Razvoj reakcije graft-versus-host osiguravaju stanice. Suvremeno razumijevanje mehanizama GVHD-a (graft versus host). Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentom

S otkrićem fenomena imunološka tolerancija imunolozima i transplantolozima otvorio se vrlo obećavajući način prevladavanja nekompatibilnosti tkiva. No, već pri prvim koracima rada na ovom problemu istraživači su se susreli s komplikacijom tzv reakcija transplantata protiv domaćina (GVHD).

Ovaj fenomen je otkriven kada se u eksperimentu počelo stvarati stanje tolerancije u odnosu na imunokompetentne stanice posebice na stanice koštane srži. Transplantacija hematopoetskog tkiva bila je zbog čisto praktičnih zahtjeva povezanih s liječenjem radijacijske bolesti, sa kojim hematopoetsko tkivo duboko potlačen. Pokušaji transplantacije tkiva koštane srži nisu dali nikakav učinak, a često nakon ove operacije pacijent je brzo umro s pojavama najoštrijeg supresije imunološke obrane tijela.

Pokušaj uvođenja stanica koštane srži u embrionalno razdoblje kako bi se razvilo stanje imunološke tolerancije na njih doveo je do činjenice da je većina novorođenih životinja umrla u razdoblju od 2-4 tjedna nakon rođenja sa simptomima oštrog zaostajanja u tjelesni razvoj, proljev, dermatitis i krvarenja u unutarnjim organima. Kod takvih životinja zabilježena je i splenomegalija, odnosno povećanje slezene, oštećenje jetre i limfnog tkiva te imunosupresija.

Jer najsjajniji vanjski simptom ova bolest je bila patuljasti rast životinja, zvala se rangiranje ili bolest rane. Kod odraslih, tijekom transplantacije koštane srži, zabilježeni su svi isti simptomi, osim, naravno, patuljastog rasta, a bolest je također neizbježno završila smrću organizma.

Činilo se da je graft postao imunoagresivan i “odbacio” organizam domaćina, otuda i naziv GVHD.

Utvrđeno je da za nastanak GVHD-a moraju biti ispunjeni brojni uvjeti:

1. Transplant mora imati imunološku aktivnost, jer GVHD je imunološka agresija. Budući da stanice imunološki sustav su vrlo obilno razasuti po tijelu, a neki organi su njihova masivna nakupina, pokazalo se da je nemoguće izazvati stanje tolerancije u odnosu na sljedeća tkiva (i stoga ih presaditi): koštana srž, limfno tkivo, slezena, jetra, timus. Tako stroga ograničenja u presađivanju organa i tkiva oštro sužavaju mogućnosti presađivanja.

2. Primatelj mora biti antigenski stran imunološki aktivnom presatku, jer u bilo kojoj imunološki proces potrebna je antigenska nekompatibilnost. Nažalost, ovo stanje se, naravno, uočava u gotovo svakoj alogenoj transplantaciji, jer će samo u slučaju transplantacije organa i tkiva između monozigotnih blizanaca biti povrijeđeno, a to je izuzetno rijetko.

3. Primatelj mora imati određenu imunološku inertnost, odnosno njegova imunološka obrana iz ovog ili onog razloga, mora biti potisnut, mora biti nesposoban odbaciti presađene stanice agresora, inače će te stanice biti uništene prije nego što stignu izvršiti agresiju. Drugim riječima, razvoj bolesti transplantata mora nadmašiti razvoj bolesti domaćina protiv transplantata.

Postoji nekoliko oblika ove imunološke inercije domaćina:

1. Primatelj je imunološki inertan zbog nezrelosti imunološkog sustava(u embrija ili novorođenčadi, razvoj runtne bolesti). Stoga je stvaranje imunološke tolerancije na imunokompetentne stanice tijekom embriogeneze nemoguće.

2. Imunološka inertnost primatelja uzrokovana je smrtonosnom izloženošću. Kod takvog bolesnika transplantirano krvotvorno tkivo se ukorijenjuje, neko vrijeme blagotvorno djeluje na osobu zahvaćenu zračenjem, spašavajući je od posljedica radijacijske bolesti, a zatim je GVHD-om ubija. Dakle, transplantacija koštane srži osobama pogođenim smrtonosnim dozama ionizirajućeg zračenja, kao i onima koji boluju od leukemije, kod kojih je imunitet oštro potisnut i aktivnost vlastite koštane srži je izopačena, prvo, zahtijeva poštivanje niza uvjeta ( leukemija), a drugo, njegov uspjeh je vrlo problematičan.

3. Ako se tijekom unošenja stanica koštane srži životinji tijekom embriogeneze nije razvila Rantova bolest, već je došlo do stanja imunološke tolerancije, uvođenje sličnih stanica takvoj odrasloj životinji odmah će uzrokovati razvoj GVHD-a, budući da tijelo je tolerantno na te stanice i stoga se ne može boriti protiv njih. Stvara se začarani krug: tolerancija, čineći tijelo imunološki inertnim na određeni antigen, uzrokuje razvoj GVHD-a u stanicama koje sadrže taj antigen.

Učinkovita sredstva za borbu protiv GVHD-a još nisu pronađena. Za zaustavljanje ove reakcije potrebno je pojačati proces odbacivanja agresivnog presatka, odnosno inducirati RCPT, čime se poništava sama svrha transplantacije.

Dakle, transplantacija se i na ovom području suočava s vrlo ozbiljnim preprekama.

reakcija" transplantat protiv domaćina" (GVHD) ili " sekundarna bolest» razvija se u većine bolesnika nakon transplantacije koštane srži s teškom kombiniranom imunodeficijencijom. Reakcija presatka protiv domaćina javlja se kao komplikacija transplantacije koštane srži u bolesnika s aplastičnom anemijom i leukemijom. Ponekad može biti rezultat transfuzije krvi imunodeficijentnome primatelju. Teži (kongenitalni) oblik GVHD-a rezultat je interakcije majčinih limfocita s antigenima histokompatibilnosti u tkivima imunodeficijentnog fetusa.

Reakcija razvija se pod sljedećim uvjetima: 1. transplantat mora imati imunološku aktivnost; 2. tkiva primatelja moraju sadržavati antigene kojih nema u tkivima davatelja (antigenska stranost primatelja za imunološki aktivnog davatelja); 3. Imunološka inertnost (pasivnost) primatelja, nemogućnost odbacivanja transplantiranih stanica davatelja.

efektorske stanice kod bolesti presatka protiv domaćina su citotoksične T stanice ubojice. Koža je primarni ciljni organ za GVHD. U središtu GVHD-a i niza kožne bolesti(lupus erythematosus, sklerodermija, itd.) su uobičajeni mehanizmi. Imunohistokemijski, GVHD u koži otkriva supresorske citotoksične T8+ limfocite lokalizirane među keratinocitima i Langerhansovim stanicama (T-ubojice su vrsta supresorskih T-limfocita). Ciljne stanice u epidermisu kod GVHD su keratinociti i Langerhansove stanice.

Kliničke manifestacije reakcije presatka protiv domaćina

Akutna bolest presatka protiv domaćina očituje se pojavom makulopapuloznih osipa na koži, uglavnom na licu, ušnim školjkama, gornjem dijelu torza, dlanovima i tabanima. Na mjestima pritiska mogu se stvoriti mjehurići. Takve su lezije slične toksičnoj nekrolizi i često dovode do smrti bolesnika.

Kronična bolest presatka protiv domaćina karakterizira generalizirana ili lokalizirana kožna lezija i dijeli se prema vrsti osipa na lihenoidnu i sklerotičnu fazu, koje obično slijede jedna za drugom. Lihenoidne papule su ljubičaste boje, nalikuju elementima lichen planusa, često se nalaze na dlanovima i tabanima, ali mogu biti raširene i imaju tendenciju spajanja, praćene svrbežom. Za sobom ostavljaju žarišta intenzivne hiperpigmentacije nepravilnih obrisa. U kasnijoj sklerotičnoj fazi na koži se pojavljuju žarišta zbijanja koja podsjećaju na sklerodermiju.

Kožni dodaci istodobno atrofiraju, često se formira alopecija. Koža u lezijama gubi elastičnost, pojavljuju se područja atrofije, hipo- i hiperpigmentacije.

Akutna bolest presatka protiv domaćina karakterizirana vakuolarnom degeneracijom bazalnih stanica epidermisa i epitela folikula dlake, koja je u kombinaciji s prodorom limfocita u epidermis i malim limfocitnim infiltratima u dermisu. Često se primjećuje apoptoza keratinocita povezana s limfom (takvi apoptotski promijenjeni keratinociti leže jedan pokraj drugoga u bliskom kontaktu s intraepidermalnim limfocitima - satelitska nekroza). S povećanjem vakuolarne distrofije dolazi do odvajanja epidermisa uz stvaranje mjehurića. Ozbiljnost GVHD-a obično se određuje težinom epidermalne lezije: s GVHD-om 1. stupnja javlja se vakuolarna distrofija bazalnih stanica.

II stupanj karakterizira apoptoza keratinociti s masivnim prodorom limfocita u epidermu, a kod III stupnja povećava se perivaskularna infiltracija dermalnih limfocita. GVHD IV stupnja karakterizira nekroza epitelnih stanica, pojava parakeratoze, au slučaju epidermalne nekrolize - oticanje papila dermisa. Ozbiljnost kožnih manifestacija GVHD-a obično izravno ovisi o broju limfocita koji se infiltriraju u epidermis i dermis.

Kronična bolest presatka protiv domaćina. U ranoj lihenoidnoj kroničnoj GVHD, histološke promjene slične su onima u idiopatskom lichen planusu. Primjećuje se teška hiperkeratoza, vakuolarna degeneracija bazalnih keratinocita. Ispod epidermisa nastaje infiltrat koji uključuje limfocite, eozinofilne leukocite, određenu količinu plazmocita i stanice koje sadrže pigment (melanofore). Razlika između ovog infiltrata i infiltrata u lichen planusu je njegova manja gustoća i veća raznolikost njegovih sastavnih stanica (kod lichen planusa infiltrat se sastoji uglavnom od limfocita).

Kasna sklerotična faza kronična bolest presatka protiv domaćina karakterizira histološka slika slična sklerodermiji: formira se atrofija epidermisa, na nekim mjestima postoji vakuolarna degeneracija bazalnih keratinocita. Dodaci kože također prolaze kroz atrofiju. U dermisu se povećava broj melanofora, bilježe se žarišni perivaskularni limfocitni infiltrati, koji se također mogu nalaziti oko dodataka kože. Sklerotične promjene uglavnom zahvaćaju papilarni sloj dermisa. Mijenja sastav kolagenih vlakana, povećava se sadržaj prokolagena tipa I. Pojavljuju se aktivni fibroblasti tkivni bazofili, limfociti, makrofagi i melanofori.

U kliničkoj praksi, za kompenzaciju kongenitalni imunološki nedostatak ili stečena insuficijencija ponekad prisiljeni pribjeći transplantaciji stanica hematopoetskog i limfoidnog tkiva. Budući da stanični graft sadrži imunokompetentne stanice, u pravilu te stanice razvijaju reakciju na antigene primatelja. Reakcija se naziva bolest presatka protiv domaćina (GVHD).

Za eksperimentalnu reprodukciju GVHD-a moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1) primatelj mora biti tolerantan na uvedene strane stanice;

2) presađene stanice moraju imati imunološku sposobnost;

3) moraju postojati antigene razlike između stanica davatelja i primatelja.

U pokusu se reakcija ocjenjuje ili povećanjem slezena ili limfni čvorovi, ili smrću imunološki inertnog primatelja koji je primio limfocite od genetski drugačijeg donora.

Jedna od varijanti GVHD je povećanje mase i broja stanica u limfnom čvoru, regionalno u odnosu na mjesto ubrizgavanja stranih limfocita. Shema za postavljanje reakcije prikazana je na riža. 9.5.

Miševima (A*B)F1 ubrizgani su limfociti jednog od roditelja (A ili B) u jastučić jedne od šapa. Primatelj je imunološki tolerantan na unesene stanice, budući da su antigeni roditelja u hibridu u potpunosti zastupljeni. Nakon 7 dana, određuje se masa ili broj stanica u poplitealnom (regionalno u odnosu na mjesto ubrizgavanja stanica) limfnom čvoru. Omjer broja stanica u "eksperimentalnom" limfnom čvoru i broja stanica u "kontrolnom" čvoru daje GVHD indeks. Kada omjer iskustvo:kontrola daje indeks veći od 1,3, reakcija se smatra pozitivnom.

Uneseni strani limfociti prepoznaju nesrodne antigene primatelja i stvaraju antigen-specifičnu reakciju. U proces prepoznavanja uključene su dvije subpopulacije limfocita: prekursori CD8 T stanice i prethodnici CD4 T stanice. Rezultat reakcije je nakupljanje zrelih CD8 T stanica.

Broj stanica u slezeni ili limfnom čvoru povećava se ne samo zbog proliferacije ubrizganih limfocita, već i kao rezultat privlačenja vlastitih stanica primatelja u reakcijsku zonu.

prirodne ubojice,prirodne ubojice(Engleskiprirodni ubojica Stanice(NK stanice)) - velika granula limfociti s citotoksičnošću protiv tumor stanice i stanice zaražene virusi. Trenutno se NK stanice smatraju zasebnom klasom. limfociti. NK izvode citotoksične i citokin- proizvodne funkcije. NK su jedna od najvažnijih komponenti stanica urođeni imunitet. NK nastaju kao rezultat diferencijacije limfoblasta (zajedničkih prekursora svih limfocita). Oni nemaju T-stanični receptori, CD3 ili površinski imunoglobulini, ali obično na svojoj površini nose markere CD16 i CD56 kod ljudi ili markere NK1.1/NK1.2 kod nekih sojeva miševa. Oko 80% NK nosi CD8.

Te su stanice nazvane prirodnim stanicama ubojicama jer, prema prvim idejama, nisu zahtijevale aktivaciju da bi ubile stanice koje nisu nosile markere. glavni histokompatibilni kompleks tipkam.

Glavna funkcija NK je uništavanje tjelesnih stanica koje ne nose na svojoj površini MHC 1 i stoga nedostupan djelovanju glavne komponente antivirusnog imuniteta - T-ubojice. Smanjenje količine MHC1 na površini stanice može biti posljedica transformacije stanice u stanicu raka ili djelovanja virusa poput papiloma virusa i HIV-a.

Sposobnost NK da prepozna "vlastito" i "strano" na stanicama određena je površinskim receptorima. NK ima složen sustav receptore koji prepoznaju molekule vlastitih stanica tijela. Osim toga, NK imaju mnogo receptora za stres-inducirani stanični ligandi koji ukazuju na oštećenje stanice. Ti receptori uključuju prirodne citotoksične receptore (NCR), NKG2D, koji aktiviraju citotoksične funkcije NK.

    Citokinski receptori

Citokini igraju ključnu ulogu u aktivaciji NK. Budući da te molekule izlučuju stanice tijekom virusna infekcija, služe kao signal NK o prisutnosti virusnih patogena. Aktivacija NK uključuje citokine IL-12, IL-15, IL-18, IL-2 i CCL5.

    Fc receptori

NK, kao makrofagi,neutrofili I mastociti, nose Fc receptore koji aktiviraju stanicu kada se vežu na Fc fragmente antitijela. To omogućuje NK da napadne zaražene stanice istovremeno s humoralnim odgovorom i lizirati stanice s citotoksičnim učinkom ovisnim o antitijelima.

    Aktivirajući i inhibitorni receptori

Opća shema. Inhibicija i aktivacija NK signala.

Kako bi se spriječio napad na intaktne stanice, na površini NK nalazi se sustav regulatornih receptora (inhibicijski receptori NK stanica). Ovi se receptori mogu podijeliti u 2 velike obitelji:

    ubojite receptore slične lektinu ( KLR-ovi) - homolozi receptora - lektini Od tipa.

    receptore sličnih imunoglobulinima stanica ubojica ( KIR-ovi) - receptori koji sadrže imunoglobulin-Kao domene.

Regulacijski receptori, vezanje na netaknute molekule MHC ja, induciraju inhibicijski signal potiskivanjem NK aktivacije.

Vezanje aktivirajućih NK receptora na njihove ligande (prisutne samo na oštećenim stanicama) aktivira citotoksičnu funkciju NK.

Bolest presatka protiv domaćina je po život opasno stanje koje se razvija nakon alogene transplantacije koštane srži i može dovesti do teške ozljede. unutarnji organi. Najčešće se javlja kod imunokompromitiranih bolesnika. Prepoznavanje antigena primatelja od strane limfocita darivatelja pokreće imunološki odgovor, tijekom kojeg stanice primatelja napadaju citotoksični T-limfociti darivatelja. Karakteristična manifestacija reakcije graft-versus-host je teška pancitopenija.

A. klinička slika. Makulopapulozni osip karakterističan je na ušnim resicama, vratu, dlanovima, gornjem dijelu prsa i leđima. Na oralnoj sluznici stvaraju se čirevi koji joj daju izgled kaldrme, ponekad se bijeli premaz nalik na čipku. Tipična groznica. Na rani stadiji izražena hiperbilirubinemija. Pancitopenija traje tijekom cijele bolesti. U teškim slučajevima dolazi do obilne krvave dijareje. Bolesnici umiru od zatajenje jetre, dehidracija, metabolički poremećaji, sindrom malapsorpcije, gubitak krvi i pancitopenija. Reakcija graft-versus-host razvija se u sljedećim slučajevima.

1. Prilikom transfuzije neozračenih komponenti krvi za imunodeficijenciju, na primjer, sa maligne neoplazme(osobito limfogranulomatoza), primarne imunodeficijencije i bolesnici nakon transplantacije organa. HIV infekcija ne povećava rizik od reakcije transplantata protiv domaćina.

2. Pri transfuziji neozračenih komponenata krvi kompatibilnih s HLA antigeni, bolesnika s normalnim imunitetom, reakcija "graft-versus-host" javlja se rijetko. Međutim, opisani su slučajevi reakcije graft-versus-host nakon transfuzije HLA-kompatibilne krvi njihove djece roditeljima. Očigledno, u ovim slučajevima, reakcija "graft protiv domaćina" je zbog činjenice da su roditelji heterozigoti za jedan od HLA gena, a njihova djeca su homozigoti.

3. Transplantacija unutarnjih organa. Najčešće se bolest graft-versus-host razvija tijekom transplantacije jetre, budući da sadrži mnogo limfocita. Bolest transplantata protiv domaćina obično se javlja kada postoji visok stupanj sličnosti između HLA antigena davatelja i primatelja. Kod transplantacije bubrega i srca, reakcija presatka protiv domaćina je rijetka.

4. Alogena transplantacija koštane srži. Reakcija presatka protiv domaćina česta komplikacija alogena transplantacija koštane srži. Oštećenje unutarnjih organa primatelja tijekom razvoja reakcije slično je oštećenju presađenih organa tijekom njihova odbacivanja. Za sprječavanje reakcija propisuju se ciklosporin, metotreksat i kortikosteroidi. Unatoč profilaksi, prevalencija blage reakcije presatka protiv domaćina je oko 30-40%, a umjerene do teške je 10-20%. Bolest presatka protiv domaćina kod alogene transplantacije koštane srži rjeđe je praćena supresijom hematopoeze nego kod transplantacije drugih organa.

B. Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i fizikalnog pregleda. Biopsija kože, jetre, oralne sluznice i gastrointestinalnog trakta otkriva limfocitne infiltrate. U sluznici gastrointestinalnog trakta često se primjećuje slika apoptoze. Međutim, dijagnoza reakcije presatka protiv domaćina ne može se postaviti na temelju podataka biopsije. Pregled koštane srži otkriva aplaziju (osim ako je reakcija uzrokovana transplantacijom koštane srži). Ako je moguće dobiti dovoljan broj limfocita iz limfocitnog infiltrata za određivanje HLA antigena, utvrđuje se da su donorskog podrijetla i da su po HLA antigenima slični limfocitima primatelja. Ovo potvrđuje dijagnozu.

U. Prevencija i liječenje. Čimbenici rizika uključuju kemoterapiju i terapija radijacijom s malignim neoplazmama, primarne imunodeficijencije, prethodna transplantacija organa, transfuzija krvnih sastojaka od bliskih srodnika, intrauterina transfuzija krvnih sastojaka. U prisutnosti rizičnih čimbenika transfuzira se samo ozračena masa eritrocita (30 Gy) kako bi se spriječila reakcija transplantata protiv domaćina. U bolesnika s imunodeficijencijom treba izbjegavati transfuziju krvnih sastojaka braće i sestara. Ako se takva transfuzija ne može izbjeći, sastojci krvi se ozračuju. Liječenje reakcije graft-versus-host je neučinkovito, u većini slučajeva završava smrću: 84% pacijenata umire tijekom prva 3 tjedna bolesti.

1. Antitimocit I antilimfocitnih imunoglobulina kod reakcije graft-versus-host uzrokovane transfuzijom krvnih sastojaka, oni su neučinkoviti.

2. Kod provođenja imunosupresivne terapije za sprječavanje reakcije presatka protiv domaćina uzrokovane transplantacijom organa, javljaju se sljedeće poteškoće.

A. Primjena kortikosteroida, citostatika, antilimfocitnog imunoglobulina, muromonab-CD3 za suzbijanje donorskih limfocita u pozadini imunosupresije uzrokovane reakcijom presatka protiv domaćina povećava rizik od oportunističkih infekcija.

b. Slabljenje imunosupresije potrebne za odbacivanje donorskih limfocita može dovesti do odbacivanja presađenog organa.

3. Bolest presatka protiv domaćina koja se javlja unutar prvih 100 dana nakon alogene transplantacije koštane srži liječi se visokim dozama kortikosteroida. Ako su neučinkoviti, propisan je antitimocitni imunoglobulin ili muromonab-CD3. Kronična bolest presatka protiv domaćina koja se razvije najranije 100 dana nakon transplantacije liječi se kombinacijom kortikosteroida, azatioprina i ciklosporina. S vremenom, kako primatelj razvije imunološku toleranciju na antigene davatelja, reakcija presatka protiv domaćina može spontano prestati. U nekim slučajevima može čak biti i korisno. Stoga je manja vjerojatnost da će bolesnici s leukemijom doživjeti recidive kod bolesnika s leukemijom koji razviju reakciju presatka protiv domaćina nakon alogene transplantacije koštane srži.

Bolest presatka protiv domaćina složena je multisistemska lezija u kojoj i specifični i nespecifični poremećaji igraju ulogu.

Klasifikacija

Postoje dva oblika bolesti:

  • akutni, koji se obično javlja između 1. i 3. tjedna nakon transplantacije, ali se može razviti i kasnije do kraja 3. mjeseca. Ovaj oblik se opaža u 25-50% pacijenata;
  • kronični, koji se razvija nakon 3 mjeseca i opaža se u 40-50% pacijenata.

Glavne kliničke manifestacije

Oštećenje sluznice usne šupljine moguće je u akutnom i in kronični oblik bolest i opaža se u 50-80% slučajeva. U kroničnom obliku, promatra se češće. U nekih bolesnika to može biti jedina manifestacija bolesti.

Oštećenje oralne sluznice

akutni oblik

  • Difuzni eritem i bolne manifestacije.
  • Krvarenje, kserostomija.
  • Lihenoidne lezije.
  • Virusna, bakterijska i gljivična infekcija.

Kronični oblik

  • Difuzne lihenoidne lezije.
  • Višestruki bolni čirevi.
  • Može razviti površinske mukozne ciste, piogene granulome i verukozne ksantome
  • Fibroza i ograničeno otvaranje usta.
  • Često se razvijaju virusne, bakterijske i gljivične infekcije.

Poraz druge lokalizacije

akutni oblik

  • Groznica s visokom tjelesnom temperaturom.
  • Zatajenje jetre, gastrointestinalni poremećaji.
  • Generalizirani eritematozni makulopapulozni osip.
  • Ponekad je moguće stvaranje mjehura i odvajanje epidermisa.
  • Infekcija.

Kronični oblik

  • Oštećenje jetre, pluća, gastrointestinalnog trakta, konjunktive.
  • Oštećenje mišićno-koštanog sustava.
  • Kožne lezije koje podsjećaju na lichen planus.
  • Kožne lezije koje nalikuju sistemskoj sklerodermiji.
  • Hiperpigmentacija kože.
  • teške infekcije.

Dijagnoza

Dijagnoza se uglavnom temelji na anamnezi i klinička slika. Po potrebi napraviti biopsiju i histološki pregled labijalni žlijezde slinovnice i sluznicu.

Diferencijalna dijagnoza

  • Medicinski stomatitis.
  • Lišaj stan.
  • Sistemska sklerodermija.
  • Polimorfni eksudativni eritem.
  • Sjögrenov sindrom.
  • Pemfigus.
  • pemfigoid.
  • Neutropenični mukozitis.
  • Beam muzokzit.

Liječenje

Osnovni principi

  • Prije transplantacije koštane srži pacijente je potrebno konzultirati sa stomatologom radi provjere stanja zubi i kvalitete proteze.
  • Potrebno je skenirati usnu šupljinu, odstraniti pokretne i polomljene zube, izbrusiti oštre izbočene rubove zubnog ispuna.
  • Uspostavite optimalan režim oralne njege za pacijenta.
  • Treba izbjegavati ispiranje usta otopinama koje sadrže alkohol i arome zbog rizika od pogoršanja simptoma lezije.
  • Preporučljivo je pažljivo ukloniti plak sa stražnje strane jezika mekom četkicom.
  • U liječenju lezija oralne sluznice nakon transplantacije koštane srži nužna je bliska suradnja stomatologa i transplantologa.
  • Glavna uloga u liječenju reakcije presatka protiv domaćina pripada transplantologu.

Standardni tretman

  • Za ispiranje usta može se preporučiti 0,9% otopina natrijevog klorida, kao i otopine natrijevog bikarbonata i vodikovog peroksida.
  • Upotrebom se primjećuje određeno poboljšanje lokalni anestetici, na primjer 2% otopina lidokaina ili benzokaina.
  • Djelotvoran kod stvaranja čira lokalna primjena kortikosteroidi (masti, eliksiri, gelovi).
  • Bolesnicima s kserostomijom preporuča se umjetna slina i sistemski propisani lijekovi koji stimuliraju salivaciju.
  • U teškim ulcerativnim lezijama i kroničnom obliku bolesti indicirana je sustavna terapija kortikosteroidima, koja se provodi u suradnji sa specijalistom. Ako pacijent već prima kortikosteroide, tada se njihova doza povećava.
  • Potrebne su mjere za sprječavanje i liječenje oralnih infekcija (virusnih, bakterijskih, gljivičnih).
  • Za lijekove propisane uz preventivna svrha za sprječavanje reakcije presatka protiv domaćina uključuju ciklosporin, takrolimus, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil i kortikosteroide.

Donatorski T-limfociti kada uđe u tijelo bolesnika s oslabljenim imunitetom (zbog urođeni uzroci, zračenje ili kemoterapija) može aktivirati primateljev HLA i izazvati bolest transplantata protiv domaćina (GVHD). Smrt stanica primatelja posljedica je citotoksične aktivnosti stanica donora (na primjer, NK stanica) i djelovanja limfokina (na primjer, TNF) koje izlučuju aktivirani limfociti. Potrebni uvjeti Razvoj GVHD-a uključuje prisutnost imunokompetentnih stanica u presatku, slabljenje imuniteta primatelja i odsutnost reakcije protiv presatka čiji se HLA razlikuje od onih primatelja.

Postoje akutni (razvijaju se najkasnije 100 dana nakon transplantacije krvotvornih matičnih stanica (HSCT)) i kronični (kasnije) bolest presatka protiv domaćina (GVHD). U tom slučaju može postojati učinak transplantata protiv tumora koji smanjuje rizik od recidiva leukemije. U slučajevima malignih bolesti očekuje se upravo ovaj učinak GVHD-a, što omogućuje primjenu niskodoznih (nemijeloablativnih) režima kondicioniranja. Dostatna imunosupresija za usađivanje donorskih stanica omogućuje uništavanje tumorskih stanica. GVHD odražava gubitak "tolerancije" koji je normalno posljedica eliminacije aloreaktivnih limfocita u timusu, modulacije receptora T-stanica, anergije aloreaktivnih stanica i T-supresora.

Akutni (GVHD) nastaje kao rezultat otpuštanja upalnih citokina (IFN, IL, TNF) od strane stanica primatelja oštećenih prethodnim izlaganjima (režim kondicioniranja). APC primatelja predstavlja promijenjene vlastite antigene donorskim T-limfocitima u okruženju bogatom citokinima, što dovodi do aktivacije i proliferacije donorskih T-stanica. Aktivirani T-limfociti donora CD4 i CD8 otpuštaju dodatne citokine ("citokinska oluja"); kao rezultat, aktiviran citotoksični T-limfociti i NK stanice koje uzrokuju smrt stanica i tkiva kod primatelja.

Klinički akutna bolest presatka protiv domaćina (GVHD) karakteriziran eritrodermijom, intrahepatičnom kolestazom i enteritisom.
U tipičnim slučajevima, odmah nakon transplantacija hematopoetskih matičnih stanica (HSCT) na ušima, dlanovima i stopalima javlja se makulopapulozni osip koji svrbi. U budućnosti se može proširiti na trup i udove, postajući konfluentan, bulozan i eksfolijativan. Groznica se ne javlja uvijek. Akutni GVHD treba razlikovati od toksičnih manifestacija režima kondicioniranja, osipa od lijekova i virusnih i drugih infektivnih egzantema. Poremećaj jetrene funkcije očituje se kolestatskom žuticom s porastom razine jetrenih enzima u krvi. Diferencijalna dijagnoza provodi se s hepatitisom, veno-okluzivnom bolešću jetre ili ljekovito djelovanje. Intestinalni simptomi akutni GVHD ( grčevita bol u abdomenu i proljev, često s primjesom krvi) slični su simptomima povezanima s režimom kondicioniranja ili infekcijom.

Mogu se javiti eozinofilija, limfocitoza, enteropatija s gubitkom proteina, aplazija koštane srži (neutropenija, trombocitopenija, anemija). razvoj akutna reakcija Graft-versus-host disease (GVHD) pospješuju razlike u HLA između darivatelja i primatelja, pogrešan odabir darivatelja prema spolu i dobi, prisutnost poroda u anamnezi darivatelja, HSCT u aktivna faza ili s recidivom leukemije, kao i previše visoke doze zračenje primatelja. Za prevenciju i liječenje GVHD-a koriste se različiti imunosupresivni lijekovi. GVHD se može pojaviti nakon transfuzije krvnih komponenti kod pacijenata s relativno oslabljenim imunitetom, uključujući one koji su bili podvrgnuti HSCT ili imunosupresivnoj terapiji protiv raka, pacijente zaražene HIV-om, one s kongenitalnom imunodeficijencijom i nedonoščad. Stoga se transfuzirana krv u takvim slučajevima mora prethodno ozračiti (25-50 Gy); komponente krvi bez stanica svježe smrznuta plazma ili krioprecipitat) ne zahtijevaju zračenje.

Udio: