Opća anestezija. Komponente opće anestezije. Komponente opće anestezije Komponente opće anestezije

Opća anestezija, ili opća anestezija, jedna je od najtežih vrsta anestezije. Opća anestezija znači isključivanje svijesti pacijenta. Druge vrste anestezije ne omogućuju istovremeni dubok san, gubitak pamćenja i opuštanje mišića cijelog tijela. Razmotrimo detaljnije što je opća anestezija, koje su njene prednosti i nedostaci i ima li komplikacija.

Što je anestezija

• Anestezija tijekom operacija je umjetno izazvan duboki san. Tijekom njega događaju se sljedeći događaji:
• Duboka inhibicija aktivnosti središnjeg živčani sustav;
• Potpuni gubitak svijesti i pamćenja;
• Onemogućavanje ili značajno smanjenje refleksa;
• Potpuni nedostatak osjetljivosti na bol.

Za usporavanje se koristi anestezija opće reakcije tijelo za operaciju.

Anestezija se definira kao opća anestezija. Ako trebate anestezirati bilo koji dio tijela, onda govore o lokalnoj anesteziji. Tako, glavna razlika opća anestezija od lokalne anestezije je upravo onemogućavanje svijesti.

Koji su sastojci opće anestezije

Sastavni dijelovi anestezije su mjere koje pomažu spriječiti ili ublažiti određene patološke promjene. Ukupno postoji 7 takvih komponenti:

1. Potpuni gubitak svijesti. Za to se koriste anestetici. Često to može pružiti površinsku inhalacijsku anesteziju.
2. Analgezija, odnosno isključivanje osjetljivosti na bol.
3. neurovegetativna inhibicija. Ovdje govorimo o potiskivanju pretjeranih odgovora autonomnog živčanog sustava. U traumatskim intervencijama za anesteziju se koriste posebni neuroleptički lijekovi.
4. Opuštanje mišića. Suvremena anestezija prvenstveno je uporaba mnogih lijekova koji pridonose postizanju najoptimalnijeg stupnja opuštanja mišića.
5. Održavanje potrebne izmjene plinova. Za anesteziologa je važno spriječiti hipoksiju i pojačano disanje.
6. Održavanje cirkulacije je najvažnija komponenta moderna anestezija. Uostalom, kod kirurška operacija volumen cirkulirajuće krvi pati u većoj mjeri, u manjoj mjeri - funkcija srca i vaskularni tonus.
7. Upravljanje metabolizmom je sedma komponenta opće anestezije. Njime je najteže upravljati.

Kao što vidite, komponente opće anestezije vrlo su važne komponente učinkovitog ublažavanja boli.

Metode anestezije

Postoje takve metode anestezije:

• Inhalacijska anestezija - anestetik se daje inhalacijom kroz masku. Prije se na ovaj način provodila anestezija eterom, sada se koriste drugi narkotični plinovi;
• Intravenozno - tvar se primjenjuje intravenozno kroz kateter;
• Kombinirano.

Ovisno o državi dišni put i sposobnosti bolesnika da normalno diše, odlučuje se o načinu inhalacijske anestezije. Posebni uređaji se ne koriste ako pacijent može sam disati ili ako operacija ne traje dulje od pola sata. A ako je pacijentovo disanje neadekvatno, tada se koriste endotrahealne cijevi. U takvim slučajevima, anestetik se također primjenjuje intravenozno. Takva višekomponentna anestezija je najučinkovitija.

Dakle, metode anestezije uključuju različite metode davanja anestetika. U modernoj kirurgiji uglavnom se koristi višekomponentna opća anestezija.

Koje se tvari daju za anesteziju

Opća anestezija se izvodi uz pomoć posebnih lijekova. Njihovo djelovanje temelji se na ugnjetavanju. bezuvjetni refleksi, svijesti, osjetljivosti i očuvanosti funkcija respiratornog i vazomotornog centra. Sredstva za anesteziju dijele se na inhalacijska i neinhalacijska. Na primjer, potonje tvari se daju tijekom kiretaže šupljine maternice.

Inhalacijski lijekovi za anesteziju su halotan, dušikov oksid, izofluran, sevoran, desfluran, ksenon.

Ovi anestetici imaju velike prednosti, a prije svega u tome što omogućuju kontrolu dubine anestezije. Ali nedostaci njihove uporabe su, posebice, prisutnost faze ekscitacije i toksični učinak na kardiovaskularni sustav, ovisno o lijeku u većoj ili manjoj mjeri.

Inhalacijski lijekovi za anesteziju unose se u tijelo uz pomoć anestetičke maske, kao i endotrahealnog tubusa. Za točnu dozu lijeka koristi se posebna oprema. Zahtjevi za lijekove za inhalaciju su sljedeći:

• visoka aktivnost;
• veliki omjer između koncentracije potrebne za kiruršku anesteziju i koncentracije koja uzrokuje paralizu vitalnih centara mozga;
• dovoljna analgetska sposobnost;
• nema toksičnog učinka na bubrege i jetru;
• dugi vijek trajanja;
• nema iritacije dišnih puteva.

Svako njihovo sredstvo za inhalacionu anesteziju ima svoje prednosti ili nedostatke. Ali općenito, niti jedan od široko korištenih lijekova za anesteziju u potpunosti ne odgovara svima potrebne zahtjeve. Dakle, posebno eterska anestezija ima izraženu fazu ekscitacije. Osim toga, uzrokuje pogoršanje prokrvljenosti tkiva, mučninu, povraćanje, te negativno djeluje na srce. Trenutno nije u upotrebi.

Moderna opća anestezija provodi se pomoću najboljih sredstava - Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane. Oni su gotovo potpuno lišeni kontraindikacija.

Neinhalacijska sredstva za anesteziju se koriste za intravensku primjenu, rjeđe za intramuskularnu i rektalnu primjenu. Sada se uglavnom koriste barbiturati i predstavnici drugih farmakoloških skupina. Razlika u njihovoj uporabi je u tome što ne daju fazu uzbuđenja. Međutim, nemoguće je jednoznačno reći koja je anestezija bolja - to ovisi o svakoj konkretnoj situaciji. Dakle, primjenjuje se anesteziolog različiti tipovi anestezije ovisno o vrsti operacije, stanju bolesnika i sl.

Komplikacije anestezije

Komplikacije opće anestezije mogu biti opasne po život. Glavna opasnost svake anestezije je gušenje (asfiksija). Uvijek je povezan s viškom ugljičnog dioksida i sa nedovoljan unos kisika u tijelo. Asfiksija se također javlja kada je dušnik začepljen povraćenim sadržajem. Što dovodi do hipoksije (nedostatka kisika). Druge komplikacije uključuju:

• Opstrukcija dišnih puteva;
• Laringo- i bronhospazam;
• Zastoj srca;
• operativni šok.

Neinhalacijska anestezija također uzrokuje komplikacije. Tako, na primjer, ako se anestezija radi ketaminom, anestezirani pacijent može doživjeti halucinacije, psihozu tijekom buđenja. Thiopental često uzrokuje alergije.

Kontraindikacije za opću anesteziju

Prilikom izvođenja bilo koje operacije uvijek treba uzeti u obzir kontraindikacije za anesteziju. Imajte na umu da su kontraindikacije za anesteziju relativne. To znači da ako je pacijentu indicirana hitna operacija, ona se mora izvesti u općoj anesteziji. Relativne kontraindikacije za anesteziju su:

• Operacije ovisne o hormonima;
• Kardiovaskularne patologije;
• Bronhijalna astma;
• Stanje nakon astme;
• Alkoholna opijenost.

U svakom slučaju, liječnik uvijek vodi računa o kontraindikacijama za anesteziju, kako bi operacija u anesteziji imala što manje komplikacija.

Neinhalacijska anestezija također ima neke kontraindikacije. Stoga je tiopental kontraindiciran u bolesnika s bronhijalnom astmom. Ketaminska anestezija se ne daje pacijentima s ishemijska bolest srčani i psihički poremećaji.

Anestezija za laparoskopiju

Laparoskopija pokazuje anesteziju. Značajka anestezije tijekom laparoskopije je potreba za odgovarajućom ventilacijom pluća i dobrim opuštanjem mišića.

Tijekom anestezije tijekom laparoskopije mogu se koristiti inhalacijske i neinhalacijske metode anestezije. A tehnika anestezije kod laparoskopije je ista kao i kod ostalih intervencija.

Anestezija u ovoj vrsti intervencije služi za uspješnu dijagnostiku i liječenje.

Učinkovita anestezija tijekom laparoskopije pod anestezijom provodi se s:

• Uklanjanje slijepog crijeva;
• uklanjanje žučnog mjehura;
• Uklanjanje ciste jajnika i druge operacije

Anestezija se izračunava ovisno o vremenu laparoskopije. Osobitost laparoskopije je u tome što kirurg napravi nekoliko uboda trbušni zid preko koje se uvodi video kamera i razni alati za manipulaciju. Trajanje laparoskopije je od 20 minuta do nekoliko sati. Komplikacije nakon takve operacije izuzetno su rijetke.

Značajke anestezije u ginekologiji

U ginekologiji, abortus ili kiretaža maternice zahtijevaju opću anesteziju. Ovisno o operaciji, višekomponentna opća anestezija može biti inhalacijska ili intravenska.

Dakle, pod intravenskom anestezijom, kiretaža šupljine maternice, provodi se pobačaj. Lokalna anestezija se koristi za infiltraciju tkiva oko cerviksa. Lokalni anestetik dobro blokira bol u području maternice.

Neke bolesti maternice zahtijevaju duboku anesteziju. U takvim se slučajevima opća anestezija ne razlikuje od one koja se koristi u drugim operacijama. Na primjer, fibroidi tijela maternice, kada se uklanja maternica s dodacima.

Trajanje pacijentice u općoj anesteziji ovisi o patologiji maternice i kreće se od pet minuta do nekoliko sati. Komplikacije anestezije su izuzetno rijetke.

Komplikacije nakon ginekoloških operacija (ekstirpacija maternice, kiretaža, abortus, miomektomija), raznih vrsta abdominalnih operacija (laparoskopske ili otvorene operacije) razvijaju se ovisno o opće stanje organizma i njegove reakcije na anesteziju.

Dakle, anestezija nije samo dubok san. To je posebno stanje organizma uzrokovano djelovanjem lijekova. S njim se potpuno isključuje svijest, nestaje osjetljivost na bol. Anestezija je prerogativ anesteziologa, jer samo on može osigurati normalan tijek ovog složenog procesa uz održavanje vitalnih funkcija tijela na odgovarajućoj razini.

1503 0

Terminološki se anestezija tijekom kirurških zahvata dijeli na opću, provodnu i lokalnu.

Glavni uvjet za anesteziju kod odraslih i djece je njegova primjerenost. Pod primjerenošću anestezije razumjeti:

• usklađenost njegove učinkovitosti s prirodom, težinom i trajanjem kirurške ozljede;
• uzimajući u obzir zahtjeve za to u skladu s dobi bolesnika, komorbiditetima, težinom početnog stanja, značajkama neurovegetativnog statusa itd.

Adekvatnost anestezije osigurava se upravljanjem različitim komponentama režima anestezije. Glavne komponente moderne opće anestezije ostvaruju sljedeće učinke: 1) inhibiciju mentalne percepcije (hipnoza, duboka sedacija); 2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija); 3) inhibicija autonomnih reakcija (hiporefleksija); 4) isključivanje motoričke aktivnosti (opuštanje mišića ili mioplegija).

U tom smislu, postavljen je koncept tzv. idealnog anestetika, koji određuje glavne pravce i trendove u razvoju farmakologije.

Anesteziolozi koji rade u pedijatriji uzimaju u obzir karakteristike djetetovog tijela koje utječu na farmakodinamiku i farmakokinetiku komponenti anestezije. Od njih su najvažniji:

• smanjenje sposobnosti vezanja proteina;
• povećan volumen distribucije;
• smanjenje udjela masti i mišićne mase.

U tom smislu, početne doze i razmaci između ponovljenih injekcija u djece često se značajno razlikuju od onih u odraslih bolesnika.

Sredstva za inhalacionu anesteziju

Inhalacijski (u engleskoj literaturi - volatile, "volatile") anestetik iz isparivača anesteziološkog aparata tijekom ventilacije ulazi u alveole, a iz njih u krvotok. Iz krvi se anestetik širi u sva tkiva, uglavnom se koncentrirajući u mozgu, jetri, bubrezima i srcu. U mišićima, a posebno u masnom tkivu, koncentracija anestetika raste vrlo sporo i znatno zaostaje za njegovim povećanjem u plućima.

Za većinu inhalacijskih anestetika uloga metaboličke transformacije je mala (20% za halotan), pa postoji određeni odnos između vrijednosti inhalacijske koncentracije i koncentracije u tkivima (upravno proporcionalan anesteziji dušikovim oksidom).

Dubina anestezije uglavnom ovisi o napetosti anestetika u mozgu, koja je u izravnoj vezi s njegovom napetosti u krvi. Potonji ovisi o volumenu alveolarne ventilacije i veličini minutnog volumena (na primjer, smanjenje alveolarne ventilacije i povećanje minutnog volumena povećavaju trajanje indukcijskog razdoblja). Od posebne važnosti je topljivost anestetika u krvi. Dietil eter, metoksifluran, kloroform i trikloretilen, koji se trenutno malo koriste, imaju visoku topljivost; niski - moderni anestetici (izofluran, sevofluran i dr.).

Anestetik se može primijeniti kroz masku ili endotrahealni tubus. Inhalacijski anestetici mogu se koristiti u obliku nereverzibilnih (izdisaj u atmosferu) i reverzibilnih (izdisaj dijelom u aparat za anesteziju, dijelom u atmosferu) krugova. Obrnuti krug ima sustav za upijanje izdahnutog ugljičnog dioksida.

U pedijatrijskoj anesteziologiji češće se koristi nereverzibilni krug koji ima niz nedostataka, posebice gubitak topline pacijentima, onečišćenje atmosfere operacijske dvorane i velika potrošnja anestetičkih plinova. Posljednjih godina, u vezi s pojavom nove generacije opreme za anesteziju i disanje te nadzora, sve se više koristi metoda obrnutog kruga koja koristi sustav anestezije niskog protoka. Ukupni protok plina u ovom slučaju manji je od 1 l/min.

Opća anestezija s inhalacijskim anesteticima u djece se koristi puno češće nego u odraslih bolesnika. To je prije svega zbog raširene uporabe maske za anesteziju kod djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (halotan), koji se obično koristi u kombinaciji s dušikovim oksidom.

Djeca zahtijevaju veću koncentraciju inhalacijskog anestetika (oko 30%) nego odrasli, što je, očito, povezano s brzim porastom alveolarne koncentracije anestetika zbog visokog omjera između alveolarna ventilacija i funkcionalni preostali kapacitet. Visoki srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnom krvotoku također su važni. To dovodi do toga da se kod djece uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje, uz ostale jednake uvjete, odvija brže nego kod odraslih. Istodobno je moguć i vrlo brz razvoj kardiodepresivnog učinka, osobito u novorođenčadi.

Halotan (halotan, narkotan, fluotan)- najčešći inhalacijski anestetik u Rusiji danas. Kod djece uzrokuje postupni gubitak svijesti (unutar 1-2 minute); lijek ne nadražuje sluznicu dišnog trakta. Njegovim daljnjim izlaganjem i povećanjem inhalirane koncentracije na 2,4-4 vol.%, nakon 3-4 minute od početka inhalacije, potpuni gubitak svijest. Halotan ima relativno slaba analgetska svojstva, pa se obično kombinira s dušikovim oksidom ili narkotičkim analgeticima.

Halotan djeluje bronhodilatatorno, pa je indiciran za anesteziju u djece s bronhalnom astmom. Negativna svojstva halotana uključuju povećanu osjetljivost na kateholamine (kontraindicirana je njihova primjena tijekom anestezije halotanom). Djeluje kardiodepresivno (inhibira inotropnu sposobnost miokarda, osobito u visokim koncentracijama), smanjuje perifernu vaskularni otpor i krvni tlak. Halotan izrazito pojačava cerebralnu prokrvljenost, pa se ne preporučuje njegova primjena kod djece s povišenim intrakranijalnim tlakom. Također nije indiciran za patologiju jetre.

Enfluran (etran) ima nešto nižu topljivost krvi/plina od halotana, pa je uvod u anesteziju i oporavak od anestezije nešto brži. Za razliku od halotana, enfluran ima analgetska svojstva. Izražen je depresivni učinak na disanje i srčani mišić, ali je osjetljivost na kateholamine znatno manja nego na halotan. Uzrokuje tahikardiju, povećani cerebralni protok krvi i intrakranijalni tlak, toksično djelovanje na jetru i bubrege. Postoje podaci o epileptiformna aktivnost enfluran.

izofluran (foran)čak manje topljiv od enflurana. Iznimno nizak metabolizam (oko 0,2%) čini anesteziju lakšom za rukovanje, a indukciju i oporavak bržima od halotana. Ima analgetski učinak. Za razliku od halotana i enflurana, izofluran ne utječe značajno na miokard u umjerenim koncentracijama. Izofluran snižava krvni tlak zbog vazodilatacije, zbog čega blago povećava broj otkucaja srca, ne senzibilizira miokard na kateholamine. Manje od halotana i enflurana, utječe na perfuziju mozga i intrakranijalni tlak. Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije sekrecije dišnih putova, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma u djece.

Sevofluran i Desfluran- inhalacijski anestetici najnovija generacija još nije široko korišten u Rusiji.

Dušikov oksid- bezbojan plin teži od zraka, karakterističnog mirisa i slatkastog okusa, nije eksplozivan, ali podržava gorenje. Isporučuje se u tekućem obliku u cilindrima (1 kg tekućeg dušikovog oksida stvara 500 litara plina). Ne metabolizira se u tijelu. Ima dobra analgetska svojstva, ali vrlo slab anestetik, stoga se koristi kao komponenta inhalacijske ili intravenske anestezije. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3: 1 u odnosu na kisik (veće koncentracije su prepune razvoja hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, učinci na cerebralni protok krvi su minimalni. Produljena primjena dušikovog oksida može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze.

Komponente intravenske anestezije

Podliježu sljedećim zahtjevima: 1) brzina nastupa učinka; 2) jednostavna intravenozna primjena ( niske viskoznosti) i bezbolno ubrizgavanje; 3) minimalna kardiorespiratorna depresija; 4) odsutnost nuspojave; 5) mogućnost provođenja načina titracije; 6) brz i potpun oporavak bolesnika nakon anestezije.

Ova sredstva se koriste iu kombinaciji s inhalacijom i bez njih - potonja metoda se zove totalna intravenska anestezija (TVA). Ovom metodom anestezije moguće je u potpunosti izbjeći negativan utjecaj na tijelo osoblja operacijske dvorane.

Hipnotici osiguravaju isključivanje svijesti pacijenta. Vrlo su topljivi u lipidima i brzo prolaze kroz krvno-moždanu barijeru.

Barbiturati, ketamin, benzodiazepini i propofol naširoko se koriste u pedijatrijskoj anesteziologiji. Svi ovi lijekovi imaju različite učinke na disanje, intrakranijalni tlak i hemodinamiku.

Barbiturati

Najviše korišteni barbiturati za opću anesteziju su natrijev tiopental i heksenal, koji se uglavnom koriste za indukciju u odraslih bolesnika, a znatno rjeđe u djece.

Natrijev tiopental u djece se koristi uglavnom za indukciju intravenozno u dozi od 5-6 mg/kg, u dobi do 1 godine 5-8 mg/kg, u novorođenčadi 3-4 mg/kg. Gubitak svijesti nastupa za 20-30 sekundi i traje 3-5 minuta. Za održavanje učinka potrebne su doze od 0,5-2 mg/kg. Kod djece se koristi 1% otopina, a kod starijih 2%. Kao i većina drugih hipnotika, natrijev tiopental nema analgetska svojstva, iako snižava prag boli.

U djece se tiopental metabolizira 2 puta brže nego u odraslih. Poluživot lijeka je 10-12 sati, što uglavnom ovisi o funkciji jetre, budući da se vrlo mala količina izlučuje mokraćom. Ima umjerenu sposobnost vezanja na proteine, posebno albumine (slobodna frakcija je 15-25%). Lijek je toksičan kada se daje supkutano ili intraarterijski, ima histaminski učinak, uzrokuje depresiju disanja, sve do apneje. Ima slab vazodilatacijski učinak i uzrokuje depresiju miokarda, aktivira parasimpatički (vagalni) sustav. Negativni hemodinamski učinci posebno su izraženi kod hipovolemije. Thiopental pojačava reflekse iz ždrijela, može izazvati kašalj, štucanje, laringo- i bronhospazam. Neki bolesnici imaju toleranciju na tiopental, au djece je rjeđi nego u odraslih. Premedikacija promedolom u djece omogućuje smanjenje indukcijske doze za otprilike 1/3.

Hexenal se malo razlikuje od tiopentala u svojim svojstvima. Lijek je lako topiv u vodi, a takva se otopina može čuvati ne više od sat vremena. U djece se primjenjuje intravenski kao 1% otopina (u odraslih 2-5%) u dozama sličnim tiopentalu. Poluživot heksenala je oko 5 sati, učinak na disanje i hemodinamiku sličan je tiopentalu, iako je vagalni učinak manje izražen. Rjeđe se bilježe slučajevi laringo- i bronhospazma, pa se češće koristi za indukciju.

Doza tiopentala i heksenala za indukciju kod starije djece (kao i kod odraslih) je 4-5 mg/kg kada se daje intravenski. Za razliku od tiopentala, heksenal se može primijeniti intramuskularno (IM) i rektalno. Uz / m primjenu, doza hexenala je 8-10 mg / kg (u ovom slučaju, indukcija narkotičkog sna javlja se nakon 10-15 minuta). Uz rektalnu primjenu, heksenal se koristi u dozi od 20-30 mg / kg. San dolazi za 15-20 minuta i traje najmanje 40-60 minuta (s naknadnom dugotrajnom depresijom svijesti koja zahtijeva kontrolu). Danas se ovoj metodi rijetko pribjegava i to samo u slučajevima kada nije moguće koristiti suvremenije metode.

Ketamin je derivat fenciklidina. Njegovim uvođenjem očuvani su laringealni, faringealni i refleksi kašlja. Kod djece se naširoko koristi i za indukciju i za održavanje anestezije. Vrlo je pogodan za indukciju u obliku intramuskularnih injekcija: doza za djecu mlađu od 1 godine je 10-13 mg / kg, do 6 godina - 8-10 mg / kg, starije - 6-8 mg / kg. kg. Nakon / m primjene, učinak se javlja nakon 4-5 minuta i traje 16-20 minuta. Doze za intravensku primjenu su 2 mg/kg; učinak se razvija unutar 30-40 sekundi i traje oko 5 minuta. Za održavanje anestezije koristi se uglavnom kao kontinuirana infuzija brzinom od 0,5-3 mg / kg na sat.

Uvođenje ketamina prati povećanje krvnog tlaka i otkucaja srca za 20-30%, što je određeno njegovom adrenergičkom aktivnošću. Potonji pruža bronhodilatacijski učinak. Samo 2% otopine ketamina izlučuje se urinom u nepromijenjenom obliku, ostatak (većina) se metabolizira. Ketamin ima visoku topljivost u lipidima (5-10 puta veću od one tiopentala), što osigurava njegovo brzo prodiranje u središnji živčani sustav. Kao rezultat brze preraspodjele iz mozga u druga tkiva, ketamin osigurava prilično brzo buđenje.

Uz brzu primjenu, može uzrokovati depresiju disanja, spontane pokrete, pojačano tonus mišića, intrakranijalni i intraokularni tlak.

U odraslih i starije djece primjena lijeka (obično intravenski) bez prethodne zaštite benzodiazepin (BD) derivati ​​(diazepam, midazolam) mogu izazvati neugodni snovi i halucinacije. Za zaustavljanje nuspojava koristi se ne samo BD, već i piracetam. U 1/3 djece u postoperativnom razdoblju javlja se povraćanje.

Za razliku od odraslih, djeca puno bolje podnose ketamin, pa su indikacije za njegovu primjenu u pedijatrijskoj anesteziologiji prilično široke.

Uz samoanesteziju, ketamin se široko koristi za bolne manipulacije, kateterizaciju i previjanje središnje vene te manje kirurške intervencije. Kao sastavni dio anestezije, indiciran je tijekom uvoda u anesteziju i za održavanje u sklopu kombinirane anestezije.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za primjenu ketamina su patologija CNS-a povezana s intrakranijalnom hipertenzijom, arterijskom hipertenzijom, epilepsijom, mentalna bolest, hiperfunkcija štitnjače.

Natrijev oksibutirat u djece se koristi za indukciju i održavanje anestezije. Za indukciju se propisuje intravenozno u dozi od oko 100 mg/kg (učinak se razvija nakon 10-15 minuta), oralno u 5% otopini glukoze u dozi od 150 mg/kg ili intramuskularno (120-130 mg/kg). kg) - u U tim slučajevima učinak se javlja nakon 30 minuta i traje oko 1,5-2 sata. Za indukciju se oksibutirat obično koristi u kombinaciji s drugim lijekovima, posebice s benzodiazepinima, promedolom ili barbituratima, te s inhalacijskim anesteticima za održavanje anestezija. Praktički nema kardiodepresivnog učinka.

Natrijev oksibutirat lako se uključuje u metabolizam, a nakon raspadanja izlučuje se iz organizma u obliku ugljičnog dioksida. Male količine (3-5%) izlučuju se mokraćom. Nakon intravenske primjene, maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 15 minuta, kada se uzima kroz usta, to se razdoblje produljuje na gotovo 1,5 sat.

Može uzrokovati spontane pokrete, značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora i određeno povećanje krvnog tlaka. Ponekad postoji depresija disanja, povraćanje (osobito kada se uzima oralno), motorička i govorna ekscitacija na kraju djelovanja, s produljenom primjenom - hipokalemija.

Benzodiazepini (DB)široko se koristi u anesteziologiji. Njihovo djelovanje posredovano je povećanjem inhibitornog učinka gama-aminomaslačna kiselina za neuronski prijenos. Biotransformacija se odvija u jetri.

Diazepam se najčešće koristi u anesteziološkoj praksi. Ima umirujuće, sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno i mišićno-opuštajuće djelovanje, pojačava učinak narkotika, analgetika, neuroleptika. Kod djece, za razliku od odraslih, ne izaziva psihičku depresiju. Koristi se u pedijatrijskoj anesteziologiji za premedikaciju (obično IM u dozi od 0,2-0,4 mg/kg), kao i intravenozno kao komponenta anestezije za uvod (0,2-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije u bolusnom ili kontinuiranom obliku. infuzija.

Kada se uzima oralno, dobro se apsorbira iz crijeva (vršna koncentracija u plazmi postiže se nakon 60 minuta). Oko 98% veže se na proteine ​​plazme. Spada u lijekove koji se sporo izlučuju iz organizma (vrijeme poluraspada je od 21 do 37 sati), pa se smatra slabo kontroliranim lijekom.

Na parenteralnu primjenu u odraslih bolesnika s hipovolemijom, diazepam može izazvati umjerenu arterijsku hipotenziju. U djece se smanjenje krvnog tlaka opaža mnogo rjeđe - u kombinaciji s tiopentalom, fentanilom ili propofolom. Respiratorna disfunkcija može biti povezana sa središnjom mišićnom hipotenzijom, osobito kada se primjenjuje istodobno s opioidima. Kod intravenske primjene mogu se primijetiti bolovi duž vene, koji se uklanjaju prethodnom primjenom lidokaina.

Midazolam je mnogo lakše kontrolirati nego diazepam, te se stoga sve više koristi u anesteziologiji. Uz hipnotičko, sedativno, antikonvulzivno i relaksirajuće djelovanje, uzrokuje anterogradnu amneziju.

Koristi se za premedikaciju u djece: 1) oralno (kod nas se koristi ampulirani oblik, iako se proizvode posebni slatki sirupi) u dozi od 0,75 mg/kg za djecu od 1 do 6 godina i 0,4 mg/kg od 6 do 12 godina, njegova učinak se očituje nakon 10-15 minuta; 2) intramuskularno u dozi od 0,2-0,3 mg/kg; 3) per rektum u ampuli rektuma u dozi od 0,5-0,7 mg/kg (učinak se javlja za 7-8 minuta); 4) intranazalno u kapima za djecu mlađu od 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (u ovom slučaju, učinak se javlja unutar 5 minuta, približavajući se intravenozno). Nakon premedikacije midazolamom dijete se lako može odvojiti od roditelja. Široko se koristi kao komponenta anestezije za uvod (IV 0,15-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije kao kontinuirana infuzija u režimu titracije brzinom od 0,1 do 0,6 mg/kg po satu i njezinim prekidom 15 minuta prije završetka operacije.

Poluživot midazolama (1,5-4 sata) je 20 puta kraći od diazepama. Kada se uzima oralno, oko 50% midazolama se metabolizira u jetri. Kod intranazalne primjene, zbog nedostatka primarnog jetrenog metabolizma, učinak se približava intravenskom, pa se doza mora smanjiti.

Midazolam ima mali učinak na hemodinamiku, uz brzu primjenu lijeka moguća je depresija disanja. Alergijske reakcije su izuzetno rijetke. Posljednjih godina u stranoj literaturi mogu se naći naznake štucanja nakon primjene midazolama.

Midazolam se dobro kombinira s raznim lijekovima (droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (anexat) daje se odraslima u udarnoj dozi od 0,2 mg/kg nakon čega slijedi 0,1 mg svake minute do buđenja.

Propofol (Diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, kratkodjelujući hipnotik s vrlo brzim djelovanjem. Proizvedeno u obliku 1% otopine u 10% emulziji sojinog ulja (intralipid). U djece se koristi od 1985. Propofol uzrokuje brzi (unutar 30-40 sekundi) gubitak svijesti (u odraslih u dozi od 2 mg/kg, trajanje je oko 4 minute), nakon čega slijedi brzi oporavak. Kod indukcije anestezije u djece, njegova doza je mnogo veća nego kod odraslih: preporučena doza za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za malu djecu - 4-5 mg / kg.

Za održavanje anestezije preporučuje se kontinuirana infuzija početnom brzinom od oko 15 mg/kg na sat u djece. Nadalje, postoje različiti načini infuzije. Posebnost propofola je vrlo brz oporavak nakon završetka njegove primjene uz brzu aktivaciju motoričkih funkcija u usporedbi s barbituratima. Dobro se kombinira s opijatima, ketaminom, midazolamom i drugim lijekovima.

Propofol potiskuje laringealno-faringealne reflekse, što omogućuje uspješnu upotrebu uvođenja laringealne maske, smanjuje intrakranijalni tlak i tlak cerebrospinalna tekućina, ima antiemetički učinak, praktički nema histaminski učinak.

Nuspojave propofola su bol na mjestu injiciranja, koja se može spriječiti istovremenom primjenom lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol kod većine djece uzrokuje respiratornu depresiju. Njegovim uvođenjem opaža se arterijska hipotenzija ovisna o dozi zbog smanjenja vaskularnog otpora, povećanja vagalnog tonusa i bradikardije. Može se primijetiti uzbuđenje, spontane motoričke reakcije.

U shemama totalne intravenske i uravnotežene anestezije naširoko se koristi droperidol, neuroleptik iz serije butirofenona. Droperidol ima izražen sedativni učinak. Dobro se kombinira s analgeticima, derivatima ketamina i benzodiazepina. Ima izraženo antiemetičko djelovanje, ima a-adrenolitički učinak (ovo može biti korisno za sprječavanje spazma u mikrocirkulacijskom sustavu tijekom kirurških zahvata), sprječava djelovanje kateholamina (antistresno i antišok djelovanje), djeluje lokalno analgetski i antiaritmijski učinci.

Koristi se u djece za premedikaciju intramuskularno 30-40 minuta prije operacije u dozi od 1-5 mg/kg; za indukciju se koristi intravenski u dozi od 0,2-0,5 mg/kg, obično zajedno s fentanilom (tzv. neuroleptanalgezija, NLA); Učinak se javlja nakon 2-3 minute. Ako je potrebno, primjenjuje se opetovano radi održavanja anestezije u dozama od 0,05-0,07 mg/kg.

Nuspojave - ekstrapiramidalni poremećaji, teška hipotenzija u bolesnika s hipovolemijom.

Narkotički analgetici uključuju alkaloide opijuma (opijate) i sintetske spojeve sa svojstvima sličnim opijatima (opioidi). U organizmu se narkotički analgetici vežu na opioidne receptore koji se strukturno i funkcionalno dijele na mu, delta, kappa i sigma. Najaktivniji i najučinkovitiji lijekovi protiv bolova su agonisti m-receptora. To uključuje morfin, fentanil, promedol, nove sintetske opioide - alfentanil, sufentanil i remifentanil (još nisu registrirani u Rusiji). Osim visokog antinociceptivnog djelovanja, ovi lijekovi uzrokuju niz nuspojava, uključujući euforiju, depresiju respiratornog centra, emezu (mučninu, povraćanje) i druge simptome inhibicije gastrointestinalnog trakta, psihičku i fizičku ovisnost tijekom dugotrajnog djelovanja. koristiti.

Suvremeni narkotički analgetici prema djelovanju na opijatne receptore dijele se u 4 skupine: potpuni agonisti (uzrokuju najveću moguću analgeziju), djelomični agonisti (slabija aktivacija receptora), antagonisti (vežu se za receptore, ali ih ne aktiviraju) i agonisti/antagonisti (aktiviraju jednu skupinu, a blokiraju drugu).

Narkotički analgetici koriste se za premedikaciju, uvod i održavanje anestezije te postoperativnu analgeziju. Međutim, ako se agonisti koriste za sve ove svrhe, djelomični agonisti se koriste uglavnom za postoperativnu analgeziju, a antagonisti - kao protuotrovi za predoziranje agonistom.

Morfin- klasični narkotički analgetik. Njegova analgetska snaga uzima se kao jedan. Odobreno za upotrebu kod djece svih dobnih skupina. Doze za indukciju u djece intravenozno 0,05-0,2 mg / kg, za održavanje - 0,05-0,2 mg / kg intravenozno svaka 3-4 sata. Također se koristi epiduralno. Uništen u jetri; metaboliti morfija mogu se akumulirati u bubrežnoj patologiji. Od brojnih nuspojava morfija treba istaknuti depresiju disanja, povišen intrakranijalni tlak, spazam sfinktera, mučninu i povraćanje te mogućnost oslobađanja histamina pri intravenskoj primjeni. Novorođenčad imaju preosjetljivost na morfij.

trimeperidin (promedol)- sintetski opioid koji se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji i za premedikaciju (0,1 mg/god. života intramuskularno), te kao analgetska komponenta opće anestezije tijekom operacija (0,2-0,4 mg/kg intravenozno u 40-50 minuta), te u svrhu postoperativne analgezije (u dozama od 1 mg/god. života, ali ne više od 10 mg intramuskularno). Nakon intravenske primjene poluživot promedola je 3-4 sata.U usporedbi s morfinom promedol ima manju analgetsku snagu i manje izražene nuspojave.

fentanil- sintetski narkotički analgetik koji se široko koristi u pedijatriji. Analgetsko djelovanje premašuje morfij 100 puta. Lagano mijenja krvni tlak, ne uzrokuje oslobađanje histamina. Koristi se u djece: za premedikaciju - intramuskularno 30-40 minuta prije operacije 0,002 mg / kg, za indukciju - intravenozno 0,002-0,01 mg / kg. Nakon intravenske primjene (brzinom od 1 ml / min), učinak doseže maksimum nakon 2-3 minute. Za održavanje analgezije tijekom operacije, 0,001-0,004 mg/kg se primjenjuje svakih 20 minuta u obliku bolusa ili infuzije. Koristi se u kombinaciji s droperidolom (neuroleptanalgezija) i benzodiazepinima (ataralgezija), te se u tim slučajevima povećava trajanje učinkovite analgezije (do 40 minuta).

Zbog visoke topljivosti u mastima, fentanil se nakuplja u depoima masti, pa stoga njegov poluživot iz tijela može doseći 3-4 sata.Ako se prekorače racionalne doze, to može utjecati na pravovremenu obnovu spontanog disanja nakon operacije (u slučaju respiratorna depresija, antagonisti opioidnih receptora nalorfin ili nalokson; posljednjih godina u tu svrhu koriste se agonisti-antagonisti kao što su nalbufin, butorfanol tartarat itd.).

Uz središnju respiratornu depresiju, nuspojave fentanila uključuju izraženu ukočenost mišića i prsa(osobito nakon brze intravenske primjene), bradikardija, povećan ICP, mioza, spazam sfinktera, kašalj s brzom intravenskom primjenom.

Piritramid (dipidolor) je po djelovanju blizak morfiju. Doza za indukciju u djece je 0,2-0,3 mg / kg intravenozno, za održavanje - 0,1-0,2 mg / kg svakih 60 minuta. Za postoperativnu analgeziju primjenjuje se u dozi od 0,05-0,2 mg/kg svakih 4-6 sati.Ima umjereno sedativno djelovanje. Gotovo nema utjecaja na hemodinamiku. Kod intramuskularne injekcije poluživot je 4-10 sati.Metabolizira se u jetri. Nuspojave se manifestiraju u obliku mučnine i povraćanja, grčenja sfinktera, povećanog intrakranijalnog tlaka. Pri primjeni velikih doza moguća je respiratorna depresija.

Od lijekova agonista-antagonista opioidnih receptora u Rusiji se koriste buprenorfin (morfin, temgezik), nalbufin (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) i pentazocin (fortral, lexir). Analgetsko djelovanje ovih lijekova je nedovoljno za njihovu primjenu kao glavnog analgetika, pa se uglavnom koriste za postoperativno ublažavanje bolova. Zbog antagonističkog djelovanja na m-receptore ovi se lijekovi koriste za poništavanje nuspojava opijata i prije svega za ublažavanje respiratorne depresije. Omogućuju vam uklanjanje nuspojava, ali zadržavaju ublažavanje boli.

U isto vrijeme, pentazocin, kako kod odraslih tako i kod djece, može se koristiti na kraju anestezije fentanilom, kada vam omogućuje brzo zaustavljanje simptoma respiratorne depresije i zadržava analgetsku komponentu. U djece se za to primjenjuje intravenski u dozi od 0,5-1,0 mg / kg.

Sredstva za opuštanje mišića

Mišićni relaksanti (MP) su sastavni dio moderne kombinirane anestezije, omogućujući opuštanje poprečno-prugastih mišića. Koriste se za intubaciju dušnika, sprječavaju refleksnu aktivnost mišića i olakšavaju mehaničku ventilaciju.

Prema trajanju djelovanja mišićni relaksanti se dijele na ultra pripravke. kratkog djelovanja- manje od 5-7 minuta, kratko djelovanje - manje od 20 minuta, srednje trajanje - manje od 40 minuta i dugo djelovanje - više od 40 minuta. Ovisno o mehanizmu djelovanja, MP se može podijeliti u dvije skupine - depolarizirajuće i nedepolarizirajuće.

Depolarizirajući mišićni relaksanti imaju ultrakratko djelovanje, uglavnom pripravci suksametonija (listenon, ditilin i miorelaksin). Neuromuskularna blokada uzrokovana ovim lijekovima ima sljedeće karakteristike.

Intravenska primjena uzrokuje potpunu neuromuskularnu blokadu unutar 30-40 s, stoga ovi lijekovi ostaju nezamjenjivi za hitnu trahealnu intubaciju. Trajanje neuromuskularne blokade je obično 4-6 minuta, pa se koriste ili samo za endotrahealnu intubaciju nakon koje slijedi prelazak na nedepolarizirajuće lijekove ili za kratke zahvate (npr. bronhoskopija u općoj anesteziji), kada njihova frakcijska primjena može koristiti za produljenje mioplegije.

Nuspojave depolarizirajućeg MP uključuju pojavu nakon njihovog uvođenja trzanja mišića (fibrilacije), koja obično ne traje dulje od 30-40 s. Posljedice toga su postanestetička bol u mišićima. U odraslih i djece s razvijenim mišićima to se događa češće. U vrijeme fibrilacije mišića, kalij ulazi u krvotok, što može biti nesigurno za srce. Da bi se ovo spriječilo štetni učinak preporučuju precurarization - uvođenje malih doza nedepolarizirajućeg relaksanti mišića (MP).

Depolarizirajući mišićni relaksansi povećavaju intraokularni tlak, pa ih treba oprezno primjenjivati ​​u bolesnika s glaukomom i ne smiju se primjenjivati ​​u bolesnika s penetrantnim ozljedama oka. Uvođenje depolarizirajućeg MP može uzrokovati bradikardiju i izazvati pojavu sindroma maligne hipertermije.

Suksametonij po kemijska struktura može se smatrati dvostrukom molekulom acetilkolin (AH). Koristi se u obliku 1-2% otopine u dozi od 1-2 mg/kg intravenozno. Alternativno, možete unijeti lijek pod jezik; u ovom slučaju, blok se razvija nakon 60-75 s.

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi

Nedepolarizirajući mišićni relaksansi uključuju lijekove kratkog, srednjeg i dugog djelovanja. Trenutno su najčešće korišteni lijekovi steroidne i izokinolinske serije.

Nedepolarizirajući MP imaju sljedeće karakteristike:

• u usporedbi s depolarizirajućim MP, sporiji početak djelovanja (čak i za kratkodjelujuće lijekove) bez mišićnih fibrilacija;
• učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa prestaje pod utjecajem antikolinesteraznih lijekova;
• trajanje eliminacije kod većine nedepolarizirajućih MP ovisi o funkciji bubrega i jetre, iako je kod ponovljene primjene većine MP moguće nakupljanje lijeka čak i u bolesnika s normalnom funkcijom ovih organa;
• većina nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa ima histaminski učinak;
• produljenje bloka pri uporabi inhalacijskih anestetika razlikuje se ovisno o vrsti lijeka: uporaba halotana uzrokuje produljenje bloka za 20%, izofluran i enfluran - za 30%.

Tubokurarin klorid (tubokurarin, tubarin)- derivat izokinolina, prirodni alkaloid. Ovo je prvi relaksant mišića koji se koristi u klinici. Lijek je dugog djelovanja (35-45 minuta), pa se ponovljene doze smanjuju 2-4 puta u odnosu na početne, tako da se relaksacija produljuje za još 35-45 minuta.

Nuspojave uključuju izražen histaminski učinak koji može dovesti do razvoja laringo- i bronhospazma, snižavanja krvnog tlaka i tahikardije. Lijek ima izraženu sposobnost kumulacije.

Pankuronijev bromid (Pavulon), kao i pipekuronijev bromid (Arduan), steroidni su spojevi koji nemaju hormonsku aktivnost. Oni pripadaju neuromuskularni blokatori (NMB) dugo djelovanje; opuštanje mišića traje 40-50 minuta. Ponovljenom primjenom doza se smanjuje 3-4 puta: s povećanjem doze i učestalosti primjene povećava se kumulacija lijeka. Prednosti lijekova uključuju nisku vjerojatnost histaminskog učinka, smanjenje intraokularnog tlaka. Nuspojave su karakterističnije za pankuronij: ovo je blagi porast krvnog tlaka i otkucaja srca (ponekad se primjećuje izrazita tahikardija).

Vekuronijev bromid (norkuron)- steroidni spoj, MP srednjeg trajanja. U dozi od 0,08-0,1 mg/kg omogućuje intubaciju dušnika u trajanju od 2 minute i uzrokuje blokadu u trajanju od 20-35 minuta; s ponovljenom primjenom - do 60 minuta. Akumulira se prilično rijetko, češće u bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i/ili bubrega. Ima nizak histaminski učinak, iako u rijetkim slučajevima izaziva prave anafilaktičke reakcije.

Atrakurijev benzilat (Trakrium)- mišićni relaksant srednjeg trajanja djelovanja iz skupine derivata izokinolinske serije. Intravenska primjena trakriuma u dozama od 0,3-0,6 mg/kg omogućuje intubaciju traheje za 1,5-2 minute. Trajanje akcije je 20-35 minuta. Kod frakcijske primjene, sljedeće doze se smanjuju 3-4 puta, dok se ponovljene bolusne doze produljuju. opuštanje mišića 15-35 min. Preporučljivo je infuzijsko uvođenje atrakurija brzinom od 0,4-0,5 mg/kg na sat. Period oporavka traje 35 minuta.

Ne utječe negativno na hemodinamiku, ne nakuplja se. Zbog jedinstvene sposobnosti spontane biorazgradnje (Hoffmannova eliminacija), atrakurij ima predvidljiv učinak. Nedostaci lijeka uključuju histaminski učinak jednog od njegovih metabolita (laudonozin). Zbog mogućnosti spontane biorazgradnje, atrakurij se smije čuvati samo u hladnjaku na temperaturi od 2 do 8°C. Nemojte miješati atrakurij u istoj štrcaljki s tiopentalnim i alkalnim otopinama.

Mivakurijev klorid (mivakrone)- jedini nedepolarizirajući MP kratkog djelovanja, derivat izokinolinske serije. U dozama od 0,2-0,25 mg/kg intubacija dušnika moguća je nakon 1,5-2 minute. Trajanje bloka je 2-2,5 puta duže od trajanja suksametonija. Može se dati kao infuzija. U djece je početna brzina infuzije 14 mg/kg u minuti. Mivakurij ima izuzetne parametre oporavka bloka (2,5 puta kraći od vekuronija i 2 puta kraći od atrakurija); gotovo potpuna (95%) obnova neuromuskularnog provođenja događa se u djece nakon 15 minuta.

Lijek se ne nakuplja, minimalno utječe na cirkulaciju krvi. Histaminski učinak je slabo izražen i manifestira se kratkotrajnim crvenilom kože lica i prsa. U bolesnika s bubrežnom i jetrenom insuficijencijom smanjiti početna brzina infuzije bez značajnog smanjenja ukupne doze. Mivacurium je relaksant izbora za kratke zahvate (osobito za endoskopska kirurgija), u jednodnevnim bolnicama, tijekom operacija nepredvidivog trajanja i po potrebi brzog oporavka neuromuskularnog bloka.

Cisatrakurij (Nimbex)- nedepolarizirajući NMB, jedan je od deset stereoizomera atrakurija. Početak, trajanje i oporavak bloka slični su atrakuriju. Nakon primjene doza od 0,10 i 0,15 mg/kg, intubacija dušnika može se provoditi oko 2 minute, trajanje blokade je oko 45 minuta, a vrijeme oporavka oko 30 minuta. Za održavanje blokade, brzina infuzije je 1-2 mg/kg u minuti. U djece je s uvođenjem cisatrakurija početak, trajanje i oporavak bloka kraći nego u odraslih.

Treba napomenuti da nije bilo promjena u cirkulacijskom sustavu i (što je posebno važno) odsutnost histaminskog učinka. Poput atrakurija, podvrgava se Hofmannovoj eliminaciji neovisnoj o organima. Posjedujući sve pozitivne osobine atrakurij (nedostatak kumulacije, organski neovisna eliminacija, odsutnost aktivnih metabolita), uzimajući u obzir izostanak histaminskog učinka, cisatrakurij je sigurniji neuromuskularni blokator srednje dugotrajnog djelovanja, koji se može široko koristiti u razna područja anesteziologija-reanimatologija.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

Da bismo razumjeli bit opće anestezije, treba se prisjetiti komponenti anestezije, od kojih su glavne analgezija i sedacija. Prilikom planiranja taktike predložene anestezije, anesteziolog zamišlja koji će lijek (ili lijekove) pacijentu pružiti san, a koji (što) - njegovu anesteziju.

Narkoticima se smatraju analgetici - fentanil, morfin, promedol, stadol itd.

Diazepami, dormicum, GHB, barbiturati, Rekofol imaju sedativni, hipnotički učinak.

Postoje lijekovi koji kombiniraju sedativno i analgetsko djelovanje, poput ketamina (calypsol).

Inhalacijski anestetici imaju dobar sedativni učinak, analgetska komponenta je umjerena.

Sedativi i analgetici su sinergisti, tj. međusobno se pojačavaju.

Postoje lijekovi koji nisu ni sedativi ni analgetici, ali pojačavaju učinak istih. Ovi lijekovi - droperidol, blokatori ganglija, klonidin - pojačavaju neurovegetativnu zaštitu.

Suvremena opća anestezija za abdominalne operacije najčešće je višekomponentna ili kombinirana, ponekad se naziva i višekomponentna (kombinirana) uravnotežena. Koja je definicija ravnoteže?

Zadatak anesteziologa je odabrati komponente na temelju karakteristika bolesnika, a češće od dostupnih, odrediti doze lijekova, uzimajući u obzir tjelesnu težinu, stanje bolesnika i traumatičnost operacije.

Već tijekom operacije obično se provode prilagodbe ovisno o reakciji tijela, kako na lijekove, tako i na gubitak krvi, traumatske manipulacije itd. Redom stvari, mijenjanje doza, korištenje dodatna sredstva ili odbijanje planova.

Najčešće se opća anestezija trenutno koristi u dvije verzije - intravenska ili inhalacijska. Opća anestezija se obično provodi u umjetnoj ventilaciji pluća (ALV), jer je zbog primjene velikih doza lijekova i sedativa onemogućeno spontano disanje, a za relaksaciju mišića koriste se mišićni relaksansi koji isključuju i respiratornu muskulaturu.

Kod nekih netraumatskih operacija, kada je nemoguće ili nemoguće primijeniti lokalnu ili regionalnu anesteziju, radi se opća anestezija uz održavanje spontanog disanja. U takvim slučajevima, doze komponenti anestezije se smanjuju kako ne bi spriječili spontano disanje. Motorna aktivnost pacijenata je očuvana, što komplicira rad kirurga.

Intravenozna opća anestezija uključuje primjenu narkotičkih analgetika (fentanil, promedol) i sedativa (diazepam, recofol). Metoda se smatra univerzalnom za planiranu i hitnu anesteziologiju, jer. uz optimalan izbor lijekova osigurava najmanji utjecaj na hemodinamiku i mogućnost kontrole situacije.

Na inhalacijska opća anestezija (endotrahealna) koriste se moderni inhalacijski anestetici - sevofluran, sevoran. Analgetska komponenta nadopunjuje se narkotičkim analgeticima u manjim dozama nego kod intravenske anestezije. U usporedbi s intravenskom anestezijom, inhalacijska anestezija ima veći učinak na hemodinamiku, ali je podnošljivija - pacijenti se puno brže bude. Na temelju ovih značajki češće se koristi u planiranoj anesteziologiji.

Kombinirane (kombinirane) metode anestezije. Kao analgetska komponenta (umjesto narkotičkih analgetika) u općoj anesteziji koristi se epiduralna anestezija ili analgezija. Oni. bolesnik spava zbog sedativa ili inhalacijskog anestetika, a anestezija se provodi regionalnom metodom. Prema nekim autorima ova tehnika ima prednosti u odnosu na klasične metode kod posebno traumatskih operacija.

Analgetici

Morfin (morfin hidroklorid) je narkotički analgetik, rijetko se koristi za anesteziju, ima snažno i dugotrajno djelovanje. Nepoželjno ga je koristiti za kratke operacije, najčešće se koristi za operacije na organima prsnog koša, na srcu. Omogućuje dugotrajno postoperativno ublažavanje boli i mogućnost produljene mehaničke ventilacije.

PROMEDOL je sintetski narkotički analgetik, uglavnom se koristi za premedikaciju, postoperativnu analgeziju, ali se također može koristiti za održavanje opće anestezije, posebno je poželjan za velike i dugotrajne operacije.

Butorfanol tartarat (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) je sintetski narkotički analgetik (agonist/antagonist), uglavnom se koristi za postoperativno ublažavanje boli, ali se može koristiti i za održavanje opće anestezije.

FENTANIL je sintetski kratkodjelujući narkotik. Snažno, brzo, ali kratko djelovanje.

Doziranje: 5-12 ili više mcg po kg na sat, ovisno o invazivnosti operacije (tablica 1).

Nuspojave: smanjena osjetljivost na ugljični dioksid, središnja respiratorna depresija, bradikardija, mišićna rigidnost, mučnina i povraćanje, povećan intrakranijalni tlak, mioza, spazam sfinktera, ponekad kašalj s brzom primjenom.

Ne može se koristiti za ublažavanje porođajne boli.

KETAMIN (calypsol) - ima opći analgetski i hipnotički učinak.

Lijek s izraženim hipnotičkim učinkom. Ne potiskuje disanje, reflekse iz grkljana. Praktično ne deprimira kardiovaskularni sustav. Analgetski učinak prevladava kada se koristi u dozi do 1 mg / kg. Kako se doza povećava, prevladava hipnotički učinak. Možda intramuskularna primjena lijeka.

Indikacije (monoanestezija): bolni prevoji, manji kirurški zahvati, anestezija u djece.

Relativne kontraindikacije: arterijska hipertenzija, ishemija miokarda, eklampsija, visoki intrakranijalni tlak, epilepsija, alkoholizam, mentalna bolest, hipertireoza, cerebrovaskularni inzulti, teška disfunkcija jetre.

Treba imati na umu da velike doze ketamina zbog snažnog disocijativnog učinka na središnji živčani sustav produžuju vrijeme buđenja i čine ga bolnim za bolesnika.

Nuspojave: katatonija, neugodni snovi i halucinacije, hipertenzija i tahikardija. mišićni hipertonus. Nuspojave se smanjuju kombinacijom s diazepamom, droperidolom.

U postoperativnom razdoblju, ekscitacija se uklanja uvođenjem 4-5 ml 0,5-1% otopine novokaina u / m ili / in. Iste doze novokaina također se mogu koristiti za sprječavanje pojave agitacije i vrtoglavice davanjem prije anestezije kalipsolom.

Sedativni lijekovi

TIOPENTAL-NATRIJ je barbiturat koji ima hipnotičko i blago analgetsko djelovanje s brzim početkom. Koriste se za manje manipulacije koje zahtijevaju kratkotrajnu relaksaciju i sedaciju - intubacija dušnika, redukcija iščašenja, repozicija i sl.

Relativne kontraindikacije: zatajenje srca, perikarditis, opstruktivna plućna bolest, teška disfunkcija pluća (bronhalna astma), hipovolemija, teška hipotenzija, ishemija miokarda, šok, arterijska hipertenzija, Addisonova bolest, acidoza, disfunkcija jetre. Nije primjenjivo za carski rez, jer prolazi kroz placentarnu barijeru i može izazvati fetalnu apneju. Može se koristiti kod pacijenata s pre- ili eklampsijom. Uz respiratornu depresiju i oštećenu srčanu aktivnost, bemegrid se koristi kao antagonist.

Farmakologija: Dobro se otopi u lipidima, malo je ioniziran, potpuno se metabolizira u jetri. Može uzrokovati oslobađanje histamina.

Nedostaci: nema analgetska svojstva; može izazvati kašalj, štucanje, laringo- i bronhiospazam; povećava reflekse iz ždrijela; depresija miokarda sa smanjenjem minutnog volumena srca; depresija disanja i apneja često se razvijaju kratko nakon primjene; aritmije: najčešće ventrikularne ekstrasistole. Uz duboku anesteziju: proširenje perifernih vena, smanjeni venski povrat, hipotenzija, oštećena funkcija jetre, smanjena razina antidiuretskog hormona i, kao rezultat, smanjeno mokrenje.

HEXENAL – djeluje slično tiopentalu. Za razliku od tiopentala, heksenal ne sadrži sumpor, pa je rizik od razvoja bronhiolo- i laringospazma manji. Manji lokalni iritirajući učinak.

benzodiazepini (sibazon, seduksen, relanium)

Imaju sedativno, hipnotičko, opuštajuće i antikonvulzivno djelovanje.

Indikacije: premedikacija, indukcija, kao glavna sedativna komponenta anestezije.

Midazolam (dormicum).

Lijek iz skupine benzodiazepina topiv u vodi. Uzrokuje spavanje i sedaciju, antegradnu amneziju. Djeluje antikonvulzivno i opuštajuće na mišiće. Smatra se da ima jače i kraće djelovanje u usporedbi s drugim diazepamima. Jasno je izraženo manje naknadno djelovanje - pacijenti nakon anestezije i buđenja manje su pospani, aktivniji i adekvatniji.

Indikacije: uvod i održavanje anestezije, spavanje i sedacija.

PROPOFOL

Pojava Propofola, intravenoznog hipnotičkog sredstva, u arsenalu anesteziologa omogućila je povećanje kontrole anestezije i smanjenje vremena buđenja za nekoliko puta.

»» Br. 2 "99 (Predavanje. 1. dio)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Suvremeni koncept opće anestezije uglavnom se oslanja na takve koncepte kao što su primjerenost i sastavna priroda anestezije. Pod primjerenošću anestezije ne podrazumijevamo samo usklađenost njezine razine s prirodom, težinom i trajanjem kirurške ozljede, već i uzimajući u obzir zahtjeve za to u skladu s dobi pacijenta, popratna patologija, ozbiljnost početnog stanja, značajke neurovegetativnog statusa itd. Istodobno, adekvatnost anestezije osigurava se upravljanjem različitim komponentama anestetičke pomoći. Glavne komponente moderne opće anestezije ostvaruju sljedeće učinke: 1) inhibiciju mentalne percepcije (hipnoza, duboka sedacija); 2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija); 3) inhibicija autonomnih reakcija (hiporefleksija); 4) isključivanje motoričke aktivnosti (opuštanje mišića ili mioplegija).

Kako bi se održala odgovarajuća anestezija i ispunilo načelo višekomponentnosti, u suvremenoj anesteziologiji koriste se različite metode. farmakološka sredstva, što odgovara jednoj ili drugoj od glavnih komponenti anestezije - hipnotici, analgetici, relaksanti mišića. Korištenje ovih lijekova u priručniku za anesteziju nameće glavni zahtjev za lijekove - vjerojatno blizu 100% učinkovitosti, jer odsutnost ili nedostatak učinka može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Osim toga, moderna farmakologija omogućuje realizaciju dodatnih važnih svojstava lijekova za opću anesteziju. Njihova farmakokinetička svojstva trebaju uključivati: linearnost distribucije, kratak period poluvrijeme eliminacije lijeka, klirens neovisan o tjelesnim funkcijama, eliminacija lijeka neovisna o organu, nema nakupljanja lijeka u tijelu, neaktivni metaboliti. U tom slučaju farmakokinetički parametri ne bi trebali ovisiti o dobi, težini i spolu bolesnika.

Također je moguće izdvojiti poželjna svojstva za farmakodinamiku novih anestetika: trajanje učinka ovisno o dozi, mogućnost primjene u obliku infuzije (što omogućuje primjenu suvremenih lijekova u kontinuiranom načinu titracije), brzi oporavak i odsutnost interakcije s drugim lijekovima.

S tim u vezi, nedavno je predstavljen koncept tzv. "idealnog" farmakološkog pripravka. Vjerojatno je nemoguće stvoriti lijek koji bi zadovoljio sve farmakokinetičke i farmakodinamičke želje, ali ovakav pristup sugerira glavne pravce i trendove u razvoju farmakologije.

Pedijatri su dobro upoznati s takvim značajkama djetetovog tijela kao smanjenjem sposobnosti vezanja proteina, povećanim volumenom distribucije, smanjenjem udjela masti i mišićne mase, što značajno mijenja farmakokinetiku i farmakodinamiku većine anestetika. U tom smislu, početne doze i razmaci između ponovljenih injekcija u djece često se značajno razlikuju od onih u odraslih bolesnika. Također treba imati na umu da se u pedijatrijskoj anesteziologiji velika većina kirurških intervencija (uključujući i one "male") i dijagnostičkih studija provodi u općoj anesteziji.

Sredstva za inhalacionu anesteziju

Udisanjem (u engleskoj literaturi - "hlapljivi" (hlapljivi) anestetik iz isparivača anesteziološkog aparata tijekom ventilacije ulazi u alveole, čija je ukupna površina veća od 90 m 2. Postupno se povećava parcijalni tlak (napon) anestetika. , a iz pluća, zajedno s krvlju, ulazi u sva tkiva.Istodobno, u takvim organima kao što su mozak, jetra, bubrezi, srce, napetost anestetika brzo raste, paralelno s povećanjem njezine napetosti u plućima .Nasuprot tome, u mišićima, a posebno u masnom tkivu, anestetička napetost raste vrlo sporo i daleko zaostaje za rastom u plućima.

Metabolizam inhalanta u tijelu igra ulogu u razvoju anestezije. U tablici 1 prikazani su podaci o fizikalno-kemijskim svojstvima suvremenih inhalanata. Budući da je metabolička transformacija ili zanemariva (20% za halotan) ili vrlo niska (za druge moderne lijekove), postoji određeni odnos između količine inhalirane koncentracije i postizanja te koncentracije u tjelesnim tkivima. Direktno proporcionalna ovisnost odnosi se samo na dušikov oksid, koji se ne metabolizira. Za druge anestetike ovaj se učinak pojavljuje samo pri vrlo visokim inhalacijskim koncentracijama.

U mehanizmu distribucije i naknadne apsorpcije razlikuju se 2 faze. U prvoj pulmonalnoj fazi napetost inhalacijskog anestetika postupno raste od dišnih putova do alveola i dalje do plućnih kapilara. Kada se zaustavi opskrba anestetikom, proces ide u suprotnom smjeru. Optimalna izvedba vanjsko disanje doprinosi ubrzanoj zasićenosti tijela, a njihova kršenja sprječavaju. U fazi cirkulacije anestetik se apsorbira u krv i transportira do tkiva.

U međuvremenu, dubina anestezije uglavnom ovisi o njegovoj napetosti u mozgu. Zauzvrat, to je povezano s napetošću anestetika u krvi. Napetost anestetika u krvi u određenoj je mjeri povezana s takvim fiziološkim parametrima kao što su volumen alveolarne ventilacije (plućna faza) i minutni volumen pacijenta, tako da smanjenje alveolarne ventilacije ili povećanje minutnog volumena produljuje razdoblje indukcije. Obrnuta promjena ovih pokazatelja, na primjer, naglo smanjenje srčanog udara tijekom šoka, popraćeno je vrlo brzim produbljivanjem anestezije, što može dovesti do opasnih posljedica zbog predoziranja anestetikom. Kod oporavka od anestezije posebno je važan nizak volumen alveolarne ventilacije, što dovodi do značajnog produljenja tog razdoblja.

Važniji utjecaj ima topljivost anestetika u krvi - tzv. Oswaldov koeficijent topljivosti. Kao što je vidljivo iz prikazanih podataka (Tablica 1), topljivost inhalacijskih anestetika je niska (desfluran, sevofluran, dušikov oksid) ili visoka (halotan, izofluran, enfluran). Nasuprot tome, dietil eter, metoksifluran, kloroform i trikloretilen, koji se danas malo koriste, imaju vrlo visoku topljivost.

stol 1 Fizikalno-kemijske karakteristike inhalacijski anestetici

tablica 2 Karakteristike inhalanata

Karakteristično	Halotan	Enfluran	izofluran
Periferni vaskularni otpor	smanjiti	=	smanjiti
Vazomotorna aktivnost	smanjiti	+	smanjiti
Slatka aktivnost. živčani sustav	smanjiti	smanjiti
Osjetljivost na kateholamine	2 zumiranja	=	=
Razina glukoze u krvi	povećati	smanjiti
Depresija miokarda	+	++	+
Promjer bronha	2 zumiranja	povećati
Intrakranijalni tlak	povećati	povećati	povećati
Hepatotoksičnost	+	+	-
Nefrotoksičnost		+
Analgezija	-	+ (?)	+ (?)
Snaga nedepolarizirajućeg NMB	povećati	2 zumiranja	2 zumiranja

Što je veća topljivost anestetika u krvi, to mu je dulje potrebno da se postigne ravnoteža. Stoga se pri korištenju visokotopljivih anestetika pri ubrizgavanju u anesteziju koriste koncentracije za koje se zna da su veće od potrebnih za razvoj stanja anestezije, a nakon postizanja potrebne dubine inhalirana koncentracija se smanjuje. Ovo nije potrebno za anestetike niske topljivosti.

Visoka topljivost anestetika povezana je s izraženom inercijom njegova djelovanja na mozak, pa je promjena njegove inhalirane koncentracije popraćena odgođenim pomakom napona anestetika u mozgu, za razliku od slabo topljivih lijekova, tj. promjena koncentracije koja je popraćena gotovo trenutnom promjenom napona u mozgu. Stoga uporaba anestetika niske topljivosti omogućuje anesteziologu lakšu kontrolu i bržu promjenu dubine anestezije. Sukladno tome, nakon izlaska iz anestezije, ovaj proces se odvija brže uz korištenje slabo topljivih anestetika.

Anestetička moć inhalacijskog anestetika obično se procjenjuje vrijednošću minimalne alveolarne koncentracije (MAC), tj. ona minimalna izdahnuta koncentracija anestetika, koja u 50% pacijenata potpuno inhibira motorički odgovor na standardni bolni podražaj. U suvremenoj anesteziologiji uglavnom se koriste anestetici koji sadrže halogene, koji se prema snazi ​​anestetičkog potencijala mogu rangirati prema MAC-u (tablica 1) silaznim redom: halotan, izofluran, enfluran / sevofluran i dezfluran. Dušikov oksid ne može postići MAC, pa se koristi samo kao komponenta anestezije.

U pedijatrijskoj anesteziologiji češće se koristi nereverzibilni krug, koji ima niz nedostataka u odnosu na reverzibilni, posebice gubitak topline pacijentima, onečišćenje atmosfere operacijske sale i velika potrošnja anestetičkih plinova. Posljednjih godina, zbog pojave nove generacije anesteziološke i respiratorne opreme i monitoringa, sve se više koristi metoda obrnutog kruga koja se temelji na sustavu anestezije niskog protoka (low flow anestezija). Ukupni protok plina u ovom slučaju manji je od 1 l/min.

Tablica 2 prikazuje podatke o učinku halogenih anestetika koji se trenutno koriste u Rusiji na neke parametre homeostaze. Primjećujemo takve zajedničke osobine za njih kao što su kardiodepresivni učinak, povećanje potencije nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa i povećanje intrakranijalnog tlaka. Ne treba zaboraviti na tako potencijalno opasnu, iako prilično rijetku kvalitetu inhalacijskih anestetika koji sadrže halogen, kao što je izazivanje maligne hipertermije. U djece se razvija češće (1 slučaj na 15 000-50 000) nego u odraslih (1 slučaj na 50 000-100 000 bolesnika). DO opasne simptome maligna hipertermija odnosi se na pojavu rigidnosti skeletnih mišića usporedno s progresivnim porastom tjelesne temperature nakon udisanja hlapljivih anestetika.

Naposljetku, vrlo značajan nedostatak inhalacijskih anestetika je njihov dokazani negativan utjecaj na osoblje u operacijskoj sali, posebice anesteziologe i medicinske sestre anesteziologe.

U strukturi opće anestezije inhalacijska sredstva se mnogo češće koriste kod djece nego kod odraslih bolesnika. To je prije svega zbog raširene uporabe maske za anesteziju kod djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (halotan), koji se obično koristi u kombinaciji s dušikovim oksidom. Mnogo su rjeđe, nažalost, enfluran i izofluran. Novi inhalacijski anestetici Desflurane i Sevoflurane još se ne koriste u Rusiji.

Treba napomenuti da anestetička moć inhalacijskih anestetika uvelike ovisi o dobi (vjeruje se da MAC opada s godinama). U djece, posebice dojenčadi, MAC inhalacijskih anestetika značajno je veći nego u odraslih bolesnika. Za održavanje iste dubine anestezije u dojenčadi, potrebno je približno 30% povećanje koncentracije anestetika u usporedbi s odraslim pacijentima. Razlozi za to do danas ostaju nejasni.

Značajke djetinjstvo također brža potrošnja i distribucija hlapljivih anestetika kod djece u odnosu na odrasle. To može biti posljedica brzog porasta koncentracije alveolarnog anestetika u djece zbog visokog omjera između alveolarne ventilacije i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Važan je i visok srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnom krvotoku. To dovodi do činjenice da je kod djece uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje, uz ostale jednake uvjete, brži nego kod odraslih. Istodobno je moguć i vrlo brz razvoj kardiodepresivnog učinka, osobito u novorođenčadi.

Halotan (Ftorotan, Narkotan, Fluotan) danas je najčešći anestetik u Rusiji. To je bistra tekućina slatkog mirisa ("miris trulih jabuka"), čuvana u tamnim bocama. Njegove pare se ne pale niti eksplodiraju.

Halotan kod djece uzrokuje postupni gubitak svijesti (unutar 1-2 minute), ne nadražuje sluznicu dišnog trakta. Daljnjim izlaganjem i povećanjem inhalirane koncentracije na 2,4-4 vol%, 3-4 minute nakon početka udisaja dolazi do potpunog gubitka svijesti. Halotan ima relativno slaba analgetska svojstva, pa se obično kombinira s dušikovim oksidom ili narkotičkim analgeticima. Halotan ima izrazito bronhodilatatorsko djelovanje, što može biti posljedica beta-adrenergičke stimulacije, učinka na cAMP i posljedično opuštanja glatkih mišića bronhiola. U tom smislu može biti posebno koristan kod djece s bronhijalnom astmom. Istodobno, halotan utječe na disanje - smanjuje disajni volumen, povećava brzinu disanja i uzrokuje zadržavanje ugljičnog dioksida. Djeca, s izuzetkom novorođenčadi, manje su osjetljiva na inhibicijski učinak lijeka na disanje.

Halotan se razlikuje od ostalih anestetika koji sadrže halogen po tome što dramatično povećava osjetljivost na egzogene kateholamine, pa je njihova primjena tijekom anestezije halotanom kontraindicirana. Djeluje i kardiodepresivno (inhibira inotropnu sposobnost miokarda), osobito u visokim koncentracijama, smanjuje periferni vaskularni otpor i krvni tlak. Halotan značajno pojačava cerebralni protok krvi i ne može se preporučiti u djece s povišenim intrakranijalnim tlakom.

Metabolizam halotana odvija se u jetri, što rezultira stvaranjem trifluoroacetiletanolamida, klorobromdifluoroetilena i trifluoroctene kiseline. Ti se metaboliti izlučuju iz tijela u prosjeku unutar tri tjedna. Poznato je da halotan može uzrokovati razvoj tzv. halotanskog hepatitisa, iako ne postoje testovi koji bi identificirali hepatitis koji je nastao kao halotan. Njegova učestalost u odraslih bolesnika je oko 1: 30 000. U djece su izvješća o razvoju halotanskog hepatitisa izuzetno rijetka. Međutim, uporaba halotana ne može se preporučiti u djece s bolestima jetre.

Enfluran (Etran) - budući da je njegova topljivost u krvi/plinu nešto manja nego kod halotana, uvod u anesteziju i oporavak od anestezije su nešto brži. Ima analgetska svojstva. Depresivni učinak na disanje je izražen. Kardiodepresivni učinak Etrana još je izraženiji od halotana, ali 3 puta manje povećava osjetljivost na egzogene kateholamine i stoga se može koristiti kod djece koja primaju epinefrin (adrenalin). Tahikardija tijekom izlaganja Etranu posljedica je refleksa baroreceptora. Etran povećava cerebralne jasle i intrakranijalni tlak, učinak na djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je veći od halotana

Podaci o hepatotoksičnosti Etrana malo se razlikuju od onih za halotan. Postoje izvješća o nefrotoksičnim učincima metabolita Etrana u odraslih bolesnika zbog povećanja koncentracije anorganskih fluoridnih iona tijekom produljenog izlaganja lijeku, pa se ne preporučuje za produljenu anesteziju u djece s oštećenom funkcijom bubrega.

Pri koncentraciji Etrana većoj od 2,5%, na EEG-u se otkrivaju skokovi epileptiformne aktivnosti, koji se povećavaju s hipokapnijom i smanjuju s hiperkapnijom, iako se antiepileptiformna aktivnost klinički detektira pri niskim koncentracijama (0,5-1,5%). U tom smislu, u djece s epilepsijom, visoke koncentracije Etrana treba koristiti s oprezom.

Izofluran - još manje topiv od etrana; metabolizira oko 0,2% lijeka, pa je anestezija izofluranom lakša za rukovanje, a indukcija i oporavak brži od halotana. Ima analgetski učinak. Za razliku od halotana i etrana, izofluran nema značajan učinak na miokard, samo kada se koristi u visoke doze može doći do kardiodepresije. Izofluran snižava krvni tlak zbog vazodilatacije i blago povećava broj otkucaja srca zahvaljujući baroreceptorskom refleksu kao odgovor na vazodilataciju. Ne senzibilizira miokard na kateholamine. Manje od halotana i etrana utječe na perfuziju mozga i intrakranijalni tlak. Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije produktivne sekrecije dišnog trakta, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma u djece. Stoga postoje preporuke za indukciju u djece s halotanom nakon čega slijedi prelazak na izofluran.

Dezfluran i sevofluran su inhalacijski anestetici najnovije generacije.

Metabolizam Desflurana je minimalan, potentnost nije visoka (MAC - 6-7,2%) s vrlo niskim omjerom krv/plin. Njegova primjena u djece pokazala je da tijekom indukcije daje uzbuđenje u gotovo 100% djece, česti su slučajevi laringospazma. Operacija se inhalacijom Desflurana odvija vrlo glatko u uvjetima izuzetno stabilne hemodinamike. Lijek se vrlo brzo eliminira, pa oporavak traje oko 9 minuta (pod anestezijom halotanom - 19 minuta).

Sevofluran praktički ne iritira gornje dišne ​​putove i ugodan je za inhalaciju. Vrijeme indukcije je znatno kraće nego kod enflurana i 1,5-2 puta kraće nego kod halotana. Sevofluran se eliminira brže od halotana, ali sporije od dezflurana. Sevofluran neznatno snižava sistemski krvni tlak i malo utječe na brzinu otkucaja srca. Učinak sevoflurana, kao i desflurana, na cerebralne jasle i intrakranijalni tlak sličan je izofluranu. Međutim, koncentracija fluoridnih iona u plazmi značajno se povećava nakon anestezije sevofluranom, pa je stoga moguć nefrotoksični učinak. ostalo negativna kvaliteta lijek je da nije stabilan u prisutnosti natrijum-vapnenca, što otežava korištenje obrnutog kruga.

Tako danas, govoreći o "idealnom" sredstvu za inhalacionu anesteziju u djece, možemo reći da su tome najbliži sevofluran za uvod u anesteziju i desfluran za njeno održavanje i obnavljanje.

Dušikov oksid je bezbojni plin teži od zraka, karakterističnog mirisa i slatkastog okusa, nije eksplozivan, ali podržava gorenje. Isporučuje se u tekućem obliku u cilindrima, tako da 1 kg tekućeg dušikovog oksida stvara 500 litara plina. Ne metabolizira se u tijelu. Ima dobra analgetska svojstva, ali vrlo slab anestetik, stoga se koristi kao komponenta inhalacijske anestezije ili zajedno s intravenozni lijekovi. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3: 1 u odnosu na kisik (veće koncentracije su prepune razvoja hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, učinci na cerebralne slojeve su minimalni. Nedostaci dušikovog oksida uključuju potrebu za smanjenjem inhaliranog udjela kisika (FiO2). Osim toga, višestruko je topljiviji od dušika, koji je glavni sastojak sastava zraka u zatvorenim prostorima tijela. Stoga, kad je induciran, dušikov oksid može izazvati vrlo brzo izbacivanje dušika, au vezi s tim izazvati izraženu distenziju crijeva, naglo povećanje kongenitalnog plućnog emfizema ili povećanje pneumotoraksa. Stoga se tijekom indukcije najprije provodi denitrogenizacija udisanjem 100% kisika kroz masku u trajanju od 4-5 minuta, a tek potom počinje udisanje dušikovog oksida. Naprotiv, na kraju anestezije nakon prestanka udisanja dušikov oksid, on nastavlja teći iz krvi u pluća u skladu sa zakonima difuzije određeno vrijeme. U tom smislu, ne možete odmah prijeći na disanje atmosferskog zraka, ali pacijentu dajte kisik 4-5 minuta.

Osim toga, produljena izloženost dušikovom oksidu može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze. Utvrđeno je da čak i tragovi dušikovog oksida oksidiraju vitamin B12, čiji nedostatak smanjuje aktivnost metionin sintetaze, koja je neophodna za sintezu DNA. Američka zdravstvena služba i većina europskih zemalja uveli su granične vrijednosti za dopuštenu koncentraciju dušikovog oksida u zraku u zatvorenom prostoru (25-100 ppm), čiji je višak štetan za zdravlje osoblja.

Kisik – sastavni je dio svake inhalacijske anestezije. Međutim, sada je dobro poznato da hiperoksigenacija može dovesti do patoloških učinaka. U središnjem živčanom sustavu dovodi do kršenja termoregulacije i mentalnih funkcija, konvulzivnog sindroma. U plućima hiperoksija uzrokuje upalu sluznice dišnih putova i razaranje surfaktanta. Osobito je opasna primjena 100% kisika u nedonoščadi, kod koje u vezi s tim dolazi do retrolentalne fibroplazije, što dovodi do sljepoće. Vjeruje se da je u ove djece to zbog oštre vazokonstrikcije žila nezrele mrežnice pri visokim koncentracijama kisika. Tek nakon 44 tjedna gestacije hiperoksija dovodi do retinalnog vazospazma. Stoga je u takve djece kontraindicirano imenovanje visokih koncentracija kisika! Ako je potrebno, praćenje treba provoditi uz dovod kisika u koncentracijama koje prate napetost kisika. arterijska krv(PaO2) ne više od 80-85 mm Hg. U starije djece, s ozbiljnim rizikom od hipoksije, potrebno je izbjegavati 100% koncentraciju kisika ako je moguće, iako je u ekstremnim slučajevima moguće pribjeći njegovom udisanju ne dulje od jednog dana. Koncentracija kisika u inhaliranoj smjesi do 40% može se koristiti nekoliko dana.

• 1) Općenito
• 1. Neudisanje
• 2. Udisanje
• 3. Višekomponentni
• 4. Korištenje nefarmakoloških metoda
• 2) Lokalni
• 1. Površinska (aplikacija) (Izvodi se bez injekcije. Događa se u obliku gela ili spreja. Suvremeni aplikativni anestetici dostupni su čak i s okusima bobičastog i voća. Aplikacijska anestezija se koristi kod uklanjanja zubnog plaka, vađenja pokretnih zuba, za dezinfekciju sluznicu prije izvođenja dublje vrste anestezije, kao i za ublažavanje boli od injekcije.)
• 2. Infiltracijska (Ovo je najčešći tip anestezije. Anestetik se daje injekcijom pod sluznicu, periost ili intraosealno. Infiltracijska anestezija Koristi se u liječenju zuba i zubnih kanala, operacijama na zubnoj pulpi. Trajanje anestezije je najmanje 60 minuta.)
• 3. Regionalno:
  • - vodljiv
  • - pleksus
  • - intravenozno pod stegom
  • - centralni neuroaksijalni blokovi (spinalni, epiduralni, sakralni, kombinirani)

Komponente opće anestezije:

• 1. Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje emocionalnih reakcija djeteta prije operacije osigurava se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tijekom operacije svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom ili kombinacijom oba. Isključivanje ili potiskivanje svijesti djeteta za vrijeme trajanja operacije ili bolne manipulacije je obavezno!
• 2. Pružanje središnje ili periferne analgezije (uklanjanje boli). Središnja analgezija postiže se blokadom središnjih živčanih struktura uključenih u percepciju boli. Analgezija se može postići primjenom narkotičkih analgetika; morfin, promedol, fentanil; svi opći anestetici imaju i prilično izraženo analgetsko djelovanje. Periferna analgezija znači isključivanje primanja i/ili provođenja impulsa boli duž aksona nocisenzornog sustava lokalnim anesteticima primijenjenim na bilo koji način. Kombinacija središnje i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opće anestezije. prijeoperacijska premedikacija anestetik
• 3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu osiguravaju anestetici i analgetici. Pouzdanije, to se postiže primjenom ganglijskih blokatora, neuroplegičara, centralnih i perifernih antikolinergika i adrenolitika, u lokalnoj anesteziji. Lijekovi ovih skupina smanjuju pretjerane autonomne i hormonalne reakcije bolesnika na čimbenike stresa koji se javljaju tijekom kirurška intervencija osobito ako je operacija duga i traumatična.
• 4. Opuštanje mišića. Umjerena relaksacija mišića neophodna je za relaksaciju mišića djeteta u gotovo svim operacijama, ali kada priroda kirurškog zahvata zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpunu relaksaciju mišića u području operacije, relaksacija mišića postaje posebno važna komponenta. Određenu razinu opuštanja pružaju opći anestetici. Opuštanje mišića izravno u području operacije može se postići svim metodama lokalne anestezije (osim infiltracije). Totalna mioplegija obavezan je uvjet u torakalnoj kirurgiji i pri izvođenju niza operacija. Da bi se to postiglo koriste se mišićni relaksansi - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromuskularnim sinapsama.
• 5. Održavanje odgovarajuće izmjene plinova. Poremećaji izmjene plinova tijekom anestezije i kirurškog zahvata ovise o različitim razlozima: prirodi osnovne bolesti ili kirurške ozljede, dubini anestezije, nakupljanju sputuma u respiratornom traktu djeteta, povećanju koncentracije ugljičnog dioksida u dišnom sustavu djeteta. sustav pacijent-uređaj, položaj pacijenta na operacijskom stolu i dr. Učinkovita plućna ventilacija osigurava se ovisno o sljedeće uvjete: 1) pravi izbor spontano ili kontrolirano disanje djeteta tijekom operacije; 2) održavanje slobodne prohodnosti dišnih putova; 3) veličine maski, endotrahealnih tubusa, konektora, dišnog kruga, odabrane prema dobi i anatomskim karakteristikama. Ove odredbe treba uzeti u obzir ne samo za inhalacionu anesteziju, već i za sve druge vrste anestezije.
• 6. Osiguravanje odgovarajuće cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemijska stanja, budući da su kompenzacijske sposobnosti pumpne funkcije srca u odnosu na kapacitet krvnih žila smanjene. U tom smislu, održavanje adekvatne cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita te anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju. Volumen gubitka krvi kod većine kirurških zahvata u djece približno je poznat. Većina anesteziologa u praktični rad koriste se gravimetrijskom metodom za određivanje gubitka krvi, vaganjem "otpadnog" kirurškog materijala s obzirom da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali vrlo blizu. Naravno, funkcionalno stanje krvotoka jedan je od kriterija primjerenosti anestezije. Kako bi se održala normalna razina i ispravili nastali hemodinamski poremećaji, anesteziolog može koristiti ne samo medije za infuziju, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim učinkom.
• 7. Održavanje adekvatnog metabolizma je osiguranje potrebnih energetskih resursa tijela, metabolizam proteina i ugljikohidrata, regulacija ravnoteže vode i elektrolita, CBS, diureze i tjelesne temperature u intraoperativnom razdoblju.