Uvođenje i održavanje opće anestezije. Uvod u opću anesteziju. Kontraindikacije za primjenu VIMA tehnike
Ključne riječi
INHALACIJSKA INDUKCIJA/ sevofluran / desfluran / fentanil / ABULATORNA KIRURGIJA/ INHALACIJSKA INDUKCIJA / SEVOFLURAN / DESFLURAN / FENTANIL / AMBULANTNA KIRURGIJAanotacija znanstveni članak o kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada - Khalimov M. R., Ovezov A. M., Grebenchikov O. A., Shapkin Mikhail Alekseevich, Likhvantsev V. V.
Svrha istraživanja bila je ispitati mogućnost primjene desflurana za uvod u anesteziju. Materijal i metode. Provedena je analiza tijeka uvođenja u anesteziju kod 125 bolesnika. Ovisno o predloženoj opciji anestezije, pacijenti su nasumično raspoređeni (metoda omotnice) u jednu od dvije skupine: 1. inhalacijska anestezija temeljena na desfluranu (n = 62); 2. inhalacijska anestezija na bazi sevoflurana (n = 63). Rezultati. Anestezija temeljena na desfluranu rezultirala je respiratornim zastojem prije umetanja LMA u 54 (94,5%) pacijenata koji su završili indukcija inhalacije, dok je kod primjene sevoflurana respiratorni zastoj nastupio samo u 1 (1,6%) bolesnika. Zaključci. Prilikom odabira indukcija inhalacije na bazi desflurana metodom “step up” i indukcija inhalacije na bazi sevoflurana metodom “maksimalne koncentracije bez prethodnog punjenja dišnog kruga”, vrijeme potrebno za zasićenje dovoljno za postavljanje laringealne maske se ne razlikuje i iznosi 3-5 minuta. indukcija inhalacije baziran na desfluranu i fentanilu dovodi do zastoja disanja u 97% bolesnika i povezan je s povećanim rizikom od laringospazma.
Povezane teme znanstveni radovi iz kliničke medicine, autor znanstvenog rada - Khalimov M. R., Ovezov A. M., Grebenchikov O. A., Shapkin Mikhail Alekseevich, Likhvantsev V. V.
-
Usporedne karakteristike razdoblja održavanja anestezije i postanestezijskog buđenja tijekom anestezije temeljene na sevofluranu i desfluranu u izvanbolničkoj kirurgiji
2015 / Khalimov M.R., Ovezov A.M., Grebenchikov O.A., Shapkin M.A., Likhvantsev V.V. -
Optimizacija uvodne anestezije u jednodnevnoj kirurškoj bolnici
2010 / Likhvantsev Valery Vladimirovich, Bolshedvorov R.V. -
Inhalacijska indukcija na bazi sevoflurana u visokorizičnih starijih bolesnika u nekardijalnoj kirurgiji
2011 / Grebenchikov O.A., Murachev A.S., Levikov D.I., Selivanov D.D., Likhvantsev V.V. -
Primjena desflurana u anesteziologiji
2014. / Moshchev Dmitry Aleksandrovich, Lubnin A. Yu. -
Usporedba učinka sevoflurana i desflurana na hemodinamske parametre i postoperativni oporavak u izvanbolničkoj ORL kirurgiji u djece
2017 / Isakov Alexander Vladimirovich, Paponov O.N., Agavelyan E.G., Stepanenko S.M. -
Ubrzano vođenje postoperativnog razdoblja u bolesnika s morbidnom pretilošću nakon desetosatne anestezije
2014 / Likhvantsev V. V., Mironenko A. V., Gabitov Mihail Valerievič, Skripkin Yu. V., Isaev O. V., Danilov M. P. -
Usporedna evaluacija mogućnosti kombinirane anestezije inhalacijskim anesteticima u kirurškom liječenju morbidne pretilosti
2015 / Neimark Mikhail Izraelevich, Kiselev Roman Vladimirovich, Pantyushin A.A. -
Minimalna alveolarna koncentracija respiratorne depresije za sevofluran
2011 / Likhvantsev V.V., Kozlova E.M., Fedorov S.A., Mironenko A.V., Selivanov D.D. -
Usporedna ocjena ekonomske učinkovitosti primjene suvremenih inhalacijskih anestetika
2014 / Belousov Dmitry Yurievich, Afanasyeva E.V., Efremova E.A. -
Usporedna evaluacija anestezije desfluranom i sevofluranom u kirurškoj korekciji ozljede leđne moždine u djece
2018 / Kozyrev Aleksandar Sergejevič, Aleksandrovič Jurij Stanislavovič, Zaletina Ana Vladimirovna, Ivanov Marat Dmitrijevič, Pavlova Marija Sergejevna, Strelnikova Angelina Sergejevna
Uvod u anesteziju na bazi desflurana i fentanila - opasnosti u ambulantnoj kirurgiji
Svrha: Proučiti mogućnost primjene desflurana za uvod u anesteziju. Materijali i metode: Analizirali smo intra i neposredno postoperativno razdoblje u 125 bolesnika. Ovisno o namjeravanoj metodi anestezije pacijenti su randomizirani (metoda omotnica) i uključeni u jednu od dvije ispitivane skupine: 1. anestezija na bazi hlapljivog desflurana (n=62); 2 hlapljive anestezije na bazi sevoflurana (n=63). Rezultati: Anestezija temeljena na desfluranu dovela je do apneje do postavljanja laringealne maske u 94,5% pacijenata (od 54), kod kojih je bio moguć završetak inhalacijske indukcije, dok je anestezija temeljena na sevofluranu dovela do apneje samo kod jednog bolesnika (1,6%). Zaključci: "Step up" inhalacijska indukcija temeljena na desfluranu i inhalacijska indukcija maksimalne koncentracije bazirana na sevofluranu "bez primarnog punjenja kruga" nisu pokazale značajno vrijeme potrebno za postizanje koncentracije anestetika bitne za ugradnju LMA. U obje skupine bilo je 3-5 min. indukcija hlapljivih tvari na bazi desflurana uz dodatak fentanila dovela je do apneje u 97% bolesnika i suradnika s većim rizikom od bronhospazma.
Tekst znanstvenog rada na temu “Uvod u anesteziju na bazi desflurana i fentanila. Opasnosti u ambulantnoj kirurgiji»
POSEBNA PROBLEMA U ANESTEZIOLOGIJI I INTENZIVNOM NJEGOVANJU
Khalimov M.R.1, Ovezov A.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A.2, Likhvantsev V.V.2
UVOD U ANESTEZIJU NA BAZI DESFLURANA I FENTANILA. OPASNOSTI
U AMBULANTNOJ KIRURGIJI
„Glavna klinička vojna bolnica Federalne službe sigurnosti Ruske Federacije, 143041, Moskovska oblast, Rusija;
2GBUZ MO Moskovski regionalni istraživački klinički institut nazvan po V.I. M.F.
Vladimirsky, 129110, Moskva, Rusija
Cilj istraživanja bio je ispitati mogućnost primjene desflurana za uvod u anesteziju. Materijal i metode. Provedena je analiza tijeka uvođenja u anesteziju kod 125 bolesnika. Ovisno o planiranoj opciji anestezije, pacijenti su nasumično raspoređeni (metoda omotnice) u jednu od dvije skupine: skupina 1 - inhalacijska anestezija na bazi desflurana (n = 62); 2. - inhalacijska anestezija na bazi sevoflurana (n = 63). Rezultati. Anestezija na bazi desflurana rezultirala je respiratornim zastojem prije umetanja LMA u 54 (94,5%) bolesnika koji su završili indukciju indukcije, dok je anestezija na bazi sevoflurana rezultirala respiratornim zastojem u samo 1 (1,6%) bolesnika. Zaključci. Kod odabira inhalacije na bazi desflurana metodom „step up“ i inhalacije na bazi sevoflurana metodom „maksimalne koncentracije bez prethodnog punjenja disajnog kruga“, vrijeme potrebno za saturaciju dovoljno za postavljanje laringealne maske se ne razlikuje i je 3-5 minuta. Indukcija inhalacije na temelju desflurana i fentanila dovodi do zastoja disanja u 97% bolesnika i povezana je s povećanim rizikom od laringospazma.
Ključne riječi: indukcija inhalacije; sevofluran; desfluran; fentanil; izvanbolnička kirurgija. Za citiranje: Anesteziologija i reanimatologija. 2015.; 60(2):44-47.
UVOD U ANESTEZIJU NA BAZI DESFLURANA I FENTANILA - OPASNOST
U AMBULANTNOJ ORDINACIJI
KhalimovM.R.1, OvezovA.M.2, Grebenchikov O.A.2, Shapkin M.A2, Likhvantsev V.V2 Glavna klinička vojna bolnica Ruske federalne sigurnosne službe, 143041, Moskovska regija, Ruska Federacija; 2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, 129110, Moskva, Ruska Federacija
Svrha: Proučiti mogućnost primjene desflurana za uvod u anesteziju. Materijali i metode: Analizirano je intra- i neposredno postoperativno razdoblje u 125 bolesnika. Ovisno o namjeravanoj metodi anestezije pacijenti su randomizirani (metoda omotnica) i uključeni u jednu od dvije ispitivane skupine: 1 - anestezija bazirana na hlapljivom desfluranu (n=62); 2 - hlapljiva anestezija na bazi sevoflurana (n=63). Rezultati: Anestezija temeljena na desfluranu dovela je do apneje do postavljanja laringealne maske u 94,5% pacijenata (od 54), kod kojih je bio moguć završetak inhalacijske indukcije, dok je anestezija temeljena na sevofluranu dovela do apneje samo kod jednog bolesnika (1,6%). Zaključci: "Step up" inhalacijska indukcija temeljena na desfluranu i inhalacijska indukcija maksimalne koncentracije bazirana na sevofluranu "bez primarnog punjenja kruga" nisu pokazale značajno vrijeme potrebno za postizanje koncentracije anestetika bitne za ugradnju LMA. U obje skupine bilo je 3-5 min. indukcija hlapljivih tvari na bazi desflurana uz dodatak fentanila dovela je do apneje u 97% bolesnika i suradnika s većim rizikom od bronhospazma. Ključne riječi: indukcija inhalacije; sevofluran; desfluran; fentanil; ambulantna kirurgija Citat: Anesteziologija i reanimatologija. 2015.; 60(2):44-47.
Uvod. Ambulantna kirurgija postavlja visoke zahtjeve u pogledu brzine buđenja i oporavka. Ovo ograničenje ne isključuje izbor metoda anestezije koje uključuju totalnu mioplegiju i mehaničku ventilaciju, ali je očito da očuvanje spontanog disanja omogućuje, između ostalog, određeno smanjenje vremena rehabilitacije nakon anestezije.indukcija inhalacije i održavanje anestezija na bazi sevoflurana uz očuvano spontano disanje kroz laringealnu masku.
Godine 2013. desfluran je registriran u Rusiji, jedan od razlikovna obilježja kome
Kontakt informacije:
Shapkin Mikhail Alekseevich Dopisivanje:
Shapkin Michael, e-mail: [e-mail zaštićen]
je brzo zasićenje i eliminacija u tijelu, kao i vrlo atraktivan profil razbuđivanja. U tom smislu, desfluran se uspješno koristi u inozemstvu, posebno za anestetičko upravljanje kratkotrajnim intervencijama. Međutim, postoje neke dvojbe o prikladnosti ili koristima anestezije temeljene na desfluranu u izvanbolničkoj kirurgiji: inhibicijski učinak desflurana na respiratorni centar je izraženiji od sevoflurana. Stoga, teoretski, može biti teže izvesti anesteziju na bazi suprana uz očuvano spontano disanje. Osim toga, desfluran, za razliku od sevoflurana, iritira gornje dišne puteve i može izazvati kašalj i laringospazam. Primjena narkotičkih analgetika priznata je metoda prevencije ove komplikacije, no postavlja se logično pitanje gubi li se u tom slučaju glavna prednost inhalacijske indukcije – mogućnost
održavanje spontanog disanja. Iz istih razloga površinska anestezija na bazi suprana može dovesti do laringospazma kako tijekom održavanja anestezije tako i nakon buđenja, dok paralelna primjena narkotičkih analgetika dovodi do respiratorne depresije i potrebe za intubacijom dušnika i mehaničkom ventilacijom. Međutim, upute za lijek preporučuju "upotrebu desflurana za uvodnu anesteziju kod odraslih i djece".
Sve te teorijske konstrukcije, dakako, zahtijevaju kliničku provjeru, što je i trebalo biti učinjeno u okviru ove studije.
Materijal i metode. Dizajn studije: otvorena randomizirana prospektivna komparativna studija. Pacijenti su randomizirani metodom omotnice.
Kriteriji uključivanja: ispunjavanje kriterija prihvatljivosti za program kratkog boravka i pismeni pristanak za sudjelovanje u studiji.
Kriteriji isključenja: 1) po život opasne komplikacije u perioperativnom razdoblju; 2) mlađi od 19 godina i stariji od 60 godina; 3) akutno i kronično zatajenje srca; 4) srčane mane, s poremećajima cirkulacije 3. funkcionalne klase; 5) infarkt miokarda, uključujući povijest; 6) akutni poremećaji brzina otkucaja srca; 7) srčani blok 2. i 3. stupnja, WPW sindrom, česte ekstrasistole; 8) ovisni o inzulinu dijabetes; 9) zatajenje disanja sa smanjenjem pokazatelja brzine ili volumena za više od 40% dobne norme; 19) prisutnost duševne bolesti; 11) zatajenje jetre i bubrega; 12) akutne zarazne bolesti; 13) akutne ili pogoršane inkompetitivne bolesti.
Ukupno 212 bolesnika randomizirano je prema kriterijima uključivanja/isključivanja; 87 pacijenata je isključeno iz studije tijekom trajanja studije. Tako je analiza tijeka uvođenja u anesteziju provedena kod 125 bolesnika.
Ovisno o vrsti anestezije, bolesnici su metodom omotnice bili podijeljeni u jednu od dvije skupine: 1. skupina - opća anestezija na bazi desflurana (n = 62); skupina 2 - opća anestezija na bazi sevoflurana (n = 63). Opće karakteristike pacijenata prikazane su u tablici.
Bolesnici u obje skupine primili su standardnu premedikaciju (fentanil 1 μg/kg intramuskularno 1 sat prije operacije). U 1. skupini u operacijskoj sali, nakon ugradnje kanile u perifernu venu i fiksiranja senzora za neinvazivno praćenje, uvedena je indukcijska anestezija: fentanil 2 μg/kg intravenozno, nakon čega se pristupilo inhalaciji desflurana kroz NDA. maska s protokom "svježih" plinova od 4 l /min "stepup" metodom do koncentracije na isparivaču od 15%. Nakon postizanja Fianesth - 1 MAC (6%), koncentracija anestetika na isparivaču smanjena je na 8%. Instalirana je ProSeal laringealna maska (LM) odgovarajuće veličine i IVL/IVL/SD je nastavljen kroz LM. Koncentracija desflurana; Učestalost i doze primjene fentanila odabrane su na temelju BIS praćenja (50-60 rel. jedinica) i općeprihvaćenih kliničkih znakova primjerenosti anestezije. Nakon završetka operacije i buđenja bolesnika LM je uklonjen i nakon postizanja 13-14 bodova na fasttracking skoru prebačen iz operacijske dvorane u odjel za buđenje.
U 2. skupini u operacijskoj sali (kao i u 1. skupini) indukcijska anestezija je provedena na sljedeći način: započeto je inhaliranje sevoflurana kroz NDA masku pri protoku "svježih" plinova od 4 l/min pomoću "stepdown"-a. metoda (početna postavka na isparivaču 5 %). Nakon postizanja Fianesth - 1 MAC (2%), koncentracija anestetika na isparivaču smanjena je na 3%. Instaliran je ProSeal LM odgovarajuće veličine i ventilator/MVL/SD je nastavljen kroz LM. Koncentracija sevoflurana; učestalost i doza primjene fentanila odabrani su na temelju praćenja BIS-a i općeprihvaćenih kliničkih znakova primjerenosti anestezije. Nakon završetka operativnog zahvata i nakon buđenja bolesnika LM je uklonjen i nakon postizanja 13-14 bodova na fasttracking bodovnoj ljestvici prebačen je iz operacijske dvorane na postoperativni odjel. Adekvatnost anestezije prosuđivana je na temelju kliničkih znakova (reakcija zjenice na svjetlo, kornealni refleks, suzenje itd.) i BIS praćenja.
Praćenje sigurnosti sastojalo se od: EKG-a s brojanjem srčanog ritma; Krvni tlak određen neinvazivnom metodom; Sp02 s krivuljom pulsne oksimetrije; volumen udisaja/izdisaja; fi02; EtCO2;
Opće karakteristike bolesnika
Pokazatelj 1. skupina 2. skupina P
Broj oboljelih 62 63 > 0,05
Muškarci/žene 30/32 32/31 > 0,05
Dob, godine 44 ± 7 43 ± 8 > 0,05
Indeks tjelesne mase, kg/m2 29 ± 5 28 ± 5 > 0,05
Trajanje operacije, min 63 ± 14 68 ± 17 > 0,05
Popratna hipertenzija 6 (9,6) 8 (12,6) > 0,05
Popratni CAD 5 (8,1) 5 (8,1) > 0,05
Kronična nespecifična bolest pluća 2 (3,2) 1 (1,6) > 0,05
ASA I 6 (9,6) 5 (8,1) > 0,05
ASA II 51 (82,3) 55 (88,7) > 0,05
ASA III 5 (8,1) 3 (4,0) > 0,05
Bilješka. Postotak u zagradi.
brzina disanja (RR); nepropusnost disajnog kruga (prema krivuljama tlak/volumen); BIS; sadržaj sevoranil des-flurana u svježoj plinsko-narkotičkoj smjesi, u alveolarnom plinu i na kraju izdisaja.
Usporedba metoda uvodne anestezije provedena je prema sljedećim kriterijima: vrijeme gubitka svijesti (u s) od početka uvoda u anesteziju; vrijeme nastanka povoljnih uvjeta za ugradnju LM (u s); učestalost apneje (u % od broja bolesnika u ovoj skupini); ekscitacija (u% od broja pacijenata u ovoj skupini); kašalj (u% od broja pacijenata u ovoj skupini); laringospazam.
Rezultati istraživanja i njihova rasprava. Početni hemodinamski parametri bolesnika u obje skupine bili su blizu jedni drugima i nisu izlazili izvan granica normale. Ta je okolnost posljedica odabranih kriterija za uključivanje/isključivanje, koji zauzvrat proizlaze iz zahtjeva za anestezijskim dodatkom, izvanbolničke prirode obavljenih operacija.
Indukcijska anestezija temeljena na desfluranu dovela je do respiratornog aresta prije ugradnje LM-a kod 54 (94,5%) bolesnika koji su uspjeli dovršiti inhalacionu indukciju (slika 1), dok je kod primjene sevoflurana respiratorni arest nastupio samo u 1 (1,6%) bolesnika pacijent. Razlike su značajne na str< 0,01. Очевидно, что подобная ситуация вызвала необходимость в проведении ИВЛ у все тех же 57 больных 1-й группы.
Vrijeme indukcije bilo je približno jednako: 3,5 ± 0,7 min u 2. skupini i 4,1 ± 1,1 min u 1. skupini. Razlike nisu statistički značajne (p > 0,05).
Desfluran
Sevofluran
Artroskopija CABG Kontaktna litotripsija
Uklanjanje lipoma: melanoma itd. ■ ORL
JEŽ! Mala proktologija
Riža. 1. Pogled kirurške intervencije izvedeno u obje grupe.
POSEBNA PITANJA IZ ANESTEZIOLOGIJE I INTENZIVNE NJEGE
"Uspješno" zaustavljanje laringospazma Kašalj Respiratorna ekscitacija
Riža. 2. Komplikacije inhalacijskog uvoda u anesteziju u 1. i 2. skupini.
* - naznačene su statistički značajne razlike između uspoređivanih skupina.
Fizikalno-kemijske karakteristike desflurana, posebno koeficijent topljivosti plin/krv trebao je omogućiti bržu indukciju u usporedbi sa sevofluranom, ali to se u stvarnosti nije dogodilo. To se objašnjava nemogućnošću provođenja indukcijske anestezije na temelju desflurana metodom "maksimalne koncentracije s prvim udahom", budući da je lijek karakteriziran iritirajućim učinkom na gornje dišne puteve. Jedina alternativa, metoda tzv<^ерир», заключающийся в постепенном повышении концентрации десфлурана на вдохе, с тем чтобы «приучить» пациента к неприятному запаху и проверить, не вызовет ли препарат ларингоспазма. Именно этот процесс (постепенного повышения концентрации до эффективной) и занял вышеуказанное время, при том что физико-химических свойств препарата, конечно, никто «не отменял».
U 1 (1,6%) bolesnika nije bilo moguće uvesti anesteziju na bazi sevoflurana, razlog je odbijanje inhalacijske indukcije.
U 1. skupini: 1 bolesnik odbio; pet pacijenata razvilo je laringospazam unatoč prethodnoj primjeni fentanila. Komplikacija je zaustavljena prestankom insuflacije desflurana s prelaskom na intravensku indukciju, dodatnim bolusima aminofilina i prednizolona.
U 2. skupini ovakva komplikacija nije registrirana. Međugrupne razlike su značajne< 0,05.
Kašalj je komplicirao izazivanje inhalacije u dva bolesnika iz skupine 2 i četiri bolesnika iz skupine 1 (razlike između skupina bile su neznačajne pri p > 0,05). Kod tri bolesnika
Anesteziolozi 1. skupine požurili su prijeći na intravensku indukciju, bojeći se razvoja laringospazma. Kao rezultat toga, broj pacijenata u diskutiranoj skupini koji nisu uspjeli provesti indukciju inhalacije porastao je na 9 (14,5%). Međugrupne razlike su značajne na str< 0,01.
Ekscitacija tijekom uvoda u anesteziju nije uočena ni kod jednog bolesnika ni u jednoj skupini. Indukcija inhalacije dovela je do hipotenzije u 3 (4,8%) bolesnika
skupina 2 i 2 (3,2%) bolesnici skupine 1 (međuskupinske razlike su statistički beznačajne; p > 0,05) (sl. 2, 3); na hipertenziju u dva bolesnika iz svake skupine (razlike među skupinama nisu statistički značajne; p > 0,05); poremećaji ritma nisu registrirani ni u jednoj skupini.
Stoga i indukcija temeljena na desfluranu i indukcija temeljena na sevofluranu osiguravaju hemodinamsku stabilnost u ovoj vrlo važnoj fazi anestezije. Međutim, u gotovo 15% bolesnika pokušaj da se
Hipotenzija Hipertenzija Poremećaji ritma
W SEVO W DES
Riža. 3. Komplikacije uvođenja u anesteziju u 1. i 2. skupini.
uvod u anesteziju na bazi desflurana nije uspio. Kod preostalih pacijenata došlo je do respiratornog zastoja, što nije kritično u operacijskoj sali, ali uvodnoj anesteziji uz primjenu inhalacijskih anestetika oduzima jednu od glavnih prednosti - očuvanje spontanog disanja.
LM je vrlo prikladan zračni kanal, ali njegova uporaba nameće određena ograničenja: trajanje operacije ne smije biti duže od 1,5 sata, a većina operacije treba se odvijati u uvjetima spontanog disanja ili mehaničke ventilacije, ali pri niskom tlaku udisaja.
U našem slučaju potreba za primjenom fentanila dovela je do toga da je većini pacijenata 1. skupine bila potrebna mehanička ventilacija od faze uvođenja u anesteziju do završetka operacije. To nije strašno, možete pokušati provesti mehaničku ventilaciju kroz LM, što dopuštaju neki anesteziolozi. Na kraju se pacijent može intubirati. Izlaz postoji, ali pronalazak izlaza je dodatni problem koji se može izbjeći ako se koristi anestezija na bazi sevoflurana.
1. Pri odabiru indukcije na bazi desflurana metodom "stepup" i indukcije na bazi sevoflurana metodom "maksimalne koncentracije bez prethodnog punjenja disajnog kruga", vrijeme potrebno za zasićenje, dovoljno za postavljanje laringealne maske, čini ne razlikuje se i iznosi 3-5 minuta.
2. Indukcija na bazi desflurana i fentanila dovodi do zastoja disanja u 97% bolesnika i povezana je s povećanim rizikom od laringospazma u 15% bolesnika.
KNJIŽEVNOST
1. Babayants A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobets E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M. Liječenje neuromuskularnog bloka u anesteziologiji. Kliničke smjernice. 2014.; 18-20 (prikaz, stručni).
2. Bolshedvorov R.V. Određivanje optimalnih metoda anestezije uz očuvano spontano disanje u ambulantnoj kirurgiji. Anesteziologija i reanimatologija. 2009.; 6:73-6.
3. Likhvantsev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A., Grebennikov O.A., Murachev A.S., Timoshin S.S. Optimizacija uvodne anestezije u jednodnevnoj kirurškoj bolnici. Opća reanimacija. 2010 (6); 1: 44-8.
4. Likhvantsev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Opća anestezija na bazi desflurana u nekardijalnoj kirurgiji. Tutorial. Moskva. GBUZ MO MONIKI im. M.F. Vladimirski. 2014: 20-5.
5. Peter S., Glass A. Desfluran naspram sevoflurana za održavanje izvanbolničke anestezije: Učinak na rani u odnosu na kasni oporavak i perioperativni kašalj. ambulantna anesteziologija. 2009.; 2:387-93.
6. Likhvantsev V.V., Grebenchikov O.A., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Klinički značaj razlika u post-anestezijskom oporavku nakon operacija izvedenih u modernim varijantama opća anestezija. Glasnik za anesteziologiju i reanimatologiju. 2014.; 3:5-9.
7. Brent Burke, Mark Kyker. Kriteriji brzine vs. Modificirani Aldrete i Fast-Track kriteriji za procjenu oporavka u ambulantnih pacijenata. Otvoreni časopis za anesteziologiju. 2013.; 3:309-14.
8. V. L. Vinogradov, V. V. Likhvantsev, V. V. Subbotin i I. Yu. Bispektralni indeks (BIS) - nova ideologija u rješavanju starog problema. Anesteziologija i reanimatologija. 2002; 1:49-53.
9 Mozak A.I.J. Laringealna maska LMA Fastrach™: priručnik s uputama. 2009. godine.
10. Brimacombe J.R. Anestezija laringealne maske. načela i prakse. 2004. godine.
1. Babajanc A.V., Ageenko A.M., Vershuta D.V., Gorobec E.V., Mizikov V.M., Nikolaenko E.M. Liječenje neuromuskularne blokade u anesteziji. kliničke smjernice. Upravlenie nejromyshechnym blokom v anesteziologii. Klinicheskie rekomendatsii. 2014.; 18-20 (prikaz, stručni). (na engleskom)
2. Bol "shedvorov R.V. Određivanje optimalnih metoda anestezije s očuvanim spontanim disanjem u ambulantnoj kirurgiji. Anesthe-ziologya i reanimatologya. 2009; 6: 73-6. (na ruskom)
3. Likhvantcev V.V., Selivanov D.D., Fedorov S.A., Grebenčikov O.A., Muračev A.S., Timoshin S.S. Optimizacija početne anestezije u jednodnevnoj kirurškoj bolnici. Opća reanimacija. . 2010(6); 1:44-8. (na engleskom)
4. Lihvancev V.V., Mironenko A.V., Gabitov M.V., Skripkin Yu.V. Klinički značaj razlika postoperativnog oporavka u uvjetima suvremenih varijanti opće anestezije. Bilten za anesteziologiju i reanimatologiju. 2014.; 20-5. (na engleskom)
UDK 618.7-009.7-089.5
Peter S., Glass A. Desfluran naspram sevoflurana za održavanje izvanbolničke anestezije: Učinak na rani u odnosu na kasni oporavak i perioperativni kašalj. ambulantna anesteziologija. 2009.; 2:387-93. Lihvancev V. V., Mironenko A. V., Gabitov M. V., Skripkin Y. V. Opća anestezija temeljena na desfluranu u nekardijalnoj kirurgiji. udžbenik. . Vestnik anesteziologije i reanimatologije. 2014: 20-5. (na ruskom) Brent Burke, Mark Kyker. Kriteriji brzine vs. Modificirani Aldrete i Fast-Track kriteriji za procjenu oporavka u ambulantnih pacijenata. Otvoreni časopis za anesteziologiju. 2013.; 3:309-14.
Vinogradov V.L., Likhvantcev V.V., Subbotin V.V., Larionov I.Ju. Bis-pektralni indeks (BIS) - nova ideologija u rješavanju starih problema. Anesteziologija i reanimatologija. 2002, 1:49-53. (na engleskom) Brain A.I.J. Laringealna maska LMA Fastrach™: priručnik s uputama. 2009. godine.
Brimacombe J.R. Anestezija laringealne maske. načela i prakse. 2004. godine.
primljeno. Primljeno 10.12.14
Polushin Yu.S.1" 2, Korostelev Yu.M.1" 2, Vartanova I.V.1" 2, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.1" 2
POSTPORODAJNI BOLNI SINDROM I NJEGOV UTJECAJ NA KVALITETU ŽIVOTA
"GBOU VPO PSPb Državno medicinsko sveučilište nazvano po akademiku I.P. Pavlovu, St. Petersburg; 2FGBU Istraživački institut za porodništvo i ginekologiju nazvano po D.O. Ottu, Sjeverozapadni ogranak Ruske akademije znanosti, St. Petersburg
Odnos društva prema porođajnoj boli i ublažavanju porođajne boli nije do kraja formiran. Cilj istraživanja bio je ispitati učestalost nastanka akutnog i kroničnog bolnog sindroma tijekom poroda. Retrospektivno smo intervjuirali 300 žena u dobi od 18 do 48 godina koje su imale vaginalni porod ili carski rez 4 do 6 mjeseci prije istraživanja te analizirali njihovu povijest poroda. Dobiveni podaci pokazali su da problem porođajne boli ima realne medicinske i socijalne posljedice, značajno mijenjajući kvalitetu života žena kako tijekom poroda tako i tijekom trudnoće. postporođajno razdoblje. Od ispitanica, 74,9% trudnica doživjelo je tijekom poroda jaka bol, što je kod 16,7% žena dovelo do potpunog gubitka pokretljivosti. Istodobno, oko 20% žena smatra korištenje metoda anestezije opasnim, a 63% smatra da je to moguće samo pod strogim opstetričkim indikacijama. Samo 20% trudnica očekuje da će roditi bez boli. 3-6 mjeseci nakon poroda, stavovi rodilja o ovom rezultatu nisu se značajno promijenili. 1 mjesec ili više nakon poroda ili carskog reza sindrom boli dogodio u 21% ispitanih žena, nakon 2-3 mjeseca - u 13,7%, više od 3 mjeseca - u 7%. U 4,3% bolesnika bolovi su trajali 5-6 mjeseci. Smislena veza između sindroma boli koji traje dugo nakon poroda i metode, hitnosti poroda, metode anestezije za carski rez, nije otkrivena težina akutne boli tijekom poroda. Ključne riječi: bol u porodu; carski rez; anestezija i anestezija; kronične boli nakon poroda. Za citiranje: Anesteziologija i reanimatologija. 2015.; 60(2): 47-50.
BOLOVI NAKON POROĐAJA I NJEN UTJECAJ NA KVALITETU ŽIVOTA
Polushin Yu.S.12, Korostelev Yu.M.12, Vartanova I.V.12, Kiselev A.G.2, Shirokov D.M.12
1 Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, 197022 Petersburg, Ruska Federacija; 2Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 197022, St. Petersburg, Ruska Federacija
Pozadina: Stav javnosti o porođajnoj boli i ublažavanju porođajne boli nije u potpunosti formiran. Svrha: Proučiti učestalost nastanka akutne i kronične boli tijekom poroda. Materijali i metode: Retrospektivno smo anketirali 300 žena u dobi od 18-48 godina koje su rodile prirodnim putem ili carskim rezom 4-6 mjeseci prije ankete i analizirali povijest njihovog poroda. Rezultati: Dobiveni podaci pokazali su da problem generičke boli ima realne medicinske i socijalne posljedice, značajno mijenjajući kvalitetu života žena kako tijekom poroda tako iu postporođajnom razdoblju. Od ispitanih, 74,9% porodilja doživjelo je jaku bol tijekom poroda, što je kod 16,7% žena dovelo do potpunog gubitka pokretljivosti. Otprilike 20% žena smatra da je uporaba metoda anestezije opasna, a 63% smatra da je anestezija moguća samo pod strogim opstetričkim indikacijama. Samo 20% trudnica očekuje da će roditi bez boli. U 3-6 mjeseci nakon porođaja mišljenje majki se nije značajno promijenilo. U roku od 1 mjeseca ili više nakon poroda ili carskog reza bol se pojavio u 21% žena, u 2-3 mjeseca - 13,7%, u više od 3 mjeseca - 7%. U 4,3% bolesnika bol je trajala 5-6 mjeseci. Zaključci: Nije otkrivena značajna povezanost između postojane dugotrajne boli nakon poroda i načina hitnosti poroda, načina anestezije za carski rez, izraženosti akutne boli tijekom poroda. Ključne riječi: porođajna bol; carski rez; anestezija i analgezija; kronična bol nakon poroda Citat: Anesthesiologiya i reanimatologiya. 2015.; 60(2): 47-50.
Zahvaljujući nizu publikacija posljednjih desetljeća, sindrom kronične boli, uključujući i kod žena,
Kontakt informacije:
Polushin Yury Sergeevich dopisivanje za:
Poluchin Ju.S., e-mail: [e-mail zaštićen]
brada nakon poroda (in opstetrička praksa obično vođeni 2-3-mjesečnim razdobljem postojanosti boli nakon poroda, diljem svijeta počeli su se tretirati kao prilično čest zdravstveni problem. Utvrđeno je da je 67% žena s poviješću kronične boli u zdjelici bilo podvrgnuto carskom rezu, a produženi bolni sindrom je
POSEBNA PITANJA IZ ANESTEZIOLOGIJE I INTENZIVNE NJEGE
Opća anestezija- postizanje nesvjestice i analgezije intravenskom primjenom anestetika. U budućnosti se anestezija održava inhalacijskim anesteticima sa ili bez opioida i neuromuskularnih blokatora. Opća anestezija započinje uvodom u anesteziju, odnosno uvodom u anesteziju. Tijekom indukcije, respiratorni i cirkulacijski refleksi su potisnuti anesteticima na način ovisan o dozi.
Refleksi disanja- smanjen odgovor na smanjenu ventilaciju, hiperkapnija, a posebno hipoksemija.
Cirkulacijski refleksi- supresija kontraktilnosti miokarda, slabljenje tonusa glatke mišiće krvnih žila i slabljenja kontrole perifernog živčanog sustava nad srcem i krvnim žilama.
ove učinci zajednički su svim anesteticima. Različiti refleksi također se javljaju kao rezultat nociceptivne stimulacije tijekom operacije.
Razni elektronički uređaji, koji se koriste za kontrolu razine, nisu uvijek učinkoviti. Dubina anestezije procjenjuje se prema stabilnosti kardiovaskularnog sustava.
Na uvodnom anestezija neophodna je blaga aeracija i kontrola ventilacije uz praćenje pulsa i vitalnih znakova oksimetrijom i kapnometrijom. Kod supresije hemodinamike koristi se odgovarajuća oksigenacija i ventilacija. Potrebno je isključiti hipovolemiju, srčanu ishemiju i prekomjernu primjenu anestetika.
Polagana indukcijska anestezija uporaba infuzijskih ili hlapljivih inhalacijskih anestetika nije uvijek manje opasna od brzog bolusa.
Na primjer, neurostimulacija uz povraćanje se može javiti laringospazam, kašalj i dispneja uz polagani prijelaz iz stanja budnosti u anesteziju.
Za odrasle osobe poželjna je intravenska indukcijska anestezija, a za djecu se koristi inhalacijska uvodna anestezija, tk. suradnja s njima može biti ograničena.
Izbor anestetika određuje tehniku ventilacije i utječe na nadzor prozračivanja i ventilacije. Ručna ventilacija dovodi do boli i refleksne mišićne aktivnosti, koja mora biti potisnuta kako bi se smanjila ozljeda. S obzirom na intenzitet stimulacije koju pruža ventilacija, najmanje stimulacije daju oralna i laringealna maska, a najviše endotrahealni tubus. Kao rezultat toga, visoke doze intravenskih anestetika i opioida koriste se posebno za intubaciju traheje, a intubacija zahtijeva upotrebu neuromuskularnih blokatora.
Pri izlasku iz anestezije ni intravenski ni inhalacijski anestetici ne pružaju potrebno ublažavanje boli. U oporavku od anestezije opioidi (npr. morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil) koriste se za pojačavanje postoperativne analgezije. Dodatna korist od korištenja opioida tijekom anestezije je smanjenje potrebe za inhalacijskim anesteticima, što smanjuje cirkulacijsku supresiju. Komplikacija može biti uzrokovana povišenim dozama opioida, što rezultira respiratornom supresijom ovisnom o dozi.
Uvođenje u anesteziju kod djece provodi se ili kroz IV kateter ili inhalacijskim anesteticima. Intramuskularna indukcija anestezije (npr. ketamin, 5-10 mg/kg) indicirana je samo u odabranim slučajevima - na primjer, kod opiranja uznemirenoj djeci. Poželjno je provoditi intravenoznu indukciju kod djece koja ulaze u operacijsku salu s instaliranim intravenskim kateterom ili imaju dovoljno kontakta, mirno podnose punkciju i kateterizaciju vene. Koristite isti režim kao i kod odraslih: brzodjelujući barbiturat (npr. tiopental 3 mg/kg u novorođenčadi i 6 mg/kg u dojenčadi i starije djece) plus nedepolarizirajući mišićni relaksant (npr. rokuronij, atrakurij). , mivakurij, vekuronij). Umjesto tiopentala može se koristiti propofol (1,5–2,5 mg/kg), koji snažnije suprimira hipertenzivni odgovor na intubaciju traheje, omogućuje brže buđenje bolesnika nakon operacije, a također smanjuje učestalost postoperativne mučnine i povraćanja. Prednosti IV uvoda u anesteziju: Većina anesteziologa dobro poznaje ovu tehniku; postoji vaskularni pristup, koji u raznim hitnim slučajevima omogućuje intravenozno davanje potrebnih lijekova; brzina indukcije je vrlo vrijedna kod povećanog rizika od aspiracije.
Većina djece dolazi u operacijsku salu bez IV katetera i obično se boje uboda iglom. Preliminarna aplikacija ESMA kreme (u literaturi česta engleska kratica EMLA; poglavlje 14) na mjesto venepunkcije značajno smanjuje stres za dijete, roditelje i anesteziologa. Međutim, korištenje EMLA nije idealno rješenje bez problema. Mnoga djeca, osobito ona koja su doživjela višestruke ubode vena, postaju izrazito uznemirena pri samom pogledu na iglu. Osim toga, teško je unaprijed predvidjeti na kojem će ekstremitetu biti moguće uspješno kateterizirati venu. Na kraju, EMLA kremu treba nanijeti na kožu najkasnije 1 sat prije venepunkcije.
Moderni snažni inhalacijski anestetici omogućuju vam da isključite djetetovu svijest u roku od nekoliko minuta. To je lakše postići kod djece koja su primljena u operacijsku salu pod utjecajem sedativa; njihova je svijest toliko pritisnuta da ne razumiju što se događa (neprimjetno uvođenje u anesteziju). Kako dijete ne biste prestrašili crnom maskom za lice, možete je držati bez dodirivanja lica, ili koristiti prozirnu masku, ili kapnuti kap arome hrane (primjerice, narančino ulje) na njenu unutarnju površinu, ili dopustiti da dijete sjediti tijekom ranih faza uvoda u anesteziju.
Prvo, djetetu je dopušteno udisati mješavinu dušikovog oksida (70%) s kisikom (30%) bez mirisa. Zatim se u respiratornu smjesu dodaje halotan ili neki drugi inhalacijski anestetik - postupno, povećavajući koncentraciju za 0,5% svakih 3-5 udisaja. Desfluran i izofluran imaju oštriji i loš miris od halotana i sevoflurana, pa je njihova uporaba za indukciju povezana s većom učestalošću kašlja, zadržavanja daha i laringospazma. Nakon isključivanja svijesti, pomoćnik kateterizira venu, a zatim ubrizgava mišićni relaksant.
Moguće je intubirati dušnik bez uvođenja mišićnih relaksansa, značajno produbljujući anesteziju postupnim povećanjem koncentracije inhalacijskog anestetika. Nedostatak vaskularnog pristupa, koji je tako neophodan u slučaju teške cirkulacijske depresije ili laringospazma, vrlo je ozbiljan nedostatak ove tehnike. Ako se prije ugradnje intravenskog katetera pojavi laringospazam, sukcinilkolin treba primijeniti intramuskularno (4-6 mg/kg, ali ne više od 150 mg), ako se razvije bradikardija, atropin intramuskularno (0,02 mg/kg, ali ne više od 0,4 mg).
0
Općenito govoreći, za uvod u anesteziju u pedijatrijska praksa koriste se isti anestetici kao i kod odraslih bolesnika. Međutim, u usporedbi s odraslima, za djecu postoje važne i karakteristične razlike. farmakološka svojstva droge. Osim toga, mogu postojati tehničke poteškoće povezane s malom tjelesnom veličinom, kao i fiziološke i bihevioralne reakcije, čiji je uzrok nezrelost organa i sustava. Ovi čimbenici čine indukciju rizičnijom fazom anestezije u pedijatrijskoj praksi.
Postoji nekoliko metoda uvod u anesteziju u pedijatriji:
- Inhalacijska indukcija temelji se na udisanju plinske smjese koja sadrži inhalacijski anestetik. Svrha inhalacije anestetika je gubitak svijesti.
- Kod intravenske indukcije anestetik se ubrizgava u venski krevet, također prije početka anestezije.
- Ostale metode uključuju one u kojima se anestetik primjenjuje zaobilazeći intravenozni put primjene: uglavnom oralno, rektalno ili intramuskularno.
Farmakologija lijekova za intravenoznu anesteziju u pedijatriji
Natrijev tiopental
Uveden u kliničku praksu od 1930. godine, ovaj barbiturat je do danas ostao lijek izbora za intravensku indukciju. Uobičajeni sinonimi uključuju pentotal i nembutal. Thiopental je prašak žuta boja pomiješana s natrijevim karbonatom. Prije upotrebe, lijek se razrijedi vodom za injekcije. Koncentracija otopine ima veliki značaj, odsutnost boli tijekom primjene moguća je ako ne prelazi 2,5% (manje od 25 mg / ml). Kod ekstravaskularne primjene moguć je razvoj nekroze tkiva, osobito pri korištenju koncentriranih otopina. Indukcijska doza tiopentala u odraslih je 4-6 mg/kg i 5-7 mg/kg u djece. Uvođenje u anesteziju je brzo i obično je popraćeno minimalnim uzbuđenjem, koje se može manifestirati nevoljnim pokretima i štucanjem. Tiopental se veže na proteine plazme i visoko je topiv u lipidima. Njegov učinak na središnji živčani sustav i gubitak svijesti zaustavljaju se zbog preraspodjele lijeka, svijest se vraća u prosjeku 5 minuta nakon primjene jedne indukcijske doze. Uz ponovnu primjenu, buđenje se može znatno usporiti. Tiopental se metabolizira u jetri, ali aktivnost tog procesa nije presudna u trajanju lijeka. Učinak tiopentala u djece je nešto drugačiji od odrasle populacije. Indukcijska doza lijeka općenito je veća. Poluživot je smanjen, što sugerira da je veća vjerojatnost da će tiopental uzrokovati odgođeno buđenje ("prekidanje") kada se koristi u pedijatrijskoj praksi, u usporedbi s primjenom u odraslih. Uvođenje lijeka dovodi do brzog nastupa anestezije, što je popraćeno kratkom respiratornom pauzom, koja, međutim, rijetko traje duže od nekoliko sekundi. Nakon uspostave spontanog disanja može se započeti s davanjem inhalacijskog anestetika. Obično postoji nešto povećanje brzine otkucaja srca na pozadini vazodilatacije i pada minutni volumen srca. Ovaj učinak ima klinički značaj s uvođenjem natrijevog tiopentala na pozadini hipovolemije i nekih istodobnih somatske bolesti. Međutim, lijek se obično dobro podnosi. Kardiovaskularni poremećaji su manje ozbiljni nego kod propofola (vidi dolje). Prema literaturi, rizik od anafilaktičkih reakcija ne prelazi 1 slučaj na 50 000 anestezija, ali stopa smrtnosti od ove strašne komplikacije može doseći 50%. Jedna od važnih specifičnih kontraindikacija za primjenu tiopentala je prisutnost porfirije.
Propofol
Odnosi se na nebarbituratne intravenske anestetike. Lijek je uveden u praksu 80-ih godina prošlog stoljeća i predstavlja vodenu emulziju koja se sastoji od sojinog ulja i jajnog fosfatida (emulgatora). Kada se primjenjuje u dozi od 2,5-4,0 mg/kg, propofol uzrokuje brzi početak anestezije. Pri primjeni takvih doza tipična je motorna ekscitacija, pa je stoga kod djece koja nisu primila premedikaciju uobičajeno prekoračiti gore navedenu dozu. Obično se lijek primjenjuje u bolusu od 4 mg/kg, nakon čega slijedi produbljivanje anestezije bolusima od 0,5-1,0 mg/kg, čime se postiže lagani prijelaz na inhalacionu anesteziju.
Čak i pri primjeni visokih doza, motorna ekscitacija i volumen nevoljnih pokreta su izraženiji nego pri primjeni natrijevog tiopentala. Za razliku od tiopentala, ponovljena primjena lijeka nije popraćena padom kvalitete oporavka nakon anestezije. Lijek se doista može koristiti dulje vrijeme (ali ne u pedijatrijskoj praksi). Uvođenje indukcijske doze popraćeno je duljom respiratornom stankom. U stvarnim uvjetima lijek često dovodi do značajne apneje. Teško potiskivanje refleksa dišni put nakon uvođenja indukcijske doze propofola, olakšava vraćanje prohodnosti dišnih putova, što se ne postiže uvijek primjenom drugih anestetika. Kardiovaskularni učinci lijeka ovise o dozi, međutim gotovo uvijek se opaža smanjenje krvnog tlaka. U slučaju početne hipovolemije, hipotenzija može postati opasna po život. Ovaj učinak propofola je izraženiji u usporedbi s jednako učinkovitim dozama natrijevog tiopentala. Unatoč manje izraženom iritantnom učinku nego kod tiopentala u slučaju pogrešne injekcije mimo vene, glavni nedostatak propofola je bol kod odgovarajuće intravaskularne primjene. Bol su jako izraženi, što remeti nesmetan početak anestezije. Bol na mjestu injiciranja može se smanjiti, ali ne i potpuno spriječiti, istovremenom primjenom lidokaina u dozi od 1 mg na 1 ml 1% otopine propofola. Dugotrajna primjena visokih doza lijeka djeci s kritičnim poremećajima (u OPT) može dovesti do "sindroma infuzije propofola". Mehanizam ovog poremećaja nije u potpunosti razjašnjen. Međutim, propofol se smatra sigurnim indukcijskim sredstvom za upotrebu u pedijatrijskoj praksi, ali nije odobren za upotrebu u dugotrajnoj intravenskoj sedaciji. Cijena propofola u Ujedinjenom Kraljevstvu je tri puta veća od ekvivalentne doze natrijevog tiopentala.
Etomidat
Ovo nebarbituratno indukcijsko sredstvo koristi se u dozi od 0,3-0,4 mg/kg. U usporedbi s tiopentalom, lijek manje deprimira kardiovaskularni sustav i praktički ne dovodi do smanjenja učestalosti ili dubine disanja. Uvod je popraćen izraženom motoričkom ekscitacijom, što čini indukciju relativno manje "glatkom". Prilikom umetanja može doći do boli. Etomidat inhibira sintezu steroida u nadbubrežnim žlijezdama, što je objasnilo visoku smrtnost djece pri korištenju ovog lijeka za sedaciju u OPT. Izostavljanje supresije kore nadbubrežne žlijezde, bol pri ubrizgavanju i motorna ekscitacija bili su dovoljni razlozi za pad popularnosti ovog lijeka za uvod u anesteziju u pedijatrijskoj praksi.
Ketamin
Ovaj anestetik ima niz korisnih i neobičnih svojstava. Iako anestezija nastupa nakon doze reda veličine 2 mg/kg, prisutnost vida, otvaranje očiju i zadržavanje daha ne dopuštaju govoriti o "kriteriju" za dubinu anestezije. U usporedbi s tiopentalom, indukcija može trajati duže. Postoji održavanje brzine otkucaja srca i krvnog tlaka na normalnoj razini, ili povećanje ovih pokazatelja, povećanje učestalosti i dubine disanja; refleksi dišnih putova također ostaju relativno netaknuti. Upravo su ta svojstva omogućila ketaminu da stekne popularnost u situacijama kada se može koristiti kao monoagens, na primjer, s ograničenim pristupom opremi za anesteziju. Međutim, u slučaju predoziranja, refleksna aktivnost dišnog trakta i disanje mogu biti inhibirani, pa je stoga potreban pristup kisiku. Još jedna prednost ketamina je raznolikost načina primjene. Možda intravenska, intramuskularna, rektalna i oralna primjena lijeka. Nedostaci uključuju prekomjerno lučenje sline i neugodne vizije. Salivacija i sekrecija mogu se smanjiti antikolinergicima kao što je atropin. Uz istodobnu primjenu benzodiazepina suzbijaju se halucinacije i vizije. Ketamin je relativno jeftin lijek.
Benzodiazepini
Midazolam i diazepam mogu se koristiti kao indukcijski agensi. Doze oba člana ove klase uvelike variraju. Za izazivanje anestezije mogu biti potrebne doze diazepama u rasponu od 0,05 do 0,5 mg/kg. Vrijeme do vršnog učinka puno je duže nego kod drugih intravenskih anestetika, pa stoga većina anesteziologa radije koristi ove lijekove samo kao dio premedikacije. Na ovo pripremna faza posebno je popularan midazolam: lijek se daje oralno u dozi od 0,5-0,75 mg / kg, što rijetko dovodi do spavanja, ali dijete čini mirnim i poslušnim. Dodatna pozitivna svojstva uključuju razvoj amnezije. Studije su pokazale da uporaba midazolama u jednodnevnom režimu premedikacije prije operacije nije povezana sa sporijim buđenjem nakon anestezije.
Farmakologija inhalacijskih anestetika koji se koriste za uvod u anesteziju u pedijatriji
Eter
To je prototip inhalacijskih anestetika i još uvijek se aktivno koristi u različite zemlje mir. Visoka topljivost i iritirajući učinak etera na respiratorni trakt ne dopušta nam da ga smatramo dobrim sredstvom za uvodnu anesteziju u pedijatrijskoj praksi. Zbog tehničkih i ekonomskih poteškoća, lijek se još uvijek koristi kao mono-agens u nekim zemljama diljem svijeta, ali se o tome neće dalje raspravljati.
Halotan
Uveden je u kliničku praksu 50-ih godina i brzo je stekao popularnost kao lijek za indukciju i održavanje inhalacije u praksi odraslih i djece. Halotan se dozira posebnim isparivačem. Njegov MAC je 1,1% za djecu i 0,6% za odrasle. Lijek ne nadražuje dišne puteve i ne uzrokuje nelagoda. Tipično, indukcija anestezije pomoću halotana počinje udisanjem smjese plina nosača (npr. mješavine kisika i dušikovog oksida). U početku je koncentracija halotana postavljena na 0,5%, zatim se povećava za 0,5% nakon svakih 5 dubokih udisaja dok se ne postigne ciljna koncentracija indukcije od 5%. Nakon gubitka svijesti, udio halotana se može spustiti na potrebnu vrijednost. Lijek je anestetik koji suzbija disanje i uzrokuje smanjenje disajnog volumena. Anestezija halotanom može blago povećati brzinu disanja, ali je popraćena smanjenjem osjetljivosti na hipoksiju i hiperkapniju. Međutim, ovi respiratorni učinci halotana manje su izraženi nego kod drugih inhalatora, s izuzetkom etera. Glavni nedostatak sredstva je pojačavanje aritmogenog učinka kateholamina na miokard. Aritmije, posebno ventrikularni oblici, javljaju se češće kod halotana nego kod drugih inhalacijskih sredstava. Hiperkapnija uzrokuje otpuštanje kateholamina iz nadbubrežnih žlijezda. Kombinacija umjerene opstrukcije dišnih putova, hiperkapnije i inhalacije halotana tipična je pozadina za pojavu aritmija tijekom anestezije. Poremećaji srčanog ritma su u pravilu benigne prirode i nestaju nakon korekcije prohodnosti dišnih putova. Međutim, nakon primanja egzogenog adrenalina (na primjer, nakon supkutane injekcije), aritmije mogu postati prijeteće. Zabilježeni su slučajevi razvoja "halotanskog hepatitisa". Mehanizmi oštećenja jetre povezani s uporabom halotana i dalje se aktivno proučavaju.
Enfluran i izofluran
Ovi inhalacijski anestetici više iritiraju respiratorni trakt i ne nude nikakvu prednost u odnosu na halotan kada se koriste tijekom faze uvoda u anesteziju.
Sevofluran
Klinička uporaba ovog sredstva započela je u Japanu 1970-ih. MAC za izofluran je 2,3 u djece i 1,8 u odraslih. Glavna prednost lijeka je odsutnost iritantnog oštrog mirisa, pa je stoga moguća indukcija korištenjem viših početnih koncentracija. Sevofluran nema aritmogeni učinak. U usporedbi s halotanom, bolje se podnosi primjena viših koncentracija lijeka na početku indukcije. Dakle, sevofluran omogućuje postizanje bržeg nastupa anestezije. Nedostaci uključuju izraženiji inhibitorni učinak na disanje. Zadržavanje daha može se pojaviti kada još nije postignuta dovoljna dubina anestezije. To je razlog zašto neki anesteziolozi radije koriste halotan za inhalacijsku indukciju anestezije u pozadini opstrukcije dišnih putova. Drugi značajan nedostatak sevoflurana je njegova visoka cijena.
Uvod u anesteziju u pedijatriji
Inhalacijski uvod u anesteziju u pedijatriji
To je i dalje najčešća metoda uvođenja u anesteziju u pedijatrijskoj praksi. Ovakav pristup je rjeđi u anesteziji odraslih, što je razlog niske kompetentnosti nekih anesteziologa. opći profil u ovom području. Razumljivo je da djeca pokušavaju izbjeći sve medicinske postupke koji zahtijevaju invazivne manipulacije, na primjer, injekcije. Mnogi su svjesni postojanja mogućih alternativa i preferiraju inhalacijske metode. Odabir inhalacijske indukcije također olakšavaju poteškoće povezane s kaniliranjem perifernih vena u djece. Gotovo u svim slučajevima indukcija se izvodi bez vaskularnog pristupa, a ako se ipak uspostavi, lijekove je teško propisati, osobito u odsutnosti pomoćnika.
Novorođenčad koja leži na operacijskom stolu može disati kroz masku za lice pričvršćenu na T-konektor ili bilo koju drugu s malim unutarnjim otporom. Starija djeca, nakon nekog objašnjenja, često se dobro ponašaju i bez komplikacija podnose indukciju inhalacije. Bez obzira na dobnu skupinu, svaki napor i vještina anesteziologa trebaju biti usmjereni na osiguravanje glatkog uvođenja u anesteziju. Prisutnost roditelja u operacijskoj sali često ima snažan umirujući učinak na djecu i dojenčad. U nekim situacijama to je nemoguće, ali ako uvjeti dopuštaju, takav pristup stvaranju psihičke udobnosti djeteta ima pozitivan učinak. Istovremeno s uvođenjem maske, majka ili otac mogu držati dijete uz sebe. Starije dijete može podleći zahtjevima roditelja da ga tjeraju da "diše kroz masku". Tipična asocijacija kojom anesteziolozi nagovaraju djecu na udisanje plinskih smjesa je zahtjev za "napuhavanje balona". Dodatne metode uključuju upotrebu aroma hrane jakog mirisa za nanošenje na masku za lice. Narančina kora može biti korisna u smanjenju mirisa inhalacijskih anestetika. Kada se miris nanese na masku, može se pokrenuti zabavna igra "pogodi voće", što omogućuje glatku indukciju. Korištenje prozirnih plastičnih maski za lice smanjuje klaustrofobiju koja se često povezuje s crnim gumenim maskama. Pri uporabi halotana treba obratiti pozornost na potrebu postupnog povećanja njegove koncentracije. Nagli porast koncentracije dovodi do kašlja. Mnogi anesteziolozi radije koriste 70% dušikov oksid prije dodavanja halotana u smjesu za disanje. Ovakvim pristupom moguće je postići djelomičnu anesteziju bolesnika do početka inhalacije plinovitog anestetika, što je posebno važno u slučaju primjene sevoflurana. Nakon što pacijent zaspi, većina anesteziologa prelazi na korištenje 100% kisika kao plina nositelja.
Nakon početka sna roditelji djeteta moraju napustiti operacijsku salu. Potrebno je ugraditi pulsni oksimetar, a pritom nastojati što manje uznemiravati dijete. Nakon što formalno zaspi, pacijent prolazi kroz fazu uzbuđenja. Ako dijete ima tjelesna aktivnost, na primjer, pokušava skinuti odjeću, potrebno je paziti na stimulaciju refleksnih reakcija iz dišnog trakta. Anesteziolog bi trebao nastaviti držati masku i održavati odgovarajući dišni put i ventilaciju. Uskoro će se postići dovoljno duboka anestezija uz održavanje visoke koncentracije inhalacijskog sredstva. Tek nakon toga dijete možete postaviti u željeni operativni položaj, skinuti odjeću i ugraditi senzore monitora i kirurške uređaje. Ako je potreban intravenozni pristup, doći će vrijeme kada će se moći izvesti. U nekim slučajevima kateterizaciju i ventilaciju može obaviti isti liječnik, međutim, ako postoje poteškoće u održavanju prohodnosti dišnih putova ili pronalaženju vene, može biti potrebna pomoć pomoćnika.
Postavlja se očito pitanje: "Što ako se nuspojave i neželjeni događaji razviju prije instalacije intravenskog pristupa?" Na sreću, s izuzetkom opstrukcije dišnih putova, komplikacije su kauističke prirode. Hipoventilacija se može otkriti promatranjem vrećice rezervoara, koja će se zatim smanjiti u ekskurzijama. Opstrukcija dišnih puteva praćena je bučnim disanjem, pojačanim radom disanja (pojačana ekskurzija prsa uz smanjenje ekskurzije vrećice). Obično korekcija položaja glave pacijenta dovodi do uklanjanja hipoventilacije. Bučno disanje često je posljedica kolapsa gornjih dišnih putova tijekom izdisaja. Ova kršenja možete zaustaviti stvaranjem male trajne pozitivan tlak u dišnim putovima (CPAP), koji se obično može provesti održavanjem napetog stanja kontrapluća jednom rukom. Na razvoj hipoksije ukazuju indikacije ili pojava cijanoze. Potrebno je provjeriti prima li bolesnik doista maksimalnu moguću koncentraciju kisika i povećati stalni tlak u dišnim putovima. U nekim slučajevima može se koristiti parafaringealni dišni put, međutim, ne treba ga pokušavati ugraditi u površinskoj anesteziji. Samo u rijetkim slučajevima, ozbiljan laringospazam neće popustiti pred liječničkim strpljenjem, primjenom CPAP-a, 100% terapije kisikom i pravilnim položajem pacijenta. Ako se situacija ne riješi, razmotrite druge uzroke opstrukcije dišnih putova. Sukcijom je potrebno ukloniti sekrete iz ždrijelne šupljine. Ako je potrebno, opuštanje mišića nakon što pacijent zaspi, ali prije uvođenja venski kateter, budite svjesni mogućnosti intramuskularne primjene suksametonija. U ovoj situaciji, doza lijeka je 5 mg / kg, a učinak se razvija unutar 2-3 minute. Mnogi anesteziolozi preferiraju intubaciju bez upotrebe mišićnih relaksansa, dok se potrebni uvjeti postižu u pozadini duboke inhalacijske monoanestezije. Sigurnost ubrizgavanja suksametonija u mišić jezika je potvrđena, ali nemam vlastitog iskustva s tim načinom primjene. Čini mi se da ova metoda opuštanja mišića može otežati prohodnost dišnih putova zbog pojave krvarenja s mjesta uboda. Nije dokazan brži početak opuštanja mišića pri intralingvalnoj primjeni suksametonija u usporedbi s drugim mišićima.
Postoje okolnosti u kojima se inhalacijska indukcija anestezije ne može smatrati metodom izbora. Ako je venski pristup već uspostavljen, npr. za infuzijsku terapiju, može se izvršiti davanje intravenskih anestetika bez izazivanja dodatne nelagode. U ovoj situaciji mnoga djeca preferiraju intravensku indukciju. Osim toga, u nekim slučajevima postoje izravne indikacije za brzu sekvencijalnu indukciju, kada inhalacijska anestezija ne dolazi u obzir.
Intravenski uvod u anesteziju u pedijatriji
Glavne poteškoće s kojima se susreće tijekom intravenske indukcije uključuju bol tijekom umetanja venske kanile, djetetov inherentan "strah od igala" i tehničke poteškoće kateterizacije. Isti nedostaci prate metodu kod odraslih, međutim, u ovoj situaciji moguće je objasniti potrebu za takvim radnjama i upozoriti na bolnost postupka.
Djeca nakon pet godina mogu dobro razumjeti potrebu za kateterizacijom i prihvatiti činjenicu da kanilu nije lako postaviti i da može zahtijevati ponovljene pokušaje. Bez obzira na stupanj sugestivnosti djeteta, postupak može biti puno ugodniji u slučaju lokalne anestezije mjesta kateterizacije, za što se koristi EMLA (eutektička smjesa) krema. lokalni anestetici). Učinak ovog lijeka razvija se unutar otprilike jednog sata. Kada se primjenjuje na područje kateterizacije i dovoljne izloženosti, učinkovitost metode je vrlo visoka. Učinak ametokaina dolazi mnogo brže. Nažalost, ovi lijekovi nisu uvijek dostupni i jedini način da se sigurno provede kateterizacija je uvjeriti dijete u potrebu za njom i koristiti kanilu minimalnog promjera. U prisutnosti dušikovog oksida, udisanje njegove smjese s kisikom tijekom kateterizacije olakšava proces. Takav pristup često dovodi do kombiniranog učinka komponenti obiju metoda indukcije koje dijete najviše plaše – „strašne maske“ i „strašne igle“! Umetanje venskog katetera lakše je uz izravnu vizualizaciju vena. Međutim, u nekim ih slučajevima nije lako otkriti, što je osobito istinito u prisutnosti veliki broj potkožno masno tkivo. Povećanje masnog tkiva najizraženije je kod djece koja počinju hodati. Pristup venama je otežan kada je djeci hladno, dehidrirana i preplašena. Cilj pripreme je toplo, oboljelo i udobno dijete. Kompetentna premedikacija može igrati važnu ulogu u postizanju ovog cilja.
Nakon kateterizacije potrebno je uspostaviti potrebno praćenje. Anestetici izbora navedeni su gore, ali u početno zdravog djeteta razumno je ograničen na dva lijeka - natrijev tiopental i propofol. Propofol omogućuje brže buđenje. Međutim, ta prednost u odnosu na tiopental postaje zanemariva nakon sat vremena primjene. Bol tijekom umetanja je ozbiljan problem, pogotovo uz dobru prevenciju boli tijekom same kateterizacije. Stoga, osim u situacijama kada je potreban brzi prijenos nakon završetka intervencije, prednost se daje natrijevom tiopentalu. Sredstvo se primjenjuje u dozi od 5-6 mg/kg i osigurava bezbolno uspavljivanje djeteta. Postoji period apneje koji traje nekoliko sekundi, nakon čega dijete nastavlja disati adekvatno. Održavanje anestezije može se postići inhalacijskim anesteticima, uz izbjegavanje kontroliranog manuelnog razdoblja koje je obično neizbježno kod primjene propofola.
Brza sekvencijalna indukcija anestezije u pedijatriji
Indikacije za provođenje brze sekvencijske indukcije ne ovise o dobi bolesnika. Metoda se koristi kod opasnosti od aspiracije povraćanog sadržaja, kako u pedijatrijskoj praksi tako i kod odraslih. Kada se izvodi u djece, postupak nema temeljnih značajki. Preduvjet je postojanje valjanog pristupa venskom koritu. U pozadini praćenja, pacijenta treba staviti na funkcionalna kolica. Potrebno je pripremiti uređaj za uklanjanje sekreta iz respiratornog trakta. Nakon insuflacije kisika s dobro prianjajućom maskom za lice, anestezija se inducira 3 minute. Čim se pojave znakovi djelovanja indukcijskog agensa, asistent pritišće krikoidnu hrskavicu, a drugom rukom pruža ekstenziju vrata pacijenta, držeći ga straga. Ove radnje blokiraju lumen jednjaka, što sprječava sadržaj želuca da uđe u ždrijelo. Obično se koriste natrijev tiopental (5 mg/kg) i suksametonij (2-3 mg/kg). U praksi je korištenje ovog postupka povezano s brojnim problemima. Kada se koristi u djece, brzom sekvencijalnom indukcijom rijetko se postiže odgovarajuća oksigenacija kakva se vidi u odraslih. Dobar odnos obično se postiže s djecom srednje dobne skupine, dok je od male djece gotovo nemoguće objasniti svoje postupke i pridobiti suradnju. U potonjem slučaju, jedino što se može postići su tri ili četiri glasna krika na pozadini disanja kroz masku za lice. U takvoj situaciji čini se razumnim odgoditi uvođenje kratkodjelujućeg depolarizirajućeg relaksanta. Potrebno je pričekati dok dijete nekoliko puta duboko udahne kisik. Kada se koristi ova tehnika, također treba pokušati unaprijed oksigenirati dijete prije indukcije. Uvođenje tiopentala prati brzi početak anestezije. Na pozadini izvođenja krikoidne kompresije, maska se nanosi na lice djeteta. Pacijent počinje disati nakon kratkog vremena nakon uvođenja tiopentala, čim se nekoliko puta udahne, uvodi se mišićni relaksant. Učinak suksametonija se javlja pri primjeni jednakih doza brže nego kod odraslih. Potreba za hitnom intervencijom kod djeteta bez vaskularnog pristupa i s punim želucem predstavlja težak zadatak za anesteziologa. Iako bi moje mišljenje moglo biti kontroverzno, vjerujem da se u takvom slučaju anestezija može inducirati korištenjem hlapljivih anestetika s malim pacijentom u bočnom položaju. Nakon početka anestezije, lakše je kanilirati venu. Zatim, tijekom izvođenja Sellickova manevra, pacijent se okreće na leđa i intubira.
Ostale metode uvođenja u anesteziju u pedijatriji
U nekim rijetkim slučajevima, uvod u anesteziju može se učiniti ketaminom. Lijek se može primijeniti intramuskularno tankom iglom i osigurava odgovarajuću anesteziju u dozi od 7,5 mg/kg. Učinak se razvija unutar 5 minuta. Čini se da je intramuskularni put primjene pouzdaniji od oralnog, gdje doze preporučene u literaturi mogu uvelike varirati.
Konferencije pedijatara anesteziologa uvijek su popraćene raspravama o tome koji je lijek i način anestezije najbolji za djecu. Sama činjenica nastanka sporova o ovoj temi sugerira da odgovor na pitanje nije pronađen. Najvažnije je iskustvo i obučenost anesteziologa, što mu omogućuje da odgovori na brze promjene tijeka anestezije i izvuče maksimalnu korist od primjene odabrane metode.
Sviđa mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije
« / / »:
Kardiokirurški zahvat izvodi se u općoj anesteziji, intubaciji dušnika i mehaničkoj ventilaciji. Uvođenje u anesteziju tijekom planiranih intervencija provodi se polako, izbjegavajući nagle hemodinamske promjene, kontrolirajući situaciju i upravljajući njome u svakoj fazi. Ova tehnika se često naziva kardioindukcija; njezina su načela razmotrena u poglavlju 20. U pravilu je izbor anestetika manje važan od metode njegove primjene. PotrošnjaKoličina anestetika vrlo je varijabilna:obično je doza anestetika obrnutoovisno o funkciji LV. Na uvodu u anestezijuziya kod ozbiljnih pacijenata koristi polagano frakcijsko uvođenje anestetika. Kako bi se utvrdilo je li dubina anestezije dovoljna za intubaciju dušnika bez izražene vazopresorske ili hipotenzivne reakcije, provode se testovi: proučavanje kornealnog refleksa (njegov nestanak je kriterij za isključivanje svijesti), ugradnja orofaringealnog dišnog puta , kateterizacija mjehura, uvođenje senzora temperature u rektum. Tek nakon ovih pretraga dopušteno je intubirati dušnik. Naglo povećanje otkucaja srca i krvnog tlaka tijekom testa ukazuje na nedovoljnu dubinu anestezije i potrebu za dodatnom dozom anestetika sa sljedećim testom. Naprotiv, sniženje krvnog tlaka i otkucaja srca ukazuje na dopuštenost provođenja više nociceptivnog testa. Miorelaksant se primjenjuje odmah nakon isključivanja svijesti. Uz pad krvnog tlaka za više od 20%, indicirano je imenovanje vazopresora.
Nakon intubacije često se uočava postupni pad krvnog tlaka, što je posljedica djelovanja anestetika (vazodilatacija, inhibicija simpatičkog
Riža. 21-2. Potpis vidi str. 87
AO = aorta;AK= aortalni zalistak; SVC = gornja šuplja vena; LVOT = izlazni trakt lijeve klijetke;
RVOT = izlazni trakt desne klijetke; PA = plućni zalistak; CS = koronarni sinus;
LVLV = lijeva gornja plućna vena; LV = lijeva klijetka; LCA = lijeva koronarna arterija; LA = lijevi atrij;
LS = plućno deblo;MK= mitralni zalistak; IVC = donja šuplja vena; RV = desni ventrikul; RH = desni atrij;
TK= trikuspidalni ventil; LAA = apendiks lijevog atrija.
Riža. 21-2. Informativni presjeci u transezofagealnoj ehokardiografiji u gornjem ezofagealnom (A), donjem ezofagealnom (B) i transgastričnom položaju (C) sonde. Imajte na umu da se na svakoj od ovih pozicija mogu dobiti različiti rezovi. Za dobivanje poprečnih presjeka, sonda se naginje prema naprijed (antefleksija) ili unatrag (retrofleksija); za dobivanje sagitalnih presjeka, sonda se rotira slijeva nadesno. Poprečni presjeci na svakom od tri položaja senzora dani su redoslijedom kojim senzor uzastopno mijenja svoj nagib od naprijed prema natrag; sagitalni rezovi prikazani su redoslijedom rotacije sonde s lijeva na desno. (Ljubaznošću. Iz: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)
kome ton) i izostanak kirurške stimulacije. Često je popratno stanje hipovolemija uzrokovana gladovanjem prije operacije ili liječenja diureticima; u ovom slučaju brza infuzija tekućine daje dobar učinak. Koloidne otopine povećavaju BCC brže od kristaloidnih otopina (pogl. 29). Masivna infuzija, provedena u odsutnosti krvarenja prije povezivanja AIC-a, pojačava hemodiluciju povezanu s IR. Da bi se izbjegla pretjerana arterijska hipotenzija, propisuju se male doze fenilefrina (25-50 mcg) ili efedrina (5-10 mg). Nakon intubacije i početka mehaničke ventilacije ponovno se mjere hemodinamski parametri i određuju početne vrijednosti ABC (normalne< 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации калия в сыворотке.
Izbor anestetika
Iako se potpuna intravenska anestezija često suprotstavlja inhalacijskoj, u većini slučajeva koristi se kombinacija obje metode.
Poželjna je totalna intravenska anestezijaviše kod teške disfunkcije LV, dok kodPreporuča se halacijska anestezijas relativno netaknutom funkcijom LV (frakcijaemisija od 40-50% ili više). Neovisno o tehnici anestezije, mišićni relaksansi se koriste za olakšavanje intubacije dušnika i retrakcije prsnog koša, kao i za sprječavanje pojave pokreta pacijenta i mišićnog tremora.
A. Inhalacijska anestezija. Inhalatornoj anesteziji gotovo uvijek prethodi intravenska indukcija. Za indukciju se koriste barbiturati (tiopental, tiamilal, metoheksital), benzodiazepini (diazepam, midazolam), opioidi, etomidat, propofol ili ketamin, sami ili u kombinaciji. Nakon gubitka svijesti, daje se mišićni relaksant i dodaje inhalacijski anestetik, čija se koncentracija polagano povećava i pažljivo titrira, fokusirajući se na vrijednost krvnog tlaka. Nakon postizanja odgovarajuće dubine anestezije, traheja se intubira. Glavna prednost inhalacijskih anestetika je
sposobnost brze promjene dubine anestezije, glavni nedostatak je izravna inhibicija kontraktilnosti miokarda ovisna o dozi. Izofluran ostaje najčešći inhalacijski anestetik unatoč nekoliko izvješća o krađi koronarnog protoka (poglavlje 20). Dušikov oksidobično se ne koristi zbog svoje inherentne sposobnostiti povećati volumen intravaskularnog mjehurakov zraka, koji se može formirati tijekomH.K. Ako se i dalje pribjegava dušikovom oksidulu, njegova opskrba se zaustavlja 15-20 minuta prije početka IR.
B. Totalna intravenska anestezija. Osobito za operacije srca razvijena je i naširoko korištena anestezija s visokim dozama opioida. Od opioida u kardioanesteziologiji najviše se koriste dva lijeka: fentanil i sufentanil. Primjena ovih opioida bez drugih anestetika uzrokuje samo minimalnu inhibiciju kontraktilnosti miokarda, a hemodinamika ostaje stabilna. Protiv,u kombinaciji s niskim dozama drugih neinhalacijskihanestetici (benzodiazepini ili barbiturati), opioidi mogu izazvati arterijskehipotenzija zbog vazodilatacije ismanjenje kontraktilnosti miokarda. Vjerojatnije je da će sufentanil potisnuti kontraktilnost miokarda nego fentanil, osobito kod teške disfunkcije LV i u starijih bolesnika. Al-fentanil u visokim dozama, u pravilu, ne koristi se zbog visoke cijene lijeka i manje nego kod uvođenja fentalina i sufentanila hemodinamske stabilnosti. Rapid IVprimjena bilo kojeg od navedenih opioida je ponekaddovodi do bradikardije i mišićne rigidnosti(pogl. 8). Kako bi se spriječio razvoj mišićne rigidnosti, odmah nakon gubitka svijesti, preporuča se uvesti mišićni relaksant. Nedepolarizirajući mišićni relaksant (npr. pankuronij, 1 mg) primijenjen u niskoj dozi prije uvoda u anesteziju može značajno smanjiti ukočenost mišića.
Opioidi se u početku daju kao bolus ili kao udarna doza, a zatim se prebacuje na infuziju za održavanje. Fentanil se daje kao polagani IV bolus u dozi od 20-40 µg/kg za indukciju i intubaciju, a anestezija se održava ili bolusnom primjenom u dozi od 5 µg/kg po potrebi ili kontinuiranom infuzijom u dozi od 0,3 -1,0 mcg/kg/min. Ukupna doza fentanila obično je 50-100 mcg/kg. Sufentanil se koristi na sličan način: doza za indukciju je 5-10 μg/kg, doza za održavanje je ili
1 mcg/kg IV bolus po potrebi ili 0,075 mcg/kg/min kao kontinuirana infuzija. Ukupna doza sufentanila, u pravilu, ne prelazi 15-30 mcg / kg.
Anestezija s visokim dozama opioida ima dva ozbiljna nedostatka: povezana je sa značajnimrizik od intraoperativnog oporavkasvijesti i to ne u svim epizodama kirurškogstimulacija pomaže spriječiti porast krvnog tlaka. Rizik od povišenja krvnog tlaka posebno je visok uz dobru funkciju LV; znatno je manji u liječenju (3-blokatora i teške LV disfunkcije. Kako bi se spriječio porast krvnog tlaka u vrijeme teške kirurške stimulacije, može biti potrebno primijeniti vazodilatator (nitroglicerin ili nitroprusid), (3-blokator (esmolol) ili inhalacijski anestetik. Kombinacija opioida s benzodiazepinom ili inhalacijskim anestetikom niske doze smanjuje rizik intraoperativnog povratka svijesti Respiratorna depresija obično ne uzrokuje probleme, budući da se nakon operacije srca gotovo svi pacijenti mehanički ventiliraju. Nakon visokih doza sufentanila (tehnika dugotrajne infuzije), svijest se brže vraća i ekstubacija se izvodi ranije nego nakon visokih doza fentanila.
Kombinacija ketamina s midazolamom u procesu uvoda i održavanja anestezije omogućuje stabilnu hemodinamiku, dobru amneziju i analgeziju, kao i minimalnu depresiju disanja nakon operacije. Ketamin i midazolam imaju slične farmakokinetičke profile, kompatibilni su u otopini i mogu se miješati u istoj štrcaljki ili bočici u omjeru 20:1. Za indukciju se koristi spora intravenska bolus injekcija ketamina (1-2 mg/kg) s midazolamom (0,05-0,1 mg/kg). Za održavanje anestezije koristi se dugotrajna infuzija ketamina (20-60 mcg/kg/min) u kombinaciji s midazolamom (1-3 mcg/kg/min). Izražen porast krvnog tlaka prije uvođenja u anesteziju ili tijekom kirurške stimulacije zahtijeva primjenu vazodilatatora ili čak malih doza inhalacijskih anestetika. Midazolam plus ketamin je najbolji za bolesnike s teškom disfunkcijom LV. Ketamin s diazepamom također osigurava stabilnu hemodinamiku i minimalne nuspojave.
B. Mišićni relaksansi. Ako se ne očekuju poteškoće tijekom intubacije, tada se koriste nedepolarizirajući mišićni relaksansi kako bi se to osiguralo. Izbor mišićnog relaksanta određen je željenim hemodinamskim učinkom. Idealno, relaksant mišića ne bi trebao utjecati na cirkulaciju. U skladu s
Sukladno tome, lijekovi izbora su rokuronij, vekuronij, doksakurij i pipekuronij. Međutim, vekuronij može značajnopotencira bradikardiju izazvanu opioidimadame. Pankuronij je lijek izbora za anesteziju visokim dozama opioida jer ima vagolitički učinak koji djeluje protiv bradikardije izazvane opioidima. Kombinacija pankuronija i metokurina (u omjeru 1:3) također osigurava stabilnu hemodinamiku bez izazivanja tahikardije ili hipotenzije posredovane otpuštanjem histamina (poglavlje 9). Ako postoji rizik od teške intubacije (poglavlje 5), koristi se sukcinilkolin.