Teška stenoza aortne valvule. Što je stenoza aortne valvule i kako se liječi? Razlozi za razvoj patologije

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2016

Aortalna (valvularna) stenoza (I35.0), Dilatacijska kardiomiopatija (I42.0), Drugi poremećaji višestrukih zalistaka (I08.8), Ostali poremećaji aortnog zalistka (I35.8), Druge reumatske bolesti srca (I09), Drugi specificirani reumatski bolesti srčana bolest (I09.8), ishemijska kardiomiopatija (I25.5), bolest aortalnog zaliska, nespecificirana (I35.9), reumatska aortalna stenoza (I06.0), zatajenje srca (I50), povezana bolest mitralnog i aortalnog zaliska ( I08.0), Kombinirane lezije aorte i trikuspidalni zalisci(I08.2), Udruženi poremećaji mitralnih, aortnih i trikuspidalnih zalistaka (I08.3)

kardiokirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinske usluge
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 27. listopada 2016. godine
Protokol #14

Stenoza aorte (stenoza aorte (AS)- ovo je sužavanje izlaznog trakta lijeve klijetke u području aortnog ventila, što dovodi do poteškoća u odljevu krvi iz lijeve klijetke i naglog povećanja gradijenta tlaka između lijeve klijetke i aorte.

Korelacija između kodova ICD-10 i ICD-9: vidi Dodatak br. 1 uz CP

Datum razvoja protokola: 2016

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, internisti, kardiolozi, aritmolozi, kardiokirurzi.

Skala razine dokaza:

Klasifikacija

Ova klasifikacija AS temelji se na značajkama hemodinamike i podacima pregleda (tablica br. 1), uz korištenje definicije maksimalne brzine protoka krvi u aorti, prosječnog gradijenta tlaka i područja otvaranja:

Tablica broj 1. AS klasifikacija težine:

Kada je stenoza teška i minutni volumen srca normalan, srednji transvalvularni gradijent tlaka obično je veći od 40 mmHg. Umjetnost. Uz smanjen minutni volumen srca, teška stenoza može biti s nižim transvalvularnim gradijentom i maksimalna brzina. Neki bolesnici s teškim AS-om su asimptomatski. Dok drugi sa samo umjerenom stenozom imaju simptome. Taktike liječenja, posebno one povezane s korektivnom kirurgijom, uglavnom se temelje na prisutnosti ili odsutnosti simptoma. Dakle, apsolutna površina aortnog ušća ili sam transvalvularni gradijent tlaka ne određuje potrebu za zamjenom aortnog zaliska.

Tablica 2 - Klasifikacija po stadijima AS

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji

Pritužbe: Tijek bolesti je često postupan, karakterizira ga:
Povećanje kratkoće daha
· umor;
ograničavanje performansi;
Moguće asimptomatski.

Klinička slika aortne stenoze (AS) sastoji se od trijas sindroma:
kronično zatajenje srca (CHF);
angina pektoris (StN);
sinkopa/predsinkopa.
Jače izražena opstrukcija protoka krvi iz lijeve klijetke povećava snagu srčanih kontrakcija, a bolesnici počinju osjećati otkucaje srca.

Trijas sindroma karakteriziraju:
Angina pektoris opažena je u otprilike 2/3 bolesnika s teškom (kritičnom) stenozom aorte; koronarne arterije;
Sinkopa i presinkopa povezane su sa smanjenim cerebralni protok krvi tijekom opterećenja, kada arterijski tlak smanjuje zbog fiks minutni volumen srca. Sinkopa također može biti povezana s disfunkcijom baroreceptora i vazodepresornim odgovorom na naglo povećanje sistoličkog tlaka lijeve klijetke tijekom vježbanja. Sinkopa u mirovanju može biti posljedica prolazne ventrikularne fibrilacije koja prestaje sama od sebe ili prolazne fibrilacije atrija s gubitkom doprinosa atrija punjenju lijeve klijetke, što rezultira padom minutnog volumena. Sinkopa i presinkopa prediktori su loše prognoze u bolesnika s AS;
Fibrilacija atrija (AF) u klinička slika, prediktor loše prognoze, s očekivanim životnim vijekom bolesnika kraćim od 6 mjeseci.

Anamneza: s aortnom bolesti srca dugo razdoblje nema kliničkih manifestacija.
Bolesnika treba pitati o prisutnosti epizoda boli u prsima, sinkope, dispneje pri naporu, kao io indikacijama za slušanje srčanog šuma tijekom prethodnih pretraga.

Utvrđivanje podrijetla AS-a, u kritičnoj fazi, težak je proces, najvažniji dijagnostički kriteriji su sljedeći:
Početak bolesti u dobi od 60-70 godina, s dugim asimptomatskim razdobljem - senilni AS;
Početak u dobi od 40-50 godina, osobito s poviješću "šuma" u srcu, kongenitalne srčane bolesti, najvjerojatnije bikuspidalnog aortalnog ventila;
povijest zglobova, zahvaćenost mitralni zalistak(veća ili jednaka, osim anuloektazije mitralnog zaliska), vjerojatno reumatski AS;
AC, na kraju infektivni endokarditis, s ovapnjenjem listića, bez jasne indikacije prethodnog endokarditisa, otkriva se češće intraoperativno.

Sistematski pregled:
S razvojem CHF, manifestacija klinike zatajenja desne i lijeve klijetke:
ortopedski;
edem donjih ekstremiteta;
hepatomegalija;
čujno pucketanje i krepitacija u plućima.
Auskultacija:
· smanjenje intenziteta aortne komponente u formiranju II tona;
paradoksalno cijepanje II tona;
sistolički šum kod aortalne stenoze - karakterističan ejekcioni šum koji se javlja kratko nakon tona I, pojačava se i dostiže vrhunac sredinom ejekcijskog perioda, nakon čega se postupno smanjuje i nestaje neposredno prije zatvaranja aortalnog zaliska;
Šum se najbolje čuje na bazi srca, ali se često dobro provodi duž srca karotidne arterije i na vrhu srca;
afonični AS, koji je popraćen slabljenjem II tona - znak kritičnog AS, u pravilu, na pozadini niske LV EF;
Mitralizacija AC – pridruživanje relativnom mitralna insuficijencija zbog dilatacije fibroznog prstena mitralnog zaliska, šum je "mekan", razlikuje se po boji od žičanog šumova AC do vrha.

Laboratorijska istraživanja:
UAC;
· OAM;
BAC (natrij, kalij, glukoza, urea, kreatinin, ukupne bjelančevine, albumin, prealbumin, ukupni bilirubin (izravni, neizravni), LDH, AST, ALT, CRP, kolesterol, HDL, LDL, trigliceridi, amilaza, feritin, serumsko željezo, transferin, GGTP, alkalna fosfataza);
elektroliti u krvi (magnezij, kalij, kalcij, natrij);
Koagulogram (APTT, PV, INR, fibrinogen);
ELISA (hepatitis B, C), PCR (hepatitis B i C, kvalitativno);
Mikroreakcija (kako bi se isključila određena zarazna patologija);
Wrightova reakcija (kod pacijenata koji imaju profesionalni kontakt s proizvodima životinjskog podrijetla, kako bi se isključila etiologija bruceloze aortne mane);
· Određivanje krvne grupe i Rh pripadnosti.

Instrumentalno istraživanje:
EKG:
Promjene u elektrokardiogramu ovise o stupnju promjena u mišiću lijeve klijetke.
Rani stadiji:
Razvoj defekta EKG promjene mogu izostati;
Kako progresija napreduje, znakovi hipertrofije lijeve klijetke u obliku povećane amplitude zubaca QRS kompleksa u odgovarajućim odvodima;
u kombinaciji s modificiranim krajnjim dijelom ventrikularnog kompleksa.
Kasne faze:
Znakovi hipertrofije lijeve klijetke s njegovim sistoličkim odstupanjem od preopterećenja električna os srca lijevo, depresija RS-T segmenta i bifazična / or negativni zubac T u lijevom prsnom košu vodi.
S teškom aortnom stenozom i s "mitralizacijom" defekta povećava se amplituda i trajanje P valova u lijevim prsnim odvodima.
Znakovi potpune ili nepotpune blokade lijeve noge Hisovog snopa (ne uvijek).

Radiografija prsa mogu se pojaviti sljedeći simptomi:
· na rani stadiji otkrivena je umjerena ekspanzija srca ulijevo i produljenje luka lijeve klijetke s zaokruživanjem vrha;
· na dug tečaj defekt i izraženo suženje otvora aorte, srce ima tipičnu konfiguraciju aorte;
S razvojem biventrikularnog CHF (uključenost u proces desne klijetke s njegovom značajnom dilatacijom), moguće je formirati trapezoidnu konfiguraciju sjene srca.

Transtorakalna ehokardiografija:
ECHOCG je glavna metoda za dijagnosticiranje AS u bolesnika s bikuspidnom AV kojom se utvrđuje etiologija, stupanj AS, funkcija LV, prognoza i vrijeme intervencije. (klasa dokazaja, razina dokaza B).

Tablica 4 -Indikacije za ehokardiografiju

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini vidjeti ambulantnu razinu.

Dijagnostički algoritam vidjeti ambulantnu razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
rentgenografija prsnog koša u izravnoj projekciji;
· spirografija;
· Ultrazvuk brahicefalnih arterija i žila donjih ekstremiteta;
Ultrazvuk trbušnih organa;
· Transtorakalna ehokardiografija.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
CT angiokardiografija ili panortografija;
· Roentgenografija OGK u lijevoj bočnoj projekciji;
CT brahicefalnih arterija;
· Ultrazvuk abdominalne aorte;
· Transezofagealna ehokardiografija;
· Koronarna angiografija i kateterizacija desnog i lijevog dijela srca*;
· Karotidografija.

* NB! Koronarna angiografija i katetererizacija srčanih šupljina.

Tablica 10 -Indikacije za koronarografiju i kateterizaciju srca:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:
Kod sumnje na AS potrebno je isključiti hipertrofičnu kardiomiopatiju (HCM), insuficijenciju aortne valvule.

Tablica 6 - Diferencijalna dijagnoza HKM i AS.

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

LIJEČENJE NA AMBULANTNOJ RAZINI

Taktika liječenja: ciljevi liječenja AS, stadija A, B i C: prevencija koronarne bolesti, održavanje sinusnog ritma, liječenje arterijske hipertenzije prema prihvaćenim standardima terapije (klasa dokazajarazinidokaz B).
Svim pacijentima se preporučuje profilaksa za infektivni endokarditis, prema prihvaćenim standardima. Kod teške aortne stenoze liječenje je obično neučinkovito. Jedini radikalni način liječenja je zamjena aortnog zaliska.

Liječenje bez lijekova:
Razina tjelesne aktivnosti i opće preporuke: bolesnici s AS su kontraindicirani za intenzivna ili dugotrajna dinamička i statička opterećenja, izloženost nepovoljnim klimatskim uvjetima (visoka vlažnost, temperatura itd.).
Dijeta:№10-10a

Liječenje:
U uvjetima stabilnog i visokog otpornog opterećenja, utječe na dijastoličku disfunkciju lijeve klijetke, kao i kod teške angine pektoris, u fazi subkompenzacije defekta, indicirano je imenovanje:
β-blokatori ili ne-dihidropiridinski antagonisti kalcija;
Cilj liječenja zatajenja srca je uklanjanje kongestije u plućnoj cirkulaciji. Diuretici se propisuju s oprezom, jer njihova preaktivna uporaba može dovesti do prekomjerne diureze, arterijske hipotenzije, hipovolemije i pada minutnog volumena.
Digoksin koristi se kao simptomatsko sredstvo kod sistoličke disfunkcije lijevog ventrikula i preopterećenja volumenom, osobito kod AF.
Vazodilatatori (ACE inhibitori, antihipertenzivni 2 antagonisti na recept, alfa-blokatori, dihidropiridinski antagonisti kalcija, nitrati)
su kontraindicirani kod aortne stenoze, budući da smanjenje OPVR-a s ograničenim minutnim volumenom može dovesti do sinkope.
Iznimka: akutna dekompenzacija CHF, u bolesnika s AS, stadij D, s invazivnom hemodinamskom kontrolom (klasa dokazaIIb, razinadokazC) .

Popis esencijalnih lijekova dat je u tabeli br.8.
Tablica 8:

Liječenje (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U STADIJU HITNE POMOĆI: provodi se prema standardima za pružanje hitne i hitne medicinske pomoći za srčani zastoj, kardiogeni šok, plućni edem.

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja:
Medikamentozno liječenje u stacionarnom stadiju usmjereno je na kompenzaciju HF-a, liječenje komorbiditeta (dijabetes melitus, bolesti štitnjače, kongestivna hepatopatija, KOPB, pneumonija itd.) kako bi se smanjili perioperativni rizici kirurškog liječenja bolesnika.

Principi konzervativnog liječenja:
Kompenzacija zatajenja srca obično se provodi kontinuiranom intravenskom infuzijom diuretika petlje, s naknadnim prijelazom na oblike tableta, dok se razvija hipokalemija, koja se korigira lijekovima koji štede kalij i nadomjesnom terapijom intravenskim pripravcima kalija i magnezija. Potrebno je izbjegavati pretjeranu diurezu, osobito u bolesnika s kritičnim AS-om, diureza prvog dana ne smije prelaziti 100% količine primijenjene tekućine, sljedećih ne više od 50%;
Obvezna je kardiotonična potpora lijekovima koji u manjoj mjeri povećavaju potrebu za kisikom u odnosu na kateholamine. U teškim stanjima moguća je kombinacija 2 ili više kardiotonika;
U bolesnika s kritičnim AS-om nemoguće je postići potpunu kompenzaciju CHF-a (uklanjanje edema i kongestije u plućima), stoga treba izbjegavati prekomjernu diurezu i postići idealnu "suhu" tjelesnu težinu; za praćenje kompenzacije optimalno je koristiti dinamiku tjelesne težine i središnji venski tlak (u rasponu od 12-14 mm vodenog stupca);
Liječenje kongestivne hepatopatije sastoji se u imenovanju intravenskih oblika hepatoprotektora, kada se kombinira s teškom hiperbilirubinemijom, koriste se adsorbenti i laktuloza;
Svi bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 prije operacije prelaze na inzulin;
bolesnika s kritičnim AS-om, koji su u teškom stanju, nije moguće procijeniti stanje sluznice želuca i dvanaesnika 12, pa se preporučuje terapija inhibitorima protonske pumpe u adekvatnoj dnevnoj dozi;
Prevencija duboke venske tromboze postiže se obveznom primjenom elastičnog zavoja donjih ekstremiteta. Preoperativna antikoagulantna terapija sastoji se u prevođenju svih pacijenata na nefrakcionirani heparin, ako je moguće, kontinuirana infuzija heparina intravenski, pod kontrolom APTT;
· Beta-blokatori, lijekovi izbora, za kontrolu srčanog ritma u bolesnika s AF, propisuju se samo titracijom, od minimalne pojedinačne doze do maksimalno podnošljive.

Tablica 8 - Popis esencijalnih lijekova: