Morrisonov prostor u abdomenu. Podovi trbušne šupljine. Potkrovlje. Otvor za punjenje. Vrećica za punjenje. Veliki omentum. Simptomi gastrointestinalnih bolesti kod djece

Bolesnik treba ležati na leđima, pri čemu se pregledava cijeli trbuh, zatim u pognutom položaju ili u položaju na desnom ili lijevom boku, pregledava se svaka strana. U prisutnosti jake nadutosti, koristi se položaj pacijenta koljeno-lakat. Kada tražite tekućinu, skenirajte najniže smještene dijelove abdomena u svim projekcijama. Tekućina se vizualizira kao anehoična zona.

Male količine tekućine će se skupljati na dva mjesta u abdomenu:

1. U žena u retrouterinom prostoru (Douglasov prostor).
2. U muškaraca, u hepatorenalnoj šupljini (u Morrisonovoj vrećici).

Ultrazvuk je precizna metoda za određivanje slobodne tekućine u trbušne šupljine

Ako je prisutno više tekućine, bočni džepovi (udubljenja između parijetalnog peritoneuma i debelog crijeva) bit će ispunjeni tekućinom. Kada se količina tekućine poveća, ona će ispuniti cijelu trbušnu šupljinu. Crijevne petlje će plutati u tekućini, dok će se plin u lumenu crijeva skupljati na prednjem trbušnom zidu i pomicati kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Sa zadebljanjem mezenterija kao rezultat tumorske infiltracije ili upale, crijevo će biti manje pokretljivo i tekućina će se odrediti između trbušne stijenke i crijevnih petlji.

Ultrazvuk ne može razlikovati ascites, krv, žuč, gnoj i urin. Za određivanje prirode tekućine potrebna je aspiracija tankom iglom

Adhezije u trbušnoj šupljini mogu proizvesti pregrade, a tekućina je zaštićena intraintestinalnim plinom ili slobodnim plinom. Možda će biti potrebno provesti istraživanje na različitim pozicijama.

Velike ciste mogu oponašati ascites. Pregledajte cijeli abdomen na slobodnu tekućinu, posebno u bočnim kanalima i zdjelici.

Male količine tekućine mogu se aspirirati pod ultrazvučnim nadzorom, ali aspiracija zahtijeva određenu vještinu

Crijevne formacije

1. Čvrste mase u crijevima mogu biti neoplastične, upalne (npr. amebne) ili ascariasis. Mase u crijevima obično su bubrežaste forme. Ultrazvučni pregled otkriva zadebljanje stijenke, neravnine, otekline i nejasne konture. Upala ili infiltracija tumora mogu uzrokovati fiksaciju crijeva, a tekućina može biti posljedica perforacije ili krvarenja. Pojašnjenje pripadnosti organa može biti teško.

Ako se otkrije tumor crijeva, potrebno je isključiti metastaze u jetri, kao i povećane anehogene limfne čvorove mezenterija. Normalni limfni čvorovi rijetko se vide na ultrazvuku.

1. Čvrste formacije izvan crijeva. Višestruke, često konfluirajuće i hipoehogene mase upućuju na limfom ili povećane limfne čvorove. Kod djece u tropima može se posumnjati da imaju Burkittov limfom, a bubrege i jajnike treba pregledati na iste tumore. Međutim, ultrazvučno razlikovanje limfoma i tuberkuloznog limfadenitisa može biti vrlo teško.

Retroperitonealni sarkom je rijedak i može se pojaviti kao velika, čvrsta struktura različite ehogenosti. Može postojati nekroza u središtu tumora. Istodobno se definira kao hipoehogena ili mješovita ehogena zona kao rezultat likvefakcije.

Sumnja na upalu slijepog crijeva

Ultrazvučna dijagnostika akutne upale slijepog crijeva može biti teška, pa čak i nemoguća. Potrebno je određeno iskustvo.

Ako se sumnja na akutni apendicitis, pregledajte pacijenta u ležećem položaju pomoću sonde od 5 MHz. Stavite jastuk ispod koljena kako biste opustili trbuh, nasumično nanesite gel na donji desni dio trbuha i počnite uzdužno skenirati laganim pritiskom na sondu. Za pomicanje crijeva koristite opipljiviji pritisak. Ako su crijevne petlje upaljene, tada će biti fiksirane, peristaltika u njima neće biti određena: bol će pomoći u određivanju mjesta lezije.

Upaljeno slijepo crijevo vizualizira se u presjeku kao fiksna struktura s koncentričnim slojevima ("cilja"). Unutarnji lumen može biti hipoehogen, okružen zonom hiperehogenog edema: hipoehogena crijevna stijenka vizualizira se oko zone edema. U uzdužnim presjecima ista struktura ima cjevasti oblik. Kada je dodatak perforiran, u blizini se može odrediti anehogena ili mješovita zona ehogenosti s nejasnim konturama, koja se proteže u zdjelicu ili negdje drugdje.

Simptomi gastrointestinalnih bolesti kod djece

Ultrazvuk je vrlo učinkovit u sljedećim pedijatrijskim stanjima.

Hipertrofična stenoza pilorusa

U većini slučajeva dijagnoza se klinički može postaviti palpacijom maslinastog zadebljanja pilorusa. Također se može lako identificirati i točno dijagnosticirati ultrazvukom. Kao rezultat zadebljanja mišićnog sloja pilorusa, koji obično ne prelazi 4 mm debljine, otkrit će se hipoehogena zona. Poprečni unutarnji promjer pilornog kanala ne smije biti veći od 2 mm. Gastrostaza će se otkriti i prije nego što se djetetov želudac napuni toplom slatkom vodom, koja se djetetu mora dati prije daljnjeg pregleda.

Na uzdužnim presjecima, duljina piloricnog kanala djeteta ne smije biti veća od 2 cm. Svaki višak ove veličine izaziva jaku sumnju na prisutnost hipertrofične stenoze pilorusa.

Prihvatanje

Ako kliničar posumnja na invaginaciju, ultrazvuk može u nekim slučajevima otkriti invaginaciju u obliku kobasice: na poprečnim presjecima, prisutnost koncentričnih crijevnih prstenova također je vrlo karakteristična za invaginaciju. Identificirat će se hipoehogen periferni rub od 8 mm ili više s ukupnim promjerom većim od 3 cm.

U djece ultrazvučna dijagnoza hipertrofije pilorusa i invaginacije zahtijeva stručnost i pažljive kliničke korelacije.

Ascariasis

Pojava formacije u bilo kojem dijelu crijeva može se pojaviti kao posljedica ascariasis: u ovom slučaju se tijekom poprečnog skeniranja vizualiziraju tipični koncentrični prstenovi stijenke crijeva i tijela helminta sadržanih u lumenu. Okrugli crvi mogu biti pokretni, njihovi se pokreti mogu promatrati tijekom skeniranja u stvarnom vremenu. Može doći do perforacije u trbušnu šupljinu.

Infekcija virusom humane imunodeficijencije

Pacijenti zaraženi HIV-om često imaju povišenu tjelesnu temperaturu, ali se klinički ne može uvijek utvrditi izvor infekcije. Ultrazvuk može pomoći u otkrivanju abdominalnih apscesa ili povećanih limfnih čvorova. Uz crijevnu opstrukciju, prenapregnute petlje tanko crijevo s patološki promijenjenom sluznicom mogu se otkriti već u ranim fazama ultrazvukom.

Ultrazvučni pregled treba uključivati ​​sljedeći standardni skup tehnika pregleda organa:

1. Jetra.
2. Slezena.
3. Oba subfrenična prostora.
4. Bubreg.
5. Mala zdjelica.
6. Bilo koja potkožna masa s oteklinom ili osjetljivošću.
7. Paraaortalni i zdjelični limfni čvorovi.

Kada pacijent zaražen HIV-om počne imati temperaturu, potrebno je napraviti ultrazvučni pregled trbušne šupljine i male zdjelice.

Ultrazvuk neće pomoći razlikovati bakterijsku od gljivične infekcije. U prisutnosti plina u apscesu, najvjerojatnija je prisutnost pretežno bakterijska infekcija, iako može postojati kombinacija bakterijskih i gljivičnih infekcija.

U ovom članku dat je pregled najčešćih eho-znakova tumora i sličnih tvorbi koje je moguće otkriti ultrazvukom u jetri, kao i mogućnosti diferencijalne dijagnoze.

Mora se imati na umu da je nemoguće nedvosmisleno prosuditi prirodu formacije u jetri otkrivene tijekom ultrazvučne dijagnostike. Liječnik tijekom ultrazvučnog pregleda može otkriti uglavnom neizravne eho znakove koji svjedoče u prilog benignosti ili malignosti postojećeg procesa. Konačan, točan sud može se donijeti nakon uzimanja biopsije.

Ako se otkrije formacija, kontrolni ultrazvučni pregled treba provesti nakon 1-1,5 mjeseci, zatim nakon 3 mjeseca, ako nema rasta - nakon 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje.

Benigni tumori jetre karakterizirani sporim rastom i nedostatkom metastaza, neki mogu (rijetko) postati maligni.

Adenoma jetre. Češći je u žena, dok se utvrđuje solitarna tvorba s dominantnom lokalizacijom u desni režanj, ali s glikogenozama iu bolesnika koji uzimaju hormonske lijekove, može biti predstavljen s nekoliko formacija. Može se razviti tijekom trudnoće. To se događa hepato- i kolangiocelularno.

Eho znakovi: ponavlja eho struktura jetre (sastoji se od hepatocita s povećanim sadržajem glikogena), češće homogena, ali može biti umjereno heterogena; ehogenost može biti smanjena, izoehogena ili umjereno povećana; ponekad se duž periferije određuje tanki hipoehogen rub, rjeđe umjereno hiperehogen, tzv. "pseudokapsula" (atrofija okolnog parenhima s kasnijim fibroznim promjenama zbog kompresije tumorskim čvorom), konture su redom ravne i jasne. Adenom može biti avaskularan (pretežno) ili s blagom intranodularnom vaskularnošću. Može doseći velike veličine (10 cm ili više), postoji rizik od malignosti (cca. 10%). U dinamici, spor rast. Potrebno je razlikovati s metastazom, žarišnom nodularnom hiperplazijom, malignim hepatomom (verifikacija je moguća pri biopsiji pod kontrolom ultrazvuka).

Hemangioma . Mnogi stručnjaci smatraju da se ne radi o tumoru, već o vaskularnoj anomaliji (malformaciji krvožilnog sustava). Najčešća žarišna patologija jetre (do 80-85% prema različitim autorima). Što se tiče incidencije, omjer žena i muškaraca je cca. 5:1. Često se nalazi neposredno u blizini jetrenih žila. Kapilarna je i kavernozna. Uglavnom je asimptomatski, ali velike veličine može stisnuti susjedne strukture i organe. U slučaju traume s rupturom, daje obilno intraabdominalno krvarenje (punkcija, osobito s površinskim položajem, također može biti komplicirana krvarenjem). Ako su hemangiomi višestruki (hemangiomatoza), tada se jetra može povećati, a tijekom pregleda mogu se dodatno otkriti intradermalni hemangiomi u bolesnika. Dimenzije mogu doseći 3-4 cm, zauzimajući segment, ponekad cijeli režanj jetre. Vrlo rijetko maligni.

a ) Kapilarni hemangiom pojavljuje se kao hiperehogena lezija s fino zrnatom homogenom eho strukturom, okruglog ili jajolikog oblika, s glatkom ili ponekad fino nazubljenom konturom, s jasnim granicama (zbog fibrozne kapsule), iza ili bez akustičnih učinaka ili blagog dorzalnog pseudo- poboljšanje. Ponekad je moguće otkriti malo, češće jedno područje smanjene ehogenosti duž periferije, a s CDI-jem se na tom mjestu utvrđuje žila (tzv. vaskularna "noga", rijetko se nalazi kod većih hemangioma do 1,5 cm). Povremeno može doći do heterogenosti strukture (uključujući i zbog kalcifikacija) i zamućenja konture - potrebno je razlikovati od hiperehogene metastaze.

b) Kavernozni hemangiom ima u svojoj strukturi male i veće anehogene ili hipoehogene vaskularne šupljine tankih stijenki (mogu sadržavati i tekuću i zgrušanu krv), moguća su žarišta ovapnjenja i hipoehogena područja hijalinizacije. Atipične varijante mogu biti anehogene s ehopozitivnim perifernim rubom.

Hemangiomi su avaskularni (češće kapilarni) ili hipovaskularni (češće kavernozni, mogu registrirati monofazni protok krvi niske amplitude, što je karakteristično za venski protok krvi).

Kod masne jetre hemangiom može izgledati hipoehogen, s nejasnom konturom. Potrebno je razlikovati s metastazom.

fokalna nodularna hiperplazija jetra , ili žarišnu nodularnu hiperplaziju. Rijetka patologija (cca. 3%) može se naći kod žena koje dulje vrijeme uzimaju oralne kontraceptive. Ovo je benigni proces u obliku područja regeneracije (može biti u obliku jednog čvora ili nekoliko njih) u nedostatku promjena na razini jetrenih stanica.

U literaturi postoje podaci o dvije anatomske varijante - žarišnoj nodularnoj hiperplaziji solidnog i teleangiektatičnog tipa (posljednja s izraženijom intranodularnom vaskularizacijom). U malim veličinama praktički se ne vizualizira. Prema nekim autorima, češće se nalazi u segmentima 5,6 i 7. Može se nalaziti blizu kapsule, tvoreći izbočinu konture jetre. Obično je fokus umjereno smanjene ehogenosti (s prevlašću regenerativnih procesa), ali može biti izoehogen ili umjereno hiperehogen (rjeđe). U strukturi odjeka utvrđuje se difuzna malo-žarišna heterogenost formacije, koja nalikuje promjenama u cirozi, kao i centralno smještena hiperehogena brazda vezivno tkivo(učestalost detekcije 20-47%), u obliku zvjezdaste strukture ili u obliku "kotača sa žbicama" (ponavlja tijek dovodnih žila, obično određen protokom boje, u obliku središnje dovodne arterije i manji ogranci koji divergiraju od središta prema periferiji, indeks periferni otporčesto smanjena zbog arteriovenskih shuntova). Periferni dijelovi predstavljeni su praktički nepromijenjenim hepatocelularnim tkivom. Kapsula ili hiperehogen rub nije definiran. Povremeno može biti prisutan umjereno hipoehogen rub (bolje vidljiv na pozadini masne infiltracije). Konture su često ravne, mogu biti jasne ili nejasne. Određuje se vaskularizacija strukture, ponekad s promjenom vaskularnog uzorka (vidi gore). Oblik je i nepravilan, duguljast i zaobljen. Verifikacija - biopsija punkcije (ali može biti popraćena krvarenjem, kao kod hemangioma). S produljenim rastom može doseći velike veličine (do 20 cm). Potrebno je razlikovati od neoplazme maligne prirode, Riedelovog režnja (izbočeni dio nepromijenjenog parenhima desnog režnja).

Leiomiom i fibrom - karakterističan, za lokalizaciju u parenhimu jetre, eho-znakovi u literaturi nisu pronađeni.

Histiocitoza - pojava u jetrenom parenhimu malih (10-12 mm) žarišta nepravilnog oblika s neravnim i nejasnim konturama. Može se pojaviti u pozadini leptospiroze, toksoplazmoze, mononukleoze, infekcija citomegalovirusom, tuberkuloza, trbušni tifus, itd. Popraćeno hepatosplenomegalijom, povećanjem jetre, mezenteričnog ili retroperitonealnog l / g. Pri oporavku žarišta ili nestaju ili se na njihovom mjestu razvija fibroza koja može kalcificirati.

Infarkt jetre - u bilo kojem segmentu jetre utvrđuje se dio parenhima umjereno smanjene ehogenosti i nepravilnog oblika s "kutastim" konturama.

Kongenitalna i većina stečene ciste izgledaju kao okrugla ili ovalna anehogena masa s ravnim i jasnim konturama, a također imaju distalno pseudo-poboljšanje i tanke bočne sjene ( neizravni znakovi glatkoća zida). Nekoliko cista se smatra multicističnim (u nedostatku obiteljske povijesti policistične bolesti). Vaskularizacija u šupljini jednostavnih cista (bez pregrada) nije određena. Uz komplikaciju u obliku krvarenja u zid ili u šupljinu, vizualiziraju se ehopozitivne inkluzije u šupljini. Uz malignitet, određuje se mjesto zadebljanja i neravnine stijenke ciste, ponekad s gubitkom jasnoće granice (invazija u tkivo jetre). Također, duž unutarnje konture mogu se utvrditi parijetalne vegetacije nepravilnog oblika, sa i bez znakova vaskularizacije. Kongenitalne ciste nemaju vlastiti zid, ali stečena imati. Potrebno ih je razlikovati od anehogenih metastaza.

Policistična jetra - višestruke ciste oba režnja različite veličine s povećanom jetrom. Prema nekim autorima, to su ciste koje zauzimaju 60% parenhima i više, a ako do 30% i to u jednom režnju, može biti multicistoza. Drugi autori skloni su uzeti u obzir obiteljsku povijest - ako postoji obiteljska povijest policistične bolesti jetre, tada do 40 godina prisutnost jedne ciste, a nakon 40 godina tri - policistična. A ako nema obiteljske povijesti policistične bolesti, tada se prisutnost 20 ili više cista može smatrati policističnim.

U 3. fazi, cistična formacija postaje heterogena zbog pregrada (formiranje cista kćeri), može izgledati kao "saće".

Nakon toga, fokus kalcifikacije s akustičnom sjenom ostaje u jetri, tekuća komponenta je ili odsutna ili blago izražena, u obliku srpa.

Alveolarni ehinokok - rjeđe. Kod tipa 1 radi se o hiperehogenim žarištima neravne konture, s tendencijom infiltracije u okolno tkivo. Struktura žarišta može biti u obliku "snježne oluje" ili mreže.

U tipu 2, kao rezultat djelomične nekroze, pojavljuju se hipoehogena područja s nejasnom konturom, duž periferije može biti hipoehogen pojas (u ovom slučaju zona periferne vaskularizacije).

3. tip izgleda kao cista.

apsces jetre- bakterijski proces, u većini slučajeva kao manifestacija opstrukcije intrahepatičnih žučnih kanala. Može se pojaviti kao posljedica trbušne infekcije (na primjer, amebijaze), širenja zaraznog procesa na parenhim iz udaljenih žarišta, kao i gnojenja već postojeće formacije - ciste, hematomi, raspadanje tumora. Može biti jednokratna ili višestruka, akutna ili kronična.

NA infiltrativni stadiju u jetri, pojavljuje se neupadljivo hipoehogeno homogeno područje s nejasnim granicama, može imati nepravilan oblik. U ovoj fazi moguć je obrnuti razvoj i nakon nekoliko dana ne otkrivaju se nikakve promjene.

S djelomičnim gnojna fuzija tkiva, češće se centralno nalazi hipoanehogena zona s neravnom konturom i s višestrukim nasumično smještenim područjima niže ehogenosti, ili s anehogenim sadržajem, ili s heterogenim hiperehogenim.

U fazi potpuno topljenje utvrđuje se anehogena tvorba s distalnim pseudopojačanjem, oko koje je tanak, do nekoliko milimetara, hipoehogen pojas (zona reaktivne upale, omeđuje promijenjeno i zdravo tkivo).

Ako je gnoj gust u apscesu, tada formacija ima heterogenu strukturu srednje ili povećane ehogenosti i s nejasnim konturama (teško je razlikovati od tumora).

Ako je sadržaj s okomitim artefaktima poput odjeka, onda je to zbog mjehurića plina anaerobna infekcija, nalaze se u gornjem dijelu i pomiču se kada se položaj tijela promijeni. Sadržaj se može raslojiti u anehogeni dio i ehogenu suspenziju (također se pomiče pri rotaciji tijela). S vremenom se duž periferije apscesa može formirati hiperehogena zadebljana stijenka, sa moguća kalcifikacija naknadno. Unutra mogu biti pregrade.

Tijekom liječenja, šupljina se postupno smanjuje, hipoehoični pojas nestaje. Naknadno ostaje zona fibroze, u daljoj perspektivi – žarište kalcifikacije.

Ponekad su vidljivi arahnoidni hipoehogeni ogranci u okolno tkivo.

Veličina hematoma može se povećati s nastavkom krvarenja s pojavom heterogenosti u strukturi ( tekuća krv i ugrušci).

Bez oštećenja velikih žila, hematom izgleda drugačije - nakon 1-2 dana pojavljuje se područje umjereno povećane ehogenosti s nejasnom konturom u kojoj se s vremenom pojavljuju hipoehogena područja (hemoragijska impregnacija, karakteristična za tupu traumu, u ovom slučaju stadij se mora razlikovati od raka jetre). Uz povoljan ishod, nakon 7 dana ovo područje možda više neće biti određeno.

S subkapsularnim hematomom pojavljuje se anehogena traka s oštrim krajem, s dinamikom promjena bliskom gore opisanim za vaskularna oštećenja.

koledokalna cista- mogu biti urođene i stečene. Može se nalaziti na bilo kojem dijelu zajedničkog žučnog kanala i vizualizirati i izravno na zidu potonjeg i na određenoj udaljenosti od njega. Potrebno je razlikovati samu cistu od cistične (lokalne) dilatacije žučnog voda koja se na poprečnom presjeku može vizualizirati kao cista, a na uzdužnom se proteže u anehogenu cjevastu strukturu površine ​lokalno povećanje promjera ili sakularna protruzija jedne od stijenki. Cista je često povezana sa žučnim kanalom (ovaj odnos se ne može utvrditi ultrazvukom, ali se može vidjeti na CT-u, bolje s kontrastom). Ima eho dokaz jednostavne ciste smještene na ili blizu hiluma jetre. Potrebno je razlikovati sa: duodenalnim divertikulumom, kolangiokarcinomom, subkapsularnom cistom glave gušterače, Carolijevom bolešću i sindromom (kongenitalna patologija koja se kod Carolijeve bolesti očituje lokalnim proširenjem velikih jetrenih vodova – lijevog i desnog, segmentalnog; i Carolijeve bolesti). sindrom je obično povezan s ekspanzijom malih žučnih kanala s popratnom fibrozom jetrenog parenhima), s bilijarnom papilomatozom (epitelni tumor u lumenu žučnog kanala, ako blokira lumen, može se otkriti prestenotično proširenje kanala).

kalcifikacija jetre - može se javiti nakon ehinokokoze, tuberkuloze, toksoplazmoze; kalcifikacija hematoma, hemangioma, metastaza nakon kemoterapije. Razlikovati s aerobilijom, kamencem intrahepatičnog žučnog voda.

Lipoma jetre - zaobljena formacija s glatkom i jasnom konturom, s homogenom eho strukturom povećane ehogenosti, može lagano povećati veličinu tijekom dinamičkog promatranja ili dugo ne mijenja svoju veličinu.

Žarišna fibroza jetre - lokalno povećanje ehogenosti (neravnomjerno) parenhima jetre s veličinom većom od 5 cm, nepravilnog oblika. U zoni fibroze, vaskularni uzorak može biti deformiran.

Eho-znakovi lokalnih i žarišnih oblika masne infiltracije jetre . Lokalni oblik - veliko područje, do 10 cm, ili može zauzeti cijeli udio. Žarišni oblik - malo područje ili područja. Na pozadini nepromijenjene ili blago povećane ehogenosti jetrenog parenhima, vizualizira se područje nepravilnog oblika povećane ehogenosti i jasne, rjeđe s nejasnom konturom. Struktura arhitektonike jetre u ovom području nije promijenjena.

Možda pojava područja odsutnosti masti, nepravilnog oblika i smanjene ehogenosti na pozadini opći porast ehogenost u difuznom obliku steatoze, s nejasnom konturom.

Eho značajke pseudolipoma (sinonimi u literaturi: fetalni lipom, smeđi lipom (?), benigni hibernom) - okrugla, inkapsulirana tvorba koja se sastoji od ostataka embrionalnog masnog tkiva (područja s velikim zaobljenim masnim stanicama odvojenim linearnim dijelovima strome). Može imati režnjevit izgled, sa različitim stupnjevima ehopozitivnost, mala kvržica. U literaturi sam susreo naznaku da se u eho strukturi mogu pojaviti područja nekroze, a zatim kalcifikacija. Može se nalaziti uz jetrenu kapsulu.

Eho znakovi limfostaze u jetri . Eferentne kapilare duboke mreže limfnih žila jetre nalaze se duž tzv. trijade (grane portalne vene, jetrene arterije i intrahepatičnog žučnog voda), tvoreći pleksus. Čak i s blagim, 3-7 mm Hg. Art., iznad normalnog tlaka u sustavu portalne vene, tekući dio krvi izlazi u limfne kapilare koje ih okružuju, koje se šire i ultrazvuk može detektirati pojas hipoehogenog parenhima duž portalnih vena, ponekad preko značajne duljine posude – tzv. hipoehogena "kvačila".

Limfom jetre - hipoehogena višestruka žarišta male veličine, nepravilnog oblika, s nejasnim i neravnim konturama na pozadini difuznih promjena u jetri.

Metastaze u jetrenom parenhimu.

Može utjecati na parenhim difuzno - više hipo- ili hiperehogenih malih žarišta.

Ali lokalne metastaze su prilično česte:

- izoehogen - teško se dijagnosticira, možda nema dobro definiran hipoehogeni vjenčić. Može se posumnjati kod: lokalnih izbočina konture jetre; s promjenom prirodnog tijeka krvnih žila jetre; ili kada postoji lokalna promjena u vaskularizaciji parenhima tijekom color dopplinga. Potrebno je razlikovati od žarišne nodularne hiperplazije jetre i raka.

- hipoehogen - često homogena struktura odjeka. Potrebno je razlikovati s područjima očuvanog parenhima s masnom infiltracijom jetre, s fokalnom nodularnom hiperplazijom jetre, s jetrenim apscesima u fazi infiltracije, s adenomima, s hepatocelularnim karcinomom jetre.

- mješovita ehogenost - javljaju se u bolesnika s dugotrajnom bolešću. Na primjer, hipoehogena metastaza s ehopozitivnim središnjim dijelom (opisana u literaturi kao "target" tip); ili centralna nekroza ehogene metastaze (tip bikovog oka). Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s apscesom jetre, s kavernoznim hemangiomom; u djece s adenomom (s nakupljanjem glikogena u središnjim dijelovima).

Color dopplerom u metastazama može se pojačati vaskularizacija, a Doppler ultrazvukom povećava se vršna sistolička brzina protoka krvi u zajedničkoj jetrenoj arteriji (normalno do 79-105 cm/s), može se povećati njezin promjer (normalno do 5-5,5 mm), smanjuje se indeks perifernog otpora (RI) (norma je do 0,7-0,74). Normativni pokazatelji protoka krvi preuzeti su iz radova Kuntsevich G.I., 1998.

Ako je pacijent primio tečaj kemoterapije, moguće je promijeniti eho strukturu metastaza zbog pojave hiperehogenih inkluzija s kalcifikacijom u budućnosti, a veličina se može smanjiti, ponekad izražena (prestati se vizualizirati).

Ako su se metastaze pojavile u limfnim čvorovima jetrenih vrata, u para-aortalnom i l / y smještenom u blizini celijakalnog debla, tada se povećavaju, postaju gotovo sferne, hipoehogene i homogene (bez diferencijacije medule); kod CDK u njima se može definirati difuzna vaskularizacija.

Tromboza portalne vene , rjeđe slezenska vena , može se pojaviti u pozadini primarnog i metastatskog tumorske lezije jetre, gušterače, želuca, ali se također može pojaviti u pozadini ciroze. Sukladno tome, odredit će se tromb u veni, sa znakovima njegove ekspanzije, splenomegalije, ascitesa. Ponekad krvni ugrušak u portalnoj veni ili njenoj grani može biti znak klijanja zida vene tumorom.

Tromboza donje šuplje vene može se pojaviti kada se tumor nalazi u njenoj neposrednoj blizini.

Primarni karcinom jetre. U literaturi postoji naznaka da kronični hepatitis B i C uvelike povećavaju rizik od razvoja primarnog raka jetre.

Hepatocelularni karcinom može se prikazati jednom formacijom; u literaturi je opisano višestruko odvojeno locirano žarište u jetrenom parenhimu ili konglomerat nodularnih formacija; lokalna promjena strukture jeke u bilo kojem segmentu, udjelu; promjene u konturama jetre. Ako postoji samo lokalna promjena u eho strukturi parenhima, s veličinom tumora do 35 mm, tada ga može biti teško razlikovati od drugih žarišnih lezija jetre. Kod takvih veličina tvorba je često hipoehogena, ali može biti i izoehogena (najteže ju je razlikovati), a kod velikih veličina često je povećana ehogenost tvorbe.

Nodalni oblik može se prikazati jednom nodularnom formacijom, sa sljedećim opcijama za znakove odjeka:

- ehogenost- smanjeno, srednje, povećano, mješovito;

- konture- bistro ili nejasno, ravnomjerno ili neravnomjerno (zupčasto, malobrdovito);

- unutarnja struktura odjeka mogu biti prilično homogeni; heterogeni zbog područja smanjene, srednje ili povećane ehogenosti veličine do 7-12 mm ili većih zaobljenih područja s ravnomjernim konturama; u literaturi postoji usporedba "više formacija u jednoj većoj"; može sadržavati centralno smještene hiperehogene linearne inkluzije horizontalne orijentacije bez akustičkih učinaka;

- hipoehogen rub po vanjskoj konturi (neki autori ga nazivaju Halo) različite debljine: od 1 mm do 8 mm, češće izražen u formacijama koje su heterogene strukture.

Na difuzni oblik jetra često ima glatke konture, njegova veličina se ravnomjerno povećava. Hrapavost ili tuberoznost kontura javlja se kada su pogođena područja parenhima uz kapsulu i mogu imati uobičajenu strukturu jeke. Tlak u sustavu portalne vene i intrahepatičnim žučnim kanalima može brzo porasti.

Mogućnosti:

U većini područja jetrenog parenhima utvrđuju se nodularne formacije različitih struktura jeke, što uzrokuje deformaciju grana jetrene i portalne vene;

Određuje se difuzna velika žarišna heterogenost eho strukture jetre, s deformacijom vaskularnog uzorka, može se odrediti simptom "amputacije žile", vaskularni uzorak je difuzno osiromašen;

Eho-pozitivni čvorovi s nejasnim granicama vizualiziraju se na cijelom području eho-presjeka jetre (rijetka varijanta je multicentrični primarni karcinom jetre).

Kolangiocelularni karcinom jetra - utvrđuje se jedna ili više nodularnih formacija, češće hiperehogenih, ali može postojati i mješovita ehogenost, nepravilan okrugli oblik s neravnim i nejasnim konturama. Moguće je detektirati širenje odgovarajućeg intrahepatičnog žučnog voda u području koje se nalazi ispred mjesta stenoze po njegovim tumorskim masama.

Rijetki tumori jetre. Cistadenom intrahepatalni žučni kanali, hemangiosarkom, teratoma- nisu dovoljno proučavane u ultrazvučnoj dijagnostici. Hemangioendoteliom- javlja se u novorođenčadi, u kombinaciji s hemangiomima kože, ehografski nalikuje hemangiomu, sklonom malignosti. Na rabdomiosarkom određena je hipoehoična formacija s jasnom konturom, heterogenom strukturom (ponekad zbog cističnih inkluzija).

postkolecistektomijski sindrom.

Razvija se nakon uklanjanja žučnog mjehura, s učestalošću do 25%. Dominiraju simptomi sindrom boli ponekad čak i izraženije nego prije kirurška intervencija, kao i mučnina, gorčina u ustima. Može se razviti unutar nekoliko mjeseci nakon kolecistektomije. U najvećem broju slučajeva uzrok je izravno bolest žučnih vodova (rjeđe bolest obližnjih organa):

Stenoza zone Vaterove papile (hipertenzija Oddijevog sfinktera i stenozni papilitis);

Rekurentna koledokolitijaza (otkrivena u razdoblju duljem od 3 godine nakon kirurškog liječenja) i rezidualna (ostavljeni kamenci u koledokusu, manje od 3 godine nakon kirurškog liječenja);

Kombinacija koledokolitijaze i stenoze zone Vaterove papile;

Primarni i sekundarni pankreatitis;

Gastritis, duodenitis;

parafateralni divertikulum;

Kasne komplikacije nakon operacije (suženje, strikture kanala).

Postkolecistektomijski sindrom se često razvija:

Bolesnici koji su prethodno imali kolecistektomiju dugotrajno postojeću kolelitijazu ili kolelitijazu s atipičnim simptomima i malim kamencima u žučnom mjehuru;

U bolesnika s epizodama opstruktivne žutice u povijesti;

Bolesnici s čestim egzacerbacijama pankreatitisa.

Primijenjene dodatne metode istraživanja:

Fibrogastroduodenoskopija;

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP).

Konzervativno, ako je glavni uzrok bolesti susjednih organa (dijeta, antispazmodici, enzimski pripravci);

Endoskopska papilosfinkterotomija (mali kamenac u žučnom vodu, blago izražena stenoza Vaterove papile);

Operativnim zahvatom, ako postoje veliki kamenci žučnog voda, stenoza i striktura završnog dijela zajedničkog žučnog voda, formira se tzv. lažni žučni mjehur;

Kombinirano - papilosfinkterotomija nakon koje slijedi operacija.

Zadaća ultrazvučnog pregleda je rano otkrivanje opstrukcije bilijarnog trakta (stenoze, strikture, kamenci).

Učinkovitost ultrazvuka povećava se s povećanjem promjera zajedničkog žučnog kanala na 8-10 mm ili više. U lumenu zajedničkog žučnog voda može se vizualizirati hiperehogena inkluzija sa zvučnom sjenom (kalkulus). Također, u lumenu se mogu naći ugrušci žuči poput kita u obliku srednje i umjereno povećane ehogenosti inkluzija bez akustičnog zasjenjenja (ili s neizraženim akustičnim prigušenjem). Mali kamenci ne moraju uzrokovati dilataciju žučnog kanala, a njihov promjer je manji od 8 mm.

Češće se kamenje nalazi u završnom dijelu zajedničkog žučnog voda. Vizualizacija ovog područja može biti smanjena endoprotezama, spajalicama, ligaturama nakon operacije (mogu imati i akustičnu sjenu).

Papilitis (stenozni duodenalni papilitis) povezan je sa sužavanjem ampule velike duodenalne papile, kao i završnog dijela (dužine oko 1 cm) zajedničkog žučnog voda, zbog upalnih procesa i fibroznih promjena na pozadini hipertenzije Oddijev sfinkter. Ultrazvuk može otkriti neizravne znakove - proširenje zajedničkog žučnog kanala s istodobnim širenjem intrahepatičnih žučnih kanala ili bez širenja potonjeg (ovisno o trajanju procesa i stupnju stenoze).

Dodatno, za otkrivanje djelomične opstrukcije prohodnosti terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda (promjer koledokusa u području vrata je 7-10 mm), koriste se medikamentozni testovi s kolereticima koji povećavaju volumen izlučivanja žuči i čak i uz blagi stupanj opstrukcije žučnih vodova ne mogu se nositi s evakuacijom svježih dijelova žuči, što će se očitovati širenjem zajedničkog žučnog kanala proksimalno od mjesta opstrukcije. Prije toga vršimo ultrazvučni pregled i mjerimo unutarnji promjer koledokusa u predjelu vrata (normalno manji od 7 mm). Tada pacijent uzima koleretik (ne jesti i ne piti nakon uzimanja lijeka). Kontrolna studija može se ponoviti nakon 2,5-3 sata: mjerimo promjer zajedničkog žučnog kanala na istom mjestu. Ako se promjer poveća za 2 mm ili više, uzorak se smatra pozitivnim.

Korišteni lijekovi:

Dehidrokolna kiselina, brzinom od 10 mg po 1 kg tjelesne težine;

Oksafenamid, brzinom od 12,5 mg po 1 kg tjelesne težine;

Tsikvalon, brzinom od 5 mg po 1 kg tjelesne težine (ali ne više od 4 tablete za odraslu osobu, ne više od 2 tablete za djecu).

Ako je test pozitivan, pacijenta je potrebno hospitalizirati. Dodatno se mogu koristiti MRI, ERCP.

Pneumobilia, aerobilia – zrak u žučnim kanalima. Na ultrazvuku duž žučnih kanala u jetri određuju se hiperehogene strukture izduženog linearnog oblika, iza kojih se određuje učinak reverberacije (odsjaj, treperenje, za razliku od akustične sjene). Također izgleda kao zrak (plin) u ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

Pneumobilija se može otkriti:

U bolesnika koji su bili podvrgnuti papilosfinkterotomiji (do prodora plina iz duodenuma u zajednički žučni vod dolazi zbog toga što je tlak u duodenumu viši nego u zajedničkom žučnom vodu; i ako se sadržaj dvanaesnika 12 izbaci u zajednički žučni kanal, tada postoji visok rizik od razvoja kolangitisa);

Prilikom primjene biliodigističkih anastomoza (koledohoduodenoanastomoza, kolecistogastroanastomoza, kolecistojunoanastomoza);

S Mirizzijevim (Mirizzi) sindromom, kada se formira djelomično suženje zajedničkog jetrenog kanala zbog upale i kompresije izvana kamencem koji se nalazi u cističnom kanalu ili u vratu žučnog mjehura. To pak dovodi do stvaranja strikture zajedničkog jetrenog voda ili do stvaranja dekubitusa od kamenca u vratu s razvojem vezikoholedohalne fistule. Pneumobilija se u ovom slučaju može pojaviti u slučaju stvaranja veziko-intestinalne fistule (često s duodenalnim ulkusom);

S kolangitisom uzrokovanim anaerobnom florom;

S insuficijencijom Oddijevog sfinktera.

Pneumobiliju je potrebno razlikovati od kalcifikata u jetri (ne ponavljaju tok intrahepatičnih žučnih vodova, koji se nalaze paralelno s ograncima portalne vene; kalcifikati nisu linearni, već su češće zaobljeni, imaju zvučnu sjenu, u suprotno od efekta reverberacije), s kamencima u intrahepatičnim žučnim kanalima.

Lažni žučni mjehur - prekomjerni batrljak cističnog kanala nije čest. Ultrazvukom se u ležištu mokraćnog mjehura vizualizira formacija slična žučnom mjehuru, može doseći 2-4 cm duljine, s vremenom (mjesecima i godinama) u batrljku se mogu stvoriti kamenci. Istezanje batrljka je moguće povezano s bilijarnom hipertenzijom i atonijom žučnih vodova nakon kolecistektomije. U batrljku se može razviti upalni proces.

mehanička žutica.

Sinonimi - subhepatična, opstruktivna, ekstrahepatična kolestaza.

Glavni simptomi opstruktivne žutice:

Sindrom boli s lokalizacijom u epigastričnoj regiji i desnom hipohondriju, može se postupno povećavati ili se pojaviti iznenada;

Promjena boje stolice;

tamni urin;

Ikterično bojenje bjeloočnice očiju, sluznice i kože;

svrbež kože;

Dodatno: mučnina, rijetko povraćanje, povećanje jetre.

Laboratorijska dijagnostika: otkriva se povećanje razine izravnog (uglavnom) bilirubina u krvi, kolesterola i aktivnosti alkalne fosfataze.

Razvija se zbog pojave prepreke za ispuštanje žuči, češće za 3-5 dana (ne sati).

Ultrazvučni zadaci kod sumnje na opstruktivnu žuticu:

Određivanje geneze žutice (mehaničke ili parenhimske). Provodimo istraživanja na pacijentima u svakom slučaju, uklj. i bez prethodne pripreme gastrointestinalnog trakta.

Pokušaj razjašnjenja prirode - benigni (na primjer, kamenac) ili zloćudni.

Definicija razine bloka.

Uzroci opstruktivne žutice.

Benigni:

Koledokolitijaza (do 30%);

Papillostenoza, striktura distalnog dijela zajedničkog žučnog voda (6-7%);

Papilitis (4-5%);

Akutni i kronični pseudotumorni pankreatitis (do 3%);

Ciste zajedničkog žučnog kanala (2-3%), često kongenitalne;

Kolecistitis, kolangitis (1-2%);

Povećani limfni čvorovi u području vrata jetre, parafaterijski divertikulum duodenuma 12 (smješten u neposrednoj blizini Vaterove papile).

Maligni, tumor:

Rak glave gušterače (do 70%);

Rak velike duodenalne papile (do 15%);

Tumor žučnog mjehura i žučnih kanala (do 10%);

Tumor jetre: hepato- i kolangiocelularni karcinom (do 3%);

Metastaze u području vrata jetre (3-5%, češće iz gušterače, želuca).

Četiri razine blokova:

Distalni blok - razina gušterače i duodenuma 12, najčešće;

Srednji blok - uključujući razinu ušća cističnog kanala;

Visoki blok, proksimalni - na razini vrata jetre;

Intrahepatična blokada.

Patognomoničan eho znak opstruktivne žutice je proširenje intrahepatičnih žučnih vodova, barem u jednom režnju. Hoće li koledokus biti proširen ovisi o razini bloka (što je blok viši, koledokus je manje proširen).

Ovisno o stupnju ekspanzije intrahepatičnih žučnih kanala, može se otkriti:

Ultrazvučni simptom "dvocijevke", "lovačke puške" prema drugim autorima, kada je promjer proširenih intrahepatičnih žučnih vodova blizu ili jednak promjeru grana portalne vene (anehogene cjevaste strukture nalaze se jedna pored druge, u paralelno) odgovarajuće razine - lobarna, segmentna. To može biti umjerena ekspanzija ili maksimalno do 10-12 mm, što se češće opaža kod benigni uzrok opstruktivna žutica, ali i kod malignih s postupnim širenjem.

Naknadno širenje intrahepatičnih žučnih vodova dovodi do stvaranja anehogenih tzv. "crvolike strukture", "žučna jezera", "zvjezdaste strukture" - nemaju više pravilan cjevasti izgled i tok paralelan s ograncima portalne vene, znatno su proširenije, do 14 mm i više, s nejednakim promjerom. Češće se mogu naći u tumorskom procesu.

Ako se eho-pozitivne stijenke žučnih kanala mogu vidjeti s detektiranim ultrazvučnim simptomom "dvostruke cijevi", tada se "žučna jezera" i drugi prošireniji dijelovi kanala određuju bez očitih eho znakova zidova ( budući da su značajno istegnuti, stanjeni).

Distalni blok.

Eho-znakovi tumora velike duodenalne papile i distalnog koledokusa. Ultrazvukom je teško razlikovati terminalni dio zajedničkog žučnog voda (duljine oko 1 cm) i veliku duodenalnu papilu (njeno područje). Uzorak odjeka može biti isti za obje lokacije tumora.

Što se može pronaći:

Proširenje intrahepatičnih žučnih vodova (ultrazvučni simptomi "dvostruke cijevi", "žučnih jezera"), širenje glavnog žučnog kanala (7-9 cm), jer blok se nalazi na samom kraju. Ponekad se utvrđuje zakrivljenost toka zajedničkog žučnog kanala. Zajednički žučni kanal završava prestenotičnom ekspanzijom (neki autori imaju simptom "bubnjarske palice"). Žučni mjehur je povećan (poput vodene bolesti), glavni kanal gušterače je povećan, ako se otvara zajedno sa zajedničkim koledokusom (ne uvijek).

Dodatna istraživanja: indicirani su duodenoskopija, ERCP, MRTG.

razini glave gušterače. Adenokarcinom, cistadenom (rjeđe), pseudocista s lokalizacijom u području glave; pseudotumorozni pankreatitis, akutni pankreatitis s povećanom edematoznom glavom - može stisnuti zajednički žučni kanal, koji prolazi duž stražnje površine glave gušterače u utoru.

Ultrazvukom se može otkriti proširenje intrahepatičnih žučnih vodova, proširenje glavnog žučnog voda do projekcije glave gušterače. Završava batrljkom stožastog ili valjkastog oblika. Batrljak je uz formaciju ili se uz nju vidi formacija koja ga stišće. Žučni mjehur je povećan ako tumor ne zahvati cistični kanal. Wirsungov kanal je proširen, ali ne nužno.

Takvi pacijenti prikazani su kao dodatne metode istraživanja: ERCP, MRCP. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti između pseudotumorskog pankreatitisa i tumora glave gušterače.

Srednji blok.

uklj. mjesto gdje cistični kanal ulazi u glavni žučni kanal.

Tumor proksimalnog koledokusa (neposredno ispod ušća cističnog kanala). Uzorak odjeka može izgledati kao distalni blok. Ali gore opisane promjene u glavi gušterače nisu otkrivene. Ekspanzija intrahepatičnih žučnih kanala. Žučni mjehur je povećan. Distalni odjeli zajednički žučni kanali nisu vidljivi (napušteni). Moguće je dobiti izravnu sliku tumora, ali rijetko. Ako se tumor nalazi iznad ušća cističnog kanala, tada žučni mjehur nije povećan (kolabirao, može izgledati kao hepatiziran). Dodatne studije: MRCP, perkutani transhepatični kronični hepatitis.

Visoki blok.

To je razina hiluma jetre (npr. metastaze u limfnim čvorovima u hilarnoj regiji, tumor u hilarnoj regiji). Eho znakovi: proširenje intrahepatičnih žučnih vodova, hepatikoholedoh je vidljiv vrlo kratko (dužine 0,5-1 cm), zatim se ne vidi (spavanje). Žučni mjehur je smanjen u veličini, hepatiziran, kolabirao. Ponekad je moguće vizualizirati sam tumor. Dodatne studije: MRCP, perkutani transhepatični kronični hepatitis.

Intrahepatična blokada.

Tumor same jetre (kolangio- i hepatocelularni karcinom). Intrahepatični žučni vodovi su prošireni u zdravom režnju ili dijelu jetre – kompenzatorno. Preostali dijelovi bilijarnog stabla ili nisu vidljivi ili su uski. Mali žučni mjehur. Dodatna studija - MRI.

U zaključku navodimo: Opstruktivna žutica, ... blok razina.

Traumatske ozljede trbušne šupljine.

Indikacije za ultrazvuk - tupa trbušna trauma.

Tijekom ultrazvučnog pregleda mogu se otkriti neizravni i izravni znakovi oštećenja organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Studija je usmjerena na identifikaciju tekućine u trbušnoj šupljini (nepotpun FAST protokol).

Prednosti ultrazvučnog pregleda:

Točnost detekcije tekućine;

Mala količina vremena potrošena na istraživanje;

Mogućnost ponovljenog ponavljanja studije u kratkom vremenskom razdoblju;

Neinvazivna.

Nedostatak je što je često nemoguće odrediti vrstu tekućine.

Ultrazvučni pregled provodimo prema hitnim indikacijama, bez prethodne pripreme.

Za točniju interpretaciju uočenih promjena potrebno je razjasniti kada je ozljeda nastala (protekli sati ili dani nakon ozljede?).

Za pregled trbušne šupljine koristimo konveksnu sondu 2,5-5 MHz. Pregledavamo sve organe, pri čemu mjerimo dimenzije, utvrđujemo ehostrukturu parenhima, konture organa (uključujući cjelovitost kapsule), pomake tijekom disanja, mjerimo promjere i utvrđujemo prisutnost krvotoka (CFD, EDC mod ) u glavnim žilama, određujući prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini. Ne zaboravite na polipozicijski princip u studiji (pomicanje slobodne tekućine).

Da bismo pratili dinamiku otkrivenih promjena, provodimo ponovljene studije nekoliko puta dnevno, kao i sljedeći dan - u dogovoru s kirurgom, ginekologom.

Provođenje studije može zakomplicirati ozbiljno stanje pacijenta, nedostatak preliminarne pripreme gastrointestinalnog trakta, kao i dodavanje crijevne pareze. Stoga je u standardnom protokolu ultrazvučnog pregleda potrebno naznačiti koja se područja u trbušnoj šupljini ne vizualiziraju i iz kojeg razloga (plinovi u crijevima, plinovi u trbušnoj šupljini ili drugi razlozi).

Tražimo tekućinu:

U perikardijalnoj šupljini, dok je senzor (3,5-5 MHz) instaliran u poprečnom ili kosom položaju ispod xiphoid procesa s ravninom skeniranja nagnutom u kranijalnom smjeru;

U desnom gornjem kvadrantu abdomena (u hepatorenalnom prostoru - Morrisonov džep, kao iu desnom subdijafragmalnom prostoru), uklj. korištenje interkostalnih pristupa duž interkostalnih prostora i duž aksilarnih linija;

U desnom donjem kvadrantu abdomena (između crijevnih petlji i desnog bubrega);

U lijevom gornjem kvadrantu abdomena (u lijevom subdijafragmalnom prostoru i prostoru između slezene i bubrega - u splenorenalnom džepu);

U lijevom donjem kvadrantu abdomena (između crijevnih petlji i lijevog bubrega);

U suprapubičnoj regiji (oko Mjehur, u protokolu treba napomenuti da li se vizualizira šupljina mokraćnog mjehura, kao iu džepovima male zdjelice).

Tekućina u desnom gornjem kvadrantu abdomena prvo se nakuplja u Morrisonovoj vrećici, a zatim se širi kroz desni lateralni kanal u zdjelicu.

Tekućina u lijevom gornjem kvadrantu abdomena najprije se nakuplja u lijevom subdijafragmalnom prostoru, zatim u splenorenalnom džepu, nakon čega se kroz lijevi lateralni kanal spušta u zdjelicu. Ali ako žrtva dugo leži na leđima, onda je Morrisonov džep najviše vjerojatno mjesto nakupljanje tekućine bez obzira na mjesto oštećenja (zbog malog prostora lijevog lateralnog kanala).

Abnormalna količina tekućine u perikardijalnoj šupljini može se pojaviti s perikarditisom ili kao posljedica traume i vizualizira se kao ehonegativna (homogena ili heterogena) traka između hiperehogenog perikarda i srednjeg ehogenog miokarda. Perikardijalna tekućina u volumenu do 30 ml ima fiziološko podrijetlo, glavna funkcija je podmazivanje, vizualizira se posteriorno i ispod lijeve klijetke.

Prosječna količina tekućine - proteže se do vrha srca (debljina trake posteriorno od lijeve klijetke je 1 cm ili više).

Značajna količina tekućine okružuje srce sa svih strana u obje faze srčanog ciklusa. Brzo nakupljanje tekućine u perikardijalnoj šupljini u volumenu od 100-200 ml uzrokuje tamponadu srca.

Tekućina u perikardijalnoj šupljini mora se razlikovati od perikardijalnog masnog jastučića, koji se može pojaviti kao hipo- ili anehogena pruga ispred desne klijetke, ali u ležećem položaju ne pomiče se posteriorno prema srcu kao što bi tekućina.

Najčešće kod tupe ozljede abdomena dolazi do oštećenja slezene (oko 75%), zatim jetre (20%), oštećenja crijeva i mezenterija javljaju se u 5%, mjehura u 1,6%, gušterače manje od 0,5 %.

Pri pregledu gornjih kvadranata abdomena nalazi se tekućina između dijafragme i jetre, dijafragme i slezene, između jetre i bubrega, slezene i bubrega u obliku anehogenih ili hipoehogenih polumjesečastih traka različite debljine. Debljina trake od 0,5 cm u Morrisonovom džepu odgovara približno 0,5 litara tekućine. Ako se tekućina otkrije u 2-3 džepa, tada je njezin volumen najmanje 1 litra. Slobodna tekućina se lako pomiče tijekom polipozicijskog pregleda.

Također je moguće detektirati tekućinu u pleuralnom sinusu, koji je dijafragmom odvojen od jetre (ili od slezene) u obliku jednoliko zakrivljene eho-pozitivne homogene linearne strukture (normalno se može pronaći artefakt zrcalne refleksije na mjestu pleuralnog sinusa).

Mora se zapamtiti da tekućina u želucu može oponašati lažni hematom na lijevoj strani. Također, lijevi režanj jetre može stršiti daleko izvan središnje linije ulijevo i vizualizirati se iznad slezene kao umjereno hipoehogena izdužena struktura.

Oštećenje strukture organa može biti s rupturom čahure ili bez rupture.

Jetra tijekom ozljede može promijeniti svoj oblik i veličinu. Češće se hematom nalazi duž linije uvjetnog udarca, a subkapsularnim položajem može se vizualizirati kao lokalna izbočina konture.

S tupom ozljedom jetre, početak promjena u njezinoj eho strukturi vidljiv je nakon 1-2 dana, u obliku homogenog ili heterogenog područja povećane ehogenosti, s nejasnim granicama. Nakon 7 dana ovo područje se više ne može odrediti - potpuna obnova strukture jeke.

Diferencijalna dijagnoza u ovom slučaju, potrebno je provesti s rakom jetre - s ozljedom, obrazac odjeka se mijenja za nekoliko dana, s rakom se ne mijenja.

Ako postoje fenomeni razaranja parenhima, tada s tupom ozljedom zona promjena može biti slična kavernoznom hemangiomu. Daljnjim razvojem procesa (ako resorpcija nije nastupila unutar 7 dana), 10. dana povećava se jasnoća konture, ehogenost se neravnomjerno smanjuje (u obliku hipo- i anehogenih područja) i postupno hematom poprima oblik anehogena tekuća tvorba ravnomjernih kontura, s akustičnim distalnim pseudo-pojačanjem, tj. izgleda kao cista.

Mogućnosti ishoda hematoma:

Može doći do spajanja manjih hematoma u jedan veći;

Može se razviti upalni proces i gnojenje;

Može prodrijeti u trbušnu šupljinu.

Liječenje hematoma - ultrazvučno vođena punkcija i drenaža.

Slezena se lako ošteti traumom, bogata je krvne žile, a sadrži i dio krvi u obliku depoa. U slezeni se često formira subkapsularni hematom, koji se vizualizira kao eho-negativna izdužena subkapsularna traka, ima 2. konturu. Kada kapsula pukne, moguće je otkriti diskontinuitet konture na ovom mjestu i hipo- i anehogene nakupine krvi u susjednom tkivu koje se nalazi na istom mjestu. Postoje i hematomi smješteni unutar parenhima. Sa svojim razvojem, hematomi slezene prolaze kroz iste faze kao u jetri (gore opisano). Ponekad je hematom višekomorni, češće u slučaju velikih veličina.

Gušterača je rijetko ozlijeđena u abdominalnoj traumi. Hematom se može nalaziti subkapsularno ili u parenhimu. Ako je u parenhimu, tada je eho slika slična akutnom pankreatitisu. Vizualizacija oštećenog područja značajno se poboljšava 3 dana nakon ozljede. Kasnije se na mjestu hematoma mogu formirati pseudociste, uklj. višekomorni, obično 4-5 tjedana nakon ozljede. Ove pseudociste mogu biti veličine do nekoliko centimetara, s heterogenim uzorkom odjeka, s tipičnim dorzalnim pseudo-pojačanjem. Pri organiziranju hematoma dolazi do smanjenja njegove veličine, heterogenosti eho strukture, jasnih kontura, hiperehogenog ruba duž periferije (zbog fibrinskih filamenata u sedimentu iu formirajućim zidovima). S vremenom se unutar organiziranog hematoma mogu stvoriti kalcifikacije.

Dodatne studije - CT, MRI, ultrazvučno vođena punkcija.

U bubrezima i nadbubrežnim žlijezdama, hematomi mogu nastati tijekom traume, kao iu drugim parenhimskim organima. U prvih 3-5 sati uočava se povećanje organa, kasnije se pojavljuju područja smanjene ehogenosti s hiperehogenim strukturama - to je hemoragična impregnacija tkiva. Nakon 3-7 dana, ove promjene involuiraju: smanjenje veličine, kontura postaje jasnija, parenhim u ovom području postaje homogeniji. Dalje je moguća ili liza - nastaje cista ili organizacija s fibro-sklerotičnim promjenama i mogućom kalcifikacijom u budućnosti. Kod subkapsularnih lezija, kapsula nije oštećena, a hematom se vizualizira kao srpasta eho-negativna traka ispod srednje ili povećane ehogenosti kapsule. Ali ako kapsula nije jasno definirana, tada se hematom mora razlikovati od slobodne tekućine na vanjskoj konturi organa. Da biste to učinili, morate promijeniti položaj pacijentovog tijela - subkapsularni hematom se neće pomaknuti.

Mogu postojati hematomi u pararenalnom tkivu (obično su jasno definirani).

Kada se hematom nalazi u području gornjeg pola bubrega, potrebno ga je razlikovati od hematoma ili tumora nadbubrežne žlijezde (osobito u slučaju heterogenosti ehostrukture). Postoji transkapsularna ruptura bubrega sa ili bez oštećenja CLS-a, definira se kao lokalna povreda konture s vizualizacijom linije rupture i jasno ograničenim nakupljanjem tekućine (urohematom) u stražnjem pararenalnom prostoru. Takvi bolesnici zahtijevaju hitno kirurško liječenje.

Organizirani hematom se vizualizira kao tvorba heterogene čvrste cistične strukture, u kojoj se mogu naći kalcifikacije, a konture mogu biti jasne i nejasne. Potrebno je razlikovati organizirani hematom s rakom bubrega. Dodatne studije - MRI, CT.

U traumi, nadbubrežna žlijezda se povećava, zaobljena (ako je bez rupture), s oštećenjem od nekoliko sati do 3 dana, izgleda kao prosječna ili smanjena ehogenost formacije na gornjem polu bubrega, bez distalnog pseudopojačanja. U ovoj fazi potrebno je razlikovati od tumora nadbubrežne žlijezde. Hematom se uvijek mijenja u dinamici. Moguće promjene- stvaranje cističnih šupljina nakon 4-5 dana, kasnije mogu nastati kalcifikacije.

Ako je crijevo ili mezenterij oštećen, tekućina se nalazi u interloop prostorima u obliku eho-negativnih nakupina karakterističnog trokutastog oblika.

U istraživanju donjih kvadranata abdomena i suprapubične regije uzdužnim i poprečnim skeniranjem može se otkriti tekućina u zdjeličnoj šupljini: velike količine na vanjskim konturama mjehura, s malim - u Douglasovom prostoru i području dodataka maternice kod žena, u prostoru između rektuma i mjehur kod muškaraca.

Nužan uvjet je adekvatno napunjen mokraćni mjehur (ako nije ispunjen, kateterizacija uz uvođenje 200-300 ml sterilne fiziološke otopine).

Bilo koja količina slobodne tekućine u bolesnika s traumom može se smatrati hemoperitoneumom, osim u bolesnica reproduktivne dobi. U takvih bolesnika otkrivanje nakupljanja tekućine u Douglasovoj vrećici s anteriorno-posteriornom dimenzijom manjom od 3 cm može biti fiziološko. Ali ako se tekućina nađe na drugim mjestima, najvjerojatnije se radi o hemoperitoneumu.

Komplikacije nakon kirurških intervencija.

Ultrazvučni pregled omogućuje otkrivanje stranih tijela u trbušnoj šupljini, koja se ne utvrđuju rendgenskim pregledom. Konkretno, tekstilno podrijetlo (tzv. tekstil) - salvete, tamponi. Međutim, treba imati na umu da se trenutno mogu koristiti abdominalne maramice (npr. TELASORB) koje sadrže ušivenu rendgenski neprozirnu ploču i petlju – one su vidljive na RTG snimkama.

Postoje tzv. „Suha“ strana tijela – nema izljeva. Kliničke manifestacije takvog stranog tijela su izbrisane ili odsutne. Često se nalazi kao nalaz u preglednoj ultrazvučnoj studiji. Ovi pacijenti imaju povijest operacija. Pri pregledu se može činiti kao hiperehogena pruga u obliku polumjeseca (koja se u nekim ultrazvučnim priručnicima naziva struktura "ljuske") s intenzivnim akustičnim zasjenjenjem iza. Širina akustične sjene podudara se s veličinom polumjeseca. Može nalikovati kamenu u trbušnoj šupljini.

Ako postoje kliničke manifestacije - bol, groznica, promjene u testu krvi, tada je strano tijelo okruženo tekućinom zbog izražene eksudativne reakcije. Na ultrazvuku se utvrđuje volumetrijsko obrazovanje različitih oblika, s jasnim ili nejasnim konturama, heterogenom eho strukturom zbog hipoehogenosti (početni stadij), a zatim srednje ehogenosti periferije i s hiperehogenim inkluzijama u središtu koje imaju zvučnu sjenu (to su već znakovi stvaranja apscesa oko ubrusa). ).

Diferencijalna dijagnoza "suhih" stranih tijela mora se provesti:

1. S crijevnim petljama ispunjenim plinom. Razlika je u tome što je sjena od plinova u crijevima siva, “sjajna” (artefakt odjeka oscilirajućih mjehurića plina u crijevima), a akustična sjena iza salvete je crna, intenzivna. Mora se zapamtiti da se intenzivna akustična sjena također opaža od barija u crijevima. U ovakvim slučajevima može pomoći obična radiografija abdomena, na kojoj je barij uvijek vidljiv, a tekstilna salveta nije detektirana (osim ako sadrži ušivene radiokontaktne materijale).

2. Kod velikih kamenaca u žučnom mjehuru, kao i kod tzv. “porculanski” žučni mjehur (kod kroničnog kolecistitisa kalcijeve soli se talože u stijenkama žučnog mjehura i ultrazvukom se vidi hiperehogena prednja stijenka žučnog mjehura s intenzivnom zvučnom sjenom).

3. S drugim kalcifikatima u trbušnoj šupljini, kao što su:

Kamenci u crijevima (na primjer, okamenjeni fekalni kamenci);

Kalcifikacija zidova trbušne aorte (češće u području bifurkacije, na pozadini

ateroskleroza u starijih bolesnika) i njezine grane, uklj. aneurizmatske ekspanzije;

Kalcifikacija zidova cista i tumora;

Kalcifikacije u slezeni (prenesena histoplazmoza, tuberkuloza, malarija,

anemija srpastih stanica, infarkt i hematom slezene), jetra i gušterača

Kalcifikacije u sjemenim mjehurićima i u prostati;

Teratom jajnika, kalcifikacija fibroida maternice;

Kalcifikacije u mezenteričnim limfnim čvorovima;

Posttraumatska kalcifikacija hematoma.

Srčani udari, hematomi i limfni čvorovi mogu sadržavati kalcifikate u obliku zasebnih hiperehogenih fragmenata, dajući iza sebe akustične sjene, poput okomitih pruga.

Sve kalcifikacije su vidljive na RTG snimci.

Strana tijela s izljevom moraju se razlikovati od apscesa, cista trbušne šupljine. strano tijelo imat će akustičnu sjenu od samog ubrusa u središtu takve tvorbe, a apsces i cista će imati efekt distalnog pseudopojačanja.

Gnojno-septičke bolesti trbušne šupljine.

Apscesi jetre.

Sekundarno: gnojenje već postojeće tvorbe (cista, hematom, raspadanje tumora).

Postoje pojedinačni i višestruki. Nizvodno - akutni i kronični.

Putevi širenja infekcije: kroz portalnu venu (češće višestruki apscesi), duž jetrene arterije (češće pojedinačni apscesi), duž žučnog kanala, iz okolnih tkiva (s ozljedom jetre).

Faze razvoja procesa:

Početni, infiltracijski stadij - u području jetre utvrđuje se zona smanjene ehogenosti, nejasno odvojena od okolnog parenhima, kontura je nejasna, nepravilnog oblika, homogena ehostruktura, obrnuti razvoj je moguće - nakon nekoliko dana nema promjena;

Ako se patološki proces nastavi, formira se zona topljenja - smanjena ehogenost, heterogena struktura odjeka, nepravilan oblik, nejasna kontura, pojava središnjih ili ekscentrično smještenih područja s nižom ehogenošću i neravnom konturom;

Zaključno, razvija se stadij potpunog topljenja - ehonegativna tvorba s distalnim akustičnim pojačanjem, oko tankog Haloa, debljine do nekoliko mm (zona reaktivne upale, demarkacijska zona, razgraničava bolesno i zdravo tkivo).

Ako postoji gusti gnoj u šupljini apscesa, onda se slabo razlikuje od tumora - formiranje heterogene eho strukture, srednje ili povećane ehogenosti, konture su nejasne (ali žile nisu definirane iznutra).

Diferencijalna dijagnoza - s apscesom za 2-5 dana, slika se mijenja, s tumorom je stabilna. Punkcija je najbolja, jer. tumor tijekom propadanja može i gnojiti.

U šupljini apscesa može biti plina - linearne hiperehogene strukture, s reverberacijom, zauzimaju najviši položaj i pomiču se kada se promijeni položaj tijela pacijenta. Liječenje - punkcija, drenaža - šupljina se slegne, zatim na tom mjestu nastaje ožiljak.

Paravezikalni apsces - formiran u blizini žučnog mjehura, ovo je komplikacija akutnog kolecistitisa. Echo znakovi: u blizini žučnog mjehura, okrugli ili ovalni oblik, veličine 2-5 cm, niska ehogenost, homogena ili heterogena struktura. Može se nalaziti u parenhimu visceralne površine jetre ili u paravezikalnom tkivu. Potrebno je razlikovati s divertikulom žučnog mjehura. Neki od ovih apscesa komuniciraju sa žučnim mjehurom.

S divertikulom se utvrđuje proširenje stijenke žučnog mjehura na ovu formaciju.

Subhepatični apsces - može se formirati nakon kolecistektomije, operacije na želucu i drugim organima. Češće se nalazi ispod desnog režnja jetre, u subhepatičnom prostoru. Eho znakovi: ovalna ili okrugla tvorba, hipoanehogena, s distalnim akustičnim pojačanjem, heterogene strukture, veličine 2-5 cm ili više (do 15 cm).

Biloma je nakupina žuči u području ležišta (u brazdi) odstranjenog žučnog mjehura, često izgleda kao trolisna ili dvolisna. Potrebno je razlikovati s tumorom jetrene fleksure debelog crijeva, tumorom tankog crijeva. Ako se radi o tumoru crijeva, tada se ultrazvučni simptom lezije šupljeg organa (PPO) češće utvrđuje - formacija s hipoehogenom periferijom (stijenke crijeva) i hiperehogenim središtem (lumen).

Subdijafragmalni apsces - češće je postoperativna komplikacija ili komplikacija drugih gnojnih procesa u prsima i trbušnoj šupljini (gnojni pleuritis, peritonitis, destruktivni pankreatitis). Teško je odrediti u lijevom subdiaphragmatic prostoru, plinski mjehurić želuca i crijeva ometa. Obraćamo pozornost na prostor između kupole dijafragme i jetre desno ili slezene lijevo. Eho znakovi: tvorba različitog oblika (u početku uski polumjesec, kasnije se može znatno zadebljati, potiskuje organ unatrag i postaje zaobljen ili vretenast), hipo- ili anehogena, homogena ili ne, može sadržavati mjehuriće plina s efekt odjeka. Važno je razlikovati subdijafragmalni apsces od nakupljanja tekućine između dijafragme i organa, kao i od izljeva u pleuralnu šupljinu. Potrebno je okrenuti pacijenta i tekućina će poteći, a apsces će ostati na mjestu. Također uzimamo u obzir kliniku, podatke laboratorijske metode istraživanje.

Apsces zdjelične šupljine. Studija se mora provesti s ispunjenim mjehurom i pažljivo ga pregledati sa svih strana, ako postoji formacija u blizini mjehura, to može biti perivezični apsces (ako postoje ultrazvučni znakovi apscesa i klinike). Potrebno je razlikovati s divertikulom mokraćnog mjehura, tumorom.

Interintestinalne apscese teško je vidjeti na ultrazvuku - mali su, često višestruki i okruženi proširenim crijevnim petljama ispunjenim tekućinom. Važno je razlikovati apsces od petlje tankog crijeva s vrlo usporenom peristaltikom u parezi. Ako je apsces veći od 3-4 cm, tada se dobro vidi i važno je vidjeti postoji li peristaltika u njemu.

Apsces omentalne vrećice je komplikacija gnojno-destruktivnog pankreatitisa. Nalazi se anteriorno od gušterače, između želuca gurnutog naprijed i gušterače. Vizualizira se kao tvorevina zaobljenog, ovalnog ili nepravilnog oblika. Pronalazimo gušteraču i gledamo njenu gornju konturu, iznad nje je zid želuca. Obično su blizu jedna drugoj. Apsces ima prilično karakteristične eho znakove ovisno o stadiju (vidi gore). Važno je razlikovati ovu tvorbu od želuca ispunjenog heterogenom tekućinom - želudac ima 5 slojeva u stijenci od kojih su 3 paralelna sloja dobro razgraničena, a apsces nema takvu diferenciranost stijenke. Također u želucu možete pratiti peristaltiku. U teškim slučajevima možete dati pacijentu da pije vodu, što će povećati volumen želuca i poboljšati diferencijaciju njegove stijenke.

Ako tijekom egzacerbacije kronični pankreatitis i kod akutni pankreatitis postoji tanka eho-negativna traka između želuca i gušterače, onda to može biti preteča razvoja nekroze gušterače. Ovo je izljev upalnog infiltrata u omentalnu vrećicu.

Appendikularni infiltrat prati bol u desnom ilijačnom području, groznica, leukocitoza u krvnim testovima. Eho znakovi: u desnom ilijačnom području, na mjestu palpabilne tvorbe (infiltrata), određuje se okrugla ili ovalna tvorba, s hipoehogenom periferijom (edematozni zid) i hiperehogenim središtem (lumen procesa). Konture su u početku nejasne, mutne. U dinamici dolazi do smanjenja veličine zbog smanjenja infiltracije tkiva, hipoehogena periferija se također smanjuje (manje oticanje zida), konture postaju jasnije. U početku se ultrazvuk ponavlja nakon 3-5 dana (nakon 5 dana veličina infiltrata može se smanjiti 2-3 puta). Nakon 10-14 dana, gledamo jednom tjedno dok se ultrazvučna slika ne stabilizira (nema smanjenja veličine u dinamici) i kliničke manifestacije. Nakon što je stekao jasne konture, formacija postaje slična simptomu lezije šupljeg organa.

Komplikacije infiltrata: anehogene inkluzije pojavljuju se u perifernoj zoni, povećanje veličine, nejasne konture - paraapendikularni apsces.

Infiltrati mekog tkiva u tom području postoperativni ožiljci. Echo znakovi: u debljini trbušne stijenke ili ispod nje (ponekad duboko), utvrđuje se izduženo vretenasto oblikovanje, blago povećana ehogenost, homogena struktura, s prilično jasnom konturom. U dinamici - njegovo smanjenje, sve do nestanka. Ako se supurira, povećava se, pojavljuju se zaobljena, anehogena žarišta (gnoj) i drugi znakovi apscesa.

Seroma - ograničena nakupina serozna tekućina u području kirurške intervencije. Ima eho znakove stvaranja tekućine.

Ascites, intraabdominalno krvarenje, peritonitis - u svim slučajevima vidimo tekućinu u kosim mjestima trbušne šupljine, već sa 50 ml, prvo duž stražnje-donje površine jetre, Morrisonove vrećice. Ovo je tanka hipoehogena traka. Kako se volumen povećava, tekućina okružuje jetru, slezenu sa svih strana, crijevne petlje mogu "plivati" u njoj. S homogenom strukturom tekućine - najvjerojatnije ascitesom, s heterogenom - krvlju (ugrušci, fibrin) ili gnojem.

Pankreasna nekroza je komplikacija destruktivnog pankreatitisa.

Echo znakovi: gušterača je povećana, kontura mutna, neravna, ehogenost je smanjena u mrljama ili difuzno, struktura je heterogena zbog hipo- i hiperehogenih inkluzija. Utvrđen anehogen reaktivni izljev u parapankreatičnom tkivu. Struktura stromalnih elemenata žlijezde je očuvana. To može biti s akutnim pankreatitisom i pogoršanjem kroničnog pankreatitisa.

Ako se nađu gore opisane promjene u tkivu žlijezde + izljev u omentalnoj vrećici (anteriorno od žlijezde, ispod želuca), tada je vjerojatna dijagnoza nekroze gušterače. Pouzdan je kada je tkivo oko žlijezde uključeno u proces: uzdužnim skeniranjem s obje strane repa gušterače vidljiva su linearna područja smanjene ehogenosti, prilično homogene eho strukture, s umjereno nejasnim konturama. Ako se ova linearna područja smanjene ehogenosti znatno povećaju, konture postanu još mutnije, tada nastaje apsces retroperitonealnog prostora, u kojem se nalazi gušterača (između stražnjeg peritoneuma i transverzalne fascije, koja oblaže stražnji dio trbušne šupljine) , može nastati.

Tipični eho znakovi pankreasne nekroze:

Promjene u gušterači;

Izljev u vrećici za punjenje;

Uključivanje u upalni proces parapankreatičnog tkiva.

Odjeljak 3.2.5. Ultrazvučna dijagnostika u nefrologiji.

3.2.5.1.

TEMA: Ultrazvučna anatomija bubrega i mokraćnog mjehura . Metodologija istraživanja.

PITANJA ZA UČENJE:

2. Anatomska građa mokraćnog mjehura i mokraćovoda.

1. Anatomska građa bubrega. Bubrezi su smješteni u lumbalnom području s obje strane kralježnice, leže na unutarnjoj površini stražnje trbušne stijenke u bubrežnom ležištu, a čine ga listovi bubrežne fascije i ispunjeni su masnim tkivom. Uzdužne osi desnog i lijevog bubrega sijeku se jedna s drugom pod otvorenim kutom prema dolje. Desni bubreg iznad njega je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom i jetrom. Prostor između bubrega i jetre naziva se Morrisonova vrećica. U području vrata, bubreg je prekriven duodenumom. Na donjem polu, desna fleksura debelog crijeva, petlje tankog crijeva, nalazi se uz bubreg. Lijevi bubreg je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom, gušteračom, petljama tankog crijeva, lijevom fleksijom debelog crijeva te stražnjom površinom želuca i slezene.

Bubrezi su u obliku graha, bočni rub bubrega je konveksan, medijalni rub je konkavan. U srednjem dijelu medijalnog ruba nalaze se bubrežna vrata, gdje ulaze neurovaskularni snop i zdjelica, prolazeći u ureter. Svi ti elementi tvore bubrežnu peteljku. Osim toga, limfni čvorovi nalaze se u masnom tkivu vrata. Bubrežna vrata prelaze u opsežna udubljenja koja strše u supstancu bubrega i nazivaju se bubrežni sinus. U bubrežnom sinusu nalaze se elementi sabirnog sustava bubrega - čašice, zdjelica, krvne i limfne žile, živci i masno tkivo. .

Sonografska slika unutarnje anatomije bubrega slična je presjeku makropreparata bubrega. Parenhim bubrega sastoji se od kortikalnog i medulalnog sloja. Granica između njih može se pratiti duž linije koja povezuje baze piramida. Medula je podijeljena na 8-18 piramida, između kojih se nalazi 10-15 bubrežnih stupova (Columnae renalis, Bertini), koji su izdanci korteksa unutar medule. Svaka piramida ima različitu bazu okrenutu prema površini bubrega i vrh usmjeren prema bubrežnom sinusu. Piramida, zajedno s lobulom kortikalne tvari koja se nalazi uz njezinu bazu, smatra se režnjem bubrega. Normalna debljina parenhima iznad srednje čašice odraslog bubrega obično je 15-16 mm.

Normalno formirani bubrezi u većini slučajeva imaju oblik graha i jasne, ravnomjerne konture. Zamišljena linija koja povezuje vrhove piramida i vanjsku konturu bubrega uvijek su paralelne (u radiologiji - Hodsonov simptom). Čest nalaz koji nema klinički značaj su ostaci embrionalne lobulacije - plitke uske brazde na površini bubrega koje ga dijele na segmente. Kompresija lijevog bubrega od strane slezene tijekom razvoja u maternici može dovesti do stvaranja "grbavog" bubrega, koji se može zamijeniti s njegovim tumorom. Hodsonova linija je paralelna s konturom bubrega, a proučavanje protoka krvi otkriva uobičajenu vaskularnu arhitektoniku.

Bubrežni korteks je normalno hipoehogen u odnosu na parenhim jetre ili slezene, a bubrežne piramide su hipoehogen u odnosu na korteks. Veća ehogenost kortikalne supstance bubrega objašnjava se prevladavanjem tkiva koje sadrži nefron, dok su piramide predstavljene isključivo tubulama. Sabirni sustav, žile i vezivno tkivo definirani su kao "centralni ehokompleks", koji je najehogeniji dio bubrega. Objektivno, vrijednost akustične gustoće može se odrediti pomoću ugrađenih programa ultrazvučni uređaj. Ehogenost korteksa povećava se s difuznim bolestima parenhima bubrega, blago se smanjuje s povećanjem diureze. Ehogenost središnjeg kompleksa odjeka povećava se s povećanjem sadržaja komponenti vezivnog tkiva tamo, na primjer, sa starenjem, a smanjuje se s oticanjem njegovih vlakana, na primjer, s akutnim pijelonefritisom.

Kirurška taktika često ovisi o vrsti strukture sabirnog sustava bubrega, a posebno zdjelice. S obzirom na njegov odnos s bubrežnim sinusom, uobičajeno je razlikovati intrarenalne, ekstrarenalne i mješovite tipove. Ako se zdjelica nalazi unutar sinusa bubrega i zatvorena je bubrežnim parenhimom, tada se smatra intrarenalnom (33%). Ekstrarenalna zdjelica potpuno strši izvan bubrežni sinus a malo prekriven parenhimom (38%). Mješoviti tip javlja se u 28% ljudi, dok je zdjelica dijelom smještena unutar sinusa, dijelom izvan njega. Postoji i poseban tip strukture sabirnog sustava, u kojem nema zdjelice kao takve, a dvije čašice teku odmah u ureter (1%).

Veličina bubrega procjenjuje se vizualno ili se može izmjeriti ultrazvučnom biometrijom. Duljina - najveća veličina dobivena uzdužnim skeniranjem bubrega. Širina - najmanja poprečna, debljina - najmanja anteroposteriorna veličina bubrega kada se skenira poprečno na razini vrata.

Normalne veličine bubrega odrasle osobe:

duljina 10-12 cm,

širina 5-6 cm,

debljine 4-5 cm.

Veličina bubrega obično nije ista u bolesnika različite konstitucije, pa je bolje odrediti individualnu normu izračunavanjem njihovog volumena. U ovom slučaju obično se koristi formula za volumen skraćene elipse:

Volumen bubrega = duljina x širina x debljina (cm) x 0,53

Ukupni korigirani volumen bubrega jednak je u zdravih ljudi i iznosi 256±35 cm3. Normalni omjer duljine, širine, debljine bubrega s uobičajenom strukturom sabirnog sustava je 2:1:0,8. Ovaj obrazac nije ispunjen kada se bubreg udvostruči, kada se njegova povećana duljina kombinira s poprečnim dimenzijama.

Promjena normalnih omjera veličina je čest i specifičan znak difuzne patologije bubrega. Osobito je korisno izračunavanje koeficijenta omjera širine i debljine bubrega, koji se u nizu nefropatija približava jedinici (simptom "1"). Normalno, s uobičajenom strukturom pijelokalicealnog sustava bubrega, omjer je manji ili jednak 0,8. Ovaj se simptom može otkriti s minimalnim, ali dijagnostički beznačajnim povećanjem volumena bubrega i koristiti kao znak nefropatije. Simptom "jedan", prema našim opažanjima, često se nalazi kod pacijenata dijabetes Tip II, ponekad čak i prije kliničkih manifestacija nefropatije

2. Anatomska građa mokraćnog mjehura i mokraćovoda. Mjehur je šuplji organ koji se nalazi u zdjelici, iza stidnog zgloba. Kapacitet mjehura je od 200 do 600 ml, u patološkim stanjima može doseći 1000-2000 ml. U zdrave osobe, prvi nagon za mokrenjem javlja se kada je volumen mjehura 100-150 ml, izražen nagon - kada se napuni 250-350 ml. Anatomski, mjehur se dijeli na vrh, vrat, dno i tijelo. Apeks - mjesto gdje mjehur prelazi u srednji veziko-umbilikalni ligament - razaznaje se tek kada je napunjen. Dno je najširi donje-stražnji dio mjehura, okrenut u muškaraca prema rektumu, u žena prema maternici i gornjem dijelu prednje stijenke rodnice. Vrat je suženi dio mokraćnog mjehura koji graniči s uretrom. Srednji dio, koji se nalazi između vrha i dna mjehura, naziva se tijelo. Mokraćni mjehur ima prednji, stražnji i dva bočne stijenke, prelazeći jedno u drugo bez jasnih granica. Lieutaudov trokut mokraćnog mjehura čine otvori uretera i unutarnji otvor uretra, njegova baza je interureteralni nabor. Početni dio uretre, njegova baza je interureteralni nabor. Početni dio uretre prekriva prostata.

Normalno, mjehurić je simetričan u odnosu na sagitalnu ravninu. Debljina prednje stijenke ispražnjenog mjehura kod odrasle osobe je od 6 do 8 mm, ispunjenog - 3 mm. Ponekad se ultrazvukom uočava slojevita struktura stijenki, zbog prisutnosti mukoznih, submukoznih, mišićnih i seroznih membrana.

Unutarnji (granica sa sluznicom, sluznicom i submukozom) i vanjski (serozni) slojevi izgledaju kao strukture povećane ehogenosti, mišićna membrana (detruzor) smještena između njih je hipoehogena.

Pri pregledu područja vezikalnog trokuta u većini slučajeva mogu se vidjeti otvori uretera, procijeniti simetriju njihovog položaja i izmjeriti udaljenost između njih.

Kada je ultrazvučni senzor orijentiran u ravnini plinovitog dijela uretera, moguće je detaljno proučiti stanje ureterovezikalne anastomoze, izmjeriti duljinu intravezikalnog dijela uretera. Anatomske značajke topografije trokuta iznimno su važne za procjenu obturatorne funkcije ureterovezikalne fistule, budući da postoji uska povezanost između njezine morfološke strukture i funkcionalne sposobnosti.

Emisije iz uretera pomažu u određivanju položaja ušća točaka. Ovaj se fenomen može uočiti u 30-40% pregleda mokraćnog mjehura. Kod prisiljavanja na mokrenje diureticima, detektabilnost učinka doseže 70-80%. U kolor Doppler modu, šiljci se mogu otkriti u gotovo svim slučajevima. Vizualizacija ovog sonografskog fenomena povezana je s učinkom pseudokontrastiranja turbulentnog mlaza urina izbačenog u mjehur tijekom kontrakcije cistoida donjeg uretera. Razlika u gustoći mokraće mokraćnog mjehura i mokraćovoda također utječe na kontrast vizualizacije ekstremnih vrijednosti.

Ureteri - parni organ koji prenosi mokraću iz bubrega u mokraćni mjehur. Mokraćovod je cjevasta struktura duljine 30-35 cm i unutarnjeg promjera do 5 mm u trenutku punjenja uz normalnu diurezu. Stijenka mokraćovoda sastoji se od tri membrane: mukozne, mišićne i adventicijalne.

Smješteni retroperitonealno, duž prednje površine mišića psoas major, desni i lijevi ureteri približavaju se poprečnim procesima lumbalnih kralježaka, tvoreći zavoj na medijalnoj strani. Desni ureter u gornjem dijelu leži iza silaznog dijela duodenum. Na njegovoj medijalnoj strani je donja šuplja vena. Lijevi ureter u gornjem dijelu leži posteriorno od duodenalne mršave fleksure i odvojen je od aorte malim razmakom. Spuštajući se duž kralježnice, ureteri formiraju infleksiju kroz ilijačne žile i, idući prema mokraćnom mjehuru, graniče sa sjemenim mjehurićima kod muškaraca i slobodnim rubovima jajnika, vaginom kod žena. U šupljini zdjelice ureteri su savijeni na lateralnu stranu, prije ulijevanja u mjehur ponovno idu medijalno i, probijajući stijenku mjehura, otvaraju se u obliku ušća.

S gledišta opisivanja razine patologije, ureter je prikladno podijeljen na gornju, srednju i donju trećinu. Ne postoji anatomska granica između gornje i srednje trećine, može se uvjetno odrediti duž linije koja dijeli ureter od razine raskrižja s ilijačnim žilama do segmenta zdjelice-uretera na pola. Donja trećina uretera je područje od ušća do razine raskrižja s ilijačnim žilama. U donjoj trećini, pak, razlikuju se prevezikalni (jukstavezikalni), intravezikalni odjeljci i usta.

Sonografski pregled neproširenih uretera prilično je naporan proces i provodi se u nekoliko koraka. Najlakši način za ispitivanje donjih dijelova uretera. Za to se studija provodi s mjehurom napunjenim do 200 - 500 ml. Panoramsko skeniranje omogućuje vam otkrivanje otvora uretera ili njihovih specifična vrsta, ili izlaznim emisijama urina. Nakon toga, s kosim položajem senzora, pregledava se sam ureter, koji je prorezna struktura koja povećava svoj lumen kada se napuni područje zdjelice. S dovoljnim punjenjem mokraćnog mjehura moguće je jednostupanjsko ispitivanje uretera od ušća do križanja s krvnim žilama.

Tijekom fiziološkog punjenja pregledava se gornja trećina uretera i ureteropelvični segment gornja podjela uretera s bolesnikom u bočnom ili ležećem položaju. Ureteri u srednjoj trećini otkrivaju se uzdužnim skeniranjem tijekom punjenja srednjih dijelova, desni je lateralno od donje šuplje vene, lijevi je lateralno od trbušne aorte.

Prisutnost drugih tubularnih struktura duž toka uretera otežava dijagnostički zadatak, ali ih je moguće identificirati pojavom cistoidne dilatacije koja ima specifičnu dinamiku. Detekcija mokraćovoda je olakšana korištenjem color Doppler snimanja, gdje se krvne žile mogu pouzdano identificirati.

Lagana dilatacija gornjeg urinarnog trakta javlja se kada je mjehur pun i diureza visoka. Proširenje je simetrično i dinamično. Cistoidna struktura uretera je očuvana, promjer mu se povećava kada se cistoid napuni bolusom urina, tijekom prolaska urina dolazi do zatvaranja stijenki uretera. Nakon mikcije slika se potpuno normalizira.

3. Metodologija istraživanja.

Indikacije za ultrazvučni pregled mokraćnih organa:

· određivanje položaja, veličine (volumena) bubrega i značajki njihove anatomske strukture,

· traženje urođenih razvojnih anomalija,

· prepoznavanje znakova urostaze, kao i njezinih uzroka i posljedica,

· otkrivanje žarišne patologije mokraćnog mjehura, uretera, bubrega (tumori, kamenci, ciste, apscesi, divertikuli, itd.),

· otkrivanje izvora hematurije,

· otkrivanje difuzne patologije bubrega i diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog zatajenja bubrega,

· otkrivanje kroničnih promjena na bubrezima (ožiljci, bore),

· proučavanje značajki anatomske strukture vezikoureteralne fistule,

· procjena urodinamike gornjeg urinarnog trakta,

· procjena stanja presađenog bubrega.

Zahtjevi za ultrazvučnu opremu. Za kliničku praksu u većini slučajeva dovoljan je skener srednjeg opsega koji omogućuje B-mod pretrage i opremljen je senzorima od 3,5 MHz. Pogodna je kombinacija konveksne sonde s prosječnom frekvencijom skeniranja od 3,5 MHz, koja se koristi za opći pregled, i linearne sonde od 5-7,5 MHz - za detaljno proučavanje područja interesa.

Za proučavanje urodinamike potrebna je oprema s Dopplerovim načinom proučavanja. Poželjno je imati skener s color Doppler mappingom. Njegova uporaba pojednostavljuje proces prepoznavanja turbularnih struktura i značajno ubrzava proučavanje.

Značajke proučavanja mokraćnih organa. Ultrazvuk u hitnim slučajevima najbolje je učiniti kada pacijent uđe u hitnu, na vrhuncu kliničkih manifestacija. Odsutnost proširenja uretera i sabirnog sustava bubrega na vrhuncu boli gotovo u potpunosti isključuje dijagnozu bubrežne kolike. U interiktnom razdoblju kamen u ureteru često ne uzrokuje urostazu, što može dovesti do lažno negativne dijagnoze odsutnosti bubrežne patologije.

Ultrazvučni pregled se može obaviti bez gladovanja, bez ikakve pripreme, jer u praksi pneumatizacija crijeva rijetko ometa sonografiju. Provođenje klistira za čišćenje prije studije je neprihvatljivo, jer to dovodi do pogoršanja uvjeta vizualizacije.

Ultrazvučni pregled najbolje je obaviti u dvije faze: prvo skrining pregled odozgo prema dolje, a zatim detaljan pregled obrnutim redoslijedom.

Detaljan pregled mokraćnih organa treba započeti pregledom mokraćnog mjehura. Preduvjet je njegovo dobro punjenje. Čvrsto punjenje mjehura dovodi do fiziološke hipertenzije u gornjem urinarnom traktu, što olakšava pregled uretera. Stoga je laboratorijsku analizu urina u hitnim slučajevima najbolje uzeti nakon sonografije. Optimalan za pregled mokraćnih organa je volumen mokraćnog mjehura 200-300 ml, za pregled uretera potrebno ga je napuniti do 300-500 ml. U praksi se to postiže uzimanjem jedne tablete furosemida (40 mg) i 1-2 čaše tekućine. Možete koristiti i voćne sokove s dodatkom otopine lasixa. Za punjenje mjehura obično nije potrebno više od 30-40 minuta.

Nakon ultrazvučnog pregleda mokraćnog mjehura pregledavaju se bubrezi, te ako se nađu znaci urostaze mokraćovoda.

BIBLIOGRAFIJA

1. Mitkov V.V. " Praktični vodič na ultrazvučnoj dijagnostici. Opća ultrazvučna dijagnostika. Moskva, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. "Ultrazvuk u urologiji i nefrologiji". Moskva, 2006

3. Bisset R, Khan A. Diferencijalna dijagnoza u ultrazvuku abdomena. Moskva. 2007. godine

4. Blok B. "Ultrazvuk unutarnjih organa." Prijevod s njemačkog, priredio Pro. Zubareva A.V. Moskva. 2007. godine

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. i dr. "Trodimenzionalna angiografija za opstrukciju ureteropelvičnog segmenta i uretera." Angiodop. 2002. godine

6. Lopatkin N.A. "Vodič za urologiju". Moskva. Lijek. 1998. godine

7. Darenkov A.F., Ignashevich N.S., Naumenko A.A. "Ultrazvučna dijagnostika uroloških bolesti". Izdavačka kuća Stavropol. 1991. godine

Pregledi trbušne šupljine i njezinih organa provode se uređajima u stvarnom vremenu opremljenim linearnim, konveksnim, sektorskim i posebnim sondama s frekvencijom skeniranja od 2,6, 3,5, 5 i 7,5 MHz.

Trenutno postoje četiri vrste ultrazvuka:

• vanjski,
• kroz perineum
• intrakavitarno,
• intraoperativni.

Zbog nedostatka posebnih sondi za endokavitarni i intraoperativni pregled u osnovnom uređaju, u praksi se najčešće koristi tehnika vanjskog pregleda, na kojoj ćemo se detaljnije zadržati.

Postoje različiti pristupi metodi vanjskog ehografskog pregleda trbušne šupljine i njezinih organa, ali u svakom slučaju treba se pridržavati određenih metodoloških pravila koja vam omogućuju da se što više približite željenom rezultatu: opći pregled trbušna šupljina omogućuje procjenu stanja potkožnog masnog tkiva, prepoznavanje kila i mišićnih neslaganja prednje trbušne stijenke, stanje parijetalnog peritoneuma i prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini; ciljano proučavanje pojedinih trbušnih organa omogućuje procjenu položaja organa, njegov topografski i anatomski odnos prema susjednim organima, pokretljivost, oblik, konture, veličinu, stanje, kanale, zidove, kao i stanje ehogenosti organa. tkivo u obliku žarišnih ili difuznih promjena; detaljan ciljani pregled omogućuje proučavanje bolnih područja, opipljivih formacija i pregled organa sa sumnjom na bolest.

Peritoneum kao cjelina normalno nije lociran. Ponekad je u razini prednjeg zida abdomena moguće razlikovati parijetalni peritoneum u obliku uske ehogene trake. S velikim ascitesom u obliku iste ehogene trake moguće je mjesto visceralnog peritoneuma crijevnih petlji.

Patologija

Peritonealna ozljeda

Samoozljede peritoneuma su rijetke. Od sonografskog interesa je kombinacija s ranom ili traumom unutarnjih organa kako bi se odredila priroda oštećenja, prisutnost unutarnje krvarenje peritonitis, itd.

Krvarenje u abdomenu

Može se pronaći na zatvorene ozljede unutarnjih organa, najčešće kod ruptura crijeva s mezenterijem i slezenom, kao i kod apopleksije jajnika i rupture tubarne trudnoće.

U prvim satima nakon ozljede u trbušnoj šupljini nalazi se tekuća krv u obliku anehogenih nakupina, koje ovisno o promjeni položaja tijela mogu mijenjati svoje mjesto i oblik. Nakon 24-48 sati, s početkom procesa reorganizacije, krv koja izlazi mijenja svoj oblik i ehogenost. Lociraju se ehogene plutajuće ili fiksne tvorbe (ugrušci) različite veličine.

Hematom

Svježi (posttraumatski ili nastao kao posljedica poremećaja koagulacijskog sustava) hematom se nalazi kao anehogena formacija različitih veličina, neodređenog oblika i nejasnih kontura. Proces starenja može se odvijati u dvije faze: na periferiji se formira slabo ehogena kapsula, au sredini je zaobljena anehogenost lažna cista, koja se u nekim slučajevima supurira i pretvara u apsces. Drugu fazu karakterizira smanjenje veličine hematoma i povećanje njegove ehogenosti s pojavom elemenata kalcifikacije.

bolesti

Ascites

Ovo je nakupljanje velike količine tekućine u trbušnoj šupljini. Uobičajeni uzroci ascites su: perikard, bubrezi, alimentarna distrofija u edematoznom obliku, stagnacija u sustavu portalne vene zbog ciroze jetre ili akutnog hepatitisa, peritonealni karcinom, karcinom jajnika itd.

Treba napomenuti da prije menstruacije u trbušnoj šupljini, posebno u retrouterinskom prostoru i periovarijalu, obično postoji mala količina tekućine.

Čista neinficirana ascitična tekućina nalazi se u obliku anehogenih zona, u ležećem položaju se nakuplja prvenstveno oko i u vratima jetre, u ležištu žučnog mjehura. S povećanjem volumena tekućina se širi u bočne dijelove abdomena, malu zdjelicu i Morrisonov prostor. Da bi se otkrile male količine tekućine, studija se provodi u različitim položajima tijela i stojeći. Na pozadini velike količine ascitne tekućine, čak i mala jetra, plutajući žučni mjehur sa zadebljanim dvostrukim konturama, crijevne petlje sa svojom peristaltikom, apendikularni proces, maternica, jajovodi i jajnici su dobro locirani. Često se na pozadini tekućine mogu vidjeti plutajući odjeci (fibrin). Kada je inficirana, tekućina mijenja svoju ehogenost prema gore, a na pozadini se nalazi nakupina malih i većih ehogenih plutajućih signala (gnoj).

Dužnu pozornost treba posvetiti dobroj prilagodbi (kontrasta i svjetla) uređaja, odabiru odgovarajućeg mjesta snimanja sonde, jer je moguće umjetno stvoriti privid prisutnosti ili odsutnosti tekućine u trbušnoj šupljini.

Ascites treba razlikovati od tekuće formacije, kao što su velike ciste jajnika, divovski miksomi, ehinokokne intestinalne ciste, mezenterij, lipomatoza i drugi, koji ponekad mogu zauzeti cijelu trbušnu šupljinu, ne dopuštajući vam da vidite unutarnje organe, i, nažalost, dekompenzirani se često pripisuje takvim pacijentima. Istina, uz pomoć ehografije uvijek je moguće ispraviti ovu grešku. Za diferencijaciju bolesnika treba pregledati u ležećem položaju kroz lumbalnu regiju i bočne interkostalne prostore. U ovom slučaju uvijek je moguće otkriti unutarnje organe i neke specifične značajke formacije koje se uzimaju za ascit.

Nedavno se uz pomoć ehografije pokušava razlikovati benigni od malignog ascitesa, osobito kada je nemoguće identificirati mjesto kancerogene lezije. Smatra se da je kod benignog (ciroza) ascitesa stijenka žučnog mjehura uvijek zadebljana (do 4 mm ili više), s dvostrukom konturom i prisutnošću kolesterolskih kamenaca ili sedimenta (iako to može ovisiti o trajanju ascitesa). ), zatim kod malignih tvorbi u 97% stijenka mokraćnog mjehura je jednostruka, debljina ne prelazi 3 mm, nema je ili je nalaz kolestaze u žučnom mjehuru. Kod kancerogenog ascitesa, crijevne petlje su proširene, krute, bez vidljive peristaltike.

Međutim, te podatke treba provjeriti na velikoj kliničkoj osnovi.

Ove pretpostavke mogu se potvrditi citološkim i laboratorijskim pregledom ascitne tekućine.

Upala peritoneuma (peritonitis)

Upala peritoneuma može biti akutna i kronična. Prema prirodi širenja upalnog procesa na površini peritoneuma, razlikuju se: peritonitis ograničen i difuzan (difuzan).

Difuzni peritonitis

Difuzni peritonitis može biti lokalni ako zauzima jednu anatomsku regiju abdomena i nalazi se u neposrednoj blizini izvora infekcije (akutni destruktivni apendicitis, akutni kolecistitis, pankreatitis, perforacija želučanog i duodenalnog ulkusa, intestinalna trauma), a raširen ako zauzima nekoliko anatomskih regija abdomena tj. kada postoji više infektivnih izvora. Poraz cijelog peritoneuma naziva se opći peritonitis. NA klinička praksa postoje i peritonitis nejasne etiologije, kada se fokus infekcije ne otkriva na operacijskom stolu.

Ehografska slika difuznog peritonitisa (lokalnog ili proširenog) ovisi o stupnju zahvaćenosti peritoneuma upalnim procesom. U početnoj fazi peritoneum je fino zbijen, ima bjelkastu nijansu, a postoji i simptom refleksije odjeka od zbijene stijenke peritoneuma, što otežava vizualizaciju unutarnjih organa. U različitim dijelovima trbušne šupljine otkriva se tekućina (transudat ili gnoj), diferencijacija je teška.

Ograničeni peritonitis (apscesi)

Ultrazvučna dijagnoza ograničenih nakupina tekućine u trbušnoj šupljini predstavlja značajne poteškoće i zahtijeva veliku vještinu stručnjaka u određivanju lokalizacije i ispravnom tumačenju identificirane patologije. Da biste to učinili, morate slijediti određena pravila:

• Dobro je znati topografska anatomija dna trbušne šupljine, peritonealni i retroperitonealni prostor - mjesta gdje se najčešće mogu otkriti nakupine tekućine.
• U studiji treba koristiti sve moguće položaje ljudskog tijela, koliko to dopušta njegovo zdravstveno stanje.
• Za poboljšanje vizualizacije potrebno je koristiti fiziološke prozore (jetra, slezena, mjehur itd.).
• Za orijentaciju je potrebno koristiti anatomske strukture u blizini žarišta (jetra, žučni mjehur, gušterača, velike žile, crijevne petlje, slezena, mjehur, maternica itd.).

• Za ispravnu ehografsku interpretaciju otkrivene akumulacije tekućine potrebno je napraviti usporedbu s kliničkim podacima pacijenta na dan studije.

Unatoč određenim poteškoćama, ako istraživač ima vještinu, ehografija je jedina metoda koja vam omogućuje jednostavno dijagnosticiranje abdominalnih apscesa. Bolje se vidi desna polovica trbušne šupljine i lijevi donji kvadrant. Dijagnostika apscesa lijevog gornjeg kvadranta je nešto otežana, smeta poprečni kolon i želudac, osobito ako ima sadržaja, kao i slezena ako je povećana.

Ograničeni apscesi trbušne šupljine dijele se prema kliničkom tijeku na akutne i kronične; po položaju na subdiaphragmatic i subhepatic - nalazi se u gornjem katu trbušne šupljine; interintestinalni - njihova lokalizacija može biti vrlo različita; male zdjelice - lokalizirane su: kod muškaraca u rektovezikalnim, kod žena - u rekto-uterinskim udubljenjima (Douglasov prostor).

Ehografska slika je polimorfna i uvelike ovisi o uzroku koji je doveo do razvoja apscesa i njegovom evolucijskom stadiju.

Akutni apsces

Bez obzira na lokalizaciju, radi se o ovalno-izduženoj ehonegativnoj tvorbi nepravilnih kutova, slabo izražene periferije (kontura) i slabije ehogene sredine. Ponekad je moguće locirati plutajuće male točkaste ehogene inkluzije (gnoj). Akutni apsces može završiti potpunom resorpcijom ili prijeći u kronični stadij.

kronični apsces

U procesu evolucije, ehogenost se mijenja prema gore. Formira se debela ehogena kapsula, sadržaj je poliehogen, odnosno postoje žarišta visoke i niske ehogenosti, a ponekad i kalcifikacije.

Desni subfrenični apsces

U klasičnoj verziji nalazi se između ehogene trake dijafragme i jetrene kapsule.

treba razlikovati:

- od apscesa smještenog u jetri neposredno ispod kapsule. Istodobno se nalazi neravnina kontura kapsule, kada se položaj tijela promijeni, ne mijenja svoj oblik, samo ponekad možete primijetiti kretanje gnojnog sadržaja;

- od prisutnosti tekućine u sinusu pleuralna šupljina. Potonji, kada mijenja položaj tijela, osobito u stojećem položaju pacijenta, mijenja svoj oblik i položaj;

- od nekompliciranih jednostavnih ili ehinokoknih cista - nema akutne klinike;

- od tumora koji se nalaze na dijafragmalnoj površini jetre itd.

Lijevi subfrenični apsces

Vrlo je rijetka i predstavlja velike dijagnostičke poteškoće.

Za istraživanje se koriste različite mogućnosti skeniranja. Češće je moguće otkriti interkostalnim skeniranjem.

treba razlikovati:

- iz želuca s prisutnošću malog sadržaja. Nakon primjene opterećenje vodom(2 čaše vode) sadržaj želuca se pokreće, a apsces ne mijenja svoj položaj i oblik;

- od proširenih crijevnih petlji s visokom opstrukcijom, osobito kada nema peristaltike;

- od cista i divertikuluma crijeva;

- od visoko smještenih cista lijevog jajnika u nedostatku slezene.

U svim slučajevima informacije o mogući razlog infekcije i akutne klinike.

Interintestinalni apscesi

Sonografska dijagnoza interintestinalnih apscesa ponekad je vrlo teška zbog prisutnosti niza čimbenika (veliki broj isprepletenih petlji tanko crijevo, pareza crijeva, što dovodi do neravnomjernog širenja petlji, refleksije odjeka od plinova i stijenki crijeva, itd.).

Ponekad s aktivnim pritiskom možete pronaći bolnu lokalizaciju apscesa. Pregled treba provoditi u različitim položajima tijela i različitim metodama snimanja. Najbolji rezultati postižu se uporabom multihercne sonde i ponovljenim studijama.

Apsces rektalno-uterine šupljine (Douglasov prostor)

Javlja se prilično često, uzroci su destruktivni oblici akutnog apendicitisa, gnojne ginekološke bolesti i preneseni gnojni difuzni peritonitis. Sonografija se smatra vrlo učinkovitom metodom za identifikaciju i razlikovanje gnojnih žarišta u ovom području.

I unatoč tome, postavlja se pitanje diferencijacije od stanja sličnih apscesu, kao što su:

- ruptura jajovoda tijekom ektopične trudnoće,

- ruptura folikularne ciste,

- infekcija ciste

- apopleksija jajnika,

- piosalpinks,

- ureterocela, pravi i lažni divertikuli mokraćnog mjehura,

- prisutnost male količine krvi nakon ozljede,

- prisutnost male količine tekućine prije menstruacije i drugih stanja.

Svako od ovih stanja ima specifičnu kliničku sliku, a njihova ehokardiografija opisana je u odgovarajućim odjeljcima.

Sonografija je visoko informativna metoda za dijagnosticiranje većine postoperativnih tekućih (apscesi) i čvrstih (infiltrati) formacija trbušne šupljine, omogućuje određivanje njihove lokalizacije, praćenje dinamike njihovog razvoja, kontrolu vježbi, uključujući biopsija iglom, pomoći kirurgu u odabiru prave taktike liječenja (konzervativno ili kirurško).

Kozmogonijski mit Morrison prikazuje neizravno, kroz eshatologiju i ambivalentnost simbolike, posebice vode. Slike vode doslovno preplavljuju njegov tekstualni prostor: to je arhetip mora, rijeke, oceana, obale, s jedne strane, i kenotip kupelji, plaže, s druge strane. U mitopoetskoj tradiciji voda je bitno povezana i sa smrću i sa vitalnošću: iza mora je carstvo mrtvih, ali iz mora nastaje život. "Plivajmo do Mjeseca / Zajašimo plimu / Predajmo se svjetovima koji čekaju / Zakrivajući drugu obalu ... / Nemamo vremena za odluku / Ušli smo u rijeku / U našoj mjesečevoj šetnji ... / Zajašimo / Dolje do ocean / Bliže, bliže / Dolje, dolje, put dolje"".

“Postoji unutarnja uvjetovanost takvih opisa, koja ukazuje na povezanost s arhetipovima; susret mora i kopna može se promatrati kao važno iskustvo granice, praga između beskonačnog i konačnog.” Još jedna slika koja korelira sa simbolikom mora, a nalazi se kod Morrisona je slika polja: "Želim umrijeti na otvorenom polju / I osjetiti dodir zmija." U ovoj sintagmi sadržana je kvintesencija Morrisoijine mitopoetike. Mitologemi "polje-more" imaju zajednički nazivnik - bezgraničnost, čije je značenje proboj u drugu ravan bića. Na taj se način, možda, prenosi slika kaosa, budući da se u najrazličitijim tradicijama povezuje s vodenim elementom, a artikulira se tema smrti i snova, koji imaju zajednički izvor, na koji more upućuje čovjeka. Ova se nit proteže do figure boga Zemlje, štovanog kao gospodara mora. “Noćni” naglasak pojačan je simbolikom mjeseca, koji je personifikacija podzemnog svijeta i jedna od inkarnacija boga Zemlje (u nekih naroda poistovjećuju se mjesec i zmija). Stoga je transkripcija izraza "Plovimo do Mjeseca" "Plovimo do boga podzemlja": "Ponovo pozivam mračne / Skrivene krvave bogove."

U neolitskim se kultovima smatralo da se more nalazi na Zapadu, odnosno, stvorena je semantička veza između pojmova "more" i "Zapad", stoga se ulaz u prebivalište boga Zemlje smatrao u Zapad: "Vozite Kraljevskim putem ... / Vozite zapadnim putem ... / Bolje - na zapadu" (u mitologiji mnogih indijanskih plemena na Zapadu postojala je zemlja žalosnih duhova). U drugim stihovima autor se izravno poistovjećuje s drevnim bogom: "Ja sam vodič u labirintu Monarh u promjenjivim palačama / Na ovom kamenom podu."

U Morrisonovom mitotvorstvu dva su načina doživljavanja mita konjugirana:

transpersonalno pamćenje, dar i tehnika samospoznaje, koja omogućuje obraćanje vlastitom podrijetlu;

poseban aparat osjećaja koji zadržava veze s arhaičnim strukturama psihe.

Kao i svako mitsko razmišljanje, Morrisonovo razmišljanje na senzualno-metaforičkoj razini djeluje na konkretnoj i osobnoj razini: “Moje je meso živo / Moje ruke - kako se kreću / Spretne i gipke, poput demona / Moja kosa - kako su zamršene / Lice su mi upali obrazi / Moj ognjeni jezik - mač / Rasipa riječi-iskre". Morrisonove ideje posebno su karakteristične za arhaične aspekte kultnih sustava i, posebice, animaciju okoliša. Tako, primjerice, sustavno koristi zamjenicu "on" - "on" u odnosu na Zmiju, koja u Engleski jezik primjenjivo samo na ljude; svi ostali produhovljeni ili neživi predmeti trebaju biti označeni kao "to". Morrisonov mitopoetski početak ne duguje se samo općim kulturnim tradicijama, već i osobitosti njegove psihofizike da se samopoistovjećuje s prirodnošću: “… Mi smo od Sunca i Noći… / Išli smo niz rijeke i obronke / Došli smo iz šume i polja.” To je ono što se naziva organskom mitologijom. Prisutnost mitološkog modela svijeta, ne samo i ne toliko u otvorenim slojevima njegova pisma, koliko u podtekstu, ukazuje na odsutnost mitologizma kao sredstva. Kod “urbanog” pjesnika druge polovice 20. stoljeća slika grada kao takvog praktički izostaje. Ovo je tim više iznenađujuće s obzirom da je Morrison proizvod urbanizirane civilizacije. Prostor u njegovim tekstovima uvijek je otvoren, njegova struktura se temelji na slikama elemenata (voda, vatra), mitologemama šume i raskrižja.

Simboličko-mitološki sklop Morrisonova aksijalnog parametra prostorne semantike uključuje binarnu opoziciju „grad-šuma“, „civilizacija-priroda“: „Ostavimo trule gradove / Za dobro šume“”. Obično se u mitologijama šuma smatra „jednim od područja sila neprijateljskih prema čovjeku (u dualističkoj mitologiji većine naroda opozicija „selo – šuma“ jedna je od glavnih). Kroz šumu, kao i kroz more, vodi put u kraljevstvo mrtvih. U kasnijim mitologijama sukob "selo - šuma" se zaoštrava i rezultira opozicijom "kultura - priroda". Za neke tradicije postaje karakteristična želja za sječom šume, za "kultiviranjem" drveća u balvane za urbanu izgradnju.

Morrisona karakterizira potpuno suprotan trend. Slika “dobre šume” nastaje u njegovom kontrastu s “neonskim šumarkom trulih gradova”.

Apoteoza Morrisonove urbane eshatologije bio je tekst Blood in the streets („Krv na ulicama“): „Blood in the streets / Comes to the ankles / Blood in the streets / Comes to the neck / Blood in the streets / City of Chicago / Krv u zoru / Proganja me ...". Ovdje je semantička jedinica svakog retka slika krvi, koja također “drži” pravilno pulsiranje ritma cijele partiture. Krv ide izvan fizikalnosti grada kroz ulice-arterije u Kozmos. Poplavljeno područje se širi. Postoji slika Krvavog potopa. Potop se okreće. Ciklus se ponavlja. Ovaj motiv je pojačan figurom kruga – jednom od ključnih cjelina sveta geometrija Morrison.

Eremeeva O.V., m-culture.ru