Periferna enteralna prehrana. parenteralnu prehranu. Definicija pothranjenosti

parenteralnu prehranu(PP) je unošenje hranjivih tvari potrebnih za normalno funkcioniranje tijela izravno u vaskularni krevet(ili drugim unutarnjim okruženjima). To znači da hranjive tvari koje se daju kao sterilne prehrambene otopine ulaze izravno u krvotok i zaobilaze gastrointestinalni trakt.

U ovom članku ćemo vas upoznati s indikacijama i kontraindikacijama, vrstama, mogućnostima i pravilima primjene, moguće komplikacije i proizvodi za parenteralnu prehranu. Ove informacije pomoći će vam da steknete ideju o ovoj metodi dostave hranjivih tvari, a svom liječniku možete postaviti sva pitanja koja imate.

Ciljevi propisivanja PP-a usmjereni su na uspostavljanje i održavanje acidobazne i vodeno-elektrolitske ravnoteže te opskrbu tijela svim potrebnim energetskim i gradivnim komponentama, vitaminima, mikro i makroelementima. Postoje 3 glavna koncepta takve prehrane. Prema "Europskom konceptu", koji je 1957. stvorio dr. A. Wretlind, i "američkom konceptu", koji je 1966. razvio S. Dudrick, različiti lijekovi za PP primjenjuju se odvojeno prema različitim principima. A prema konceptu "sve u jednom", stvorenom 1974. godine, sve potrebne masne emulzije, elektroliti, aminokiseline, vitamini i monosaharidi se miješaju prije ubrizgavanja. Sada, u većini zemalja svijeta, stručnjaci preferiraju upravo takvo uvođenje sredstava za PP, a ako je nemoguće miješati bilo kakve otopine, njihova intravenozna infuzija provodi se paralelno s upotrebom vodiča u obliku slova V.

Vrste

Postoje 3 vrste parenteralne prehrane: potpuna, mješovita i dopunska.

PP može biti:

  • potpuni (ili ukupni) - sve potrebne tvari dolaze samo u obliku infuzijskih otopina;
  • dodatna - ova metoda nadopunjuje prehranu sondom ili oralnu prehranu;
  • mješovita - istodobna kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.

Indikacije

PP se može imenovati u sljedećim slučajevima:

  • nemogućnost davanja hranjivih tvari oralnim ili enteralnim putem kroz tjedan dana u stabilnih bolesnika ili kraće vrijeme u bolesnika s pothranjenošću (obično s poremećenim radom probavnih organa);
  • potreba za privremenim zaustavljanjem probave hrane u crijevima (na primjer, stvaranje "moda odmora" s);
  • značajni gubici proteina i intenzivan hipermetabolizam, kada se enteralnom prehranom ne mogu nadoknaditi nedostaci nutrijenata.

Kontraindikacije

PP se ne može izvesti u sljedećim kliničkim slučajevima:

  • postoji mogućnost uvođenja prehrambenih komponenti na druge načine;
  • o lijekovima koji se koriste za PP;
  • nemogućnost poboljšanja prognoze bolesti provođenjem PP;
  • razdoblje poremećaja elektrolita, šok reakcija ili hipovolemije;
  • kategoričko odbijanje pacijenta ili njegovih skrbnika.

U nekim od gore opisanih slučajeva, korištenje PP elemenata je prihvatljivo za intenzivnu njegu.

Kako se lijekovi primjenjuju

Za PP se mogu koristiti sljedeći putovi administracije (ili pristupa):

  • infuzijom u perifernu venu (kroz kateter ili kanilu) - obično se provodi ako je takva metoda prehrane potrebna 1 dan ili uz dodatnu primjenu lijeka na pozadini glavnog PP-a;
  • kroz središnju venu (kroz privremeni ili trajni središnji kateter) - izvodi se ako je potrebno osigurati dulji PP;
  • alternativni vaskularni ili ekstravaskularni pristup (peritonealna šupljina) - koriste se u rjeđim slučajevima.

Sa središnjim pristupom, PP se obično izvodi kroz venu subklaviju. U rijetkim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju u femoralnu ili jugularnu venu.

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini primjene:

  • ciklička primjena 8-12 sati;
  • produljena primjena 18-20 sati;
  • danonoćni uvod.

Glavne vrste lijekova

Sva sredstva za PP obično se dijele u dvije glavne skupine:

  • donatori plastičnog materijala - otopine aminokiselina;
  • donatori energije - masne emulzije i otopine ugljikohidrata.

Osmolarnost lijekova

Osmolarnost otopina primijenjenih tijekom PN glavni je čimbenik koji se mora uzeti u obzir u ovoj metodi prehrane. Mora se uzeti u obzir kako bi se izbjegao razvoj hiperosmolarne dehidracije. Osim toga, pri korištenju visokoosmolarnih otopina uvijek treba uzeti u obzir rizik od flebitisa.

Osmolarnost ljudske plazme je 285-295 mosm/L. To znači da se u perifernu krv mogu injicirati samo otopine čija je osmolarnost bliska takvim fiziološkim parametrima. Zato se kod izvođenja PP prednost daje središnjim venama, budući da velika većina korištenih lijekova ima više visoke performanse osmolarnost, a uvođenje u perifernu venu tvari čija osmolarnost prelazi 900 mosm / l je kategorički kontraindicirana.

Granice maksimalnih infuzija


Dopuštena brzina primjene različitih otopina za parenteralnu prehranu je različita i ovisi o njihovom sastavu.

Kod provođenja PP, brzina primanja otopina ovisi o stanju pacijenta i regulirana je njegovim tijelom. Prilikom propisivanja takvih lijekova liječnik rješava problem koji mu je dodijeljen i strogo poštuje maksimalne dnevne doze i brzinu primjene lijekova za PP.

Maksimalna brzina ulaska otopina za PP u venu je sljedeća:

  • ugljikohidrati - do 0,5 g / kg / h;
  • aminokiseline - do 0,1 g / kg / h;
  • emulzije masti - 0,15 g / kg / h.

Poželjno je provoditi infuziju takvih lijekova dulje vrijeme ili koristiti automatske uređaje - infuzijske pumpe i linijske strojeve.


Principi parenteralne prehrane

Za odgovarajući PP moraju se poštovati sljedeća pravila:

  1. Otopine lijekova trebaju ući u tijelo u obliku komponenti potrebnih za metaboličke potrebe stanica (tj. u obliku takvih hranjivih tvari koje su već prošle enteralnu barijeru). Za to se koriste proteini, ugljikohidrati i masti u obliku aminokiselina, monosaharida i masnih emulzija.
  2. Infuzije visokoosmolarnih lijekova provode se isključivo u središnje vene.
  3. Pri provođenju infuzije strogo se poštuje brzina primjene infuzijskih otopina.
  4. Energetske i plastične komponente uvode se istovremeno (koriste se sve bitne hranjive tvari).
  5. Sustave za intravensku infuziju potrebno je zamijeniti novima svaka 24 sata.
  6. Potreba za tekućinom izračunava se za stabilnog bolesnika u dozi od 30 ml/kg ili 1 ml/kcal. U patološkim stanjima doza se povećava.

Otopine aminokiselina

Zaliha proteina u tijelu praktički nema, au uvjetima intenzivnog metaboličkog stresa kod čovjeka se brzo razvija proteinsko-energetska pothranjenost. Prije su se proteinski hidrolizati, krv, plazma i albumin koristili za nadoknadu izgubljenih proteina, ali su imali nisku biološku vrijednost proteina. Sada se otopine L-aminokiselina koriste za nadoknadu nedostatka proteina u PP.

Potreba tijela za takvim tvarima određena je težinom metaboličkog stresa, a doza lijekova za PP kreće se od 0,8-1,5 g/kg, au nekim slučajevima doseže i do 2 g/kg. Uvod više visoke doze većina stručnjaka smatra neprikladnim, jer će takvo doziranje biti popraćeno adekvatnom iskorištenošću proteina. Brzina primjene ovih lijekova trebala bi biti 0,1 g/kg na sat.

Volumen primijenjenih otopina aminokiselina uvijek je određen potrebom postizanja pozitivne ravnoteže dušika. Takvi se supstrati koriste isključivo kao plastični materijali, pa se pri njihovom uvođenju nužno provodi infuzija otopina za doniranje energije. Na 1 g dušika dodaje se 120-150 neproteinskih (masti i ugljikohidrati) kilokalorija nositelja energije.

Farmaceutske tvrtke proizvode aminokiselinske formulacije lijekova za PN, vođene različitim principima. Brojne otopine kreirane su na bazi aminokiselinskog sastava “krumpir-jaje” najveće biološke vrijednosti, dok ostali pripravci sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Dodatno se može uvesti sastav otopina aminokiselina:

  • elektroliti;
  • vitamini;
  • jantarna kiselina;
  • nositelji energije - ksilitol, sorbitol.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za korištenje takvih proteinskih pripravaka. Njihova je uporaba relativno kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

  • acidoza koja dovodi do poremećene upotrebe aminokiselina;
  • potrebna restrikcija tekućine;
  • progresivne teške patologije jetre (ali u takvim slučajevima mogu se koristiti samo specijalizirana rješenja).

Standardne otopine aminokiselina

Sastav takvih sredstava uključuje esencijalne i neke neesencijalne aminokiseline. Njihov omjer diktiraju normalne potrebe tijela.

Obično se koriste 10% otopine od kojih 500 ml sadrži 52,5 g proteina (ili 8,4 g dušika). Ove standardne otopine aminokiselina uključuju sljedeće lijekove:

  • Aminoplasmal E;
  • Aminosteril KE;
  • Vamin.

U nekim proteinskim pripravcima koncentracija je od 5,5 do 15%. Niskopostotne otopine (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% i Aminosteril III) mogu se injicirati u periferne vene.


Specijalizirane otopine aminokiselina

Ovi lijekovi sadrže modificirani sastav aminokiselina.

Postoje takve specijalizirane otopine aminokiselina:

  • s visok sadržaj aminokiseline s razgranatim lancem i smanjenim sadržajem aromatskih aminokiselina - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
  • uključujući pretežno esencijalne aminokiseline – Aminosteril KE-Nefro.


Donatori energije

U grupu ovih sredstava za PP spadaju:

  • emulzije masti;
  • ugljikohidrati su alkoholi i monosaharidi.

Emulzije masti

Ovi fondovi su najprofitabilniji dobavljači energije. Obično je kalorijski sadržaj 20% masnih emulzija 2,0, a 10% - 1,1 kcal / ml.

Za razliku od otopina ugljikohidrata za PP, masne emulzije imaju niz prednosti:

  • manja vjerojatnost razvoja acidoze;
  • visok sadržaj kalorija čak iu malim količinama;
  • nedostatak osmolarnog djelovanja i niska osmolarnost;
  • smanjenje procesa oksidacije masti;
  • prisutnost masne kiseline.

Uvođenje masnih emulzija kontraindicirano je u sljedećim slučajevima:

  • stanje šoka;
  • DIC;
  • hipoksemija;
  • acidoza;
  • poremećaji mikrocirkulacije.

Za PP se koriste tri generacije masnih emulzija:

  • I - dugolančane emulzije (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
  • II - masne kiseline srednjeg lanca (ili trigliceridi);
  • III - emulzije s dominacijom Omega-3 masnih kiselina (LipoPlus i Omegaven) i strukturiranih lipida (Structolipid).

Brzina primjene 20% emulzija ne smije biti veća od 50 ml / sat, a 10% - ne više od 100 ml / sat. Uobičajeni omjer masti i ugljikohidrata koji se daju tijekom PP je 30:70. Međutim, ovaj se udio može promijeniti i dovesti do 2,5 g/kg.

Granica maksimalne infuzije masnih emulzija mora se strogo poštivati ​​i iznositi 0,1 g/kg/h (ili 2,0 g/kg/dan).

Ugljikohidrati

Upravo se ugljikohidrati najčešće koriste u kliničkoj praksi PN. Za to se mogu propisati sljedeća rješenja:

  • glukoza - do 6 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,5 g / kg / h;
  • Invertaza, fruktoza, ksilitol, sorbitol - do 3 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,25 g / kg / h;
  • Etanol - do 1 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,1 g / kg / h.

Uz djelomični PP, doza ugljikohidrata se smanjuje 2 puta. Kod maksimalnih doza obavezna je stanka u primjeni od 2 sata.

Vitamini i elementi u tragovima

Ispravak nedostatka takvih tvari provodi se prema potrebi za različite patologije. Kao otopine vitamina i mikroelemenata za PP mogu se propisati sljedeći pripravci:

  • Vitalipid – primjenjuje se zajedno s masnim emulzijama i sadrži vitamini topivi u mastima;
  • Soluvit N - pomiješan s otopinom glukoze i sadrži suspenziju vitamina topivih u vodi;
  • Cernevit - primjenjuje se s otopinom glukoze i sastoji se od mješavine vitamina topivih u vodi i masti;
  • Addamel N se miješa s otopinama aminokiselina Vamin 14 ili 18 bez elektrolita, Vamin s glukozom, Vamin 14 ili s glukozom u koncentraciji 50/500 mg/ml.

Dvo- i trokomponentna rješenja

Sastav takvih sredstava uključuje aminokiseline, lipide, glukozu i elektrolite odabrane u potrebnim omjerima i dozama. Njihova uporaba ima niz značajnih prednosti:

  • jednostavnost i sigurnost korištenja;
  • istodobna primjena;
  • smanjenje vjerojatnosti zaraznih komplikacija;
  • ekonomska korist;
  • mogućnost dodavanja dodatnih vitamina i mikroelemenata.

Takve otopine smještene su u plastične sve-u-jednom sustave i međusobno su odvojene dijelovima, koji se prilikom upotrebe lijeka bez napora uništavaju uobičajenim uvrtanjem vrećice. U ovom slučaju, sve komponente lijeka se lako međusobno miješaju i tvore smjesu sličnu mlijeku. Kao rezultat toga, sve PN otopine mogu se primijeniti istovremeno.

Dvo- i trokomponentne otopine za PP uključuju sljedeće lijekove:

  • Nutriflex special - sadrži aminokiseline i otopinu glukoze;
  • OliClinomel No 4-550E - namijenjen za primjenu u periferne vene, sadrži elektrolite u otopini aminokiselina i kalcij u otopini glukoze;
  • OliClinomel No 7-1000E - namijenjen samo za ubrizgavanje u središnje vene, sadrži iste tvari kao OliClinomel No 4-550E;
  • OliClinomel - u tri dijela vrećice sadrži otopinu aminokiselina, emulziju masti i otopinu glukoze, može se injicirati u periferne vene.

Praćenje stanja bolesnika tijekom parenteralne prehrane


Osobe koje primaju parenteralnu prehranu trebaju redovito pratiti niz pokazatelja krvne slike.

Bolesnicima na PN redovito se kontroliraju sljedeći parametri krvnih pretraga:

  • natrij, kalij, klor;
  • koagulogram;
  • kreatinin;
  • trigliceridi;
  • bjelanjak;
  • urea;
  • bilirubin, ALT i AST;
  • magnezij, kalcij, cink, fosfor;
  • B12 (folna kiselina).

U urinu bolesnika prate se sljedeći parametri:

  • osmolarnost;
  • natrij, kalij, klor;
  • urea;
  • glukoza.

Učestalost analize određena je trajanjem PN i stabilnošću stanja bolesnika.

Osim toga, dnevno praćenje krvnog tlaka, pulsa i disanja.

Moguće komplikacije

Uz PP mogu se razviti sljedeće komplikacije:

  • tehnički;
  • zarazne (ili septičke);
  • metabolički;
  • organopatološki.

Takva je razlika ponekad uvjetna, budući da se uzroci komplikacija mogu kombinirati. Međutim, prevencija njihove pojave uvijek se sastoji u redovitom praćenju pokazatelja homeostaze i strogom poštivanju svih pravila asepse, tehnike postavljanja i brige o kateterima.

Tehničke komplikacije

Ove posljedice PP-a nastaju kada je neispravno stvoren pristup za uvođenje hranjivih otopina u krvne žile. Na primjer:

  • i hidrotoraks;
  • suze u veni u koju je umetnut kateter;
  • embolija i drugi.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je strogo pridržavanje tehnike ugradnje intravenskog katetera za PN.

Infektivne komplikacije

Takav Negativne posljedice PP u nekim slučajevima nastaju zbog nepravilnog rada katetera ili nepoštivanja pravila asepse. To uključuje:

  • tromboza katetera;
  • infekcije katetera koje dovode do angiogene sepse.

Prevencija ovih komplikacija sastoji se u poštivanju svih pravila za brigu o intravenskom kateteru, korištenju zaštitnih filmova, silikoniziranih katetera i stalnom poštivanju pravila stroge asepse.

Metaboličke komplikacije

Ove posljedice PN-a uzrokovane su nepravilnom uporabom hranjivih otopina. Kao rezultat takvih pogrešaka, pacijent razvija poremećaje homeostaze.

S nepravilnom primjenom sastava aminokiselina mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • respiratorni poremećaji;
  • azotemija;
  • mentalni poremećaji.

S nepravilnom primjenom otopina ugljikohidrata mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • hiper ili;
  • hiperosmolarna dehidracija;
  • glikozurija;
  • flebitis;
  • kršenja jetre;
  • respiratorna disfunkcija.

S nepravilnom primjenom masnih emulzija mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • hipertrigliceridemija;
  • netolerancija na lijekove;
  • sindrom preopterećenja lipidima.

Organopatološke komplikacije

Netočna PN može dovesti do disfunkcije organa i obično je povezana s metaboličkim poremećajima.

U postoperativnom razdoblju potrebe organizma za bjelančevinama, mastima, ugljikohidratima, elektrolitima i vitaminima osiguravaju se enteralnim putem, uključujući prehranu preko sonde u želucu ili dvanaesniku, gastro- ili jejunostomijom, te parenteralno - uglavnom intravenskim putem. Enteralna prehrana uvijek je cjelovitija, stoga se pri najmanjoj prilici prelazi na prehranu kroz usta, barem djelomično.

Enteralna prehrana u postoperativnom razdoblju treba osigurati maksimalnu poštedu zahvaćenih organa, osobito tijekom operacija na gastrointestinalni trakt, povećava otpornost na upale i intoksikacije, potiče najbrže zacjeljivanje kirurške rane. Nakon većih operacija na trbušnim organima propisano je gladovanje 1-2 dana (dopušteno je ispiranje usta). U budućnosti se postupno počinje davati najštedljivija hrana (tekuća, polutekuća, pire), koja sadrži dovoljnu količinu tekućine, lako probavljivih bjelančevina, masti, ugljikohidrata, mineralnih soli i vitamina.

Kako bi se spriječilo nadutost, mlijeko i biljna vlakna su isključeni.

Nakon resekcije želuca 2. dana od druge polovice dana dopušteno je piti 250 ml tekućine u gutljajima. Trećeg dana dajte 2 čaše tekućine (voćni napitak, juha, voda) i sirovo jaje. Od 4. dana propisana je tablica br. lac s izuzetkom jela s mlijekom.

Nakon potpuno uklanjanje parenteralna prehrana želuca provodi se 3-4 dana. Prilikom napuštanja sonde bradavice, enteralna primjena tekućine propisana je od 2-3 dana nakon obnove peristaltike. Od 4-5 dana pacijent se prenosi na enteralnu prehranu. Istodobno, prvog dana daju piti 1 žličicu 200 ml prokuhane vode. U budućnosti se hrana proširuje prema shemi preporučenoj za pacijente koji su prošli resekciju želuca.

Nakon nekompliciranih operacija na bilijarnog trakta prvog dana smijete piti. Od 2. dana propisana je tablica broj 5a.

Nakon resekcije debelog crijeva pacijentu se prvi dan nakon operacije dopušta piti u malim gutljajima. Od 2. dana propisuje se stol broj 0 bez kruha (sluzave pire juhe, slaba juha, kiseljaci, infuzija šipka, čaj s mlijekom). 5. dana pacijent se prenosi na kirurški stol broj 1 s bijelim krekerima. Ove se sheme ponekad mijenjaju ovisno o tijeku postoperativnog razdoblja.

Enteralna prehrana sondama provodi se prema posebnim indikacijama. Može se koristiti kao metoda postoperativne pripreme bolesnika, na primjer, s piloroduodenalnom stenozom, nakon endoskopski sonda za područje suženja, po mogućnosti u početnom dijelu jejunuma; nakon potpunog uklanjanja želuca; nakon resekcije želuca, komplicirane neuspjehom šavova batrljka duodenum.



Tijekom preoperativne pripreme, sonda dijeta može biti prilično široka: vrhnje, juha, jaja, kiselo vrhnje, sokovi, svježi sir razrijeđen s mlijekom.

Nakon operacije, na primjer, gastrektomije, 2. dana nakon zahvata koji se provodi tijekom operacije u jejunum ispod anastomoze, sonda za bradavicu se ubrizga sa 60 ml hipertonične otopine natrijevog klorida i 20 ml vazelinskog ulja. Nakon 30 minuta, s pojavom peristaltike, uvode se 2 sirova jaja, nakon još 3 sata - 250 ml juhe i 50 g maslaca. Nakon 3 sata - dva jaja, vrhnje (mlijeko) do 250 ml. Nakon 3 sata - 250 ml voćnog napitka (kompot, infuzija suhih marelica).

Tako već prvog dana enteralne prehrane (2. dan nakon gastrektomije) bolesnik dobije do 850 ml tekućine. 3.-4. dana, količina istovremeno primijenjene tekućine može se povećati na 300-350 ml. Ukupno se daje do 1,5-2 litre dnevno, uz korištenje, između ostalog, enpita - posebno dizajniranih prehrambenih smjesa za enteralnu prehranu.

Parenteralna prehrana je indicirana ako bolesnik ne može normalno jesti ili ako oralna prehrana ne zadovoljava metaboličke potrebe organizma. Parenteralna prehrana može biti potpuna kada osigurava dnevne energetske potrebe organizma i potrebe za vodom, elektrolitima, dušikom, vitaminima, a nepotpuna kada selektivno nadoknađuje nedostatak pojedinih hranjivih tvari u organizmu. U normalnim kliničkim uvjetima, kada nije moguće brzo i točno odrediti razinu stvarnog metabolizma potrošnjom kisika, preporučljivo je voditi se sljedećim odredbama pri određivanju volumena parenteralne prehrane.



Neophodno je stalno praćenje učinkovitosti parenteralne prehrane. Njegovi glavni kriteriji su: promjena tjelesne težine, ravnoteža dušika, količina ukupnog cirkulirajućeg albumina, A/G odnos. Najbolji kriterij adekvatnost parenteralne prehrane je stanje bolesnika.

Postupak pregleda bolesnika na parenteralnoj prehrani.

3. Osmolarnost plazme se ispituje prva 3-4 dana, zatim 2 puta tjedno.

6. Opća analiza krvi i urina svaka 3 dana.

7. Pacijent se svakodnevno važe: za to se koriste posebne elektronske vage ili krevetne vage.

ULAZNICA #10

1. PPKOMOLPGK Indikacije, priprema za operaciju, izbor metode kirurško liječenje s akutnim gastroduodenalnim krvarenjem.

Pothranjenost- stanje koje nastaje kao posljedica pothranjenosti s nedostatkom u organizmu bilo koje od hranjivih tvari (proteina, izvora energije, vitamina, makro- i mikroelemenata).

Statistika:

    U 50% bolesnika hospitaliziranih u bolnici postoje teški poremećaji uhranjenosti koji proizlaze iz pothranjenosti ili prisutnosti kronična bolest posebno gastrointestinalnog trakta.

    U 20% bolesnika dijagnosticira se iscrpljenost i pothranjenost.

    50% ima poremećaj metabolizma lipida.

    90% ima znakove hipovitaminoze.

    Tijekom 10 dana hospitalizacije 60% pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji ili traumi izgube 10% svoje tjelesne težine.

Poremećaji prehrane u kritičnim stanjima

Trauma, ozljeda, gubitak krvi, opekline, operacija dovode do hipermetabolizma, hiperkatabolizma s kršenjem metabolizma proteina, ugljikohidrata, masti. Glavna značajka poremećaja je kombinacija oštrog povećanja tjelesnih potreba za proteinsko-energetskim supstratima s tolerancijom tkiva na njihovu asimilaciju.

    Poremećaji metabolizma ugljikohidrata: hiperglikemija kao odgovor na stres, povećana oksidacija glukoze u tkivima, aktivna glukoneogeneza, periferna tkivna tolerancija glukoze.

    Poremećaji metabolizma proteina: ubrzana razgradnja proteina, mobilizacija aminokiselina iz mišića za jetrenu glukoneogenezu i sintezu proteina. Sinteza proteina ne nadoknađuje sve veći katabolizam, što dovodi do negativne ravnoteže dušika. Rezultat je progresivno mršavljenje.

    Poremećaji metabolizma lipida: pojačana oksidacija masti, aktivacija lipolize, razgradnja masnog tkiva na masne kiseline.

    Poremećaji hormonskog metabolizma: pojačano izlučivanje adrenalina, norepinefrina, glikogena i kortikosteroida. Oštar porast bazalnog metabolizma.

Drugi uzroci pothranjenosti

    Smanjen apetit

    Poremećaji svijesti

    Vrućica

    Dispeptički poremećaji

    Nemogućnost jesti prirodno

    Oštećenje ili funkcionalna insuficijencija gastrointestinalnog trakta.

Procjena uhranjenosti

Stupanj kršenja prehrambenog statusa proizvodi se prema određenim pokazateljima:

Antropometrijske metode

    Indeks tjelesne mase (Quetle indeks) - omjer tjelesne težine (kg) i visine (m) na kvadrat - najjednostavniji i najinformativniji pokazatelj.

    Brockova formula: indeks tjelesne mase (kg) \u003d Visina (cm) - 100.

    Opseg ramena na razini srednje trećine pokazatelj je stanja masnih depoa i mišićne mase.

    Debljina kožno-masnog nabora troglavog mišića ramena - odražava stanje rezervne masti, mjeri se na sredini udaljenosti između glave akromiona i olekranona na stražnjoj strani ramena.

Biokemijske metode

    Određivanje ukupnih proteina

    Određivanje albumina (pouzdanog prognostičkog markera).

Imunološke metode

Odrediti broj limfocita u 1 ml. periferne krvi. Uz smanjenje - nedostatke u prehrani.

Parenteralna prehrana je jedna od vrsta terapijskog unosa hrane, u kojoj je tijelo pacijenta zasićeno energetskim resursima, esencijalnim proteinima, vitaminima i elementima u tragovima, opskrbljenim uvođenjem posebnih infuzijskih otopina u venu. Uz takvu prehranu, sve hranjive tvari odmah ulaze u krvotok, zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana je obavezna složeno liječenje pacijent koji je izgubio sposobnost da normalno jede.

Pojam parenteralne prehrane

To je održavanje stalne acidobazne ravnoteže u krvi, odnosno homeostaze. Intravenskom primjenom u organizam bolesnika unose se sve potrebne hranjive tvari.

Ova prehrana je vrlo važna za bolesti probavnog sustava koje zahtijevaju reanimaciju, kao iu postoperativnom razdoblju.

Nakon kirurška intervencija dolazi do povećane razgradnje proteina zbog:

  • visoka potreba tijela za energijom;
  • gubitak proteina kroz odvode i površinu rane;
  • nedostatak pravilne prehrane, budući da pacijent ne može jesti uravnoteženu prehranu nakon operacije;
  • proizvodnja hormona kore nadbubrežne žlijezde, kao odgovor na ozljedu.

Uz parenteralnu prehranu, sve komponente se isporučuju u tijelo u pravim količinama, a njihova asimilacija se događa odmah.

Do kompleksna terapija bio uspješan, hranjive otopine treba davati pravodobno i kontinuirano do kraja obnove poremećenih funkcija. Također moraju biti odgovarajući po svom sastavu, omjeru komponenti, energetskoj vrijednosti i volumenu ubrizgane tekućine.

Prema vrsti unošenja hranjivih otopina u krvožilni kanal, parenteralna prehrana može biti:

  • pomoćno - dodatak prirodnom putu;
  • mješoviti - uvode se glavne hranjive tvari;
  • potpuna - nadoknađuju se sve potrebe tijela, uključujući elektrolite i vodu.

Takva prehrana može biti dugo razdoblje vrijeme, a prema načinu uvođenja dijeli se na:

  • intravenozno - kroz vene koje imaju dobar protok krvi;
  • intra-aortalne - otopine se injektiraju kroz pupčanu venu;
  • intraosseous - koriste se kosti s dobrim venskim odljevom.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu najčešće su poremećaji funkcionalnosti debelog ili tankog crijeva, njihova opstrukcija ili opstrukcija viših dijelova gastrointestinalnog trakta.

Važno! Parenteralna prehrana propisuje se pod pretpostavkom da će nepovoljne okolnosti trajati dulje od tjedan dana.

Posebne indikacije:

  1. Neukrotivo povraćanje - s kemoterapijom, s teškom toksikozom u prvoj polovici trudnoće, s teškim pankreatitisom u akutnom obliku.
  2. Teški proljev - s volumenom stolice većim od 500 ml. Može se primijetiti kod spru ili stanja sličnih spru, akutnog upalnog procesa u crijevu, kod sindroma kratkog crijeva, kod radijacijskog enteritisa.
  3. Teška upalni proces u sluznicama jednjaka.
  4. Paralitički ileus - kod opsežnih kirurških zahvata u trbušne šupljine, za teške ozljede.
  5. Intestinalna opstrukcija - s adhezijama, onkologijom, pseudo-opstrukcijom, zaraznim bolestima.
  6. Sindrom kolona u mirovanju - crijevne fistule, Kornova bolest, curenje anastomoze.
  7. Preoperativno razdoblje je isključivo za tešku pothranjenost.

Periferna parenteralna prehrana indicirana je u trajanju od najviše 10 dana, a propisuje se u slučaju kada se glavnina prehrambenih potreba može zadovoljiti enteralnom metodom. Uglavnom se propisuje za nedostatak proteina.

Intradijalizna parenteralna prehrana propisuje se samo bolesnicima na kroničnoj hemodijalizi. Krajem prošlog stoljeća takva se prehrana propisivala samo prema strogim indikacijama.

Što se tiče kontraindikacija za parenteralnu prehranu, one su sljedeće:

  • akutno krvarenje;
  • hipoksemija;
  • dehidracija ili hiperhidracija;
  • akutno zatajenje bubrega ili jetre;
  • značajna kršenja osmolarnosti, ionske ravnoteže i CBS-a.

S oprezom, ova vrsta hrane propisana je za bolesti jetre, bubrega, srca, pluća.

Primijenjena rješenja

Glavni lijekovi za parenteralnu prehranu su:

  • hidrolizati proteina, otopine aminokiselina;
  • otopine ugljikohidrata;
  • emulzije masti;
  • elektroliti;
  • vitamini.

Kako bi se te tvari kvalitativno apsorbirale, u shemu su uključeni anabolički steroidni hormoni.

Nedostatak bjelančevina je vrlo nepoželjna pojava, stoga je potrebno minimalizirati mogućnost njegovog razvoja. Ako se to ne može spriječiti, hitno je vratiti ravnotežu dušika. To se može postići uvođenjem mješavina aminokiselina i proteinskih hidrolizata u parenteralnu prehranu.

Najčešće sintetske aminokiseline su:

  • Moriamin S-2;
  • Alvezin;
  • Vamin;
  • Freamin;
  • poliamin;
  • Azonutril.

Masne emulzije uvode se tijekom parenteralne prehrane jer su visokokalorični i energetski pripravci, osim toga sadrže linolnu, linolensku i arahidonsku kiselinu.

Otopine ugljikohidrata koriste se zbog činjenice da predstavljaju najdostupniji izvor energije.

Potreba za vodom za parenteralnu prehranu izračunava se iz količine izlučevine.

Elektroliti su važne komponente totalne parenteralne prehrane. Kalij, fosfor i magnezij potrebni su za optimizaciju dušika u tijelu, natrij i klor potrebni su za acidobaznu ravnotežu i osmolarnost, kalcij sprječava demineralizaciju koštanog tkiva.

Za zadovoljenje potreba za elektrolitima uvode se sljedeći mediji:

  • Trisol;
  • Laktsol;
  • Acesol;
  • izotonična otopina natrijeva klorida.

Parenteralna prehrana za oboljele od raka

S onkologijom patološko žarište počinje se natjecati za prehranu s normalnim staničnim elementima, pa stanice raka rastu brže od zdravih. Kao posljedica toga, normalne stanice moraju se održavati rezervama, kao što je masno tkivo. Međutim, te rezerve također mogu hraniti žarište raka, zbog čega rak jednostavno jednostavno pojede svog nositelja.

Najčešće, oboljeli od raka mogu sami jesti, ali s vremenom odbijaju normalno jesti, te nastaju brojni problemi:

  • dehidracija;
  • značajan gubitak tjelesne težine;
  • taloženje soli u bubrezima i mjehuru.

Također je dokazano da većina lijekovi protiv raka, bol i depresija povećavaju nedostatak energije i proteina kod pacijenata oboljelih od raka. Prema moderne ideje Tumorski proces nastaje kada je metabolizam poremećen, a karakteriziraju ga sljedeći fenomeni:

  • smanjena tolerancija glukoze;
  • sklonost hiperglikemiji s razvojem hipoglikemije;
  • smanjenje zaliha glikogena u mišićima i jetri;
  • iscrpljivanje rezervi masti;
  • distrofija mišića;
  • imunosupresija.

Takve komplikacije mogu se spriječiti uz pomoć Kabivena. Ovo je plastična vrećica koja sadrži hranjive tvari. Unos se provodi intravenozno.

Referenca! Sredstvo se mora primijeniti 8-10 sati, ako je potrebno, vitamini i infuzije albumina mogu se dodatno ubrizgati u vrećicu s lijekom.

Nedostatak Kabivena je njegova visoka cijena. Ali ima sličnih

epati. Na primjer:

  • Aminoven;
  • Aminosteril;
  • Aminoplasmal.

Nedostatak ovih lijekova je što sadrže samo proteine, što znači da će se ugljikohidrati i glukoza morati davati odvojeno.

Za obnavljanje aminokiselina u tijelu oboljelog od raka najčešće se koriste sljedeće otopine:

  • Infezol 40;
  • Vamin 14;
  • Aminosol-800;
  • poliamin;
  • Neonutrin.

Indikacije za potpunu parenteralnu prehranu u onkologiji su sljedeće:

  • teško pothranjeni pacijenti nakon operacije;
  • pacijenti koji imaju komplikacije nakon operacije;
  • bolesnika koji su imali komplikacije tijekom konzervativnog liječenja.

Rutinska potpuna parenteralna prehrana nije indicirana za oboljele od raka.

Parenteralna prehrana za djecu

U djetinjstvu se parenteralna prehrana može propisati za:

  • teški gastroenteritis;
  • nekrotični enterokolitis;
  • idiopatski proljev;
  • nakon operacija na crijevima;
  • nemogućnost enteralne prehrane.

Kao i kod odrasle osobe, parenteralna prehrana u djeteta može biti potpuna, djelomična i dopunska. Prehrana se provodi uvođenjem potrebnih otopina u venu, a može trajati od nekoliko dana do nekoliko godina.

Budući da se za davanje otopina koriste bilo koje vene, u djetinjstvu se provodi kateterizacija velikih krvnih žila.

Što se tiče pripravaka za primjenu, koriste se proteinske otopine, od kojih je najbolja TSOLIPC za djecu. Kao energetski supstrat koristi se glukoza, ali se mogu koristiti i fruktoza, ksilitol, sorbitol, invertni šećer, dioli.

Moguće komplikacije

Komplikacije mogu biti povezane s ugradnjom katetera u središnju venu:

  • puknuti;
  • pneumotoraks;
  • zračna embolija;
  • hemoragijske komplikacije;
  • umetanje katetera izvan vene;
  • nepravilno postavljanje katetera;
  • poremećaj u otkucajima srca.

Kasne komplikacije:

  • tromboza, tromboembolija;
  • hemoragični;
  • zarazna;
  • mehanički - zračna embolija, perforacija vena.


Metaboličke komplikacije:

  • poremećaj vode i elektrolita;
  • hiperglikemija;
  • hipertrigliceridemija;
  • visoke razine dušika;
  • višak razine aminotransferaze.

Komplikacije se mogu izbjeći promatranjem tehnike i metodologije ugradnje katetera za parenteralnu prehranu, kao i ispravnim izračunom prehrane.

Da bi liječenje bilo uspješno i da bi pacijent postupno prešao na normalnu prehranu, potrebno je svakodnevno vaditi krv, utvrđivati ​​razinu ureje, glukoze, tekućine i tako dalje. Dva puta tjedno potrebno je uzeti jetrene testove za određivanje količine proteina u krvi.

Parenteralna prehrana (od grčkog para - oko + enteron - crijevo) je opskrba tijela hranjivim sastojcima (nutrijentima) zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana može biti potpuna, kada se sve hranjive tvari unose u krvožilni kanal (bolesnik čak i ne pije vodu), djelomična (nepotpuna), kada se koriste samo osnovne hranjive tvari (npr. bjelančevine i ugljikohidrati), i pomoćna, kada hrana kroz usta nije dovoljno i zahtijeva dodavanje.

Patofiziologija gladovanja. U tijelu odrasle osobe glavni čimbenik koji određuje normalnu ravnotežu metaboličkih procesa je omjer između unosa hrane i potrošnje energije.

Ako je čovjeku uskraćena hrana, prije svega se smanjuje sadržaj glukoze u krvi, a posljedično i lučenje anaboličkog hormona inzulina. Istodobno se povećava lučenje kataboličkog hormona glukagona koji potiče glikogenolizu u jetri. Tako se zalihe glikogena u jetri troše.

Počevši od drugog dana gladovanja, glukagon aktivira lipazu osjetljivu na hormone, koja oslobađa velika količina masne kiseline, čijom se oksidacijom povećava razina ketonskih tijela. Ako razina njihovog stvaranja premašuje stopu iskorištenja, razvija se metabolička acidoza.

S kontinuiranim gladovanjem, proteini tkiva postaju izvori energije. Prvi se mobiliziraju labilne bjelančevine probavnog trakta i cirkulirajuće krvi, potom se razgrađuju bjelančevine unutarnjih organa i mišića, a posljednje se razgrađuju bjelančevine živčanog sustava.

Dakle, gladovanje se u određenom smislu može smatrati stanjem u kojem tijelo "ždere samo sebe" kako bi zadovoljilo svoje energetske potrebe.

Glavni ciljevi parenteralne prehrane su:

  • opskrbljivanje tijela energijom (ugljikohidrati, lipidi, aminokiseline) i plastičnim materijalom (aminokiseline);
  • održavanje aktivne proteinske mase;
  • povrat postojećih gubitaka.

Indikacije za parenteralnu prehranu. Indikacije za parenteralnu prehranu u bolnici su:

  • gastroenterološki, kada

    a) bolesnik ne može jesti na usta (nakon ozljeda i intervencija u regiji facijalne lubanje, na probavni trakt);

    b) bolesnik ne smije jesti kroz usta.

Slučajevi preporučljivosti enteralne prehrane javljaju se u postoperativnom razdoblju kod bolesnika s crijevna opstrukcija, pankreasna nekroza, nakon kirurške intervencije na gastrointestinalnom traktu, kao i kod upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest, nespecifična ulcerozni kolitis, ileus);

  • metabolički(kritična stanja praćena hipermetabolizmom), kada hrana kroz usta ne pokriva potrebe organizma bolesnika u kritičnoj situaciji.

To se događa s ozljedama lubanje i mozga, teškim opeklinama, stanjem trajnog katabolizma nakon opsežnih operacija i ozljeda, gnojno-destruktivnim procesima s generalizacijom visoko invazivne infekcije. Parenteralna prehrana preporučuje se kod distrofičnog oblika kongestivnog zatajenja srca, rehabilitacije duboko asteniziranih bolesnika, kod teških zarazne bolesti s ekstremnim katabolizmom, u neuroloških bolesnika s raširenim lezijama živčanog sustava - od moždanog udara do demijelinizirajućih bolesti;

  • prijeoperacijska priprema u bolesnika za poboljšanje rezultata kirurške intervencije u slučajevima kada su vlastite proteinsko-energetske rezerve ograničene.

Postizanje opisanih ciljeva moguće je samo uz ispunjenje sljedećih uvjeta: odgovarajuće opterećenje tekućinom, dovoljna masa brzo probavljivih energetskih nutrijenata koji osiguravaju apsorpciju dovoljne količine kalijevih iona i uvjetnih proteina u obliku aminokiselina u u količini od najmanje 0,5 g/kg tjelesne težine.

Prije početka parenteralne prehrane potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

  • uklanjanje hemodinamskih poremećaja;
  • popunjavanje deficita globularnog volumena, volumena plazme i volumena cirkulirajuće krvi;
  • uklanjanje grubih poremećaja acidobaznog stanja;
  • poboljšanje reoloških svojstava krvi;
  • poboljšanje makro- i mikrocirkulacije.

Izračun potrebe za parenteralnom prehranom. To zahtijeva procjenu prehrane pacijenta. Za određivanje početne razine uhranjenosti pacijenta upotrijebite indeks mase i visine (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (visina).

Normalno, MRI je 21-25 kg / m 2; manje od 20 kg / m 2 znači izrazito smanjenje uhranjenosti; 17 kg / m2 - značajno smanjenje prehrane; manje od 16 kg / m 2 - ograničenje iscrpljenosti.

Još jedan indikativni pokazatelj stanja uhranjenosti je omjer stvarne tjelesne težine (BW) i idealne tjelesne težine (BMI), izražen u%: BMI \u003d Visina (cm) - 100.

Smanjenje omjera FMT / BMI na 80% znači slab stupanj proteinsko-energetske insuficijencije; smanjenje unutar 70-80% - umjerena insuficijencija; smanjenje na 70% ili manje – teški stupanj proteinsko-energetske pothranjenosti.

Jedan od najkorisnijih biokemijskih pokazatelja u procjeni stanja uhranjenosti, učinkovitosti tekuće nutritivne terapije je kreatinin, kojeg 98% sadrži skeletni mišići, pretežno u obliku kreatinin fosfata. Za izračun mišićna masa koristite kreatininski indeks (IC) - omjer dnevnog izlučivanja kreatinina (g) i rasta (cm).

Normalni IR = 10,5. Uz slab stupanj proteinsko-energetske insuficijencije, IC = 9,5-8,4.

Određivanje energetskih potreba. Minimalni energetski troškovi tijela u uvjetima relativno potpunog tjelesnog i emocionalnog odmora (u stanju budnosti, na prazan želudac) definirani su kao bazalni metabolizam (BA).

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , gdje je M tjelesna težina (kg), P je visina (cm), B je dob (godine).

Također je moguće koristiti pojednostavljenu i, prema tome, manje točnu formulu OO = 25 E M.

Izračun stvarne energetske potrebe pacijenta (DPE) (kcal/dan) izvodi se prema formuli

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , gdje je FA faktor aktivnosti: mirovanje— 1,1; polukrevet - 1,2; hodanje - 1,3;

Faktor ozljede FU: nakon manjih operacija - 1,1; velike operacije- 1,3; peritonitis - 1,4; sepsa - 1,5; višestruke ozljede - 1,6; traumatska ozljeda mozga - 1,7;

TF, temperaturni faktor: 38,0°C, 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0 ° S - 1,4.

Tijelo dobiva energiju uglavnom iz ugljikohidrata i masti. Oksidacijom 1 g masti oslobađa se oko 9 kcal (38 kJ), dok 1 g ugljikohidrata daje oko 4 kcal (17 kJ), a 1 g proteina ili aminokiselina daje oko 5 kcal (23 kJ).

NA dane su preporučene vrijednosti glavnih komponenti parenteralne prehrane. Preporuke za doze aminokiselina, glukoze, lipida i energetsko opterećenje ne ovise o vrsti prehrane: potpuna parenteralna prehrana, enteralna ili mješovita.

Ugljikohidrati. U suvremenoj parenteralnoj prehrani uglavnom se koristi glukoza, iako je prema nekim autorima moguća primjena fruktoze, sorbitola i ksilitola. S obzirom na niz neželjenih učinaka glukoze u visokim koncentracijama (više od 20%) na acidobazno stanje (acidoza), miokard (inhibicija njegove funkcije), uporaba otopina glukoze u koncentraciji većoj od 20-25% nije preporučljivo. Maksimalna stopa iskorištenja glukoze na intravenska primjena je 0,75 g / kg u 1 sat.Prekoračenje označene brzine primjene lijeka dovodi do osmotske diureze.

Sorbitol se u jetri fosforilira u fruktozo-6-fosfat. Inzulin ne djeluje ni na sorbitol ni na fruktozu, što ih čini izvorima energije koji nisu ovisni o inzulinu. Uz njihovu primjenu ne dolazi do hiperglikemijske acidoze, koja se javlja u slučajevima kada se za parenteralnu prehranu koriste pripravci koji sadrže glukozu.

Dnevna potreba za glukozom kreće se od 2 g / kg (barem, inače se glukoza počinje sintetizirati iz aminokiselina) do 6 g / kg. Inzulin je indiciran brzinom od 1 jedinice na 4-6 g glukoze.

Upotreba koncentriranijih otopina glukoze (20-40%) moguća je za bolesnike kojima je potrebno ograničenje volumena infuzije.

Aminokiseline i proteini. Određivanje dnevne potrebe za proteinima. Među laboratorijski pokazatelji, odražavajući pokazatelje metabolizma proteina, ističu sadržaj serumskog albumina, transferina, prealbumina i proteina povezanih s retinolom. Smanjenje koncentracije ovih proteina u serumu nastaje kao posljedica pojačanog katabolizma i smanjene sinteze proteina. Najveću informativnu vrijednost imaju labilni proteini. kratak period poluživot – prealbumin.

Dane su otprilike sljedeće brojke za dnevnu potrebu za proteinima: minimalna količina je 0,54 g / kg / dan, preporučena količina je 0,8 g / kg / dan; s pojačanim katabolizmom (katabolički status) - 1,2-1,6 g / kg / dan.

Adekvatnost dnevnog unosa bjelančevina procjenjuje se prema vrijednosti bilance dušika (AB), koja određuje razliku između unosa i gubitka dušika, a izračunava se prema sljedećoj formuli:

AB (g) \u003d (količina konzumiranih proteina / 6,25) - (AM + 4) , gdje je AM sadržaj dušika u mokraći prikupljenoj u 24 sata.

Koeficijent 6,25 odražava pretvorbu sadržaja dušika u sadržaj proteina (6,25 g proteina sadrži 1 g dušika). Amandman 4 uzima u obzir dušik koji se ne izlučuje urinom. Uz proljev, gubitak krvi ili povećano odbacivanje nekrotičnih tkiva, izvanbubrežni gubici dušika iznose 6 g / dan.

Poznavajući količinu razgrađenih proteina, također se može procijeniti dnevne potrebe u energiji, uzimajući u obzir činjenicu da je za oksidaciju 1 g proteina potrebno od 150 do 180 kcal.

Suvremeni standard je korištenje samo otopina kristalnih aminokiselina kao proteinske komponente. Proteinski hidrolizati trenutno su potpuno isključeni iz kliničke prakse parenteralne prehrane.

Ukupna doza primijenjenih aminokiselina je do 2 g/kg dnevno, brzina primjene do 0,1 g/kg na sat.

Ne postoje općeprihvaćeni zahtjevi (uključujući zahtjeve SZO) za otopine aminokiselina, ali većina preporuka za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuje sljedeće:

  • otopine trebaju sadržavati sve esencijalne aminokiseline (izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin, valin i histidin za bolesnike sa zatajenjem bubrega i djecu; tirozin, cistein i taurin za djecu);
  • otopine moraju sadržavati najmanje 1/3 ne neesencijalne aminokiseline(optimalno - oko 50%, tj. omjer neesencijalnih/esencijalnih aminokiselina trebao bi biti oko 1);
  • omjer leucina / izoleucina trebao bi biti oko 1,6 (ne više od 1,6!);
  • za bolesnike kojima je potrebno ograničiti volumen infuzije, prednost se daje otopinama aminokiselina s koncentracijom od 10% ili više;
  • za pacijente s teškim stresom, otopine aminokiselina trebaju sadržavati taurin.

Esencijalne aminokiseline uključuju izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin i valin. Međutim, gore navedene aminokiseline nezamjenjive su samo za zdrav i odrastao organizam. Treba imati na umu da se 6 aminokiselina - alanin, glicin, serin, prolin, glutaminska i asparaginska kiselina - sintetiziraju u tijelu iz ugljikohidrata. Četiri aminokiseline (arginin, histidin, tirozin i cistein) sintetiziraju se u nedovoljnim količinama.

Aminokiseline unesene u tijelo intravenozno ulaze u jedan od dva moguća metabolička puta: anabolički put, u kojem se aminokiseline vežu peptidnim vezama u krajnje produkte – specifične proteine, i metabolički put, u kojem dolazi do transaminacije aminokiselina.

Aminokiselina L-arginin doprinosi optimalnoj pretvorbi amonijaka u ureu, pri čemu veže toksične amonijeve ione koji nastaju tijekom katabolizma proteina u jetri. L-jabučna kiselina je neophodna za regeneraciju L-arginina u ovom procesu i kao izvor energije za sintezu uree.

Prisutnost u pripravcima neesencijalnih aminokiselina L-ornitin-aspartata, L-alanina i L-prolina smanjuje potrebu tijela za glicinom.

Ornitin stimulira glukozom induciranu proizvodnju inzulina i aktivnost karbamoil fosfat sintetaze, što pridonosi povećanom korištenju glukoze u perifernim tkivima, sintezi uree i, u kombinaciji s asparaginom, smanjenju sadržaja amonijaka.

Osim "čistih" otopina aminokiselina, postoje otopine s dodacima energije i elektrolita.

Od energetskih komponenti, osim glukoze, mogu se dodati sorbitol ili ksilitol, čiju upotrebu ne preporučuju svi autori. Sorbitol je bolje otapalo aminokiselina od glukoze, budući da ne sadrži aldehidne i ketonske skupine te se stoga ne veže na amino skupine u komplekse koji smanjuju učinak aminokiselina.

Tako vamin EF sadrži glukozu, aminosol, poliamin i hymix - sorbitol, infezol 40 - ksilitol.

Niz standardnih otopina aminokiselina sadrži katione Na+, K+, Mg+ i anion Cl-.

Natrijev ion je glavni kation izvanstanične tekućine i, zajedno s kloridnim anionom, bitan je element za održavanje homeostaze. Kalijev ion je glavni kation unutarstanične tekućine. Utvrđeno je da se pozitivna ravnoteža dušika u tijelu potpunom parenteralnom prehranom može postići samo uz dodatak otopina za infuziju ioni kalija.

Ion magnezija važan je za održavanje integriteta mitohondrija i za pobuđivanje impulsa u membranama. nervne ćelije, miokarda i skeletnih mišića, kao i za prijenos visokoenergetskih fosfata tijekom sinteze adenozin trifosfata. U bolesnika na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani hipomagnezijemija je često praćena hipokalemijom.

Elektrolite sadrže sljedeće otopine aminokiselina: aminosol, infezol 40 i 100, aminoplazmal E.

Suplementacija standardnih otopina aminokiselina vitaminima B kompleksa (riboflavin, nikotinamid, pantenol i piridoksin) uvjetovana je njihovim ograničenim rezervama u organizmu i potrebom za svakodnevnom primjenom, osobito kod dugotrajne totalne parenteralne prehrane.

Specijalizirane otopine aminokiselina. U različitim patološkim stanjima postoje značajke u manifestaciji metaboličkih poremećaja. Sukladno tome, mijenja se kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, sve do pojave selektivne insuficijencije pojedinih aminokiselina. S tim u vezi, za patogenetski usmjerena metabolički tretman i parenteralnu prehranu razvijene su posebne otopine aminokiselina (ciljane smjese aminokiselina) koje se široko koriste u kliničkoj praksi.

Posebnost otopina aminokiselina za bolesnike s zatajenjem jetre (aminosteril N-hepa, aminoplasmal hepa) je smanjenje sadržaja aromatskih (fenilalanin, tirozin) aminokiselina i metionina uz istodobno povećanje sadržaja arginina na 6- 10 g / l i razgranate esencijalne aminokiseline (valin, leucin, izoleucin) - do 43,2 g / l.

Povećana je količina arginina kako bi se osigurala funkcija ciklusa ureje i time aktivirala detoksikacija amonijaka u jetri i spriječila hiperamonijemija. Isključenje aromatskih aminokiselina iz smjesa je zbog činjenice da se s zatajenjem jetre u plazmi povećava koncentracija aromatskih aminokiselina i metionina. Istodobno se smanjuje koncentracija aminokiselina razgranatog lanca. Povećanje transporta aromatskih aminokiselina u mozak pojačava sintezu patoloških medijatora koji uzrokuju simptome jetrene encefalopatije. Uvođenje lijekova s ​​visokim sadržajem esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca smanjuje ove manifestacije. Budući da ove otopine aminokiselina sadrže sve bitne i širok raspon esencijalne aminokiseline, korektivno djeluju na metaboličke procese i koriste se za parenteralnu prehranu.

Za parenteralnu prehranu i liječenje bolesnika s akutnim i kroničnim zatajenjem bubrega koriste se posebne otopine aminokiselina: aminosteril KE nefro bez ugljikohidrata, nefrotekt, neframin, s određenim omjerom aminokiselina. Omjer esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina u takvim otopinama je 60:40. Osim toga, pripravci ove skupine sadrže osam esencijalnih aminokiselina i histidin (5 g/l), što omogućuje smanjenje azotemije pri primjeni. Zbog interakcije posebno odabranog spektra aminokiselina s dušikovim ostacima, proizvode se nove neesencijalne aminokiseline i dolazi do sinteze proteina. Kao rezultat toga, uremija se smanjuje. Koncentracija aminokiselina u takvim otopinama je unutar 57%. Ugljikohidrata i elektrolita nema ili je količina elektrolita u otopini minimalna.

Emulzije masti. Masne emulzije su još jedan izvor opskrbe energijom.

Masne emulzije se obično koriste u dugotrajnim programima nutritivne potpore, osobito kada se parenteralna prehrana nastavlja dulje od 5 dana i postoji potreba za pokrivanjem esencijalnog nedostatka masnih kiselina.

Esencijalne masne kiseline građevni su blokovi svega stanične membrane te doprinose obnovi njihove strukture, propusnosti i osmotske otpornosti. Osim toga, nezasićene masne kiseline kao prekursori prostaglandina, tromboksana i leukotriena igraju važnu ulogu u obnavljanju metaboličkih funkcija i funkcija izmjene plinova u plućima, osiguravaju transport vitamina topivih u mastima i modulatori su imunoloških procesa.

Osim nutritivnog učinka, masne emulzije također obavljaju sljedeće funkcije:

  • kada se koriste, rješava se pitanje opskrbe tijela nezamjenjivim sastojcima kao što su nezasićene masne kiseline (linolna i linolenska) i vitamini topivi u mastima;
  • masne emulzije potiskuju prekomjernu lipazemiju kod destruktivnog pankreatitisa u fazi endogena intoksikacija, budući da se masne emulzije uništavaju serumskom lipazom (V. K. Gostishchev i sur., 1998.);
  • masne emulzije s heparinom koriste se za restituciju plućnih surfaktanata kod akutne ozljede pluća;
  • istraživanja provedena u SAD-u (1996.) dokazala su interakciju lipoproteina krvi s mikrobnim endotoksinima te je utvrđena mogućnost korištenja egzogenih lipoproteina za detoksikaciju organizma bolesnika sa sepsom.

Trenutno je dostupno nekoliko vrsta masnih emulzija.

  • Standardne (konvencionalne) masne emulzije su masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida: intralipid, lipovenoza.
  • Fizičke mješavine emulzija srednje i dugolančanih triglicerida (lipovenoze, lipofundin MCT/LCT).
  • Masne emulzije na bazi maslinovog/sojinog ulja, strukturiranih lipida (strukturolipid) .

Klinički učinci korištenja fizikalne mješavine triglicerida srednjeg i dugog lanca ne razlikuju se od masnih emulzija na bazi triglicerida dugog lanca. Meta-analiza D. Heylanda i suradnika (2003.) nije pokazala nikakvu prednost fizičke mješavine triglicerida u odnosu na konvencionalne masne emulzije.

Konvencionalne masne emulzije koje sadrže dugolančane trigliceride sa 16-20 ugljikovih atoma treba smatrati najsigurnijima i treba im dati prednost kao osnovnoj masnoj emulziji, koja se, ovisno o stanju bolesnika, može nadopuniti emulzijom na bazi ribljeg ulja.

Dnevna doza masnih emulzija je do 2 g / kg dnevno, s zatajenjem jetre, encefalopatijom - do 1,5 g / kg dnevno. Brzina primjene je do 0,15 g/kg/h.

Masne emulzije su kontraindicirane u slučaju kršenja metabolizam masti, poremećaji u sustavu hemostaze, trudnoća, akutni infarkt miokarda, razne embolije, nestabilan dijabetički metabolizam, šok.

Komplikacije parenteralne prehrane. Među komplikacijama potpune parenteralne prehrane razlikuju se mehaničke, metaboličke, gnojno-septičke komplikacije i alergijske reakcije.

Mehaničke komplikacije su tehničke komplikacije centralne venske kateterizacije (pneumotoraks, perforacija subklavialne vene/arterije, oštećenje prsnog koša). limfni kanal, hemotoraks, hidrotoraks, paravazalni hematom), razne vrste embolije, tromboze i tromboflebitisa.

Metaboličke komplikacije uključuju:

  • metabolički poremećaji: glukoza - hiperglikemija, hipoglikemija, hiperkapnija; sindrom nedostatka masti - esencijalne masne kiseline, sindrom preopterećenja mastima; proteini - hiperamonijemija;
  • disfunkcija jetre;
  • poremećaji elektrolita;
  • stanja nedostatka (za vitamine i mikroelemente);
  • nedostatak enteralne stimulacije;
  • endotoksikoza.

Purulentno-septičke komplikacije podrazumijevaju infekciju na mjestu uboda i generalizaciju infekcije.

Dakle, parenteralnu prehranu možemo smatrati farmakoterapijom metaboličkih poremećaja i jedinim načinom zadovoljenja energetskih i plastičnih potreba organizma u postagresivnom razdoblju, za koje su potrebni posebno odabrani sastavi nutrijenata.

Književnost
  1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenteralna prehrana. Novi pristup provedbi parenteralne prehrane - tehnologija "tri u jedan" // Consilium medicum. 2005. Svezak 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
  2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderne mogućnosti parenteralne prehrane // Bilten intenzivne njege. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
  3. Paul L Marino Intenzivna njega / ur. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
  4. Materijali XVI. sjednice Akademske škole-seminara. A. M. Ugoljev" Suvremena pitanja fiziologija i patologija probave. 2001. Svezak XI. broj 4. S. 102-109.
  5. AKE preporuke: Enteralna i parenteralna nutritivna potpora u odraslih. Austrijsko društvo za kliničku prehranu, 2002.
  6. Sobotka L. (Ur.). Osnove kliničke prehrane. Uređeno za ESPEN tečajeve. Galen 2. izdanje, Prag, 2000.
  7. A.S.P.E.N. Upravni odbor i radna skupina za kliničke smjernice. Smjernice za uporaba parenteralne i enteralne prehrane odraslih i pedijatrijskih bolesnika. JPEN 2002; 26: dodatak.
  8. Francusko govoreće društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu. Perioperativna umjetna prehrana u elektivnoj kirurgiji odraslih. izjava konsenzusa. Clin Nutr 15: 223-229.
  9. Heyland D.K., Dhaliwal R.D., Drover J.W. et al. Kanadske smjernice kliničke prakse za nutricionističku podršku kod mehanički ventiliranih, kritično bolesnih odraslih pacijenata// J Parenteralna enteralna prehrana. 2003; 27:355-373.

V. G. Moskvičev, Kandidat medicinskih znanosti
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moskva

Udio: