Učestalost komplikacija u drenaži pleuralne šupljine. Drenaža pleuralne šupljine. Najčešći uzroci SVD

Drenaža pleuralna šupljina ili torakocenteza - medicinska manipulacija koja se izvodi punkcijom stijenke prsa te uklanjanje zraka ili patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine. Ova metoda liječenja koristi se u kompliciranom tijeku bolesti pluća i pleure.

Pleuralne šupljine su prostori poput proreza omeđeni listovima parijetalne (parijetalne) i visceralne (organske) pleure. Torakocenteza se temelji na punkciji pleuralne šupljine, koja ima ne samo terapeutsko, već i dijagnostičko značenje. Tijekom postupka aspirira se (isisava) nakupljeni zrak, eksudat i krv.

Indikacije za pleuralnu drenažu


Punkcija stijenke prsnog koša s naknadnim usisavanjem sadržaja pleuralne šupljine - invazivne manipulacije, koji je povezan sa vjerojatan razvoj komplikacije, pa njegova provedba treba biti strogo opravdana. Indikacije za pleuralna drenaža su sljedeća patološka stanja:

  • pneumotoraks (punjenje šupljine zrakom);
  • hemotoraks (nakupljanje krvi);
  • pleuralni empijem (gnojni eksudat u pleuralnom sinusu);
  • apsces pluća (ograničeno nakupljanje gnoja u plućnom tkivu).

Najčešći razlog potrebe za torakocentezom je pneumotoraks. U klinička praksa razlikovati spontane (primarne, sekundarne), traumatske (penetrirajuća ili tupa trauma prsnog koša), jatrogene (tijekom medicinske dijagnostike ili medicinske manipulacije). Tenzijski pneumotoraks razvija se s velikim volumenom zraka u šupljini i je apsolutno čitanje na pleuralnu punkciju praćenu drenažom.

Potrebna oprema

Ugradnja pleuralne drenaže provodi se u uvjetima sobe za liječenje kirurške bolnice, jedinice intenzivne njege i intenzivno liječenje. Ako pacijent nije prenosiv, tada se manipulacija provodi tamo gdje se nalazi. Potrebna oprema za torakocentezu:

  • set sterilne odjeće za liječnika i pomoćnika (kapa, maska, naočale, rukavice);
  • jednokratni sterilni materijal (salvete, pelene);
  • škare;
  • skalpel;
  • trokar;
  • hemostatska stezaljka;
  • drenažna cijev;
  • šprice;
  • materijal za šivanje, igle;
  • ljepljiva žbuka;
  • vakuumski sustav odvodnje;
  • lokalna anestetička otopina;
  • antiseptički.

Manipulaciju mogu izvoditi anesteziolozi-reanimatologi, kirurzi i neonatolozi. Potrebni instrumenti stavljaju se u sterilnu ladicu ili na operacijski stol. Dodatno, mogu biti potrebne epruvete u koje se stavlja aspirat iz šupljine za analizu.

Napomena: s valvularnim pneumotoraksom, drenaža se provodi pod uvjetima i alatima koji su dostupni u vrijeme dijagnoze. Broje se minute, pa se zahtjevi za sterilnošću i opremom mogu zanemariti. Najjednostavnija opcija: probadanje prsnog koša nožem uz ugradnju odgovarajućeg odstojnika u rez. Nakon toga, pacijent se hitno odvodi u kiruršku bolnicu.

Tehnika

U početku se mjesto uboda (uboda) određuje na temelju ručnih metoda istraživanja (udaraljke, auskultacija), radiografije i ultrazvuka. Zatim odredite položaj (sjedeći, ležeći) pacijenta, ovisno o njegovom stanju. Tehnika izvođenja torakocenteze sastoji se od sljedećih koraka:

  1. Antiseptička obrada mjesta reza.
  2. Sloj-po-sloj infiltracija kože i ispod tkiva otopinom anestetika (Novokain, Lidokain).
  3. Incizija kože i stratifikacija mekih tkiva do rebara na tup način.
  4. Uvođenje troakara u prsna šupljina(osjeća se kao neuspjeh).
  5. Uklanjanje stileta i umetanje drenažne cijevi.
  6. Učvršćivanje sustava šavovima ili ljepljivom trakom.
  7. X-zraka kontrola.
  8. Šivanje.
  9. Evakuacija sadržaja dok se ne postigne negativni tlak.
  10. Spajanje vakuumskog aspiratora.

Da bi se uklonila tekućina iz pleuralne šupljine, napravi se punkcija u 7-9 interkostalnom prostoru duž skapularne ili aksilarne (stražnje) linije. Punkcija se vrši strogo duž gornjeg kostalnog ruba kako se ne bi ozlijedio neurovaskularni snop.


Kod velike nakupine zraka ili gnoja u pleuralnoj šupljini jedna od mogućnosti uklanjanja sadržaja je pasivna aspiracija po Bulau. Ova se metoda temelji na principu spojenih žila. Tekućina ili zrak kroz drenažu pasivno otječe u posudu koja se nalazi ispod ravnine pluća. Ventil na kraju cijevi sprječava povratni tok tvari.

Za evakuaciju zraka, torakocenteza se izvodi u drugom interkostalnom prostoru duž prednjeg aksilarnog ili srednjeklavikularne linije(desno), a za uklanjanje eksudata - u donjem dijelu prsnog koša. Ako je potrebno, odvodna cijev se produžuje kroz adapter. Na njegovom vanjskom kraju ugrađen je ventil od gumene sterilne rukavice. Mogu se koristiti dvije verzije ventila: jednostavan izrez na vrh prsta i odstojnik. Ovaj kraj cijevi spušta se u posudu s antiseptičkom otopinom.

Ova tehnika se češće koristi u liječenju pneumotoraksa ako nema aktivnog električnog vakuumskog aspiracijskog sustava u kojem se regulira tlak i, sukladno tome, brzina evakuacije sadržaja pleuralne šupljine. S obilnim i gustim eksudatom, drenažni sustav brzo se začepi gnojem i postaje neupotrebljiv.

Drenaža za pneumotoraks je indicirana s velikom akumulacijom zraka u šupljini (više od ¼ volumena), medijastinalnim pomakom. Ako pacijent leži, tada se punkcija izvodi u 5-6 interkostalnom prostoru. Položaj pacijenta na zdravoj strani, suprotna ruka zabačena iza glave. Torakocenteza se izvodi duž midaksilarne linije. U sjedećem položaju, punkcija se izvodi u gornjem dijelu prsnog koša.

U aseptičnim uvjetima, u lokalnoj anesteziji, izvodi se torakocenteza i uvodi se drenažna cijev u pleuralnu šupljinu. Njegov vanjski kraj povezan je s aktivnim ili pasivnim aspiracijskim sustavom. Pojava mjehurića u tekućini aspiratora ukazuje na protok zraka kroz drenažu. Uz aktivno uklanjanje zraka, tlak se postavlja na 5-10 mm vode. Umjetnost. To će vam omogućiti da se brzo nosite sa komprimiranim plućima.

Moguće komplikacije nakon drenaže

Razvoj komplikacija ovisi o iskustvu stručnjaka u ovom postupku, ispravnosti definicije područja patološko žarište(s eksudatom, apscesom), anatomske značajke i dob pacijenta, prisutnost popratna patologija. Među moguće komplikacije susret drenaže:

  • ozljeda pluća;
  • oštećenje krvnih žila i živčanih vlakana;
  • probijanje dijafragme;
  • ozljeda organa trbušne šupljine(jetra, crijeva, bubrezi);
  • infekcija pleuralne šupljine i područja uboda;
  • peritonitis;
  • krvarenje.

Uzroci neuspješne drenaže mogu biti pogrešna lokacija ubodna igla ili troakar iznad razine tekućine, ulazak u plućno tkivo, fibrinski ugrušak, prodiranje u trbušnu šupljinu.

Uklanjanje pleuralne drenaže

Uklonite pleuralni dren nakon što se dobiju podaci o klirensu patološki proces. Dan prije vađenja drenaža se steže i prati stanje bolesnika. S odsutnošću patološke promjene drenaža se uklanja.

Prvi korak je uklanjanje fiksirajućeg zavoja i spojnica drenažne cijevi, koja se pažljivo uklanja iz pleuralne šupljine. U odraslih bolesnika, ovaj pokret se izvodi uz zadržavanje daha (pluća su ispravljena). Mjesto uboda tretira se antiseptikom i ušiva, moguće je primijeniti trake za zatezanje. Na vrhu se nanosi sterilni zavoj.

Savezna državna ustanova S.N. Avdeev Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije, Moskva

Ciljevi liječenja: Rezolucija pneumotoraksa; Prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa).

Taktika liječenja pneumotoraksa:

Trenutno postoje dva konsenzusna dokumenta o dijagnozi i liječenju pacijenata s spontani pneumotoraksi– Smjernice British Thoracic Society (BTS) i Smjernice American College of Chest Physicians (ACCP).

Unatoč nekim razlikama u pristupima liječenju bolesnika, ove smjernice predlažu slične faze terapije bolesnika, koje uključuju:

  • promatranje i terapija kisikom;
  • jednostavna aspiracija;
  • ugradnja drenažne cijevi;
  • kemijska pleurodeza;
  • kirurgija.

Svi bolesnici s pneumotoraksom trebaju biti hospitalizirani u bolnici.

Promatranje i terapija kisikom

Preporuča se ograničiti se samo na promatranje (tj. bez provođenja postupaka usmjerenih na evakuaciju zraka) s PSP malog volumena (manje od 15% ili s razmakom između pluća i stijenke prsnog koša manjim od 2 cm) u bolesnika. bez teške dispneje, s VSP (s razmakom između pluća i stijenke prsnog koša manjim od 1 cm ili s izoliranim apikalnim pneumotoraksom), također u bolesnika bez teške dispneje.

Brzina rješavanja pneumotoraksa je 1,25% volumena hemotoraksa unutar 24 sata. Dakle, trebat će otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi 15% pneumotoraksa.

Svi pacijenti, čak i s normalnim sastavom plina arterijska krv, prikazano je davanje kisika (međutim, BTS preporučuje 10 L/min putem maske pozitivan učinak promatrano kod propisivanja kisika kroz nosne kanile), budući da terapija kisikom može ubrzati rješavanje pneumotoraksa za 4-6 puta.

Terapija kisikom dovodi do denitrogenizacije krvi, što zauzvrat povećava apsorpciju dušika (glavnog dijela zraka) iz pleuralne šupljine i ubrzava rješavanje pneumotoraksa. Imenovanje kisika apsolutno je indicirano za bolesnike s hipoksemijom, koja se može pojaviti s tenzijskim pneumotoraksom čak i u bolesnika bez plućne patologije.

Na bolesnika s KOPB-om i drugi kronična bolest pluća kada je propisan kisik, neophodna je kontrola plinova u krvi, jer je moguće povećanje hiperkapnije.

S izraženim sindrom boli propisuju se analgetici, uključujući i narkotičke, u nedostatku kontrole boli narkotičkim analgeticima, moguća je epiduralna ili interkostalna blokada.

Klasifikacija pneumotoraksa

Spontani pneumotoraks

  • Primarni
  • Sekundarna

traumatično

  • Zbog prodorne ozljede prsnog koša
  • zbog tupe ozljede prsnog koša

jatrogeni

  • Zbog transtorakalne aspiracije iglom
  • Zbog postavljanja subklavijalnog katetera
  • Zbog torakocenteze ili biopsije pleure
  • zbog barotraume

Najviše uobičajeni uzroci GSP

  • Bolesti dišnog sustava
  • cistična fibroza
  • Teška egzacerbacija astme
  • Zarazne bolesti pluća
  • Pneumonija Pneumocystis carinii
  • Tuberkuloza
  • Apscesirajuća pneumonija (anaerobi, staphylococcus aureus)
  • Intersticijska bolest pluća
  • Sarkoidoza
  • Idiopatska plućna fibroza
  • Histiocitoza X
  • Limfangiolejomiomatoza
  • Sistemske bolesti vezivnog tkiva
  • Reumatoidni artritis
  • Ankilozantni spondilitis
  • Polimiozitis/Dermatomiozitis
  • Sistemska sklerodermija
  • Marfanov sindrom
  • Ehlers-Danlosov sindrom
  • Tumori
  • Rak pluća
  • Sarkom

Jednostavna težnja

Jednostavna težnja ( pleuralne punkcije s aspiracijom) prikazani su pacijentima s PSP s volumenom većim od 15%; bolesnici sa SVD (s razmakom između pluća i stijenke prsnog koša manjim od 2 cm) bez teške dispneje, mlađi od 50 godina.

Jednostavna aspiracija se izvodi iglom ili po mogućnosti kateterom koji se uvodi u 2. međurebarni prostor u središnjoj klavikularnoj liniji, aspiracija se izvodi velikom štrcaljkom (50 ml), nakon završene evakuacije zraka iglom ili kateterom se izvodi igla. uklonjeni. Neki stručnjaci preporučuju da se kateter ostavi na mjestu 4 sata nakon završetka aspiracije.

Ako je prvi pokušaj aspiracije neuspješan (pacijentove tegobe i dalje postoje) i evakuacija manja od 2,5 litre, ponovni pokušaji aspiracije mogu biti uspješni u trećini slučajeva.

Ako nakon aspiracije 4 litre zraka ne dođe do porasta otpora u sustavu, tada vjerojatno postoji perzistencija patološke poruke te je takvom bolesniku indicirana ugradnja drenažne cijevi.

Jednostavna aspiracija dovodi do širenja pluća u 59-83% kod PSP i 33-67% kod PSP. Prema randomiziranoj kontroliranoj studiji Noppena i sur., koja je uključivala 60 bolesnika s novonastalim PSP-om, trenutni uspjeh jednostavne aspiracije i drenaže pleuralne šupljine bio je 59 odnosno 64% (p = 0,9), nakon 7 dana - 93 odnosno 85% (p=0,4), a broj relapsa tijekom 1. godine bio je 26% odnosno 27% (p=0,9).

Međutim, unatoč sličnoj učinkovitosti dviju metoda, jednostavna aspiracija imala je važne prednosti: manje je pacijenata primljeno u bolnicu (istraživanje je provedeno u okruženju hitne službe): 52 naspram 100% u skupini s drenažom (p<0,0001).

U randomiziranom kontroliranom ispitivanju BTS-a u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom uspoređena je učinkovitost jednostavne aspiracije (35 bolesnika) i drenaže pleuralne šupljine (38 bolesnika).

Jednostavna aspiracija bila je učinkovita u 80% pacijenata, nijedan od pacijenata u ovoj skupini nije naknadno trebao torakotomiju, međutim, trajanje hospitalizacije u ovih bolesnika bilo je značajno kraće u usporedbi s pacijentima u skupini drenaže (prosjek 3,2 i 5,3 dana, p=0,005 ), a postupak je bio manje bolan u odnosu na postavljanje drenažne cjevčice.

U drugoj randomiziranoj studiji Andriverta i sur., koja je uključivala 61 pacijenta s novonastalom PSP, drenaža je bila učinkovitija od jednostavne aspiracije (93 prema 67%, p = 0,01).

Drenaža pleuralne šupljine (pomoću drenažne cijevi)

Ugradnja drenažne cijevi je indicirana: ako jednostavna aspiracija ne uspije u bolesnika s PSP; s relapsom PSP-a; s VSP (s razmakom između pluća i stijenke prsnog koša većim od 2 cm) u bolesnika s dispnejom i starijih od 50 godina.

Odabir ispravne veličine odvodne cijevi vrlo je važan jer promjer cijevi, au manjoj mjeri i duljina, određuju brzinu protoka kroz cijev.

Pacijenti s bronhopleuralnom fistulom mogu imati protok "propuštanja" od oko 16 L/min i osigurati protok pri standardnom tlaku od 10 cmH2O. Umjetnost. limenke cijevi promjera od najmanje 20 F.

Cijevi od 16–22 F preporučuju se za bolesnike s PSP-om i stabilne bolesnike sa SVD-om koji nisu na rasporedu za mehaničku ventilaciju. Bolesnici s mehanički ventiliranim pneumotoraksom imaju vrlo visok rizik od razvoja bronhopleuralne fistule ili napredovanja do tenzijskog pneumotoraksa i velikog promjera preporučuju se cijevi (28 -36 F).

U bolesnika s traumatskim pneumotoraksom, zbog česte povezanosti s hemotoraksom, također se preporučuje odabir cijevi velikog promjera (28–36 F).

Cijevi malog promjera (10–14 F) jednako su učinkovite kao i cijevi velikog promjera (20–24 F).

Ugradnja drenažne cijevi je bolniji zahvat u odnosu na pleuralne punkcije i povezan je s komplikacijama kao što su prodor u pluća, srce, želudac, velike krvne žile, infekcije pleuralne šupljine, potkožni emfizem.

Tijekom postavljanja drenažne cijevi potrebno je provesti intrapleuralnu primjenu lokalnih anestetika (1% lidokain 20-25 ml).

Drenaža pleuralne šupljine dovodi do proširenja pluća u 84-97%.

Upotreba sukcije (izvor podtlaka) nije obavezna kod drenaže pleuralne šupljine. U randomiziranoj kontroliranoj studiji na 53 pacijenta sa spontanim pneumotoraksom, So i Yu nisu pokazali nikakvu korist od sustava za usisavanje.

Minami i sur. otkrili su da pričvršćivanje jednosmjernog ventila (tipa Heimlich) na drenažnu cijev omogućuje širenje pluća u 77% pacijenata sa spontanim pneumotoraksom.

Trenutno je najprihvaćenija tehnika spajanja odvodne cijevi na vodenu bravu, nema podataka o prednosti Heimlichovog ventila nad vodenom bravom.

Rana uporaba sukcije nakon umetanja drenažne cijevi, osobito u bolesnika s PSP-om koji se pojavio prije nekoliko dana, može dovesti do razvoja reekspanzivnog plućnog edema.

Uzrok ovog edema je povećana propusnost plućnih kapilara. Klinički se reekspanzivni plućni edem očituje kašljem i pojačanom dispnejom ili pojavom kongestije u prsnom košu nakon umetanja drenažne cijevi. Na rendgenskoj snimci prsnog koša znakovi edema mogu se vidjeti ne samo u zahvaćenom pluću, već i na suprotnoj strani.

Prevalencija ponovne ekspanzije plućnog edema pri korištenju usisavanja može doseći 14%, a njegov rizik je mnogo veći s razvojem pneumotoraksa dulje od 3 dana, potpunim kolapsom pluća i mladim pacijentima (do 30 godina). Smrtnost kod reekspanzijskog plućnog edema, prema studiji Mafhooda i sur., koja je uključila 53 bolesnika, može doseći 19%.

Kada mjehurići zraka izlaze, stezanje (stezanje) drenažne cijevi je neprihvatljivo, jer takav postupak može dovesti do razvoja tenzijskog pneumotoraksa.

Ne postoji konsenzus o potrebi stezanja cijevi kada zrak prestane teći. Protivnici metode strahuju od razvoja ponovljenog plućnog kolapsa, a pristaše govore o mogućnosti otkrivanja malog "curenja" zraka, koje "zračna brava" ne dopušta otkriti.

Drenažna cijev se uklanja 24 sata nakon prestanka ispuštanja zraka kroz nju, ako je, prema rendgenskom snimku prsnog koša, pluća proširena.

Kemijska pleurodeza

Jedan od vodećih zadataka u liječenju pneumotoraksa je prevencija ponovljenih pneumotoraksa (relapsa), međutim ni jednostavna aspiracija ni drenaža pleuralne šupljine ne mogu smanjiti broj relapsa.

Kemijska pleurodeza je postupak u kojem se u pleuralnu šupljinu unose tvari koje dovode do aseptične upale i srastanja visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.

Kemijska pleurodeza indicirana je: u bolesnika s prvim i sljedećim SSP-om te u bolesnika s drugim i sljedećim PSP-om, budući da ovaj postupak sprječava pojavu recidiva pneumotoraksa.

Kemijska pleurodeza obično se izvodi ubrizgavanjem doksiciklina (500 mg u 50 ml fiziološke otopine) ili suspenzije talka (5 g u 50 ml fiziološke otopine) kroz drenažnu cjevčicu.

Prije zahvata potrebno je provesti odgovarajuću intrapleuralnu anesteziju - najmanje 25 ml 1% otopine lidokaina.

Nakon uvođenja sklerozirajućeg sredstva, drenažna cijev se blokira 1 sat.

Broj relapsa nakon uvođenja tetraciklina je 9-25%, a nakon uvođenja talka - 8%. Određenu zabrinutost izazivaju komplikacije koje se mogu pojaviti uvođenjem talka u pleuralnu šupljinu: sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), empiem, akutno zatajenje disanja.

Razvoj ARDS-a može biti povezan s visokom dozom talka (više od 5 g), kao i s veličinom čestica talka (manje čestice podliježu sustavnoj apsorpciji, nakon čega dolazi do razvoja sustavne upalne reakcije). Karakteristično je da su slučajevi ARDS-a nakon uvođenja talka zabilježeni uglavnom u SAD-u, gdje je veličina čestica prirodnog talka znatno manja nego u Europi.

Transformirajući čimbenik rasta i srebrov nitrat trenutno se smatraju obećavajućim kandidatima kao sklerotični agensi.

Kirurško liječenje pneumotoraksa

Ciljevi kirurškog liječenja pneumotoraksa su:

  1. resekcija bula i subpleuralnih vezikula (mjehurića), šivanje defekata plućnog tkiva;
  2. izvođenje pleurodeze.

Indikacije za kiruršku intervenciju su:

  • nedostatak ekspanzije pluća nakon drenaže 5-7 dana;
  • bilateralni spontani pneumotoraks;
  • kontralateralni pneumotoraks;
  • spontani hemopneumotoraks;
  • ponavljanje pneumotoraksa nakon kemijske pleurodeze;
  • pneumotoraks kod ljudi određenih profesija (povezanih s letovima, ronjenjem).

Sve kirurške intervencije mogu se uvjetno podijeliti u dvije vrste: video-potpomognuta torakoskopija (VAT) i otvorena torakotomija.

U mnogim centrima VAT je glavna kirurška metoda liječenja pneumotoraksa, što se povezuje s prednostima metode u odnosu na otvorenu torakotomiju: smanjenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija i potreba za analgeticima, smanjenje vremena hospitalizacije bolesnika, manje izraženi poremećaji izmjene plinova.

Prema meta-analizi Schramela i sur., broj recidiva pneumotoraksa nakon VAT-a (ukupan broj pacijenata 805) je 4%, što je usporedivo s brojem recidiva nakon konvencionalne torakotomije (ukupan broj pacijenata 977) - 1,5%. Općenito, učinkovitost pleurodeze koja se izvodi tijekom kirurških intervencija je superiornija od učinkovitosti kemijske pleurodeze koja se izvodi tijekom drenaže pleuralne šupljine.

Hitni događaji

Kod tenzijskog pneumotoraksa indicirana je hitna torakocenteza (iglom ili venepunkcijskom kanilom ne kraćom od 4,5 cm, u 2. međurebrenom prostoru u midklavikularnoj liniji), čak i ako je nemoguće rendgenski potvrditi dijagnozu.

Edukacija pacijenata

  • Nakon otpusta iz bolnice, bolesnik treba izbjegavati fizičku aktivnost 2-4 tjedna i putovanje zrakoplovom 2 tjedna.
  • Bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje).
  • Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.

Prognoza

Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće veća kod sekundarnog pneumotoraksa.

U bolesnika zaraženih HIV-om, bolnička smrtnost je 25%, a prosječno preživljenje nakon pneumotoraksa je 3 mjeseca. Smrtnost u bolesnika s cističnom fibrozom s jednostranim pneumotoraksom iznosi 4%, s bilateralnim pneumotoraksom - 25%. U bolesnika s KOPB-om s razvojem pneumotoraksa rizik od smrti povećava se 3,5 puta i prosječno iznosi 5%.

1932 0

Definicija

Pneumotoraks- nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, koja tamo dolazi, u pravilu, s ozljedom. Otvoreni pneumotoraks nastaje kada vanjski zrak uđe u pleuralnu šupljinu kroz prodornu ranu prsnog koša.

Sa zatvorenim pneumotoraksom, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu iz ozlijeđenog bronha ili pluća (kada se igla probije tijekom punkcije pleuralne šupljine ili kateterizacije subklavialne vene, kada je pluća ozlijeđeno rubom slomljenog rebra, kada je rupture pluća tijekom barotraume tijekom mehaničke ventilacije). Spontani pneumotoraks se također razlikuje kada se zrak pojavi u pleuralnoj šupljini bez ikakve veze s prethodnom ozljedom ili nekom drugom intervencijom.

Klinička simptomatologija

Klinička simptomatologija pneumotoraksa je raznolika i određena je prvenstveno veličinom pneumotoraksa, volumenom kolapsa pluća i čimbenicima koji su doveli do njegovog razvoja. Može se promatrati kao minimalne respiratorne smetnje do nedostatka zraka i najjačeg osjećaja gušenja, šoka i vaskularnog kolapsa.

U pravilu, pacijent prvo osjeti iznenadnu bol u prsima, osjećaj nedostatka zraka, može se primijetiti suhi paroksizmalni kašalj. Bol se može širiti u rame. Često se ove tegobe javljaju nakon bilo kakvog napora ili tjelesne aktivnosti. Uz polagano razvijajući pneumotoraks, klinički simptomi nisu toliko izraženi i javljaju se postupno.

Najizraženije i po život najopasnije su kliničke situacije kada bolesnik razvije napeti (valvularni) pneumotoraks s formiranjem bronhopleuralne fistule, koja omogućuje samo ulazak zraka u pleuralnu šupljinu, ali ne i izlazak iz nje. Kao rezultat toga, tlak u pleuralnoj šupljini raste iznad atmosferskog tlaka, što dovodi do potpunog kolapsa pluća i pomaka medijastinuma u suprotnom smjeru.

Fizički podaci također izravno ovise o volumenu pneumotoraksa. Dakle, s malim količinama zraka, patologija iz pluća možda neće biti otkrivena, iako je često tijekom komparativne studije moguće otkriti određeno slabljenje disanja i bronhofonije u gornjim dijelovima zahvaćenog pluća.

S opsežnim, a još više s intenzivnim pneumotoraksom, postoji ograničenje pokretljivosti polovice prsnog koša u činu disanja, utvrđuje se timpanitis, oštro slabljenje disanja, sve do njegove odsutnosti, bronhofonija je oštro smanjena. Može se otkriti pomak medijastinuma na zdravu stranu. Postoji tahikardija, tahipneja, jaka cijanoza.

Rentgenski pregled

Rentgenskim pregledom pluća otkriva se simptom patognomoničan za pneumotoraks - vidljiva je "linija visceralne pleure" (slika 7.), koja odvaja parenhim kolabiranog pluća od ostatka prsne šupljine, koja je lišena. plućnog uzorka.

Slika 7. Radiografija prsnog koša (straga). Desno plućno krilo smanjeno je zbog kolapsa uslijed pneumotoraksa. Jasno je vidljiva granica između plućnog tkiva i zraka

Kod malih volumena pneumotoraksa može biti teško odrediti. U takvim slučajevima koriste se posebne tehnike. Jedan od njih je rendgenski pregled u okomitom položaju s punim izdisajem, čime se smanjuje volumen pluća i jasnije konturira "visceralna linija pleure". Drugi - pri provođenju rendgenskog pregleda u položaju laterografije na zdravoj strani s vodoravnim smjerom rendgenskih zraka - zrak se diže prema gore i postaje bolje vidljiv između stijenke prsnog koša i pluća.

Liječenje

Liječenje pneumotoraksa je uklanjanje zraka iz pleuralne šupljine uz širenje kolabiranog pluća i smanjenje vjerojatnosti razvoja recidiva pneumotoraksa (torakotomija sa šivanjem i ekscizijom bula, mehanička ili kemijska pleurodeza).

Ako je curenje zraka u pleuralnu šupljinu prestalo, tada će zrak biti apsorbiran. Istodobno, potrebno je uzeti u obzir da se spontana resorpcija odvija izuzetno sporo. Zato je svim bolesnicima kod kojih pneumotoraks zauzima više od 15% hemitoraksa prikazano aktivno uklanjanje zraka.

Metoda punkcije primjenjiva je samo u onim slučajevima kada je nakon jedne punkcije (punkcija pleuralne šupljine obično se izvodi u sjedećem položaju bolesnika u 2. interkostalnom prostoru) i aspiracije zraka moguće potpuno izravnati pluća.

Univerzalna metoda liječenja pneumotoraksa je drenaža pleuralne šupljine uz stalnu aspiraciju zraka kroz drenažu. Uvedena drenaža (u prosjeku, drenaža traje od 3 do 6 dana) ima određeni iritirajući učinak, smanjujući vjerojatnost razvoja ponovnog pneumotoraksa.

Nakon uklanjanja pneumotoraksa i njegove kontrole na 2-3 sata te učinjenog kontrolnog RTG prsnog koša, uklanja se drenaža. U nedostatku ekspanzije pluća na pozadini drenaže, izvodi se torakotomija kako bi se zatvorila formirana bronhopleuralna fistula.

V G. Aleksejev, V.N. Jakovljev

Pojam "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od pojma "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira u 5-7 ljudi na 100 000 stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP-om čine 12% svih hospitaliziranih s akutnim bolestima prsnog koša. Netraumatski SP može nastati kod raznih bolesti, kao i tijekom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tablica 1, 2). Smrtnost u teškim kliničkim oblicima pneumotoraksa doseže od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP su rješavanje pneumotoraksa (širenje pluća) i prevencija ponovljenih pneumotoraksa (prevencija recidiva). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju bolesnika. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine s aspiracijom zraka;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj spriječiti recidiv.
Otvorene operacije, video-potpomognute intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekciju buloznih plućnih područja, pojedinačne velike bule itd. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, toplinska, kemijska pleurodeza. Učinkovitost pleurodeze koja se izvodi tijekom kirurških zahvata je bolja od pleurodeze koja se izvodi tijekom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može doseći 10,4-20%, a smrtnost - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, kao što su pleuralni empijem, postoperativna upala pluća, tromboembolija plućne arterije. grane .

Posljednjih godina u specijaliziranim bolnicama za SP dominantno se izvode videoasistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama videotorakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima video-potpomognuta torakoskopija je glavni kirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u usporedbi s otvorenom torakotomijom su očite: skraćenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražena bol u postoperativnom razdoblju i smanjenje ukupnog broja dana kreveta. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a je 4%. Drugi autori bilježe još nižu razinu recidiva SP nakon liječenja VTS - 1,3%, a komplikacije svojstvene standardnoj torakotomiji nisu uočene. Učestalost PU: s transtorakalnom biopsijom punkcijom tankom iglom - 15-37%, u prosjeku - 10%; s kateterizacijom središnjih vena - 1-10%; s torakocentezom - 5-20%; s biopsijom pleure - 10%; s transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tijekom umjetne ventilacije pluća - 5-15%.

Materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine 882 bolesnika liječeno je od pneumotoraksa u Odjelu za torakalnu kirurgiju Gradske kliničke bolnice br. 61 (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996.-2013. - 564) . Do 1987. godine jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medela.

Od 1987. uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Za njegovu provedbu korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine bolesnika), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), au novije vrijeme doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine bolesnika). Medicinska pleurodeza rađena je iu kirurškom iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tijekom kirurškog liječenja u pleuralnu šupljinu injicirano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) otopine doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. učinjeno 250 medikamentoznih pleurodeza u postupku konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U razdoblju od 1987. do 1995. godine izvedene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća spajalicama UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tijekom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem videoendoskopskih tehnologija (od 1996.), operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, tijekom posljednje 3 godine ta se brojka povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa u bolesnika s buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termokirurški instrumenti korišteni su za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća te u većoj mjeri za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termalnu pleurodezu.
Operacija izbora je VTS s atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacijom termokirurškim instrumentima, termalnom pleurolizom parijetalne pleure istim instrumentima te medikamentoznom pleurodezom otopinom doksiciklina.

Rezultati i rasprava
Učinjeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najučinkovitija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. Kod 36 bolesnika učinjena je atipična resekcija pluća minitorakotomijskim pristupom uz videoasistenciju i korištenjem UDO staplera. Tradicionalna torakotomija korištena je 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Posljednjih godina (2003.-2013.) 165 pacijenata s PU promatrano je u torakalnom odjelu Gradske kliničke bolnice br. 61, 94 pacijenta prebačeno je iz bolnica u Moskvi, a 71 iz drugih odjela bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija središnje (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog podrijetla, rjeđe - barotrauma tijekom mehaničke ventilacije, još rjeđe - s transtorakalnom ili transbronhijalnom punkcijom biopsije pluća. Glavni razlog premještaja na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon širenja pluća, što je zahtijevalo ponovljene (često multipla) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvoja pridruženih komplikacija - empiema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; s drenažom praćenom medikamentoznom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih relapsa (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks razvio se u 4,9% slučajeva unutar sljedećih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu s nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnostiku i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% u bolesnika bez dispneje. U prisutnosti bulozne bolesti u takvih bolesnika i odsutnosti kontraindikacija, prevencija recidiva bit će kirurško liječenje u iznosu od resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kod volumena pneumotoraksa do 30% u bolesnika bez izražene dispneje može se jednom učiniti pleuralna punkcija s aspiracijom zraka. Prevencija recidiva se postiže na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine indicirana je kod pneumotoraksa volumena većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspjeha punkcije, u bolesnika s dispnejom i bolesnika starijih od 50 godina. Ključne točke za pravilno postavljanje drenaže: obavezni polipozicijski RTG pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže uz njezinu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine u bolesnika s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa uočen je u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18. % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. U tom smislu, trenutno, u nedostatku kontraindikacija za VTS, operacije s marginalnom resekcijom i termičkom destrukcijom buloznih područja pluća provode se kod svih bolesnika s buloznom bolešću pluća.
Operacija se završava medikamentoznom pleurodezom otopinama tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za sprječavanje pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (Slika 1-4).

PU, za razliku od SP, razvija se u pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhimu koje su nedostatne za spontanu rupturu pluća, stoga je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pritom je važno da se aktivna aspiracija nastavi do potpunog širenja pluća, a najmanje 5-7 dana nakon širenja, do razvoja priraslica u pleuralnoj šupljini. Kod izravnanih pluća ne postoji opasnost od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u samoj pleuri nema šupljine.




Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna kirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnostici i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak disertacije. … kand. med. znanosti. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktualni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … kand. med. znanosti. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. sv. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. sv. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije u ambulantnih bolesnika // Prsa. 1991. sv. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. sv. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i čimbenici rizika // Prsa.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju ponovnog spontanog pneumotoraksa: rezultati kooperativne studije Odjela za pitanja branitelja // JAMA. 1990. sv. 264. R. 2224-2230.

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1)

Torakalna kirurgija, Kirurgija

opće informacije

Kratki opis

Definicija:

Spontani pneumotoraks (SP) je sindrom karakteriziran nakupljanjem zraka u pleuralnoj šupljini, koji nije povezan s ozljedom pluća i medicinskim manipulacijama.

Šifra ICD 10: J93.1

Prevencija:
Indukcija pleurodeze, odnosno stvaranje priraslica u pleuralnoj šupljini, smanjuje rizik od ponovne pojave pneumotoraksa. [A].
Prestanak pušenja smanjuje i rizik od pneumotoraksa i njegovog ponovnog javljanja. [ C].

Prikaz:
Probir nije primjenjiv za primarni pneumotoraks.
Za sekundarni, usmjeren je na identifikaciju bolesti koje izazivaju razvoj spontanog pneumotoraksa.

Klasifikacija


Klasifikacije

Stol 1. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:
1. Primarni je pneumotoraks koji se javlja bez vidljivog uzroka u prethodno zdravih osoba. Uzrokovan primarnim buloznim emfizemom
Uzrokovan primarnim difuznim emfizemom
Uzrokovan rupturom pleuralne komisure
2. Sekundarni- pneumotoraks, koji se javlja u pozadini postojeće progresivne plućne patologije. Uzrokovano bolešću dišnog trakta (vidi tablicu 2)
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća (vidi tablicu 2)
Uzrokovano sistemskom bolešću (vidi tablicu 2)
Katamenijal (rekurentni SP povezan s menstruacijom i javlja se unutar jednog dana prije njihovog početka ili u sljedeća 72 sata)
Uz ARDS u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji
Prema višeobrazovnosti: Prva epizoda
recidiv
Po mehanizmu: Zatvoreno
Ventil
Prema stupnju kolapsa pluća: Apeksno (do 1/6 volumena - traka zraka koja se nalazi u kupoli pleuralne šupljine iznad ključne kosti)
Mali (do 1/3 volumena - traka zraka ne veća od 2 cm parakostalno)
Srednje (do ½ volumena - traka zraka 2-4 cm parakostalno)
Velika (više od ½ volumena - traka zraka veća od 4 cm parakostalno)
Ukupno (pluća su potpuno kolabirana)
Ograničeno (s ljepljivim procesom u pleuralnoj šupljini)
Sa strane: Jednostrano (desničar, ljevoruk)
Bilateralni
Pneumotoraks jednog pluća
Za komplikacije: Jednostavan
Napeto
Zatajenje disanja
Emfizem mekih tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Kruto

Tablica 2. Najčešći uzroci sekundarnog pneumotoraksa

Bilješka: Nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica rupture šupljina destrukcije plućnog tkiva (u slučaju tuberkuloze, apscesirajuće pneumonije i kavitetnog oblika karcinoma pluća) ne treba pripisati sekundarnom pneumotoraksu, jer se u tim slučajevima razvija akutni empijem pleure.

Dijagnostika


Dijagnostika:

Dijagnoza SP temelji se na kliničkim manifestacijama bolesti, podacima objektivnog i rendgenskog pregleda.

U kliničkoj slici glavno mjesto zauzimaju: bol u prsima na strani pneumotoraksa, često zrači u rame, otežano disanje, suhi kašalj.

Rijetke pritužbe - obično se javljaju u kompliciranim oblicima zajedničkog ulaganja. Promjena boje glasa, otežano gutanje, povećanje veličine vrata, prsnog koša javljaju se kod pneumomedijastinuma i potkožnog emfizema. S hemopneumotoraksom, manifestacije akutnog gubitka krvi dolaze do izražaja: slabost, vrtoglavica, ortostatski kolaps. Palpitacije, osjećaj smetnji u radu srca (aritmija) karakteristični su za tenzijski pneumotoraks. Kasne komplikacije pneumotoraksa (pleuritis, empiem) dovode do pojave simptoma intoksikacije i groznice kod bolesnika.

Kod sekundarnog SP-a, čak i ako je malog volumena, postoji izraženija klinička simptomatologija, za razliku od primarnog SP-a. [D].

Objektivnim pregledom utvrđuje se kašnjenje u disanju polovice prsnog koša, ponekad proširenje interkostalnih prostora, timpanijski ton tijekom perkusije, slabljenje disanja i slabljenje drhtanja glasa na strani pneumotoraksa.

Kod tenzijskog pneumotoraksa kliničke manifestacije su izraženije [D].

Obavezna je radiografija u direktnoj i bočnoj projekciji na inspiriju, koja je dovoljna za postavljanje dijagnoze pneumotoraksa. [A]. U sumnjivim slučajevima potrebno je napraviti dodatnu rendgensku snimku pri izdisaju u izravnoj projekciji.

Glavni radiološki simptomi SP su:

  • odsutnost plućnog uzorka u perifernim dijelovima odgovarajućeg hemitoraksa;
  • vizualizacija ocrtanog ruba kolabiranog pluća;
S izraženim kolapsom pluća mogu se otkriti dodatni radiografski simptomi:
  • sjena kolabiranog pluća;
  • simptom dubokih brazda (kod pacijenata koji leže);
  • medijastinalni pomak;
  • promjena položaja dijafragme.

Pri procjeni rendgenskih snimaka mora se voditi računa o mogućnosti ograničenog pneumotoraksa, koji je u pravilu apikalne, paramedijastinalne ili suprafrenične lokalizacije. U tim slučajevima potrebno je napraviti inspiratornu i ekspiratornu radiografiju čijom se usporedbom dobivaju potpuni podaci o postojanju ograničenog pneumotoraksa.
Važan zadatak rendgenskog pregleda je procijeniti stanje plućnog parenhima, kako zahvaćenog tako i suprotnog plućnog krila.

Pri procjeni radiografije treba razlikovati pneumotoraks od velikih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

Prije drenaže pleuralne šupljine potrebno je napraviti RTG u 2 projekcije ili polipozicijsku fluoroskopiju kako bi se odredila optimalna točka drenaže. [D].

Spiralna kompjutorizirana tomografija (SCT) prsnog koša ima veliku ulogu u određivanju uzroka pneumotoraksa i diferencijalnoj dijagnozi SP s drugim patologijama. SCT treba učiniti nakon drenaže pleuralne šupljine i maksimalnog mogućeg širenja pluća. SCT procjenjuje sljedeće znakove: prisutnost ili odsutnost promjena u plućnom parenhimu, kao što su infiltracija, diseminirani proces, intersticijske promjene; jednostrane ili obostrane bulozne promjene; difuzni emfizem.
Pokazatelji laboratorijskih testova u slučajevima nekompliciranog spontanog pneumotoraksa u pravilu se ne mijenjaju.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje


Liječenje:
Sve bolesnike s pneumotoraksom potrebno je hitno hospitalizirati u bolnicama za torakalnu kirurgiju, a ako to nije moguće, u bolnicama za hitnu kiruršku pomoć.

Ciljevi liječenja spontanog pneumotoraksa:

  • proširenje pluća;
  • zaustavljanje protoka zraka u pleuralnu šupljinu;
  • prevencija ponovne pojave bolesti;

Temeljne točke za određivanje kirurške taktike pneumotoraksa su: prisutnost respiratornih i, čak u većoj mjeri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stupanj kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je razjasniti prirodu promjena u plućnom parenhimu prije operacije svim mogućim metodama, najbolje od svih - SCT.
Hitno kirurško zbrinjavanje spontanog pneumotoraksa treba prvenstveno biti usmjereno na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek potom na izvođenje radikalne operacije.
Tenzijski pneumotoraks nastaje kada defekt pluća funkcionira kao zalistak, a porast intrapleuralnog tlaka dovodi do totalnog kolapsa pluća, progresivnog smanjenja alveolarne ventilacije na zahvaćenoj strani, a potom i na zdravoj, izraženog ranžiranja pluća. protok krvi, kao i pomak medijastinuma na zdravu stranu, što dovodi do smanjenja udarnog volumena cirkulacije krvi do ekstraperikardijalne tamponade srca.

Metode liječenja spontanog pneumotoraksa:

  • konzervativno - dinamičko promatranje;
  • pleuralna punkcija;
  • drenaža pleuralne šupljine;
  • kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu;
  • kirurška intervencija.

1. Dinamičko promatranje
Konzervativno liječenje uključuje kliničko i radiografsko praćenje, u kombinaciji s terapijskim režimom, anestezijom, terapijom kisikom i, ako je indicirano, profilaktičkom antibiotskom terapijom.
Promatranje kao metoda izbora preporuča se za mali neintenzivni primarni SP koji se javlja bez respiratornog zatajenja. [ B].
S malim apikalnim ili ograničenim pneumotoraksom, rizik od pleuralne punkcije premašuje njegovu terapijsku vrijednost. [ D]. Zrak iz pleuralne šupljine resorbira se brzinom od oko 1,25% volumena hemitoraksa u 24 sata, a udisanje kisika povećava brzinu resorpcije zraka iz pleuralne šupljine za 4 puta.

2. Pleuralna punkcija
Indiciran je za bolesnike mlađe od 50 godina s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa volumena 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi iglom ili, po mogućnosti, tankim stylet kateterom. Tipično mjesto uboda je 2. interkostalni prostor duž midklavikularne linije ili 3. - 4. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, međutim, točku uboda treba odrediti tek nakon polipozicijske rendgenske studije, koja vam omogućuje da razjasnite lokalizaciju priraslice i najveće nakupine zraka. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neučinkovita, ponovni pokušaji aspiracije su uspješni u najviše jednoj trećini slučajeva. [B].
Ako se pluća ne šire nakon pleuralne punkcije, preporučuje se drenaža pleuralne šupljine. [A].

3. Drenaža pleuralne šupljine
Drenaža pleuralne šupljine je indicirana za neučinkovitost pleuralne punkcije; s velikim SP, sa sekundarnim SP, u bolesnika s respiratornim zatajenjem te u bolesnika starijih od 50 godina [B].
Drenažu treba postaviti na mjestu odabranom na temelju rezultata rendgenskog pregleda. U nedostatku adhezivnog procesa, drenaža se izvodi u 3. - 4. interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije ili u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.
Najčešće metode drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa su stilet i troakar. Također je moguće postaviti drenažu duž vodiča (metoda Seldingera) ili pomoću stezaljke. Postupak drenaže pleuralne šupljine izvodi se u aseptičnim uvjetima u svlačionici ili operacijskoj sali.
Drenaža se uvodi do dubine od 2-3 cm od posljednje rupice (preduboko umetanje cjevčice neće omogućiti njeno adekvatno funkcioniranje, a položaj rupa u mekim tkivima može dovesti do razvoja emfizema tkiva) i sigurno fiksiran kožnim šavovima. Neposredno nakon drenaže, drenaža se spušta na dno posude s antiseptičkom otopinom (Bulau drenaža) i naknadno se spaja na pleuroaspirator. Pleuralna šupljina se provodi aktivnom aspiracijom s individualnim odabirom razrijeđenosti do prestanka ispuštanja zraka. Treba imati na umu da se s produljenim kolapsom pluća prije hospitalizacije povećava rizik od razvoja reperfuzijskog plućnog edema nakon njegove ekspanzije. [D].

Dijagnostička torakoskopija (DT), koja se izvodi tijekom procesa drenaže.
Ako je nemoguće hitno izvršiti SCT, preporučljivo je provesti dijagnostičku torakoskopiju tijekom drenaže kako bi se identificirao uzrok pneumotoraksa i odredile daljnje taktike. Treba imati na umu da DT ne pruža potpunu priliku za otkrivanje intrapulmonalnih promjena.
Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji na strani pneumotoraksa, a bolesnik leži na zdravoj strani. Mjesto za ugradnju torakoporta bira se prema rezultatima rendgenskog pregleda. U bolesnika s potpunim kolapsom pluća postavlja se torakoport u 4. ili 5. interkostalnom prostoru duž srednje aksilarne linije.
Redom se pregledava pleuralna šupljina (prisutnost eksudata, krvi, priraslica), pluća (mjehurići, bule, fibroze, infiltrativne, žarišne promjene), kod žena dijafragma (ožiljci, prolazni defekti, staračke pjege) . Makroskopske promjene u plućnom parenhimu i pleuralnoj šupljini, otkrivene tijekom DT-a, preporučljivo je procijeniti prema klasifikaciji Vanderschuren R. (1981.) i Boutin C. (1991.).

Klasifikacija morfoloških tipova otkrivenih u pleuralnoj šupljini i plućnom parenhimu u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom
(Vanderschuren R. 1981., Boutin C. 1991.).
Tip I - nema vidne patologije.
Tip II - prisutnost pleuralnih priraslica u odsutnosti promjena u plućnom parenhimu.
Tip III - male subpleuralne bule manje od 2 cm u promjeru.
Tip IV - velike bule, više od 2 cm u promjeru.

Operacija završava drenažom pleuralne šupljine. Pleuralna šupljina se drži na aktivnoj aspiraciji dok ne prestane ispuštanje zraka. Aktivna aspiracija s vakuumom od 10-20 cm vodenog stupca smatra se optimalnom. [ B]. Ipak, najkorisnija je aspiracija s minimalnim vakuumom pri kojem se pluća potpuno ispravljaju. Metoda odabira optimalne razrijeđenosti je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjimo razrijeđenost do razine kada pluća počinje kolabirati, nakon čega povećamo razrijeđenost za 3-5 cm vode. Umjetnost. Nakon postizanja potpunog širenja pluća, odsutnosti ispuštanja zraka tijekom 24 sata i unosa tekućine manje od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji točno vrijeme za uklanjanje drena, aspiraciju treba provoditi dok se pluća potpuno ne rašire. Svakodnevno se vrši RTG kontrola ekspanzije pluća. Kada prestane protok zraka iz pleuralne šupljine na 12 sati, drenaža se blokira 24 sata, a zatim se radi RTG. Ako pluća ostanu proširena, dren se uklanja. Sljedećeg dana nakon uklanjanja drena potrebno je napraviti kontrolni RTG prsnog koša, kojim se potvrđuje eliminacija pneumotoraksa.
Ako se na pozadini drenaže pluća ne izravnaju, a protok zraka kroz drenažu traje više od 3 dana, indicirano je hitno kirurško liječenje.

4. Kemijska pleurodeza
Kemijska pleurodeza je postupak u kojem se u pleuralnu šupljinu unose tvari koje dovode do aseptične upale i stvaranja priraslica između visceralne i parijetalne pleure, što dovodi do obliteracije pleuralne šupljine.
Kemijska pleurodeza se koristi kada je iz nekog razloga nemoguće izvršiti radikalnu operaciju. [B].
Najjači sklerozirajući agens je talk, njegovo uvođenje u pleuralnu šupljinu rijetko je popraćeno razvojem sindroma respiratornog distresa i pleuralnog empijema. [ A] . 35-godišnja studija kemijski čistog talka bez azbesta dokazuje njegovu nekancerogenost [ A]. Metoda pleurodeze talkom dosta je naporna i zahtijeva raspršivanje 3-5 grama talka posebnim raspršivačem koji se uvodi kroz troakar prije dreniranja pleuralne šupljine.
Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, uslijed koje parenhim plaštne zone pluća srasta s dubokim slojevima stijenke prsnog koša, što uzrokuje velike poteškoće za kasniju operaciju. intervencija. Stoga bi indikacije za pleurodezu s talkom trebale biti strogo ograničene samo na one slučajeve (starost, teške popratne bolesti), kada je vjerojatnost da će u budućnosti biti potrebna operacija u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.
Sljedeći najučinkovitiji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske skupine (doksiciklin) i bleomicin. Doksiciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, po potrebi se postupak može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvi dan, a po potrebi pleurodeza se ponavlja na 200 mg bleomicina sljedećih dana. Zbog jačine bolnog sindroma tijekom pleurodeze s tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokainu i obavezno premedikirati narkotičkim analgeticima. [S]. Nakon drenaže, lijek se daje kroz drenažu, koja je stegnuta 1-2 sata, ili se, uz stalno ispuštanje zraka, provodi pasivna aspiracija po Bulau. Tijekom tog vremena pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi ravnomjerno rasporedio otopinu po cijeloj površini pleure.
S neproširenim plućima, kemijska pleurodeza kroz pleuralnu drenažu je neučinkovita, jer se listovi pleure ne dodiruju i ne stvaraju se adhezije. Osim toga, u ovoj situaciji povećava se rizik od razvoja empijema pleure.
Unatoč činjenici da se u kliničkoj praksi koriste i druge tvari: otopina natrijevog bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% otopina glukoze itd., treba imati na umu da nema dokaza o učinkovitosti ovih lijekova.

5. Primjena endobronhalnih valvula i obturatora
Kod kontinuiranog propuštanja zraka i nemogućnosti širenja pluća, jedna od metoda je bronhoskopija s ugradnjom endobronhalne valvule ili obturatora. Valvula se ugrađuje 10-14 dana i rigidnim bronhoskopom u anesteziji i fibrobronhoskopom u lokalnoj anesteziji.
Valvula ili obturator u većini slučajeva omogućuje brtvljenje defekta i dovodi do širenja pluća.

6. Kirurško liječenje

Indikacije i kontraindikacije
Indikacije za hitnu i hitnu operaciju:
1. hemopneumotoraks;
2. tenzijski pneumotoraks s neučinkovitom drenažom.
3. kontinuirano ispuštanje zraka kada je nemoguće raširiti pluća
4. nastavak ventilacije dulje od 72 sata s proširenim plućima

Indikacije za planirano kirurško liječenje:
1. ponavljajući, uključujući kontralateralni pneumotoraks;
2. bilateralni pneumotoraks;
3. prva epizoda pneumotoraksa kada se otkriju bule ili priraslice (II-IV tip promjena prema Vanderschuren R. i Boutin C.);
4. pneumotoraks ovisan o endometriozi;
5. sumnja na sekundarni pneumotoraks. Operacija je terapijske i dijagnostičke prirode;
6. profesionalne i socijalne indikacije - bolesnici čiji je posao ili hobi povezan s promjenama tlaka u dišnim putovima (piloti, padobranci, ronioci i glazbenici puhači).
7. rigidni pneumotoraks

Osnovni principi kirurškog liječenja spontanog pneumotoraksa
Kirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicijskog rendgenskog pregleda, koji omogućuje procjenu stupnja kolapsa pluća, prisutnosti priraslica, tekućine, pomaka medijastinuma, potrebno je učiniti punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.
Prva epizoda pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je liječenje učinkovito, potrebno je učiniti SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijska bolest pluća, preporučiti elektivni kirurški zahvat. Ako nema promjena u plućnom parenhimu koje su podložne kirurškom liječenju, tada se konzervativno liječenje može ograničiti, preporučujući pacijentu da se pridržava režima tjelesne aktivnosti i SCT kontrole jednom godišnje. Ako drenaža nije dovela do širenja pluća i protok zraka kroz drenove se održava 72 sata, indicirana je hitna operacija.

S recidivom pneumotoraksa indiciran je kirurški zahvat, no uvijek je bolje najprije napraviti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti SCT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obratiti posebnu pozornost na znakove difuznog emfizema, KOPB intersticijske bolesti i plućnog tkiva procesi uništavanja; i izvršiti operaciju kako je planirano. Preferirani pristup je torakoskopski. Iznimka su rijetki slučajevi kompliciranog pneumotoraksa (kontinuirano masivno intrapleuralno krvarenje, fiksni kolaps pluća), nepodnošljivost ventilacije jednog pluća.
Kirurške tehnike u kirurškom liječenju pneumotoraksa mogu se podijeliti u tri faze:
revizija,
operacija na modificiranom dijelu pluća,
obliteracija pleuralne šupljine.

Tehnika revizije spontanog pneumotoraksa
Torakoskopska revizija omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakterističnih za određenu bolest, već i, ako je potrebno, dobivanje biopsijskog materijala za morfološku provjeru dijagnoze. Za procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhimu najpoželjnije je koristiti R.Vanderschurenovu klasifikaciju. Temeljita procjena težine emfizematoznih promjena omogućuje predviđanje rizika od ponovne pojave pneumotoraksa i donošenje informirane odluke o vrsti operacije usmjerene na obliteraciju pleuralne šupljine.
Uspjeh operacije u najvećoj mjeri ovisi o tome je li bilo moguće pronaći i ukloniti izvor ulaska zraka. Često susrećeno mišljenje da je prilikom torakotomije lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelomično točno. Prema brojnim studijama, izvor ulaska zraka ne može se otkriti u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa.
U pravilu su ovi slučajevi povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nerupturirane bule ili nastaju pri otkidanju tanke pleuralne komisure.
Za otkrivanje izvora ulaska zraka preporučuje se sljedeća metoda. Ulijte 250-300 ml sterilne otopine u pleuralnu šupljinu. Kirurg naizmjenično pritišće sva sumnjiva mjesta endoskopskim retraktorom, uranjajući ih u tekućinu. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhalni kanal endotrahealnog tubusa s Ambu vrećom i na naredbu kirurga malo udahne. U pravilu, temeljitom sekvencijalnom revizijom pluća, moguće je otkriti izvor unosa zraka. Čim vidite da se lanac mjehurića diže s površine pluća, pažljivo rukujući retraktorom, okrenite pluća tako da izvor zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez uklanjanja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i uvjeriti se da je dovod zraka prestao. Nakon toga pleuralna šupljina se drenira i defekt se zašije ili se izvrši resekcija pluća. Ako se, unatoč temeljitoj reviziji, ne može pronaći izvor usisavanja zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvesti pleurodezu ili endoskopski parijetalna pleurektomija.

Plućni stadij operacije
Operacija izbora je resekcija promijenjenog područja pluća (rubnog, klinastog), koja se izvodi pomoću endoskopskih spajalica koje osiguravaju stvaranje pouzdanog zapečaćenog mehaničkog šava.
U nekim slučajevima moguće je izvesti sljedeće intervencije:
1. Elektrokoagulacija mjehurića
2. Otvaranje i šivanje bula
3. Bull plication bez otvora
4. Anatomska resekcija pluća

Kod mjehurića se može izvesti elektrokoagulacija, sašiti plućni defekt ili napraviti resekcija pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, uz pažljivo poštivanje tehnike, pouzdana operacija. Prije koagulacije površine mjehura, njegova baza mora biti pažljivo koagulirana. Nakon koagulacije podležećeg plućnog tkiva počinje i sama koagulacija mjehurića, pri čemu treba nastojati da stijenka mjehurića bude "zavarena" za podležeće plućno tkivo, koristeći za to beskontaktni način koagulacije. Ligaciju pomoću Raederove petlje, koju promoviraju mnogi autori, treba smatrati rizičnom, budući da ligatura može skliznuti tijekom reekspanzije pluća. Šivanje s EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom puno je pouzdanije. Konac se mora postaviti 0,5 cm ispod baze mjehura i podvezati plućno tkivo s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.
Kod bula treba učiniti endoskopsko šivanje donjeg parenhima ili resekciju pluća pomoću endostaplera. Bull koagulacija se ne smije koristiti. Ako je jedna bula puknuta ne više od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili EndoStitch aparatom. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, u slučaju rupture pojedinačnih ogromnih bula, endoskopskim staplerom treba učiniti atipičnu resekciju pluća unutar zdravog tkiva. Češće s bullae, potrebno je izvršiti rubnu resekciju, rjeđe - klinastu. S klinastom resekcijom 1. i 2. segmenta, potrebno je mobilizirati interlobarni sulkus što je više moguće i izvršiti resekciju sekvencijalnim primjenom klamerice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.
Indikacije za endoskopsku lobektomiju u SP-u izrazito su ograničene i treba je izvesti kod cistične hipoplazije režnja pluća. Ova je operacija tehnički mnogo teža i mogu je preporučiti samo kirurzi s velikim iskustvom u torakoskopskoj kirurgiji. Kako bi se olakšala endoskopska lobektomija, prije prelaska na obradu elemenata korijena režnja, moguće je otvoriti ciste pomoću endoskopskih škara s koagulacijom. Nakon otvaranja cista udio se smanjuje, stvarajući optimalne uvjete za manipulacije u korijenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao iu tradicionalnoj kirurgiji, mora se izvoditi u skladu sa "Zlatnim pravilom overholda", tretirajući prvo vidljivu prednju, zatim lateralnu, a tek onda stražnju stijenku krvne žile. Lakše je fleširati odabrane lobarne žile EndoGIA II Universal ili Echelon Flex uređajem s bijelom kazetom. Pritom ga je tehnički lakše podvući ispod posude "naopačke", tj. nije kazeta, nego tanji pandan uređaja prema dolje. Bronh treba prošiti i prekrižiti spajalicom s plavom ili zelenom kasetom. Ekstrakcija režnja pluća s cističnom hipoplazijom iz pleuralne šupljine u pravilu ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produljenom injekcijom troakara.
Endoskopska anatomska resekcija pluća tehnički je složena i zahtijeva veliku količinu skupog potrošnog materijala. Video-potpomognuta mini-pristupna lobektomija lišena je ovih nedostataka, a tijek postoperativnog razdoblja ne razlikuje se od onog kod endoskopske lobektomije.
Tehniku ​​video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T.J.Kirby. Metodologija je sljedeća. Optički sustav se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i provodi se temeljita vizualna revizija pluća. Sljedeći torakoport smješten je u 8.-9. interkostalnom prostoru po stražnjoj aksilarnoj liniji. Režanj je izoliran od priraslica i plućni ligament je uništen. Potom se odredi interkostalni prostor koji je najpovoljniji za manipulacije na korijenu režnja i duž njega se napravi minitorakotomija duljine 4-5 cm kroz koju se provlače standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. . Križanje žila provodi se pomoću uređaja UDO-38, uz obvezno dodatno previjanje središnjeg panja žile. Bronh se pažljivo izolira od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim prošije aparatom UDO-38 i prekriži.
Posebno je tehnička poteškoća pneumotoraks uzrokovan difuznim emfizemom pluća. Pokušaji jednostavnog šivanja rupture emfizemskog plućnog tkiva u pravilu su uzaludni, budući da svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor unosa zraka. S tim u vezi, prednost treba dati modernim spajalicama koje koriste kasete s brtvama - ili za šivanje brtvila.
I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni režnjevi bioloških tkiva, na primjer, pleuralni režanj, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu učvršćivanjem šava nanošenjem Tahocomb ploče ili BioGlue ljepila.

Obliteracija pleuralne šupljine
U "Preporukama Britanskog društva torakalnih kirurga", 2010. [ A] sažeo je rezultate radova 1. i 2. razine dokaza, na temelju kojih je zaključeno da je resekcija pluća u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija usporedive su u stopi recidiva s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu sindroma boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, obnove respiratorne funkcije.

Metode obliteracije pleuralne šupljine
Kemijska pleurodeza tijekom torakoskopije izvodi se primjenom sklerozirajućeg sredstva - talka, otopine tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost obrade cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost postupka.
Mehanička pleurodeza može se izvesti posebnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i učinkovitijoj verziji, komadićima sterilizirane metalne spužve koja se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza koja se izvodi brisanjem pleure tuferima je neučinkovita zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za primjenu.
Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju preporučljivije je koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; ovu metodu pleurodeze karakterizira veće područje utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnija i najučinkovitija metoda fizičke pleurodeze je uništavanje parijetalne pleure pomoću argon-plazma koagulatora ili ultrazvučnog generatora.
Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj metodi. Fiziološka otopina se pomoću duge igle ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do razine stražnjeg sinusa. Duž kralježnice u razini kostovertebralnih zglobova elektrokirurškom kukom disecira se parijetalna pleura cijelom dužinom. Zatim se disecira pleura duž najnižeg interkostalnog prostora u razini stražnjeg dijafragmatičnog sinusa. Kut pleuralnog režnja se uhvati stezaljkom, pleuralni režanj se odlijepi od stijenke prsnog koša. Ovako oljuštena pleura se odsiječe škarama i izvadi kroz torakoport. Hemostaza se provodi kuglastom elektrodom. Preliminarna hidraulička priprema pleure olakšava operaciju i čini je sigurnijom.

Značajke kirurške taktike pneumotoraksa u bolesnika s ekstragenitalnom endometriozom
U žena sa SP-om uzrok bolesti može biti ekstragenitalna endometrioza, koja uključuje implantate endometrija na dijafragmi, parijetalnoj i visceralnoj pleuri, kao iu plućnom tkivu. Tijekom operacije, ako se otkrije lezija dijafragme (fenestracija i / ili implantacija endometrija), preporuča se koristiti resekciju njegovog tetivnog dijela ili šivanje defekata, plikaciju dijafragme ili plastiku sintetičkom polipropilenskom mrežicom, nadopunjenu kostalnom pleurektomija. Većina autora [ B] smatraju potrebnim provesti hormonsku terapiju (danazol ili gonadotropin-oslobađajući hormon), čija je svrha suzbiti menstrualnu funkciju i spriječiti ponavljanje pneumotoraksa nakon operacije.

Postoperativno liječenje nekompliciranog tijeka
1. Pleuralna šupljina se drenira s dva drena promjera 6-8 mm. U ranom postoperativnom razdoblju prikazana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
2. Za kontrolu ekspanzije pluća, radi se rendgenski pregled u dinamici.
3. Kriteriji za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, odsutnost zraka i eksudata kroz drenažu unutar 24 sata.
4. Otpust s nekompliciranim postoperativnim razdobljem moguć je dan nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obaveznu rendgensku kontrolu prije otpusta.

Taktika pregleda i liječenja bolesnika s SP-om ovisno o kategoriji zdravstvene ustanove.

1. Organizacija medicinske i dijagnostičke skrbi u prehospitalnoj fazi:
1. Svaka bol u prsima zahtijeva ciljano isključivanje spontanog pneumotoraksa pomoću radiografije prsne šupljine u dvije projekcije, ako ova studija nije moguća, pacijenta treba odmah uputiti u kiruršku bolnicu.
2. U slučaju tenzijskog pneumotoraksa indicirana je dekompresija pleuralne šupljine punkcijom ili drenažom na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednje-klavikularne linije.

2. Dijagnostička i terapijska taktika u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.
Zadatak dijagnostičke faze u kirurškoj bolnici je razjasniti dijagnozu i odrediti daljnju taktiku liječenja. Posebnu pozornost treba obratiti na identifikaciju bolesnika s kompliciranim oblicima spontanog pneumotoraksa.

1. Laboratorijska istraživanja:
opća analiza krvi i urina, krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno je napraviti rendgenski snimak prsnog koša u dvije projekcije (izravna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa);
- EKG.
3. Postavljena dijagnoza spontanog pneumotoraksa je indikacija za drenažu.
4. Preporučljivo je aktivno aspirirati zrak iz pleuralne šupljine s vakuumom od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima intrapleuralnog krvarenja u tijeku, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) je indikacija za hitnu operaciju torakotomijskim pristupom. Nakon uklanjanja komplikacija obavezna je obliteracija pleuralne šupljine.

7. Nemogućnost izvođenja SCT ili dijagnostičke torakoskopije, rekurentni pneumotoraks, otkrivanje sekundarnih promjena u plućnom tkivu, kontinuirano propuštanje zraka i/ili ne-širenje pluća 3-4 dana, kao i prisutnost kasnih komplikacija ( empijem pleure, perzistentni kolaps pluća) indikacije su za konzultacije s torakalnim kirurgom, upućivanje ili transfer bolesnika u specijaliziranu bolnicu.
8. Ne preporučuje se izvođenje antirelapsnog kirurškog zahvata u bolesnika s nekompliciranim spontanim pneumotoraksom u nespecijaliziranoj kirurškoj bolnici.

3. Dijagnostička i terapijska taktika u specijaliziranoj (torakalnoj) bolnici.

1. Laboratorijska istraživanja.
- opća analiza krvi i urina, biokemijski test krvi (ukupni protein, šećer u krvi, protrombin), krvna grupa i Rh faktor.
2. Istraživanje hardvera:
- obavezno napraviti SCT, ako je nemoguće - RTG prsnog koša u dvije projekcije (direktna i bočna projekcija sa strane navodnog pneumotoraksa) ili polipozicijsku fluoroskopiju;
- EKG.
3. Ako se bolesnik sa spontanim pneumotoraksom premješta iz druge zdravstvene ustanove s već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost funkcije drenaže. U slučaju neadekvatnog rada pleuralne drenaže, preporučljivo je učiniti dijagnostičku torakoskopiju i ponovno drenirati pleuralnu šupljinu. Uz dobro funkcioniranje drenaže, redrenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na temelju podataka pregleda.
4. Pleuralna šupljina se drenira, a savjetuje se aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum u rasponu od 20-40 cm vode. Umjetnost.
5. Komplicirani spontani pneumotoraks (sa znakovima kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja, tenzijski pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine) indikacija je za hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija obavezno je uvođenje pleurodeze.
6. Kriteriji za uklanjanje pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema RTG pregledu, bez ulaska zraka kroz drenažu 24 sata i bez ispuštanja kroz pleuralnu drenažu.

Pogreške i poteškoće u liječenju SP-a:

Greške i poteškoće drenaže:
1. Drenažna cijev je uvučena duboko u pleuralnu šupljinu, savijena je, zbog čega ne može evakuirati nakupljeni zrak i ispraviti pluća.
2. Nepouzdana fiksacija drenaže, dok djelomično ili potpuno napušta pleuralnu šupljinu.
3. U pozadini aktivne aspiracije, masivno ispuštanje zraka se nastavlja i respiratorno zatajenje se povećava. Indiciran je kirurški zahvat.

Upravljanje udaljenim postoperativnim razdobljem:
Nakon otpusta iz bolnice bolesnik treba izbjegavati tjelesnu aktivnost 4 tjedna.
Tijekom 1. mjeseca bolesnika treba savjetovati da izbjegava promjene barometarskog tlaka (skakanje padobranom, ronjenje, putovanje zrakoplovom).
Bolesnika treba savjetovati da prestane pušiti.
Prikazana je promatranja pulmologa, proučavanje funkcije vanjskog disanja nakon 3 mjeseca.

Prognoza:
Smrtnost od pneumotoraksa je niska, češće se opaža kod sekundarnog pneumotoraksa. U bolesnika zaraženih HIV-om bolnička smrtnost u razvoju pneumotoraksa je 25%. Smrtnost u bolesnika s cističnom fibrozom s jednostranim pneumotoraksom iznosi 4%, s bilateralnim pneumotoraksom - 25%. U bolesnika s KOPB-om s razvojem pneumotoraksa rizik od smrti povećava se 3,5 puta i iznosi 5%.

Zaključak:
Stoga je kirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruk problem. Često iskusni kirurzi nazivaju spontani pneumotoraks "torakalnim apendicitisom", implicirajući da je to najjednostavnija operacija koja se izvodi kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko točna - kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najtežih operacija u abdominalnoj kirurgiji, tako i banalni pneumotoraks može stvoriti nepremostive probleme tijekom naizgled jednostavne operacije.
Opisana kirurška taktika, temeljena na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu kirurgiju i velikom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija u vrlo jednostavnim i vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućuje da se torakoskopska kirurgija učini jednostavnom i pouzdanom, značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

Informacija

Izvori i literatura

  1. Kliničke preporuke Ruskog društva kirurga
    1. 1. Bisenkov L.N. Torakalna kirurgija. Vodič za liječnike. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 927 str. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nova metoda nekirurške pleurodeze u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom // Vestn.hir. - 1990. - br.5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopija u liječenju buloznog emfizema kompliciranog pneumotoraksom. vaskularna kirurgija. - 1996. - br. 5. - C. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontani pneumotoraks - analiza 1489 slučajeva // Vetn. Kirurgija im. I.I.Grekova. - 2013. - Svezak 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov i O. V. Pikin, Russ. Torakoskopska kirurgija. "Kuća knjige", Moskva, 2012.- 351 str. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontani pneumotoraks - etiopatogeneza, patomorfologija (pregled literature) // Ural. med. časopis - 2008. - br. 13. - S. 82-88. 8. Čučalin A.G. pulmologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje. GEOTAR-Medija. 2013. 800. godine. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Izbor taktike liječenja i mogućnost predviđanja recidiva u bolesnika s prvom epizodom spontanog pneumotoraksa // Medicina XXI stoljeća - 2005. - br. 1. - Str.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, talk pleurodeze i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Br. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: konsenzusna izjava Američkog koledža liječnika za prsne bolesti Delphi // Chest. - 2001. - Vol. 119. - 2. br. - Str. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 str. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- sv. 65, kolovoz supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Usporedba dviju metoda za procjenu veličine pneumotoraksa iz rendgenskih snimaka prsnog koša // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - Str. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza nasuprot pleurektomiji u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- sv. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim referensima na operativnu indikaciju koja se uzima u obzir s obzirom na učestalost kontralateralne pojave // ​​Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Broj 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Liječenje spontanog pneumotoraksa: Smjernice britanskog torakalnog društva za pleuralne bolesti 2010. // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. – Str. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Eksperimentalni plućni edem nakon reekspanzije pneumotoraksa // Am. vlč. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. – Str. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ručna aspiracija u odnosu na drenažu prsne cijevi u prvim epizodama primarnog spontanog pneumotoraksa: multicentrična, prospektivna, randomizirana pilot studija // Am. J. Respir. krit. briga. Med. - 2002. - Vol. 165. - 9. br. - Str. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Europska respiratorna monografija. - 2002. - Vol. 07. - 22. br. - Str. 279-296. 21. Pearson F.G. Torakalnu kirurgiju. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa / Španjolsko društvo za pulmologiju i torakalnu kirurgiju // Arch. bronkoneumol. - 2008. - Vol. 44. - Broj 8. - Str. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontani pneumotoraks // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. br. - Str. 868-874. 24. Shields T.W. Opća torakalna kirurgija. - New York: [e-mail zaštićen], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Učinak torakoskopske pleurodeze u primarnom spontanom pneumotoraksu: apikalna parijetalna pleurektomija nasuprot pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- sv. 45, br. 5.- Str. 316-319.

Informacija


Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica:

prof. K.G. Zhestkov, izvanredni profesor B.G. Barsky (Odjel za torakalnu kirurgiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva), dr. sc. M.A.Atyukov (Centar za intenzivnu pulmologiju i torakalnu kirurgiju, Državna zdravstvena ustanova St. Petersburg "GMPB br. 2", St. Petersburg).

Sastav povjerenstva stručnjaka: prof. A.L.Akopov (Sankt Peterburg), prof. E.A.Korymasov (Samara), prof. V. D. Parshin (Moskva), dopisni član. RAMN, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španjolska)

Priložene datoteke

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
  • Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
  • Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Udio: