Hobble pregled bolesnika. Kronična opstruktivna plućna bolest - klinička slika, metode istraživanja. Vanjski pregled pacijenta

Zatajenje srca je patološko stanje u kojem rad kardio-vaskularnog sustava ne osigurava tjelesne potrebe za kisikom, prvo tijekom vježbanja, a potom i u mirovanju. Manifestira se kao posljedica koronarne bolesti srca, srčanih mana, arterijske hipertenzije, plućnih bolesti, miokarditisa, reumatizma. U velikoj većini slučajeva zatajenje srca prirodni je ishod mnogih bolesti srca i krvnih žila.

Trenutno je jedan od vodećih uzroka obolijevanja i umiranja u svijetu, uz bolesti kardiovaskularnog sustava, kronična opstruktivna plućna bolest. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) svrstava KOPB u skupinu bolesti s visokim stupnjem društvenog opterećenja, jer je raširena kako u razvijenim tako iu zemljama u razvoju. Plućna hipertenzija (PH) i njezina izravna posljedica, cor pulmonale, prognostički su najčešće i nepovoljne komplikacije KOPB-a. Kriterij za prisutnost PH u kroničnim plućnim bolestima je povećanje srednjeg tlaka u plućnoj arteriji (Ppa) u mirovanju iznad 20 mm Hg. Umjetnost. (normalno, ovaj pokazatelj je u rasponu od 9-16 mm Hg). Osim LH, vrlo popularan koncept je cor pulmonale - plućno srce. Stručno povjerenstvo WHO-a predložilo je sljedeću definiciju: "Cor pulmonale - hipertrofija desne klijetke, koja je posljedica bolesti koje oštećuju funkciju i strukturu pluća ...".

Elektrokardiografski (EKG) znakovi PH u KOPB-u obično nemaju isto značenje kao u drugim oblicima PH, što je povezano s relativno niskim porastom Ppa i učinkom plućne hiperinflacije na položajne promjene srca. Glavni EKG kriteriji za PH uključuju: 1) rotaciju električna os srca više od 110 ° (u nedostatku blokade desne noge Hisovog snopa); 2) R

1) Niski napon QRS. Neka od ovih obilježja mogu imati važnu prognostičku vrijednost. U studiji R. Incalzi i sur., u kojoj su 13 godina praćena 263 bolesnika s KOPB-om, pokazalo se da su EKG znakovi poput preopterećenja desnog atrija i znaka S1S2S3 jaki prediktori smrtnosti bolesnika (omjer rizika - RR - 1,58). , 95% CI: 1,15–2,18 i RR 1,81, 95% CI: 1,22–2,69).

Cilj rada je proučiti značajke elektrokardiografskih promjena u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca s sistolička disfunkcija lijeve klijetke na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti.

Pod promatranjem je bilo 156 osoba u dobi od 40 do 80 godina (prosjek 55,6 ± 12,4), uključujući 45 (28,8%) žena i 111 (71,2%) muškaraca. U vrijeme istraživanja pušilo je 114 (73%) osoba, od čega 23 (14,7%) žene s pušačkim stažem od 7 do 50 godina (pušački indeks > 10 kutija/godina), 31 (19,9%) pacijent za prethodne 2-3 godine odustalo od loših navika, 11 (7%) pacijenata nikada nije pušilo. Svi su bolesnici podijeljeni u tri skupine prema osnovnoj bolesti, usporedive po spolu, dobi i komorbiditetu.

Prvu skupinu (n = 50) činili su bolesnici s III stadijem KOPB-a (skupina C) (FEV1 od 30% do 50%), drugu skupinu (n = 52) činili su bolesnici s kroničnim zatajenjem srca sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke, treći (n = 54) - bolesnici s kombiniranom patologijom stadija III KOPB (skupina C) i CHF sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke.

Svi pacijenti su podvrgnuti fizikalnom pregledu po prijemu u bolnicu. laboratorijske pretrage, elektrokardiografija i ehokardiografija (EchoCG), spirografija, CT skeniranje prsni organi. Ispitivanje je provedeno u hemodinamski kompenziranih bolesnika. Terapija glavnog i popratne bolesti provedeno je u skladu s trenutnim preporukama Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.

Od 104 bolesnika s KOPB-om, 55 (52,9%) bolesnika bilo je u bolnici zbog pogoršanja stanja u pozadini neinfektivne egzacerbacije (pojačana dispneja), 31 (29,8%) bolesnika imao je bakterijsku egzacerbaciju (povećan sputum iscjedak, povećana gnojnost), u vezi s čime su pacijenti primali dodatnu antibakterijsku terapiju s makrolidima (klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno). Preostalih 18 (17,3%) osoba hospitalizirano je zbog egzacerbacije kardiovaskularne bolesti.

Kronično zatajenje srca u 106 promatranih bolesnika bilo je zbog sljedećeg: patološka stanja: od kronične reumatske bolesti srca oboljelo je 4 (3,8%), dilatacijska kardiomiopatija otkrivena je u 8 (7,5%) osoba. Preostala 94 (88,6%) ispitanika imala su ishemijsku bolest srca: anginu pektoris II f. do u 10 (9,4%), III f. do u 27 (25,5%), IV f. do u 9 (8,5%) ljudi; difuzna kardioskleroza u 43 (40,5%), postinfarktna kardioskleroza u 42 (39,6%), ateroskleroza koronarne arterije i aorta u 70 (66%), fibrilacija atrija u 40 (37,7%) pacijenata. hipertenzija Oboljelo je 49 (46,2%) pacijenata, od kojih je I stadij bio u 2 (4,08%), II - u 27 (55,1%) i III - u 20 (40,8%) bolesnika. simptomatski arterijska hipertenzija otkrivena je u 45 (42,5%) osoba. CHF II A stadij u 85 (80,2%), II B - u 18 (17%) i III - u 3 (2,8%) bolesnika. Hidroperikard je dijagnosticiran u 13 (12,3%) bolesnika, a hidrotoraks u 3 (2,9%) bolesnika. Svi su bolesnici imali kronično zatajenje srca sa smanjenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke. U anamnezi su dva (3,7%) bolesnika podvrgnuta koronarnoj premosnici.

Promjene na EKG-u prikazane su u tablici 1.

stol 1

EKG promjene ovisno o skupini promatranja

Iz tablice proizlazi da je 50 (100%) bolesnika s KOPB-om (1. skupina) imalo sinusni ritam, dok je u bolesnika s CHF (skupina 2) sinusni ritam bio u 34 (65,4%), au bolesnika s komorbiditetom (skupina 3) - u 34 (63%) osobe, od čega je fibrilacija atrija u drugoj skupini bila u 32,7% , u trećoj - u 32,5% ljudi, a atrijski flutter u drugoj skupini - u 1,9% iu trećoj - u 5,55% bolesnika.

Ventrikularna ekstrasistola uočena je u bolesnika svih skupina. Tako se u bolesnika 1. skupine to dogodilo u 6% slučajeva, u 2. skupini - u 13,5%, au trećoj skupini - u 14,8% bolesnika. Istodobno, supraventrikularne ekstrasistole nisu zabilježene u bolesnika prve skupine, dok su se u bolesnika skupine 2 i 3 pojavile u 4 (5,8%) odnosno 6 (11,1%) bolesnika.

U bolesnika svih skupina zabilježeni su poremećaji provođenja u obliku blokova desne i lijeve grane Hisovog snopa (PNBG i LNBG). Podijeljeni su u skupine kako slijedi: blokada desne noge (potpuna i nepotpuna) u prvoj skupini bolesnika zabilježena je u 16 (32%) bolesnika, u drugoj skupini - u 7 (13,4%) bolesnika, u trećoj skupini skupina - u 18 (33 ,3 %) bolesnika. Blokada lijeve grane Hisovog snopa (potpuna i nepotpuna) u prvoj skupini dogodila se u 3 (6%) bolesnika, u drugoj skupini - u 7 (13,4%) bolesnika iu trećoj skupini - u 7 (12,96%). %) pacijenata. Ovi pokazatelji odgovaraju literaturnim podacima da su u bolesnika s patologijom dišnog sustava češće zahvaćeni desni dijelovi srca, au slučaju kombinirane patologije (na primjer, KOPB i CHF), učestalost oštećenja povećava se provodni sustav obiju klijetki.

Znakovi hipertrofije desne klijetke u bolesnika 1. skupine javili su se u 8% slučajeva (Slika 1.), dok su u bolesnika druge i treće skupine zabilježeni u 9,6% odnosno 14,8% slučajeva. Hipertrofiju lijeve klijetke imalo je 7 (14%) bolesnika prve skupine, 24 (46,2%) bolesnika druge skupine i 28 (51,9%) bolesnika treće skupine.

Prema ehokardiografiji prosječna vrijednost ejekcijske frakcije je 38,4 ± 2,8% (od 25% do 45%). Važno je napomenuti da je u bolesnika s EF manjim od 30%, atrijski flatter zabilježen kod 1 (1,85%) bolesnika, fibrilacija atrija - 4 (7,4%), LBBB - 1 (1,85%), anteroposteriorni hemiblok - 1 (1,85%). . Svi bolesnici imali su dilataciju lijevog srca, kao i hipo- ili diskineziju interventrikularnog septuma.

Zaključci: U bolesnika s KOPB-om i popratnom CHF sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke povećava se učestalost oštećenja obje klijetke, često se javljaju znakovi hipertrofije desne i lijeve klijetke, postotak blokada, fibrilacija i lepršanje atrija. , povećati.

Dakle, kombinacija KOPB-a i IHD-a kod bolesnika uzrokuje povećanje vjerojatnosti razvoja poremećaja srčanog ritma, uključujući prognostički nepovoljne oblike. Stoga je ovoj kategoriji bolesnika posebno potrebna terapija usmjerena na prevenciju aritmičke smrti.

Bibliografija

1. Avdeev S.N. Liječenje bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća s akutnim respiratornim zatajenjem. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respiratorna medicina. Upravljanje. U 2 sveska / ur. A. G. Čučalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Terapija lijekovima (uključujući kisik). Eur Respir J 2007; 31:1114-1124.

4. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Izvještaj s radionice, globalna strategija za dijagnozu, liječenje i prevenciju KOPB-a. Ažuriranje 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hipoksemija pojačava oksidativni stres perifernih mišića u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti. Thorax 2005; 60: 834-841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Kronična opstruktivna plućna bolest: liječenje zatajenja ventilacije kod KOPB-a. Thorax 2003; 58: 537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O'Donnell D.E. Kombinirani fiziološki učinci bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične KOPB. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Kronična opstruktivna plućna bolest: liječenje zatajenja ventilacije kod KOPB-a. Thorax 2003; 58: 537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinirani fiziološki učinci bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične KOPB. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Bolesti dišnog sustava u starijih osoba/ R. Antonelli Incalzi.- 372 str.

11. Simonds A.K. Liječenje završnog stadija bolesti pluća. Diši 2006.; 4: 315-320.

Kronična opstruktivna plućna bolest (formulacija dijagnoze KOPB) je patološki proces karakteriziran djelomičnim ograničenjem protoka zraka u dišnim putovima. Bolest uzrokuje nepovratne promjene u ljudskom tijelu, tako da postoji velika prijetnja životu ako liječenje nije propisano na vrijeme.

Uzroci

Patogeneza KOPB-a još nije u potpunosti razjašnjena. Ali stručnjaci identificiraju glavne čimbenike koji uzrokuju patološki proces. Tipično, patogeneza bolesti uključuje progresivnu bronhijalnu opstrukciju. Glavni čimbenici koji utječu na nastanak bolesti su:

1. Pušenje.
2. Nepovoljni radni uvjeti.
3. Vlažna i hladna klima.
4. Mješovita infekcija.
5. Akutni dugotrajni bronhitis.
6. Bolesti pluća.
7. genetska predispozicija.

Koje su manifestacije bolesti?

Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija koja se najčešće dijagnosticira u bolesnika u dobi od 40 godina. Prvi simptomi bolesti koje bolesnik počinje primjećivati ​​su kašalj i otežano disanje. Često se ovo stanje javlja u kombinaciji s šištanjem pri disanju i izlučivanjem sputuma. U početku izlazi u malom volumenu. Simptomi postaju izraženiji ujutro.

Kašalj je prvi simptom koji zabrinjava pacijente. U hladnoj sezoni eskalirati bolesti dišnog sustava, koji imaju važnu ulogu u nastanku KOPB-a. Opstruktivna bolest pluća ima sljedeće simptome:

1. Kratkoća daha, koja smeta pri izvođenju fizičkog napora, a zatim može utjecati na osobu tijekom odmora.
2. Pod utjecajem prašine, hladnog zraka otežano disanje se povećava.
3. Simptome nadopunjuje neproduktivni kašalj s ispljuvkom koji se teško izlučuje.
4. Suho hripanje velikom brzinom tijekom izdisaja.
5. Simptomi emfizema.

faze

Klasifikacija KOPB-a temelji se na težini tijeka bolesti. Osim toga, to podrazumijeva prisutnost kliničke slike i funkcionalnih pokazatelja.

Klasifikacija KOPB-a uključuje 4 faze:

1. Prva faza - pacijent ne primjećuje nikakve patološke abnormalnosti. Može ga posjetiti kronični kašalj. Organske promjene su neizvjesne, pa u ovoj fazi nije moguće postaviti dijagnozu KOPB-a.
2. Druga faza - bolest nije teška. Pacijenti odlaze liječniku na konzultacije o kratkoći daha tijekom vježbanja vježbanje. Još jednu kroničnu opstruktivnu bolest pluća prati intenzivan kašalj.
3. Treća faza KOPB-a popraćena je teškim tijekom. Karakterizira ga prisutnost ograničenog unosa zraka u respiratorni trakt, pa se kratkoća daha formira ne samo tijekom fizičkog napora, već iu mirovanju.
4. Četvrta faza je izuzetno teška staza. Nastali simptomi KOPB-a opasni su po život. Opstrukcija bronha se opaža i formira plućno tijelo. Pacijenti kojima je dijagnosticiran stadij 4 KOPB dobivaju invaliditet.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza predstavljene bolesti uključuje sljedeće metode:

1. Spirometrija je metoda istraživanja, zahvaljujući kojoj je moguće odrediti prve manifestacije KOPB-a.
2. Mjerenje kapaciteta pluća.
3. Citološki pregled sputuma. Takva dijagnostika omogućuje određivanje prirode i ozbiljnosti upalni proces u bronhima.
4. Pretragom krvi može se otkriti povećana koncentracija crvenih krvnih stanica, hemoglobina i hematokrita kod KOPB-a.
5. X-zraka pluća omogućuje vam određivanje prisutnosti zbijanja i promjena u zidovima bronha.
6. EKG daje podatke o razvoju plućne hipertenzije.
7. Bronhoskopija je metoda koja vam omogućuje postavljanje dijagnoze KOPB-a, kao i pregled bronhija i određivanje njihovog stanja.

Liječenje

Kronična opstruktivna bolest pluća je patološki proces koji se ne može izliječiti. Međutim, liječnik propisuje pacijentu određenu terapiju, zahvaljujući kojoj je moguće smanjiti učestalost egzacerbacija i produžiti život osobe. Na tijek propisane terapije uvelike utječe patogeneza bolesti, jer je vrlo važno ukloniti uzrok koji doprinosi nastanku patologije. U tom slučaju liječnik propisuje sljedeće mjere:

1. Liječenje KOPB-a uključuje korištenje lijekova, čije je djelovanje usmjereno na povećanje lumena bronha.
2. Za ukapljivanje sputuma i njegovo uklanjanje, u procesu terapije koriste se mukolitici.
3. Oni pomažu zaustaviti upalni proces uz pomoć glukokortikoida. No njihova se dugotrajna primjena ne preporučuje jer se počinju javljati ozbiljne nuspojave.
4. Ako postoji egzacerbacija, to ukazuje na prisutnost njegovog zaraznog podrijetla. U tom slučaju liječnik propisuje antibiotike i antibakterijski lijekovi. Njihova se doza propisuje uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizma.
5. Za one koji pate od zatajenja srca neophodna je terapija kisikom. U slučaju pogoršanja, pacijentu se propisuje sanitarno-odmaralište.
6. Ako dijagnoza potvrdi prisutnost plućne hipertenzije i KOPB-a, popraćena prijavom, tada liječenje uključuje diuretike. Glikozidi pomažu u uklanjanju manifestacija aritmije.

KOPB je bolest koja se ne može liječiti bez pravilno formulirane dijete. Razlog je taj što gubitak mišićne mase može dovesti do smrti.

Pacijent se može postaviti na bolničko liječenje ako ima:

• veći intenzitet povećanja ozbiljnosti manifestacija;
• liječenje ne daje željeni rezultat;
• pojavljuju se novi simptomi
• ritam srca je poremećen;
• dijagnoza definira bolesti kao što su dijabetes, upala pluća, nedovoljna izvedba bubrega i jetre;
• nesposoban pružiti medicinska pomoć na ambulantnoj osnovi;
• poteškoće u dijagnozi.

Preventivne radnje

Prevencija KOPB-a uključuje niz mjera, zahvaljujući kojima će svaka osoba moći upozoriti svoje tijelo na to. patološki proces. Sastoji se od sljedećih preporuka:

1. Pneumonija i gripa najčešći su uzroci KOPB-a. Stoga je neophodno cijepiti se protiv gripe svake godine.
2. Jednom svakih 5 godina cijepite se protiv pneumokokne infekcije, zahvaljujući kojoj je moguće zaštititi svoj organizam od upale pluća. Cijepljenje će moći propisati samo nadležni liječnik nakon odgovarajućeg pregleda.
3. Tabu na pušenje.

Komplikacije KOPB-a mogu biti vrlo različite, ali u pravilu sve dovode do invaliditeta. Stoga je važno provesti liječenje na vrijeme i cijelo vrijeme biti pod nadzorom stručnjaka. A najbolje je provoditi kvalitetno preventivne akcije spriječiti nastanak patološkog procesa u plućima i upozoriti se na ovu bolest.

Je li sve točno u članku sa medicinski punkt vizija?

Odgovarajte samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Bolesti sa sličnim simptomima:

Astma je kronična bolest koju karakteriziraju kratkotrajni napadaji gušenja uzrokovani grčevima u bronhima i oticanjem sluznice. Ova bolest nema određenu rizičnu skupinu i dobna ograničenja. Ali, kako pokazuje medicinska praksa, žene pate od astme 2 puta češće. Prema službenim podacima, danas u svijetu ima više od 300 milijuna ljudi s astmom. Prvi simptomi bolesti javljaju se najčešće u djetinjstvu. Stariji ljudi bolest podnose puno teže.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) primarna je kronična upalna bolest s primarnom lezijom distalni odjeli dišnog trakta i plućnog parenhima, stvaranje emfizema, poremećaj bronhijalne prohodnosti s razvojem djelomično ili potpuno ireverzibilnih bronhijalna opstrukcija uzrokovane upalnim odgovorom.

EPIDEMIOLOGIJA

KOPB je vrlo česta bolest. Prema službenim statistikama, u Ruskoj Federaciji ima oko milijun pacijenata s KOPB-om, međutim, prema epidemiološkim studijama, njihov broj može premašiti 11 milijuna ljudi. Prevalencija KOPB-a u općoj populaciji je 9,34 na 1000 u muškaraca i 7,33 na 1000 u žena (podaci SZO). Među oboljelima prevladavaju osobe starije od 40 godina.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija KOPB-a temelji se na težini bolesti (tablica 21-1).

Tablica 21-1. KOPB klasifikacija*

Bilješka. * Sve vrijednosti FEV 1 u klasifikaciji KOPB odnose se na postbronhodilataciju. U klasifikaciji predstavljenoj u Globalnoj inicijativi za KOPB (GOLD - G Globalna strategija za kronične O bstruktivan L ung D isease), dodijelite stupanj 0, međutim, u domaća praksa smatra se visokorizičnom skupinom (stanje predbolesti, koje se ne ostvaruje uvijek kod KOPB-a).

ETIOLOGIJA

Najvažniji čimbenik rizika za razvoj KOPB-a je aktivno i manjim dijelom pasivno pušenje: duhanski dim ima izravan štetni učinak na plućno tkivo i sposobnost izazivanja upalnih promjena. U 10% slučajeva KOPB mogu uzrokovati drugi vanjski čimbenici: izloženost profesionalnim opasnostima i industrijskim zagađivačima, onečišćenje atmosfere i zraka u kućanstvu. Česte teške respiratorne bolesti u ranom djetinjstvu, niska porođajna težina predisponiraju razvoj KOPB-a tijekom života. Od genetskih čimbenika razvoju KOPB-a može pridonijeti manjak α 1 -antitripsina (*107400, mutacije u genima PI, AAT, 14q32.1, ℜ) i nedostatak α 2 -makroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZA

U prvoj fazi razvoja bolesti, glavni patogenetski značaj je kršenje mukocilijarnog klirensa, što dovodi do stagnacije sluzi u lumenu bronha i pridonosi njihovoj kolonizaciji mikroorganizmima. Razvija se kronični upalni proces s infiltracijom bronha i alveola neutrofilima, makrofagima i limfocitima. Aktivirane upalne stanice luče velik broj upalnih medijatora (mijeloperoksidaza, neutrofilna elastaza, metaloproteinaze, IL, TNF-α i dr.) koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati upalu. Zbog toga dolazi do poremećaja ravnoteže sustava "proteoliza-antiproteoliza" i "oksidansi-antioksidansi" u respiratornom traktu. Razvija se oksidativni stres praćen oslobađanjem veliki broj slobodnih radikala, koji uz neutrofilne proteaze, u uvjetima insuficijencije njihovih lokalnih inhibitora, dovode do razaranja elastične strome alveola. U konačnici se razvijaju dva procesa karakteristična za KOPB: bronhijalna opstrukcija i centrilobularni ili panlobularni emfizem.

Kršenje bronhijalne prohodnosti sastoji se od reverzibilnih (spazam glatkih mišića, edem sluznice, hipersekrecija sluzi) i ireverzibilnih (peribronhijalna fibroza, emfizem s promjenom biomehanike disanja i formiranje ekspiratornog kolapsa bronha) komponenti.

Razvoj emfizema prati smanjenje vaskularne mreže, što rezultira izraženim ventilacijsko-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uvjeti za povećanje tlaka u slivu plućne arterije - razvija se plućna hipertenzija, a potom nastaje plućno srce.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Na KOPB treba posumnjati u svih bolesnika s kroničnim produktivnim kašljem koji traje više od 3 mjeseca godišnje tijekom 2 ili više godina i/ili dispnejom u prisutnosti čimbenika rizika. Kod pacijenata koji puše preporučljivo je izračunati indeks pušenja (“pak/godina”): broj popušenih cigareta dnevno × pušački staž (godine) / 20. Indeks pušača 10 kutija godišnje značajan je faktor rizika za KOPB.

Kašalj - većina rani simptom, pojavljuje se u dobi od 40-50 godina, može biti svakodnevno ili povremeno, češće se javlja danju.

Sputum se u pravilu izlučuje u maloj količini (rijetko više od 50 ml / dan) ujutro, ima mukozni karakter. Gnojni ispljuvak i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Pojava krvi u ispljuvku daje razlog za sumnju na neki drugi uzrok kašlja (rak pluća, tuberkuloza ili bronhiektazije), iako su tragovi krvi u ispljuvku mogući i kod bolesnika s KOPB-om s upornim kašljem.

Kratkoća daha je kardinalni znak KOPB-a i često je glavni razlog posjeta liječniku. Dispneja pri naporu obično se javlja 10 godina nakon kašlja, a postaje sve izraženija kako bolest napreduje i slabi funkcija pluća.

Rezultati objektivnog pregleda bolesnika ovise o težini bronhijalne opstrukcije i emfizema, prisutnosti komplikacija kao što su respiratorno zatajenje i cor pulmonale. U tipičnim slučajevima nalazi se uokvireni udarni zvuk, izostavljanje donje granice pluća, teško ili oslabljeno vezikularno disanje, suho disanje, pogoršano forsiranim izdisajem. Centralna cijanoza obično se pojavljuje u prisutnosti hipoksemije; akrocijanoza - sa zatajenjem srca. Do izvanplućne manifestacije KOPB se odnosi na gubitak težine, zbog hipoksije i hiperkapnije može biti glavobolja ujutro, pospanost danju i nesanica noću.

U bolesnika s umjerenim i teškim tijekom bolesti razlikuju se dva klinička oblika KOPB-a - emfizematozni i bronhitis, iako je ova podjela prilično proizvoljna iu praksi se češće promatraju mješovite varijante s prevlašću jednog od oblika.

S emfizematoznim oblikom u klinička slika dominira progresivna otežano disanje tijekom vježbanja, gubitak težine. Kašalj i proizvodnja sputuma su beznačajni ili ih nema, hipoksemija, plućna hipertenzija i zatajenje desne klijetke razvijaju se u kasnijim fazama. Pacijenti ove vrste nazivaju se "ružičasti napuhači", jer s jakim nedostatkom daha nema cijanoze.

U obliku bronhitisa prevladava produktivan kašalj, rano se razvija teška hipoksija, plućna hipertenzija i cor pulmonale. Kratkoća daha je relativno slaba. Bolesnici ove vrste nazivaju se "plava natečenost" zbog teške cijanoze u kombinaciji sa znakovima zatajenja desne klijetke, uključujući edem.

Razlikuju se glavne faze tijeka KOPB-a: stabilna i egzacerbacija (pogoršanje stanja bolesnika, koje se očituje povećanjem simptoma i funkcionalni poremećaji nastaje iznenada ili postupno i traje najmanje 5 dana).

. Komplikacije: akutno ili kronično respiratorno zatajenje, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

PROUČAVANJE FUNKCIJE VANJSKOG DISANJA

Proučavanje respiratorne funkcije najvažnija je faza u dijagnozi KOPB-a. Neophodno je za postavljanje dijagnoze, određivanje težine bolesti, odabir individualne terapije, procjenu njezine učinkovitosti, razjašnjavanje prognoze bolesti i provođenje ispitivanja radne sposobnosti.

Najvažniji spirografski pokazatelji za dijagnozu KOPB-a su FEV 1 , forsirani vitalni kapacitet (FVC) i omjer FEV 1 / FVC (Tiffno indeks). Potonji je u KOPB-u, bez obzira na stadij bolesti, uvijek ispod 70%, čak i uz održavanje FEV 1 više od 80% pravilne vrijednosti. Opstrukcija se smatra kroničnom ako se bilježi najmanje 3 puta unutar jedne godine, unatoč tijeku terapije.

Pri inicijalnom pregledu provodi se test s bronhodilatatorom kako bi se odredila najveća moguća vrijednost FEV 1 u pojedinog bolesnika (prognostički pokazatelj), kao i isključila bronhijalna astma. Osim toga, vrijednost FEV 1 u testu s bronhodilatatorima odražava težinu bolesti (vidi tablicu. 21-1). Primjeniti inhalacijske β-agoniste (salbutamol 400 mcg ili fenoterol 400 mcg), m-antiholinergike (ipratropium bromid 80 mcg) ili kombinirane lijekove (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg). Kada se koriste β-agonisti, reakcija se procjenjuje 20-30 minuta nakon inhalacije, m-antiholinergici i kombinirani lijekovi - nakon 40-45 minuta. Test se smatra pozitivnim s povećanjem FEV 1 za više od 15% (ili više od 200 ml), što ukazuje na reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Peakflowmetrija (određivanje PSV) je najjednostavnija i najbrža metoda za procjenu prohodnosti bronha, koja je međutim niske osjetljivosti i specifičnosti. Peakflowmetrija se može koristiti za procjenu učinkovitosti tekuće terapije, a također je indicirana za diferencijalnu dijagnozu s Bronhijalna astma[potonji karakterizira visoka (više od 20%) varijabilnost pokazatelja]. Osim toga, peakflowmetrija se koristi kao metoda probira za identifikaciju rizične skupine za razvoj KOPB-a i utvrđivanje negativan utjecaj razni zagađivači.

RADIOGRAFIJA ORGANA PRSNOG MJERA

Primarni rendgenski pregled provodi se kako bi se isključile druge bolesti (rak pluća, tuberkuloza, itd.), Popraćene sličnim simptomima. KOPB klinički simptoma. Na postavljena dijagnoza KOPB rendgenski snimak prsnog koša je neophodan tijekom egzacerbacije bolesti - da se isključi upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izljev itd.

KOMPJUTERSKA TOMOGRAFIJA PRSNOG KOŠA

CT vam omogućuje prepoznavanje specifičnog anatomskog tipa emfizema: panacinarni, centroacinarni ili paraseptalni, kao i dijagnosticiranje bronhiektazija i jasno utvrđivanje njihove lokalizacije.

BRONHOSKOPIJA

Studija uključuje pregled bronhijalne sluznice, uzorkovanje bronhijalnog sadržaja za naknadne studije (mikrobiološke, citološke). Po potrebi je moguće napraviti biopsiju bronhalne sluznice i bronhoalveolarni lavaž te određivanje staničnog i mikrobiološkog sastava kako bi se razjasnila priroda upale. Bronhoskopija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi KOPB-a i drugih bolesti, prvenstveno karcinoma bronha.

ELEKTROKARDIOGRAFIJA

EKG vam omogućuje prepoznavanje znakova preopterećenja ili hipertrofije desnog srca, poremećaja provođenja desna noga Hisov snop (često se viđa kod KOPB-a).

EHOKARDIOGRAFIJA

Ehokardiografija pomaže u prepoznavanju i procjeni znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnih (a ako ima promjena i lijevih) dijelova srca.

TEST VJEŽBA

Provodi se u slučajevima kada ozbiljnost dispneje ne odgovara stupnju smanjenja OVF 1 radi praćenja učinkovitosti terapije i odabira pacijenata za programe rehabilitacije. Prednost se daje izvođenju testa hodanja (test hodanjem od 6 minuta).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Klinički test krvi: s pogoršanjem bolesti otkriva se neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo i povećanjem ESR-a; kako se razvija hipoksemija, formira se policitemijski sindrom (povećanje sadržaja crvenih krvnih stanica, visoka koncentracija hemoglobina, niska ESR, povećanje hematokrita za više od 47% u žena i 52% u muškaraca).

Studija plinskog sastava arterijske krvi provodi se kako bi se potvrdila prisutnost respiratornog zatajenja i odredio njegov stupanj. Studija je indicirana s povećanjem kratkoće daha, smanjenjem vrijednosti FEV 1 manje od 50% propisane vrijednosti ili u prisutnosti klinički znakovi respiratorno ili zatajenje desne klijetke. Pulsna oksimetrija može se koristiti kao rutinska alternativa, ali ispitivanje plina u krvi je indicirano kada arterijska saturacija kisikom (SaO2) padne ispod 94%.

Elektroforeza serumskih proteina provodi se ako se sumnja na nedostatak α 1 -antitripsina (omogućuje otkrivanje odsutnosti vrha α 1 -globulina).

Citološka analiza sputuma omogućuje vam dobivanje informacija o prirodi upalnog procesa i njegovoj ozbiljnosti, za otkrivanje atipičnih stanica ( diferencijalna dijagnoza S onkološke bolesti). Bakteriološka istraživanja uzima se sputum ako je dostupan produktivni kašalj identificirati uzročnika i procijeniti njegovu osjetljivost na antibiotike.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

KOPB se najčešće mora razlikovati od bronhijalne astme. Glavni diferencijalno dijagnostički znak je reverzibilnost bronhalne opstrukcije: u bolesnika s KOPB-om nakon uzimanja bronhodilatatora porast FEV 1 manji je od 15% (ili manji od 200 ml) od početnog, dok kod bronhijalne astme obično prelazi 15% (ili 200 ml). ml). Otprilike 10% bolesnika s KOPB-om kombinira se s bronhijalnom astmom. Tijekom egzacerbacije KOPB-a potrebno je razlikovati od zatajenja lijeve klijetke (plućni edem), plućne embolije, opstrukcije gornjih dišnih putova, pneumotoraksa i upale pluća.

LIJEČENJE

Liječenje KOPB-a usmjereno je na sprječavanje progresije bolesti, povećanje tolerancije na tjelovježbu, poboljšanje kvalitete života i smanjenje smrtnosti.

OPĆE DJELATNOSTI

Prvi i najvažniji korak u programu liječenja je prestanak pušenja. Ovo je jedina i za sada najučinkovitija metoda za smanjenje rizika od razvoja i napredovanja KOPB-a. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu. Osim toga, potrebne su preventivne mjere za smanjenje štetnih učinaka atmosferskih, industrijskih i kućnih onečišćivača.

LIJEČENJE STABILNE BOLESTI

MEDICINSKA TERAPIJA

Vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju napora čak i bez promjena u FEV 1 . Prednost treba dati inhalacijskoj terapiji. Lijekovi koji se koriste za blagu KOPB kratkog djelovanja nužnosti; kod srednje teškog, teškog i izrazito teškog tijeka potrebno je dugotrajno redovito liječenje bronhodilatatorima (tablica 21-2). Najučinkovitija kombinacija bronhodilatatora.

Tablica 21-2. Izbor bronhodilatatora ovisno o težini KOPB-a

. ◊ Doze najčešćih inhalacijskih bronhodilatatora: ipratropium bromid - 40 mcg 4 puta dnevno; tiotropij bromid - 18 mcg putem ručnog inhalatora 1 puta dnevno; salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; fenoterol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 4,5-9 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 12 mcg 2 puta dnevno. Kod primjene kratkodjelujućih bronhodilatatora prednost treba dati njihovom obliku bez CFC-a.

. ◊ U bolesnika s teškim i izrazito teškim KOPB-om bronhodilatatori se daju putem nebulizatora. Terapija raspršivačem ili uporaba aerosola s odmjerenom dozom s razmaknicom također je prikladna u starijih bolesnika i bolesnika s mentalnim oštećenjem.

Inhalacijski GK propisuju se uz terapiju bronhodilatatorima u bolesnika s FEV 1 manjim od 50% predviđene vrijednosti (teška i izrazito teška KOPB) i čestim egzacerbacijama (3 puta ili više u zadnje 3 godine). Najučinkovitija kombinacija inhalacijskih GC s dugodjelujućim β-agonistima (salmeterol + flutikazon, formoterol + budezonid).

Mukolitici ne utječu značajno na tijek bolesti i indicirani su za ograničenu skupinu bolesnika u prisutnosti viskoznog sputuma. Za prevenciju egzacerbacije KOPB-a perspektivnom se čini dugotrajna primjena acetilcisteina, koji istodobno ima i antioksidativno djelovanje.

Propisivanje antibiotika sa preventivna svrha u bolesnika s KOPB-om ima nisku učinkovitost i ne preporučuje se.

LIJEČENJE BEZ LIJEKOVA

Bolesnici s kroničnim respiratornim zatajenjem podvrgavaju se kontinuiranoj višesatnoj (više od 15 sati dnevno) terapiji kisikom niskog protoka, što je za sada jedina metoda koja može smanjiti mortalitet u izrazito teškoj KOPB.

Transplantacija pluća indicirana je za ograničen broj bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Palijativna kirurška intervencija- bulektomija, koja može smanjiti ozbiljnost nedostatka zraka i poboljšati funkciju pluća.

REHABILITACIJA

Uz KOPB u svim fazama bolesti visoka efikasnost imati programe tjelesnog treninga koji povećavaju toleranciju na tjelovježbu i smanjuju kratkoću daha i umor.

LIJEČENJE U PROTIV BOLESTI

Sve egzacerbacije treba uzeti u obzir kao čimbenik progresije KOPB-a, te stoga terapiju treba intenzivirati. Ovisno o težini tijeka KOPB-a i težini egzacerbacije, liječenje se može provoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umjerena egzacerbacija u bolesnika s blagim KOPB-om) i bolničko. Za zaustavljanje egzacerbacije, uz terapiju bronhodilatatorima, koriste se antibiotici, GC, au bolničkim uvjetima terapija kisikom i neinvazivna ventilacija pluća.

MEDICINSKA TERAPIJA

Povećati doze bronhodilatatora i modificirati načine njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom).

Uz pogoršanje KOPB-a, praćeno smanjenjem FEV 1 manje od 50% od očekivanog, GC se propisuje oralno (prednizolon 30-40 mg tijekom 10-14 dana).

Antibiotici su indicirani za povećanu dispneju, povećanje volumena sputuma i njegovu gnojnu prirodu. U većini slučajeva antibiotici se daju oralno. Trajanje antibiotske terapije je 7-14 dana. Kod nekomplicirane egzacerbacije lijek izbora je amoksicilin (alternativni lijekovi su fluorokinoloni, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, klaritromicin). U kompliciranim egzacerbacijama lijekovi izbora su fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući one koji djeluju protiv Pseudomonas aeruginosa. parenteralnu primjenu antibiotici su indicirani za teške egzacerbacije, mehaničku ventilaciju, poremećaje gastrointestinalnog trakta.

TERAPIJA KISIKOM I UMJETNA VENTILACIJA PLUĆA

U nekompliciranim egzacerbacijama, udisanje kisika kroz nosne katetere (brzina protoka 1-2 l / min) ili Venturi masku (sadržaj kisika u inhaliranoj smjesi 24-28%) omogućuje brzo postizanje odgovarajuće razine oksigenacije [P a O 2 više od 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minuta nakon početka terapije kisikom potrebno je ispitati plinski sastav arterijske krvi, pri nezadovoljavajućoj razini oksigenacije razmatra se potreba za neinvazivnom mehaničkom ventilacijom (spontano disanje pri stalnom pozitivnom tlaku). Ako je neinvazivna ventilacija pluća neučinkovita (ili ako nije dostupna) u bolesnika s teškom egzacerbacijom KOPB-a, provodi se invazivna mehanička ventilacija.

DOZIRANJE

Kod KOPB-a potrebno je stalno praćenje terapeuta u mjestu stanovanja (posjet najmanje jednom svakih 6 mjeseci uz kontrolu respiratorne funkcije). Za prevenciju egzacerbacija cijepljenje i revakcinacija bolesnika s KOPB polivalentnim pneumokoknim i cjepiva protiv gripe. Revakcinacije pneumokokno cjepivo prihvatljivi pacijenti stariji od 65 godina ako su prvu dozu cjepiva primijenili prije najmanje 5 godina i tada su bili mlađi od 65 godina.

PROGNOZA

Odlučujući čimbenici tijeka i prognoze su eliminacija provocirajućih čimbenika (pušenje, zagađivači zraka, česte infekcije), dob bolesnika i vrijednosti FEV 1 nakon primjene bronhodilatatora. Loši prognostički znakovi su pothranjenost, cor pulmonale, hiperkapnija i tahikardija.

pojedinosti

Klinička dijagnoza

Dio putovnice

1. Pacijent E

2. Muški rod

3. Godina rođenja 1929., 81. godina

4. Stalno mjesto boravka Moskva

5. Struka Glavni inženjer klinike

6. Datum primitka 18.10.2010

Pritužbe na:

Pritužbe na nedostatak zraka pri penjanju na 2. kat ili hodanju 100-200 m, gubitak apetita, gubitak težine, slabost, vrtoglavica.

Anamnesis morbi

Smatra se bolesnim od 2009. godine, kada je u dobi od 80 godina prvi put dobio otežano disanje tijekom fizičkog napora. Trenutno se javlja otežano disanje pri penjanju na 2. kat ili hodanju 100-200 m.

Od tog vremena pacijent je primijetio gubitak apetita. Unutar toga dolazi do gubitka težine od tri kilograma prošle godine, indeks tjelesne mase smanjio se s 24 na 23.

Od rujna 2010 pacijent bilježi pogoršanje.

Hospitaliziran u klinici E.M. Tareev za pregled i izbor terapije.

Anamnesis vitae

Rođen u Moskvi 1929. Jedino dijete u obitelji, u razvoju nije zaostajao za svojim vršnjacima. Oženjen, ima odraslog sina, sin je zdrav.

Obrazovanje: viša (energetika), druga viša - zrakoplovni institut.

Služio vojsku, zrakoplovstvo od 1951. do 1953. godine.

Posao: glavni inženjer klinike nazvane po E.M. Tareeva MMA nazvana po I.M. Sechenov od 1954. do 2010. godine.

Prošle bolesti: poriče tuberkulozu, ne sjeća se bolesti u djetinjstvu.

2003. godine - prolazni poremećaji cerebralna cirkulacija, cerebralna encefalopatija.

2006 - kirurško liječenje desnostrana ingvinalna kila, bez komplikacija.

2009. godine - kolecistektomija, komplikacija nakon operacije - utrnulost i naježenost na desnoj ruci.

Kontakt s pacijentima s virusnim hepatitisom, tuberkulozom, transfuzijom krvi odbija.

Negira alergiju na lijekove sezonske alergije poriče.

Nasljedstvo

Majka je umrla u 89. godini od moždanog udara, bolovala je od GB.

Moj otac je umro u 82. godini od raka prostate. Seter, nema braće.

Sin 50 godina kronična bolest poriče.

Uvjeti života, priroda prehrane su zadovoljavajući.

Pušenje negira, alkohol na odmoru, drogu negira.

status praesens. Podaci o fizičkom pregledu

Svijest je bistra, stanje zadovoljavajuće, položaj aktivan.

Građa: normostenička ustavni tip, visine 180 cm, tjelesne težine 75 kg, BMI=23. Držanje je ravno, hod je spor.

Tjelesna temperatura: 36,7ºS.

Koža i vidljive sluznice su ružičaste, koža vlažna, turgor smanjen, dlakavost muškog tipa. Na leđima u interskapularnom prostoru - lipom veličine trešnje, bezbolan. U desnom hipogastričnom predjelu postoji postoperativni ožiljak dužine 6 cm bez znakova upale, uz bijelu liniju trbuha postoji postoperativni ožiljak dužine 22 cm bez znakova upale. Nokti normalnog oblika.

Lagano oticanje donjih ekstremiteta.

Limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, cervikalni, submandibularni, supraklavikularni, aksilarni, ingvinalni limfni čvorovi nije povećan, bezbolan na palpaciju.

Mišići potkoljenice su bezbolni na palpaciju.

Kosti su bezbolne pri tapkanju, zglobovi nisu promijenjeni.

Nema elastičnosti grudi.

Na komparativne udaraljke- perkusioni zvuk preko cijele površine pluća.

Respiratorna ekskurzija donjeg ruba pluća duž desne i lijeve skapularne linije 6 cm.

Auskultatorna slika - glavni respiratorni šum - oslabljeno vezikularno disanje cijelom površinom pluća. Nema bočnih zvukova disanja. Pleuralno trljanje ili krepitacija se ne čuju. Bronhofonija je oslabljena.

Kardiovaskularni sustav

Vratne vene nisu promijenjene. Apeksni otkucaj je palpabilan u IV interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, nije pojačan, razliven.

Granice relativne srčane tuposti:

desno - IV interkostalni prostor 1,5 cm prema van od prsne kosti,

lijevo - IV interkostalni prostor 1,5 cm medijalno duž srednjeklavikularne linije,

gornji - III interkostalni prostor,

Auskultacija srca: tonovi jasni, bez šumova.

Ritam pravilan, 65 otkucaja/min, puls normalnog punjenja i napetosti,

BP 90/60 mmHg

Probavni sustav

Apetit je smanjen. Jezik je vlažan, nema dlake. Zubi su sanirani. Akt gutanja nije poremećen.

Trbuh je pravilnog oblika, nije povećan, bezbolan na palpaciju, sudjeluje u činu disanja. Pri pregledu retrakcije nema vidljive peristaltike i pulsacije. Postoperativni ožiljci desno ilijačna regija i duž središnje linije.

Pri površinskoj palpaciji trbuh je bezbolan, mišići prednjeg trbušnog zida nisu napeti, Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan.

Podaci duboka palpacija prema Obraztsov-Strazhesko: sigmoidni debelo crijevo je gladak, gust, bezbolan, pokretljiv, ne-bućkajući cilindar širine oko 3 cm, cekum je gladak, bezbolan, lagano tutnjavi cilindar, širok 4 cm, poprečni kolon je gladak , bezbolan, elastični cilindar širine oko 3 cm, ne tutnji, uzlazni i silazni podjeli debelo crijevo- bezbolni, elastični cilindri, debljine 4 cm.Veća zakrivljenost želuca nije palpabilna. Vratar nije opipljiv.

Donji rub jetre duž desne srednje klavikularne linije nalazi se na razini obalnog luka, duž prednje srednje linije na granici gornje i srednje trećine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka, duž lijeve strane kostalni luk u visini lijeve parasternalne linije. Jetra je palpabilna, na palpaciju mekana, bezbolna, donji rub jetre ne viri ispod rebrenog luka, mekan, ravan, glatke površine. Dimenzije jetre prema Kurlovu: duž desne srednje klavikularne linije 9 cm, duž prednje srednje linije 8 cm, duž lijevog obalnog luka 7 cm.

Nema simptoma nadražaja peritoneuma.

Slezena nije palpabilna. Nema ascitesa.

Stolica: česti zatvor.

mokraćni sustav

Bubrezi se ne pipaju, simptom Pasternatskog je negativan. Mokrenje bezbolno, redovito. Nokturija 2-3 puta.

Neuropsihičko stanje i osjetilni organi

Svijest je bistra. Kontakt. Sluh i vid očuvani. Nema paralize.

Endokrilni sustav

Štitnjača nije povećana.

Privremena dijagnoza:

KOPB stadij II: kronični bronhitis, emfizem.

Komplikacija: respiratorni insuficijencija I-II stupanj.

Plan ispita:

Opća analiza krvi

Kemija krvi

Opća analiza urina

Analiza urina prema Nechiporenko

CT prsnog koša

reumatski testovi

CSR za sifilis

ultrazvuk prostate

Podaci laboratorijskih, instrumentalnih istraživačkih metoda i konzultacije stručnjaka

FVD 20\10\10

VC 56,1%

FEV1 53,7%

Tiffno indeks 68,4%

Zaključak: poremećaji ventilacije mješovitog tipa s predominacijom restrikcije. Značajni restriktivni poremećaji, umjereni bronhoopstruktivni poremećaji.

EKG 19\10\10

EKG zaključak: EOS se nalazi okomito. Ritam je sinusni, pravilan. Povreda intraatrijalne vodljivosti. Promjene u miokardu atrija i pretežno u lijevoj klijetki. Produljenje QT intervala: isključiti elektrolitske poremećaje, usporediti učinak lijekova s ​​klinikom.

Reumatski testovi 21.09.10

CSR za sifilis 21.09.10

Hbs Ag, HCV ab 21.09.10

PSA 21/09/10

Biokemijski test krvi 21.09.10

Kompletna krvna slika 21/10/10

Opća klinička analiza urina 21\10\10

Analiza urina prema Nechiporenko 22\10\10

CT prsnog koša 01\11\10

Zaključak: CT znakovi periferne radijantne tvorbe gornjeg lingularnog segmenta lijevog plućnog krila, CT slika emfizema, raširenog kroničnog bronhitisa, bronhiolitisa sa znakovima upale i bronhoopstrukcije.

Ultrazvuk 8\11\10

Zaključak: uočljive su izražene difuzne promjene i povećanje prostate. Mjehur - 136 ml. Prostata strši u mjehur 14 mm, dimenzija 43x56x45 mm, volumena 56,6 cm3. Heterogeno, hipoehogeno područje veličine do 8 mm nalazi se subkapsularno. Preostali urin 10 ml.

Konačna dijagnoza:

Kronična opstruktivna bolest pluća II stadij: kronični bronhitis bez egzacerbacije, emfizem pluća.

Komplikacija: respiratorno zatajenje I-II stupnja

Utemeljenost dijagnoze

Dijagnoza KOPB stadija II: kronični bronhitis bez egzacerbacije, emfizem pluća postavljena je na temelju:

Pritužbe na nedostatak zraka pri penjanju na 2. kat ili hodanju 100-200 m, podaci objektivnog pregleda (emfizematozni prsni koš, kutijasti perkusijski zvuk, smanjena ekskurzija donjeg ruba pluća, NPV 17 in", do 33 in" pri hodanju 100m), podaci instrumentalno istraživanje(FVD: IT=68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Dijagnoza stadija I-II DN postavljena je na temelju:

Pritužbe na nedostatak zraka pri penjanju na 2. kat ili hodanju 100-200 m, podaci objektivnog pregleda (RR 17 u ", do 33 in" pri hodanju 100 m), podaci instrumentalnog pregleda (FVD: IT = 68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Terapija lijekovima:

Berodual 15 kapi u 2 ml 0,9% otopine NaCl putem nebulizatora 3 puta dnevno

Sadrži ipratropijev bromid (m-antiholinergik) i fenoterol hidrobromid (beta2-adrenergički agonist). Ove aktivne komponente se međusobno nadopunjuju, kao rezultat toga, pojačan je antispazmodični učinak na mišiće bronha. Ipratropijev bromid ne utječe negativno na izlučivanje sluzi dišnih putova, mukocilijarni klirens i izmjenu plinova.
Fenoterol hidrobromid selektivno stimulira beta2-adrenergičke receptore, opušta glatku muskulaturu bronha i krvnih žila i suzbija razvoj bronhospastičnih reakcija, blokira otpuštanje upalnih medijatora i bronhijalne opstrukcije iz mastocita, a također pojačava mukocilijarni klirens.

Prognoza:

Prognoza je nepovoljna, jer. Prema podacima CT-a, u lingularnom segmentu lijevog plućnog krila nađeni su znakovi periferne radijantne mase. Također je poznato da je razina PSA povišena, a ultrazvukom prostata je povećana, heterogena, s hipoehogenim područjem subkapsularno smještenim. Potrebno je isključiti metastatski karcinom prostate, primarni karcinom pluća i tuberkulozu. Neophodan je dodatni pregled (biopsija, PET), kao i konzultacije s onkologom i ftizijatrom.

Stranica 4 od 5

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika KOPB.

Krvni test. Klinički test krvi također se odnosi na obvezne metode ispitivanja pacijenta. Uz pogoršanje bolesti, u pravilu se opaža neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom i povećanjem ESR-a. Uz stabilan tijek KOPB-a, nema značajnih promjena u sadržaju leukocita periferne krvi. S razvojem hipoksemije u bolesnika s KOPB-om nastaje policitemijski sindrom, koji je karakteriziran povećanjem broja crvenih krvnih stanica, visokom razinom hemoglobina, niskim ESR-om, povećanjem hematokrita (kod žena> 47%, kod muškaraca> 52%) i povećana viskoznost krvi. Ove promjene u testu krvi razvijaju se u bolesnika s teškim KOPB-om i karakteristične su za tip bronhitisa.
Analiza sputuma. Obvezna dijagnostička procedura kod pacijenata koji proizvode sputum je njegova studija. Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini, a također vam omogućuje prepoznavanje atipičnih stanica, jer. S obzirom na poodmaklu dob većine bolesnika s KOPB-om, uvijek treba postojati onkološki oprez. Ako liječnik sumnja u dijagnozu, preporuča se provesti nekoliko (3-5) citoloških studija zaredom. Koristi se metoda proučavanja induciranog sputuma, t.j. prikupljenih nakon inhalacije hipertonične otopine natrijeva klorida. Ova metoda dobivanja sputuma i njegovog naknadnog pregleda informativnija je za otkrivanje atipičnih stanica.
U bolesnika s KOPB-om ispljuvak je obično sluzav, a glavni su mu stanični elementi makrofagi. Uz pogoršanje bolesti, sputum dobiva gnojni karakter, povećava se njegova viskoznost. Povećanje količine sputuma, njegova visoka viskoznost i zelenkasto-žuta boja znakovi su pogoršanja infektivnog upalnog procesa.
Za približnu identifikaciju grupne pripadnosti patogena koristi se procjena rezultata kada se razmazi bojenja prema Gramu (treba provesti mikrobiološki pregled kulture sputuma s nekontroliranim napredovanjem infektivnog procesa kako bi se odabrala racionalna antibiotska terapija).

Ispitivanje respiratorne funkcije u KOPB-u
U bolesnika s opstruktivnim bolestima dišnog sustava, prilikom postavljanja funkcionalne dijagnoze, potrebno je izmjeriti forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi FEV1, FVC, te odrediti izračunati omjer ovih parametara (FEV1/FVC). Najosjetljiviji parametar za procjenu ograničenja protoka zraka je omjer FEV1/FVC (Tiffno indeks). Ovaj simptom je odlučujući u svim fazama KOPB-a, tj. kod svih stupnjeva težine bolesti. FEV1/FVC je ključni znak u dijagnozi KOPB-a. Smanjenje FEV1/FVC manje od 70%, utvrđeno u razdoblju remisije bolesti, ukazuje na opstruktivne poremećaje, neovisno o težini KOPB-a.
Smanjenje FEV1/FVC manje od 70% rani je znak ograničenja protoka zraka, čak i ako je FEV1 >80% normale. Opstrukcija se smatra kroničnom ako se usprkos kontinuiranoj terapiji javi najmanje 3 puta unutar jedne godine.
Određivanje vršnog ekspiratornog protoka (PEV) je najjednostavnija i najbrža metoda za procjenu stanja bronhalne prohodnosti, ali ima najmanju specifičnost, jer smanjenje njegovih vrijednosti može biti u drugim bolestima dišnog sustava. U isto vrijeme, peakflowmetrija se može koristiti kao učinkovita metoda probira za identifikaciju rizične skupine za razvoj KOPB-a i utvrđivanje negativnog utjecaja različitih zagađivača. Kod KOPB-a određivanje PEF-a nužna je metoda kontrole tijekom razdoblja egzacerbacije bolesti, a osobito u fazi rehabilitacije bolesnika.

Bronhodilatacijski test
Vrijednost FEV1 u post-bronhodilatatorskom testu odražavastadiju i težini bolesti. Bronhodilatacijski test provodi se tijekom inicijalnog pregleda bez egzacerbacije bolesti:
1. odrediti maksimalno postignuti FEV1 i ustanoviti stadij i težinu KOPB-a;
2. isključiti astmu (pozitivan test);
3. procijeniti učinkovitost terapije, donijeti odluku o taktici liječenja i količini terapije;
4.odrediti prognozu tijeka bolesti.

Izbor propisanog lijeka i doze.
Kao bronhodilatatore pri testiranju u odraslih preporuča se propisivanje kratkodjelujućih beta-2-agonista - ventolin (salbutamol) 4 doze - 400 mcg uz mjerenje bronhodilatatornog odgovora nakon 15 minuta; ili antikolinergičke lijekove - ipratropijev bromid (4 doze - 80 mcg) uz mjerenje bronhodilatatornog odgovora nakon 30 do 45 minuta.
Metoda za izračunavanje bronhodilatatornog odgovora.
Najjednostavniji način je mjerenje bronhodilatatornog odgovora apsolutnim povećanjem FEV1 u ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Vrlo uobičajena metoda za mjerenje reverzibilnosti je omjer apsolutnog povećanja FEV1, izraženog kao postotak izvornog [FEV1% ref.]:
FEV1 ref (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 van. (ml) x 100%
FEV1 ref.
Ali takva tehnika mjerenja može dovesti do činjenice da će malo apsolutno povećanje na kraju dati visoki postotak povećanja ako pacijent u početku ima nizak FEV1. U ovom slučaju možete koristiti mjerenje stupnja bronhodilatatornog odgovora: kao postotak dužnog FEV1 [FEV1 due%]:
FEV1 dospjeli (%) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml) x 100%
FEV1 zbog

Pouzdan bronhodilatacijski odgovor svojom vrijednošću trebao bi premašiti spontanu varijabilnost, kao i odgovor na bronhodilatatore u zdravih osoba. Stoga, povećanje FEV1 za više od 15% predviđene vrijednosti ili povećanje na 200 ml prepoznaje se kao marker pozitivnog odgovora bronhodilatacije; nakon primitka takvog povećanja, bronhijalna opstrukcija se smatra reverzibilnom. B bronhijalna opstrukcija također se smatra reverzibilnom s povećanjem POS vyd za 60 l / min.

praćenje FEV1
Važna metoda za potvrdu dijagnoze KOPB-a je praćenje FEV1 - dugotrajno ponavljano spirometrijsko mjerenje ovog pokazatelja. U odrasloj dobi normalno postoji godišnji pad FEV1 unutar 30 ml godišnje. Velika epidemiološka istraživanja provedena u različitim zemljama omogućila su utvrđivanje da bolesnike s KOPB-om karakterizira godišnji pad FEV1 za više od 50 ml godišnje.

Rentgenske metode obavezna su pretraga u dijagnostici KOPB-a. Tijekom inicijalnog radiografskog pregleda moguće je isključiti druge bolesti koje prate bolesti slične KOPB-u. klinički simptomi, osobito - neoplastični procesi i tuberkuloza. RTG organa prsnog koša izvodi se u frontalnom i bočnom položaju. Uz dijagnozu KOPB-a tijekom egzacerbacije bolesti, rendgenski pregled omogućuje isključivanje upale pluća, spontanog pneumotoraksa kao posljedice rupture bule i drugih komplikacija, uključujući pleuralni izljev. Kod blage KOPB značajne rendgenske promjene obično se ne otkrivaju. U bronhitisnoj varijanti KOPB-a, rendgenski podaci daju važne dijagnostičke informacije o stanju bronhijalnog stabla: povećana gustoća bronhijalnih stijenki, bronhijalna deformacija. Rentgenska dijagnostika posebno je informativna za otkrivanje i procjenu emfizema pluća. U frontalnom položaju bilježi se spljoštenost i nisko postavljanje dijafragme, au bočnom položaju značajno povećanje retrosternalnog prostora (Sokolovljev znak). Kut koji čine linije dijafragme i prednjeg dijela prsnog koša s emfizemom je 90º ili više (normalno je oštar). Emfizematozna varijanta KOPB-a karakterizirana je deplecijom vaskularnog uzorka pluća. Razvoj cor pulmonale, u pravilu, očituje se hipertrofijom desne klijetke, a povećana sjena srca proteže se pretežno u prednjem smjeru, što je vidljivo u retrosternalnom prostoru. Žile korijena pluća su izrazito naglašene. Ustanovljena je korelacija između tlaka u plućnoj arteriji i promjera njezina silaznog dijela (RTG metode nisu odlučujuće u dijagnozi cor pulmonale).
Kompjuterizirana tomografija. Dublja metoda rendgenske dijagnostike je kompjutorska tomografija. Ova metoda nije obavezna; pribjegava se u smislu diferencijalne dijagnoze iu slučajevima razjašnjavanja prirode emfizema.
Elektrokardiografija
EKG podaci u većini slučajeva omogućuju isključivanje srčane geneze respiratornih simptoma. EKG također omogućuje u određenog broja bolesnika otkrivanje znakova hipertrofije desnih dijelova srca s razvojem takve komplikacije u bolesnika s KOPB-om kao što je cor pulmonale.
Ispitivanje plinova u krvi
Mjerenje plinova u krvi provodi se u bolesnika s pojačanim osjećajem nedostatka zraka, sniženjem vrijednosti FEV1 ispod 50% propisane vrijednosti ili s kliničkim znakovima respiratornog zatajenja ili insuficijencije desnog srca.
Zatajenje disanja se utvrđuje na PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Citološka pretraga sputuma, klinička pretraga krvi, rendgenska snimka prsnog koša, analiza funkcije ventilacije i izmjene plina u plućima, EKG spadaju među potrebne dijagnostičke programe za ispitivanje bolesnika s KOPB-om srednje teškog i teškog tijeka.

Dodatne metode istraživanja

Ispitivanje uz tjelesnu aktivnost (step test).
U početnim stadijima bolesti ne mora biti nikakvih poremećaja difuzijskog kapaciteta i plinskog sastava krvi u mirovanju i pojaviti se samo pri tjelesnom naporu. Za objektivizaciju i dokumentiranje stupnja smanjenja opterećenja preporuča se provesti test s tjelesnom aktivnošću. Test opterećenja se koristi kada ozbiljnost dispneje ne odgovara smanjenju FEV1. Koristi se za odabir pacijenata za programe rehabilitacije. Studija s tjelesnom aktivnošću (stepping test), vidi dodatak.
Prilikom provođenja step testa, pacijent ima zadatak hodati što je više moguće u 6 minuta, nakon čega se bilježi prijeđena udaljenost. Preporuča se pratiti SaO2 tijekom studije. Bolesnik s KOPB-om s FEV1 indeksom od oko 1 litre ili 40% očekivane vrijednosti hoda oko 400 m.
ehokardiografija omogućuje prepoznavanje i procjenu znakova disfunkcije desnog (i ako je dostupno - i lijevog) dijela srca.
Bronhološki pregled provodi se tijekom diferencijalne dijagnoze KOPB-a s drugim bolestima (uključujući rak, tuberkulozu), koje se očituju sličnim respiratornim simptomima, kao i za procjenu stanja bronhijalne sluznice. Studija uključuje pregled bronhijalne sluznice, kulturalni pregled bronhijalnog sadržaja. Moguće je proučavati bronhoalveolarni ispiranje s određivanjem staničnog sastava i biopsijom bronhijalne sluznice.

Pri formuliranju dijagnoze KOPB-a naznačena je težina tijeka bolesti: blagi tijek (Stadij I), umjereni tijek (stadij II) i teškog tijeka (Stadij III), egzacerbacija ili remisija bolesti, prisutnost komplikacija. U daleko uznapredovalom stadiju bolesti treba razlikovati sindrom akutnog i kroničnog cor pulmonale, koji ukazuje na disfunkciju desnog i lijevog dijela srca, akutno i kronično zatajenje disanja; istaknuti sindrom policitemije, umor respiratornih mišića, prisutnost hiperkapnije. Najteža stvar u formuliranju dijagnoze je razjasniti prirodu emfizema: centriacinarni, panacinarni, bulozni itd.