Korištenje kemoterapije za rak pluća: kako liječiti patologiju ovom metodom? Kemoterapija za rak pluća malih stanica - učinkoviti lijekovi Pomaže li kemoterapija kod raka pluća malih stanica

Za borbu protiv takvih strašna bolest kao onkologija pluća primjenjuju se različite metode. Izbor režima liječenja ovisi o stupnju razvoja patologije. Učinkovit način uništavanje atipičnih stanica smatra se kemoterapijom raka pluća. Što je?

Obilježja bolesti

Rak pluća je opasna bolest koja može zahvatiti cijelo tijelo i uzrokovati smrt. Liječenje onkologije učinkovito je samo u ranoj fazi razvoja. Najčešće se patologija dijagnosticira kod ljudi koji imaju dugu povijest pušenja. Stoga muškarci češće obolijevaju od raka pluća nego žene.

Za liječenje maligna neoplazma Koristi se nekoliko metoda: kirurgija, zračenje i kemoterapija. U pravilu se ove metode propisuju u kombinaciji kako bi se postigla najveća učinkovitost.

Pojam kemoterapije i njezine vrste

Kemoterapija je medicinski postupak, u kojem se u ljudsko tijelo unose kemikalije koje pridonose uništavanju stanica raka. Kao rezultat liječenja, maligna neoplazma potpuno nestaje ili se smanjuje u veličini.

Postoje dvije glavne vrste takve terapije:

1. Neoadjuvant. Propisuje se prije kirurška intervencija da oteklina bude manja. To omogućuje lakše uklanjanje tijekom operacije.
2. Pomoćno sredstvo. Izvršite nakon kirurškog liječenja kako biste spriječili recidiv. Uostalom, uklanjanje tumora ne znači da su svi kancerogeni elementi uništeni u tijelu pacijenta.

Također se razlikuje kemoterapija za rak pluća, koja se razlikuje po boji korištenog lijeka:

• Crvena. Ima najveću toksičnost, stoga dovodi do oštrog pogoršanja funkcioniranja imunološkog sustava i cijelog organizma u cjelini. Uključuje lijekove antraciklinske skupine.
• Žuta boja. Manje je štetan. To uključuje "ciklofosfamid", "metotreksat".
• Plava. Pomaže u prvim fazama razvoja patologije - Mitomycin, Mitoxantrone.
• Bijela. Također učinkovitiji za ranoj fazi bolesti - "Taxotere", "Taxol".

Tijekom liječenja kancerogen tumor Pluća se najčešće koriste u kombiniranoj kemoterapiji različitim lijekovima. To vam omogućuje značajno povećanje učinkovitosti postupka.

Provoditi kemoterapijske postupke u ciklusima. Nakon uvođenja lijekova, pauza se pravi oko mjesec dana kako bi se izbjegao razvoj komplikacija od djelovanja lijekova. Tijek liječenja je 4-6 ciklusa. Ali točno trajanje liječenja ovisi o stupnju bolesti.

Kontraindikacije

Kemoterapija za rak pluća ima svoje kontraindikacije. To uključuje:

• Pogoršanje tijela.
• Mentalne bolesti.
• Zarazne patologije.
• Bolesti jetre i bubrega.

Otkažite liječenje kemikalijama može biti starost pacijent, imunodeficijencija, reumatizam. Kemoterapija se također može prekinuti tijekom uzimanja antibiotika.

Nuspojave

Kemoterapija je učinkovita metoda liječenja, ali prilično štetna. Uostalom, lijekovi uneseni u krv pacijenta ne djeluju lokalno na stanice raka. Kemijske tvari prikazati Negativan utjecaj i zdrave stanice unutarnjih organa. To ne može utjecati na dobrobit pacijenta.

Pacijenti često doživljavaju sljedeće nuspojave kemoterapije raka pluća:

• Nedostatak želje za jelom.
• Pojava čira na sluznici usta.
• Gubitak kose.
• Mršavljenje.
• Slabljenje imunološkog sustava.
• Poremećaji stolice.
• Mučnina, povraćanje.
• Brza zamornost.

Kako bi smanjili negativan učinak na tijelo tijekom liječenja kemoterapijom, liječnici pacijentima propisuju lijekove za održavanje, prehranu i vitamine.

Prevladavanje nuspojava

Kako bi se olakšalo stanje pacijenta tijekom kemoterapije za rak pluća, potrebno je slijediti sljedeće preporuke liječnika:

1. Uzmite posebne lijekove koji podržavaju rad najvažnijih organa.
2. Jedite ispravno i izbjegavajte nezdravu hranu.
3. Suzdržite se od pušenja i pijenja alkohola.
4. Više vremena za šetnju na otvorenom.
5. Ne zaboravite na umjerenu tjelovježbu.
6. slijediti psiho-emocionalno stanje ne biti pod stresom i depresijom.

Dijeta

Kod raka pluća pacijenti često gube želju za jelom. Međutim, to je jedini način da se tijelo opskrbi korisnim tvarima koje toliko nedostaju tijekom kemoterapije. Bolesnikova prehrana treba biti uravnotežena.

Jelovnik ne smije sadržavati sljedeće proizvode:

• Konzervirana hrana.
• Čokolada, kolači, kolači.
• Masna, slana, začinjena hrana.
• kobasice.
• Dimljeni proizvodi.
• Brza hrana.
• Alkoholna pića, kava.

Vaša bi prehrana trebala uključivati ​​više hrane bogate proteinima. Uz pomoć njih bit će moguće ubrzati proces rehabilitacije tijela. Pacijentima se savjetuje da jedu:

1. Proteini: mahunarke, orasi, piletina, jaja.
2. Ugljikohidrati: krumpir, riža.
3. Mliječni proizvodi.
4. Plodovi mora.
5. Povrće i voće.
6. Biljni dekocije, čajevi, kompoti, svježe stisnuti sokovi.

Kod raka pluća također je važno promatrati režim pijenja. Morate piti najmanje 2 litre vode dnevno. Zbog dovoljne količine tekućine iz organizma se uklanjaju sve štetne tvari.

Kemoterapija za rak pluća učinkovit je tretman. Ali uništavanje tumorskih stanica kemikalijama negativno utječe na tijelo. Podržati normalno stanje, potrebno je strogo slijediti preporuke liječnika.

(Moskva, 2003.)

N. I. Perevodchikova, M. B. Bychkov.

Karcinom pluća malih stanica (SCLC) – osebujan oblik rak pluća, koji je bitno drugačiji po svom biološke karakteristike od drugih oblika, objedinjenih pojmom rak pluća nemalih stanica (NSCLC).

Postoje čvrsti dokazi da je SCLC povezan s pušenjem. To potvrđuje promjenjivu učestalost ovog oblika raka.

Analiza SEER podataka za 20 godina (1978.-1998.) pokazala je da se, unatoč godišnjem porastu broja bolesnika s karcinomom pluća, postotak bolesnika s SCLC smanjio sa 17,4% u 1981. na 13,8% u 1998. godini, što je prema Čini se da je povezan s intenzivnom kampanjom protiv pušenja u SAD-u. U usporedbi s 1978. vrijedno je spomenuti relativno smanjenje rizika od smrti od SCLC-a, prvi put zabilježeno 1989. Sljedećih godina taj se trend nastavio, te je 1997. rizik od smrti od SCLC-a bio 0,92 (95% Cl 0,89 - 0,95,<0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Biološke značajke SCLC određuju brzi rast i ranu generalizaciju tumora, koji istovremeno ima visoku osjetljivost na citostatike u usporedbi s NSCLC i radioterapija.

Kao rezultat intenzivnog razvoja metoda liječenja SCLC-a, preživljenje bolesnika koji primaju suvremenu terapiju povećalo se 4-5 puta u odnosu na neliječene bolesnike, oko 10% ukupne populacije bolesnika nema znakove bolesti unutar 2 godine nakon završetka liječenja, 5-10% živi više od 5 godina bez znakova recidiva bolesti, tj. mogu se smatrati izliječenim, iako nisu zajamčeni od mogućnosti ponovnog rasta tumora (ili pojave NSCLC).

Dijagnoza SCLC konačno se postavlja morfološkim pregledom, a gradi se klinički na temelju radioloških podataka, pri čemu se najčešće otkriva središnja lokacija tumora, često s atelektazom i pneumonijom te ranim zahvaćanjem limfnih čvorova korijena i medijastinum. Često se kod bolesnika javlja medijastinalni sindrom - znakovi kompresije gornje šuplje vene, kao i metastatske lezije supraklavikularnih, a rjeđe drugih perifernih limfnih čvorova i simptomi povezani s generalizacijom procesa (metastatske lezije jetre, nadbubrežne žlijezde, kosti, koštana srž, središnji živčani sustav).

Oko dvije trećine bolesnika s SCLC već pri prvom pregledu ima znakove metastaza, 10% ima metastaze u mozgu.

Neuroendokrini paraneoplastični sindromi češći su u SCLC nego u drugim oblicima raka pluća. Nedavne studije omogućile su razjašnjenje niza neuroendokrinih karakteristika SCLC i identificiranje markera koji se mogu koristiti za praćenje tijeka procesa, ali ne i za ranu dijagnozu. praktična vrijednost u praćenju bolesnika s SCLC, markeri CYFRA 21-1 i neuron-specifična enolaza (NSE) imaju manju važnost za karcinomski embrionalni antigen (CEA).

Pokazana je važnost "antionkogena" (tumor supresorskih gena) u nastanku SCLC te su identificirani genetski čimbenici koji igraju ulogu u njegovom nastanku.

Izolirano je više monoklonskih protutijela na površinske antigene stanica karcinoma pluća malih stanica, no do sada su mogućnosti njihove praktične primjene ograničene uglavnom na identifikaciju mikrometastaza SCLC u koštanoj srži.

Stadije i prognostički čimbenici.

Kod dijagnosticiranja SCLC od posebne je važnosti procjena prevalencije procesa, koja određuje izbor terapijske taktike. Nakon morfološke potvrde dijagnoze (bronhoskopija s biopsijom, transtorakalna punkcija, biopsija metastatskih čvorova) radi se CT. prsa i trbušne šupljine, kao i CT ili MRI mozga s kontrastom i skeniranje kostiju.

Nedavno su objavljena izvješća da pozitronska emisijska tomografija (PET) može dodatno poboljšati fazu procesa.

Razvojem novih dijagnostičkih tehnika punkcija koštane srži uvelike je izgubila svoju dijagnostičku vrijednost, koja ostaje relevantna samo u slučaju kliničkih znakova zahvaćenosti koštane srži procesom.

Kod SCLC-a, kao i kod drugih oblika karcinoma pluća, koristi se stadije. međunarodni sustav TNM, međutim, većina bolesnika s SCLC-om u trenutku dijagnoze već ima III-IV stadij bolesti, zbog čega do sada nije izgubila na značaju klasifikacija Veterans Administration Lung Cancer Study Group prema kojoj bolesnici s lokaliziranim SCLC-om (ograničena bolest) i široko rasprostranjeni SCLC (ekstenzivna bolest).

S lokaliziranim SCLC tumorska lezija ograničeno na jedan hemitoraks sa zahvaćanjem u proces regionalnih i kontralateralnih limfnih čvorova korijena medijastinuma i ipsilateralnih supraklavikularnih limfnih čvorova, kada je tehnički moguće zračenje u jednom polju.

Rasprostranjeni SCLC je proces koji nadilazi lokalizirani. Ipsilateralne metastaze na plućima i prisutnost tumora pleuritis ukazuje raširen SCRL.

Stadij procesa koji određuje terapijske mogućnosti glavni je prognostički čimbenik u SCLC.

Kirurško liječenje moguće je samo u rani stadiji MRL - ​​​​na primarni tumor T1-2 bez regionalnih metastaza ili s lezijama bronhopulmonalnih limfnih čvorova (N1-2).

Međutim, jedan kirurgija ili kombinacija operacije sa zračenjem ne daju zadovoljavajuće dugoročne rezultate. Statistički značajno produljenje očekivanog životnog vijeka postiže se primjenom postoperativne adjuvantne kombinirane kemoterapije (4 ciklusa).

Prema zbirnim podacima suvremene literature petogodišnje preživljenje operabilnih bolesnika s SCLC-om koji su podvrgnuti kombiniranoj kemoterapiji ili kombiniranoj kemoradioterapiji u postoperativnom razdoblju iznosi oko 39%.

Randomizirana studija pokazala je prednost kirurškog zahvata u odnosu na radioterapiju kao prve faze kompleksnog liječenja tehnički operabilnih bolesnika s SCLC; petogodišnje preživljenje u stadijima I-II u slučaju operacije s postoperativnom kemoterapijom iznosilo je 32,8%.

Izvedivost primjene neoadjuvantne kemoterapije za lokalizirani SCLC, kada su pacijenti podvrgnuti operaciji nakon postizanja učinka indukcijske terapije, nastavlja se proučavati. Unatoč atraktivnosti ideje, randomizirana ispitivanja još nisu omogućila izvođenje nedvosmislenog zaključka o prednostima ovog pristupa.

Čak iu ranim fazama SCLC, kemoterapija je bitna komponenta složenog liječenja.

U kasnijim stadijima bolesti temelj terapijske taktike je primjena kombinirane kemoterapije, au slučaju lokaliziranog SCLC-a dokazana je svrhovitost kombiniranja kemoterapije s terapijom zračenjem, au uznapredovalom SCLC-u primjena terapije zračenjem. moguće je samo ako je naznačeno.

Bolesnici s lokaliziranim SCLC-om imaju značajno bolju prognozu u usporedbi s bolesnicima s uznapredovalim SCLC-om.

Medijan preživljenja bolesnika s lokaliziranim SCLC-om pri primjeni kombinacije kemoterapije i terapije zračenjem u optimalnom načinu je 16-24 mjeseca s 40-50% stopom dvogodišnjeg preživljenja i stopom petogodišnjeg preživljenja 5-10%. U skupini bolesnika s lokaliziranim SCLC-om koji su započeli liječenje u dobrom općem stanju moguće je petogodišnje preživljenje do 25%. U bolesnika s uznapredovalim SCLC-om, medijan preživljenja može biti 8-12 mjeseci, ali dugoročno preživljenje bez bolesti iznimno je rijetko.

Povoljan prognostički znak za SCLC, osim lokaliziranog procesa, je dobro opće stanje (Perfomance Status) i, prema nekim navodima, ženski spol.

Ostali prognostički znakovi - dob, histološki podtip tumora i njegove genetske karakteristike, razina LDH u krvnom serumu različiti autori nedvosmisleno promatraju.

Odgovor na indukcijsku terapiju također omogućuje predviđanje rezultata liječenja: samo postizanje potpunog kliničkog učinka, tj. potpuna regresija tumora, omogućuje računanje na dugo razdoblje bez relapsa do izlječenja. Postoje dokazi da pacijenti s SCLC-om koji nastave pušiti tijekom liječenja imaju lošiju stopu preživljavanja u usporedbi s pacijentima koji su prestali pušiti.

U slučaju recidiva bolesti, čak i nakon uspješnog liječenja SCLC-a, obično nije moguće postići izlječenje.

Kemoterapija za SCLC.

Kemoterapija je glavno uporište liječenja bolesnika s SCLC-om.

Klasični citostatici 70-80-ih, kao što su ciklofosfamid, ifosfamid, nitrozoderivati ​​CCNU i ACNU, metotreksat, doksorubicin, epirubicin, etopozid, vinkristin, cisplatin i karboplatin, imaju antitumorsko djelovanje u SCLC reda veličine 20-50%. Međutim, monokemoterapija obično nije dovoljno učinkovita, nastale remisije su nestabilne, a preživljenje pacijenata koji su primili kemoterapiju gore navedenim lijekovima ne prelazi 3-5 mjeseci.

Stoga je monokemoterapija zadržala svoje značenje samo za ograničeni kontingent bolesnika s SCLC, koji prema općem stanju ne podliježu intenzivnijem liječenju.

Na temelju kombinacije najaktivnijih lijekova razvijeni su kombinirani režimi kemoterapije koji se široko koriste u SCLC.

Tijekom proteklog desetljeća kombinacija EP ili EC (etopozid + cisplatin ili karboplatin) postala je standard u liječenju bolesnika s SCLC-om, zamijenivši prethodno popularne kombinacije CAV (ciklofosfamid + doksorubicin + vinkristin), ACE (doksorubicin + ciklofosfamid + etopozid), CAM (ciklofosfamid + doksorubicin + metotreksat) i druge kombinacije.

Dokazano je da kombinacije EP (etopozid + cisplatin) i EC (etopozid + karboplatin) imaju antitumorsko djelovanje u uznapredovalom SCLC reda veličine 61-78% (puni učinak u 10-32% bolesnika). Medijan preživljenja je 7,3 do 11,1 mjeseci.

Randomizirano ispitivanje koje je uspoređivalo kombinaciju ciklofosfamida, doksorubicina i vinkristina (CAV), etopozida s cisplatinom (EP) i naizmjenične CAV i EP pokazalo je sličnu ukupnu učinkovitost sva tri režima (ER -61%, 51%, 60%) s nije bilo značajne razlike u vremenu do progresije (4,3, 4 i 5,2 mjeseca) odnosno preživljenju (medijan 8,6, 8,3 i 8,1 mjesec). Inhibicija mijelopoeze bila je manje izražena kod EP.

Budući da su cisplatin i karboplatin jednako učinkoviti u SCLC-u uz bolju podnošljivost karboplatina, kombinacije etopozida s karboplatinom (EC) i etopozida s cisplatinom (EP) koriste se kao međusobno zamjenjivi terapijski režimi za SCLC.

Glavni razlog popularnosti kombinacije EP je taj što, imajući jednako antitumorsko djelovanje kao kombinacija CAV, u manjoj mjeri inhibira mijelopoezu u odnosu na druge kombinacije, čime se manje ograničavaju mogućnosti primjene terapije zračenjem – prema suvremenim konceptima, obavezna komponenta lokalizirane terapije SCLC.

Većina novih modova moderna kemoterapija se gradi na temelju ili dodavanja novog lijeka kombinaciji EP (ili EC) ili na temelju zamjene etopozida novim lijekom. Sličan pristup koristi se za dobro poznate lijekove.

Stoga je izražena antitumorska aktivnost ifosfamida u SCLC poslužila kao osnova za razvoj kombinacije ICE (ifosfamid + karboplatin + etopozid). Pokazalo se da je ova kombinacija vrlo učinkovita, međutim, unatoč izraženom antitumorskom učinku, teške hematološke komplikacije poslužile su kao prepreka njegovoj širokoj upotrebi u kliničkoj praksi.

na RONC im. N. N. Blokhin s Ruske akademije medicinskih znanosti razvio je kombinaciju AVP (ACNU + etopozid + cisplatin), koja ima izraženu antitumorsku aktivnost u SCLC i, što je najvažnije, učinkovita je u mozgu i visceralnim metastazama.

Kombinacija AVP-a (ACNU 3-2 mg/m 2 1. dana, etopozid 100 mg/m 2 4., 5., 6. dana, cisplatin 40 mg/m 2 2. i 8. dana s ciklusima svakih 6 tjedana) korištena je za liječenje 68 bolesnika (15 s lokaliziranim i 53 s uznapredovalim SCLC). Učinkovitost kombinacije bila je 64,7% s potpunom regresijom tumora u 11,8% bolesnika i medijanom preživljenja od 10,6 mjeseci. S SCLC metastazama u mozgu (29 procijenjenih bolesnika), potpuna regresija kao rezultat primjene kombinacije AVP postignuta je u 15 (52% bolesnika), djelomična regresija u tri (10,3%) s medijanom vremena do progresije 5,5 mjeseci. Nuspojave kombinacije AVP bile su mijelosupresivne (leukopenija III-IV stadij -54,5%, trombocitopenija III-IV stadij -74%) i bile su reverzibilne.

Novi lijekovi protiv raka.

Devedesetih godina XX. stoljeća u praksu ulazi niz novih citostatika s antitumorskim djelovanjem na SCLC. To uključuje taksane (Taxol ili paklitaksel, Taxotere ili docetaxel), gemcitabin (Gemzar), inhibitore topoizomeraze I topotekan (Hycamtin) i irinotekan (Campto) te vinka alkaloid Navelbin (vinorelbin). U Japanu se proučava novi antraciklin, Amrubicin, za SCLC.

U vezi s dokazanom mogućnošću izlječenja bolesnika s lokaliziranim SCLC primjenom suvremene kemoradioterapije, iz etičkih razloga provode se klinička ispitivanja novih lijekova protiv raka u bolesnika s uznapredovalim SCLC-om, odnosno u bolesnika s lokaliziranim SCLC-om u slučaju relapsa bolesti.

stol 1
Novi lijekovi za uznapredovali SCLC (I linija terapije) / prema Ettinger, 2001.

Sažetak podataka o antitumorskom djelovanju novih lijekova protiv raka u SCLC-u predstavio je Ettinger u pregledu iz 2001. godine. .

Uključene su informacije o rezultatima primjene novih lijekova protiv raka u prethodno neliječenih bolesnika s uznapredovalim SCLC (I-linija kemoterapije). Na temelju ovih novih lijekova razvijene su kombinacije koje prolaze faze II-III kliničkih ispitivanja.

Taksol (paklitaksel).

U studiji ECOG, 36 prethodno neliječenih bolesnika s uznapredovalim SCLC primalo je Taxol u dozi od 250 mg/m 2 kao dnevnu intravenoznu infuziju jednom svaka 3 tjedna. 34% imalo je djelomični učinak, a izračunati medijan preživljenja bio je 9,9 mjeseci. U 56% bolesnika liječenje je bilo komplicirano leukopenijom IV stadija, 1 bolesnik je umro od sepse.

U NCTG studiji, 43 bolesnika s SCLC primila su sličnu terapiju pod zaštitom G-CSF-a. Evaluirano je 37 pacijenata. Ukupna učinkovitost kemoterapije bila je 68%. Puni efekti nisu zabilježeni. Medijan preživljenja bio je 6,6 mjeseci. Neutropenija IV stupnja zakomplicirala je 19% svih ciklusa kemoterapije.

Uz otpornost na standardnu ​​kemoterapiju, Taxol u dozi od 175 mg/m 2 bio je učinkovit u 29%, medijan vremena do progresije bio je 3,3 mjeseca. .

Izraženo antitumorsko djelovanje Taxola u SCLC poslužilo je kao osnova za razvoj kombiniranih režima kemoterapije s uključivanjem ovog lijeka.

Proučavana je i nastavlja se proučavati mogućnost kombinirane primjene u SCLC kombinacija taksola i doksorubicina, taksola i derivata platine, taksola s topotekanom, gemcitabinom i drugim lijekovima.

Najaktivnije se istražuje izvedivost primjene Taxola u kombinaciji s derivatima platine i etopozidom.

U tablici. 2 predstavlja svoje rezultate. Svi bolesnici s lokaliziranim SCLC primili su dodatno zračenje primarnog žarišta i medijastinuma istovremeno s trećim i četvrtim ciklusom kemoterapije. Učinkovitost ispitivanih kombinacija zabilježena je u slučaju teške toksičnosti kombinacije taksola, karboplatina i topotekana.

tablica 2
Rezultati tri terapijska režima uključujući Taxol u SCLC. (Hainsworth, 2001.) (30)

p-raspodijeljeni SCLC
l-lokalizirani SCRL

Multicentrična randomizirana studija CALGB9732 uspoređivala je učinkovitost i podnošljivost kombinacija α-etopozida 80 mg/m 2 dana 1-3 i cisplatina 80 mg/m 2 1 dan ciklusa svaka 3 tjedna (skupina A) i iste kombinacije nadopunjene Taxolom 175 mg/m 2 - 1 dan i G-CSF 5 mcg/kg 8-18 dana svakog ciklusa (gr. B).

Iskustvo liječenja 587 bolesnika s uznapredovalim SCLC-om koji prethodno nisu primali kemoterapiju pokazalo je da se preživljenje bolesnika u usporednim skupinama nije značajno razlikovalo:

U skupini A medijan preživljenja bio je 9,84 mjeseca. (95% CI 8, 69 - 11,2) u skupini B 10, 33 mjeseca. (95% CI 9,64-11,1); Više od godinu dana živjelo je 35,7% (95% CI 29,2-43,7) bolesnika u skupini A i 36,2% (95% CI 30-44,3) bolesnika u skupini B. (smrt uzrokovana lijekom) bila je viša u skupini B, što je autore navelo na zaključak da je dodatak Taxola kombinaciji etopozida i cisplatina u prvoj liniji kemoterapije za uznapredovali SCLC povećao toksičnost bez značajnog poboljšanja ishoda liječenja (tablica 3).

Tablica H
Rezultati randomiziranog ispitivanja koje procjenjuje učinkovitost dodavanja taksola etopozidu/cisplatinu u prvoj liniji kemoterapije za uznapredovali SCLC (Studija CALGB9732)

Iz analize objedinjenih podataka iz kliničkih ispitivanja faze II-III koja su u tijeku, jasno je da uključivanje Taxola može povećati učinkovitost kombinirane kemoterapije,

povećavajući, međutim, toksičnost nekih kombinacija. Sukladno tome, uputnost uključivanja Taxola u kombinirane režime kemoterapije za SCLC nastavlja se intenzivno proučavati.

Taksoter (dojetaksel).

taksoter (docetaksel) ušao klinička praksa kasnije Taxol i, sukladno tome, kasnije se počeo proučavati u SCLC.

U kliničkoj studiji faze II u 47 prethodno neliječenih bolesnika s uznapredovalim SCLC-om, pokazalo se da je Taxotere učinkovit 26% s medijanom preživljenja od 9 mjeseci. Neutropenija IV stupnja komplicirala je liječenje 5% bolesnika. Registrirana je febrilna neutropenija, jedan bolesnik je preminuo od upale pluća.

Kombinacija Taxoterea i cisplatina proučavana je kao prva linija kemoterapije kod bolesnika s uznapredovalim SCLC-om u Odjelu za kemoterapiju Ruskog centra za istraživanje raka. N. N. Blokhin RAMS.

Taxotere u dozi od 75 mg/m 2 i cisplatin 75 mg/m 2 primijenjeni su intravenski jednom svaka 3 tjedna. Liječenje je nastavljeno do progresije ili nepodnošljive toksičnosti. U slučaju punog učinka dodatno su provedena 2 ciklusa konsolidirajuće terapije.

Od 22 bolesnika za procjenu, puni učinak zabilježen je u 2 bolesnika (9%), a djelomični učinak u 11 (50%). Ukupna učinkovitost bila je 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

Medijan trajanja odgovora bio je 5,5 mjeseci, medijan preživljenja bio je 10,25 mjeseci. (95% Cl 9,2-10,3). 41% bolesnika preživjelo je 1 godinu (95% Cl 30,3-51,7%).

Glavna manifestacija toksičnosti bila je neutropenija (18,4% - stadij III i 3,4% - stadij IV), febrilna neutropenija javila se u 3,4%, a smrtnih slučajeva izazvanih lijekovima nije bilo. Nehematološka toksičnost bila je umjerena i reverzibilna.

Inhibitori topoizomeraze I.

Od lijekova iz skupine inhibitora topomeraze I za SCLC se koriste topotekan i irinotekan.

Topotekan (Hycamtin).

U studiji ECOG, topotekan (Hycamtin) u dozi od 2 mg/m 2 primjenjivan je dnevno tijekom 5 uzastopnih dana svaka 3 tjedna. Kod 19 od 48 bolesnika postignut je djelomični učinak (učinkovitost 39%), medijan preživljenja bolesnika bio je 10,0 mjeseci, godinu dana preživjelo je 39% bolesnika. 92% bolesnika koji nisu primili CSF imalo je neutropeniju III-IV stupnja, trombocitopeniju III-IV stupnja. registriran u 38% bolesnika. Tri pacijenta umrla su od komplikacija.

Kao kemoterapija druge linije, topotekan je bio učinkovit u 24% bolesnika koji su prethodno odgovorili na liječenje i u 5% bolesnika koji nisu bili otporni na terapiju.

Sukladno tome, organizirana je komparativna studija topotekana i kombinacije CAV-a na 211 bolesnika s SCLC-om koji su prethodno odgovorili na prvu liniju kemoterapije („osjetljivi“ relaps). U ovom randomiziranom ispitivanju, topotekan 1,5 mg/m 2 primjenjivan je intravenski dnevno pet uzastopnih dana svaka 3 tjedna.

Rezultati topotekana nisu se značajno razlikovali od rezultata kemoterapije kombinacijom CAV. Ukupna učinkovitost topotekana bila je 24,3%, CAV - 18,3%, vrijeme do progresije 13,3 i 12,3 tjedna, medijan preživljenja 25 odnosno 24,7 tjedana.

Neutropenija u stadiju IV komplicirala je terapiju topotekanom u 70,2% bolesnika, terapiju CAV-om u 71% (febrilna neutropenija u 28%, odnosno 26%). Prednost topotekana bio je znatno izraženiji simptomatski učinak, zbog čega je američka FDA preporučila ovaj lijek kao drugu liniju kemoterapije za SCLC.

Irinotekan (Campto, CPT-II).

Irinotekan (Campto, CPT-II) pokazao je prilično izraženo antitumorsko djelovanje u SCLC.

U maloj skupini prethodno neliječenih pacijenata s uznapredovalim SCLC, bio je učinkovit pri 100 mg/m 2 tjedno u 47-50%, iako je medijan preživljenja tih pacijenata bio samo 6,8 mjeseci. .

U nekoliko studija, irinotekan je korišten u bolesnika s recidivima nakon standardne kemoterapije, s učinkovitošću u rasponu od 16% do 47%.

Kombinacija irinotekana i cisplatina (cisplatin 60 mg/m 2 1. dan, irinotekan 60 mg/m 2 1., 8., 15. dana ciklusom svaka 4 tjedna, za ukupno 4 ciklusa) uspoređena je u randomiziranom ispitivanju s standardna kombinacija EP (cisplatin 80 mg/m 2 -1 dan, etopozid 100 mg/m 2 dan 1-3) u bolesnika s prethodno neliječenim uznapredovalim SCLC. Kombinacija s irinotekanom (CP) bila je bolja od kombinacije EP (84% naspram 68% ukupne učinkovitosti, medijan preživljenja 12,8 naspram 9,4 mjeseca, dvogodišnje preživljenje 19% naspram 5%, redom).

Toksičnost uspoređivanih kombinacija bila je usporediva: neutropenija je češće komplicirala ER (92%) u usporedbi s režimom CP (65%), proljev III-IV stadija. javio se u 16% bolesnika liječenih SR-om.

Također je vrijedno pažnje izvješće o učinkovitosti kombinacije irinotekana s etopozidom u bolesnika s rekurentnim SCLC (ukupna učinkovitost 71%, vrijeme do progresije 5 mjeseci).

Gemcitabin.

Gemcitabin (Gemzar) u dozi od 1000 mg/m 2 eskalirao je na 1250 mg/m 2 tjedno tijekom 3x tjedna, ciklizirajući svaka 4 tjedna, korišten je u 29 pacijenata s uznapredovalim SCLC kao prva linija kemoterapije. Ukupna učinkovitost bila je 27% s medijanom preživljenja od 10 mjeseci. Gemcitabin se dobro podnosio.

Kombinacija cisplatina i gemcitabina korištena u 82 bolesnika s uznapredovalim SCLC bila je učinkovita u 56% bolesnika s medijanom preživljenja od 9 mjeseci. .

Dobra podnošljivost i rezultati usporedivi sa standardnim režimima gemcitabina u kombinaciji s karboplatinom u SCLC poslužili su kao osnova za organizaciju multicentrične randomizirane studije koja uspoređuje rezultate kombinacije gemcitabina s karboplatinom (GC) i kombinacije EP (etopozid s cisplatinom). ) u bolesnika s SCLC s lošom prognozom. Uključeni su bolesnici s uznapredovalim SCLC i bolesnici s lokaliziranim SCLC s nepovoljnim prognostičkim čimbenicima - ukupno 241 bolesnik. Kombinacija GP (gemcitabin 1200 mg/m 2 1. i 8. dana + karboplatina AUC 5 1. dana svaka 3 tjedna, do 6 ciklusa) uspoređena je s kombinacijom EP (cisplatin 60 mg/m 2 1. dana + etopozid 100 mg/ m 2 per os 2 puta dnevno 2 i 3 dana svaka 3 tjedna). Bolesnici s lokaliziranim SCLC koji su odgovorili na kemoterapiju primili su dodatnu terapiju zračenjem i profilaktičko zračenje mozga.

Učinkovitost kombinacije GC bila je 58%, kombinacije EP 63%, medijan preživljenja bio je 8,1 odnosno 8,2 mjeseca, uz zadovoljavajuću toleranciju na kemoterapiju.

Drugo randomizirano ispitivanje, koje je uključivalo 122 bolesnika s SCLC-om, uspoređivalo je rezultate korištenja 2 kombinacije koje sadrže gemcitabin. PEG kombinacija uključivala je cisplatin 70 mg/m 2 2. dan, etopozid 50 mg/m 2 1.-3. dan, gemcitabin 1000 mg/m 2 1. i 8. dan. Ciklus je ponavljan svaka 3 tjedna. PG kombinacija uključivala je cisplatin 70 mg/m 2 2. dan, gemcitabin 1200 mg/m 2 1. i 8. dan svaka 3 tjedna. Kombinacija PEG bila je učinkovita u 69% bolesnika (potpuni učinak u 24%, djelomičan u 45%), kombinacija PG u 70% (potpuni učinak u 4% i djelomičan u 66%).

U tijeku je proučavanje mogućnosti poboljšanja rezultata liječenja SCLC primjenom novih citostatika.

Još je teško nedvojbeno odrediti koji će od njih promijeniti dosadašnje mogućnosti liječenja ovog tumora, no činjenica da je dokazano antitumorsko djelovanje taksana, inhibitora topoizomeraze I i gemcitabina dopušta nadu u daljnje usavršavanje suvremenih terapijskih režima za SCLC.

Molekularno ciljana "ciljana" terapija za SCLC.

Temeljno nova grupa antitumorski lijekovi su molekularno ciljani, tzv. targetirani (target – meta, cilj), lijekovi s pravom selektivnošću djelovanja. Rezultati studija molekularne biologije uvjerljivo dokazuju da 2 glavna podtipa raka pluća (SCLC i NSCLC) imaju i zajedničke i značajno različite genetske karakteristike. Zbog činjenice da SCLC stanice, za razliku od NSCLC stanica, ne izražavaju receptore epidermalnog faktora rasta (EGFR) i ciklooksigenazu 2 (COX2), nema razloga očekivati ​​moguću učinkovitost takvih lijekova kao što su Iressa (ZD1839), Tarceva (OS1774). ) ili celekoksib, koji se intenzivno proučavaju kod NSCLC.

U isto vrijeme, do 70% SCLC stanica izražava Kit proto-onkogen koji kodira CD117 tirozin kinazni receptor.

Inhibitor tirozin kinaze Kit Glivec (ST1571) je u kliničkim ispitivanjima za SCLC.

Prvi rezultati primjene Gliveca u dozi od 600 mg/m 2 peroralno dnevno kao jedinog lijeka u prethodno neliječenih bolesnika s uznapredovalim SCLC pokazali su njegovu dobru podnošljivost i potrebu odabira bolesnika ovisno o prisutnosti molekularne mete (CD117). ) u tumorskim stanicama pacijenta.

Iz ove serije lijekova proučava se i tirapazamin, hipoksični citotoksin, te Exizulind koji utječe na apoptozu. Procjenjuje se svrhovitost primjene ovih lijekova u kombinaciji sa standardnim terapijskim režimima kako bi se poboljšalo preživljenje bolesnika.

Terapijske taktike za SCLC

Terapijska taktika u SCLC prvenstveno je određena prevalencijom procesa i, sukladno tome, posebno se zadržavamo na pitanju liječenja bolesnika s lokaliziranim, raširenim i rekurentnim SCLC.

Preliminarno se razmatraju neki problemi opće prirode: povećanje doza antitumorskih lijekova, izvedivost terapije održavanja, liječenje starijih bolesnika i bolesnika u teškom općem stanju.

Intenzifikacija doze u kemoterapiji SCLC.

Pitanje uputnosti intenziviranja doza kemoterapije u SCLC-u aktivno se proučava. Osamdesetih godina prošlog stoljeća postojala je ideja da učinak izravno ovisi o intenzitetu kemoterapije. Međutim, brojna randomizirana ispitivanja nisu otkrila jasnu korelaciju između preživljenja bolesnika s SCLC-om i intenziteta kemoterapije, što je potvrđeno i meta-analizom materijala iz 60 studija na ovu temu.

Arrigada i sur. koristili su umjereno početno intenziviranje terapijskog režima, uspoređujući u randomiziranoj studiji ciklofosfamid u dozi od 1200 mg/m 2 + cisplatin 100 mg/m 2 i ciklofosfamid 900 mg/m 2 + cisplatin 80 mg/m 2 kao 1 ciklus liječenja (daljnji terapijski načini bili su isti). Među 55 pacijenata koji su primali veće doze citostatika, dvogodišnje preživljenje bilo je 43% u usporedbi s 26% za 50 pacijenata koji su primali niže doze. Očigledno, umjereno intenziviranje indukcijske terapije pokazalo se povoljnim trenutkom, što je omogućilo postizanje izraženog učinka bez značajnog povećanja toksičnosti.

Pokušaj povećanja učinkovitosti kemoterapije intenziviranjem terapijskih režima korištenjem autotransplantacije koštane srži, matičnih stanica periferne krvi i primjena čimbenika koji stimuliraju kolonije (GM-CSF i G-CSF) pokazali su da unatoč činjenici da su takvi pristupi načelno mogući i da je moguće povećati postotak remisija, stopa preživljenja bolesnika ne može se značajno povećati.

U Odjelu za kemoterapiju Onkološkog centra Ruske akademije medicinskih znanosti 19 bolesnika s lokaliziranim SCLC primilo je terapiju prema CAM shemi u obliku 3 ciklusa s razmakom od 14 dana umjesto 21 dana. GM-CSF (leukomax) u dozi od 5 µg/kg davan je supkutano dnevno tijekom 2-11 dana svakog ciklusa. U usporedbi s povijesnom kontrolnom skupinom (25 pacijenata s lokaliziranim SCLC koji su primili SAM bez GM-CSF), pokazalo se da unatoč intenziviranju režima za 33% (doza ciklofosfamida je povećana sa 500 mg/m 2 /tjedan). do 750 mg/m 2 /tjedan, Adriamycin od 20 mg/m 2 /tjedan do 30 mg/m 2 /tjedan i metotreksat od 10 mg/m 2 /tjedan do 15 mg/m 2 /tjedan) rezultati liječenja u obje grupe su identične.

Randomizirana studija pokazala je da primjena GCSF-a (lenograstim) u dozi od 5 μg/kg dnevno u intervalima između VICE ciklusa (vinkristin + ifosfamid + karboplatin + etopozid) može povećati intenzitet kemoterapije i povećati dvogodišnje preživljenje, ali istodobno se značajno povećava toksičnost pojačanog režima (od 34 bolesnika 6 je umrlo od toksikoze).

Stoga, unatoč tekućim istraživanjima o ranom intenziviranju terapijskih režima, nema uvjerljivih dokaza za dobrobit ovog pristupa. Isto vrijedi i za tzv. kasnu intenzifikaciju terapije, kada se primjenjuju bolesnici koji su postigli remisiju nakon konvencionalne indukcijske kemoterapije. visoke doze citostatici pod zaštitom autotransplantacije koštane srži ili matičnih stanica.

U studiji Eliasa i suradnika, pacijenti s lokaliziranim SCLC-om koji su postigli potpunu ili značajnu djelomičnu remisiju nakon standardne kemoterapije liječeni su visokom dozom konsolidacijske kemoterapije s transplantacijom koštane srži i zračenjem. Nakon tako intenzivne terapije, 15 od 19 pacijenata imalo je potpunu regresiju tumora, a dvogodišnja stopa preživljenja dosegla je 53%. Metoda kasne intenzifikacije je predmet kliničkog istraživanja i još uvijek nije izašla iz okvira kliničkog eksperimenta.

potporna terapija.

Ideja da dugotrajna kemoterapija održavanja može poboljšati dugoročne ishode kod bolesnika s SCLC-om opovrgnuta je brojnim randomiziranim ispitivanjima. Nije bilo značajne razlike u preživljenju pacijenata koji su primali dugotrajnu terapiju održavanja i onih koji je nisu primali. Neka su istraživanja pokazala produljenje vremena do progresije, što je, međutim, postignuto nauštrb smanjenja kvalitete života bolesnika.

Suvremena terapija SCLC ne predviđa primjenu terapije održavanja, kako citostaticima tako i uz pomoć citokina i imunomodulatora.

Liječenje starijih bolesnika s SCLC.

Često se dovodi u pitanje mogućnost liječenja starijih bolesnika s SCLC. No, dob ni preko 75 godina ne može poslužiti kao osnova za odbijanje liječenja bolesnika s SCLC. U slučaju teškog općeg stanja i nemogućnosti primjene kemoradioterapije, liječenje takvih bolesnika može započeti oralnom primjenom etopozida ili ciklofosfamida, a zatim, ako se stanje popravi, prijeći na standardnu ​​kemoterapiju EC (etopozid + karboplatin) ili CAV (ciklofosfamid). + doksorubicin + vinkristin).

Suvremene mogućnosti terapije bolesnika s lokaliziranim SCLC.

Učinkovitost suvremene terapije kod lokaliziranog SCLC kreće se od 65 do 90%, s potpunom regresijom tumora u 45-75% bolesnika i medijanom preživljenja od 18-24 mjeseca. Bolesnici koji su započeli liječenje u dobrom općem stanju (PS 0-1) i odgovorili na indukcijsku terapiju imaju šanse za petogodišnje preživljenje bez relapsa.

Kombinirana primjena kombinirane kemoterapije i terapije zračenjem u lokaliziranim oblicima karcinoma pluća malih stanica dobila je univerzalno priznanje, a prednost ovog pristupa dokazana je nizom randomiziranih studija.

Meta-analiza 13 randomiziranih ispitivanja koja su procjenjivala ulogu zračenja prsnog koša i kombinirane kemoterapije u lokaliziranom SCLC (2140 pacijenata) pokazala je da je rizik od smrti u bolesnika koji su primali kemoterapiju i zračenje bio 0,86 (95% interval pouzdanosti 0,78 - 0,94) u odnosu na pacijenata koji su primali samo kemoterapiju, što odgovara 14% smanjenju rizika od smrti. Trogodišnje ukupno preživljenje uz primjenu terapije zračenjem bilo je bolje za 5,4 + 1,4%, čime smo potvrdili zaključak da uključivanje zračenja značajno poboljšava rezultate liječenja bolesnika s lokaliziranim SCLC.

N. Murray i sur. proučavali su pitanje optimalnog vremena uključivanja terapije zračenjem u bolesnika s lokaliziranim SCLC-om koji primaju naizmjenične tečajeve kombinirane CAV i EP kemoterapije. Ukupno 308 pacijenata je randomizirano po skupini da primaju 40 Gy u 15 frakcija počevši od trećeg tjedna, istovremeno s prvim ciklusom EP, te da primaju istu dozu zračenja tijekom posljednjeg ciklusa EP, tj. od 15. tjedna liječenja. Pokazalo se da iako se postotak potpunih remisija nije značajno razlikovao, preživljenje bez recidiva bilo je značajno veće u skupini koja je ranije primala terapiju zračenjem.

Optimalni slijed kemoterapije i zračenja, kao i specifični terapijski režimi, predmet su daljnjih istraživanja. Konkretno, niz vodećih američkih i japanskih stručnjaka preferira primjenu kombinacije cisplatina s etopozidom, započinjući zračenje istodobno s prvim ili drugim ciklusom kemoterapije, dok se u ONC RAMS terapija zračenjem u ukupnoj dozi od 45-55. Gy se češće izvodi sekvencijalno.

Istraživanje dugoročnih rezultata liječenja jetre u 595 bolesnika s inoperabilnim SCLC koji su završili terapiju u ONC-u prije više od 10 godina pokazalo je da kombinacija kombinirane kemoterapije sa zračenjem primarnog tumora, medijastinuma i supraklavikularnih limfnih čvorova povećava broj kliničkih potpunih remisija u bolesnika s lokaliziranim procesom do 64%. Medijan preživljenja ovih bolesnika iznosio je 16,8 mjeseci (u bolesnika s potpunom regresijom tumora medijan preživljenja je 21 mjesec). 9% živi bez znakova bolesti više od 5 godina, odnosno može se smatrati izliječenim.

Pitanje optimalnog trajanja kemoterapije kod lokaliziranog SCLC-a nije sasvim jasno, ali nema dokaza o poboljšanom preživljenju bolesnika liječenih dulje od 6 mjeseci.

Sljedeći kombinirani režimi kemoterapije testirani su i široko korišteni:
EP - etopozid + cisplatin
EU - etopozid + karboplatin
CAV - ciklofosfamid + doksorubicin + vinkristin

Kao što je gore spomenuto, učinkovitost režima EP i CAV u SCLC je gotovo ista, međutim, kombinacija etopozida s cisplatinom, koji manje inhibira hematopoezu, lakše se kombinira s terapijom zračenjem.

Nema dokaza o koristi od naizmjeničnih tečajeva CP i CAV.

Izvedivost uključivanja taksana, gemcitabina, inhibitora topoizomeraze I i ciljanih lijekova u kombinirane režime kemoterapije nastavlja se proučavati.

Bolesnici s lokaliziranim SCLC koji postignu potpunu kliničku remisiju imaju 60% aktuarski rizik od razvoja metastaza u mozgu unutar 2-3 godine od početka liječenja. Rizik od razvoja metastaza u mozgu može se smanjiti za više od 50% primjenom profilaktičkog zračenja mozga (PMB) u ukupnoj dozi od 24 Gy. Meta-analiza 7 randomiziranih ispitivanja koja su procjenjivala POM u bolesnika u potpunoj remisiji pokazala je smanjenje rizika od oštećenja mozga, poboljšanje preživljenja bez bolesti i ukupnog preživljenja bolesnika s SCLC-om. Trogodišnje preživljenje povećalo se s 15% na 21% s profilaktičkim zračenjem mozga.

Principi terapije bolesnika s uznapredovalim SCLC.

U bolesnika s uznapredovalim SCLC-om, kod kojih je kombinirana kemoterapija glavna metoda liječenja, a zračenje se provodi samo za posebne indikacije, ukupna učinkovitost kemoterapije je 70%, ali se potpuna regresija postiže samo u 20% bolesnika. Istodobno, stopa preživljenja bolesnika nakon postizanja potpune regresije tumora znatno je veća nego kod bolesnika liječenih djelomičnim učinkom, te se približava stopi preživljenja bolesnika s lokaliziranim SCLC.

Kod metastaza SCLC u koštanoj srži, metastatskog pleuritisa, metastaza u udaljenim limfnim čvorovima, kombinirana kemoterapija je metoda izbora. Na metastatska lezija medijastinalnih limfnih čvorova sa kompresijskim sindromom gornje šuplje vene, preporučljivo je koristiti kombinirano liječenje (kemoterapija u kombinaciji s terapijom zračenjem). S metastatskim lezijama kostiju, mozga, nadbubrežnih žlijezda, terapija zračenjem je metoda izbora. S metastazama u mozgu, terapija zračenjem u SOD 30 Gy omogućuje postizanje kliničkog učinka u 70% bolesnika, au polovici njih bilježi se potpuna regresija tumora prema podacima CT-a. Nedavno su se pojavili podaci o mogućnosti primjene sistemske kemoterapije za SCLC metastaze u mozgu.

Iskustvo RONTS im. N. N. Blokhin s Ruske akademije medicinskih znanosti za liječenje 86 bolesnika s lezijama središnjeg živčanog sustava pokazalo je da primjena kombinirane kemoterapije može dovesti do potpune regresije SCLC metastaza u mozgu u 28,2% i djelomične regresije u 23%, te u kombinaciji s zračenjem mozga. , učinak se postiže u 77,8% bolesnika s potpunom regresijom tumora u 48,2%. O problemima složenog liječenja SCLC metastaza u mozgu raspravlja se u članku Z. P. Mikhina i suradnika u ovoj knjizi.

Terapijska taktika u rekurentnom SCLC.

Unatoč visokoj osjetljivosti na kemoterapiju i radioterapiju, SCLC najvećim dijelom ponavlja, au takvim slučajevima odabir terapijske taktike (kemoterapija druge linije) ovisi o odgovoru na prvu liniju terapije, vremenskom intervalu koji je protekao nakon njezina završetka i prirodi širenja tumora (lokalizacija metastaza ).

Uobičajeno je razlikovati bolesnike s osjetljivim relapsom SCLC-a koji su imali potpuni ili djelomični učinak prve linije kemoterapije i progresiju tumorskog procesa ne ranije od 3 mjeseca nakon završetka indukcijske terapije i bolesnika s refraktornim relapsom koji je napredovao tijekom indukcijske terapije ili manje od 3 mjeseca nakon njezina završetka. .

Prognoza za bolesnike s rekurentnim SCLC izrazito je nepovoljna i nema razloga očekivati ​​izlječenje. Osobito je nepovoljno za bolesnike s refraktornim relapsom SCLC, kada medijan preživljenja nakon otkrivanja relapsa ne prelazi 3-4 mjeseca.

S osjetljivim relapsom može se pokušati ponovno primijeniti terapijski režim koji je bio učinkovit u indukcijskoj terapiji.

Za bolesnike s refraktornim relapsom savjetuje se primjena antitumorskih lijekova ili njihovih kombinacija koje nisu korištene tijekom indukcijske terapije.

Odgovor na kemoterapiju u relapsu SCLC ovisi o tome je li relaps osjetljiv ili refraktoran.

Topotekan je bio učinkovit u 24% bolesnika s osjetljivim i 5% bolesnika s rezistentnim relapsom.

Učinkovitost irinotekana u osjetljivom relapsu SCLC bila je 35,3% (vrijeme do progresije 3,4 mjeseca, medijan preživljenja 5,9 mjeseci), u refraktornom relapsu, učinkovitost irinotekana bila je 3,7% (vrijeme do progresije 1,3 mjeseca). , medijan preživljenja 2,8 mjeseci).

Taksol u dozi od 175 mg/m 2 s refraktornim relapsom SCLC bio je učinkovit u 29% bolesnika s medijanom vremena do progresije od 2 mjeseca. i medijan preživljenja od 3,3 mjeseca. .

Studija Taxotera u relapsu) SCLC (bez podjele na osjetljive i refraktorne) pokazala je njegovu antitumorsku aktivnost od 25-30%.

Gemcitabin u refraktornom rekurentnom SCLC bio je učinkovit u 13% (medijan preživljenja 4,25 mjeseci).

Generalni principi suvremene taktike liječenja bolesnika s SCLC može se formulirati na sljedeći način:

Kod operabilnih tumora (T1-2 N1 Mo) moguća je operacija nakon koje slijedi postoperativna kombinirana kemoterapija (4 tečaja).

Izvedivost uporabe indukcijske kemo- i kemoradioterapije praćene kirurškim zahvatom nastavlja se proučavati, ali nema konačnih dokaza o prednostima ovog pristupa.

Na neoperabilni tumori(lokalizirani oblik) indicirana je kombinirana kemoterapija (4-6 ciklusa) u kombinaciji sa zračenjem tumorskog područja pluća i medijastinuma. Kemoterapija održavanja je neprikladna. U slučaju postizanja potpune kliničke remisije - profilaktičko zračenje mozga.

U prisutnosti udaljenih metastaza (čest oblik SCLC), koristi se kombinirana kemoterapija, terapija zračenjem se provodi prema posebnim indikacijama (metastaze u mozgu, kostima, nadbubrežnim žlijezdama).

Trenutno je uvjerljivo dokazana mogućnost izlječenja oko 30% bolesnika s SCLC u ranim stadijima bolesti i 5-10% bolesnika s neoperabilnim tumorima.

Činjenica da se posljednjih godina pojavila cijela skupina novih lijekova protiv raka koji djeluju na SCLC omogućuje nam da se nadamo daljnjem poboljšanju terapijskih režima i, sukladno tome, poboljšanju ishoda liječenja.

Reference za ovaj članak su navedene.
Molim predstavi se.

Liječenje citotoksičnim lijekovima uobičajena je praksa u onkologiji. Kemoterapija za rak pluća nudi se kao glavna metoda liječenja, paralelno se mogu preporučiti lijekovi usmjereni na smanjenje nuspojava osnovnih lijekova.

Postupak uključuje uvođenje lijekova protiv raka kroz kapaljku. Tijekom liječenja moguće je potpuno uništiti tumor ili zaustaviti njegov rast.

"Kemija" također omogućuje sprječavanje metastaza i izbjegavanje recidiva. Učinkovitost liječenja određena je dobi bolesnika, otpornošću organizma i stupnjem bolesti. Nažalost, kod četvrtog stadija raka teško je postići visoke terapijske rezultate. Pozitivna dinamika se promatra samo u 10% slučajeva. Uz progresivnu onkologiju, liječenje citostaticima nadopunjuje se terapijom zračenjem, što omogućuje zaustavljanje širenja metastaza i očuvanje funkcionalnosti vitalnih organa.

Lijekovi koji se koriste tijekom kemoterapije za rak pluća

Režim liječenja odabire se pojedinačno. U tom smislu postoji nekoliko glavnih mogućnosti liječenja, koje su određene bojom lijekova:

1. Crvena - smatra se najotrovnijom, uzrokuje oštro slabljenje imunološkog sustava i nepovoljno utječe na stanje zdravih stanica u tijelu. Podrazumijeva korištenje antraciklina s crvenom bojom.
2. Žuta - manje agresivna, uključuje upotrebu lijekova kao što su ciklofosfamid, fluorouracil, metotreksat.
3. Plava - daje dobre rezultate sa početne faze onkologija. Plava kemoterapija uključuje korištenje mitomicina i mitoksantrona.
4. Bijela - u tijeku liječenja koriste se lijekovi kao što su Taxotere i Taxol.

Ne postoji univerzalna metoda liječenja, stoga se koriste mješoviti režimi za povećanje učinkovitosti terapije.

Liječenje u Ukrajini će koštati između 20.000-90.000 grivna. Državni programi liječenje pacijenata oboljelih od raka uključuje smanjenje troškova kemoterapije korištenjem nekih proračunski lijekovi i besplatni tretmani.

Tijek kemoterapije u SAD-u koštat će 250-2000 dolara. Trošak se određuje prema težini bolesti i karakteristikama tijeka liječenja. Tradicionalno, izraelske klinike pokazuju najbolje rezultate. Početna cijena tretmana je 1600 dolara.

Način života tijekom i nakon kemoterapije raka pluća

Tijekom razdoblja liječenja životni stil pacijenta ne mijenja se bitno. Definitivno se morate odreći alkohola, nezdrave hrane i hrane koja sadrži kancerogene tvari. Također je potrebno suzdržati se od izlaganja suncu, toplinskih postupaka i fizioterapije.

Budući da kemoterapija negativno utječe na stanje imuniteta, bolesnik treba povećati unos namirnica koje sadrže vitamin C. Međutim, vitaminskoj terapiji treba pristupiti s velikim oprezom, jer neki spojevi mogu potaknuti aktivnost patoloških stanica.

U slučaju prehlade tijekom liječenja citostaticima, liječnik može propisati antibakterijske i sulfanilamidne lijekove, kao i biljne pripravke za jačanje imunološkog sustava.

Moguće posljedice

Budući da je kemoterapija za rak pluća karakterizirana visokim stupnjem agresivnosti, rizik od nuspojava i komplikacija ostaje prilično visok. Toksični učinak lijekova može izazvati sljedeće negativne posljedice:

1. buka u ušima;
2. žarišna ili totalna;
3. gubitak osjeta u udovima;
4. mučnina, slabost, vrtoglavica;
5. promjene u sastavu krvi;
6. gubitak apetita i problemi s gastrointestinalnim traktom;
7. oštećenje sluha.

Obično, kada se pojave nuspojave, liječenje se prilagođava, ali ovo pravilo ne funkcionira kod kemoterapije. Glavni zadatak liječenja je zaustaviti rast tumora raka i, ako je moguće, uništiti ga. Tek nakon postizanja željenog rezultata, moguće je provesti postupke za obnovu tijela. Ako se tijekom razdoblja liječenja pojave komplikacije, mogu se preporučiti adaptogeni.

Ozbiljne posljedice uključuju slabljenje koštano tkivošto dovodi do osteoporoze. Slične manifestacije javljaju se kod mješovitog režima liječenja kada se koriste lijekovi kao što su ciklofosfamid i fluorouracil.

Do nuspojave liječenje se može smatrati i hormonskom neravnotežom, što posebno smeta ženama. Zbog hormonalnih problema dolazi do poremećaja menstrualnog ciklusa i poremećaja rada jajnika.

Nakon završetka terapije većina nuspojava nestaje. Neki pacijenti počinju primjećivati ​​poboljšanja već u zadnjim fazama terapije.

Do danas kemoterapija za rak pluća je najučinkovitija i najpouzdanija metoda za liječenje uznapredovalih tumora. Kao što vidite, najbolje rezultate daju kombinirani režimi liječenja uz korištenje citostatika različitih skupina.

U strukturi onkoloških bolesti, rak pluća je jedna od najčešćih patologija. Temelji se na malignoj degeneraciji epitela plućno tkivo, kršenje razmjene zraka. Bolest karakterizira visoka smrtnost. Glavna rizična skupina su muškarci pušači u dobi od 50-80 godina. Značajka moderne patogeneze je smanjenje dobi primarne dijagnoze, povećanje vjerojatnosti raka pluća kod žena.

Karcinom malih stanica je maligni tumor najagresivnijeg tijeka i raširenih metastaza. Ovaj oblik čini oko 20-25% svih vrsta. Mnogi znanstvenici smatraju ove vrste tumori, npr sistemska bolest, u čijim su ranim stadijima gotovo uvijek prisutni u regionalnim limfnim čvorovima. , najčešće pate od ove vrste tumora, ali postotak slučajeva značajno raste. Gotovo svi pacijenti imaju prilično teški oblik raka, to je zbog brz rast tumori i raširene metastaze.

Rak malih stanica pluća

Uzroci raka pluća malih stanica

U prirodi postoji mnogo razloga za razvoj maligne neoplazme u plućima, ali postoje glavni s kojima se susrećemo gotovo svaki dan:

• pušenje;
• izloženost radonu;
• azbestoza pluća;
• virusna oštećenja;
• utjecaj prašine.

Kliničke manifestacije karcinoma pluća malih stanica

Simptomi karcinoma malih stanica pluća:

• kašalj dugotrajne prirode ili novonastali kašalj s promjenama u uobičajenom stanju bolesnika;
• nedostatak apetita;
• gubitak težine;
• opća slabost, umor;
• otežano disanje, bol u prsima i plućima;
• promjena glasa, promuklost (disfonija);
• bol u kralježnici s kostima (javlja se s metastazama u kostima);
• epileptički napadaji;
• rak pluća, stupanj 4 - postoji kršenje govora i pojavljuju se jake glavobolje.

Stupnjevi karcinoma pluća malih stanica

• Faza 1 - veličina tumora u promjeru do 3 cm, tumor je zahvatio jedno pluće. Nema metastaza.
• Stadij 2 - veličina tumora u plućima je od 3 do 6 cm, blokira bronh i raste u pleuru, uzrokujući atelektazu;
• Stadij 3 - tumor brzo prelazi u susjedne organe, njegova veličina se povećala sa 6 na 7 cm, javlja se atelektaza cijelog pluća. Metastaze u susjednim limfnim čvorovima.
• Stadij 4 raka pluća malih stanica karakteriziran je širenjem malignih stanica u udaljene organe ljudskog tijela i uzrokuje simptome kao što su:

1. glavobolje;
2. promuklost ili čak gubitak glasa;
3. opća slabost;
4. gubitak apetita i nagli pad težine;
5. bol u leđima itd.

Dijagnoza karcinoma pluća malih stanica

Unatoč svemu klinički pregledi, uzimanje anamneze i slušanje pluća, također je potrebna kvaliteta, koja se provodi metodama kao što su:

• scintigrafija kostura;
• rendgen prsnog koša;
• detaljan, klinički test krvi;
• CT skeniranje(CT);
• testovi funkcije jetre;
• magnetska rezonancija (MRI)
• pozitronska emisijska tomografija (PET);
• analiza sputuma (citološki pregled za otkrivanje stanica raka);
• pleurocenteza (sakupljanje tekućine iz prsne šupljine oko pluća);
• - najčešća metoda za dijagnosticiranje maligne neoplazme. Provodi se u obliku uklanjanja čestice fragmenta zahvaćenog tkiva za daljnje ispitivanje pod mikroskopom.

Postoji nekoliko načina za izvođenje biopsije:

• bronhoskopija u kombinaciji s biopsijom;
• provodi se uz pomoć CT-a;
• endoskopski ultrazvučni postupak s biopsijom;
• medijastinoskopija u kombinaciji s biopsijom;
• otvorena biopsija pluća;
• biopsija pleure;
• videotorakoskopija.

Liječenje karcinoma pluća malih stanica

Najviše važno mjesto u liječenju malih stanica zauzima kemoterapija. U nedostatku odgovarajućeg liječenja raka pluća, pacijent umire 5-18 tjedana nakon dijagnoze. Za povećanje stope smrtnosti na 45 - 70 tjedana pomaže polikemoterapija. Koristi se i kao samostalna metoda terapije iu kombinaciji s kirurška intervencija ili terapija zračenjem.

Cilj ovog liječenja je potpuna remisija, što se mora potvrditi bronhoskopskim metodama, biopsijom i bronhoalveolarnom lavažom. U pravilu se učinkovitost liječenja procjenjuje nakon 6-12 tjedana, nakon početka terapije, također, prema tim rezultatima moguće je procijeniti vjerojatnost izlječenja i životni vijek bolesnika. Najpovoljnija prognoza je u onih pacijenata koji su postigli potpunu remisiju. Ova skupina uključuje sve bolesnike čiji očekivani životni vijek prelazi 3 godine. Ako se tumor smanjio za 50%, a nema metastaza, moguće je govoriti o djelomičnoj remisiji. Očekivano trajanje života je sukladno tome kraće nego u prvoj skupini. S tumorom koji nije podložan liječenju i aktivnom napredovanju, prognoza je nepovoljna.

Nakon statističkog istraživanja utvrđena je učinkovitost kemoterapije koja iznosi oko 70%, dok se u 20% slučajeva postiže potpuna remisija, što daje stope preživljenja bliske onima pacijenata s lokaliziranim oblikom.

ograničena pozornica

U ovoj fazi, tumor se nalazi unutar jednog plućnog krila, a mogu biti zahvaćeni i obližnji limfni čvorovi.

Primijenjene metode liječenja:

• kombinirano: kemo+radioterapija praćena profilaktičkim kranijalnim zračenjem (PKO) u remisiji;
• kemoterapija sa ili bez PCR-a, za bolesnike koji imaju oštećenu respiratornu funkciju;
• kirurška resekcija s adjuvantnom terapijom za bolesnike u stadiju 1;
• kombinirana primjena kemoterapije i torakalne radioterapije standardni je pristup za bolesnike s ograničenim stadijem LC malih stanica.

Prema statistici kliničkih studija, kombinirano liječenje u usporedbi s kemoterapijom bez terapije zračenjem povećava prognozu trogodišnjeg preživljenja za 5%. Korišteni lijekovi: platina i etopozid. Prognostički pokazatelji očekivanog životnog vijeka su 20-26 mjeseci i prognoza 2-godišnjeg preživljenja od 50%.

Neučinkoviti načini povećanja prognoze:

• povećanje doze lijekova;
• djelovanje dodatnih vrsta kemoterapijskih lijekova.

Trajanje tečaja kemoterapije nije definirano, ali ipak trajanje tečaja ne smije biti duže od 6 mjeseci.

Pitanje radioterapije: mnoge studije pokazuju njezinu korist u razdoblju od 1-2 ciklusa kemoterapije. Trajanje terapije zračenjem ne smije biti duže od 30-40 dana.

Moždaprimjena standardnih tečajeva zračenja:

• 1 puta dnevno tijekom 5 tjedana;
• 2 ili više puta dnevno tijekom 3 tjedna.

Hiperfrakcionirana torakalna radioterapija smatra se poželjnom i pridonosi boljoj prognozi.

Bolesnici starije dobi (65-70 godina) mnogo lošije podnose liječenje, prognoza liječenja je mnogo lošija, jer vrlo slabo reagiraju na radiokemoterapiju, što se pak očituje u niskoj učinkovitosti i velikim komplikacijama. Trenutno nije razvijen optimalan terapijski pristup za starije bolesnike s karcinomom malih stanica.

Bolesnici koji su postigli remisiju tumora kandidati su za profilaktičko kranijalno zračenje (PCR). Rezultati istraživanja ukazuju na značajno smanjenje rizika od metastaza u mozgu, koji bez primjene PKO iznosi 60%. RCC poboljšava prognozu trogodišnjeg preživljenja s 15% na 21%. Često preživjeli pokazuju smetnje u neurofiziološkim funkcijama, ali te smetnje nisu povezane s prolazom PCR-a.

ekstenzivna pozornica

Širenje tumora događa se izvan pluća u kojem se izvorno pojavio.

Standardne metode terapije:

• kombinirana kemoterapija sa ili bez profilaktičkog kranijalnog zračenja;
• +

  Bilješka! Primjena viših doza kemoterapijskih lijekova ostaje otvoreno pitanje.

  Za ograničeni stadij, u slučaju pozitivnog odgovora na kemoterapiju, ekstenzivni stadij karcinoma malih stanica pluća, indicirano je profilaktičko zračenje lubanje. Rizik od stvaranja metastaza u CNS-u unutar 1 godine smanjen je sa 40% na 15%. Nije bilo značajnog pogoršanja zdravstvenog stanja nakon PKO.

  Kombinirana radiokemoterapija ne poboljšava prognozu u usporedbi s kemoterapijom, ali je torakalno zračenje opravdano za palijativnu terapiju udaljenih metastaza.

  Pacijenti kojima je dijagnosticiran uznapredovali stadij imaju pogoršano zdravstveno stanje što otežava agresivnu terapiju. Provedene kliničke studije nisu otkrile poboljšanje prognoze preživljavanja sa smanjenjem doza lijeka ili s prijelazom na monoterapiju, ali, unatoč tome, intenzitet u ovom slučaju treba izračunati iz individualne procjene zdravstvenog stanja pacijenta.

  Prognoza bolesti

  Kao što je ranije spomenuto, rak malih stanica pluća je jedan od najagresivnijih oblika od svih. Kakva je prognoza bolesti i koliko dugo pacijenti žive izravno ovisi o liječenju onkologije u plućima. Mnogo toga ovisi o stadiju bolesti i kojoj vrsti pripada. Postoje dvije glavne vrste raka pluća - malih stanica i nemalih stanica.

  Rak malih stanica pluća pogađa pušače, rjeđi je, ali se vrlo brzo širi, stvarajući metastaze i zahvaćajući druge organe. Osjetljiviji je na kemijsku i radijacijsku terapiju.

  Očekivano trajanje života u nedostatku odgovarajućeg liječenja je od 6 do 18 tjedana, a stopa preživljavanja doseže 50%. Uz odgovarajuću terapiju, očekivani životni vijek produžuje se s 5 na 6 mjeseci. Najlošija prognoza je kod bolesnika s 5-godišnjom bolešću. Otprilike 5-10% pacijenata preživi.

  Informativni video

  Najakutniji problem moderne onkologije.

  Što se tiče incidencije, zauzima prvo mjesto među ostalim malignim tumorima kod muškaraca u Rusiji, a što se tiče mortaliteta, zauzima prvo mjesto među muškarcima i ženama u Rusiji iu svijetu.

  U Rusiji je 2008. godine od raka pluća oboljelo 56 767 ljudi (24% svih malignih tumora), umrlo je 52 787 ljudi (35,1% ostalih malignih tumora).

  Tako je svaki četvrti oboljeli od ukupnog broja novooboljelih od raka i svaki treći umrli od ovih bolesti oboljeli od raka pluća. Svake godine više pacijenata umre od raka pluća nego od raka prostate, dojke i debelog crijeva zajedno.

  Prema morfološka klasifikacija WHO razlikuje četiri glavne skupine raka pluća: rak pločastih stanica (RCC)(40% pacijenata), adenokarcinom (40-50%), rak malih stanica pluća (MRL)(15-20%), karcinom velikih stanica (5-10%) (tablica 9.4).

  Tablica 9.4. Međunarodna histološka klasifikacija raka pluća

  Ove skupine čine oko 90% svih slučajeva tumora pluća. Preostalih 10% čine rijetki mješoviti oblici, sarkomi, melanomi, mezoteliomi pluća itd.

  Dolje je prikazana distribucija raka pluća prema stadiju i TNM (tablica 9.5).

  Tablica 9.5. Stadiji raka pluća, IASLC klasifikacija, 2009

  

  Liječenje

  Glavni tretman za rak pluća je operacija. Međutim, radikalni kirurški zahvat može se izvesti samo u 10-20% svih bolesnika. Stopa 5-godišnjeg preživljenja za sve oblike raka pluća je 20-25%.

  Terapija zračenjem obično se provodi u bolesnika bez udaljenih metastaza koji nisu indicirani za kirurško liječenje. Stopa 5-godišnjeg preživljenja pacijenata koji su primili samo terapiju zračenjem ne prelazi 10%.

  Kemoterapija (XT) izvoditi u bolesnika koji nisu podvrgnuti operaciji (metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma, perifernim limfnim čvorovima i drugim organima) (stadiji IIIb i IV).

  Prema osjetljivosti na XT svi morfološki oblici karcinoma pluća dijele se na SCLC, visoko osjetljiv na kemoterapiju i karcinom pluća nemalih stanica (NSCLC) karcinom (skvamoznih stanica, adenokarcinoma, velikih stanica), koji je manje osjetljiv na XT.

  U tablici. Slika 9.6 prikazuje aktivnost odabranih kemoterapijskih lijekova u NSCLC i karcinomu malih stanica pluća.

  Tablica 9.6. Djelovanje pojedinih skupina kemoterapijskih lijekova u karcinomu pluća

  

  S NSCLC nai aktivniji posjeduju taksane (docetaksel i paklitaksel), derivate platine, gemcitabin, vinorelbin, pemetreksed, topoizomerazu I (irinotekan i topotekan), ciklofosfamid i druge lijekove.

  Istodobno, u SCLC je aktivnost pojedinih citostatika 2-3 puta veća nego u karcinomu pluća nemalih stanica. Među aktivnim lijekovima za SCLC treba istaknuti iste taksane (paklitaksel i docetaksel), ifosfamid, derivate platine (cisplatin, karboplatin), nimustin (ACNU), irinotekan, topotekan, etopozid, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin.
  Upravo od tih lijekova sastavljene su različite sheme kombinirane kemoterapije za rak pluća.

  Rak pluća nemalih stanica

  Do trenutka dijagnoze, više od 75% svih bolesnika s rakom pluća ima lokalno uznapredovali ili metastatski proces. Prema WHO-u, na različite faze liječenja, do 80% bolesnika s rakom pluća zahtijeva XT.

  Mjesto XT u liječenju NSCLC:

  Liječenje bolesnika s uobičajenim procesom (III-IV stadij)
  Kao indukcijska (preoperativna) terapija.
  Kao adjuvantna (postoperativna) kemoterapija
  U kombinaciji s terapijom zračenjem za neoperabilne oblike.

  Liječenje bolesnika sa zajedničkim procesom III-IV čl.

  Učinkovitost različitih kombiniranih režima kemoterapije za NSCLC kreće se od 30 do 60%. Najaktivnije su kombinacije koje sadrže derivate platine. Slijede platinasti i neplatinasti kombinirani XT režimi za rak pluća nemalih stanica.

  Platinaste sheme:

  Taksol + cisplatin;
  taksol + karboplatin;
  Taxotere + cisplatin;
  Gemzar + cisplatin;
  Gemzar + karboplatin;
  Alimta + cisplatin;
  Navelbin + cisplatin;
  Etopozid + cisplatin.

  Neplatinaste sheme:

  Gemzar + Pupak;
  Gemzar + Taksol;
  Gemzar + Taxotere;
  Gemzar + Alimta;
  Taxol + Navelbin;
  Taxotere + pupak.

  Režimi liječenja platinom jednako su učinkoviti, s tim da se režimi paklitaksela (Taxol) češće koriste u SAD-u, a režimi Gemzara češći u Europi.

  U tablici. 9.7 prikazuje trenutne standardne režime kemoterapije za NSCLC.

  Tablica 9.7. Režimi aktivne kemoterapije za NSCLC

  

  Primjena režima s platinom poboljšala je učinkovitost XT-a u diseminiranim i lokalno uznapredovalim oblicima karcinoma pluća nemalih stanica do 30-40%, medijan preživljenja - do 6,5 mjeseci, 1-godišnje preživljenje - do 25%, a primjena novih citostatika 1990-ih (pemetreksed, taksani, gemcitabin, vinorelbin, topotekan) povećala je te brojke na 40-60%, 8-9 mjeseci. odnosno 40-45%.

  Trenutačni standardi kemoterapije za NSCLC su režimi koji uključuju kombinaciju gemcitabina, paklitaksela, docetaksela, vinorelbina, etopozida ili alimte s cisplatinom ili karboplatinom.

  Dvokomponentni režimi kemoterapije koji sadrže platinu za NSCLC produljuju trajanje i kvalitetu života bolesnika u usporedbi s najboljom simptomatskom terapijom.

  Dominiraju režimi koji sadrže platinu, ali cisplatin se postupno zamjenjuje karboplatinom. Cisplatin ima minimalnu hematološku toksičnost, pogodan je u kombinaciji s drugim citostaticima i terapijom zračenjem, potencirajući njegovu učinkovitost. Istodobno, karboplatin ima minimalnu nefrotoksičnost i vrlo je prikladan za izvanbolničko liječenje i palijativnu skrb.

  Kombinirani režimi kemoterapije s platinom i neplatinom imaju sličnu učinkovitost. U isto vrijeme, režimi s platinom daju veću stopu jednogodišnjeg preživljenja i veći postotak objektivnih učinaka, ali povećavaju broj anemija, neutropenija, nefro- i neurotoksičnosti.

  Režimi koji ne sadrže platinu s novim lijekovima mogu se koristiti u slučajevima kada lijekovi koji sadrže platinu nisu indicirani.

  Uvođenje trećeg lijeka u terapijski režim može povećati objektivni učinak po cijenu dodatne toksičnosti, ali ne povećava preživljenje.

  Odabir jednog ili drugog jednako učinkovitog režima ovisi o preferencijama liječnika i pacijenta, profilu toksičnosti i cijeni liječenja.

  Trenutno su podtipovi NSCLC od sve veće važnosti za izbor režima XT. Dakle, u RCC-u prednost ima režim gemcitabin + cisplatin, ili vinorelbin + cisplatin, ili docetaksel + cisplatin. Za adenokarcinom i bronhoalveolarni karcinom poželjni su režimi pemetreksed + cisplatin ili paklitaksel + karboplatin sa ili bez bevacizumaba.

  Druga linija kemoterapije karcinoma pluća nemalih stanica je nedovoljno učinkovita, te se u tom smjeru intenzivno radi. Znanstveno istraživanje. Pemetreksed (Alimta), docetaksel (Taxotere), erlotinib (Tarceva) trenutno se preporučuju za drugu liniju kemoterapije za NSCLC od strane Međunarodne udruge za proučavanje raka pluća i Američke agencije za hranu i lijekove (FDA).

  Za drugu liniju XT mogu se koristiti i etopozid, vinorelbin, paklitaksel, gemcitabin sami, kao iu kombinaciji s platinom i drugim derivatima ako nisu korišteni u prvoj liniji liječenja. Trenutačno nema podataka o prednostima kombinacije XT u usporedbi s monoterapijom ovim lijekovima za drugu liniju liječenja NSCLC-a. Primjena druge linije kemoterapije dovodi do poboljšanja kvalitete života i povećanja preživljenja.

  Treća linija kemoterapije

  Ako bolest napreduje nakon XT druge linije, pacijentima u zadovoljavajućem stanju može se preporučiti liječenje erlotinibom ili gefitinibom. To ne isključuje mogućnost primjene drugih citostatika za treću ili četvrtu liniju koje bolesnik prethodno nije primao (etopozid, vinorelbin, paklitaksel, neplatinaste kombinacije).

  Međutim, pacijenti koji primaju XT treće ili četvrte linije rijetko postižu objektivno poboljšanje, koje je obično vrlo kratkotrajno sa značajnom toksičnošću. Samo za ove pacijente pravi put liječenje je simptomatska terapija.

  Trajanje kemoterapije za rak pluća nemalih stanica

  Na temelju analize publikacija o duljini liječenja bolesnika s NSCLC-om, ASCO (2009.) daje sljedeće preporuke:
  1. Kod provođenja prve linije kemoterapije treba je prekinuti u slučaju progresije bolesti ili ciklusa neuspješnog liječenja nakon 4 ciklusa.
  2. Liječenje se može prekinuti nakon 6 ciklusa, čak i kod pacijenata koji pokazuju učinak.
  3. S više dugotrajno liječenje toksičnost se povećava bez ikakve koristi za pacijenta.

  Indukcijska (neoadjuvantna, preoperativna) i adjuvantna kemoterapija za NSCLC

  Obrazloženje za indukcijski (preoperativni) XT je:

  1. loše preživljenje nakon samog kirurškog zahvata, čak i u ranim stadijima karcinoma pluća nemalih stanica;
  2. visoki brojevi objektivnog učinka pri korištenju novih kombinacija koje sadrže platinu;
  3. lokoregionalni citoreduktivni učinak prije operacije s djelovanjem na medijastinalne limfne čvorove u stadiju III;
  4. mogućnost ranog utjecaja na udaljene metastaze;
  5. Bolja podnošljivost u usporedbi s postoperativnom XT.

  Djelovanje različitih režima indukcije XT u stadiju IIIA/N2 NSCLC (gemcitabin + cisplatin, paklitaksel + karboplatin, docetaksel + cisplatin, etopozid + cisplatin itd.) je 42-65%, dok 5-7% bolesnika ima patomorfološki dokazanu potpunu remisije, a radikalni kirurški zahvat može se učiniti u 75-85% bolesnika.

  Indukcijska kemoterapija s gore opisanim režimima obično se provodi u 3 ciklusa s razmakom od 3 tjedna. Međutim, posljednjih su se godina pojavile studije koje pokazuju da preoperativna XT nije povećala preživljenje nakon radikalne operacije u bolesnika sa stadijem NSCLC.

  Prema posljednjim publikacijama iz 2010. godine, u bolesnika s morfološki dokazanim rakom pluća nemalih stanica stadija IIIA-N2 kemoradioterapija ima prednost pred kirurškim zahvatom. Bolesnicima s pN2 utvrđenim postoperativno treba ponuditi adjuvantnu XT i eventualno postoperativnu radioterapiju.

  Indukcija XT prije kemoradioterapije može se koristiti za smanjenje volumena tumora, ali se ne preporučuje u bolesnika čiji volumen tumora odmah omogućuje terapiju zračenjem.

  Provođenje adjuvantne kemoterapije za NSCLC dugo vremena nije opravdalo nade. Velika randomizirana ispitivanja pokazala su povećanje preživljenja od najviše 5%. Međutim, nedavno se obnovio interes za proučavanje izvedivosti adjuvantne XT uz korištenje novih lijekova protiv raka, a pojavila su se i prva izvješća o povećanju preživljenja pacijenata s NSCLC liječenih novim racionalnim modernim režimima kombinirane XT.

  Prema Američkom društvu klinička onkologija(VIII-2007), adjuvant XT na bazi cisplatine može se preporučiti za stadij IIA, IIB i IIIA karcinoma pluća nemalih stanica.

  U stadijima IA i IB, adjuvantna kemoterapija nije pokazala prednost u preživljavanju u odnosu na samu operaciju i stoga se ne preporučuje u tim stadijima. Adjuvantna radioterapija je, prema randomiziranim studijama, čak pokazala lošije preživljenje, iako postoje dokazi o smanjenju učestalosti lokalni recidivi. Adjuvantna radioterapija može biti umjereno učinkovita u stadiju IIIA/N2 NSCLC.

  Kemoradijacijska terapija za lokalno uznapredovali NSCLC

  Terapija zračenjem već je mnogo godina standard skrbi za pacijente sa stadijem IIIA ili IIIB raka pluća nemalih stanica. Međutim, medijan preživljenja u bolesnika s inoperabilnim NSCLC nakon terapije zračenjem je oko 10 mjeseci, a stopa 5-godišnjeg preživljenja je oko 5%. Kako bi se poboljšali ovi rezultati, razvijeni su različiti kombinirani XT režimi koji sadrže platinu, čije je uključivanje 80-ih godina prošlog stoljeća u kombinaciji s terapijom zračenjem u ukupna žarišna doza (SOD) 60-65 Gy omogućilo je povećanje srednjeg preživljenja, 1- i 2-godišnjeg preživljavanja za gotovo 2 puta.

  Trenutačno je u Sjedinjenim Američkim Državama i zapadnoj Europi istodobna kemoradioterapija zamijenila samo radioterapiju kod lokalno uznapredovalog NSCLC i postala je standardni tretman za bolesnike sa stadijem III. Stopa 5-godišnjeg preživljenja s istodobnom kemoradioterapijom je 16% u usporedbi s 9% s sekvencijalnom terapijom.

  Do danas nema jasnih podataka o većoj incidenciji pulmonitisa i striktura jednjaka uz istovremenu kemoradioterapiju karcinoma pluća nemalih stanica. XT režimi koriste režime koji sadrže platinu: etopozid + cisplatin, paklitaksel + cisplatin, itd.

  Posljednjih se godina ciljana terapija aktivno koristi u NSCLC. Trenutno se mogu preporučiti tri lijeka: inhibitori EGFR erlotinib, gefitinib i inhibitor VEGF bevacizumab.

  Erlotinib (Tarceva) - koristi se u dozi od 150 mg peroralno dugo vremena, dok bolest ne napreduje.
  Gefitinib (Iressa) koristi se u dozi od 250 mg peroralno dugo vremena, također do progresije bolesti.
  Bevacizumab (Avastin) - koristi se u dozi od 5 mg / kg 1 put u 2 tjedna.

  Kombinacija paklitaksela + karboplatina + bevacizumaba postigla je povećanje broja objektivnih učinaka i medijana preživljenja u usporedbi s režimom bez bevacizumaba.

  Cetuximab (Erbitux) se koristi u dozi od 400 mg/m2 intravenozno tijekom 120 minuta, zatim za terapiju održavanja u dozi od 250 mg/m2 jednom tjedno.

  Sva 4 lijeka su indicirana za pacijente kako bi se postigao učinak ili zaustavilo napredovanje bolesti. Također je uočeno da su erlotinib i gefitinib aktivniji kod adenokarcinoma, bronhoalveolarnog karcinoma i kod žena.

  Inhibitori EGFR tirozin kinaze (erlotinib, gefitinib) učinkoviti su u bolesnika s NSCLC s mutiranim EGFR, zbog čega je određivanje ovog biomarkera od praktične važnosti za odabir optimalnog terapijskog režima.

  Rak malih stanica pluća

  Rak malih stanica pluća - poseban oblik, koji se otkriva u 15-20% bolesnika s rakom pluća, karakterizira brzi rast, rano metastaziranje, visoka osjetljivost na zračenje i kemoterapiju. SCLC je karakteriziran delecijom 3p kromosoma, mutacijama u genu p53, ekspresijom β-2, aktivacijom telomeraze i c-Kit divljeg tipa u 75-90% bolesnika.

  Druge molekularne abnormalnosti također se opažaju u SCLC: ekspresija VEGF, gubitak heterozigotnosti kromosoma 9p i 10qy u većine bolesnika. Abnormalnosti KRAS i p16 rijetke su kod SCLC u usporedbi s karcinomom pluća nemalih stanica.

  Kod dijagnosticiranja SCLC od posebne je važnosti procjena prevalencije procesa, koja određuje izbor terapijske taktike. Nakon morfološke potvrde dijagnoze (bronhoskopija s biopsijom, transtorakalna punkcija, biopsija metastatskih čvorova), kompjutorizirana tomografija (CT) prsnog koša i abdomena, kao i CT odn magnetska rezonancija (MRI) skeniranje mozga (s kontrastom) i kostiju.

  Nedavno su se pojavila izvješća da pozitronska emisijska tomografija (PET) omogućuje vam dodatno usavršavanje faze procesa.

  Kod SCLC, kao i kod drugih oblika karcinoma pluća, stadij se koristi prema međunarodnom TNM sustavu, međutim, većina bolesnika s rakom pluća malih stanica već u trenutku dijagnoze ima stadij III-IV bolesti, pa je klasifikacija prema koji se bolesnici razlikuju nije izgubio na značaju.s lokaliziranim i raširenim SCLC.

  Kod lokaliziranog SCLC tumorska lezija ograničena je na jedan hemitoraks uz zahvaćanje u proces regionalnih i kontralateralnih limfnih čvorova korijena medijastinuma i ipsilateralnih supraklavikularnih limfnih čvorova, kada je tehnički moguće zračenje u jednom polju.
  Rašireni rak pluća malih stanica smatra se procesom koji nadilazi lokalizirani. Ipsilateralne metastaze na plućima i prisutnost neoplastičnog pleuritisa upućuju na uznapredovali SCLC.

  Stadij procesa koji određuje terapijske mogućnosti glavni je prognostički čimbenik u SCLC.

  Prognostički čimbenici:

  Prevalencija procesa. U bolesnika s lokaliziranim procesom (ne izvan prsnog koša) najbolji rezultati postižu se kemoradioterapijom: objektivan učinak - u 80-100% bolesnika, potpuna remisija - u 50-70%, medijan preživljenja - 18-24 mjeseca, 5-godišnje preživljenje i oporavak - 10-15% bolesnika;
  postizanje potpune regresije primarnog tumora i metastaza. Samo postizanje potpune remisije dovodi do značajnog produljenja životnog vijeka i mogućnosti potpunog oporavka;
  opće stanje bolesnika. Bolesnici koji započnu liječenje u dobrom stanju imaju bolje ishode liječenja i dulje preživljavanje od pacijenata koji su teško bolesni, pothranjeni, s teški simptomi bolesti, hematološke i biokemijske promjene.

  Liječenje

  Kirurško liječenje je indicirano samo za rane stadije karcinoma pluća malih stanica (T1-2N0-1). Treba ga nadopuniti postoperativnom XT (4 ciklusa). Stopa 5-godišnjeg preživljenja u ovoj skupini bolesnika je 39-40%. No, kirurško liječenje moguće je iu slučajevima s morfološki nespecificiranom prijeoperacijskom dijagnozom, s mješovitim histološkim oblikom (s sitnostaničnom i nemalostaničnom komponentom). U drugim, kasnijim stadijima SCLC, kirurško liječenje nije indicirano ni nakon uspješne indukcijske kemoterapije.

  Terapija zračenjem dovodi do regresije tumora u 60-80% bolesnika, međutim sama po sebi ne produljuje životni vijek zbog pojave udaljenih metastaza koje zahtijevaju dodatnu XT.

  Glavna metoda liječenja SCLC je kombinirana kemoterapija s režimima koji sadrže platinu, dok se cisplatin postupno zamjenjuje karboplatinom. U tablici. 9.8 prikazuje sheme i načine moderne kemoterapije za rak pluća malih stanica. Treba napomenuti da je posljednjih godina prva XT linija bila EP shema, koja je zamijenila prethodno široko korištenu CAV shemu.

  Tablica 9.8. Režimi kombinirane kemoterapije za karcinom malih stanica pluća

  

  Učinkovitost suvremene terapije kod lokaliziranog SCLC kreće se od 65 do 90%, s potpunom regresijom tumora u 45-75% bolesnika i medijanom preživljenja od 18-24 mjeseca. Bolesnici koji su započeli liječenje u dobrom općem stanju (PS 0-1 bod) i odgovorili na indukcijsku terapiju imaju šanse za 5-godišnje preživljenje bez bolesti.

  Bolesnicima koji su postigli potpunu remisiju preporučuje se profilaktičko zračenje mozga u SOD 30 Gy zbog visokog rizika (do 70%) od metastaza u mozgu.

  Posljednjih godina, dobrobiti profilaktičkog zračenja mozga također su pokazane kod SCLC pacijenata s teškom djelomičnom remisijom nakon XT. Medijan preživljenja bolesnika s lokaliziranim rakom pluća malih stanica uz kombinaciju kemoterapije i zračenja u optimalnom načinu je 18-24 mjeseca, a 5-godišnje preživljenje je 25%.

  Liječenje bolesnika s uznapredovalim SCLC

  Zahvaljujući primjeni novih dijagnostičkih metoda (CT, MRI, PET), broj bolesnika s uznapredovalim SCLC, prema podacima stranih autora, posljednjih se godina smanjio sa 75 na 60%. U bolesnika s uznapredovalim karcinomom pluća malih stanica glavna metoda liječenja je kombinirana kemoterapija u istim režimima, a zračenje se provodi samo prema posebnim indikacijama.

  Ukupna učinkovitost XT je 70%, ali potpuna regresija se postiže samo u 3-20% slučajeva. Istodobno, stopa preživljenja bolesnika nakon postizanja potpune regresije tumora znatno je viša od one liječene s djelomičnim učinkom, te se približava onoj kod bolesnika s lokaliziranim SCLC.

  Kod metastaza SCLC u koštanoj srži, metastatskog pleuritisa, metastaza u udaljenim limfnim čvorovima, kombinirana XT je metoda izbora. U slučaju metastatskih lezija medijastinalnih limfnih čvorova sa sindromom kompresije gornje šuplje vene, preporučljivo je koristiti kombinirano liječenje (XT u kombinaciji s terapijom zračenjem).

  S metastatskim lezijama kostiju, mozga, nadbubrežnih žlijezda, terapija zračenjem ostaje metoda izbora. S metastazama u mozgu, terapija zračenjem u SOD 30 Gy omogućuje postizanje kliničkog učinka u 70% pacijenata, au 1/2 njih bilježi se potpuna regresija tumora prema CT i MRI.

  Također je prikazana učinkovitost različitih shema kombinirane kemoterapije za metastaze karcinoma pluća malih stanica u mozgu. Tako sheme ACNU + EP, irinotekan + cisplatin i druge omogućuju postizanje objektivnog poboljšanja u 40-60% pacijenata i potpunu regresiju u 50%.

  Terapijska taktika u rekurentnom SCLC

  Unatoč visokoj osjetljivosti na kemoterapiju i radioterapiju, SCLC se u pravilu ponavlja, au takvim slučajevima izbor terapijske taktike (XT druge linije) ovisi o odgovoru na prvu liniju terapije, vremenskom intervalu koji je protekao od njegov završetak i priroda širenja tumora (lokalizacija metastaza).

  Uobičajeno je razlikovati bolesnike s osjetljivim recidivom karcinoma pluća malih stanica koji su imali potpuni ili djelomični učinak XT prve linije i progresiju tumorskog procesa ne prije 3 mjeseca. nakon završetka indukcijske terapije te bolesnika s refraktornim relapsom kod kojih je došlo do progresije tijekom indukcijske terapije ili za manje od 3 mjeseca. nakon njegovog završetka.

  Prognoza za bolesnike s rekurentnim SCLC izrazito je nepovoljna i nema razloga očekivati ​​izlječenje. Posebno je nepovoljno za bolesnike s refraktornim relapsom SCLC: medijan preživljenja nakon otkrivanja relapsa ne prelazi 3-4 mjeseca.

  Za bolesnike s refraktornim relapsom savjetuje se primjena antitumorskih lijekova ili njihovih kombinacija koje nisu korištene tijekom indukcijske terapije. Lijekovi XT druge linije kao što su topotekan, paklitaksel, gemcitabin, etopozid, ifosfamid mogu se koristiti kao monoterapija za zaustavljanje progresije bolesti i stabilizaciju procesa.

  Ciljana terapija karcinoma pluća malih stanica

  Za SCLC još nije utvrđena molekularna patogeneza. Iako su mnoge mogućnosti ciljane terapije istražene u SCLC-u, većina studija je provedena na "neciljanoj populaciji".

  S tim u vezi, interferoni, inhibitori matrične metaloproteinaze, imatinib, gefitinib, oblimersen, temsirolimus, vandetamid, bortezomib, talidomid pokazali su se neučinkovitima u karcinomu malih stanica pluća. Ostali lijekovi su u fazi ispitivanja (bevacizumab, inhibitori tirozin kinaze ZD6474 i BAY-43-9006).

  M.B. Bičkov