Metode rehabilitacije bronha. Bronhoskopija. Dodatne dijagnostičke i terapijske manipulacije tijekom bronhoskopije

Stranica 100 od 126

3.3. TERAPIJSKA ENDOSKOPIJA

Ljekovita vrijednost endoskopske metode donekle inferiorni u odnosu na njihovu ulogu u dijagnostici bolesti organa prsa. Međutim, trenutno kompleksna terapija većina upalnih i opstruktivnih bolesti dišni sustav teško se može smatrati potpunom bez upotrebe jedne ili druge endoskopske intervencije. Bolesnici s akutnom i kroničnom gnojnicom pluća, koji su indicirani kirurško liječenje, često je potrebna dugotrajna preoperativna priprema, koja se provodi endoskopskom sanacijom gnojnih žarišta. S razvojem komplikacija u postoperativno razdoblječesto postoje indikacije za terapijsku endoskopiju. U nekim slučajevima endoskopsko liječenje igra glavnu ulogu i jedini je učinkovit način liječenje pacijenata. Najčešće se u tu svrhu koristi bronhoskopija, rjeđe - torakoskopija u svojim modernim verzijama.

SANACIJA BRONHA KOD KRONIČNOG BRONHITISA

Važnost terapijske bronhoskopije postaje očita kada se uzme u obzir uloga upale bronha u razvoju većine kroničnih upalnih bolesti pluća. Godine istraživanja tj. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowusp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz pokazali su da je na ovaj ili onaj način, primarno ili sekundarno, bronhijalni sustav uključen u patološki proces kod svih vrsta bronhopulmonalnih upala. U ovom slučaju, prije svega, pati funkcija evakuacije, čišćenja bronha, a s povećanjem sadržaja u dišnom traktu, poremećena je ventilacija i izmjena plinova. S tim u vezi, očita je potreba za mjerama usmjerenim na održavanje i obnavljanje bronhijalne prohodnosti, kao i mehanizma samopročišćavanja bronha. Naravno, te se aktivnosti ne mogu svesti samo na bronhoskopiju. Preporučljivo mu je pribjeći samo u situacijama kada konzervativna terapija, generalni principi koje u bolestima bronhopulmonalnog sustava opisuje B.E. Votchalom (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Stručkov i sur. (1973). N.V. Putov i G.B. Fedoseev (1978), pokazuje se neučinkovitim, tj. u fazi kada proizvodnja sluzi premašuje kapacitet evakuacije respiratornog trakta i razvija se opstrukcija bronha, a zatim gnojenje u njima.
Terapeutski učinak bronhoskopija sa kronične upale Bronhijalni sustav ovisi o dvije glavne točke: aspiraciji bronhijalnog sadržaja i uvođenju ljekovitih tvari koje imaju izravan učinak na mikrofloru bronha i razrjeđuju sputum kako bi se olakšalo njegovo spontano uklanjanje. S razvojem granulacija i ulceracija sluznice u dijelovima dostupnim bronhoskopskim instrumentima. bronhijalno stablo svrsishodna je njihova izravna obrada. No, takve su promjene češće kod tuberkuloze dišnog sustava, pa je učestalost mehaničkog djelovanja na bronhe s njihovom nespecifičnom upalom relativno mala.
Valja napomenuti da je, kao iu dijagnostici plućnih bolesti, iako u manjoj mjeri, napredak bronhoskopskih metoda liječenja trenutno posljedica stvaranja bronhofibroskopa, koji je terapijsku bronhoskopiju u lokalnoj anesteziji pretvorio u relativno sigurnu postupak koji pacijenti lako podnose. Trenutno se primjenjuje razne metode i sheme "bronhoskopije". Pogledajmo neke od njih.

Sanitarna bronhofibroskopija i intrabronhijalne instalacije u lokalnoj anesteziji.

Manipulacije se izvode uglavnom transnazalnim putem, pri čemu pacijent može slobodno iskašljati, ispljunuti ispljuvak i ljekovite otopine ubrizgane u bronhije. Nakon anestezije sluznice bronhalnog stabla i njezinog pregleda, sadržaj bronha se uklanja vakuumskom sukcijom kroz lumen bronhofibroskopa, dovodeći distalni kraj fleksibilna cijev izravno na nakupine sputuma. Da bi se olakšala aspiracija kroz biopsijski kanal, 10 ml tople 1% otopine kalijeve soli furagina (furagin otopljen u natrijevom kloridu) prvo se ubrizgava u lumen bronha uz dodatak 1-3 ml mukolitičke otopine. (cistein, mistabron, mukosolvin).
S difuznim bilateralnim bronhitisom s obilnom hipersekrecijom, provode se ponovljene instilacije gore navedenih lijekova, uvodeći ih kroz kateter u usta svakog lobarnog bronha, a zatim aspirirajući bronhijalni sadržaj pod vizualnom kontrolom. U trenutku uvođenja tekućine, od pacijenta se traži da zadrži dah, a tijekom ove aspiracije - da kašlje. Tijekom jedne od bronhoskopija, ovisno o stupnju i prevalenciji endobronhitisa, bronhi se isperu s 20-80 ml tekućine. Prije uklanjanja bronhofibroskopa, proteolitički enzimi, mukolitici i antibiotici ugrađuju se u lumen bronha (uzimajući u obzir prirodu endobronhitisa i osjetljivost mikroflore). U prisutnosti gnojnog sputuma sa smrdljivim mirisom, koriste se instilacije 5-10 ml 0,5-1% otopine dioksidina. U bolesnika s bronhospastičnom komponentom intrabronhalno primijenjenim otopinama dodaje se 10 ml 2,4% otopine aminofilina. Nakon zahvata pacijent leži 5-7 minuta naizmjenično na desnom i lijevom boku, a zatim se traži da aktivno iskašljava. Tijek liječenja sastoji se od 5-20 bronhofibroskopija, ovisno o prirodi patologije i učinku terapije. Postupci se ponavljaju svaki drugi dan, a uz dobru toleranciju - svakodnevno, uključujući i ambulantno.

Sanitarna bronhoskopija pod anestezijom.

Zahvat se izvodi pomoću rigidnog bronhoskopa prema općeprihvaćenoj tehnici. Počinju uklanjanjem sadržaja iz vidljivih dijelova bronha pomoću tvrdog aspiratora, nakon čega se najzahvaćeniji dijelovi bronhijalnog stabla isperu 1% otopinom furagina K, ponavljajući instilacije od 10-15 ml, nakon čega slijedi težnja. Ukupna količina ubrizgane tekućine kreće se od 40 do 80-100 ml, ovisno o težini endobronhitisa i količini sputuma. Prema indikacijama, kao i tijekom terapijske bronhofibroskopije, u bronhije se ubrizgavaju antibiotici, dioksidin, mukolitici, proteolitički enzimi. Postupci se ponavljaju u razmaku od 2-3 dana. Trajanje tijeka liječenja određeno je brojem bronhoskopija potrebnih za olakšanje. upalni proces- od 3-4 do 11-12.
Kombinirana sanitarna terapija. Proizvesti terapijsku bronhoskopiju pod anestezijom i bronhoskopiju, koja se izvodi u lokalnoj anesteziji u intervalima između njih. Na početku tijeka liječenja, endobronhijalni postupci se provode svakodnevno, a nakon poboljšanja stanja bolesnika i smirivanja fenomena endobronhitisa - sa sve većim intervalima. U prosjeku na dvije do tri bronhoskopije koje se rade u anesteziji dolazi pet do osam bronhofibroskopija. U nedostatku bronhofibroskopa, rehabilitacijska bronhoskopija, koja se izvodi u anesteziji, može se uspješno kombinirati s intrabronhalnim instalacijama. ljekovite otopine pomoću laringealne šprice [Molodtsova V.P., 1978].
Usporedna studija učinkovitosti razne vrste bronhoskopska terapija u 179 bolesnika s kroničnim bronhitisom pokazala je da tečaj liječenja krutim bronhoskopom pod anestezijom u negnojnim oblicima bolesti daje pozitivne rezultate u 86,6% slučajeva, terapijska bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji i kombinirana terapija jednako su učinkovite - odnosno 78,4% i 85,7 posto. U gnojnim oblicima kroničnog bronhitisa, rigidna bronhoskopija dovodi do uspjeha u 73,3% slučajeva, bronhofibroskopija - u 86,7%, a njihova kombinacija - u 94,4%.
Korištenje bronhofibroskopije na dan liječenja kroničnog bronhitisa omogućilo je intenziviranje bronhoskopske sanacije promjenom režima liječenja. Po svoj prilici, učestalost sanitacijske bronhoskopije u intervalima od 2-3 dana ili više, preporučena ranije, proglašena je ne toliko stvarnom potrebom za takvim epizodnim uklanjanjem bronhalnog sadržaja, a još više uvođenjem antibakterijski lijekovi kolike su mogućnosti pacijenata koji ne mogu izdržati češće ponavljanje "tvrde" bronhoskopije.
Dnevno intrabronhalno davanje antibiotika i mukolitika u obliku aerosola između bronhoskopija donekle nadoknađuje ovaj nedostatak. Međutim, aerosoli, čak i ultrazvučni, kako kaže V.P. Molodtsova (1978), neučinkoviti su u gnojnom bronhitisu s izraženom bronhijalnom sekrecijom.
Učinak liječenja značajno se povećava kombinacijom bronhoskopije i svakodnevnim intrabronhalnim ugradnjama ljekovitih otopina, a još više primjenom bronhofibroskopije. Bronhofibroskopija, koja zahtijeva lokalnu anesteziju i koja se malo razlikuje u svom opterećujućem učinku na pacijenta od intrabronhalne instilacije pomoću laringealne štrcaljke ili transnazalnog katetera, ima više mogućnosti, jer omogućuje ne samo ciljanu primjenu lijekova, već i stvaranje temeljita, vizualno kontrolirana toaleta bronhalnog stabla. Prednosti izvođenja rehabilitacijske bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji su također da je u vrijeme aspiracije sadržaja bronha moguć aktivan kašalj bolesnika, zbog čega se ispljuvak uklanja iz dubljih dijelova bronhijalnog stabla. Konačno, bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji omogućuje ambulantno provođenje tečajeva terapijske bronhofibroskopije ili ukapavanje liječenja započetog u bolnici u poliklinici sa znatno manjim rizikom nego pri općoj anesteziji.

Putevi prodiranja bakterija:

1. mikroaspiracija orofaringealnog sekreta;

2. aspiracija sadržaja jednjaka/želuca;

3. udisanje zaraženog aerosola;

4. hematogenim putem iz udaljenog zaraženog područja;

5. egzogeni prodor s inficiranog mjesta (na primjer, pleuralna šupljina); izravna infekcija respiratornog trakta u intubiranih bolesnika od osoblja odjela intenzivno liječenje . Posebnu pozornost treba obratiti na posljednju točku navedenog jer. u slučaju nepoštivanja pravila sanitacije traheobronhalnog stabla, respiratorni trakt postaje zaražen patogenom mikroflorom.

Prilikom sanacije TBD-a obavezno se pridržavati sljedeća pravila:

1. koristiti samo sterilne katetere i vrhove s glatkim rubovima;

2. nosite rukavice i koristite pincetu da držite proksimalni kraj katetera na mjestu usisavanja; promjer katetera ne smije biti veći od polovice lumena traheostome ili endotrahealne cijevi; usisavanje ne smije trajati duže od 15 s;

3. prije sanacije povećati koncentraciju kisika u udahnutoj smjesi.

Cilj: održavanje normalnog disanja kroz traheostomu, sanacija traheobronhalnog stabla

Indikacije: prisutnost endotrahealne cijevi, traheostomije.

Oprema: sterilna: maska, medicinske rukavice, kateteri, gazne maramice, gaćice, štapići s vatom, sonda s navojem, unutarnja traheostomska cijev, pipete odgovarajuće veličine, posuda, pinceta; 0,82% otopina furacilina, 70% alkohola, 2% otopina natrijevog bikarbonata ( soda bikarbona), Lassar pasta, topla topla prokuhana voda, električni usisivač, posuda za otpadni materijal, posuda s otopinom za dezinfekciju.

Redoslijed:

1. Usisni kateteri moraju biti (sterilni i biti na posebnom stolu u antiseptičkoj otopini (obično u otopini furatsilina). Svaku sesiju usisavanja treba izvesti s posebnim kateterom. Nakon uporabe kateter treba oprati, podvrgnuti antiseptičkoj obradi i sterilizacija.

2. Tijekom aspiracije, kateter (kada je začepljen gustom sluzi, korama, itd.) Treba oprati usisavanjem samo s antiseptičkom otopinom, za to se obično koristi otopina furacilina, izlivena u posebnu posudu.

3. Nakon svakog usisavanja, poželjno je ukapati 1-2 ml antiseptika u traheostomu (otopina furatsilina i sl.)

4. U sljedeća 2-3 dana nakon nametanja traheostome potrebno je provesti opću profilaktičku antibiotsku terapiju (propisani su makrolidi, polusintetski penicilini, itd.)

5. Strogo se pridržavajte metode aspiracije:

Vanjski promjer sukcijskog katetera mora biti manji od polovine promjera traheostomske cijevi

Kateter treba biti polukrut, budući da kruti kateter ozljeđuje sluznicu, a meki kateter ne dopušta njegovo uvođenje u donje dijelove dušnika i u bronhe, lako se sljepi tijekom aspiracije.

Trajanje jednog usisavanja ne smije biti dulje od 5 sekundi, razmaci između pojedinačnih usisavanja trebaju biti najmanje 5 sekundi

Prije i nakon usisavanja, preporučljivo je pacijentu osigurati zrak za disanje obogaćen kisikom

Aspiracijski kateter treba umetnuti bez sukcije ili pomoću posebnog T-ca, čija se jedna rupa otvara u trenutku katetera, što eliminira pojavu negativni tlak u kateteru, a time i usisavanje njegovog kraja na stijenku dušnika i bronha, usisavanje sluzi i njegovo miješanje dok se kateter pomiče u donje dijelove traheobronhijalnog stabla, drugim riječima, ispljuvak se ne može usisati tijekom uvođenja katetera

Sukciju treba uključiti samo za vrijeme aspiracije i prilikom vađenja katetera iz traheostome.

Kateter treba uvoditi i vaditi iz dušnika polako i pažljivo (atraumatski) – tijekom aspiracije treba izbjegavati sukciju katetera na sluznicu dušnika i brohija, jer se time oštećuje sluznica, što povećava rizik od zarazne komplikacije i uzrokuje razvoj ožiljaka, najmanju traumu osigurava uporaba katetera s bočnim položajem rupe i sa slijepim stožastim zakrivljenim krajem (Timanovi kateteri i dr.)

6. U prva 2 sata nakon nametanja traheostomije, aspiraciju iz dušnika i bronha treba izvoditi svakih 20-30 minuta, zatim nakon 1-2 sata ili manje (ali potrebno).

7. Prije svakog usisavanja iz traheostome potrebno je izvesti perkusiju i vibracijsku masažu teške stanice oko 5 minuta, što olakšava uklanjanje sputuma. U istu svrhu, prije sukcije, u traheostomu se može ubrizgati 10-15 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

8. Kod sukcije iz bronha potrebno je koristiti efekte posturalne drenaže i tehnike koje omogućuju naizmjenično uvođenje katetera u lijevi i desni glavni bronh (pri uvođenju u lijevi bronh okrenuti glavu bolesnika i pomaknuti njegovu dušnik udesno, kada se umetne u desni glavni bronh, okretanje glave i pomak dušnika ulijevo); tijekom posturalne drenaže potrebno je izvesti perkusiju, vibraciju i drugu masažu prsnog koša.

9. Radi sprječavanja infektivnih komplikacija potrebno je sanirati i prostor iznad manšete koji omogućuje prolaz traheostomskog tubusa s kanalom za aspiraciju.

OBRADA TRAHEOSTOME

Cilj: održavanje normalnog disanja kroz traheostomiju, sanacija traheobronhalnog stabla

Indikacije: prisutnost traheostomije

Oprema: sterilno: maska, sterilne rukavice, kateteri, maramice od gaze, štapići s vatom, sonda s navojem, unutarnja traheostomska cijev, pipeta odgovarajuće veličine, posuda, pinceta, 0,82% otopina furatsilina, 70% alkohol, 2% - otopina natrijevog bikarbonata (pečenje soda) Lassar pasta, topla prokuhana voda, električni usisivač, posuda za otpadni materijal, spremnik s otopinom za dezinfekciju.

Redoslijed radnji:

1. Operite ruke, stavite rukavice, masku

2. Posjednite pacijenta, uklonite prljavi zavoj, stavite ga u ladicu za otpad

3. Zamotajte vatu na sondu s navojem, navlažite je toplom vodom

4. Uklonite unutarnju zračnicu, obrišite njezinu unutarnju površinu vatom na sondi i stavite je u ladicu za otpad

5. Stanite na bok pacijenta

6. Kapnite toplu sterilnu otopinu sode u vanjsku epruvetu

7. Stavite pipetu u ladicu za otpad

8. Umetnite kateter u cjevčicu na dubinu od 10-15 cm, uključite električnu sukciju i izvadite sadržaj dušnika, polako vadeći kateter 15-25 sekundi.

9. Ponovite postupak 2-3 puta

10. Kožu oko stome tretirati furatsilinom, iscijediti salvetom, nanijeti Lassar pastu na kožu, staviti gaćice ispod traheostomske cijevi)

11. Umetnite zračnicu

12. Traheostomu pokriti vlažnom dvoslojnom salvetom navlaženom 0,02% otopinom furacilina, pričvrstiti oko vrata kao pregaču)

13. Provucite fiksirajući zavoj kroz lijevo uho vanjske traheostomske cijevi.

14. Povucite dvostruki sloj zavoja duž stražnje strane vrata, umetnite zavoj u desno uho vanjske traheostomske cijevi, zavežite krajeve zavoja na desnoj strani vrata.

15. Dezinficirajte predmete za njegu

16. Skinuti rukavice, uroniti u posudu sa dezinfekcijsko sredstvo, Operite ruke.

9. MANIPULACIJA "UVOĐENJE ZRAKOVODA"

Uvođenje dišnog puta kroz usta

1. Indikacije:

a. Potpuna ili djelomična opstrukcija gornjih dišnih putova. b. Stisnute čeljusti u nesvjesnih ili intubiranih pacijenata.

c. Potreba za aspiracijom iz orofarinksa.

2. Kontraindikacije:

a. Prijelomi čeljusti ili zuba.

b. Povijest ili akutna epizoda bronhospazma.

3. Anestezija: Lokalno ispiranje 10% otopinom lidokaina za suzbijanje refleksa grčanja.

4. Oprema:

a. Plastični ili mekani kanal za zrak.

b. Nož za kit.

c. Električno usisavanje.

5. Položaj: Ležeći na leđima ili na boku

6. Tehnika:

a. Otvorite usta, lopaticom pritisnite korijen jezika, izvucite jezik iz grla.

b. Umetnite dišni put u usta s konkavnom stranom prema bradi tako da njegov distalni kraj bude usmjeren, ali ne doseže stražnji zid orofarinks; prirubnica kanala trebala bi stršati 1-2 cm zbog sjekutića.

c. Primijeniti tehniku ​​derivacije donja čeljust koji odiže jezik od zida ždrijela.

d. Pritisnite dišni put prema dolje i gurnite ga 2 cm u usta tako da njegova krivina leži na dnu jezika. e. Alternativno, kanal se može umetnuti s konkavnom stranom prema nepcu. Nakon što njegov kraj dođe do jezika (u ovom slučaju se ne koristi lopatica); okrenite zračni kanal za 180° i zatim ga kliznite preko jezika. Ova metoda se ne preporučuje ako pacijent ima klimave zube ili traumu u ustima, jer okretanje dišnog puta može uzrokovati pomicanje zuba ili povećati krvarenje.

7. Komplikacije i njihovo otklanjanje:

a. Razvoj bronhospastične reakcije Održite prohodnost dišnih putova manevrom opisanim u odjeljku A.

b. Mučnina ili povraćanje Okrenite glavu na stranu i aspirirajte.

c. pogoršanje opstrukcije dišnih putova zbog pogrešna lokacija zračni kanal Uklonite zračni kanal i ponovno ga umetnite ako je potrebno.

Uvođenje dišnog puta kroz nos

1. Indikacije:

a. Opstrukcija gornjih dišnih putova kod pacijenata pri svijesti.

b. Trauma zuba ili orofarinksa.

c. Neadekvatno otvaranje dišnih putova nakon umetanja oralnog dišnog puta.

2. Kontraindikacije:

A. Okluzija nosne šupljine.

b. Prijelomi nosa i baze lubanje.

c. Devijacija nosnog septuma.

d. Koagulopatija.

e. Istek cerebrospinalna tekućina iz nosa.

f. Povijest transsfenoidalne hipofizektomije. g. Formiranje stražnjeg faringealnog režnja za zatvaranje kraniofacijalnog defekta u anamnezi.

3. Anestezija:

a. Vizualno procijenite stupanj prohodnosti nosnica (relativna veličina, prisutnost krvarenja ili polipa) ili provedite sljedeći test. Potrebno je da pacijent izdahne kroz nos na malo ogledalo ili oštricu laringoskopa. Veća mrlja kondenzacije ukazuje na otvoreniju nosnicu.

b. Za lokalnu anesteziju i vazokonstrikciju u nosnim prolazima koristite smjesu sljedećeg sastava: 10 mg fenilefrina u 10 ml 2% lidokainskog gela.

c. Umetnite tampon na štapiću u odabranu nosnicu i pričekajte početak lokalne anestezije.

d. Pažljivo umetnite tampone na šipki dublje u nosnicu uzastopce sve dok tri tampona istovremeno ne budu u razini stražnje stijenke nosa, a da pacijentu ne izazovete značajnije neugodnosti. e. Nakon korištenja ove tehnike začepljivanja, obično je moguće proći dišni put od 7,5 mm kroz nosnu šupljinu. f. Ako je nemoguće koristiti tampone, smjesa lidokaina i fenilefrina može se špricom ubrizgati izravno u nosnu šupljinu.

4. Oprema:

a. Pamučni štapići na šipki.

b. Nazalni zračni kanali različitih kalibara (obično 6,0 do 8,0 mm)

c. 2% lidokain gel. d. Fenilefrin. e. Električno usisavanje. 5. Položaj: Ležeći na leđima, na boku, sjedeći.

6. Tehnika:

a. Pažljivo umetnite dišni put u nos s konkavnom stranom prema tvrdom nepcu. b. Provucite zračni kanal u nos ispod donjeg umivaonika, paralelno s nepcem.

c. Ako naiđete na otpor u stražnjem ušću, pažljivo rotirajte kanal za 60-90° i nastavite s umetanjem u ušće; također može pomoći da zračni kanal okrenete za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu i zatim ga vratite u prvobitni položaj nakon prolaska kroz grlo.

d. Ako zračni kanal ne prolazi sa srednjom snagom, koristite onaj s manjim promjerom.

e. Ako dišni put ne napreduje, povucite ga 2 cm, provucite kroz njega mali sukcijski kateter, zatim pokušajte ući u dišni put koristeći kateter kao vodič.

U uvjetima medicinska organizacija a kod kuće ima bolesnika kod kojih ispljuvak i sluz zapriječe put kretanju zraka potrebnog za disanje. U nekim slučajevima, ove se tajne mogu akumulirati u nosu, ustima, grkljanu i dušniku.

Ako se evakuacija sekreta iz usne šupljine može izvesti mehaničkim pražnjenjem dišnog trakta salvetom koja se nosi na prstu ili špatuli, onda je gotovo nemoguće izvesti slično mehaničko pražnjenje nosa, grkljana i dušnika. .

Ovaj problem je posebno relevantan za pacijente s moždanim udarom i disfunkcijom gutanja, s drugom neurološkom patologijom, nakon niza kirurške intervencije. U tom pogledu najprikladnija bi bila uporaba uređaja koji aspiriraju (isisavaju) ispljuvak.

Trenutno je raspon takvih uređaja prilično velik. Jedan primjer je ATMOS serija aspiratora, koji se mogu koristiti u medicinskim ustanovama i kod kuće. Ovi uređaji imaju male ukupne dimenzije i težinu, mogućnost rada iz mreže ili baterije, visoku brzinu aspiracije, u rasponu od 16 do 25 l/min.

Postupak aspiracije zahtijeva posebnu i prilično jednostavnu pripremu. medicinska sestra i/ili rodbina pacijenta. Preporučljivo je da prve zahvate aspiracije kod pojedinog pacijenta obavljaju ne jedan, već dva medicinska radnika kako bi se pacijent mogao upozoriti na moguće neugodne senzacije, podržite ga i uvjerite ga, dajte mu priliku da se prilagodi.

Jedan ako treba medicinski radnik moći će provesti postupak aspiracije, a drugi će mjeriti puls, krvni tlak, biti podrška pacijentu tijekom manipulacije i dr.

Uzročni čimbenici koji dovode do porasta populacije bolesnika s traheostomom su kombinirane ozljede šupljih organa vrata, postintubacijska stenoza grkljana i dušnika, razni kirurške intervencije na organima vrata, maligne neoplazme gornjeg dišnog trakta, teška somatske bolesti koji krše vitalne funkcije - disanje i ishranu, zahtijevajući protetiku dišnog i probavnog trakta.

Unatoč uspjehu laringotrahealne kirurgije, značajan broj pacijenata prisiljen je stalno koristiti traheostomiju zbog nemogućnosti ili neučinkovitosti kirurškog restorativnog liječenja.

Prisutnost traheostomije je izvor opasnosti za pacijenta, au nedostatku odgovarajuće njege i medicinskog nadzora može predstavljati izravnu prijetnju životu. Kod traheostomiranih bolesnika, uz aspiraciju, u nekim slučajevima potrebna je periodična zamjena traheostomskih tubusa i njihovo čišćenje.

Nazotrahealna i orotrahealna aspiracija

Cilj: oslobađanje nosa, usta i dušnika pacijenta od sluzi, sputuma, sprječavajući normalno disanje.

Indikacije: kršenje evakuacije sluzi i sputuma iz respiratornog trakta.

Moguće komplikacije

Potreban: vakuumska sukcija (aspirator), sterilni sukcijski kateter, rukavice (sterilne za ruku koja manipulira sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, naočale, jednokratna pregača, ogrtač, otopina natrijevog klorida 0,9%, sterilni gel – lubrikant (npr. , "Katejel"), vrećica za smeće, ako je potrebno, raspršivač za naknadnu inhalaciju.

• Bolesnik se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se bit zahvata, daju upute kako se ponašati, skreće se pažnja da svaka aspiracija ne traje više od 10-15 sekundi i nije opasno. Ako je potrebno, pokretne proteze se mogu privremeno ukloniti.

• Zamolite pacijenta da pet puta duboko udahne, koristeći kisik ako je moguće.

• Na vrh katetera treba nanijeti gel za podmazivanje kako bi se poboljšao prolaz katetera u nos i usta pacijenta, tijekom udisaja umetnite kateter u usta, a kasnije u nos pacijenta (ako je disanje na nos otežano i usta su ispunjena sluzi, pacijent se može bojati da će se ugušiti, stoga aspiracije počinju iz usne šupljine) do dubine ne veće od udaljenosti od vrha nosa do ušne školjke ovog pacijenta i uključite aspirator.

• Izvadite kateter rotirajućim pokretima bez zaustavljanja aspiracije, nastojeći ne dodirivati ​​nepce, uvulu, jezik pacijenta kako ne bi izazvali mučninu i povraćanje.

• Napravite auskultaciju pluća kako biste bili sigurni da se disanje provodi u svim dijelovima pluća. Ako pacijent s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho disanje, može se preporučiti inhalacija otopine bronhodilatatora kroz nebulizator.

Traheostomska aspiracija

Cilj: oslobađanje donjeg dijela grkljana i dušnika pacijenta s traheostomijom od sluzi, sputuma koji sprječavaju normalno disanje.

Indikacije: kršenje evakuacije sluzi i sputuma iz respiratornog trakta u bolesnika s traheostomijom.

Moguće komplikacije: krvarenje iz nosa ili nazofarinksa, oštećenje dušnika, hipoksija, srčana aritmija (uključujući bradikardiju ili tahikardiju), gušenje, mučnina, povraćanje, kašalj, infekcija u Zračni putovi.

Potreban: vakuumska sukcija (aspirator), sterilni sukcijski kateter, rukavice (sterilne za ruku koja manipulira sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, naočale, jednokratna pregača, ogrtač, otopina natrijevog klorida 0,9%, sterilni gel-lubrikant (npr. , "Katejel"), vreća za smeće, po potrebi raspršivač za naknadnu inhalaciju i manometar za kontrolu zraka u manšeti traheostomske cijevi.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Bolesnik se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se bit zahvata, daju upute kako se ponašati, skreće se pažnja da svaka aspiracija ne traje više od 10-15 sekundi i nije opasno.

• Medicinski radnik ili rodbina pacijenta oblači ogrtač i/ili jednokratnu pregaču, jednokratne rukavice, masku, zaštitne naočale.

• Usisni kateter je pričvršćen na aspirator, aspirator je podešen na snagu usisavanja od 80-120 mm Hg. Umjetnost. ili do 0,4 bara u odraslih i do 0,2 bara u djece i adolescenata.

• Nakapajte nekoliko kapi 0,9% otopine natrijeva klorida u traheostomsku cijev kako biste razrijedili sekret.

• Umetnite vrh katetera do dubine koja ne prelazi duljinu traheokanile.
• Uklonite kateter zakretnim pokretima dok nastavljate s aspiracijom.
• Ako je potrebno, ponovite aspiraciju pomoću drugog katetera kako biste spriječili širenje infekcije.
• Neka pacijent ispere usta vodom ili tekućinom za ispiranje usta.
• Nakon aspiracije, isperite sustav cijevi antiseptičkom otopinom.
• Procijenite volumen aspirata i zapišite ga u temperaturni list ili dnevnik promatranja bolesnika.

• Napravite auskultaciju pluća kako biste bili sigurni da se disanje provodi u svim dijelovima pluća. Ako bolesnik s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho disanje, može se preporučiti inhaliranje otopine bronhodilatatora kroz nebulizator spojen na traheostomsku cijev.

• Skinite jednokratnu pregaču, masku, rukavice, operite ruke.

Čišćenje trahealne kanile

Cilj: čišćenje traheokanule od sluzi, sputuma, krvi za daljnju upotrebu.

Indikacije: kontaminacija traheokanule sluzi, sputumom, krvlju i drugim stranim sastojcima koji stvaraju uvjete za ometanje kretanja zraka kroz nju.

Moguće komplikacije

Potreban: rezervna trahealna kanila (u slučaju oštećenja trahealne kanile zamijeniti), posuda za čišćenje, kist (kist) za čišćenje, antiseptički, ulje ili mast za traheostomiju, slavinu s tekućom vodom.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Uklonite trahealnu kanilu tekućom vodom i četkom kako biste uklonili površinske ostatke.

• Stavite unutarnju i vanjsku trahealnu kanilu u posudu s antiseptičkom otopinom za pranje, ostavite ih 10 minuta.

• Isperite kanile otopinom za čišćenje pod tekućom vodom.
• Tretirajte traheostomu uljem ili mašću za traheostomu.
• Umetnite kanilu u stomu.

• Ako dođe do krvarenja kao posljedica traume dušnika zbog netočnih manipulacija, preporučljivo je konzultirati bolesnika s otorinolaringologom. Ako je krvarenje obilno, prije pregleda stručnjaka, pacijent se stavlja na trbuh sa spuštenim krajem glave kako bi se spriječio ulazak krvi u bronhijalno stablo.

• Ako dođe do gušenja tijekom postavljanja traheostome, preporučljivo je zamoliti pacijenta da iskašlje kako bi se uklonio fenomen začepljenja dišnih putova, ako kašalj ne donese pozitivan rezultat, tada morate ukloniti unutarnju kanilu kako biste provjerili njezinu prohodnost.

• Perite ruke.

Zamjena trahe kanile

Cilj: promjena trahealne kanile koja je postala neupotrebljiva.

Indikacije: neprikladnost traheokanile za daljnju upotrebu.

Moguće komplikacije: krvarenje iz dušnika, oštećenje dušnika, začepljenje traheostomske cijevi i razvoj hipoksije.

Potreban: trahealna kanila, fiksirajući zavoj, sterilne maramice za traheostomu (1-, 2- ili 3-slojne), štrcaljka od 10 ml, ulje ili mast za traheostomu, 0,9% otopina natrijevog klorida, maramice od gaze.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se bit zahvata i daju upute o ponašanju.

• U prvom koraku, dišni put se aspirira tijekom promjene kanile kako bi se osigurao dišni put.

• Kanila se uklanja. Ako je blokiran, pažljivo se pokušava ukloniti blok i ukloniti kanila.

• Traheostoma se čisti sterilnim maramicama namočenim u 0,9% otopinu natrijeva klorida ili specijalnim maramicama za čišćenje traheostome.

• Potrebno je provjeriti pouzdanost fiksacije traheostomske kanile kako ne bi ispala iz stome, već se uklanja samo po potrebi.

• Za zamjenu kanile ispod ušiju joj se stavljaju sterilne maramice s rezom u obliku slova Y. Na površinu kanile stavlja se ulje ili mast za tretiranje traheostomske cijevi. Potrebno je rastegnuti i držati otvor traheostome s dva prsta, zatim uvesti kanilu, prateći njezine krivulje i pažljivo. Pričvrstite trake za fiksiranje na vrat i provjerite fiksaciju kanile. Zavoje za fiksiranje kanile potrebno je razvući između kože vrata i vezica tako da se može umetnuti 1 prst.

• Perite ruke.

Stoga su izvođenje nazotrahealne, orotrahealne i traheostomske sukcije posebnim aparatima, kao i njega traheostome, bitne vještine medicinske sestre, kojima ona može podučiti bližnje bolesnika koji njeguju kod kuće.

Sanaciji bronhijalnog stabla mora se pristupiti sveobuhvatno. Postoji nekoliko metoda rehabilitacije:

Terapeutska bronhoskopija.

· Endobronhijalna infuzija.

Udisanje.

posturalna drenaža.

1. Bronhoskopija sa terapijska svrha. Terapeutska bronhoskopija sadašnja faza je glavna metoda sanitacije bronhijalnog stabla, jer ima niz prednosti u odnosu na druge metode. Tijekom postupka, sekvencijalno aspiracija bronhijalnog sadržaja i uvođenje ljekovitih tvari koje izravno utječu na mikrofloru bronha i razrjeđuju sputum, olakšavajući njegovo iskašljavanje. Bronhoskopiju u terapijske svrhe treba provoditi samo u slučajevima kada je konzervativna terapija neučinkovita, tj. u fazi liječenja kada proizvodnja sluzi premašuje kapacitet evakuacije respiratornog trakta, što dovodi do bronhijalne opstrukcije, a zatim do infekcije i gnojenja u njima.

Terapijska bronhoskopija može se izvoditi fibrobronhoskopom (slika 1) pod lokalnom i pod opća anestezija. Za sanaciju bronhijalnog stabla u odraslih često se koristi fibrobronhoskopija (FBS) u lokalnoj anesteziji. Provodi se u bronhoskopskoj sobi, ali se može izvoditi iu drugim sobama, uključujući i kada je pacijent u teškom stanju izravno na odjelu.

Riža. 1. Bronhoskop

Inspekcija i sanacija bronha obično počinju na strani gdje je patologija vjerojatno manje izražena, a završavaju područjem glavne lezije. Toaleta bronhijalnog stabla uključuje temeljitu sekvencijalnu aspiraciju sadržaja iz lobarnih i segmentnih grana, ispiranje indiferentnom ili antiseptičkom otopinom i uvođenje ljekovitih tvari.

Za sanaciju pojedinačnih karijesnih šupljina ili ograničenih žarišta upale u plućima može se koristiti terapijska kateterizacija bronha provodi se tijekom bronhoskopije ili kao neovisna metoda. Pod kontrolom FBS-a moguće je proizvoditi mikrotraheocenteza, pri čemu tanki kateter uvodi se u traheobronhijalno stablo perkutano za dugotrajno i često (2-4 puta dnevno) ukapavanje ljekovitih tvari.

Izbor lijekovi za endobronhijalnu primjenu, ovisno o prirodi upalnog procesa, mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

· Antimikrobna sredstva. Endobronhijalna primjena pridonosi stvaranju visokih koncentracija antibiotika izravno u leziji s relativno niskim sadržajem u krvi, što smanjuje mogućnost razvoja toksičnih reakcija. Istodobno, ostali načini primjene zadržavaju svoj značaj, odnosno koristi se kombinirana primjena antibiotika, vodeći računa o kompatibilnosti lijekova.

Prije tretmana uzet je uzorak sputuma bakteriološka istraživanja, zatim - aspiracija tajne, nakon čega slijedi ispiranje bronha. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti mikrobna flora. Za terapijsku bronhoskopiju koriste se gentamicin 160 mg, ceporin 0,5 g svaki, linkomicin 0,5 g svaki, polimiksin M 0,25 g svaki i drugi antibiotici. Isti antibiotici u navedenim dozama koriste se iu drugim načinima endobronhijalne primjene.

U teškim bolestima kompliciranim bronhiektazijama, te u prisutnosti gnojni bronhitis najučinkovitije složena metoda sanacija bronhijalnog stabla. Istodobno se periodički (oko jednom tjedno) provodi bronhoskopska sanacija, au intervalima između bronhoskopija svaki drugi dan endotrahealno kroz gumeni kateter daje antibiotik. Inhalacijska terapija provodi se u danima slobodnim od bronhoskopije i endobronhalne sanacije kroz kateter. Broj bronhoskopija razne bolesti varira od 3-4 do 11-12.

· Antiseptici. Uz antibiotike za endobronhijalnu primjenu kao glavnu aktivni sastojak koristite 5-10 ml 1% otopine dioksidina, otopine furacilina 1: 5000, 0,1% otopine furagina. Osim toga, antiseptičke otopine koriste se za ispiranje bronhija prije uvođenja drugih lijekovi. Ovaj postupak provodi se ponovljenim instilacijama od 10-15 ml, nakon čega slijedi aspiracija. Ukupna količina primijenjene tekućine može biti u rasponu od 40 do 100 ml, ovisno o količini ispljuvka.

· Mukolitici koristi se za smanjenje viskoznosti bronhijalnih sekreta. Za endobronhijalnu primjenu koriste se tripsin, kimotripsin, RNaza, DNaza u količini od 25-50 IU. Prije ukapavanja, enzimi se otope u 3 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Proteolitički enzimi također imaju protuupalna svojstva, povećavaju osjetljivost mikroflore na antibiotike.

Acetilcistein ima izražen mukolitički učinak. Endobronhijalno se ubrizgava 5-10% otopina u količini od 3-10 ml.

· Bronhodilatatori. Trenutno se koriste tri glavne skupine bronhodilatatora: adrenomimetici, antikolinergici i metilksantini. Endobronhijalno se češće instilira s 1 ml 5% otopine efedrina, 5-10 ml 2,4% otopine eufilina.

2. Endobronhijalna insercija s gumenim kateterom(Nelatonov kateter).

Ova se metoda posebno preporuča kada je bolest komplicirana bronhiektazijama i uz rašireni gnojni bronhitis. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prva faza - u sjedećem položaju, anestezija nosa, nazofarinksa (do glotisa) izvodi se s 0,5% otopinom dikaina. U tom slučaju pacijent mora pravilno disati: udisati kroz nos, izdahnuti kroz usta. Pri inhalaciji se prvo u nosnicu ukapava 0,5% otopina dikaina koja ima bolju prohodnost, a zatim se ulijeva punom pipetom koja se ravnomjerno raspoređuje po sluznici i dopire do glotisa. Nakon 5-7 minuta, kada nastupi anestezija (to se utvrđuje osjećajem nelagodnosti u grlu), kateter se pomakne kroz odgovarajuću nosnicu do glotisa, a zatim se dubokim udahom gurne kroz glotis. u dušnik. To se utvrđuje pojavom promuklosti. U dušnik se ulije 3-5 ml smjese koja se sastoji od 1-2 ml 0,5% otopine dikaina i 2-3 ml 10% otopine novokaina. Nakon toga kašalj nestaje. Prvo se isperu bronhi, za to se kroz kateter ubrizgava 10-12 ml fiziološka otopina ili 3% otopina sode, otopina furacilina 1: 5000, 0,1% otopina furagina. Nakon toga se bronhijalni sadržaj aspirira električnom sukcijom. Takvo pranje bronha provodi se do 8-10 puta ili više. U bilateralnom procesu, ispiranje bronha se provodi uzastopno s obje strane. Postupak se završava punjenjem antibiotika. Uvod se ponavlja svaki drugi dan, za tijek liječenja - 8-12 postupaka.

3. Metoda inhalacije. Poželjna inhalacijska tehnika je uporaba raspršivača (slika 2): nisu potrebni forsirani inspiratorni manevri, osigurana je dobra koordinacija udisaja bolesnika s otpuštanjem lijeka i veći protok lijeka u respiratorni trakt. postignuto. Osim toga, dulje udisanje pri korištenju raspršivača (oko 10-12 minuta) jamči veću učinkovitost lijeka, jer se uspješnije prevladava barijera koju stvara ispljuvak između lijeka i receptora. Kombinacija nebulizatora i kompresora ima nekoliko prednosti u odnosu na ultrazvučni inhalator. Primjenom nebulizatora postiže se bolja disperzija, pri čemu inhalirani lijek prodire u manje dišne ​​putove; osim toga, ultrazvučni inhalator donekle zagrijava lijek, što može promijeniti svojstva antibiotika.

Riža. 2. Nebulizator

Za inhalacije se koriste antibiotici, mukolitici, bronhodilatatori, antiseptici i dr. Aerosolne inhalacije antibiotici potrošiti 2 puta dnevno 10-12 dana. Češće se koriste dnevne inhalacije gentamicina u dozi od 80-160 mg / dan i poseban oblik tobramicina bez sulfata u visokim dozama (300 mg 2 puta dnevno), što omogućuje postizanje maksimalnih koncentracija lijeka u sputum.

Kao mukolitici Obično se koriste N-acetilcistein (ACC, mukosolvin) i ambroksol (lazolvan). ACC se obično propisuje 300-400 mg 2-3 puta dnevno, Ambroxol - 30 mg 3 puta dnevno.

Nebulizatori vam omogućuju udisanje velikih doza odjednom bronhodilatatori. Obično se koriste β 2 -agonisti i antikolinergici. Od β 2 -agonista bolje su proučeni učinci salbutamola (ventolin) i fenoterola (berotec). Jedna doza salbutamola za nebulizaciju 2,5-5 mg, fenoterol - 0,5-0,75 mg, učestalost inhalacija do 4 puta dnevno. Ipratropijev bromid (Atrovent) ostaje do danas jedini dostupni antikolinergički lijek za nebulizaciju. Uobičajena inhalacijska doza pri propisivanju lijeka kroz nebulizator je 0,5 mg svakih 6-8 sati.

4. Posturalna (pozicijska) drenaža. Tijekom posturalne drenaže, pacijent zauzima položaj koji osigurava odvajanje sekreta iz zahvaćenih bronha. Dakle, s najčešćom lokalizacijom bronhiektazija u bazalnim segmentima, pacijent u ležećem položaju visi glavu tijela s kreveta pod kutom od 40-45%. Učinkovitost posturalne drenaže značajno se povećava uz istovremenu primjenu ekspektoransa i mukolitika, vježbe disanja i masažu prsa. Postupak se provodi najmanje 2-3 puta dnevno.

Alternativa tradicionalnoj posturalnoj drenaži je nedavno predložena metoda visokofrekventne kompresije (oscilacije) prsnog koša pomoću posebnih uređaja.

Književnost

1. Avdeev S. N. Upotreba nebulizatora u klinička praksa//Ruski medicinski časopis. - 2001. - br. 5. - S. 189-196.

2. Saperov VN Praktična pulmologija: Proc. dodatak / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimova. - Cheboksary: ​​Čuvaška izdavačka kuća. un-ta, 2006. - 658 str.

3. Smirnova M. S., Kuznjecov A. N., Menkov N. V. Inhalacijska terapija u pulmologiji: Tutorial. - Nižnji Novgorod: Iz države Nižnji Novgorod medicinske akademije, 2003. 102 str.

.

Korišteni lijekovi:

Sanacija bronhijalnog stabla najučinkovitiji je tretman. Metode sanitacije obično se dijele na pasivne, koje uključuju posturalnu (položajnu) drenažu i ekspektoranse, i aktivne, koje se sastoje u aspiraciji sadržaja bronha, njihovom ispiranju (lavaži) i naknadnom uvođenju ljekovitih tvari u bronhije [Struchkov V. I. , Lokhvitsky S. V., 1972].

Pozicijska drenaža bronhijalnog stabla, koja se provodi u strogom skladu s lokalizacijom, mora se smatrati obveznom. S bazalnom bronhiektazijom, tajna iz bronha uklanja se obješenjem trupa preko ruba kreveta ili značajnim podizanjem nožnog kraja kreveta; s lokalizacijom bronhiektazija u IV i V segmentu - ležeći na leđima sa spuštenim uzglavljem kreveta i jastukom ispod bočne strane.

Posturalna drenaža je obavezna za pacijente s bronhiektazijama najmanje 2 puta dnevno (ujutro nakon spavanja i navečer prije spavanja). Tijekom egzacerbacije bolesti, drenažu treba koristiti više puta, svaki put dok je moguće potpuno izdanje bronhijalno stablo iz sadržaja.

Učinak posturalne drenaže može se poboljšati imenovanjem ekspektoransa: 3% otopina kalijevog jodida, infuzija biljke termopsisa (0,6: 180,0), 1 žlica svake otopine 4 - 6 - 8 puta dnevno; bromheksin ili bisolvon tablete 4-8 mg 3 puta dnevno ili u obliku inhalacija; mucovista u obliku aerosola od 3 ml 20% otopine itd. Pokazalo se da posturalna drenaža u kombinaciji s vibromasažom i iskašljavanjem u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima povećava brzinu forsiranog vitalnog kapaciteta pluća.

Aktivne metode sanacija bronha. Naglašavajući važnost pasivnih metoda sanitacije bronhijalnog stabla, treba, međutim, napomenuti da izražena inhibicija refleksa samopročišćavanja bronha u bolesnika s KOPB-om, a posebno bronhiektazijama, ne dopušta računanje na učinkovito oslobađanje bronhalnog stabla iz njegovog sadržaja samo ovim metodama.

Aktivan, vrsta invazivne metode drenaža bronhiektazija i zahvaćenih bronha - mikrodrenaža dušnika i bronha (perkutana mikrotraheostomija), bronhoskopska drenaža, ispiranje bronhijalnog stabla, endobronhijalno usmjerena kateterizacija pod RTG kontrolom uz aspiraciju sadržaja bronhiektazija i naknadnu primjenu antimikrobnih, anti- protuupalni, bronhodilatatori i drugi lijekovi.