Glavni i glavni cilj anesteziološkog vođenja kirurških zahvata je adekvatna zaštita djetetovog organizma od operativnog stresa. Suvremeni anesteziološki dodatak, ovisno o početnom stanju pacijenta i prirodi operacije, uključuje sljedeće komponente:

Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje emocionalnih reakcija djeteta prije operacije osigurava se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tijekom operacije svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom ili kombinacijom oba. Isključivanje ili potiskivanje svijesti djeteta za vrijeme trajanja operacije ili bolne manipulacije je obavezno!

2. Pružanje središnje ili periferne analgezije (uklanjanje boli). Središnja analgezija osigurava se blokadom središnjeg živčane strukture uključeni u percepciju boli. Analgezija se može postići primjenom narkotičkih analgetika; morfin, promedol, fentanil; svi opći anestetici imaju i prilično izraženo analgetsko djelovanje. Periferna analgezija znači isključivanje prijema i/ili provođenja impulsa boli duž aksona nocisenzornog sustava. lokalni anestetici ušao na bilo koji način. Kombinacija središnje i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opća anestezija.

3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu osiguravaju anestetici i analgetici. Pouzdanije, to se postiže primjenom ganglijskih blokatora, neuroplegičara, centralnih i perifernih antikolinergika i adrenolitika, u lokalnoj anesteziji. Lijekovi ovih skupina smanjuju pretjerane autonomne i hormonalne reakcije bolesnika na čimbenike stresa koji se javljaju tijekom kirurška intervencija osobito ako je operacija duga i traumatična.

4. Opuštanje mišića. Umjerena relaksacija mišića neophodna je za relaksaciju mišića djeteta u gotovo svim operacijama, ali kada priroda kirurškog zahvata zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpunu relaksaciju mišića u području operacije, relaksacija mišića postaje posebno važna komponenta. Određenu razinu opuštanja pružaju opći anestetici. Opuštanje mišića izravno u području operacije može se postići svim metodama lokalne anestezije (osim infiltracije). Totalna mioplegija obavezan je uvjet u torakalnoj kirurgiji i pri izvođenju niza operacija. Da bi se to postiglo koriste se mišićni relaksansi - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromuskularnim sinapsama.

5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova. Poremećaji izmjene plinova tijekom anestezije i kirurškog zahvata ovise o različitim razlozima: prirodi osnovne bolesti ili kirurške ozljede, dubini anestezije, nakupljanju sputuma u respiratornom traktu djeteta, povećanju koncentracije ugljičnog dioksida u dišnom sustavu djeteta. sustav pacijent-uređaj, položaj pacijenta na operacijskom stolu i drugo.

Učinkovita plućna ventilacija osigurana je ako sljedeće uvjete: 1) pravilan izbor spontanog ili kontroliranog disanja djeteta tijekom operacije; 2) održavanje slobodne prohodnosti dišnih putova; 3) odabrani prema dobi i anatomske značajke veličine maski, endotrahealnih tubusa, konektora, disajnog kruga.

Ove odredbe treba uzeti u obzir ne samo za inhalacionu anesteziju, već i za sve druge vrste anestezije.

6. Osiguravanje odgovarajuće cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemijska stanja, budući da su kompenzacijske sposobnosti pumpne funkcije srca u odnosu na kapacitet krvnih žila smanjene. U tom smislu, održavanje adekvatne cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita te anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tijekom operacije i tijekom postoperativno razdoblje. Volumen gubitka krvi kod većine kirurških zahvata u djece približno je poznat. Većina anesteziologa u praktični rad koristiti gravimetrijsku metodu za određivanje gubitka krvi, vaganje "otpadnog" kirurškog materijala i uz pretpostavku da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali vrlo blizu. Prirodno je da funkcionalno stanje prokrvljenost je jedan od kriterija primjerenosti anestezije. U cilju održavanja normalna razina i korekciju novonastalih hemodinamskih poremećaja, anesteziolog može koristiti ne samo medije za infuziju, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim učinkom.

7. Održavanje odgovarajućeg metabolizma je osiguranje potrebnih energetskih resursa tijela, metabolizam proteina i ugljikohidrata, regulacija ravnoteže vode i elektrolita, CBS, diureze i tjelesne temperature u intraoperativnom razdoblju. Sva ova pitanja obrađena su u relevantnim odjeljcima.

Moderni arsenal sredstava i metoda opće i lokalne anestezije prilično je velik. Da biste se jasno snalazili u njemu, da biste maksimalno iskoristili sve njegove mogućnosti, potreban vam je sustav. Na temelju povijesnog iskustva i moderni koncepti o anestetičkoj zaštiti organizma možemo prikazati sljedeću klasifikaciju vrsta anestezije (tablica 26.1.).

Tablica 26.1. Podjela vrsta anestezije

Ova klasifikacija odražava sve vrste anestezije kada se koristi jedan lijek ili metoda; kombinirani razne droge ili kombinacija bitno različitih metoda anestezije.

Jednokomponentna anestezija. Kod ove vrste anestezije se jednim anestetikom postiže isključenje svijesti, analgezija i relaksacija.Mali kirurški zahvati izvode se u jednokomponentnoj inhalacijskoj ili neinhalacijskoj anesteziji, bolne procedure, istraživanje i previjanje. U pedijatrijskoj praksi, halotan, ketamin, barbiturati se koriste češće od drugih anestetika u ovom slučaju. Relativna prednost ove vrste anestezije je jednostavnost tehnike. Glavnim nedostatkom treba smatrati potrebu za visokom koncentracijom anestetika, što dovodi do povećanja njegovog negativnog i; nuspojave na organe i sustave.

Inhalacijska anestezija najčešća je vrsta opće anestezije. Temelji se na uvođenju anestetika u plinsko-narkotičku smjesu u Zračni putovi bolesnika s njihovom naknadnom difuzijom iz alveola u krv i zasićenjem tkiva. Dakle, što je veća koncentracija anestetika u respiratornoj smjesi i što je veći minutni volumen ventilacije, to se brže postiže potrebna dubina anestezije, uz sve ostale uvjete. Osim toga, funkcionalno stanje igra važnu ulogu. kardio-vaskularnog sustava te topljivost anestetika u krvi i mastima. Glavna prednost inhalacijske anestezije je njena upravljivost i mogućnost jednostavnog održavanja željene koncentracije anestetika u krvi. Relativni nedostatak je potreba za posebnom opremom (aparati za anesteziju). Inhalacijska anestezija može se izvoditi jednostavnom maskom (ne koristi se u suvremenoj anesteziologiji), hardversko-maskom i endotrahealnim metodama. Varijacija potonjeg je endobronhijalna metoda ili anestezija jednim plućima, kada se udisanje plinsko-narkotičke smjese događa kroz endotrahealnu cijev umetnutu u jedan od glavnih bronha.

neinhalacijska anestezija. Ovom vrstom anestezije anestetici se unose u tijelo na bilo koji mogući način, osim inhalacijom kroz dišne ​​putove. Najčešće se intravenozno daju lijekovi: barbiturati, altezin, natrijev oksibutirat, ketamin, midazolam, diprivan i lijekovi za neuroleptanalgeziju. Možete unijeti ove lijekove i intramuskularno; ketamin se posebno često primjenjuje na ovaj način. Ostali putovi - rektalni, oralni, intraosealni - rijetko se koriste za uvođenje anestetika. Prednost neinhalacijske mononarkoze je njezina jednostavnost: nema potrebe za opremom za anesteziju. Neinhalacijska anestezija vrlo je pogodna na dan uvođenja (uvodna anestezija - razdoblje od početka anestezije do početka kirurški stadij). Nedostatak je niska upravljivost. U pedijatrijskoj praksi, neinhalacijska anestezija naširoko se koristi za male kirurške intervencije i manipulacije, a često se kombinira s bilo kojom drugom vrstom anestezije.

Zahvaljujući opći trend opreznije korištenje novih ljekovite tvari i metode u pedijatrijska praksa Do danas se u velikoj većini slučajeva za anesteziju djece koristi inhalacijska anestezija. To je uglavnom zbog činjenice da djeca, posebno ranoj dobi, punkcija perifernih vena je teška i djeca se boje ove manipulacije. Međutim, takve nedvojbene prednosti neinhalacijske anestezije kao što su mogućnost intramuskularnih injekcija, jednostavnost upotrebe, brzo djelovanje, niska toksičnost - čine ovu vrstu anestezije vrlo obećavajućom u pedijatrijskoj praksi. Osim toga, treba napomenuti da mogućnost intramuskularna injekcija Neki neinhalacijski anestetici uvelike olakšavaju provedbu opće anestezije u posebno male djece, jer vam omogućuju da započnete anesteziju na odjelu, a zatim ih transportirate u operacijsku salu.

Kombinirana anestezija. Ovo je širok pojam koji podrazumijeva sekvencijalnu ili istovremenu primjenu različitih anestetika, kao i njihovu kombinaciju s drugim lijekovima: analgeticima, trankvilizatorima, relaksansima, koji osiguravaju ili pojačavaju pojedine komponente anestezije. U nastojanju spajanja različitih lijekovi Postavljena je ideja da se od svakog lijeka dobije samo onaj učinak koji ta tvar najbolje pruža, da se pojačaju slabi učinci jednog anestetika na račun drugoga uz smanjenje koncentracije ili doze korištenih lijekova. Na primjer, tijekom anestezije dušikovim oksidom, dušikov oksid pojačava slabi analgetski učinak halotana, a tijekom anestezije dušikovim oksidom osigurava bolju indukciju, omekšavajući fazu ekscitacije.

Otkriće i uvođenje mišićnih relaksansa u anesteziološku praksu kvalitativno je promijenilo pristup kombiniranoj anesteziji. Opuštanje mišića, koje se postiglo samo velikim (toksičnim) koncentracijama anestetika, danas se postiže mišićnim relaksansima. To vam omogućuje postizanje odgovarajuće razine ublažavanja boli korištenjem relativno malih doza lijekova uz smanjenje njihove toksično djelovanje Na primjer, svijest se može isključiti propofolom. pružiti opuštanje s mišićnim relaksansima, analgeziju - s uvođenjem fentanila. Istodobno, IVL osigurava odgovarajuću izmjenu plina.

Anestezija- 1. Potpuni gubitak osjetljivosti (u užem smislu riječi). 2. Skup mjera usmjerenih na zaštitu pacijentovog tijela od boli i neželjenih reakcija koje se javljaju tijekom operacije.

Vrste anestezije: opća (anestezija), regionalna, lokalna.

Uz lokalnu anesteziju, osjetljivost male anatomsko područje, kod regionalne anestezije provodi se anestezija bilo kojeg dijela (regije) tijela, a kod opća anestezija svijest bolesnika je isključena. Spinalna i regionalna anestezija su varijante regionalne anestezije.

Glavne komponente opće anestezije:

1. Isključivanje svijesti. Koriste se inhalacijski anestetici (halotan, izofluran, sevofluran, dušikov oksid), kao i neinhalacijski (propofol, midazolam, diazepam, natrijev tiopental, ketamin).

2. Ublažavanje boli. Koriste se narkotički analgetici (fentanil, sufentanil, remifentanil), kao i regionalne metode anestezije.

3. Opuštanje mišića. Koriste se relaksanti mišića (ditilin, arduan, trakrium).

Također se razlikuju posebne komponente anestezije, na primjer, korištenje aparata srce-pluća tijekom operacije srca, hipotermije i drugo.

Klinika za opću anesteziju.

Opća anestezija očituje se nedostatkom svijesti (medicinska koma) i osjetljivosti (prvenstveno bol), te određenom depresijom dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Priprema bolesnika za anesteziju.

1. Psihološka priprema pomaže u smanjenju straha i tjeskobe, uključuje uspostavljanje odnosa povjerenja s pacijentom, upoznavanje s načinom transporta u operacijsku dvoranu, koje je okvirno trajanje operacije i vrijeme povratka na odjel.

2. Uoči operacije odrasli pacijenti smiju jesti do ponoći, ujutro na dan operacije zabranjeno je piti i jesti. Zabranjeno je jesti (uključujući mlijeko) 4-6 sati prije anestezije za djecu mlađu od 6 mjeseci, 6 sati za djecu od 6 mjeseci do 3 godine, 6-8 sati za djecu stariju od 3 godine.

3. Večer prije operacije pacijent se treba higijenski istuširati i ujutro oprati zube.

4. Prema indikacijama, navečer prije operacije i ujutro, pacijentu se daje klistir za čišćenje.

5. Usnu šupljinu prije operacije potrebno je osloboditi od svih pokretnih predmeta (proteze, piercing), nokte očistiti od laka za nokte, također je potrebno da pacijent skine kontaktne leće i slušni aparat.

6. Premedikacija se izvodi 1-2 sata prije anestezije. Glavni ciljevi premedikacije i lijekovi koji se koriste:

a) uklanjanje straha i uzbuđenja, jačanje učinka anestetika (diazepam, midazolam);

b) smanjena sekrecija sluznice respiratornog trakta, inhibicija neželjenih refleksnih reakcija tijekom trahealne intubacije (atropin);

c) anestezija, ako pacijent osjeća bolove prije operacije (morfij, promedol);

d) prevencija alergijske reakcije(difenhidramin), iako učinkovitost ovog pristupa nije dokazana;

e) prevencija regurgitacije želučanog sadržaja (metoklopramid, antacidi);

Pripravci za premedikaciju daju se intramuskularno ili oralno. Smatra se da oralna premedikacija sa 150 ml vode ne povećava volumen želuca, osim u bolesnika s rizikom od punog želuca (nedavni obroci, hitni kirurški zahvati, pretilost, trauma, trudnoća, dijabetes).

razdoblja opće anestezije.

1. Razdoblje primjene (uvodna anestezija, indukcija).

2. Razdoblje održavanja anestezije (osnovna anestezija).

3. Razdoblje odvikavanja (buđenja).

Uvodna anestezija. Anestetici se daju inhalacijom kroz masku za lice (češće u djece ili kod opstrukcije dišnih putova) pomoću aparata za anesteziju ili intravenski putem perifernog venski kateter. Anesteziološki (anestetičko-respiratorni) aparat je namijenjen za ventilaciju pluća, kao i uvođenje inhalacijskih anestetika. Doza anestetika određena je tjelesnom težinom, dobi i stanjem kardiovaskularnog sustava. Lijekovi se intravenozno daju polagano, s izuzetkom bolesnika s rizikom od regurgitacije (hitni kirurški zahvati, trudnoća, pretilost i dr.), kada se anestetici daju brzo.

NA razdoblje održavanja anestezije nastavlja intravensku, inhalacijsku ili kombiniranu primjenu anestetika. Za održavanje prohodnosti dišnih putova koristi se endotrahealni (endotrahealni) tubus ili laringealna maska. Postupak umetanja endotrahealnog tubusa u dišni put naziva se trahealna intubacija. Za njegovu provedbu potrebno je imati endotrahealne tubuse različitih veličina i laringoskop (optički uređaj namijenjen vizualizaciji grkljana; sastoji se od drške i oštrice).

NA karenca pacijentu se prekida dovod anestetika, nakon čega dolazi do postupnog vraćanja svijesti. Nakon što se pacijent probudi (određeno sposobnošću da slijedi jednostavne naredbe, kao što je otvaranje usta), oporavak tonus mišića(određeno sposobnošću podizanja glave) i povratkom respiratornih refleksa (određeno prisutnošću reakcije na endotrahealni tubus, kašalj), radi se ekstubacija traheje (uklanjanje endotrahealnog tubusa). Prije ekstubacije plinska smjesa se zamjenjuje 100% kisikom; po potrebi se uz pomoć sanitarnog katetera usisava sluz iz ždrijela i trahealnog stabla (kroz endotrahealni tubus). Nakon ekstubacije potrebno je osigurati da pacijent može održavati adekvatno disanje i po potrebi koristiti trostruki manevar, orofaringealni dišni put i potpomognutu ventilaciju. Također, nakon ekstubacije, pacijentu se daje kisik preko maske za lice.

Komplikacije anestezije.

Uzroci perioperativnih komplikacija:

1. Preoperativno stanje bolesnika.

2. Kirurgija

3. Anestezija.

Od težih komplikacija anestezije najčešće je respiratorno zatajenje, puno rjeđe su kardiovaskularne komplikacije, oštećenje mozga, bubrega, jetre, teška anafilaksija.

Većina komplikacija koje se javljaju tijekom anestezije mogu se spriječiti, najčešće uzrokovane ljudskom greškom, rjeđe kvarom opreme.

Najčešće ljudske pogreške su:

1. U osiguravanju prohodnosti dišnog trakta, u neprimjećenoj depresurizaciji dišnog kruga i u upravljanju aparatom za anesteziju. Ove pogreške dovode do zatajenje disanja.

2. U uvođenju lijekova, u ponašanju infuzijska terapija, u odspajanju linije za intravenoznu infuziju.

Prevencija komplikacija:

1. Dobro poznavanje struke.

2. Prije anestezije potrebno je:

a) provjeriti ispravnost rada aparata za anesteziju;

b) provjeriti dostupnost i dostupnost pribora za otežane dišne ​​putove (otežana ventilacija i/ili teška situacija intubacije): laringealne maske, pribor za konikotomiju i sl.;

c) provjeriti dostupnost seta za trahealnu intubaciju (prisutnost endotrahealnih tubusa i lopatica potrebne veličine, provodnika, ispravnost laringoskopa i dr.);

d) napunite štrcaljke lijekovima za anesteziju, te obavezno označite štrcaljke, navodeći nazive lijekova.

3. Tijekom i nakon anestezije:

a) osigurati potpuni nadzor takvih vitalnih tjelesnih funkcija kao što su disanje i cirkulacija krvi (saturacija, kapnometrija, puls, tlak, EKG), provjeriti ispravno postavljene granice alarma i nikada ne isključivati ​​alarm;

b) pažljivo pratiti pacijenta, stalno biti na oprezu.

Saturacija (SpO2) - razina zasićenosti kisikom u krvi, pokazatelj kojim se procjenjuje adekvatnost disanja, normalna vrijednost 95% ili više. Mjeri se pulsnim oksimetrom čiji se senzor (u obliku kopče) stavlja na jedan od prstiju ruke.

Opći algoritam radnji u slučaju kritične situacije tijekom anestezije:

1. Prekinite davanje anestetika.

2. Povećati sadržaj udahnutog kisika na 100%.

3. Osigurajte odgovarajuću ventilaciju.

4. Provjerite je li cirkulacija krvi odgovarajuća.

Najviše česte komplikacije rano postoperativno razdoblje:

1. Respiratorni poremećaji.

a) Opstrukcija dišnih puteva.

Uzroci: poremećaj svijesti, rezidualni učinak mišićnih relaksansa.

Liječenje: otklanjanje uzroka: ne dopustiti bolesniku da spava, osigurati prohodnost dišnih putova (trostruka doza, sanacija), kisik.

2. Povrede hemodinamike.

a) Hipotenzija.

Razlog: zaostalo djelovanje anestezije, zagrijavanje bolesnika, krvarenje.

Liječenje: elevacija noge, infuzija kristaloida.

b) Hipertenzija.

Razlog: bol, puna mjehur, drugi čimbenici.

Liječenje: anestezija, kateterizacija mjehura, antihipertenzivi.

3. Uzbuđenje.

Uzrok: respiratorni problemi, hipotenzija, pun mjehur, bol

Liječenje: uklanjanje respiratornog zatajenja, hipotenzije, kateterizacija mjehura.

4. Mučnina i povraćanje.

Razlog: rezidualni učinak anestetika, hipotenzija.

Liječenje: bočni položaj, debridman usne šupljine, metoklopramid IV, s hipotenzijom, infuzija kristaloida.

Razlog: rezidualni učinak anestetika, opće hlađenje tijekom operacije.

Liječenje: zagrijavanje bolesnika, dotok kisika kroz nosne katetere.

Pod komponentama opće anestezije treba podrazumijevati ciljane mjere medicinskog ili hardverskog izlaganja s ciljem sprječavanja ili ublažavanja određenih općih patofizioloških reakcija uzrokovanih kirurškom traumom ili kirurška bolest. ove zajedničke komponente sedam. Prvi od njih je isključivanje svijesti, koje se postiže uz pomoć jedne ili druge opojne droge. Treba naglasiti da je za isključivanje svijesti dovoljno koristiti površinsku anesteziju. Češće se u tu svrhu koristi najmanje bezopasan dušikov oksid ili kombinacija dušikovog oksida s kisikom i 0,5-1% halotana po volumenu. Površinska anestezija, koja isključuje svijest, istodobno djelomično (ovisno o vrsti opće anestezije) utječe na dvije komponente - analgeziju i neurovegetativnu inhibiciju. Suvremena anesteziologija općoj anesteziji ne nameće druge zadatke, budući da je duboka anestezija sama po sebi vrsta agresije koja uzrokuje izražene promjene vitalan važni organi i sustavi.

Druga komponenta je analgezija, kao što je gore spomenuto, djelomično se postiže općom anestezijom. No, treba naglasiti da se ovdje može govoriti samo o suzbijanju psihoemocionalne komponente boli uz zadržavanje neurovegetativnih i neuroendokrinih reakcija na bolne podražaje. Za otklanjanje ovih reakcija moderna anesteziologija koristi po mogućnosti specifične jake analgetike kratkog djelovanja. Ako operacije nisu popraćene izraženim patofiziološkim poremećajima, onda bi lokalna anestezija bila idealan lijek za otklanjanje bolesti. Potonji se trenutno prilično široko koristi u malim ambulantnim operacijama. Razne vrste lokalne anestezije (provodna, pernduralna anestezija) koriste se kao prehrambena komponenta opće anestezije u mnogim medicinskim ustanovama.

Neurovegetativna inhibicija- treća komponenta moderne anestezije. Kao što naziv govori, govorimo o prevenciji pretjeranih vegetativnih reakcija živčani sustav, tj. o njihovoj inhibiciji, ugnjetavanju, ali ne i blokadi. Prve dvije komponente anestezije u određenoj mjeri smanjuju neurovegetativne reakcije, što može biti dovoljno za manje kirurške zahvate. Međutim, u traumatskim operacijama potrebno je koristiti posebne antipsihotike (droperidol), koji, izazivajući neurovegetativnu inhibiciju, pridonose očuvanju tjelesnih kompenzacijskih mehanizama i lakšem postoperativnom razdoblju.

Četvrta komponenta - opuštanje mišića i imobilizacija – omogućuje stvaranje potrebne uvjete izvršiti operaciju. S mononarcozom je potrebno opuštanje mišića postignuto značajnim produbljivanjem, što je samo po sebi neprihvatljivo za modernu anesteziju. U tom smislu, da bi se postigao multiplegin, počeli su se koristiti posebni lijekovi - mišićni relaksanti, koji privremeno opuštaju poprečne mišiće i na taj način dopuštaju da se koncentracija općeg anestetika u krvi ne poveća dublje od površinske razine. Međutim, uporaba mišićnih relaksansa, u pravilu, zahtijeva prisutnost pete komponente - održavanje odgovarajuće izmjene plina uz pomoć umjetna ventilacija pluća, budući da su dišni mišići izloženi djelovanju mišićnih relaksansa. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova jedna je od glavnih komponenti moderne anestezije. Zapravo, to je nedostatak ove komponente Dugo vrijeme ometala razvoj torakalne kirurgije, jer u uvjetima kirurškog pneumotoraksa nije dolazila u obzir adekvatnost izmjene plinova. Brzo razvijanje hipoksije i hiperkapnije poništilo je rezultate briljantno izvedenih operacija. Ovaj, čini se. nerješiv problem koji je prestao postojati dolaskom ere mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.

Na malom operacije koji ne zahtijevaju potpuno opuštanje mišića i ne utječu značajno na funkciju vanjsko disanje, umjesto umjetne ventilacije pluća, možete koristiti metodu potpomognute ventilacije. Kao što naziv govori, ova metoda se koristi dok pacijent još spontano diše. Tijekom potpomognute ventilacije pluća, anesteziolog, sinkrono sa pacijentovim spontanim udisajem, ručno ili (ako aparat za anesteziju ima blok za pomoćnu ventilaciju sa sustavom za zatvaranje) ubrizgava dodatni volumen plinsko-narkotičke smjese u pluća. ) automatski.

Održavanje odgovarajuće cirkulacije- šesta po redu, ali jedna od prvih najvažnijih komponenti moderne anestezije. Tijekom operacije najveće promjene izloženi volumenu cirkulirajuće krvi (CBV), u manjoj mjeri pumpnoj funkciji srca i vaskularni tonus. Treba naglasiti da smanjenje BCC može biti povezano ne samo, a ponekad i ne toliko s gubitkom krvi iz kirurške rane, već s taloženjem krvi u različitim organima, tkivima i vaskularnim venskim kolektorima. Stupanj naslaga ponekad može doseći toliku veličinu da bolesnik tijekom operacije razvije tipičnu sliku hemoragičnog šoka bez vidljivih znakova vanjskog krvarenja.

Otuda je očito da anesteziolog za procjenu BCC-a, treba se voditi ne toliko mjerenjem vanjskog gubitka krvi koliko posebnim metodama za određivanje BCC-a ili (u njihovom nedostatku) kliničkim podacima. Danas su svi anesteziolozi toga svjesni, koji tijekom bilo koje operacije, čak i srednje složenosti, pravovremeno nadoknađuju nedostatak BCC-a, odnosno pokušavaju spriječiti značajno smanjenje BCC-a. To se postiže preliminarnim (prije gubitka krvi!) Uvođenjem krvi i krvnih nadomjestaka ili korištenjem posebnih metoda usmjerenih na smanjenje krvarenja tkiva (umjetna hipotenzija, posturalna ishemija). Upravo zahvaljujući ovakvom pristupu operativni šok. koji je najčešće bio povezan s oštrim smanjenjem BCC, t. zapravo, to je bio hemoragijski šok, počinje nestajati gdje god postoji moderna anesteziološka služba.

Važnost za adekvatnu opskrbu krvlju veliki niz perifernih tkiva (uglavnom mišića) ima stanje malih arterijskih i venskih žila, t. žile koje osiguravaju takozvanu odgovarajuću mikrocirkulaciju. Kao što je gore spomenuto, prekomjerne adrenergičke reakcije koje prate bilo koju traumatsku operaciju doprinose poremećajima mikrocirkulacije. Pružajući neurovegetativnu i neuroendokrinu inhibiciju gore navedenim specijalnim sredstvima, anesteziolog time sprječava poremećaje mikrocirkulacije i potiče odgovarajuću perifernu prokrvljenost.

Teže upravljati minutni volumen srca. Za regulaciju minutni volumen srca moderna anesteziologija raspolaže kompleksom kardiotonika koji pojačavaju kontraktilnost miokarda. Koriste se i metode mehaničkog i električnog utjecaja (kontrapulzacija, električna stimulacija srca), au nekim slučajevima i prijelaz na umjetnu cirkulaciju. Uvođenjem membranskih oksigenatora u kliničku praksu, anesteziolozi su mogli izvoditi dugotrajnu kardiopulmonalnu premosnicu i time kontrolirati minutni volumen ne samo tijekom same operacije, već i tijekom 2-3 tjedna.

Posebni sastojci anestezije

Ovisno o lokaciji i prirodi patološki proces u CNS-u, jedan od specifične komponente: kontrolirati funkcionalna aktivnost, intrakranijalni tlak, cerebralni protok krvi itd. Ipak, središnje mjesto u neuroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranijalnim volumenima i tlakovima, tj. zapravo sprječavaju intrakranijalnu hipertenziju. Još jednom ističemo da najbolji uvjeti i, posljedično, najmanja invazivnost kirurških intervencija postiže se uz pomoć specifičnih komponenti, ali samo uz besprijekorno poštivanje generalni principi anesteziologije, prvenstveno osiguravajući prohodnost dišnih putova, adekvatnu izmjenu plinova i stabilnu hemodinamiku. Omogućavanje pristupa (upravljanje intrakranijalnim volumenima i tlakovima). Uobičajeno, intrakranijalni sadržaj sastoji se od sljedećih volumena: samog mozga (stanice i međustanična tekućina), krvi (u arterijama, kapilarama i venama) i cerebrospinalne tekućine. Oštećenje živčanog sustava narušava njihove normalne omjere (lokalno ili difuzno povećanje volumena samog mozga kod tumora, traume, apscesa, edema itd., povećanje opskrbe krvlju, posebno kod ozljeda mozga u djece, povećanje volumen cerebrospinalne tekućine u kršenju njegove cirkulacije). Ali čak i ako prije operacije nema takvih patoloških volumena, pristup dubokim formacijama moguć je samo uz smanjenje ukupnog volumena intrakranijalnog sadržaja kako bi se stvorio operativni prostor i smanjila trauma mozga. Za to su predložene različite metode, koje obično privremeno smanjuju jedan od navedenih volumena. Kod već postojeće patologije preporučljivo je napore usmjeriti na normalizaciju (smanjenje) patološki povećanog volumena, tj. kombinirati anesteziju s intenzivnom njegom. Trenutno se koriste sljedeće glavne metode.

Posturalna drenaža. Uz slobodnu prohodnost cerebrospinalne tekućine u Fovlerovom položaju, a još više u sjedećem položaju, smanjuje se volumen cerebrospinalne tekućine u lubanjskoj šupljini i olakšava pristup dubokim tvorbama. Međutim, smanjenje ukupnog volumena ne traje dugo, budući da se intrakranijalni volumen krvi povećava kompenzacijski. Ova metoda, koja je osnova za druge metode, najčešće se kombinira s hiperventilacijom, primjenom saluretika ili umjetnom hipotenzijom.

Lumbalna i ventrikularna drenaža. U bolesnika s normalnim intrakranijalnim tlakom, spinalna lupa(rjeđe kateter) izvaditi 10-15 ml cerebrospinalne tekućine. Ako se primijeti intrakranijska hipertenzija, tada se metoda može koristiti tek nakon što je sve spremno za disekciju krutine. moždane ovojnice. Inače, kod uklanjanja čak i male količine cerebrospinalne tekućine može doći do hernijacije i nepovratnog oštećenja mozga.

Sa intervencijama na leđima lubanjska jama a kod hidrocefalusa se radi ventrikulopunkcija i izvlači cerebrospinalna tekućina direktno iz klijetki. Važno je uzeti u obzir da njegovo prekomjerno izlučivanje može doprinijeti kolapsu mozga, pucanju vena i subduralnom hematomu.

Saluretici

Najčešće se furosemid primjenjuje intravenozno u dozi od 20-40 mg (12 ml 2% otopine). Nekoliko minuta kasnije počinje obilan šurez. Djelovanje lijeka traje oko 3 sata.Smanjenje volumena moždanog tkiva, međustanične i likvorske tekućine postiže se zbog opće dehidracije (hipovolemije!) uz istovremeni gubitak Na + , K + i C1 - . Istodobno se smanjuje reakcija krvnih žila na kateholamine, povećava se učinak tubokurarina i lijekova za blokiranje ganglija. S obzirom na brzinu učinka lijeka, preporučljivo je koristiti ga za olakšavanje pristupa ne odmah, već samo kada su posturalna drenaža i hiperventilacija neučinkoviti. Treba napomenuti da gotovo sličan, barem dovoljan, učinak daje polagana intravenska primjena 4-10 ml 2,4% otopine aminofilina. Ne smije se primjenjivati ​​u bolesnika s arterijskom hipotenzijom i poremećajima srčanog ritma poput tahiaritmija.

Osmodiuretici

Osmotski diuretici - urea, manitol, glicerin - koriste se za osiguranje pristupa i borbu protiv cerebralnog edema koji se akutno razvio tijekom neurokirurške intervencije. Njihova glavna prednost je brzo djelovanje pa su u kritičnim situacijama neizostavni. Kako bi se osigurao pristup, oni su rezervno sredstvo u slučajevima kada su druge metode neučinkovite ili kontraindicirane. Urea se koristi u dozi od 1 g / kg u obliku 30% -tne otopine u 10% -tnoj otopini glukoze (otopina se priprema ex tempore), prethodno se zagrijava na 22-25 ° C. Otopina se ubrizgava brzinom od 100--140 kapi u minuti -30 min opuštanje mozga. Slično (u pogledu doza i brzine primjene) koriste se 20% otopina manitola i 20% otopina glicerina (osobito za intravenska primjena!) Smanjenje volumena mozga postiže se dehidracijom pretežno međustaničnih prostora i smanjenjem volumena cerebrospinalne tekućine na pozadini opće dehidracije tijela i hipovolemije, stoga je potrebno nadoknaditi gubitke vode i elektrolita ( kod primjene uree, zbog pojačanog krvarenja, moraju se koristiti hemostatici), bez straha od pojave "rikošeta". Potonje je od velike važnosti kod opetovane dugotrajne primjene osmodiuretika, što nije relevantno za problem koji se razmatra. važno mjesto u smanjenju intrakranijalnih volumena, uzima ALV u hiperventilacijskom režimu - na Pa O2 oko 4 kPa (30 mm Hg) Istodobno se krvnim punjenjem mozga smanjuje zbog vazokonstrikcije vaskularni krevet dok se povećava (s izuzetkom slučajeva natrijevog nitroprusida). Hipotermija smanjuje volumen moždanog tkiva, ali, naravno, nije preporučljivo koristiti je samo za omogućavanje pristupa. Dakle, anesteziologu su na raspolaganju mnoge metode za kontrolu intrakranijalnih volumena i tlakova. Nisu važne same metode, već poštivanje sljedećih načela.

1) potrebno je uzeti u obzir dvofazni učinak bilo koje metode koja smanjuje intrakranijalni tlak (nakon završetka lijeka ili metode, tlak se može ponovno povećati, pa čak i postati veći od izvornog);

2) svaka metoda mijenja pretežno jedan od volumena, uzrokujući suprotno usmjeren učinak drugih komponenti;

3) željeno smanjenje intrakranijalnog volumena (tlaka) najbolje se postiže kombinacijom metoda, a ne intenzivnim korištenjem bilo koje metode;

4) bilo koja metoda krši mehanizme autoregulacije, tako da morate stalno pratiti intrakranijalni tlak tijekom cijelog razdoblja kontrole ovog parametra,

5) potrebno je korigirati funkcije vitalnih organa i sustava, poremećene metodama smanjenja intrakranijalnih volumena, prvenstveno metabolizma vode i elektrolita.

Kontrolirana hipotenzija svakako je indicirana za intervencije aneurizmi (osobito velikih) moždanih žila. Međutim, ova metoda se često koristi kod uklanjanja bogato vaskulariziranih tumora (meningeoma, angioendotelioma). Primjenom kontrolirane hipotenzije u neuroanesteziologiji potrebno je riješiti dva suprotna zadatka: osigurati maksimalno smanjenje protoka krvi u aneurizmi ili tumoru i spriječiti ishemijsko oštećenje mozga. Opasnost od potonjeg pogoršava se stiskanjem mozga kako bi se omogućio pristup patološkim formacijama, što, na pozadini umjetne hipotenzije, dovodi do opustošenja krvnih žila (retrakcijska ishemija). Može se smatrati dokazanim da je smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg tijekom 30-40 minuta sigurno [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Međutim, ponekad je potrebno dublje smanjenje krvnog tlaka. Predloženo je čak i potpuno prekidanje cirkulacije, ali pod zaštitom hipotermije. U većini slučajeva kod neurokirurških intervencija dovoljna je navedena razina i trajanje hipotenzije. Krvni tlak se snižava uz pomoć ganglioblokatora - pentamina, arfonada i dr. Pentamin se primjenjuje intravenski u dozi od 10-15 mg, nakon čega se procjenjuje učinak i produbljuje hipotenzija dodatnom injekcijom od 20-50 mg. Trajanje djelovanja jedne doze je od 20 do 60 minuta. Arfonad se primjenjuje kao 0,1% otopina u 5% otopini glukoze (1 mg/ml) brzinom od 60-80 kapi u minuti. Nakon 2-4 minute nakon uvođenja 20-30 mg postiže se potrebna razina hipotenzije. Da biste ga održali, nastavite s ubrizgavanjem lijeka brzinom od 40--60 kapi / min. Od sredine 1970-ih, natrijev nitroprusid se sve više koristi u neuroanesteziologiji za kontroliranu hipotenziju. Studije koje su proveli domaći i strani autori (osobito u našoj klinici V. I. Salalykin i sur.) Pokazale su da, budući da je izravni vazodilatator, ovaj lijek pouzdano pruža vazoplegiju, a njegovo djelovanje je lako kontrolirati. pri čemu cerebralni protok krvi ili se ne mijenja ili se malo povećava (slika 26.2). Jedina ozbiljna specifična opasnost je trovanje cijanidom. Međutim, to se događa samo ako se prekorači dopuštena ukupna doza. Nitroprusid se primjenjuje kap po kap u 0,01% otopini, au praksi se krvni tlak mijenja (snižava ili povećava) odmah nakon promjene brzine davanja lijeka. Niz čimbenika pojačava učinak tvari koje se koriste za kontroliranu hipotenziju u neurokirurškim intervencijama. Ovo je povišen položaj, u kojem se doza smanjuje 2 puta, au sjedećem položaju uopće nema potrebe za takvim lijekovima. Značajno smanjiti doze u pozadini anestezije s halotanom, neuroleptanalgezije i kada se koristi tubokurarin. Kako bi se smanjio negativan utjecaj sniženja krvnog tlaka na mozak, s kontroliranom hipotenzijom se započinje neposredno prije faze operacije, kada je to potrebno. Samo kod intervencija arterijskih aneurizmi nastoji se smanjiti tlak od trenutka kada se započne s pristupom aneurizmi kako bi se spriječila ruptura. Ako je potrebno dugotrajno i duboko sniženje krvnog tlaka, dodatno se primjenjuje natrijev tiopental prema opisanoj metodi.

Podijelite dobro ;)

“Prije njega operacija je u svakom trenutku bila agonija”

Epitaf na spomeniku W. Mortonu u Bostonu.

Uvod.

U prethodnom predavanju napomenuto je da se sve metode anestezije dijele u tri vrste: opća, lokalna i kombinirana anestezija.

Tradicionalno se pojmovi "opća anestezija" i "narkoza" smatraju sinonimima. Valja napomenuti da to nije posve točno. Anestezija je umjetno izazvana reverzibilna inhibicija središnjeg živčanog sustava, praćena gubitkom svijesti, osjetljivosti, mišićnog tonusa i nekih vrsta refleksa. Tijekom anestezije svijest se isključuje i bol na razini kore velikog mozga. Međutim, budući da se odgovor na traumu i bol formira u subkortikalnim strukturama, to nije dovoljno za adekvatnu zaštitu tijela tijekom operacije. Stoga se pod pojmom "opća anestezija" podrazumijeva stanje u kojem se postiže potrebna inhibicija svih struktura živčanog sustava, što je povezano s formiranjem i manifestacijom reakcije na bol i traumu. Ovo stanje se može postići korištenjem razne načine uključujući anesteziju.

Komponente opće anestezije.

Opća anestezija rješava dva problema. Prvo, sprječava neželjene posljedice operativne agresije. Drugo, stvara najbolje uvjete za operaciju. To osiguravaju različite komponente. Sastavni dijelovi anestezije su mjere koje sprječavaju neželjene patofiziološke reakcije organizma na kiruršku traumu: psihičku nelagodu, bol, napetost mišića, neurovegetativne i neuroendokrine poremećaje, promjene u cirkulaciji krvi, disanju i metabolizmu.

Postoje sljedeće komponente opće anestezije.

1. Anestezija (od grčkog narke - obamrlost, obamrlost).

2. Analgezija (od grčkog an-negacija, algos-bol).

3. Neurovegetativna blokada.

4. Relaksacija mišića (imobilizacija i relaksacija mišića).

5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova.

6. Održavajte odgovarajuću cirkulaciju.

7. Regulacija metaboličkih procesa.

Dakle, anesteziju sada treba smatrati glavnim, ali ne i jedinim elementom opće anestezije.

Klasifikacija anestezije.

Postoji nekoliko klasifikacija anestezije.

O čimbenicima koji uzrokuju anesteziju.

Farmakodinamička anestezija.

Elektronarkoza.

Hipnonarkoza.

Elektronarkoza nastaje kao posljedica izlaganja električnom polju. Hipnonarkoza je uzrokovana hipnozom. Treba odmah napomenuti da se trenutno ove vrste praktički ne koriste. Glavna je farmakodinamička anestezija. Javlja se pod djelovanjem farmakoloških lijekova.

Prema načinu primjene farmakoloških pripravaka.

Odvojite inhalacijsku i neinhalacijsku anesteziju.

Kod inhalacijske anestezije anestetik se ubrizgava kroz respiratorni trakt. Za neinhalacijsku anesteziju koriste se drugi načini davanja anestetika (intravenski, intramuskularni, rektalni).

Inhalacijsku anesteziju, ovisno o načinu primjene anestetika, dijelimo na masku, endotrahealnu i endobronhijalnu anesteziju.

Oblik korištenog anestetika.

Ovisno o tome koriste li se tekući ili plinoviti anestetici, razlikuju se plinska anestezija, anestezija tekućim hlapljivim tvarima i mješovita.

Broj korištenih lijekova.

Mononarkoza (čista anestezija) – koristi se jedna opojna tvar.

Mješoviti - koristite dva ili više lijekova u isto vrijeme.

Kombinirana anestezija - za različite faze operacijama, koriste se različiti opojni lijekovi ili se kombiniraju načini primjene (jedan lijek se daje inhalacijski, drugi intravenski).

Za korištenje u različitim fazama operacije.

Dodijelite uvodnu, potpornu, osnovnu anesteziju.

Indukcijska anestezija se koristi za brzo uspavljivanje bolesnika i smanjenje količine glavne opojne tvari. Kratkoročan je, dolazi brzo bez faze uzbuđenja.

Potporna (glavna, glavna) je anestezija koja se koristi tijekom cijelog kirurškog zahvata. U slučaju dodavanja druge tvari glavnoj akciji, govore o dodatnoj anesteziji.

Osnovna anestezija (bazična anestezija) je površinska anestezija u kojoj se prije ili istovremeno s glavnom anestezijom daje lijek kako bi se smanjila doza glavne opojne tvari.

Također postoje višekomponentne kombinirane i kombinirane anestezije.

Višekomponentna kombinirana anestezija je kombinacija narkotika s farmakološkim tvarima koje djeluju na pojedine funkcije organizma (mišićni relaksanti, ganglioblokatori, analgetici itd.)

Kombinirana anestezija je istodobna primjena metoda opće i lokalne anestezije.