medicinska znanost ne miruje, a danas za pravovremeno prepoznavanje raznih ginekološke bolesti Liječnici, uz tradicionalne dugo testirane metode, koriste niz najnovijih tehnika kako bi dobili točniju predodžbu o podrijetlu, prirodi tijeka i stupnju razvoja ginekoloških patologija. U našem arsenalu liječnika postoji veliki broj metoda za dijagnosticiranje ženskih bolesti, od kojih su glavne:

anamneza;

· ocjena opće stanje;

inspekcija;

laboratorijska dijagnostika;

instrumentalna dijagnostika;

Anamneza i procjena općeg stanja

Što je anamneza? Anamneza – skup podataka koje liječnik saznaje ispitivanjem bolesnika. Podaci o anamnezi dobivaju se na pregledu kod ginekologa i koriste se za odabir dijagnostičke metode, kao i za propisivanje potrebne terapije. Prilikom prikupljanja anamneze kod žena koje pate od bolesti reproduktivnog sustava, stručnjaci obraćaju pozornost na pacijentove pritužbe, dob, način života i prehranu, prisutnost loših navika, uvjete života i rada. Za ispravnu dijagnozu važni su podaci o prethodnim bolestima, prirodi korištenih kontracepcijskih metoda, broju poroda i pobačaja ili drugih operacija na spolnim organima. U procesu prikupljanja potrebnih informacija, ginekolog dobiva opću ideju o povijesti trenutne bolesti.

Što uključuje procjena općeg zdravstvenog stanja? Za procjenu općeg stanja pacijenta, liječnik treba imati informacije o prisutnosti mentalnih poremećaja i metaboličkih poremećaja, o postojećim kardiovaskularne bolesti i osjetljivost na pojavu maligne neoplazme. Ginekolog započinje procjenu općeg stanja žene vanjskim pregledom, obraćajući pažnju na stas, visinu i tjelesnu težinu, kao i na značajke raspodjele masnog tkiva. Tijekom vanjskog pregleda posebna se pozornost posvećuje procjeni stanja kože - njihovoj boji, prirodi rasta dlačica, povećanoj poroznosti i još mnogo toga. U ovom trenutku pažljivo se ispituje stanje mliječnih žlijezda, limfnih čvorova, auskultiraju se pluća i temeljita palpacija abdomena.

Komunikacija s pacijentom sastavni je dio rada svakog liječnika, sposobnost ispravnog postavljanja pitanja i pažljivog slušanja odgovora na njega u većini slučajeva pomaže u postavljanju točne dijagnoze. Danas mnoge specijalizirane stranice pružaju online ginekološku uslugu koja će vam pomoći da dobijete odgovore na mnoga pitanja.

Kako se obavlja inspekcijski nadzor? Ova dijagnostička metoda uključuje pregled vanjskih i unutarnjih spolnih organa uz pomoć posebnih alata. U većini slučajeva pregled kod ginekologa obavlja se na ginekološkoj stolici - pacijentice leže na posebnim potporama, a stražnjica je na rubu stolice. Ovaj položaj omogućuje pažljivo ispitivanje vulve i jednostavno umetanje instrumenata u vaginu za dijagnosticiranje stanja unutarnjih ženskih organa.

Prilikom pregleda vanjskog spolovila ginekolog obraća pažnju na veličinu velikih i malih stidnih usana, kao i na stanje sluznice. Veličina klitorisa, priroda linije kose i stanje perineuma nisu od male važnosti za dijagnozu. Tijekom pregleda vanjskih genitalija moguće je identificirati pojavu upala, tumora, genitalnih bradavica, ožiljaka i fistula - ove patologije mogu puno "reći" stručnjaku o prisutnosti određenih bolesti u tijelu, posebno zarazne prirode. Prilikom pregleda vanjskih spolnih organa, ginekolog će ženi ponuditi guranje, čime će se utvrditi postoji li problem s prolapsom maternice i vagine.

Zašto je potrebno pregledati unutarnje spolne organe? Ginekolog pregledava unutarnje stijenke vagine i vrata maternice pomoću ogledala. Ove se studije obično provode prije bimanualne dijagnostike. Pregled zrcalom indiciran je samo onim ženama koje su spolno aktivne. Ova metoda pomaže prepoznati prisutnost bolesti cerviksa (erozija, polipi i druge patologije), tijekom takvog pregleda uzimaju se brisevi za otkrivanje kršenja mikroflore i provođenje citoloških studija. Ispitivanje zrcalima omogućuje, ako je potrebno, provođenje biopsije različitih neoplazmi vagine i vrata maternice.

Što je bimanualna studija? Bimanuelni pregled, odnosno pregled rukama, provodi se nakon skidanja zrcala. Ova metoda se sastoji u palpaciji zidova i lukova vagine, kao i vrata maternice. Bimanualna dijagnostika omogućuje vam određivanje volumetrijskih neoplazmi i anatomskih promjena u unutarnjim genitalnim organima žene.

Laboratorijska dijagnostika

U praksi se laboratorijske studije koriste za otkrivanje različitih patogena i identificiranje stupnja onkogenosti patoloških procesa. Glavne metode laboratorijska dijagnostika danas su PCR dijagnostika, bakterioskopske i citološke studije.

Zašto vam je potrebna PCR dijagnostika? PCR dijagnostika je metoda koja vam omogućuje određivanje prisutnosti bolesti, čak i ako je mala količina molekula DNA patogena prisutna u razmazu. Ova metoda pomaže identificirati pojavu u tijelu takvih opasnih virusnih infekcija kao što su razne vrste hepatitisa, HIV-a, herpesa, papiloma virusa, klamidije, mikoplazmoze, gonoreje i drugih. Ove PCR infekcije izuzetno su opasne za ljudsko zdravlje i život, stoga je vrlo važno utvrditi njihovu prisutnost u ranoj fazi, a PCR dijagnostika će za to postati nezaobilazan alat.

Što je bit bakterioskopskih i citoloških studija? Bakterioskopske studije koriste se za dijagnosticiranje raznih upalnih bolesti. Njihovi rezultati pomažu u točnom određivanju etiologije upalnog procesa. Bakterioskopijom se utvrđuje stupanj čistoće vagine, stoga je prije nje zabranjeno ispiranje i liječenje vagine lijekovima. Ova metoda se sastoji u tome da se posebno dizajniranim instrumentom uzima bris iz uretre, stražnjeg forniksa rodnice i cervikalnog kanala i šalje u laboratorij na istraživanje. Bakterioskopski pregled indiciran je prije svake ginekološke operacije.

Citološke studije imaju za cilj otkrivanje pojave onkološke bolesti u ranim fazama razvoja. Da biste to učinili, uzimaju se razmazi s površine cerviksa ili cervikalnog kanala. Za provođenje takvih studija također možete koristiti materijal dobiven uzimanjem punkcije iz skupnih neoplazmi. Razvoj patološkog procesa u ovom slučaju prepoznaje se morfološkim značajkama strukture stanica, omjerom pojedinih skupina i položajem staničnih elemenata u testnom pripravku.

Laboratorijski podaci omogućuju ginekologu da utvrdi uzrok razvoja bilo kojeg patološkog procesa i propisuje liječenje prikladno za svaki pojedini slučaj. Internetska usluga ginekologa pomoći će vam da razumijete rezultate testova i na vrijeme potražite pomoć stručnjaka. Istraživanja u ginekologiji u našem vremenu usmjerena su prvenstveno na prevenciju nastanka bolesti ženskih spolnih organa, stoga će vas pravovremeni odlazak specijalistu i povremeni ginekološki pregled spasiti od zdravstvenih problema u budućnosti.

Instrumentalna dijagnostika

Glavne metode instrumentalne dijagnostike danas su: kolposkopija vrata maternice, ultrazvuk, računalo (CT) i magnetska rezonancija (MRI).

Što je kolposkopija? Takva metoda istraživanja kao što je kolposkopija danas se koristi prilično široko i karakterizira visoka dijagnostička učinkovitost. Ova metoda omogućuje procjenu stanja vulve, zidova vagine i površine cerviksa pomoću posebnog uređaja - kolposkopa, koji daje povećanje objekta za 30-50 puta. Kolposkopija cerviksa omogućuje vam prepoznavanje prekanceroznih stanja u ranim fazama razvoja, omogućuje odabir pravog mjesta za biopsiju, pomaže u kontroli procesa liječenja.

Sada se u praksi koriste dvije metode ovog instrumentalnog pregleda: jednostavna i proširena kolposkopija. Jednostavan vam omogućuje određivanje glavnih parametara stanja cerviksa - njegovu veličinu, boju, reljef sluznice, kao i stanje epitela sluznice. Proširena kolposkopija razlikuje se od jednostavne po tome što se prije pregleda cerviks tretira 3% -tnom otopinom octene kiseline, što uzrokuje kratkotrajno oticanje epitela i smanjenje protoka krvi. Time je moguće vidjeti patološki promijenjene stanice i jasno definirati područja za biopsiju.

Što je bit ultrazvuka, CT-a i MRI-a? Ove dijagnostičke metode su neinvazivne, pa se mogu koristiti za otkrivanje patologija, neovisno o stanju bolesnika. Ultrazvuk se danas najčešće koristi za praćenje intrauterinog razvoja fetusa, kao i za rana dijagnoza bolesti maternice, njezinih dodataka i otkrivanje abnormalnog razvoja unutarnjih genitalnih organa.

Puno ovisi o zdravlju žene. Ovo je dobrobit njezine obitelji, zdravlje njezine djece. Zato je potrebno posvetiti posebnu pozornost pregledu, ne samo u slučaju tegoba, već i kao preventivni pregled. Trenutno se koriste mnoge suvremene metode istraživanja koje omogućuju otkrivanje patologije u ranoj fazi i početak liječenja što je prije moguće. Dijagnostika u Izraelu provodi se pomoću najnaprednije opreme. otkriveni u ranoj fazi lako se mogu liječiti.

Kolposkopija

Ova moderna metoda istraživanja omogućuje pregled cerviksa pomoću posebnog sustava leća, što omogućuje povećanje od 5-25 puta. Uz pomoć kolposkopije moguće je odrediti oblik i veličinu cerviksa, proučiti reljef sluznice, granicu prijelaza ravnog epitela u cilindrični. Kod konvencionalne kolposkopije radi se samo mikroskopski pregled, a kod proširene kolposkopije koriste se posebne kemikalije. Tako se, na primjer, koristi Lugolova otopina, octena kiselina, jod. Obradom cerviksa na ovaj način moguće je identificirati područja promijenjena patološkim procesom.

Histeroskopija

Uz pomoć ove studije možete ispitati unutarnju površinu tijela maternice. Histeroskopija je najinformativnija metoda za dijagnosticiranje intrauterine patologije. Dijagnostička histeroskopija je indicirana za sumnju na benigne ili maligne tumore, pojavu krvavog iscjedka u menstrualnim nepravilnostima u nekim razdobljima ženskog života. Studija je također informativna u dijagnozi opstetričke patologije, na primjer, s kašnjenjem fetalnog jajašca, pobačajem, dijagnozom stanja nakon, prisutnošću korionepitelioma, procjenom tijeka postporođajno razdoblje. Histeroskopija se može koristiti za procjenu učinkovitosti hormonske terapije, procjenu mjesta intrauterinog uloška.

Operativna histeroskopija može se izvesti za uklanjanje intrauterinih polipa, odvajanje. Uz pomoć ove studije provodi se uklanjanje intrauterinog uloška i drugih stranih tijela. U kongenitalnoj patologiji, histeroskopija se koristi za rezanje intrauterinog septuma. Ova multifunkcionalna dijagnostička metoda koristi se u različitim patološkim stanjima u ginekologiji.

Laparoskopija

Uz pomoć ove dijagnostičke metode moguće je pregledati organe trbušne šupljine iznutra. provodi se bez velikih rezova. Kod ove dijagnostičke procedure koristi se samo nekoliko malih uboda duljine par milimetara. Endoskop se umetne u šupljinu zdjelice, na koji je fiksirana posebna video kamera. Uz pomoć takvog optičkog sustava moguće je dijagnosticirati tubarno-peritonealnu neplodnost, procijeniti stanje jajnika u policističnoj bolesti i identificirati tumorske formacije. mogu se naći laparoskopski urođene mane razvoj genitalnih organa, za dijagnosticiranje endometrioze. Osim toga, ovom studijom možete provesti takav postupak kao biopsiju. U tom slučaju uzima se sumnjiva tumorska tvorba. Zatim se uzorak tkiva šalje na histološki pregled. Istodobno se pod mikroskopom procjenjuje stupanj diferencijacije. tumorsko tkivo, vrsta tumora, stupanj njegove raširenosti. Laparoskopija također može postati ne samo dijagnostička metoda, već se može koristiti iu svrhu kirurška intervencija. Tako se laparoskopske operacije provode s razvojem intrauterine trudnoće, razvojem akutnih upalnih bolesti dodataka maternice i jajnika. Tako se provodi diferencijalna dijagnoza između ginekološke i kirurške patologije.

Ultrazvučni postupak

Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa nezaobilazna je dijagnostička metoda u ginekologiji. Pomoću ove metode istraživanja možete odrediti veličinu jajnika, maternice, promatrati razvoj folikula, debljinu endometrija u različita razdoblja menstrualnog ciklusa. Suvremeni ginekološki pregled može se obaviti na dva načina. U abdominalnom pregledu, pregled spolnih organa vrši se kroz prednju trbušni zid. Detaljnije informacije o stanju maternice, jajnika mogu se dobiti vaginalnim ultrazvukom.

Histerosalpingografija

Ovaj rendgenski pregled provodi se pomoću kontrastno sredstvo. Takav poseban lijek ubrizgava se u šupljinu maternice. Tako je moguće ispitati prohodnost jajovoda, identificirati anatomske promjene u šupljini maternice. Važno ovu metodu studija igra u otkrivanju priraslica u šupljini zdjelice. Najoptimalniji rezultati dobivaju se provođenjem studije na 5-8 dan menstrualnog ciklusa.

Magnetska rezonancija

Ova moderna metoda istraživanja pomaže u diferencijalnoj dijagnozi između mnogih patoloških procesa u zdjeličnoj šupljini, kako bi se utvrdilo trenutno stanje organa s nejasnim rezultatima ultrazvuka.

CT skeniranje

Uz pomoć toga, moguće je dobiti dio organa koji se proučava, na primjer, maternicu u različitim ravninama. Dakle, liječnik dobiva potrebne informacije o mjestu fokusa patološkog procesa, njegovoj prevalenciji, strukturi. Uz pomoć kompjutorizirane tomografije moguće je otkriti i istražiti tvorbe veličine do 0,5 cm.

lančana reakcija polimeraze

Ova metoda istraživanja nezamjenjiva je u dijagnozi razne bolesti genitalije. Za provođenje takve studije uzima se biološki materijal: bris iz vagine, krv, urin. Koristeći ovu vrlo osjetljivu metodu za otkrivanje zaraznih patogena, mogu se otkriti čak i minimalne količine DNK patogena. PCR je vrlo učinkovit za otkrivanje bakterija (ureaplazme, mikoplazme), protozoa (klamidija), virusa (humani papiloma virus, citomegalovirus), gljivica (candida). Otkrivanje takvih infekcija neophodno je u dijagnozi različitih patologija ženskih spolnih organa.

Suvremene metode dijagnosticiranja ginekoloških bolesti omogućuju ih identificirati u ranoj fazi razvoja (na primjer) i započeti na vrijeme učinkovito liječenje u Izraelu.

Napominjemo da su sva polja obrasca obavezna. U suprotnom, nećemo dobiti vaše podatke.

Ginekološki pregled - Objektivna procjena zdravlje žena svih životnih dobi. Smisao istraživanja je u vizualnom pregledu, uzorkovanju za analizu i instrumentalnom istraživanju. Svaki pacijent treba podvrgnuti preventivnom pregledu 1-2 puta godišnje. Ako bolesnikova anamneza sadrži bilo kakve kronična bolest zdjelične organe, sumnja na spolno prenosive bolesti, tada posjete ginekologu treba obaviti najmanje 1 puta u 3 mjeseca. To će brzo spriječiti razvoj egzacerbacija i identificirati druge patologije na samom početku razvoja.

Vrste dijagnostičkih pretraga

Taktika ispitivanja pacijenta u potpunosti ovisi o njezinoj dobi, statusu i konačnom cilju studije. Sve istraživačke metode u ginekologiji razvrstane su u nekoliko područja i načina za postizanje dijagnostičkih ciljeva. Razlikuju se rektalni, rektovaginalni, vaginalni (bimanuelni) pregled sa i bez ogledala.

Obično ginekolozi koriste nekoliko vrsta pregleda odjednom za pouzdanije informacije. Pregled spolnih organa provodi se pregledom ginekološkim instrumentima i neophodan je za sastavljanje cjelovite kliničke slike. Uzimaju se u obzir boja kože i sluznice, stanje kože, prisutnost osipa ili iritacije, rast dlaka, priroda iscjetka i miris.

Ispitajte konture anatomskih struktura, isključite prisutnost patologija ili tumorskih formacija palpacijom vanjskih zidova vagine sa strane peritoneuma i iznutra prstom. Ginekolog uzima u obzir stanje perineuma, perianalne regije i uretralnog kanala. Neke vrste inspekcija uključuju:

Manja veličina maternice može ukazivati ​​na njenu infantilnost ili tijek menopauze. Povećanje veličine maternice moguće je tijekom trudnoće ili tumora. Oblik maternice tijekom trudnoće ima sferni izgled, a s neoplazmama - patološki promijenjene konture.

Važno je ginekološki pregled potkrijepiti laboratorijskim nalazima i podacima instrumentalnog pregleda.

Važno je ispravno prenijeti ciljeve koji se postižu tijekom studije, na primjer, isključivanje bolesti, priprema za trudnoću, rutinski preventivni pregled i tako dalje.

Indikacije za pregled i potrebne pretrage

Za posjet ginekologu nije uvijek potrebno tražiti posebne razloge, ali mnoge žene obično zanemaruju preventivne preglede i odlaze liječniku već nakon otkrivanja simptoma bolesti ili nakon utvrđivanja činjenice trudnoće. Sljedeći uvjeti mogu poslužiti kao dodatne indikacije za pregled:

Prije pregleda liječnik vizualno procjenjuje figuru pacijenta, količinu dlačica na intimnim mjestima i hormonski status. Važno je zapamtiti da morate iskreno odgovoriti na pitanja liječnika, jer je to dio dijagnostičke mjere te će pružiti priliku za dobivanje točnije kliničke slike. Na primjer, potrebno je odgovoriti na pitanja o seksualnom životu, prirodi menstruacije, o partneru, o prisutnosti ozbiljne bolesti povijest (na primjer, spolno prenosive bolesti).

Tijekom pregleda može se primijeniti sljedeće metode pregledi ginekoloških pacijentica:

Ako se otkriju ozbiljne patologije, mogu se propisati minimalno invazivne metode istraživanja i kirurške intervencije:

Za postavljanje dijagnoze nije dovoljna samo jedna analiza ili postupak. Za otkrivanje ginekoloških bolesti ili patološke trudnoće provodi se sveobuhvatan pregled, opći klinička povijest pacijentice.

Značajke dijagnoze SPI i bakteriološki pregled

Ginekološki pregled na SPI ima neke osobitosti, stoga je vrlo važno potražiti pomoć odmah nakon sumnjivog spolnog odnosa. SPI su spolno prenosive infekcije, odnosno do infekcije dolazi tijekom spolnog odnosa.

Sve spolno prenosive infekcije dijele se na:

• infekcije uzrokovane mikrobima(sifilis ili gonoreja);
• infekcije uzrokovane protozojskim mikroorganizmima(trihomonijaza);
• hepatitis (B, C) ili HIV.

Šuga, pubična pedikuloza česte su bolesti koje se prenose spolnim kontaktom.

Pravovremeni posjet liječniku omogućit će vam dijagnosticiranje bolesti i spriječiti njezino napredovanje. Pregled razmaza će biti učinkovitiji kada se infekcija tek pridruži. Kao druge metode istraživanja koriste se testovi za sjetvu, detaljan biokemijski test krvi. Za dijagnostiku SPI važno je primijeniti sve dijagnostičke metode u kombinaciji. Liječenje SPI treba provoditi kod oba partnera. Samo složeno ginekološki pregled može točno predvidjeti tijek i uspjeh cjelokupnog terapijskog tretmana.

Bakteriološka istraživanja uključuju uzgoj bakterija u posebnim uvjetima radi proučavanja njihove otpornosti na određene lijekove. Najčešći pristup bakteriološka istraživanja- bakterioskopija. Za proučavanje nefiksne bakterijske mikroflore koriste se dvije metode:

• spljoštena kap(nalaz bakterija između stakala);
• viseća kap.

Važno je zapamtiti da su nefiksirane bakterije izuzetno zarazne. Za bakterioskopiju fiksiranih bakterija koristi se bris. Najčešći način fiksiranja lijeka je zagrijavanje plinskim plamenikom ili korištenje spojeva za fiksiranje. U laboratoriju se uvijek boje fiksirane bakterije.

Priprema za inspekciju: pravila i propisi

Prije posjeta ginekologu važno je pridržavati se svih potrebnih mjera i provesti pravilan trening. Sva ova jednostavna pravila omogućit će vam da odredite što je točnije moguće ginekološki problem, dobiti potpune informacije iz rezultata pretraga, pomoći liječniku da odredi adekvatan tretman. Prije pripreme za posjet važno je učiniti sljedeće:

Potpuni ginekološki pregled uključuje otkrivanje potpuna informacija o statusu svog života, o broju seksualnih partnera. Tijekom prijema ne treba skrivati ​​činjenice koje mogu biti važne za postavljanje dijagnoze. Liječnik treba vjerovati kako bi u potpunosti razgovarao o postojećem problemu, utvrdio točna dijagnoza kako bi se isključio povratak bolesti. Uklanjanje psihološke barijere također bi trebalo postati pravilo za posjete ginekološkoj ordinaciji.

Komunikacija s pacijentima sastavni je dio rada liječnika. Sposobnost vođenja dijaloga, pažljivog slušanja i istinitog odgovaranja na pitanja pomaže liječniku razumjeti pacijenticu, razumjeti uzroke njezine bolesti i odabrati najbolju metodu liječenja.

Da bi dobio dovoljno točne i potpune informacije, liječnik mora pobuditi povjerenje pacijenta, njegovu pozornost i ozbiljan stav položaj pacijenta. Reakcija pacijenta ne ovisi samo o tome što je liječnik rekao, već io tome kako je to rekao, kako je to gledao i kakvim je gestama pratio svoj govor.

Ideja suradnje pacijenta i liječnika sve se više prepoznaje. Pacijentica može sudjelovati u donošenju odluka koje se tiču ​​njezina zdravlja. Za razne manipulacije i operacije potrebno je dobiti pismeni pristanak pacijenta.

Pregled ginekoloških pacijenata treba promatrati kao dinamičan proces koji započinje početnim pregledom i pregledom, nastavlja se potrebnim dodatnim istraživačkim metodama, kako za razjašnjenje dijagnoze, tako i za procjenu tijeka bolesti u dinamici, a završava oporavkom.

17

Anamneza

Shema uzimanja anamneze

1. Pritužbe: glavne, popratne.

2. Povijest sadašnje bolesti.

3. Anamneza života.

4. Posebna anamneza: menstrualna funkcija; spolna funkcija; reproduktivna funkcija; sekretorna funkcija.

5. Ginekološke bolesti, operacije na genitalijama.

6. Značajke kontracepcije.

7. Prošle bolesti, operacije, transfuzije krvi, alergijske reakcije na lijekove, ozljede.

8. Način života, prehrana, loše navike, uvjeti rada i odmora.

Objektivno ispitivanje

Na pregledu utvrditi tip tijela:

Hiperstenični tip karakterizira niska (srednja) visina, duljina nogu je beznačajna u usporedbi s duljinom tijela. Kifoza leđa je blago izražena, lumbalna lordoza visoko postavljen, rameni pojas relativno uzak. Potkožni masni sloj je dobro razvijen. Specifične funkcije žensko tijelo u većini slučajeva nije promijenjeno.

Kod infantilnog tipa može se javiti i opći (univerzalni) infantilizam i spolni (genitalni) infantilizam bez zajedničke značajke u razvoju. Infantilni tip karakterizira mali rast, nerazvijenost mliječnih žlijezda i općenito ravnomjerno sužena zdjelica. Menarha često dolazi kasnije nego inače, a menstruaciju karakterizira neredovitost i bolnost.

Astenični tip karakterizira anatomska i funkcionalna slabost cjelokupnog mišićnog i vezivnog tkiva

18 Praktična ginekologija

sustava. Kod žena asteničkog tipa primjećuje se opuštanje aparata mišićnog i vezivnog tkiva. dno zdjelice i perineum, često jačanje, produljenje i bolnost menstruacije.

Interspolni tip karakterizira nedovoljna diferencijacija spola, posebice sekundarnih spolnih obilježja. Ovaj tip žene ima fizičke i psihičke karakteristike muško tijelo. Kod žena interspolnog tipa linija kose je jako razvijena, često prema muškom tipu, crte lica podsjećaju na muške, a genitalije su često hipoplastične.

Između navedenih glavnih tipova konstitucije postoje različite prijelazne mogućnosti koje karakteriziraju kombinacije pojedinačnih značajki koje su karakteristične različiti tipovi stas.

Obratite pozornost na prekomjernu dlakavost, boju i stanje kože (pojačana masnoća i poroznost, akne, folikuli), prisutnost strija.

Stanje mliječnih žlijezda:

Ma 0 - mliječna žlijezda nije povećana, bradavica je mala, nije pigmentirana;

Ma 1 - oticanje areole, povećanje njenog promjera, pigmentacija bradavice nije izražena;

Ma 2 - mliječna žlijezda je stožastog oblika, areola je pigmentirana, bradavica se diže;

Ma 3 - zrele grudi su zaobljene.

Mliječna žlijezda (MŽ) je dio reproduktivnog sustava, hormonski ovisan organ, meta za djelovanje spolnih hormona, prolaktina, a posredno i hormona drugih endokrinih žlijezda (štitnjače i nadbubrežne žlijezde).

Inspekcija dojke se provodi u stojećem i ležećem položaju, nakon čega slijedi palpacija vanjskog i unutarnjeg kvadranta žlijezde. Pri pregledu se obraća pozornost na promjenu volumena i oblika dojke, kao i promjenu boje kože, bradavice i areole, prisutnost ili odsutnost iscjetka iz bradavica, njihovu boju, teksturu, karakter. . Smeđi iscjedak iz bradavica ili primjesa krvi ukazuju na mogući maligni proces ili papilarne lezije.

Poglavlje 1. Metode pregleda ginekoloških pacijenata 19

taljenje u kanalima dojke; tekući prozirni ili zelenkasti iscjedak karakterističan je za cistične promjene u žlijezdi. Prisutnost mlijeka ili kolostruma omogućuje dijagnozu galaktoreje.

Palpacija dojke omogućuje vam da postavite dijagnozu fibrocistične mastopatije ili odredite njegov oblik: žljezdani, cistični, mješoviti. Kod mastopatije se izvodi ultrazvuk mliječnih žlijezda i mamografija. Pacijenti s ovim oblikom mastopatije upućuju se onkologu za izvođenje posebnih istraživačkih metoda (punkcija i aspiracijska biopsija cistična tvorba i tako dalje.).

Procjena tjelesne težine, visine, proporcionalnosti tjelesne građe.

Indeks tjelesne mase (BMI) je omjer mase tijela i kvadrata duljine tijela.

Normalni BMI = 20-26

BMI 26-30 - mala vjerojatnost metaboličkih poremećaja;

BMI 30-40 - prosječni stupanj vjerojatnosti njihovog razvoja (pretilost III st);

BMI 40 - visok stupanj vjerojatnosti razvoja metaboličkih poremećaja, odgovara IV čl. pretilost.

Na pretežak tijela otkrivaju kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka spolne aktivnosti, nakon pobačaja ili poroda.

Pregled abdomena provodi se u položaju bolesnika koji leži na leđima. Obratite pozornost na njegovu konfiguraciju, oteklinu, simetriju, sudjelovanje u činu disanja, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Palpacijom odredite veličinu pojedinačna tijela, isključite ascites, nadutost, formacije koje zauzimaju prostor. Odredite veličinu jetre. Zatim se palpiraju ostali trbušni organi.

Pregled abdomena daje vrijedne podatke. Na primjer, ako bolesnik s tumorom zdjelice ima masu u epigastričnom ili umbilikalnom području, treba isključiti rak jajnika s metastazama na velikom omentumu.

20 Praktična ginekologija

Ginekološki pregled provodi se na ginekološkoj stolici.

Pregled vanjskih genitalija

Pregledajte pubis, velike i male stidne usne, perineum, anus. Bilježi se stanje kože, priroda rasta kose, prisutnost volumetrijskih formacija. Palpirajte sva sumnjiva mjesta.

Kažiprstom i srednjim prstom ruke u rukavici razdvoje se velike usne i redom se pregledaju anatomske strukture: male usne, klitoris, vanjski otvor mokraćne cijevi, ulaz u rodnicu, himen, međica. , anus.

Ako se sumnja na bolest malih žlijezda predvorja, one se pipaju pritiskom na donji dio uretre kroz prednju stijenku rodnice. U prisutnosti sekreta indicirana je mikroskopija razmaza i kultura. Palpirajte velike žlijezde vestibula. Za ovo palac imati sa vani labia majora je bliže stražnjoj komisuri, a indeks je umetnut u vaginu. Palpacijom malih usana mogu se otkriti epidermalne ciste.

Male usne se rašire kažiprstom i srednjim prstom, a zatim se pacijentu ponudi da gura. U prisustvu cistocele, prednja stijenka vagine pojavljuje se na ulazu, s rektokelom - stražnja, s prolapsom vagine - oba zida. Stanje dna zdjelice procjenjuje se bimanuelnim pregledom.

Pregled vagine i grlića maternice u zrcalu

Pregledom vagine zabilježite prisutnost krvi, prirodu iscjetka, anatomske promjene (urođene i stečene); stanje sluznice; obratite pozornost na prisutnost upale, masovnih formacija, vaskularne patologije, ozljeda, endometrioze. Pregledom vrata maternice obratite pažnju na iste promjene kao i pregledom rodnice. Ali u isto vrijeme treba imati na umu sljedeće: s krvavim iscjetkom iz vanjskog ušća maternice izvan menstruacije, maligni tumor cerviks ili tijelo maternice; s cervicitisom, mukopurulentnim iscjetkom iz

Poglavlje 1. Metode pregleda ginekoloških pacijenata 21

vanjski utori maternice, hiperemija i ponekad erozija cerviksa; rak grlića maternice nije uvijek moguće razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga je pri najmanjoj sumnji na maligni tumor indicirana biopsija.

Vaginalni (jednoručni) pregled izvršiti nakon uklanjanja ogledala.

Palpirajte zidove vagine, njene svodove. Palpacijom cerviksa procjenjuje se njegov položaj, oblik, tekstura, bolnost i pokretljivost. Obratite pažnju na prisutnost volumetrijskih formacija i anatomskih promjena.

Bimanuelni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled. Kada se palpacija maternice određuje njegov položaj, veličina, oblik, simetrija, konzistencija, prisutnost volumetrijskih formacija, bol, pokretljivost. Ako se pronađu volumetrijske formacije, određuje se njihov broj, oblik, lokalizacija, konzistencija, bol. Zatim se pipaju dodaci maternice. Normalno, jajovodi se ne mogu opipati. Nije uvijek moguće palpirati nepromijenjene jajnike. Ako se utvrdi volumetrijska formacija dodataka maternice, procjenjuje se njegov položaj u odnosu na tijelo i cerviks, stijenke zdjelice, dimenzije, pokretljivost i bol.

Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

1.1. Anamneza i pregled

Na uzimanje povijesti kod ginekoloških pacijentica obratite pozornost na:

Dob;

Pritužbe;

Obiteljska povijest;

Način života, prehrana, loše navike, radni i životni uvjeti;

Prošle bolesti;

Menstrualne i reproduktivne funkcije, priroda kontracepcije;

Ginekološke bolesti i operacije na genitalijama;

Povijest sadašnje bolesti.

Komunikacija s pacijentima sastavni je dio rada liječnika. Njegova sposobnost vođenja dijaloga, pažljivog slušanja i istinitog odgovaranja na pitanja pomaže u razumijevanju pacijentice, razumijevanju uzroka njezine bolesti i odabiru najbolje metode liječenja. Pacijentica treba osjećati da ju je liječnik spreman saslušati i držati u tajnosti sve što kaže, kako nalaže Hipokratova zakletva.

Ranije je liječnik uvijek djelovao kao mentor, dajući pacijentu vodič za djelovanje. Sada pacijenti preferiraju ravnopravnije odnose, ne očekuju naredbe, nego savjete, traže poštovanje vlastitog, iako neprofesionalnog mišljenja. Bolesnik mora uzeti Aktivno sudjelovanje u odabiru metode liječenja, kao i znati o mogućim posljedicama i komplikacijama jedne ili druge metode. Za razne manipulacije i operacije liječnik mora dobiti pismeni pristanak pacijenta.

Prilikom uzimanja anamneze posebnu pozornost treba obratiti na pritužbe pacijenta. Glavne tegobe ginekoloških bolesnica su bol, leukoreja, krvarenja iz genitalnog trakta, neplodnost i pobačaj. Prvo se utvrđuje vrijeme pojave prve menstruacije (menarhe), menstruacija je uspostavljena odmah ili nakon nekog vremena, koje je njihovo trajanje i količina gubitka krvi, ritam pojave menstruacije. Zatim razjašnjavaju je li se menstruacija promijenila nakon početka spolne aktivnosti (coitarche), poroda, pobačaja, kako se menstruacija javlja tijekom prave bolesti, kada je bila zadnja menstruacija i koje su njezine značajke.

Sva brojna kršenja menstrualna funkcija može se podijeliti na amenoreju i hipomenstrualni sindrom, menoragiju, metroragiju i algomenoreju.

Amenoreja - nedostatak menstruacije; uočeno prije puberteta, tijekom trudnoće i dojenja. Ove vrste amenoreje su fiziološki fenomen. Patološka amenoreja javlja se nakon uspostave menstrualnog ciklusa zbog općih i ginekoloških bolesti različitog podrijetla.

Hipomenstrualni sindrom Izražava se u smanjenju (hipomenoreja), skraćivanju (oligomenoreja) i smanjenju (opsomenoreja) menstruacije. Obično se ovaj sindrom javlja kod istih bolesti kao i patološka amenoreja.

menoragija - krvarenje povezano s menstrualnim ciklusom. Menoragija se javlja ciklički, a očituje se povećanim gubitkom krvi tijekom menstruacije (hipermenoreja), dužim trajanjem menstrualnog krvarenja (polimenoreja) i poremećajem njihova ritma (proiomenoreja). Relativno često se ta kršenja kombiniraju. Pojava menoragije može ovisiti kako o smanjenju kontraktilnosti maternice zbog razvoja upalnih procesa (endo- i miometritis), tumora (fibroidi maternice), tako i o disfunkciji jajnika povezanoj s nepravilnim sazrijevanjem folikula, žuto tijelo ili izostanak ovulacije.

metroragija - acikličko krvarenje iz maternice koje nije povezano s menstrualnim ciklusom, a obično se javlja kod raznih poremećaja funkcije jajnika zbog poremećenih procesa ovulacije (disfunkcionalna krvarenja iz maternice), kod submukoznog mioma maternice, karcinoma tijela i vrata maternice, hormonski aktivnih tumora jajnika i nekih drugih bolesti.

Menometroragija - krvarenje u obliku obilne menstruacije, koje se nastavlja u intermenstrualnom razdoblju.

Algodismenoreja - bolne menstruacije. Bol obično prati početak menstrualnog krvarenja i rjeđi je tijekom cijele menstruacije. Bolna menstruacija posljedica je nerazvijenosti spolnih organa (infantilizam), nepravilnog položaja maternice, prisutnosti endometrioze, upalnih bolesti unutarnjih spolnih organa itd.

Patološki iscjedak iz genitalija se zove bjelji. Beli može biti i simptom ginekoloških bolesti i manifestacija patoloških procesa koji nisu povezani s reproduktivnim sustavom. Beli može biti oskudan, umjeren, obilan. Mogu biti mliječne, žućkaste, zelene, žuto-zelene, sive, "prljave" (s primjesom krvi) boje. Konzistencija bjelila je gusta, viskozna, kremasta, pjenasta, zgrušana. Važno je obratiti pozornost na miris sekreta: može biti odsutan, može biti izražen, oštar, neugodan. Pacijentica se pita povećava li se količina iscjetka u određenim razdobljima menstrualnog ciklusa (osobito u vezi s menstruacijom), je li iscjedak povezan sa spolnim odnosom ili promjenom partnera, ne pojavljuje se

da li kontakt krvarenje nakon spolnog odnosa, kao i pod utjecajem provocirajućih čimbenika (nakon stolice, dizanje utega).

Razred reproduktivna (rađajuća) funkcija pacijentica vam omogućuje da dobijete podatke o njezinoj ginekološkoj dobrobiti ili problemu.

Važno je saznati:

U kojoj godini spolnog života iu kojoj dobi je došlo do prve trudnoće;

Koliko je bilo trudnoća i kako su se odvijale, je li postojao cistični pomak, ektopična trudnoća i druge komplikacije;

Koliko je bilo poroda i kada, je li bilo komplikacija tijekom poroda iu postporođajnom razdoblju, ako jeste, kojih, je li bilo operativne koristi;

Koliko je bilo pobačaja (umjetni u bolnici, iz medicinskih razloga, izvanbolnički, spontani) i kada, je li bilo komplikacija tijekom pobačaja ili u razdoblju nakon pobačaja, kakvo je liječenje provedeno;

Kada je bila zadnja trudnoća, u kojoj dobi, kako je tekla i kako je završila: hitan ili prijevremeni porod, umjetni ili spontani pobačaj, je li bilo komplikacija tijekom poroda (abortus) ili u postpartum (post-abortus) razdoblju, ako postoji, čime, čime i kako je pacijent liječen.

Tijekom pregleda utvrđuju se sljedeće karakteristike.

Tip tijela: ženka, mužjak (visok, dugačak trup, široka ramena, uska zdjelica), eunuhoid (visok, uska ramena, uska zdjelica, duge noge, kratak trup).

Fenotipske značajke: retrognatija, zakrivljeno nepce, široki ravni nosni hrbat, nisko postavljene ušne školjke, nizak rast, kratak vrat s kožnim naborima, bačvastog oblika prsni koš i tako dalje.

Rast kose i stanje kože.

Stanje mliječnih žlijezda. Procjena mliječnih žlijezda je obavezna komponenta u radu opstetričara-ginekologa. Pregled mliječnih žlijezda provodi se u dva položaja: 1. - žena stoji, ruke joj vise uz tijelo; 2. - podiže ruke i stavlja ih na glavu. Prilikom pregleda procjenjuje se: veličina mliječnih žlijezda, njihove konture, simetrija, stanje kože (boja, prisutnost edema, ulceracije), stanje bradavice i areole (veličina, položaj, oblik, iscjedak). iz bradavice ili ulceracija). Iscjedak iz bradavice može biti vodenast, serozan, hemoragičan, gnojan, mliječan. Hemoragični iscjedak karakterističan je za intraduktalni papilom, gnojni - za mastitis, mliječni - za hiperprolaktinemiju različitog podrijetla. Kod prisutnosti sekreta potrebno je napraviti razmaz-otisak na predmetnom staklu.

Rentgenska mamografija najčešća je i vrlo informativna metoda pregleda mliječnih žlijezda. Obična mamografija se savjetuje u 1. fazi menstrualnog ciklusa. Primjena-

Ova metoda je kontraindicirana kod žena mlađih od 35 godina, kao i tijekom trudnoće i dojenja.

Za diferencijalna dijagnoza niz bolesti mliječnih žlijezda također koriste umjetni kontrast - ductography. Ova metoda se koristi za dijagnosticiranje intraduktalnih promjena. Indikacija za duktografiju je prisutnost krvavog iscjetka iz bradavice.

Za proučavanje mladih žena, najinformativniji je ultrazvuk (ultrazvuk). Njegov obećavajući dodatak je dopplerometrija. Ultrazvuk u kombinaciji s doppler kartiranjem u boji (CDC) omogućuje prepoznavanje tumorskih žila. Trenutno se za dijagnosticiranje bolesti mliječnih žlijezda također koriste kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI).

Određivanje duljine i težine tijela potreban za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).

BMI \u003d Tjelesna težina (kg) / Duljina tijela (m 2).

Normalno, BMI žene u reproduktivnoj dobi je 20-26 kg / m 2. Indeks veći od 40 kg/m 2 (odgovara IV stupnju pretilosti) ukazuje na visoku vjerojatnost metaboličkih poremećaja.

Kod prekomjerne tjelesne težine potrebno je utvrditi kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka spolne aktivnosti, nakon pobačaja ili poroda.

Pregled abdomena može pružiti vrlo vrijedne informacije. Izvodi se u položaju pacijenta koji leži na leđima. Prilikom pregleda abdomena obratite pozornost na njegovu veličinu, konfiguraciju, oteklinu, simetriju, sudjelovanje u činu disanja. Ako je potrebno, opseg trbuha mjeri se centimetarskom vrpcom.

Palpacija trbušni zid ima veliki praktična vrijednost posebno za utvrđivanje patoloških neoplazmi. Napetost prednjeg trbušnog zida je važan simptom peritonealne iritacije; uočeno u akutnoj upali dodataka maternice, zdjelice i difuznog peritonitisa.

Udaraljke nadopunjuje palpaciju i pomaže u određivanju granica pojedinih organa, kontura tumora, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Auskultacija abdomena ima veliku dijagnostičku vrijednost nakon cerebrosekcije (dijagnostika intestinalne pareze).

Ginekološki pregled provodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na nosačima, stražnjica - na rubu stolice. U tom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti ogledalo u vaginu.

Normalnim (tipičnim) položajem spolnih organa smatra se njihov položaj u zdrave spolno zrele žene koja nije trudna i ne doji, koja je u uspravnom položaju, s ispražnjenim mjehur i rektuma. Normalno je dno maternice okrenuto prema gore i ne strši iznad ravnine ulaza u malu zdjelicu, područje vanjskog zdjelice maternice nalazi se u razini spinalne ravnine, vaginalni dio vrat

maternica je smještena prema dolje i prema natrag. Tijelo i cerviks čine tup kut, otvoren prema naprijed (položaj anteverzio i anteflexio). Dno mokraćnog mjehura priliježe na prednju stijenku maternice u istmusu, uretra je u dodiru s prednjom stijenkom vagine u svojoj srednjoj i donjoj trećini. Rektum se nalazi iza vagine i povezan je s njom labavim vlaknima. Gornji dio stražnji zid rodnicu (stražnji forniks) prekriva peritoneum rektalno-uterinog prostora.

Normalan položaj ženskih spolnih organa osiguravaju:

Vlastiti ton genitalnih organa;

Odnosi između unutarnji organi i koordinirana aktivnost dijafragme, trbušnog zida i dna zdjelice;

Ligamentni aparat maternice (ovjes, fiksacija i podrška).

Vlastiti ton genitalnih organa ovisi o pravilnom funkcioniranju svih tjelesnih sustava. Smanjenje tonusa može biti povezano sa smanjenjem razine spolnih hormona, kršenjem funkcionalnog stanja živčanog sustava i promjenama vezanim uz dob.

Odnosi između unutarnjih organa(crijeva, omentum, parenhimski i genitalni organi) čine jedan kompleks kao rezultat njihovog izravnog međusobnog kontakta. Intraabdominalni tlak reguliran je prijateljskom funkcijom dijafragme, prednjeg trbušnog zida i dna zdjelice.

Uređaj za ovjesčine okrugli i široki ligamenti maternice, vlastiti ligament i suspenzorni ligament jajnika. Ligamenti osiguravaju srednji položaj fundusa maternice i njegov fiziološki nagib prema naprijed.

Do aparat za fiksiranje uključuju sakrouterine, utero-vezikalne i veziko-pubične ligamente. Uređaj za pričvršćivanje osigurava središnji položaj maternicu i čini gotovo nemogućim njeno pomicanje u stranu, naprijed i nazad. Budući da ligamentni aparat polazi od maternice u donjem dijelu, mogući su fiziološki nagibi maternice u različitim smjerovima (ležeći položaj, prepunjeni mjehur itd.).

Potporni aparat predstavljen uglavnom mišićima dna zdjelice (donji, srednji i gornji sloj), kao i vezikovaginalnim, rektovaginalnim septama i gustim vezivno tkivo nalazi se na bočnim stijenkama vagine. Donji sloj mišića dna zdjelice sastoji se od vanjskog sfinktera rektuma, bulbous-kavernoznih, ischiocavernosus i površinskih poprečnih perinealnih mišića. Srednji sloj mišića predstavlja urogenitalna dijafragma, vanjski uretralni sfinkter i duboki transverzalni mišić koji podiže anus.

Pregled vanjskih spolnih organa: stanje i veličina malih i velikih stidnih usana; stanje sluznice ("sočnost", suhoća, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; stupanj i priroda razvoja linije kose; stanje perineuma; patološki procesi (upale, tumori, ulceracije, bradavice, fistule, ožiljci).

Također obraćaju pozornost na zjapljenje spolnog proreza; pozivajući ženu da gurne, utvrdite postoji li prolaps ili prolaps stijenki vagine i maternice.

Pregled vagine i grlića maternice u zrcalu(Sl. 1.1) provode žene koje su spolno aktivne. Pravodobno prepoznavanje bolesti cerviksa, erozija, polipa i drugih patologija moguće je samo uz pomoć zrcala. Kada se gleda u ogledalima, uzimaju se brisevi za mikrofloru, za citološki pregled, moguća je i biopsija patoloških formacija cerviksa i vagine.

Bimanuelni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled izvršiti nakon uklanjanja ogledala. Kazalo i srednji prsti jedna ruka (obično desna), obučena u rukavicu, umetnuta je u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) položena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom palpiraju se zidovi vagine, njeni svodovi i cerviks, određuju se volumetrijske formacije i anatomske promjene. Zatim se pažljivo uvlačeći prste u stražnji forniks vagine, maternica se pomiče prema naprijed i prema gore i drugom rukom se palpira kroz prednji trbušni zid. Bilježe položaj, veličinu, oblik, konzistenciju, osjetljivost i pokretljivost maternice, obraćaju pozornost na volumetrijske formacije (slika 1.2).

Rektovaginalni pregled nužno u postmenopauzi, a također i ako je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi za sve žene starije od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Tijekom rektalnog pregleda utvrđuje se tonus sfinktera anusa i stanje mišića dna zdjelice, volumetrijske formacije (unutarnji hemoroidi, tumor).

Riža. 1.1. Inspekcija vagine i grlića maternice u ogledalima. Umjetnik A.V. Evseev

Riža. 1.2. Bimanuelni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled. Umjetnik A.V. Evseev

1.2. Posebne metode istraživanja

Funkcionalna dijagnostička ispitivanja

Funkcionalne dijagnostičke pretrage kojima se utvrđuje funkcionalno stanje reproduktivnog sustava do sada nisu izgubile na vrijednosti. Prema testovima funkcionalne dijagnostike, neizravno se može prosuditi o prirodi menstrualnog ciklusa.

Simptom "zjenice" odražava izlučivanje sluzi od strane žlijezda cerviksa pod utjecajem estrogena. U danima prije ovulacije povećava se izlučivanje sluzi, vanjski otvor cervikalnog kanala lagano se otvara i gledajući ga u ogledalu nalikuje zjenici. U skladu s promjerom sluzi vidljive u vratu (1-2-3 mm), težina simptoma "zjenice" se određuje kao +, ++, +++. U razdoblju ovulacije, simptom "zjenice" je +++, pod utjecajem progesterona na zadnji dan menstrualnog ciklusa, to je +, a zatim nestaje.

Simptom rastezanja cervikalne sluzi povezan je s njegovim karakterom, koji se mijenja pod utjecajem estrogena. Rastezljivost sluzi utvrđuje se pincetom kojom se uzima kapljica sluzi iz cervikalnog kanala i razmičući grane gleda se koliko je milimetara sluz rastegnuta. Maksimalno rastezanje niti - za 12 mm - događa se u razdoblju najveće koncentracije estrogena, što odgovara ovulaciji.

Kariopiknotski indeks (KPI) - omjer keratinizirajućih i intermedijarnih stanica u mikroskopskom pregledu razmaza iz stražnjeg forniksa vagine. Tijekom ovulacijskog menstrualnog ciklusa opažaju se fluktuacije CPI: u 1. fazi - 25-30%, tijekom ovulacije - 60-80%, u sredini 2. faze - 25-30%.

Bazalna temperatura - test se temelji na hipertermičnom učinku progesterona na termoregulacijski centar hipotalamusa. U ovulacijskom ciklusu temperaturna krivulja ima dvije faze. S punopravnom 1. i 2. fazom, bazalna temperatura raste za 0,5 ° C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovoj razini 12-14 dana. U slučaju insuficijencije 2. faze ciklusa, hipertermijska faza je kraća od 10-8 dana, temperatura raste u koracima ili povremeno pada ispod 37 °C. Na različite vrste anovulacija, temperaturna krivulja ostaje monofazna (sl. 1.3, 1.4).

Pokazatelji testova funkcionalne dijagnostike tijekom ovulacijskog ciklusa dati su u tablici. 1.1.

Tablica 1.1. Pokazatelji funkcionalnih dijagnostičkih pretraga tijekom ovulacijskog menstrualnog ciklusa

Točna metoda za procjenu funkcije jajnika je histološki pregled strugotina endometrija. Sekretorne promjene u endometriju, uklonjene struganjem sluznice maternice 2-3 dana prije početka menstruacije, s točnošću od 90%, ukazuju na ovulaciju koja se dogodila.

Laboratorijska dijagnostika uzročnika upalnih bolesti spolnih organa

Ovu dijagnostiku predstavljaju bakterioskopske, bakteriološke, kulturološke, serološke, molekularno biološke metode. Bakterioskopski (mikroskopski) pregled na temelju mikroskopa obojenih ili nativnih briseva uzetih sa stražnjeg forniksa rodnice, cervikalnog kanala, uretre, prema indikacijama - iz ravne linije

Riža. jedan.3. Bazalna (rektalna) temperatura tijekom normalnog dvofaznog menstrualnog ciklusa

Riža. 1.4. Bazalna (rektalna) temperatura tijekom 1-faze (anovulatornog) menstrualnog ciklusa

crijeva. Prije uzimanja razmaza ne preporučuje se ispiranje, ubrizgavanje lijekova u vaginu. Materijal za istraživanje uzima se Volkmannovom žlicom, nanoseći ga u tankom ravnomjernom sloju na dva stakalca. Nakon sušenja jedan se razmaz boji metiltioninijevim kloridom (metilensko modrilo ♠), a drugi se boji po Gramu. Mikroskopiranje nativnog razmaza izvodi se prije nego što se osuši. Ocijenite prisutnost epitela u pripravcima, broj leukocita, eritrocita, morfotip bakterija (koki, kokobacili, laktobacili), prisutnost diplokoka smještenih ekstra- i intracelularno.

U skladu s rezultatima studije, razlikuju se četiri stupnja čistoće razmaza:

I stupanj - određeni su pojedinačni leukociti u vidnom polju, štapićasta flora (laktobacili);

II stupanj - 10-15 leukocita u vidnom polju, na pozadini štapićaste flore postoje pojedinačni koki;

III stupanj - leukociti 30-40 u vidnom polju, malo laktobacila, prevladavaju koki;

IV stupanj - veliki broj leukocita, laktobacili su odsutni, mikroflora je predstavljena raznim mikroorganizmima; mogu biti gonokoki, Trichomonas.

Patološki razmazi se smatraju III i IV stupnjem čistoće.

Serološke studije temelje se na reakciji antigen-antitijelo i daju neizravne indikacije infekcije. Do serološke metode dijagnostika uključuje određivanje razine specifičnih imunoglobulina različitih klasa (IgA, IgG, IgM) u krvnom serumu enzimskim imunotestom (ELISA). Za identifikaciju uzročnika fluorescentnom mikroskopijom koristi se reakcija izravne (PIF) i neizravne (NPIF) imunofluorescencije. U praksi se serološkim metodama dijagnosticiraju infekcije kao što su toksoplazmoza, ospice, rubeola, parotitis, genitalni herpes, sifilis, hepatitis B i C, urogenitalne i klamidijske infekcije.

Molekularno biološke metode omogućuju identifikaciju mikroorganizama prisutnošću specifičnih segmenata DNA. Od različitih mogućnosti DNA dijagnostike, najviše se koristi metoda lančane reakcije polimerazom (PCR), koja omogućuje identifikaciju različitih uzročnika infekcija.

Bakteriološka dijagnostika temelji se na identifikaciji mikroorganizama uzgojenih na umjetnim hranjivim podlogama. Materijal za istraživanje uzima se iz patološkog žarišta (cervikalni kanal, uretra, trbušna šupljina, površina rane) bakteriološkom petljom ili sterilnim brisom i prenosi se na hranjivi medij. Nakon formiranja kolonija utvrđuju se mikroorganizmi i procjenjuje njihova osjetljivost na antibiotike i antibakterijske lijekove.

Biopsija i citologija tkiva

Biopsija- intravitalno uzimanje manje količine tkiva za mikroskopski pregled u svrhu dijagnoze. U ginekologiji se koristi ekscizijska biopsija (izrezivanje komadića tkiva) (slika 1.5), ciljana biopsija - pod vizualnom kontrolom proširene kolposkopije ili histeroskopa te punkcijska biopsija.

Najčešće se biopsija radi ako se sumnja na maligni tumor vrata maternice, vulve, rodnice i sl.

citološka dijagnoza. Stanice se podvrgavaju citološkom pregledu u razmazima iz cerviksa, u punktatu (volumetrijske tvorevine male zdjelice, tekućina iz retrouterinog prostora) ili aspiratu iz šupljine maternice. Patološki proces se prepoznaje po morfološkim značajkama stanica, kvantitativnom omjeru pojedinih skupina stanica, položaju staničnih elemenata u pripravku.

Citološki pregled je screening metoda za masovne preventivne preglede žena u rizičnim skupinama za razvoj raka.

Citološki pregled cervikalnih briseva pod mikroskopom koristi se kao metoda probira, ali ima nedovoljnu osjetljivost (60-70%). postojati raznih sustava evaluacija njegovih rezultata.

U Rusiji se često koristi opisni zaključak. Najčešće korišteni sustav je Papanico-Lau (Papa test). Razlikuju se sljedeće klase citoloških promjena:

I - normalna citološka slika;

II - upalne, reaktivne promjene u epitelnim stanicama;

III - atipija pojedinih epitelnih stanica (sumnja na displaziju);

IV - pojedinačne stanice sa znakovima malignosti (sumnja na rak);

V - kompleksi stanica sa znakovima malignosti (rak vrata maternice).

Riža. 1.5. Ekscizijska biopsija cerviksa. Umjetnik A.V. Evseev

Određivanje hormona i njihovih metabolita

U ginekološkoj praksi proteinski hormoni se određuju u krvnoj plazmi: lutropin (luteinizirajući hormon - LH), folitropin (folikulostimulirajući hormon - FSH), prolaktin (Prl) itd .; steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol, itd.); u urinu - izlučivanje metabolita androgena (17-ketosteroidi - 17-KS) i pregnane-diol - metabolit hormona žutog tijela progesterona.

NA posljednjih godina pri ispitivanju žena s manifestacijama hiperandrogenizma, ispituje se razina androgena, nadbubrežnih hormona; njihovi prekursori u krvnoj plazmi i metaboliti u urinu - testosteron, kortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) i njegov sulfat (DHEA-S), 17-hidroksiprogesteron (17-OPN), 17-KS. Određivanje pregnandiola ustupilo je mjesto proučavanju razine progesterona u krvi.

Funkcionalna ispitivanja

Jednokratno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu je neinformativno; te se studije kombiniraju s funkcionalna ispitivanja, koji vam omogućuje da razjasnite interakciju različitih dijelova reproduktivnog sustava i saznate rezervne sposobnosti hipotalamusa, hipofize, nadbubrežnih žlijezda, jajnika i endometrija.

Test s estrogenima i gestagenima provodi se kako bi se isključila (potvrdila) bolest ili oštećenje endometrija (uterini oblik amenoreje) te utvrdio stupanj nedostatka estrogena. Intramuskularne injekcije etinilestradiola (Microfollin ♠) daju se u dozi od 0,1 mg (2 tablete od 0,05 mg) dnevno tijekom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test s gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona, odnosno HPA, trebala bi započeti reakcija slična menstruaciji. Negativan nalaz (izostanak reakcije) ukazuje na duboke organske promjene u endometriju (oštećenja, bolesti); pozitivno (početak reakcije slične menstruaciji) - za izraženi nedostatak endogenih estrogena.

Test s deksametazonom provodi se kako bi se utvrdio uzrok hiperandrogenizma u žena s kliničkim manifestacijama virilizacije. Kod znakova virilizacije prvo je potrebno isključiti tumor jajnika.

Test s deksametazonom temelji se na njegovoj sposobnosti (kao i svi glukokortikosteroidni lijekovi) da suzbija otpuštanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i otpuštanje androgena iz nadbubrežnih žlijezda.

Mali deksametazonski test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg / dan) tijekom 3 dana, ukupna doza je 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i sljedeći dan nakon njegovog povlačenja određuje se sadržaj testosterona, 17-OHP i DHEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, određuje se sadržaj 17-KS u dnevnoj mokraći. Uz smanjenje ovih pokazatelja u usporedbi s izvornim za više od 50-75%, test se smatra pozitivnim, što ukazuje na nadbubrežno podrijetlo

androgeni; smanjenje nakon testa manje od 30-25% ukazuje na podrijetlo androgena iz jajnika.

U slučaju negativnog testa, veliki test na deksametazon: uzimanje 2 mg deksametazona (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati (8 mg / dan) tijekom 3 dana (ukupna doza - 24 mg). Kontrola je ista kao kod malog deksametazonskog testa. Negativan rezultat testa - izostanak smanjenja androgena u krvi ili urinu - ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežnih žlijezda.

Funkcionalni testovi za određivanje stupnja oštećenja hipotalamo-hipofiznog sustava. Uzorci se provode s normalnim ili niskim sadržajem gonadotropina u krvi.

Test s klomifenom koristi se za bolesti popraćene kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu unosom estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije slične menstruaciji, klomifen se propisuje u dozi od 100 mg / dan (2 tablete od 50 mg). Informativnost testa kontrolira se određivanjem razine gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi prije testa i 5-6. dana nakon prestanka uzimanja lijeka ili bazalnom temperaturom te pojavom ili izostankom menstruacije. kao reakcija 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.

Pozitivan test (povišene razine gonadotropina i estradiola, dvofazna bazalna temperatura) ukazuje na očuvanu funkcionalnu aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika. Negativan test (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazne bazalne temperature) ukazuje na kršenje funkcionalne aktivnosti hipofizne zone hipotalamusa i hipofize.

Određivanje korionskog gonadotropina (CG) koristi se u dijagnostici materničke i izvanmaternične trudnoće.

Kvantitativna metoda sastoji se u određivanju razine β-CHG podjedinice u krvnom serumu pomoću enzimskog imunološkog testa. Razina β-CHG najintenzivnije raste prije 6. tjedna trudnoće, dosežući 6.000-10.000 IU / l, nakon čega se stopa rasta pokazatelja smanjuje i postaje nestabilna. Ako razina β-CHG prelazi 2000 IU / l, a fetalno jaje u maternici nije otkriveno ultrazvukom, treba razmišljati o ektopičnoj trudnoći.

Široko dostupna metoda probira je kvalitativno određivanje CG pomoću jednokratnih testnih sustava. To su trake impregnirane reagensom, nakon interakcije s kojom HCG sadržan u urinu trudnica mijenja boju trake (pojavljuje se traka u boji).

1.3. Instrumentalne metode istraživanja

Endoskopske metode

Kolposkopija - pregled vaginalnog dijela vrata maternice s deseterostrukim povećanjem pomoću kolposkopa; mogu biti jednostavni (pregledna kolposkopija) i napredni (upotrebom dodatnih pretraga i boja). Na jednostavna kolposkopija odrediti oblik, veličinu vaginalnog dijela vrata maternice, područje vanjskog otvora cervikalnog kanala, boju, reljef sluznice, granicu ravnog i cilindričnog epitela, značajke vaskularnog uzorka .

Na produžena kolposkopija tretiranje vrata maternice 3% otopinom octene kiseline* ili 0,5% otopinom salicilne kiseline, Lugolovom otopinom*, metiltioninijevim kloridom (metilensko plavo*), hematoksilinom, koji različito boje normalna i promijenjena područja, omogućuje procjenu karakteristika opskrba krvlju patoloških područja. Normalno, krvne žile ispod strome reagiraju na djelovanje kiseline grčevima i postaju prazne, privremeno nestajući iz vidnog polja istraživača. Patološki proširene žile s morfološki promijenjenom stijenkom (odsustvo glatkih mišićnih elemenata, kolagena, elastičnih vlakana) ostaju zjapeće i izgledaju krvave. Test vam omogućuje procjenu stanja epitela, koji bubri i postaje neproziran, poprimajući bjelkastu boju zbog kisele koagulacije proteina. Što je deblja bijela mrlja mrlja na vratu maternice, to je izraženije oštećenje epitela. Nakon detaljnog pregleda, Schillerov test: cerviks se podmazuje pamučnim štapićem s 3% Lugolovom otopinom *. Jod boji stanice zdravog skvamoznog epitela cerviksa u tamno smeđu boju; stanjene (atrofične) i patološki promijenjene stanice epitela vrata maternice ne boje se. Tako se identificiraju zone patološki promijenjenog epitela i naznačena su područja za biopsiju cerviksa.

Kolpomikroskopija - pregled vaginalnog dijela vrata maternice optičkim sustavom (kontrastni luminiscentni kolpomikroskop ili Hamo kolpomikroskop - vrsta histeroskopa), dajući povećanje stotinama puta.

Histerocervikoskopija - pregled sa optički sustavi unutarnja površina maternice i cervikalni kanal.

Histeroskopija može biti dijagnostički ili operativni. Dijagnostička histeroskopija trenutno je najbolja metoda za dijagnosticiranje svih vrsta intrauterine patologije.

Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju

Menstrualne nepravilnosti u različitim razdobljima života žene (juvenilno, reproduktivno, perimenopauzalno).

Krvarenje u žena u postmenopauzi.

Sumnja na:

Intrauterina patologija;

Anomalije u razvoju maternice;

Intrauterina sinehija;

Ostaci fetalnog jaja;

Strano tijelo u šupljini maternice;

Perforacija stijenke maternice.

Pojašnjenje mjesta intrauterinog kontraceptiva (njegovih fragmenata) prije uklanjanja.

Neplodnost.

Uobičajeni pobačaj.

Kontrolni pregled šupljine maternice nakon operacije na maternici, hidatiformni madež, korionepiteliom.

Procjena učinkovitosti i kontrola hormonske terapije.

Komplicirano postporođajno razdoblje.

Kontraindikacije za histeroskopiju isto kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju: uobičajene zarazne bolesti (gripa, tonzilitis, upala pluća, akutni tromboflebitis, pijelonefritis, itd.); akutne upalne bolesti genitalnih organa; III-IV stupanj čistoće vaginalnih razmaza; teško stanje pacijenta s bolestima kardiovaskularnog sustava i parenhimskih organa (jetra, bubrezi); trudnoća (poželjna); cervikalna stenoza; raširenog raka vrata maternice.

Nakon vizualnog određivanja prirode intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija može se prenijeti u operacijsku sobu - odmah ili odgođeno (ako je potrebna prethodna priprema).

Histeroskopske operacije dijele se na jednostavne i složene.

Jednostavne operacije: uklanjanje malih polipa, odvajanje tankih sinehija, uklanjanje intrauterinog kontraceptiva koji labavo leži u šupljini maternice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na peteljci, tankog intrauterinog septuma, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka tkiva posteljice i fetalnog jajašca.

Složene histeroskopske operacije: uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrija, disekcija gustih fibroznih i fibromuskularnih sinehija, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, uklanjanje stranih tijela ukorijenjenih u stijenku maternice, faloskopija.

Komplikacije tijekom dijagnostičke i operativne histeroskopije uključuju komplikacije anestezije, komplikacije uzrokovane okruženjem za širenje šupljine maternice (preopterećenje krvožilnog korita tekućinom, srčana aritmija zbog metaboličke acidoze, plinska embolija), zračna embolija, kirurške komplikacije (perforacija maternice, krvarenje) .

Komplikacije histeroskopije mogu se minimizirati poštivanjem svih pravila za rad s opremom i aparatima, kao i tehnikom manipulacija i operacija.

Laparoskopija - pregled trbušnih organa pomoću endoskopa umetnutog kroz prednji trbušni zid na pozadini stvaranja pneumoperitoneuma. Laparoskopija u ginekologiji koristi se iu dijagnostičke svrhe i za kirurške intervencije.

Indikacije za elektivnu laparoskopiju:

Neplodnost (tubarno-peritonealna);

sindrom policističnih jajnika;

Tumori i tumorske formacije jajnika;

fibroidi maternice;

Genitalna endometrioza;

Malformacije unutarnjih genitalnih organa;

Bol u donjem dijelu trbuha nepoznate etiologije;

Prolaps i prolaps maternice i vagine;

stresna urinarna inkontinencija;

Sterilizacija.

Indikacije za hitnu laparoskopiju:

Izvanmaternična trudnoća;

Apopleksija jajnika;

Akutne upalne bolesti dodataka maternice;

Sumnja na torziju nožice ili rupturu tumorske tvorbe ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznog mioma;

Diferencijalna dijagnoza akutne kirurške i ginekološke patologije.

Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju:

hemoragijski šok;

Bolesti kardiovaskularnog i dišni sustav u fazi dekompenzacije;

Nekorigirana koagulopatija;

Bolesti u kojima je Trendelenburgov položaj neprihvatljiv (posljedice ozljede mozga, oštećenja cerebralnih žila itd.);

Akutna i kronična insuficijencija jetre i bubrega.

Relativne kontraindikacije za laparoskopiju:

polivalentna alergija;

Difuzni peritonitis;

Izražen adhezivni proces nakon prethodnih operacija na organima trbušne šupljine i male zdjelice;

Kasna trudnoća (više od 16-18 tjedana);

Veliki fibroidi maternice (više od 16 tjedana trudnoće). Kontraindikacije za provedbu planirane laparoskopske intervencije uključuju postojeće ili prenesene prije manje od 4 tjedna akutne zarazne i katarhalne bolesti.

Komplikacije laparoskopije može biti povezana s anestezijom i izvođenjem same manipulacije (ozljeda glavne posude, trauma gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sustava, plinska embolija, medijastinalni emfizem).

Učestalost i struktura komplikacija ovise o kvalifikacijama kirurga i prirodi izvedenih intervencija.

Prevencija komplikacija u laparoskopskoj ginekologiji uključuje pažljiv odabir pacijentica za laparoskopsku operaciju, uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije; iskustvo kirurga endoskopista, što odgovara složenosti kirurške intervencije.

Ultrazvučni postupak

ultrazvuk unutarnjih genitalija jedna je od najinformativnijih dodatnih metoda istraživanja u ginekologiji.

Ehogram (vizualna slika) je slika predmeta koji se proučava u određenom dijelu. Slika je registrirana u sivo-bijeloj skali. Za pravilno tumačenje ehograma potrebno je poznavati neke akustičke pojmove. Glavni koncepti potrebni za tumačenje rezultata ultrazvuka su ehogenost i zvučna provodljivost.

Ehogenost - je sposobnost predmeta koji se proučava da reflektira ultrazvuk. Formacije mogu biti anehogene, niske, srednje i povećana ehogenost a također i hiperehogen. Za prosječnu ehogenost uzeti ehogenost miometrija. anehoičan nazovite predmete koji slobodno propuštaju ultrazvučni val (tekućina u mjehuru, ciste). Prepreka provođenju ultrazvučnog vala u tekućim medijima naziva se hipoehogen(ciste sa suspenzijom, krvlju, gnojem). Guste strukture - kao što su kosti, kalcifikacije i plinovi - hiperehogen; na ekranu monitora imaju eho-pozitivnu sliku (bijelo). Anehogene i hipoehogene strukture su eho-negativne (crne, sive). Vodljivost zvuka odražava sposobnost ultrazvuka da se širi u dubinu. Tekuće formacije imaju najveću zvučnu vodljivost, uvelike olakšavaju vizualizaciju anatomskih struktura koje se nalaze iza njih. Ovaj akustični efekt koristi se kod abdominalnog skeniranja zdjeličnih organa s punim mjehurom. Osim abdominalnih, koriste se i vaginalni senzori. Imaju veću rezoluciju i što je moguće bliže predmetu proučavanja, međutim, potpuna vizualizacija nekih formacija nije uvijek moguća. U dječjoj ginekologiji osim abdominalnih koriste se i rektalni senzori.

Ultrazvučna tehnika uključuje procjenu položaja maternice, njezine veličine, vanjske konture i unutarnje strukture. Veličina maternice podložna je individualnim fluktuacijama i određena je nizom čimbenika (dob, broj prethodnih trudnoća, faza menstrualnog ciklusa). Veličina maternice određuje se uzdužnim skeniranjem (duljina i debljina), širina se mjeri poprečnim skeniranjem. U zdravih žena generativne dobi prosječna duljina maternice je 52 mm (40-59 mm), debljina 38 mm (30-42 mm), širina tijela maternice 51 mm (46-62 mm). Duljina cerviksa kreće se od 20 do 35 mm. U postmenopauzi dolazi do smanjenja veličine maternice. Ehogenost miometrija je prosječna, struktura je fino zrnata. Srednja struktura maternice odgovara dvama spojenim slojevima endometrija, uzdužnim skeniranjem označava se kao srednji uteralni odjek (M-eho). Da bi se razjasnilo stanje endometrija, bitna je debljina M-odjeka, oblik, ehogenost, vodljivost zvuka i dodatni eho signali u strukturi. Normalno, s dvofaznim menstrualnim ciklusom tijekom 1. tjedna menstrualnog ciklusa, ehostruktura endometrija je homogena, s niskom ehogenošću. Na 11-14 dan ciklusa

debljina M-eha može se povećati do 0,8-1,0 cm; u ovom slučaju, zona povećane ehogenosti dobiva spužvastu strukturu. U kasnoj sekretornoj fazi (posljednji tjedan prije menstruacije), debljina ehogene zone povećava se na 1,5 cm.

Tijekom menstruacije, M-echo nije jasno definiran, otkriva se umjereno širenje šupljine maternice s heterogenim inkluzijama. U žena u postmenopauzi M-echo je linearan (3-4 mm) ili točkast.

Ultrazvuk može biti dodatna metoda u pregledu pacijenata s patologijom cerviksa, omogućuje procjenu debljine i strukture sluznice cervikalnog kanala, identificiranje inkluzija koje su patognomonične za cervikalni polip. Osim toga, ehografija Dodatne informacije o veličini, strukturi cerviksa, značajkama opskrbe krvlju (s digitalnim Doppler mapiranje i pulsni doppler), stanje parametra, a ponekad i zdjeličnih limfnih čvorova.

Jajnici na ehogramima definirani su kao formacije jajolikog oblika, srednje ehogenosti, s malim hipoehogenim inkluzijama (folikulima) promjera 2-3 mm. Uz periferiju jajnika određuje se do 10 folikula. Vizualiziraju se samo antralni folikuli. Dinamičkim ultrazvukom moguće je pratiti razvoj dominantnog folikula, fiksirati ovulaciju i stupanj formiranja žutog tijela. Ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, volumen jajnika kreće se od 3,2 do 12,3 cm3. S početkom postmenopauze, volumen jajnika se smanjuje na 3 cm 3 u 1. godini menopauze, njihova struktura postaje homogena, a ehogenost se povećava. Povećanje volumena i promjena strukture mogu ukazivati ​​na patološki proces u jajnicima.

Nedavno je proučavanje cirkulacije krvi maternice i jajnika korištenjem vaginalnog skeniranja u kombinaciji s color doppler i dopplerografija(DG). Intraorganski protok krvi odražava fiziološke promjene koje se događaju u maternici i jajnicima tijekom menstrualnog ciklusa, kao i neoplazme krvnih žila u slučaju tumorskog procesa. Za procjenu parametara protoka krvi u žilama male zdjelice, pokazatelji se izračunavaju iz krivulja s maksimalnim vrijednostima sistoličkih i dijastoličkih brzina: indeks otpora (IR), indeks pulsacije (PI), sistolo-dijastolički omjer (S /D). Odstupanje apsolutnih vrijednosti od normativnih pokazatelja može ukazivati ​​na patološki proces. Kod malignih tumora najinformativniji pokazatelj protoka krvi je IR, koji pada ispod 0,4.

Prednosti trodimenzionalnog (3D) ultrazvuka su mogućnost dobivanja slike u tri ravnine, što nije dostupno kod konvencionalni ultrazvuk. 3D ultrazvuk omogućuje detaljniju procjenu u tri međusobno okomite projekcije unutarnje strukture predmeta koji se proučava i njegovog krvožilnog korita.

Značajno povećati informativni sadržaj ultrazvuka omogućuje hidrosonografija (GHA). Tehnika HSG temelji se na uvođenju kontrastnog sredstva u šupljinu maternice, čime se stvara akustični prozor; to omogućuje preciznije

odrediti strukturne promjene u patološkim procesima maternice, malformacije njezina razvoja itd.

Indikacije za uporabu metode

I. Neplodnost.

Tubarni faktor neplodnosti:

Razina okluzije tube (intersticijski, ampularni, fimbrijalni dijelovi);

Stupanj okluzije (potpuna okluzija, striktura);

Stanje stijenke jajovoda (debljina, unutarnji reljef).

Peritonealni faktor neplodnosti:

Priroda adhezija (daljinska, paučinasta, linearna itd.);

Stupanj ljepljivog procesa.

Faktor maternice:

Intrauterina sinehija;

Strano tijelo (intrauterini kontraceptiv - IUD, kalcifikacije, šavni materijal);

Malformacije maternice;

Hiperplastični procesi endometrija (polipi, žljezdano cistična hiperplazija endometrija);

Adenomioza;

Miom maternice.

II. Intrauterina patologija.

Hiperplastični procesi endometrija:

polipi endometrija;

Žljezdano cistična hiperplazija endometrija.

Adenomioza:

Difuzni oblik;

žarišni oblik;

Nodalni oblik.

fibroidi maternice:

Procjena stanja endometrija kada je nemoguće jasno razlikovati šupljinu maternice;

Diferencijalna dijagnoza malih veličina fibroida maternice i polipa endometrija;

Pojašnjenje vrste submukoznih fibroida maternice;

Procjena prohodnosti intersticijalnog dijela jajovoda kod intersticijskih i intersticijalno-subseroznih mioma maternice;

Evaluacija topografije intersticijski-subseroznih fibroida maternice u odnosu na šupljinu prije miomektomije.

Intrauterina sinehija:

Lokalizacija (donja, srednja, gornja trećina šupljine maternice, područje ušća jajovoda);

Karakter (pojedinačan ili višestruk, grub ili suptilan).

Malformacije maternice:

Sedlasta maternica;

Dvodoga maternica;

Potpuno udvostručenje maternice;

Pregrade u maternici (potpune, nepotpune);

Rudimentarni rog u maternici. Kontraindikacije

Moguća trudnoća (uterina i ektopična).

Upalne bolesti zdjeličnih organa (uključujući ehografske znakove hidrosalpinksa).

Pokazatelji III-IV stupnja čistoće razmaza iz vagine.

HSG se izvodi ambulantno ili u bolnici u aseptičnim i antiseptičkim uvjetima.

U bolesnika sa sumnjom na intrauterinu patologiju, kao u prisutnosti krvarenje iz maternice, HSG se provodi bez uzimanja u obzir faze menstrualnog ciklusa. Preporučljivo je preporučiti studiju kako bi se razjasnilo stanje prohodnosti jajovoda najkasnije 5-8 dana menstrualnog ciklusa.

Studija se provodi u prisutnosti razmaza I-II stupnja čistoće iz vagine i cervikalnog kanala.

Premedikacija prije HSG-a provodi se za pacijente s neplodnošću kako bi se ublažila tjeskoba, smanjila bol i također isključio refleksni spazam jajovoda.

Intrauterini kateter postavlja se nakon što je cerviks izložen pomoću vaginalnog zrcala. Za prolazak katetera kroz unutarnji otvor maternice potrebna je fiksacija vrata maternice pincetom. Kateter se uvodi u šupljinu maternice do dna; kada se koriste balon kateteri, balon se fiksira na razini unutarnji os. Nakon uvođenja i ugradnje intrauterinog katetera uklanjaju se pincete i zrcala; radi se transvaginalna ehografija.

Kao kontrastno sredstvo moguće je koristiti sterilne tekuće podloge (0,9% otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina *, otopina glukoze * 5%) na temperaturi od 37 °C. Količina ubrizganog kontrastnog sredstva može varirati ovisno o vrsti katetera koji se koristi (balon ili bez balona) i svrsi studije. Za procjenu intrauterine patologije potrebno je 20-60 ml kontrastnog sredstva. Za dijagnosticiranje tubarno-peritonealnog čimbenika neplodnosti u nedostatku obrnutog protoka tekućine dovoljno je ubrizgati 80-110 ml, a kada se koriste nebalonski kateteri, volumen ubrizgane 0,9% (izotonične) otopine natrijevog klorida povećava se mnogo puta i može biti 300-500 ml.

Automatska opskrba tekućinom provodi se pomoću endomata (Storz, Njemačka), koja osigurava njegovu kontinuiranu opskrbu brzinom od 150-200 ml / min pod stalnim tlakom od 200-300 mm Hg. S malim volumenima ubrizgane izotonične otopine natrijevog klorida mogu se koristiti Janet štrcaljke.

Trajanje studije za intrauterinu patologiju je 3-7 minuta, za ispitivanje prohodnosti jajovoda - 10-25 minuta.

X-zrake metode istraživanja

Rentgenske metode istraživanja naširoko se koriste u ginekologiji.

Histerosalpingografija Koristi se (za sada rijetko) za utvrđivanje prohodnosti jajovoda, utvrđivanje anatomskih promjena u šupljini maternice, priraslica u maternici i maloj zdjelici. Koriste se vodotopljiva kontrastna sredstva (verotrast, urotrast, verografin i dr.). Preporučljivo je provesti studiju 5-7 dana menstrualnog ciklusa (ovo smanjuje učestalost lažno negativnih rezultata).

Rentgenski pregled lubanje koristi se za dijagnosticiranje neuroendokrinih bolesti. Rentgenski pregled oblika, veličine i obrisa turskog sedla - koštanog ležišta hipofize - omogućuje vam dijagnosticiranje tumora hipofize (njegovi znakovi: osteoporoza ili stanjivanje stijenki turskog sedla, simptom dvostrukog konture). Patološki otisci prstiju na kostima lubanjskog svoda, izraženi vaskularni uzorak ukazuju na intrakranijalnu hipertenziju. Ako se sumnja na tumor hipofize, izvodi se računalna tomografija lubanje prema rendgenskim podacima.

CT skeniranje(CT) - varijanta rendgenske studije koja vam omogućuje da dobijete uzdužnu sliku proučavanog područja, presjeke u sagitalnoj, frontalnoj ili bilo kojoj danoj ravnini. CT daje potpuni prostorni prikaz organa koji se proučava, patološki fokus, podatke o gustoći određenog sloja, što omogućuje procjenu prirode lezije. U CT slikama proučavane strukture nisu superponirane jedna na drugu. CT omogućuje razlikovanje slike tkiva i organa pomoću koeficijenta gustoće. Minimalna veličina patološkog fokusa, određena CT-om, iznosi 0,5-1 cm.

U ginekologiji CT nije dobio tako široku primjenu kao u neurologiji i neurokirurgiji. CT sella turcica ostaje glavna metoda diferencijalne dijagnoze funkcionalne hiperprolaktinemije i adenoma hipofize koji luči prolaktin.

Magnetska rezonancija(MRI) temelji se na takvom fenomenu kao što je nuklearna magnetska rezonancija, koja se javlja kada je izložena konstantnim magnetskim poljima i elektromagnetskim impulsima radiofrekvencijskog raspona. Za dobivanje slike u MRI koristi se učinak apsorpcije energije. elektromagnetsko polje atomi vodika ljudskog tijela postavljeni u jako magnetsko polje. Računalna obrada signala omogućuje dobivanje slike objekta u bilo kojoj od prostornih ravnina.

Bezopasnost metode je zbog činjenice da signali magnetske rezonancije ne stimuliraju nikakve procese na molekularnoj razini.

U usporedbi s drugim metodama zračenja, MRI ima niz prednosti (odsutnost ionizirajućeg zračenja, mogućnost istovremenog dobivanja više dijelova organa koji se proučava).

Citogenetičke studije

Patološka stanja reproduktivnog sustava mogu biti uzrokovana kromosomskim abnormalnostima, mutacijama gena i nasljednom predispozicijom za bolest.

Citogenetička istraživanja provode genetičari. Indikacije za takve studije uključuju odsutnost i kašnjenje spolnog razvoja, anomalije u razvoju genitalnih organa, primarnu amenoreju, uobičajene kratke pobačaje, neplodnost i kršenje strukture vanjskih genitalija.

Markeri kromosomskih abnormalnosti su višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i promjene u spolnom kromatinu koji se utvrđuje u jezgrama stanica površinskog epitela sluznice unutarnje površine obraza, snimljenih s spatula (screening test). Konačna dijagnoza kromosomskih abnormalnosti može se postaviti samo na temelju definicije kariotipa.

Indikacije za proučavanje kariotipa su odstupanja u količini spolnog kromatina, nizak rast, višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i malformacije, višestruki deformiteti ili spontani pobačaji u rani datumi obiteljska povijest trudnoće.

Određivanje kariotipa neizostavan je uvjet za pregled bolesnika s disgenezom gonada.

sondiranje maternice

to invazivna metoda dijagnostika (slika 1.6), koja se koristi za utvrđivanje položaja i smjera šupljine maternice, njezine duljine neposredno prije izvođenja manjih operacija. Sondiranje maternice provodi se u maloj operacijskoj sali. Studija je kontraindicirana u slučajevima sumnje na željenu trudnoću.

Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks vagine

Navedena punkcija (slika 1.7) provodi se kada je potrebno utvrditi prisutnost ili odsutnost slobodne tekućine (krvi, gnoja) u šupljini zdjelice. Manipulacija se izvodi u operacijskoj sali na ginekološkoj stolici u lokalnoj anesteziji 0,25% otopinom prokaina (novokain*) ili intravenskom anestezijom. Nakon što su vanjske genitalije i vaginu tretirali dezinficijensom i otkrili zrcalima vaginalni dio grlića maternice, kliještima hvataju stražnju usnicu i povlače je prema naprijed. Zatim se u stražnji forniks strogo ispod grlića maternice, strogo duž središnje linije, na mjestu gdje je palpacijom utvrđena "pasto", fluktuacija, spljoštenost ili izbočina, umetne igla duljine 10-12 cm čvrsto postavljena na 5-10 ml šprica. Igla bi trebala prodrijeti do dubine od 2-3 cm paralelno sa stražnjom površinom maternice. Polaganim izvlačenjem klipa u štrcaljku se usisava sadržaj probušenog prostora. Odredite prirodu, boju, prozirnost

Riža. 1.6. Invazivne dijagnostičke metode. Sondiranje maternice. Umjetnik A.V. Evseev

Riža. 1.7. Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks. Umjetnik A.V. Evseev

pjegav. Proizvesti bakterioskopski ili citološki pregled razmaza; ponekad učiniti i biokemijska istraživanja.

U ginekološkoj praksi, punkcija stražnjeg forniksa koristi se za upalne bolesti dodataka maternice (hidrosalpinks, piosalpinks, gnojna tubo-ovarijalna formacija), retencione formacije jajnika. Ovu manipulaciju treba provesti pod nadzorom ultrazvuka.

Aspiracijska biopsija

Izvodi se za dobivanje tkiva za tu svrhu mikroskopski pregled. Sadržaj šupljine maternice usisava se vrhom koji se stavlja na štrcaljku ili posebnim alatom za cijevi.

Pregled djece s ginekološkim bolestima

Pregled djece s ginekološkim bolestima u mnogome se razlikuje od pregleda odraslih.

Djeca, osobito pri prvom posjetu ginekologu, doživljavaju tjeskobu, strah, neugodu i neugodu u vezi s nadolazećim pregledom. Prije svega, morate uspostaviti kontakt s djetetom, uvjeriti, postići mjesto i povjerenje djevojke i njezinih rođaka. Preliminarni razgovor s majkom najbolje je obaviti u odsutnosti djeteta. Morate majci dati priliku da govori o razvoju bolesti kod svoje kćeri, a zatim postavite dodatna pitanja. Nakon toga možete pitati djevojku.

Opći pregled djevojčica započinje razjašnjavanjem pritužbi, anamneze života i bolesti. Potrebno je obratiti pozornost na dob, zdravstveno stanje roditelja, tijek majčine trudnoće i porođaja u vezi s pregledanom djevojčicom, pažljivo otkriti bolesti koje je dijete bolovalo u neonatalnom razdoblju, u ranoj i kasnijoj dobi. Bilježe opću reakciju tijela djevojke na prethodno prenesene bolesti (temperatura, spavanje, apetit, ponašanje itd.). Također saznaju uvjete života, prehranu, dnevnu rutinu, ponašanje u timu, odnose s vršnjacima.

Posebnu pozornost treba obratiti na razdoblje puberteta: formiranje menstrualne funkcije, vaginalni iscjedak koji nije povezan s menstruacijom.

Objektivni pregled djevojčica započinje određivanjem glavnih pokazatelja tjelesnog razvoja (visina, tjelesna težina, opseg prsnog koša, dimenzije zdjelice). Zatim se provodi opći pregled organa i sustava. Cijeniti izgled, tjelesna težina, visina, spolni razvoj, obratite pozornost na kožu, prirodu rasta kose, razvoj potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda.

Poseban pregled provodi se prema sljedećem planu: pregled i ocjena razvoja sekundarnih spolnih obilježja; pregled, palpacija i perkusija abdomena, ako postoji sumnja na trudnoću - auskultacija; pregled vanjskih genitalija, himena i anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Ako se sumnja na strano tijelo rodnice, najprije se radi rektalno-abdominalni pregled, a zatim vaginoskopija.

Prije pregleda potrebno je isprazniti crijeva (klistir za čišćenje) i mokraćni mjehur. Mlade djevojčice (do 3 godine) pregledavaju se na stolu za presvlačenje, starije djevojčice - na dječjoj ginekološkoj stolici, čija se dubina može mijenjati. Prilikom pregleda djevojčica u polikliničkim uvjetima, kao i tijekom primarne

pregled u bolnici zahtijeva prisutnost majke ili nekog od najbližih.

Pri pregledu vanjskih genitalija procjenjuje se priroda rasta dlaka (prema ženskom tipu - vodoravna linija kose; prema muškom tipu - u obliku trokuta s prijelazom na bijelu liniju trbuha i unutarnje strane bedara) , građa klitorisa, velikih i malih stidnih usana, himena, njihova boja, boja sluznice ulaza u rodnicu, iscjedak iz spolnog trakta. Klitoris nalik na penis u kombinaciji s muškim uzorkom dlakavosti djetinjstvo ukazuje na kongenitalni androgenitalni sindrom (AGS); rast klitorisa tijekom puberteta – nepotpuni oblik feminizacije testisa ili virilizirajućeg tumora spolnih žlijezda. "Sočan" himen, oticanje vulve, malih usana i njihova ružičasta boja u bilo kojoj dobi ukazuju na hiperestrogenizam. Uz hipoestrogenizam, vanjske genitalije su nerazvijene, sluznica vulve je tanka, blijeda i suha. Kod hiperandrogenizma tijekom puberteta primjećuje se hiperpigmentacija velikih i malih usana, rast dlaka muškog tipa i blagi porast klitorisa.

Vaginoskopija - pregled rodnice i vrata maternice optičkim uređajem, kombiniranim ureteroskopom i dječjim vaginalnim zrcalom s iluminatorom. Vaginoskopija se izvodi kod djevojčica bilo koje dobi; omogućuje vam da saznate stanje vaginalne sluznice, veličinu, oblik cerviksa i vanjskog otvora, prisutnost i težinu simptoma zjenice, patološke procese u cerviksu i vagini, prisutnost stranog tijela, malformacije.

Vaginoskopija za djevojčice u "neutralnom" razdoblju izvodi se kombiniranim ureteroskopom pomoću cilindričnih cijevi različitih promjera s obturatorom. U pubertetu se rodnica i cerviks pregledavaju dječjim vaginalnim spekulumima s iluminatorima. Izbor tubusa ureteroskopa i dječjeg vaginalnog zrcala ovisi o dobi djeteta i građi himena.

Bimanuelni rekto-abdominalni pregled proizveden za sve djevojke s ginekološkim bolestima. Bimanualni pregled pri pregledu male djece treba obaviti malim prstom, pri pregledu starijih djevojčica - kažiprstom ili srednjim prstom, koji je zaštićen vrhom prsta namazanim vazelinom. Prst se umeće dok se pacijent napreže.

Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se stanje vagine: prisutnost stranog tijela, tumora, nakupljanja krvi; u bimanuelnoj studiji utvrđuje se stanje maternice, dodataka, vlakana i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice ispituje se njezin položaj, pokretljivost, bolnost, omjer veličine cerviksa i tijela maternice te ozbiljnost kuta između njih.

Otkrivanje jednostranog povećanja jajnika, osobito uoči menstruacije, indikacija je za obvezni ponovni pregled nakon završetka menstruacije.

U male djece (do 3-4 godine) s ozljedama genitalija i u starijih djevojčica sa sumnjom na tumor u maloj zdjelici, rektalno-abdominalni pregled se izvodi u anesteziji.

Prilikom pregleda djevojčica potrebno je pažljivo poštivati ​​pravila asepse i antisepse zbog visoke osjetljivosti dječjih genitalija na infekcije. Nakon završetka vanjskog i interno istraživanje vanjski spolni organi i vagina tretiraju se otopinom furacilina (1: 5000). U slučaju iritacije na koži vulve, ona se podmazuje streptocidnom mašću ili sterilnim vazelinom.

Osim toga, ovisno o prirodi bolesti, koriste se sljedeće dodatne metode istraživanja.

Metode funkcionalne dijagnostike i hormonske studije(gore opisani) koriste se u bolesnika s juvenilnim krvarenjem, s patologijom puberteta i sumnjom na hormonski aktivne tumore jajnika.

Ispitivanje vagine i šupljine maternice indiciran za dijagnozu malformacija, strano tijelo, uz sumnju na hemato- ili piometru.

Odvojena dijagnostička kiretaža sluznice tijela maternice s histeroskopijom Indiciran je i za zaustavljanje krvarenja iz maternice i u dijagnostičke svrhe u slučaju slabog produljenog krvarenja u bolesnika s trajanjem bolesti više od 2 godine i s neučinkovitošću simptomatske i hormonske terapije. Dijagnostička kiretaža se izvodi u kratkotrajnoj maski ili intravenskoj anesteziji. Cerviks je izložen u dječjim ogledalima sa sustavom osvjetljenja. Hegar dilatatori se ugrađuju u cervikalni kanal do? 8-9, struganje endometrija vrši se malom kiretom (? 2, 4). S pravilnom provedbom dijagnostičke kiretaže, cjelovitost himena nije narušena.

Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) ne razlikuju od onih kod odraslih.

Ultrazvučni pregled unutarnjih spolnih organa. Ultrazvuk male zdjelice ima široku primjenu zbog sigurnosti, bezbolnosti i mogućnosti dinamičkog promatranja. Ultrazvukom se mogu dijagnosticirati genitalne malformacije, tumori jajnika i druge ginekološke bolesti.

U normalnih djevojaka maternica se ultrazvukom prikazuje kao gusta tvorba s višestrukim linearnim i točkastim eho strukturama, koja ima oblik izduženog ovoida i nalazi se u središtu male zdjelice iza mokraćnog mjehura. U prosjeku, duljina maternice kod djece od 2 do 9 godina je 31 mm, od 9 do 11 godina - 40 mm, od 11 do 14 godina - 51 mm. Kod djevojčica starijih od 14 godina duljina maternice je prosječno 52 mm.

Jajnici se u zdravih djevojčica do 8 godina nalaze na ulazu u malu zdjelicu i tek do kraja 1. faze puberteta zalaze dublje u malu zdjelicu, uz njezine stijenke, vizualiziraju se kao elipsoidni. tvorbe delikatnije strukture od maternice. Volumen jajnika kod djece u dobi od 2 do 9 godina u prosjeku iznosi 1,69 cm 3, od 9 do 13 godina - 3,87 cm 3, kod djevojčica starijih od 13 godina - 6,46 cm 3.

Radiografske i radiokontaktne metode istraživanja

U pedijatrijskoj ginekologiji, kao i kod odraslih, koristi se rendgenski pregled lubanje, a izuzetno rijetko (prema strogim indikacijama) - histerosalpingografija. Provodi se pomoću posebnog malog dječjeg vrha za sumnju na tuberkulozu genitalija ili za anomalije u razvoju genitalnih organa kod djevojčica starijih od 14-15 godina.

Od velike je važnosti rendgenski pregled ruku, koji se provodi kako bi se odredila koštana dob usporedbom s podacima iz putovnice. Postoje posebno izrađene tablice koje pokazuju vrijeme i redoslijed pojave jezgri okoštavanja i zatvaranje zona rasta ovisno o dobi.

U djece, kao i u odraslih, za diferencijalnu dijagnozu koriste se CT i MRI. U male djece, studije se provode korištenjem parenteralnog lijeka za spavanje.

Za histerosalpingografiju, histeroskopiju, dijagnostičku kiretažu i laparoskopiju, CT i MR potrebna je suglasnost roditelja djevojčice, što treba upisati u povijest bolesti.

Osim navedenih metoda pregleda, za dijagnostiku niza ginekoloških bolesti, citogenetička studija(određivanje spolnog kromatina, prema indikacijama – kariotip). Indiciran je za poremećaje somatskog i spolnog razvoja (kršenje spolne diferencijacije, odgođeni spolni razvoj, itd.).

Laboratorijske metode istraživanja

Materijal za bakterioskopski pregled prilikom pregleda spolnih organa uzima se sekret iz genitalnog trakta. Kod svih djevojaka koje su se obratile za pomoć potrebno je provesti ispitivanje vaginalnog iscjetka, ispitivanje iscjetka iz susjednih organa (uretra, rektum) - prema indikacijama (na primjer, ako se sumnja na gonoreju, trihomonijazu). Iscjedak treba uzeti žljebastom sondom ili gumenim kateterom. Prije uvođenja instrumenta, vatom navlaženom toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida prebrišite ulaz u rodnicu, vanjski otvor mokraćne cijevi i područje anusa. Pribor za uzimanje sekreta uvodi se u mokraćnu cijev do dubine od oko 0,5 cm, u rektum - do dubine od oko 2-3 cm, te u vaginu - po mogućnosti do stražnjeg forniksa. Rezultati studije procjenjuju se uzimajući u obzir dob djevojčice.

Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i drugi; izd. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni - 2011. - 432 str. : ilustr.