Dom » Laboratorijska istraživanja » Pravni aspekti kateterizacije vene subklavije. Moguće komplikacije Statistika komplikacija nakon centralne venske kateterizacije

Pravni aspekti kateterizacije vene subklavije. Moguće komplikacije Statistika komplikacija nakon centralne venske kateterizacije

Rana subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koja ulazi u špricu. Igla se izvadi, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti nije popraćena nikakvim komplikacijama. Međutim, moguće je stvaranje hematoma u prednjem medijastinumu.

Punkcija kupole pleure i vrha pluća s razvojem pneumotoraksa. Bezuvjetni znak ozljede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s različitim deformacijama prsnog koša i s kratkim dahom s dubokim disanjem. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Moguća oštećenja u isto vrijeme subklavijalna vena s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija stijenke vene i parijetalna pleura vrlo kruta žica vodilica za kateter. Zabranjena je uporaba takvih vodiča.. Razvoj hemotoraksa također može biti povezan s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima značajan je hemotoraks. Kod punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao posljedica ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije vene subklavije, potrebno je učiniti kontrolnu radiografiju. prsa kako bi se izbjegle ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti u sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga, kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno je namjerno isključiti prisutnost ovih komplikacija ne samo odmah nakon punkcije, već i tijekom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).

Kod pretjerano dubokog uvođenja provodnika i katetera, oštećenja stijenki desnog atrija, kao i trikuspidalnog zaliska s teškim srčanim poremećajima, moguće je stvaranje parijetalnih tromba koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki su autori uočili sferični tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne klijetke. To je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Pretjerano elastične vodiče preporuča se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvedbu sljedeći potez- distalni kraj polietilenskog vodiča je prethodno lagano savijen tako da se formira tupi kut. Takav dirigent je često mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljede njegovih zidova.

Embolija s vodičem i kateterom. Embolija vodičem nastaje zbog presijecanja vodiča rubom vrha igle kada se vodič duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Kateterska embolija je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu prilikom rezanja dugih krajeva fiksirajućeg konca škarama ili skalpelom ili prilikom vađenja konca koji učvršćuje kateter. Nemoguće je ukloniti vodič s igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodilicom.

Zračna embolija. U subklavijalnoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje tijekom udisanja zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerojatnije kod teške zaduhe s dubokim udisajima, kod punkcije i kateterizacije vene u sjedećem položaju bolesnika ili s podignutim tijelom); 2) nepouzdano povezivanje paviljona katetera s mlaznicom za igle transfuzijskih sustava (nepropusnost ili neprimjećeno njihovo odvajanje tijekom disanja, popraćeno usisavanjem zraka u kateter); 3) slučajno otkidanje čepa iz katetera uz istovremeni udah. Kako bi se spriječila zračna embolija tijekom punkcije, igla treba biti spojena na štrcaljku, a uvođenje katetera u venu, odvajanje štrcaljke od igle, otvaranje paviljona katetera treba učiniti tijekom apneje (zadržavanje daha pacijenta na udisaju) ili u Trendelenburgov položaj. Sprječava zračnu emboliju zatvaranjem otvorenog paviljona igle ili katetera prstom. Tijekom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije osigurava se ventilacijom pluća povećanim volumenom zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Pri provođenju infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sustava.

Rana brahijalnog pleksusa i vratni organi (rijetko se opažaju). Ove ozljede nastaju kada je igla duboko ubodena s pogrešnim smjerom uboda, s velikim brojem pokušaja uboda vene u različitim smjerovima. To je posebno opasno pri promjeni smjera igle nakon što je duboko ubodena u tkivo. U tom slučaju oštar kraj igle ozljeđuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla. Da bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla se mora potpuno ukloniti iz tkiva, kut njenog uvođenja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek nakon toga treba se ubod izvedena. U ovom slučaju, točka ubrizgavanja igle ne mijenja. Ako provodnik ne prolazi kroz iglu, potrebno je štrcaljkom provjeriti da li je igla u veni i ponovno, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati nenasilno uvesti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.

Upala mekog tkiva na mjestu uboda i intrakateterska infekcija rijetke su komplikacije. Prilikom provođenja punkcije potrebno je ukloniti kateter i strože poštivati zahtjeve asepse i antisepse.

Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i kod produljene (nekoliko mjeseci) primjene otopina. Učestalost ovih komplikacija je smanjena ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovito ispiranje katetera s antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već iu dugim pauzama između njih. Kod rijetkih transfuzija kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti je li uputno držati kateter u veni subklaviji. Ako se pojave znakovi tromboflebitisa, potrebno je ukloniti kateter, propisati odgovarajuću terapiju.

raspored katetera. Sastoji se od izlaza vodiča, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, radi se RTG kontrola.

začepljenje katetera. To može biti posljedica zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, potrebno je ukloniti kateter. Velika pogreška je prisilno ubacivanje tromba u venu "ispiranjem" katetera uvođenjem tekućine pod pritiskom ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija također može biti posljedica činjenice da je kateter savijen ili da je svojim krajem naslonjen na stijenku vene. U tim slučajevima, lagana promjena u položaju katetera omogućuje vam vraćanje njegove prohodnosti. Kateteri ugrađeni u venu subklaviju moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere s kosim rezovima i s bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj nastaju viseći krvni ugrušci. Potrebno je strogo pridržavanje pravila za brigu o kateteru (vidi odjeljak "Zahtjevi za brigu o kateteru").

Paravenska primjena infuzijsko-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tekućina (kalcijev klorid, hiperosmolarne otopine i dr.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Kateterizacija subklavijske vene otvara doista široke mogućnosti u liječenju, prevenciji i poboljšanju kvalitete života bolesnika. Ugradnja trajnog venskog pristupa pacijentima smanjuje nelagodu i bol, a osoblju olakšava ispunjavanje liječničkih propisa.

Indikacije

Po potrebi se postavlja centralni intravenski kateter:

u praćenju središnjeg venskog tlaka;
produljena primjena antibiotika;
produljena parenteralna prehrana u kroničnih bolesnika;
kemoterapija;
uvođenje lijekova koji uzrokuju flebitis;
plazmafereza i dijaliza;
transfuzija krvi, rehidracija.

Najčešće se kateterizira subklavijalna vena, jer je prilično velika i ima pogodan supraklavikularni ili subklavialni pristup. Ako je i dalje nemoguće postaviti kateter u venu subklaviju, tada se radi kateterizacija unutarnje i vanjske jugularne ili femoralne vene. Moguće tehnike postupak opisuje M. Rosen u autorskom priručniku "Perkutana kateterizacija središnjih vena".

Metodologija

Tehnika kateterizacije subklavijske vene uključuje položaj pacijenta na leđima tako da je glava spuštena za približno 15-20 stupnjeva u odnosu na tijelo. To je neophodno kako bi se spriječila zračna embolija. Traži se da ruke budu ispružene uz tijelo, a glava okrenuta na stranu suprotnu od one na kojoj će se izvoditi zahvat. Druga tehnika za postizanje pravilnog položaja tijela je postavljanje valjka duž kralježnice u području između lopatica, ruka sa strane kateterizacije je ispružena i pritisnuta uz tijelo.

Operativno polje opsežno se tretira prema sanitarnom i epidemiološkom režimu - tri puta s antiseptičkom otopinom. Potom se prekriva sterilnom salvetom ili pelenom tako da se izolira cijela površina s kojom doktorova ruka dolazi u dodir. Samo mjesto ubrizgavanja ostaje slobodno. Četvrti put se tretira antiseptikom.

Zatim se u štrcaljku uvuče otopina novokaina i izvrši infiltracijska anestezija kože i potkožno tkivo. Zatim novokain ulazi u štrcaljku, pričvršćuje se igla za kateterizaciju subklavijske vene i ubrizgava se između prvog rebra i ključne kosti. Igla je usmjerena prema jugularnom usjeku. Kontrola ulaska igle u venu provodi se povlačenjem klipa, dok se krv treba pojaviti u štrcaljki. Štrcaljka se odvaja, a rupa igle se steže prstom kako bi se spriječila embolija. Kroz iglu do dubine od 12 cm postavlja se vodič, obično metalna ili plastična struna za pecanje. Nakon toga, igla se uklanja. Prvo se dilatator umetne kroz vodič, povećavajući promjer kanala između ključne kosti i rebra, ne ulazi u posudu.

Potom se uklanja dilatator, a subklavijalna vena kateterizira po Seldingeru - kateter se uzduž žice vodilice uvijajućim pokretima uvodi u venu, a žica vodilica se uklanja. Prati se prisutnost katetera u veni (krv mora teći u priloženu špricu). Nakon toga kateter se ispere izotoničnom fiziološkom otopinom kako bi se spriječile komplikacije u obliku krvnih ugrušaka i pričvrsti se sustav za infuziju ili se rupa zatvori sterilnom kapicom. Slobodni rub katetera fiksira se na kožu šivanjem svilenim ligaturama.

Prema tome, Seldinger kit za centralnu vensku kateterizaciju treba sadržavati: otopina novokaina, heparin (5000 U / ml), antiseptici - otopina joda i alkohol 70°, štrcaljku od 10 ml, injekcijske igle, iglu za kateterizaciju, iglu za šivanje sa šavnim materijalom, kirurške stezaljke i držače, sterilne maramice, pelene, zavoje, intravenski kateter i žicu vodilicu odgovarajuće veličine za lumen katetera.

Komplikacije

Ugradnja katetera u središnje vene može biti popraćena nekim komplikacijama - atrijalnom i ventrikularnom aritmijom; hematomi; pneumo- i hemotoraks; perforacija vene; oštećenje dušnika, živčanih debla, srca.

Neke komplikacije mogu se riješiti visokokvalitetnim certofix kateterima. Imaju mekani vrh (1) od poliuretana koji sprječava perforaciju krvnih žila i oštećenje intime. Također i ljestvica (2) za određivanje duljine intrakorporalnog dijela katetera. Izrađeni su od rendgenski neprozirnog materijala koji omogućuje rendgensku kontrolu njegovog postavljanja u žilu. Ako postoji više kanala, oni su označeni bojama (3) za identifikaciju distalnog, srednjeg i proksimalnog kanala. Uz fiksirajuća krilca, svaki kanal ima pomični stezaljku (4) - fiksator, čime je moguće izbjeći okretanje ili pomicanje katetera. Tu je i sustav samozatvaranja (5) koji smanjuje rizik od zračne embolije ili curenja krvi.

Alternativa

U svjetskoj praksi postoji tendencija odmicanja od kateterizacije glavnih vena. Gotovo svi zadaci intravenske terapije mogu se sigurnije riješiti kateterizacijom periferne vene.

Ova metoda praktički ne uzrokuje komplikacije uz pravilnu instalaciju i njegu.

Osim toga, možete odabrati mjesto na tijelu pacijenta gdje uređaj neće uzrokovati nelagodu, a ako je potrebno, njegovo mjesto se može promijeniti. Kateterizacija periferne vene izvodi se na velikim krvnim žilama u ravnim dijelovima tijela. U pravilu se te vene nalaze unutar ili izvan podlaktice (najčešće je riječ o kubitalnoj veni u kubitalnoj jami), a ako nisu dostupne, onda su to žile metakarpusa ili stražnjeg dijela stopala, temporalne vene. u dojenčadi se koriste.

Algoritam radnji pri postavljanju perifernog venskog katetera

Prethodno odredite mjesto katetera. Iznad ovog mjesta postavlja se podvez i, kada su vene pune, odabire se posuda prikladna za postupak. Tretirajte kožu antiseptikom, trljajući u smjeru podveze. Uzimaju dirigentsku iglu i ulaze u kožu pod kutom od 15 stupnjeva, a jednom u venu, paralelno. Prisutnost u posudi provjerava se pojavom krvi u kontrolnoj komori. Igla vodiča se povuče prema sebi, a kateter se pomakne iz igle u venu. Skinu podvezu. Ulaz je ili pokriven sterilnim poklopcem ili je pričvršćen set za infuziju. Fiksira se na kožu lijepljenjem krila uređaja pomoću posebnog flastera. Kako bi se spriječila tromboza, kateter se ispire izotoničnom fiziološkom otopinom kroz gornji otvor za ubrizgavanje.

Komplikacije

Iako je ovaj postupak tehnički lakši, mogu se pojaviti i komplikacije poput hematoma, arterijske punkcije, flebitisa/tromboflebitisa, ubrizgavanja otopine u perivaskularna tkiva.

Arterijska kateterizacija

Najpreciznija mjerenja mogu se provesti kateterizacijom femoralne arterije, osobito ako se pojavi teška hipotenzija. Ako nema oštre hipotenzije, onda je sasvim moguće instalirati kateter u radijalnu arteriju. Ali najprije treba provesti test za procjenu razvoja premosnog vaskularnog korita. Ako je nedovoljno, tada ovo mjesto postavljanja treba napustiti, budući da će odjeli ispod uređaja biti nedovoljno opskrbljeni krvlju i doživjeti hipoksiju.

Protokol kateterizacije uključuje upotrebu katetera s iglom od 20 G. Postupak se odvija u aseptičnim uvjetima. Mjesto uboda je anestezirano i pod kontrolom prsta pulsni val u arteriju se uvodi kanila na jarmu. Na ispravno postavljanje iz otvorenog kraja, grimizna mlaz krvi kuca u ritmu s pulsom. Igla se izvadi, a uređaj ostane u posudi, ispere se izotoničnom fiziološkom otopinom i priključi se uređaj za mjerenje tlaka. Dakle, zapišite arterijsku krivulju. Kateter se može zašiti na kožu ili učvrstiti zavojem koji ograničava fleksiju zgloba i čvrsto drži sustav na mjestu.

Komplikacije

Kao i kod svake vrste kateterizacije, moguća su krvarenja, oštećenje žile, arterijska tromboza, zračna i tromboembolija, spazam, ishemija i nekroza tkiva te infektivni proces.

Njega katetera

Prevencija komplikacija u prisutnosti subklavijalnog ili perifernog venskog katetera ide u nekoliko smjerova.

Borba protiv vaskularne tromboze. Kateter se mora ispirati svakih 4-6 sati fiziološka otopina uz dodatak heparina.
Prevencija infekcija oko ulaza. Prvo, postupak se provodi prema pravilima operacije, a drugo, koža oko mjesta uboda se svaki dan tretira otopinom alkohola ili Lugola, naizmjenično s tretmanom otopinom kloramina ili borne kiseline.
Prevencija vaskularnih ozljeda zbog pomaka katetera.
Prevencija zračne embolije kod negativnog venskog tlaka.

Pravilna tehnika kateterizacije vena i arterija, kao i kvalitetna njega, omogućuju dugotrajan i siguran boravak katetera u tijelu bolesnika te pružaju cijeli niz terapijskih mjera.

60 UpdatehAmesthesia

PRISTUP I NADZOR SREDIŠNJE VENE

G, Hawking (Surrey, UK)

Pristup središnjoj veni sastoji se od umetanja katetera u venu koja ulazi izravno u glavne vene, a zatim u srce. Glavne indikacije za centralnu vensku kateterizaciju su:

mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP)
nemogućnost kateterizacije perifernih vena
propisivanje inotropnih i vazopresornih lijekova koji se ne mogu primijeniti u perifernu venu
davanje hipertoničnih otopina, uključujući otopine za parenteralnu prehranu
hemodijaliza i plazmafereza

^ Koju centralnu venu treba kateterizirati?

Postoje različite središnje vene i metode njihove kateterizacije. Mora se zapamtiti da su, s izuzetkom vanjske jugularne vene, sve ostale središnje vene smještene prilično duboko i punktiraju se gotovo slijepo. U tom smislu, punkcija i kateterizacija središnjih vena može biti popraćena oštećenjem susjednih anatomskih struktura, osobito kada ih izvodi neiskusni operater. U pravilu, vene se nalaze uz arterije i živce, koji leže

Ko se može dotaknuti krivim smjerom igle. Osim toga, subklavijalna vena nalazi se u blizini kupole pleure, čija oštećenja mogu dovesti do razvoja pneumotoraksa. Dakle, izbor središnje vene ovisi o nizu čimbenika navedenih u tablici 1. Vrste centralnih venskih katetera Postoje kateteri koji se razlikuju po duljini, unutarnjem promjeru, broju otvora (kanala), načinu uvođenja, materijalu i načinu fiksacije. Najčešće se koriste kateteri duljine 20 cm (za subklaviju i unutarnju jugularnu venu) i 60 cm (za femoralnu i bazilarnu venu). Metode umetanja katetera Predloženo je nekoliko tehnika za uvođenje katetera u središnju venu: uključen kateter igla, Ovaj kateter je izdužena modifikacija konvencionalne intravenske kanile, može se umetnuti u kratkom vremenskom razdoblju i zahtijeva minimalnu količinu dodatnih materijala. Promjer katetera je veći od promjera njegove igle, što smanjuje rizik od krvarenja iz vene. Međutim, korištenje ove tehnike može donekle povećati rizik od komplikacija uzrokovanih nenamjernom arterijskom punkcijom. Osim toga, treba voditi računa o mogućnosti oštećenja katetera njegovom iglom.

Tablica 1 Čimbenici koji određuju izbor središnje vene

Pacijent:

Operater:

Tehnički podaci:

Potrebna oprema:

Koliko vam je potreban kateter?

Za mjerenje CVP-a, vrh katetera mora biti smješten unutar prsnog koša, tako da kateter smješten u femoralnoj veni mora biti dovoljne duljine.

Teoretsko znanje i praktično iskustvo - potrebno je imati stručnjake koji poznaju tehniku kateterizacije središnje vene i imaju iskustva u njezinoj provedbi.

Stopa uspješne venske kateterizacije

Učestalost postavljanja katetera koja omogućuje praćenje CVP-a

Stopa komplikacija

Sposobnost nastupa u različitim dobnim skupinama

Jednostavnost učenja

Punkcija vidljive i opipljive vene ili "slijepa" punkcija na temelju

Poznavanje anatomskih orijentira

Dostupnost opreme potrebne za kateterizaciju

Trošak postupka

Sposobnost korištenja katetera dulje vrijeme

^ Ažuriranje u anesteziji 61

Riža. 1. Razne metode kateterizacije.

Kateter na provodniku (Seldingerova tehnika), Ova metoda se najčešće koristi. Za punkciju vene bolje je koristiti iglu relativno malog promjera (18 ili 20 G). Kroz iglu u venu uvodi se vodič, nakon čega se igla uklanja. Tipično, žica vodilica ima fleksibilni J-kraj kako bi se smanjio rizik od perforacije stijenke vene i kako bi se pomoglo u prolasku žice vodilice kroz ventile (kao kod vanjske kateterizacije jugularne vene). Kateter se uvlači kroz vodič u venu. Provodnik se ne smije predaleko pomaknuti, inače se povećava rizik od čvorova, perforacije stijenke krvnog suda i aritmija. Korištenje posebnih dilatatora, kao i mali rez na koži na mjestu uboda, omogućuje vam ulazak

Kateter je dovoljno velik duž vodiča

veličina.

^ Kateter umetnut kroz iglu ili kanilu. Kateter se uvodi kroz iglu ili kanilu u venu. Ova metoda se koristi sve rjeđe, jer je promjer igle veći od promjera katetera, što stvara preduvjete za curenje krvi oko katetera. Osim toga, ako postoje problemi s pomicanjem katetera duboko u venu, njegovo vađenje kroz iglu može biti popraćeno odsijecanjem dijela katetera i pojavom materijalne embolije. Ova metoda može poslužiti samo kao pomoćna tehnika za antekubitalni pristup.

62 UpdatehAmesthesia

Tablica 2. Oprema i instrumenti za centralnu vensku kateterizaciju

^ Y Krevet, nosila, kolica ili operacijski stol

Na Sterilni set za kateterizaciju središnje vene i antiseptička otopina

S Lokalni anestetik - na primjer, 5 ml 1% otopine lidokaina

^ Y Kateter odgovarajuće veličine

S Šprice i igle

Na Obična ili heparinizirana fiziološka otopina za punjenje i ispiranje katetera

^ Y Materijal za šivanje - na primjer, svila 2/0. Ako je svila na ravnoj igli, tada držač igle nije potreban.

Na Sterilni zavoj

Na Pribor za brijanje

^ Y Mogućnost RTG prsnog koša

Na Dodatna instrumentacija za praćenje CVP-a - vodovi, trosmjerna slavina, sterilna fiziološka otopina sa sustavom za intravensku infuziju, skala graduirana u cm ili oprema za invazivni nadzor

^ Priprema za centralnu vensku kateterizaciju

Glavne mjere pripreme za kateterizaciju središnje vene približno su iste, bez obzira na tehniku i pristup. Kliničare koji provode centralnu vensku kateterizaciju trebao bi o tehnici podučiti iskusni kliničar. U nedostatku dovoljnog iskustva najmanji iznos komplikacije se opažaju tijekom kateterizacije glavne i femoralne vene. Opći događaji

Potvrdite potrebu za kateterizacijom središnje vene i odaberite najprikladniji pristup za situaciju. Objasnite pacijentu što ćete učiniti.
Ako je mjesto uboda prekriveno dlakama, obrijte ih (osobito područje bedara).
Pažljivo poštujući pravila asepse, pripremite svu potrebnu opremu i alate. Pročitajte upute za kateter.
Obradite kožu pacijenta u području uboda antiseptikom i pokrijte ga sterilnom pelenom.
Ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika u točku uboda i dublja tkiva. Ako očekujete poteškoće u

kateterizaciju, upotrijebite istu iglu za identifikaciju vene kako biste umetnuli veću iglu u poznatom smjeru. Ova tehnika smanjuje rizik od oštećenja anatomskih struktura koje se nalaze u blizini vene. Dajte pacijentu položaj potreban za odabrani pristup. Izbjegavajte dugotrajno izlaganje pacijenta Trendelenburgovom položaju, osobito kada zatajenje disanja. Još jednom identificirajte anatomske orijentire i umetnite iglu u željenom smjeru. Nakon prolaska kroz kožu, pomaknite iglu prema veni neprestano povlačeći klip štrcaljke. Ako je igla uvučena dovoljno duboko, polagano je povucite dok nastavljate aspirirati (često je vena u kolabiranom stanju; u tom slučaju se njezina stijenka može “zalijepiti” za rez igle). Ako koristite kateter s iglom ili kateter umetnut kroz iglu ili kanilu, povucite ga u venu, uklonite iglu, isperite kateter fiziološkom otopinom i fiksirajte ga.

Ako koristite žicu vodilicu (Seldingerova metoda), provucite je u venu s krajem u obliku slova J i uklonite iglu. Kateteri relativno malog promjera mogu se postaviti izravno preko žice vodilice. Uvjerite se da žica vodilica stalno strši izvan proksimalnog kraja katetera, inače bi mogla u potpunosti migrirati u venu. Kod većih katetera često je potrebno proširiti otvor na koži prije umetanja. Da biste to učinili, napravite mali rez na koži i fasciji na mjestu ulaska vodiča. Nakon toga se uzduž vodiča uvijajućim pokretima uvodi dilatator. Prilikom uvođenja treba izbjegavati pretjerane napore. Prilikom vađenja dilatatora iz vene pazite da ne izvučete žicu vodilicu. Nakon uklanjanja dilatatora, kateter se uvodi u venu kroz vodič (vidi gore). Provjerite može li se krv izvući iz svih otvora katetera i isperite kateter fiziološkom otopinom.

^ Ažuriranje u anesteziji 63

Pričvrstite kateter za površinu kože šavom i pokrijte ga sterilnim zavojem. Zalijepite IV linije kako biste spriječili petlje i pretjeranu napetost koja bi mogla pomaknuti kateter.

Spojite kateter na IV liniju.

^ Nakon postavljanja katetera

Uvjerite se da fiziološka otopina slobodno teče u kateter i da se krv izvlači iz katetera.
Ako je moguće, neka pacijent sjedne na rendgensku snimku prsnog koša kako bi provjerio položaj vrha katetera i isključio pneumo-, hidro- ili hemotoraks. Najam-

Tablica 3. Problemi s kateterizacijom središnje vene

punkcija arterije

Sumnja na pneumotoraks

Zračna embolija

Provodnik ne napreduje u venu

Nastavak krvarenja na mjestu uboda

U pravilu se lako dijagnosticira kada se pojavi pulsirajući protok krvi iz igle. Identifikacija arterijske punkcije može biti teška u prisutnosti hipoksije i hipotenzije. U dvojbenoj situaciji možete pričvrstiti plastičnu nit napunjenu fiziološkom otopinom na iglu i izmjeriti visinu stupca tekućine (s arterijskom punkcijom> 30 cm). Izvadite iglu i stisnite mjesto uboda najmanje 10 minuta. Uz minimalnu oteklinu u području uboda, možete pokušati ponovno probušiti venu ili upotrijebiti drugačiji pristup.

Javlja se kada se zrak slobodno usisava u štrcaljku (slična situacija može se dogoditi i kada su igla i štrcaljka u labavom kontaktu); može biti popraćeno otežanim disanjem. Potrebno je zaustaviti pokušaje kateterizacije vene ovim pristupom. Naručite rendgensko snimanje pluća i, ako je prisutan pneumotoraks, postavite pleuralni dren. Na apsolutna očitanja za centralnu vensku kateterizaciju koristiti alternativni pristup S ISTE STRANE ili punkciju bedrena vena. Kako biste spriječili rizik obostranog pneumotoraksa, NE pokušavajte probušiti subklaviju ili jugularna vena sa suprotne strane.

Javljaju se kada je provodnik ili kateter umetnut preduboko (u desnu klijetku). Prosječna dubina katetera u odraslih je 15 cm (za subklavijske i jugularne vene). Ako imate aritmiju, izvucite kateter.

Javlja se, u pravilu, u pozadini hipovolemije pri otvaranju kanile ili paviljona igle. Prevencija - pažljivo poštivanje tehnike punkcije i davanje pacijentu položaja Trend-lenburga.

Provjerite je li igla u veni. Isperite ga fiziološkom otopinom. Pokušajte malo promijeniti smjer igle duž lumena vene ili je rotirati. Ponovno aspirirajte krv. Ako žica vodilica prolazi kroz iglu, ali je teško uvući u venu, pažljivo je povucite natrag. Ako osjetite otpor pri uklanjanju žice vodilice, uklonite je zajedno s iglom; to smanjuje rizik da se žica vodilica odsječe vrhom igle. Nastavite s manipulacijom.

Sterilnim jastučićem pritisnite mjesto uboda. Ako bolesnik nema koagulopatiju, krvarenje treba prestati. Ozbiljno krvarenje može zahtijevati operaciju.

64 UpdatehAmesthesia

i dislokacija. Iako ovaj pristup omogućuje visoku stopu uspješnosti, stopa komplikacija kateterizacije subklavijske vene veća je nego u drugim slučajevima. U prisutnosti koagulopatije treba izbjegavati kateterizaciju subklavijske vene. Anatomija. Supklavijalna vena nalazi se u donjem dijelu supraklavikularnog trokuta (slika 2) i skuplja krv iz vena gornjeg uda. Medijalno, subklavijalna vena graniči sa stražnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića, kaudalno sa srednjom trećinom ključne kosti, a lateralno s prednjim rubom trapezastog mišića. Supklavijalna vena nastavak je aksilarne vene i počinje na razini donjeg ruba prvog rebra. Zatim prolazi prvo rebro i diže se u medijalnom smjeru, nakon čega se lagano spušta prema dolje

genografiju je najbolje učiniti 3-4 sata nakon punkcije, jer njezina ranija izvedba možda neće otkriti simptome karakteristične za gore navedene komplikacije. Prilikom praćenja CVP-a, vrh katetera trebao bi se nalaziti u gornjoj šupljoj veni iznad mjesta njezina prijelaza u desni atrij. Provjerite može li se o pacijentu brinuti kvalificirana medicinska sestra. Dajte medicinskoj sestri pismene upute o tome kako koristiti kateter i recite joj kome da se obrati ako ima problema. Praktični problemi uobičajeni za centralnu vensku kateterizaciju

Riža. 2. Anatomija cervikalne regije

Tablica 3 navodi probleme koji se mogu pojaviti kod centralne venske kateterizacije. Komplikacije

Glavne komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom kateterizacije središnje vene navedene su u tablici 4. Učestalost komplikacija varira s različitim pristupima.

^ subklavijalna vena

Subklavijalna vena ima prilično širok promjer (1-2 cm kod odraslih). U pravilu, vena ne kolabira zbog fiksacije s okolnim tkivima. Međutim, pred šokom neki autori radije rade venesekciju ili punkciju vanjske jugularne vene. Subklavijski pristup središnjoj veni često se koristi kod pacijenata pri svijesti, kao iu slučajevima sumnje na traumu vratne kralježnice. Subklavijski kateter lakše je popraviti; manje vjerojatno da će se pomaknuti

^ Tablica 4. Moguće komplikacije

Rano

punkcija arterije

Krvarenje

Oštećenje torakalnog limfnog kanala

Oštećenje živaca

Zračna embolija

materijalna embolija

Pneumotoraks

Kasno

tromboza vene

Perforacija i tamponada srca

Infekcija

hidrotoraks

^ Ažuriranje u anesteziji 65

Naprijed, prelazeći točku polaska prednjeg skalenskog mišića iz prvog rebra. Na ovoj razini subklavijalna vena ulazi u prsnu šupljinu, gdje se nalazi iza sternoklavikularnog zgloba i povezuje se s unutarnjom jugularnom venom. Sprijeda, svuda, venu prekriva ključna kost; iza i iznad nje je arterija subklavija. Iza arterije, iznad sternalnog kraja ključne kosti nalazi se kupola pleure.

^ Priprema za venski pristup i položaj tijela bolesnika, Pacijent leži na leđima, ruke su uz tijelo. Krevet je nagnut s glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje središnjih vena i pomaže u sprječavanju zračne embolije. Od pacijenta se traži da okrene glavu u smjeru suprotnom od mjesta uboda (iznimka je oštećenje vratne kralježnice). Po mogućnosti kateterizacija desne subklavijske vene; to je zbog rizika od oštećenja torakalnog limfnog voda tijekom venepunkcije na lijevoj strani. Metodologija. Stanite sa strane venepunkcije pored pacijenta. Odredite sredinu ključne kosti i jugularni usjek prsne kosti. Igla se uvodi 1 cm ispod ključne kosti sa strane srednjeklavikularne linije. Držeći iglu vodoravno, provucite je iza ključne kosti i usmjerite prema jugularnom zarezu. Ako igla naliježe na ključnu kost, izvadite je i promijenite smjer ubrizgavanja tako da bude malo dublje da ide iza ključne kosti. Ne prolazite iglom pored sternoklavikularnog zgloba. Komplikacije. S kateterizacijom subklavijske vene mogu se pojaviti sve gore navedene komplikacije. U usporedbi s drugim pristupima, češći su pneumotoraks (2-5%), hemotoraks i hilotoraks (nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja torakalnog limfnog voda). U nekim slučajevima kateter nije u prsnoj šupljini, već u jugularnoj veni ili na suprotnoj strani punkcije subklavijske vene. To ne omogućuje pouzdano praćenje CVP-a i infuziju niza lijekova (hipertonične otopine, vazokonstriktori).

^ Praktični problemi specifični za subklavijalni pristup Igla se naslanja na ključnu kost: Provjerite jeste li odabrali ispravnu točku uboda. Promijenite smjer ubrizgavanja tako da bude malo dublje iza ključne kosti; istodobno se mora izbjegavati oštećenje pleure. Pokušajte staviti

Stavite jastuk ispod ramena pacijenta ili zamolite pomoćnika da povuče pacijentovu ruku prema dolje.

^ Ne mogu pronaći venu usmjerite iglu malo kranijalnije.
Nemogućnost punkcije vene nakon brojnih pokušaja: NEMOJTE USTRAJATI jer se svakim novim pokušajem povećava rizik od komplikacija. Pokušajte koristiti alternativni pristup NA ISTOJ STRANI. Kontralateralna strana može se koristiti samo za venepunkciju nakon što ste rendgenskim snimkom isključili pneumotoraks.
^ Vrh katetera se ne nalazi u prsnoj šupljini: Obično se dijagnosticira RTG prsnog koša. Dodatni znak dislokacije katetera može biti odsutnost fluktuacija u stupcu tekućine s disanjem. Jednostavan test za otkrivanje pomaka subklavijalnog katetera u jugularnu venu je brzo ubrizgavanje 10 ml fiziološke otopine u kateter. U tom slučaju, auskultacija se provodi u projekciji jugularne vene na vratu. Ako se kateter nalazi u jugularnoj veni, čut će se karakterističan šum. Osim toga, palpacijom se može odrediti prolaz bolusa fiziološke otopine kroz jugularnu venu.

^ Unutarnja jugularna vena Unutarnja jugularna vena je velika vena koja se često koristi za stvaranje venskog pristupa. Ova vena skuplja krv iz regije mozga i lica. U usporedbi s venom subklavijom, kateterizacija unutarnje jugularne vene povezana je s manje komplikacija. Za razliku od subklavijalnog pristupa, neuspješna punkcija jugularne vene s jedne strane nije kontraindikacija za manipulaciju s druge strane (izuzetak su slučajevi nenamjerne punkcije karotidne arterije). Za punkciju unutarnje jugularne vene koriste se različiti pristupi. Vrhunski pristupi smanjuju rizik od pneumotoraksa, ali povećavaju rizik od karotidne punkcije. Kod nižih pristupa uočava se suprotna slika. Srednji pristup je opisan u nastavku. Anatomija. Unutarnja jugularna vena polazi na razini jugularnog foramena baze lubanje i polazi od sigmoidnog venskog sinusa, koji prolazi kroz mastoid prije izlaska iz lubanje. temporalna kost. Vratna vena se spušta

66 UpdatehAmesthesia

Xia niz vrat, smještena prvo iza unutarnje karotidne arterije, zatim lateralno i na kraju anterolateralno. S povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, vena se može pomaknuti još više bočno. U razini sternoklavikularnog zgloba, unutarnja jugularna vena spaja se s subklavijskom; zajedno tvore neimenovanu venu (Sl. 2). Pacijent leži na leđima, ruke su uz tijelo. Krevet je nagnut s glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje središnjih vena i pomaže u sprječavanju zračne embolije. Glava bolesnika je okrenuta na stranu suprotnu od mjesta uboda. Okret glave trebao bi biti mali; inače se povećava rizik od arterijske punkcije. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Palpirajte krikoidnu hrskavicu i, s njene strane, karotidnu arteriju; napredovanje igle ne smije biti usmjereno prema njemu. Držeći prste na arteriji, ubodite iglu pod kutom od 30-40° u odnosu na kožu. Usmjerite iglu prema ipsilateralnoj bradavici pacijenta. Vena se nalazi na dubini od 2-3 cm od površine kože. Ako se vena ne može punktirati, usmjerite iglu bočno. Komplikacije. Uz malo praktičnog iskustva, ovaj pristup prati niska stopa komplikacija. Prilikom probijanja arterije potrebno je stisnuti mjesto ubrizgavanja. Ako igla nije duboko ubodena, pneumotoraks je rijedak. Praktični problemi

^ Ne može palpirati karotidni puls. Provjerite stanje bolesnika! Pokušajte napipati puls na suprotnoj strani vrata. Ako problemi s identificiranjem karotidne arterije potraju, bolje je upotrijebiti drugačiji pristup nego pokušavati naslijepo punktirati jugularnu venu.
^ Punkcija arterije. Izvadite iglu i pritisnite mjesto uboda 10 minuta.
Ne mogu pronaći venu. Ponovno provjerite anatomske orijentire. Pazite da ne pritisnete karotidnu arteriju; u ovom slučaju, možete stisnuti jugularnu venu. Povećajte nagib uzglavlja kreveta. Ako je pacijent jako hipovolemičan, ali se kateterizacija središnje vene može odgoditi i postoji pristup perifernoj veni, povećajte brzinu terapije tekućinom. Istovremeno, vene će se postupno puniti i bit će lakše

identificirati kod ponovljene punkcije. Pokušajte usmjeriti iglu malo medijalnije, ali budite svjesni rizika od arterijske punkcije. Vanjska jugularna vena Budući da se vanjska jugularna vena nalazi na vratu prilično površno, u pravilu je lako vidjeti i palpirati. U tom smislu, kod punkcije ove vene, mnoge opasnosti slijepe kateterizacije koje se susreću pri pristupu drugim središnjim venama su odsutne. Kateterizacija vanjske jugularne vene poželjna je kada operater nema iskustva, u hitnoj terapiji tekućinom i u cirkulacijskom arestu kada se ne može opipati karotidni puls. Međutim, zbog anatomskih karakteristika, u 10-20% slučajeva kateter iz vanjske jugularne vene ne prolazi u gornju šuplju venu. U ovoj situaciji praćenje CVP-a je teško, ali je moguća infuzijska terapija i uzimanje krvi.

Anatomija. Vanjska jugularna vena nastaje konfluencijom stražnja grana stražnju facijalnu venu i stražnju aurikularnu venu te skuplja krv iz površinskih struktura lica i vlasišta. Iz kuta donje čeljusti vanjska jugularna vena ide prema dolje, koso prelazi preko sternokleidomastoidnog mišića i završava na sredini ključne kosti, gdje se ulijeva u venu subklaviju. Veličina vene jako varira. U supraklavikularnoj regiji i na mjestu ušća u subklavijsku venu, vanjska jugularna vena opremljena je ventilima. Prisutnost potonjeg može spriječiti daljnji prolaz katetera. Kada koristite žicu za navođenje J-završetka, otpor na razini zalistaka na izlazu vanjske jugularne vene može se prevladati rotiranjem žice za navođenje. Osim toga, stanje vanjske jugularne vene uvelike ovisi o individualnim varijacijama io stanju bolesnika. Priprema za kateterizaciju i položaj bolesnika, Pacijent leži na leđima, ruke su uz tijelo. Krevet je nagnut s glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje središnjih vena i pomaže u sprječavanju zračne embolije. Glava bolesnika je okrenuta na stranu suprotnu od mjesta uboda. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Odredite vanjsku jugularnu venu na mjestu gdje se križa sa sternokleidomastoidom

^ Ažuriranje u anesteziji 67

Mišić. Ako se vena ne vidi ili palpira, upotrijebite drugi pristup. Igla se uvodi na mjestu gdje se vena najbolje vidi i palpira. Provucite žicu vodilicu kroz iglu ili kanilu i kateter preko nje.

Komplikacije

Ako je vena jasno vidljiva i opipljiva, pristup je popraćen minimalnim brojem komplikacija. ^ Praktični problemi

Vena se ne vidi Zamolite pacijenta da duboko udahne i napregne se (Valsalvin manevar). Ako je pacijent na ventilaciji, napuhajte pluća kratko vrijeme. Pritisnite područje kože iznad sredine ključne kosti; na ovom mjestu vanjska jugularna vena ulijeva se u venu subklaviju i u prsa. Ako niti jedna od ovih tehnika ne učini vidljivom vanjsku jugularnu venu, upotrijebite drugu venu.
^ Kateter ne prolazi u subklaviju vena: Pritisnite područje kože iznad sredine ključne kosti. Pokušajte proći kateter okrećući ga oko svoje osi ili dok ispirete fiziološkom otopinom. Ako koristite žicu za navođenje, također je pokušajte rotirati ako osjetite otpor. Okrenite glavu pacijenta na jednu ili drugu stranu. U većini slučajeva preporučljivo je prvo punktirati venu klasičnom intravenskom kanilom, a zatim kroz nju provući žicu. U tom slučaju ne postoji rizik od rezanja vodiča iglom tijekom njegovog napredovanja i rotacije.

^ Femoralna vena

Ova vena je najsigurnija za punkciju. Osim toga, najlakše je probušiti u djece u pozadini reanimacije i odsutnosti perifernog venskog pristupa. Budući da kateterizacija femoralne vene ima minimalan rizik od ozbiljnih komplikacija, optimalna je u nedostatku iskustva operatera. Femoralna vena može se koristiti samo ograničeno vremensko razdoblje zbog rizika od razvoja sepse ovisne o kateteru ako mikroorganizmi koji žive u ingvinalnoj regiji uđu u kateter. S ozljedama zdjelice i organa trbušne šupljine bolje je koristiti alternativni pristup. Kateterizacija femoralne vene nije metoda izbora za praćenje CVP-a, jer njezina izvedba ovisi o intraabdominalnom tlaku. Pouzdani pokazatelji

Lei CVP se može postići samo uvođenjem dugačkog katetera u femoralnu venu, čiji je vrh iznad razine dijafragme. Anatomija. Femoralna vena polazi iz safenoznog femoralnog otvora i prati femoralnu arteriju, završavajući u razini ingvinalnog nabora, gdje prelazi u vanjsku ilijačnu venu. Femoralna vena leži u femoralnom trokutu medijalno od arterije i zauzima srednji dio ovojnice femura, smješten između arterije i femoralni kanal. Femoralni živac leži bočno od arterije. Vena je odvojena od kože površnom i dubokom fascijom.

^ Priprema za kateterizaciju i položaj bolesnika, Otmite kuk i lagano ga zarotirajte prema van.

Metodologija. Odredite puls femoralne arterije 1-2 cm ispod ingvinalnog nabora. Umetnite iglu 1 cm medijalno do ove točke i vodite iglu kranijalno i medijalno pod kutom od 20-30° u odnosu na kožu. U odraslih se vena obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. U male djece vena leži površnije, pa je preporučljivo smanjiti kut igle na 10-15 °. Komplikacije. Ako je igla usmjerena bočno, moguća je punkcija femoralne arterije i oštećenje femoralnog živca. Češće nego kod drugih pristupa dolazi do infektivnih komplikacija, pa kateter u femoralnoj veni nije namijenjen za dugotrajnu uporabu. Praktični problemi

^ Ne može se napipati femoralni puls. Pokušajte napipati puls na suprotnoj strani. Izmjerite krvni tlak. Kontrolirajte hipotenziju i ponovno pokušajte identificirati puls. Ako nije dostupan nijedan drugi pristup, pokušajte s testnom punkcijom femoralne vene tankom, malom (IM) iglom. Ako je testna punkcija uspješna, probušite femoralnu venu običnom iglom u blizini mjesta testne punkcije. Prilikom punkcije arterije, stisnite mjesto uboda prstima i usmjerite iglu više medijalno.
^ Ne mogu pronaći venu Provjerite anatomske orijentire. Ne zaboravite da možete komprimirati femoralnu venu kada palpirajte femoralnu arteriju. Otpustite pritisak na arteriju, ali ostavite prste na koži u njezinoj projekciji. Ponovno pokušajte s venepunkcijom. Pažljivo ciljajte

68 UpdatehAmesthesia

Lou je malo lateralnije, ali pokušajte ne probušiti arteriju. ^ Antekubitalne vene

Antekubitalne vene predstavljaju najsigurniji venski pristup. Za ulazak u središnju venu koristi se kateter duljine 60 cm.Iako u kubitalnoj jami ima nekoliko vena, bolje je punktirati one koje se nalaze na njezinoj medijalnoj strani. Anatomija. Venska krv teče iz gornjeg uda kroz glavnu venu i venu glave, međusobno povezane sustavom komunikantnih vena (slika 3).

Riža. 3. Venski sustav gornjeg ekstremiteta

^ Glavna vena. Prolazi duž ruke duž medijalne površine podlaktice, skupljajući krv iz medijalnog dijela gornjeg ekstremiteta. U području lakta, glavna vena se nalazi ispred medijalnog epikondila. Na ovoj razini u njega se ulijeva srednja kubitalna vena. U budućnosti, glavna vena prolazi duž medijalnog ruba ramena. U srednjem dijelu ramena prodire kroz duboku fasciju i prelazi u aksilarnu venu, smještenu uz brahijalnu arteriju. Glavna vena. Prolazi duž anteriorno-medijalnog dijela ruke. U razini lakta komunicira s glavnom venom kroz

Srednja kubitalna vena. Glavna vena zatim se penje duž bočne površine biceps brachii do donjeg dijela pectoralis major. Ovdje prodire kroz klavikularno-torakalnu fasciju, a zatim ide ispod ključne kosti i ulijeva se u aksilarnu venu. U nekim slučajevima, cefalična vena može komunicirati s vanjskom jugularnom venom.U završnom dijelu, cefalična vena je opremljena ventilima. Prisutnost ventila i oštri kut ulaska u aksilarnu venu često otežava prolazak katetera kroz cefaličnu venu. Srednja kubitalna vena. Srednja kubitalna vena je velika vena koja polazi od cefalne vene u donjem dijelu lakta, presijeca je i ulijeva se u glavnu venu u gornjem dijelu kubitalne jame. Srednja kubitalna vena skuplja krv iz vena gornje podlaktice, što također može biti predmet kateterizacije. Ova vena je odvojena od brahijalne arterije zadebljanim dijelom duboke fascije (aponeurosis biceps brachii).

^ Priprema za kateterizaciju i položaj bolesnika, Stavite podvezu na gornji ekstremitet kako biste istegnuli vene i odabrali optimalnu venu za punkciju.

Prioritet vena za punkciju je sljedećim redoslijedom:

Vena na medijalnoj strani kubitalne jame je bazilarna ili medijalna kubitalna vena. Čak i ako te vene nisu vidljive, obično su lako opipljive.
Vena na posteromedijalnom dijelu podlaktice je ogranak glavne vene. Za provjeru vene tijekom punkcije potrebna je rotacija ruke.
Glavna vena.

Bolesnik leži na leđima, ruka je abducirana od tijela za 45°, glava je okrenuta prema operateru (potonji sprječava ulazak katetera u unutarnju jugularnu venu na strani uboda).

Metodologija. Stanite na stranu uda na kojoj će biti punktirana vena. Odredite duljinu katetera potrebnu za dosezanje gornje šuplje vene. Probušite venu kanilom, uklonite iglu i umetnite kateter na malu udaljenost (2-4 cm u odraslih, 1-2 cm u djece). Uklonite podvezu za udove. Pomaknite kateter na potrebnu udaljenost.

Komplikacije. Ako je promjer katetera manji od promjera igle kojom se probija vena, može doći do lokalnog krvarenja. Sterilnim jastučićem pritisnite mjesto ubrizgavanja.

^ Ažuriranje u anesteziji 69

CVP vrijednosti niske
Tablica 5. Shematska interpretacija parametara CVP-a na pozadini hipotenzije

Liječenje

Infuzijsko opterećenje* do stabilizacije CVP-a. S porastom CVP-a, ali postojanom hipotenzijom i smanjenom diurezom - inotropi.

M ja sam dijagnoza

hipovolemija

Moguće i drugo

simptoma

Infuzijsko opterećenje (vidi gore), inotropi ili vazopresori.

Sepsa

Tahikardija
Normalan BP
ili hipotenzija
Smanjena diureza
Smanjeno za
kapilarno punjenje
jarak
^ Nizak ili normalan Tahikardija
mali, ili ti Znakovi infekcije
sok hipertermija

Infuzijsko opterećenje (vidi gore). Venokonstrikcija može održati normalan CVP.

hipovolemija

Normalan

Vazodilatacija/vazokonstrikcija Tahikardija Smanjena diureza Smanjeno ponovno punjenje kapilara

Tenzijski pneumotoraks

Pleuralna punkcija i drenaža

visoko

Jednostrano zadržavanje daha

zastoj srca

Kisik, diuretici, polusjedeći položaj, eventualno inotropi.

visoko

Asimetrija prsnog koša Boks zvuk na perkusiji Pomak traheje Tahikardija Dispneja

Treći srčani ton Ružičasti pjenasti ispljuvak Edem

Tamponada srca Punkcija i drenaža perikardijalne šupljine

^ Vrlo visoko

Hepatomegalija Tahikardija Prigušeni srčani tonovi

* opterećenje infuzijom. Uz hipotenziju na pozadini normalnih vrijednosti CVP-a, probus se propisuje s infuzijskim opterećenjem - bolus injekcijom od 250-500 ml intravenske otopine. U svom tijeku procijeniteCVP, BP, JAS, diureza i kapilarno punjenje. Ako je potrebno, stres testvoditi više puta dok se ostali parametri hemodinamike ne normaliziraju do trenutka kadakada CVP počinje prelaziti svoje normalne vrijednosti. Na pozadini akutni gubitak krvi, osim zafuzija koloidnih i kristaloidnih otopina potrebna je hemotransfuzija. Među kristaloidimaprednost se daje Ringerovoj otopini i fiziološkoj otopini (kod proljeva, crijevna opstrukcija, povraćanje, opekline itd.).

^ Praktični problemi

Kateter ne prolazi do gornje šuplje vene: Nemojte forsirati pomicanje katetera. Ako koristite tehniku "kateter kroz iglu" i sigurni ste da je kateter u veni, izvadite iglu iz vene i pomaknite je na proksimalni kraj katetera. Ovaj pristup omogućuje besplatno

Manipulirajte kateterom bez opasnosti od rezanja njegovih dijelova. Pokušajte proći kateter okrećući ga oko svoje osi ili dok ispirete fiziološkom otopinom. Promijenite položaj pacijentove ruke. Njega centralnog venskog katetera Pridržavajte se pravila asepse prilikom ugradnje katetera, uvodeći razne

70 UpdatehAmesthesia

otopine i promjena intravenskih linija.

Mjesto ulaska katetera u kožu treba pokriti sterilnom suhom krpom.
Uvjerite se da je kateter siguran i da nema opasnosti od dislokacije (pomicanje katetera povećava rizik od infekcije i stvaranja tromba).
Promijenite kateter ako se jave znakovi infekcije.
Uklonite kateter čim više nije potreban. Što je dulje kateter u veni, to je veći rizik od sepse i trombotičkih komplikacija.
Kako bi se smanjio rizik od tromboze i kateter-ovisne sepse, neki autori preporučuju promjenu katetera svakih 7 dana. Međutim, uz pridržavanje pravila asepse i odsutnosti znakova upale i sepse, ovaj se položaj može osporiti. Rutinska zamjena katetera koja se ne temelji na kliničkoj potrebi dovodi do nerazumnog povećanja broja ponovnih kanulacija i mogućih komplikacija, što nosi dodatni rizik za pacijenta.

^ Centralni venski tlak - što je?

Krv iz vena sistemske cirkulacije ulazi u desni atrij. Tlak u desnom atriju naziva se središnji venski tlak (CVP). CVP je određen funkcijom desnog srca i tlakom

Tablicab.

Leniy venske krvi u šupljoj veni. Normalno, povećanje venskog povrata dovodi do povećanja minutnog volumena srca bez značajnih promjena u venskom tlaku. Međutim, kada je funkcija desne klijetke oštećena ili kada je plućni protok krvi opstruiran, CVP se naglo povećava. Gubitak krvi ili vazodilatacija, naprotiv, dovodi do smanjenja venskog povrata i pada CVP-a. CVP se često koristi za procjenu funkcije cirkulacijskog sustava, prvenstveno funkcije srca i volumena cirkulirajuće krvi (CBV). Nažalost, CVP ne odražava izravno ove parametre, ali u kombinaciji s drugim simptomima ovaj pokazatelj može biti prilično informativan. Kao što je poznato, isporuka krvi u veliki krug optok krvi ovisi o funkciji lijeve klijetke. S normalnom funkcijom srca, CVP je u korelaciji s pokazateljima tlaka u lijevom atriju, međutim, sa zatajenjem srca, funkcije lijevog i desnog dijela su oštećene u različitim stupnjevima. Ova se situacija može klinički procijeniti samo kateterizacijom plućne arterije i mjerenjem plućnog kapilarnog klinastog tlaka (vidi dolje). Indikacije za mjerenje CVP

Hipotenzija otporna na konvencionalnu terapiju
Progresivna hipovolemija kao posljedica teških poremećaja tekućine i elektrolita

bolesti
Situacija

Plućna embolija Visok intratorakalni tlak

Zatajenje lijeve klijetke

Konstriktivni perikard

Blokiran vatni čep na vrhu manometra Potpuni srčani blok

Stenoza/insuficijencija trikuspidalnog zaliska

^ Učinak na CVP

Povećan plućni vaskularni otpor, međutim, funkcija lijevog srca i tlak mogu biti unutar normalnih granica. Kako bi se osigurao odgovarajući povrat krvi u hladna područja, možda će biti potrebna viša razina CVP-a od uobičajene.

Povećan plućni venski tlak i opterećenje desne strane srca.

U početku, CVP može biti normalan, ali s progresijom zatajenja lijeve klijetke, CVP također raste.

Paradoksalno povećanje CVP-a pri udisaju i smanjenje pri izdisaju (obično suprotna situacija). Apsolutna razina CVP-a bit će viša kao rezultat poremećenog punjenja srca. Tekućina u cjevovodu ne čini translacijske pokrete.

"Topovski" valovi u CVP krivulji su pulsirajući element vala: kontrakcija atrija na zatvoreni trikuspidalni zalistak šalje povratni val natrag u gornju šuplju venu. Prosječna vrijednost CVP može porasti.

^ Ažuriranje u anesteziji 71

Riža. 4. A - mjerenje središnjeg venskog tlaka manometrom s fiziološkom otopinom i trokrakim zapornim ventilom. B - mjerenje CVP pomoću leptir igle umetnute u gumeni dio standardnog infuzijskog sustava.

Inotropna/vazopresorska podrška ^ Sviđa mi se mjera CVP

CVP se može mjeriti manometrom napunjenim intravenska otopina i spojen na kateter u središnjoj veni. Prije mjerenja potrebno je "nuliranje" u razini desnog atrija, otprilike duž midaksilarne linije u četvrtom međurebarnom prostoru u ležećem položaju bolesnika. Ponovljena mjerenja treba obaviti u istom položaju; "nulta" točka je označena križićem na koži pacijenta. Provjerite prohodnost katetera, mogućnost unošenja otopina u njega i vađenja krvi iz katetera. Otvorite trosmjernu slavinu i napunite spojne vodove fiziološkom otopinom. Isključite prisutnost opstrukcije u različitim dijelovima sustava. Provjerite je li vatni čep na vrhu mjerača blokiran ili mokar. Okrenite zapornu slavinu tako da kateter komunicira s manometrom. Razina tekućine u manometru odgovara CVP-u i mjeri se u cm vodenog stupca (cm vodenog stupca). Meniskus tekućine fluktuira tijekom disanja i može lagano pulsirati, pa je potrebno zabilježiti prosječne vrijednosti ovog pokazatelja. Alternativna opcija za mjerenje CVP može biti igla tipa leptira, koja se umetne u

Dio intravenskog sustava uz kateter (slika 4). Ovaj dio je napravljen od gume i koristi se kao otvor za ubrizgavanje. U uvjetima jedinice intenzivne njege iu operacijskoj sali, CVP se obično mjeri pomoću elektroničkog pretvarača, koji vam omogućuje praćenje parametara i oblika CVP krivulje na zaslonu. Na monitoru se CVP bilježi u mm žive (mmHg). Mjerne jedinice CVP-a mogu se jednostavno povezati jedna s drugom, znajući da 10 cm vode. Umjetnost. odgovara 7,5 mmHg ili 1 kPa. Tumačenje CVP-a

Kao što je ranije spomenuto, CVP ne odražava izravno stanje BCC-a i ovisi o funkciji desnog srca, venskom povratku, popustljivosti desnog srca, intratorakalnom tlaku i položaju bolesnika. Osim CVP-a, potrebno je uzeti u obzir i druge parametre srčane funkcije i ravnoteže vode (puls, krvni tlak, diureza i dr.). Najvažnije s kliničkog gledišta nisu apsolutne vrijednosti ovih pokazatelja, već njihova dinamika tijekom terapije. Normalne vrijednosti CVP su 5-10 cm vode. Umjetnost.; mehaničkom ventilacijom povećavaju se za još 3-5 cm vode. Umjetnost. Čak i u pozadini hipovolemije, vrijednosti CVP-a mogu biti unutar normalnog raspona.

72 UpdatehAmesthesia

Zbog venokonstrikcije. Shematski prikaz pokazatelja CVP prikazan je u tablici. pet.

^ Klinički primjeri interpretacije CVP pokazatelja

20-godišnja žena s velikim postporođajnim krvarenjem. Unatoč započinjanju infuzijske terapije, hipotenzija je trajala, refraktorna na povećanje volumena infuzije. Započelo je praćenje CVP-a. Hemodinamski parametri: puls 130 otkucaja/min, krvni tlak 90/70 mmHg, CVP +1 cm vode. Umjetnost. Vrijednost CVP potvrđuje postojanu hipovolemiju. Nakon daljnjeg povećanja brzine infuzijske terapije, tahikardija se smanjila; Vrijednosti BP i CVP vratile su se na normalu.
U prometnoj nesreći ozlijeđen 32-godišnjak s ozljedama prsnog koša i donjih ekstremiteta. Pri prijemu je otkriven desni pneumotoraks. Pleuralna šupljina je drenirana. Na toj pozadini, poboljšanje funkcije vanjsko disanje međutim, unatoč opterećenju infuzijom, hipotenzija je trajala. Nakon početka praćenja CVP-a registrirani su sljedeći hemodinamski parametri: srčana frekvencija 120 otkucaja/min, KT 90/60 mmHg, CVP +15 cm vode. Umjetnost. Otok vratnih vena također ukazuje na visoki CVP. Klinički podaci su ponovno procijenjeni, tenzijski pneumotoraks otkriven je lijevo. Nakon drenaže lijeve pleuralne šupljine stanje se popravilo.
Zaprimljen je 19-godišnjak s inficiranom ranom potkoljenice. HR 135 otkucaja/min, KT 80/30 mmHg, CVP +7 cm vode. Art., Hiperdinamični tip cirkulacije krvi. Tahikardija i hipotenzija bile su refraktorne na opterećenje tekućinom; započela je inotropna terapija. U ovom slučaju, hipotenzija je posljedica prisutnosti septikemije.

^ Zašto mjerenja CVP mogu biti nepouzdana?

Korištenje CVP pokazatelja za procjenu funkcije srca i BCC-a temelji se na pretpostavci da bolesnik nema disfunkciju desne klijetke i plućna hipertenzija. U tablici. 6 navodi neke situacije u kojima je tumačenje CVP-a teško.

^ Uklanjanje katetera

Uklonite zaštitni zavoj s katetera i uklonite šavove. Zamolite pacijenta da udahne i

Potpuno izdahnite. U trenutku zadržavanja daha, uklonite kateter i stisnite mjesto uboda najmanje 5 minuta. Ne koristite pretjeranu silu prilikom uklanjanja katetera. Ako imate problema s vađenjem katetera, pokušajte ga zavrtati i tako postupno uklanjati. Ako problemi s vađenjem katetera potraju, pokrijte ga sterilnim zavojem i pozovite u pomoć iskusnijeg kolegu.

^ Kateterizacija plućne arterije Swan-Ganz kateterom

Swan-Ganz kateter je centralni venski kateter s malim balonom na napuhavanje na kraju. Kateter se uvodi u središnju venu i uz pomoć balona pliva u desni atrij, desnu klijetku i plućnu arteriju. Položaj katetera tijekom njegovog napredovanja može se utvrditi procjenom oblika krivulje i vrijednosti tlaka u različitim dijelovima vaskularnog kreveta. U ispravnom položaju, kada je napuhan, balon začepi jednu od grana plućne arterije, što omogućuje mjerenje tlaka distalno od mjesta okluzije (tlak začepljenja plućne arterije ili tlak "uklinjenja", budući da je balon zaglavljen arterija). Kada se balon napuha, između vrha katetera i lijevog atrija pojavljuje se stalan stupac tekućine. Veličina klinastog pritiska stoga je neovisna o valvularnoj funkciji ili patologiji pluća. U tom smislu, u usporedbi s CVP-om, klinasti pritisak omogućuje točniju procjenu venskog povratka u lijevo srce. Međutim, ova metoda je invazivnija i skuplja. Štoviše, kateterizacija plućne arterije zahtijeva veću vještinu operatera i povezana je s višom stopom komplikacija.

Kateterizacija plućne arterije se u pravilu koristi u bolesnika s patologijom valvularnog aparata srca, zatajenjem desne klijetke i plućnim bolestima, odnosno u situacijama kada CVP ne odražava pouzdano promjene tlaka u lijevom atriju. Kada koristite posebno računalo pomoću katetera Swan-Ganz, možete izračunati minutni volumen srca metoda termodilucije. To uvelike olakšava pravilan izbor terapije kod mnogih pacijenata. Međutim, još uvijek nisu dobiveni rezultati koji potvrđuju da kateterizacija plućne arterije može

Ažuriranje u anesteziji 73

Istinsko poboljšanje klinički ishod(vidi popis literature).

Književnost

Priručnik za perkutanu centralnu vensku kateterizaciju. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981. godine

Watters D.A., Wilson IH. Praksa praćenja središnjeg venskog tlaka u tropima. Tropski doktor 1990.; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. Učinkovitost kateterizacije desnog srca u početnoj njezi kritično bolesnih bolesnika. JAMA 1996.; 276(11):889-97

Nakon kateterizacije vene subklavije, kroz njen lumen se uvodi kateter do dubine od 12-15 cm. Nakon fiksiranja katetera iznad igle, pažljivo se uklanja iz lumena vene. Kateter je fiksiran na kožu (slika 19.26).

Riža. 19.26. Kateterizacija subklavijske vene kroz iglu

Moguće komplikacije kateterizacije vene subklavije:

1. Punkcija subklavijske arterije. Manifestira se pojavom grimiznog pulsirajućeg mlaza krvi u štrcaljki. Izvadite iglu. Pritisnite mjesto uboda 10-15 minuta ili stavite teret (vrećicu pijeska) 1 sat.

2. Razvoj hemo- ili pneumotoraksa kada igla uđe u pleuralnu šupljinu s oštećenjem pluća. Punkcija pluća očituje se slobodnim protokom zraka kada se usisava klipom šprice. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom povećava se s deformacijama prsnog koša (emfizematozni), kratkoćom daha s dubokim disanjem. Pneumotoraks se može razviti iu sljedećih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon punkcije vene. Zbog opasnosti od obostranog pneumotoraksa savjetuje se punkcija i kateterizacija vene subklavije samo s jedne strane.

Znakovi pneumotoraksa:

Pojava zraka u štrcaljki kada se klip povuče prema sebi, što treba učiniti tijekom punkcije vene;

slabljenje respiratornih zvukova tijekom auskultacije na strani pneumotoraksa;

kutijasti zvuk na perkusiju u onoj polovici prsnog koša gdje se razvio pneumotoraks;

Na običnoj RTG snimci prsnog koša, plućno polje ima povećanu prozirnost, nema plućnog uzorka na periferiji;

Pojava zraka u štrcaljki tijekom dijagnostičke punkcije pleuralne šupljine u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

Prilikom suradnje zrak pluća napravi se pleuralna punkcija u drugom ili trećem međurebrenom prostoru po midklavikularnoj liniji s lijevom drenažom po Bulau ili se priključi aktivna aspiracija.

Do razvoja hemotoraksa može doći ne samo zbog oštećenja vrha pluća iglom, već i kao posljedica perforacije stijenke inominatne vene krutim kateterom. Hemotoraks zahtijeva pleuralnu punkciju u 7-8 interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj ili skapularnoj liniji s aspiracijom nakupljene krvi.

3. Chylothorax (oštećenje torakalnog limfnog voda). Kako bi se spriječila ova komplikacija, prednost treba dati kateterizaciji desne subklavijske arterije.

4. Hidrotoraks, hidromedijastinum. Razlog je neprepoznata punkcija pleuralne šupljine ili medijastinuma, praćena uvođenjem tekućine u njih. Očituje se postupnim pogoršanjem stanja bolesnika - bol u prsima, cijanoza, tahikardija, otežano disanje, snižavanje krvnog tlaka. Zaustavite infuziju i napravite rendgensku snimku prsnog koša. Uklonite tekućinu kroz postojeći kateter, a iz pleuralne šupljine - probijanjem.

5. Stvaranje opsežnih hematoma (paravazalno, u medijastinumu, intradermalno, potkožno). Glavni uzroci su slučajna ozljeda arterije ili loše zgrušavanje krvi. Ponekad je to zbog činjenice da liječnik nakon ulaska u venu izvlači krv u špricu i ubrizgava je natrag u venu. Ako rez igle nije potpuno u lumenu vene, tada će dio krvi, kada se ponovno uvede, ući ekstravazalno i dovesti do stvaranja hematoma koji se širi kroz fascijalne prostore.

6. Zračna embolija. Javlja se kada se zrak usisava u venu subklaviju tijekom punkcije ili kateterizacije, nedostatka nepropusnosti između katetera i transfuzijskog sustava ili njihovog neprimjećenog odvajanja. Klinički se očituje naglim otežanim disanjem, cijanozom gornje polovice tijela, otokom vratnih vena, naglim padom krvnog tlaka, a često i gubitkom svijesti. Bolesnik se položi na lijevi bok, daju se kardiotropna sredstva, mehanička ventilacija, a po potrebi i reanimacija.

Prevencija zračne embolije:

tijekom kateterizacije dajte pacijentu Trendelenburgov položaj - spustite kraj glave stola za 15-30 stupnjeva;

Zadržavanje daha pacijenta na dubokom udisaju u trenutku kada je štrcaljka odvojena od igle ili kada je kateter otvoren (uklanjanje vodiča, promjena utikača);

Tijekom infuzije pratiti nepropusnost veze između katetera i transfuzijskog sustava;

Njegu bolesnika (pospremanje kreveta, mijenjanje posteljine i sl.) treba pažljivo provoditi s fokusom na stanje katetera.

7. Kroz punkciju zida vene, oštećenje srca i njegovu tamponadu krvlju, uvođenje rezača u medijastinum ili pleuru. Prevencija: ovladati tehnikom kateterizacije, ne uvoditi provodnik i kateter dublje od ušća šuplje vene (razina artikulacije 2 rebra sa prsnom kosti), ne koristiti krute provodnike i katetere.

8. Migracija vodiča, katetera ili njegovih fragmenata u velike posude i šupljine srca. Postoje teške povrede srca, tromboembolija plućne arterije.

Razlozi migracije katetera:

Brzo povlačenje vodiča duboko umetnutog u iglu, zbog čega je odsječen rubom vrha igle s migracijom izrezanog fragmenta u šupljinu srca;

slučajno rezanje katetera škarama i njegovo klizanje u venu prilikom uklanjanja ligature koja je pričvršćena na kožu;

Nedovoljno jaka fiksacija katetera na kožu.

PAŽNJA!

Uklanjanje žice vodilice s igle ZABRANJENO JE. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno s vodičem.

Ponekad nije moguće provesti kateter u žilu duž vodiča koji se nalazi u veni zbog otpora mekih tkiva i kostoklavikularnog ligamenta. U tim slučajevima treba ukloniti kateter i ponoviti punkciju i kateterizaciju vene subklavije. Neprihvatljivo je koristiti iglu duž vodiča za bužiranje rupe za bušenje. To stvara opasnost od rezanja vodiča bougie iglom.

Mjesto migriranog vodiča ili katetera teško je ustanoviti. Često je potrebna revizija subklavije, gornje šuplje vene ili desnog srca, ponekad korištenjem aparata srce-pluća.

9. Trombozirani kateter. Razlog je nedovoljna heparinizacija katetera. To dovodi do ulaska krvi u lumen katetera s njegovom naknadnom koagulacijom. Manifestira se začepljenjem katetera. Potrebno je ukloniti kateter i po potrebi kateterizirati venu subklaviju s druge strane.

PAŽNJA!!!

Neprihvatljivo je čistiti ili ispirati pod pritiskom lumen tromboziranog katetera. To prijeti riziku od razvoja plućne embolije, upale pluća, infarkta miokarda.

Prevencija ove komplikacije sastoji se u punjenju katetera heparinom nakon infuzije iu intervalu između njih. Ako su intervali između infuzija dugi, tada treba ponovno razmotriti pitanje uputnosti kateterizacije središnje vene, dajući prednost infuzijama u periferne vene.

10. Tromboembolija plućne arterije. Razvija se u bolesnika s povećanim zgrušavanjem krvi. Za prevenciju je potrebno davati antikoagulanse i sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva krvi.

11. "Kateter sepsa". To je posljedica loše brige o kateteru ili njegovog dugog stajanja u veni. Neophodno je svakodnevno tretiranje kože antiseptikom oko katetera.

12. Tromboza vene subklavije. Manifestira se "sindromom gornje šuplje vene" - otokom vrata i lica, gornji udovi. Potrebna je antikoagulantna i trombolitička terapija.

No, prema mišljenju N. K. Permjakova (1985.), koji je analizirao razne traumatske komplikacije liječenja čipovima, razdoblje neopravdane neozbiljnosti u odnosu na takozvane "jednostavne" kirurške medicinske manipulacije bilo je pretjerano produljeno. Prividna jednostavnost, mogućnost izvođenja u uvjetima najelementarnije tehničke opremljenosti, pridonijela je stvaranju privida opće dostupnosti ovih metoda uz najskromnije tehničko umijeće. S tim u vezi, preporučljivo je još jednom podsjetiti da je punkcija organa, šupljina i razne posude ljudsko biće je uvijek povezano s rizikom od raznih komplikacija.

Nažalost, ova vrsta medicinske intervencije je prepuna opasne komplikacije sve do smrti pacijenta. Jedan od važna pravila svaka kateterizacija je objektivizacija kontrole konačnog položaja katetera. Da biste to učinili, upotrijebite radiokontrastne katetere ili provedite test s rendgenskim kontrastom

Sve do sada poznate komplikacije tijekom punkcije i kateterizacije krvnih žila mogu se podijeliti u dvije skupine: komplikacije koje proizlaze iz punkcije i komplikacije povezane s kateterizacijom i naknadnim ostankom katetera u veni.

Među uzrocima komplikacija povezanih s kršenjem tehnike punkcije ili kateterizacije krvnih žila (arterija i vena) može se primijetiti sljedeće:

prekomjerno mehaničko oštećenje krvnih žila s krvarenjem;
mehanička oštećenja organa i anatomskih struktura;
Uvod otopine za infuziju u perivaskularnom prostoru s (ili bez) nekroze tkiva i aseptične upale;
uvođenje ili migracija strana tijela u posudama i srcu (na primjer, kateteri i njihovi fragmenti);
netočno umetanje katetera (na primjer, umjesto gornje šupljine - u unutarnju jugularnu venu, itd.).

Kateterizacija arterija najčešće se provodi tijekom operacija na srcu pomoću kardiopulmonalne premosnice. Potreba za ponovljenim uzorkovanjem krvi za određivanje napetosti plina i koncentracije elektrolita dodatna je indikacija za uvođenje katetera u arteriju.

Najčešće se ugrađuje središnji venski kateter parenteralnu prehranu te kontrolu središnjeg venskog tlaka na ušću šuplje vene u desni atrij. U nekim slučajevima, primjenjuje se za izvlačenje zraka i drugih embolija, stvaranje privremenog transvenoznog pristupa, davanje vaskularno aktivnih lijekova i infuzija u nedostatku drugih mogućnosti za to (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997.).

A. N. Reed i J. A. Kaplan (1997) daju sljedeći popis komplikacija tijekom arterijske kateterizacije:

smanjenje ili prestanak protoka krvi;
slabljenje pulsiranja distalnih dijelova arterije;
cijanoza u distalni dijelovi udovi;
gubitak ekstremiteta zbog okluzije arterije (brahijalne, aksilarne, femoralne);tromboza katetera;
ishemija crijeva, noci, donjih ekstremiteta tijekom kanile pupčana arterija;
embolija cerebralnih žila u sustavu karotidne arterije tijekom kateterizacije temporalne arterije;
središnji embolus zbog uporabe uređaja koji stvaraju protoke sa visokotlačni;
poremećaj tromba nastalog tijekom ponovnog uvođenja igle s gornjim dijelom katetera;
mjehurići zraka;
oštećenje ulnarnog živca tijekom kateterizacije ulnarne arterije;
oštećenje drugih osjetilnih živaca;
krvarenje zbog divergencije veza katetera;
netočni rezultati mjerenja;

Iz ovog popisa proizlazi da su komplikacije vrlo raznolike. Kao najčešće komplikacije autori navode poremećaj protoka krvi u arteriji, bilo tijekom umetanja katetera ili nakon dekanilacije. Osnova ove komplikacije je tromboza, spazam arterije ili insuficijencija kolateralne cirkulacije.

Punkcija i kateterizacija femoralne arterije praćena retrogradnom kateterizacijom aorte koriste se u kliničkoj praksi za kontrapulsaciju kod pretežno lijevog ventrikularnog zatajenja srca, kao i za razne druge dijagnostičke i terapijske postupke.

Posljednjih godina rasprostranjena je punkcija i kateterizacija gornje šuplje vene kroz subklaviju (subklavijalna kavakateterizacija). Analizom literature i vlastitih podataka o posljedicama primjene ove metode među uzrocima raznih komplikacija punkcije i kateterizacije izdvojili smo:

neznanje liječnika o topografskim i anatomskim značajkama supraklavikularnih i subklavijskih područja;
traumatično izvedena punkcija i kateterizacija;
nepoštivanje pravila za provođenje punkcije i kateterizacije;
kršenje pravila asepse i antisepse tijekom punkcije i kateterizacije, kao i tijekom njege katetera;
tehnički nedostaci u radu katetera, uključujući ostavljanje krvi, proteinskih pripravaka u kateteru, slane otopine;
nedovoljno pričvršćivanje katetera na kožu;
produljena (više od 10 dana) prisutnost katetera u veni.

L. K. Ageev i sur. (1982.) analizirali su rezultate post mortem obdukcija 569 umrlih pacijenata koji su tijekom života bili podvrgnuti kavaciji subklavije. Priroda i učestalost nastalih komplikacija bile su sljedeće:

flebotromboza i tromboflebitis (u 29,8% bolesnika);
sepsa (u 1,93% bolesnika);
tromboembolija plućnih arterija (u 1,76% bolesnika);
oštećenje subklavijske arterije (u 0,53% bolesnika).

perforacija katetera:

gornja šuplja vena (u 0,53% bolesnika);
desni atrij (u 0,17% bolesnika);
oštećenje plućnog katetera (u 0,53% bolesnika).

Predlažemo sljedeću glavnu klasifikaciju komplikacija punkcije i kateterizacije vene subklavije.

Klasifikacija komplikacija punkcije i kateterizacije subklavijskih malih boginja. Komplikacije punkcija subklavijske vene:

Neuspješna punkcija;
Neplanirana (slučajna) punkcija obližnjih organa i tkiva, punkcija ili ruptura krvnih žila: pogrešna punkcija ili dvostruka punkcija arterije subklavije umjesto istoimene vene;
Ruptura subklavijske vene;
Punkcija pleure;
Oštećenje limfnog kanala s limforejom;
Punkcija dušnika s razvojem emfizema vrata, medijastinuma;
Probodno oštećenje štitnjače ili timus;
Oštećenje susjednih živčanih debla i čvorova;
Ozljeda ponavljajućeg živca;
Oštećenje freničnog živca;
Oštećenje gornjeg zvjezdanog čvora;
Ozljeda brahijalnog pleksusa;
Punkcija jednjaka s naknadnim razvojem medijastinitisa;
Vanjsko krvarenje, hematom;
Usisavanje zraka i zračna embolija u trenutku vađenja širine iz igle 2. Komplikacije kateterizacije i kasnijeg zadržavanja katetera u veni;
Pogrešna retrogradna kateterizacija jugularnih vena subklavične vene suprotne strane, drugih grana ili periferni odjel subklavijalna vena, donja šuplja vena;
Bijeg dirigenta u venu i njegova migracija u šupljinu desnog srca;
Slučajno vađenje (uklanjanje ili gubitak) katetera .;
Postavljanje paravenoznog katetera, ubrizgavanje tekućine:
Oticanje okolnih tkiva i kompresija subklavijske vene;
Nekroza na mjestu paravazalne primjene lijeka;
Kateterizacija pleuralne šupljine;
hidrotoraks;
Odvajanje vaskularnog dijela katetera, provodnika (rezanje ili rez iglom), s njegovom migracijom u šupljinu srca ili pluća;
Bijeg i migracija katetera u venu i srce;
Potpuno savijanje katetera u venu;
Nodulacija katetera u obliku "osam" u gornjoj šupljoj veni;
Usisavanje zraka sa zračnom embolijom u trenutku uklanjanja širine iz igle ili s nedovoljnim "zaključavanjem" katetera.
trombotičke komplikacije;
Tromboza katetera s pojavom parakateterizacijskog tromba;
Tromboza vene, desno srce, povezana s oštećenjem kraja katetera vaskularni zid(endotel, endokard);
Otok potkožnog tkiva zbog tromboze subklavijske vene na ušću torakalnog limfnog voda;
Tromboembolija plućnih žila;
Obliteracija lumena vene kao rezultat organizacije krvnog ugruška;
Traumatsko oštećenje zidova krvnih žila i srca;
Perforacija pjenastog zida, desnog atrija i desne klijetke s krajem katetera;
hemotamponada perikarda;
unutarnje krvarenje;
Infektivno-septičke komplikacije;
Infekcija katetera tijekom dugotrajnog boravka u posudi;
Lokalni upalni procesi(apscesi, flegmona, tromboflebitis);
medijastinitis;
sepsa kateterizacije;
Sindrom boli i područja srca;
Ostale komplikacije kateterizacije.

Udio: