Klinička topografija prsnog koša. Povijest razvoja i fizičke osnove udaraljki. Perkusija pluća je normalna. Perkusija pluća. Procjena zvuka udaraljki. Usporedne udaraljke. Topografska perkusija Gornje granice pluća su normalne tablice
Među metodama primarna dijagnoza bolesti dišnog sustava emitiraju perkusije pluća. Ova metoda Sastoji se od tapkanja po određenim dijelovima tijela. S takvim kuckanjem nastaju određeni zvukovi, prema značajkama kojih se utvrđuju veličine i granice organa i otkrivaju postojeće patologije.
Glasnoća i visina zvukova ovisi o gustoći tkiva.
Unatoč razvoju brojnih novih dijagnostičkih metoda, perkusija pluća još uvijek se široko koristi u praksi. Iskusni stručnjak često uspijeva isporučiti točna dijagnoza bez primjene tehnološka sredstva tako da se liječenje može započeti mnogo ranije. Međutim, perkusija može izazvati sumnju u predloženu dijagnozu, a tada se koriste drugi dijagnostički alati.
Udaraljke prsa može biti drugačiji. Na primjer:
- Izravno (izravno). Izvodi se uz pomoć prstiju izravno na tijelu pacijenta.
- posredovano. Gotovo s čekićem. U tom slučaju potrebno je udarati po ploči pričvršćenoj za tijelo, koja se naziva plesimetar.
- Prst-prst. Kod ove metode perkusije pluća, prst jedne ruke djeluje kao plesimetar, a udarci se izvode prstom druge ruke.
Izbor tehnike ovisi o preferencijama liječnika i karakteristikama pacijenta.
Značajke izvršenja
Tijekom perkusije, liječnik mora analizirati zvukove koji se čuju. Po njima se mogu odrediti granice dišnih organa i utvrditi svojstva unutarnjih tkiva.
Postoje sljedeće vrste zvukova koji se detektiraju tijekom perkusije:
- Tup zvuk. Može se dogoditi kada se u plućima nađe zbijeno područje.
- Zvuk kutije. Ova vrsta zvuka javlja se u slučaju prevelike prozračnosti ispitivanog organa. Naziv je nastao zbog sličnosti sa zvukom prazan kartonska kutija laganim udarcem.
- Timpanijski zvuk. Tipično je za perkusiju područja pluća sa šupljinama glatkih stijenki.
Prema karakteristikama zvukova, otkrivaju se glavna svojstva unutarnjih tkiva, čime se određuju patologije (ako postoje). Osim toga, tijekom takvog pregleda utvrđuju se granice organa. Ako se pronađu odstupanja, može se pretpostaviti dijagnoza karakteristična za pacijenta.
Najčešće korištena udaraljkaška tehnika je tehnika prst-prst.
Izvodi se prema sljedećim pravilima:
Do ovuda dijagnostika se pokazala najučinkovitijom, liječnik mora slijediti tehniku izvršenja. To nije moguće bez posebnih znanja. Osim toga, potrebno je iskustvo, jer će u njegovom nedostatku biti vrlo teško donijeti prave zaključke.
Značajke komparativne i topografske udaraljke
Jedna od varijanti ovog dijagnostičkog postupka je komparativna perkusija pluća. Usmjeren je na određivanje prirode zvukova koji se javljaju pri tapkanju u području iznad pluća. Izvodi se na simetričnim dionicama, a udarci moraju imati istu snagu. U tijeku njegove provedbe redoslijed radnji je vrlo važan i ispravan položaj prstima.
Takva perkusija može biti duboka (ako se patološka područja očekuju duboko unutra), površinska (kada patološka žarišta su blizu) i normalno. Perkusija se provodi na prednjoj, stražnjoj i bočnoj površini prsnog koša.
Topografske udaraljke pluća je dizajniran za određivanje gornje i donje granice tijela. Dobiveni rezultati uspoređuju se s normom (za to je razvijena posebna tablica). Prema postojećim odstupanjima, liječnik može predložiti određenu dijagnozu.
Ova vrsta perkusije dišnih organa izvodi se samo površno. Granice su određene tonom zvukova. Liječnik mora nužno promatrati tehniku izvođenja postupka i paziti da ne propustite važni detalji ispitivanja.
Normalna izvedba
Ova metoda ispitivanja dišnog sustava omogućuje vam otkrivanje patoloških pojava bez upotrebe složenijih dijagnostičkih postupaka. Najčešće se za utvrđivanje sličnih obilježja koristi rendgensko snimanje ili magnetska rezonanca, ali njihova uporaba nije uvijek preporučljiva (zbog izloženosti UV zrakama ili visoke cijene). Zahvaljujući perkusiji, liječnik može otkriti pomicanje ili deformaciju organa tijekom pregleda.
Većina zaključaka temelji se na tome koje su granice pacijentovih pluća. Postoji određeni standard kojim se vode stručnjaci. Treba reći da je normalni pokazatelj granica pluća kod djece i odraslih gotovo isti. Izuzetak mogu biti pokazatelji djeteta predškolska dob, ali samo u odnosu na vrhove tijela. Stoga kod djece predškolske dobi ta granica nije definirana.
Mjerenje pokazatelja gornje granice pluća izvodi se i ispred prsnog koša i iza njega. S obje strane postoje orijentiri na koje se liječnici oslanjaju. Referentna točka na prednjem dijelu tijela je ključna kost. U normalno stanje gornja granica pluća leži 3-4 cm iznad ključne kosti.
Određivanje gornjih granica pluća
Sa stražnje strane, ovu granicu određuje sedmi vratni kralježak (neznatno se razlikuje od ostalih u malom spinoznom procesu). Vrh pluća je otprilike na istoj razini kao i ovaj kralježak. Ova granica se pronalazi lupkanjem od ključne kosti ili od lopatice u smjeru prema gore dok se ne pojavi tupi zvuk.
Da bi se identificirala donja granica pluća, potrebno je uzeti u obzir položaj topografskih linija prsnog koša. Tapkanje se izvodi duž ovih linija od vrha do dna. Svaka od ovih linija će dobiti drugačiji rezultat jer su pluća stožastog oblika.
U normalnom stanju pacijenta, ova granica će ležati u području od 5. interkostalnog prostora (kada se kreće duž peristernalne topografska linija) do 11. torakalnog kralješka (po paravertebralnoj liniji). Doći će do odstupanja između donjih granica desnog i lijevog pluća zbog srca koje se nalazi pokraj jednog od njih.
Također je važno uzeti u obzir činjenicu da položaj donjih granica ovisi o karakteristikama tijela pacijenata. Uz mršavu tjelesnu građu, pluća imaju izduženiji oblik, zbog čega je donja granica nešto niža. Ako pacijent ima hiperstenično tijelo, ta granica može biti malo viša od normalne.
Još jedan važan pokazatelj na koji morate obratiti pozornost pri takvom pregledu je pokretljivost donjih granica. Njihov položaj može se mijenjati ovisno o fazi respiratornog procesa.
Prilikom udisaja pluća se pune zrakom, zbog čega se donji rubovi pomiču prema dolje, a prilikom izdisaja vraćaju se u normalno stanje. Normalni pokazatelj pokretljivosti u odnosu na srednjeklavikularne i skapularne linije je vrijednost od 4-6 cm, u odnosu na srednji aksilarni - 6-8 cm.
Što znače odstupanja?
Bit ovog dijagnostičkog postupka je pretpostavka bolesti odstupanjima od norme. Odstupanja su najčešće povezana s pomicanjem granica tijela gore ili dolje.
Ako su gornji dijelovi pluća pacijenta pomaknuti više nego što bi trebali biti, to ukazuje na pretjeranu prozračnost plućnog tkiva.
Najčešće se to opaža kod emfizema, kada alveole gube elastičnost. Ispod normalna razina vrhovi pluća nalaze se ako pacijent razvije bolesti poput upale pluća, plućne tuberkuloze itd.
Kada se donja granica pomakne, to je znak patologije prsnog koša ili trbušne šupljine. Ako je donja granica ispod normalne razine, to može značiti razvoj emfizema ili prolaps unutarnjih organa.
Uz pomak samo jednog pluća prema dolje, može se pretpostaviti razvoj pneumotoraksa. Položaj ovih granica iznad propisane razine opažen je kod pneumoskleroze, bronhijalne opstrukcije itd.
Također morate obratiti pozornost na pokretljivost pluća. Ponekad se može razlikovati od normalnog, što ukazuje na problem. Možete otkriti takve promjene koje su karakteristične za oba pluća ili za jedno - to također treba uzeti u obzir.
Ako pacijenta karakterizira obostrano smanjenje ove vrijednosti, može se pretpostaviti razvoj:
- emfizem;
- bronhijalna opstrukcija;
- formiranje fibrozne promjene u tkivima.
Slična promjena, karakteristična samo za jedno od pluća, može ukazivati na nakupljanje tekućine u pleuralnom sinusu ili na stvaranje pleurodijafragmatskih priraslica.
Liječnik mora analizirati sve pronađene značajke kako bi izvukao prave zaključke. Ako ovo ne uspije, dodatni dijagnostičke metode da izbjegnete greške.
Definicija granica pluća ima veliki značaj za dijagnozu mnogih patoloških stanja. Sposobnost perkusije otkrivanja pomaka organa prsnog koša u jednom ili drugom smjeru omogućuje već u fazi pregleda pacijenta bez upotrebe dodatne metode studije (osobito rendgenske) za sumnju na prisutnost određene bolesti.
Kako izmjeriti granice pluća?
Naravno, možete koristiti instrumentalne metode dijagnostika, napraviti X-zraka i pomoću njega procijenite kako su pluća smještena u odnosu na koštani okvir prsnog koša. Međutim, to je najbolje učiniti bez izlaganja pacijenta zračenju.
Određivanje granica pluća u fazi ispitivanja provodi se metodom topografske perkusije. Što je? Perkusija je studija koja se temelji na identifikaciji zvukova koji nastaju lupkanjem po površini ljudskog tijela. Zvuk se mijenja ovisno o području u kojem se studija odvija. Preko parenhimskih organa (jetra) ili mišića, ispada da je gluh, preko šuplji organi(crijeva) - tympanic, and over filled zračna pluća dobiva poseban zvuk (plućni perkusioni zvuk).
Ova studija se provodi na sljedeći način. Jedna ruka je postavljena dlanom na područje proučavanja, dva ili jedan prst druge ruke udara srednji prst prve (plesimetar), poput čekića na nakovnju. Kao rezultat toga, možete čuti jednu od opcija za zvuk udaraljki, koji je već spomenut gore. Perkusija je komparativna (zvuk se procjenjuje u simetričnim područjima prsnog koša) i topografska. Potonji je samo dizajniran za određivanje granica pluća.
Kako provesti topografsku perkusiju?
Plesimetar za prste postavljen je na točku od koje započinje istraživanje (na primjer, pri određivanju gornjeg granice pluća duž prednje površine, počinje ispočetka srednji dio ključna kost) i zatim se pomiče do točke gdje bi ovo mjerenje otprilike trebalo završiti. Granica se određuje u području gdje plućni perkusijski zvuk postaje dosadan.
Prst-plezimetar za praktičnost istraživanja trebao bi ležati paralelno sa željenom granicom. Korak pomaka je približno 1 cm Topografska perkusija, za razliku od komparativne, izvodi se blagim (tihim) tapkanjem.
Gornja granica
Položaj vrhova pluća procjenjuje se i sprijeda i straga. Na prednjoj površini prsnog koša, ključna kost služi kao vodič, na leđima - sedmi vratni kralježak (ima dugačak trnasti proces, po kojem se lako razlikuje od ostalih kralježaka). Gornje granice pluća normalno se nalaze na sljedeći način:
Istraživanje bi trebalo provesti ovako:
Pomicanje gornjih granica pluća
Pomicanje granica prema gore nastaje zbog prekomjerne prozračnosti plućnog tkiva. Ovo stanje je tipično za emfizem - bolest u kojoj su stijenke alveola prenapregnute, au nekim slučajevima i njihovo uništenje s stvaranjem šupljina (bikova). Promjene u plućima s emfizemom su nepovratne, alveole nabubre, sposobnost kolapsa je izgubljena, elastičnost je oštro smanjena. Granice ljudskih pluća (u ovom slučaju, granice vrha) mogu se pomicati prema dolje. To je zbog smanjenja prozračnosti plućnog tkiva, stanja koje je znak upale ili njezinih posljedica (rast vezivno tkivo i smežuranost pluća). Granice pluća (gornje), koje se nalaze ispod normalne razine, - dijagnostički znak patologije kao što su tuberkuloza, upala pluća, pneumoskleroza.
Poanta
Da biste ga izmjerili, morate znati glavne topografske linije prsa. Metoda se temelji na pomicanju ruku istraživača s naznačenim linijama odozgo prema dolje dok se perkusijski plućni zvuk ne promijeni u tup. Također biste trebali znati da prednja granica lijevog plućnog krila nije simetrična s desnom zbog prisutnosti džepa za srce.
Sprijeda se donje granice pluća određuju duž linije koja prolazi duž bočne površine prsne kosti, kao i duž linije koja se spušta od sredine ključne kosti. Sa strane, tri aksilarne linije su važni orijentiri - prednja, srednja i stražnja, koje počinju od prednjeg ruba, središta i stražnjeg ruba pazuha, respektivno. Iza ruba pluća određuje se u odnosu na liniju koja se spušta iz kuta lopatice i liniju koja se nalazi na strani kralježnice.
Pomicanje donjih granica pluća
Treba napomenuti da se u procesu disanja volumen ovog organa mijenja. Stoga su donje granice pluća normalno pomaknute za 20-40 mm gore-dolje. Stalna promjena položaja granice ukazuje na patološki proces u prsima ili trbušnoj šupljini.
Pluća su kod emfizema prekomjerno povećana, što dovodi do bilateralnog pomicanja granica prema dolje. Drugi uzroci mogu biti hipotenzija dijafragme i izraženi prolaps trbušnih organa. Donja granica se pomiče prema dolje s jedne strane u slučaju kompenzacijskog širenja zdravog pluća, kada je druga u kolabiranom stanju kao posljedica, na primjer, totalnog pneumotoraksa, hidrotoraksa itd.
Granice pluća obično se pomiču prema gore zbog nabiranja potonjih (pneumoskleroza), smanjenja režnja kao rezultat bronhijalne opstrukcije, nakupljanja u pleuralna šupljina eksudat (zbog čega pluće kolabira i biva pritisnuto uz korijen). Patološka stanja u trbušnoj šupljini također mogu pomaknuti plućne granice prema gore: na primjer, nakupljanje tekućine (ascites) ili zraka (s perforacijom šupljeg organa).
Granice pluća su normalne: stol
Donje granice kod odrasle osobe
Područje proučavanja
Desno plućno krilo
Lijevo plućno krilo
Linija na bočnoj površini prsne kosti
5 interkostalni prostor
-
Linija koja se spušta od sredine ključne kosti
6 rebro
-
Linija koja polazi od prednjeg ruba pazuha
7 rebro
7 rebro
Linija od središta pazuha
8 rebro
8 rebro
Linija od stražnjeg ruba pazuha
9 rebro
9 rebro
Linija koja se spušta od kuta lopatice
10 rebro
10 rebro
Linija sa strane kralježnice
11 torakalnih kralježaka
11 torakalnih kralježaka
Gore je opisan položaj gornjih granica pluća.
Promjena pokazatelja ovisno o tjelesnoj građi
Kod astenika, pluća su izdužena u uzdužnom smjeru, pa često padaju malo ispod općeprihvaćene norme, završavajući ne na rebrima, već u interkostalnim prostorima. Za hiperstenike je, naprotiv, karakterističan viši položaj Donja granica. Pluća su im široka i spljoštenog oblika.
Kako se nalaze granice pluća kod djeteta?
Strogo govoreći, granice pluća u djece praktički odgovaraju onima u odraslih. Vrhovi ovog organa kod muškaraca koji još nisu dosegli predškolsku dob, koji nisu određeni. Kasnije su ispred 20-40 mm iznad sredine ključne kosti, iza - na razini sedmog vratnog kralješka.
Položaj donjih granica razmatra se u tablici u nastavku.
Granice pluća (tablica)
Područje proučavanja
Starost do 10 godina
Starost preko 10 godina
Crta od sredine ključne kosti
Desno: 6 rebara
Desno: 6 rebara
Linija koja polazi od središta pazuha
Desno: 7-8 rebra Lijevo: 9 rebra
Desno: 8. rebro Lijevo: 8. rebro
Linija koja se spušta od kuta lopatice
Desno: 9-10 rebara Lijevo: 10 rebara
Desno: 10. rebro Lijevo: 10. rebro
Uzroci pomicanja plućnih granica kod djece gore ili dolje u odnosu na normalne vrijednosti isto kao i kod odraslih.
Kako odrediti pokretljivost donjeg ruba organa?
Gore je već rečeno da se tijekom disanja donje granice pomiču u odnosu na normalni pokazatelji zbog širenja pluća pri udisaju i smanjenja pri izdisaju. Obično je takav pomak moguć unutar 20-40 mm prema gore od donje granice i isto toliko prema dolje. Definicija pokretljivosti provodi se pomoću tri glavne linije, počevši od sredine ključne kosti, središta pazuha i kuta lopatice. Istraživanje se provodi na sljedeći način. Prvo se odredi položaj donje granice i napravi se oznaka na koži (možete koristiti olovku). Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne i zadrži dah, nakon čega se ponovno pronađe donja granica i napravi oznaka. I na kraju se određuje položaj pluća tijekom maksimalnog izdisaja. Sada, usredotočujući se na procjene, možemo procijeniti kako se pluća pomiču duž donje granice. U nekim je bolestima znatno smanjena pokretljivost pluća. Na primjer, to se događa tijekom skokova ili u velikom broju eksudat u pleuralnim šupljinama, gubitak svjetlosne elastičnosti kod emfizema itd.
Poteškoće u provođenju topografske udaraljke
Ova metoda istraživanja nije jednostavna i zahtijeva određene vještine, a još bolje - iskustvo. Komplikacije koje proizlaze iz njegove uporabe obično su povezane s nepravilnom tehnikom izvođenja. O anatomske značajke koji mogu stvarati probleme istraživaču, uglavnom tešku pretilost. Općenito, najlakše je izvoditi udaraljke na asteničarima. Zvuk je čist i glasan.
Što je potrebno učiniti kako bi se lako odredile granice pluća?
I, naravno, iskustvo je vrlo važno. Vježbanje gradi samopouzdanje.
Rezimirati
Perkusija je vrlo važna dijagnostička metoda istraživanja. Zbog toga mnogi sumnjaju patološka stanja prsni organi. Odstupanja granica pluća od normalnih vrijednosti, smanjena pokretljivost donjeg ruba simptomi su nekih ozbiljne bolesti, čija je pravovremena dijagnoza važna za pravilno liječenje.
Uključuje sekvencijalno određivanje njihove donje granice, pokretljivost donjeg plućnog ruba, visinu stajanja i širinu vrhova. Određivanje svakog navedenog parametra provodi se prvo s jedne, a zatim s druge strane. Prst-plesimetar u svim slučajevima postavlja se paralelno s utvrđenom granicom pluća, a srednja falanga prsta treba ležati na liniji duž koje se izvodi perkusija, u smjeru okomitom na nju.
Koristeći tihe udaraljke, udaraju od područja čistog plućnog zvuka do mjesta gdje on prelazi u tupi (ili tupi) zvuk, što odgovara granici pluća. Pronađena granica fiksira se prstom-plesimetrom i određuju joj se koordinate. Istovremeno, rub prsta plessimetra, okrenut prema području jasnog plućnog zvuka, povlači se izvan granice organa. U slučajevima kada je potrebno izvršiti mjerenja, prikladno je u tu svrhu koristiti poznatu duljinu ili širinu falangi vaših prstiju.
Donja granica pluća određena je vertikalnim identifikacijskim crtama. Određivanje se započinje duž prednjih aksilarnih linija, budući da je donja granica pluća već prije perkusije pronađena duž desne srednjeklavikularne linije. desna granica srce, a srce je uz prednji zid prsnog koša lijevo.
Liječnik stoji ispred pacijenta, traži od njega da podigne ruke iza glave i uzastopno perkutira duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Prst plessimetra postavlja se u aksilarnu jamu paralelno s rebrima i perkutira se duž rebara i međurebarnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (Sl. 39a) .
Nakon toga liječnik stane iza pacijenta, zamoli ga da spusti ruke i slično perkutira duž lopatične linije, počevši od donjeg kuta lopatice (sl. 39b), a zatim perkutira duž paravertebralne linije iz iste razine. .
Treba imati na umu da određivanje donje granice lijevog pluća duž prednje aksilarne linije može biti teško zbog blizine područja bubnjića u Traubeovom prostoru.
Za označavanje lokalizacije pronađenih donjih granica pluća koriste se rebra (interkostalni prostori), čije se računanje vrši od ključne kosti (kod muškaraca - od bradavice koja leži na 5. rebru), od donjeg kuta lopatice. , (VII međurebarni prostor) ili od najniže slobodno ležećeg XII rebra. U praksi je moguće, odredivši lokalizaciju donje granice pluća duž prednje aksilarne linije, označiti je dermografom i koristiti ovu oznaku kao vodič za određivanje koordinata donje granice ovog pluća duž drugih linija. .
Lokalizacija donje granice pluća duž paravertebralnih linija obično se označava u odnosu na spinozne procese kralješaka, budući da leđni mišići ovdje ometaju palpaciju rebara. Pri brojanju spinoznih nastavaka kralješaka vodi se činjenica da linija koja povezuje donje kutove lopatica (sa spuštenim rukama) prelazi VII torakalni kralježak.
Normalni položaj donjih granica pluća u normostenici
| Vertikalne identifikacijske linije | Donja granica desnog plućnog krila | Donja granica lijevog plućnog krila |
| srednje klavikularne | VI rebro | Nemojte definirati |
| prednji aksilarni | VII rebro | VII rebro |
| Srednji aksilarni | 8. rebro | IX rebro |
| Stražnji aksilarni | IX rebro | IX rebro |
| škapularnog | X rebro | X rebro |
| Perivertebralno | Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka | |
Kod hiperstenika su donje granice pluća jedno rebro više nego kod normostenika, a kod astenika jedno rebro niže. Ujednačeno spuštanje donjih granica oba pluća najčešće se opaža s emfizemom, rjeđe s izraženom pubescencijom trbušnih organa (visceroptosis).
Spuštanje donjih granica jednog pluća može biti uzrokovano jednostranim (vikarnim) emfizemom, koji se razvija kao posljedica cikatricijalnog nabiranja ili resekcije drugog pluća, čija je donja granica, naprotiv, pomaknuta prema gore. Cikatricijalno nabiranje oba pluća ili povećanje intraabdominalnog tlaka, na primjer, s pretilošću, ascitesom, nadutošću, dovodi do ravnomjernog pomicanja donjih granica oba pluća prema gore.
Ako se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudat, transudat, krv), donja granica pluća na strani lezije također se pomiče prema gore. U ovom slučaju, izljev se raspoređuje u donjem dijelu pleuralne šupljine na takav način da granica između područja tupog perkutornog zvuka iznad tekućine i gornjeg područja jasnog plućnog zvuka ima oblik lučna krivulja, čiji se vrh nalazi na stražnjoj aksilarnoj liniji, a najniže točke nalaze se ispred - u blizini prsne kosti i iza - na kralježnici (Ellis-Damuazo-Sokolov linija). Konfiguracija ove linije se ne mijenja kada se promijeni položaj tijela.
Vjeruje se da se slična perkusiona slika pojavljuje ako se u pleuralnoj šupljini nakupi više od 500 ml tekućine. Međutim, s nakupljanjem čak i male količine tekućine u lijevom kostofreničnom sinusu iznad Traubeovog prostora, umjesto timpanitisa, utvrđuje se tupi perkusioni zvuk. Kod vrlo velikog pleuralnog izljeva gornja granica tuposti je gotovo vodoravna ili preko cijele površina pluća definirana je totalna glupost. Izraženi pleuralni izljev može dovesti do pomaka medijastinuma. U tom slučaju, na suprotnoj strani prsnog koša u stražnjem donjem dijelu prsnog koša, perkusijom se otkriva područje tupog zvuka koje ima oblik pravokutnog trokuta, čiji je jedan krak kralježnica, a hipotenuza nastavak linije Ellis-Damuazo-Sokolov na zdravu stranu (trokut Rauhfus-Grocko ).
Treba imati na umu da je jednostrani pleuralni izljev u većini slučajeva upalnog podrijetla ( eksudativni pleuritis), dok se izljev istodobno u obje pleuralne šupljine najčešće javlja s nakupljanjem transudata u njima (hidrotoraks).
Neka patološka stanja praćena su istodobnim nakupljanjem tekućine i zraka u pleuralnoj šupljini (hidropneumotoraks). U ovom slučaju, tijekom perkusije na strani lezije, granica između područja zvučnog okvira iznad zraka i područja tupog zvuka iznad tekućine definirane ispod njega ima vodoravni smjer. Kada se pacijentov položaj promijeni, izljev se brzo pomiče u donju pleuralnu šupljinu, pa se granica između zraka i tekućine odmah mijenja, ponovno poprimajući horizontalni smjer.
Kod pneumotoraksa, donja granica zvuka kutije na odgovarajućoj strani niža je od normalne granice donjeg plućnog ruba. Masivno zbijanje u donjem režnju pluća, na primjer sa lobarna pneumonija, može, naprotiv, stvoriti sliku prividnog pomaka donje granice pluća prema gore.
Pokretljivost donjeg plućnog ruba određena je razmakom između položaja koje zauzima donja granica pluća u stanju punog izdisaja i dubokog udisaja. U bolesnika s patologijom dišnog sustava, studija se provodi duž istih vertikalnih identifikacijskih linija kao kod utvrđivanja donjih granica pluća. U drugim slučajevima, može se ograničiti na proučavanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane samo duž stražnjih aksilarnih linija, gdje je ekskurzija pluća maksimalna. U praksi je prikladno to učiniti odmah nakon pronalaska donjih granica pluća duž naznačenih linija.
Bolesnik stoji s rukama podignutim iza glave. Liječnik stavlja plesimetar na prst bočna površina prsa u širini dlana iznad prethodno pronađene donje granice pluća. U tom slučaju, srednja falanga prsta plessimetra treba ležati na stražnjoj aksilarnoj liniji u smjeru okomitom na nju. Liječnik predlaže da pacijent najprije udahne, zatim potpuno izdahne i zadrži dah, nakon čega perkutira duž rebara i međurebarnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne utvrdi granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi. otkriveno. Označava pronađenu granicu dermografom ili je fiksira prstom lijeve ruke, koji se nalazi iznad prsta-plesimetra.
Zatim poziva pacijenta da duboko udahne i ponovno zadrži dah. U isto vrijeme, pluća se spuštaju i ponovno se pojavljuje područje jasnog plućnog zvuka ispod granice koja se nalazi pri izdisaju. Nastavlja perkusirati u smjeru odozgo prema dolje dok se ne pojavi tupi zvuk i fiksira ovu granicu prstom plessimetra ili napravi oznaku dermografom (slika 40).
Mjerenjem udaljenosti između dviju tako nađenih granica utvrđuje se kolika je pokretljivost donjeg plućnog ruba. Normalno je 6-8 cm.
Smanjenje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane, u kombinaciji s izostavljanjem donjih granica, karakteristično je za plućni emfizem. Osim toga, smanjenje pokretljivosti donjeg plućnog ruba može biti uzrokovano oštećenjem plućnog tkiva upalnog, tumorskog ili cikatricijalnog podrijetla, atelektazom pluća, pleuralnim priraslicama, disfunkcijom dijafragme ili povišenim intraabdominalnim tlakom. U prisustvu pleuralnog izljeva, donji rub pluća komprimiran tekućinom ostaje nepomičan tijekom disanja. U bolesnika s pneumotoraksom, donja granica zvuka bubnjića na strani lezije tijekom disanja također se ne mijenja.
Visina vrhova pluća određuje se prvo naprijed, a zatim straga. Liječnik stoji ispred pacijenta i postavlja prst-pesimetar u supraklavikularnu jamu paralelno s ključnom kosti. Perkusirajte od sredine ključne kosti prema gore i medijalno u smjeru mastoidnog kraja sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst pesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca, zadržavajući ga horizontalni položaj(Slika 41a).
Nakon što je pronašao granicu prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi, fiksira ga plesimetarskim prstom i mjeri udaljenost od njegove srednje falange do sredine ključne kosti. Obično je ta udaljenost 3-4 cm.
Prilikom određivanja visine vrhova pluća odostraga, liječnik stoji iza pacijenta, postavlja prst-pesimetar neposredno iznad kralježnice lopatice i paralelno s njom. Perkutira od sredine kralježnice lopatice prema gore i medijalno u smjeru mastoidnog kraja sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst-plesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca i zadržavajući svoj vodoravni položaj (Sl. 41b). Pronađena granica prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi fiksira se prstom plessimetra i traži od pacijenta da nagne glavu prema naprijed tako da je spinozni nastavak VII vratnog kralješka, koji strši najviše unatrag, jasno vidljiv. Normalno, vrhovi pluća straga trebali bi biti u njegovoj razini.
Širina vrhova pluća (Krenigova polja) određena je nagibima ramenog obruča. Liječnik stoji ispred pacijenta i postavlja prst plessimetra na sredinu ramenog obruča tako da srednja falanga prsta leži na prednjem rubu trapeznog mišića u smjeru okomitom na njega. Zadržavajući ovaj položaj prst-plesimetra, prvo udara prema vratu, pomičući prst-plesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para udaraljki.Našavši granicu prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi, označava ga dermografom ili fiksira prstom lijeve ruke smještenim medijalno plesimetarskog prsta.
Zatim se na sličan način perkutira od polazišta na sredini ramenog obruča prema bočnoj strani do pojave tupog zvuka i fiksira pronađenu granicu prstom plesimetra (slika 42). Mjerenjem ovako određenog razmaka unutarnje i vanjske perkusione granice nalazi se širina Krenigovih polja koja je normalno 5-8 cm.
Povećanje visine vrhova obično se kombinira s ekspanzijom Krenigovih polja i opaža se kod emfizema. Naprotiv, nizak položaj vrhova i sužavanje Krenigovih polja ukazuju na smanjenje volumena gornjeg režnja odgovarajućeg pluća, na primjer, kao rezultat njegovog cicatricijalnog nabiranja ili resekcije. Na patoloških procesa, što dovodi do zbijanja vrha pluća, iznad njega, čak i uz usporednu perkusiju, otkriva se tupi zvuk. U takvim slučajevima često je nemoguće odrediti visinu vrha i širinu Krenigovih polja s ove strane.
Postoje dvije vrste perkusije pluća: topografska i komparativna.
Topografska perkusija pluća
Topografska perkusija pluća uključuje topografiju vrhova pluća, topografiju donjeg ruba pluća i određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća, te topografiju plućnih režnjeva.
S prednje strane perkusija se izvodi od sredine ključne kosti prema gore i medijalno prema mastoidnom nastavku. Normalno je vrh pluća 3-5 cm iznad ključne kosti. U prisutnosti dobro definiranih supraklavikularnih jama, perkusiraju se duž falange nokta. Iza granica je određena od sredine spine lopatice prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka u čijoj je razini normalna.
Dijagnostičku vrijednost ima i određivanje širine vrhova pluća ili Kroenigovih polja. Određuju se s dvije strane, jer je važno procijeniti njihovu simetriju. Perkusija se provodi duž gornjeg ruba trapeznog mišića od njegove sredine - medijalno i lateralno. Normalno, njihova vrijednost je 4-8 cm.Kada je vrh pluća zahvaćen tuberkuloznim procesom s razvojem fibroze, vrijednost Kroenigovog polja se smanjuje na strani lezije, a kod emfizema se povećava na obje strane. strane. Standardi donje granice pluća prikazani su u tablici 3.
Tablica 3
Standardi donje granice pluća
|
topografske linije |
Desno |
Lijevo |
|
Po srednjeklavikularnom |
nije definirano |
|
|
Uz prednji aksilarni | ||
|
Na srednjem aksilarnom | ||
|
Na stražnjoj aksilarnoj | ||
|
Škapularom | ||
|
Perivertebralno |
11. rebro (ili trnasti nastavak XI torakalnog kralješka) |
|
Kod izraženih hiperstenika donji rub može biti jedno rebro viši, a kod astenika jedno rebro niže.
Pokretljivost donjeg plućnog ruba određuje se metodom perkusije duž svake topografske linije, uvijek pri udisaju i izdisaju. U početku se uz mirno disanje utvrđuje donja granica pluća, zatim se od bolesnika traži da duboko udahne i uz zadržavanje daha perkutira dalje dok perkusijski zvuk ne postane tup. Zatim se od pacijenta traži da potpuno izdahne i također udara odozgo prema dolje dok zvuk ne postane tup. Razmak između granica nastale tuposti pri udisaju i izdisaju odgovara pokretljivosti plućnog ruba. Duž aksilarnih linija je 6-8 cm.Prilikom procjene pokretljivosti donjih rubova pluća važno je obratiti pozornost ne samo na njihovu veličinu, već i na simetriju. Asimetrija se opaža u jednostranim upalnim procesima (pneumonija, pleuritis, u prisutnosti adhezija), a bilateralno smanjenje karakteristično je za plućni emfizem,
Usporedna perkusija pluća
Usporedna perkusija pluća provodi se sekvencijalno duž prednje, bočne i stražnje površine pluća. Prilikom izvođenja komparativne udaraljke moraju se poštovati sljedeći uvjeti:
a) udaraljke treba provoditi u strogo simetričnim područjima;
b) promatrati identičnost uvjeta, što znači položaj prsta plessimetra, pritisak na stijenku prsnog koša i snagu perkusionih udaraca. Obično se koristi perkusija srednje jakosti, ali kada se lezija nalazi duboko u plućima, koristi se jaka perkusija.
S prednje strane perkusija počinje supraklavikularnim jamama, s prstom plessimetra paralelnim s ključnom kosti. Potom se perkutira sama ključna kost i područja 1. i 2. međurebarnog prostora duž središnjih klavikularnih linija, dok se prst plessimetra nalazi uz međurebrene prostore.
Na bočnim površinama, usporedna perkusija se provodi duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije, s podignutim rukama pacijenta. Uz perkusiju stražnje površine pluća, pacijentu se nudi da prekriži ruke na prsima, dok se lopatice razilaze i interskapularni prostor se povećava. Najprije se perkutira supraskapularni prostor (prst plessimetra postavlja se paralelno s kralježnicom lopatice). Zatim se sekvencijalno perkutira interskapularni prostor (prst plesimetra postavlja se paralelno s kralježnicom). U subskapularnom području najprije se perkusiraju paravertebralno, a zatim duž skapularnih linija, postavljajući prst plessimetra paralelno s rebrima.
Normalno, s komparativnom perkusijom, jasan zvuk pluća u osnovi isti u simetričnim dijelovima prsnog koša, iako treba imati na umu da je zvuk perkusije na desnoj strani prigušeniji nego na lijevoj, budući da se vrh desnog pluća nalazi ispod lijevog, a mišići ramenog obruča u većina pacijenata je razvijenija na desnoj strani nego na lijevoj i djelomično ugasi zvuk.
Prigušen ili prigušen plućni zvuk uočava se kada se prozračnost pluća smanji (infiltracija plućno tkivo), nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini, s kolapsom pluća (atelektaza), ako u plućima postoji šupljina ispunjena tekućim sadržajem.
Timpanijski perkusioni zvuk određuje se povećanjem prozračnosti plućnog tkiva (akutni i kronični emfizem), koji se opaža s različitim šupljinama: šupljina, apsces, kao i nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks) .
Prigušeni timpanijski zvuk nastaje kada se smanji elastičnost plućnog tkiva i poveća njegova prozračnost. Slična stanja javljaju se kod pneumokokne (krupozne) upale pluća (stadij plime i stadij razrješenja), u području Škodine trake s eksudativnim pleuritisom, s opstruktivnom atelektazom.
Uz pomoć topografske perkusije određuje se visina stajanja (gornje granice) vrhova pluća, širina Krenigovih polja, donje granice pluća i pokretljivost donjih rubova pluća.
Tihom perkusijom određuje se visina vrhova (sprijeda i straga) i širina Krenigovih polja, jer će se kod glasne perkusije vrhova pluća, koji imaju mali volumen, perkusija proširiti na donja područja pluća. pluća, zbog čega će zona jasnog plućnog zvuka biti značajnija od Zapravo.
Pri određivanju visine vrhova pluća ispred, prst-pesimetar se postavlja u supraklavikularnu regiju paralelno s ključnom kosti. Perkusija se izvodi od sredine ključne kosti, postupno pomičući prst prema gore i prema unutra (duž skalenskih mišića vrata) dok jasan plućni zvuk ne prijeđe u tup. Oznaka na pronađenoj granici napravi se posebnim dermografom (a ne kemijskom olovkom) uz rub prsta plessimetra, okrenut prema čistom zvuku (tj. uz dno). Normalno su vrhovi pluća smješteni naprijed 3-4 cm iznad razine ključne kosti, a vrh lijevog plućnog krila strši iznad ključne kosti nešto više od vrha desnog plućnog krila.
Pri određivanju visine vrhova pluća straga (u odnosu na razinu spinoznog nastavka VII. vratnog kralješka), prst-pesimetar postavlja se vodoravno u supraspinatusnu jamu, a perkusija se izvodi od sredine lopatice. . Ovdje studenti često griješe u određivanju smjera perkusije, odabirući spinozni nastavak VII vratnog kralješka kao vodič. U međuvremenu, perkusiju treba provoditi ne na spinoznom procesu VII vratnog kralješka, već prema točki koja se nalazi 3-4 cm bočno od spinoznog procesa. Oznaka na pronađenoj granici nastaje na mjestu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, također duž ruba prsta okrenutog čistom zvuku. Normalno, vrhovi pluća trebali bi se nalaziti približno na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka (desno, nešto niže nego lijevo).
Krenigova polja su osebujne zone ("pruge") čistog plućnog zvuka smještene između ključne kosti i kralježnice lopatice, podijeljene na prednji i stražnji dio gornjim rubom trapeznog mišića. Pri njihovom određivanju stoje iza bolesnika, prst plesimetra postavljaju okomito na sredinu gornjeg ruba trapeznog mišića i uzduž njega se perkutira medijalno (prema vratu) i lateralno (prema glavi). humerus) strane, označavajući duž ruba prsta okrenutog čistom zvuku, mjesto gdje čisti plućni zvuk prelazi u tup. Normalno, širina Krenigovih polja je u prosjeku 5-6 cm.
Određivanje donjih granica pluća (prvo desno, a zatim lijevo) provodi se na sljedeći način. Donja granica desnog pluća sprijeda određena je duž parasternalne i srednje klavikularne linije, počevši od drugog interkostalnog prostora. Nakon toga se bolesnik okreće na desni bok i leži desna ruka Po glavi. U ovom položaju, počevši od pazuha, perkusija se nastavlja duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije. Još jedan mali zaokret pacijenta omogućuje, počevši od kuta lopatice, da dovrši definiciju donje granice desnog plućnog krila iza (duž skapularne i paravertebralne linije). Oznaka na pronađenoj granici napravljena je na mjestu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi uz rub prsta okrenut prema čistom zvuku.
Donja granica lijevog pluća, uspostavljena na temelju prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk slezene, počinje se određivati duž prednje aksilarne linije, budući da je duž lijeve parasternalne linije donja granica lijevo plućno krilo kao da se “odlomi” na IV rebru zbog tuposti srca koja se tu pojavljuje, a točna definicija donje granice pluća po lijevoj srednjoklavikularnoj liniji je ometena timpanijskim zvukom Traubeovog prostora, koji ovdje je uz dijafragmu. Timpanijska nijansa zvuka udaraljki, zbog zone Traubeovog prostora, ponekad otežava precizna definicija donja granica lijevog plućnog krila čak duž prednje aksilarne linije. Određivanje donje granice lijevog pluća duž preostalih linija provodi se na isti način kao i određivanje donje granice desnog pluća.
Topografska perkusija, koja se provodi kako bi se odredile donje granice pluća samo duž interkostalnih prostora, sama po sebi će dati vrlo veliku pogrešku, budući da svako sljedeće umetanje prsta u sljedeći interkostalni prostor (tj. svojevrsna "perkusija" korak”) ima, da tako kažemo, “cjenovnu podjelu” najmanje 3 - 4 cm (nedopustivo mnogo za topografske udaraljke). Na primjer, određivanjem donje granice pluća samo po međurebarnom prostoru nikada nećemo moći dobiti granicu desnog plućnog krila u petom međurebarnom prostoru ili po gornjem rubu VI rebra (normalan položaj donja granica desnog pluća duž desne parasternalne linije), budući da bi za to prst-pesimetar na kraju perkusije trebao biti smješten izravno na VI rebru. Stoga, počevši od razine mogućeg položaja donje granice (na primjer, od razine četvrtog interkostalnog prostora tijekom perkusije duž desne parasternalne linije), potrebno je perkusirati, spuštajući se svaki put do širine prst plessimetra. Takav mali "udarni korak" je ključ za dobivanje točne rezultate uz topografske udaraljke općenito.
Pri određivanju donjih granica pluća također je potrebno osigurati da pacijentovo disanje tijekom perkusije bude ravnomjerno i plitko. Nerijetko pacijenti, ponekad i sami to ne primijetivši, zadrže dah, vjerujući da time lakše pronalaze željene granice. Ovisno o tome u kojoj fazi disanja (inspirija ili izdisaja) je došlo do kašnjenja, donje granice pluća mogu biti redom više ili niže od pravih. Pri ocjeni dobivenih rezultata također je potrebno uzeti u obzir vrstu tjelesne građe pacijenta.
Određivanje pokretljivosti donjih rubova pluća provodi se desno duž tri linije (srednje klavikularne, srednje aksilarne i skapularne), a lijevo - duž dvije linije (srednje aksilarne i skapularne). Nakon što se uz mirno disanje uspostavi donja granica pluća duž odgovarajuće topografske linije, od bolesnika se traži (ako mu stanje dopušta) da što dublje udahne i zadrži dah, nakon čega se nastavlja perkusija po istoj liniji od vrha do na dnu sve dok jasan plućni zvuk ne prijeđe u tupi i ne napravi se nova oznaka na rubu prsta plessimetra, okrenutom prema jasnom zvuku (tj. duž gornjeg ruba prsta). Bez skidanja prstnog plesimetra, od pacijenta se traži da izdahne što je moguće dublje i perkutira duž iste linije, ali u smjeru odozdo prema gore dok tupi zvuk ne prijeđe u jasan plućni zvuk. Treća oznaka je napravljena duž ruba prsta koji je okrenut prema tupom zvuku (tj. duž donjeg ruba prsta).
Razmak (u cm) između srednje i donje oznake odgovarat će pokretljivosti donjeg ruba pluća u fazi udisaja, a razmak između srednje i gornje oznake odgovarat će pokretljivosti donjeg ruba pluća. u fazi izdisaja. Zbrajanjem dobivenih vrijednosti, naći ćemo ukupnu (maksimalnu) pokretljivost donjeg ruba pluća.
Treba napomenuti da se pri određivanju pokretljivosti donjih rubova pluća susrećemo s rijetkom iznimkom od pravila prema kojem se topografska perkusija provodi u smjeru od tupog zvuka do jasnog zvuka s rubnom oznakom duž rub prsta okrenut prema tupom zvuku. Takva je iznimka u određenoj mjeri napravljena kako bi se uštedjelo vrijeme i ubrzalo ovu studiju, s obzirom da pacijent (osobito u fazi izdisaja) ne može zadržati dah jako dugo. U tom smislu, sve radnje za određivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća i primjenu odgovarajućih oznaka trebaju biti vrlo jasne i brze. Ako iz nekog razloga dođe do nepredviđenog zastoja, bolje je zamoliti pacijenta da "diše", a zatim nastaviti studiju.
Topografska perkusija pluća je normalna:
Donje granice pluća:
parasternalna linija Gornji rub VI rebra -
srednjeklavikularne linije Donji rub VI rebra -
Prednji aksilarni Donji rub 7. rebra
Srednji aksilarni Gornji rub VIII rebra
Stražnji aksilarni Donji rub VIII rebra
Skapularna linija IX rebro
Paravertebralno Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka
Pokretljivost donjeg 6 - 8 cm