Početni nivo pip. IVL s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP). Vrste umjetne ventilacije pluća

(Kontinuirana ventilacija pozitivnim tlakom - CPPV - Pozitivan tlak na kraju izdisaja - PEEP). U ovom načinu rada tlak u dišnim putovima tijekom završne faze izdisaja ne pada na 0, već se održava na zadanoj razini (slika 4.6). PEEP se postiže pomoću posebne jedinice ugrađene u moderne respiratore. Akumuliran je vrlo veliki klinički materijal koji ukazuje na učinkovitost ovu metodu. PEEP se koristi u liječenju ARF-a povezanog s teškom plućnom bolešću (ARDS, raširena upala pluća, kronična opstruktivna plućna bolest u akutnom stadiju) i plućnim edemom. Međutim, dokazano je da PEEP ne smanjuje, a može čak i povećati količinu ekstravaskularne vode u plućima. U isto vrijeme, način rada PEEP promiče fiziološkiju distribuciju mješavine plinova u plućima, smanjuje vensko ranžiranje, poboljšava mehanička svojstva pluća i transport kisika. Postoje dokazi da PEEP obnavlja aktivnost surfaktanta i smanjuje njegov bronhoalveolarni klirens.

Riža. 4.6. IVL mod s PEEP.
Krivulja tlaka u dišnim putovima.

Pri odabiru PEEP režima treba imati na umu da može značajno smanjiti CO. Što je veći konačni tlak, značajniji je učinak ovog načina na hemodinamiku. Do smanjenja CO može doći s PEEP od 7 cm vodenog stupca. i više, što ovisi o kompenzacijskim mogućnostima kardiovaskularnog sustava. Povećanje tlaka do 12 cm w.g. doprinosi značajnom povećanju opterećenja desne klijetke i povećanju plućna hipertenzija. Negativni efekti PEEP može uvelike ovisiti o pogreškama u njegovoj primjeni. Nemojte odmah stvarati visoku razinu PEEP-a. Preporučena početna razina PEEP-a je 2-6 cm vode. Povećanje tlaka na kraju izdisaja treba provoditi postupno, "korak po korak" i u nedostatku željenog učinka od postavljene vrijednosti. Povećajte PEEP za 2-3 cm vode. ne češće nego svakih 15-20 minuta. Posebno pažljivo povećajte PEEP nakon 12 cm vode. Najsigurnija razina indikatora je 6-8 cm vodenog stupca, međutim, to ne znači da je ovaj način optimalan u bilo kojoj situaciji. S velikim venskim šantom i teškom arterijskom hipoksemijom može biti potrebna viša razina PEEP-a s IFC-om od 0,5 ili višim. U svakom slučaju, vrijednost PEEP se bira pojedinačno! Preduvjet je dinamičko ispitivanje plinova arterijske krvi, pH i parametara središnje hemodinamike: srčanog indeksa, tlaka punjenja desne i lijeve klijetke i ukupnog perifernog otpora. U tom slučaju treba voditi računa i o rastezljivosti pluća.
PEEP potiče "otvaranje" nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje su bile nedovoljno ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a posljedica je povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i rastezljivosti pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.
Ispravnost razine PEEP može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:
nema negativnog učinka na cirkulaciju krvi;
povećanje popustljivosti pluća;
smanjenje plućnog šanta.
Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne uklanja drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike načina ventilacije s kontrolom glasnoće:
najvažnije parametre ventilacije (TO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, postavlja liječnik;
točna kontrola adekvatnosti ventilacije s odabranim FiO2 provodi se analizom plinskog sastava arterijske krvi;
utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne jamče optimalnu raspodjelu plinske smjese i ujednačenost ventilacije pluća;
za poboljšanje odnosa ventilacije i perfuzije preporučuje se periodično napuhavanje pluća ili mehanička ventilacija u načinu rada PEEP.

Što je PEEP (pozitivan tlak na kraju izdisaja) i čemu služi?

PEEP (PEEP - positive end expiratory pressure) je izumljen za borbu protiv EPDP (expiratory airway closure) na engleskom Air trapping (doslovno - zračna zamka).

U bolesnika s KOPB-om (kronična opstruktivna plućna bolest, ili KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest) smanjuje se lumen bronha zbog otoka sluznice.Pri izdisaju se mišićni napor dišnih mišića kroz plućno tkivo prenosi na vanjska stijenka bronha, dodatno smanjujući njegov lumen. Dio bronhiola, koji nemaju okvir od hrskavičnih poluprstenova, potpuno je stisnut. Zrak se ne izdahne, već je zatvoren u plućima, poput zamke ( Dolazi do air trappinga).Posljedice su poremećaji izmjene plinova i hiperinflacija alveola.

Uočeno je da indijski jogiji i drugi stručnjaci za disanje u liječenju pacijenata s Bronhijalna astma Uvelike se prakticira polagani izdisaj s otporom (na primjer, s vokalizacijom, kada pacijent pri izdisaju pjeva "i-i-i-i" ili "u-u-u-u" ili izdiše kroz cijev umočenu u vodu). Tako se stvara pritisak unutar bronhiola, održavajući njihovu prohodnost. U modernim ventilatorima, PEEP se stvara pomoću podesivog ili čak kontroliranog izdisajnog ventila.

Kasnije se pokazalo da PEEP može imati još jednu primjenu:

Regrutacija (mobilizacija kolabiranih alveola).

Kod ARDS-a (akutni respiratorni distres sindrom, ARDS - acute respiratory distress syndrome) dio alveola je u "ljepljivom" stanju i ne sudjeluje u izmjeni plinova. Ovo prianjanje nastaje zbog kršenja svojstava plućnog surfaktanta i patološke eksudacije u lumen alveola. Regrutacija je kontrolni manevar ventilatora u kojem se, zbog pravilnog odabira inspiracijskog tlaka, trajanja inspirija i povećanja PEEP-a, ljepljive alveole ispravljaju. Nakon završetka manevera regrutiranja (manevar mobilizacije alveola) za održavanje alveola u ispravljenom stanju, ventilacija se nastavlja pomoću PEEP-a.

AutoPEEP Intrinzični PEEP javlja se kada postavke ventilatora (brzina disanja, inspiracijski volumen i trajanje) ne odgovaraju pacijentovim sposobnostima. U ovom slučaju, pacijent prije početka novog daha nema vremena izdahnuti sav zrak prethodnog daha. Sukladno tome, tlak na kraju izdisaja (krajnji ekspiracijski tlak) mnogo je pozitivniji nego što bismo željeli. Kada je nastao koncept AutoPEEP-a (Auto PEEP, Intrinsic PEEP ili iPEEP), dogovorili su se da se pod pojmom PEEP podrazumijeva tlak koji ventilator stvara na kraju izdisaja, a za označavanje ukupnog PEEP-a uveden je pojam Total PEEP.

Ukupni PEEP=AutoPEEP+PEEP AutoPEEP se u engleskoj literaturi može nazvati:

• Nenamjerni PEEP - nenamjerni PEEP,
• Intrinzički PEEP - unutarnji PEEP,
• Inherentni PEEP - prirodni PEEP,
• Endogeni PEEP - endogeni PEEP,
• Okultni PEEP - skriveni PEEP,
• Dynamic PEEP - dinamički PEEP.

Na modernim respiratorima postoji poseban test ili program za određivanje AutoPEEP vrijednosti.

PEEP (PEEP) se mjeri u centimetrima vodenog stupca (cm H 2 O) i u milibarima (mbar ili mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vode.

Trenutno postoji veliki broj respiratornu terapiju i PEEP uređaje koji nisu ventilatori (na primjer: maska ​​za disanje s opružnim ventilom).

PEEP je opcija koja se ugrađuje u različite načine ventilacije.

CPAP stalni pozitivni tlak u dišnim putovima (stalni pozitivni tlak u dišnim putovima). U ovoj opciji, konstantu treba shvatiti kao fizički ili matematički pojam: "uvijek isto". Kada je ova opcija uključena, pametni PPV ventilator, maestralno se "igrajući" s ventilima za udisaj i izdisaj, održavat će konstantno jednak tlak u dišnom krugu. Upravljačka logika opcije CPAP radi prema signalima sa senzora tlaka. Ako pacijent udahne, ventil za udisaj se otvara onoliko koliko je potrebno za održavanje tlaka na željenoj razini. Prilikom izdisaja, kao odgovor na kontrolnu naredbu, ventil za izdisaj lagano se otvara kako bi oslobodio višak zraka iz disajnog kruga.

Slika A prikazuje grafikon idealnog CPAP tlaka.

U stvarnoj kliničkoj situaciji ventilator nema vremena trenutno odgovoriti na pacijentov udisaj i izdisaj – slika B.

Obratite pozornost na činjenicu da tijekom udisaja dolazi do blagog pada tlaka, a tijekom izdisaja - povećanja.

U slučaju da je bilo koji način ventilacije dopunjen opcijom CPAP, ispravnije je nazvati ga osnovnim tlakom, jer tijekom hardverskog disanja tlak (tlak) više nije konstantan.
Osnovni tlak ili jednostavno Baseline na upravljačkoj ploči ventilatora tradicionalno se naziva PEEP / CPAP i postavljena je razina tlaka u disajnom krugu koju će uređaj održavati u intervalima između udisaja. Koncept osnovnog tlaka, prema moderne ideje, najadekvatnije definira ovu opciju ventilatora, no važno je znati da je princip kontrole za PEEP, CPAP i Baseline isti. Na grafikonu tlaka, ovo je isti segment na osi "Y" i, zapravo, PEEP, CPAP i Baseline možemo smatrati sinonimima. Ako je PEEP=0, to je ZEEP (tlak na kraju izdisaja nula), a osnovna linija odgovara atmosferskom tlaku.

78 Dio II. Glavni moderni

više od 2-3 cm vode. Početni PEEP preporučuje se postaviti na razinu od 5-6 cm vodenog stupca. Što je PEEP veći, manje se može povećati (s PEEP > 7 - 8 cm vodenog stupca - ne više od 1-2 cm vodenog stupca). Nakon promjene PEEP-a unutar 25-30 minuta, liječnik treba procijeniti stanje pacijenta, nakon čega je, ako je potrebno, dopušteno ponovno povećati ili smanjiti PEEP.

S druge strane, ni u kojem slučaju ne treba oštro smanjiti PEEP - to može uzrokovati oticanje sluznice bronhiola i povećanu bronhosekreciju. Osim toga, naglo povlačenje PEEP-a može dovesti do pojave eksudata u pleuralnoj šupljini. Smanjenje PEEP-a treba biti postupno i nikada do nule. Tipična pogreška pri odvikavanju bolesnika od mehaničke ventilacije je smanjenje PEEP-a na 2-3 cm vode. Istodobno, tijekom spontanog pokušaja udisaja, tlak u dišnim putovima postaje negativan (u odnosu na atmosferski), što pridonosi razvoju edema sluznice bronha, pojačanom kašlju, povećanom otporu dišnih putova, nelagodi bolesnika i, općenito, odgađa proces "odvikavanja" od IVL. Praksa je pokazala da je do samog kraja MVL potrebno održavati PEEP najmanje 4-5 cm vode. (“fiziološki” PEEP), koristeći sve njegove pozitivne učinke.

Dakle, pri odabiru „optimalnog“ PEEP-a potrebno je usredotočiti se na sljedeće kriterije (13, 15, 109, 151):

1. Oksigenacija pacijenta prema podacima Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 i Fi0 2 . U pravilu, na pozadini netoksičnih brojeva Fi0 2 s porastom PEEP porast

Sa02 i Pa02. Potrebno je težiti održavanju Sa02 > 90-92% i Pa02

> 65-70 mmHg na pozadini Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

hemodinamika) - Sa02\u003e 95%, Pa02\u003e 70 mm Hg. kod Fi02 nema više

50 %. Istodobno s rastom Sa02 i PaO može rasti i PaCO2, ali sa stajališta načela "permisivne hiperkapnije" (vidi str. 108, a također i str. 243-244) to je dopušteno. Ako porast PEEP-a na 10 cm w.c. ne dovodi do željenog rezultata, potrebno je promijeniti način i/ili parametre ventilacije (primjerice, prijeći na ventilaciju kontroliranu tlakom, povećati vrijeme udisaja itd.). Porast Pv02 i Sv02 (unutar normalnih granica) također je znak poboljšane oksigenacije s povećanjem PEEP-a. Smanjenje dinamike razine Pv02 i Sv02 (osobito ispod 30 mm Hg odnosno 65%) u pozadini povećanja PEEP-a ukazuje na moguće hemodinamske poremećaje. Podrazumijeva se da pri procjeni parametara oksigenacije treba uzeti u obzir i druge čimbenike koji utječu na izmjenu plinova (na primjer, prohodnost dišnih putova, pravovremenost debridmana traheobronhalnog stabla, vjerojatnost istjecanja iz dišnog kruga itd.).

2. Koeficijent kisika Pa0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Rastezljivost pluća. PEEP se može povećati sve dok raste komplijansa (statička komplijansa) pluća. Ako se komplijansa smanji sa sljedećim povećanjem PEEP-a, potrebno je vratiti se na prethodnu vrijednost. Treba imati na umu da, u pravilu, povećanje PEEP-a iznad 12-14 cm w.g. više ne doprinosi daljnjem povećanju popustljivosti pluća.

4. Hemodinamika. Porast PEEP-a zaustavlja se razvojem arterijske hipotenzije i tahikardije (bradikardije), dok je potrebno procijeniti volemični status bolesnika. Ako se dijagnosticira hipovolemija, indicirana je dodatna infuzijska terapija, nakon čega

Poglavlje 4 nulta ventilacija 79

PEEP se može ponovno povećati. Ako postoji potreba za visokim PEEP-om, dodatno infuzijska terapija provodi se, u pravilu, i s normovolemijom. U prisutnosti kontraindikacija za dodatnu infuziju (hipervolemija, akutno zatajenje bubrega, zatajenje srca), utvrđuje se titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamina brzinom od 4-8 mcg / kg / min). Nakon stabilizacije hemodinamike, po potrebi povećati PEEP. Ako postoji mogućnost za invazivnu ili neinvazivnu procjenu CHD-a, tada nakon svakog povećanja PEEP-a u dinamici treba procijeniti podatke iz IOC-a, SI-a, UI-a i LVDL-a.

5. Stupanj intrapulmonalnog ranžiranja krvi(Qs/Qt) manje od 15%. Procjenjuje se postoji li mogućnost invazivnog određivanja središnje hemodinamike i transporta kisika pomoću katetera. Swan Ganz u plućnoj arteriji.

6. Razlika između PaCO2 i ETC02 ne više od 4-6 mm Hg.

7. Plinski sastav mješovite venske

krv: Pv02 unutar 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Smanjenje ovih parametara ukazuje na povećanje ekstrakcije kisika tkivima, što neizravno ukazuje na pogoršanje hemodinamike i perfuzije organa. S druge strane, povećanje ovih pokazatelja ukazuje na ranžiranje arterijske krvi u tkivima i hipoksiju tkiva.

8. Petlja volumen-tlak (vidi 8. poglavlje; str. 204). "Optimalni" PEEP trebao bi se približiti točki pritiska otvaranja pluća.

Indikacije

i kontraindikacije za PEEP

Indikacije za primjenu PEEP-a:

1. Umjereni PEEP(4-5 cm vodenog stupca) pokazuje se svim pacijentima koji su mehanički ventilirani, čak i sa

nema očite patologije pluća. Ova razina PEEP-a smatra se "fiziološkom", budući da tijekom normalnog spontanog disanja na kraju izdisaja, zatvaranje glotisa stvara PEEP veličine 2-3 cm vode. "Fiziološki" PEEP doprinosi prevenciji atelektaze, boljoj raspodjeli dovedenog plina po plućnim poljima i smanjenju otpora dišnih putova.

2. Glavna indikacija za više vrijednosti PEEP (> 7 cm vodenog stupca, ako je potrebno - do 10-15 cm vodenog stupca) je restriktivna patologija pluća, posebno praćena atelektazom i alveolarnim kolapsom s intrapulmonalnim venskim ranžiranjem. - ARDS (RDSV), bilateralna polisegmentalna pneumonija. Kontinuirano smanjenje SaO i PaO, u pozadini visokog Fi02 (> 60%), kao i omjera Pa02 /Fi02< 250 являют­ ся apsolutno čitanje za povećanje PEEP-a kako bi se spriječio ekspiratorni alveolarni kolaps.

3 . Ventilacija za plućni edem: PEEP potiče zadržavanje ekstravaskularne vode u intersticijalnom prostoru pluća. To zahtijeva posebno pažljivo praćenje hemodinamike, a često je indicirana titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamina brzinom od 4~8 µg/kg/min). Preporučeni PEEP za plućni edem - 6-8 cm vodenog stupca

4 . Mehanička ventilacija u bolesnika s egzacerbacijom kronične opstruktivne plućne bolesti. PEEP na razini 5-6 cm vodenog stupca omogućuje smanjenje otpora i smanjenje ranog ekspiratornog zatvaranja malih dišnih putova, prevladavanje neželjenih učinaka autoPEEP-a (autoPEEP), povećanje učinkovitosti bronhodilatatorske terapije (u bolesnika s bronhalnom astmom i KOPB-om),

80 Dio II. Glavni moderni načini MVL

smanjiti pacijentov rad spontanog disanja i poboljšati sinkronizaciju ventilatora.

5. Pomoćna ventilacija pluća u procesu "odvikavanja" od mehaničke ventilacije. PEEP na razini 4-5 cm w.g. zadržati do trenutka ekstubacije (ili odvajanja uređaja od traheostomskog tubusa). Primjena PEEP-a omogućuje bolju sinkronizaciju bolesnika s ventilatorom, smanjuje rad disanja za svladavanje otpora endotrahealnog (traheostomskog) tubusa te sprječava sekundarnu atelektazu.

Relativne kontraindikacije

do PEEP (> 5 cm H 2 0):

jednostrana ili lokalna teška ozljeda pluća;

visoki Pmean (> 18-19 cm vodenog stupca);

ponavljajući pneumotoraks;

teška hipovolemija i arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak< 90 мм рт.ст.);

visoki ICP, cerebralni edem;

PEEP (PEEP > 4-5 cm vodenog stupca može dodatno povećati otpor u bazenu plućne arterije).

PCV - ventilacija

s kontroliranim tlakom (ventilacija s kontrolom tlaka)

Tijekom proteklih 10-15 godina, osobito od druge polovice 1990-ih, ventilacija kontrolirana tlakom postala je jedan od najčešće korištenih načina ventilacije u bolesnika s teškom plućnom patologijom, kao i kod pedijatrijska praksa(6, 13, 21). Trenutačno nije moguće zamisliti učinkovito liječenje bolesnika s teškom restriktivnom bolešću pluća bez PCV-a, posebice onih s ALI-om i ARDS-om (ARDS). Strogo govoreći, to je upravo s razvojem

nove mehanizme za liječenje ARDS-a i započela je priča o stvaranju PCV režima (34, 42). Tradicionalni načini ventilacije s kontrolom volumena nisu mogli osigurati zadovoljavajuću ventilaciju, jer je svaka restriktivna patologija pluća (osobito ARDS) karakterizirana "mozaičnom" atelektazom povezanom s nehomogenim oštećenjem i kolapsom alveola.

Kao što je već gore opisano (vidi Volumenom kontrolirana ventilacija), kada se isporuči forsirani dišni volumen, on pretežno ulazi u popustljivije zone pluća, ta su područja prenapuhana, a više zahvaćena područja ostaju kolabirana. Rezultirajući visoki vršni tlak u dišnim putovima uzrokuje ozbiljnu barotraumu u relativno zdravim područjima plućnog tkiva, a također aktivira upalne medijatore otpuštene iz plućnog parenhima koji podržavaju ARDS (ARDS) (74, 96, 48). Visoki PEEP tijekom volumetrijske ventilacije ne rješava problem, jer još više povećava vršni tlak i negativno utječe na hemodinamiku zbog povećanja Pmean i intratorakalnog tlaka. Kao posljedica prekomjernog povećanja vršnog i srednjeg tlaka u dišnim putovima, moguća je kompresija kapilara, što pogoršava ventilacijsko-perfuzijske poremećaje.

Zato je bilo sasvim logično predložiti da se u ARDS-u ne regulira volumen, nego tlak. Do kraja 1980-ih postalo je jasno da ventilacija kontrolirana tlakom s forsiranim vremenom udisaja može minimizirati rizik od barotraume i značajno poboljšati oksigenaciju kod teške restriktivne bolesti pluća (166,167). Od početka 90-ih PCV mod je postao sastavni dio ljubitelja svih većih svjetskih proizvođača.

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 81

drajveri opreme za disanje (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical itd.).

Bit PCV načina je kontrolirano pružanje i održavanje određenog inspiratornog (vršnog) tlaka u dišnim putovima tijekom cijelog navedenog vremena udisaja (Sl. 4.19, a). U većini modernih ventilatora 4. generacije u PCV načinu rada, razina kontroliranog tlaka Pcontrol postavljena je "iznad PEEP", tj. ukupni kontrolirani inspiratorni (vršni) tlak Pinsp (Ppeak) jednak je zbroju Pcontrol i PEEP (Pinsp = Pcontrol + VIRITI) . U prethodnoj generaciji respiratora, Pinsp (aka Ppeak) je instaliran izravno, bez obzira na PEEP. Ovu okolnost treba uzeti u obzir pri postavljanju parametara PCV načina rada na različitim uređajima. U praksi, stvarna razina kontroliranog tlaka procjenjuje se iz podataka praćenja Ppeak na uređaju. Važno je napomenuti da je način rada s kontroliranim tlakom vremenski cikličan.

Izbornik (Ventilacija s vremenskim ciklusom kontrole tlaka): Hardverski udisaj počinje nakon određenog vremenskog razdoblja (koji ovisi o postavljenoj brzini udisaja) i završava nakon postavljenog vremena udisaja. Izravna prilagodba inspiracijskog vremena Ti, tijekom kojeg se održava kontrolirani inspiracijski tlak, karakteristična je značajka PCV-a.

Odmah nakon početka udisaja, uređaj stvara dovoljno snažan protok da brzo postigne zadanu razinu tlaka u krugu. Čim pritisnete : ; tlak u krugu doseže unaprijed određenu razinu, protok se automatski smanjuje i inhalacijski ventil se zatvara (točka B1, slika 4.19, b). Snažan prisilni protok iz aparata ne može odmah preći iz kruga u bronhiole i alveole. Dakle, na samom početku inhalacije u režimu PCV stvara se prilično značajan gradijent između tlaka u dišnom krugu i velikim bronhima, s jedne strane, i intrapulmonalnog (intraalveolarnog) tlaka, s druge strane. Rezultat takvog gradijenta je

82 Dio II. Glavni moderni načini MVL

protok iz velikih bronha u male dišne ​​putove (bronhiole) i alveole. Razina ovog protoka je najveća na početku inspirija, kada još postoji značajan gradijent tlaka između dušnika i bronhiola. Postupno, zbog porasta intrapulmonalnog tlaka, pada gradijent tlaka između kruga i pluća, a time i protok daha

I tjelesnog plina također se smanjuje (segment B1 -C, sl. 4.19, b). Čini se da je oblik krivulje inspiracijskog protoka silazni, što je jedna od karakterističnih značajki PCV režima. Čim se tlak u velikim i malim dišnim putovima izjednači, protok prestaje (točka C, sl. 4.19b). Ako vrijeme prisilnog udisaja još nije završilo, započinje faza nultog protoka (segment C1 - D1, sl. 4.19, b), tijekom tog razdoblja dovedena smjesa zraka i kisika nastavlja sudjelovati u distribuciji preko distalnih plućnih polja i plina razmjena. Ekspiracijski ventil ostaje zatvoren, a inspiracijski tlak se održava na postavljenoj razini do kraja vremena udisaja.

Tijekom cijelog vremena udisaja uređaj održava i kontrolira zadanu razinu tlaka zahvaljujući koordiniranom zatvaranju ventila za udisaj i izdisaj. Za razliku od volumetrijske ventilacije, kod PCV tlak u inspiratoru

ne povećava se tijekom udisaja, jer nakon postizanja postavljenog tlaka, prisilni protok odmah prestaje, a zatim ima spontani silazni karakter. Nakon završetka vremena prisilnog udisaja otvara se ekspiracijski ventil i dolazi do pasivnog izdisaja (segmenti C-D i D "-E1, sl. 4.19, a i b) do razine postavljenog vanjskog PEEP-a.

Liječnik može odabrati bilo koju razinu inspiracijskog tlaka na uređaju, koji će uređaj čvrsto kontrolirati tijekom cijelog postavljenog vremena udisaja. Stoga je stroga kontrola inspiratornog (vršnog) tlaka tijekom obveznog udisaja najistaknutija značajka PCV režima (42, 43).

Što je veći vršni inspiracijski protok postavljen, brže će se postići radni inspiracijski tlak Pinsp, tj., u modernoj terminologiji, brzina povećanja tlaka Pramp (drugi nazivi - Rise Time, Flow Acceleration) bit će veća. Pramp je vrijeme tijekom kojeg je postignuto 66% (kod nekih respiratora 95%) Pcontrol. Određuje se veličinom vršnog inspiratornog protoka (slika 4.20).

Brojni moderni ventilatori omogućuju vam izravno podešavanje vrijednosti Prampa tijekom podešavanja

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 83

protok je automatski. Pgatr vrijednost je najvažnija pri provođenju kontrolirane potpomognute ili potpuno potpomognute ventilacije (pogledajte opis P-SIMV i PSV modova), koristi se za odgovarajuću sinkronizaciju uređaja s pacijentom.

Kao što se može vidjeti na slici 4.20, u PCV kontroliranom načinu ventilacije, parametar Pgatr utječe na vrijeme održavanja postavljenog tlaka i, sukladno tome, na prosječni tlak u dišnim putovima Pmean. Pri niskoj stopi porasta tlaka (Pgatr > 150 ms), Pteap se može smanjiti do takve razine da će oksigenacija biti oštećena. Pri visokoj stopi porasta tlaka (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap će se značajno povećati; u nekih bolesnika (osobito s visokim PEEP-om), to može nepovoljno utjecati na hemodinamiku. Općenito, u PCV načinu rada preporuča se održavati što veću stopu porasta tlaka kako bi krivulja tlaka na grafikonu bila bliža pravokutniku (pravokutni trapez) (b), a ne blagom trapezoidnom obliku ( a). S druge strane, treba izbjegavati nagli porast tlaka u bolesnika s nekorigiranom hipovolemijom i dugotrajnom hipotenzijom.

Moderni ventilatori omogućuju sinkroniziranu (potpomognutu) ventilaciju s kontroliranom

podesivi tlak. Ako je pacijent spremio spontane pokušaje disanja i okidač je optimalno konfiguriran, navedeni parametri PCV (Pcontrol, Pramp, Ti) bit će sinkronizirani sa svakim pokušajem udisaja (Sl. 4.21, a), dok ukupna brzina disanja može biti veća od set . Ako su takvi pokušaji rijetki, vrlo slabi ili prestaju, broj PCV udisaja će odgovarati postavljenoj učestalosti prisilnih udisaja (slika 4.21, b).

Jedna jasna prednost PCV-a je mogućnost pružanja strategije zaštite pluća i poboljšanja ventilacije u najugroženijim područjima. Stabilan tlak se održava na predvidljivoj razini, barotrauma je znatno smanjena, a Ppeak se može držati unutar sigurnih granica. Vjeruje se da kombinacija stabilnog inspiratornog tlaka tijekom cijelog vremena udisaja i obrasca inspiratornog protoka prema dolje daje najviše optimalni uvjeti za ravnomjernu ventilaciju različitih zona pluća zahvaćenih u većoj i manjoj mjeri (13, 43, 45, 116).

Na dvokomponentnom modelu pluća već je pokazano da su tijekom volumetrijske ventilacije “zdrava” područja pluća pretežno ventilirana i prenapuhana (74, 96, 123, 148). Vršni tlak je nepredvidiv i puno viši u "zdravim" područjima (P,) nego u

84 Dio II. Glavni moderni režimi Ministarstva unutarnjih poslova

pogođen (P2) (Sl. 4.22, a). Ako su ove zone jedna uz drugu, tada se zbog gradijenta tlaka pojavljuju takozvane sile "kidanja" koje uzrokuju barotraumu plućnog tkiva. Pri visokom tlaku stvaraju se uvjeti za oštećenje bronhiolarnog i alveolarnog epitela, potiče se oslobađanje upalnih medijatora, pokreću se i održavaju mehanizmi ALI (ARDS) te se pogoršava patološki proces u plućima. Kompresija kapilara uzrokuje poremećaj plućnog protoka krvi u relativno "zdravim" područjima pluća. Tlak u zahvaćenim područjima (P2) ostaje relativno nizak, nedovoljan za otvaranje kolabiranih alveola, a patološka područja pluća ostaju kolabirana. Kao rezultat, atelektaza, poremećaj izmjene plinova i pogoršanje ranžiranja neoksigenirane krvi s desna na lijevo, progresija hipoksemije i hipoksične hipoksije.

Mnogo povoljnija situacija s distribucijom ventilacije, prema suvremenim konceptima, događa se s mehaničkom ventilacijom u PCV načinu rada (slika 4.22, b). Kao što je već navedeno, čvrsto kontrolirani tlak u dišnim putovima

Zajedno s silaznim inspiracijskim protokom, oni dovode do približnog izjednačavanja tlakova u različitim zonama pluća - "zdravi" (P,) i "bolesni" (P2), P, ~ P2. Zahvaćena područja alveola tijekom cijelog vremena inspirija doživljavaju snažan kontrolirani pritisak, koji uzrokuje otvaranje i ventilaciju kolabiranih alveola (barem neke od njih). Ako je R, ~ R2, tada je gradijent tlaka između "oboljele" i "zdrave" zone relativno mali, sile "kidanja", ako ih ima, male su, a patološki mehanizmi ALI i/ili ARDS ne napreduju. Uključivanje većeg broja alveola u proces ventilacije, stabilnost otvaranja alveola u PCV modu, naravno, doprinosi:

poboljšanje popustljivosti (rastegljivosti) plućnog tkiva (volumen se povećava pri istom pritisku);

smanjenje stupnja ranžiranja neoksigenirane krvi;

poboljšana oksigenacija bez upotrebe visokih koncentracija kisika (Fi0 2 < 60 %).

Osim toga, s PCV-om, pomoću kontroliranog inspiracijskog tlaka, gradijent između Pcontrol i PEEP može biti (i

treba održavati relativno malim, što je važno za smanjenje rizika od barotraume. Mala razlika između inspiracijskog tlaka i PEEP-a pridonosi smanjenju transpulmonalnog tlaka i amplitude gibanja pluća, što stvara relativni "mirovanje zahvaćenog organa - pluća" (13, 151). Mnogi autori bilježe poboljšanje oksigenacije tijekom mehaničke ventilacije u načinu PCV u bolesnika s restriktivnom patologijom (ARDS, omjer Pa02 /Fi02 održava se više od 200), smanjenje intrapulmonalnog ranžiranja uz održavanje relativno niskog vršnog tlaka i disajnog volumena ( 13, 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). To ukazuje na značajno poboljšanje distribucije plina u plućima s ovim načinom ventilacije.

PCVM koncept "otvorenih pluća"

Uz strategiju zaštite pluća od barotraume, način PCV omogućuje najveću podršku konceptu "otvorenih pluća" (OL). Razvijena bit OL koncepta

U. Lachman i sur. (121, 122), sastoji se

V da je potrebno postići otvaranje kolabiranih zahvaćenih područja pluća (alveole) i održavati ih u otvorenom stanju tijekom svih faza disanja (udah i izdisaj), izbjegavajući kolaps. Nepotrebno je reći da držanje malih dišnih putova i alveola otvorenima cijelo vrijeme povećava FRC volumen, poboljšava izmjenu plinova i oksigenaciju bez upotrebe visokih koncentracija kisika. Na temelju koncepta OL izgrađena je moderna taktika mehaničke ventilacije u ARDS (RDSV). Istodobno, vrlo je važno ne samo otvoriti bronhiole i alveole, već i održavati ih u tom stanju, sprječavajući ponovno padanje. Izmjena kolapsa alveola (pri izdisaju) s njihovim prisilnim

forsirano otvaranje pri udisaju je neprihvatljivo: to zahtijeva značajno veći inspiratorni tlak (rizik od barotraume), a uz to se pogoršava proces inaktivacije i uklanjanja surfaktanta i povećavaju sile "kidanja" između alveola.

Koncept OL-a temelji se na dubokom razumijevanju fiziologije pluća i učinaka različitih načina ventilacije na plućno tkivo. Kao što je poznato iz fiziologije i biofizike, veliku ulogu u održavanju alveola u ispravljenom stanju ima plućni surfaktant, fosfolipidna tvar koju proizvode pneumociti tipa II. Surfaktant smanjuje površinsku napetost alveolarne stijenke, sprječavajući njihovo kolabiranje tijekom izdisaja. Također doprinosi ravnomjernom širenju alveola različitih veličina tijekom udisaja.

Prema Laplaceovom zakonu (Laplace),

gdje je P tlak u alveolama, T površinska napetost alveola, R radijus alveola.

Prema formuli, što su alveole manje, to je veći pritisak potreban za njihovo širenje. No, to se ne događa normalno: koncentracija surfaktanta veća je upravo u alveolama malog radijusa, u njima se površinska napetost u većoj mjeri smanjuje i gipkije su od alveola velikog radijusa. Kao rezultat toga, tijekom udisaja pri istom tlaku, alveole s različitim radijusima se šire u istoj mjeri.

U teškoj plućnoj patologiji (osobito restriktivnoj, nehomogenoj) dolazi do proizvodnje i razgradnje surfaktanta, smanjuje se njegova koncentracija u zahvaćenim područjima pluća, povećava se površinska napetost alveola i smanjuje njihov radijus. Tijekom izdisaja značajan dio alveola kolabira i volumen FRC pluća

86 II dio. Glavni moderni MIA režimi

značajno smanjuje. Kao što proizlazi iz Laplaceovog zakona, širenje kolabiranih alveola (malog radijusa) zahtijeva značajno veći inspiracijski tlak nego za otvorene alveole (velikog radijusa). Ventilacija s kontrolom volumena ne pridonosi koliko-toliko adekvatnom otvaranju kolabiranih područja pluća, a glavnina forsiranog volumena odlazi u “zdravi” dio pluća, uzrokujući njihovo prenaprezanje i pojavu “kidanja” sile između kolabiranih i natečenih acinusa, barotrauma, "ispiranje" surfaktanta, itd. Posljedično, ventilacija kontrolirana tlakom je fiziološki opravdana za ispravljanje patoloških zona pluća, osiguravajući teoretski i praktično ravnomjerniju distribuciju plina uz zadržavanje i uravnoteženje tlaka u različitim područjima pluća.

U pravilu (ali ne uvijek opravdano!), ventilaciji u PCV modu pribjegava se nakon što je već neko vrijeme korištena volumna ventilacija i već je došlo do progresije plućne patologije i pada oksigenacije. Na temelju ovih zapažanja, autor preporuča, s obzirom na vrijeme i odgovarajuću respiratornu opremu, korištenje PCV režima u bolesnika s rizikom od teških

loy patologija plućašto je ranije moguće, bez čekanja na grube povrede plućne mehanike i oksigenacije.

Primjena koncepta "otvorenih pluća"

S ozbiljnom restriktivnom ozljedom pluća, ukupna plućna površina uključena u izmjenu plinova značajno je smanjena. Uglavnom, to je zbog kolapsa značajnog dijela alveola, koje ostaju neaktivne ne samo pri izdisaju, već i pri udisaju. Prema konceptu "Otvorenih pluća", u takvim slučajevima glavni cilj mehaničke ventilacije je "otvoriti" alveole i držati ih i male dišne ​​putove otvorenima tijekom cijelog respiratornog ciklusa. U stvarnosti, to se može postići korištenjem PCV načina rada i/ili njegovih analoga (PSIMV, BIPAP).

Za početno otvaranje kolabiranih područja pluća potrebno je postići određenu razinu pritiska „otvaranja alveola“. To je razina kontroliranog inspiracijskog tlaka pri kojoj se svladava sila površinske napetosti kolabiranih alveola, one počinju ventilirati i sudjeluju u izmjeni plinova. Naravno, govorimo o onim alveolama koje potencijalno miruju

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 87

u stanju nositi se s. Potrebna je odgovarajuća razina PEEP-a kako bi se spriječio naknadni kolaps alveole pri izdisaju.

Slika 4.23 pokazuje da inspiratorni volumen počinje teći u restriktivne zone pluća tek nakon što je postignut dovoljan tlak "alveolarnog otvaranja" P0. Čim su alveole otvorene, već je potreban niži inspiracijski tlak (Pv) za njihovu naknadnu ventilaciju, što se mora uzeti u obzir pri postavljanju Pcontrol. Dakle, Pv je minimalni inspiracijski tlak koji omogućuje ventilaciju kolabiranih dijelova pluća nakon što su otvorena (pomoću Po). Kontrolirani tlak ne smije biti ispod razine Pv, inače se zahvaćene (ali potencijalno ventilirane) alveole neće napuhati tijekom udisaja. S tim u vezi, potrebno je dosta često mijenjati kontrolirani tlak kako bi se eventualno postigla njegova optimalna i najniža moguća razina za dostatnu ventilaciju.

U praksi, pri prelasku mehaničke ventilacije na način PCV, omjer udisaja i izdisaja postavlja se na 1: 1,5 - 1: 1 (Ti = 1,5-2,5 s), a zatim se odabiru potrebni inspiracijski tlak i PEEP. Koncentracija kisika Fi02 postavljena je na razinu

50-55% (ako je potrebno, kako bi se ispravila postojeća teška hipoksija, u početku njegova razina može biti veća - do 60-70%).

Ako je pacijent prethodno ventilirao s kontrolom volumena, početna razina Pcontrol u načinu rada PCV postavljena je na jednaku prethodnom tlaku inspiracijske pauze (Pplat) (Sl. 4.24). Ako IVL odmah započne s PCV, tada se početni Pcontrol postavlja na razinu od 18-20 cm vodenog stupca, početne vrijednosti PEEP-a su 6-7 cm vodenog stupca.

Kao što je već navedeno, PCV je indiciran za bolesnike s ARF plućnog parenhimskog podrijetla (obostrana polisegmentalna pneumonija, ARDS, atelektaza, itd.), kada postoji značajno smanjenje popustljivosti plućnog tkiva (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Nakon početka ventilacije u PCV modu s gore postavljenim parametrima Pcontrol, PEEP i I:E, početne vrijednosti Vle, pulsne oksimetrije (Sa02), krvnog tlaka, otkucaja srca i plinova u krvi (prvenstveno Pa02 i PaCO2 ) su zabilježeni. Ako patologija pluća još nije dovela do ozbiljnog poremećaja izmjene plina, ti pokazatelji mogu biti unutar normalnog raspona (Sa02> 94%, Pa02> 65 mm Hg). U takvoj situaciji bilo bi pogrešno vratiti se režimu s

Tlak na kraju izdisaja(PEEP) kako se nakupljeni volumen plina u alveolama povećava. Budući da u ovom slučaju ne postoje stvarni uvjeti koji sprječavaju kretanje ekspiratornog volumena kroz respiratorni trakt (otvoreni sustav bez ventila, izrazito mali volumen hardvera mrtvi prostor), onda je logično pretpostaviti da je porast konačan ekspiratorni tlak provodi povećanjem alveolarni tlak, koji se stvara pri izdisaju prije sljedećeg udisaja.

Njegovo veličina povezana je samo s količinom plina preostalog u alveolama, što zauzvrat ovisi o popustljivosti pluća i aerodinamičkom otporu dišnih putova, što se naziva "vremenska konstanta pluća" (proizvod popustljivosti i otpora dišnih putova ) te utječe na punjenje i pražnjenje alveola . Stoga, za razliku od PEEP-a (pozitivnog tlaka na kraju izdisaja), pozitivni alveolarni tlak, budući da je "unutarnji", relativno neovisan o vanjskim uvjetima, u literaturi se naziva auto-PEEP.

Ovaj diplomski rad nalazi svoju potvrdu u analizi dinamike ovih parametara na različitim frekvencijama VChS. Na slici su prikazani rezultati snimanja PEEP-a i auto-PEEP-a s rastućim brzinama ventilacije u uvjetima približno istog dišnog volumena i omjera I:E=1:2.
Kao povećanje učestalosti ventilacije dolazi do ravnomjernog porasta oba parametra (dijagram A). Štoviše, udio auto-PEEP u sastavu tlaka na kraju izdisaja je 60-65%.

Po količini auto-PEEP, osim na učestalost ventilacije, utječe i na trajanje faza respiratornog ciklusa I:E.
Auto-PEEP razina frekvencije izravno ovisi o učestalosti ventilacije i trajanju ekspiracijske faze respiratornog ciklusa.

Gornji podaci dopuštaju država da je kod VChS IVL tlak na kraju izdisaja (PEEP) usko povezan s auto-PEEP-om i, poput auto-PEEP-a, ovisi o trajanju izdisaja i volumenu plinske smjese koja ostaje u alveolama nakon njegovog zaustavljanja. Ova okolnost omogućuje nam da zaključimo da je s VChS IVL temelj konačnog tlaka izdisaja alveolarni tlak.
Ovaj zaključak potvrđeno rezultate korelacijske analize međusobnog utjecaja PEEP i auto-PEEP s ostalim parametrima respiratorne mehanike.

Auto-PEEP korelacije s ostalim parametrima respiratorne mehanike bliže nego s PEEP-om. To posebno dolazi do izražaja pri usporedbi koeficijenata korelacije plimnog volumena (VT), što je još jedna potvrda ranije utvrđene prirode i pravilnosti pojave auto-PEEP-a.

Navedene činjenice dopuštaju odobriti da u odsutnosti ozbiljne opstrukcije dišnih putova, tlak na kraju izdisaja određen modernim mlaznim respiratorima nije ništa drugo do alveolarni tlak (auto-PEEP), ali nije zabilježen na razini alveola, već u proksimalnim dijelovima dišnog kruga. . Stoga se vrijednosti ovih pritisaka značajno razlikuju. Prema našim podacima, razina auto-PEEP može premašiti PEEP vrijednost za jedan i pol ili više puta.
Stoga, prema PEEP razini nemoguće je dobiti točne podatke o stanju alveolarnog tlaka i stupnju hiperinflacije. Da biste to učinili, morate imati informacije o automatskom PEEP-u.

DRŽAVA SANKT PETERBURG
PEDIJATRIJSKO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE
ZAPOŠLJAVANJE MANEVRA U
PEDIJATRIJSKA ORDINACIJA.
KADA I KAKO?
Aleksandrovich Yu.S.
Pročelnica Zavoda za anesteziologiju, reanimatologiju i
hitna pedijatrija AF i DPO

POJAM "OTVORENIH PLUĆA" (OL).
Sastoji se od otvaranja (PIP) urušenih zahvaćenih područja
pluća (alveole) i njihovo držanje otvorenima (PEEP)
stanje tijekom svih faza disanja (inspirija i
izdisaj).
Važno je spriječiti kolaps
pluća (PEEP).
PREDNOSTI: poboljšana arterijska oksigenacija
krvi, što je uzrokovano povećanjem frakcije
intrapulmonalni shunt i smanjena plućna popustljivost
pomicanjem nagiba krivulje P/V na višu točku
učinkovitost i sprječavanje cikličkih
otvaranje/kolaps alveola sa svakim respiratornim ciklusom.
Lachmann B. Otvorite pluća i držite ih otvorenima. Intensive Care Med 1992; 18:319– 3 2 1

KONCEPT STRATEGIJE OTVORENIH PLUĆA

Manevar vrbovanja - metoda respiratorne terapije,
usmjeren na povećanje broja alveola,
uključeni u ventilaciju (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
Manevar alveolarne mobilizacije je respiratorna strategija.
podrška,
koji se sastoji
V
kratkoročni
inkrementalno povećanje srednjeg respiratornog tlaka
načine
3

MANEVRIRANJE ZAPOŠLJAVANJA

To je namjeran dinamički proces
privremeni porast transpulmonalne
tlak, čija je svrha otvaranje
nestabilan airless
(srušene) alveole.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Patofiziologija regrutne ventilacije i njezina
utjecaj na biomehaniku disanja (pregled literature). Anesteziologija i reanimatologija № 3, 2012
str.34-41.

Donji dijelovi pluća su loši
ventilirati na kraju izdisaja
zbog pritiska
hidrostatski tlak. U
kraj inspirija otvorene alveole
može biti prenapregnut (A),
višak napona može
nastati na granici
između ventiliranih i
neventilirani prostori
pluća (B) i donje alveole
može se ponovno otvoriti i
blizu, što dovodi do
oštećenje tkiva (C).

Ventilator s tri mehanizma
inducirana ozljeda pluća
(VILI):
a) prekomjerno rastezanje tkiva,
uzrokovane prekomjernim volumenom i
pritisak,
b) alveolarni kolaps i
ponovno otvaranje svaki put
inspiracija, sekundarna prema
dezaktivacija surfaktanata
tvari, što uzrokuje dinam
uzrokovana ozljeda tkiva
deformacija
c) Heterogena ventilacija, sa
koji su tamo izolirani
područja alveolarnog kolapsa
(plave strelice), krši
alveolarna stabilnost
međuovisnost.

MOGUĆNOST ZAPOŠLJAVANJA

Idealan model koji odražava učinke povećane propusnosti pod uvjetima
porast tlaka, uz koegzistenciju nehomogenih PODRUČJA
HIPERINFLACIJA, NORMALNA INFLACIJA, KOLAPS I PODRUČJA
KONSOLIDACIJA. Strelice pokazuju pritisak potreban za otvaranje ovih zona.
∞ predstavlja beskonačni pritisak, tj. ovo područje nikada ne može biti
otvoren unatoč porastu pozitivnog tlaka u DP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Trenutačni koncepti ARDS-a: Narativni pregled. Int J Mol Sci. prosinca 2016
29;18(1).

MOGUĆNOST ZAPOŠLJAVANJA

Primjer CT-a pluća kod pacijenata s visokom (gornja ploča) ili niskom (donja ploča)
regrutacijski potencijal. Strelice označavaju promjenu morfološke
uvjetima pri niskom tlaku u DP (5 cm H2O), i visokom tlaku u DP (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Trenutačni koncepti ARDS-a: Narativni pregled. int
J Mol Sci. 29. prosinca 2016.; 18 (1).

RAZVOJ ATELEKTAZA NEPOSREDNO NAKON UVOĐENJA U ANESTEZIJU

CT prsa prikazuju pacijentova pluća prije (lijevo) i poslije (desno) indukcije
anestezija. Lijevo su plućna polja jasno vidljiva u stražnjem dijelu. Na desnoj strani možete vidjeti prisutnost
atelektaza u stražnjem dijelu pluća (zaokružena crvenim ovalom).
Hedenstierna G. Učinci anestezije na respiratornu funkciju. Baillièreova
Clin Anesteziol. 1996;10(1):1-16.

NEGATIVNI UČINCI OPĆE ANESTEZIJE NA RESPIRACIJSKU FUNKCIJU

RAZLOZI RAZVOJA ATELEKTAZIJE:
(1) opuštanje mišića,
(2) povećanje (FiO2),
(3) suzbijanje daha.

Laplaceov zakon (1806.)

Laplaceov zakon objašnjava
povećanje PaO2:
P = 2T/r
gdje P označava tlak (u ovom slučaju PaO2); T površinska napetost; r, radijus.
Kada se radijus alveole smanji kod atelektaze, tlak
potreban za punjenje alveola povećava se. MRA
osigurati visoki tlak potreban za ponavljanje
mobilizacija kolabiranih alveola.

REFLEKS UZDAHA

Godine 1964. Bendixen i dr. 2 otkrili su da je budan
muškarci i žene uzdišu u prosjeku oko 9 do 10 puta na sat.
Refleks uzdaha je normalan homeostatski refleks.
Refleksni utjecaji nadražujućih receptora (locirani
u subepitelnom prostoru respiratornog trakta i
djeluju istovremeno kao mehano- i kemoreceptori). U
U normalnim uvjetima receptori iritansa su uzbuđeni kada
smanjenje plućne ventilacije, au ovom slučaju i volumena pluća
smanjuje se. U ovom slučaju, iritantno
receptori koji uzrokuju prisilni udah ("uzdah").
Uzdah minimizira alveolarno-arterijski (A-a)
gradijent napetosti kisika.
Dahom se oslobađaju nove količine surfaktanta
tvari i ravnomjerno ga raspoređuje po alveolarnom
površine u distalnim dišnim putovima.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Pattern of ventilation in young adults. J Appl Physiol. 1964. godine
Mar;19:195-8.

REFLEKS UZDAHA

Godine 1964. Bendixen i dr. pretpostavili su da
stalna ventilacija s odgovarajućim ali statičkim
dišni volumeni u anesteziranih pacijenata
što dovodi do progresivne atelektaze i
šant kad nema udisaja.
Pokazali su da je u prosjeku tlak kisika
arterijska krv pada za 22%, a plućna popustljivost
za 15% u odsutnosti udisaja.
Nakon nekoliko minuta sporog, dubokog,
održivo disanje, pritisak kisika u
arterijska krv porasla u prosjeku za 150 mm Hg.
Art., smanjujući shunt stvoren statičkim TO.

"RO-5" je volumetrijski respirator,
namijenjen za izvođenje
produljeni automatski umjetni i
potpomognuta ventilacija tijekom
anestezija ili reanimacija. Za razliku od RO-3,
uređaj RO-5 omogućuje promjenu
omjer udisaja i izdisaja
1:1,3; 1:2 i 1:3; prilagodite parametre
disanje u širem rasponu; više
jednostavno postavljanje disajnog volumena,
izvoditi ručnu ventilaciju sa
koristeći otvorene, poluotvorene i
poluzatvoreni dišni sustavi. U njemu
postoji usis plinskog mlaza,
UREĐAJI ZA
AUTOMATSKI PERIODIČNI
DISTRIBUCIJA PLUĆA, kao i za
potpomognuta ventilacija
pluća. RO-5 je dovršen anestetikom
blok tipa "Narkon-P".

Kome?

Opća anestezija
Hipoksemična ARF (ARDS)
Nakon sanacije cjevovoda velikog promjera

KLINIČKA STANJA POVEZANA S ARDS-OM U DJECE

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Učestalost i ishodi pedijatrijske akutne ozljede pluća.
Pedijatrija. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Učestalost i kratkoročni ishod akutne
ozljeda pluća kod mehanički ventilirane djece. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

KADA? ANALIZA INDIKACIJA ZA ZAPOŠLJAVANJE (F.J.J. Halbertsma i sur., 2007.)

Patološki
država
Pedijatrijski
ICU
Neonatalna
ICU
neadekvatan
oksigenacija
88%
85%
Atelektaza
50%
43%
Visoke performanse
FiO2
25%
43%
Države,
dovodi do
smanjenje PEEP-a
(depresurizacija
kontura, obnova LDP-a)
80%
46%
183.1 Tradicionalni načini ventilacije.
3.1.1 Nema podataka o učinku načina ventilacije na ishode u
bolesnika s PARDS-om.
3.2.1 Tidalni volumen
Uz bilo kakvu kontroliranu ventilaciju kod djece, koristite DO in
raspon fizioloških vrijednosti za dob/tjelesnu težinu
(tj. 5-8 ml/kg tjelesne težine predviđeno) ovisno o
patologija pluća i usklađenost dišnog sustava.
3.2.2 Koristite DO za svakog pojedinog pacijenta u
ovisno o težini bolesti. DO 3-6 ml/kg
procijenjena tjelesna težina za bolesnike s niskom suradljivošću
dišnog sustava i bliže fiziološkom rasponu (5-8 ml/kg idealne tjelesne težine) za bolesnike s
bolju popustljivost dišnog sustava.
3.2.3 Ograničenje tlaka platoa
U nedostatku mogućnosti mjerenja
transpulmonalni tlak, granica tlaka platoa na
inhalacija 28 cm H2O ili više visoki pritisci plato (29-32cm
H2O) kod pacijenata s povećanom ukočenošću prsnog koša
(tj. smanjena popustljivost prsnog koša).
Skupina konsenzusa pedijatrijske akutne ozljede pluća, 20153.3 PEEP/mobilizacijski manevri
alveole
3.3.1 Umjereno povećanje PEEP-a (10-15
vidi H2O). Titrira se pod kontrolom oksigenacije i hemodinamike
reakcije u bolesnika s teškim PARDS-om.
3.3.2 PEEP razine veće od 15 cm H2O mogu biti potrebne kada
teški PARDS, ali se mora obratiti pozornost
ograničenje tlaka platoa!!!
3.3.3 Markeri isporuke kisika, respiratorna popustljivost
sustava, a hemodinamiku treba pomno pratiti tijekom
povećanje PEEP-a.
3.3.4 Za procjenu treba provesti kliničke studije
utjecaj povišenog PEEP-a na ishod u pedijatrijskoj populaciji.
3.3.5 Pažljivo koristite manevre
mobilizacija alveola u pokušaju poboljšanja
oksigenacija u sporim koracima
povećanje i smanjenje PEEP-a. manevri
ne može se preporučiti produženje udisaja
zbog nedostatka dostupnih podataka.
Skupina konsenzusa pedijatrijske akutne ozljede pluća, 2015

METODE ZAPOŠLJAVANJA

21

MAKSIMALNI TLAK U DIŠNIM PUTEVIMA KOJI SE STVARAO TIJEKOM MANEVRA REGRUTIRANJA (F.J.J. Halbertsma i sur., 2007.)

Parametar
Pedijatrijski
ICU
Neonatalna
ICU
pozitivan
krajnji pritisak
izdisaj, cm H2O
28,3±7,5
9,2±1,1
pozitivan
Udisajni tlak,
cm H2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Krivulje tlak-volumen za zdrava pluća (lijevo) i ARDS (desno)

Kod ARDS-a oštećenje pluća dovodi do smanjenja komplijanse, FRC je smanjen, a krivulja
"volumen-pritisak" pomaknut je udesno. Upotreba PEEP-a u ARDS-u kada se smanji
popustljivost pluća omogućuje vam da zadržite krivulju tlak-volumen povoljan položaj, tj. tako
tako da plimni volumen fluktuira između donje i gornje točke infleksije.

FIZIOLOŠKE OSNOVE MANEVRA REGRUTIRANJA

24

CT pluća dobiven iz traga krivulje u statičkim uvjetima

Regrutacija počinje točno iznad donje točke infleksije (LIP) na krivulji udisaja i
nastavlja se do maksimalnog tlaka čak i iznad gornje točke infleksije (UIP).
Deregrutacija počinje kada se tlak u DP-u smanji do točke maksimuma
zakrivljenosti (PMC) i nastavlja se tijekom ostatka ekspiracijske krivulje.

Indeks
Karakteristično
Dob, g
4,8 (1-14)
Broj dječaka
11 (52%)
Primarni RDS
15 (71%)2
Aspiracija
upala pluća
2 (13%)
zarazna
upala pluća
11 (73%)
Utapanje
2 (13%)
Sekundarni RDS
6 (29%)
Sepsa
4 (66%)
Primjena AIC-a
2 (33%)
1 okomita traka = 1 manevarska faza,
trajanje je bilo 1 minuta

1. Sedacija, analgezija i mioplegija
2. pozitivan tlak inspiratorni (PIP) =
15 cm H2O iz PEEP = konstanta
3. Početna razina PEEP = 8 cmH2O
4. Korak po korak povećavajte PEEP za 2 cm H2O
svake minute do postizanja
maksimalni respiratorni tlak
staze (PIP + PEEP) = 45 cm H2O odn
smanjenje pokazatelja usklađenosti
5. Postupno smanjivanje korak po korak za 2 cm
H2O svake minute dok se ne postigne tlak
kritična točka zatvaranja alveola
6. Odabir optimalne razine PEEP =
kritični pritisak zatvaranja
alveole + 2 cm H2O
7. Ponavljanje manevra
regrutacija za postizanje pritiska
otvaranje alveola (unutar 2 minute) sa
naknadna korekcija IVL parametara

a – razlike su statistički značajne (str<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

POKAZATELJI RESPIRATORNE POTPORE U
VRIJEME MANEVRIRANJA
Indeks
Prije
manevar
Nakon
manevar
Nakon 4 sata
nakon manevra
Nakon 12 sati
nakon manevra
Prosječni tlak u
dišni putevi, cm
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Maksimalni tlak u
dišni putevi, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Dinamička usklađenost
pluća, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Brzina disanja,
broj/minuta
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
Koncentracija kisika
u respiratornoj smjesi, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
A
b
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– razlike su statistički značajne (str<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100%)/PaO2

Manevar alveolarne mobilizacije u djece s DOM/ARDS
poboljšava oksigenaciju i
pozitivan učinak na tečajeve plina u
u roku od 12 sati nakon

Alveolar recruitment maneuver in mechanic ventilation intensive care children Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009.; 21(4):453-460

1.
Sedacija, analgezija i
mioplegija
2. Pozitivan pritisak na
inspiratorni (PIP) = 15 cm H2O iz PEEP
= konstanta
3. Početna razina PEEP = 10
cm H2O
4. Korak po korak povećanje PEEP-a
5 cm H2O svake dvije minute
do maksimuma
tlak dišnih putova
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Postupno korak po korak
smanjiti za 5 cm H2O svakih
dvije minute do cilja
osnovna linija = 10 cmH2O

PRAĆENJE: broj otkucaja srca,
invazivni krvni tlak, SaO2,
i mehanike disanja.
Kontinuirana infuzija
midazolam (1,5-5
mg/kg/min) i fentanil
(1–3 mg/kg/h) do
postići rezultat 17-26
bodova na ljestvici
UDOBNOST.
20 minuta prije RM
preoksigenacija 100%
O2 5 minuta.
Vekuronij (0,1 mg/kg).

MP protokol i PEEP titracija
Počnite s 10 cm H2O PEEP, održavajući konstantan tlak inflacije - 15
vidi H2O. MR se provodi uzastopno s porastom PEEP-a za 5 cm H2O
svake 2 minute dok se ne postigne PEEP od 25 cm H2O. PEEP titracija temelji se na
procjena gasometrije i mehanike pluća.

Zaključci: RM je siguran i dobar
hemodinamski se toleriraju
stabilna djeca s ARDS-om.
RM i postupni odabir parametara PEEP
može poboljšati funkciju pluća u
bolesnika s ARDS-om i teškom hipoksemijom.

Među 2.449 djece,
sudjelovanje u
analiza, 353 bolesnika (14%)
primili HFOV, od čega 210
(59%) - HFOV je započeo u
unutar 24-48 sati nakon
intubacija. Rano
upotreba HFOV-a bila je
povezan s više
trajanje IVL
(omjer rizika 0,75; 95%
CI, 0,64-0,89; p = 0,001), ali ne
sa mortalitetom (omjer
koeficijent, 1,28; 95% CI, 0,921,79; P = 0,15), u usporedbi s
CMV/kasni HFOV.

Prije randomizacije sve
Djeca su bila na respiratoru sa
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
primao infuziju
terapija za održavanje
visok CVP (raspon od 8
do 12 mm Hg čl.) i u osnovi
na inotropne i
vaspressor support tijekom
RM vrijeme na ventilaciji odn
HFOV. Sva su djeca bila
sedativ i
opušten.

Korišten je oscilator SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, SAD).
Klip je zaustavljen dok je dijete disalo u CPAP.
Započelo s MAP (srednji tlak u dišnim putovima) 30 cm
H2O (ili 35 cm H2O za djecu s TM > 35 kg), kontinuirano
vlačni tlak održavan je 20 s (ili 30 s
za djecu s TT > 35 kg).
Zatim je klip pokrenut i MAP je postupno doveden na
ciljna razina (+ 5-8 cm H2O iznad prethodnog MAP-a na
konvekcijska ventilacija). Ostale postavke ventilatora
prilagođen na temelju kliničkog iskustva. Početna
parametri Δ P (amplituda oscilatornih oscilacija) bili su
postavljen na 3 × MAP pod mehaničkom konvekcijom
ventilacije, a učestalost je određena prema dobi.
FiO2 je postupno smanjen u koracima kako bi se održao SpO2
iznad 92%. RM je ponovljen ako je SpO2 bio ispod 95% pri 100% FiO2
Od 1. Plinovi arterijske krvi uzeti su 1 sat nakon manevra.

Respiratore je koristilo 9 djece u skupini CV
Servo I ili Bennett 840. RM protokol
u kombinaciji s HFOV ili CV u svim
ispitivani pacijenti (korišteni 15-20 cm
H2O PEEP, tlak širenja 20 cm H2O, ko
smanjenje PEEP-a nakon 2 minute, titracija korak po korak
kako bi se postigla najbolja utakmica
parametri. Zatim postavite PEEP na + 2 cm
H2O iznad ove razine i smanjite PIP na
postići razinu do 6-8 ml/kg).
Osnovne kliničke karakteristike,
oksigenacija, hemodinamski parametri i
klinički rezultati zabilježeni su tijekom
procedure i 1, 4, 12, 24 i 48 sati nakon RM.

Bilo je značajnog
povećanje PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) nakon 1 sata
RM s HFOV u odnosu na CV.
Studija je pokazala
prednost HFOV-a
u usporedbi sa životopisom u RM
kod djece s teškim
ARDS. bitno
Utjecaj na
hemodinamski
parametri nisu
otkriveno. Ozbiljan
primijećene komplikacije
nisu imali.

KRITERIJI ZA UKLJUČIVANJE:
Provođenje radikalne operacije urođene srčane bolesti
Nema povijesti operacije srca
LA SBP ≥ 25 mmHg utvrđeno ECHO-CG ili angiokardiografijom i
potvrđeno intraoperativno invazivno u LA nakon otvaranja perikarda i prije
izvođenje drugih kirurških zahvata

STARTNI PARAMETRI IVL
Ventilacija u načinu kontrole tlaka (Nikkei vent.)
DO 7-10 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
Omjer udisaja i izdisaja 1:2
RR prema kontroli PaCO2 u arterijskoj krvi sa
ciljna vrijednost 35-45 mmHg
Korišteno je rutinsko praćenje CO2 pri izdisaju
postavljeni su kateteri u femoralnu arteriju i
unutarnja jugularna vena

Jedna od faza operacije uključuje potpunu
odspajanje pacijenta s ventilatora i
depresurizacija kruga
Nakon završetka manipulacija sa srcem, plućima
bavio se s tri do pet ručnih udisaja s
vršni tlak od 40 cm H2O
Mehanička ventilacija je nastavljena od
početni parametri prije nanošenja kože
šavova, hemodinamika stabilizirana
milrinon i norepinefrin,
uključeno u standardni radni protokol, nakon
zašto je korišten manevar novačenja

TEHNIKA MANEVRA
MR je izveden u 3 faze, svaka
traje 30 sekundi:
U fazi 1 PIP do 30 H2O i PEEP do
10 cm H2O
Stadij 2 samo PEEP do 35 cm
H2O
U fazi 3, PEEP je smanjen na 15 cm
H2O
Razmaci između etapa bili su
1 minuta za stabilizaciju
parametri ventilacije

Uočen je značajan PA SBP u
vrijeme stadija 2 i 3 MR, ali nakon
promatran je završetak manevra
smanjiti na početne vrijednosti.
Nisu uočena nikakva kršenja
disanja ili hemodinamike, nije bilo
krize povećanja tlaka u LA-u
Intaktna pleura
karijes je bio u 5 pacijenata (50%),
Rg-podaci iz JIL-a, kod svih pacijenata
pluća su bila proširena i imala su
homogena struktura, bez podataka za
pneumotoraks ili atelektaza.
IVL je prosječno trajao 23 sata
(od 5 do 192 sata)

SI- produženo napuhavanje CPAP 40 cm H2O za 40 sekundi + odabir PEEP,
SRS - strategija postupnog regrutiranja - pritisak 15 cm H2O viši
PROVIRITI. Treba obratiti pozornost na PaCO2.

51 novorođenče
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
gestacijska dob 28-32 tjedna
težine preko 1000 g
RDS
tradicionalna ventilacija od rođenja
Kriteriji isključenja:
predviđeno trajanje IVL manje od
24 sata;
ENMT;
trajanje bolesti je više od 72 sata;
VPR, SUV, PP CNS.
50

KARAKTERISTIKE BOLESNIKA

I grupa
Reljef arterijskih
hipoksemija s upotrebom
regrutacijski manevar
alveole
II skupina
Reljef arterijskih
hipoksemija bez upotrebe
regrutacijski manevar
alveole
n=24
Dječaci 15
Djevojke 9
tjelesna težina 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7 (5,0-6,0)
n=27
Dječaci 16
Djevojke 11
tjelesna težina 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
81,5%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
66,7%(16) - antenatalno
profilaksa (dexon, 24 mg)
66,7%(18) - antenatalno
profilaksa (dexon, 24 mg)
51

RESPIRACIONA POTPORA

Parametar
I grupa
II skupina
Udio kisika u respiratornoj smjesi, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pozitivan inspiracijski tlak, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pozitivan tlak na kraju izdisaja, cm
H2O
Brzina disanja, broj/minuta
Vrijeme udisaja, s
Srednji tlak u dišnim putovima, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Njemačka),
"Servo I" (Maquet, Švedska),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, Švicarska)
52

METODOLOGIJA

Postavljanje PEEP-a na nisku točku
infleksija krivulje tlak-volumen
Volumen
Pojačavanje PIP-a za normalizaciju
oblici krivulje tlak-volumen
Povećajte PEEP na LIP+2 cm H2O
Postupno smanjenje PIP-a
Postizanje početnih PIP pokazatelja
Pritisak
Postupno smanjenje PEEP-a
53

POKAZATELJI RESPIRATORNE POTPORE I BIOMEHANIKE U RAZLIČITIM FAZAMA MANEVRA

indikator
I
FiO2
%
PaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PEEP, cm H2O
Sdyn, ml/cm2
DeltaP
(PIP- PEEP)
PRIJE izdaha
ml/kg
I faza
II faza
Stadij III
IV stadij
Stadij V
VI faza
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Vrijeme udisaja, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, broj/minuta
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
MAP, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

KOMPLIKACIJE

HIPOTONIJA (12%). Dva mehanizma nestabilnosti
hemodinamika: prvo, povećanje tlaka u
dišnih putova dovodi do smanjenja
venski povratak i predopterećenje desnog
klijetka. Drugo, povećanje alveolarne
tlaka, zauzvrat uzrokuje povećanje
plućni vaskularni otpor i
naknadno opterećenje desne klijetke.
DEZATURACIJA (9%)
BAROTRAUMA (1%).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Manevri zapošljavanja za akutne
ozljeda pluća: sustavni pregled. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

GLAVNE KONTRAINDIKACIJE

hemodinamska nestabilnost (hipotenzija),
uzbuđenje,
Kronična opstruktivna plućna bolest,
jednostrane bolesti pluća,
prethodna pneumektomija,
bronhopleuralne fistule,
Hemoptiza (krv u ispljuvku)
nedrenirani pneumotoraks
intrakranijalna hipertenzija
i kontinuiranu mehaničku ventilaciju
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reverzibilnost pluća
kolaps i hipoksemija u ranom sindromu akutnog respiratornog distresa. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. U: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, urednici. Ventilazgo pulmonar mecvnica
em neonatologija i pedijatrija. 2a izd. Sgo Paulo: Atheneu; 2005. str. 33-40 (prikaz, ostalo).

ZAKLJUČCI

Manevriranje je najučinkovitije kada
rane faze ARDS-a.
Dulje vrijeme alveolarne stabilizacije
postiže ako se kontrolira
primjenjuje se titracija tlaka i pada
PROVIRITI.
Nema dokaza o učinkovitosti korištenja
RM za poboljšanje prognoze kod ARDS-a i kod pacijenata
s teškom hipoksemijom. Potreban
individualni pristup svakom djetetu.