Apendektomija: laparoskopska, retrogradna, antegradna. Apendektomija. Operacije za upalu slijepog crijeva. Kako se uklanja slijepo crijevo? Indikacije za operaciju
Ovaj članak će pokriti moguće načine uklanjanje slijepog crijeva, kao i preporučena prehrana nakon uklanjanja slijepog crijeva.
Jedini tretman akutna upala slijepog crijeva koji koristi tradicionalna medicina je odstranjivanje slijepog crijeva (apendektomija), koje se izvodi kirurški.
Prije operacije uklanjanja slijepog crijeva rade se pretrage krvi i urina, rendgensko snimanje, moguć je ultrazvuk, tomografija i tek nakon svih pretraga i snimaka slijepog crijeva kirurg prelazi na apendektomiju.
Metode (tehnika) apendektomije. Tehnika izvođenja apendektomije razlikuje se po tome kako se pristupa slijepom crijevu. Najčešće korištena metoda otvorenog pristupa prema Volkovich-Dyakonovu. Ova metoda se također naziva Volkovich-Dyakonov-McBurney metoda.
Uklanjanje upala slijepog crijeva otvorenom metodom.
Ovom metodom učinite linija rezanja, prolazeći kroz točku zvanu Mac-Burneyeva točka, koja se nalazi na granici između vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak s prednjom gornjom kralježnicom desne strane karlična kost (prikazano na lijevoj strani slike)).
Duljina reza ovisi o debljini potkožnog masnog tkiva pacijenta i obično je 6-8 cm, u većini slučajeva kupola cekuma nalazi se u ovom području. Pomoću kažiprst kirurg provodi reviziju za odsutnost adhezija, što će ometati uklanjanje cekuma. Ako nema priraslica, onda se cekum vrlo pažljivo povuče za prednju stijenku i izvadi u operacijsku ranu.
Ponekad je teško pronaći kupolu cekuma, u tom slučaju je rez proširen. Nadalje, moguće su dvije opcije za izvođenje apendektomije: antegradna (tipična) apendektomija i retrogradna.
Antegradna (tipična) apendektomija izvodi se kada se slijepo crijevo može unijeti u kiruršku ranu. Mezenterij slijepog crijeva veže se najlonskom niti, a slijepo crijevo se odsiječe. Batrljak slijepog crijeva se uranja u kupolu cekuma i nanose serozno-mišićni šavovi u obliku slova Z.
Retrogradna apendektomija izvodi se u slučaju da postoji poteškoća s uklanjanjem slijepog crijeva u kiruršku ranu. Takve poteškoće moguće su kod adhezivnih procesa, kao i kod retrocekalnog i retroperitonealnog položaja procesa. Slijepo crijevo se odsječe od kupole cekuma, njegov batrljak se uroni u kupolu, zatim se proces postupno izolira, a mezenterij se zavije.
U pravilu se operacija izvodi u općoj anesteziji, ponekad se koristi epiduralna anestezija.
postoperativno razdoblje.
Nakon apendektomije, pacijent obično ostaje u bolnici 6-7 dana. U prvim danima nakon operacije mogući su bolovi u postoperativnoj rani, a temperatura raste i do 37,5 stupnjeva. Za ublažavanje boli propisuju se analgetici. Nakon uklanjanja destruktivnog oblika upale slijepog crijeva, propisuju se antibiotici. Kod nekompliciranih oblika upale slijepog crijeva previjanje se radi svaki drugi dan, a kod kompliciranih oblika kada trbušne šupljine ostavlja se drenaža, previjanja se rade svaki dan.
Hrana se može dopustiti nakon pojave prve stolice. Prisutnost stolice ukazuje na normalan motilitet crijeva. Od prvih dana nakon operacije pacijent se mora kretati. Prvo, on pravi pokrete u krevetu, a zatim će biti moguće sjesti na krevet. Mnogi pacijenti idući dan nakon operacije mogu hodati, što značajno ubrzava vrijeme oporavka. Razdoblje invaliditeta do 1 mjeseca. Komplikacije nakon uklanjanja slijepog crijeva javljaju se u 5-7%.
Laparoskopska apendektomija.
Laparoskopska apendektomija postala je sve popularnija posljednjih godina. Ova metoda uvedena je u kiruršku praksu 80-ih godina prošlog stoljeća.
Laparoskopska apendektomija može se izvesti u bilo kojoj fazi upale slijepog crijeva, s izuzetkom perforacije slijepog crijeva i odsutnosti znakova raširenog peritonitisa. Relativne kontraindikacije su retrocekalni položaj slijepog crijeva (uz stražnju stijenku cekuma) i upala kupole cekuma (tiflitis), odakle polazi slijepo crijevo.
Laparoskopska apendektomija se izvodi u općoj anesteziji. U predjelu pupka napravi se rez i uvede Veressova igla kroz koju se u trbušnu šupljinu ubrizgava ugljični dioksid. To se radi kako bi se bolje vizualizirali unutarnji organi. Potom se kroz taj rez u trbušnu šupljinu uvodi troakar promjera 10 mm s laparoskopom i temeljito se pregledavaju trbušni organi na prisutnost peritonitisa (upala potrbušnice) i stupanj njegova raširenost. Također se određuje priroda, oblik i mjesto slijepog crijeva, morfološke promjene mezenterij, baze procesa, kupole cekuma.
Na temelju elaborata donosi se odluka o mogućnosti izvođenja laparoskopske apendektomije. Ako se pronađu gore opisane kontraindikacije, kirurg prelazi na otvorenu operaciju metodom.
Ako nema kontraindikacija, rezovi se rade iznad pubisa iu desnom hipohondriju ( prikazan na desnoj polovici slike) i uvesti još 2 troakara za instrumente.
Slijepo crijevo, koje je pod vizualnom kontrolom, fiksira se stezaljkom za vrh i izvlači se za pregled mezenterij, koji je vezivnotkivna tvorevina kroz koju prolaze žile apendiksa. Nadalje, na mjestu gdje slijepo crijevo izlazi iz cekuma (baza nastavka) stvara se mala rupica u mezenteriju kroz koju se provlači ligatura (ligatura se naziva konac za povoj ili sam povoj) i mezenterij s žilama je vezan. Dvije ligature su superponirane na bazi procesa, i, povlačeći se oko 1,5 cm, treća ligatura.
Zatim se slijepo crijevo križa između ligatura nanesenih na bazu i uklanja iz peritonealne šupljine kroz troakar. U završnoj fazi operacije provodi se sanacija i po potrebi drenaža trbušne šupljine.
S perforacijom slijepog crijeva i raširenim peritonitisom, prijelaz na otvorena kirurgija omogućuje kvalitetnu sanaciju trbušne šupljine kroz široki rez.
Trajanje laparoskopske apendektomije je 40-90 minuta, nakon jednog dana možete jesti. Duljina boravka u bolnici nakon operacije je 2-3 dana. Razdoblje invaliditeta do 1 mjeseca.
Prednosti laparoskopske apendektomije: manja postoperativna sindrom boli, brži oporavak motoričke aktivnosti (peristaltike) crijeva, kraći boravak u bolnici, raniji oporavak, bolji kozmetički učinak. Gornji dio fotografije prikazuje šav nakon otvorene apendektomije, a donji dio fotografije ožiljke nakon laparoskopske operacije.
Metoda transluminalne apendektomije.
Ovo je minimalno invazivna metoda u kojoj se pristup operiranom objektu (u ovom slučaju slijepom crijevu) ostvaruje fleksibilnim instrumentima koji se uvode kroz prirodne otvore ljudskog tijela, a zatim kroz mali rez u stijenci unutarnjeg organa. .
Prilikom izvođenja transluminalne apendektomije moguće su dvije vrste pristupa: transgastrična apendektomija, kod koje se instrumenti umeću kroz malu rupu u stijenci želuca; transvaginalna apendektomija, kod koje se instrumenti umeću kroz mali rez u vaginu. Prednosti transluminalne kirurgije: više brz oporavak i smanjenje uvjeta postoperativne rehabilitacije; potpuna odsutnost kozmetički nedostaci. Transluminalna kirurgija u Rusiji dostupna je u Moskvi i St. Petersburgu.
Dijeta nakon apendektomije.
Prvi obroci trebaju biti u malim količinama, a sama hrana treba biti tekuća. Za to su prikladni kefir, jogurt, slab slatki čaj, kompot od sušenog voća (ne baš koncentriran).
Ako se nakon uzimanja takve hrane čuje šum crijevne peristaltike, to znači da se rad crijeva počinje oporavljati i bit će moguće postupno dodavati meku hranu u prehranu.
Nakon 3 dana u prehranu se mogu dodati tekuće pirjane žitarice od žitarica. Tijekom dana morate piti puno tekućine. Prije jela, tekućinu popiti pola sata prije jela ili ne ranije od sat vremena nakon jela. Jelovnik uključuje povrće i voće kuhano na pari, pire juhe i lagane juhe od nemasnog mesa, nemasnu kuhanu ribu i meso, neslani maslac, kiselo-mliječne proizvode.
Ne možete jesti boršč, okroshku, riblju juhu, juhu s graškom ili grahom, grah. Takvi proizvodi uzrokuju fermentaciju i stvaranje plinova. Ne pomaže brzo zacjeljivanje rane i pogoršavaju postoperativne bolove. Također, nemojte jesti salate od svježeg voća i povrća. Štoviše, ne možete koristiti masne juhe, začine, začine, prženu, dimljenu, slanu hranu, gazirana pića.
Nakon 3 tjedna dijete, liječnici vam obično dopuštaju da prijeđete na uobičajenu prehranu. Ali neko vrijeme trebali biste se suzdržati od dimljene, pržene, masne, slane hrane.
29849 0
Za uklanjanje slijepog crijeva predloženi su mnogi različiti pristupi, od kojih većina nije široko korištena (longitudinalni pristup po Schedeu, transverzalni Winkelmannov pristup, Ridigerov kosi rez, Lenanderov pararektalni rez, "bikini" itd.). Najčešće korišteni kosi varijabilni rez prema Mac Burneyu (1894.), često zvan Volkovich-Dyakonov pristup (1898.) (Slika 9).
Slika 9. Mogući kirurški pristupi koji se koriste kod izvođenja "otvorene" apendektomije za nekomplicirane oblike akutne upale slijepog crijeva:
1 - McBurney; 2 - Lenander; 3 - donja medijalna laparotomija; 4 - "bikini"; 5 - poprečno
Rez je napravljen okomito na liniju koja povezuje prednju gornju ilijačnu kralježnicu s pupkom, na granici vanjske i srednje trećine ove linije, od kojih se jedna trećina nalazi iznad, a dvije trećine - prema dolje od ove linije.
U pretilih osoba, mjesto reza može se odrediti primjenom dva poprečna prsta na anterior-superior iliac spine. Duljina reza je od 4 do 10-15 cm i ovisi o debljini trbušni zid. Kod mršavog mladog pacijenta uvijek je primamljivo otvoriti abdomen pristupom koji jedva ostavlja ožiljke, ali treba imati na umu da se iskusni kirurg ne može prepoznati po malom rezu. Mali rezovi se ne smiju raditi ako se predviđaju poteškoće, dijagnoza ostavlja nedoumice, kao i kod izraženih peritonealnih fenomena, jer je vrlo teško provesti adekvatnu reviziju i sanaciju trbušne šupljine. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva, površinske fascije, otkriva se aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena i u njoj se skalpelom duž vlakana napravi mala rupica (Slika 10).
Slika 10. Otvor lonaaroze vanjskog kosog mišića abdomena
Aponeuroza uvedena u nju škarama je stratificirana duž vlakana, prvo prema dolje, a zatim prema gore. Istodobno se isključuju mišićna vlakna vanjski kosi mišić do kuta kožne rane (Slika 11).
Slika 11. Distenzija vanjskog kosog mišića abdomena duž vlakana i zaustavljanje krvarenja
Krvarenje iz mišićnih arterijskih grana, koje se mora pažljivo zaustaviti elektrokoagulacijom. Nepažnja, čak i kod naizgled neznatnog krvarenja, dovodi do stvaranja intersticijalnog hematoma, što značajno povećava rizik od razvoja infekcija rane. Ilioingvinalni živac perforira unutarnji kosi mišić trbuha 1-2 cm prema van od mjesta cijepanja aponeuroze. Njezina ozljeda može dovesti do slabljenja mišićno-aponeurotičnih stijenki ingvinalnog kanala i s vremenom se stvaraju preduvjeti za pojavu postoperativne kile. Nakon razrjeđivanja rubova aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha postaje jasno vidljiv unutarnji kosi mišić (Slika 12), čija vlakna idu u poprečnom smjeru i medijalno prelaze u aponeurotski dio koji čini ovojnicu kosti. rektus abdominis mišić. Secirajte joj perimizij. nakon čega se mišić s dvije zatvorene pincete tupo rasloji zajedno s poprečnim mišićem čija vlakna idu u istom smjeru. Kod pravilne primjene ove tehnike ne dolazi do krvarenja (Slika 13).
Slika 12. Rubovi aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena razdvojeni su kukicama, urezan je perimizij unutarnjeg kosog mišića
Slika 13. Raslojavanje vlakana unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića na tup način s dvije zatvorene pincete
Mišići se rastežu Farabefovim kukicama, zahvaćaju i zasijecaju transverzalnu fasciju. Parietalni peritoneum je izložen u preperitonealnom tkivu. Potonji se pažljivo hvata u nabor anatomskom pincetom ili mekom Billroth hemostatskom pincetom, nakon čega se pažljivo izolira iz kanala rane s dvije gaze. Potrbušnica se podigne i savijanjem nabora kroz otvorenu čeljust Cooperovih škara ili drugog instrumenta uvjerite se da je samo on zahvaćen (Slika 14).
Slika 14. Kanal rane je pažljivo ograđen gazom. Parijetalni peritoneum je zarobljen u naboru, nakon čega se može otvoriti
Ako se zajedno s peritoneumom zarobe unutarnji organi(stjenka crijeva ili omentum), instrument ne svijetli kroz peritonealni nabor. Zatim se prethodno primijenjeni instrumenti uklone i postave površnije.Pažljivo se zareže peritoneum, njegovi rubovi se zahvate zajedno s prethodno unesenim gaznim ubrusima s četiri Mikulich stezaljke. Farabefovim udicama ili malim trbušnim zrcalima rubovi rane se uzdužno oplemene i pristupi reviziji trbušne šupljine.
Nerijetko tijekom operacije postoje poteškoće u otkrivanju slijepog crijeva ili izvođenju apendektomije. U takvim slučajevima morate proširiti pristup. Disekcija unutarnjeg kosog mišića u poprečnom smjeru nije dopuštena, jer to dovodi do stvaranja naknadne ventralne kile. Proširenje kirurške rane izvodi se na sljedeći način. Aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha disecira se medijalno i dolje do prednjeg lista ovojnice m. rectus abdominis na mjestu ušća u unutarnji kosi mišić (Slika 15.).
Slika 15. Proširenje kosog varijabilnog pristupa zbog disekcije prednje i stražnje stijenke ovojnice rektusa abdominisa
Škarama u kosom uzdužnom smjeru secira se prednji i stražnji list ovojnice rektusnog mišića, povlačeći sam mišić medijalno. U tom slučaju potrebno je produžiti rez prema dolje i nedijalizirati te podvezati donje epigastrične žile. U slučajevima kada je intraabdominalna patologija teško dostupna ili se ne može eliminirati kosim pristupom, tada se rana u ilijačnoj regiji tamponira, nakon čega se bez oklijevanja treba prijeći na široku medijanu laparotomiju ili drugi pristup koji omogućuje slobodu akcijski. Na kraju operacije obje se rane zašiju.Oštećenja od atipičnih rezova, u kojima se aponeuroze, mišićne mase i živci sijeku u transverzalnom smjeru, znatno su veća nego od dvije anatomski izvedene laparotomije.
Neki kirurzi pribjegavaju Lenander pararektalnom rezu. Izvodi se uzdužno, 1 cm medijalno od vanjskog ruba desnog ravnog trbušnog mišića (Slika 16).
Slika 16. Lenanderov pararektalni rez:
1 - prednji zid vagine rektus abdominis mišića; 2 - donje epigastrične posude; 3 - rectus abdominis se povlači medijalno; 4 stražnji zid ovojnica rektusa abdominisa
Sredina reza pada na liniju koja povezuje prednje-gornje bodlje ilijake. Uzdužno se otvori rodnica rektus mišića, mišić se mobilizira i medijalno potisne natrag, nakon čega se otvori stražnja stijenka rodnice zajedno s peritoneumom, nastojeći što manje ozlijediti ogranke živaca. Hemostaza se provodi elektrokoagulacijom, donje epigastrične žile se povezuju. Rez se šiva slojevito, a kao šavni materijal treba koristiti sintetske resorpcijske konce. Ponovno treba napomenuti da je ovaj pristup ograničene upotrebe, jer njegovo širenje neizbježno dovodi do sjecišta živčanih debla koja inerviraju rektus mišić, s njegovom naknadnom paralizom.
Treba naglasiti da su sve poteškoće operacije povezane s anatomskim varijantama položaja procesa i njegovim pojedinačne značajke(kratak mezenterij, prevelika duljina i sl.), koje je teško, a ponekad i nemoguće predvidjeti, bit će znatno manji širokim rezom trbušne stijenke. Mali pristup je najčešći pravi razlog poteškoće u mobilizaciji i uklanjanju procesa.
D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov
Apendektomija je jedna od najčešćih operacija u kirurškoj praksi. Indikacija za to je akutna i kronični apendicitis, kao i tumori slijepog crijeva. Operacija se izvodi u općoj anesteziji
Kirurška taktika 1. Ako se sumnja na OA, hospitalizacija u odjel kirurgije. 2. OA - indikacija za hitan slučaj kirurška intervencija, u prisutnosti apendikularni infiltrat ali nema znakova infekcije konzervativno liječenje. 3. Kirurško liječenje za postavljena dijagnoza u prva 2 sata nakon prijema na kirurški odjel. 4. S nejasnom dijagnozom - dijagnostička laparoskopija ili dinamičko promatranje ne >6 sati. 5. KLA u dinamici svaka 3 sata s leukocitarnom formulom.
5. Ako se iz nekog razloga laparoskopija ne može primijeniti ili daje nejasne rezultate, a dijagnoza akutne upale slijepog crijeva se ne može isključiti, indicirana je operacija s dijagnostička svrha. 6. Bolesnike s kompliciranim oblikom akutne upale slijepog crijeva (peritonitis, teška intoksikacija) treba što prije pripremiti za operaciju (u ovom slučaju potrebno je nadoknaditi ne samo poremećaje vode i elektrolita, acidobazno stanje, već i za kardiovaskularni i mokraćni sustav). 7. Trudnoća nije kontraindikacija za operaciju akutnog apendicitisa (zapamtite: klinička slika bolesti se mogu izbrisati).
Kirurški pristup Za pristup cekumu i slijepom crijevu predlažu se različiti rezovi prednjeg trbušnog zida: Volkovich-Dyakonov-Mack Burney (Mc. Burney) Lennander (Lennander) Winkelman (Winkelman) Schede (Schede) i drugi.
Shema rezova prednjeg trbušnog zida kod operacija na debelom crijevu Volkovich-Dyakonov-Mack Burneyjev rez
Volkovich-Dyakonov-Mack Burneyjev rez Kod apendektomije i operacija na cekumu češće se koristi Volkovich-Dyakonov-Mack Burneyev kosi rez. Ovaj rez, duljine 6-10 cm, izvodi se paralelno s ingvinalnim ligamentom, kroz McBurneyjevu točku, smještenu između vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak s desnom prednjom gornjom ilijačnom kralježnicom. Jedna trećina reza treba biti iznad, dvije trećine ispod naznačene linije. Rez bi trebao biti dovoljno dugačak da omogući širok pristup. Pretjerano rastezanje rane s kukama ozljeđuje tkiva i potiče gnojenje.
Tehnika operacije Izvodi se incizija prednjeg trbušnog zida prema Volkovich-Dyakonov-Mac Burney. Prorežite kožu i potkožno tkivo, žile koje krvare se hvataju stezaljkama i podvezuju. Rubovi kožne rane prekrivaju se salvetama, a aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića reže se duž vlakana duž Kocherove sonde ili pincete.
Retrogradna apendektomija Retrogradno odstranjivanje slijepog crijeva provodi se u slučajevima kada se ono ne može unijeti u ranu, što se ponekad događa s retrocekalnim položajem slijepog crijeva ili u slučaju priraslica na okolne organe i tkiva. Kada se proces izolira od adhezija, trbušnu šupljinu treba pažljivo ograditi gazom kako bi se izbjegla infekcija. Za uklanjanje slijepog crijeva retrogradnim putem, crijevo se uvuče u ranu što je više moguće i pronađe se njegova baza, vođena mjestom konvergencije taeniae.
Apendektomija s retroperitonealnim položajem procesa Ako u trbušnoj šupljini nema priraslica i proces nije pronađen, tada treba razmišljati o njegovom retroperitonealnom položaju. Dodatak se nalazi iza uzlaznog debelo crijevo a vrh mu može doseći donji pol bubrega. Kada je slijepo crijevo u retroperitonealnom položaju, da bi se otkrilo, parijetalni peritoneum se secira za 10-15 cm, povlačeći se 1 cm prema van od slijepog i uzlaznog kolona.
Šivanje parijetalnog peritoneuma
Klinike u Sankt Peterburgu, gdje se ova usluga pruža odraslima (64)
Stručnjaci koji pružaju ovu uslugu (8)
Apendektomija je jedan od najčešćih kirurških zahvata. Indikacije za nju su akutni i kronični apendicitis, kao i tumori slijepog crijeva.
Preporučljivo je podijeliti povijest nastanka takve operacije kao što je apendektomija u četiri faze:
Prvo razdoblje trajalo je nekoliko stoljeća do 1884. godine, a karakterizirano je činjenicom da su se kirurzi ograničili na otvaranje apscesa u desnom ilijačnom području bez uklanjanja samog procesa.
Drugo razdoblje karakterizira činjenica da su u akutnom razdoblju bolesti počeli uklanjati dodatak, ali samo s razvojem komplikacija (peritonitis). To razdoblje je trajalo oko 25 godina.
Treći stadij - odvijao se pod utjecajem teorije da je apendektomiju potrebno samo u prvih 24 - 48 sati od početka bolesti, u svim ostalim slučajevima, ako nije bilo težih gnojnih komplikacija, moguće je konzervativno liječenje. To razdoblje trajalo je do 1926.
I konačno, četvrta faza. To se nastavlja do danas, i prolazi pod dominacijom doktrine kirurško liječenje svi oblici akutne upale slijepog crijeva, bez obzira na trajanje bolesti.
Operacija se izvodi u lokalnoj i općoj anesteziji.
Tehnika operacije:
Apendektomija može biti anterogradna i retrogradna.
Anterogradna apendektomija.
Rez se radi u desnom ilijačnom predjelu u dužini od 4-5 cm.Nakon toga, rezanjem ligamenata i oštrim i tupim razmicanjem mišića dolazi se do peritoneuma.(sl.3)
Nakon toga pronađu slijepo crijevo, slijepo crijevo i pažljivo ga pincetom uklone u ranu.
Proces se veže na dnu, a nakon disekcije mezenterija se odsiječe skalpelom.
Batrljak procesa uranja se u cekum i tamo fiksira vrećastim šavovima i šavovima u obliku slova Z.
Nakon toga se cekum ponovno uroni u trbušnu šupljinu i nakon što se uvjeri da nema krvarenja, trbušna šupljina se slojevito čvrsto zašije. U nekim slučajevima, tanka cjevčica se ostavi u trbušnoj šupljini za naknadnu primjenu antibiotika. Ako je u trbušnoj šupljini bio gnojni izljev, može se postaviti gumena drenaža.
Retrogradna apendektomija.
Sve glavne faze operacije su iste kao i kod anterogradne apendektomije. Razlika je u tome što se kod anterogradnog uklanjanja procesa prvo izolira od okolnih tkiva, a zatim odsiječe od cekuma, a kod retrogradnog, zbog bilo kakvih poteškoća u izolaciji procesa, prvo se presijeca na bazi a batrljak mu se uroni u cekum, a zatim se oslobodi okolnih tkiva.
Iza kože je potkožno masnog tkiva, koji se secira skalpelom sa značajnim volumenom, ili potisne na tup način uz pomoć tupfera (ili suprotnog kraja skalpela) s malom količinom vlakana. Površinska fascija se zareže, a iza nje postaju vidljiva vlakna aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha. Ta se vlakna uzdužno režu Cooperovim škarama, čime se otvara pristup mišićnom sloju. Vlakna unutarnjeg kosog i poprečnog mišića razmaknu se uz pomoć dvije zatvorene hemostatske pincete. Nakon mišićnog sloja dolazi preperitonealno tkivo, koje se tupo potiskuje unatrag, a zatim peritoneum. Parietalni peritoneum se uhvati s dvije stezaljke, pazeći da ispod stezaljki nema crijeva. Nakon toga vrši se disekcija peritoneuma, te se nalazimo u trbušnoj šupljini.b. Uklanjanje cekuma u ranu
Ako je pristup napravljen na tipičnom mjestu, tada se u većini slučajeva kupola cekuma nalazi na ovom području. Ako postoje poteškoće u pronalaženju kupole i uklanjanju slijepog crijeva, rez se može proširiti gore ili dolje.
Prije odstranjivanja kupole cekuma, vrši se revizija uz pomoć kažiprsta kako bi se uvjerilo da nema priraslica koje bi ometale odstranjivanje cekuma. Ako nema prepreka, onda se slijepo crijevo lagano povuče za svoju prednju stijenku i tako se iznese u ranu. Najčešće nakon kupole cekuma u ranu ulazi i slijepo crijevo. Ako se to nije dogodilo, potrebno je usredotočiti se na mišićne linije koje se protežu duž cekuma i konvergiraju u području izljeva slijepog crijeva.
Postoje dvije mogućnosti za izvođenje apendektomije: antegradna apendektomija i retrogradna.
1. Antegradna apendektomija
Na vrhu procesa, stezaljka se nanosi na mezenterij. Na dnu slijepog crijeva pincetom se probije mezenterij. Kroz dobivenu rupu, mezenterij procesa steže se hemostatskom stezaljkom i veže najlonskom niti, ukriženo. Ako je mezenterij edematozan ili obilan, treba ga podvezati i presjeći s nekoliko pinceta.
Zatim se na dnu procesa postavlja stezaljka i otpušta. U tom slučaju nastaje utor na stijenci dodatka. U području ovog utora primjenjuje se katgutova ligatura.
Sljedeći korak je nametanje torbičastog šava. Na udaljenosti od oko 1 cm od baze slijepog crijeva postavlja se kesičasti serozno-mišićni šav. Preko katgutove ligature postavlja se stezaljka i proces se prekida. Uz pomoć stezaljke batrljak procesa se uroni u cekum i oko stezaljke se zategne vrećasti šav, nakon čega je potrebno pažljivo otvoriti i izvaditi stezaljku iz uronjenog cekuma.
Serozno-mišićni šav u obliku slova Z nanosi se preko vrećastog konca.
2. Retrogradna apendektomija
Retrogradna apendektomija se izvodi kada postoje poteškoće u uklanjanju dodatka u ranu, na primjer, s adhezijama u trbušnoj šupljini, retrocekalnom, retroperitonealnom položaju dodatka. U ovom slučaju, katgut ligatura se najprije nanosi na dnu procesa kroz otvor u mezenteriju. Proces se odsiječe pod stezaljkom, njegov batrljak se uranja u cekum i primjenjuju se šavovi u obliku torbice i Z-oblika, kao što je gore opisano. I tek nakon toga počinju postupno ligirati mezenterij slijepog crijeva.
Nakon obavljene apendektomije, trbušna šupljina se drenira tuferom ili električnom sukcijom. U većini slučajeva postoperativna rana se čvrsto zašije bez ostavljanja drenaža u njoj. Drenaža trbušne šupljine izvodi se u sljedećim slučajevima:
1. S peritonitisom
2. Nema sigurnosti da je proces potpuno uklonjen
3. Uz neizvjesnost u hemostazi
4. Prisutnost periapendikularnog apscesa
5. Širenje upale na retroperitonealno tkivo
6. Kada postoji neizvjesnost o pouzdanosti uranjanja panja procesa
Drenaža se provodi kroz poseban rez pomoću cijevi s nekoliko rupa na kraju. U slučaju peritonitisa ugrađuju se dva drena. Jedan - u području uklonjenog procesa i mali, drugi - duž desnog bočnog kanala. U ostalim slučajevima postavlja se jedna drenaža u području odstranjenog procesa i male zdjelice.
Sve u zadnje vrijeme veliku popularnost stečena laparoskopska apendektomija. Ova vrsta apendektomije smatra se manje traumatičnom, ali nije uvijek tehnički izvediva. Čak kirurška intervencija počeo primjenjivati laparoskopsku metodu, kirurg uvijek mora biti spreman prijeći na tradicionalnu apendektomiju.
Moguće komplikacije nakon apendektomije:
1. Krvarenje
2. Infekcija rane
3. Postoperativni peritonitis
4. Akutna crijevna opstrukcija
5. Pileflebitis
6. Apscesi različite lokalizacije
7. Intestinalna fistula