Priprema za kateterizaciju središnje vene. Kateterizacija središnjih vena. Provjera pravilnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijalnog katetera

Shvaćajući da je bilo kakve manipulacije nemoguće naučiti samo iz časopisa, autori izražavaju nadu da će ovo predavanje pomoći onima čitateljima koji već posjeduju vještine izvođenja operacija da stvore venski pristup, a bit će zanimljivi i onima koji ih tek počinju stjecati.

Onkološka bolest, čak iu uobičajenom obliku, apsolutna je indikacija za kateterizaciju središnje vene. U onkologiji, među svim metodama, trenutno su prioritet implantabilni venski port sustavi (IVPS).

Subklavijski kateteri (SC) u razvijenim zemljama u liječenju onkološke bolesti se ne koriste, ali su u našoj zemlji oni najrašireniji, ustupajući u nekim klinikama u zemlji samo perifernim kateterima. Dakle, razmotrimo tehniku ​​kateterizacije središnjih vena pomoću subklavijskih katetera.

Tehnika kateterizacije

Imajte na umu da samo gornja i donja šuplja vena pripadaju središnjim venama. Sve ostale (subklavija, unutarnja jugularna, femoralna) su periferne glavne vene. Iz tog razloga, izraz "kateterizacija subklavijske (unutarnje jugularne) vene" nije sasvim točan, budući da je gornja šuplja vena(SVC) pristup kroz subklaviju (unutarnji jugular).

Ne uzimamo u obzir kateterizaciju donje šuplje vene s pristupom kroz femoralnu venu, jer to prati veliki broj infektivnih i trombotičkih komplikacija koje se razvijaju u kratkom vremenu.

Postavljanje centralnog venskog katetera

Budući da je postavljanje središnjeg venskog katetera invazivno i bolan postupak, u pedijatriji zahtijeva odgovarajuću anesteziju. U svim slučajevima 40 minuta prije ugradnje PC-a provodi se premedikacija (preliminarna priprema lijeka) u dozama koje odgovaraju dobi i težini bolesnika) kako bi se uklonio strah i tjeskoba, te smanjili vagalni refleksi.

• Droperidol 0,25%, 0,1 ml / godina života pacijenta intramuskularno;
• Dormicum 0,5% na 0,3-0,5 mg/kg tjelesne težine bolesnika intramuskularno;
• Difenhidramin 1%, 0,1-0,15 ml / godina života pacijenta intramuskularno;
• Atropin 0,1%, 0,1 ml / godinu života pacijenta intramuskularno.

Ugradnja PC-a provodi se anestezijom maske s dušikovim oksidulom i kisikom (u omjeru 3:1 ili 4:1).

Podsjetimo se da trenutačno gotovo svi proizvođači isporučuju računala kao dio sterilnih kompleta za ugradnju, uključujući iglu s tankom stijenkom (Seldingerovu kanilu), vodič (sondu za navođenje) s oznakama duljine i fleksibilni J-vrh u uređaju za odmatanje, dilatator , skalpel, vrh s Luer lock-om, štrcaljku od 5 cm3, stezaljku za umetak, podesivi krilni fiksator za učvršćivanje konca na mjestu izlaza katetera (ako je potrebno).

Kateterizacija subklavijske vene

Opišite ispravnu tehniku ​​kateterizacije subklavijalna vena(PV). Prije ugradnje PC-a, pacijent se postavlja na leđa u Trendelenburgov položaj kako bi se povećao protok krvi u vene vrata i, kao rezultat toga, povećao njihov promjer, s valjkom postavljenim ispod lopatica.

Glava se lagano rotira u smjeru suprotnom od uboda. Gornji udovi su položeni uz tijelo, a ruke ispod stražnjice, dlanovima prema gore. Ruku na strani uboda pomoćnik rotira prema van i ispruži je što je moguće više uz tijelo.

Prije punkcije pažljivo se pregledaju i palpiraju vrat i subklavijalna regija. Odabir strane i mjesta punkcije provodi se uzimajući u obzir kliničku situaciju i stanje kože, isključeni su upalni fenomeni, metastatske i cicatricijalne promjene.

Moraju se poštovati sva aseptička i antiseptička pravila: koriste se sterilne rukavice, ogrtači, zavoji, kirurške maske i kape.

Trenutno je opisano više od 10 infraklavikularnih punkcija PV i 5 supraklavikularnih punkcija, što ukazuje na veliku varijabilnost u položaju PV. To određuje tehničke poteškoće u njegovom bušenju.

Nakon odabira jedne od pristupnih točaka kao mjesta ubrizgavanja, igla za ubod se pomakne prema usjeku prsne kosti, a rez vrha igle treba biti usmjeren od glave kako bi se smanjila vjerojatnost ulaska katetera u vrat. vene. U isto vrijeme, operater istodobno izvodi aspiracijske pokrete klipom štrcaljke i povremeno ispire lumen igle.

Pokreti igle se izvode samo uzdužno u jednom smjeru. Promjene smjera kretanja igle u radijalne nisu dopuštene, jer mogu dovesti do uzdužnih posjekotina vene, arterije, pluća i drugih teških ozljeda, kao i do stvaranja vijugavog kanala, što čini naknadnu ugradnju katetera teško.

Uspješna punkcija središnje vene potvrđuje se nesmetanim protokom venske krvi u štrcaljku. Zatim se štrcaljka odvoji od igle, a vodič se umetne u venu kroz njezin unutarnji kanal s mekim krajem u obliku slova J prema naprijed.

Ako je nemoguće uvesti vodič, uklanja se, na iglu se pričvršćuje štrcaljka, aspiracijom krvi ponovno se kontrolira položaj uboda igle u lumenu vene, mijenja se kut nagiba igle. promijenio, a vodič se ponovno uvodi s laganim rotacijskim pokretima. Ako je potrebno, koraci se ponavljaju mijenjajući točku uboda vene.

Prilikom uklanjanja vodiča potrebno je izbjegavati pretjerane napore zbog vjerojatnosti oštećenja, jer u procesu pomicanja u venski krevet može stvoriti čvor. Ovo je ispunjeno odvajanjem dijela vodiča s njegovom migracijom u vaskularni krevet. Ako je nemoguće ukloniti vodič, treba ga ukloniti zajedno s iglom.

Nakon uspješnog umetanja žice vodilice u vensko korito, rupa za ubod se bougienage dilatatorom koji je uključen u komplet za isporuku središnjeg katetera. Gibanja dilatatora su rotacijsko-translacijska, a radi sprječavanja savijanja i oštećenja vodiča on se mora slobodno kretati u lumenu dilatatora, što je potrebno stalno nadzirati. Nakon bougienagea, dilatator se zamjenjuje kateterom istom tehnikom.

Dubina katetera određuje se vanjskim anatomskim orijentirima i po potrebi korigira nakon kontrolne radiografije prsne šupljine.

U nekim slučajevima, ovisno o individualnim karakteristikama topografska anatomija pacijenti su dužni odstupiti od opisane tehnike: ukloniti valjak, pokušajte započeti žicu vodilicu ne s J-oblikovanjem, već ravnim krajem prema naprijed ili koristiti žicu vodilicu tanjeg promjera, okrenite glavu pacijenta u suprotnom smjeru.

Posebno je važno spriječiti migraciju katetera u unutarnju jugularnu venu (IJV). Ova komplikacija čini upotrebu središnjeg venskog katetera neprihvatljivom i zahtijevat će njegovu naknadnu korekciju. Da biste spriječili komplikacije, trebate zamoliti pomoćnika da stavi prste u područje projekcije VJV. Tada će asistent moći taktilno osjetiti uvođenje žice vodilice u venu i stisnuti je što je moguće niže na PV u trenutku ponovnog uvođenja žice vodilice. Za točniju dijagnozu koristite ultrazvučni aparat visoke rezolucije, što vam omogućuje da vidite vodilicu katetera u lumenu VJV.

Uklanjanje PC-a provodi se u svlačionicama i ne zahtijeva anesteziju. Nakon pažljivog tretmana kože oko mjesta izlaska katetera iz tijela pacijenta, kateter se uklanja prstima jedne ruke u trenutku kada pacijent izdahne kako bi se spriječila zračna embolija. Neposredno nakon toga drugom rukom vrši se pritiskanje ubodne rane prstima 5-7 minuta sterilnim maramicama od gaze navlaženim antiseptikom radi sprječavanja krvarenja. Hladnoća se propisuje 20 minuta, a odmor u krevetu 30-40 minuta.

Svi modeli IVPS isporučuju se kao sterilni (za jednokratnu upotrebu) setovi za umetanje, uključujući otvornu komoru, portni kateter od 60 cm s oznakama duljine, iglu s tankim zidom, štrcaljku od 10 cm3, žicu vodilicu s mekim J vrhom u odmotaču, 2 zasuna za zaključavanje, 2 Huber igle bez kateter, 1 Huber igla s fiksirajućim krilcima i pričvršćenim kateterom, podizač vene, tuneler, bougie dilatator, split introducer.

Implantacija sustava venskih portova

Implantacija sustava venskih priključaka moguća je u operacijskoj sali pomoću cijevi za pojačavanje slike (EOP ili C-arm) ili u rendgenskim operacijskim dvoranama.

40 minuta prije ugradnje port sustava provodi se premedikacija u dozama koje odgovaraju dobi i težini bolesnika (Promedol 2%, 0,1 ml/god. života bolesnika ili 0,15-0,2 mg/kg/m2; Dormicum 0, 5% pri 0,3-0,5 mg / kg tjelesne težine pacijenta / m; Difenhidramin 1% pri 0,1-0,15 ml / godini života pacijenta / m; atropin 0,1%, 0,1 ml / godini života pacijenta u / m ), radi otklanjanja straha i tjeskobe, pružanja sedativnog i anksiolitičkog učinka, smanjenja vagalnih refleksa, olakšavanja uvođenja u anesteziju i smanjenja sekrecije dišnih putova.

Standardni set kirurški instrumenti, koji se koristi u implantaciji port sustava, sastoji se od skalpela, Hegar držača igle, anatomske i kirurške pincete, dvije stezaljke tipa mosquito, Cooper škara.

Prilikom ugradnje implantata treba koristiti samo apsorbirajući atraumatski šavni materijal 3-0 ili 4-0 (promjer 0,15 do 0,249) mm. Time se uvelike pojednostavljuje postupak uklanjanja IVTS-a, ako je potrebno, te se izbjegava uklanjanje kožnih šavova u slučaju da pacijent nakon otpusta iz ovog ili onog razloga odustane od promatranja.

U operacijskoj dvorani se prije intervencije ultrazvučno označava unutarnja jugularna vena sa strane punkcije kako bi se spriječile ozljede susjednih anatomskih struktura i skratilo vrijeme intervencije.

Oznaka se nanosi nakon što se pacijent postavi u Trendelenburgov položaj kako bi se povećao promjer vratnih vena i spriječila zračna embolija neposredno prije početka operacije, nakon završetka anestetičkih manipulacija (uvodna anestezija) i polaganja pacijentove glave na strana suprotna od uboda. Promjena položaja tijela pacijenta nakon nanošenja oznake posude na kožu je neprihvatljiva.

Ugradnja sustava venskih portova cjelovita je operacija koja se mora izvesti u anesteziji. U starije djece (> 16 godina), uz njihov pristanak, dopuštena je implantacija u lokalnoj anesteziji s premedikacijom, međutim, treba imati na umu da ne dopušta nepokretnost pacijenta, često uzrokuje aktivan otpor s njegove strane, popraćen neadekvatnim ponašanjem nakon premedikacije, otežan kontakt, koji može zahtijevati hitan prijelaz na opća anestezija.

Za opću anesteziju koristi se endotrahealna anestezija sevoranom (bez upotrebe mišićnih relaksansa) s jednim bolusom. intravenska primjena fentanil 0,005%, 1,0 ml / godini života bolesnika prije trahealne intubacije.

U nekim slučajevima umjesto endotrahealnog tubusa može se koristiti laringealna maska ​​- kruta respiratorna cijev širokog lumena, na čijem se kraju nalazi maska ​​eliptičnog oblika s brtvenom manšetom, čije napuhavanje izolira ulaz do grkljana.

Iako je njezina uporaba manje traumatična i ima poznate prednosti (nije potrebna laringoskopija, isključena je mogućnost nenamjerne ventilacije jednim plućnim krilom), preporučljivo je pribjeći trahealnoj intubaciji prilikom ugradnje port sustava, budući da laringealna maska ​​značajno pomiče anatomske strukture. vrata kada je pacijentova glava okrenuta na stranu suprotnu od one odabrane za implantaciju, što može stvarati poteškoće tijekom punkcije i kateterizacije VJV, a također otežava ulazak plinske smjese u respiratorni trakt. Osim toga, potonji su, kada koriste laringealnu masku, manje zaštićeni od aspiracije.

Svi pacijenti trebaju imati umetnutu nazogastričnu sondu kako bi se spriječila želučana regurgitacija, do koje može doći nakon što se pacijent postavi u Trendelenburgov položaj. U nekim slučajevima primijetili smo obilan tekući i polukruti iscjedak nazogastrične sonde. To je zbog kršenja zabrane jedenja i pijenja uoči operacije. Nakon razgovora s roditeljima pacijenata, utvrđeno je da su djeca neovlašteno kršila režim. Ovo jasno ilustrira potrebu za nazogastričnom sondom.

Nakon završetka uvoda u anesteziju i dostizanja kirurškog stadija opće anestezije, započinje operacija.

Operativno polje tri puta se tretira antiseptičkim otopinama i oblaže sterilnim plahtama. VJV se punktira i kateterizira prema Seldingerovoj metodi: vodilica port katetera (string) umetne se u lumen igle, igla se izvadi i kroz vodilicu se uvede bougie dilatator. U slučajevima kada su pokušaji kateterizacije kroz VJV neuspješni, dopušteno je punktirati subklavijsku venu inferiornim ili supraklavikularnim pristupom iz točaka Abaniak ili Yoffe.

U djece mlađe od 1 godine, zbog malog promjera središnjih vena, oko 0,3 cm, radi lakšeg umetanja vodiča port katetera u SVC, pogodno je punktirati PV iz Yoffeove točke. Iako takav pristup nosi, prema literaturi, povećani rizik od oštećenja organa prsne šupljine zbog osobitosti topografske anatomije, omogućuje izbjegavanje uvijanja vodiča u čvor ili njegovog pogrešnog ulaska u pritoke SVC.

Imajte na umu da se ubrizgavanje igle tijekom punkcije EJV izvodi okomito na površinu pacijentove kože kako bi se isključila ozljeda susjednih anatomskih struktura. Nakon punkcije VJV, štrcaljka se naginje pod kutom od 45° u odnosu na površinu kože kako bi se olakšalo umetanje vodiča. Tijekom i nakon davanja igle štrcaljka željenog kut nagiba, mjesto reza igle u lumenu vene stalno se prati aspiracijom i dobivanjem venske krvi.

S obzirom na to da igla tanke stijenke namijenjena kateterizaciji po Seldingerovoj metodi ima veliki promjer i često klizi duž vanjske venske stijenke ili je zgnječi, smatramo je svrhovitom u nekim slučajevima (duboki položaj vene malog promjera, manje od 0,5 cm) obaviti primarnu dijagnostičku punkciju vena tankom (pretraživačkom) iglom šprice od 5 ili 10 cm3. To pomaže da budemo sigurni da je odabrano mjesto za ubod ispravno, dok neuspjesi u ubodu iglom tanke stijenke mogu dovesti do nerazumne promjene ubodene točke.

Nakon uvođenja vodiča, njegov položaj nužno se kontrolira intraoperativnom fluoroskopijom. Pacijent se zatim postavlja u položaj protiv Trendelenburga (glava iznad razine nogu) kako bi se smanjilo krvarenje iz ubodne rane i kasnijeg reza.

Prilikom prolaska bougie-dilatatora duž vodiča u lumen vene, kako bi se olakšao njegov prolaz kroz debljinu kože, koristi se sljedeća tehnika: koža se lagano rasteže vrhom bougie-a, zatim se bougie uklanja , a rupa na koži na mjestu ulaska vodiča razmaknuta je čeljustima stezaljke tipa komarca, što olakšava uvođenje dilatatora kroz koža te daljnje stvaranje potkožnog tunela.

Po našem mišljenju, ova je taktika manje traumatična od rezanja kože skalpelom i pridonosi brzom zacjeljivanju ubodne rane. Posebna se pažnja posvećuje uvođenju bougie duž vodiča u posudu. Tijekom ovog postupka stalno se prati slobodno kretanje vodiča u lumenu bougie kako bi se spriječilo njegovo lomljenje ili kidanje.

Nakon toga, provodnik i unutarnji bougie se uklanjaju, a portni kateter se umeće u lumen dilatator bougiea, prethodno napunjen fiziološkom otopinom kako bi se spriječila zračna embolija. Krv se odmah aspirira štrcaljkom pričvršćenom na umetnuti kateter radi kontrole njezina stajanja u lumenu vene, te se ispire s 10-20 ml fiziološke otopine radi sprječavanja tromboze.

Nakon što se kateter postavi ispod mjesta uboda u odgovarajućem subklavijskom području duž prednje aksilarne linije na mjestu gdje je potkožno masno tkivo najrazvijenije, napravi se vodoravni rez na koži duljine 2-4 cm, ovisno o veličini portne komore. .

Uz pomoć škara, potkožno masno tkivo se mobilizira iznad i ispod reza. Ispod reza se na tup način uz pomoć prstiju operatera formira potkožna šupljina - "džep". Izvodi se pažljiva hemostaza kirurškog polja. Formirani "džep" tamponira se gazom navlaženom vodikovim peroksidom.

Uz pomoć posebnog alata - tunelera, uključenog u komplet za implantaciju porta koji isporučuju svi proizvođači, stvara se potkožni tunel za kateter između potkožnog "džepića" i mjesta uboda vene, prolazeći preko ključne kosti. Tunel je provučen ispod kože potkožnog masnog tkiva, iznad ključne kosti od "džepa" prema mjestu izlaska katetera iz kože, te se dovodi na njegovu površinu u istoj ubodnoj rupi kao i kateter.

Prilikom izvođenja ove manipulacije, položaj tunela uvijek se kontrolira prstima kako bi se spriječile ozljede organa i krvnih žila prsne šupljine, glave i vrata oštrim krajem tunela. Nadalje, vanjski kraj katetera se fiksira na tuneler, provuče kroz formirani tunel i izvede u potkožni "džep". Nakon toga se vrši kontrolna aspiracija krvi špricom pričvršćenom na kateter i ispire se fiziološkom otopinom.

Dalje unutar "džepa" dvije su ligature postavljene na veliku fasciju prsni mišić, koji se uzimaju na "držače". Port kamera je obješena na njih, što osigurava njegovu pouzdanu fiksaciju. Da bi se uklonio zrak, komora se ispire fiziološkom otopinom tako da se membrana probije štrcaljkom s ravnom Huber iglom (bez katetera).

Budući da je uspješan rad port sustava moguć samo kada se distalni kraj katetera nalazi u lumenu SVC iznad njegovog ušća u desnu pretklijetku, a nakon završene operacije ne postoji neinvazivna mogućnost korekcije položaja. sustava u venskom koritu vizualnom kontrolom određuje se razina ugradnje distalnog vrha katetera.

Za to se intraoperativna fluoroskopija prsne šupljine izvodi pomoću cijevi za pojačivač slike. Port kateter se postavlja na željenu dubinu, reže i povezuje s otvorom komore. Spojna točka je fiksirana posebnom bravom koja se isporučuje s IVPS-om. Zatim se formirana struktura uroni u "džep"; vežu se ligature na kojima je visila lučka komora.

Uz pomoć anatomske pincete pažljivo se kontrolira položaj port katetera u potkožnom tunelu kako bi se izbjeglo njegovo savijanje i uvijanje, što se događa u fazi uranjanja sustava. Korištenje anatomske pincete u ovom slučaju je važno jer zupci kirurške pincete mogu lako oštetiti kateter, a da operater to ne primijeti, što će dovesti do curenja lijekova ubrizganih kroz sustav u okolna tkiva.

Za pouzdanu fiksaciju spoja otvorne komore i katetera, fiksiran je dodatnom ligaturom, koja isključuje pregib sustava na ovom mjestu.

Rez se šiva u slojevima. Gumeni maturant ostavljen je na jedan dan. IVTS je opremljen infuzijskim setom koji se sastoji od Huberove igle s malim kateterom opremljenim stezaljkom, koji također ima venski otvor. Nakon dobivanja retrogradnog protoka krvi i temeljitog ispiranja sustava fiziološkom otopinom, spreman je za upotrebu. Stavlja se aseptični zavoj. Hladnoća se lokalno propisuje 20 minuta 2 puta s intervalom od 15 minuta.

Profilaktička postoperativna antibiotska terapija propisana je 5-7 dana. Izbor lijekova provodi se ovisno o kliničkoj situaciji. Konci kože uklanjaju se najkasnije 10 dana kasnije.

Po potrebi (otežana, višestruka punkcija središnjih vena) sutradan se radi kontrolna radiografija prsne šupljine bolesnika kako bi se isključio pneumotoraks.

U nekim slučajevima moguće je koristiti vanjsku jugularnu venu za pristup SVC-u. Da bi se to učinilo, provodi se veneseckcija vanjske jugularne vene: ona se izolira, uzima na dvije "ručke", uzdužno zarezuje između njih i veže neupijajućim šavnim materijalom iznad reza. Kateter se uvodi u venu kroz žicu vodilicu. Da biste to učinili, upotrijebite podizač vene isporučen s IVPS-om. Nadalje, operacija se provodi prema gore opisanoj metodi.

Zaključak

Takva prva invazivna manipulacija kao što je venski pristup može značajno odgoditi i pogoršati prognozu liječenja onkoloških bolesti u djece. Stoga je iznimno važno povećati pismenost liječnika i strogo slijediti tehniku ​​usmjerenu na sprječavanje komplikacija koje se mogu izbjeći.

Međutim, mnogo ovisi o materijalnoj i tehničkoj bazi: prisutnost cijevi za pojačivač slike, operacijski stol s električnim pogonom koji vam omogućuje promjenu položaja pacijenta, ultrazvučna oprema, Huber igle. Smanjenje komplikacija povezanih s dugotrajnim intravenskim infuzijama dugoročna je i prioritetna zadaća ruske medicine, čije će rješavanje ne samo poboljšati kvalitetu medicinske skrbi, već i uštedjeti proračunska sredstva. Trenutno Rusija zaostaje za razvijenim zemljama u pogledu venskog pristupa više od 30 godina.

Zaključno, napominjemo da je privlačenje pozornosti stručnjaka, aktivno uvođenje i popularizacija IVPS-a u pedijatrijsku onkološku praksu imalo svoj učinak. Do danas, već u nekoliko ruskih klinika, ne samo na saveznoj razini, postoji pozitivno iskustvo u korištenju IVPS-a u djece s različitim bolestima koje zahtijevaju stalni dugotrajni venski pristup.

M.Yu. Rykov, E.V. Gyokova, V.G. Polyakov

Indikacije. Odsutnost ili nemogućnost punkcije perifernih vena, provođenje dugotrajnih infuzija koncentriranim otopinama, potreba za sustavnim mjerenjem središnjeg venskog tlaka (CVP) i uzimanje krvi za analizu.

Kontraindikacije. Pustularne kožne bolesti na mjestu uboda.

Tehnika. Najčešće se za kateterizaciju gornje šuplje vene koristi pristup kroz venu subklaviju, što je u velikoj mjeri posljedica njegovih anatomskih i fizioloških značajki: ova vena ima stalan položaj i jasne topografske oznake, ima značajan lumen (promjer 12- 25 mm kod odrasle osobe). Bliska povezanost venske stijenke s mišićima i fascijom čini subklavijalnu venu relativno nepokretnom i sprječava njezin kolaps čak i kod teške hipovolemije. Velika brzina protoka krvi u venu jedan je od čimbenika koji sprječavaju stvaranje tromba, što omogućuje davanje hipertoničnih otopina. Prednosti punkcije i kateterizacije subklavijske vene su mogućnost dugotrajne infuzijske terapije, mjerenje CVP-a, višestruko uzimanje krvi za istraživanje uz zadržavanje aktivnog ponašanja pacijenta i značajno olakšavanje skrbi za njega.

Indikacije za kateterizaciju vene subklavije su: potreba za intenzivnom infuzijom i terapija lijekovima, parenteralna prehrana; dobivanje stalnih informacija o hemodinamskim i biokemijskim promjenama; mjere reanimacije kod kojih uvođenje lijekova u periferne žile nema učinka zbog poremećaja cirkulacije, uvedenog srčanog stimulatora, kod poremećaja srčanog ritma; posebne rendgenske, radiološke i hemodinamske studije.

Kateterizacija subklavialne vene je kontraindicirana kod: upale i oštećenja u supraklavikularnom i subklavijskom području; sindrom gornje šuplje vene i Paget-Schretterova bolest, koarktacija aorte; patološka stanja praćen teškim poremećajima zgrušavanja krvi (relativna kontraindikacija).

Alati:

1) igle za subklavijsku venu duljine najmanje 10 cm s vanjskim promjerom od 2-2,5 mm i unutarnjim promjerom od 1,8-2,2 mm. Kut rezanja vrha je 40-45 ° C. Kroz iglu se mogu provući kateteri promjera 1,8-2 mm, takva je igla posebno potrebna u hitnim slučajevima;

2) igla za punkciju vene po Seldingerovoj metodi (s provodnikom);

3) igla ne kraća od 10 cm, unutarnji promjer ne veći od 1,2 mm, rezni kut 40-45°;

4) nekoliko polietilenskih katetera duljine 18-20 cm.Kateteri se prethodno steriliziraju kuhanjem, čuvaju se u antiseptičkoj otopini, ali ne u alkoholu, ili se koriste posebni setovi jednokratnih katetera podvrgnutih radioaktivnoj sterilizaciji;

5) set vodiča (od strune ili metala), duljina vodiča treba biti 2-2,5 puta veća od duljine katetera, a debljina treba biti takva da lako, ali gusto prolazi kroz kateter;

6) štrcaljka od 10-20 ml s injekcijskim iglama;

7) Dufo igle;

8) skalpel, škare, držač igle, hirurške igle i svila;

9) ljepljivi flaster;

10) zavoj, sterilne rukavice.

Kateterizacija subklavijske vene provodi se uz poštivanje svih pravila asepse i antisepse. Položaj bolesnika je vodoravan, s teškom hipovolemijom preporučljivo je zauzeti Trendelenburgov položaj i podići Donji udovi. Ruke uz tijelo. Anestezija je najčešće lokalna. Kateterizaciju potključne vene najbolje je obaviti na desnoj strani, jer kod kateterizacije lijeve potključne vene postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala koji se ulijeva u lijevi venski kut, ušća lijeve unutarnje jugularne i subklavijske vene. .

Venepunkcija se može napraviti preko - i subklavijalnih pristupa. Uz subklavijski pristup, venepunkcija se može izvesti s nekoliko točaka:

Točka na granici unutarnje i srednje trećine ključne kosti (Aubaniak);

Točka 1 cm ispod ključne kosti srednjeklavikularne linije(Wilson);

Usmjerite 2 cm prema van od prsne kosti i 1 cm od ključne kosti (Giles).

Igla se provlači između ključne kosti i 1 rebra prema gore, prema unutra i medijalno prema gornjem rubu klavikularno-sternalnog zgloba. Za venepunkciju iznad ključne kosti, referentna točka je klavikularno-sternomastoidni kut koji čine ključna kost i lateralna križnica mastoidnog mišića. Najčešća metoda venepunkcije iz subklavijskog pristupa. Tijekom anestezije i operacije, supraklavikularni pristup je tehnički praktičniji.

Nakon obrade kirurškog polja provodi se anestezija kože i potkožnog tkiva. Na mjestu uboda koža se probuši skalpelom ili odmah ubodnom iglom. Nakon probijanja kože, igla se pričvrsti na štrcaljku do pola napunjenu otopinom novokaina. Iglom se polako prolazi pod kutom od 45° u odnosu na ključnu kost i 30-40° u odnosu na površinu prsnog koša između ključne kosti i 1. rebra, u smjeru gornjeg ruba klavikularno-sternalnog zgloba. Prilikom držanja igle, klip štrcaljke se povremeno povlači kako bi se odredio trenutak ulaska u venu, a novokain se ubrizgava duž igle i za anesteziju i za pranje igle. Prilikom probijanja stijenke vene javlja se osjećaj "propadanja". Nakon ulaska u venu (što se dokazuje prisustvom krvi u štrcaljki), štrcaljka se odvaja od igle. Kako bi se spriječila zračna embolija, od bolesnika se traži da u ovom trenutku zadrži dah i prstom zatvori kanilu igle, a tijekom mehaničke ventilacije poveća tlak u respiratornom krugu.

Kod punkcije prema Seldingerovoj metodi, kroz iglu se u venu uvodi vodič 15-20 cm i igla se uklanja. Kateter se pomakne duž provodnika i zajedno s provodnikom uvuče u venu za 6-8 cm, nakon čega se provodnik pažljivo izvadi. Kako se u isto vrijeme ne bi izvadio kateter, mjesto uboda se pritisne vatom. Kod punkcije debelom iglom, kateter se izravno uvodi kroz nju u venu, nakon čega se igla može izvaditi. Kateter treba uvesti u venu nježnim, blago uvijajućim pokretima. Ako ne uspije, kateter se može izvaditi samo iglom. U suprotnom, možete rezati e dio katetera s vrhom igle. Ispravan položaj katetera pokazuje slobodan protok krvi kroz njega. Nakon vađenja punkcijske igle ili provodnika kateter se spoji na infuzijski sustav Dufo iglom umetnutom u njegov vanjski kraj ili se nakon punjenja otopinom heparina zatvori čepom. Kateter je fiksiran svilenom niti koja je ušivena u kožu u blizini mjesta uboda. Da bi se povećala pouzdanost fiksacije, 0,5-1 cm od točke uboda, izrađena je čahura od uske trake ljepljive žbuke, na koju je vezana ligatura. Krajevi ligature također su vezani oko tijela igle umetnute u kateter. Nakon fiksiranja katetera mjesto uboda se zatvori aseptičnim zavojem.

Njega katetera uključuje: svakodnevnu obradu mjesta uboda antiseptikom i promjenu naljepnice; dnevna promjena sustava za infuziju. "Neispravan" kateter zatvoren čepom treba svaka 3-4 sata isprati s 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida s heparinom (5000 IU na 1 litru otopine). Mora se paziti da se kateter ne napuni krvlju, što dovodi do njegove brze tromboze. Na odgovarajuću njegu, dobra fiksacija i odsutnost komplikacija, kateter se može koristiti bez zamjene za dugotrajnu infuziju ili terapiju lijekovima (do 1-2 mjeseca) čak i kod pacijenata koji hodaju. Neki autori preporučuju promjenu venepunkcijskog katetera jednom tjedno. Da biste to učinili, vodič se umetne kroz kateter u venu. Kateter se uklanja, ostavljajući vodič u veni. Zatim se kroz žicu vodilicu umetne novi kateter. Ova metoda se uspješno koristi u planiranoj zamjeni katetera, oštećenju njegovog vanjskog kraja. Metoda nije primjenjiva ako je kateter tromboziran ili se nađu znakovi infekcije.

Komplikacije povezane s venepunkcijom:

1) pneumotoraks;

2) punkcija arterije;

3) punkcija prsni kanal;

4) zračna embolija;

5) ozljeda ramena živčani pleksus, dušnik, Štitnjača. Komplikacije zbog položaja katetera : 1) aritmije;

2) perforacija stijenke vene, atrija ili ventrikula;

3) pomak katetera, migracija katetera ili njegovog dijela u vaskularni krevet;

4) paravazalna primjena tekućine (hidrotoraks, infuzija u tkivo);

5) uvijanje katetera i stvaranje čvorova.

Komplikacije su moguće s dugim boravkom katetera u veni :

1) venska tromboza;

2) tromboembolija;

3) zarazne komplikacije (suppuracija, sepsa).

Prednosti korištenja vene subklavije u transfuziologiji su zbog svojih anatomskih i fizioloških značajki. Vena ima veliki promjer (promjer kod odrasle osobe je 12-14 mm).

Vaginalne vene srasla s periostom ključne kosti i 1. rebra, sternoklavikularna fascija, pa se ističe stalnim položajem, nepokretnošću, ne mijenja položaj pri promjeni položaja tijela.

Povezano s okolnim tkivima, vena ne kolabira čak i kod kolapsa, odnosno kada druge žile postanu nedostupne za venepunkciju. Položaj vene osigurava minimalan rizik od vanjske infekcije.

Osim, značajan protok krvi u venu sprječava trombozu, omogućuje ulijevanje hipertonične otopine, a veliki promjer omogućuje istovremeno unošenje značajnih količina tekućine.

Također treba napomenuti relativnu jednostavnost izvođenja puknuti i ugodni uvjeti za bolesnika (nema ograničenja pokretljivosti bolesnika u granicama mirovanja u krevetu).
Nizak tlak u veni i gustoća tkiva koja ga okružuju sprječavaju stvaranje hematoma nakon injekcije.

Tehnika punkcije subklavialne vene praćena kateterizacijom prikazana je u našem videu:

Indikacije:
1. Za uvođenje katetera u središnje vene.
2. Mjerenje i praćenje CVP-a.
3. Ako je potrebno, produljena i ponovljena primjena transfuzijskih sredstava u slučajevima nemogućnosti transfuzije kroz periferne vene (uz šok, spazam perifernih žila).
4. Parenteralna prehrana.
5. Uvođenje inotropnih sredstava.
6. Hemodijaliza.
7. Ako je potrebno, brza infuzija tekućine.

Kontraindikacije:
1. Venska tromboza.
2. Pojačano krvarenje.
3. Neliječena sepsa.
4. Ozljeda ključne kosti.
5. Teško respiratorno zatajenje.
6. Sindrom gornje šuplje vene.

Anatomija. Subklavijalna vena nalazi se u donjem dijelu subklavijalnog trokuta, koju tvori stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića, srednji dio ključne kosti i prednjeg ruba trapezastog mišića, a nastavak je aksilarne vene. Počevši od Donja granica 1. rebro i prolazi iza ključne kosti do spoja s unutarnjom jugularnom venom iza sternoklavikularnog zgloba, cijelom dužinom subklavialne vene sprijeda je odvojena od kože ključnom kosti. Na razini gornje granice ključne kosti subklavijalna vena doseže svoju najvišu točku. Vena leži na prednjem skalenskom mišiću, a ispod mišića je arterija subklavija. Vrh pluća nalazi se dublje od arterije.
Sve postojeće metode punkcije subklavijske vene mogu se podijeliti u 2 skupine: s supraklavikularnim i subklavijskim pristupom.

Supraklavikularni pristup. To je praktičniji pristup, budući da je udaljenost od kože do vene kraća (0,5-4 cm), vena se nalazi neposredno ispod kože i ubodna igla prolazi samo kroz kožu i fasciju. Ako je potrebno umetnuti kateter u središnju venu, supraklavikularni pristup ima veliku vjerojatnost udaranja. Igla prolazi dalje od pleure, tako da je manji rizik od pneumotoraksa. Dugotrajna fiksacija igle ili katetera ovim pristupom je teška.

Subklavijski pristup. U tom slučaju potrebna je duža igla, jer prolazi kroz fasciju, kožu, mišićni sloj. Ovaj pristup je poželjniji kod duge kateterizacije (lakše je popraviti kateter i manje je uvjeta za razvoj infekcije). U subklavijalnom pristupu bolje se koriste izraženi anatomski orijentiri, što doprinosi većoj sigurnosti, dakle ovu metodu može se preporučiti za primjenu kod pretilih bolesnika.

Za rijetke komplikacije puknuti Subklavijska vena uključuje oštećenje živčanih debla, dušnika i štitnjače, pojavu znakova tromboze i tromboflebitisa subklavijskih i brahiocefaličnih vena.

Za središnji venski pristup češće se koristi desna unutarnja jugularna vena ili desna subklavijalna vena. To je zbog činjenice da torakalni limfni kanal prolazi lijevo i može se oštetiti tijekom kateterizacije. I također kroz unutarnju lijevu jugularnu venu dolazi do odljeva krvi iz dominantne hemisfere mozga. A u slučaju gnojnih ili trombotičkih komplikacija, neurološke posljedice za bolesnika mogu biti ozbiljnije.

Vjeruje se da kateterizacija unutarnje jugularne vene prati manje komplikacija (tromboza, krvarenje) u usporedbi s kateterizacijom subklavijske vene. Istodobno, u nekim je slučajevima prikladnije koristiti subklavijski pristup, na primjer: s hipovolemijom, motoričkom ekscitacijom, niskim krvnim tlakom u bolesnika itd.

Kateterizacija femoralne vene povezana je s povećanim rizikom od infektivnih i trombotičkih komplikacija. I koristi se kao rezervna opcija kada je nemoguće izvesti centralna kateterizacija iz drugog pristupa. Olakšati potragu za venom, smanjiti rizik od komplikacija dopušta ultrazvuk, omogućujući razjašnjavanje individualnih karakteristika položaja pacijentovih venskih debla.

Pažnja! Ako pokušaj kateterizacije vene ne uspije, nemojte ustrajati i odmah pozovite kolegu u pomoć - to često pomaže, ako ne riješiti problem, onda barem izbjeći nevolje u budućnosti.

Punkcija desne unutarnje jugularne vene sa središnjim pristupom

Položiti pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenuti glavu ulijevo. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik od zračne embolije, postavite Trendelenburgov položaj (kraj glave stola spušten je 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - vodoravno.

Odredi položaj desnice karotidna arterija. Unutarnja jugularna vena je površinska, lateralna i paralelna s karotidnom arterijom. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Infiltrirajte kožu i potkožno tkivo preko prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića u razini tiroidne hrskavice s 5 ml 1% lidokaina. Eksploratorna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokaliziralo mjesto vene uz minimalan rizik od značajnog krvarenja ako se arterija nenamjerno probije.

Također, treba koristiti "iglu za pretraživanje" ako postoji koagulopatija, ili vam igla za ubod iz kompleta nije zgodna, ili morate umetnuti kateter velikog promjera. Ako imate dobre manuelne vještine, možete, naravno, odbiti korištenje "probijanja pretraživanja". Lijevom rukom odredite tok karotidne arterije. Umetnite iglu malo bočno (otprilike 1 cm) u odnosu na arteriju pod kutom od 45° u odnosu na kožu prema desnoj bradavici kod muškaraca ili desnoj gornjoj prednjoj ilijačnoj kralježnici kod žena. Polako uvlačite iglu, održavajući vakuum u štrcaljki, sve dok krv ne bude izvučena. Vena se nalazi površinski, pa se igla ne smije uvesti dublje od 3-4 centimetra.

Ako ne pronađete venu, polagano povucite iglu pod kožu održavajući vakuum u štrcaljki (jer je igla možda slučajno probila obje stijenke vene). Ako se krv ne dobije, pokušajte ponovno, ovaj put u smjeru malo više medijalno. Nakon što se uvjerite da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretraživanje, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, uklanjajući je nakon što igla iz seta uđe u venu. Punkcija vene iglom iz seta izvodi se u smjeru određenom tijekom punkcije pretrage.

Punkcija desne potključne vene

Položiti pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenuti glavu ulijevo. Za vraćanje ramena prema dolje, stavite valjak između lopatica. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik, postavite Trendelenburgov položaj (glavni kraj stola spušten je 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - vodoravno.

Napipajte jugularni usjek prsne kosti, sternoklavikularne i akromioklavikularne zglobove. Zatim tretirajte kožu antiseptičkom otopinom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Točka uboda nalazi se 2-3 cm ispod ključne kosti, na granici njezine srednje i medijalne trećine. Infiltrirati kožu i potkožno tkivo oko mjesta uboda s 5-10 ml 1% otopine lidokaina.

Ubodite iglu kroz naznačenu točku dok ne dodirne ključnu kost. Postupno pomaknite kraj igle prema dolje tako da bude točno ispod ključne kosti. Zatim okrenite i usmjerite iglu prema jugularnom zarezu. Polako pomičite iglu dok u štrcaljki nema vakuuma dok se krv ne uvuče. Rez kraja igle treba biti okrenut prema srcu - to povećava vjerojatnost ispravnog postavljanja katetera Pokušajte držati iglu paralelno s ravninom kreveta (kako biste izbjegli probijanje subklavijske arterije ili pleure);

Ako ne pogodite venu, polagano izvucite iglu ispod kože održavajući vakuum u štrcaljki. Isperite iglu i provjerite je li prohodna. Pokušajte ponovno, uzevši malo kranijalniji smjer injekcije.

Punkcija desne femoralne vene

Položaj pacijenta na leđima, s valjkom postavljenim ispod stražnjice. Nogu treba lagano odmaknuti i okrenuti prema van. Definirajte Ripple femoralna arterija ispod ingvinalnog ligamenta: bedrena vena smješten medijalnije. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Zatim infiltrirajte kožu i potkožno tkivo s 5 ml 1% otopine lidokaina. Zarežite kožu skalpelom s malom oštricom.

2 cm ispod ingvinalnog ligamenta s dva prsta lijeve ruke odredite tok femoralne arterije. Igla se uvodi 1 cm medijalno u odnosu na femoralnu arteriju pod kutom od 30° u odnosu na kožu i usmjerava duž toka vene, održavajući vakuum u štrcaljki, dok se ne dobije krv. Vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Prikladno je koristiti perifernu iglu kao iglu. venski kateter G14-16, nakon što se uvjerio da preskoči kondukter.

Ako ne pronađete venu, polako izvucite iglu održavajući vakuum u štrcaljki. Isperite iglu i provjerite je li prohodna. Pokušajte ponovno, vodeći iglu malo desno ili lijevo od izvornog mjesta uboda.

Ugradnja Seldingerovog katetera

Neposredno nakon punkcije vene, pobrinite se da krv lako ulazi u štrcaljku. Odspojite štrcaljku dok držite iglu na mjestu. Pokušajte prisloniti četkicu na tijelo pacijenta kako biste smanjili rizik od migriranja igle iz lumena vene. Zatvorite paviljon igle prstom kako biste spriječili ulazak zraka;

Umetnite savitljivi kraj žice vodilice u iglu. Ako postoji bilo kakav otpor napredovanju vodiča, pažljivo ga zakrenite i pokušajte ga pomaknuti naprijed. Ako to ne pomogne, uklonite metalni vodič. Ponovno procijenite aspiraciju krvi iz vene. Promijenite kut igle ili je okrenite, provjerite protok krvi u špricu. Pokušajte ponovno. Ako nije bilo moguće proći plastični vodič, kako bi se izbjeglo rezanje, mora se ukloniti zajedno s iglom.

Nakon umetanja žice vodilice u venu na pola njezine duljine, uklonite iglu. Prije umetanja dilatatora zarežite kožu skalpelom s malom oštricom; Unesite dilatator kroz žicu vodilicu. Pokušajte dilatator prstima približiti koži kako biste izbjegli savijanje vodiča i dodatnu ozljedu tkiva, pa čak i vene. Dilatator nije potrebno umetnuti cijelom dužinom, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožno tkivo bez prodiranja u lumen vene. Uklonite dilatator i umetnite kateter. Izbrišite dirigent. Provedite test aspiracije. Slobodan protok krvi pokazuje da je kateter u lumenu vene.

Provjera pravilnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijalnog katetera

Kraj katetera mora biti u šupljoj veni. S visokim položajem katetera u gornjem dijelu šuplje vene, njegov kraj može se nasloniti na suprotnu stijenku vene, što otežava provođenje infuzije i doprinosi stvaranju parijetalnog tromba. Prisutnost katetera u šupljinama srca uzrokuje poremećaje ritma, povećava rizik od perforacije srca.

Ugradnja katetera pod EKG kontrolom omogućuje vam da optimizirate njegov položaj i smanjite vjerojatnost komplikacija.

1. Kateter se ispere fiziološkom otopinom. U kateter se umetne metalni vodič tako da ne izlazi izvan katetera (neki vodiči imaju posebnu oznaku). Ili se metalna IM igla umetne kroz čep katetera i kateter se napuni 7,5% otopinom. Na iglu se stavlja kapica;

2. Pričvrstite prsni vod “V” elektrokardiografa ili kardioskopa na iglu ili žicu vodilicu pomoću krokodila. I uključite način rada prsa olovo» na uređaju za snimanje. Ili spojite žicu desne ruke na distalnu elektrodu i uključite drugi (II) vod na kardioskopu ili kardiografu;

3. Ako je kraj katetera u desnom ventrikulu, na ekranu monitora vidimo QRS kompleks visoke amplitude (5-10 puta više od uobičajenog). Polako povlačeći kateter, vidimo smanjenje amplitude QRS kompleks, ali P val ostaje vrlo visok, što ukazuje da je kateter u atriju.

Daljnjim povlačenjem katetera dolazi do normalizacije amplitude vala P. Povlačimo kateter još oko 1 cm - to je optimalan položaj katetera u gornjoj šupljoj veni.

4. Pričvrstite kateter za kožu šavom ili ljepljivom trakom. Nanesite sterilni zavoj.

Rentgenska kontrola položaja središnjeg katetera

Nakon kateterizacije unutarnje jugularne ili subklavijalne vene potrebno je napraviti RTG prsnog koša kako bi se potvrdio pravilan položaj katetera i isključio pneumotoraks. Ako je pacijent podvrgnut mehaničkoj ventilaciji, radiografija se izvodi odmah nakon kateterizacije. S neovisnim disanjem pacijenta - nakon 3-4 sata. Uz znakove hemotoraksa, pneumotoraksa - radiografija se izvodi odmah.

Određivanje ispravnog položaja distalnog kraja katetera na rendgenskoj snimci

Na prednjoj rendgenskoj snimci prsnog koša u odraslih, kraj katetera ne smije biti više od 2 cm ispod linije koja povezuje donje krajeve ključne kosti. Ova linija dijeli gornju šuplju venu na dva dijela koji se nalaze ispod gornje granice perikarda i iznad njega. Ako se kateter uvodi u donju šuplju venu, njegov kraj treba biti ispod razine dijafragme.

Komplikacije

punkcija arterije

U slučaju slučajnog uboda arterije, pritisnite mjesto uboda 5-10 minuta, zatim ponovite venepunkciju.

Pneumotoraks/hidrotoraks

Pacijent na respiratoru može razviti tenzijski pneumotoraks. U ovom slučaju, čak i kod malog pneumotoraksa, potrebna je drenaža pleuralne šupljine. Ako je pacijent na spontanom disanju, s malim pneumotoraksom, provodi se dinamičko praćenje. S velikim, znakovi respiratornog zatajenja - drenaža pleuralne šupljine.

Hidrotoraks je češće povezan s pronalaskom kraja katetera u pleuralnoj šupljini. Ponekad se tekućina može evakuirati kroz ovaj nepravilno postavljen kateter spuštanjem uzglavlja stola ili kreveta.

Pristranost subklavijski kateter u unutarnju jugularnu venu

Položaj katetera treba promijeniti, jer uvođenje hipertoničnih otopina u unutarnju jugularnu venu može uzrokovati vensku trombozu.

Česte ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularna tahikardija

Razvoj ovih aritmija može ukazivati ​​na to da je kraj katetera izravno uključen trikuspidalni zalistak. Povucite kateter nekoliko centimetara unatrag.

infekcija katetera

Najčešća infekcija Staphylococcus aureus i S. epidermidis, no kod imunokompromitiranih bolesnika gram-negativne štapiće ili gljivice mogu postati uzročnici infekcije.

Očigledni znakovi infekcije kateter: bol, crvenilo kože i gnojni iscjedak na mjestu katetera.

Moguća infekcija katetera: u prisutnosti vrućice ili drugih sustavnih znakova, ali bez znakova infekcije na mjestu katetera.

U u svim slučajevima, kateter se mora ukloniti, te njegov kraj poslati na bakteriološku kulturu, prepisati antibiotike.

UDK: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

Punkcija i kateterizacija vene subklavije

S.S. KIREEV*, D.I. Umarova*, L.G. Varfolomeeva*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**

FGBOUVPO "Tula Državno sveučilište“, Medicinski institut, ul. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusija

sv. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomajski, Ščekinski okrug, Tulska oblast, 301212, Rusija

Relevantnost. Kateterizacija središnje vene prilično je čest postupak u mnogim područjima medicine, posebice u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Analizirali smo kateterizacije subklavijalne vene u jedinici intenzivnog liječenja hitnog bolničkog prijema te identificirali uspješne i neuspješne kateterizacije središnje vene te komplikacije nastale tijekom manipulacija. pretežak pacijenata i na pozadini umjetne ventilacije pluća. Kako bi se predvidjele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, provedene su studije leševa pacijenata koji su umrli u klinici. Patomorfološki je analizirana anatomija vene subklavije i navodne neuspješne punkcije i kateterizacije. Dimenzije i mjesto subklavijske vene određene su ovisno o karakteristikama ljudskog tijela. Studije tijekom autopsije otkrile su ovisnost lokacije vene o spolu osobe.

Ključne riječi Ključne riječi: subklavijalna kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.

PUNKCIJA I KATETRIZACIJA VENE SUBKLAVIJE S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. TCHEBRIKOV**

*Tulsko državno sveučilište, Medicinski institut, Boldina ulica, 128, Tula, 300012, Rusija ** Zavod za sudsku medicinu Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomajski, Šekinski okrug, Tulska oblast, 301212, Rusija

sažetak. Kateterizacija središnje vene prilično je čest postupak u mnogim područjima medicine, posebice u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Autori su izvršili analizu kateterizacije vene subklavije u jedinici intenzivne njege i otkrili uspješnu i neuspješnu kateterizaciju središnje vene i komplikacije u procesu manipulacije. Najčešće komplikacije bile su manipulacije s prekomjernom težinom bolesnika i umjetnom ventilacijom. Da bi se predvidjele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, mrtva tijela su ispitana u klinici pacijenata. Patološki je analizirana anatomija vene subklavije i navodna neuspjela punkcija i kateterizacija. Veličina i mjesto subklavijske vene određuju se ovisno o karakteristikama ljudskog tijela. Studije obdukcije leša otkrile su ovisnost položaja vene o spolu osobe.

Ključne riječi: subklavijalna kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.

Uvod. Razne situacije u klinička praksa diktiraju potrebu pristupa središnjem venskom koritu. Stoga je problem osiguravanja venskog pristupa još uvijek relevantan.

Najčešće se koristi subklavijalna vena (SVC). Ova vena ima prilično veliki promjer (15-25 mm in

odrasli) i lako se punktira iz supraklavikularnog i subklavialnog pristupa, a najčešće se koristi i za produljeno postavljanje katetera.

Ovaj pristup može biti poželjniji kod pacijenata s traumom i sumnjom na ozljedu. cervikalni kralježnice. Subklavijski pristup najbolje je izbjegavati u bolesnika s

ČASOPIS NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE - 2017. - V. 24, br. 2 - str. 69-72

poremećaj zgrušavanja, hemoragijska dijateza, jer žile nisu osjetljive na izravni pritisak nakon nenamjerne arterijske punkcije.

Anatomija mjesta PV. Subklavijalna vena je usko uz stražnju površinu srednje trećine ključne kosti. Počinje od donje granice 1. rebra, obilazi ga odozgo, odstupa prema unutra, dolje i malo naprijed na mjestu pričvršćivanja na 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u prsna šupljina. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutarnjom jugularnom venom i tvore brahiocefaličnu venu, koja s istoimenom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu u medijastinumu. Ispred vene subklavije (PV) je ključna kost. Najviša točka PV anatomski je određena na razini sredine ključne kosti u njezinoj gornjoj granici.

Pristup subklavijskoj veni može biti subklavičan ili supraklavikularan. Prvi je najčešći. Unatoč širokoj primjeni subklavijalnog pristupa, učestalost pridruženih komplikacija, prvenstveno pneumotoraksa, ostaje visoka. Postoji mnogo točaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene.

Široko se koristi točka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutarnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, točka se može pronaći (ovo je posebno važno kod pretilih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (s CPV-om lijevo) postavi u jugularni usjek prsne kosti, a prvi i treći klizač duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne uđe u potključnu jamu. Punkcijsku iglu PV treba usmjeriti pod kutom od 45 stupnjeva u odnosu na ključnu kost u projekciji sternoklavikularnog spoja između ključne kosti i 1 rebra (duž linije koja povezuje prvi i drugi prst), ne smije se punktirati dublje.

Tehnika subklavijske kateterizacije:

1. Bolesnik leži na leđima, glava mu je okrenuta u smjeru suprotnom od odabranog za kateterizaciju;

2. Palpacijom odredite mjesto pričvršćenja lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića na ključnu kost;

3. Umetne se igla, stavi na štrcaljku, ispod ključne kosti, nešto lateralnije od pripoja bočne glave ovog mišića s „rascjepom“ (odsijecanjem vrha igle) prema gore i pomakne se vodoravno, držeći putanja uvođenja igle, točno ispod ključne kosti;

4. Nakon probijanja stijenke vene, okrenite "kosinu" igle na 3 sata konvencionalnog brojčanika i umetnite provodnik, a zatim kateter, pazeći da je u venu, povlačeći ručku štrcaljke prema sebi (pojavljuje se u štrcaljki deoksigenirana krv);

5. Provodnik se ukloni, a kateter se ligaturom čvrsto fiksira na kožu.

Potrebno je provjeriti nepropusnost kateterskog čepa, te napuniti kateter heparinom.

Tehnika supraklavikularne kateterizacije:

1. Položaj bolesnika i orijentiri su

2. Mišić i ključna kost, presijecajući se, formiraju kut i igla je umetnuta točno duž simetrale tog kuta, držite "konus" igle prema gore;

3. Nakon probijanja kože podignite iglu i štrcaljku pod kutom od 15° u frontalnoj ravnini i napredujte, zadržavajući zadani položaj igle;

4. Punkcija stijenke vene događa se na dubini od 1-2 cm, budući da se vena u supraklavikularnoj regiji nalazi više površinski nego ispod ključne kosti;

5. Sljedeći koraci slično kateterizaciji vene subklavijalnim pristupom.

Komplikacije:

1. Zbog tehničkih grešaka punkcije. Punkcija dvostruke vene s stvaranjem hematoma, punkcija subklavijske arterije, trauma brahijalnog pleksusa, pneumotoraks, oštećenje završnog dijela torakalnog limfnog kanala, blokada freničnog živca novokainom.

2. Povezano s uvođenjem katetera. Nemogućnost napredovanja, devijacija u unutarnju jugularnu venu, avulzija, slučajna ekstrakcija.

3. Uzrokovana infuzijom. Zračna embolija, prekomjerno povećanje središnjeg venskog tlaka, začepljenje katetera trombom.

ČASOPIS NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE - 2017. - V. 24, br. 2 - str. 69-72

Svrha rada bila je utvrditi statistiku komplikacija učinjenih kateterizacija vene subklavije. Proučiti zakonitosti topografije PV-a, ovisno o vrsti ljudske tjelesne građe.

Materijali i metode istraživanja. Prema izvješćima jedinice intenzivne njege intenzivne njege br. 2 hitne bolnice nazvane. D.E. Vanykin u 2016. godini učinjeno je 586 kateterizacija subklavialne vene, od čega 95% desne, 5% lijeve. Dob pacijenata je od 18 do 84 godine. Bolesnici su primljeni u stanju hemoragičnog šoka, kao i s bolešću gastrointestinalni trakt. U izrazito teškim ili besvjesnim stanjima indikacije za kateterizaciju vene subklavije postavlja konzilij liječnika. Pristanak na zahvat uzet je od pacijenata koji su se pripremali za operaciju. Glavne indikacije za infuzijsku terapiju i parenteralnu prehranu na kritična stanja te priprema za operaciju u postoperativnom razdoblju.

Komplikacije:

1.2 pneumotoraks;

2. U 10 bolesnika neuspješna kateterizacija desno;

3. Kod 12 bolesnika bilo je teško provući vodilicu kroz kateter;

4. 6 bolesnika ima krvarenje iz subklavijske regije;

5. Paravazalni hematom u 12 bolesnika.

Pilot studija bila je

provedena na 6 leševa oba spola, izvedena u prostorijama odjela okruga Shchekino Državne zdravstvene ustanove "BSME", otkrila je niz korelacija između topografije subklavijske vene i tipa tijela.

Kod osoba mezo- i brahimorfnog tipa tijela kut između osi ključne kosti i PV bio je

Književnost

1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Osnove infuzijske terapije. parenteralnu i enteralnu prehranu. St. Petersburg-Tula: Izdavačka kuća TulGU, 2014. 158 str.

2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Osnove intenzivnog liječenja // Smjernice Svjetske federacije društava anesteziologa, 2014. 457 str.

3. Neville Robinson, George Hall. Anesteziologija

više nego kod osoba dolihomorfne tjelesne građe - redom: 48°±3° lijevo i desno, 56°±3° lijevo i desno, 35°±4° lijevo i desno.

Udaljenost od površine kože na granici srednje i medijalne trećine donjeg ruba ključne kosti od parijetalna pleura iznad prvog rebra kretala se od 2,5 cm kod jedinki dolihomorfnog tipa do 3,3 cm kod mezomorfne tjelesne građe i do 3,6 cm kod brahimorfne.

Dubina vene od površine kože kod osoba mezomorfne tjelesne građe: 2,8 desno i 2,5 lijevo; dolihomorfna tjelesna građa bila je 1,7±0,2 cm lijevo i desno; brahimorfni - 3,9±0,2 cm.

Kada se analiziraju spolne razlike i promjer vene kod muškaraca, bio je veći - 8,9 ± 0,3 mm, kod žena - 8,0 ± 0,4 mm.

Zaključak. Opisana modifikacija punkcijskog pristupa subklavijskoj veni dovoljno jamči protiv razvoja tipičnih komplikacija manipulacije, pod uvjetom da se ne samo algoritam punkcije, već i niz tehničkih detalja strogo poštuju.

Dakle, određivanje vrste tijela pacijenta u pripremnoj fazi omogućuje smanjenje postotka neuspjeha i komplikacija tijekom kateterizacije subklavijske vene, što je važno kod osoba s brahiomorfnim i dolihomorfnim tipovima tijela.

CPV je prilično komplicirana operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Na pojedinačne značajke pacijent, kršenje tehnike kateterizacije, propusti u njezi katetera, mogu nastati komplikacije s oštećenjem pacijenta. Sve komplikacije u bez greške treba evidentirati i detaljno razraditi u odjelu.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzijske terapije. Parenteralno "noe i enteralno" noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Ruski. Nedashkovskiy EV, Kuz "kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. ruski.

Nevill Robinson, George Kholl. Anesteziologija

ČASOPIS NOVE MEDICINSKE TEHNOLOGIJE - 2017. - V. 24, br. 2 - str. 69-72

gia sine qua non: kako anesteziolog preživjeti sebe i spasiti život pacijenta. / Per. s engleskog. izd. kand. med. znanosti A. M. Zeitlin. M.: Izdavačka kuća BINOM, 2008. 224 str.

4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Kriteriji za infuzijsku terapiju u akutnoj hipovolemiji // BC. 2005. br. 9. S. 589

5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Ekstraorganska detoksikacija u bolesnika s abdominalnom infekcijom // Bulletin of new medicinske tehnologije. 2009. V. 16, br. 2. S. 98-99.

6. Kirejev S.S., Solovjev A.E. Faze apendikularnog peritonitisa u djece // Clinical Surgery. 1989. br. 6. S. 1-4.

7. Sukhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Punkcija i kateterizacija vena. Tradicionalne i nove tehnologije // Vestn. Intenzitet ter. 2001. br. 2. str. 83-87.

8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Punkcija i kateterizacija vene subklavije: Pomoć u nastavi za studente i doktore. Voronjež, 2001. 30 str.

sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol" nomu . po. s engl. mahuna crvena. kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moskva: "Izdatel "stvo BINOM"; 2008. ruski.

Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Criterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. Ruski.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol "nykh s trbušne" noy infektsiey. Vestnik novykh medicinskih tehnologija. 2009;16(2):98-9. Ruski.

Kireev SS, Solov "ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989; 6: 1-4. Ruski.

Suhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizacija ven. Tradicionalne i nove tehnologije. Vestn. intenzitet. ter. 2001;2:83-7. Ruski.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie za studentov i vrachey. Voronjež; 2001. ruski.