamente para la administración de emergencia de medicamentos en el sistema venoso (si las venas superficiales están mal contorneadas), así como para el cateterismo de esta vena si se administran medicamentos por vía intravenosa a largo plazo. es necesario. Se han descrito muchos puntos que pueden usarse para la punción venosa de la vena subclavia, pero el más comúnmente utilizado un punto ubicado entre el tercio medio y medial de la clavícula, 1,5-2 cm por debajo de ella. Este punto tiene en cuenta la ubicación de la vena subclavia en relación con la clavícula (la vena está ubicada medial a la arteria y la arteria generalmente cruza la clavícula por el medio o medialmente desde el medio). Para encontrar este punto, la clavícula (desde la articulación clavioesternal hasta la clavioacromial) se divide en tres partes iguales, luego se marca el borde entre el tercio interno y medio de la clavícula y se mueve hacia abajo entre 1,5 y 2 cm (el más grueso el tejido, el inferior). Después de tratar el lugar de la punción con un antiséptico y crear una “cáscara de limón”, inyectado con una aguja conectado a una jeringa, en dirección de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro. Más concretamente, el ángulo entre la aguja y la clavícula debe ser de unos 45º, y en relación con la piel, de unos 15-20º. Esta dirección de la aguja tiene en cuenta la dirección de la vena y reduce la probabilidad de dañar otros componentes del haz neurovascular subclavio (arteria subclavia y plexo braquial) y de perforar la vena por inercia. Cuando se perfora una vena, se produce un hematoma; cuando se perfora la arteria subclavia, la jeringa se llena de escarlata; sangre arterial. Si se produce esta complicación, se detiene la punción, se coloca peso y frío en el lugar de la inyección y se intenta la punción desde el lado opuesto. El bisel de la aguja debe estar alejado de la superficie de la piel., que asegura la punción de la vena manteniendo un ángulo de inclinación suficientemente agudo de la aguja con respecto a ella. Si apunta el bisel de la aguja a la superficie de la piel, la aguja rayará la pared frontal de la vena en lugar de perforarla. La profundidad de la inyección está determinada individualmente por la distancia desde el lugar de la inyección hasta la superficie posterior de la clavícula.. Si la aguja se inserta demasiado profundamente y no alcanza la vena, puede causar daño. pleura parietal y pulmón. Si la aguja no está conectada a la jeringa, puede producirse neumotórax. Sin embargo, la razón principal por la que la aguja debe estar conectada a la jeringa, es que a través de la luz de la aguja el aire puede entrar a la vena subclavia (embolia gaseosa), ya que en esta vena puede haber Presión negativa debido a la acción de succión de cavidad torácica. A través de la circulación sistémica, la embolia aérea ingresará al corazón y luego, a través de la circulación pulmonar, a las arterias pulmonares, lo que puede provocar un paro cardíaco reflejo. La punción de la pared anterior de la vena suele ir acompañada de un crujido característico y una sensación de superación de la resistencia (debido a la perforación de los puentes de tejido conectivo que fijan la vena subclavia a la superficie posterior de la clavícula). La aparición de sangre venosa oscura en la jeringa confirma la punción de la vena subclavia. Si no aparece sangre venosa en la jeringa después de insertar la aguja a una profundidad suficiente, se debe retirar lentamente el émbolo de la jeringa, ya que puede haber presión negativa en la vena.
Cateterismo La vena subclavia se realiza más convenientemente pinchándola con una aguja especial con un catéter adherido. Después de realizar la punción con dicha aguja, solo queda asegurar la fijación de la aguja suturándola a la piel con la ayuda de "alas" especiales. En ausencia de tales agujas, el cateterismo se puede realizar utilizando una guía. Para hacer esto, se desconecta la jeringa de la aguja insertada en la vena subclavia (la luz de la aguja se presiona con un dedo para evitar la aparición de una embolia gaseosa) y se inserta un conductor a través de la luz de la aguja, un Hilo con rigidez suficiente y diámetro menor que el de la aguja. Después de esto, se retira la aguja y la guía permanece en la vena. Luego se pasa el catéter sobre el alambre guía hasta la vena subclavia y se retira el alambre guía a través del catéter. La parte exterior del catéter se sutura a la piel o se fija con una cinta adhesiva.
Arroz. 80. Punción de la vena subclavia.
Si hay tiempo y condiciones para realizar la venesección (abrir una vena), entonces es mucho más seguro para el paciente cateterizar la vena subclavia mediante venesección de la vena cefálica en el surco deltoideo-torácico.
21. Justificar el acceso a la subclavia paquete neurovascular Por
Dzhanelidze.
Los accesos más habituales a haz neurovascular subclavio son accesos arqueados Dzhanelidze y acceso en forma de T de Petrovsky. El paciente se acuesta boca arriba, el brazo del lado de la intervención debe moverse hacia un lado y tirar hacia arriba. Acceso Dzhanelidze comience a lo largo del borde superior de la clavícula, 2 cm hacia afuera de la articulación clavipectoral, llévelo transversalmente a la apófisis coracoides de la escápula y luego continúe hacia abajo, paralelo al surco deltoides-pectoral.
22. Justifique el acceso al haz neurovascular subclavio utilizando
Petrovsky.
Acceso Petrovsky Consta de dos partes: la parte horizontal del acceso (10-12 cm) corre a lo largo del borde superior de la clavícula, la parte vertical del acceso (5-6 cm) desciende desde el centro de la parte horizontal.
Arroz. 75. Acceso al haz neurovascular subclavio: A.– aproximación arqueada de Dzhanelidze; B.– Acceso Petrovsky en forma de T.
En ambos casos, se corta o reseca la clavícula. Los componentes del haz neurovascular subclavio se ubican en la siguiente secuencia (de abajo hacia arriba, de adelante hacia atrás, de adentro hacia afuera): 1) vena subclavia; 2) arteria subclavia; 3) haz lateral del plexo braquial.
23. Justifique el acceso al haz neurovascular axilar utilizando
Pirogov.
Desnudez paquete neurovascular axilar Se realiza teniendo en cuenta la línea de proyección de la arteria axilar. El paciente se acuesta boca arriba, se coloca un cojín debajo del omóplato y el brazo se abduce en ángulo recto. El más popular línea de proyección Si no tienes pelo, puedes usar línea de proyección Lisfranco (realizado entre los tercios anterior y medio del ancho de la fosa axilar) o Langenbeck (realizado como una continuación del surco medial del bíceps braquial hacia la fosa axilar). Para evitar daños a la vena axilar. La incisión debe realizarse 1 cm por delante de la línea de proyección.. La sintopía de los componentes del haz neurovascular axilar se describe anteriormente (en el capítulo "Anatomía topográfica de la cintura escapular y el hombro").
24. Justificar los abordajes al haz neurovascular braquial en la parte superior.
tercio del hombro.
El acceso a los haz neurovascular braquial (en el tercio superior, medio o inferior del hombro) se realiza teniendo en cuenta línea de proyección, llevada a cabo por surco medial bíceps braquial. Para no dañar la vena principal y el nervio cutáneo medial del antebrazo, ubicado en este surco, la incisión se realiza paralela a la línea de proyección, 1 cm hacia afuera de ella(teniendo en cuenta la convexidad del bíceps - anteriormente). El paciente se acuesta boca arriba, con el miembro superior en abducción lateral. Durante el acceso, se hace una incisión en la piel con tejido subcutáneo y elementos de la fascia superficial, utilizando una sonda ranurada, se abre la propia fascia, formando una vaina para el músculo bíceps braquial (luego el músculo en sí se desplaza en dirección lateral), luego se diseca la pared posterior de la vaina del músculo bíceps , exponiendo el haz neurovascular principal del hombro. En el tercio superior del hombro se encuentra la arteria braquial hacia afuera. nervio medio, medialmente desde allí se encuentra el nervio cubital. En el tercio medio del hombro, el nervio mediano cruza la arteria braquial, situada delante de ella. En el tercio inferior del hombro, el nervio mediano ocupa una posición medial en relación con la arteria braquial.
Arroz. 78. Determinación del nivel de ligadura de la arteria axilar y braquial: 1. - arteria subclavia; 2. – arteria axilar; 3. - arteria braquial; 4. – tronco tirocervical de la arteria subclavia; 5. – arteria supraescapular; 6. – arteria subescapular; 7. – arteria que circunfleja la escápula; 8. – anastomosis arteriales de la fosa infraespinosa de la región escapular; 9. – arteria braquial profunda; 10. – zona “crítica” en la que no se puede ligar la arteria.
Al ligar arterias, se deben tener en cuenta las características. suministro de sangre colateral. En la fosa infraespinosa de la región escapular hay una anastomosis bien definida entre la arteria circunfleja escapular (de la cuenca de la arteria axilar), la arteria supraescapular y la rama profunda de la arteria transversa del cuello (de la cuenca de la arteria subclavia). La arteria circunfleja escapular es una rama de la arteria subescapular, que surge directamente de la arteria axilar. Si la arteria axilar se liga por debajo (distal) del origen de la arteria subescapular, el miembro superior morirá por falta de suministro de sangre. Es por eso la ligadura de la arteria axilar debe colocarse por encima (proximal) del origen de la arteria subescapular desde ella. En este caso, la sangre de la arteria subclavia a través de la arteria supraescapular y la rama profunda de la arteria transversal del cuello ingresará a la arteria circunfleja escapular, de ella (retrógrada) a la arteria subescapular, luego a la arteria axilar, a la sangre. inervación del miembro superior libre. La continuación de la arteria axilar es la arteria braquial, de donde surge la arteria braquial profunda. Las ramas de la arteria braquial profunda, que se anastomosan con las arterias colateral y recurrente, participan en la formación de una anastomosis arterial bien definida en la zona del codo. Cuando se liga la arteria braquial por encima del origen de la arteria braquial profunda, esta anastomosis no se ve afectada y el miembro superior puede morir por falta de suministro de sangre. Es por eso La ligadura de la arteria braquial debe colocarse 1 cm por debajo del origen de la arteria braquial profunda.(para que el trombo formado encima de la ligadura no bloquee la luz de la arteria profunda del hombro). En esta situación, la sangre a través de las ramas de la arteria braquial profunda a través de las anastomosis del codo fluirá hacia el hombro y hacia las áreas ubicadas más abajo del miembro superior libre. El área entre el origen de la arteria subescapular (de la arteria axilar) y el origen de la arteria braquial profunda (de la arteria braquial) se denomina “crítica”, ya que la ligadura arteria principal es imposible en esta zona, de lo contrario se desarrollarán procesos necróticos en la extremidad superior debido a la falta de suministro de sangre.
25. Justificar los abordajes al haz neurovascular braquial en el medio.
tercio del hombro.
26. Justificar los abordajes al haz neurovascular braquial en la parte inferior.
tercio del hombro.
27. Justificar el acceso al nervio radial en el tercio medio del hombro.
Arroz. 79. Acceso al nervio radial en el hombro: 1. - musculo deltoide; 2. – Línea de proyección de acceso al nervio radial.
El acceso a los nervio radial y arteria braquial profunda (en el tercio medio del hombro) se lleva a cabo mediante Línea de proyección que conecta la mitad del borde posterior del músculo deltoides con un punto ubicado entre el tercio inferior y medio del surco lateral del músculo bíceps braquial.. El paciente se acuesta boca abajo y el brazo se mueve hacia un lado. Se diseca en capas la piel con tejido subcutáneo y elementos de la fascia superficial y la propia fascia. Las cabezas del músculo tríceps braquial se separan mediante un método contundente.
28. Justificar el acceso al haz neurovascular principal del codo.
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En acceso subclavio Se pueden utilizar varios puntos de la región subclavia: puntos de Aubaniak, Wilson y Giles. La punta de Aubaniak se encuentra 1 cm por debajo de la clavícula a lo largo de la línea que separa el tercio interno y medio de la clavícula; Punto de Wilson 1 cm por debajo de la clavícula a lo largo de la línea medioclavicular; La punta de Giles está 1 cm por debajo de la clavícula y 2 cm hacia afuera del esternón. En los adultos, el punto de Aubaniak se utiliza con mayor frecuencia para la punción.
La aguja se dirige al borde superior de la articulación esternoclavicular de modo que la inyección entre la aguja y la clavícula sea de 45°, y hacia el plano del tórax, de 25°. Tirando constantemente hacia arriba del émbolo de la jeringa llena de novocaína o solución salina, avance lentamente la aguja en la dirección elegida (¡sin cambiarla!). La aparición de sangre en la jeringa indica que la punta de la aguja ha entrado en la luz del vaso. Si no aparece sangre en la jeringa, pero la aguja ha penetrado lo suficientemente profundamente en el tejido, entonces debe comenzar a retirarla lentamente en la dirección opuesta (hacia usted mismo) y continuar creando un vacío en la jeringa.
Sucede que la aguja atraviesa ambas paredes y la sangre ingresa a la luz de la aguja solo cuando se retira en la dirección opuesta. Después de esto, se desconecta la jeringa y se inserta un conductor a través del lumen de la aguja. Si el conductor no pasa, es recomendable girar la aguja alrededor de su eje. En nuestra opinión, cambiar la posición de la aguja en la vena, como recomienda V.D. Malyshev (1985), es inaceptable porque conlleva el peligro de rotura de la vena. No se debe permitir el avance forzado del conductor ni su retirada inversa. Esto último está asociado al peligro de cortar el conductor y meterlo en el recipiente. Después de retirar la aguja a lo largo del alambre guía, se inserta un catéter de polietileno a la profundidad deseada mediante suaves movimientos de rotación. Al conectar la jeringa al catéter, determine la posición correcta: la sangre debe fluir libremente hacia la jeringa. El catéter se llena con una solución de heparina: 1000 U por 5 ml de solución isotónica de NaCl.
La cánula del catéter se cierra con un tapón que se cubre con una servilleta esterilizada. Algunos médicos fijan el catéter a la piel con una sutura. El lugar de punción debe tratarse con verde brillante o, mejor aún, cubrirse con aerosol Lifusol. El catéter se fija a la piel con una tirita adhesiva bactericida.
En abordaje supraclavicular el punto de inyección se sitúa en el ángulo formado por la pata lateral del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. La aguja se dirige al borde inferior de la articulación esternoclavicular, su inclinación con respecto a la piel es de 15°. El resto de manipulaciones se realizan en la misma secuencia que con el abordaje subclavio.
Vena yugular interna pinchar solo a la derecha, ya que el pinchazo es a la izquierda vena yugular conlleva el riesgo de dañar el conducto linfático torácico. Se coloca al paciente de la misma forma que para la punción de la vena subclavia. La aguja se inserta entre las patas del músculo esternocleidomastoideo, 1-1,5 cm por encima de la articulación esternoclavicular. La aguja debe formar un ángulo con el plano sagital de 60° y con la superficie de la piel de 30-45°.
Cateterismo de la vena yugular externa. producido tras su aislamiento quirúrgico.
Para la terapia de infusión se utilizan sistemas desechables, en los que el tamaño de la boquilla está diseñado de tal manera que el volumen de gota sea de 0,05 ml. Por tanto, 1 ml contendrá 20 gotas. Para determinar la velocidad de administración de soluciones en gotas por minuto, es necesario dividir el volumen de la infusión planificada por tres veces el tiempo durante el cual se espera que se realice la infusión.
Punción de la vena subclavia- La vena subclavia está bastante bien fijada a la superficie posterior de la clavícula y a la primera costilla. Incluso con una pérdida aguda de sangre significativa seguida de hipotensión arterial, la punción se puede realizar más rápidamente que la venesección o incluso la venopunción periférica. La utilización de este método permite, si es necesario, transportar a una persona enferma o herida por cualquier medio de transporte. Es importante que la presencia de un catéter en la vena subclavia no limite la actividad motora de los pacientes. El riesgo de flebotrombosis y complicaciones tromboembólicas es mínimo. Esto se explica por un flujo sanguíneo más intenso que en las venas periféricas y una luz más amplia del vaso. El catéter en la vena subclavia puede permanecer de 10 a 20 días o más, lo que da motivos para creer. punción de la vena subclavia seguido de cateterismo del vaso como método de elección si es necesaria una terapia de infusión a largo plazo. El método se utiliza ampliamente en cirugía de emergencia.
Indicaciones. Punción de la vena subclavia indicado para el reemplazo sanguíneo masivo rápido y la terapia de infusión a largo plazo; con agitación psicomotriz y síndrome convulsivo; con inserción intravenosa de un electrodo endocárdico para estimulación cardíaca de emergencia; si es necesario, registro permanente de la presión venosa central.
Contraindicaciones: fracturas de clavícula, costillas superiores; procesos inflamatorios y lesiones traumáticas en la zona del cuello y los hombros; neumotórax bilateral; enfisema subcutáneo por encima y por debajo de la clavícula; mediastinitis aguda; estenosis laríngea aguda.
Técnica. Volny está acostado con las piernas ligeramente levantadas y atraídas hacia su cuerpo. miembros superiores. Es recomendable colocar un pequeño cojín debajo de los hombros. Después de tratar el sitio de punción con alcohol y tintura de yodo, se administra anestesia local por infiltración con una solución de novocaína al 0,5% con inyección obligatoria debajo del periostio de la clavícula y la primera costilla. Para la punción se suelen utilizar agujas de metal con una longitud de 10 a 12 cm, un diámetro de 1 a 2 mm y una jeringa con una capacidad de 10 ml. El cuenco está perforado a la derecha.
Hay 4 opciones para insertar una aguja en una vena. 1. En el borde del tercio externo y medio de la clavícula, 1 cm por debajo de ella, la aguja se dirige en un ángulo de 15° con respecto al plano del tórax, entre la superficie interna de la clavícula (paralela a la horizontal norte rama) y la superficie exterior de 1 costilla hasta una profundidad de 4 a 6 cm. Se utiliza para la conducción del electrodo endocárdico. 2. En el borde del tercio medio e interno de la clavícula en el vértice del ángulo formado borde superior el músculo pectoral mayor y el borde inferior de la clavícula perforan la piel. Luego, la aguja se avanza en un ángulo de 45 ° con respecto al plano del tórax en dirección al borde superior de la articulación esterno-subclavia entre la superficie interna de la clavícula y la superficie externa de 1 costilla hasta una profundidad de 3 - 4 cm. Cuando se perfora la pared de la vena, se produce una sensación de fracaso y se aspira sangre venosa hacia la jeringa. Utilizado para transfusiones. 3. La aguja se inserta en el vértice del ángulo formado por el borde superior de la clavícula y el borde exterior del cateto lateral del músculo esternocleidomastoideo, en un ángulo de 15° con respecto al plano frontal hasta una profundidad de 0,5 - 1,5 cm hasta que aparezca sangre venosa en la jeringa. 4. La punción se realiza en la fosa yugular, la aguja se dirige suave y lentamente debajo del músculo esternocleidomastoideo hasta el área de confluencia de las venas yugular interna y subclavia, hasta una profundidad de 0,5 a 1,5 cm.
Las dos últimas opciones son convenientes tanto para la inserción de electrodos como para la infusión. Sin embargo, a menudo se complican más que otros por procesos inflamatorios.
Después de perforar la vena subclavia, se hace avanzar un catéter delgado de polietileno de 25 a 30 cm de largo a través de la luz de la aguja con movimientos de rotación cuidadosos. Más a menudo, para insertar el catéter a través de la luz de la aguja en la vena, un mandril está hecho de. Se inserta rápidamente un hilo de pescar de nailon estéril de 50 a 60 cm de largo a la profundidad deseada (25 a 30 cm), es necesario cambiar la posición de la aguja hasta que quede casi paralela a la clavícula. Luego se retira la aguja y se enrosca en el mandril un catéter de cloruro de polivinilo del diámetro y longitud adecuados. Después de esto, se retira el mandril y se inserta una aguja corta en el extremo libre del catéter (método de Seldinger).
Para evitar una embolia gaseosa al conectar el sistema de transfusión, pida al paciente que contenga la respiración o detenga la ventilación artificial por un momento. El catéter se fija con un hilo de seda cosido detrás de la piel o con una tirita adhesiva.
Si es necesario interrumpir la infusión por algún tiempo, el catéter se llena con una solución isotópica estéril de cloruro de sodio con 1000 - 2000 unidades de heparina y se inserta un obturador mapdrenobturador en la aguja. El método es mucho más seguro y fiable si se sella el extremo libre del catéter.
Complicaciones: por errores técnicos de la punción: doble punción de una vena con formación de hematoma, punción de la arteria subclavia, lesión del plexo braquial, bloqueo del nervio frénico con novocaína, neumotórax, daño a la parte terminal de el conducto linfático torácico; asociados con la inserción del catéter: falta de avance, desviación hacia la vena yugular interna, separación, extracción accidental; causados por infusión: embolia gaseosa, aumento excesivo de la presión venosa central, obstrucción del catéter por trombo; inflamatorias: supuración, tromboflebitis, etc.
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anotación artículo científico sobre medicina clínica, autor del trabajo científico - Osmolovsky A.N.
Objetivo. Desarrollar los métodos más efectivos y camino seguro punción de la vena subclavia, permitiendo evitar daños a la cúpula de la pleura y neumotórax. Material y métodos. Punción de la vena subclavia Según nuestro método original, se llevó a cabo en 34 pacientes con edades comprendidas entre 19 y 88 años (grupo principal). El grupo de control incluyó 50 casos de cateterismo. vena subclavia según Aubaniac, para lo cual se seleccionaron 50 historias clínicas de pacientes de 19 a 82 años mediante un método de muestreo continuo. Se analizó la incidencia de complicaciones mayores en pacientes del grupo principal y de control. punción de la vena subclavia, a saber, una punción fallida en el lado elegido (punción fallida); daño a la arteria subclavia; hematoma subcutáneo; neumotórax; daño al conducto torácico interno, tráquea; complicaciones trombóticas. Se tomaron como estándar los datos literarios sobre las complicaciones de la punción venosa central. Resultados. Todas las complicaciones mayores se registraron en pacientes del grupo de control. punción de la vena subclavia con excepción del daño al conducto torácico y la tráquea. La incidencia de complicaciones mayores en el grupo de control estuvo en el rango numérico de los datos de la literatura, lo que indica la naturaleza independiente del desarrollo de complicaciones cuando se utiliza la misma técnica en diferentes condiciones. En los pacientes del grupo principal, solo se registraron dos tipos de complicaciones: punción fallida (6%) y hematoma subcutáneo(6%). Además, la incidencia de estas complicaciones fue comparable a los resultados del grupo de control y a los datos de la literatura. Al mismo tiempo, en este grupo no hubo complicaciones tan graves como daño a la arteria subclavia, neumotórax y complicaciones trombóticas. Conclusión. Método desarrollado punción de la vena subclavia permite evitar traumatismos en la arteria subclavia, daños a la cúpula de la pleura y el desarrollo de neumotórax y es más eficaz y segura en comparación con las técnicas existentes.
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LA TÉCNICA DE PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA
Objetivos. Descubrir la técnica eficaz y segura de punción de la vena subclavia sin dañar la cúpula de la pleura y el neumotórax. Métodos. La punción de la vena subclavia según su método original se realizó en 34 pacientes con edades comprendidas entre 19 y 88 años (el grupo principal). El grupo control estuvo formado por 50 casos de cateterismo de la vena subclavia según el método de Aubaniac. Se seleccionaron 50 historias clínicas de pacientes mediante el método de muestreo continuo. Se analizó la incidencia de complicaciones mayores después de la punción de la vena subclavia en pacientes de los grupos principal y de control, incluida la punción fallida en el lado seleccionado (punción fallida); daño de la arteria subclavia; hematoma subcutáneo; neumotórax; daño del conducto torácico interno, tráquea; complicaciones trombóticas. Se tomaron como estándar los datos que aparecen en la literatura sobre las complicaciones relacionadas con la punción de las venas centrales. Resultados. Todas las complicaciones importantes de la punción de la vena subclavia se registraron en el grupo de control, excepto el daño del conducto torácico y la tráquea. La incidencia de complicaciones mayores en el grupo de control estuvo en el rango digital de los datos de la literatura que indican la naturaleza independiente de las complicaciones al usar la misma metodología en diferentes condiciones. En el grupo principal sólo se registraron dos tipos de complicaciones: punción fallida (6%) y hematoma subcutáneo (6%). La incidencia de estas complicaciones fue comparable con los resultados del grupo de control y los datos de la literatura. Al mismo tiempo, este grupo no tuvo complicaciones graves como neumotórax, daño de la arteria subclavia y complicaciones tromboembólicas. Conclusión. La técnica diseñada de punción de la vena subclavia permite evitar la lesión de la arteria subclavia, dañando la cúpula de la pleura y el neumotórax y se considera más eficaz y segura que los métodos existentes.
Texto del trabajo científico. sobre el tema "Método de punción de la vena subclavia"
NUEVOS MÉTODOS
doi: 10.18484/2305-0047.2017.3.306
UN. MÉTODO OSMOLOV DE PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA
EE "Estado de Vitebsk Universidad Medica", Vítebsk,
República de Bielorrusia
Objetivo. Desarrollar el método más eficaz y seguro de punción de la vena subclavia, que permita evitar daños a la cúpula de la pleura y neumotórax.
Material y métodos. La punción de la vena subclavia mediante un método patentado original se realizó en 34 pacientes con edades comprendidas entre 19 y 88 años (grupo principal). El grupo control incluyó 50 casos de cateterismo de la vena subclavia según Aubaniac, para los cuales se seleccionaron 50 historias clínicas de pacientes con edades comprendidas entre 19 y 82 años mediante un método de muestreo continuo. En pacientes de los grupos principal y de control se analizó la frecuencia de desarrollo de las principales complicaciones de la punción de la vena subclavia, a saber, punción fallida en el lado elegido (punción fallida); daño a la arteria subclavia; hematoma subcutáneo; neumotórax; daño al conducto torácico interno, tráquea; complicaciones trombóticas. Se tomaron como estándar los datos literarios sobre las complicaciones de la punción venosa central.
Resultados. En los pacientes del grupo de control se registraron todas las complicaciones importantes de la punción de la vena subclavia, con excepción del daño al conducto torácico y la tráquea. La incidencia de complicaciones mayores en el grupo de control estuvo en el rango numérico de los datos de la literatura, lo que indica la naturaleza independiente del desarrollo de complicaciones cuando se utiliza la misma técnica en diferentes condiciones. En los pacientes del grupo principal solo se registraron dos tipos de complicaciones: punción fallida (6%) y hematoma subcutáneo (6%). Además, la incidencia de estas complicaciones fue comparable a los resultados del grupo de control y a los datos de la literatura. Al mismo tiempo, en este grupo no hubo complicaciones tan graves como daño a la arteria subclavia, neumotórax y complicaciones trombóticas.
Conclusión. El método desarrollado de punción de la vena subclavia evita traumatismos en la arteria subclavia, daños a la cúpula pleural y el desarrollo de neumotórax y es más eficaz y seguro en comparación con los métodos existentes.
Palabras clave: vena subclavia, punción de la vena subclavia, complicaciones del cateterismo venoso, neumotórax, cúpula pleural, hematoma subcutáneo.
Objetivos. Descubrir la técnica eficaz y segura de punción de la vena subclavia sin dañar la cúpula de la pleura y el neumotórax.
Métodos. La punción de la vena subclavia según su método original se realizó en 34 pacientes con edades comprendidas entre 19 y 88 años (el grupo principal). El grupo control estuvo formado por 50 casos de cateterismo de la vena subclavia según el método de Aubaniac. Se seleccionaron 50 historias clínicas de pacientes mediante el método de muestreo continuo. Se analizó la incidencia de complicaciones mayores después de la punción de la vena subclavia en pacientes de los grupos principal y de control, incluida la punción fallida en el lado seleccionado (punción fallida); daño de la arteria subclavia; hematoma subcutáneo; neumotórax; daño del conducto torácico interno, tráquea; complicaciones trombóticas. Se tomaron como estándar los datos que aparecen en la literatura sobre las complicaciones relacionadas con la punción de las venas centrales.
Resultados. Todas las complicaciones importantes de la punción de la vena subclavia se registraron en el grupo de control, excepto el daño del conducto torácico y la tráquea. La incidencia de complicaciones mayores en el grupo de control estuvo en el rango digital de los datos de la literatura que indican la naturaleza independiente de las complicaciones al usar la misma metodología en diferentes condiciones. En el grupo principal sólo se registraron dos tipos de complicaciones: punción fallida (6%) y hematoma subcutáneo (6%). La incidencia de estas complicaciones fue comparable con los resultados del grupo de control y los datos de la literatura. Al mismo tiempo, este grupo no tuvo complicaciones graves como neumotórax, daño de la arteria subclavia y complicaciones tromboembólicas.
Conclusión. La técnica diseñada de punción de la vena subclavia permite evitar la lesión de la arteria subclavia, dañando la cúpula de la pleura y el neumotórax y se considera más eficaz y segura que los métodos existentes.
Palabras clave: vena subclavia, punción de la vena subclavia, complicaciones del cateterismo venoso, neumotórax, cúpula de la pleura, hematoma subcutáneo.
Noticias Khirurgii. 2017 mayo-junio; Vol 25 (3): 306-311 La técnica de punción de la vena subclavia A.^ Osmolovsky
La introducción de las venas tragales se utiliza ampliamente en la práctica clínica.
práctica profesional para el acceso a lecho vascular Hoy, los precios del cateterismo son . Según diversos autores, en
GlinMlgk
En un año se instalan entre 12 y 15 millones de catéteres venosos centrales. Teniendo en cuenta la relativa velocidad, fiabilidad y carácter atraumático de la intervención vascular, en la mayoría de los casos el acceso más preferible al lecho venoso central es el subclavio.
La primera punción de la vena subclavia desde el acceso subclavio fue realizada en 1952 por A. Aubaniac, y en 1965 D. Yoffa introdujo el acceso de cateterismo supraclavicular en la práctica clínica. Desde entonces, el cateterismo percutáneo de la vena subclavia se ha utilizado ampliamente para estudios de diagnóstico y tratamiento.
EN Práctica clinica El cateterismo de la vena subclavia es el método de elección en los casos en que es necesaria la monitorización de la presión venosa central, la infusión prolongada de fármacos y la nutrición parenteral, así como cuando se realizan métodos de tratamiento eferentes y estudios intracardíacos, incluida la estimulación eléctrica endocárdica del corazón.
Al mismo tiempo, cabe señalar que el procedimiento de cateterismo de la vena subclavia es una técnica invasiva e insegura. Según varios autores, las complicaciones tanto con la colocación central exitosa como con la fallida catéter venoso constituyen del 1,2 al 16% de todos los cateterismos. Esto se debe a las características topográficas y anatómicas de la ubicación de la vena y a factores subjetivos, a saber, la falta de las habilidades prácticas necesarias entre el personal, la elección incorrecta del acceso y la violación de las reglas de asepsia. En este sentido, actualmente, para aumentar la probabilidad de un cateterismo exitoso de la vena subclavia y reducir el riesgo de complicaciones, se han propuesto y utilizado diversas modificaciones de los abordajes supraclavicular y subclavio.
Objetivo. Analizar las deficiencias de los métodos existentes de cateterismo de la vena subclavia y desarrollar el método de punción de la vena subclavia más eficaz y seguro, que permita evitar daños a la cúpula de la pleura y el neumotórax.
material y métodos
Hemos desarrollado un nuevo método de punción de la vena subclavia desde el abordaje subclavio. La punción de la vena subclavia mediante un método patentado original se realizó en 34 pacientes de edades comprendidas entre 19 y 88 años, entre ellos 14 mujeres y 20 hombres (grupo principal).
El estudio fue aprobado por un comité de ética independiente. Se tomó el consentimiento informado de todos los pacientes para el procedimiento. Se elaboró un protocolo escrito de cateterismo.
El método de punción de la vena subclavia se realizó de la siguiente manera.
El paciente fue colocado en la mesa de operaciones horizontalmente boca arriba, la cabeza en posición media y los brazos a lo largo del cuerpo. La piel se recogió en un pliegue de 3 cm por debajo del tercio medio de la clavícula y se insertó una aguja debajo del pliegue de la piel paralela al plano frontal del cuerpo del paciente, con el bisel de la aguja hacia arriba. Al sostener la aguja en su lugar debajo de la piel, nos aseguramos de que la jeringa se separara fácilmente del pabellón de la aguja de punción.
Luego se palpó el corte de la aguja debajo de la piel y al mismo tiempo se avanzó la aguja en el espacio subcutáneo a lo largo de una línea recta que conecta el punto de punción de la piel y la superficie posterior de la articulación torácica no clavicular, mientras que el La aguja se movió tangencialmente a la envoltura de la estructura ósea del tórax y así evitó la formación de un ángulo de punción peligroso. A su vez, la distancia mutua entre el punto de punción de la piel y la vena subclavia aumentó la longitud del túnel subcutáneo a 5-8 cm, reduciendo el riesgo de complicaciones sépticas. Después de sumergir la sección de la aguja debajo de la clavícula, la jeringa con la aguja avanzó progresivamente debajo de la articulación esternoclavicular en el período entre respiraciones mientras se retraía simultáneamente el pistón de la jeringa. La inserción de una aguja debajo de la clavícula entre respiraciones coincidió en el tiempo con una disminución notable de la presión intratorácica y una disminución de la cúpula del diafragma tanto durante la respiración espontánea como durante la respiración instrumental. ventilación artificial pulmones. Esto, a su vez, junto con la creación de un ángulo de punción seguro, garantizó la seguridad de la cúpula pleural y al mismo tiempo evitó el neumotórax. La entrada de la aguja de punción en la luz de la vena subclavia se determinó por el fallo de la jeringa con el pistón tirado hacia atrás, seguido de la aparición de sangre en la jeringa. En ausencia de aspiración de sangre después de la inserción de la aguja de punción hasta que el pabellón de la aguja se detiene en la piel y la presencia de venas yugulares externas colapsadas (presión venosa central negativa), estábamos convencidos de la punción de dos paredes de la vena subclavia. En este caso, para establecer la posición de la aguja en la luz de la vena, se retiró la jeringa con la aguja y, por lo tanto, se movió la aguja en la dirección opuesta en el plano frontal del cuerpo del paciente a lo largo de la línea de punción y la apariencia. Se observó sangre venosa oscura en la jeringa.
El grupo de control incluyó 50 casos de cateterismo de la vena subclavia según Aubatac, para los cuales se seleccionaron mediante un método de muestreo continuo 50 historias clínicas de pacientes de 19 a 82 años con punción documentada de la vena subclavia, incluidos 19 mujeres y 31 hombres.
En pacientes de los grupos principal y de control se analizó la frecuencia de desarrollo de las principales complicaciones de la punción de la vena subclavia, a saber, punción fallida en el lado elegido (punción fallida); daño a la arteria subclavia; hematoma subcutáneo; neumotórax; daño al conducto torácico interno, tráquea; complicaciones trombóticas. Se tomaron como estándar los datos de la literatura sobre las complicaciones de la punción venosa central.
El procesamiento de los datos obtenidos se realizó según criterios generalmente aceptados de estadística de variación utilizando el paquete de aplicación informática 8TAT18T1SA 6.0. Para los indicadores que caracterizan características cualitativas, el número absoluto y valor relativo en porcentajes (%). La importancia de las diferencias se evaluó mediante la prueba x2.
resultados
Se encontró que los pacientes del grupo de control tenían todas las complicaciones principales de la punción de la vena subclavia, con excepción del daño al conducto torácico y la tráquea (tabla). La incidencia de complicaciones mayores en el grupo de control estuvo en el rango numérico de los datos de la literatura, lo que indica la naturaleza independiente del desarrollo de complicaciones cuando se utiliza la misma técnica en diferentes condiciones.
En los pacientes del grupo principal, cuando se utilizó el método original de punción de la vena subclavia, solo se registraron dos tipos de complicaciones: punción fallida y hematoma subcutáneo en 2 (6%) casos, respectivamente.
de hecho. Además, la incidencia de estas complicaciones fue comparable a los resultados del grupo de control y a los datos de la literatura. Cabe señalar que la punción fallida y el hematoma subcutáneo son las complicaciones más leves de la punción de la vena subclavia. Es posible que la punción de la vena subclavia seleccionada no sea posible en absoluto si la vena está ubicada de manera anormal. Por lo tanto, no se puede buscar persistentemente una vena con una aguja y, si es absolutamente necesario, es mejor pinchar en el lado opuesto. El hematoma subcutáneo en pacientes de los grupos principal y de control se produjo con un aumento de la presión venosa central o con un trastorno de la coagulación sanguínea. Al mismo tiempo, los pacientes del grupo principal no tuvieron complicaciones tan graves como daño a la arteria subclavia, neumotórax y complicaciones trombóticas.
El motivo principal para mejorar las técnicas de cualquier intervención invasiva es aumentar su eficacia y seguridad, así como su simplicidad y facilidad de uso.
El método desarrollado de punción de la vena subclavia evita traumatismos en la arteria subclavia, daños a la cúpula de la pleura y el desarrollo de neumotórax y, por tanto, es más eficaz y seguro en comparación con las técnicas existentes.
Discusión
Actualmente existen dos abordajes clínicamente utilizados para la punción de la vena subclavia: supraclavicular y subclavia.
El abordaje supraclavicular tiene algunas ventajas. La distancia desde la piel a la vena con este enfoque es más corta y la probabilidad de golpear la vena es mayor. Durante la cirugía, el anestesiólogo suele tener acceso al área supraclavicular desde el costado de la cabeza del paciente. Sin embargo, debido a que la forma de la fosa supraclavicular no es constante (suavizada, deprimida) y en pacientes obesos
Principales complicaciones durante la punción de la vena subclavia.
tabla 1
Complicaciones Frecuencia de complicaciones (abs./%) según datos en el grupo control (n=50) en el grupo de literatura principal (n=34)
Punción fallida 3-15 4/8% 2/6%
Daño a la arteria subclavia 3-7 4/8% -
Hematoma subcutáneo 3-17 8/16% 2/6%
Neumotórax 3-17 4/8% -
Daño al conducto torácico, tráquea, etc. 0,5-3 - -
Complicaciones trombóticas 2-26 1/2% -
En los pacientes, el pliegue de la piel del cuello se coloca sobre él; la fijación confiable del catéter y el vendaje aséptico son difíciles. Además, es difícil mantener seca la superficie de la fosa supraclavicular, ya que en ella se acumula el sudor. Al mismo tiempo, se sabe que el abordaje supraclavicular, por ejemplo, según D. Yoffa (1965) o según L. Happaniemi y P. Slatis (1974), en esencia no se diferencia de la punción de la vena yugular interna, teniendo similares características sus desventajas y, sobre todo, el enorme riesgo de neumotórax.
Existen diferentes métodos de punción de la vena subclavia, en los que los accesos subclavios se diferencian entre sí solo en la ubicación del punto de inyección a lo largo de la clavícula: la aguja se puede insertar 2 cm lateral al borde del esternón a lo largo del H.V. Giles, en el borde del tercio medio y medial de la clavícula según R. A. Mogil, en el borde de su tercio medio y lateral según J.J. Al campo. Además, todos estos accesos tienen uno elemento importante permanece constante: la aguja se inserta en la piel directamente debajo de la clavícula - "cerca de la inyección". Las desventajas de estos métodos son la posibilidad de dañar la cúpula de la pleura y la aparición de neumotórax.
La localización ultrasónica de la vena subclavia durante el abordaje subclavio está limitada debido a la presencia de una gran sombra acústica procedente de la clavícula. Sólo se puede visualizar la confluencia de las venas subclavia y yugular interna cuando el transductor se coloca encima de la clavícula. Desde el abordaje subclavio, la punción de la vena subclavia se realiza “a ciegas”.
Actualmente, la punción de la vena subclavia en la mayoría de los casos se realiza desde el acceso subclavio según A. Aubaniac. Con esta técnica de punción, el paciente se acuesta boca arriba en posición de Trendelenburg, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada en dirección opuesta al lugar de punción. La aguja de la jeringa se inserta en el espacio subcutáneo en el medio del borde inferior de la clavícula y se avanza debajo de la clavícula paralela al plano frontal del cuerpo, manteniendo un vacío en la jeringa para determinar el momento de entrada a la vena por parte de la entrada de sangre venosa en la jeringa. Luego se inserta un catéter.
La desventaja de este método es que sólo se puede realizar con una hemodinámica estable.
El movimiento de una masa importante de sangre venosa se produce en contra de la gravedad debido a posición vertical cuerpo humano. En los seres humanos, el corazón se encuentra encima de la mayoría de los vasos venosos. Hidrostático
la presión en las venas inferiores es mayor que en las venas ubicadas por encima del nivel del corazón; la presión más baja se encuentra en el sistema de la vena cava superior, es decir, en la vena subclavia, a través de la cual la sangre fluye en dirección descendente. Esto se reflejó en su estructura. La pared de las venas que se encuentran debajo del corazón contiene una masa significativa. músculos lisos. Las venas que pertenecen al sistema de la vena cava superior, en particular la vena subclavia (es decir, por encima del corazón), no tienen una capa muscular tan pronunciada. Por tanto, es posible una tensión excesiva o un debilitamiento excesivo de la pared de la vena subclavia.
La idea de la constancia de la luz de la vena subclavia no está respaldada ni por la experiencia clínica ni por datos de estudios especiales. A menudo, la aspiración de sangre venosa se puede obtener solo con el movimiento inverso de la jeringa, lo que indica claramente la compresión completa de la luz de la vena por la aguja de punción en el momento de la punción. Estudio de cambios posturales en la vena subclavia. método ultrasónico demostró que en la posición de Trendelenburg su diámetro no aumenta, mientras que bajar los hombros y girar la cabeza en la dirección opuesta (técnicas favoritas para posicionar a los pacientes para la punción de la vena subclavia) pueden de hecho reducir significativamente el diámetro del vaso. Así, la posición de Trendelenburg reduce significativamente el diámetro del vaso, lo que provoca dificultades durante la punción, según A. Autumn.
En el método original desarrollado de punción de la vena subclavia, la posición en el espacio de dos puntos que definen la línea recta de movimiento de la aguja está limitada únicamente por su distancia mutua: el punto de punción de la piel debe estar al menos a 3 cm de la parte inferior borde de la clavícula, lo que garantiza la localización completa de la línea de punción con relación a la pared torácica. Ésta es una garantía necesaria y suficiente de la seguridad de la cúpula pleural. Otras variaciones en la dirección del movimiento de la aguja en el plano frontal, a veces necesarias en el proceso de búsqueda de una vena, pueden ser bastante aceptables.
Además, la técnica de distancia mutua entre el punto de punción de la piel y la vena evita la formación de un ángulo de punción peligroso. La aguja se mueve tangencialmente a la envoltura de la estructura ósea de la pared torácica. La longitud del túnel subcutáneo aumenta a 5-8 cm, lo que reduce el riesgo de complicaciones angiosépticas.
En la práctica clínica, hubo situaciones especiales en las que fue necesario realizar una punción de la vena subclavia en posición.
sentado (pacientes en posición ortopneica). En este sentido, las exigencias categóricas encontradas en la literatura (para evitar la embolia gaseosa) de nunca realizar una punción de la vena subclavia con un paciente sentado, sino siempre en posición de Trendelenburg, parecen poco realistas y absolutamente imposibles de implementar.
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Conclusión
El método desarrollado de punción de la vena subclavia evita traumatismos en la arteria subclavia, daños a la cúpula pleural y el desarrollo de neumotórax y es más eficaz y seguro en comparación con los métodos existentes.
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Dirección para la correspondencia
210023, República de Bielorrusia, Vitebsk, Frunze pr., 27, EE “Vitebsk State Medical University”, Departamento de anestesiología y reanimación con el curso de FPK y PK, Tel.: 375 29 599 17 97, Correo electrónico: [correo electrónico protegido], Aleksander N. Osmolovsky
Información sobre los autores.
Osmolovsky A.N. Doctorado, culo. Profesor del departamento de anestesiología y cuidados intensivos en el curso de la facultad de formación avanzada y reciclaje de médicos especialistas de la EE "Universidad Médica Estatal de Vitebsk".
Punción de la vena subclavia producido después del procesamiento campo quirúrgico yodo y alcohol. Anestesia para adultos: local (solución de novocaína o trimecaína al 0,25%, 10 ml); para niños menores de 5 años: anestesia. La posición del paciente es boca arriba, su cabeza debe estar girada en dirección opuesta a la punción, sus brazos ubicados a lo largo del cuerpo. Para niños y personas con constitución hiperesténica, se coloca un cojín de 5 a 10 cm de altura debajo de los omóplatos.
Actualmente, los abordajes supra y subclavio se utilizan para la punción simultánea de la vena subclavia y su cateterismo. El más común y seguro es acceso subclavio a Viena. Después de la anestesia local, se inyecta una aguja en el borde del tercio interno y medio de la clavícula, 1-1,5 cm por debajo de ella, en un ángulo de 25-45 o con respecto a la clavícula y 20-30 o con el plano del tórax. se dirige debajo de la clavícula en dirección posterior y hacia adentro hasta el borde superior de la articulación toroclavicular (Fig. 3). En esta dirección, el extremo interior de la aguja debe quedar cerca del ángulo formado por las venas yugular interna y subclavia. A medida que la aguja se mueve entre la clavícula y la primera costilla, se inyectan periódicamente de 1 a 2 ml de novocaína para aliviar el dolor. La aparición de un hilo de sangre venosa en la jeringa indica una punción en la pared de la vena subclavia. Después de esto, a través del lumen de la aguja se inserta un catéter (si su diámetro lo permite) o un conductor elástico de nailon con un diámetro de aproximadamente 1 mm. Se retira la aguja de punción y se pasa un catéter a través de la guía hasta la vena cava superior hasta una profundidad de 10 a 12 cm (técnica de Seldinger). El catéter se fija de forma segura a la piel con un parche o sutura para evitar su desplazamiento durante el transporte.
Es posible implementar abordaje supraclavicular a la vena subclavia. El punto de inserción de la aguja se encuentra en la esquina entre el borde superior de la clavícula y la rama externa del músculo esternocleidomastoideo adherido a ella. Durante la punción (después de perforar la piel), la aguja se dirige en un ángulo de 40-45° con respecto a la clavícula y de 10-20° con respecto a la superficie anterior del triángulo lateral del cuello. La dirección del movimiento es la misma en toda la zona subclavia y corresponde aproximadamente a la bisectriz del ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. Las etapas restantes del cateterismo son las mismas que con el acceso subclavio.
Contraindicaciones relativas Para la punción y cateterismo de la vena subclavia, se debe considerar la presencia de un proceso inflamatorio en el lugar de la punción y trastornos graves de la coagulación sanguínea. La incidencia de complicaciones provocadas por la punción de la vena subclavia oscila entre el 0,17 y el 3%. Estos incluyen punción de la pleura con formación de neumohemotórax, punción de la tráquea o de órganos mediastínicos, embolia gaseosa, separación de parte del catéter o conductor y migración del fragmento a la cavidad cardíaca, punción de las cavidades cardíacas, hemopericardio y cardiopatía. taponamiento, punción de la arteria subclavia, etc. Sin embargo, a pesar de un número significativo de complicaciones, el valor de este método para reponer la pérdida aguda de sangre es innegable.