Uvod

Rječnici objašnjenja definiraju pojam "adekvatan" kao "prilično prikladan". U odnosu na anesteziju to znači da ispunjava zahtjeve koje pred nju postavljaju svi sudionici kirurške intervencije: pacijent ne želi "biti prisutan" na vlastitoj operaciji, kirurg treba "mirno" i zgodno smješteno operacijsko polje , anesteziolog nastoji izbjeći neželjene patološke reflekse, toksični učinak anestetika i konačno, svi žele normalno, nekomplicirano operativno i postoperativno razdoblje.

Osigurati "odsutnost" pacijenta na vlastitoj operaciji ili ugodno i "mirno" kirurško polje neusporedivo je lakši zadatak od glavnog s kojim se anesteziolog suočava. S tim u vezi, fokusiramo se na poziciju anesteziologa.

Analiza trenutnog stanja ove problematike ukazuje da je problem adekvatnosti anestezije još daleko od konačnog rješenja. Služi kao tema kongresa Svesaveznog kongresa anesteziologa i reanimatologije Beta. Riga, 1983), o kojima se raspravljalo na konferencijama. Očito, razlog trajne aktualnosti ove problematike leži uglavnom u neumoljivoj želji anesteziologa da uz pomoć farmakoloških agenasa i posebnih tehnika koje daju minimalne nuspojave i toksične učinke, smanje ili potpuno eliminiraju nuspojave pacijenta na operativni stres.

Govoreći o ovom problemu, zanimljivo je razmotriti najvažnija pitanja:

1) što se može ili treba podrazumijevati pod "adekvatnošću anestezije";

2) koji su načini postizanja odgovarajuće anestezije;

3) treba li govoriti o primjerenosti same anestezije ili je potrebno procijeniti cjelokupnu anestetičku korist u cjelini.

Htjeli mi to ili ne, ali operacija je izraziti oblik agresije, na koju tijelo reagira kompleksom složenih reakcija. Njihova osnova je visoka razina neuroendokrina napetost, popraćena značajnim intenziviranjem metabolizma, izraženim pomacima u hemodinamici, promjenama u funkciji glavnih organa i sustava. Očito, anestezija bi trebala smanjiti težinu ovih reakcija ili ih potpuno spriječiti. Što potpunije to postiže, to je adekvatniji.

Vrlo je važno da su te reakcije uzrokovane ne samo impulsima boli, već i mehaničkim, kemijskim iritacijama, gubitkom krvi, pomacima u izmjeni plinova, koji naglo povećavaju neurohormonsku i refleksnu aktivnost na svim razinama. Drugim riječima, ne govorimo samo o nociceptivnim učincima i, shodno tome, receptorima, već io širokom frontu utjecaja koji nadilaze granice nociceptivnog sustava. Tome treba dodati i često vrlo izražene pomake zbog farmakodinamičkih svojstava lijekova koje koristi anesteziolog.

Pokušajmo razumjeti složenu sliku refleksnih i drugih reakcija koje se promatraju tijekom operacije, jer prisutnost ili odsutnost tih reakcija kao objektivnih kriterija omogućuje procjenu primjerenosti anestezije.

Prva i najvažnija meta agresivnih utjecaja je središnji živčani sustav. Nažalost, u kliničkoj praksi, s izuzetkom EEG-a, ostali smo uskraćeni za druge objektivne dokaze reakcije SŽS-a. Osim toga, povećanje funkcionalne aktivnosti mozga ponekad zabilježeno na EEG-u može se objasniti ne toliko nedostatkom anestezije koliko osobitošću učinka farmakološkog lijeka, poput ketamina. U određenoj mjeri, proučavanje H-refleksa može pomoći u određivanju reakcije živčanog sustava. motorički neuroni leđna moždina.

Ne manje važni su poremećaji endokrinog sustava: povećanje oslobađanja kateholamina, kortikosteroida, adrenokortikotropnog hormona (ACLT), aktivacija kalikrein-kinin i renin-angiotenzinskog sustava, povećanje proizvodnje antidiuretskih i somatotropnih hormona.

Aktivacija i napetost regulacijskih sustava uzrokuju manje ili više izražene promjene u funkcijama raznih organa i metabolizmu. Na prvom mjestu, kako po važnosti, tako i po pažnji koju anesteziolozi posvećuju, su hemodinamske reakcije: kolebanje krvnog tlaka i otkucaja srca, povećanje ili smanjenje minutnog volumena i ukupnog periferni otpor(OPS), a posebice poremećaje mikrocirkulacije. Funkcija bubrega prolazi kroz značajne promjene: bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija, smanjenje diureze. Od sustavnih promjena treba razlikovati povećanje aktivnosti koagulacije krvi i smanjenje imunološke reaktivnosti.

Metabolički pomaci su intenziviranje metabolizma ugljikohidrata (povišena glukoza u krvi, povećana glikoliza), pomak na kiselu stranu metaboličke karike CBS (povećan sadržaj mliječne i pirogrožđane kiseline, negativna vrijednost BE, promjene u sadržaju tkiva hormoni (serotonin, histamin) i aktivnost inhibitora proteolitičkih enzima , kršenje energetskog metabolizma na staničnoj razini.

Ovo nije potpuni popis stresnih reakcija, čija je pojava moguća u pozadini neadekvatne anestezije. Podsjetimo se da neke od njih također mogu pokrenuti anestetici i drugi lijekovi koji se koriste tijekom anestezije zbog svojih specifičnih farmakodinamičkih svojstava.

Činjenica da opisane reakcije mogu karakterizirati stupanj zaštite od operativnog stresa omogućila je njihovo korištenje za komparativnu procjenu primjerenosti metoda regionalne i opće anestezije. Objektivni kriteriji u ovom slučaju su hemodinamski pomaci, sadržaj različitih tvari u krvi (hormoni, biološki djelatne tvari, ciklički nukleotidi, enzimi itd.), EEG, pokazatelji funkcije bubrega, kontraktilnost miokarda, potencijal kože, rezultati automatske analize srčanog ritma pomoću računala itd. Naravno, snimljeni pokazatelji jednostavno odražavaju složene procese koji se odvijaju u tijelo pod utjecajem operativnog stresa. Korištenje i jednog i njihovog kompleksa ne isključuje neku aproksimaciju zaključka. Ipak, približna procjena primjerenosti anestezije pomoću ovih kriterija svakako je moguća.

Optimizam izvedenog zaključka umanjuju dvije okolnosti koje zaslužuju raspravu. Prvi se odnosi na praktične mogućnosti anesteziologa u procjeni primjerenosti anestezije koju izvodi u određenom razdoblju. Nažalost, većina navedenih kriterija omogućuje nam da samo retrospektivno prosudimo kvalitetu anestezije i općenito karakteriziramo metodu, a ne konkretno u ovom slučaju. Preporučljivo je koristiti one znakove koji su jednostavni i omogućuju realnu procjenu tijeka anestezije. Ovi pokazatelji uključuju boju i vlažnost kože, brzinu pulsa i krvni tlak, diurezu po satu. Topla, suha koža normalne boje, odsutnost tahikardije i hipertenzije, diureza od najmanje 30-50 ml/h svjedoče u prilog normalnog tijeka anestezije. Naprotiv, hladna, mokra, mramorirana koža, tahikardija, hipertenzija (ili teška hipotenzija), izlučivanje urina ispod 30 ml/h ukazuju na problem i zahtijevaju odgovarajuće mjere. Nažalost, svi ovi pokazatelji su integralne prirode i mogu odražavati utjecaj različitih čimbenika, a ne samo nedostatke anestezije. Njihova je procjena u velikoj mjeri subjektivna. U isto vrijeme, objektivne instrumentalne metode zahtijevaju složenu opremu kako za bilježenje pokazatelja tako i za njihovu procjenu.

Drugo, nije jasno kako na temelju promjene vrijednosti pokazatelja izvući zaključak o primjerenosti ili, obrnuto, neadekvatnosti anestezije. Na primjer, što znače fluktuacije krvnog tlaka unutar 10-15 i 20-25%? Može li se povećanje sadržaja kateholamina od 50% u odnosu na početnu razinu smatrati negativnom pojavom? Što je valjana smjena? Treba li uopće postići apsolutnu nepromjenjivost pokazatelja ili cilj treba biti eliminirati samo pretjerano izražene patološke reflekse? Odgovori na ova pitanja, kao i načini njihovog rješavanja, su dvosmisleni ili nepoznati.

Prije svega, progovorimo o problemu kojem se pridaje nezasluženo malo pažnje. Kada se odlučuje o značaju promjena u funkcijama raznih organa otkrivenih tijekom anestezije i operacije, uspoređuje se s takozvanim normalnim vrijednostima, tj. pokazatelji zabilježeni u mirovanju. U međuvremenu, uvjeti za funkcioniranje tijela tijekom operacije potpuno su drugačiji i postavljaju povećane zahtjeve za aktivnost glavnih sustava i organa, razinu metabolizma. Bilo bi potrebno poći od takozvane norme stresa i usporediti s njom one pokazatelje koji se bilježe tijekom operacije. Naravno, norma stresa može se značajno razlikovati od norme mirovanja: da bi se osigurala viša razina tjelesnih potreba, potrebna je odgovarajuća viša razina rada i regulatornog i efektorskog sustava. Umjerena stimulacija neuroendokrinog sustava, cirkulacijskog sustava, metaboličkih promjena itd. u usporedbi s mirovanjem. treba prepoznati kao svrsishodnu reakciju tijela. Njegov nastanak može se smatrati očuvanjem reaktivnosti i adaptivnih sposobnosti tijela. Samo daleko iznad norme stresa ukazuje na uključivanje patoloških refleksa, koje treba blokirati. Norma stresa za svaki pokazatelj još nije određena (ovo bi trebalo biti predmet daljnjih istraživanja), ali se može smatrati, na primjer, da je promjena hemodinamskih parametara unutar 20-25% sasvim prihvatljiva.

Postoji još jedno gledište izraženo u posljednjih godina u dobro poznatoj strasti prema ogromnim dozama narkotičkih analgetika, koji bi trebali potpuno blokirati sve reakcije na traumu, što je dalo povoda da se ova metoda nazove "anestezijom bez stresa" (anestezija bez stresa). Dijeleći mišljenje o prednostima i svrsishodnosti korištenja narkotičkih analgetika tijekom anestezije, smatramo da je potpuna blokada svih reakcija na traumu, pretpostavljena ovom metodom, teško opravdana, praćena je motoričkom depresijom disanja i zahtijeva korištenje produljene mehaničke ventilacije. . Osim toga, može biti (i tako se često događa) da je svrsishodna kompenzatorna reakcija također blokirana u slučaju bilo kakvih komplikacija.

Stoga je održavanje reaktivnosti glavnih regulatornih sustava i sprječavanje samo prekomjernih patoloških refleksa optimalno rješenje problema postizanja adekvatnosti anestezije.

Koji su načini za postizanje ovog cilja? Strast prema jednoj ili drugoj metodi, farmakološko sredstvo uopće ne ukazuje na njihove prednosti. Važnije je načelo koje anesteziologu daje fleksibilnu taktiku za postizanje adekvatnosti anestezije. Takav princip je koncept sastavne prirode anestezije, koji se može smatrati teoretskom osnovom (nekom vrstom filozofije) svih danas korištenih varijanti opće anestezije.

Ne može se reći da je koncept sastavne prirode anestezije nastao od nule. Na primjer, anestezija s jednim anestetikom temeljila se na konceptu dubine anestezije, a već tada je bilo jasno da se promjenom dubine anestezije može riješiti nekoliko zadataka (isključivanje svijesti, anestezija, opuštanje mišića itd.). .). Nažalost, u ovom slučaju jedan cilj došao je u sukob s drugim. Anesteziolog je bio lišen mogućnosti racionalnog upravljanja anestezijom za postizanje različitih ciljeva, od kojih je svaki zahtijevao različitu dubinu anestezije.

Uvođenjem mišićnih relaksansa u kliničku praksu, anesteziolog je prvi put dobio priliku kontrolirati određenu funkciju. Danas je savršena relaksacija i kontrola disanja pacijenta sasvim moguća, bez obzira na stupanj anestezije. Pod anestezijom je počeo shvaćati proces upravljanja mnogim funkcijama. Otišlo je daleko dalje od upotrebe samih anestetika, pretvorivši se u složen skup aktivnosti koje su s pravom nazvane "anesteziološkim prednostima".

Koji su glavni procesi i funkcije koje treba pratiti tijekom anestezije? Odgovor na ovo pitanje usko je povezan sa zadacima anestezije. Tijekom operacije potrebno je osigurati sljedeće:

1) mentalna (emocionalna) smirenost pacijenta;

2) potpuna i savršena anestezija;

3) prevencija i inhibicija neželjenih patoloških refleksa;

4) optimalni stupanj izmjene, prvenstveno plinova;

6) ugodni uvjeti za rad kirurga, uglavnom zbog opuštanja mišića.

Zbog poznatih uvjeta, ovi se ciljevi najbolje mogu postići primjenom više tvari koje više ili manje usmjereno i selektivno djeluju (idealno je farmakološko sredstvo sa strogo usmjerenim i jednostrukim djelovanjem) na pojedine karike refleksnog luka. Navedene odredbe opravdavaju tzv. polifarmaciju, kojoj je anesteziolog prisiljen pribjeći, jer ne postoji, a očito se i ne može stvoriti farmakološko sredstvo koje može u potpunosti i sigurno zadovoljiti sve zahtjeve za moderna anestezija. Ovo je selektivna anestezija za razliku od anestezije. širok raspon koji se javlja kod jednokomponentne anestezije.

Takvo shvaćanje zadaće koja stoji pred anesteziologom dovelo je do toga da je formuliran koncept selektivne regulacije funkcija u procesu anestezije. Prema tom konceptu, anestezija se sastoji od nekoliko komponenti od kojih svaku anesteziolog procjenjuje i kontrolira određenim tehnikama i farmakološkim sredstvima.

Komponente moderne opće anestezije su:

1) inhibicija mentalne percepcije (spavanje);

2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija);

3) inhibicija autonomnih reakcija (arefleksija ili, točnije, hiporefleksija);

4) isključivanje motorna aktivnost(opuštanje mišića);

5) kontrolu izmjene plinova;

6) kontrola cirkulacije krvi;

7) metabolička kontrola.

Ove opće komponente anestezije služe kao njezini sastavni dijelovi u svim operacijama. U nekim slučajevima, u specijaliziranim područjima kirurgije (neurokirurgija, kardiokirurgija), može biti potrebno uključiti dodatne komponente koje A.3. Manevich (1973) predložio je da ih se nazove specifičnima.

Ono što je najvrjednije u predstavljenom konceptu jest njime uvjetovana fleksibilnost taktike. To nipošto ne nalaže obveznu primjenu složenih i višekomponentnih postupaka i ne znači da su anesteziolozi potpuno napustili tehnički jednostavnije metode. Naprotiv, načelo individualizacije anestezije tek je sada dobilo svoje pravo utjelovljenje u mogućnosti primjene jednostavnijih ili složenijih tehnika, ovisno o potrebama operacije. Za kratkotrajne i niskotraumatske intervencije sasvim su prihvatljive jednostavnije metode anestezije, ako u tim slučajevima zadovoljavaju gore navedene uvjete. S druge strane, preduvjet uspješnosti složenih, dugotrajnih i traumatičnih operacija je primjena kombiniranih metoda anestezije s nizom osnovnih i pomoćnih sredstava koja se međusobno nadopunjuju.

Pokušamo li neke suvremene metode anestezije analizirati sa stajališta koncepta komponentne anestezije, možemo doći do zaključka da je primjena analgetika u velikim dozama kao jedinog anestetika, kako se to preporučuje u "anesteziji bez stresa". " Metoda, jednako je jednostrana odluka kao i pokušaj adekvatne anestezije s, primjerice, jednim inhalacijskim lijekom. Primjena analgetika je uputna kako bi se zadovoljila samo jedna komponenta anestezije – analgezija. Prihvatljiva alternativa je epiduralna anestezija, koja može pružiti potpunu analgeziju.

U skladu s konceptom komponenti, svaka od komponenti anestezije karakterizirana je nizom klinički znakovi, koji nam omogućuju prosuditi je li njegova dubina dovoljna. Procjenjujući ove znakove, anesteziolog poduzima određene mjere u cilju stvaranja optimalni uvjeti za pacijenta. Glavno načelo je izbor farmakoloških sredstava koja imaju selektivni učinak na različite dijelove refleksnog luka. Zaboravljanje ovog načela lišava koncept komponentne anestezije svakog smisla. U tom smislu, postoji alarmantan trend prema korištenju apsolutno neopravdanih složenih kombinacija mnogih lijekova za anesteziju, koji se međusobno potenciraju i uzrokuju pretjerano duboku inhibiciju, što u nekim slučajevima može dovesti do teških komplikacija. Na primjer, poznat nam je slučaj korištenja mješavine koja uključuje droperidol, propanidid, natrijev oksibutirat, seduksen, analgetik, barbiturat.

Kao što pokazuje klinička istraživanja, uz racionalno korištenje preporuka koje proizlaze iz koncepta komponentnosti, bilo koja vrsta kombinirane anestezije koja se temelji na inhalacijskim sredstvima ili intravenskim lijekovima može pružiti odgovarajuće uvjete. Govoreći o "adekvatnosti", treba biti svjestan da se ova definicija ne odnosi toliko na stvarnu anesteziju ili anestetik, već na cjelokupnu korist od anestezije i stoga u velikoj (ako ne i potpunoj) mjeri odražava iskustvo i kvalifikacije anesteziolog, njegova sposobnost, temeljena na konceptu komponentne anestezije, koristi cijeli niz poznatih farmakoloških sredstava i tehnika anestezije.

Neuroleptanalgezija može poslužiti kao jedna od priznatih opcija opće anestezije temeljena na implementaciji koncepta komponente. Dušikov oksid u njemu igra ulogu hipnotika i djelomično analgetika, dodatno primijenjen fentanil pojačava analgeziju, droperidol omogućuje postizanje hiporefleksije, relaksanti mišića stvaraju opuštanje mišića, protiv čega mehanička ventilacija održava optimalnu razinu izmjene plinova. Kao što vidite, prikazane su sve komponente anestezije. Ako u ovoj kombinaciji dušikov oksid zamijenimo nekim od intravenskih anestetika ili hipnotika u dozi koja osigurava san (npr. barbiturat drip, natrijev oksibutirat ili ketamin), tada dobivamo prihvatljivu alternativu u obliku "čistog" intravenskog kombinirana anestezija.

Zaključno, treba istaknuti neke prednosti. Prije svega, podjela anestezije na zasebne komponente, selektivno regulirane od strane anesteziologa, stvara temeljno novu metodološku osnovu za upravljanje anestezijom. Imajući određenu taktičku shemu, anesteziolog djeluje ovisno o situaciji. Prisutnost takve sheme također određuje drugu prednost ovog koncepta - olakšavanje procesa učenja kombinirane anestezije u svim njezinim varijantama.

Na kraju, postoji još jedan aspekt koji bi se u budućnosti mogao pokazati vrlo važnim. Posljednjih godina istraživači su tražili načine za automatizaciju anestezije. Razmatranje anestezije kao kombinacije određenih komponenti trebalo bi pomoći u praktičnom rješavanju ovog problema. Dapače, da bi se postigla adekvatnost anestezije, potrebno je osigurati njezine poznate komponente.

Ocjena rezultata može se dati u binarnom sustavu prema tipu "da - ne", tj. da li je osigurana potrebna dubina komponente. Informacije se mogu dobiti na temelju registracije hardvera, promatranja monitora i analize skupa značajki koje određuju željenu razinu i temelj su za programiranje rada stroja. Potrebno je usporediti program, odabrati ili odrediti veličinu i granice fluktuacija glavnih značajnih ("radnih") značajki koje služe kao osnova za rad računala. Istraživanja u tom smjeru vrlo su obećavajuća i pridonijet će potpunoj automatizaciji anestezije.

Bibliografija

Beloyartsev F.F. Komponente opće anestezije - M Medicina, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. i dr. O primjerenosti anestezije // Anest. i reanimator. - 1984. - Broj 5 - Od 8.-11

Gologorsky V.A. Neke komponente moderne kombinirane anestezije // Klin. hir. - 1963 - br. 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. Metaboličke promjene kao kriterij primjerenosti nekih vrsta kombinirane opće anestezije // Anest and resuscitation - 1980 - No. 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. O problemu adekvatnosti anestezije // Anest. i reanimator. - 1988 - Broj 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. i dr. Neurovegetativna inhibicija kao komponenta opće anestezije // Anest and resuscitation - 1983 - No. 2 - C 3-9

Zilber A.P. Klinička fiziologija u anesteziologiji i reanimatologiji M Medicina, 1984.

Manevich A.3. Opće i specifične komponente anestezije // Kirurgija - 1973 - br. 4 - C 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. i dr. Kirurški stres i homeostaza // Med. ref. časopis - 1978 - IV - Broj 11 - C 1 - 10

Tsyganiy A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. Procjena primjerenosti opće anestezije s morfijem, promedolom, fentanilom, dipidolorom i pentazocinom u bolesnika s mitralnom bolešću srca u smislu kontraktilnosti i relaksacije miokarda, sistemske, plućne i intrakardijske hemodinamike // Anest i reanimacija - 1986 - br. 2 - C 3-5.

Blunme WP, Mcflroy PDA, Merrett JD et al Kardiovaskularni i biokemijski dokazi stresa tijekom velikih operacija povezanih s različitim tehnikama anestezije // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis FR, Humphrey DS Klinički aspekti endokrinih i metaboličkih promjena u vezi s anestezijom i kirurgijom // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i kirurgiji - Butterworth, London, 1982. - P 189-208

Emocionalni i psihološki odgovori na anesteziju i operaciju/Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980.

Endokrinologija i anesteziolog/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983. Hal] amae H Kvantitacija kirurškog stresa korištenjem razine glukoze u krvi i tkivu te glikolitičkih metaboličkih razina // Region anesth - 1982. - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgezija i metabolički odgovori na operaciju // Anestezija bez stresa Analgezija i suzbijanje odgovora na stres/Ed S Wood - London, 1978. - P 19-22

Hall G. M. Drugi modulatori odgovora na stres na operaciju // Regionalna anestezija 1884-1984/Ed D B Scott et al - Švedska, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Učinak fentanila na kortizol i hiperglikemijski odgovor na abdominalnu kirurgiju // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modificirajući učinak opće i regionalne anestezije na endokrini metabolički odgovor na operaciju // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin DM, Coggms C I et al. Bubrežna funkcija i odgovor na stres tijekom anestezije halotanom ili fentanilom // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotička "anestezija" u osamdesetima // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Promjene u kemiji plazme povezane sa stresom // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i kirurgiji - Butterworth, London, 1982. - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Dob i imunološki odgovor na kirurški stres // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.B., Greenberg L. M. Intraoperativna svijest i hipertenzivna kriza tijekom anestezije kisikom visokim dozama fentanila diazepama // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. i sur. Odgovori kortizola i antidiuretskog hormona na stres kod kardiokirurških pacijenata // Canada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Razine katekolama u plazmi tijekom anestezije i kirurškog stresa // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts S Kardiovaskularni učinci anestezije i kirurški pregled hemodinamskih mjerenja i njihova interpretacija // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Doze anestetika koje blokiraju adrenergičke (stres) i kardio vaskularne odgovore na inciziju MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrini odgovor na anesteziju i operaciju // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i operaciji Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonalni odgovori na visoku dozu fentanvla anat stezije. Studija na pacijentima koji su podvrgnuti kardiokirurškom zahvatu // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Opioidna anestezija činjenica ili zabluda? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidi i anestezija bez stresa činjenica ili fikcija // Regionalna anestezija 1884 1984/bD D B Scott et al - ICM AB, Švedska 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stres i imunološka anestezija i kirurgija - Butterworth London 1982.

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plazma - ADH - spiegel als penoperatner Sttsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands JE Townsend GE, Wong P et al. Odgovor na krvni tlak i koncentracije fentanila u plazmi tijekom anestezije visokim i različitim visokim dozama fentanila za operaciju koronarne arterije // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Narkotički zahtjevi za intravenoznu anesteziju // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zürich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al. Usporedba hemodinamičkih i hormonalnih učinaka anestezije velikim pojedinačnim dozama fentanila i anestezije halotanom/dušikovim oksidom za operaciju koronarnih arterija // Anesth Analg 1982 - Vol s N6 P 521-526.

Pod komponentama opće anestezije treba podrazumijevati ciljane mjere medicinskog ili hardverskog izlaganja s ciljem sprječavanja ili ublažavanja određenih općih patofizioloških reakcija uzrokovanih kirurškom traumom ili kirurška bolest. Postoji sedam ovih uobičajenih komponenti. Prvi od njih je isključivanje svijesti, koje se postiže uz pomoć jedne ili druge opojne droge. Treba naglasiti da je za isključivanje svijesti dovoljno koristiti površinsku anesteziju. Češće se u tu svrhu koristi najmanje bezopasan dušikov oksid ili kombinacija dušikovog oksida s kisikom i 0,5-1% halotana po volumenu. Površinska anestezija, koja isključuje svijest, istodobno djelomično (ovisno o vrsti opće anestezije) utječe na dvije komponente - analgeziju i neurovegetativnu inhibiciju. Suvremena anesteziologija općoj anesteziji ne nameće druge zadaće, budući da je duboka anestezija sama po sebi vrsta agresije koja uzrokuje izražene promjene u vitalnim organima i sustavima.

Druga komponenta je analgezija, kao što je gore spomenuto, djelomično se postiže općom anestezijom. No, treba naglasiti da se ovdje može govoriti samo o suzbijanju psihoemocionalne komponente boli uz zadržavanje neurovegetativnih i neuroendokrinih reakcija na bolne podražaje. Za otklanjanje ovih reakcija suvremena anesteziologija koristi specifične jake analgetike, po mogućnosti kratkog djelovanja. Ako operacije nisu popraćene izraženim patofiziološkim poremećajima, onda bi lokalna anestezija bila idealan lijek za otklanjanje bolesti. Potonji se trenutno prilično široko koristi u malim ambulantnim operacijama. Razne vrste lokalne anestezije (provodna, pernduralna anestezija) koriste se kao prehrambena komponenta opće anestezije u mnogim medicinskim ustanovama.

Neurovegetativna inhibicija- treća komponenta moderne anestezije. Kao što naziv govori, govorimo o prevenciji pretjeranih reakcija autonomnog živčanog sustava, odnosno njihovoj inhibiciji, ugnjetavanju, ali ne i blokadi. Prve dvije komponente anestezije u određenoj mjeri smanjuju neurovegetativne reakcije, što može biti dovoljno za manje kirurške zahvate. Međutim, u traumatskim operacijama potrebno je koristiti posebne antipsihotike (droperidol), koji, izazivajući neurovegetativnu inhibiciju, pridonose očuvanju tjelesnih kompenzacijskih mehanizama i lakšem postoperativnom razdoblju.

Četvrta komponenta- opuštanje mišića i imobilizacija - omogućuje vam stvaranje potrebnih uvjeta za operaciju. S mononarcozom je potrebno opuštanje mišića postignuto značajnim produbljivanjem, što je samo po sebi neprihvatljivo za modernu anesteziju. U tom smislu, da bi se postigao multiplegin, počeli su se koristiti posebni lijekovi - mišićni relaksanti, koji privremeno opuštaju poprečne mišiće i na taj način dopuštaju da se koncentracija općeg anestetika u krvi ne poveća dublje od površinske razine. Međutim, uporaba mišićnih relaksansa, u pravilu, zahtijeva prisutnost pete komponente - održavanje odgovarajuće izmjene plina uz pomoć umjetne ventilacije pluća, budući da su respiratorni mišići izloženi djelovanju mišićnih relaksansa. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova jedna je od glavnih komponenti moderne anestezije. Zapravo, nedostatak ove komponente je dugo kočio razvoj torakalne kirurgije, jer u uvjetima kirurškog pneumotoraksa nije dolazila u obzir adekvatnost izmjene plinova. Brzo razvijanje hipoksije i hiperkapnije poništilo je rezultate briljantno izvedenih operacija. Ovaj, čini se. nerješiv problem koji je prestao postojati dolaskom ere mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.

Na malom operacije koji ne zahtijevaju potpuno opuštanje mišića i ne utječu značajno na funkciju vanjsko disanje, umjesto umjetne ventilacije pluća, možete koristiti metodu potpomognute ventilacije. Kao što naziv govori, ova metoda se koristi dok pacijent još spontano diše. Tijekom potpomognute ventilacije pluća, anesteziolog, sinkrono sa pacijentovim spontanim udisajem, ručno ili (ako aparat za anesteziju ima blok za pomoćnu ventilaciju sa sustavom za zatvaranje) ubrizgava dodatni volumen plinsko-narkotičke smjese u pluća. ) automatski.

Održavanje odgovarajuće cirkulacije- šesta po redu, ali jedna od prvih najvažnijih komponenti moderne anestezije. Tijekom operacije najveće promjene izloženi volumenu cirkulirajuće krvi (BCC), crpna funkcija srca i vaskularni tonus trpe u manjoj mjeri. Treba naglasiti da smanjenje BCC može biti povezano ne samo, a ponekad i ne toliko s gubitkom krvi iz kirurške rane, već s taloženjem krvi u različitim organima, tkivima i vaskularnim venskim kolektorima. Stupanj naslaga ponekad može doseći toliku veličinu da bolesnik tijekom operacije razvije tipičnu sliku hemoragičnog šoka bez vidljivih znakova vanjskog krvarenja.

Otuda je očito da anesteziolog za procjenu BCC-a, treba se voditi ne toliko mjerenjem vanjskog gubitka krvi koliko posebnim metodama za određivanje BCC-a ili (u njihovom nedostatku) kliničkim podacima. Danas su svi anesteziolozi toga svjesni, koji tijekom bilo koje operacije, čak i srednje složenosti, pravovremeno nadoknađuju nedostatak BCC-a, odnosno pokušavaju spriječiti značajno smanjenje BCC-a. To se postiže preliminarnim (prije gubitka krvi!) Uvođenjem krvi i krvnih nadomjestaka ili korištenjem posebnih metoda usmjerenih na smanjenje krvarenja tkiva (umjetna hipotenzija, posturalna ishemija). Upravo zahvaljujući ovakvom pristupu operativni šok. koji je najčešće bio povezan s oštrim smanjenjem BCC, t. zapravo, to je bio hemoragijski šok, počinje nestajati gdje god postoji moderna anesteziološka služba.

Važnost za adekvatnu opskrbu krvlju veliki niz perifernih tkiva (uglavnom mišića) ima stanje malih arterijskih i venskih žila, t. žile koje osiguravaju takozvanu odgovarajuću mikrocirkulaciju. Kao što je gore spomenuto, prekomjerne adrenergičke reakcije koje prate bilo koju traumatsku operaciju doprinose poremećajima mikrocirkulacije. Pružanje neurovegetativne i neuroendokrine inhibicije posebnim sredstvima gore navedeno, anesteziolog time sprječava poremećaje mikrocirkulacije i potiče odgovarajuću perifernu opskrbu krvlju.

Teže upravljati minutni volumen srca. Za regulaciju minutnog volumena srca moderna anesteziologija ima kompleks kardiotonika koji pojačavaju kontraktilnost miokarda. Koriste se i metode mehaničkog i električnog utjecaja (kontrapulzacija, električna stimulacija srca), au nekim slučajevima i prijelaz na umjetnu cirkulaciju. Uvođenjem membranskih oksigenatora u kliničku praksu, anesteziolozi su mogli izvoditi dugotrajnu kardiopulmonalnu premosnicu i time kontrolirati minutni volumen ne samo tijekom same operacije, već i tijekom 2-3 tjedna.

Posebni sastojci anestezije

Ovisno o lokaciji i prirodi patološki proces u središnjem živčanom sustavu jedna od specifičnih komponenti dobiva vodeću ulogu: kontrola funkcionalne aktivnosti, intrakranijskog tlaka, cerebralnog krvotoka itd. Ipak, središnje mjesto u neuroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranijalnim volumenima i tlakovima, tj. zapravo sprječavaju intrakranijalnu hipertenziju. Još jednom ističemo da se najbolji uvjeti, a time i najmanja invazivnost kirurških zahvata postižu uz pomoć specifičnih komponenti, ali samo uz besprijekorno poštivanje. generalni principi anesteziologije, prvenstveno osiguravajući prohodnost dišnih putova, adekvatnu izmjenu plinova i stabilnu hemodinamiku. Omogućavanje pristupa (upravljanje intrakranijalnim volumenima i tlakovima). Uobičajeno, intrakranijalni sadržaj sastoji se od sljedećih volumena: samog mozga (stanice i međustanična tekućina), krvi (u arterijama, kapilarama i venama) i cerebrospinalne tekućine. Oštećenje živčanog sustava narušava njihove normalne omjere (lokalno ili difuzno povećanje volumena samog mozga kod tumora, traume, apscesa, edema itd., povećanje opskrbe krvlju, posebno kod ozljeda mozga u djece, povećanje volumen cerebrospinalne tekućine u kršenju njegove cirkulacije). Ali čak i ako prije operacije nema takvih patoloških volumena, pristup dubokim formacijama moguć je samo uz smanjenje ukupnog volumena intrakranijalnog sadržaja kako bi se stvorio operativni prostor i smanjila trauma mozga. Za to se predlaže razne metode, obično privremeno smanjujući jedan od navedenih volumena. Kod već postojeće patologije preporučljivo je napore usmjeriti na normalizaciju (smanjenje) patološki povećanog volumena, tj. kombinirati anesteziju s intenzivnom njegom. Trenutno se koriste sljedeće glavne metode.

Posturalna drenaža. Uz slobodnu prohodnost cerebrospinalne tekućine u Fovlerovom položaju, a još više u sjedećem položaju, smanjuje se volumen cerebrospinalne tekućine u lubanjskoj šupljini i olakšava pristup dubokim tvorbama. Međutim, smanjenje ukupnog volumena ne traje dugo, budući da se intrakranijalni volumen krvi povećava kompenzacijski. Ova metoda, koja je temelj za druge metode, najčešće se kombinira s hiperventilacijom, primjenom saluretika ili umjetnom hipotenzijom.

Lumbalna i ventrikularna drenaža. U bolesnika s normalnim intrakranijalnim tlakom, spinalnom punkcijom (rjeđe kateterom) uklanja se 10-15 ml cerebrospinalne tekućine. Ako se primijeti intrakranijalna hipertenzija, tada se metoda može koristiti tek nakon što je sve spremno za disekciju dura mater. Inače, kod uklanjanja čak i male količine cerebrospinalne tekućine može doći do hernijacije i nepovratnog oštećenja mozga.

Kod zahvata na stražnjoj lubanjskoj jami i kod hidrocefalusa radi se ventrikulopunkcija i likvor se uklanja izravno iz klijetki. Važno je uzeti u obzir da njegovo prekomjerno izlučivanje može doprinijeti kolapsu mozga, pucanju vena i subduralnom hematomu.

Saluretici

Najčešće se furosemid primjenjuje intravenozno u dozi od 20-40 mg (12 ml 2% otopine). Nekoliko minuta kasnije počinje obilan šurez. Djelovanje lijeka traje oko 3 sata.Smanjenje volumena moždanog tkiva, međustanične i likvorske tekućine postiže se zbog opće dehidracije (hipovolemije!) uz istovremeni gubitak Na + , K + i C1 - . Istodobno se smanjuje reakcija krvnih žila na kateholamine, povećava se učinak tubokurarina i lijekova za blokiranje ganglija. S obzirom na brzinu učinka lijeka, preporučljivo je koristiti ga za olakšavanje pristupa ne odmah, već samo kada su posturalna drenaža i hiperventilacija neučinkoviti. Treba napomenuti da gotovo sličan, barem dovoljan, učinak daje polagana intravenska primjena 4-10 ml 2,4% otopine aminofilina. Ne smije se primjenjivati ​​u bolesnika s arterijskom hipotenzijom i poremećajima srčanog ritma poput tahiaritmija.

Osmodiuretici

Osmotski diuretici - urea, manitol, glicerin - koriste se za osiguranje pristupa i borbu protiv cerebralnog edema koji se akutno razvio tijekom neurokirurške intervencije. Njihova glavna prednost je brzo djelovanje pa su u kritičnim situacijama neizostavni. Kako bi se osigurao pristup, oni su rezervno sredstvo u slučajevima kada su druge metode neučinkovite ili kontraindicirane. Urea se koristi u dozi od 1 g / kg u obliku 30% -tne otopine u 10% -tnoj otopini glukoze (otopina se priprema ex tempore), prethodno se zagrijava na 22-25 ° C. Otopina se ubrizgava brzinom od 100--140 kapi u minuti -30 min opuštanje mozga. Isto tako (prema dozama i brzini primjene) koriste se 20% otopina manitola i 20% otopina glicerina (osobito za intravensku primjenu!) Smanjenje volumena mozga postiže se dehidracijom pretežno međustaničnih prostora i smanjenjem u volumenu cerebrospinalne tekućine na pozadini opće dehidracije tijela i hipovolemije, stoga je potrebno nadoknaditi gubitak vode i elektrolita (pri upotrebi uree, zbog pojačanog krvarenja, moraju se koristiti hemostatici), bez straha od “rebound” fenomen. Potonji ima veliki značaj s ponovljenom dugotrajnom primjenom osmodiuretika, što se ne odnosi na problem koji se razmatra. Važno mjesto u smanjenju intrakranijalnih volumena zauzima mehanička ventilacija u režimu hiperventilacije - pri Pa O2 od oko 4 kPa (30 mm Hg).Istodobno se zbog vazokonstrikcije smanjuje krvna ispunjenost mozga. vaskularni krevet dok se povećava (s izuzetkom slučajeva natrijevog nitroprusida). Hipotermija smanjuje volumen moždanog tkiva, ali, naravno, nije preporučljivo koristiti je samo za omogućavanje pristupa. Dakle, anesteziologu su na raspolaganju mnoge metode za kontrolu intrakranijalnih volumena i tlakova. Nisu važne same metode, već poštivanje sljedećih načela.

1) potrebno je uzeti u obzir dvofazni učinak bilo koje metode koja smanjuje intrakranijalni tlak (nakon završetka lijeka ili metode, tlak se može ponovno povećati, pa čak i postati veći od izvornog);

2) svaka metoda mijenja pretežno jedan od volumena, uzrokujući suprotno usmjeren učinak drugih komponenti;

3) željeno smanjenje intrakranijalnog volumena (tlaka) najbolje se postiže kombinacijom metoda, a ne intenzivnim korištenjem bilo koje metode;

4) bilo koja metoda krši mehanizme autoregulacije, tako da morate stalno pratiti intrakranijalni tlak tijekom cijelog razdoblja kontrole ovog parametra,

5) potrebno je korigirati funkcije vitalnih organa i sustava, poremećene metodama smanjenja intrakranijalnih volumena, prvenstveno metabolizma vode i elektrolita.

Kontrolirana hipotenzija svakako je indicirana za intervencije aneurizmi (osobito velikih) moždanih žila. Međutim, ova metoda se često koristi kod uklanjanja bogato vaskulariziranih tumora (meningeoma, angioendotelioma). Primjenom kontrolirane hipotenzije u neuroanesteziologiji potrebno je riješiti dva suprotna zadatka: osigurati maksimalno smanjenje protoka krvi u aneurizmi ili tumoru i spriječiti ishemijsko oštećenje mozga. Opasnost od potonjeg pogoršava se stiskanjem mozga kako bi se omogućio pristup patološkim formacijama, što, na pozadini umjetne hipotenzije, dovodi do opustošenja krvnih žila (retrakcijska ishemija). Može se smatrati dokazanim da je smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg tijekom 30-40 minuta sigurno [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Međutim, ponekad je potrebno dublje smanjenje krvnog tlaka. Predloženo je čak i potpuno prekidanje cirkulacije, ali pod zaštitom hipotermije. U većini slučajeva kod neurokirurških intervencija dovoljna je navedena razina i trajanje hipotenzije. Krvni tlak se snižava uz pomoć ganglioblokatora - pentamina, arfonada i dr. Pentamin se primjenjuje intravenski u dozi od 10-15 mg, nakon čega se procjenjuje učinak i produbljuje hipotenzija dodatnom injekcijom od 20-50 mg. Trajanje djelovanja jedne doze je od 20 do 60 minuta. Arfonad se primjenjuje kao 0,1% otopina u 5% otopini glukoze (1 mg/ml) brzinom od 60-80 kapi u minuti. Nakon 2-4 minute nakon uvođenja 20-30 mg postiže se potrebna razina hipotenzije. Da biste ga održali, nastavite s ubrizgavanjem lijeka brzinom od 40--60 kapi / min. Od sredine 1970-ih, natrijev nitroprusid se sve više koristi u neuroanesteziologiji za kontroliranu hipotenziju. Studije koje su proveli domaći i strani autori (osobito u našoj klinici V. I. Salalykin i sur.) Pokazale su da, budući da je izravni vazodilatator, ovaj lijek pouzdano pruža vazoplegiju, a njegovo djelovanje je lako kontrolirati. Istodobno, cerebralni protok krvi se ili ne mijenja ili se malo povećava (Slika 26.2). Jedina ozbiljna specifična opasnost je trovanje cijanidom. Međutim, to se događa samo ako se prekorači dopuštena ukupna doza. Nitroprusid se primjenjuje kap po kap u 0,01% otopini, au praksi se krvni tlak mijenja (snižava ili povećava) odmah nakon promjene brzine davanja lijeka. Niz čimbenika pojačava učinak tvari koje se koriste za kontroliranu hipotenziju u neurokirurškim intervencijama. Ovo je povišen položaj, u kojem se doza smanjuje 2 puta, au sjedećem položaju uopće nema potrebe za takvim lijekovima. Značajno smanjiti doze u pozadini anestezije s halotanom, neuroleptanalgezije i kada se koristi tubokurarin. Kako bi se smanjio negativan utjecaj sniženja krvnog tlaka na mozak, s kontroliranom hipotenzijom se započinje neposredno prije faze operacije, kada je to potrebno. Samo kod intervencija arterijskih aneurizmi nastoji se smanjiti tlak od trenutka kada se započne s pristupom aneurizmi kako bi se spriječila ruptura. Ako je potrebno dugotrajno i duboko sniženje krvnog tlaka, dodatno se primjenjuje natrijev tiopental prema opisanoj metodi.

Podijelite dobro ;)

Trenutna stranica: 13 (ukupna knjiga ima 39 stranica)

Font:

100% +

odjeljak 8
Osnove anesteziologije

Anesteziologija proučava metode zaštite organizma od posebne vrste ozljeda – kirurškog zahvata. Također uključuje pripremu za operaciju i vođenje postoperativnog razdoblja.

Anesteziološke metode rješavanja boli i drugih štetnih posljedica traume široko se koriste u šoku, raznim jakim bolnim sindromima i izvan operacijske dvorane. Anestezija se sve više koristi za sprječavanje boli tijekom poroda.

KOMPONENTE ANESTEZIJE

Kako bi se tijelo lakše nosilo s teškom bolešću, ozljedom, operacijom, potrebno je koristiti niz metoda koje štite tijelo od boli i teških oštećenja dišnih i krvožilnih organa. Ne možete to učiniti samo jednom metodom. Dakle, lijekovi protiv bolova gotovo uvijek potiskuju disanje i ono se mora umjetno održavati. Umjetno disanje pak utječe na rad bubrega pa je potrebno pratiti njihov rad, a po potrebi ga i poboljšati.

S obzirom na promjene u tijelu, važno je kombinirati različite metode kontrole funkcija vitalnih organa. Ove metode sastavni su dio anestezije. Ove komponente se dijele na opće i posebne. Prvi se koriste u različitim stupnjevima u bilo kojoj anesteziji. Drugi - samo pod posebnim okolnostima.

Na primjer, kardiopulmonalna premosnica koristi se kod operacija na srcu i krvnim žilama, a smanjenje intrakranijalni tlak indiciran za cerebralni edem.

Opće komponente anestezije

Kako bi se pacijent zaštitio od kirurške traume, a ujedno stvorili najbolji uvjeti za operaciju, potrebno je predvidjeti i provesti niz mjera.

1. Uklanjanje boli. Ova komponenta se naziva analgezija (od lat. an-"negacija", algos-"bol", tj. "odsutnost boli"). Bol se može kontrolirati na razne načine različite razine uz pomoć lokalnih anestetika, raznih vrsta lokalne anestezije, narkotičkih analgetika (promedol, morfin). Izbor ovisi o mnogim okolnostima - prirodi operacije, psihičkom stanju bolesnika, ali uvijek se bol mora potpuno potisnuti. Ovo je glavni uvjet za prevenciju bolnog šoka.

2. Prevencija neželjenih psihičkih reakcija. To se može postići općim anesteticima koji isključuju ili potiskuju svijest, kao i uz pomoć drugih lijekova koji ne isključuju svijest, već samo čine živčani sustav imunim na negativne mentalni poremećaji. Valja istaknuti da neki opći anestetici (dušikov oksid, eter, pentran) također mogu suzbiti bol. U isto vrijeme, halotan i tiopental-natrij gotovo ne suzbijaju bol.

3. Prevencija neželjenih reakcija autonomnog živčanog sustava. To nije uvijek moguće s prve dvije komponente. Stoga se za smanjenje ovih reakcija koriste posebni lijekovi koji blokiraju reakcije koje se odvijaju pomoću acetilkolina (kolinergičke reakcije) ili norepinefrina i adrenalina (adrenergičke reakcije). Ti se lijekovi nazivaju antikolinergici (npr. atropin) i adrenolitici (npr. arfonad).

4. Osiguravanje opuštanja mišića (mioplegija). Opća i lokalna anestezija uklanja motoričke reakcije, sprječava povećanje tonusa mišića kao odgovor na iritaciju. Međutim, opuštanje mišića tijekom opće anestezije događa se samo s njegovom značajnom dubinom, a kod lokalne anestezije (na primjer, epiduralne) povezano je s određenim opasnostima. Stoga se trenutno za imobilizaciju i dobro opuštanje mišića koriste posebne tvari - relaksanti mišića ili relaksanti mišića. Omogućuju vam opuštanje mišića uz vrlo površnu opću anesteziju. Mišićni relaksanti opuštaju sve mišiće, uključujući i dišne. To prisiljava vanjsko disanje da se kompenzira umjetnom ventilacijom pluća (ALV).

5. Održavajte dovoljnu izmjenu plinova. Operacija uvijek mijenja i često remeti vanjsko disanje. Skriveni respiratorni poremećaji posebno su opasni kada se pojave znakovi gladovanje kisikom(hipoksija) ili nakupljanje ugljičnog dioksida u krvi (hiperkapnija) nisu baš dokazivi. Stoga je tijekom cijele operacije potrebno pažljivo procijeniti izmjenu plina, a ako je potrebno, podržati je umjetnim metodama.

6. Održavanje odgovarajuće (dovoljne) cirkulacije krvi. Tijekom operacije mijenjaju se svi pokazatelji cirkulacije krvi, a najviše volumen cirkulirajuće krvi (BCC). Nedostatak volumena cirkulirajuće krvi glavni je uzrok operativnog i postoperativnog šoka. Stoga je potrebno pravodobno nadoknaditi gubitak krvi, a ako je potrebno, koristiti druge metode za održavanje dovoljnog volumena cirkulirajuće krvi. Te metode uključuju umjetnu zamjenu dijela krvi otopinama krvnih nadomjestaka (umjetno razrjeđivanje ili hemodilucija), umjetno snižavanje krvnog tlaka (umjetna hipotenzija).

7. Regulacija metaboličkih procesa. Ova komponenta je od posebne važnosti u postoperativnom razdoblju i tijekom intenzivne njege. Ali čak i tijekom operacije morate pažljivo pratiti glavne pokazatelje metabolizma - temperaturu, pH, sastav elektrolita u krvi.

Vrijednost ovih komponenti je različita kod različitih pacijenata i kod različite težine operacija. Dakle, popravka kile može se uspješno izvesti u lokalnoj anesteziji. Glavna stvar je osigurati prvu komponentu, tj. analgeziju. Ali popravka kile kod djeteta zahtijeva korištenje opće anestezije, budući da mentalna trauma (strah od operacije) prevladava nad svim ostalim.

Posebni (specifični) sastojci anestezije

Neophodni su za posebno složene intervencije. Dakle, tijekom operacija na plućima potrebno je spriječiti ulazak sputuma iz bolesnog pluća u zdrava. Za to postoje posebne cijevi - bronhijalni blokatori.

Tijekom operacija na srcu ono se isključuje iz krvotoka i umjetno se zaustavlja srčana aktivnost, a krvotok se provodi pomoću uređaja za umjetni krvni optok (AIC). Ove komponente, kao i one opće, privremeno zamjenjuju funkcije određenog vitalnog organa.

LOKALNA ANESTEZIJA

Postoje različite vrste lokalne anestezije: terminalna, površinska, infiltracijska, provodna. Metode provodne anestezije uključuju spinalnu, epiduralnu i sakralnu anesteziju. U lokalnoj anesteziji, operacije malog volumena i trajanja izvode se u bolnici i poliklinici. Osim toga, lokalna anestezija se koristi kod osoba s kontraindikacijama za anesteziju, te za razne manipulacije u odsutnosti anesteziologa. Lokalnu anesteziju ne treba provoditi ako pacijenti ne podnose lokalnu anestetici, kod psihičkih bolesti, psihomotorne agitacije, u ranom djetinjstvu, kod prisutnosti ožiljnog tkiva u području infiltracije anestetika, poremećene funkcije vanjskog disanja (kada je potrebna umjetna ventilacija pluća), operacija koje zahtijevaju relaksaciju mišića, kao i kao u slučaju kategoričkog odbijanja pacijenta od operacije u lokalnoj anesteziji . U procesu pripreme pacijenta za operaciju provodi se psihološka priprema, objašnjava mu se priroda osjeta tijekom operacije pod lokalnom anestezijom. Premedikacija uključuje injekcije promedola, atropin sulfata, antihistaminika (difenhidramin, suprastin, tavegil) i malih trankvilizatora (seduksen, relanium).

Terminalna (površinska) anestezija

Površinska anestezija se postiže tretiranjem površine tkiva ili sluznice anestetikom (mazanje tupferom ili ispiranje aerosolom), nakon čega slijedi blokada nociceptivnih (bolnih) receptora. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u stomatologiji, oftalmologiji, urologiji i endoskopiji. Anestetici se koriste u visokim koncentracijama: novokain u koncentraciji od 5-10%, dikain - 1-3%, sovkain - 1%.

Infiltracijska anestezija prema A. V. Vishnevsky

Najčešće korištena 0,25-0,5% otopina novokaina. Infiltracija se provodi počevši od kože u dubinu u slojevima. U ovom slučaju, sva tkiva kirurškog polja su impregnirana anestetikom.

Tehnika izvršenja

Tanka igla pod oštrim kutom probija kožu i pod pritiskom klipa štrcaljke ubrizgava se otopina novokaina dok se ne formira "kvržica" koja izgleda poput kore limuna. Takva kora se stvara kroz cijeli rez kože. Kroz tako anesteziranu kožu, igla se uvlači u potkožno tkivo masnog tkiva, impregnirajući ga kroz cijeli predviđeni rez. Zatim se iglom velikog promjera slojevito infiltriraju dublji slojevi tkiva. Ovisno o veličini kirurškog polja, infiltracija otopinom novokaina provodi se u obliku romba ili kvadrata (impregnirajući bočne stranice kirurškog polja). Tijekom operacija na ekstremitetima provodi se anestezija ovojnice uzimajući u obzir fascijalnu strukturu mišića ekstremiteta. Lokalna infiltracijska anestezija najčešće se koristi za apendektomiju, herniotomiju, resekciju štitnjače, uklanjanje malih benignih tumora.

Provodna (regionalna) anestezija

Metoda se temelji na blokadi impulsa boli duž živčanog debla uz pomoć koncentriranih otopina anestetika (1-2% otopina novokaina, 2-5% otopina lidokaina, 1-2% otopina trimekaina).

Tehnika izvršenja

Kako bi se izbjegla vaskularna punkcija, igla se dovodi do debla živca bez šprice. Pacijentov osjećaj akutne boli, nalik strujnom udaru, ukazuje na dodir vrha igle na deblo živca i služi kao osnova za uvođenje anestetika. S endoneuralnim (što je manje poželjno) davanjem anestetika, odgovarajuća anestezija se javlja nakon 2-5 minuta, sa subkutanim - nakon 5-15 minuta. Ovisno o području anestezije, razlikuju se provodna anestezija po Lukashevichu - Oberstu (na prstima), interkostalna blokada, anestezija brahijalnog pleksusa prema Kulenkampffu, sakralna anestezija.

Cervikalna vagosimpatička blokada

Cervikalna vagosimpatička blokada koristi se u prevenciji i liječenju pleuropulmonalnog šoka, sindrom boli s traumom prsnog koša, kao komponenta kombinirane anestezije.

Tehnika izvršenja

Pacijent je položen na leđa s valjkom ispod vrata, glava je okrenuta u smjeru suprotnom od uboda, ruka na strani blokade postavljena je uz tijelo. Na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, u njegovoj sredini, iznad ili ispod sjecišta mišića s vanjskom jugularnom fosom, koža se anestezira novokainom. Pritiskom kažiprsta lijeve ruke na mjesto anestezije, sternokleidomastoidni mišić i žile koje se nalaze ispod njega guraju se naprijed i unutra. Duga igla, stavljena na štrcaljku s novokainom, napreduje prema gore i prema unutra, fokusirajući se na prednju površinu kralježnice. Novokain se povremeno ubrizgava duž igle, a klip štrcaljke se povlači kako bi se utvrdila moguća pojava krvi.

S jednostranom blokadom ubrizgava se 40-50 ml 0,25% otopine novokaina. Ako je potrebno, provesti bilateralnu blokadu. Znak pravilno izvedene blokade je pojava nakon nekoliko minuta Hornerovog simptoma - širenja zjenice na strani blokade.

Pararenalna blokada

Koristi se kao komponenta intenzivne njege intestinalne pareze, transfuzijski šok, s kombiniranom anestezijom (kirurški zahvat na organima lumbalne regije i retroperitonealnog prostora).

Tehnika izvršenja

Pacijent se postavlja na zdravu stranu s valjkom ispod donjeg dijela leđa. Noga koja se nalazi na vrhu je ispružena, druga noga je savijena zglob koljena. Izvodi se lokalna anestezija kože: igla duljine 10-12 cm ubrizgava se u točku formiranu od sjecišta XII rebra i dugog leđnog mišića, odstupajući od kuta duž simetrale za 1-1,5 cm. drži okomito na površinu tijela, novokain se ubrizgava duž igle. Osjećaj uboda lumbalne fascije ukazuje da je igla u perirenalnom tkivu. Kada se klip štrcaljke povuče, uvjerite se da nema krvi. Ispravan položaj igle označen je slobodnim uvođenjem novokaina (ukupno 60-80 ml 0,25% -tne otopine novokaina ubrizgava se sa svake strane) i odsutnošću istjecanja novokaina iz igle.

Otopina novokaina širi se kroz retroperitonealno tkivo, perući bubrežne, nadbubrežne, Solarni pleksus i splanhničkih živaca.

Komplikacije lokalne anestezije

1. Individualna netolerancija na anestetik, koja se manifestira u obliku alergijske reakcije neposrednog tipa ( kožni osip, svrbež, laringobronhospazam) do anafilaktičkog šoka. Liječi se kortikosteroidima, antihistaminici(intravenozne infuzije lijekova, terapija kisikom, VNVL, umjetna ventilacija pluća).

2. Uz predoziranje novokainom, opažaju se mučnina, povraćanje, psihomotorna agitacija, u teškim slučajevima - konvulzivni sindrom i kolaps. Kod predoziranja dikainom može se iznenada pojaviti nesvjestica (grč cerebralnih žila) i psihomotorna agitacija. Ponekad pacijenti prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, dezorijentaciju. Istodobno se opaža bljedilo kože, otežano disanje, tahikardija, pad krvnog tlaka i tjelesne temperature. Bolesniku je potrebno dati Trendelenburgov položaj i dopustiti da udahne 3-5 kapi amonijaka, ekscitaciju ukloniti intravenskom primjenom barbiturata (tiopental-natrij), započeti inhalaciju kisika. U slučaju kolapsa odmah se provodi infuzijska terapija uz dodatak vazopresora i kortikosteroida. U teškim komplikacijama, pacijenti se prebacuju u jedinicu intenzivne njege radi daljnje intenzivne njege. Vrste provodne anestezije su spinalna i epiduralna.

Spinalna (subarahnoidna) anestezija

Spinalna anestezija izvodi se ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor spinalnog kanala. Izvodi se uglavnom tijekom operacija na organima trbušne šupljine, male zdjelice, kao i na donjim ekstremitetima. Da bi se postigla anestezija, u središnji kanal leđne moždine ubrizgava se 1,5-2 ml 5% otopine novokaina, 0,5-1 ml 1% novokaina ili 2 ml 2% otopine lidokaina. Za spinalnu anesteziju koriste se posebne igle s mandrinom, šprica s podjelama do desetinki milimetra. Položaj pacijenta je sjedeći ili ležeći na boku (na krutoj podlozi) u položaju maksimalne fleksije kralježnice („glava na koljena“), što osigurava divergenciju spinoznih nastavaka i olakšava pristup mjestu uboda. . Spinalna punkcija zahtijeva poštivanje najstrožih pravila asepse i antisepse. Koža leđa se tretira eterom i etanolom, podmazuje alkoholnom otopinom joda, koja se zatim ispere etilnim alkoholom. Punkcija se obično izvodi (prilikom operacija na zdjeličnim organima i donjim ekstremitetima) između spinoznih nastavaka LIII i LIV ili LII i LIII.

Referentna točka u ovom slučaju je spinozni proces IV lumbalnog kralješka, koji se nalazi na liniji koja povezuje gornje točke ilijačnih grebena.

Tehnika izvršenja

Koža na mjestu uboda infiltrira se konvencionalnom iglom s 0,25% otopinom novokaina, zatim se posebnom iglom za lumbalnu punkciju (s trnom) uboda koža infiltrirana novokainom i strogo duž središnje linije pomakne iglu između spinozni nastavci s malim (5-10°) nagnutim prema dolje. S punkcijom u srednjem torakalnom području, kut nagiba može doseći 50-60 °. Ako osjetite "kvar" igle, mandrin se uklanja, a igla, lagano rotirajući, pomiče se još 2-3 cm dok iz nje ne izađe bistra (normalna) cerebrospinalna tekućina. Na iglu se pričvrsti štrcaljka s točno odmjerenom količinom anestetika i uzme 2-3 ml tekućine. Anestetik pomiješan s njim ubrizgava se u subduralni prostor. Igla se izvadi, kuglica s alkoholom se nanese na mjesto uboda i fiksira ljepljivom trakom. Spinalna anestezija osigurava anesteziju cijelog potkoljeničkog dijela tijela zbog blokade stražnjih (osjetljivih) korijenova leđne moždine. Blokada prednjih (motoričkih) korijena stvara uvjete za privremeno regionalno opuštanje mišića i gubitak svih vrsta osjetljivosti.

Komplikacije spinalne anestezije

1. Prilikom izvođenja punkcije moguće je oštećenje žila subduralnog i subarahnoidalnog prostora (češće venskih pleksusa). Ako se u igli pojavi krv, tada se ona polako uklanja, na mjestu uboda, nakon tretiranja kože etilnim alkoholom, sterilna kuglica gaze se fiksira ljepljivom trakom i ponavlja se ubod, zabadajući iglu između drugih (viših ili nižih ) spinozni procesi.

2. Oštar pad krvnog tlaka zbog blokade simpatičkih vlakana češće se opaža tijekom anestezije na razini donjeg prsnog koša, rjeđe na razini donjeg lumbalnog dijela kralježnice. Da bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, potrebno je nadoknaditi hipovolemiju čak iu prijeoperativnom razdoblju i koristiti vazokonstriktore (10,5-1 ml 5% -tne otopine efedrina supkutano, adrenalin) u kombinaciji s premedikacijskim sredstvima. U slučaju kolapsa potrebno je odmah započeti s infuzijskom terapijom, uključujući antišok krvne nadomjestke. Intravenski se daju vazokonstriktori (norepinefrin, dopamin) i srčani glikozidi.

3. Respiratorna depresija i povraćanje tijekom širenja anestetika u centre medule oblongate. U slučaju respiratornog zatajenja (depresija ili apneja) koristi se terapija kisikom, potpomognuta ventilacija, umjetna ventilacija pluća.

Kasne komplikacije spinalne anestezije uključuju:

1) gnojni meningitis(s kršenjem asepse ili metastazom infekcije iz septičkog žarišta);

2) motorna paraliza i pareza donjih ekstremiteta(do 1,5-2 mjeseca);

3) pareza okulomotornih živaca, koja se očituje u obliku strabizma (unutar 3-6 mjeseci);

4) glavobolja i fenomeni meningitisa uzrokovani iritacijom moždanih ovojnica jodom unesenim iglom tijekom punkcije, uporabom nedovoljno kemijski čistih anestetika i poremećenom cirkulacijom cerebrospinalne tekućine.

Liječenje kasne komplikacije kompleks (antibakterijski i protuupalni lijekovi, vitamini). Kontraindikacije za spinalnu anesteziju: teška intoksikacija, šok, hipotenzija, hipovolemija, gnojne bolesti kože leđa, bolesti živčanog sustava (meningitis, arahnoiditis, multipla skleroza), deformacije kralježnice koje otežavaju izvođenje lumbalne punkcije, izražene hipertenzija, opće teško stanje (sepsa), kardiovaskularne bolesti u fazi dekompenzacije.

Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija je varijanta provođenja. Otopina anestetika ubrizgava se u epiduralni prostor. Analgetski učinak postiže se blokadom prednjeg i stražnjeg korijena leđne moždine u ograničenom prostoru. Ova vrsta anestezije ima pozitivna svojstva svojstvena spinalnoj anesteziji, ali je lišena svojih nedostataka. Punkcija praćena kateterizacijom epiduralnog prostora izvodi se na bilo kojoj razini kralježnice, ovisno o području kirurškog zahvata.

Tehnika izvršenja

Najčešće se koristi medijalna metoda punkcije. U srednjoj liniji, pridržavajući se medijalne ravnine, umetnuta je punkcijska igla s trnom. Nakon što igla uđe u debljinu ligamenata, s nje se skida mandrin i pričvršćuje štrcaljka napunjena izotoničnom otopinom natrijevog klorida s mjehurićima zraka, zatim se igla polako i glatko pomiče, uz istovremeni stalni pritisak na klip. . U trenutku ulaska u epiduralni prostor, kada nestane otpor žutog ligamenta, prestane “deformacija” mjehurića zraka i naglo se smanji otpor tekućine u štrcaljki (znak “gubitka otpora”). ), postaje moguće jednostavno, uz minimalan pritisak na klip, ući u nju kroz iglu. Zatim se radi aspiracijski test kojim se provjerava je li igla ušla u venski pleksus ili središnji kanal leđne moždine. U prvom slučaju krv se pojavljuje u štrcaljki, u drugom - cerebrospinalna tekućina. Dubina uboda igle vrlo varira (od 3 do 9,5 cm) i ovisi o razini uboda i fizičkim karakteristikama pacijenta. Nakon što se uvjerite da je igla u ispravnom položaju, ubrizgava se kontrolni dio anestetika (1,5-2 ml 2% otopine lidokaina). Ako nakon 5 minuta ostane osjetljivost nogu i trbuha i nema obrnutog protoka tekućine iz igle, što ukazuje na odsutnost znakova spinalne anestezije, tada se daje preostala doza anestetika - 8-10 ml 2% otopina lidokaina (2% - otopina trimekaina u volumenu od 30-40 ml). U starijih i starost doza anestetika se smanjuje za 30–50% zbog smanjenja epiduralnog prostora uslijed stanične skleroze. Nakon 20-30 minuta nakon primjene anestetika nastupa potpuna anestezija koja traje 25 sati.Indikacije za ovu vrstu anestezije su nešto šire u odnosu na spinalnu anesteziju. Epiduralna anestezija se može primijeniti kod starijih i senilnih bolesnika, bolesnika s bolestima pluća, kardiovaskularnog sustava i metaboličkim poremećajima. Kontraindikacije su gotovo iste kao kod spinalne anestezije.

Komplikacije epiduralne anestezije u usporedbi sa spinalnom anestezijom su rijetke. Mogu biti povezani s tehnikom punkcije (probijanje dura mater, oštećenje venskog debla), ulazak anestetika ili narkotičkog analgetika u cerebralnu tekućinu ili protok krvi. Kada se unese infekcija, moguća je supuracija mekih tkiva, pojava meningitisa ili arahnoiditisa; u osoba s početnom hipovolemijom može se razviti kolaps. Na preosjetljivost do anestetika nastati anafilaktičke reakcije do šoka. Toksični učinak anestetika (predoziranje) očituje se pospanošću, mučninom i povraćanjem, au nekim slučajevima i konvulzijama i depresijom disanja.

Prevencija i liječenje komplikacija tijekom epiduralne anestezije

Epiduralnu anesteziju treba provesti tek nakon uklanjanja hipovolemije s pouzdano funkcionirajućom kapaljkom. Kako bi se spriječio razvoj infekcije tijekom produljene epiduralne anestezije, u otopinu anestetika treba dodati penicilinske antibiotike.

U slučaju alergijskih reakcija intravenozno se primjenjuje 10% otopina kalcijevog klorida, pipolfena, difenhidramina ili suprastina. U slučaju pojave predoziranja, koristi se masivna infuzijska terapija. Konvulzivni sindrom se zaustavlja intravenskom primjenom seduksena ili heksenala, koristi se terapija kisikom, prisilna diureza. Uz respiratornu depresiju, preporučljivo je provesti pomoćnu ili umjetnu ventilaciju pluća.

Suvremeni kirurški zahvat nemoguće je zamisliti bez odgovarajuće anestezije. bezbolan kirurške operacije trenutno pruža cijelu granu medicinske znanosti koja se zove anesteziologija. Ova znanost bavi se ne samo metodama anestezije, već i metodama kontrole funkcija organizma u kritičnom stanju, što je moderna anestezija. U arsenalu suvremenog anesteziologa koji dolazi u pomoć kirurgu veliki je broj tehnika - od relativno jednostavnih (lokalna anestezija) do najsloženijih metoda kontrole tjelesnih funkcija (hipotermija, kontrolirana hipotenzija, kardiopulmonalna premosnica).

Ali nije uvijek bilo tako. Nekoliko stoljeća nudile su se omamljujuće tinkture kao sredstvo za suzbijanje boli, pacijenti su bili omamljeni ili čak davljeni, a živčana debla povlačena stezama. Drugi način bio je skraćivanje trajanja operacije (npr. N. I. Pirogov izvadio je kamenje iz mjehura za manje od 2 minute). Ali prije otkrića anestezije, abdominalne operacije bile su nedostupne kirurzima.

Era moderne kirurgije započela je 1846. godine, kada su kemičar C. T. Jackson i stomatolog W. T. G. Morton otkrili anestetička svojstva eterovih para i obavili prvo vađenje zuba u općoj anesteziji. Nešto kasnije kirurg M. Warren izveo je prvu operaciju u svijetu (uklanjanje tumora vrata) u inhalacijskoj anesteziji eterom. U Rusiji je uvođenje tehnika anestezije olakšano radom F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Radovi potonjeg (napravio je oko 10 tisuća anestezija tijekom Krimskog rata) odigrali su izuzetno veliku ulogu. Od tada se tehnika anestezije znatno zakomplicirala i poboljšala, otvarajući kirurgu mogućnosti za izvođenje neobično složenih zahvata. Ali pitanje što je anestezijski san i koji su mehanizmi njegovog nastanka i dalje ostaje otvoreno.

Za objašnjenje fenomena anestezije iznijet je velik broj teorija, od kojih mnoge nisu izdržale test vremena i od čistog su povijesnog interesa. To su, na primjer:

1) Bernardova teorija koagulacije(prema njegovim zamislima, lijekovi korišteni za uvođenje u anesteziju uzrokovali su koagulaciju protoplazme neurona i promjenu njihovog metabolizma);

2) lipoidna teorija(prema njezinim zamislima, narkotici otapaju lipidne tvari membrana nervne ćelije i, prodirući unutra, uzrokuju promjenu u njihovom metabolizmu);

3) teorija proteina(narkotičke tvari vežu se na enzimske proteine ​​živčanih stanica i uzrokuju kršenje oksidativnih procesa u njima);

4) adsorpcijska teorija(u svjetlu ove teorije, molekule lijeka se adsorbiraju na površini stanica i uzrokuju promjenu svojstava membrana i, posljedično, fiziologije živčanog tkiva);

5) teorija inertnih plinova;

6) neurofiziološka teorija(najpotpunije odgovara na sva pitanja istraživača, objašnjava razvoj anestezije pod utjecajem određenih lijekova faznim promjenama u aktivnosti retikularne formacije, što dovodi do inhibicije središnjeg živčanog sustava).

Paralelno su provedene studije za poboljšanje metoda lokalne anestezije. Utemeljitelj i glavni promicatelj ove metode anestezije bio je A. V. Vishnevsky, čija su temeljna djela o ovoj problematici još uvijek neprevaziđena.

anestezija- ovo je umjetno izazvan duboki san s isključenjem svijesti, analgezijom, inhibicijom refleksa i opuštanjem mišića. Postaje jasno da je suvremeno anesteziološko vođenje kirurške intervencije, odnosno anestezija, najsloženiji višekomponentni zahvat koji uključuje:

1) narkotičko spavanje (uzrokovano lijekovima za anesteziju). Uključuje:

a) isključivanje svijesti - potpuna retrogradna amnezija (u sjećanju se bilježe događaji koji su se dogodili pacijentu tijekom anestezije);

b) smanjenje osjetljivosti (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) pravilna analgezija;

2) neurovegetativna blokada. Potrebno je stabilizirati reakcije autonomnog živčanog sustava na kiruršku intervenciju, budući da autonomija nije u velikoj mjeri kontrolirana od strane središnjeg živčanog sustava i nije regulirana anesteticima. Stoga se ova komponenta anestezije provodi korištenjem perifernih efektora autonomnog živčanog sustava - antikolinergika, adrenoblokatora, ganglijskih blokatora;

3) opuštanje mišića. Njegova primjena je primjenjiva samo za endotrahealnu anesteziju s kontroliranim disanjem, ali je nužna za operacije na probavnom traktu i veće traumatske intervencije;

4) održavanje odgovarajućeg stanja vitalnih funkcija: izmjena plinova (postiže se točnim proračunom omjera smjese plinova koju bolesnik udiše), cirkulacija krvi, normalan sistemski i organski krvotok. Stanje krvotoka možete pratiti pomoću vrijednosti krvnog tlaka, kao i (posredno) količinom izlučene mokraće po satu (urine debit-hour). Ne smije biti niža od 50 ml/h. Održavanje krvotoka na primjerenoj razini postiže se dilucijom krvi - hemodilucijom - stalnom intravenskom infuzijom slanih otopina uz kontrolu središnjeg venskog tlaka (normalna vrijednost je 60 mm vodenog stupca);

5) održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućoj razini. Potrebno je voditi računa o tome koliko topline pacijent gubi tijekom operacije, te provesti odgovarajuće zagrijavanje ili, obrnuto, hlađenje bolesnika.

Indikacije za kirurški zahvat u općoj anesteziji određena težinom planiranog zahvata i stanjem bolesnika. Što je bolesnikovo stanje teže i što je intervencija opsežnija, to je više indikacija za anesteziju. Manji zahvati u relativno zadovoljavajućem stanju bolesnika izvode se u lokalnoj anesteziji.

Klasifikacija anestezije na putu unošenja lijeka u tijelo.

1. Udisanje ( opojna tvar u obliku pare dovodi se u dišni sustav bolesnika i difundira kroz alveole u krv):

1) maska;

2) endotrahealni.

2. Intravenozno.

3. Kombinirana (u pravilu, uvodna anestezija s intravenski primijenjenim lijekom, nakon čega slijedi priključak inhalacijske anestezije).

Prva razina

Analgezija (hipnotička faza, kružna anestezija). Klinički se ovaj stadij očituje postupnim depresijom svijesti bolesnika, koja međutim u ovoj fazi ne nestaje u potpunosti. Govor bolesnika postupno postaje nepovezan. Bolesnikova koža pocrveni. Puls i disanje blago pojačani. Zjenice su iste veličine kao prije operacije, reagiraju na svjetlost. Najvažnija promjena u ovoj fazi tiče se osjetljivosti na bol koja praktički nestaje. Preostale vrste osjetljivosti su sačuvane. U ovoj fazi se u pravilu ne rade kirurški zahvati, ali se mogu napraviti mali površinski rezovi i redukcije iščašenja.

Druga faza

Stadij uzbude. U ovoj fazi pacijent gubi svijest, ali dolazi do povećanja motoričke i autonomne aktivnosti. Pacijent nije odgovoran za svoje postupke. Njegovo se ponašanje može usporediti s ponašanjem osobe koja je u stanju ekstremne alkoholiziranosti. Bolesnikovo lice postaje crveno, svi mišići su napeti, vratne vene nabreknu. Sa strane dišni sustav dolazi do oštrog povećanja disanja, može doći do kratkotrajnog zaustavljanja zbog hiperventilacije. Pojačano lučenje žlijezda slinovnica i bronhija. Porast krvnog tlaka i pulsa. Zbog pojačanog gag refleksa može doći do povraćanja.

Često pacijenti dožive nevoljno mokrenje. Zjenice se u ovoj fazi šire, njihova reakcija na svjetlo je očuvana. Trajanje ove faze tijekom anestezije eterom može doseći 12 minuta, s najizraženijom ekscitacijom kod pacijenata koji su dugo zlorabili alkohol i ovisnici o drogama. Ove kategorije pacijenata trebaju fiksaciju. U djece i žena ova faza praktički nije izražena. S produbljivanjem anestezije, pacijent se postupno smiruje, počinje sljedeća faza anestezije.

Treća faza

Stadij spavanja u anesteziji (kirurški). U ovoj fazi se provode sve kirurške intervencije. Ovisno o dubini anestezije, postoji nekoliko razina anestezijskog sna. Svi su potpuno bez svijesti, ali sustavne reakcije tijela imaju razlike. U vezi s posebnom važnošću ove faze anestezije za operaciju, preporučljivo je poznavati sve njezine razine.

znakovi prva razina, odnosno faze očuvanih refleksa.

1. Nedostaju samo površinski refleksi, laringealni i kornealni refleksi su očuvani.

2. Disanje je mirno.

4. Zjenice su nešto sužene, reakcija na svjetlo je živa.

5. Očne jabučice se glatko pomiču.

6. Skeletni mišići su u dobroj formi, stoga se, u nedostatku mišićnih relaksansa, ne izvode operacije u trbušnoj šupljini na ovoj razini.

Druga razina karakteriziraju sljedeće manifestacije.

1. Oslabiti, a zatim potpuno nestati refleksi (laringealni-faringealni i kornealni).

2. Disanje je mirno.

3. Puls i krvni tlak na predanestezijskoj razini.

4. Zjenice se postupno šire, paralelno s tim slabi njihova reakcija na svjetlo.

5. Nema pokreta očnih jabučica, zjenice su postavljene centralno.

6. Počinje opuštanje skeletnih mišića.

Treća razina ima sljedeće kliničke karakteristike.

1. Nema refleksa.

2. Disanje se odvija samo zahvaljujući pokretima dijafragme, dakle plitko i ubrzano.

3. Krvni tlak se smanjuje, puls se povećava.

4. Zjenice se šire, a njihova reakcija na uobičajeni svjetlosni podražaj praktički je odsutna.

5. Skeletni mišići (uključujući interkostalne) potpuno su opušteni. Zbog toga se čeljust često spušta, može proći retrakcija jezika i zastoj disanja, pa anesteziolog u tom razdoblju uvijek pomiče čeljust prema naprijed.

6. Prijelaz pacijenta na ovu razinu anestezije je opasan za njegov život, stoga, ako dođe do takve situacije, potrebno je prilagoditi dozu anestetika.

Četvrta razina ranije nazivan agonalnim, budući da je stanje organizma na ovoj razini zapravo kritično. U svakom trenutku, zbog paralize disanja ili prestanka cirkulacije krvi, može nastupiti smrt. Pacijentu je potreban kompleks mjera reanimacije. Produbljivanje anestezije u ovoj fazi pokazatelj je niske kvalifikacije anesteziologa.

1. Svi refleksi su odsutni, nema reakcije zjenice na svjetlo.

2. Zjenice su maksimalno proširene.

3. Disanje je površno, oštro ubrzano.

4. Tahikardija, nitasti puls, krvni tlak je značajno smanjen, možda se ne detektira.

5. Nema tonusa mišića.

Četvrta faza

Javlja se nakon prestanka opskrbe drogom. Kliničke manifestacije ove faze odgovaraju obrnutom razvoju onih tijekom uranjanja u anesteziju. Ali oni se u pravilu odvijaju brže i nisu toliko izraženi.

Maska za anesteziju. Kod ove vrste anestezije anestetik se u plinovitom stanju dovodi u dišne ​​putove pacijenta preko maske posebnog dizajna. Pacijent može samostalno disati ili se plinska smjesa dovodi pod pritiskom. Pri provođenju inhalacijske anestezije maskom potrebno je voditi računa o stalnoj prohodnosti dišnih putova. Za to postoji nekoliko metoda.

2. Uzgoj donja čeljust naprijed (sprečava uvlačenje jezika).

3. Uspostavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog kanala.

Anesteziju s maskom pacijenti prilično teško podnose, pa se ne koristi tako često - za manje kirurške intervencije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića.

Prednosti endotrahealna anestezija. Time se osigurava stalna stabilna ventilacija pluća i sprječava začepljenje dišnih putova aspiratom. Nedostatak je veća složenost ovog postupka (u prisutnosti iskusnog anesteziologa ovaj čimbenik nije bitan).

Ove kvalitete endotrahealne anestezije određuju opseg njezine primjene.

1. Operacije s povećanim rizikom od aspiracije.

2. Operacije s primjenom mišićnih relaksansa, osobito torakalnih, kod kojih često može postojati potreba za odvojenom ventilacijom pluća, što se postiže primjenom dvolumenskih endotrahealnih tubusa.

3. Operacije na glavi i vratu.

4. Operacije s okretanjem tijela na bok ili trbuh (urološke i sl.), kod kojih spontano disanje postaje vrlo otežano.

5. Dugotrajne kirurške intervencije.

U modernoj kirurgiji teško je bez upotrebe mišićnih relaksansa.

Ovi lijekovi se koriste za anesteziju kod intubiranog dušnika, abdominalnih operacija, posebno kod kirurških zahvata na plućima (trahealna intubacija dvolumenskom cijevi omogućuje ventilaciju samo jednog plućnog krila). Imaju sposobnost potencirati djelovanje ostalih komponenti anestezije, pa se njihovom zajedničkom primjenom može smanjiti koncentracija anestetika. Osim anestezije, koriste se u liječenju tetanusa, hitnoj terapiji laringospazma.

Za kombiniranu anesteziju koristi se nekoliko lijekova istovremeno. To je ili nekoliko lijekova za inhalacijsku anesteziju, ili kombinacija intravenske i inhalacijske anestezije, ili uporaba anestetika i relaksansa mišića (pri smanjenju dislokacija).

U kombinaciji s anestezijom koriste se i posebne metode utjecaja na tijelo - kontrolirana hipotenzija i kontrolirana hipotermija. Uz pomoć kontrolirane hipotenzije postiže se smanjenje perfuzije tkiva, uključujući i područje kirurške intervencije, što dovodi do minimiziranja gubitka krvi. Kontrolirana hipotermija ili snižavanje temperature cijelog tijela ili njegovog dijela dovodi do smanjenja potrebe tkiva za kisikom, što omogućuje dugotrajne intervencije s ograničenom ili isključenom opskrbom krvlju.

Posebni oblici anestezije su neuroleptanalgezija- primjena kombinacije antipsihotika (droperidol) i anestetika (fentanil) za ublažavanje boli - i ataralgezija - primjena trankvilizatora i anestetika za ublažavanje boli. Ove metode mogu se koristiti za male intervencije.

Elektroanalgezija- poseban učinak na moždanu koru električnom strujom, što dovodi do sinkronizacije električne aktivnosti kore u ? -ritam, koji se također formira tijekom anestezije.

Za anesteziju je potrebna prisutnost specijaliste anesteziologa. Riječ je o složenom postupku i vrlo ozbiljnoj smetnji u funkcioniranju organizma. Pravilno izvedena anestezija, u pravilu, nije popraćena komplikacijama, ali se one ipak događaju čak i kod iskusnih anesteziologa.

Količina komplikacije anestezije izuzetno velik.

1. Laringitis, traheobronhitis.

2. Opstrukcija respiratornog trakta - retrakcija jezika, ulazak zuba, proteza u respiratorni trakt.

3. Atelektaza pluća.

4. Upala pluća.

5. Kršenja u aktivnosti kardiovaskularnog sustava: kolaps, tahikardija, druge srčane aritmije do fibrilacije i cirkulacijskog zastoja.

6. Traumatske komplikacije tijekom intubacije (rane grkljana, ždrijela, dušnika).

7. Poremećaji motoričke aktivnosti gastrointestinalni trakt: mučnina, povraćanje, regurgitacija, aspiracija, intestinalna pareza.

8. Zadržavanje urina.

9. Hipotermija.