“FEDERALNE KLINIČKE SMJERNICE ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE PRIMARNOG GLAUKOMA OTVORENOG KUTNJA Sadržaj 1. Uvod...3 2. Metodologija..3 3. Klasifikacija glaukoma..3 4. Čimbenici...”

Međuregionalna javna organizacija

"Udruga oftalmologa"

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA

1. Uvod………………………………………………………………………………………… …3

2. Metodologija…………………………………………………………………………………3

3. Klasifikacija glaukoma………………………….………………………...3

4. Čimbenici rizika za razvoj glaukoma…………………………………….6

5. Dijagnostika glaukoma i dinamička kontrola.……………..…..7

6. Medikamentozno liječenje glaukoma ………………….……..………..21

7. Lasersko liječenje glaukoma………………………………………………………..…….26

8. Kirurško liječenje glaukoma ……………………….………………….27 Algoritam za dinamičko promatranje …………………………………28 9.

10. Dispanzersko promatranje……………………………………………………………..31

1. UVOD Glaukom je skupina kroničnih očnih bolesti obilježenih poremećajem hidrodinamike oka s povišenim IOP i razvojem glaukoma. optička neuropatija(GON) i odgovarajuće nepovratne promjene optički živac i vidna polja.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 milijuna ljudi, a predviđa se da će se broj slučajeva povećati za još 10 milijuna u sljedećih 10 godina.

U Rusiji je identificirano oko milijun pacijenata s glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.

Progresivna glaukomska neurooptikopatija dovodi do gubitka radne sposobnosti i invaliditeta u 15-20% strukture oftalmopatologije.

Unatoč raznolikosti medicinskih, laserskih i kirurških metoda liječenja glaukoma, rano otkrivanje bolesti smatra se najučinkovitijim, jer pravodobno liječenje i odgovarajuća kontrola tijeka glaukomskog procesa pridonose njegovoj stabilizaciji uz očuvanje vidnih funkcija.

2. METODOLOGIJA Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka; analiza suvremenih znanstvenih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inozemstvu, generalizacija praktičnog iskustva ruskih i stranih kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentiraju u kojoj je mjeri razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke.

Također su analizirani komentari primljeni od oftalmologa koji rade.

Komentare stručnjaka pomno su sistematizirali i o njima raspravljali predsjednik i članovi radne skupine. O svakoj točki se raspravljalo, a nastale promjene su zabilježene u preporukama.

Konzultacije i stručna procjena Nacrti preporuka predstavljeni su na raspravu u preliminarnoj verziji na specijaliziranoj komisiji, održanoj u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (listopad 2013.). Također, nacrti preporuka objavljeni su na web stranici Međuregionalne javna organizacija Udruga oftalmologa, kako bi široki krug dionika mogao sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Glaukom prati trijada znakova (“Nacionalni vodič kroz glaukom”, 2011.):

Periodično ili stalno povećanje intraokularnog tlaka (IOP);

Atrofija optičkog živca (s ekskavacijom);

Karakteristične promjene u vidnom polju.

Glaukom se prema podrijetlu dijeli na:

Primarni, u kojem patoloških procesa nastaju u UPC, drenažnom sustavu oka iu glavici vidnog živca (ONH) i predstavljaju sukcesivne patogenetske faze u razvoju glaukoma;

Sekundarna, koja je sporedna i neobavezna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intraokularni i ekstraokularni poremećaji.

–  –  –

Prema mehanizmu povećanja razine IOP-a, razlikuju se glaukomi:

Otvoreni kut - progresija patološke trijade u prisutnosti otvorenog kuta prednje komore (ACA);

Zatvoreni kut – čija je glavna patogenetska karika unutarnja blokada drenažnog sustava oka, tj. blokada UPC-a korijenom šarenice.

U našoj zemlji široko se koristi klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadij bolesti, stanje razine IOP-a i dinamiku vidnih funkcija (Tablica 1-4).

–  –  –

Napomena: podjela kontinuiranog glaukomskog procesa u 4 faze je uvjetna. U dijagnozi su stadiji označeni rimskim brojevima: od I – početnog do IV – terminalnog. U tom slučaju uzima se u obzir stanje vidnog polja i glave vidnog živca.

Postojeća klasifikacija je proširena kako bi uključila vrste primarnog glaukoma i približnu procjenu mjesta otpora odljevu očna vodica iz oka (tablica.

–  –  –

4. ČIMBENICI RIZIKA ZA NASTANAK GLAUKOMA

Intraokularni tlak

Povećanje IOP-a iznad individualno podnošljive razine;

Fluktuacije IOP-a su veće od fizioloških (3 mm Hg);

Dobna skupina iznad 40 godina;

Najčešći početak bolesti je između 40. i 50. godine;

Broj osoba s IOP iznad 21 mm Hg. značajno se povećava s godinama

Progresivni gubitak povezan sa starenjem živčana vlakna.

Nasljedstvo:

Genetska predispozicija.

Žene češće pate od glaukoma zatvorenog kuta;

U žena je optički disk osjetljiviji na povećan IOP;

Pigmentni glaukom se češće dijagnosticira kod muškaraca.

utrka:

ljudi afričkog podrijetla imaju viši IOP i nižu živčanu toleranciju;

Pseudoeksfolijativni glaukom češći je u Europljana;

Glaukom zatvorenog kuta češći je u Azijata.

Refraktivne pogreške:

Kod hipermetropije postoji rizik od razvoja glaukoma zatvorenog kuta;

Uz miopiju, češće se opaža pigmentni glaukom;

Uz miopiju, optička neuropatija se razvija brže.

Poremećaji cirkulacije:

Arterijska hipertenzija, osobito nekontrolirana;

Arterijska hipotenzija;

Povijest ortostatskog kolapsa;

Noćna hipotenzija;

Vasospastični sindrom.

5. DIJAGNOSTIKA I KONTROLA GLAUKOMA

Dijagnostika i praćenje glaukoma Rana dijagnoza Glaukom predstavlja poteškoće zbog nepostojanja bilo kakvih karakterističnih simptoma, zamućenog i produljenog vremena stanja “zdravlje-bolest” i mogućnosti prijelaza iz normalnog (graničnog stanja) u bolest na neodređeno dugo vrijeme.

Rana dijagnoza usmjerena je na prepoznavanje minimalnih manifestacija atrofičnih procesa u optičkom disku, sloju retinalnih živčanih vlakana i otkrivanje tipičnih defekata u vidnom polju. Ranu dijagnozu treba temeljiti na sveobuhvatnoj analizi podataka, uzimajući u obzir asimetričnu prirodu kliničkih i morfofunkcionalnih karakteristika suočnjaka i čimbenike rizika za razvoj bolesti (Tablica 6).

Tablica 6 Dijagnostički pribor za liječnike u ambulantama, bolnicama, glaukomskim ordinacijama i centrima Standardna dijagnostika Prošireni dijagnostički pribor za liječnike u bolnicama, glaukomskim ordinacijama i centrima (uz standardni set) u ambulantnim klinikama

–  –  –

Karakteristično je da nema pritužbi u bolesnika s primarnim glaukomom otvorenog kuta.

U rijetkim slučajevima otkriva se:

Zamagljen vid;

Pojava duginih krugova;

Oslabljena akomodacija, česte promjene leća u naočalama za prezbiopiju;

miopizacija;

osjećaj napetosti u oku;

bol u području obrva i glavobolja.

Proučavanje razine intraokularnog tlaka i hidrodinamike oka Osnovne definicije Pri analizi tonometrijskih podataka uzimaju se u obzir apsolutne brojke razine IOP-a, dnevne fluktuacije i razlika u oftalmotonusu između očiju. Dnevne fluktuacije razine IOP-a, kao i njegova asimetrija između parnih očiju u zdravih osoba, obično su unutar 2-3 mmHg. a samo u rijetkim slučajevima dosežu 4-6 mm Hg. Što je viša početna prosječna razina IOP-a, veće mogu biti dnevne fluktuacije u oftalmotonusu.

RT – tonometrijski pokazatelji pri mjerenju IOP kontaktnim tonometrom Maklakov, obično utegom težine 10 g.

P0 – pravi IOP – tonometrijski pokazatelji pri mjerenju IOP-a najsuvremenijim metodama (Goldmannova tonometrija, pneumotonometrija itd.).

Sheme tonometrije Dvosatna tonometrija – fiksacija dnevnog profila oftalmotonusa nakon 2 sata.

Dnevno - mjerenje IOP-a ujutro i navečer s intervalom od 12 sati (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) nekoliko dana. U tom slučaju, IOP se mjeri ujutro i navečer prije ukapavanja antihipertenziva kako bi se odredila razina tlaka na kraju djelovanja kapi. Ako se sumnja na glaukom, provodi se dnevna tonometrija bez upotrebe antiglaukomskih antihipertenziva. Ukupan broj mjerenja, u pravilu, treba biti najmanje 3 ujutro i 3 navečer.

Mogu se provoditi diskretno, s pauzom od tjedan dana ili 10 dana.

Cirkadijalna tonometrija - proučavanje IOP-a u skladu s kronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (Tablica 7).

Za kontrolu IOP-a preporuča se koristiti tonometar Maklakov (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmann aplanacijski tonometar (standard tonometrije u svijetu) ili razne vrste beskontaktnih tonometara. Mnoge tonometrijske tehnike povezane su s mogućim pogreškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne omogućuju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Ako se prime proturječni pokazatelji, preporuča se ponovno provjeriti IOP Maklakovljevim tonometrom.

Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati:

Statistička norma razine IOP-a;

Koncept tolerantne razine IOP-a;

Ciljani pritisak.

Statistička norma stvarne razine IOP (P0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijska razina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.

Zone razine IOP-a u zdravoj populaciji:

Niska norma 15-18 mm Hg. – javlja se u 21,3%;

Prosječna norma je 19-22 mm Hg. – 72,2 %;

Visoka norma 23 mm Hg. – 6,5 posto.

–  –  –

Tolerantna razina IOP-a (Vodovozov A.M., 1975.) je razina oftalmotonusa koja nema štetni učinak na unutarnje strukture očne jabučice.

Tolerantni pritisak ne odgovara prosjek oftalmotonus, i gornja granica njegove pojedinačne norme. Dakle, tolerantni tlak karakterizira otpornost vidnog živca na najveću dugotrajnu sigurnu razinu IOP-a. Tolerantna razina IOP-a utvrđuje se posebnim funkcionalnim testovima.

Pojam "ciljni pritisak" (target pressure) tek je nedavno uveden u praksu. Ciljni tlak se određuje empirijski, uzimajući u obzir sve rizične čimbenike prisutne kod pojedinog bolesnika, te, kao i tolerantna razina oftalmotonusa, ne bi trebao štetno djelovati na očnu jabučicu.

“Ciljani tlak” uvijek je ispod tolerantnog, a njegovo prepoznavanje i kontrola rezultat je detaljnog pregleda pojedinog pacijenta.

Za određivanje ciljnog tlaka potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika koji utječu na tolerantni tlak: dob bolesnika, krvni tlak brahijalne arterije, stadij glaukoma, anteroposteriornu veličinu očne jabučice i središnju debljinu rožnice. Također je važno uzeti u obzir perfuzijski tlak oka. Za odgovarajući očni protok krvi, razlika između dijastoličkog krvnog tlaka i IOP mora biti najmanje 50 mmHg. st U svakodnevnoj praksi prihvaćeno je da za postizanje ciljnog tlaka u stadijima I-II glaukoma stupanj smanjenja IOP-a treba biti približno 20-30% početne vrijednosti, u stadiju III - 40% (tablica). 8).

–  –  –

Dodatne informacije o hidrodinamici oka mogu se dobiti tonografskim studijama, dok najveća vrijednost imati:

Podaci o razini IOP-a (normalni P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Koeficijent lakoće odljeva (norma C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; za pacijente starije od 50 godina – više od 0,13);

Minutni volumen očne vodice (norma F=2,0-4,5 mm3/min);

Beckerov koeficijent (standard KB100).

Proučavanje debljine rožnice omogućuje ispravnije tumačenje podataka tonometrije oka. Kod zdravih očiju debljina rožnice varira u širokim rasponima, najčešće 521-560 µm, prosječna vrijednost je 555 µm. Tonometrijske podatke u očima s rožnicom središnje debljine veće od 580 µm potrebno je korigirati prema dolje (stvarni IOP niža je od dobivenih podataka).Tonometrijska razina IOP (Pt) 26–28 mm Hg. u takvim očima, u mnogim slučajevima može se smatrati varijantom norme. Pacijenti sa središnjim indeksom spremnosti manjim od 520 μm trebaju korekciju tonometrijskih pokazatelja prema gore (stvarni IOP je viši od dobivenih podataka, isto se može primijeniti na bolesnike s miopijom iznad 6 D).

Pacijenti s utvrđenim čimbenicima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

Biomikroskopske studije

Konjunktiva Ako se sumnja na primarni glaukom otvorenog kuta, u početnom i uznapredovalom stadiju s kompenziranim i subkompenziranim IOP, stanje konjunktive je najčešće nepromijenjeno. U uznapredovalom stadiju ili s postojanim povećanjem oftalmotonusa, moguće je provesti diferencijalnu dijagnozu kongestivne injekcije, karakteristične za postojano povećanje oftalmotonusa u glaukomu, s cilijarnim, koji se javlja tijekom upale rožnice i žilnice (s cilijarnim a prevladava miješana injekcija, perikornealna lokalizacija i plavičasta nijansa hiperemije).

U uznapredovalim i uznapredovalim stadijima POAG-a moguća je ljevkasta dilatacija i tortuoznost prednjih cilijarnih arterija neposredno prije mjesta perforacije bjeloočnice (simptom Remizov-Armeeva, ili simptom kobre). Izražena injekcija prednjih cilijarnih arterija s razvojem naknadne kompenzacijske hiperemije cijelog vaskularnog sustava bulbarne konjunktive karakteristična je za nagli porast oftalmotonusa (akutni / subakutni napad glaukoma).

Glaukom je karakteriziran stvaranjem malih vaskularnih ogranaka koji okružuju limbus i rastu u avaskularnu zonu.

Ako postoje filtracijski jastuci (nakon operativnih zahvata), potrebno je obratiti pozornost na njihovu širinu, visinu, debljinu stjenke, stupanj vaskularizacije i cistične promjene.

Rožnica Kod sumnje na primarni glaukom otvorenog kuta, u početnom i uznapredovalom stadiju s kompenziranim i subkompenziranim IOP-om, stanje rožnice je najčešće nepromijenjeno.

Patološke promjene u endotelu rožnice, navedene u nastavku, mogu poslužiti kao znakovi različitih, uključujući sekundarne oblike glaukoma:

– Krukenbergovo vreteno (nakupljanje na endotelu rožnice, uglavnom u njenom središnjem dijelu, pigmenta iz šarenice u obliku okomitog stupca) javlja se kod sindroma disperzije pigmenta i pigmentnog glaukoma;

– naslage pseudoeksfolijacije (proteinski kompleksi) kod sindroma pseudoeksfolijacije i pseudoeksfolijativnog glaukoma nalaze se na endotelu rožnice, kao i na kapsuli i u ligamentarni aparat leće, u području pupilarnog ruba šarenice i kuta prednje sobice.

– površinska epiteliopatija može biti manifestacija sindroma “suhog oka” koji se razvija s dobi u 30-91% (u muškaraca u 45,7%, u žena u 56,9%), povećava se s dobi, brojem korištenih lijekova i trajanjem od POAG-a. .

Prednja komora Normalno, u području zjenice, dubina prednje komore je 2,75-3,5 mm. Ovisno o dubini razlikuju se: duboka komora (za pseudofakiju, visoku kratkovidnost), srednje duboka i plitka ili prorezna za glaukom zatvorenog kuta;

može nedostajati i prednja sobica.

Treba obratiti pozornost na ujednačenost njegove dubine. Duboka komorica u sredini i plitka na periferiji mogu biti znak pupilarnog bloka zbog stražnje sinehije. Također je potrebno provesti usporednu procjenu dubine komore u oba oka.

Neizravna procjena širine kuta prednje komore provodi se Van Herikovom metodom:

iza procjepne lampe uski svjetlosni prorez osvjetljava periferiju rožnice pod kutom od 60° što bliže limbusu. U pravilu, studija počinje osvjetljavanjem neprozirnog područja limbusa, glatko pomičući svjetlosni prorez do rožnice dok se traka svjetla ne pojavi na periferiji irisa. Vizualizira se svjetlosna pruga optičkog presjeka rožnice, svjetlosna pruga na površini šarenice i udaljenost od unutarnje površine rožnice do šarenice.

Širina kuta prednje komore prosuđuje se omjerom debljine optičkog presjeka rožnice (OSC) i udaljenosti rožnica-šarenica (CRR). Ovaj test omogućuje neizravnu procjenu SPC-a i ne može poslužiti kao alternativa gonioskopiji (Tablica 9).

–  –  –

Šarenica Pregled se provodi sve dok se zjenica ne proširi. Obratite pozornost na heterokromiju, atrofiju strome i pupilarne granice šarenice, defekte transiluminacije, sektorsku atrofiju, pigmentirane neoplazme i pseudoeksfolijacijske naslage, prisutnost mreže malih novonastalih žila na površini šarenice ili uz rub šarenice. zjenica, prisutnost bazalnog koloboma, tragovi laserske iridektomije.

Stupanj pigmentacije.Karakteristične nakupine pigmenta razasute po površini šarenice kod glaukoma leže duboko u kriptama šarenice, osobito bliže njenom korijenu. Kod sindroma disperzije pigmenta te se promjene javljaju u ranijoj dobi. Stupanj uništenja pigmentne granice pupilarnog ruba šarenice i raspršivanje pigmenta po površini šarenice može poslužiti kao neizravna procjena trajanja i stupnja povećanja oftalmotonusa. Znakovi atrofije strome šarenice obično se otkrivaju tek u uznapredovalim stadijima bolesti.

Naslage pseudoeksfolijacije duž pupilarnog ruba šarenice i na prednjoj kapsuli leće ukazuju na prisutnost sindroma pseudoeksfolijacije ili pseudoeksfolijacijskog glaukoma. Promjene u obliku zjenice moguće su kod sekundarnog glaukoma, kao i nakon akutnog napada glaukoma (u prisutnosti sektorske atrofije irisa).

Prilikom pregleda zjenice treba uzeti u obzir da se njezina veličina može promijeniti pod utjecajem lokalne terapije. Dakle, mioza izazvana lijekovima ukazuje na upotrebu miotika.

Leća Biomikroskopija leće je najinformativnija u stanju midrijaze.

Uz prozirnost, veličinu i oblik, bilježe se pseudoeksfolijacijske naslage, nakupine pigmenta, fakodoneza, subluksacija i dislokacija leće.

Gonioskopija Razlikuju se sljedeće identifikacijske zone UPC-a:

1. Schwalbeov prednji ograničavajući prsten, kružni prsten, mjesto je kraja Descemetove membrane i odgovara području limba; Razlikuje se od susjednog tkiva rožnice po bjeljoj boji i nižem stupnju prozirnosti.

2. Urez je uski žlijeb koji je granica između prednjeg ograničavajućeg Schwalbeovog prstena i sljedeće zone cornescleral trabeculae.

3. Korneoskleralna trabekula - prozirna trokutasta prizmatična traka različite boje, najvećim dijelom blijedosive, žućkaste do bijele boje. Stupanj trabekularne zamućenosti može varirati ovisno o dobi ili bolesti oka.

4. Schlemmov kanal (skleralni sinus) izgleda kao siva sjena koja leži približno u sredini trabekule, a više se ističe kada je jaz uzak. Kada krv prodre u CC, on svijetli crveno. Ova pojava je moguća kada se tlak u episkleralnim venama poveća iznad razine oftalmotonusa, češće kada su episkleralne vene kompresirane haptičkim dijelom gonioskopa. Također se opaža s hipotonijom oka i patološkim povećanjem tlaka u episkleralnim venama (karotidno-kavernozna anastomoza, Sturge-Weberov sindrom).

5. Skleralni izdanak ili stražnji ograničavajući Schwalbeov prsten ima izgled svijetle bijele pruge, služi kao mjesto pričvršćivanja na skleru cilijarnog tijela i ograničava Schlemmov kanal posteriorno; Ovo područje je dobilo naziv skleralni trn zbog činjenice da na histološkim presjecima bjeloočnica u ovom području zapravo izgleda kao trokut, koji svojim oblikom podsjeća na trn.

6. Pruga (vrpca) cilijarnog tijela je sivosmeđe boje, malo sjajna. S godinama, kao i kod glaukoma, postaje mutno siva, labavija i uža.

Osim toga, na njoj se mogu uočiti i patološke naslage u obliku pigmenta i ljuštenja.

7. Periferija korijena šarenice. Na korijenu šarenice formiraju se dva ili tri kružna nabora. Posljednji nabor (Fuchsov žlijeb) je periferni dio korijena šarenice. Obično su kružni nabori više ili manje izraženi, ponekad ih može i izostati. U normalnim uvjetima, periferija korijena šarenice zauzima drugačiji položaj u odnosu na korneoskleralni zid: može se nalaziti točno nasuprot trna, nasuprot SC i nasuprot prednjeg ograničavajućeg Schwalbeovog prstena.

Kod nekih pojedinaca mogu se vidjeti tanka vlakna pektinealnog ligamenta koja prolaze preko trake cilijarnog tijela. Sastoji se od vlakana šarenice koja se protežu od njenog korijena do trabekule, otprilike u području skleralnog trna, i dopiru do područja SC.

Ako pektinealni ligament nije patološki znak, tada se formiranje goniosinehije ili prednje sinehije u području UPC-a opaža u primarnom i sekundarnom glaukomu i može biti povezano s upalnim procesima. Može se uočiti prianjanje korijena šarenice na traku cilijarnog tijela, skleralni izdanak, trabekulu, Schwalbeov prsten i rožnicu. Ovisno o tome, goniosinehija se dijeli na cilijarnu, trabekularnu i kornealnu. U usporedbi s pektinealnim ligamentom, goniosinehije su obično gušće, šire i mogu djelomično pokrivati ​​iridokornealni kut.

Oblici kuta prednje komore. Širina UPC-a određena je udaljenošću između korijena šarenice i Schwalbeovog prednjeg ograničavajućeg prstena (ulaz u kutni zaljev), kao i relativnim položajem korijena šarenice i korneoskleralne stijenke.

Pri određivanju oblika UPC-a potrebno je koristiti uski prorez, pokušavajući dobiti optički presjek tkiva koji tvore kut. U ovom slučaju može se promatrati kako se upadna zraka svjetlosti dijeli u području zareza, tvoreći takozvanu vilicu. Oblik kuta određen je stupnjem do kojeg šarenica pokriva identifikacijske zone kuta i stupnjem udaljenosti između korijena šarenice i vilice.

Preporučljivo je koristiti posljednju značajku u slučajevima kada su identifikacijske zone nejasno izražene ili zamagljene. Treba napomenuti da je točna procjena širine UPC-a tijekom gonioskopije moguća samo ako pacijent gleda ravno naprijed, a gonioskop se nalazi u središtu rožnice. Promjenom položaja oka ili nagiba gonioskopa sve zone identifikacije mogu se vidjeti i pod uskim kutom.

Da bi se procijenio stupanj širine UPC-a, Van Beuningenova shema postala je raširena u domaćoj oftalmologiji (tablica 10).

Tablica 10 Klasifikacija CPC prema Van Beuningenu Gradacija Širina CPC, Dostupnost kutnih zona inspekciji CPC deg.

Širok Sve su zone vidljive, korijen šarenice nalazi se na najstražnijim granicama cilijarnog tijela Srednji Korijen šarenice je u razini srednjeg ili prednjeg dijela 20–45 cilijarnog tijela Uski Cilijarno tijelo, a ponekad i skleralni izdanak nisu vidljivi, korijen šarenice je u razini prednjih dijelova skleralnog trna, inspekcija Schlemmov kanal je začepljen Nalik prorezu 5–10 Korijen šarenice se projicira u razini prednjeg dijela trabekule, Schlemmov kanal je nije dostupno pregledu Zatvoreno Korijen šarenice je uz Schwalbeov granični prsten ili rožnicu. Široki ili otvoreni kut u obliku utora ili tupog kljuna - vidljive su sve gore navedene zone identifikacije. Traka cilijarnog tijela obično izgleda široko. Široki UPC je češći kod miopije i afakije.

Kut srednje širine u obliku tupog ili oštrog kljuna - gore navedene tvorevine vidljive su bez prednjeg dijela cilijarnog tijela, čija je traka gotovo potpuno prekrivena korijenom šarenice. Veći dio trabekularne zone je otvoren. Kut srednje širine mnogo je češći od ostalih oblika.

Uzak kut. U prisutnosti uskog kuta, identifikacijske zone mogu se vidjeti samo do skleralnog trna. Pruga cilijarnog tijela i izdanak bjeloočnice prekriveni su korijenom šarenice. Ponekad je zona korneoskleralne trabekule djelomično pokrivena. Uski kut se najčešće opaža u bolesnika s hipermetropnom refrakcijom.

Zatvoreni kut. Zatvoreni kut karakterizira činjenica da šarenica pokriva sve svoje zone i nalazi se uz prednji granični prsten Schwalbea. U ovom slučaju, korijen irisa dodiruje mjesto gdje se snop svjetlosti dijeli - vilica, potonja, kao da se naslanja na tkivo irisa. Zatvoreni oblik kuta je patološki i javlja se tijekom akutnog napadaja glaukoma, u slučaju začepljenja zona kuta tumorom šarenice i sl. Često je pri pregledu uskog ili zatvorenog UPC potrebno odlučiti je li njegova blokada funkcionalne ili organske prirode.

Važno dijagnostički znak je stupanj pigmentacije Schlemmovog kanala i trabekula, koji se razvija kao rezultat taloženja pigmentnih granula koje ulaze u očnu vodicu iz pigmentnog epitela šarenice i cilijarnog tijela.

Intenzitet pigmentacije raste s godinama i izraženiji je kod osoba s gusto pigmentiranom šarenicom. Često je taloženje pigmenta segmentalno u prirodi s pretežnom lokalizacijom u donjem sektoru.

Kada se pigment nakuplja u samom Schlemmovu kanalu, govore o endogenoj ili unutarnjoj prirodi pigmentacije. U ovom slučaju, pigment se vizualizira kao jednolika svijetlosmeđa pruga koja se nalazi unutar kanala. Kada se pigment taloži na samu trabekulu iz prednje sobice (egzogena ili vanjska pigmentacija), uočava se blago stršeći tamnosmeđi ili crni pigmentni lanac (Sampoalesijeva linija). Kada se obje vrste pigmentacije kombiniraju, govore o njegovoj mješovitoj prirodi.

A.P. Nesterov predlaže procjenu stupnja pigmentacije trabekularnog aparata u točkama od 0 do 4 (tablica 11).

Tablica 11. Obilježja trabekularne pigmentacije Gradacija (bodovi) Obilježja Odsutnost pigmenta u trabekuli Slaba pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija u stražnjem dijelu trabekule Intenzivna pigmentacija cijele trabekularne zone Intenzivna pigmentacija svih struktura prednjeg dijela trabekule. zid AC U zdravih očiju pigmentacija se češće javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, a njezina se izraženost na navedenoj ljestvici procjenjuje na 1-2 boda.

Normalno, u UPC-u se povremeno mogu naći krvne žile koje treba razlikovati od novoformiranih žila koje su uvijek znak patologije.

Gonioskopski test s korneokompresijom (Forbesov test) omogućuje vam da odlučite u kojoj je mjeri korijen šarenice fiksiran za zonu filtriranja i u kojoj mjeri se može repozicionirati. Forbesov test može se provesti kao dio rutinske gonioskopije pomoću gonioskopa bez haptičkog dijela. Ako sinehije nisu jasno izražene, kada se korijen šarenice pomakne unatrag, otvara se veći dio zone filtriranja; ako su sinehije opsežne, tada je ekskurzija korijena beznačajna ili je nema.

Ultrazvučni pregledi Ultrazvučni pregledi (ultrazvuk) oka (A-, B-scan) omogućuju procjenu stanja unutarnjih struktura oka (topologija, veličina, gustoća ovojnica, staklasto tijelo, leća i dr.), što je posebno važno u neprozirnim lomnim sredinama.

Metoda ultrazvučne biomikroskopije (UBM) omogućuje detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnice, prednje i stražnje očne sobice, cilijarnog tijela, šarenice, leće), kao kao i kirurški oblikovane izlazne kanale nakon antiglaukomskih operacija.

Pregled fundusa Najoptimalnija metoda za određivanje promjena u strukturi optičkog diska i RNFL je stereoskopija:

Indirektna oftalmoskopija s procjepnom svjetiljkom s lećama od 60, 78 ili 90 D;

Usmjerite oftalmoskopiju na procjepnu svjetiljku kroz središnji dio Goldmannove ili Van Beuningen leće.

Prije pregleda, za povećanje učinkovitosti pregleda, potrebno je proširiti zjenice midrijaticima. kratkog djelovanja(tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin). Kontraindikacija za midrijazu je zatvoreni kut prednje očne komore, akutni napadaj glaukoma ili raniji napadaj u okom. U takvim slučajevima midrijaza je moguća nakon laserske iridektomije ili tijekom primjene sistemskih diuretika.

Prilikom pregleda optičkog diska za sumnju na glaukom i POAG, potrebno je provesti kvantitativnu i kvalitativnu procjenu parametara.

Kvantitativna procjena diska vidnog živca:

veličina optičkog diska;

omjer iskopa i diska (E/D);

NRP omjer diska.

Kvalitativna procjena optičkog diska:

oblik, visina, boja neuroretinalnog ruba (NRR), njegova odsutnost (rubna ekskavacija) ili sklonost stanjivanju;

dekolorizacija atrofičnih područja optičkog diska;

krvarenja na površini optičkog diska;

pomak i izloženost vaskularnog snopa;

karakteristike peripapilarne atrofije;

sloj živčanih vlakana retine (RNFL).

Kvantitativna procjena optičkog diska Jednokratna studija optičkog diska obično ne dopušta donošenje konačnih zaključaka o prisutnosti ili odsutnosti glaukomskih promjena zbog velike varijabilnosti njegove strukture i karakteristika povezanih s dobi.

Veličina optičkog diska. Prosječna veličina optičkog diska je u rasponu od 1,9 do 2,8 mm2. Diskovi s površinom manjom od 1,5 mm2 smatraju se malim optičkim diskovima, diskovi s površinom manjom od 1,5 mm2 smatraju se srednjim, od 1,51 do 2,5 mm2 smatraju se srednjim, a veliki jedan je 2,51 mm2.

Kod kratkovidnosti se može lagano povećati (za 1,2±0,15%) za svaku dioptriju ametropije. Što više DZN, to više E/D i NRP. Velika ekskavacija u velikom optičkom disku može biti fiziološka, ​​dok mala ekskavacija u vrlo malom optičkom disku može ukazivati ​​na glaukomatozno oštećenje vidnog živca. U ovom slučaju, oftalmoskopska dijagnoza je posebno teška.

Omjer E/D. Tipično, fiziološka ekskavacija optičkog diska ima vodoravno-ovalni oblik: vodoravni promjer je otprilike 8% duži od okomitog.

Povećana fiziološka ekskavacija s velikom veličinom diska često ima zaobljeni oblik. Normalno, ekskavacija u oba oka je simetrična. Štoviše, u 96% slučajeva omjer E/D je unutar 0,2 DD. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene u optičkom disku, koje se očituju u obezbojenosti (blijeđenju) atrofičnih područja diska, u širenju i deformaciji njegove ekskavacije. U početno stanje glaukoma, nema jasnih razlika između fiziološke ekskavacije i ekskavacije glaukoma. Međutim, treba napomenuti da se veličina E/D od 0,0 do 0,3 treba klasificirati kao normalna veličina, od 0,4 do 0,6 - u skupinu relativnog povećanja unutar promjene vezane uz dob za osobe starije od 50 godina, a više od 0,6 - u skupinu s povećanim rizikom od razvoja glaukomske atrofije.

Proširenje ekskavacije kod glaukoma obično se događa u svim smjerovima, ali najčešće u vertikalnom smjeru zbog stanjenja IRP-a u gornjem i donjem sektoru optičkog diska, što je povezano s osobitostima kribriformne ploče.

Obično dubina iskopa ovisi o području iskopa i, neizravno, o veličini diska. Kod glaukoma dubina ekskavacije ovisi o razini IOP-a i tipu glaukoma. Najdublja ekskavacija uočena je u očima s visokim razinama IOP-a.

Plitke, široke ekskavacije javljaju se u očima s POAG-om u kombinaciji s visokom kratkovidnošću i u obliku POAG-a povezanom sa starenjem. Na dnu duboke izdubine vide se sivkaste točkice - rupice na kribriformnoj ploči bjeloočnice. Obično je duboka ekskavacija rijetka i kribriformna ploča se može vidjeti samo u središnjem dijelu. Na glaukomatnu prirodu iskopa ukazuje ekspozicija kribriformne ploče u gornjoj i donjoj zoni iskopa. Pri pregledu bolesnika s povišenim IOP treba se pridržavati načela: što je ekskavacija veća, to je veća vjerojatnost da se radi o glaukomu.

Kvalitativna procjena optičkog diska Sl. 1. Procjena optičkog diska prema pravilu I.S.N.T.

Riža. 2. Skice optičkog diska za dinamičko promatranje Oblik neuroretinalnog ruba (NRG). Za procjenu stanja NRP-a potrebno je znati normalnu širinu neuroretinalnog ruba po segmentima.

Prema međunarodnom pravilu I.S.N.T. (Sl. 1), koji vam omogućuje određivanje relativne veličine pojasa u različitim područjima koja okružuju disk, najšira zona optičkog diska je donja, a zatim u silaznom redoslijedu gornja, nazalna i temporalna (donja ( Inferior) superior (Superior) nasal (Nasal) temporal (Temporal), pravilo I.S.N.T.). Odstupanje od ovog pravila (“kosi” izlaz i refrakcijska greška od -6,0 do +6,0 dioptrije) podrazumijeva daljnji pregled i ne mora nužno ukazivati ​​na prisutnost glaukoma.

S razvojem POAG-a postupno se smanjuje širina neuroretinalnog pojasa, koji može biti ujednačen po cijelom opsegu, lokalno rubni ili kombiniran. Za dokumentiranje stanja optičkog diska prikladno je koristiti shematske crteže - oftalmoskopiju sa skicom (slika 2).

Boja remena. Glaukom karakteriziraju atrofične promjene na optičkom disku.

Klinički se očituju u dekoloraciji (blijeđenju) područja NPC-a, najčešće u temporalnoj zoni. U početnoj fazi glaukoma nema jasne razlike između fiziološke i glaukomske ekskavacije. Bljedilo cijelog neuroretinalnog pojasa može biti neurološka manifestacija bolesti.

Sloj retinalnih živčanih vlakana (RNFL) bolje se vidi kada se koriste filtri bez crvenog ili plavi filtri. Kod zdravih očiju, retinalne žile su uronjene u RNFL. Što je deblji RNFL (zdraviji), to je svjetlija boja pozadine fundusa.

RNFL postaje manje vidljiv s godinama, tako da možda neće biti vidljiv kod svih pacijenata. U nekim slučajevima, stanje RNFL-a može se odrediti jasnoćom kontura krvnih žila, istaknutošću žila mrežnice - stijenke krvnih žila izgledaju vrlo jasno na pozadini matirane mrežnice, što ukazuje na stanjivanje RNFL. Lokalni defekti mogu se prepoznati po tamnim lučnim prugama koje počinju na glavi optičkog živca; one su šire od retinalnih žila. Ravnomjerno stanjivanje RNFL-a pojavljuje se kao smanjenje svjetline/gustoće pruga, fundus postaje tamniji, dolazi do gubitka nabora, a žile još više strše. Zbog činjenice da su takve promjene rijetke kod zdravih ljudi iste dobne skupine, to u pravilu ukazuje na patologiju.

Peripapilarna atrofija je stanjivanje/destrukcija korioretinalnog tkiva oko optičkog diska. U glaukomu je prevalencija peripapilarne atrofije veća, osobito na nazalnoj strani peripapilarnog prostora. Najopsežnije područje atrofije odgovara mjestu najvećeg stanjivanja ruba diska.

Atrofija se ne bi trebala smatrati dijagnostičkim znakom, budući da može biti prisutna normalno, međutim, opsežna atrofija ili atrofija koja okružuje cijeli disk, koja nije u skladu s očekivanom prema dobi ili stupnju miopije, može ukazivati ​​na patologiju.

Beta zona (zona atrofije koja se nalazi bliže optičkom disku) i njezina dinamika imaju veliki klinički i prognostički značaj u POAG-u.Krvarenje se nalazi u bolesnika s glaukomom s učestalošću do 0-40% slučajeva.

Prisutnost krvarenja znak je ishemije i reperfuzijskog oštećenja, a time i nepovoljnog tijeka patološkog procesa. Češći su kod glaukoma normalne napetosti. Važno je zabilježiti mjesto krvarenja i pratiti jesu li nestali tijekom sljedećih pregleda. Prisutnost krvarenja na glavi vidnog živca može ukazivati ​​na progresiju glaukoma. Krvarenja nisu trajna, traju 2-35 tjedana (u prosjeku nestaju nakon 10,5 tjedana) i mogu izostati tijekom većine pregleda.

Treba imati na umu da većina gore navedenih simptoma sama po sebi nije dovoljna za postavljanje ispravne dijagnoze. Ispravnu odluku može dati samo sveobuhvatna procjena stanja optičkog diska i peripapilarne retine. Za dokumentiranje stanja optičkog diska i RNFL-a prikladno je koristiti fotografije u boji, au nedostatku fundus kamere možete koristiti shematske crteže (oftalmoskopija sa skiciranjem).

Osim kliničke metode pregledi optičkog diska i RNFL danas se sve više koriste metodama koje omogućuju kvalitativnu i kvantitativnu procjenu njegove morfometrijske strukture.

To uključuje:

Konfokalna laserska skenirajuća oftalmoskopija (Heidelberg retinotomografija, HRT);

Laserska polarimetrija s funkcijom kompenzacije rožnice (GDx VCC);

Optička koherentna tomografija (OCT).

Heidelberg retinotomografija je tehnologija za dobivanje realističnih slika visoke rezolucije koja se temelji na metodi skeniranja tkiva posebno fokusiranom laserskom zrakom. Retinotomografi su opremljeni računalnim programima koji olakšavaju dobivanje slika, stvaranje i pohranu baze podataka, restauraciju i kvantitativnu analizu. Prednost HRT-a je mogućnost dinamičkog praćenja događaja degenerativne promjene u optičkom disku i precizno pozicioniranje defekata, što potvrđuju podaci vektorske analize i analize topografskih promjena.

Laserska polarimetrija omogućuje kvalitativnu i kvantitativnu procjenu stanja glaukomatozne neuropatije, volumena RAA i debljine RNFL-a u području optičkog diska tijekom vremena.

Optička koherentna tomografija je tehnologija koja se koristi za proučavanje intravitalne morfologije prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Omogućuje identifikaciju, snimanje i kvantificiranje stanja mrežnice, vidnog živca, kao i mjerenje debljine i određivanje stanja slojeva rožnice, ispitivanje stanja šarenice i UPC kod pacijenata s glaukomom.

Mora se naglasiti da se podaci dobiveni ovim instrumentima ne smiju tumačiti kao konačna dijagnoza. Dijagnoza se mora postaviti uzimajući u obzir sveukupnost svih kliničkih podataka, kao što su stanje diska, vidno polje, IOP, dob i obiteljska anamneza. Ali u isto vrijeme, potvrđeno pogoršanje stanja optičkog diska važan je prognostički znak progresije glaukoma.

Proučavanje vidnog polja Vidno polje je područje prostora koje oko percipira fiksiranim pogledom. Perimetrija je metoda proučavanja vidnog polja pomoću pokretnih (kinetička perimetrija) ili stacionarnih podražaja (statička perimetrija).

Kinetička perimetrija Glavna joj je svrha proučavanje perifernih granica vidnog polja, a donekle je moguće identificirati i velika područja potpunog ili djelomičnog gubitka fotoosjetljivosti (apsolutni i relativni skotomi), posebice odrediti granice vidnog polja. slijepa točka. Studija se provodi uzastopno u nekoliko, češće u 8 meridijana, glatkim pomicanjem testnog objekta duž perimetralne površine od periferije do središta do trenutka kada ga subjekt primijeti (ili od središta prema periferiji do trenutka kada subjekt to prestane vidjeti, što se, međutim, smatra manje točnim).

Trenutno, u bolesnika s glaukomom, kinetička perimetrija ima ograničenu vrijednost, pružajući uglavnom kontrolu stanja granica vidnog polja. To je dovoljno za dijagnosticiranje i praćenje bolesnika u uznapredovalim i uznapredovalim stadijima POAG-a. Ako se sumnja na glaukom iu početnoj fazi bolesti, metoda nema dijagnostičku vrijednost i značajno je inferiorna statičkoj perimetriji, koja je informativnija.

Statička perimetrija Metoda kvantitativne statičke perimetrije sastoji se u određivanju svjetlosne osjetljivosti u različitim dijelovima vidnog polja pomoću nepokretnih objekata promjenjive svjetline. Studija se provodi pomoću računalnih instrumenata koji osiguravaju da se studija izvodi u poluautomatskom načinu rada; Ova modifikacija metode dobila je naziv računalna ili statička automatska perimetrija (SAP).

Za glaukom, programi probira i praga koriste se kao standard za proučavanje središnje regije vidnog polja (slično 30-2 ili 24-2 na Humphrey perimetru ili programu 32 ili G1 na Octopus perimetru).

Evaluacija rezultata Dijagrami s tiskanim brojevima pokazuju kvantitativni pokazatelji fotoosjetljivost i njihova odstupanja od dobne norme: što je manja vjerojatnost odstupanja, to je intenzivnije sjenčanje odgovarajućeg simbola. Uz dijagrame, ispisi sadrže i niz sumarnih pokazatelja (indeksa) koji daju opću kvantitativnu karakteristiku stanja središnjeg vidnog polja.

1. MD – srednje odstupanje – odražava prosječno smanjenje fotoosjetljivosti.

2. PSD – uzorak standardne devijacije (uzorak standardne devijacije) / LV – varijanca gubitka (disperzija gubitka fotoosjetljivosti) – karakterizira težinu lokalnih defekata.

3. SF - kratkotrajna fluktuacija (kratkoročne fluktuacije, samo Humphrey) - označava stabilnost (ponovljivost) mjerenja fotoosjetljivosti na točkama koje su provjerene dva puta tijekom studije. SF7,0 dB smatra se znakom nepouzdanosti dobivenih rezultata.

4. CPSD – korigirani PSD / CLV – korigirani LV – PSD / LV vrijednosti statičke automatske perimetrije korigirane uzimajući u obzir veličinu kratkoročnih fluktuacija.

Kako glaukom napreduje, karakteristični defekti se nalaze u području koje se nalazi 10-20° od točke fiksacije (tzv. Bjerrumova zona), u obliku žarišnih ili lučnih skotoma, koji se mogu spojiti sa slijepom pjegom.

Nešto rjeđe dolazi do izoliranog proširenja slijepe pjege ili malih skotoma unutar 10° od točke fiksacije. Može se uočiti takozvani nosni korak, koji se manifestira u obliku skotoma u gornjim nosnim (rjeđe donjim nosnim) dijelovima središnjeg vidnog polja, strogo ograničenog horizontalnim meridijanom.

Slična horizontalna granica često se opaža u lučnim skotomima u Bjerrum zoni.

Standardna automatska kratkovalna (plavo-na-žuto) perimetrija (SASW) razlikuje se od konvencionalne perimetrije samo u upotrebi žute boje pozadine i plavih podražaja, ali to omogućuje funkciju tzv. plavih čunjića, kao i vidne putove, koje treba izdvojiti i procijeniti u izolaciji. SACP omogućuje najranije otkrivanje promjena u vidnom polju kod glaukoma, no metoda je vrlo osjetljiva na refrakcijske patologije, zamućenja optičkih medija oka i stoga ima nešto manju specifičnost.

Perimetrija (FDT) temelji se na tehnologiji udvostručavanja frekvencije optička iluzija, koji se sastoji u tome da crno-bijela mreža, mijenjajući boju crnih pruga u bijele, a bijelih pruga u crne s određenom frekvencijom, stvara iluziju da ima dvostruko više pruga.

Koriste se strategije nadpraga i praga. Studija iznad praga traje samo 35 sekundi, a studija praga traje 3,5–4 minute. Brzina studije, kao i slaba ovisnost o defokusu i veličini zjenice, omogućuju korištenje metode i uređaja za studije probira za glaukom. Metoda se pokazala vrlo osjetljivom i specifičnom u dijagnostici glaukoma, a dobiveni rezultati dobro se slažu s podacima konvencionalne statičke perimetrije.

Dovoljno potkrijepljena prosudba o prirodi promjena u vidnom polju osigurava usporedbu najmanje tri, a po mogućnosti 5-6 uzastopnih mjerenja, uzimajući u obzir subjektivnost studije, uključujući "učinak učenja". Kako bi se osigurala mogućnost usporedbe, sve studije treba provoditi strogo prema istom programu, po mogućnosti na istom aparatu. Preporučljivo je provoditi ponovljene studije 2 puta godišnje, au slučaju novodijagnosticiranog glaukoma (ili odabira terapije), preporuča se provesti studije tijekom prve dvije godine promatranja nakon 2-3 mjeseca.

6. LIJEČENJE GLAUKOMA LIJEKOVIMA

Nužan uvjet za uspješno liječenje glaukoma je smanjenje oftalmotonusa i dugotrajna stabilizacija na ciljnoj razini tlaka. IOP se može smanjiti lijekovima, laserom i operacijom. U velikoj većini slučajeva liječenje započinje lokalnom primjenom antihipertenziva (Tablica 12). Međutim, kompleksna terapija glaukoma trebala bi uključivati ​​dva područja:

Normalizacija individualnog IOP-a;

Neuroprotektivna terapija s poboljšanjem očnog krvotoka.

Osim toga, s obzirom na prisutnost pacijenata s glaukomom koji dugo vremena primaju lokalnu instilacijsku terapiju, popratni sindrom“suho oko”, indicirano je propisivanje suzne nadomjesne terapije.

Opća načela izbora lokalne antihipertenzivne terapije

1. Prije tretmana određuje se procijenjeni ciljani tlak, uzimajući u obzir sve faktore rizika koji su prisutni kod ovog pacijenta.

2. Pri odabiru lijeka potrebno je procijeniti učinak propisanog antihipertenzivnog režima na svako oko bolesnika posebno.

3. Liječenje započinje monoterapijom lijekom prvog izbora. Ako je neučinkovit ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke skupine ili se prelazi na kombiniranu terapiju.

4. Kada provodite kombiniranu terapiju, ne smijete koristiti više od dva lijeka u isto vrijeme; Poželjno je koristiti lijekove u obliku fiksnih kombinacija.

5. Kada provodite kombiniranu terapiju, ne smijete koristiti lijekove koji pripadaju istoj farmakološkoj skupini (na primjer, ne možete kombinirati dva različita

Adrenergički blokator ili dva različita prostaglandina).

6. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog učinka redovito se provjerava ispitivanjem stanja optičkog diska i vidnih funkcija.

7. Prilikom procjene izloženosti lijeku mora se uzeti u obzir sljedeće:

Vrsta utjecaja na hidrodinamiku oka;

Stupanj mogućeg smanjenja razine IOP-a;

Prisutnost kontraindikacija za uporabu;

prenosivost;

Potrebna učestalost korištenja.

Posljednja dva čimbenika mogu značajno pogoršati kvalitetu života bolesnika i u konačnici dovesti do nepridržavanja preporučenog režima liječenja, što smanjuje učinkovitost terapije.

8. Pri izboru lijeka nužna je sustavna usporedba dobivenog tonometrijskog tlaka (Pt) s ciljnim tlakom. Razina IOP-a ne smije biti viša od ciljanog tlaka.

9. Liječenje se provodi tijekom cijelog života bolesnika. Prilikom dirigiranja terapija lijekovima Kako bi se isključio razvoj tahifilaksije, preporučljivo je provesti planiranu zamjenu lijekova. U tu svrhu 2-3 puta godišnje tijekom 1-2 mjeseca. promijeniti terapiju, osim terapije prostaglandinima i inhibitorima karboanhidraze. Zamjenu treba provesti lijekom koji pripada drugoj farmakološkoj skupini.

–  –  –

Zahtjevi za optimalni lijek za liječenje glaukoma

1. Učinkovito smanjenje razine IOP-a.

2. Održavanje razine IOP-a s blagim fluktuacijama u njegovim vrijednostima tijekom dana.

3. Očuvanje hipotenzivnog učinka dulje vrijeme (Tablica 13).

4. Minimalne nuspojave.

5. Prikladan i jednostavan režim doziranja.

–  –  –

Kombinirani lijekovi Kako bi se povećala učinkovitost medikamentoznog liječenja glaukoma i poboljšala kvaliteta života pacijenata, razvijen je niz fiksnih kombinacija lijekova koji sadrže tvari koje, imajući drugačiji mehanizam hipotenzivnog djelovanja, imaju aditivni učinak kada se kombiniraju.

Osnovne odredbe kombinirane terapije U arsenalu lijekova za lokalnu terapiju postoje kombinirani oblici, koji uključuju dva antihipertenzivna lijeka iz različite grupe. Imajući različite mehanizme regulacije oftalmotonusa, međusobno pojačavaju hipotenzivni učinak i indicirani su za bolesnike koji nemaju stabilnu normalizaciju IOP-a na monoterapiji.

1. Primjena lokalnih antihipertenzivnih lijekova moguća je u međusobnoj kombinaciji, kao iu kombinaciji s laserskim i kirurškim metodama liječenja.

2. Liječenje započinje monoterapijom lijekovima prvog izbora. Ako je neučinkovit ili ga bolesnik loše podnosi, ovaj lijek se zamjenjuje drugim lijekom iz druge farmakološke skupine. Ako prvi odabrani lijek bolesnik dobro podnosi i općenito je učinkovit, ali još uvijek nije dovoljan za postizanje ciljnog tlaka te je razina oftalmotonusa podložna reviziji, prijeći na kombiniranu terapiju.

–  –  –

*prema publikacijama.

3. Kada provodite kombiniranu terapiju, ne smijete koristiti više od dva lijeka u isto vrijeme; Poželjno je koristiti lijekove u obliku fiksnih kombinacija.

4. Pri provođenju kombinirane terapije ne smiju se koristiti lijekovi koji pripadaju istoj farmakološkoj skupini.

5. Učinak kombinirane antihipertenzivne terapije procjenjuje se stupnjem smanjenja razine IOP-a.

Najučinkovitija kombinacija prostaglandina s neselektivnim -blokatorima, kombinacija s inhibitorima karboanhidraze ili -agonistima je nešto inferiorna.

U tablici 14 prikazuje najčešće korištene kombinirane lijekove i njihovu procijenjenu antihipertenzivnu učinkovitost.

Neuroprotektivna terapija glaukomske optičke neuropatije Neuroprotekcija uključuje zaštitu mrežnice i optičkih živčanih vlakana od štetnog djelovanja različitih čimbenika, prvenstveno od ishemije.

Neuroprotektivna terapija usmjerena je na ispravljanje metabolički poremećaji, koji proizlaze iz glaukoma u glavi optičkog živca, poboljšavajući lokalnu mikrocirkulaciju i trofizam tkiva, normalizirajući reološka svojstva krvi.

Trenutno je uobičajeno razlikovati dvije skupine neuroprotektivnih lijekova

– izravno i neizravno djelovanje.

Neuroprotektori izravnog djelovanja izravno štite neurone mrežnice i vlakna vidnog živca blokirajući izravne čimbenike oštećenja stanica koji uzrokuju povećanje koncentracije proizvoda lipidne peroksidacije (LPO) i slobodnih radikala, Ca++ iona.

Neuroprotektori neizravnog djelovanja, koji utječu na različite patofiziološke poremećaje (smanjenje perfuzijskog tlaka, ateroskleroza, promjene reoloških svojstava krvi, vazospazam) i povećavaju otpornost različitih funkcionalnih sustava na pad perfuzijskog tlaka u očnim žilama i hipoksiju, neizravno imati zaštitni učinak. Sličan učinak imaju i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reološka svojstva krvi, smanjuju razinu kolesterola u krvi i nootropici.

Neuroprotektivnu terapiju uvijek treba provoditi s aktivnim antihipertenzivnim liječenjem (medicinskim, laserskim ili kirurškim) kako bi se postigao ciljni tlak.

Lijekovi s izravnim djelovanjem Cortexin je kompleks peptida izoliranih iz cerebralnog korteksa goveda i svinja. Korteksin djeluje tropno na moždanu koru te regulira metabolizam neurotransmitera i peroksidaciju lipida (LPO) u moždanoj kori, optičkom živcu i neuronima retine.

Retinalamin je kompleks peptida izoliranih iz mrežnice goveda. Odnosi se na citomedine, koji utječu na stanični i humoralni imunitet, stanje sustava homeostaze, LPO i druge zaštitne reakcije tijela, bez obzira iz kojih organa i tkiva su dobiveni.

Pentahidroksietilnaftokinon (histokrom) - odnosi se na lijekove koji mogu neutralizirati ione željeza koji se nakupljaju u ishemijskoj zoni. U prisutnosti iona željeza i bakra nastaje jedan od aktivatora LPO – hidroksilni radikal (HO-) (Haber-Weissova reakcija). Djelujući kao presretač slobodnih radikala, histokrom poboljšava energetski metabolizam u tkivima i reološka svojstva krvi u pozadini ishemije.

Etilmetilhidroksipiridin (meksidol) pripada skupini sintetskih fenolnih spojeva koji su sinergisti askorbinske kiseline i tvore puferski redoks sustav. Pozitivno djeluje na procese stvaranja energije u stanici, aktivira unutarstaničnu sintezu proteina i nukleinske kiseline. Aktivirajući enzimske procese Krebsovog ciklusa, lijek potiče korištenje glukoze i povećava stvaranje ATP-a. Mexidol poboljšava protok krvi u ishemijskoj zoni, ograničava područje ishemijskog oštećenja i potiče reparativni proces. Stabilizira membrane krvnih stanica i poboljšava reološka svojstva krvi.

Metiletipiridinol (emoksipin) je analog vitamina B6. Kao i vitamin B6, njegovi analozi imaju antioksidativno djelovanje i učinkoviti su inhibitori hidroksilnih radikala i fosfodiesteraze neovisne o kalciju, zbog čega se povećava koncentracija cAMP u tkivima, što dovodi do inhibicije glikolitičkih procesa. Također smanjuju agregaciju trombocita, imaju fibrinolitičku aktivnost, stabiliziraju membranu eritrocita, pozitivno utječu na mikrocirkulaciju i utječu na tonus krvožilnog zida.

Lijekovi s neizravnim djelovanjem koji se koriste za neuroprotektivno liječenje u općoj praksi preporučuju se za neuroprotektivnu terapiju POAG-a na temelju ograničenih kliničkih studija provedenih u Ruskoj Federaciji.

Najčešće korišteni lijekovi za neuroprotektivno liječenje glaukoma su derivati gama-aminomaslačna kiselina(GABA). Oni koriste pikamilon, koji je nikotinski ester gama-aminomaslačne kiseline, tako da ima svojstva i GABA-e i nikotinska kiselina. Picamilon ima nootropni (poboljšava metabolizam i rad mozga) i kratkotrajni vazodilatacijski učinak.

Za liječenje lezija optičkog živca različite etiologije, uključujući glaukomatozne optičke neuropatije, koristi se sintetski analog fragmenta kortikotropina, lijek Semax. Lijek poboljšava energetske procese i povećava adaptivne sposobnosti, povećava otpornost na oštećenja i hipoksiju, živčanog tkiva, uključujući i mozak. Kada se ukapa u nos, lijek se dobro apsorbira u žile sluznice. Oko 60-70% primijenjene doze ulazi u sistemsku cirkulaciju.

Pripravci ginka bilobe podupiru arterijski i venski tonus potičući otpuštanje kateholamina i inhibirajući njihovu aktivaciju, pospješujući sintezu prostaciklina i opuštajući endotelni faktor, smanjujući viskoznost krvi i poboljšavajući mikrocirkulaciju. Poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju agregaciju trombocita, a također mijenjaju viskoznost krvi, normaliziraju metabolizam živčanog tkiva u ishemijskim i degenerativnim stanjima, inaktiviraju slobodne radikale i sprječavaju oštećenje staničnih membrana.

7. LIJEČENJE GLAUKOMA LASEROM

Opće indikacije za lasersko liječenje:

Nemogućnost pridržavanja terapije lijekovima;

Neučinkovitost terapije lijekovima;

Prisutnost kontraindikacija za kiruršku intervenciju;

Osnovni sustav postojećih tehnika laserske kirurgije, indikacija i kontraindikacija za njihovu uporabu prikazan u nastavku uvelike će olakšati odabir optimalne taktike za liječenje bolesnika s glaukomom.

Prednosti laserskih intervencija:

Niska invazivnost postupka;

Odsutnost ozbiljnih intra- i postoperativnih komplikacija;

Mogućnost ambulantnog liječenja;

Mogućnost ponovljenih laserskih intervencija sa smanjenjem hipotenzivnog učinka u dugotrajnom postoperativnom razdoblju.

Laserske intervencije dijele se na:

Laserska trabekuloplastika;

Laserska iridektomija;

Laserska descemetogoniopunkcija itd.

2) smanjeno stvaranje intraokularne tekućine –

Laserska transskleralna ciklofotokoagulacija (kontaktna i beskontaktna).

Laserska trabekuloplastika (LTP), selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) Mehanizam terapeutskog djelovanja laserske trabekuloplastike (LTP) je stvaranje ožiljaka nakon laserskih opeklina koje dovode do napetosti i pomicanja trabekule prema unutra. Time se eliminira blokada Schlemmovog kanala, kao i bolja filtracija vlage kroz trabekulu zbog rastezanja tkiva između ožiljaka i povećanja lumena između trabekularnih vlakana.

Kod selektivne trabekuloplastike učinak na trabekulu je znatno slabiji, a hipotenzivni učinak postiže se drugim mehanizmima: selektivnom fototermolizom uz obliteraciju samo melaninom opterećenih makrofaga trabekulalne zone (selektivnost). Koriste se veliki promjer točke, ultrakratki prasak, niska energija i nema toplinskog oštećenja trabekularnog tkiva. Postupak je moguće provesti više puta.

Laserska trabekuloplastika je neučinkovita za uznapredovali stadij glaukoma, budući da će čak i uz pravilno izvedenu proceduru dodatna razina smanjenja IOP-a biti beznačajna. Osim toga, LTP je kontraindiciran pri visokim vrijednostima IOP-a zbog mogućnosti izraženog reaktivnog sindroma koji povećava očnu hipertenziju.

Laserska iridektomija Mehanizam terapeutskog djelovanja je stvaranje prolazne rupe dovoljnog promjera za uklanjanje zjeničnog bloka. Perforacija se smatra potpunom ako se vizualizira protok tekućine pomiješane s pigmentom u prednju sobicu. U tom slučaju šarenica se obično pomiče unatrag, produbljujući periferiju prednje komore.

Laserska descemetogoniopunkcija (LDGP) Mehanizam terapijskog djelovanja je stvaranje mikrofistule u kirurški stanjenoj stražnjoj rubnoj ploči - trabekulodescemetnoj membrani.

Intervencija se izvodi u području prethodno izvedene nepenetrantne duboke sklerektomije (NGSE) prema projekciji postoperativne intraskleralne šupljine anteriorno na trabekulu i prednji rubni Schwalbeov prsten.

Laserska transskleralna ciklokoagulacija (LTCC) Mehanizam terapijskog djelovanja je supresija proizvodnje intraokularne tekućine.

U nedostatku kompenzacije glaukomskog procesa na pozadini laserskih intervencija, donosi se odluka o kirurškom liječenju.

8. KIRURŠKO LIJEČENJE GLAUKOMA

–  –  –

Indikacije za kirurško liječenje:

Neučinkovitost drugih metoda liječenja;

Nemogućnost provedbe drugih metoda liječenja (uključujući nepoštivanje medicinskih preporuka, ozbiljne nuspojave) ili nedostupnost odgovarajuće terapije lijekovima;

Nemogućnost provođenja odgovarajuće medicinske kontrole tijeka glaukomskog procesa i pacijentove suradljivosti;

Prisutnost visoke razine IOP-a, koja se ne može normalizirati nijednom drugom metodom liječenja osim operacije.

Zahtjevi za moderni AGO:

Visok hipotenzivni učinak;

Minimalni rizik od komplikacija;

Stabilizacija procesa glaukoma;

Poboljšanje kvalitete života bolesnika.

Unatoč očitom napretku u medikamentoznom i laserskom liječenju glaukoma, kirurška metoda je najučinkovitiji način normalizacije IOP-a i očuvanja vidnih funkcija.

Konvencionalno, sve kirurške intervencije mogu se podijeliti u nekoliko vrsta:

Penetrirajuće (trabekulektomija i njezine modifikacije) i nepenetrirajuće (sinusotomija s dijatermotrabekulospazom, nepenetrirajuća duboka sklerektomija), koje stvaraju nove ili stimuliraju postojeće odljevne putove;

Ciklodestruktivno, pridonosi supresiji intraokularne tekućine (ciklokriodestrukcija, ciklodijatermija, laserski kontakt i beskontaktna ciklokoagulacija).

Korištenje implantata (drenova, ventila) različitih modifikacija omogućuje produljenje hipotenzivnog učinka operacije i uspostavljanje relativno kontrolirane razine IOP-a, što pomaže u usporavanju progresije GON-a.

Antiglaukomatozne drenaže, ovisno o materijalu, dijele se na auto-, alo- i eksplantacijske drenaže.

Autodrenaža - autoskleralni režnjevi za proširenje kuta prednje komore i supracilijarnog prostora. Nedostaci su im brzo stvaranje ožiljaka i postupna blokada izlaznih putova nastalih operacijom.

Alodrenaže su biomaterijali iz donorskih tkiva. Najčešće domaće drenaže su kolagene drenaže, kao i spužvasti alogeni biomaterijal izrađen pomoću Alloplant tehnologije.

Eksplantacijske drenaže su sintetske, izrađene od polimernih materijala. Najčešće i korištene su hidrogelne i silikonske drenaže. Prema većini istraživača, glavni razlog ponovne pojave povećanja IOP-a pri korištenju silikonskih drenaža je stvaranje vezivnotkivne kapsule oko vanjskog kraja drenaže.

Drenažni sustavi Ahmed, Molteno i dr. obično se koriste kod pacijenata kod kojih je trabekulektomija vjerojatno neučinkovita, kao iu slučajevima tehničkih poteškoća pri izvođenju zahvata fistulizacije. To su pacijenti s prekomjernim ožiljcima na konjunktivi kao posljedicom prethodne operacije, teškom patologijom konjunktive, aktivnom neovaskularizacijom, afakijom.Kirurgija drenaže omogućuje produljenje hipotenzivnog učinka operacija i uspostavljanje relativno kontrolirane razine IOP-a, što pomaže usporavanju progresija GON-a.

8. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKU I DINAMIČKU KONTROLU

–  –  –

Učestalost pregleda kod oftalmologa Učestalost ponavljanja Indikacije za upućivanje Pri prvom otkrivanju, pregledi u ordinaciji za glaukom mogu glaukom (ili je odabir individualan i ovisi o terapiji razvijenoj za svakoga) preporuča se uzroci hipertenzije, regija samostalno, pregledi u stupnju povećanja razine na temelju dijagnostike tijekom prve dvije godine IOP-a i prisutnosti ili promatranja nakon 2-3 mjeseca.

prilike.

odsutnost čimbenika rizika Ponovljene studije razvoja glaukoma. U bolesnika sa sumnjom na stabilnu simptomatologiju i glaukom s utvrđenim esencijalnim čimbenicima rizika za glaukom, preporučljivo je obavljati 2 hipertenzije s niskim pregledima više od jednom godišnje.

stabilan protok - jednom godišnje. Pacijenti s utvrđenim čimbenicima rizika zahtijevaju preglede najmanje jednom svaka 3 mjeseca.

O potrebi liječenja odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

–  –  –

9. DISPANZERSKA ZBRINJAVANJE BOLESNIKA S GLAUKOMOM

Kliničko promatranje ključ je dugotrajne stabilizacije glaukomskog procesa i očuvanja vidnih funkcija.

Prilikom kontrolnog pregleda dijagnostički minimum uključuje visometriju, tonometriju, biomikroskopiju, oftalmoskopiju sa snimanjem utvrđenih promjena, po potrebi perimetriju (poželjno statičku) i gonioskopiju.

Praćenje stabiliziranog glaukoma treba provoditi najmanje jednom svaka 3 mjeseca. (s kompleksom pregleda), perimetrija i gonioskopija izvode se 2 puta godišnje.

Negativna dinamika otkrivena pregledom vidnog polja ili oftalmoskopskom procjenom glave vidnog živca ili peripapilarne regije, dekompenzacija ili subkompenzacija oftalmotonusa zahtijevaju reviziju taktike liječenja bolesnika s glaukomom, prvenstveno korekciju antihipertenzivne terapije za postizanje ciljanog tlaka. Bolesnici s nestabiliziranim tijekom glaukoma zahtijevaju individualna razdoblja promatranja ovisno o karakteristikama tijeka glaukomskog procesa, popratna patologija, korišteni lijekovi.

0504411 TsschNSh Meditech i katalog tvrtke za medicinsku opremu Godina osnutka: 1998 Ekskluzivni zastupnik MEDITECH KFT, "NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE" RADNA KNJIŽICA za samostalan rad specijalisti..." ISTRAŽIVAČKO SVEUČILIŠTE (Nacionalno istraživačko sveučilište "BelSU) PROGRAM RADA DISCIPLINA (MODUL) Opća psihologija naziv disertacije..." Sveučilište nazvano po akademiku I.P. Pavlov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije..."

“Bolesti od sunca. Potpuno spremni za sunce! Svi se volimo sunčati i sunčati. Pogotovo tijekom ljetnih praznika. Ali ne znaju svi kakve opasnosti sunčeve zrake mogu predstavljati za naše zdravlje. Osip od vrućine Osip od vrućine može se pojaviti ne samo kod male djece. Kada..."

“462 DERMATOVENEROLOGIJA skiy S. I., Slesarenko N. A. Klinika, imunopatogeneza i one12. Khamaganova IV. Advantan (metilprednizolon lichen planus. Ruski medicinski juraceponat) u kompleksnom liječenju lichen planusa. Vestnik blagajna 1998.; (6): 348-350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. Rusi...”

“Ministarstvo obrazovanja Republike Bjelorusije Obrazovna ustanova BJELORUSKO DRŽAVNO SVEUČILIŠTE INFORMACIJSKIH ZNANOSTI I RADIO ELEKTRONIKE Odsjek za elektroničko inženjerstvo i tehnologiju LABORATORIJSKI PRAKTIKUM na kolegiju “AUTOMATSKI SUSTAVI...” Sveučilište” Ministarstvo zdravstva Rusije O.E. Bar..." u državnom vlasništvu medicinsko sveučilište MEKA TKIVA EKSTREMITETA nazvana po. akad. I.P. Pavlova V..."
Materijali na ovoj stranici objavljeni su samo u informativne svrhe, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da se vaš materijal objavi na ovoj stranici, pišite nam, mi ćemo ga ukloniti u roku od 1-2 radna dana.

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinske usluge
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 15.09.2017
Protokol br. 27

Glaukom– skupina bolesti karakteriziranih stalnim ili povremenim povećanjem intraokularnog tlaka (IOP), uzrokovanim kršenjem odljeva očne vodice iz oka, s naknadnim razvojem specifičnih defekata vidnog polja i atrofije (s ekskavacijom) optički živac.

UVODNI DIO

ICD-10 kod(ovi):

Datum razvoja/revizije protokola: 2013. (revizija 2017.)

Kratice koje se koriste u protokolu:

IOP	–	intraokularni tlak
DZN	–	optički disk
ZUG	–	glaukom zatvorenog kuta
OUG	–	glaukom otvorenog kuta
organizirana kriminalna skupina	–	akutni napadaj glaukoma
HDPE	–	glaukom s pseudonormalnim (niskim) intraokularnim tlakom
Zakon o kaznenom postupku	–	kut prednje komore
NRP	–	neuroretinalni pojas
MDG	–	središnja debljina rožnice
CAC	–	središnja retinalna arterija
ZKCA	–	stražnje kratke cilijarne arterije

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, oftalmolozi.

Kategorija pacijenata: odrasle osobe.

Ljestvica razine dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavni pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi s vrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
U	Visokokvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili slučaj-kontrolnih studija, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili slučaj-kontrolne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi s niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
S	Kohortna studija ili studija slučaja-kontrole ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim rizikom pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo niskim ili niskim rizikom pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Glaukom se klasificira prema podrijetlu, dobi bolesnika, mehanizmu povećanja intraokularnog tlaka, razini IOP-a, stupnju promjene vidnih polja, oštećenju glave vidnog živca i vrsti tijeka (Nesterov A.P., 2008.)

1. Po porijeklu:
· Primarni
· sekundarni, u kombinaciji s nedostacima u razvoju oka i drugih struktura tijela.

2. Prema dobi pacijenta:
Kongenitalna
· infantilan
· maloljetnik
odrasli glaukom

3. Prema mehanizmu povećanja IOP-a:
· Otvoreni kut,
zatvoreni kut

4. Prema razini IOP-a:
s normalnim
umjereno povišen
· visok IOP.

5. Prema stupnju promjene vidnih polja i oštećenja glave vidnog živca:
· Početno
· razvijen
· Napredna
· terminal.

6. Uz tok (dinamika vidnih funkcija):
Stabilizirano
· nestabilizirano.

Klasifikacija primarnog glaukoma prema obliku:
zatvoreni kut
· otvoreni kut
mješoviti
Dodatna klasifikacija primarnog glaukoma:
Zatvoreni kut:
· s blokadom zjenice;
· puzanje;
· s ravnom šarenicom;
· s vitreolenskim blokom (maligni).
Otvoreni kut:
· jednostavno;
· pseudoeksfolijativni;
· pigmentiran.

7. Ističu se sljedeće:
akutni napad glaukoma;
· sumnja na glaukom (dijagnoza nije klinička, postavlja se tijekom perioda pregleda za glaukom).

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:
· za glaukom zatvorenog kuta: bol u oku, može doći do zračenja boli u odgovarajući dio glave, zamućenja, smanjene vidne oštrine, suženja vidnog polja.
· tijekom akutnog napadaja glaukoma karakteristične tegobe : bol u oku, koja se širi u istu polovicu glave (čelo, sljepoočnica), mučnina, povraćanje, lupanje srca, grčevi u trbuhu, smanjena oštrina vida, zamućenje, dugini krugovi ispred izvora svjetlosti.
· za glaukom otvorenog kuta: smanjena vidna oštrina, sužavanje vidnih polja, nelagoda u oku. Tijek je često asimptomatski. Obiteljska povijest glaukoma.
Fizikalni pregledi:
Razina krvni tlak ima značenje:
· kod dijagnosticiranja glaukoma s normalnim IOP-om karakteristična je arterijska hipotenzija
kod pregleda bolesnika s akutnim napadajem glaukoma

Laboratorijska istraživanja: Ne.

Instrumentalne metode istraživanja:
Uizometrijski:
· Moguće smanjenje vidne oštrine.
· biomikroskopija

OKOprimarni glaukom otvorenog kuta:
· karakteristična je prisutnost distrofičnih promjena u prednjem segmentu oka - atrofija pigmentne granice duž ruba zjenice, degeneracija irisa, njihova izražena asimetrija u oba oka;
· kod pseudoeksfolijacijskog glaukoma može doći do taloženja pseudoeksfolijacija duž pupilarnog ruba i prednje površine leće, fakodonez;
· Pigmentni glaukom karakterizira duboka prednja komora i žarišna atrofija pigmentnog sloja šarenice. Depigmentirane zone otkrivaju se transiluminacijom šarenice u obliku radijalnih pruga na njezinoj periferiji iu središnjim dijelovima. Znakovi prolapsa korijena šarenice su stražnja retrakcija perifernog dijela šarenice. Krukenbergovo vreteno - taloženje pigmenta na endotelu rožnice u obliku okomitog vretena;
· u terminalnom primarnom glaukomu otvorenog kuta mogu postojati novoformirane žile šarenice;
· kod dugotrajne terapije analozima prostaglandina može doći do pojačane pigmentacije šarenice;
· simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a.
Primarni glaukom zatvorenog kuta:
· može postojati plitka prednja sobica;
· u terminalnom primarnom glaukomu zatvorenog kuta mogu postojati novoformirane žile šarenice
Uz dugotrajnu terapiju analozima prostaglandina može doći do pojačane pigmentacije šarenice
simptom kobre - proširenje prednjih cilijarnih arterija u obliku ampule prije ulaska u bjeloočnicu - ukazuje na trajno povećanje IOP-a
· u akutnom napadaju glaukoma - edem rožnice, “bombardiranje” šarenice kod glaukoma s pupilarnim blokom, prednja sobica je mala, čak prorezna, zjenica proširena, reakcija na svjetlo smanjena ili izostala. "Kongestivna" injekcija očne jabučice - proširene, punokrvne prednje cilijarne i episkleralne vene.
NB! Biomikroskopijom se također provodi posredna procjena širine kuta prednje komore metodom Van Herik.

Tonomemetrija:
· povećanje IOP-a iznad tolerantne razine, ili postoji asimetrija IOP-a na dva oka preko 3 mm Hg. Umjetnost.; dnevna tonometrija provoditi tijekom 3 dana ili diskretno, potrebna su najmanje 3 jutarnja i 3 večernja mjerenja IOP-a. Dnevne fluktuacije IOP-a normalno ne prelaze 3 mmHg.

Perimetrija:
· kinetičkom perimetrijom utvrđuje se suženje vidnog polja, promjene u središnjem vidnom polju očituju se u vidu prisutnosti specifičnih skotoma u Bjerrumovoj zoni, širenja slijepe pjege i promjena perimetrijskih indeksa.
· suženje vidnog polja, promjene u središnjem vidnom polju, prisutnost specifičnih skotoma u Bjerrumovoj zoni, proširenje slijepe pjege; Suženje vidnog polja javlja se uglavnom na nazalnoj strani (u gornjem nazalnom sektoru), a kasnije faze karakteriziraju koncentrično suženje vidnog polja. U uznapredovalom stadiju bolesti vidno polje je suženo za najmanje 5 stupnjeva s unutarnje strane, u uznapredovalom stadiju vidno polje je suženo u barem jednom meridijanu i ne seže dalje od 15 stupnjeva od točke fiksacije. Potrebno je uzeti u obzir perimetrijske indekse - MD i PSD. MD je srednje odstupanje ili prosječni defekt, pokazatelj ukupnog gubitka vidnog polja. Što je niži pokazatelj, to je izraženija negativna dinamika. PSD - standardna devijacija uzorka (varijabilnost nedostataka) - uzimajući u obzir moguće širenje pokazatelja vidljivosti uzorka (oznake) ovisno o starosti, lomu, prozirnosti medija. Odražava težinu žarišnih lezija u vidnom polju.
· MD > -2 dB – normalno;
· MD = -2 − -6 dB − početni glaukom;
· MD = -6 − -12 dB – uznapredovali glaukom;
· M.D.< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD je pokazatelj neravnomjernog oblika brda vida.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopija:
· različiti stupnjevi otvaranja kuta prednje komore procjenjuju se prema Van Beuningenovoj shemi (0-IV stupanj otvaranja), bilježi se prisutnost goniosinehije i intenzitet trabekularne pigmentacije (prema klasifikaciji A.P. Nesterova).

Oftalmoskopija:
S oftalmoskopijom se provodi kvalitativna i kvantitativna procjena optičkog diska.
Kvalitativna procjena optičkog diska:
· proširenje i produbljivanje ekskavacije optičkog diska;
· izloženost i pomak vaskularnog snopa na nosnu stranu;
· obezbojenje i asimetrija glave vidnog živca u oba oka;
· kontura NRP-a, njegova odsutnost ili tendencija njenog proboja do ruba;
· peripapilarna koroidna atrofija u beta zoni;
Difuzno sužavanje posuda mrežnice;
· kod glaukoma optičkog diska u 7% slučajeva mogu postojati trakasta krvarenja u sloju retinalnih živčanih vlakana duž ruba optičkog diska;
· u akutnom napadu plućne arterijske hipertenzije disk vidnog živca može biti edematozan, vene su pune krvi, mala krvarenja u tkivo diska.
Kvantitativna procjena diska vidnog živca:
· veličina (površina) optičkog diska;
· omjer iskopa i diska (E/D);
· Omjer NRP-a i diska.

Morfometrijska analiza glave vidnog živca: znakovi glaukomske optičke neuropatije na temelju rafinirane kvantitativne procjene optičkog diska.

Pahimetrija omogućuje ispravniju procjenu podataka tonometrije oka. Tonometrijski podaci u očima s rožnicom čija je središnja debljina veća od 570 μm zahtijevaju korekciju prema dolje. Pacijenti s CTR manjim od 520 µm zahtijevaju korekciju tonometrijskih pokazatelja prema gore.

Tablica indikativnih korektivnih pokazatelja za tumačenje odnosa između MDG-a i razine oftalmotonusa

CTR, µm	Korektivni indikator, mm Hg. Umjetnost.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ehobiometrija omogućuje procjenu stanja unutarnjih struktura oka kada su refrakcijski mediji neprozirni (topologija, veličina, gustoća membrana, leća, staklasto tijelo itd.);
· ultrazvučna biomikroskopija omogućuje detaljnu ehovizualizaciju, kvalitativnu i kvantitativnu procjenu prostornih odnosa strukturnih elemenata prednjeg segmenta oka (rožnice, prednje i stražnje očne sobice, cilijarnog tijela, šarenice i leće), kao i kirurški formiranih izlaznih putova nakon antiglaukomatozne operacije;
· OST prednjeg segmenta omogućuje maksimalno precizno mjerenje debljine rožnice duž cijele duljine, dubine prednje komore oka, kao i određivanje profila kuta prednje komore i mjerenje njegove širine. Procijeniti otvorenost kuta prednje komore i rad drenažnih sustava u bolesnika s glaukomom.
· Doppler ultrazvuk omogućuje vam procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja protoka krvi u CAC i CCCA. Kod glaukoma dolazi do smanjenja brzine protoka krvi kroz te žile.

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
Ako postoji popratna patologija, potrebno je mišljenje stručnjaka o nepostojanju kontraindikacija za kirurško liječenje.
· savjetovanje s otorinolaringologom kako bi se osiguralo da nema kroničnog izvora infekcije
· konzultacija sa stomatologom kako bi se osiguralo da nema kroničnih žarišta infekcije.
· konzultacije s neurologom – kako bi se uvjerili da nema akutnih vaskularnih poremećaja središnjeg živčanog sustava ili njihovih posljedica koje su kontraindikacija za kirurško liječenje
· konzultacije s endokrinologom - u prisutnosti dijabetes melitusa za kompenzaciju i stabilnost razine glikemije

Dijagnostički algoritam(vidi dodatak 1,2,3)

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje diferencijalne dijagnoze	Ankete	Kriteriji za isključivanje dijagnoze
Akutni iridociklitis (diferencijalna dijagnoza s akutnim napadom glaukoma)	Bol u očima, povećani oftalmotonus	pregled	- Lokalna bol koja ne zrači s iridociklitisom, Jaka, zrači u odgovarajuću polovicu glave s akutnim napadom glaukoma, - duga krugovi na gledajući u izvor svjetla tijekom OPG-a
		Biomikroskopija	- perikornealna injekcija za iridociklitis, kongestivna - za OPG, - prisutnost precipitata na endotelu rožnice, hipopion, hifema kod iridociklitisa, odsustvo ovih znakova kod OPG - suženje zjenice kod iridociklitisa, dilatacija kod OPG
		visometrija	Normalno ili blago smanjeno, kod iridociklitisa nema duginih krugova. Smanjena vidna oštrina u OPG

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA AMBULANTNOG LIJEČENJA:
Principi liječenja:
· smanjenje IOP-a (postizanje “ciljanog tlaka”);
Poboljšanje protoka krvi u oku.

Glavno liječenje glaukoma je antihipertenzivna terapija usmjerena na smanjenje IOP-a kako bi se spriječilo daljnje ireverzibilno napredovanje oštećenja vida.
Liječenje se započinje monoterapijom lijekom prvog izbora, a ako je neučinkovita, nepodnošljiva ili ima kontraindikacije, započinje se primjenom drugog lijeka ili se prelazi na kombiniranu terapiju.
Lijekovi prvog izbora uključuju neselektivne beta blokatore i analoge prostaglandina. Ako su lijekovi prve linije neučinkoviti, kombinaciji se dodaju lijekovi druge linije: M-kolinergički mimetici, inhibitori karboanhidraze ili alfa agonisti. Adekvatnost postignutog hipotenzivnog učinka redovito se provjerava dinamikom vidnih funkcija i stanjem glave vidnog živca. Ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, prelazi se na laserske metode snižavanja očnog tlaka ili kirurško liječenje, ovisno o indikacijama.

Liječenje bez lijekova:
· opći način rada;
· tablica br.15.

Liječenje lijekovima: Na izvanbolničkoj razini medikamentozno liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku potporu kirurškog liječenja (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

Grupa lijekova		Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	Timololamaleat kapi za oči		A
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči		A
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	A
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	A
Glukokortikoidi za lokalnu i sustavnu primjenu u oftalmologiji	deksametazon*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim u silaznoj shemi	U
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u oftalmologija	Levofloksacin kapi za oči		U
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap	S
Glukokortikoidi za sustavnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	U
	Proksimetakain kapi za oči		U
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	Oralno 1-2 kapsule dnevno	U

Grupa lijekova	Međunarodni generičko ime PM	Način primjene	Razina dokaza
	Betaksolol	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti)	Brimonidin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
M-kolinomimetik	pilokarpin	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
beta blokatori	Timololamaleat+travoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
–	Timololamaleat+latanoprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
–	Timololamaleat+tafluprost*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
	Timololamaleat+dorzolamid*	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat*	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 4 puta dnevno	S
	Bromfenak kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 2 puta dnevno tijekom 14 dana	S
	Moxifloxacin kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana.	U
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Ofloxacin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisno o težini stanja	U
	Proksimetakain kapi za oči		U

* uporaba lijeka nakon registracije u Republici Kazahstan

Kirurška intervencija:
Kod primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, predlaže se laserska intervencija:
laserska trabekuloplastika;
laserska gonioplastika;
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija.
U slučaju primarnog glaukoma, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, ako je lokalna antihipertenzivna terapija i laserska intervencija neučinkovita, predlaže se kirurško liječenje:


· trabekulektomija.

Daljnje upravljanje:
Ambulantno promatranje nakon laserske intervencije:
· prvi mjesec - biomikroskopija jednom tjedno;
· prva 3 mjeseca - tonometrija jednom mjesečno.
Preventivne mjere:
· zdrava slikaživot.
Ambulantno promatranje oftalmologa u mjestu stanovanja:
· pregled kod oftalmologa najmanje jednom u 3 mjeseca;
· Kontrola IOP jednom mjesečno;
· gonioskopija - jednom godišnje;

· oftalmoskopija 2 puta godišnje;


Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· kompenzacija intraokularnog tlaka - kontrolna tonometrija;
· stabilizacija vidnog polja - kontrolna perimetrija;
· stabilizacija glaukomske ekskavacije optičkog diska - kontrolna oftalmoskopija i tomografija vidnog živca.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI:
· dnevna bolnica: lasersko i kirurško liječenje;
· 24-satna bolnica: kirurško + kirurško liječenje po VTMU.

Kartica praćenja pacijenata, usmjeravanje pacijenata: Ne.

Liječenje bez lijekova
· opći način rada;
· tablica br.15.

Liječenje lijekovima: bolničko liječenje uključuje lijekove za lokalnu antihipertenzivnu terapiju, kao i lijekove za farmakološku potporu laserskog i kirurškog liječenja (protuupalni, antibakterijski, inhibitori karboanhidraze, antiseptici, antimetaboliti).

Popis osnovnih lijekova(sa 100% vjerojatnošću primjene):

Grupa lijekova	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Razina dokaza
beta blokatori neselektivan	Timololomaleat kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 2 puta dnevno	A
Analozi prostaglandina	Latanoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	A
	Travoprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	A
	Tafluprost kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	A
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči	ukapanje u konjunktivna vrećica 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti liječenje 2-3 dana ako se stanje popravi nakon infekcije; ako nema poboljšanja unutar 5 dana. odrasli: 2 kapi 3 puta dnevno, nastaviti s liječenjem 2-3 dana ako se stanje popravi nakon infekcije; ako ne poboljšanje unutar 5 dana koristi se za sprječavanje infekcije kirurške rane, 2 kapi 5 puta dnevno nakon operacije 14 dana	A
Glukokortikoidi za lokalnu primjenu u oftalmologiji	Deksametazon kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 6 puta dnevno nakon operacije, a zatim po silaznoj šemi	U
M-antiholinergici	Tropikamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu	S
Glukokortikoidi za sustavnu i lokalnu primjenu	deksametazon	Subkonjunktivalni Parabulbarni	U
Lokalni anestetik	Proksimetakain kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu neposredno prije kirurška intervencija i tijekom operacije	U
Inhibitori karboanhidraze	Acetazolamid	1 tableta oralno	U
Lokalni anestetik	oksibuprokain + prokimetakain kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu vrećicu neposredno prije operacije i tijekom operacije	A
Nesteroidni protuupalni lijekovi	nepafenak + bromfenak + diklofenak natrij	Instilacija u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 1-2 puta dnevno tijekom 14 dana.	S

Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za primjenu):

Grupa lijekova	Međunarodni nezaštićeni naziv lijeka	Način primjene	Razina dokaza
selektivni beta blokatori	Betaksolol kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Inhibitori karboanhidraze	Dorzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Inhibitori karboanhidraze	Brinzolamid kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
Alfa adrenergički agonist (Alfa agonisti)	Brimonidin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
M-kolinomimetik	Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivni+analozi prostaglandina	Timololamaleat + travoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivni+analozi prostaglandina	Timololamaleat+latanoprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivni+analozi prostaglandina	Timololamaleat+tafluprost kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 1 kap 1 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat + brinzolamid	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivno+ inhibitori karboanhidraze	Timololamaleat+dorzolamid kapi za oko	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
beta blokatori neselektivno+ M-kolinomimetici	Timololamaleat+ Pilokarpin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 2 puta dnevno	U
zaštitnik od suznog filma	Natrijev hijaluronat* kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 3-5 puta dnevno 14-30 dana	U
Nesteroidni protuupalni lijek za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Bromfenak kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu 2 kapi 3-4 puta dnevno tijekom 14 dana.	S
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Moxifloxacin kapi za oči		U
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za topikalnu primjenu u oftalmologiji	ofloksacin kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, 14 dana	U
sredstvo za topikalnu primjenu u oftalmologiji	Proksimetakain kapi za oči	Ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu	U
Inhibitori angiogeneze	aflibercept kapi za oči	2 mg se daje 1-2 dana prije kirurškog liječenja glaukoma.	A
Inhibitori angiogeneze	Ranibizumab	Intravitrealna ili intrakameralna primjena	A
Alfa adrenergički agonisti	fenilefrin	Subkonjunktivna injekcija Treba ga ostaviti za liječenje postoperativnih komplikacija - sindroma plitke prednje komore ili odvajanja ciliohoroidee	S
	Levofloksacin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana	A
Antimikrobni lijek iz skupine fluorokinolona za lokalnu primjenu u slučaju bakterijske infekcije	Ciprofloksacin kapi za oči	ukapavanje u konjunktivalnu šupljinu, 2 kapi 5 puta dnevno, trajanje primjene ovisno o težini stanja	A
Antimikrobni lijek iz skupine aminoglikozida za topikalnu primjenu, kada dođe do bakterijske infekcije	Tobramicin kapi za oči	Instilacija u konjunktivalnu vrećicu, 2 kapi 5 puta dnevno tijekom 14 dana.	A

Kirurška intervencija:
U primarnom glaukomu otvorenog kuta, ako je lokalna antihipertenzivna terapija neučinkovita, pretpostavlja se:
Laserska trabekuloplastika:
laserska gonioplastika:
· laserska iridotomija;
· ciklofotokoagulacija;
duboka sklerektomija bez prodora;
mikroinvazivna kirurgija glaukoma;
· trabekulektomija;
· trabekulektomija + ugradnja glaukomskih drenaža.

Daljnje upravljanje
NB! Antibakterijska i protuupalna terapija za prevenciju postoperativnih upalne komplikacije. Za prevenciju prekomjernih ožiljaka u području novonastalih izljevnih kanala koristiti kortikosteroidne lijekove (dexametazon 2 mg 0,5 ml) i antimetabolite u obliku subkonjunktivalnih injekcija.
· unutar 1 mjeseca nakon operacije, ukapavanje protuupalnih i antibakterijskih lijekova;
· kontrola očnog tlaka jednom mjesečno;
· praćenje perimetrije 2 puta godišnje;
· oftalmoskopija 2 puta godišnje.

POKAZATELJI UČINKOVITOSTI LIJEČENJA I SIGURNOSTI DIJAGNOZE I METODA LIJEČENJA
· odsutnost postoperativnih komplikacija;
· kompenzacija intraokularnog tlaka.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, OZNAKA VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju u bolnicu s danonoćnim boravkom (područne očne bolnice, očni odjeli multidisciplinarnih gradskih ili regionalnih bolnica):
· nedostatak kompenzacije intraokularnog tlaka za kirurško liječenje.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· akutni napadaj glaukoma.

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017.
   1. 1) Vodič za dijagnozu i liječenje glaukoma u Republici Bjelorusiji, Minsk, 2012. 2) Nacionalni vodič za glaukom (vodič) za izvanbolničke liječnike. Izdanje 1. Urednici Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Oftalmoskopske karakteristike promjena glave vidnog živca i sloja živčanih vlakana kod glaukoma (priručnik za liječnike). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Alexandrov, K.V.Kuznjecov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologija i smjernice za glaukom. Europsko glaukomsko društvo, 4. izdanje, 2014. 5) Učinci fakoemulzifikacije na intraokularni tlak i topikalnu upotrebu lijekova kod pacijenata s glaukomom: sustavni pregled i meta-analiza trogodišnjih podataka Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. 2017. lipnja;26(6):511-522. 6) Sažetak točnosti dijagnostičkog testiranja glaukoma: Meta-analiza utemeljena na dokazima Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 Rujan;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016. 30. srpnja. Erratum u: J Clin Med Res. 2017. ožujak;9(3):231. 7) Dugoročna procjena analoga prostaglandina i fiksnih kombinacija timolola u odnosu na monoterapiju analozima prostaglandina Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. svibnja 2016.;9(5):750-6. 8) Selektivna laserska trabekuloplastika u usporedbi s medicinskim tretmanom za početno liječenje glaukoma otvorenog kuta ili očne hipertenzije. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16. prosinca 2015.; 15. prosinca. 9) Prikaz glave optičkog živca i sloja vlakana za dijagnosticiranje glaukoma Michellessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. studenog 2015.; (11). 10) Učinkovitost i sigurnost opcija kirurškog liječenja primarnog glaukoma zatvorenog kuta: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S.Value Health . 2015. studeni;18(7):A415-6. 11) Komparativna učinkovitost lijekova prve linije za primarni glaukom otvorenog kuta: sustavni pregled i mrežna meta-analiza Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Oftalmologija . 2016. siječnja;123(1):129-40. 12) Kombinirano medicinsko liječenje primarnog glaukoma otvorenog kuta i očne hipertenzije: mrežna meta-analiza.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014. studeni; 2014. (11). 13) Sustavni pregled i meta-analiza o učinkovitosti selektivne laserske trabekuloplastike u glaukomu otvorenog kuta Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015. siječanj-veljača;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcija za liječenje glaukoma u odraslih. Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 28. veljače; (2) 15) Učinci često korištenih fiksnih kombinacija lijekova s ​​timololom na snižavanje intraokularnog tlaka: sustavni pregled i meta-analiza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil u početnoj trabekulektomiji. Prospektivna, randomizirana, multicentrična studija. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologija. 1994. lipanj;101. 17) Trabekulektomija s intraoperativnim mitomicinom C u odnosu na 5-fluorouracil. Prospektivna randomizirana klinička studija. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmologija. 2000. prosinac;107(12):2305-9. 18) Učinci bevacizumaba u pojačanoj trabekulektomiji za glaukom: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Liu X, Du L, Li N. Medicine (Baltimore). Travanj 2016.;95(15). 19) Anti-VEGF lijekovi sa ili bez antimetabolita u trabekulektomiji za glaukom: meta-analiza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014. 11. veljače; 9 (2).

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:
1) Aldasheva Neilya Akhmetovna – doktorica medicinskih znanosti, zamjenica predsjednika uprave JSC “Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti”;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna – liječnik najviše kategorije Republičkog dijagnostičkog centra JSC;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - liječnik prve kategorije, voditelj odjela za organizaciju oftalmološke službe JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
4) Sangilbaeva Zhamilya Ospanovna - liječnik druge kategorije, specijalizant u dnevnoj bolnici JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - liječnik odjela za funkcionalnu dijagnostiku JSC "Kazahstanski istraživački institut za očne bolesti";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, voditelj Odsjeka za propedeutiku internih bolesti i kliničku farmakologiju Republičkog državnog poduzeća na Državnom medicinskom sveučilištu Zapadnog Kazahstana nazvanog po. M. Ospanova” – klinički farmakolog.

Naznaka nepostojanja sukoba interesa: Ne.

Recenzenti:
Utelbaeva Zauresh Tursunovna – doktorica medicinskih znanosti, Odjel za oftalmologiju RSE na RSE „Kazahstansko nacionalno medicinsko sveučilište nazvano po KazNMU nazvano po. S. D. Asfendijarov.

Određivanje uvjeta za reviziju protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegove objave i od datuma njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode s razinom dokaza.

Prilog 1
DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI(shema)

Dodatak 2

Dodatak 3
Dijagnostički algoritam za pregled bolesnika s glaukomom(iznad 40 godina ili preko 35 godina ako postoji nasljedna predispozicija)

Međuregionalna javna organizacija

"Udruga oftalmologa"

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KUTA

1. 
   Uvod………………………………………………………………………………………… …3
2. 
   Metodologija…………………………………………………………………………………3
3. 
   Klasifikacija glaukoma…………………………….………………………...3
4. 
   Čimbenici rizika za nastanak glaukoma…………………………………….6
5. 
   Dijagnostika glaukoma i dinamička kontrola……………..….. ..7
6. 
   Medikamentozno liječenje glaukoma………………….……..………..21
7. 
   Lasersko liječenje glaukoma………………………………………..…….26
8. 
   Kirurško liječenje glaukoma……………………….…………….27
9. 
   Algoritam dinamičkog promatranja ………………………………28
10. 
    Dispanzersko promatranje…………………………………………………..31

1. 
   UVOD

Glaukom je skupina kroničnih očnih bolesti obilježenih poremećajem hidrodinamike oka s povišenim IOP-om i razvojem glaukomske optičke neuropatije (GON) te odgovarajućim ireverzibilnim promjenama vidnog živca i vidnog polja.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj oboljelih od glaukoma u svijetu kreće se od 60,5 do 105 milijuna ljudi, a predviđa se da će se broj slučajeva povećati za još 10 milijuna u sljedećih 10 godina.

U Rusiji je identificirano oko milijun pacijenata s glaukomom, ali se pretpostavlja da je pravi broj slučajeva dvostruko veći.

Progresivna glaukomska neurooptikopatija dovodi do gubitka radne sposobnosti i invaliditeta u 15-20% strukture oftalmopatologije.

Unatoč raznolikosti medicinskih, laserskih i kirurških metoda liječenja glaukoma, rano otkrivanje bolesti smatra se najučinkovitijim, jer pravodobno liječenje i odgovarajuća kontrola tijeka glaukomskog procesa pridonose njegovoj stabilizaciji uz očuvanje vidnih funkcija.
2. METODOLOGIJA

Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka; analiza suvremenih znanstvenih dostignuća o problemu glaukoma u Rusiji i inozemstvu, generalizacija praktičnog iskustva ruskih i stranih kolega.

Ove nacrte preporuka recenzirali su neovisni stručnjaci od kojih je zatraženo da komentiraju u kojoj je mjeri razumljivo tumačenje dokaza na kojima se temelje preporuke. Također su analizirani komentari primljeni od oftalmologa koji rade.

Komentare stručnjaka pomno su sistematizirali i o njima raspravljali predsjednik i članovi radne skupine. O svakoj točki se raspravljalo, a nastale promjene su zabilježene u preporukama.

Konzultacije i stručne procjene

Nacrt preporuka predstavljen je za raspravu u preliminarnoj verziji na specijaliziranoj komisiji, održanoj u okviru VI Ruskog nacionalnog oftalmološkog foruma (listopad 2013.). Također, nacrt preporuka objavljen je na web stranici Međuregionalne javne organizacije Udruge oftalmologa, kako bi široki krug zainteresiranih strana mogao sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.

3. KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Glaukom prati trijada znakova (“Nacionalni vodič kroz glaukom”, 2011.):

Periodično ili stalno povećanje intraokularnog tlaka (IOP);

Atrofija optičkog živca (s ekskavacijom);

Karakteristične promjene u vidnom polju.

Glaukom se prema podrijetlu dijeli na:

- primarni kod kojih patološki procesi nastaju u UPC, drenažnom sustavu oka i u glavi vidnog živca (ONH) i predstavljaju sukcesivne patogenetske faze u razvoju glaukoma;

- sekundarni,što je sporedna i neobavezna posljedica niza drugih bolesti. Uzrok mogu biti i intraokularni i ekstraokularni poremećaji.

stol 1

Klasifikacija primarnog glaukoma (Nesterova-Bunina, 1977.)

Dijagnoza sumnje na glaukom također se smatra valjanom.

tablica 2

Klasifikacijska shema razine IOP-a u glaukomu

Tablica 3

Klasifikacijska shema glaukoma prema tijeku bolesti

Prema mehanizmu povećanja razine IOP-a, razlikuju se glaukomi:

OKO otvoreni kut – progresija patološke trijade u prisutnosti otvorenog kuta prednje komore (ACA);

- zatvoreni kut –čija je glavna patogenetska poveznica unutarnja blokada drenažnog sustava oka, tj. blokada UPC korijenom šarenice.

U našoj zemlji široko se koristi klasifikacija glaukoma koja uzima u obzir oblik i stadij bolesti, stanje razine IOP-a i dinamiku vidnih funkcija. (Tablica 1-4).
Tablica 4

Klasifikacijska shema stadija glaukoma

Faze	Znakovi
	vidno polje	optički disk
ja početni	granice vidnog polja su normalne, ali postoje male promjene (skotomi) u paracentralnim regijama	ekskavacija optičkog diska je proširena, ali ne doseže njegov rub
II razvijena	izražene promjene vidnog polja u paracentralnoj regiji u kombinaciji s njegovim suženjem za više od 10° u gornjem i/ili donjem nosnom segmentu	ekskavacija glave vidnog živca je proširena, u nekim dijelovima može doći do ruba, ima regionalni karakter
III daleko otišao	granica vidnog polja je koncentrično sužena i u jednom ili više segmenata je manja od 15° od točke fiksacije	rubna subtotalna ekskavacija glave vidnog živca je proširena, dosežući njegov rub
IV terminal	potpuni gubitak vidne oštrine i vidnog polja ili očuvanje percepcije svjetla s netočnom projekcijom. Ponekad je mali otok vidnog polja sačuvan u temporalnom sektoru	ukupno iskopavanje

Napomena: podjela kontinuiranog glaukomskog procesa u 4 faze je uvjetna. U dijagnozi su stadiji označeni rimskim brojevima: od I – početnog do IV – terminalnog. U tom slučaju uzima se u obzir stanje vidnog polja i glave vidnog živca.

Postojeća klasifikacija je proširena kako bi uključila tipove primarnog glaukoma i približnu procjenu mjesta otpora istjecanju očne vodice iz oka (Tablica 5).

Tablica 5

Dodatni kriteriji klasifikacije primarnog glaukoma

Oblik	Raznolikost	Položaj glavnog dijela otpora odljeva
Otvoreni kut	Primarni Uz normalan IOP	Trabekularna zona Intraskleralna zona (uključujući kolaps Schlemmovog kanala)
	Pseudoeksfolijativni Pigmentirano
Zatvoreni kut	S blokadom zjenice Cirkadijalna tonometrija – IOP studija u skladu s kronobiološkim ritmovima, 9-11-16 puta u 4-5 dana (Tablica 7). Za kontrolu IOP-a preporuča se koristiti tonometar Maklakov (standard tonometrije u Ruskoj Federaciji), Goldmann aplanacijski tonometar (standard tonometrije u svijetu) ili razne vrste beskontaktnih tonometara. Mnoge tonometrijske tehnike povezane su s mogućim pogreškama metode (uključujući one povezane s promjenama na površini rožnice), koje ne omogućuju uvijek objektivnu procjenu dobivenih podataka. Ako se prime proturječni pokazatelji, preporuča se ponovno provjeriti IOP Maklakovljevim tonometrom. Za integralnu procjenu oftalmotonusa treba razlikovati: statistička norma razine IOP-a; koncept tolerantne razine IOP-a; ciljni tlak. Statistička norma stvarna razina IOP (P 0) je od 10 do 21 mm Hg, tonometrijska razina IOP (Pt) je od 12 do 25 mm Hg.