Dom » Kirurgija » Topografska anatomija male zdjelice. Topografska anatomija ženskog reproduktivnog sustava

Topografska anatomija male zdjelice. Topografska anatomija ženskog reproduktivnog sustava

Koštanu bazu zdjelice čine dvije zdjelične kosti, križna i trtična kost. Zdjelična šupljina je sjedište petlji tankog i dijela debelog crijeva, kao i genitourinarni sustav. Gornji vanjski orijentir zdjelice su stidne i karlična kost, križna kost. Donji dio je ograničen kokcigom, ischialnim tuberkulama. Izlaz iz zdjelice zatvaraju mišići i fascije perineuma koji čine dijafragmu zdjelice.

U području dna zdjelice, kojeg čine fascije i mišići, izdvajaju se zdjelična dijafragma i urogenitalna dijafragma. Dijafragmu zdjelice uglavnom čini mišić koji se podiže anus. Njegova mišićna vlakna, povezujući se sa snopovima suprotne strane, prekrivaju zid donjeg dijela rektuma i isprepliću se s mišićnim vlaknima vanjskog sfinktera anusa.

Urogenitalna dijafragma je duboki transverzalni perinealni mišić koji ispunjava kut između donjih grana pubične i ishijalne kosti. Ispod dijafragme je perineum.

Odvojite veliku i malu zdjelicu. Granica između njih je granična linija. Zdjelična šupljina podijeljena je na tri dijela (kata): peritonealni, subperitonealni i potkožni.

U žena, peritoneum, kada se kreće od stražnje površine mokraćnog mjehura do prednje površine maternice, formira plitku vezikouterinu depresiju. Sprijeda su cerviks i vagina smješteni subperitonealno. Prekrivajući dno, tijelo i grlić maternice straga, peritoneum se spušta do stražnjeg forniksa vagine i prelazi u rektum, tvoreći duboku rektalno-uterinsku šupljinu.

Duplikacije peritoneuma, usmjerene od maternice prema bočnim stijenkama zdjelice, nazivaju se širokim ligamentom maternice. Između listova širokog ligamenta maternice nalaze se jajovod, pravi ligament jajnika, okrugli ligament maternice i ovarijska arterija i vena koje idu do jajnika i leže u ligamentu koji podupire jajnik. Na dnu ligamenta nalaze se ureter, uterinska arterija, venski pleksus i uterovaginalni živčani pleksus. Osim širokih ligamenata, maternicu u svom položaju učvršćuju okrugli ligamenti, rekto-uterini i sakro-uterini ligamenti te mišići urogenitalne dijafragme, na koju je fiksirana rodnica.

Jajnici se nalaze iza širokog ligamenta maternice bliže bočnim stijenkama zdjelice. Uz pomoć ligamenata jajnici su povezani s uglovima maternice, a uz pomoć suspenzornih ligamenata fiksirani su za bočne stijenke zdjelice.

Subperitonealna zdjelica nalazi se između peritoneuma i parijetalne fascije, sadrži dijelove organa koji nemaju peritonealni pokrov, završne dijelove mokraćovoda, sjemenovod, sjemene mjehuriće, prostatu, kod žena - cerviks i dio vagine, krvnih žila, živaca, limfnih čvorova i njihovog okolnog rastresitog masnog tkiva.

U subperitonealnom dijelu male zdjelice prolaze dva izdanka fascije u sagitalnoj ravnini; ispred su pričvršćeni na medijalnom rubu unutarnjeg otvora opturatornog kanala, zatim se, slijedeći od naprijed prema natrag, spajaju s fascijom mokraćnog mjehura, rektuma i pričvršćeni su na prednju površinu sakruma, bliže sakroilijačnog zgloba. U svakoj od ostruga su visceralne granežile i živci koji vode do zdjeličnih organa.

U frontalnoj ravnini, kao što je navedeno, između mokraćnog mjehura, prostate i rektuma kod muškaraca, između rektuma i vagine kod žena, nalazi se peritonealno-perinealna aponeuroza, koja se, dosegnuvši sagitalne izbočine, spaja s njima i doseže prednju površinu sakruma. Dakle, mogu se razlikovati sljedeći parijetalni stanični prostori; prevezikalni, retrovezikalni, retrorektalni i dva lateralna.

Retropubični celularni prostor nalazi se između stidne simfize i visceralne fascije mokraćnog mjehura. Dijeli se na preperitonealni (prednji) i prevezikalni prostor.

Prevezikalni prostor je relativno zatvoren, trokutastog oblika, sprijeda ograničen pubičnom simfizom, a straga prevezikalnom fascijom, lateralno fiksiran obliteriranim umbilikalnim arterijama. Prevezikalni prostor zdjelice duž femoralnog kanala komunicira s tkivom prednje površine bedra, a duž tijeka cističnih žila - s bočnim staničnim prostorom zdjelice. Kroz prevezikalni prostor provodi se ekstraperitonealni pristup mokraćnom mjehuru kada se primjenjuje suprapubična fistula.

Retrovezikalni stanični prostor nalazi se između stražnje stijenke mjehura, prekrivene visceralnim slojem prevezikalne fascije, i peritonealno-perinealne aponeuroze. Sa strane je taj prostor ograničen već opisanim sagitalnim fascijalnim izbočinama. Dno je urogenitalna dijafragma zdjelice. Kod muškaraca je tu smještena prostata koja ima snažnu fascijalnu čahuru, završne dijelove uretera, sjemenovod s ampulama, sjemene mjehuriće, rastresito vlakno i prostatični venski pleksus.

Gnojne pruge iz retrovezikalnog celularnog prostora mogu se proširiti u celularni prostor mokraćnog mjehura, u područje ingvinalnog kanala duž sjemenovoda, u retroperitonealni celularni prostor duž uretera, u uretru i u rektum.

Lateralni celularni prostor zdjelice (desno i lijevo) nalazi se između parijetalne i visceralne fascije zdjelice. Donja granica ovog prostora je parijetalna fascija, koja pokriva mišić levator ani odozgo. Iza je poruka s retrointestinalnim parijetalnim prostorom. Odozdo, bočni stanični prostori mogu komunicirati s ischiorektalnim tkivom ako postoje praznine u debljini mišića koji podiže anus ili kroz jaz između ovog mišića i unutarnjeg obturatora.

Dakle, lateralni stanični prostori komuniciraju s visceralnim staničnom prostoru svih zdjeličnih organa.

Stražnji rektalni stanični prostor nalazi se između rektuma s fascijalnom kapsulom naprijed i sakruma straga. Ovaj stanični prostor omeđen je od bočnih prostora zdjelice sagitalnim izbočinama koje idu u smjeru sakroilijačnog zgloba. Donja granica tvori ga kokcigealni mišić.

U masnom tkivu iza rektalnog prostora nalazi se gornja rektalna arterija na vrhu, zatim medijan i grane lateralnih sakralnih arterija, sakralni simpatički trup, grane iz parasimpatičkih centara sakralne leđne moždine, sakralni limfni čvorovi.

Širenje gnojnih pruga iz retrorektalnog prostora moguće je u retroperitonealni stanični prostor, bočne parijetalne stanične prostore zdjelice, visceralni stanični prostor rektuma (između stijenke crijeva i njegove fascije).

Operativni pristup stražnjem rektalnom celularnom prostoru zdjelice izvodi se kroz lučni ili srednji rez između kokciksa i anusa, ili se kokcig i sakrum reseciraju ne više od trećeg sakralnog kralješka.

Plovila subperitonealne regije

U razini sakroilijačnog zgloba zajedničke ilijačne arterije se dijele na vanjske i unutarnja grana. Unutarnja ilijačna arterija ide prema dolje - natrag i nakon 1,5-5 cm se dijeli na prednju i stražnju granu. Gornja i donja cistična arterija, maternica, srednja rektalna i parijetalna arterija (umbilikalna, obturatorna, inferiorna glutealna, unutarnja genitalna) polaze od prednje grane. Parietalne arterije polaze od stražnje grane (ilio-lumbalne, lateralne sakralne, gornje glutealne). Unutarnje pudendalne arterije prolaze kroz mali sjedalni foramen u ischiorektalnu jamu.

Venska krv iz zdjeličnih organa teče u venski pleksus (vezikalni, prostatski, maternični, vaginalni). Potonje daju istoimene arterije, obično dvostruke vene, koje zajedno s parijetalnim venama (gornja i donja glutealna, obturatorna, lateralna sakralna, unutarnja pudendalna) tvore unutarnju ilijačnu venu. Krv iz rektalnog venskog pleksusa kroz gornju rektalnu venu djelomično teče u sustav portalne vene.

Limfni čvorovi zdjelice predstavljeni su ilijačnim i sakralnim čvorovima. Ilijačni čvorovi nalaze se duž vanjskih (donjih) i zajedničkih (gornjih) ilijačnih arterija i vena (od 3 do 16 čvorova) i primaju limfu iz Donji udovi, vanjski spolni organi, donja polovica prednjeg zida trbuha.

Rektum

Rektum je krajnji dio crijevne cijevi i počinje na razini II ili gornjeg ruba III sakralnog kralješka, gdje debelo crijevo gubi mezenterij, a uzdužna mišićna vlakna su ravnomjerno raspoređena po cijeloj površini crijeva, a ne u obliku tri vrpce. Crijeva završavaju anusom.

Duljina rektuma ne prelazi 15 cm, a ispred njega kod muškaraca su mjehur i prostata, ampule vas deferensa, sjemene mjehuriće i završni dijelovi uretera, kod žena - vagina i cerviks. Rektum u sagitalnoj ravnini tvori zavoj prema zakrivljenosti sakruma, prvo u smjeru od naprijed prema natrag (sakralni zavoj), zatim u suprotnom smjeru (perinealni zavoj). Na istoj razini, rektum se također savija u frontalnoj ravnini, tvoreći kut otvoren udesno.

U rektumu se razlikuju dva glavna dijela: karlični i perinealni. Dio zdjelice (dužine 10-12 cm) leži iznad dijafragme zdjelice i ima nadampularni dio i ampulu (široki dio rektuma. Nadampularni dio rektuma zajedno sa završnim dijelom sigmoidnog debelog crijeva naziva se tzv. rektosigmoidni kolon.

Analni kanal (perinealni dio rektuma) dugačak je 2,5-3 cm i nalazi se iznad dijafragme zdjelice. Masno tijelo ishijadno-analne jame naliježe na njega sa strane, ispred - lukovica penisa, prekrivena mišićima i fascijama, stražnji rub urogenitalne dijafragme i tetivni centar perineuma.

Rektum je prekriven gornjim dijelom peritoneuma sa svih strana, ispod - sprijeda i sa strane, a na razini IV sakralnog kralješka (i djelomično V) - samo sprijeda. U subperitonealnom dijelu rektum ima dobro izraženu visceralnu fasciju – vlastitu fasciju rektuma.

Sluznica gornjeg dijela ampule rektuma tvori 2-4 poprečna nabora. U analnom kanalu, uzdužni nabori su odvojeni sinusima, čiji broj varira od 5 do 13, a dubina je često 3-4 mm. Odozdo su sinusi ograničeni analnim režnjevima koji se nalaze 1,5 - 2 cm iznad anusa. Svrha ovih nabora je smanjiti pritisak stolica do dna zdjelice.

Mišićni sloj rektuma sastoji se od vanjskog uzdužnog i unutarnjeg kružnog sloja. Izlazni dio rektuma prstenasto je pod kožom prekriven vanjskim sfinkterom anusa koji se sastoji od poprečno-prugastih mišićnih vlakana (proizvoljni sfinkter). Na udaljenosti od 3 - 4 cm od anusa, prstenasti snopovi glatkih mišića, zadebljanje, tvore unutarnji sfinkter (nehotični). Između vlakana vanjskog i unutarnjeg sfinktera utkana su vlakna mišića koji podižu rektum. Na udaljenosti od 10 cm od anusa, prstenasti mišići tvore još jedno zadebljanje - treći (nehotični) sfinkter.

Arterijska opskrba rektuma krvlju provodi se uglavnom preko gornje rektalne arterije (neparne, terminalna grana inferiorna mezenterična arterija), koja prolazi u korijenu mezenterija sigmoidnog debelog crijeva, a straga u razini početka crijeva podijeljena je na 2 - 3 (ponekad 4) ogranka, koji dopiru do donjeg dijela crijeva. duž stražnje i bočne površine, gdje se spajaju s granama srednje i donje rektalne arterije.

Srednje rektalne arterije (uparene, iz unutarnje ilijačne arterije) opskrbljuju krvlju donje dijelove rektuma. Mogu biti velikog kalibra, a ponekad ih uopće nema.

Donje rektalne arterije (uparene) u količini od 1-4 sa svake strane odlaze od unutarnjih genitalnih arterija i, prolazeći kroz tkivo ischio-analne jame, ulaze u zid rektuma u području vanjskog sfinktera. .

Vene koje odgovaraju arterijama tvore pleksuse u stijenci rektuma (rektalni venski pleksusi). Postoji subkutani pleksus (oko anusa), submukozni, koji se u donjem dijelu sastoji od spletova vena koje prodiru između snopova kružni mišići(hemoroidalna zona), i subfascijalno (između mišićni sloj i vlastita fascija). Venski odljev se provodi kroz gornju rektalnu venu (ona je početak donje mezenterične vene), srednju rektalnu venu (ulijeva se u unutarnju ilijačnu venu), donju rektalnu venu (ulijeva se u unutarnju pudendalnu venu). Tako se u zidu rektuma nalazi jedna od portokavalnih anastomoza.

Limfne žile iz potkožne limfne mreže oko anusa ispod analnih režnjeva šalju se u ingvinalne limfne čvorove. Sa stražnje strane ove mreže i iz mreže limfnih kapilara stražnjeg zida rektuma u području vezivanja mišića koji podiže anus, limfne žile se šalju u sakralne limfne čvorove.

Iz područja rektuma unutar 5 - 6 cm od anusa, limfne žile se šalju s jedne strane - duž donjih i srednjih rektalnih krvnih žila do unutarnjih ilijačnih limfnih čvorova, s druge - duž gornjeg rektalnog arterije do čvorova koji se nalaze duž ove žile, do donjih mezenteričnih limfnih čvorova.

Limfa teče u ove čvorove iz dijelova rektuma koji leže iznad 5-6 cm od anusa. Dakle, od donjeg dijela rektuma, limfne žile idu gore i sa strane, a od gornjeg - prema gore.

Rektum inerviraju parasimpatički, simpatički i spinalni živci. Simpatičke grane do crijeva dolaze duž gornje rektalne arterije u obliku gornjeg rektalnog pleksusa (od donjeg mezenteričnog pleksusa) i duž srednjih rektalnih arterija, te neovisno kao srednji rektalni pleksus od donjeg hipogastričnog pleksusa. Kroz iste perivaskularne pleksuse, parasimpatičke grane koje dolaze iz sakralne regije pristupaju rektumu. parasimpatički sustav u obliku zdjeličnih splanhničkih živaca. U sklopu sakralnih spinalnih živaca su osjetni živci koji prenose osjećaj punjenja rektuma.

Analni kanal, vanjski sfinkter i koža oko anusa inerviraju donji rektalni živci, koji izlaze iz pudendalnog živca. Ovi živci sadrže simpatička vlakna koja inerviraju duboke mišiće rektuma, a posebno unutarnji sfinkter anusa.

Mjehur

Nalazi se u prednjem dijelu male zdjelice. Prednja površina mokraćnog mjehura je uz stidnu simfizu i gornje grane stidnih kostiju, odvojene od njih slojem labavog vezivnog tkiva. Stražnja površina mokraćnog mjehura omeđena je ampulom rektuma, ampulama sjemenovoda, sjemenim mjehurićima i završnim dijelovima uretera. Odozgo i sa strane do mjehura, susjedne su petlje tankog, sigmoidnog, a ponekad i poprečnog debelog crijeva i cekuma, odvojene od njega peritoneumom. Donja površina mokraćnog mjehura i početni dio mokraćne cijevi prekriveni su prostatom. Vas deferens naliježe na bočne površine mokraćnog mjehura određenom duljinom.

Mjehur se dijeli na vrh, tijelo, fundus i vrat (dio mjehura koji prelazi u mokraćnu cijev). Mokraćni mjehur ima dobro izražene mišićne i submukozne slojeve, zbog čega sluznica formira nabore. U području dna mokraćnog mjehura nema nabora i submukoznog sloja, ovdje se formira trokutasta platforma ispred koje se nalazi unutarnji otvor uretre. Na dnu trokuta nalazi se nabor koji povezuje otvore oba mokraćovoda. Nevoljni sfinkter mokraćnog mjehura pokriva početni dio uretre, proizvoljni sfinkter nalazi se u razini membranoznog dijela uretre.

Opskrbu krvlju mokraćnog mjehura vrši gornja arterija koja dolazi iz umbilikalne arterije i donja arterija koja dolazi izravno iz prednjeg trupa unutarnje ilijačne arterije.

Vene mjehura tvore pleksuse u stijenci i na površini mjehura. Ulaze u unutarnju ilijačnu venu. Odljev limfe provodi se u limfnim čvorovima koji se nalaze duž krvnih žila.

U inervaciji mokraćnog mjehura sudjeluju gornji i donji hipogastrični živčani pleksus, zdjelični splanhnički živac i pudendalni živac.

Prostata

Nalazi se u subperitonealnom dijelu male zdjelice, pokriva svojim dionicama početni dio uretre. Prostata ima dobro izraženu fascijalnu kapsulu, od koje ligamenti idu do stidnih kostiju. U žlijezdi se razlikuju dva režnja i isthmus (treći režanj). Kanali prostate otvaraju se u mokraćnu cijev prostate.

Prostatu opskrbljuju grane inferiornih cističnih arterija i srednjih rektalnih arterija (iz unutarnje ilijačne arterije). Vene tvore prostatični venski pleksus, koji se spaja s vezikalnim pleksusom i ulijeva u unutarnju ilijačnu venu.

Zdjelični dio sjemenovoda nalazi se u subperitonealnom dijelu male zdjelice i usmjeren je od unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala prema dolje i prema natrag, tvoreći ampulu sjemenovoda. Iza ampula nalaze se sjemeni mjehurići. Kanal ampule, spajajući se s kanalom sjemenog mjehurića, prodire u tijelo prostate i otvara se u prostatski dio uretre. Vas deferens se opskrbljuje krvlju kroz arterije sjemenovoda.

D. N. Lubotskog

24.1. zajednički podaci

Pod nazivom "zdjelica" u opisnoj anatomiji podrazumijevaju onaj dio tijela koji je ograničen kostima zdjeličnog prstena. Njegov gornji dio formira ilium i čini veliku zdjelicu, u kojoj su smješteni trbušni organi: u desnoj ilijačnoj jami - cekum sa terminalnim ileumom i dodatak, u lijevoj ilijačnoj jami - sigmoidni kolon. Ispod granične linije (linea terminalis) počinje mala zdjelica. Proučavanje odnosa zdjeličnih organa predmet je topografske anatomije. U nastavku će se mala zdjelica radi kratkoće nazivati "zdjelica".

Meka tkiva koja izvana prekrivaju zdjelične kosti obično se odnose na druga područja: na primjer, mm. glutei, krajnji dijelovi mm. piriformis i obturatorius internus pripadaju glutealnoj regiji, završni odjel m. iliopsoas i početni odjeljak m. obturatorius externus - do dubokih dijelova prednje regije bedra. Izlaz iz zdjelice je zatvoren mekih tkiva koji čine perineum.

Vanjski orijentiri koji se odnose na zdjelicu i perineum već su opisani u prikazu topografije drugih područja. Ovdje, osim toga, treba istaknuti donji rub simfize i stidni luk, koji se može palpirati u muškaraca iza korijena skrotuma. U žena se vaginalnim pregledom utvrđuje donji rub pubične fuzije, kao i zdjelični rt (promontorium).

Određivanje konfiguracije i stanja zdjeličnih organa provodi se sa strane rektuma s kažiprstom desne ruke umetnutim u anus, au žena - također sa strane vagine s kažiprstom i srednjim prstom i istovremeno lijevom rukom kroz prednji trbušni zid (tzv. dvoručna, bimanualna, studija) .

24.2. Koštano-ligamentna baza,
muskulatura stijenki i dna zdjelice

Koštanu bazu zdjelice čine dvije zdjelične kosti, križna kost, trtična kost i peti lumbalni kralježak. Svaka zdjelična kost sastoji se od iliuma, ischiuma i pubične kosti. Ilium sa sakrumom čine dva neaktivna sakroilijakalna zgloba; stidne kosti su sprijeda nepomično povezane fibroznom hrskavicom (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Kosti zdjelice u cjelini su zglobljene svojim acetabulumom s bedrenim kostima (zglobovima kuka).

Dva snažna ligamenta povezuju sakrum (sa svake strane) s iliumom i ischiumom: lig. sakrospinalne i lig. sacrotuberale. I ligamenti i ischia-

Riža. 24.1. Dijafragma zdjelice žene (prema Lipmannu, s izmjenama):

1 - urogenitalna dijafragma; 2 - vasa obturatoria i n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. Levatorisani; 5-m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora i n. gluteus superior; 8- nn. ischiadicus i cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora i n. gluteus inferior, vasa pudenda interna i n. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. kokcigeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- perinealni centar; 13 - vagina; 14- uretra

Naja awn pretvara dva zareza na zdjeličnoj kosti u dvije rupe - veliki i mali sjedalni otvor, kroz koji prolaze mišići, žile i živci.

Sastav zidova zdjelice, osim kostiju, uključuje parijetalne mišiće, čiji značajan dio pripada glutealnoj regiji.

Od prednje površine križne kosti počinje piriformis mišić (m. piriformis) koji prolazi kroz veliki sjedalni otvor. Iznad i ispod mišića nalaze se otvori poput proreza (foramen supraet infrapiriforme), kroz koje prolaze žile i živci.

Od rubova foramena obturatora, na unutarnjoj površini zdjelične kosti, počinje m. obturatorius internus; ovaj mišić prolazi kroz mali sjedalni foramen. U zdjelici se nalazi visceralna (visceralna) skupina mišića koji su izravno povezani s unutrašnjosti zdjelice. To je prije svega parni mišić koji podiže anus (m. levator ani) i vanjski sfinkter anusa (t. sphincter ani externus). M. levator ani je trokutastog oblika i sastoji se od dva mišića: prednjeg (m. pubococcygeus) i stražnjeg (m. Shosos-cygeus). Obje polaze od unutarnje površine zdjelične kosti (prva od pubične kosti, druga od iliuma), kao i od zadebljalog dijela fascije zdjelice (arcus tendineus fasciae pelvis). Vlakna desnog i lijevog mišića - dizači anusa - tvore neku vrstu lijevka, koji se sužava prema dolje. Ova vlakna nalaze se na stranama organa genitourinarnog sustava.

Riža. 24.2. Muška urogenitalna dijafragma (prema Callenderu, s izmjenama): 1 - javna simfiza; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorzalni penis; 4 - n. i a. dorzalni penis; 5 - lig. transversum perinei (presjek odozgo kako bi se pokazao položaj neurovaskularnih snopova); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis unutarnja; 8 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 - uretra i T. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)

a dijelom isprepletena s mišićima rektuma i drugim zdjelični organi, dijelom prekrivaju rektum straga i pričvršćeni su na trtičnu kost pomoću lig. anococcygeum.

Dijafragma zdjelice. Mišići koji tvore dno zdjelične šupljine zajedno sa svojom fascijom čine takozvanu dijafragmu zdjelice. To uključuje i mišiće koji podižu anus i kokcigealne mišiće koji se nalaze iza njih (mm. coccygei) (Sl. 24.1).

Urogenitalna dijafragma. Prednji dijelovi mišića koji podižu anus ne zatvaraju se svojim unutarnjim rubovima; u međuprostoru između njih ispod pubičnog luka nalazi se takozvana urogenitalna dijafragma (diaphragma urogenitale). Ovaj naziv podrazumijeva gustu mišićno-fascijalnu ploču koja se sastoji od dubokog poprečnog mišića perineuma i dva fascijalna lista koji pokrivaju mišić odozgo i odozdo (slika 24.2).

Duboki poprečni mišić perineuma tvori kut koji čine donje grane stidne i ishijalne kosti. Mišić, međutim, ne doseže pubičnu fuziju i od nje je odvojen s dva ligamenta. Jedan od njih je lig. transversum perinei - formiran od obje fascijalne ploče koje prekrivaju mišić s obje strane i konvergiraju ispred njega; drugi je lig. arcuatum pubis – ide uz donji rub simfize. Između oba ligamenta prolazi dorzalna vena penisa ili klitorisa kod žena (slika 24.3).

Mokraćna cijev prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu kod muškaraca, a kroz uretru i vaginu kod žena. Završni dio rektuma prolazi kroz dijafragmu zdjelice.

24.3. Fascija zdjelice

Stijenke i unutrašnjost male zdjelice prekrivene su fascijom zdjelice (fascia pelvis). Ona je nastavak visceralne fascije abdomena i po analogiji s njom naziva se visceralna fascija zdjelice (fascia endopelvina). Uobičajeno je razlikovati dva lista zdjelične fascije - parijetalni i visceralni. Prvi oblaže zidove i dno zdjelične šupljine, drugi prekriva organe zdjelice (vidi sl. 24.3).

Na granici gornje i donje polovice opturator internus mišića, parijetalni list fascije zdjelice tvori zadebljanje - tetivni luk (arcus tendineus fasciae pelvis). M polazi od toga. levator ani, čiju gornju površinu prekriva fascija zdjelice. U stražnjem dijelu dna zdjelice fascija prekriva t. piriformis.

Između simfize i prostate u muškaraca (odnosno između simfize i mjehura u žena) fascija zdjelice tvori dva debela sagitalno usmjerena nabora ili ligamenta - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - u žena).

Prelazeći na organe, fascija zdjelice daje dva izdanka smještena u sagitalnoj ravnini između stidnih kostiju i sakruma. Dakle, zdjelični organi su zatvoreni u prostoru ograničenom sprijeda stidnim kostima, straga - sakrumom i trticom, sa strane - sagitalnim pločama fascije zdjelice. Ovaj prostor je podijeljen u dva dijela - prednji i stražnji - posebnom pregradom koja se nalazi u frontalnoj ravnini između dna peritonealne vrećice i urogenitalne dijafragme. Septum čini peritonealno-međična aponeuroza (aponeurosis peritoneoperinealis), inače Denonvilliersova aponeuroza 1, koja predstavlja duplikaturu primarnog peritoneuma. Periperinealna aponeuroza odvaja rektum od mokraćnog mjehura i prostate, tako da se u prednjem dijelu prostora u muškaraca nalaze mokraćni mjehur, prostata, sjemene mjehuriće i ampule sjemenovoda, a u žena - mokraćni mjehur i rodnica; stražnji dio sadrži rektum. Zbog zdjelične fascije i Denonvillierove aponeuroze svi ovi organi dobivaju fascijalne kutije, a posebno se ističu Pirogov-Retziusova kapsula za prostatu i Amusseova kapsula za rektum.

Zauzimajući srednji položaj u maloj zdjelici, organi nigdje izravno ne dodiruju zidove zdjelice i od njih su odvojeni vlaknima. Tamo gdje su ovi organi lišeni peritonealnog pokrova, pokriveni su visceralnim listom fascije zdjelice, ali između fascije i organa nalazi se vlakno koje sadrži krvne i limfne žile i živce organa. Nas. 652 razmatraju se glavni stanični prostori koji okružuju zdjelične organe.

24.4. Omjer peritoneuma i zdjeličnih organa

Odlazak na frontu trbušni zid na prednjoj i gornjoj stijenci mokraćnog mjehura peritoneum tvori poprečni cistični nabor (plioca vesicalis transver-

1 Denonvilleova aponeuroza, koja se sastoji od dva lista, naziva se i rektovezikalna fascija (fascia rectovesicalis), ili septum (septum rectovesicale), kod muškaraca i rektovaginalna fascija, ili septum (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), kod žena. Prema L.P. Krayzelburdu, Denonvilleova aponeuroza završava na stražnjem zidu rektuma.

sa), koji se nalazi bliže simfizi s praznim mjehurom. Nadalje, u muškaraca peritoneum pokriva dio bočne i stražnje stijenke mokraćnog mjehura, unutarnje rubove ampula sjemenovoda i vrhove sjemenih mjehurića (peritoneum je 1,0-1,5 cm od baze prostate). žlijezda). Zatim peritoneum prelazi u rektum, tvoreći rektovezikalni prostor ili usjek, - excavatio rectovesicalis. Sa strana je ovo udubljenje ograničeno rektovezikalnim naborima peritoneuma (plica rectovesicales), koji se nalaze u anteroposteriornom smjeru od mokraćnog mjehura do rektuma. Sadrže fibrozna i glatka mišićna vlakna, djelomično dopiru do križne kosti.

U rektovezikalnom usjeku, dio petlji tankog crijeva, ponekad poprečno ili sigmoidni kolon. Međutim, treba napomenuti da je najdublji dio rektovezikalnog prostora uzak jaz; crijevne petlje obično ne prodiru u ovaj otvor, ali se u njemu mogu akumulirati izljevi.

Na srednji stupanj punjenja mokraćnog mjehura, dno rektovezikalnog prostora kod muškaraca nalazi se u razini sakrokokcigealnog zgloba i udaljeno je prosječno 6 cm 1 od anusa.

Kod žena, kada peritoneum prelazi iz mokraćnog mjehura u maternicu, a potom u rektum, nastaju dva peritonealna prostora (udubljenja): prednji - excavatio vesicouterina (vezikouterini prostor) i stražnji - excavatio rectoute-rina (rektalni). -prostor maternice) 2.

Kada se kreće od maternice do rektuma, peritoneum formira dva bočna nabora koji se protežu u anteroposteriornom smjeru i dosežu križnu kost. Nazivaju se rektalno-maternični nabori (plicae rectouterinae) i sadrže ligamente koji se sastoje od mišićno-vlaknastih snopova (m. rectouterinus).

Veći omentum može se postaviti u vezikouterini prostor; u rektalno-uterinskom prostoru, s izuzetkom njegovog uskog dijela, nalaze se petlje tankog crijeva. Na dnu excavatio rectouterina mogu se nakupljati krv, gnoj i mokraća tijekom ozljeda i upala; može se probiti (npr. punkcijom) iz stražnjeg forniksa vagine.

24.5. Tri dijela zdjelične šupljine

Šupljina zdjelice podijeljena je na tri dijela, odnosno kata: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale i cavum pelvis subcutaneum (slika 24.5).

Prvi dio - cavum pelvis peritoneale - predstavlja donji dio trbušne šupljine i ograničen je (uvjetno) odozgo ravninom koja prolazi kroz ulaz u zdjelicu. Sadrži one organe ili dijelove zdjeličnih organa koji su prekriveni peritoneumom. U muškaraca, u peritonealnoj šupljini zdjelice, nalazi se dio rektuma prekriven peritoneumom, a zatim gornja, djelomično posterolateralna i manjim dijelom prednja stijenka mjehura.

U žena su u prvom katu zdjelične šupljine smješteni isti dijelovi mokraćnog mjehura i rektuma kao i u muškaraca, veći dio maternice i njezinih dodataka (jajnici i jajovodi), široki ligamenti maternice, kao i krajnji gornji dio vagine (za 1-2 cm).

1 Ako se u tom prostoru nakupi gnoj ili krv, može se isprazniti
kolac kroz rektum.

2 Ovaj prostor se još naziva i Douglasov prostor. U ginekologiji su oba prostora često
zove se Douglas: vezikouterini - prednji Douglas, rekto-uterini -
stražnji Douglasov prostor.

Riža. 24.5. Tri kata zdjelične šupljine (dijagram frontalnog reza kroz rektum):

1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria i canalis pudendalis koju tvori, a sadrži vasa pudenda interna i n. pudendus; 5-m. levatorani s listovima zdjelične fascije koja prekriva mišić; 6- m. obturatorius interims; 7-peritoneum

Drugi odjeljak - cavum pelvis subperitoneale - nalazi se između peritoneuma i lista zdjelične fascije koja prekriva m. levator ani na vrhu (vidi sl. 24.5). Ovdje se kod muškaraca nalaze ekstraperitonealni dijelovi mokraćnog mjehura i rektuma, prostata, sjemene mjehuriće, zdjelični dijelovi sjemenovoda s njihovim ampulama i zdjelični dijelovi mokraćovoda.

U žena, u ovom dnu zdjelične šupljine nalaze se isti dijelovi uretera, mokraćnog mjehura i rektuma kao u muškaraca, cerviks, početni dio vagine (s izuzetkom malog područja prekrivenog peritoneumom) 1. Organi koji se nalaze u cavum pelvis subperitoneale okruženi su vezivnim tkivom koje čini fascija zdjelice (vidi str. 648).

Osim ovih organa, u sloju vlakana između peritoneuma i fascije zdjelice nalaze se i krvne žile, živci, limfni čvorovi.

Treći dio - cavum pelvis subcutaneum - nalazi se između donje površine dijafragme zdjelice i integumenata. Ovaj dio pripada perineumu i sadrži dijelove organa genitourinarnog sustava i završni dio crijevne cijevi. Ovo također uključuje masnoću ispunjenu fossa ischiorectalis, koja se nalazi sa strane perinealnog rektuma (vidi sliku 24.5).

1 Dio subperitonealnog prostora zdjelice (cavum pelvis subperitoneale), zatvoren između rektuma i m. levator ani, u kirurgiji i ginekologiji često se naziva terminom cavum pelvirectale(pelvirektalni prostor).

24.6. Žile, živci i limfni čvorovi zdjelice

Unutarnja ilijačna arterija (a. iliaca interna), inače hipogastrična arterija (a. hypogastrica - BNA), polazi iz zajedničke ilijačne arterije u visini sakroilijačnog zgloba i ide prema dolje, prema van i prema natrag, smještena na posterolateralnoj stijenci karlična šupljina. Popratna vena ide posteriorno od arterije. Trunk arterije obično je kratak (3-4 cm) i na razini gornjeg ruba velikog sjedalnog foramena podijeljen je na dvije velike grane - prednju i stražnju, iz kojih izlaze parijetalna i visceralna arterija. Prvi idu na zidove zdjelice, drugi - na zdjelične utrobe i vanjske spolne organe. Iz stražnje grane a. iliaca interna, proizlaze samo parijetalne arterije, od prednje - uglavnom visceralne.

Parietalne vene prate arterije u obliku uparenih žila, visceralne vene tvore masivne venske pleksuse oko organa: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Krv iz ovih pleksusa teče u unutarnju ilijačnu venu i djelomično (iz rektuma) u sustav portalne vene.

Sakralni živčani pleksus (plexus sacralis) leži izravno na mišiću piriformis. Formiran je od prednjih grana IV i V lumbalnog živca i I, II, III sakralnog, koji izlaze kroz prednje sakralne otvore (vidi sl. 23.5).Živci koji proizlaze iz pleksusa, s izuzetkom kratkih mišićnih grana, šalju se u glutealnu regiju kroz foramen suprapiriforme (n. gluteus superior s istoimenim žilama) i foramen mfrapiriforme (n. gluteus inferior s istoimenim žilama, kao i n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Zajedno s posljednjim živcima, p. pudendus izlazi iz šupljine zdjelice, praćen žilama (vasa pudenda interna). Ovaj živac nastaje iz pleksusa pudendusa, koji leži na donjem rubu mišića piriformisa (ispod sakralnog pleksusa), a tvore ga II, III i IV sakralni živci. Uz bočnu stijenku zdjelice, ispod granične linije, prolazi p. obturatorius (od lumbalnog pleksusa), koji zajedno s istoimenim žilama prodire u canalis obturatorius i kroz njega u korito provodnog kanala. mišiće bedra (vidi sl. 23.5).

Duž unutarnjeg ruba prednjih sakralnih otvora leži sakralni dio simpatičkog debla, a prema van iz njega izlaze prednje grane sakralnih živaca, tvoreći sakralni pleksus (vidi sliku 23.5).

Glavni izvori inervacije zdjeličnih organa su desno i lijevo deblo simpatičkog živca (njihove grane nazivaju se nn. hypogastrici dexter et sinister) i II, III i IV sakralni živci, koji daju parasimpatičku inervaciju (njihove grane nazivaju se nn. . splanchnici pelvini, inače - nn. erigentes ) (vidi sl. 24.16). Grane simpatičkih debla i grane sakralnih živaca u pravilu nisu izravno uključene u inervaciju zdjeličnih organa, već su dio hipogastričnih pleksusa, iz kojih nastaju sekundarni pleksusi koji inerviraju zdjelične organe.

U zdjelici postoje tri skupine limfnih čvorova: jedna skupina nalazi se duž vanjske i zajedničke ilijačne arterije, druga - duž unutarnje ilijačne arterije, treća - na prednjoj konkavnoj površini sakruma. Prva skupina čvorova prima limfu iz donjeg ekstremiteta, površinskih žila glutealne regije, zidova abdomena (njihova donja polovica), površinskih slojeva perineuma, iz vanjskih genitalija. Unutarnji ilijačni čvorovi skupljaju limfu iz većine zdjeličnih organa i formacija koje čine stijenku zdjelice. Sakralni čvorovi primaju limfu iz stražnjeg zida zdjelice i iz rektuma.

Čvor koji leži u bifurkaciji zajedničke ilijačne arterije označava se kao lymphonodus interiliacus. Dva su limfna toka iz zdjeličnih organa i iz donjeg uda.

Aferentne žile ilijačnih čvorova šalju se do čvorova koji leže na donjoj šupljoj veni (desno) i aorti (lijevo). Neke od tih žila su prekinute u takozvanim subaortalnim čvorovima, koji leže na razini bifurkacije aorte u blizini desne i lijeve zajedničke ilijačne arterije.

I u muškoj i u ženskoj zdjelici, prisutnost izravnih i neizravnih veza između izlaza limfne žile raznih organa.

24.7. Stanični prostori zdjelice

Vlakno zdjelice odvaja organe koji su u njemu zatvoreni od stijenki zdjelice, a također je zatvoreno između organa i fascijalnih kućišta koja ih okružuju. Glavni stanični prostori zdjelične šupljine nalaze se na srednjem katu njenog cavum subperitoneale (vidi sl. 21.34, 21.35).

U bočnim dijelovima zdjelice, s obje strane parijetalnog lista zdjelične fascije, nalaze se vlakna parijetalnog prostora, a prema van od parijetalnog lista su velika živčana debla koja tvore sakralni pleksus, a iznutra - velike žile ( unutarnja ilijačna). Ovo vlakno također prati žile i živce koji idu do unutarnjih organa zdjelice i do susjednih područja: kroz foramen infrapiriforme, duž donjih glutealnih žila i živaca, ima vezu s vlaknima glutealne regije, a dalje duž ishijadični živac - s vlaknom stražnje strane bedra . Kroz canalis obturatorius, parijetalni prostor zdjelice komunicira s tkivom ležišta mišića aduktora bedra.

Iza simfize i anteriorno od mokraćnog mjehura nalazi se praktično važan predmehurični prostor (spatium prevesicale), koji se često naziva Retzov prostor, a prema BNA - spatium retropubicum (stražnji pubični prostor). Odozdo je omeđen puboprostatičnim (ili pubovezikalnim) ligamentima. Treba pritom naglasiti da ispred mjehura ne postoji jedan stanični prostor, već dva: predmjehur i predperitonealni. Prisutnost dva prostora je zbog postojanja posebne fascije - prevezikalne, koja pokriva prednju površinu mokraćnog mjehura. Fascija ima oblik trokutaste ploče, čiji bočni rubovi dopiru do obliteriranih umbilikalnih arterija, a vrh završava u području pupčanog prstena. Dakle, između poprečne fascije abdomena, pričvršćene na gornji rub simfize, i prevezikalne fascije, formira se prevezikalni prostor, a između prevezikalne fascije i peritoneuma, preperitonealni prostor mokraćnog mjehura (vidi sl. 24.18). ).

U prevezikalnom prostoru mogu se razviti hematomi s prijelomima zdjelice; s oštećenjem mokraćnog mjehura, ovdje se može pojaviti urinarna infiltracija. Budući da je integritet prevezikalne fascije također povrijeđen tijekom ekstraperitonealne rupture mjehura, urinarna infiltracija se širi prema gore duž preperitonealnog tkiva prednjeg trbušnog zida (vidi sliku 21.45).

Sa strana, predmehurični prostor prelazi u perivezikalni (spatium par-avesicale), dopirući do unutarnjeg ilijačne žile(Slika 24.6).

Kršenje integriteta prevezikalne fascije u blizini unutarnjih ilijačnih žila gnojni proces iz paravezikalnog prostora može se proširiti u tkivo parijetalnog prostora zdjelice, a odatle u retroperitonealno tkivo ilijačne jame.

Stražnji rektalni stanični prostor (spatium retrorectale) nalazi se iza ampule rektuma i njegove kapsule, straga je omeđen sakralnom kosti, a odozdo fascijom koja prekriva m. levator

Koštanu bazu zdjelice čine dvije zdjelične kosti, križna i trtična kost. Zdjelična šupljina je spremnik za petlje tankog i dijela debelog crijeva, kao i genitourinarnog sustava. Gornji vanjski orijentir zdjelice su stidne i ilijačne kosti, sakrum. Donji dio je ograničen kokcigom, ischialnim tuberkulama. Izlaz iz zdjelice zatvaraju mišići i fascije perineuma koji čine dijafragmu zdjelice.

U području dna zdjelice, kojeg čine fascije i mišići, izdvajaju se zdjelična dijafragma i urogenitalna dijafragma. Dijafragmu zdjelice uglavnom čini mišić koji podiže anus. Njegova mišićna vlakna, povezujući se sa snopovima suprotne strane, prekrivaju zid donjeg dijela rektuma i isprepliću se s mišićnim vlaknima vanjskog sfinktera anusa.

Urogenitalna dijafragma je duboki transverzalni perinealni mišić koji ispunjava kut između donjih grana pubične i ishijalne kosti. Ispod dijafragme je perineum.

Odvojite veliku i malu zdjelicu. Granica između njih je granična linija. Zdjelična šupljina podijeljena je na tri dijela (kata): peritonealni, subperitonealni i potkožni.

U subperitonealnom dijelu male zdjelice prolaze dva izdanka fascije u sagitalnoj ravnini; ispred su pričvršćeni na medijalnom rubu unutarnjeg otvora opturatornog kanala, zatim se, slijedeći od naprijed prema natrag, spajaju s fascijom mokraćnog mjehura, rektuma i pričvršćeni su na prednju površinu sakruma, bliže sakroilijačnog zgloba. U svakom od izdanaka nalaze se visceralne grane krvnih žila i živaca koji idu do zdjeličnih organa.

Retropubični celularni prostor nalazi se između stidne simfize i visceralne fascije mokraćnog mjehura. Dijeli se na preperitonealni (prednji) i prevezikalni prostor.

Dakle, lateralni stanični prostori komuniciraju s visceralnim staničnom prostoru svih zdjeličnih organa.

Topografija zdjeličnih organa.

vanjske genitalije (genitalia externa, s. vulva), koje imaju skupni naziv "vulva" ili "pudendum", nalaze se ispod pubične simfize. To uključuje pubis, velike usne, male usne, klitoris i predvorje rodnice . Uoči vagine otvaraju se vanjski otvor mokraćne cijevi (uretra) i kanali velikih žlijezda predvorja (Bartholinove žlijezde).

Unutarnji spolni organi (unutarnje genitalije). Unutarnji spolni organi uključuju vaginu, maternicu i njezine dodatke - jajovode i jajnike.

Vagina (vagina s. colpos) proteže se od genitalnog proreza do maternice, prolazeći prema gore sa stražnjim nagibom kroz urogenitalnu i zdjeličnu dijafragmu. Duljina vagine je oko 10 cm, nalazi se uglavnom u šupljini male zdjelice, gdje završava, spajajući se s cerviksom. Prednja i stražnja stijenka vagine obično se spajaju jedna s drugom na dnu, u obliku slova H u presjeku. Gornji dio naziva se forniks vagine, budući da lumen oblikuje džepove ili svodove oko vaginalnog dijela vrata maternice. Budući da je vagina pod kutom od 90° u odnosu na maternicu, stražnji zid je mnogo duži od prednjeg, a stražnji forniks je dublji od prednjeg i bočnog forniksa. Bočna stijenka vagine pričvršćena je na kardijalni ligament maternice i dijafragmu zdjelice. Stijenka se uglavnom sastoji od glatkih mišića i gustog vezivnog tkiva s mnogo elastičnih vlakana. Vanjski sloj sadrži vezivno tkivo s arterijama, živcima i živčanim pleksusima. Sluznica ima poprečne i uzdužne nabore. Prednji i stražnji uzdužni nabori nazivaju se stupovi nabora. Slojeviti skvamozni epitel na površini prolazi kroz cikličke promjene koje odgovaraju menstrualnom ciklusu.

Prednja stijenka rodnice priliježe uz mokraćnu cijev i bazu mokraćnog mjehura, a završni dio mokraćne cijevi strši u njen donji dio. Tanak sloj vezivnog tkiva koji odvaja prednju stijenku vagine od mjehura naziva se veziko-vaginalni septum. Sprijeda, vagina je neizravno povezana sa stražnjim dijelom stidne kosti pomoću fascijalnih zadebljanja na dnu mokraćnog mjehura, poznatih kao pubokistični ligamenti. Straga je donji dio stijenke rodnice odvojen od analnog kanala perinealnim tijelom. Srednji dio je uz rektum, a gornji dio uz rekto-uterini recesus (Douglasov prostor) peritonealne šupljine, od kojeg je odvojen samo tankim slojem peritoneuma.

Maternica (uterus) izvan trudnoće nalazi se u središnjoj liniji zdjelice

Tijelo maternice, uključujući dno, prekriveno je peritoneumom. Stijenka maternice sastoji se od tankog vanjskog sloja potrbušnice - serozne ovojnice (perimetrija), debelog međusloja glatke muskulature i vezivnog tkiva - mišićne ovojnice (miometrija) i unutarnje sluznice (endometrija). Vanjski sloj miometrija sadrži uglavnom okomita vlakna koja idu lateralno u gornjem dijelu tijela i povezuju se s vanjskim uzdužnim mišićnim slojem jajovoda. Srednji sloj obuhvaća veći dio stijenke maternice i sastoji se od mreže spiralnih mišićnih vlakana koja su povezana s unutarnjim kružnim mišićnim slojem svake cijevi. Snopovi glatkih mišićnih vlakana u potpornim ligamentima isprepliću se i stapaju s ovim slojem. Unutarnji sloj sastoji se od kružnih vlakana koja mogu djelovati kao sfinkter na istmusu i na otvorima jajovoda.

Šupljina maternice izvan trudnoće je uski otvor, s prednjim i stražnjim zidovima koji su bliski jedan uz drugi. Šupljina ima oblik obrnutog trokuta, čija je baza na vrhu, gdje je s obje strane povezana s otvorima jajovoda; vrh se nalazi ispod, gdje šupljina maternice prelazi u cervikalni kanal. Cervikalni kanal u istmusu je komprimiran i ima duljinu od 6-10 mm. Mjesto gdje cervikalni kanal ulazi u šupljinu maternice naziva se unutarnji os. Cervikalni kanal se u središnjem dijelu blago širi i vanjskim otvorom otvara u rodnicu.

Dodaci maternice. U privjeske maternice ubrajaju se jajovodi i jajnici, a neki autori ubrajaju i ligamentni aparat maternice.

Jajovodi (tubae uterinae). Bočno s obje strane tijela maternice nalaze se dugi, uski jajovodi (jajovodi). Cjevčice zauzimaju vrh širokog ligamenta i zakrivljene su lateralno preko jajnika, zatim prema dolje preko stražnje medijalne površine jajnika. Lumen, ili kanal, cijevi ide od gornjeg kuta šupljine maternice do jajnika, postupno povećavajući promjer bočno duž svog toka. Izvan trudnoće, cijev u rastegnutom obliku ima duljinu od 10 cm, a četiri su njezina dijela: intramuralno područje smješten unutar stijenke maternice i povezan sa šupljinom maternice. Njegov lumen ima najmanji promjer (I mm ili manje).Uski dio koji se proteže bočno od vanjske granice maternice naziva se tjesnac(istmus); dalje se cijev širi i postaje vijugava, formirajući ampula a završava u blizini jajnika u obliku lijevci. Na periferiji na lijevku nalaze se fimbrije koje okružuju trbušni otvor jajovoda; jedna ili dvije fimbrije su u kontaktu s jajnikom. Stijenku jajovoda čine tri sloja: vanjski sloj koji se uglavnom sastoji od peritoneuma (serozna membrana), međusloj glatkih mišića (miosalpinks) i sluznica (endosalpinks). Sluznica je predstavljena trepljastim epitelom i ima uzdužne nabore.

jajnici (ovarii). Ženske spolne žlijezde su ovalne ili bademaste. Jajnici su smješteni medijalno u odnosu na presavijeni dio jajovoda i blago su spljošteni. U prosjeku su im dimenzije: širina 2 cm, duljina 4 cm i debljina 1 cm Jajnici su obično sivkasto-ružičaste boje s naboranom, neravnom površinom. Uzdužna os jajnika je gotovo okomita, s gornjom krajnjom točkom na jajovodu, a donjom krajnjom točkom bliže maternici. Stražnja strana jajnika je slobodna, a prednja je fiksirana za široki ligament maternice uz pomoć dvoslojnog nabora peritoneuma - mezenterija jajnika (mezovarija). Žile i živci prolaze kroz njega i dolaze do vrata jajnika. Na gornji pol jajnika pričvršćeni su nabori peritoneuma - ligamenti koji drže jajnike (lijevkasta zdjelica), koji sadrže žile jajnika i živce. Donji dio jajnika je pričvršćen za maternicu fibromuskularnim ligamentima (vlastiti ligamenti jajnika). Ovi se ligamenti spajaju s bočnim rubovima maternice pod kutom točno ispod mjesta gdje se jajovod susreće s tijelom maternice.

Jajnici su prekriveni germinativnim epitelom ispod kojeg se nalazi sloj vezivnog tkiva – albuginea. U jajniku se razlikuju vanjski kortikalni i unutarnji sloj medule. Žile i živci prolaze kroz vezivno tkivo medule. U kortikalnom sloju, među vezivnim tkivom, postoji veliki broj folikula u različitim fazama razvoja.

Ligamentni aparat unutarnjih ženskih spolnih organa. Položaj maternice i jajnika u maloj zdjelici, kao i vagine i susjednih organa, ovisi uglavnom o stanju mišića i fascija dna zdjelice, kao io stanju ligamentnog aparata maternice. U normalnom položaju drži se maternica s jajovodima i jajnicima ovjesni aparat (ligamenti), fiksacijski aparat (ligamenti koji učvršćuju obješenu maternicu), potporni ili potporni aparat (dno zdjelice). Suspenzorni aparat unutarnjih genitalnih organa uključuje sljedeće ligamente:

Okrugli ligamenti maternice (ligg. teres uteri). Sastoje se od glatke mišiće i vezivnog tkiva, imaju oblik užeta duljine 10-12 cm.Ovi ligamenti odlaze od uglova maternice, prolaze ispod prednjeg lista širokog ligamenta maternice do unutarnjih otvora ingvinalnih kanala. Prošavši ingvinalni kanal, okrugli ligamenti maternice se lepezasto granaju u tkivu pubisa i velikih usana. Okrugli ligamenti maternice povlače fundus maternice prema naprijed (anteriorni nagib).

Široki ligamenti maternice . Ovo je duplikacija peritoneuma, koja ide od rebara maternice do bočnih stijenki zdjelice. U gornjim dijelovima širokih ligamenata maternice prolaze jajovodi, jajnici se nalaze na stražnjim listovima, a vlakna, žile i živci nalaze se između listova.

Vlastiti ligamenti jajnika počinju od dna maternice iza i ispod mjesta izlaska jajovoda i idu do jajnika.

Ligamenti koji drže jajnike , ili lijevkasto-zdjelični ligamenti, nastavak su širokih ligamenata maternice, idu od jajovoda do zida zdjelice.

Fiksni aparat maternice je nit vezivnog tkiva s primjesom glatkih mišićnih vlakana koja dolaze iz donjeg dijela maternice;

b) prema natrag - na rektum i sakrum (lig. sacrouterinum). Odlaze od stražnje površine maternice u području prijelaza tijela u vrat, prekrivaju rektum s obje strane i pričvršćeni su na prednju površinu sakruma. Ovi ligamenti povlače cerviks unatrag.

Opskrba krvlju, limfna drenaža i inervacija genitalnih organa. zaliha krvi vanjskih genitalija uglavnom provodi unutarnja genitalna (pubescentna) arterija i samo djelomično grane femoralne arterije.

Unutarnja pudendalna arterija je glavna arterija perineuma. To je jedna od grana unutarnje ilijačne arterije. Napuštajući šupljinu male zdjelice, prolazi u donjem dijelu velikog ishijalnog foramena, zatim obilazi ischialnu kralježnicu i ide uz bočnu stijenku ischiorektalne jame, poprečno prelazeći mali ishialni foramen. Njegova prva grana je donja rektalna arterija. Prolazeći kroz ischiorektalnu jamu, opskrbljuje krvlju kožu i mišiće oko anusa. Perinealna grana opskrbljuje strukture površinskog perineuma i nastavlja se kao stražnje grane na labia majora i labia minora. Unutarnja pudendalna arterija, koja ulazi u duboku perinealnu regiju, grana se u nekoliko fragmenata i opskrbljuje bulbus predvorja vagine, veliku žlijezdu predvorja i uretru. Kada završi, dijeli se na duboku i dorzalnu arteriju klitorisa, približavajući mu se blizu stidne simfize.

Vanjska (površinska) genitalna arterija polazi s medijalne strane femoralne arterije i opskrbljuje krvlju prednji dio labia majora. Vanjska (duboka) pudendalna arterija također polazi od femoralna arterija, ali dublje i distalnije. Prošavši široku fasciju na medijalnoj strani bedra, ulazi u lateralni dio velike usne. Njegove grane prolaze u prednju i stražnju labijalnu arteriju.

Vene koje prolaze kroz perineum uglavnom su grane unutarnje ilijačne vene. Najvećim dijelom prate arterije. Izuzetak je duboka dorzalna vena klitorisa, koja odvodi krv iz erektilnog tkiva klitorisa kroz otvor ispod pubične simfize do venskog pleksusa oko vrata mjehura. Vanjske pudendalne vene odvode krv iz velikih usana, prolaze lateralno i ulaze u veliku venu safenu noge.

Opskrba krvlju unutarnjih genitalnih organa Provodi se uglavnom iz aorte (sustav zajedničke i unutarnje ilijačne arterije).

Osigurana je glavna opskrba krvlju maternice uterinska arterija , koji polazi od unutarnje ilijačne (hipogastrične) arterije. U otprilike polovici slučajeva uterinska arterija samostalno odlazi od unutarnje ilijačne arterije, ali može polaziti i od umbilikalne, unutarnje pudendalne i površinske cistične arterije. Arterija maternice spušta se do bočne stijenke zdjelice, zatim prolazi naprijed i medijalno, nalazi se iznad uretera, na koji može dati neovisnu granu. Na dnu širokog ligamenta maternice skreće medijalno prema cerviksu. U parametriju se arterija povezuje s pratećim venama, živcima, ureterom i kardinalnim ligamentom. Uterinska arterija pristupa cerviksu i opskrbljuje ga s nekoliko krivudavih prodornih grana. Uterinska arterija zatim se dijeli na jednu veliku, vrlo zavojitu uzlaznu granu i jednu ili više malih silaznih grana, opskrbljujući gornji dio vagine i susjedni dio mjehura. . Glavna uzlazna grana ide gore duž bočnog ruba maternice, šaljući lučne grane do njenog tijela. Ove lučne arterije okružuju maternicu ispod seroze. U određenim intervalima od njih odlaze radijalne grane koje prodiru u isprepletena mišićna vlakna miometrija. Nakon poroda, mišićna vlakna se kontrahiraju i, djelujući poput ligatura, stisnu radijalne grane. Lukne arterije brzo se smanjuju u veličini prema središnjoj liniji, tako da je krvarenje manje kod srednjih rezova maternice nego kod lateralnih. Uzlazna grana materničke arterije približava se jajovodu, okrećući se bočno u svom gornjem dijelu i dijeli se na jajovodne i jajničke grane. Tubarna grana ide lateralno u mezenteriju jajovoda (mesosalpinx). Ovarijska grana ide u mezenterij jajnika (mezovarij), gdje anastomozira s ovarijalnom arterijom, koja polazi izravno iz aorte.

Jajnici se opskrbljuju krvlju iz arterije jajnika (a. ovarica), koja se proteže od trbušne aorte s lijeve strane, ponekad od bubrežna arterija(a.renalis). Spuštajući se zajedno s ureterom, arterija jajnika prolazi duž ligamenta koji drži jajnik na gornjem dijelu širokog ligamenta maternice, daje granu za jajnik i cijev; terminalni dio arterije jajnika anastomozira sa terminalnim dijelom arterije uterine.

U prokrvljenosti vagine, osim materničnih i genitalnih arterija, uključene su i grane donje vezikalne i srednje rektalne arterije. Arterije genitalnih organa prate odgovarajuće vene. Venski sustav genitalnih organa je vrlo razvijen; ukupna duljina venskih žila znatno premašuje duljinu arterija zbog prisutnosti venskih pleksusa, široko anastomozirajući jedni s drugima. Venski pleksusi nalaze se u klitorisu, na rubovima bulbusa predvorja, oko mokraćnog mjehura, između maternice i jajnika.

URETRA

ženska mokraćna cijev (uretra femina) ima duljinu od 3-4 cm, njegov unutarnji promjer je 7-8 mm. Počinje na dnu mjehura s unutarnjim otvorom (ostium urethrae internum), prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu, gdje se nalazi uretralni sfinkter (tj. sfinkter uretre), a završava otvorom (ostium urethrae externum). Vanjski otvor je najuženiji dio mokraćne cijevi, nalazi se na prednjoj strani vagine. (vestibulum vagine) između klitorisa sprijeda i otvora vagine straga. Stijenka mokraćne cijevi sastoji se od mišićne, spužvaste i sluznice.

Mišićna membrana (tunica muscularis) sastoji se od vanjskog kružnog i unutarnjeg uzdužnog sloja glatkih mišića. Kružni sloj početnog dijela je

bitka je nastavak mišićne membrane mjehura i igra ulogu nevoljnog unutarnjeg sfinktera mjehura

Ispod sluznice podloga je rahla, sadrži horoidni pleksus, što tkivu na rezu daje kavernozan izgled, zbog čega se naziva spužvasta membrana. (tunica spongiosa).

sluznica (sluznica tunike) oblikuje uzdužne nabore, od kojih se najveći nalazi u gornjem dijelu stražnje stijenke i naziva se vrh mokraćne cijevi (crista urethralis). Iznad urogenitalne dijafragme ženskoj

vezikalni venski pleksus se sprijeda nadovezuje na uretru (plexus venosus vesicalis), a iza se spaja s prednjom stijenkom vagine (sl. 13-32).

zaliha krvižensku uretru nose ogranci inferiornog mjehurića (a. vesicalis inferior) i unutarnjih genitalija (a. pudenda interna) arterije koje izlaze iz unutarnje ilijačne arterije (a. iliaca interna). Venska krv teče u vezikalni venski pleksus (plexus venosus vesicalis) i dalje uz vezikalne vene (š. vezikales) u unutarnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz gornjeg dijela uretre ide u unutarnje ilijačne limfne čvorove (nodi lymphatici iliaci interni), od donjeg dijela - do ingvinalnih limfnih čvorova (nodi lymphatici inguinales).

Inervacija.Ženska uretra prima autonomnu inervaciju od simpatičkih vlakana inferiornog hipogastričnog pleksusa. (pleksus hipogastrični donji) te od parasimpatičkih vlakana splanhničkih živaca zdjelice (str. splanchnici pelvini). Somatsku inervaciju provodi pudendalni živac (n. pudendus), koji inervira sfinkter mokraćne cijevi i daje osjetna vlakna njegovoj sluznici.

VAGINA

Vagina (vagina) je cijev duga 8-10 cm.U rodnici su izolirani prednji i stražnji zid. (paries anterior et paries posterior). U distalnom smjeru rodnica se otvara otvorom za rodnicu

338 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 13. poglavlje

Sprijeda dolazi u dodir samo s uretrom, jer mjehur leži više nego kod odraslih. U jednogodišnjeg djeteta, zbog spuštanja mokraćnog mjehura, gornji dio vagine već je uz dno mokraćnog mjehura. U dvogodišnje djece gornji kraj vagine leži u razini mokraćnog trokuta, a ureteri su uz prednji forniks. Duljina vagine raste s godinama, a najbrže od 10. do 14. godine života.

MATERNICA I NJENI DODATCI

Dodaci maternice uključuju jajovode i jajnike (Sl. 13-33).

Maternica (maternica s. metra; vidi sl. 13-33) nalazi se u zdjeličnoj šupljini između rektuma straga i mjehura sprijeda. Fundus je izoliran u maternici (fundus uteri), tijelo (korpus uteri), tjesnac (istmus uteri), vrat (vrat maternice).

Maternica ima intestinalne i cistične površine (fades intestinalis et fades vesicalis), odvojene jedna od druge desnim i lijevim rubom (margo uteri dexter et sinister), završavaju rogovima maternice (oprosti uterinum).

šupljina maternice (cavitas uteri)- trokutasti prorez, bazom okrenut prema dnu, gdje se otvaraju maternični otvori jajovoda u području rogova (ostium uterinum tubae), te od istmusa do otvora maternice (ostium uteri) rasteže cervikalni kanal (canalis cervicalis uteri), povezuje šupljinu maternice s lumenom vagine.

odnosu na peritoneum. Peritoneum prelazi u maternicu iz mokraćnog mjehura, oblaže prednju površinu istmusa i tijelo maternice, dno, stražnju površinu tijela i supravaginalni dio cerviksa, nakon čega prekriva gornju četvrtinu stražnjeg zida. vagine i prelazi u rektum. Dakle, ispred i iza maternice, peritoneum tvori veziko-uterinu i rekto-uterinu depresiju. (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine), a potonji se razlikuje po većoj dubini.Rubovi maternice nisu prekriveni peritoneumom, budući da je trbuh

Topografska anatomija zdjelice i perineuma

linije s prednje i stražnje stijenke maternice prelaze u široki ligament maternice.

Sintopija maternice. Sprijeda i odozdo, mjehur je uz maternicu, iza njega je ravna * lsh!Ka, petlje debelog crijeva, sigmoid, a ponekad i poprečni debelo crijevo može se pridružiti maternici odozgo.

Ligamenti maternice. Razlikuju se sljedeći ligamenti satke (Sl. 13-34).

Široki ligament maternice (lig. latum uteri) je duplikacija peritoneuma, koja se proteže od ruba maternice do stijenke zdjelice i igra ulogu uparenog mezenterija maternice (mezometrij).

Okrugli ligament maternice (lig. teres uteri) prolazi od roga maternice do dubokog ingvinalnog prstena i dalje kroz ingvinalni kanal do velikih usana.

Od vrata maternice do mokraćnog mjehura i dalje do pubične simfize, parni veziko-uterini (ligg. vesicouterina) i pubično-vezikalni (ligg. pubovesicalia) ligamenti koji ograničavaju mogućnost pomicanja vrata maternice do križne kosti.

Od vrata maternice do bočnih stijenki zdjelice duž materničke arterije na dnu širokog ligamenta maternice prolaze glavni ili kardinalni ligamenti (ligg. cardinalia uteri),čuvanje cerviksa od bočnih pomaka.

Gore opisani ligamenti tvore suspenzorni (okrugli i široki ligamenti maternice) i gnxing (vezikouterini, pubični-> zigomatični, sakrouterini i glavni maternični ligamenti) aparat maternice. Osim toga, za opstanak ženskih spolnih organa važan je i potporni aparat, urogenitalna dijafragma, na koju je pričvršćena rodnica. Glnako, unatoč snažnom ligamentarnom aparatu, maternica zadržava relativnu pokretljivost, što je uvjet za njezino normalno funkcioniranje. Položaj maternice u zdjeličnoj šupljini opisuje se njezinim nagibom [kut između osi zdjelice i maternice (verzija)] a zavoj [kut između tijela i grlića maternice (flexio)]. Na položaj maternice utječe stupanj ispunjenosti zdjeličnih organa. Normalno je maternica u odnosu na: zdjelicu nagnuta prema naprijed (anteversio uteri) i

Riža. 13-34 (prikaz, ostalo). Ligamenti pričvršćeni za cerviks. 1 -

pubična simfiza, 2 - mokraćni mjehur, 3 - vezikouterini ligament, 4 - maternica, 5 - kardinalni ligament, 6 - sakrouterini ligament, 7 - rektum, 8 - sakrum.

između tijela i cerviksa formira se tupi kut, otvoren prema naprijed (anteflexio uteri).

zaliha krvi

Uterus se opskrbljuje krvlju uterinskom arterijom (a. maternice). Arterija maternice polazi u bočnom staničnom prostoru zdjelice od prednje grane unutarnje ilijačne arterije, koja se nalazi ispod uretera, zatim, lučno zakrivljena, prolazi u donjem dijelu periuterinog prostora, gdje se križa s ureterom na udaljenost od 1,5-2 cm od cerviksa, prolazi ispred njega, zatim ide do cerviksa, koji se nalazi iznad uretera, daje vaginalnu arteriju (a. vaginalis), diže se, vijugajući, između listova širokog ligamenta maternice, odaje grane prema grliću maternice i tijelu maternice, dopire duž ruba maternice do njenog roga, gdje odaje ogranke jajovoda i jajnika (rr. tubarius et ovaricus), anastomozira s ovarijalnom arterijom (a. ovarica). Zahvaljujući ovim anastomozama, arterija jajnika također sudjeluje u opskrbi maternice krvlju. Venska krv teče iz maternice u venski pleksus maternice (plexus venosus uterinus), okružuju cerviks, iz kojeg krv teče uglavnom kroz vene maternice (w. uterinae) u unutarnju ilijačnu venu (v. iliaca interna). Od dna

uterus odljev venske krvi također se može dogoditi kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju udubinu s desne strane (v. cava inferiorna) i lijevo bubrežna vena(v. renalis sinistra) lijevo.

inervacija maternice provodi uterovaginalni pleksus (pleksus uterovaginalni), primanje simpatičkih vlakana iz sakralnih čvorova simpatičkog trupa kroz donji hipogastrični pleksus i parasimpatička vlakna – od zdjeličnih splanhničkih živaca (str. splanchnici pelvini).

Limfna drenaža iz donjeg dijela tijela i cerviksa ide u unutarnju ilijaku (nodi lymphatici iliaci interni) i sakralnog (nodi lymphatici sacrales) limfni čvorovi, odozdo - duž žila jajnika do desnih i lijevih lumbalnih limfnih čvorova smješten oko aorte i donje šuplje vene.

Značajke dobi. Maternica u novorođenčadi ima duljinu od oko 3-3,5 cm, a duljina vrata je dvostruko veća od duljine tijela. Ubrzo nakon rođenja uočava se obrnuti razvoj maternice (duljina maternice smanjuje se za 2 godine na 2,75 cm). U budućnosti dolazi do sporog rasta maternice, uglavnom zbog povećanja duljine tijela maternice. Do dobi od 16 godina maternica doseže duljinu od 6,6 cm.Maternica u novorođenčadi i male djece ima izduženi oblik, do dobi od 12-14 godina postaje kruškoliki, kao kod odraslih žena. Maternica je, kao i kod odraslih, obično nagnuta i zakrivljena prema naprijed. (anteversio et anteflexio).

JAJOVOD

Jajovod (tuba uterina s. salpinx; vidi sl. 13-33) povezuje šupljinu maternice s trbušnom šupljinom u području rektalno-uterine šupljine (excavatio rectouterina). Abdominalni otvor jajovoda (ostium abdominale tubae uterinae) okružen resastim cijevima (fimbria tubae) i vodi u lijevak (infundibulum tubae uterinae), nakon čega slijedi ampula (ampula tubae uterinae), sužena prevlaka (isthmus tubae uterinae), jajovod (pars maternice), završetak jajovoda (ostium uterine tubae). Jajovod se proteže duž gornjeg ruba širokog ligamenta maternice, koji čini njezin mezenterij (mezosalpinks).

zaliha krvi jajovod provoditi jajovod (a. maternica) i jajnika (a. ovarica) arterije. U blizini roga maternice iz arterije maternice (a. maternica) ogranak cijevi odlazi (r. tubarius), prolazeći kroz mezenterij jajovoda (mezosalpinks) i anastomozira s ovarijalnom arterijom (a. ovarica). Venska krv teče iz jajovoda kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju šuplju venu (v. cava inferior) desna i lijeva bubrežna vena (v. renalis sinistra) lijevo. Drugi smjer odljeva iz jajovoda je kroz venski pleksus maternice (plexus venosus uterinus), okružujući cerviks, krv teče iz njega kroz vene maternice (vv. uterinae) u unutarnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz jajovoda odvija se duž toka ovarijskih žila do desnih i lijevih lumbalnih limfnih čvorova (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), smješten oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajovod provodi uterovaginalni (plexus uterovaginalis) i jajnika (Plexus ovaricus) pleksus.

Uterovaginalni pleksus prima simpatička vlakna iz sakralnih čvorova simpatičkog trupa kroz inferiorni hipogastrični pleksus. (plexus hypogastricus inferior), parasimpatička vlakna – od splanhničkih živaca zdjelice (str. splanchnici pelvini).

Pleksus jajnika duž istog imena

žile dospijeva u jajnik kroz pleksus abdominalne aorte (plexus aorticus abdominalis) prima simpatička i osjetna vlakna malih i donjih splanhničkih živaca

Jajnik (jajnik; vidi sl. 13-33) ima medijalnu i lateralnu površinu (facies medialis et fades lateralis), slobodnih i mezenteričnih rubova (margo liber et margo mesovaricus). jajovodni i maternični krajevi (extremitas tubaric et extremitas uterina). Na mezenterijskom rubu jajnika nalaze se vrata (hilum ovarii), kroz koje ulaze žile. Od uterinog kraja jajnika do uterinog roga (cornu uterine) rasteže vlastiti ligament jajnika (lig. ovariiproprium)

Jajnik se nalazi u jajnoj jami, sprijeda omeđen širokim ligamentom mat-

ki, iza - nabor peritoneuma, u kojem prolazi unutarnja ilijačna arterija, odozgo - nabor peritoneuma formiran prolaskom vanjske ilijačne arterije, koji odgovara graničnoj liniji. Jajnik je gotovo potpuno lišen peritonealnog pokrova, s izuzetkom malog područja između slobodnog i mezenteričnog ruba, na koje je pričvršćena prstenasta traka peritoneuma (prsten Farr-Waldeyera) koji učvršćuje jajnik u stražnjem listu širokog ligamenta maternice. Dakle, cijela slobodna površina jajnika nije prekrivena peritoneumom. Nabor stražnjeg lista širokog ligamenta maternice, koji nastaje prolaskom vlastitog ligamenta jajnika od roga maternice do uterinog kraja jajnika, naziva se mezenterij jajnika. (mezoovarij). Vanjski dio širokog ligamenta maternice tvori nabor peritoneuma koji se proteže od jajnika i jajovoda do granične linije, koja se naziva ligament koji drži jajnik (Jig. suspensorium ovarii). Kroz ovaj ligament prolaze arterija i vena jajnika.

Zaliha krvi. NA Opskrba krvlju jajnika uključuje sljedeće arterije:

arterija jajnika (a. ovarica), koji polazi iz abdominalne aorte (pars abdominalis aortae), od granične linije ide do tubarnog kraja jajnika. Kada se približi jajniku, formira nabor peritoneuma, koji se naziva suspenzorni ligament jajnika. (lig. suspensorium ovarii).

Ovarijski ogranci arterije maternice (rami

jajnici a. maternice), približavajući se jajniku s njegovog uterinog kraja. Do krvarenja iz jajnika dolazi:

Kroz vene jajnika (vv. ovaricae), od ko-

od kojih se desna ulijeva u donju šuplju venu (v. cava inferiorna) a lijevi - u bubrežnu venu (v. renalis);

U venskom pleksusu maternice (plexus venosus

maternice) a dalje kroz vene maternice (w. uterinae) u unutarnju ilijačnu venu. Limfna drenaža od jajnika odvija se duž toka ovarijalnih žila do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), smješten oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajnika provodi pleksus jajnika (Plexus ovaricus) koja tijekom istoimenih žila dolazi do jajnika prima simpatično i osjetljivo

vlakna malog i donjeg splanhničkog živca (str. splanchnici minor et imus).

TOPOGRAFIJA PERINE

Međica je “mjesto takozvano od praha do korovnih dijelova; prah - otvor anusa (V.I. Dal). Perineum (regio perinealis), koji tvori donju stijenku zdjelične šupljine, ima oblik romba i ograničen je sprijeda pubičnom simfizom, sprijeda i bočno donjom granom pubisa i granom ischiuma, bočno ischialnim tuberozitetima, bočno a straga sacrotuberous ligamentima, a straga coccyxom. Linija koja povezuje ischijalne tuberozitete (linea biischiadica). Međica je podijeljena na urogenitalnu i analnu regiju (Sl. 13-35). U sredini linije koja povezuje ishijalne tuberkule obično se projicira središte tetive perineuma.

Riža. 13-35 (prikaz, ostalo). Granice muškog (a) i ženskog (b) međice. 1 - analna regija, 2 - genitourinarna regija. (Iz: Zolotko Yu.L.

342 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 13. pogl.

ANALNA REGIJA

Analno područje (regio analis) ograničen sprijeda linijom koja povezuje ishijalne tuberkule, iza - kokcigom, sa strane - sacrotuberous ligamentima. Anus se nalazi unutar tog područja (anus).

Slojevita topografija analnog područja kod muškaraca i žena je ista. Koža (derma) analna regija je deblja na periferiji i tanja u sredini, sadrži žlijezde znojnice i lojnice i prekrivena je dlakom. Na anusu je koža pigmentirana, srasla s vanjskim sfinkterom anusa, formira radijalne nabore i duž linije analno-koža. (tinea anocutanea) prelazi u sluznicu rektuma.

Masne naslage (panniculus adiposus) dobro razvijen na periferiji regije, kroz njih prolaze površinske žile i živci do kože analne regije (Sl. 13-36)

♦ Perinealni živci (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), inervirajuće središnji dio područja.

♦ Perinealne grane stražnjeg femoralnog kožnog živca (rr. perineales n. cutaneus femora, posterior), inervirajući kožu vanjskog dijela područja.

♦ Kožne grane donjeg glutealnog (a. em v. glutea inferior) i rektalno (a. et v. rectalis inferior) arterije i vene; potkožne vene koje tvore pleksus oko anusa.

♦ Ispod kože središnjeg dijela regije nalazi se vanjski sfinkter stražnjeg

prolaz, sprijeda pričvršćen na središte tetive perineuma (centrum tendineum perinei), i iza - na stražnji kokcigealni ligament (lig. anococcygeum). Površinska fascija perineuma vrlo tanka unutar analnog trokuta. Masno tijelo ischiorectal fossa (corpus adiposum fossae ischiorectalis) ispunjava istoimenu rupu (sl. 13-37). Ischiorectal fossa (fossa ischiorectalis) ograničen sprijeda površinskim poprečnim mišićem perineuma, iza - donjim rubom mišića gluteus maximus, bočno - opturatornom fascijom koja se nalazi na unutarnjem obturatornom mišiću, iznad i medijalno - donjom fascijom dijafragme zdjelice (fascia diaphragmatis pelvis inferior), oblaže donju površinu mišića koji podiže anus. Ischiorectal fossa sprijeda tvori stidni džep (recessus pubicus), nalazi se između dubokog poprečnog mišića perineuma i mišića koji podiže anus, iza -

džep na stražnjici (recessus glutealis), koji se nalazi ispod ruba mišića gluteusa maximusa. Na bočnoj stijenci ischiorektalne jame, između slojeva obturatorne fascije, nalazi se spolni kanal. (canalis pudendalis); sadrži pudendalni živac i unutarnju pudendalnu arteriju i venu (n. pudendus, a. et v. pudenda interna), ulazeći u ischiorektalnu jamu kroz mali sjedalni foramen (foramen ischiadicum minus) i dajući ovdje donje rektalne žile i živac (a., v. et n. rectalis inferior), pogodan za anus. Donja fascija dijafragme zdjelice odozdo oblaže mišić koji podiže anus, ograničava ischiorektalnu jamu odozgo.

(t. levator ani), koju u ovom području predstavlja iliokokcigealni mišić (t. iliococcygeus), polazi od tetivnog luka fascije zdjelice (arcus tendineus fasciae zdjelice), nalazi se na unutarnjoj površini opturator internus mišića.

Riža. 13-37 (prikaz, ostalo). Ischiorectal fossa i površinski prostor perineuma muškarca (a) i žene (b).

1 - mišić koji razumije anus, 2 - sacrotuberous ligament, 3 - unutarnja pudendalna arterija i vena i pudendalni živac u genitalnom kanalu, 4 - vanjski sfinkter anusa, 5 - površinski poprečni mišić perineuma, 6 - donja fascija urogenitalna dijafragma, 7 - ishiokavernozni mišić, 8 - bulbospongiozni mišić, E - glavica penisa (klitoris), 10 - frenulum prepucija, 11 - prepucij, 12 - duboki transverzalni perinealni mišić, 13 - perinealna arterija, 14 - tijelo klitorisa , 15 - dorzalna arterija, vena i živac klitorisa, 16 - bulbus predvorja. (Iz: Zolotko Yu.L. Atlas topografske anatomije čovjeka. - M., 1976.)

Mišić je svojim medijalnim snopovima utkan u vanjski sfinkter anusa, gornja i donja fascija urogenitalne dijafragme pričvršćene su na potonju sprijeda, tvoreći središte tetive perineuma (centrum tendineum perinei). Iza analnog kanala, mišić levator ani veže se za analno-kokcigealni ligament.

- dio parijetalne fascije zdjelice (fascia pelvis parietalis), oblaže mišić levator ani odozgo.

Subperitonealna šupljina zdjelice (cavum pelvis subperitoneale) sadrži ekstraperitonealni dio rektalne ampule, perirektalni, retrorektalni i lateralni stanični prostor zdjelice.

parijetalni peritoneum (peritoneum parietale).

Peritonealna šupljina zdjelice (cavum pelvis perito-

MOKRAĆNA REGIJA

Genitourinarni prostor (regio urogenitalis) ograničeno sprijeda pubičnim lukom (subpubični kut), iza - linijom koja povezuje ischijalne kvržice, sa strane - donjim granama pubisa i granama ishijalnih kostiju (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Slojevita topografija genitourinarnog područja:

Koža (cutis) genitourinarnog područja je pokriveno

dlake, ima žlijezde znojnice i lojnice. Kod muškaraca, u središnjoj liniji uretre površine penisa (fades urethralis) prolazi kroz šav penisa (raphe penis) ulijećući u šav skrotuma (raphae scroti) a dalje u srednji međunožni šav (raphae mediana perinei).

Masne naslage (panniculus adiposus) vas-

su obično manje zahvaćeni nego u analnom području, sadrže perinealne živce (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), područja koja inerviraju kožu, kao i grane perinealnih arterija i vena (a. et v. perineales), koji proizlaze iz unutarnjih genitalnih žila (a. et v. pudenda interna), limfne žile koje se ulijevaju u ingvinalne limfne čvorove.

površinska fascija (fascia superficialis) na-

pričvršćena na donju granu pubične i vet-

pogled na ischium i odozdo ograničava površinski prostor perineuma. Površinski prostor perineuma (spatium perinei superficialis) sadrži sljedeće formacije:

♦ Površinski mišići međice,
koji se nalaze sa svake strane u obliku
trokut.

Površinski transverzalni perinealni mišić (t. transversum perinei superficialis) - tanki mišićni snop koji polazi od ischialnog tuberosityja i pripaja se na središte tetive perineuma.

Ischiocavernosus mišić (tj. is-chiocavernosus) počinje od ischialnog tuberosityja i pričvršćuje se na kavernozno tijelo penisa kod muškaraca (klitoris kod žena), stiskajući venske žile, potiče erekciju.

bulbospongiozni mišić (tj. bulbo-spongiosus) polazi od tendinoznog središta perineuma, pokriva inferolateralnu površinu bulbusa penisa kod muškaraca, spaja se duž središnje linije s mišićem suprotne strane i pričvršćen je na albugineu i površinsku fasciju na stražnjoj strani penisa. Kada se skupi, komprimira mokraćnu cijev, što pridonosi izbacivanju njenog sadržaja. Kod žena, ischiocavernosus mišić, kao i kod muškaraca, polazi od središta tetive perineuma, pokriva lukovice predvorja, prolazi kroz bočni otvor vagine i pričvršćuje se na albugineju klitorisa.

♦ Noge penisa (crura penis)[klitoralne noge (crura clitoridis)] nalaze se ispod ischiocavernosus mišića i pričvršćeni su na donje grane stidnih kostiju.

♦ U središtu područja kod muškaraca ispod gomoljasto-spužvastog mišića nalazi se bulbus penisa (bulbus penisa). Kod žena ispod istoimenog mišića nalazi se režanj bulbusa predvorja (bulbus vestibuli) i velika žlijezda predvorja (gl. vestibularis major).

♦ Perinealni živci (pp. perineales) odlaze od pudendalnog živca (n. pudendus). inerviraju mišiće perineuma i

daju stražnje skrotalne (labijalne) živce koji inerviraju kožu [str. scrotales (labiates) posteriores.♦ Perinealna arterija (a. perinealis), grana unutarnje pudendalne arterije (a. pudenda interna), ulazi u površinski prostor perineuma sa strane ischiorektalne jame, u prednjem dijelu urogenitalnog trokuta odaje stražnje skrotalne (labijalne) grane .

Donja fascija urogenitalne dijafragme
(međica) Od ispod
linije dubokog poprečnog mišića
perineum, odvajajući površinski
međunožni prostor (spatium perinei
superficialis) iz dubine.

* Duboki perinealni prostor (prostor
perinei profundum) sadrži duboku guzicu
riječni mišić međice, sfinkter mo
uretra (tj. transversus
perinei profundus et m. sfinkter uretre), bul-

boretralne žlijezde (gl. bulbourethralis) kod muškaraca, ili velike vestibularne žlijezde (gl. vestibularis major) kod žena, kao i žile i živci (sl. 13-38).

♦ Duboki transverzalni perineum (t. transversus perinei profundus) - tanki plosnati mišić, polazi od grana stidne i ishijalne kosti i stapa se duž središnje linije s istim mišićem suprotne strane, pričvršćen je na središte tetive perineuma straga; daje snagu urogenitalnoj dijafragmi. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Sfinkter uretre (tj. sfinkter uretre) okružuje membranski dio uretre. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Bulbouretralne žlijezde kod muškaraca (gl. bulbourethralis) nalaze se iznad stražnjeg dijela bulbusa penisa iza membranskog dijela mokrenja;

tjelesni kanal. Izvodni kanali bulbouretralnih žlijezda prolaze kroz donju fasciju urogenitalne dijafragme i otvaraju se u području bulbusa u spužvasti dio uretre.

♦ Žene imaju velike predvorne žlijezde (gl. vestibularis major) smješten iza režnjeva bulbusa predvorja (bulbus vestibuli), izvodni kanali otvaraju se na pragu rodnice na granici stražnje i srednje trećine malih usana.

♦ Arterije i živci koji vode do penisa (klitoris):

Unutarnja pudendalna arterija (a. pudenda interna) straga, sa strane ischiorectal fossa, ulazi u duboki prostor perineuma i ide naprijed, gdje se dijeli na duboku i dorzalnu arteriju penisa (klitoris) 5. Donja fascija urogenitalne dijafragme (perinealna membrana) 3. Duboki perinealni prostor (spatium perinei orofundum), koji sadrži duboki transverzalni perinealni mišić i uretralni sfinkter t. transversus perinei profundus et m. sfinkter uretre) 6. Duboki perinealni prostor (spatium perinei pro-fundum), koji sadrži duboki transverzalni perinealni mišić i uretralni sfinkter (tj. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Donja fascija dijafragme zdjelice (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Donja fascija dijafragme zdjelice (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Uh, levator ani (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnom području pubično-kokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) 9. Mišić koji podiže anus (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnom području pubokokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Gornja fascija dijafragme zdjelice (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Kapsula prostate (capsula prostatica) 11. br 12. Žlijezda prostata (prostata) 12. br 13. Mokraćni mjehur (fundus vesicae urinariae) 13. Dno mokraćnog mjehura (fundus vesicae urinariae)

okolna područja, ima žlijezde lojnice. Mesnata membrana oblaže kožu skrotuma iznutra, nastavak je potkožnog vezivnog tkiva, bez masti, sadrži veliki broj glatkih mišićnih stanica i elastičnih vlakana. Mesnata opna tvori septum skrotuma (septum scroti), podijelivši ga na dva dijela, u svaki od njih u procesu spuštanja testisa (descensus testicularum) testisi okruženi školjkama (testis) s epididimisom (epididimis) i sjemena vrpca (funiculus spermaticus).

Slojevita struktura skrotuma(riža. 13-39)

Koža (derma).

mesnata ljuska (tunica dartos), skupljajući kožu u nabore.

Vanjska sjemena fascija (fascia spermatica externa) - površinska fascija koja se spušta u skrotum (fascia superficialis).

Fascija mišića koji podiže testis (fascija

Udio: