arterijski pristup. Arterijska punkcija. Kako odabrati arterijski pristup za izvođenje RTG endovaskularnih zahvata na koronarnim arterijama Alen test kako se izvodi

U medicini se Allenov test koristi u fizičkom pregledu. arterijska krv u ruci. Ime je dobio po Edgaru Van Nuys Allenu, koji je 1929. opisao originalnu verziju testa. Modificirani test, koji je prvi predložio Irving Wright 1952., gotovo je univerzalno zamijenio izvorni u modernom medicinska praksa. Alternativna metoda često se naziva modificirani Allenov test ili modificirani Allenov test.

metoda

Izvorni test koji je predložio Allen radi na sljedeći način:

1. Od pacijenta se traži da istovremeno čvrsto stisne obje šake 1 minutu.
2. Pritisak se primjenjuje na obje radijalne arterije u isto vrijeme kako bi se one blokirale.
3. Pacijent tada brzo otvara prste obje ruke i ispitivač uspoređuje boju obje ruke.
4. Početno bljedilo treba brzo zamijeniti ružičasta. Test se može ponoviti, ovaj put zatvarajući ulnarne arterije.

Allen testom se traži abnormalna cirkulacija. Ako se boja brzo vrati, kao što je gore opisano, Allenov test se smatra uspješnim. Ako bljedilo potraje neko vrijeme nakon što pacijent otvori prste, to ukazuje na stupanj okluzije nekomprimirane arterije.

U modificiranom Allen testu testira se samo jedna ruka:

1. Ruka se podiže i od pacijenta se traži da stisne šaku oko 30 sekundi.
2. Pritisak se primjenjuje na ulnarnu i radijalnu arteriju kako bi se obje zatvorile.
3. Još uvijek podignuta ruka se otvara.
4. Trebao bi izgledati blijedo (bljedilo se može primijetiti na noktima).
5. Ulnarni pritisak se oslobađa dok se održava radijalni pritisak i boja bi se trebala vratiti unutar 5-15 sekundi.

Ako se boja vrati kao što je opisano, Allenov test se smatra uspješnim. Ako se boja ne vrati, test se smatra neuspješnim i sugerira da lakatna arterija ne opskrbljuje dovoljno ruke. To znači da nije sigurno kanilirati radijalnu arteriju.

Anatomska osnova

Ruka se normalno opskrbljuje krvlju iz ulnarnih i radijalnih arterija. Arterije se spajaju s rukom. Stoga, ako je dotok krvi iz jedne od arterija prekinut, druga arterija može osigurati dovoljno krvi za ruku. Nekim ljudima nedostaje ta dvostruka opskrba krvlju.

Značenje

Prekid radijalne arterije uzorkovanjem krvi / kanilacijom (opstrukcija trombom), stvara rizik od ishemije. Osobe koje nemaju dvostruku opskrbu imaju značajno veći rizik od ishemije. Rizik se može smanjiti provođenjem preliminarnog Allen testa. Ljudi koji imaju jednu opskrbu krvlju u jednoj ruci često imaju dvostruku opskrbu u drugoj, što omogućuje vađenje krvi iz ruke s dvostrukom opskrbom.

Modificirani Allenov test također se radi prije operacije srčane premosnice. Radijalna arterija ponekad se koristi kao kanal za operaciju premosnice i traje dulje od vena safena. Prije operacije srčane premosnice, izvodi se test za procjenu prikladnosti radijalne arterije za korištenje kao provodnika. Rezultat kraći od 3 sekunde smatra se dobrim i prikladnim. Rezultat između 3-5 sekundi je dvosmislen, dok radijalna arterija ne dolazi u obzir za cijepljenje ako rezultat traje dulje od 5 sekundi.

Korisnost modificiranog Allen testa je upitna, a izravna korelacija sa smanjenim ishemijskim komplikacijama kanile radijalne arterije nikada nije dokazana. Godine 1983., Slogoff i kolege pregledali su 1782 kanilacije radijalne arterije i otkrili da je 25% njih rezultiralo potpunom okluzijom radijalne arterije bez vidljivog nuspojave. Objavljen je niz izvješća u kojima su se trajne ishemijske komplikacije pojavile čak i uz prisutnost konvencionalnog Allen testa. Osim toga, čini se da rezultati Allenovog testa nisu u korelaciji s distalnim protokom krvi, kao što pokazuju injekcije fluoresceinske boje.

Predložene su dodatne izmjene testa kako bi se poboljšala pouzdanost.

Ispitivanje kompresije- pritisak na glavu bolesnika koji sjedi uzrokuje bol; koristi se za otkrivanje suženja vertebralnih foramena ili kompresije zglobnih površina.

Test napetosti intervertebralnog foramena (test distrakcije)- kada se vrat povuče prema gore, smanjuje se bol uzrokovana kompresijom korijena.

Test kompresije intervertebralnog foramena - manevar prskanja- pasivno rotirajte i savijte vrat na zahvaćenu stranu, pritisnite na glavu. Ako se bol reproducira zračenjem niz ruku, to ukazuje na povredu korijena. Uz zračenje na lopaticu, moguće je oštećenje fasetnog zgloba. Ako se sumnja na prijelom ili nestabilnost u vratnoj kralježnici dati test nije provedeno.

Test pritiska na ramenu- liječnik pritišće jedno rame i okreće pacijentovu glavu u suprotnom smjeru. Kada se korijen stisne, bol se pojačava ili se mijenja osjetljivost.

Test insuficijencije vertebralne arterije- pacijent je u ležećem položaju, liječnik pritišće pacijentovo rame u kaudalnom smjeru, drugom rukom okreće glavu u suprotnom smjeru. Test je pozitivan ako kompresija živca uzrokuje bol ili insuficijencija vertebralne arterije uzrokuje vrtoglavicu, tinitus ili nistagmus.

Nailenov test - Barani (za diferencijalna dijagnoza benigni i položajna vrtoglavica): pacijent u sjedećem položaju zabacuje glavu unazad pod kutom od 45 °, zatim se prebacuje u potrbuški položaj. Test se ponavlja okretanjem zabačene glave prvo ulijevo, zatim udesno, zatim se vrši savijanje, ponavljajući test. Pažljivo popraviti klinički simptomi, uključujući latenciju nistagmusa, trajanje, smjer i iscrpljenost.

Ispitivanje povremene boli- bolesnik podiže, abducira i okreće obje ruke prema van, zatim brzo steže i otpušta šake. S pogoršanjem opskrbe krvlju, bol se pojavljuje nakon nekoliko sekundi (normalno, bol se pojavljuje nakon 1 minute).

Test gornjeg otvora blende prsa - pacijent abducira ruku što je više moguće, dok se puls na radijalnoj arteriji smanjuje.

Adsonov test (Adson)- pretraga kojom se utvrđuju poremećaji cirkulacije u sindromu gornjeg torakalnog izlaza. Liječnik kontrolira puls na radijalnoj arteriji, pacijentova ruka se uvlači, ispružuje i rotira prema van. Pacijent gleda prema pregledanoj ruci i duboko diše. Kad se stisne potključna arterija prednji ljestični mišić određen je slabljenjem ili prestankom pulsiranja radijalne arterije, moguća je pojava vaskularne buke u supraklavikularnoj regiji.

Kostoklavikularni test- pacijent povlači ramena prema dolje i natrag, dok se čuje šum iznad ključne kosti ili slabljenje pulsa na arteriji radijal.

Lhermitteov simptom- bolesnik sjedi, s pasivnim nagibom glave prema naprijed i istovremenom fleksijom u zglobovima kuka, može se javiti jaka bol i osjećaj strujanja duž kralježnice, što ukazuje na iritaciju dura mater.

De Kleinov znak- s prisilnim okretima i naginjanjem glave, mogu se pojaviti osjećaji vrtoglavice, mučnine, buke u glavi s interesom vertebralne arterije.

Simptom Fentz- fenomen "kose" rotacije. Nagnite glavu prema naprijed, ako se javlja bol kada se glava okreće u oba smjera, to ukazuje na prisutnost trljajućih spondiloznih izraslina susjednih kralježaka.

Simptom Neri- s aktivnim i pasivnim nagibima glave prema naprijed javlja se bol u području zahvaćenog korijena.

Berchijev test- pacijent sjedi na stolici, liječnik, stojeći iza, fiksira dlanovima Donja čeljust i provodi vuču cervikalni kralježnice. Ako se time promijeni priroda i intenzitet buke u uhu ili glavi, bol u vratu, onda to ukazuje na "interes" vratne kralježnice.

Na sindrom iritabilne vertebralne arterije zamagljen vid, glavobolja, paraakuzija, netolerancija na buku i jako svjetlo, vrtoglavica pri okretanju glave, mučnina, palpitacije, promjene osjeta pri okretanju i naginjanju glave te pri istezanju prema Bertschiju.

Na sindrom prsnog izlaza postoji suženje lumena subklavijske arterije (popraćeno ishemijom), s okluzijom vene - oticanje ekstremiteta, širenje površinskih vena, tromboza. kompresija brahijalnog pleksusa javlja se u cervikalnom rebru, fibroznom ligamentu, skalenskim mišićima ili izduženom transverzalnom procesu C7 kralješka. Razvija se slabost mišića ramena i podlaktice, hipoestezija u zoni inervacije ulnarnog živca na šaci i podlaktici.

Hiperredukcijski test- kada se ruka abducira za 180 ° s vanjskom rotacijom, određuje se pulsiranje na radijalnoj arteriji.

Alenin test- pacijent malo stisne ruku u šaku, liječnik stisne radijalnu i ulnarnu arteriju. Pacijent otvara ruku, liječnik oslobađa ulnarnu arteriju. Uz opstrukciju distalnog dijela arterije, ruka ostaje blijeda.

Tsykunov M.B. itd. Ispitivanje u procesu rehabilitacije oštećenih bolesnika leđna moždina// Rehabilitacija bolesnika s traumatskom bolešću leđne moždine / Ed. izd. G.E. Ivanova i drugi - M., 2010. S. 295-297.

Nakon što se djetetu dijagnosticira dijabetes, roditelji često odlaze u knjižnicu po informacije o tome ovo pitanje te su suočeni s mogućnošću komplikacija. Nakon razdoblja zabrinutosti, roditelji doživljavaju još jedan udarac kada saznaju statistiku pobolijevanja i smrtnosti povezanih s dijabetesom.

Virusni hepatitis u ranom djetinjstvu

Relativno nedavno, abeceda hepatitisa, koja je već uključivala viruse hepatitisa A, B, C, D, E, G, nadopunjena je s dva nova virusa koji sadrže DNA, TT i SEN. Znamo da hepatitis A i hepatitis E ne uzrokuju kronični hepatitis te da su virusi hepatitisa G i TT vjerojatno "nevini promatrači" koji se prenose okomito i ne inficiraju jetru.

Mjere liječenja kronične funkcionalne opstipacije u djece

U liječenju kronične funkcionalne opstipacije u djece moraju se uzeti u obzir važni čimbenici u povijesti bolesti djeteta; uspostaviti dobar odnos između zdravstvenog djelatnika i djeteta-obitelji radi pravilnog provođenja predloženog liječenja; puno strpljenja s obje strane uz opetovana jamstva da će se situacija postupno popraviti, te hrabrost u slučajevima mogućih recidiva, čine najbolji način liječenje djece koja pate od zatvora.

Rezultati istraživanja znanstvenika izazivaju razumijevanje liječenja dijabetesa

Rezultati desetogodišnjeg istraživanja nedvojbeno su dokazali da česta samokontrola i održavanje razine glukoze u krvi blizu normale dovodi do značajnog smanjenja rizika od kasne komplikacije uzrokovano s dijabetes i smanjiti njihovu ozbiljnost.

Manifestacije rahitisa u djece s poremećenom formacijom zglobova kuka

U praksi pedijatrijskih ortopedskih traumatologa često se postavlja pitanje o potrebi potvrđivanja ili isključivanja kršenja formacije zglobovi kuka(displazija kuka, kongenitalna dislokacija kuka) u dojenčadi. U članku je prikazana analiza pregleda 448 djece s klinički znakovi kršenja formiranja zglobova kuka.

Medicinske rukavice kao sredstvo za osiguranje zarazne sigurnosti

Većina medicinske sestre a liječnici ne vole rukavice, i to s dobrim razlogom. Kod nošenja rukavica gubi se osjetljivost vrhova prstiju, koža na rukama postaje suha i ljušti se, a alat nastoji iskliznuti iz ruku. Ali rukavice su bile i ostale najpouzdanije sredstvo zaštite od infekcije.

Lumbalna osteohondroza

Vjeruje se da svaka peta odrasla osoba na zemlji pati od lumbalne osteohondroze, ova bolest se javlja iu mladoj iu starijoj dobi.

Epidemiološka kontrola zdravstvenih radnika koji su bili u kontaktu s krvlju zaraženih HIV-om

(za pomoć medicinskim radnicima zdravstvenih ustanova)

U smjernice istaknuta je problematika praćenja medicinskih djelatnika koji su bili u kontaktu s krvlju bolesnika zaraženog HIV-om. Predlažu se mjere za sprječavanje profesionalne HIV infekcije. Izrađen je registar evidencije i akt interne istrage u slučaju kontakta s krvlju HIV-inficiranog pacijenta. Utvrđen je postupak obavještavanja viših tijela o rezultatima zdravstvenog nadzora zdravstvenih radnika koji su bili u kontaktu s krvlju bolesnika zaraženog HIV-om. Namijenjen za medicinski radnici medicinske ustanove.

Klamidijska infekcija u porodništvu i ginekologiji

Genitalna klamidija najčešća je spolno prenosiva bolest. Diljem svijeta zabilježen je porast infekcija klamidijom među mladim ženama koje su tek stupile u seksualne odnose.

Cikloferon u liječenju zaraznih bolesti

Trenutno postoji porast pojedinih nosoloških oblika zarazne bolesti, kao prvo, virusne infekcije. Jedan od načina poboljšanja metoda liječenja je primjena interferona kao važnih nespecifičnih čimbenika antivirusne rezistencije. Koji uključuju cikloferon - sintetski induktor niske molekularne težine endogenog interferona.

Disbakterioza kod djece

Broj mikrobnih stanica prisutnih na koži i sluznici makroorganizma u kontaktu s vanjsko okruženje, premašuje broj stanica svih njegovih organa i tkiva zajedno. Težina mikroflore ljudskog tijela je u prosjeku 2,5-3 kg. Na vrijednost mikrobna flora Za zdrava osoba prvi je skrenuo pozornost 1914. I.I. Mechnikov, koji je sugerirao da su uzrok mnogih bolesti različiti metaboliti i toksini koje proizvode različiti mikroorganizmi koji nastanjuju organe i sustave ljudskog tijela. Problem disbakterioze posljednjih godina izaziva mnogo rasprava s ekstremnim rasponom prosudbi.

Dijagnostika i liječenje infekcija ženskih spolnih organa

Posljednjih godina u cijelom svijetu i kod nas bilježi se porast učestalosti spolno prenosivih infekcija među odraslom populacijom i, što posebno zabrinjava, među djecom i adolescentima. Učestalost klamidije i trihomonijaze je u porastu. Prema WHO-u, trihomonijaza je na prvom mjestu po učestalosti među spolno prenosivim infekcijama. Svake godine u svijetu od trihomonijaze oboli 170 milijuna ljudi.

Intestinalna disbakterioza kod djece

Crijevna disbakterioza i sekundarna imunodeficijencija sve su češća kod klinička praksa liječnici svih specijalnosti. To je zbog promjene životnih uvjeta, štetni učinci preformiran okoliš na ljudskom tijelu.

Virusni hepatitis u djece

Predavanje "Virusni hepatitisi u djece" prezentira podatke o virusnim hepatitisima A, B, C, D, E, F, G u djece. Svi su prikazani klinički oblici virusni hepatitis, diferencijalna dijagnoza, liječenje i prevencija koji trenutno postoje. Materijal je prikazan sa suvremenih pozicija i namijenjen je studentima završnih godina svih fakulteta medicinskih sveučilišta, stažistima, pedijatrima, infektolozima i liječnicima drugih specijalnosti koje zanima ova infekcija.

Vlasnici patenta RU 2463965:

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju. Odredite promjer grede i ulnarna arterija prema ultrazvuk. Izvedite Allenov test. Kod utvrđivanja arterije promjera najmanje 1,6 mm, kao i pozitivnog Allen testa, odaberite mrežni pristup provesti postupak. Ako se otkrije radijalna arterija promjera većeg od 1,6 mm i veća od ulne arterije, kao i pozitivan izravni test Allen bira radijalni pristup. U prisutnosti ulne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allen testa, odabire se ulnarni pristup. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allenov test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom. Ako je nemoguće izvesti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup. Metoda vam omogućuje da odaberete najbolje arterijski pristup za izvođenje RTG endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i za smanjenje broja komplikacija arterijskog pristupa. 4 tab., 5 ilustr., 3 pr.

Izum se odnosi na područje medicine i može se preporučiti za primjenu u kliničkoj praksi angiografskih laboratorija i kardioloških odjela.

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u Rusiji među uzrocima smrti i invaliditeta ljudi zrele i starije dobi. Najčešći tretman za aterosklerotske lezije koronarne arterije, osim terapija lijekovima, su koronarna arterijska premosnica(CABG) i endovaskularno rendgensko liječenje (1, 2). S obzirom visoka učestalost ishemijska bolest bolesti srca (CHD), broj endovaskularnih dijagnostičkih i terapijskih zahvata koji se u našoj zemlji izvode godišnje, uključujući koronarografiju (CAG) i transluminalnu balon koronarnu angioplastiku (TBCA) sa stentiranjem, raste. Glavna zadaća liječnika koji izvodi endovaskularnu intervenciju je osigurati maksimalnu dijagnostičku vrijednost, sigurnost invazivnog pregleda i učinkovitost. medicinski postupak. Tradicionalno se dijagnostički CAG i TBCA izvode kroz femoralni arterijski pristup. Međutim, ova tehnika ima niz nedostataka: nakon postupka 18-24 sata, potrebno je pridržavati se strogih mirovanje 4-9% pacijenata nakon zahvata ima komplikacije s mjesta uboda u vidu krvarenja, hematoma, lažne aneurizme femoralne arterije, arteriovenskih fistula, retroperitonealnih hematoma i dr., što zahtijeva dodatni tretman, dovodi do kašnjenja otpusta bolesnika iz bolnice, kao i poskupljenja zahvata (3-5).

Dugogodišnja alternativa tradicionalnom pristupu femoralna arterija(u slučaju teške tortuoznosti ilijačno-femoralnog segmenta, njegove okluzivne lezije) bila je uporaba aksilarne ili brahijalne arterije. Međutim, obje ove metode imaju niz značajnih nedostataka koji ograničavaju njihovu primjenu. Pristup kroz aksilarnu arteriju može se postići punkcijom ili kirurškom ekstrakcijom. Ova tehnika može biti povezana sa značajnim tehničkim poteškoćama i povećanom traumom. Ovo je zbog anatomske značajke, - vaskularni i živčanih snopova u aksilarnoj regiji nisu međusobno odvojene vezivnotkivnim septumom, za razliku od femoralne regije. U tom smislu, tijekom punkcije arterije, mehanička oštećenja periferni živci, kompresija živaca hematomima koji su nastali, što može dovesti do perifernih neurološki poremećaji. Kada se koristi pristup kroz brahijalnu arteriju, potrebno ju je kirurški izolirati, jer se posuda nalazi duboko u tkivima, što isključuje mogućnost korištenja metode punkcije.

Tehnološki napredak u razvoju medicinskih instrumenata doveo je do pojave novih endovaskularnih instrumenata s poboljšanim Tehničke specifikacije u kombinaciji s manjim veličinama. To je rezultiralo značajnim smanjenjem stope komplikacija na mjestu uboda tradicionalnim femoralnim pristupom i otvorilo nove mogućnosti pristupa drugim perifernim arterijama. Godine 1989. prvi je put za endovaskularnu intervenciju korišten radijalni arterijski pristup (LUAP) (6). Metoda je široko rasprostranjena u kliničkoj praksi jer ima niz prednosti: mogućnost učinkovite hemostaze čak i uz uzimanje antikoagulansa i inhibitora receptora trombocitnog glikoproteina IIb/IIIa zbog površnog položaja radijalne arterije (7, 8). To rezultira vrlo niskom stopom hemoragijskih komplikacija (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Međutim, u 15-20% pacijenata zahvat se ne može izvesti putem LUAD-a zbog niza kliničkih i anatomskih razloga: negativan Allenov test, hipoplazija radijalne arterije, aberantna arterija, stenoza, jaka tortuoznost, arteriovenske fistule, izraženi spazam radijalne arterije, prethodne ozljede gornjih ekstremiteta, kirurška mastektomija, limfostaza, komplikacije punkcije radijalne arterije (11). Osim toga, radijalna arterija naširoko se koristi kao autoarterijski kanal tijekom CABG-a, a njezina kateterizacija tijekom intervencijskih intervencija čini arteriju neprikladnom za te svrhe.

Od 2001. godine u literaturi postoje izvještaji o uporabi ulnarnog arterijskog pristupa (LAAD) za intervencijske intervencije u različitim arterijskim bazenima (12-16), koji se koristi kao alternativa radijalnom pristupu. Predstavljena izvješća temelje se na malom broju opažanja, vjerojatno zbog veće tehničke složenosti tehnike.

Često je promjer radijalne (LuA) ili ulnarne arterije (LoA) malen. Mali promjer arterije stvara značajne poteškoće tijekom punkcije, umetanja i uklanjanja instrumenata, značajno povećava rizik od arterijskog spazma i naknadne okluzije pristupne arterije.

S obzirom na to, osoblje laboratorija za rendgenske endovaskularne metode dijagnoze i liječenja na izvanbolničkoj osnovi Znanstvenog dispanzerskog odjela Istraživačkog instituta za kardiologiju naz. A.L. Myasnikova je prva u Rusiji razvila i uvela u kliničku praksu tehniku ​​endovaskularnih intervencija punkcijom ulne arterije. Ova tehnika, u kombinaciji s tehnikom radijalnog pristupa, dobila je opći naziv "Operativni pristup kroz arterije podlaktice". Ova metoda se pokazala pogodnom, sigurnom i manje traumatičnom, s niskom incidencijom perifernih vaskularnih komplikacija. Ova metoda ne zahtijeva strogi odmor u krevetu nakon pregleda pacijenta, kao kod femoralnog pristupa, što vam omogućuje ranije aktiviranje pacijenta i smanjenje duljine njegovog boravka u bolnici. Pristup kroz arterije podlaktice izvodi se metodom punkcije, što eliminira potrebu za kirurškom izolacijom posude.

Zbog mogućnosti rane aktivacije bolesnika, ova metoda u većini slučajeva omogućuje ambulantno invazivne dijagnostičke studije, a terapijske endovaskularne intervencije uz kratkotrajnu hospitalizaciju. Osim toga, u nekim kliničkim situacijama ova tehnika je poželjnija zbog svojih prednosti u usporedbi s drugim gore opisanim metodama.

Cilj izuma bio je izraditi metodologiju za izbor najboljeg arterijskog pristupa za izvođenje dijagnostičkih i terapijskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama.

Ostvareni tehnički rezultat sastoji se u mogućnosti korištenja optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao iu smanjenju broja komplikacija s arterijskog pristupa (sa 4-10% na 0,3-0,5% ).

Provedba metode.

Pravilan izbor arterijskog pristupa za izvođenje intervencijskih zahvata treba se temeljiti na procjeni niza dijagnostički značajnih pokazatelja dobivenih tijekom pregleda bolesnika:

Promjer radijalne arterije i ulne arterije,

Rezultati Allen testa.

Allenov test je najjednostavniji i najpouzdaniji način za procjenu funkcioniranja površinskog (pretežno formiranog od ulne arterije) i dubokog (pretežno formiranog od radijalne arterije) dlanova. Kada se jedna od arterija podlaktice koristi kao operativni pristup, obavezna je prisutnost funkcionalnih kolaterala na njoj, jer to će zaštititi ruku od ishemije u slučaju okluzije pristupne arterije, što se događa u 3-10% slučajeva (19-24).

Tehnika Allenovog testa: LuA i LoA se stežu istovremeno, pacijent nekoliko puta stisne šaku dok koža ne postane blijeda (ishemija), nakon čega se uklanja kompresija s ulnarne (izravni test) ili radijalne (reverzni test) arterije. Kada se unutar 8-10 sekundi vrati normalna boja ruke, zbog "uključivanja" kolateralnog krvotoka, test se smatra pozitivnim (normalnim), uz zadržavanje bljedila kože (ishemija) - test se negativan.

Tehnika punkcije radijalne arterije.

Ruka je povučena u stranu za 30-45°, ispod zgloba je postavljen valjak, šaka je u položaju ekstenzije (70-90°) i adukcije (15°). Infiltracijska anestezija kože provodi se s 1-3 ml 2% otopine lidokaina preko palpabilne arterije 1-2 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Arterija se punktira iglom otvorenog tipa promjera 21G do pojave pulsirajućeg krvotoka, zatim se kroz iglu uvede vodič promjera 0,021"" duljine 45 cm, napravi se kožni rez duž igle i ugrađuje se uvodnik promjera 5-6 Fr duljine 23 cm (slika 1). Kako bi se spriječio spazam arterije, 250 μg nitroglicerina intraarterijski se ubrizgava kroz uvodnik. Heparin se unosi u ovojnicu u količini od 70 IU/kg tjelesne težine bolesnika kod CAH i 100 IU/kg kod TBCA. Tijekom postupka, uzimajući u obzir pokazatelje aktiviranog vremena zgrušavanja, provodi se dodatna intravenska primjena heparina. Na kraju postupka uvodnik se odmah uklanja i postavlja se aseptični zavoj pod pritiskom.

Značajke punkcije ulnarne arterije (slika 2).

Tehnika punkcije LoA u mnogočemu je slična tehnici punkcije LuA, a razlike su sljedeće:

Tijekom LoA punkcije šaka je u položaju ekstenzije (70°) i abdukcije (15-30°),

Zona punkcije arterije je 1-2 cm proksimalno od pisiformne kosti zapešća,

Igla tijekom punkcije treba biti usmjerena od medijalnog ruba zapešća prema lateralnom, kako bi se izbjegla trauma ulnarnog živca, koji se nalazi u istom neurovaskularnom snopu s ulnarnom arterijom, medijalno od potonje.

Za punkciju i kateterizaciju LoA i LuA koriste se specijalni setovi "Transradial Kit" "Cordis Jonson & Jonson" (SAD) i "Radiofocus" "Terumo" (Japan).

Slika br. 1 i br. 2. Slike prikazuju tehniku ​​punkcije ulnarne i radijalne arterije: a - položaj podlaktice i šake (pogled odozgo), b - anestezija tankom iglom i malom količinom anestetika, c - punkcija arterije, d - rez kože duž igle, uvođenje uvodnika, konačni prikaz, f - položaj podlaktice i šake (bočni pogled).

Punkcija femoralne arterije izvodi se prema općeprihvaćenoj metodi Seldingera (Seldinger).

Zbrinjavanje bolesnika nakon zahvata. U roku od 2 sata nakon završetka postupka, stanje zavoja pratio je liječnik ili medicinska sestra uz pregled mjesta uboda svakih 10-15 minuta. Kod izvođenja dijagnostičke CAG na ambulantnoj osnovi, pacijenti su otpušteni isti dan 2-3 sata nakon završetka postupka, pacijenti koji su bili podvrgnuti TBCA otpušteni su nakon 1-3 dana. Sljedećeg jutra svi su bolesnici podvrgnuti pregledu mjesta uboda uz palpaciju pristupne arterije i dupleks ultrazvučno skeniranje (USD) arterije u slučaju sumnje na komplikacije.

Dominantnom arterijom smatra se arterija podlaktice, koja premašuje promjer druge arterije za više od 0,33 mm (IF), što omogućuje korištenje ovojnice veće za 1 veličinu.

Vrijeme arterijske punkcije smatra se vrijeme od anestezije do umetanja uvodnika.

Ukupno vrijeme ispitivanja je vrijeme od početka anestezije do uklanjanja ovojnice i primjene zavoja pod pritiskom.

Izbor pristupa

1. Pristup snopu (za odabir pristupa potrebno je identificirati istovremenu prisutnost sljedećih indikatora):

Promjer radijalne arterije veći je od 1,6 mm i veći je od promjera ulnarne arterije;

Pozitivan (normalan) direktni Allenov test.

2. Pristup laktom (za odabir pristupa potrebno je identificirati istodobnu prisutnost sljedećih pokazatelja):

Promjer ulne arterije je veći od 1,6 mm i veći od promjera radijalne arterije);

Pozitivan (normalan) obrnuti Allenov test.

3. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom.

4. Femoralni pristup - ako je nemoguće koristiti LUAD i LOAD.

U slučajevima kada su promjeri LuA i LoA približno isti, a Allenov test je pozitivan i u smjeru naprijed i unatrag, mora se uzeti u obzir niz dodatnih kriterija za odabir optimalnog mrežnog pristupa:

Dostupnost LuA i LoA za palpaciju, dobra pulsacija arterije,

Prisutnost anomalija u razvoju LuA i LoA,

Normalna razina bifurkacije arterije gornjeg ekstremiteta (u području lakta),

Prisutnost izraženih zavoja i plakova u LuA i LoA,

Prisutnost izraženih zavoja brahijalnih i / ili subklavijskih arterija,

Prisutnost hemodinamski značajne stenoze arterije subklavije,

Potreba za korištenjem alata promjera većeg od 7F.

Studija je obuhvatila 1600 bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, koji su od ožujka 2009. do svibnja 2011. podvrgnuti dijagnostičkoj koronarnoj angiografiji i PTCA sa stentiranjem koronarnih arterija različitim arterijskim pristupima na temelju laboratorija endovaskularnih metoda dijagnostike i liječenja NDO RKNPC. . Kliničke karakteristike bolesnika prikazane su u tablici 1.

Skupina LoAD uključivala je 299 (75%) muškaraca, skupina LuAD - 936 (78%). Prosječna dob bolesnika bila je 58±9 godina u skupini LOAD i 57±9 godina u skupini LuAD (p=0,2). Distribucija glavnih čimbenika rizika za CHD po skupinama nije se značajno razlikovala. Dijagnostička koronarografija i endovaskularno liječenje koronarnih arterija rađeno je prema općeprihvaćenim indikacijama (17, 18).

Dijagnostički CAG učinjen je u 331 (82,8%) bolesnika u skupini PAD i 1048 (87,3%) u skupini LuAD, TBCA - 176 (44%) odnosno 480 (40%) bolesnika. U skupini LOAD zahvat je učinjen ambulantno u 224 (56%) slučajeva, u skupini LUAD u 720 (60%) slučajeva. U 224 (56%) bolesnika u LOAD skupini zahvati su učinjeni preko 5F uvodnika, u 176 (44%) bolesnika preko 6F, u LUAD skupini u 708 (59%) odnosno 492 (41%) bolesnika. Vrijeme punkcije u skupini LOAD bilo je 2,6±1,1 min naspram 2,6±1,2 min u skupini LUAD, vrijeme fluoroskopije bilo je 5,5±5,2 min naspram 6,0±4,6 min, a ukupno vrijeme studija - 29,5±17,4 min naspram 30,9±16,8 min , odnosno (Tablica 2).

Uspješan završetak zahvata planiranim pristupom bio je kod 394 (98,5%) bolesnika u LOAD skupini i kod 1185 (98,8%) bolesnika u LUAD skupini. U LAD skupini 369 (92,3%) bolesnika podvrgnuto je koronarografiji desnim pristupom, 31 (7,7%) bolesnika podvrgnuto je koronarografiji lijevom ulnarnom arterijom, u LuAD skupini 1074 (89,5%) i 126 (10, 5%), odnosno. Punkcija ulnarne arterije bila je neuspješna u 6 (1,5%) bolesnika: u 4 (1%) slučaja zbog razvoja izraženog spazma LoA, u 1 (0,3%) slučaju zbog nemogućnosti prolaska provodnika kroz izražen zavoj, u 1 (0,3%) nije uspjela punkcija arterije. U svim slučajevima zahvati su završeni alternativnim pristupima: lijevim radijalnim u 3 (0,8%) bolesnika, lijevim ulnarnim u 2 (0,5%) bolesnika i desnim femoralnim u 1 (0,3%) bolesnika. U skupini LUAD punkcija je bila neuspješna u 15 (1,2%) bolesnika: u 10 (0,8%) slučajeva zbog spazma LuA, u 2 (0,2%) slučaja zbog izraženog savijanja, u 3 (0,3%) slučaja zbog do nemogućnosti punkcije arterije. Zahvati su učinjeni u 9 (0,8%) bolesnika lijevim radijalnim pristupom, u 4 (0,3%) bolesnika lijevim ulnarnim pristupom i u 2 (0,2%) bolesnika desnim femoralnim pristupom.

Komplikacije i neželjeni učinci. LoA okluzija otkrivena je u našem istraživanju kod 1 (0,25%) bolesnika. Trećeg dana nakon koronarografije učinjen je kontrolni ultrazvuk zbog tegoba na bolove u podlaktici, utrnulost 4-5 prstiju i slabost šake do razine bifurkacije brahijalne arterije. Pacijent je dobio simptomatsku terapiju. Na kontrolnom ultrazvuku nakon 1,5 mjeseca utvrđeni su znakovi djelomične rekanalizacije tromba, na ultrazvuku nakon 3 mjeseca otkrivena je potpuna obnova protoka krvi. LuA okluzija je otkrivena u 8 (0,67%) bolesnika (p=0,6). U svim slučajevima, okluzije su dokumentirane ultrazvukom. U 7 (0,6%) bolesnika nije bilo kliničkih manifestacija, u 1 (0,08%) slučaju bol, parestezija u cijelom gornjem ekstremitetu i slabost ruke. Provedena je simptomatska terapija. Nakon 6 tjedana nije bilo kliničkih manifestacija, ultrazvukom je ostala LuA okluzija uz adekvatan protok krvi distalno od mjesta okluzije. Jedan (0,25%) bolesnik u skupini LOAD i 1 (0,08%) u skupini LuAD razvio je pulsirajući hematom (p=0,9).

LoA spazam javljao se mnogo rjeđe nego LuA spazam: u 12 (3%) bolesnika naspram 164 (13,7%), redom (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nije utvrđena značajna ovisnost komplikacija i nuspojava o promjeru uvodnika i vrsti zahvata.

Klinički slučaj #1

Bolesnik L., 70 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, angine pektoris III FC, postinfarktne ​​kardioskleroze, ateroskleroze koronarnih arterija, arterijske hipertenzije II stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Na palpaciju se osjeća dobra pulsacija desne i lijeve radijalne arterije, ulnarske arterije su slabo palpirane. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. Ultrazvučni pregled arterija gornjih ekstremiteta nije rađen. Kao najčešće korišteni pristup odabrana je desna radijalna arterija.

Nakon punkcije desne radijalne arterije nije bilo moguće provući dugi (23 cm) uvodnik do kraja. Kontrolni angiogram otkrio je visoko polazište radijalne arterije (vjerojatno iz aksilarne arterije) i prisutnost spastičnog elementa. Nakon intraarterijske primjene 250 μg nitroglicerina i 2,5 mg izoptina postavljena je kratka ovojnica (11 cm). Nakon završetka CAG-a, kada je uvodnik uklonjen, ponovno se pojavio spazam koji sprječava njegovo uklanjanje. Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg i Isoptina od 5 mg, uz jaku bol, uvodnik je uklonjen, međutim, kako se pokazalo, zajedno s intimom arterije, čvrsto omotan oko uvodnik (slika 3). Intima je odrezana skalpelom. Na ranu je stavljen aseptični zavoj pod pritiskom. Pulsacija u distalnim dijelovima radijalne arterije je očuvana.

Na kontrolnom ultrazvuku nakon 18 sati uočen je okluzivni tromb u distalnoj trećini desne radijalne arterije, postoji visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg uda u razini pazuha.

Promjer desne radijalne arterije je 1,3-1,6 mm. Distalno od mjesta punkcije radijalna arterija anastomozira s velikim kolateralnim ogrankom iz bazena ulne arterije, što je bio razlog dobre pulsacije radijalne arterije u zoni punkcije prije zahvata. Istodobno, razina bifurkacije arterija lijevog gornjeg ekstremiteta nalazi se u području zavoja lakta, a promjer lijeve radijalne arterije je 2,2 mm.

Promjer arterije (cm) prema duplex skenu arterija ramenog obruča i gornjih udova:

Desni radijalni 0,13-0,15

Desni lakat 0,14-0,15

Lijevi radijal 0,22

Lijevi lakat 0,15

Stoga su se pri izboru lijeve radijalne arterije kao operativnog pristupa mogle izbjeći opisane poteškoće i komplikacije u vidu začepljene arterije.

Klinički primjer br. 2.

Pacijent S., 56 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, angine pektoris III FC, postinfarktne ​​kardioskleroze, arterijske hipertenzije III stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Palpacijom je utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije. Izražena je i pulsacija desne ulne. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. U zaključku ultrazvučnog pregleda arterija gornjih ekstremiteta promjer samo radijalne arterije je 3,5 mm, a uočena je visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta. S obzirom na veliki promjer desne radijalne arterije, operater je zanemario činjenicu visoke bifurkacije arterija i odabrao desnu radijalnu arteriju kao operativni pristup.

Prilikom vađenja katetera nakon selektivne koronarografije lijeve koronarne arterije razvila se izražena bolna reakcija u desnoj ruci. Kontrolni angiogram otkrio je visoku bifurkaciju arterija u razini aksile i izražen spazam aberantne radijalne arterije, koja, čvrsto obavijajući dijagnostički kateter, nije propuštala kontrast u distalni dio radijalne arterije (Sl. 4a). Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg na pozadini boli, dijagnostički kateter je uklonjen iz arterije. Tijekom kontrolne angiografije vizualizira se radijalna arterija kroz uvodnik s fenomenima izraženog spazma u velikom opsegu (slika 4b). Odlučeno je da se suzdrži od prolaska desnog dijagnostičkog katetera kroz radijalnu arteriju. Selektivna koronarna angiografija desne koronarne arterije učinjena je dodatnim desnim femoralnim pristupom.

Značajno je da oba angiograma vizualiziraju ulnarnu arteriju, velikog kalibra i bez prisutnosti elemenata spazma (slika 4). To sugerira da bi se pri odabiru prave ulne arterije kao operativnog pristupa pregledu mogle izbjeći opisane tehničke poteškoće, traumatizacija arterije i izražena bolna reakcija kod bolesnika. Osim toga, ne bi bilo potrebno koristiti drugi operativni pristup kroz femoralnu arteriju da bi se studija završila u cijelosti.

Klinički slučaj #3

Bolesnik K., 69 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, anginom napora II FK, arterijskom hipertenzijom III stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Na palpaciji, dobro pulsiranje desne radijalne arterije određeno je lokalno u području predložene punkcije, ali proksimalno, pulsiranje je oštro oslabljeno. Pulsacija ulne arterije bila je slabije izražena, ali dovoljna za punkciju. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. Ultrazvuk arterija gornjih udova (promjer arterija, cm):

Desno radijalno 0,17

Desni lakat 0,17

Lijevi radijal 0,13

Lijevi lakat 0,15;

Kao arterijski pristup odabrana je desna ulnarna arterija.

Nakon koronarografije učinjen je angiogram arterija podlaktice ulnarnim arterijskim pristupom, koji je pokazao reducirani presjek radijalne arterije u distalnoj trećini minimalnog promjera 0,60-0,75 mm, proksimalno i distalno od reduciranog presjeka. , promjer arterije bio je 1,74 mm (slika 5).

Time su spriječene tehničke poteškoće, ozljede abnormalne arterije i moguće komplikacije.

Književnost

Metoda odabira arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, koja se sastoji u određivanju promjera radijalne i ulnarne arterije prema podacima ultrazvuka i provođenju Allen testa, pri određivanju arterije promjera pri najmanje 1,6 mm, kao i pozitivan Allenov test, odaberite promptni pristup zahvatu: ako se otkrije radijalna arterija promjera većeg od 1,6 mm i veća od lakatne arterije, kao i pozitivan izravni Allenov test, odabran je radijalni pristup; u prisutnosti ulnarne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allenovog testa, odabire se ulnarni pristup; uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom; ako je nemoguće izvesti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup.

Izum se odnosi na kirurgiju i može se primijeniti na izbor taktike kirurškog liječenja kroničnog pankreatitisa kompliciranog trombozom portalne vene.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju

Kao i kod venskog pristupa, arterijski pristup koriste se u razne svrhe:
za intraarterijsku transfuziju krvi;
tijekom arterijske kateterizacije.

Za intraarterijsku infuziju koristiti krvne žile najbliže srcu. Intraarterijska transfuzija krvi tehnički je teža od intravenske. Osim toga, moguće su komplikacije u obliku oštećenja i tromboze arterijskih debla. Kao rezultat toga, ova metoda trenutno nije široko korištena.

Indikacije:
klinička smrt zbog masivnog nenadoknađenog gubitka krvi;
terminalno stanje s šokovima bilo koje etiologije (BP je 60 mm Hg i niže);
nema pristupa venama.

Prednosti. Ovaj pristup omogućuje transfuziju dovoljne količine transfuzijskog medija u vaskularni krevet u najkraćem mogućem vremenu. Izravna opskrba krvlju cerebralnih i koronarnih žila. Refleksna stimulacija srčane aktivnosti. Osim toga, treba napomenuti da je promjer igala u arterijskom pristupu puno manji nego u venskom pristupu.

Arterijska punkcija

Potreba za ovom manipulacijom javlja se kada:
uzimanje uzoraka arterijske krvi;
izravna registracija arterijskog tlaka;
uvođenje kontrastnih sredstava u slučajevima pojedinih metoda ispitivanja.
Najčešće korištena punkcija radijalnih i femoralnih arterija.

Punkcija radijalne arterije

Koristi se najčešće, budući da se u ovom slučaju, čak i uz kršenje cirkulacije krvi u radijalnoj arteriji, dotok krvi u ruku obično ne mijenja. Prije punkcije potrebno je uvjeriti se da ulnarna arterija i njezine anastomoze s palmarnim lukom normalno funkcioniraju – Allenov test adekvatnosti kolateralne cirkulacije: prstima stisnu ulnarnu i radijalnu arteriju tako da krv otječe kroz vene iz ruke i ona poblijedi. Od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otpusti ruku. U ovom slučaju dlan dobiva smrtno blijedu nijansu. Ulnarna arterija se oslobađa, a uz dovoljnu kolateralnu cirkulaciju, unatoč stegnutoj radijalnoj arteriji, normalna boja kože se uspostavlja nakon 5-10 sekundi. Ako se tijekom tog vremena boja šake ne vrati u prvobitnu boju, Allenov test se smatra negativnim, što ukazuje na okluziju radijalne arterije.

Anatomija. Radijalna i lakatna arterija ogranci su brahijalne arterije i opskrbljuju šaku krvlju kroz površinski i duboki luk dlana. Radijalna arterija nalazi se duž bočnog ruba podlaktice, palpira se na zapešću na distalnom kraju radijusa. Ovdje je pokriven samo fascijom i kožom.

Napredak bušenja. Ruka je savijena u zglobu šake, postavljena na valjak i određena je pulsacija arterija. Koža i potkožno tkivo se infiltriraju otopinom anestetika, jer je arterijska punkcija bolan postupak za pacijenta. Anestezija također uklanja grč arterija. Posuda je fiksirana između kažiprsta i srednjeg prsta, igla je umetnuta u proksimalnom smjeru pod kutom od 45 ° u odnosu na vodoravnu ravninu. Uz polagani pristup arteriji, postoji osjećaj pulsiranja prijenosa. Igla se pomiče sve dok se ne pojavi krv. Iskusniji liječnik može probušiti arteriju pod pravim kutom, što smanjuje traumu arterije. Prisutnost igle u arteriji označena je ulaskom grimizne pulsirajuće krvi u špricu.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija nastavak je trupa vanjske ilijačne arterije. Arterija prelazi sredinu linije povučene od spine ilijake anterior superior do pubičnog zgloba. Medijalno od arterije nalazi se femoralna vena, obje žile prolaze zajedno u Scarpovom trokutu.

Napredak bušenja. Femoralna vena je punktirana na pupartnom ligamentu (ingvinalnom). Koristite veliku iglu promjera 1,2 mm.

Za udobnost manipulacija igla se stavlja na štrcaljku. Srednji i kažiprst lijeve ruke ispituju pulsiranje stijenke krvnog suda. Igla se uvodi između prstiju s rezom prema dolje kako bi se izbjeglo probijanje suprotne stijenke i usmjerava pod blagim kutom u odnosu na kožu. Čim igla prodre u lumen arterije, krv pod jakim pritiskom ulazi u špricu. Nakon toga se štrcaljka odvaja i pristupa se daljnjim potrebnim mjerama (transfuzija, kateterizacija).