Intraartikularni prijelomi distalne tibije: evolucija pogleda na kirurško rješenje. Ozljede distalne noge (rnol) Video o našoj Klinici za traumatologiju i ortopediju

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V. Sedunov
Grad Podolskaya klinička bolnica. 2. ortopedsko-traumatološki odjel.

Prijelomi pilona - prijelomi distalnog dijela tibije - prema klasifikaciji AO - 43. Kirurško liječenje ovih prijeloma zahtijeva ne samo najvišu osposobljenost operativnog traumatologa, već i mogućnost korištenja implantata koji omogućuju stabilnu fiksaciju ovih prijeloma. teške prijelome.

Ilizarov aparat ili štapni aparat odmah isključujemo kao varijantu osteosinteze za prijelome pilona, ​​ako ne govorimo o privremenoj fiksaciji ili prisutnosti opsežnih inficiranih rana na ovom području. Vrijeme kada je postavljen zadatak zacjeljivanja prijeloma odavno je prošlo, sada je zadatak s kojim se suočava traumatolog vraćanje funkcije zgloba. Dugotrajna imobilizacija s uređajem neizbježno će dovesti do teške i nepovratne disfunkcije skočnog zgloba nakon cijeljenja prijeloma. Prijelomi pilona su teški intraartikularni prijelomi, glavno načelo liječenja intraartikularnih prijeloma je potpuna i stabilna anatomska usporedba zglobnih fragmenata. Samo u ovom slučaju moguće je rano razviti skočni zglob i, kao rezultat toga, potpuno vratiti njegovu funkciju. Zbog toga odmah isključujemo sve neblokirane ploče.

Ne-blokirajuće ploče ne razmatramo kao opciju zbog činjenice da aktivni razvoj skočnog zgloba može dovesti do migracije vijka i sekundarnog pomaka fragmenata. Ovaj problem se može riješiti samo osteosintezom ploča sa simuliranim blokiranim pločama (ploče s kutnom stabilnošću). Izbor implantata: LCP leaf clover, LCP DMT (distal medial tibial plate), LCP DTP (distal tibial plateau), tzv. "Malteški križ" od Synthesa i distal tibial plate od Koenigsee. U nekim slučajevima mogu se koristiti igle.

Razmotrite značajke ovih struktura:

1) Ploča s listovima djeteline LCP. Nažalost, ova ploča ima niz značajnih nedostataka i nije prikladna za liječenje prijeloma pilona. Nedostaci LCP-a "list djeteline" uključuju:

Širina i "neprozirnost" ploče, što često može dovesti do trofičkih poremećaja u n / 3 potkoljenice - iznad široki dio ploče orijentacija blokiranih vijaka bez uzimanja u obzir anatomskih značajki ove zone nedovoljna mogućnost fiksiranja fragmenata prednjeg i stražnjeg ruba tibije i nemogućnost fiksiranja fragmenta Volkmannovog trokuta i kvržice Tillo-Shaputa nedovoljna duljina implantata za fiksiranje kombiniranih ozljeda tibije s prijelomima u sredini 3.

Posljednjih godina ne koristimo ploču djeteline LCP.

2) Sintetizira LCP DMT, LCP DTP umetke- Anatomski predpripremljeni, kutne stabilnosti, omogućuju pouzdanu fiksaciju niskih prijeloma tibije (43 - A1, -A2, -A3), ali ne dopuštaju držanje fragmenata kod intraartikularnih prijeloma pilona.

Primjena ovih struktura za usitnjene intraartikularne prijelome pilona (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) zahtijeva dodatnu fiksaciju prednjeg, stražnjeg ruba tibije, Volkmannova trokuta i Tillo-ovog tuberkula. Shaput spužvastim vijcima, što oštro smanjuje pouzdanost fiksacije fragmenata.

3) "Malteški križ"- implantat posebno razvijen od strane Synthesa za multifragmentirane frakture pilona - ploča sa značajkama dizajna koji zadovoljava sve zahtjeve: "prozirnost" ploče - značajka dizajna ne dovodi do trofičkih poremećaja u n/3 noge, smjer blokiranih vijaka, uzimajući u obzir anatomske značajke ovih zona (mogućnost stabilne fiksacije dugim zaključanim vijcima), zbog modeliranja i varijabilnosti po duljini prednje i stražnje šipke „križa“, ima dovoljnu mogućnost fiksacije fragmenata prednjeg, stražnjeg ruba tibije, mogućnost fiksacije fragmenta Volkmannovog trokuta i kvržice Tillo-Shaputa, štoviše fiksacija s kutnom stabilnošću, postoji izbor implantata prema duljini za fiksaciju kombinirane ozljede tibije s prijelomima u c/3.

Unatoč činjenici da je ploča dizajnirana posebno za ove svrhe, ima niz značajnih nedostataka:

tanki glavni dio ploče često puca kada postoji kombinacija prijeloma pilona i prijeloma tibije u n/3,
mogućnost "sukoba" vijaka pri umetanju s prednje i stražnje strane ploče,
invazivnost ugradnje implantata kod prijeloma Volkmannovog trokuta i Tillo-Shaputovog kvržice, prednjeg i stražnjeg ruba,
posebna invazivnost prilikom uklanjanja ovog implantata.

4) Distalna tibijalna ploča iz Konigseea. Ovaj dizajn, prema našem iskustvu, ispunjava sve zahtjeve za implantat za prijelome pilona:

Široki dio ploče nije velik - ne dovodi do trofičkih poremećaja u n/3 noge, smjer blokiranih vijaka, uzimajući u obzir anatomske značajke ove zone (mogućnost stabilne fiksacije s dugim blokirani vijci - značajke dizajna ove ploče omogućuju izvođenje blokirane fiksacije svih anatomske formacije ove zone, uključujući fiksaciju fragmenata prednjeg, stražnjeg ruba tibije, fragmenta Volkmannovog trokuta i kvržice Tillo-Shaput), postoji izbor implantata po duljini za fiksiranje kombiniranih ozljeda tibije s njegovi prijelomi u srednjem/3, pri čemu je glavni dio ploče (dijafiza) dovoljno širok.

Posebno treba napomenuti da je potrebno slijediti algoritam za izvođenje operacije za prijelom pilona:
početak - osteosinteza tibije s LCP 1/3 tubus pločom s blokiranim vijcima za vraćanje duljine vanjskog stupca tibije i tek nakon toga - osteosinteza tibije.

ZAKLJUČCI

1) Konigsee distalna tibijalna ploča zadovoljava sve zahtjeve za osteosintezu prijeloma pilona i može se koristiti kako za prijelome pilona prema klasifikaciji AO 43 - A1, -A2, -A3, tako i za prijelome pilona prema klasifikaciji AO 43 - B2, -B3, - C1, -C2, -C3 potpuno zamjenjuju LCP DMT, LCP DTP i umetke malteškog križa.

2) Dizajnerske značajke ove ploče omogućuju, uz značajno manje traumatske intervencije, izvođenje blokirane fiksacije svih anatomskih formacija u ovoj zoni, uključujući fiksaciju fragmenata prednjeg i stražnjeg ruba tibije, fragmenata Volkmannovog trokuta i kvrga Tillo-Shaput.

Uvod: Prijelom pilona je intraartikularni prijelom distalne metaepifize tibije. Riječ "pilon" (pilon) prevedena sa francuski znači tučak, alat koji se koristi za drobljenje. Ovaj je pojam u ortopedsku literaturu uveo E. Destot 1911. godine (citirano prema: Gardner M.J. i sur., 2008.). Uz pojam "pilon", često se koristi pojam "plafon" (od francuskog plafond - svod, kupola), koji je predložio J. G. Bonin (1950.). Prijelomi pilona čine 7% do 10% svih prijeloma tibije i oko 1% svih prijeloma donjih ekstremiteta A.Sands i sur. (1998), M.B. Nierengarten i sur. (2001). Prema mehanizmu ozljede, prvenstveno je potrebno uočiti neizravni učinak. Najčešći uzroci ove ozljede su padovi s visine od 44%, prometne nesreće 27% (V.A. Sokolova 2006), sport, padanje na ulici u ledu. Prijelomi pilona koji su posljedica dugotrajne kompresije vrlo su rijetki (Patillo D. i sur., 2010.). Ova vrsta oštećenja uvijek zahtijeva kiruršku intervenciju.

Svrha studije: analizirati rezultate liječenja bolesnika s prijelomom pilona.

Materijali i metode: Studija se temeljila na 24 klinička opažanja pacijenata s prijelomima pilona. Svi pacijenti su liječeni na traumatološkom odjelu Saratovske gradske kliničke bolnice br. 9 u Saratovu od 2010. do 2014. godine. Svi bolesnici su podvrgnuti kirurškom liječenju u spinalnoj anesteziji. U većini slučajeva (22 opažanja) korištena je kombinirana osteosinteza: prva faza intervencije bila je primjena žičanog aparata. vanjska fiksacija(AVF), zatvorena repozicija u njoj i naknadna osteosinteza fragmenata tibije vijcima. Prema 1 opažanju - AVF osteosinteza i koštana osteosinteza s pločom i vijcima.

Rezultati: Analiza bolesnika prema spolu i dobi omogućila nam je sljedeći zaključak. Od 24 promatrana muškarca i žene bilo je 16 osoba (66,6%) odnosno 8 osoba (33,3%), dok su među muškarcima prevladavale dobne kategorije od 41 do 50 godina. (16,6% n=24) Od 8 žena prevladava dobna skupina 51-60 godina (16,6% n=24) Sve pacijentice su operirane 1-3 dana nakon ozljede i otpuštene 1. ambulantno liječenje nakon uklanjanja konaca. Sljedeća faza liječenja nakon 4-6 tjedana bila je demontaža AVF-a i propisivanje fizioterapije usmjerene na vraćanje opsega pokreta u skočnom zglobu bez opterećenja ekstremiteta. Opterećenje je dopušteno 3 mjeseca nakon operacije.

Svi bolesnici imali su kliničke manifestacije deformirajućeg osteoartritisa ozlijeđenog skočnog zgloba 1-2 stupnja.

Dio noge od skočnog zgloba do koljenskog zgloba naziva se potkoljenica, ali ovaj dio tijela nije ograničen na jednu kost: i fibula i tibija mogu biti slomljene. Međutim, može se razlikovati opće odredbe prva pomoć kod prijeloma kostiju nogu.

Ovi su prijelomi uobičajena ozljeda i česti su među ljudima svih dobnih skupina. Kosti potkoljenice mogu se slomiti pojedinačno, ali najčešće se obje kosti slome u isto vrijeme. Često su ti prijelomi otvoreni, budući da na prednjoj strani fibule nema mišića.

Prijelom kostiju nogu može se dobiti zbog:

• pada s visine, čak i male;
• pogoditi;
• kompresija;
• čak i manji učinci kod bolesti koje ugrožavaju čvrstoću kostiju, kao što je osteoporoza.

U pravilu, otkrivanje prijeloma u području potkoljenice nije teško čak ni za osobu koja ne poznaje medicinu. Cjevanica- Anatomski idealan dio tijela, što znači da je prijelom gotovo uvijek vidljiv golim okom.

Apsolutni znakovi prijeloma kostiju potkoljenice:

• ud je stekao neprirodan oblik i položaj;
• ud je pokretan na mjestu gdje nema zgloba;
• na mjestu zatvorenog prijeloma pojavljuje se krckanje ako se dodirne;
• u otvorenoj rani nalaze se fragmenti kostiju.

Relativni znakovi prijeloma kostiju potkoljenice:

• oticanje i bol mekih tkiva na mjestu prijeloma;
• prisutnost potkožnog krvarenja (opsežan hematom);
• potpuna ili djelomična nepokretnost ekstremiteta.

Što se može učiniti prije dolaska hitne pomoći za prijelom?

Hitna prva pomoć kod prijeloma kostiju potkoljenice:

• prije svega nazovite hitnu pomoć, a zatim žrtvi dajte anestetik (1-2 tablete "Analgin", "Pentalgin", "Revalgin" itd.);
• obradite rubove rane (vodikov peroksid, briljantno zeleno), zatim nanesite aseptični zavoj kako biste zaustavili krvarenje;
• popraviti zahvaćeno područje tijela.

Za imobilizaciju možete koristiti i posebnu gumu i improvizirana sredstva.

U slučaju prijeloma kostiju potkoljenice potrebno je fiksirati skočni i koljeni zglob. Ako je moguće, vrijedi imobilizirati stopalo. Ako morate koristiti palice, kišobrane, daske, onda ih prvo morate omotati mekom krpom. Za fiksiranje stopala potrebno ih je izraditi u udlagu u obliku slova "G", tako da svaka daska bude uz najmanje dvije suprotne strane noge (na primjer petu i stopalo). Stopalo mora biti fiksirano pod pravim kutom u odnosu na potkoljenicu.

Osim toga, nepostojanje profesionalne udlage može se nadoknaditi zavojem u obliku osmice na skočnom zglobu, koji treba biti privezan za potkoljenicu.

Ne zaboravite da je, bez obzira koliko dobro fiksirali slomljeni ekstremitet, strogo zabranjeno stajati na njemu, čak i "malo"!

5

1 FSBEI HE "Prvo državno medicinsko sveučilište u Sankt Peterburgu. akad. I.P. Pavlova" Ministarstva zdravlja Rusije

2 Sankt Peterburg država državna organizacija zdravstvena zaštita "City Alexander Hospital"

3 Državna proračunska zdravstvena ustanova Lenjingradske regije "Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital"

4 Savezna državna proračunska ustanova “Ruski istraživački institut za traumatologiju i ortopediju Reda Crvene zastave rada nazvan po R.R. Wreden"

5 Državno komunalno državno poduzeće "Gradska hitna bolnica"

U radu su opisane tradicionalne klasifikacije prijeloma pilona i nove klasifikacije temeljene na podacima kompjutorizirane tomografije i konzistentne s teorijom stupova koji se koriste za prijelome drugih lokalizacija. Također su navedeni mogući mehanizmi ove ozljede. Opisani su podaci suvremene literature o različitim pristupima kirurškom liječenju ovih ozljeda i kirurškim pristupima koji pokazuju da ne postoji konsenzus u izboru optimalne metode liječenja prijeloma pilona. Trenutačno je općenito priznat samo dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. Od metoda završne fiksacije moguća je otvorena repozicija i unutarnja fiksacija iz proširenog pristupa, minimalno invazivna osteosinteza - i kao samostalna metoda i u kombinaciji s vanjskom fiksacijom, kao i samo s vanjskom fiksacijom. Međutim, sve metode imaju određene prednosti i nedostatke. Navedeno je da je glavni neriješeni problem u kirurgiji prijeloma pilona želja da se poboljša vizualizacija zglobne komponente prijeloma, čime se povećava invazivnost operacije, ako je potrebno, kako bi se dodatno oštećenje mekih tkiva prijeloma svelo na minimum. područje. Rješenje se može pronaći u razvoju koncepta minimalno invazivne unutarnje fiksacije prijeloma distalne tibije.

prijelom pilona

minimalno invazivne osteosinteze

kirurški pristupi

1. Dujardin F. Totalni prijelomi pilona tibije/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - Vol. 100.-P. 65–74.

2. Jacob N. Liječenje visokoenergetskih prijeloma pilona tibije / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon.- 2015. - Vol. 10. – Str. 137–147.

3. Martin O.F. Prijelomi pilona tibije / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M.A. Martin Ferrero, M.A. De la Red Gallego // J.S. Gležanj stopala. - 2016. - God. 1. - Broj 1. - 1001. str.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez //EFORT Open Rev. - 2017. - God. 13. - Broj 1 (10). - Str. 354-361.

5. Ruedi T.P. Prijelomi donjeg kraja tibije u skočni zglob / T.P. Ruedi, M. Allgower // Injury. - 1969. - Vol. 1. – Str. 92–99.

6. Topliss C. Anatomija prijeloma pilona distalne tibije / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - Vol. 87. - Broj 5. - Str. 692-697.

7. Tornetta P. 3. Posterolateralni pristup tibiji za pomaknute stražnje malleolarne ozljede / str. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - Vol. 25. - Broj 2. - Str. 123-126.

8. Assal M. Strategije za kirurške pristupe u otvorenoj redukcijskoj unutarnjoj fiksaciji prijeloma pilona / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - Vol. 29. - Broj 2. - S. 69–79.

9. Wang X. Preliminarna primjena virtualnog prijeoperativnog planiranja rekonstrukcije kod prijeloma pilona / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - God. 30. - Broj 1. - Str. 44-9.

10. Canale S.T. Campbellova operativna ortopedija / S.T. Canale, J.H. Ljepota. –12. izd. – sv. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. - 2013. - 4635 str.

11. Bonato L.J. Pacijent je prijavio rane ishode vezane uz kvalitetu života povezane sa zdravljem 12 mjeseci nakon kirurški tretiranog prijeloma plafona tibije / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Ozljeda. - 2017. - God. 48. - Broj 4. - Str. 946–953.

12. Penny P. Sposobnost modernih distalnih ploča tibije da stabiliziraju usitnjene fragmente prijeloma pilona: Je li potrebna dvojna fiksacija ploča?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // ozljeda. - 2016. - God. 47. - Broj 8. - Str. 1761-9.

13. Kent M. Utjecaj usluge neuspješne fiksacije zapornom pločom distalnih prijeloma tibije: usluga i financijska procjena u velikom centru za traumu / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Broj 8. - Str. 1333-42.

14. Viberg B. Komplikacije i funkcionalni ishod nakon fiksacije distalnih prijeloma tibije s pločom za zaključavanje – multicentrična studija / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - Broj 7. - Str. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon prijelomi: novi sustav klasifikacije temeljen na CT-skenu / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – sv. 48. – Str. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Eksperimentalno i teoretsko utemeljenje teorije dva stupca osteosinteze kod distalnih prijeloma femur/ I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatologija i ortopedija Rusije. - 2017. - br. 23(3). – S. 86–94.

17. Belenky I.G. Prijelomi kondila tibije: suvremeni pristupi liječenju i kirurški pristupi (pregled literature) / I.G. Belenky, A.Yu. Kochish, M.A. Kislitsyn // Genij ortopedije. - 2016. - br. 4. - str. 114–122.

18. Busel G.A. Oblaganje prijeloma pilona na temelju orijentacije komponente fibularnog vratila: Biomehanička studija koja procjenjuje krutost ploče u modelu kadaverične frakture / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. - 2017. - God. 14. - Broj 2. - Str. 308-312.

19. Busel G.A. Procjena vrste prijeloma fibule u odnosu na mjesto fiksacije tibije prijeloma pilona / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Izrael // Foot Ankle Int. - 2017. - God. 38. - Broj 6. - Str. 650-655.

20. Balioglu M.B. Liječenje malreduciranog prijeloma pilona: Prikaz slučaja i rezultat u dugoročnom praćenju / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - God. 19. – Str. 82–86.

21. Daghino W. Privremena stabilizacija vanjskim fiksatorom u "Tripolar" konfiguraciji u dva koraka liječenja prijeloma pilona tibije / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. - Broj 10. - Str. 49–55.

22. Tornetta P. 3rd. Prijelomi pilona: liječenje kombiniranom unutarnjom i vanjskom fiksacijom / str. 3. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. - 1993. - Vol. 7. - Broj 6. - Str. 489-96.

23. Watson J.T. Prijelomi pilona. Protokol liječenja na temelju težine ozljede mekog tkiva / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. - 2000. - Vol. 375. – Str. 78–90.

24. Guo Y. Vanjska fiksacija u kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom u odnosu na otvorenu redukcijsku unutarnju fiksaciju za liječenje prijeloma pilona tipa III po Ruedi-Allgoweru / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - Vol. 21. - Str. 1662-1667.

25. MengY.-C. Vanjska fiksacija u odnosu na otvorenu redukciju i unutarnju fiksaciju za prijelome tibijalpilona: meta-analiza temeljena na opservacijskim studijama / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Kineski časopis za traumatologiju. - 2016. - God. 19. – Str. 278–282.

26. Imren Y. Srednjoročni rezultati minimalno invazivne osteosinteze pločama i cirkularne vanjske fiksacije u liječenju složenih distalnih prijeloma tibije / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. - 2017. - God. 107. - Broj 1. - Str. 3–10.

27 Buckley R.E. AO principi liječenja prijeloma / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d izdanje. –Thieme. - 2018. - Str. 1120.

28. Wang Z. Dvostupanjski protokol s drenažom s vakuumskim brtvljenjem za liječenje fraktura pilona tipa C / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. - 2016. - God. 55. - Broj 5. - Str. 1117-1120.

29. Jia S.H. Kirurško liječenje prijeloma stražnjeg pilona posterolateralnim pristupom / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - God. 29. - Broj 6. - Str. 557-560.

30. Hoekstra H. Izravna fiksacija prijeloma stražnjeg pilona putem posteromedijalnog pristupa / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs //Ozljeda. - 2017. - God. 48. - Broj 6. - Str. 1269-1274.

31. Wang Y. Modificirani posteromedijalni pristup liječenju prijeloma varijante stražnjeg pilona / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC mišićno-koštani poremećaj. - 2016. - God. 5. - br. 17. - 328. str.

32. Chen Z. Unutarnja fiksacija od 360 stupnjeva dvostrukim pristupima za visokoenergetske zatvorene frakture pilona / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - Vol. 29. - Broj 10. - Str. 1226–1229.

33. Dai C.H. Višesmjerna unutarnja fiksacija dvostrukim pristupima za liječenje prijeloma pilona tipa III po Rüedi-Allgöweru / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H.B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. - 2017. -Vol. 56. - Broj 4. - Str. 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. Analiza varijabli koje utječu na ishod prijeloma tibijalpilona liječenih otvorenom redukcijom i unutarnjom fiksacijom / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. - 2017. - God. 8. - Broj 4. - Str. 332-338.

35. Krettek C. Prijelomi pilona. Dio 1: Dijagnostika, strategije liječenja i pristupi / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Broj 1. - Str. 87–101.

36. Krettek C. Prijelomi pilona. Dio 2: Tehnika repozicije i stabilizacije i liječenje komplikacija / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. - 2015. - Vol. 86. - Broj 2. - Str. 187-201.

37. Klaue K. Operativni pristup za liječenje prijeloma pilona / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - God. 120. - Broj 8. - Str. 648-651.

38. Chan D.S. Ima li postupni posteriorni pristup negativan učinak na ishode prijeloma OTA 43C? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- God. 31. - Broj 2. - S. 90–94.

39. Borg T. Perkutana obrada prijeloma distalne tibije. Preliminarni rezultati kod 21 bolesnika / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. - 2004. - Vol. 35. - Broj 6. - Str. 608-614.

40. Li Q. Zaključna kompresijska ploča (LCP) u kombinaciji s minimalno invazivnom perkutanom osteosintezom ploče (MIPPO) za liječenje prijeloma Pilona / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. - 2014. - Vol. 27. - Broj 12. - Str. 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. Liječenje prijeloma distalne treće tibije minimalno invazivnom osteosintezom pločama – prospektivna serija od 50 bolesnika / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - Vol. 5. - Broj 3. - Str. 129-136.

42. Luo H. Minimalno invazivno liječenje prijeloma pilona tibije artroskopijom i smanjenjem uz pomoć vanjskog fiksatora / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. - 2016. - God. 5. - Broj 1. - 1923. str.

43. Chan R. Optimalno liječenje visokoenergetskih prijeloma pilona / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Ortopedija. - 2015. - Vol. 38. - Broj 8. - Str. 708-14.

44 Danoff J.R. Ishod 28 otvorenih prijeloma pilona s fiksacijom na temelju težine ozljede / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - Vol. 25. - Broj 3. - Str. 569–575.

Prijelom pilona tradicionalno se shvaća kao intraartikularni prijelom distalne metaepifize tibije (Ttibial metaepiphysis). Sama riječ pilon (pylon) u prijevodu s francuskog znači "tučak" - alat koji se koristi za drobljenje, čiji oblik podsjeća na distalnu metaepifizu BBK. Ovaj je pojam u ortopedsku literaturu uveo francuski ortoped E. Destot 1911. godine. Prijelomi pilona čine 7% do 10% prijeloma tibije i oko 1% svih prijeloma donjih ekstremiteta.

Prema mehanizmu postoje dvije glavne skupine prijeloma pilona. Prva skupina su visokoenergetski prijelomi kao posljedica katatraume ili traume ceste. Često su popraćeni opsežnim ozljedama mekih tkiva, otvoreni su i karakterizirani značajnom destrukcijom zglobne plohe i metadijafizne zone duktusa tibije. Druga skupina su niskoenergetski rotacijski prijelomi, koji mogu biti posljedica sportske ozljede (primjerice skijanje ili pad s visine vlastite visine). Prijelomi niskoenergetskog pilona često se javljaju u sklopu osteoporoze. Procjena mehanizma ozljede, stanja mekih tkiva, kao i kvaliteta kosti ima veliki značaj u izboru taktike kirurško liječenje i određuje njegov ishod.

Liječenje prijeloma pilona složen je zadatak, koji u cijelosti moderna povijest kirurško liječenje lomovi izazvali su mnogo poteškoća i kontroverzi. Ni u suvremenoj traumatologiji nije do kraja razriješena. Dakle, do kraja 1950-ih, kada je tehnika osteosinteze već postala široko rasprostranjena, kirurško liječenje prijeloma pilona još uvijek je prepoznato kao neperspektivno. Tek 1969. godine T.P. Rüedi, M. Allgöwer prvi su razvili algoritam za liječenje ovih ozljeda na temelju klasifikacije koju su predložili. Ovaj koncept je još uvijek održiv, unatoč činjenici da se mnogo toga promijenilo od objavljivanja ovog djela. Značajno je poboljšana mogućnost vizualizacije prijeloma pomoću kompjutorizirane tomografije, što je proširilo dijagnostičke mogućnosti kirurga i olakšalo proces prijeoperativnog planiranja. U liječenju visokoenergetskih lezija dotične lokalizacije uvriježio se dvostupanjski protokol liječenja s primarnom vanjskom fiksacijom, koja se kasnije zamjenjuje unutarnjom fiksacijom. Razvijeni su mnogi unaprijed zakrivljeni implantati s kutnom stabilnošću i pristupi njihovoj ugradnji, što uvelike proširuje mogućnosti kirurga. Međutim, liječenje prijeloma pilona prati veliki iznos komplikacije i nezadovoljavajući rezultati. Njihovi razlozi su i karakteristike anatomije segmenta, koje se sastoje od malog volumena mekih tkiva u prisutnosti značajnog broja klinički značajnih žila i živaca, i nedostatak jedinstvenog pogleda na kirurško liječenje ovih ozljeda.

Cilj: na temelju kritičke analize specijaliziranih znanstvenih publikacija utvrditi glavne probleme u kirurškom liječenju bolesnika s prijelomima pilona i identificirati načine njihova rješavanja.

Klasifikacija i mehanizmi ozljede. Teorija stupova. Za procjenu prirode prijeloma većina autora koristi Ruedi-Allgowerovu klasifikaciju predloženu još 1969. godine, kao i klasifikaciju Osteosynthesis Association (AO), čije je posljednje izdanje objavljeno 2018. godine. Ruedi-Allgowerova klasifikacija temelji se na procjeni podudarnosti zglobne površine distalne metaepifize tibije i opisuje samo intraartikularne prijelome klasificirane kao tip C prema AO klasifikaciji. Istodobno, najteži tip III karakterizira utisak zglobne površine i njegovo značajno uništenje.

Međutim, mnogi suvremeni autori ove dvije klasifikacije, temeljene na procjeni rendgenskih snimaka, smatraju nedostatnima za kliničku primjenu i razvijaju nove. Dakle, C.Topliss i sur. (2005) na temelju analize CT snimaka razlikuje 6 glavnih fragmenata pilona: prednji, stražnji, medijalni, anterolateralni, posterolateralni i središnji impaktirani. Ovisno o tome koji su fragmenti oštećeni, autori su identificirali različite vrste prijeloma. Godine 2017. D. Leonetti i D. Tigani poboljšali su klasifikaciju C.Topliss et. al. uzimajući u obzir širenje prijeloma na zglobnu površinu, veličinu pomaka i broj zglobnih fragmenata tibije tibije, kao i prevladavajuću ravninu prijeloma u razini zgloba i broj fragmenata. Identificirana su četiri tipa prijeloma. Tip I uključuje intraartikularne prijelome bez pomaka (tip Ia) i periartikularne prijelome (tip Ib). Tip II - intraartikularni prijelomi s pomakom u prisutnosti dvaju glavnih fragmenata; podtip IIS - sa sagitalnom plohom prijeloma koja dijeli pilon na medijalni i lateralni fragment; podtip IIF - s frontalnom ravninom prijeloma koja dijeli pilon na prednji i stražnji fragment. Tip III - u prisutnosti tri glavna fragmenta, također je podijeljen na podtipove IIIS i IIIF. Tip IV uključuje četverofragmentarne i višekominutirane prijelome, uključujući one s impakcijom središnjeg fragmenta distalne zglobne površine tibije u metadijafiznu zonu. Prema mišljenju autora, određivanje tipa prijeloma pilona prema predloženoj klasifikaciji omogućuje pravilnije planiranje kirurškog zahvata, odabir najprikladnijeg kirurškog pristupa ili njihove kombinacije te korištenje odgovarajućeg implantata za stabilnu fiksaciju. Dakle, ako je glavna ravnina prijeloma smještena sagitalno (tipovi IIS i IIIS), poželjno je medijalno mjesto fiksatora i uvođenje vijaka okomito na ravninu prijeloma. Ako se prijelomna ravnina nalazi sprijeda (IIF i IIIF), implantat treba postaviti na prednju ili stražnju površinu pilona. U slučajevima fiksacije prijeloma tipa IV može se koristiti nekoliko implantata. Autori su također dokazali visoku prediktivnu vrijednost predložene klasifikacije, pokazujući da tip prijeloma pilona korelira s kliničkim rezultatima liječenja.

Prema našem mišljenju, gore opisane klasifikacije omogućuju korištenje tzv teorija stupaca, što je također relevantno za druga mjesta prijeloma, kao što su distalna metaepifiza radijusa, distalni humerus, distalni femur, proksimalni tibia. U distalnoj metaepifizi tibije uobičajeno je razlikovati tri stupca: medijalni, koji uključuje medijalni malleolus i medijalni dio zglobne površine pilona; lateralni stup, koji se sastoji od tzv. Tillo-Shaputovog fragmenta, usjeka fibule i anterolateralnog dijela zglobne površine tibije, kao i stražnjeg stupa, uključujući Volkmannov trokut i stražnji rub tibije tibije , koji se ponekad naziva posterior malleolus.

Treba napomenuti da različiti mehanizmi ozljede dovode do pretežnog oštećenja jednog ili više stupova tibijalnog stupa, uzrokujući tipično pomicanje fragmenata duž osi, kao i stvaranje varusa ili haluks valgus. U ovom slučaju postoje tri glavne varijante prijeloma pilona: aksijalna kompresija tibije; njegova varusna deformacija s kompresijom medijalnog stupa i "istezanjem" bočnog stupa; hallux valgus s kompresijom bočnog stupca. Ovisno o pretežnom oštećenju jednog od triju stupova planiraju se i kirurški pristupi. U ovom slučaju, komprimirani stup zahtijeva ugradnju temeljne ploče na odgovarajućoj strani kako bi se obnovila anatomija pilona.

Bez obzira na vrstu prijeloma pilona, ​​njegovo kirurško liječenje mora se strogo pridržavati zdravih načela koja je formulirao T.P. Ruedi, M. Allgower. Glavni ciljevi kirurškog liječenja bolesnika s prijelomima koji se proučavaju su sljedeći: točna anatomska repozicija i stabilna fiksacija zglobne površine, obnova osi segmenta fiksiranjem zglobnog ulomka na dijafizni ulomak, zamjena defekta koštanog tkiva tijekom primarne ili odgođena operacija, pažljiv odnos prema mekim tkivima, rana obnova aktivnih pokreta u zglobu. Uspostavljanje kongruencije zglobne plohe i osi oštećenog segmenta ekstremiteta vrlo je važno za kasniju rehabilitaciju i krajnji rezultat liječenje. Svaka diskongruencija u zglobu (tj. pomak veći od 2 mm) kod visokoenergetskih intraartikularnih usitnjenih prijeloma s utiskom fragmenata, kao i netočna restauracija osovine (češće uz očuvanje hallux valgusa) čak i kod niskih -energetski periartikularni prijelomi, dovodi do posttraumatske artroze skočnog zgloba, čija je učestalost kod prijeloma pilona prilično visoka i doseže, prema različitim autorima, 70-75%.

Stanje mekih tkiva u predjelu distalne tibije od iznimne je važnosti za odabir specifične metode kirurškog liječenja bolesnika razmatranog profila, termin operacije i predviđanje rezultata liječenja. Prijelomi visokoenergetskog pilona tipa C praćeni su značajnim edemom, što ograničava mogućnost ranog kirurškog liječenja. Otvoreni prijelomi također zahtijevaju posebne pristupe liječenju i imaju lošije funkcionalne ishode i veći morbiditet od zatvorenih prijeloma.

Problem mekog tkiva u liječenju visokoenergetskih ozljeda pilona doveo je do široke primjene u liječenju takvih ozljeda. metoda vanjske fiksacije i kao privremena i kao definitivna osteosinteza. Svrha privremene primjene aparata za vanjsku fiksaciju (EFF) je primarna restauracija osi tibije i fiksacija fragmenata do normalizacije stanja mekih tkiva, nakon čega slijedi prijelaz na unutarnju fiksaciju. U takvim slučajevima koriste se najjednostavniji AVF izgledi. U slučajevima kada je AVF metoda konačne stabilizacije prijeloma, mnogi autori dokazuju učinkovitost primjene cirkularne AVF u kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom intraartikularnih fragmenata. Tako su još 1993. P.Tornetta i sur. koristili su ograničenu unutarnju fiksaciju s hibridnom AVF bez zatvaranja gležnja u 26 pacijenata s prijelomima pilona, ​​od kojih je 17 bilo intraartikularno. Istodobno su dobili 81% dobrih i odličnih ishoda s prosječnim vremenom srastanja od 4,2 mjeseca s relativno malim brojem komplikacija (5 slučajeva infekcije i 1 slučaj rezidualnog kutnog deformiteta do 10 0).

Uz razmatrane prijelome J.T. Watson (2000) je istaknuo važnost postizanja rane repozicije koštanih fragmenata zbog ligamentotaksije kako bi se zatvorili razmaci između njih, smanjio hematom u zoni prijeloma i napetost mekih tkiva. Autor preporuča primjenu AVF-a s trakcijom za kalkaneus po prijemu bolesnika, au slučajevima otvorenih prijeloma kombinirati je s kirurškim debridmanom. Ako je repozicija fragmenata postignuta ligamentotaksijom, moguće je koristiti klinove s graničnicima ili dodatne kanilirane vijke. A u onim slučajevima kada položaj fragmenata sa zglobnom površinom tibije nakon trakcije u aparatu ostaje nezadovoljavajući, naznačeno je njihovo ograničeno otvoreno smanjenje.

Kineski traumatolozi, uspoređujući otvorenu redukciju i unutarnju fiksaciju pločama (ORIF) i AVF s ograničenom unutarnjom fiksacijom, nisu pronašli razlike u funkcionalnim rezultatima liječenja. Istodobno je primijećeno da je AVF skupinu karakterizirala kraća duljina boravka u bolnici i manji intraoperacijski gubitak krvi, dok je ORIF skupina imala bolje mogućnosti za uspostavljanje kongruencije zglobne površine i, sukladno tome, manji vjerojatnost razvoja posttraumatske artroze.

Yi-Chen Meng i Xu-Hui Zhou (2016.) također su usporedili ove dvije metode definitivne osteosinteze za prijelome pilona i nisu pronašli razliku u vremenu cijeljenja prijeloma, dubokoj infekciji ili posttraumatskoj artrozi. Također je primijećeno da AVF imaju relativno veći rizik od površinske infekcije, odgođenog srastanja i nesrastanja fragmenata, ali nema potrebe za naknadnim uklanjanjem implantata. Y. Imren i sur. (2017) u seriji od 41 kliničko promatranje kod prijeloma pilona tipa B i C prema AO/ASIF klasifikaciji dobili smo usporedive rezultate u uspostavljanju funkcije, procijenjene AOFAS ljestvicom, slično prosječno vrijeme srastanja (19,4 i 22,1 tjedan) u skupinama bolesnika liječenih ORIF-om. metode (21 pacijent) i AVF (20 pacijenata). U skupini ORIF, 4 bolesnika zahtijevala je ponovnu operaciju presađivanjem kosti. U skupini AVF-a svi su pacijenti postigli srastanje prijeloma bez ponovljenog presađivanja kosti; međutim, njih 13 imalo je lokalne infektivne komplikacije duž fiksacijskih šipki. Bilo je 5 slučajeva površinske infekcije u medijalnom pristupnom području u ORIF skupini. Učestalost posttraumatske artroze u prosječnom razdoblju od 3 godine nakon ozljede bila je usporediva u obje skupine bolesnika i iznosila je 8 (38%) odnosno 7 (35%) bolesnika.

Dakle, metoda vanjske fiksacije, posebno kada se koristi cirkularna AVF iu kombinaciji s ograničenom unutarnjom fiksacijom, nije izgubila na važnosti, posebno u slučajevima teških višekominutirnih prijeloma C3, otvorenih prijeloma i prijeloma sa značajnim oštećenjem mekog tkiva, kada se unutarnji osteosinteza je potencijalno rizičnija.što se tiče mogućih postoperativnih komplikacija. Međutim, dobro poznati nedostaci AVF - rizik od infekcije u području uvođenja žica i šipki, kao i neugodnosti za pacijente - prisiljavaju traumatologe da traže nove načine kirurškog liječenja ozljeda ovog profila.

Kirurški pristupi. S obzirom na potrebu pažljivog tretmana mekih tkiva, a istovremeno i potrebu adekvatne vizualizacije zglobne komponente prijeloma radi njezine točne usporedbe, od velike su važnosti kirurški pristupi koji se koriste u osteosintezi distalnog tibijalnog zgloba. Trenutno je opisan veliki broj kirurških pristupa distalnom tibijalnom zglobu, uključujući medijalni, anteromedijalni, anterolateralni, lateralni, posterolateralni i posteromedijalni. Svaki od ovih pristupa omogućuje vizualizaciju samo dijela pilona i repozicioniranje odgovarajućeg fragmenta njegove zglobne površine. Kao rezultat toga, za izvođenje repozicije i fiksacije kod složenih prijeloma distalne metaepifize tibije, moguće je izvesti različite kombinacije ovih pristupa, ovisno o broju i položaju koštanih fragmenata.

Medijalni pristup je dobro poznat i češće se koristi u tehnologiji minimalno invazivne osteosinteze kod periartikularnih prijeloma i prijeloma s minimalnim pomakom, kada nema potrebe za izlaganjem ulomaka prednjeg pilona i njihovom otvorenom vizualizacijom.

anteromedijalni pristup se smatra indiciranim u slučajevima kada je medijalni stup pilona pretežno oštećen i potrebna je medijalna bazna ploča. Anteromedijalni pristup, prema Z. Wang i sur. (2016), sprječava oštećenje ovojnice prednjeg tibijalnog mišića i nježniji je prema mekim tkivima od anterolateralnog. Međutim, anteromedijalni pristup ne omogućuje izravan pristup prednjem dijelu lateralnog stupa (Tillo-Shaput fragment). Stoga, u slučajevima kada je potrebna njegova vizualizacija iz ovog pristupa, potrebna je prekomjerna napetost mekih tkiva.

anterolateralni pristup pruža dobra recenzija bočni stupac, omogućuje vam izvođenje otvorene repozicije bočnih i prednjih fragmenata zglobne površine tibije. Kod anterolateralnog pristupa važno je sačuvati neurovaskularni snop koji se nalazi ispred među tetivama prednje mišićne skupine potkoljenice. Ovaj je pristup prikladan za umetanje anatomske anterolateralne ploče s kutnom stabilnošću i indiciran je za valgusnu deformaciju valgusa tibije. Međutim, njegova je upotreba ograničena kod ozljeda medijalnog tibijalnog stupa i varusne deformacije koja zahtijeva umetanje medijalne bazne ploče.

Bočno pristup prolazi duž prednje površine fibule i koristi se za gotovo iste indikacije kao i anterolateralni pristup. Omogućuje izvođenje odgovarajuće repozicije u slučaju lokalizacije prijeloma pilona u području Tillo-Shaputovog fragmenta, a također omogućuje vizualizaciju prednjeg tibiofibularnog ligamenta. Iz istog pristupa mogu se fiksirati fragmenti fibule, ali treba izbjegavati oštećenje površinske grane. peronealni živac.

Kako bi se osigurala mogućnost fiksiranja sva tri stupa pilona, ​​a proširena pristup. Kada se izvodi, incizija kože počinje 1 cm ispod vrha medijalnog malleolusa i ide duž prednje površine u poprečnom smjeru blago lateralno od središnje linije, a zatim se savija pod kutom od 110 0 proksimalno i paralelno s tibijalnom grebenom. Režanj kože se uvlači medijalno, a tetiva prednjeg tibijalnog mišića lateralno. Nakon vertikalne disekcije retinakuluma tetive i zglobne čahure moguće je subperiostalno izlaganje i lateralnog fragmenta i fragmenta medijalnog stupca tibijalne kosti. Stražnji fragmenti se vizualiziraju nakon dilucije prednjih. Restaurirana zglobna površina pilona uspoređuje se s fragmentom dijafize tibije i fiksira s jednom ili dvije potporne ploče. Može biti potkožno provođenje ploče s njihovom proksimalnom fiksacijom kroz odvojene kožne ubode. Presađivanje kosti koristi se za popunjavanje metafiznog defekta i podupiranje obnovljene zglobne površine tibije. Ovaj pristup je posebno indiciran za prijelome tipa C koji zahvaćaju sva tri stupa. Međutim, prilično je traumatičan za meka tkiva i, kao i svi prednji pristupi, ograničava vizualizaciju stražnjeg stupa.

posterolateralni pristupom individualni traumatolozi izravno pristupaju stražnjem stupu pilona, ​​što omogućuje kvalitetnu restauraciju usjeka fibule u distalnoj tibijalnoj regiji, istovremeno fiksirajući lateralni malleolus i osiguravajući stabilnost distalne tibiofibularne sindezmoze, što je važno za dobar rad skočnog zgloba. Ipak, neki autori ne preporučuju ovaj pristup za rutinsku praksu, već ga postavljaju kao alternativu prednjim pristupima u slučajevima problema s mekim tkivom duž prednje površine skočnog zgloba iu donjoj trećini noge.

stražnji medijalni pristup omogućuje najkraći put do stražnjeg stupa pilona, ​​ali se rijetko koristi. Prema H. ​​Hoekstra i sur. (2017.), otvorena redukcija i unutarnja fiksacija ulomaka pilona kroz stražnje pristupe su poželjniji od neizravne redukcije i fiksacije vijcima u anteroposteriornom smjeru.

Y. Wang i sur. (2016) korišten je proširen modificirani posteromedijalni pristup za fiksaciju prijeloma stražnjeg pilona u 16 bolesnika. Svi ovi prijelomi konsolidirali su se nakon prosječno 13,1 tjedana. Nakon toga je praćeno 14 pacijenata koji su pokazali izvrstan ili dobar funkcionalni ishod mjeren AOFAS ljestvicom. Autori napominju da je posteromedijalni pristup siguran sa stajališta oštećenja važnih anatomskih struktura, omogućuje izravan pristup posterolateralnom i posteromedijalnom ulomku tibije te njihovu stabilnu fiksaciju pločama pod vizualnom ili fluoroskopskom kontrolom. Općenito, stražnji pristupi mogu se koristiti i odvojeno za ozljede stražnjeg stupca, iu kombinaciji s prednjim pristupima za složene usitnjene prijelome pilona u prvoj fazi vraćanja kongruencije distalne zglobne površine tibijalnog tibijalnog kanala.

Predloženi Z. Chen i sur. (2015) koncept unutarnje fiksacije na 360 0 u liječenju prijeloma visokoenergetskog pilona iz dva pristupa: anteromedijalnog i posterolateralnog pokazao je izvrsne i dobre rezultate u 83% slučajeva u skupini od 18 bolesnika s intraartikularnim kominutiranim prijelomima pilona. Drugi autori, koji su također odabrali ova dva pristupa, izvještavaju o sličnim kliničkim rezultatima. U isto vrijeme R. Carbonell-Escobar i sur. (2017.) koristili su izolirane anteromedijalne ili anterolateralne pristupe i dobili slične funkcionalne rezultate u nizu od 92 bolesnika, iako s višom stopom komplikacija. Na temelju dobivenih rezultata autori su zaključili da složeni prijelomi tipa 43C3 prema AO klasifikaciji imaju veći rizik od nekroze kože, a otvoreni prijelomi praćeni su većim rizikom od nezarastanja i potrebe za presađivanjem kože. Osim toga, autori su identificirali sljedeće uzorke: korištenje primarne presađivanja kosti bilo je popraćeno češćim nezarastanjem i lošijim rezultatima. Infekcija je dovela pretežno do nezadovoljavajućih funkcionalnih ishoda. Nedovoljno kvalitetna repozicija koštanih fragmenata praćena je visokim rizikom nezadovoljavajućih funkcionalnih ishoda. Anteromedijalni pristup rezultirao je češćom nekrozom kože i ranom posttraumatskom artrozom nego anterolateralni pristup. Korištenje medijalne ploče povećalo je rizik od nezarastanja u usporedbi s lateralnom pločom.

Stoga još uvijek ne postoji konsenzus u određivanju optimalnih pristupa osteosintezi složenih prijeloma pilona. Svi se autori slažu da bi se izbor kirurških pristupa trebao temeljiti na 3D rekonstrukciji prijeloma izvedenom kompjutoriziranom tomografijom, uzimati u obzir lokaciju ozljede i biti rezultat pažljivog prijeoperativnog planiranja. Sve više autora dokazuje izvedivost korištenja nekoliko pristupa za poboljšanje vizualizacije intraartikularnih fragmenata i stabilnu fiksaciju složenih prijeloma proučavane lokalizacije, iako postoji suprotno mišljenje. Na primjer, D.S. Chan i sur. (2017.) primjećuju da uporaba drugog stražnjeg pristupa povećava rizik od nesrastanja prijeloma pilona zbog oslabljene opskrbe fragmenata krvlju.

Treba napomenuti da, bez obzira na broj pristupa koji se koriste u slučajevima visokoenergetskih prijeloma, uvijek postoji kontradikcija između želje da se smanji invazivnost zahvata kako bi se izbjegle moguće komplikacije i potrebe za adekvatnom vizualizacijom zglobna komponenta prijeloma, što zahtijeva opsežne pristupe koji povećavaju težinu operacije. U isto vrijeme, kako bi se smanjio traumatizam otvorene osteosinteze, mnogi traumatolozi s razmatranim prijelomima preferiraju minimalno invazivne tehnologije osteosinteze sa zatvorenom repozicijom fragmenata kosti.

Minimalno invazivna osteosinteza pločama(MIPO - minimalno invazivna pločasta osteosinteza) koristi se prvenstveno kod izvanzglobnih prijeloma (tip 43-A prema AO klasifikaciji), kao i kod jednostavnih intraartikularnih prijeloma (tip 43-C1). Cilj liječenja bolesnika s ovakvim prijelomima uzrokovanim rotacijskim mehanizmima je održati opskrbu krvlju u metaepifizarnoj zoni duktusa tibije, postići relativnu stabilnost fragmenata uz očuvanje mikromocije u zoni prijeloma, što pridonosi stvaranju kalusa i neizravnom srastanju. od prijeloma.

MIPO tehnologija je dobro poznata i koriste je mnogi traumatolozi već 15 godina. Tako su T. Borg i suradnici 2004. prikazali seriju od 21 pacijenta s ekstraartikularnim prijelomima distalnog tibijalnog tibijalnog zgloba, koji su bili podvrgnuti kirurškom liječenju pomoću LC-DCP titanskih ploča, ugrađenih supkutano na medijalnu površinu tibijalnog tibijalnog zalistka kroz mini pristup iznad medijalni malleolus po MIPO tehnologiji. Autori su dobili u 14 bolesnika repoziciju fragmenata, blizu anatomske i prihvatljive - u 4 bolesnika. Dvoje bolesnika zahtijevalo je reoperaciju zbog nezadovoljavajuće repozicije fragmenata. U 17 (81%) bolesnika prijelomi su konsolidirani unutar 6 mjeseci. Dvoje (9%) imalo je odgođeno srastanje, a dvoje (9%) nije sraslo. Osim toga, zabilježena su i dva slučaja duboke infekcije (9%). U dugoročnom razdoblju 9 od 20 praćenih bolesnika imalo je umjereno ograničenje opsega pokreta u skočnom zglobu, a 11 bolesnika imalo je umjerena ograničenja u hodu. Time su autori dobili dobre rezultate, unatoč korištenju ploča bez kutne stabilnosti.

Trenutno se naširoko koriste moderne ploče niskog profila s kutnom stabilnošću vijaka, koje imaju anatomski unaprijed zakrivljeni oblik, olakšavaju repoziciju fragmenata, minimalno traumatiziraju meka tkiva i pružaju stabilnu fiksaciju fragmenata dovoljnu za rani razvoj funkcije ekstremiteta. Autori prikazuju niz pacijenata s prijelomima pilona tipa A, B i C liječenih MIPO tehnologijom s pločama s kutnom stabilnošću vijaka. Autori napominju da su svi bolesnici postigli srastanje prijeloma bez znakova fiksacijske nestabilnosti, dobre funkcionalne rezultate i relativno mali broj komplikacija.

No treba napomenuti da je minimalno invazivna kirurška tehnika moguća samo kod izvanzglobnih prijeloma i djelomično intraartikularnih prijeloma s minimalnim pomakom fragmenata. Dostupne metode zatvorene repozicije ograničene su i ne dopuštaju postizanje kvalitativne obnove kongruencije distalne zglobne površine tibije tibije kod složenih intraartikularnih prijeloma (tipovi C2 i C3 prema AO). Za adekvatniju vizualnu kontrolu repozicije zglobne plohe tibije neki autori pokušavaju koristiti MIPO tehnologiju u kombinaciji s intraoperativnom artroskopijom u liječenju prijeloma intraartikularnog pilona. Dakle, H. Luo i sur. (2016.) primijenili su tehnologiju minimalno invazivne osteosinteze pločama primjenom AVF-a potpomognute repozicije koštanih fragmenata u kombinaciji s intraoperativnom artroskopskom kontrolom distalne zglobne plohe tibije u 13 bolesnika s prijelomima pilona tipa B i C. Autori su dobili 9 odličan, 2 dobra i 2 nezadovoljavajuća rezultata, manifestirani posttraumatski artritis i blaga bol pri hodu. U isto vrijeme, svi su prijelomi zacijelili unutar 8 do 16 tjedana, a nije zabilježena duboka infekcija ili nekroza kože. Autori ovu tehnologiju preporučuju samo za prijelome tipa B i C1 prema AO klasifikaciji s umjerenim pomakom fragmenata. Opisana tehnologija još nije našla širu primjenu kako zbog složenosti, potrebe za korištenjem dodatne opreme i dostupnosti određenih vještina kirurškog tima, tako i zbog ograničenih repozicijskih mogućnosti tehnike. Još jedan nedostatak MIPO tehnologije je da, unatoč niskoj traumatičnosti i tehnološkoj mogućnosti očuvanja prokrvljenosti fragmenata, u nekim slučajevima prisutnost nedostatka koštanog tkiva i/ili oštećenja mekog tkiva u zoni prijeloma dobivena u trenutku ozljeda može dovesti do odgođenog srastanja ili nezarastanja. U ovom slučaju, čimbenici rizika za odgođeno srastanje su višekominutivna priroda prijeloma, prisutnost koštanih defekata i otvorenih prijeloma.

Dakle, MIPO metoda pokazala je svoje prednosti u odnosu na tradicionalnu vanjsku osteosintezu samo kod pacijenata s izvanzglobnim prijelomima ili intraartikularnim prijelomima s blagim pomakom fragmenata intraartikularnog pilona.

Općenito se može reći da je kirurško liječenje bolesnika s prijelomima pilona danas složen i neriješen problem. Sve poznate metode osteosinteze imaju svoje prednosti i nedostatke, a među stručnjacima ne postoji konsenzus o izboru optimalne kirurške metode. Većina se autora slaže samo da se tako složene ozljede trebaju liječiti prema određenom algoritmu, koji podrazumijeva dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. U ovom slučaju, prva faza sastoji se od upotrebe vanjskog fiksatora, koji osigurava privremenu trakciju fragmenata kostiju, potrebnu za vraćanje duljine, osi i uklanjanje rotacijskog pomaka fragmenata. Nakon toga se prati stanje mekih tkiva. Nakon zaustavljanja edema i epitelizacije sukoba (u prosjeku, 10-14 dana nakon ozljede), provodi se druga faza - konačna unutarnja osteosinteza.

Valja napomenuti da opisano etapno liječenje sekvencijalnom osteosintezom omogućuje postizanje dobrih rezultata i kod otvorenih prijeloma. Da, J.R. Danoff i sur. (2015.) izvijestili su o nizu od 28 pacijenata s otvorenim prijelomima pilona tipa B i CI u gradusu IIIB prema Gustilo-Andersonovoj klasifikaciji, koji su podvrgnuti primarnoj fiksaciji u AVF, nakon čega su uslijedili postupni kirurški debridmani i osteosinteza zglobne površine pilon nakon normalizacije mekih tkiva. Autori su primili samo 4 slučaja duboke infekcije, uspješno zaustavljene postupnim kirurškim debridmanom i antibiotskom terapijom. Dvoje pacijenata zahtijevalo je reoperacije s presađivanjem kosti, dok su ostali prijelomi zarasli. Samo kod dva bolesnika naknadno je učinjena artrodeza skočnog zgloba zbog posttraumatske artroze.

Na temelju protokola u dva koraka, N. Jacob i sur. (2015) predložili su svoj algoritam za liječenje bolesnika s prijelomima pilona i istaknuli sljedeće važne točke.

1. U svim slučajevima prvo se primjenjuje fiksirajući AVF.
2. S otvorenim prijelomom indiciran je pažljivi kirurški debridman, vanjski fiksator i liječenje. negativni tlak u vakuumskim zavojima. Preporučljivo je zatvoriti ranu unutar 5 dana nakon ozljede.
3. Kod zatvorenih prijeloma, konačna fiksacija se izvodi 7-14 dana nakon smanjenja edema mekog tkiva. U tom razdoblju radi se kompjutorizirana tomografija segmenta radi planiranja operacije, a na temelju njezinih rezultata odabire se pristup koji treba omogućiti izravan pristup prijelomu, izazvati minimalnu napetost mekih tkiva i osigurati formiranje dobro prokrvljenih kožno-masnih režnjeva na rubovima. Impaktirane fragmente zglobne površine pilona potrebno je repozicionirati pod izravnom vizualnom kontrolom. Rekonstrukcija zglobne plohe BB izvodi se odostraga prema naprijed uz fiksaciju Kirschnerovim žicama i vijcima za male segmente s parcijalnim navojem.
4. Kod prijeloma tipa C1 u slučajevima prisutnosti tri velika zglobna fragmenta i u odsutnosti mali fragmenti u metadijafizarnoj zoni poželjno je koristiti MIPO metodu s pločama s kutnom stabilnošću i mostastom fiksacijom zglobnih fragmenata na dijafizu.
5. Za prijelome tipa C2 i C3 poželjno je primijeniti cirkularnu AVF po Ilizarovu s fiksacijom stopala u trajanju od 6-8 tjedana.

Treba napomenuti da su u gornjem algoritmu autori odražavali suvremene ideje o liječenju bolesnika s prijelomima pilona i pokazali potrebu pridržavanja generalni principi liječenju i pritom individualnom pristupu svakom pojedinom pacijentu. Nedvojbeno je da problemi koje ovi i drugi autori identificiraju u liječenju bolesnika s razmatranim složenim prijelomima pilona zahtijevaju daljnje proučavanje i traženje novih načina za njihovo rješavanje.

Zaključak. Problem kirurškog liječenja bolesnika s teškim prijelomima visokoenergetskog pilona još nije konačno riješen. U središtu postojećih nesuglasica među stručnjacima leži sukob između želje, s jedne strane, da se izvrši kvalitetna anatomska repozicija koštanih fragmenata koji čine distalnu zglobnu površinu tibijalnog zgloba, što zahtijeva odgovarajuću vizualizaciju koštanih fragmenata. širokim pristupima, a s druge strane, potrebom smanjenja invazivnosti operacije kako bi se smanjio rizik od razvoja postoperativnih komplikacija. Ova kontradiktornost, zapravo, uvjetuje potrebu traženja novih pristupa kirurškom liječenju bolesnika razmatranog profila, koji bi omogućili adekvatnu vizualizaciju zglobne komponente prijeloma bez kritične devitalizacije tkiva u području oštećenja i, prije svega, očuvala bi opskrbu krvlju postojećih fragmenata kosti.

Moderna traumatologija je predložila niz rješenja za ovaj problem. Stoga je trenutno općenito prihvaćen dvostupanjski protokol liječenja, različite opcije za minimalno invazivnu fiksaciju i korištenje AVF-a kao konačna metoda liječenje. Međutim, sve te metode imaju određene nedostatke i ne rješavaju konačno postojeći problem.

Do danas je razvijeno dosta kirurških pristupa distalnoj metaepifizi tibije, koji omogućuju pristup njezinoj zglobnoj površini s bilo koje strane. Provedba kratkih linearnih pristupa omogućuje adekvatnu repoziciju glavnih koštanih fragmenata bez njihove kritične devitalizacije, a završnu osteosintezu moguće je izvesti minimalno invazivno ugradnjom pločica odozdo prema gore kroz pristupe zglobu uz fiksaciju dijafiznog dijela pločica. iz zasebnih mini-prilaza. Razvoj tehnika za takve operacije je, po našem mišljenju, obećavajući smjer znanstvenog istraživanja u području kirurgije prijeloma distalnog tibijalnog zgloba.

Stoga se može primijetiti da je kirurško liječenje bolesnika s prijelomima distalne metaepifize tibije težak zadatak. Sve dostupne metode osteosinteze imaju svoje prednosti i nedostatke. Ne postoji konsenzus u odabiru optimalne metode rada. Trenutačno je općenito priznat samo dvostupanjski protokol liječenja ove skupine bolesnika. Istodobno, obećavajući smjer znanstvenih istraživanja u ovom području je razvoj koncepta minimalno invazivne unutarnje fiksacije fragmenata distalne metaepifize tibije.

Bibliografska poveznica

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kochish A.Yu., Usenov M.B. SUVREMENI POGLEDI NA KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESNIKA S PRIJELOMOM PILONA // Suvremena pitanja znanosti i obrazovanja. - 2018. - br. 4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (datum pristupa: 13.12.2019.).

Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

Sažetak

U članku su prikazani rezultati liječenja dviju skupina bolesnika sa svježim prijelomima pilona i njihovim posljedicama praćenim posttraumatskim deformacijama. Dani su opći taktički pristupi liječenju i glavne faze. kirurška intervencija. Zastupljeni razlikovna obilježja liječenje svježih ozljeda i njihovih posljedica.

Ključne riječi

Prijelom pilona, ​​posljedice prijeloma, posttraumatski deformitet, liječenje prijeloma.

Uvod

Intra- i periartikularni prijelomi distalne tibije čine oko 1% prijeloma svih lokalizacija i do 9% svih prijeloma tibije. Korištenje izraza "prijelom pilona" je zbog činjenice da pilon na francuskom znači "buzdovan" ili "tamper", a mehanizam ozljede kod ovih ozljeda karakterizira udar bloka talusa, poput batine, na distalnu tibiju. Pogreške u dijagnozi i liječenju prijeloma distalnih kostiju nogu i dalje su prilično česta pojava i uzrokuju dugo razdoblje invaliditeta, au nekim slučajevima dovode do invaliditeta.

Jedan od razloga ovih neuspjeha je neadekvatan pristup liječenju kada ortopedski traumatolozi pokušavaju liječiti ozljede poput prijeloma gležnja. Trenutno je standardni pristup liječenju taktika koja se temelji na klasifikaciji AO (slika 1).

Svrha studije: predstaviti značajke taktike liječenja u slučaju oštećenja pilona i njihovih posljedica.

Materijali i metode istraživanja

Istraživanje je provedeno na temelju rezultata liječenja 2 skupine bolesnika sa zatvorenim ozljedama.

Skupinu I činilo je 11 pacijenata u dobi od 24 do 45 godina (muškarci - 8, žene - 3), koji su bili podvrgnuti kirurškim zahvatima u akutnom razdoblju ozljede. Među žrtvama prijelomi tipa A zabilježeni su u 5 slučajeva, B - u 4 slučaja, C - u 2 slučaja.

Skupina II sastojala se od 9 pacijenata u dobi od 28 do 60 godina (muškarci - 7, žene - 2) koji su imali trajne deformacije koje su se razvile u pozadini neadekvatne kirurške taktike i poremećaja reparativne osteogeneze. Najčešći tip deformiteta bio je varus I antecurvatio.

Dijagnostičke mjere u prvoj skupini u bez greške uključeno: procjena stanja mekih tkiva (prisutnost i težina edema), radiografija u dvije standardne projekcije. CT je učinjen prema indikacijama za procjenu stupnja oštećenja kosti, određivanje broja glavnih fragmenata i njihovog pomaka, kao i težine oštećenja zglobne površine tibije.

U liječenju posljedica ozljeda za razvoj taktike liječenja, osim vrsta studija koje se koriste u akutnim slučajevima, provedeno je: ENMG, Doppler sonografija, denzitometrija (ako je indicirano), procjena stanja mekih tkiva odrediti racionalan kirurški pristup (prisutnost, težina i prevalencija cikatricijalnih promjena).

Opća načela liječenja

svježe oštećenje

Izbor taktike liječenja određen je prirodom oštećenja. Dakle, kod izvanzglobnih prijeloma (tip A) to je dopušteno konzervativno liječenje uz istovremenu redukciju i fiksaciju gipsom. Ova vrsta liječenja je poželjna za pacijente s teškim popratnim bolestima. Mogućnost primjene minimalno invazivnih tehnologija treba smatrati metodom izbora za relativno jednostavne prijelome s minimalnim pomakom fragmenata (tip A ili tip B). Apsolutne indikacije za kirurško liječenje zatvorenih ozljeda su složeni višekomunirani intraartikularni prijelomi (tip C) s pomakom fragmenata koji sudjeluju u formiranju zglobne površine za 2 mm ili više, nestabilni prijelomi metafize tibije. Ključna točka koja regulira vrijeme kirurške intervencije je stanje mekih tkiva, stoga je u nekim slučajevima razumno provesti odgođenu kiruršku intervenciju za 7-10-14 dana.

Standard kirurškog liječenja zatvorenih prijeloma je operacija koja se izvodi iz 2 pristupa. Izrađuju se odvojeni pristupi fibuli i tibiji. Ključne točke i ciljevi zahvata su: obnova duljine segmenta, aksijalnih odnosa, integriteta zglobne površine distalne tibije, stabilna osteosinteza.

Tehnologija standardne kirurške intervencije podrazumijeva sljedeći slijed radnji:

1) rekonstrukcija fibule i njena stabilna osteosinteza;

2) obnova zglobne površine tibije;

3) nadomještanje nastalog koštanog defekta autotransplantatom kosti;

4) Fiksacija fragmenata tibije uz pomoć koštane ploče kao potpore.

Bolesnica L.A.I., 36 godina, primljena je u ambulantu Zavoda 05.09.2008.

Ozlijeđen je 29.08.2008 pri padu s visine od 2,5 m. Liječen je 7 dana na traumatološkom odjelu u mjestu stanovanja metodom krevetske skeletne trakcije, zatim prebačen na institut. Lokalno - izražen edem desnog skočnog zgloba s velikom deformacijom i prisutnošću epidermalnih mjehurića na stražnjoj površini noge s opsežnim intersticijskim hematomima. Edem i hematomi lijevog stopala.

Na rendgenogramu desne noge sa zahvatom skočnog zgloba utvrđuje se višekominutni intraartikularni prijelom epimetadijafize tibije i kominutni prijelom fibule, što odgovara ozljedi tipa C3 (slika 2.). . Da bi se razjasnila težina oštećenja koštanih struktura, pomak fragmenata i težina oštećenja zglobne površine tibije, učinjena je spiralna tomografija frakturne zone s 3D rekonstrukcijom (slika 3). Na rendgenskom snimku lijevog stopala utvrđuje se višekominutni intraartikularni prijelom kalkaneusa sa subluksacijom prema van i pomakom fragmenata.

Tijekom preoperativne pripreme provedena je antiedematozna terapija i sanacija kože. 08.09.2008 izvršena je operacija: otvorena redukcija fragmenata kostiju desne noge, osteosinteza kosti. Zbog pacijentičinog kategoričkog odbijanja otvorene repozicije fragmenata kalkaneusa, istovremeno je izvedena repozicija šipkom kao joystickom (provučenom kroz petu), zatim fiksacijom u gips i uklanjanjem šipke (slika 4.). ).

Značajke operacije

Operacija je izvedena u 2 pristupa. Prvo je iz pristupa u projekciji stražnjeg ruba fibule učinjena otvorena redukcija fragmenata fibule, stabilizacija 1/3 cjevastom LCP pločom (2 + 2).

Zatim je učinjen anteromedijalni pristup (razmak između pristupa bio je najmanje 9 cm). Pri reviziji frakturne zone potkoljenice utvrđeno je postojanje više slobodnih malih fragmenata koji su uklonjeni. Nakon usporedbe fragmenata uključenih u artikulaciju, učinjena je preventivna fiksacija unutarnjeg maleolusa s dijelom epifize tibije klinovima (slika 5). Zatim je izvedena osteosinteza ploče s LCP pločom namijenjenom fiksiranju ovih prijeloma, modeliranom prema šabloni (slika 6).

Postoperativni tok je miran, cijeli primarnom intencijom. U postoperativnom razdoblju podvrgnut je složenom medicinskom i fizioterapeutskom tretmanu. Prijelom je primijećen 4 mjeseca nakon operacije, pacijentu je dopušteno puno opterećenje na oba Donji udovi, što mu je omogućilo da se vrati u svoj prijašnji izgled radna aktivnost. Pacijent dobiva ortopedske uloške. Klinički i radiografski utvrđen osteoartritis desnog skočnog zgloba.

Posebnosti kirurške taktike u liječenju posljedica oštećenja pilona s prisutnošću deformacija

Značajke kirurških intervencija uzrokovane su sljedećim čimbenicima:

- prisutnost trajne deformacije obje kosti potkoljenice, koja se razvila u pozadini kršenja reparativne osteogeneze i neadekvatnog opterećenja;

— prisustvo metalnih fiksatora, često deformiranih i ne ispunjavaju svoju funkciju;

- prisutnost kože promijenjene ožiljkom, intimno zalemljene s temeljnim koštanim tkivom;

- trofički poremećaji kože, uglavnom duž anterointerne površine donje trećine noge;

- prisutnost neurodistrofičnog sindroma;

- prisutnost izražene regionalne osteoporoze, uključujući onu uzrokovanu dugim razdobljem neopterećenja ekstremiteta.

Faze kirurškog liječenja (na primjeru sraslog prijeloma s rezidualnim deformitetom i prisutnošću metalnih fiksatora na obje kosti potkoljenice):

— uklanjanje metalnih fiksatora;

- korektivne osteotomije fibule i tibije;

— uspostavljanje aksijalnog odnosa fibule i tibije, preventivna fiksacija;

— stabilna osteosinteza obje kosti potkoljenice, počevši od fibule;

— ispunjavanje nastalih defekata fibule i tibije autolognom kosti i keramičkim implantatima.

Kao ilustraciju predstavljamo sljedeći klinički primjer.

Pacijent L. Yu.

Primarna dijagnoza (prema prikazanom izvatku iz povijesti bolesti): zatvoreni usitnjeni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve tibije, prijelom donje trećine fibule s pomakom fragmenata.

Operacija je izvedena u mjestu stanovanja: otvorena redukcija, koštana osteosinteza prijeloma obje kosti lijeve noge uz dodatnu fiksaciju gipsom. Nakon 3 mjeseca dopušteno je aksijalno opterećenje, nakon čega je zabilježen razvoj deformacije, koja se povećavala kako se opterećenje nastavilo. Prilikom prijema uočeno je: deformacija donje trećine noge varus— 25°, antecurvatio— 27 °, kršenje potporne funkcije ekstremiteta i funkcije skočnog zgloba (sl. 7, 8). Pri analizi rendgenskih snimaka pozornost privlače značajke izvedene osteosinteze, naime nedostatak odgovarajuće fiksacije distalne epimetafize s pločom koja se nalazi duž prednje vanjske površine.

Dana 19. lipnja 2008., 5,5 mjeseci nakon ozljede, obavljena je operacija. Od 2 pristupa, nakon uklanjanja obje ploče, učinjena je korektivna osteotomija fibule i tibije (na vrhovima deformiteta), a zatim normalizacija aksijalnog odnosa. Zatim je učinjena osteosinteza fibule 1/3 cjevastom LCP pločom i tibije LCP pločom djeteline (slika 9).

Postoperativni tok je miran, cijeli primarnom intencijom.

Trenutačno dolazi do konsolidacije prijeloma kostiju potkoljenice, vraćanja potporne sposobnosti udova, povratka pacijenta na prethodnu vrstu rada.

Postoji ograničenje pokreta u skočnom zglobu (plantarna/dorzalna fleksija: 30°/0/10°) u pozadini posttraumatskog osteoartritisa skočnog zgloba (slika 10). Pacijent dobiva periodične tečajeve konzervativna terapija o osteoartritisu, koristi ortopedske uloške.

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika

Osnovna načela liječenja bolesnika obje kliničke skupine u postoperativnom razdoblju gotovo su ista, međutim, trajanje svake faze rehabilitacije i značajke korekcije lijekova određuju se pojedinačno i temelje se na težini oštećenja kostiju i mekog tkiva. strukture, težina reparativnih procesa, stanje zglobnih površina (osobito važno u liječenju posljedica prijeloma s dugotrajnim deformacijama). Bez greške, kompleks terapijskih mjera trebao bi uključivati: protuupalnu, dekongestivnu, hondromodulirajuću i osteotropnu terapiju, fiziofunkcionalno liječenje uz obvezno praćenje reparativne osteogeneze. U postoperativnom razdoblju obvezno je napraviti kontrolne radiografije 2, 6 i 12 tjedana nakon operacije. Puno aksijalno opterećenje na operiranom udu dopušteno je kada se postigne srastanje.

Rezultati liječenja

Rezultati liječenja kod svih bolesnika obje skupine procijenjeni su u razdoblju od 4 mjeseca do 2 godine. Srastanje prijeloma uočeno je kod svih bolesnika, međutim, prosječno trajanje srastanja u bolesnika prve skupine bilo je 4 mjeseca, au bolesnika druge skupine - 6,5 mjeseci, uz značajno smanjenje funkcije skočnog zgloba u bolesnika s 2. skupina s razvojem osteoartritisa.

zaključke

1. Oštećenje pilona odnosi se na teška oštećenja ne samo koštanih i hrskavičnih tvorevina, već i struktura mekog tkiva.

2. Ozljede pilona značajno se razlikuju od "trimaleolarnih" prijeloma prema sljedećim kriterijima:

- mehanogeneza ozljede (aksijalna kompresija sa značajnim utjecajem sile kod ozljeda pilona, ​​uglavnom rotacijski mehanizam kod prijeloma gležnja);

— lokalizacija i ozbiljnost oštećenja kostiju / hrskavice i mekih tkiva;

— Pristupi liječenju i taktika kirurške intervencije.

3. Za postizanje dobrih rezultata liječenja potreban je temeljit prijeoperacijski pregled, planiranje redoslijeda faza operacije, anatomska repozicija fragmenata artikulirajućih ploha, stabilna osteosinteza, nadomještanje koštanih defekata, praćenje reparativnog procesa koštanog tkiva i mekotkivnih tvorevina. uz individualnu rehabilitaciju su neophodne.

Bibliografija

Wiss D.A. Ovladati tehnikama u ortopedskoj kirurgiji. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 str.

Ankin L.N., Ankin N.L. Traumatologija. europskim standardima. - Moskva, 2005. - S. 432-438.

Ruedi T.P., Murphy W.M. A.O. Principi liječenja prijeloma. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2000. - 865 str.

Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopher G. Moran. A.O. Principi liječenja prijeloma. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2007. - 948 str.

Chapman M.W. Chapmanova ortopedska kirurgija. - 3. izd. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 4194 str.