Dijagnostika i liječenje teške sepse i septičkog šoka. Sepsa - klinička interpretacija, principi i metodologija dijagnostike Dijagnostički kriteriji za sepsu i septički šok

Unatoč svim mjerama epidemiološkog režima i primjeni suvremenih antibiotika, bolničke infekcije uzrokovane nozokomijalnim uzročnicima i dalje su jedan od glavnih uzroka smrti bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja i intenzivno liječenje. Ove se infekcije dijagnosticiraju kod pacijenata terapeutskog, opstetričko-ginekološkog, kirurškog profila.

Učestalost teške sepse u jedinicama intenzivne njege i intenzivnog liječenja je u svijetu oko 18%, a septičkog šoka 3-4%. Stopa incidencije trenutno nema tendenciju pada, a učestalost bolničkih infekcija raste iz godine u godinu za 3-9%. Pritom mortalitet kod teške sepse doseže 19-40%, a kod septičkog šoka 70%, a danas, u eri antibiotika, mortalitet od septičkih komplikacija zapravo je usporediv s onim koji je zabilježen u doba kada ih nije bilo. antibiotici uopće.

Značajno je da u posljednja dva desetljeća smrtnost od generaliziranih oblika bolničkih infekcija - teške sepse i septičkog šoka također nije u stalnom padu. To se vidi u prisutnosti naizgled izvedivog koncepta sepse (koncepta sustavnog upalnog odgovora), kriterija za dijagnosticiranje njezinih najtežih kliničkih oblika i suvremenih visoko učinkovitih antibiotika kao sredstva konzervativne terapije.

Naprotiv, postoji tendencija povećanja mortaliteta kod septičkih bolesnika (prema V. G. Bochorishviliju i T. V. Bochorishviliju i Zh. A. Rebenoku, smrtnost od sepse se povećala najmanje tri puta tijekom godina nakon što je konsenzus formuliran na Chicago Conciliation Conference), zbog čega je problem sepse posebno aktualan.

Infektivni proces koji se razvija patološko stanje, koji se identificira kao sepsa, karakterizira niz značajki. Kod sepse, patološki proces pokrenut infekcijskim žarištem zbog neadekvatnosti tjelesnih obrambenih snaga (prvenstveno sustava prirodne/nespecifične otpornosti), očituje se kao generalizirana diseminacija infekcijskog početka u uvjetima rastuće opće imunosupresije, što naknadno dovodi do razvoja i produbljivanja višeorganskog zatajenja - razvija se teška sepsa . Također može rezultirati septičkim šokom.

U nastanku sepse najvažnija činjenica je da tijelo bolesnika gubi sposobnost lokalizacije i suzbijanja infektivni agensi i/ili neutralizacija njihovih egzo- i endotoksina. Istodobno s nedostatkom funkcioniranja mehanizama za suzbijanje infekcije i razvojem neuspjeha tih mehanizama, nastaju uvjeti za stalni ili povremeni (ponovljeni) prodor uzročnika i njihovih toksina iz prirodnih rezervoara i/ili zaraznih žarišta u opće krvotok s razvojem sustavnog odgovora tijela, popraćenog generalizacijom upale.

Tada se pridružuju izravna i neizravna oštećenja vitalnih organa. Od tog trenutka sepsa postaje teška. Ozbiljnost stanja takvih bolesnika određena je brzinom razvoja multiorganske disfunkcije, prvenstveno brojem organofunkcionalnih sustava koji sudjeluju u nastanku ovog stanja. Napredovanje ovih procesa izuzetno je opasno i značajno povećava rizik od smrti.

Razvoj višestruke organske disfunkcije ključna je točka u patogenezi generaliziranih oblika infektivnih komplikacija, što označava temeljnu transformaciju kliničko stanje bolestan.

Tijekom nastanka i razvoja višestruke organske disfunkcije, ovisno o početnom stanju organizma (stupanju njegove imunološke ugroženosti, organizaciji sustava prirodne otpornosti, i šire – biološkoj reaktivnosti organizma), kao i virulenciji patogena, postoji izbor temeljno novih algoritama za biološke programe odgovora na izvanredne situacije. Ako je strategija odgovora neadekvatna, tada čimbenici i mehanizmi zaštite postaju uzročnici oštećenja, a stanje bolesnika treba ocijeniti kritičnim.

Karakterizacija sepse kao posebnog oblika odgovora organizma na infekciju

Kliničke dijagnostičke značajke

Kao što je već rečeno, sepsa se može razviti kao patološki proces koji prati različite bolesti koje se klinički ili bakteriološki smatraju zaraznim. Također može biti komplikacija bolesti, čija je glavna karika u patogenezi utjecaj traumatskog čimbenika - kirurška operacija(kirurška sepsa), mehaničke, toplinske i radijacijske ozljede.

Moguće je razviti sepsu u bolesnika oslabljenih akutnom ili kroničnom somatskom bolešću (terapijska sepsa). Budući da su crijeva smještena u trbušnoj šupljini prirodni rezervoar mikroorganizama koji pod određenim uvjetima (uključujući i bolesti trbušnih organa) mogu prevladati crijevnu barijeru, abdominalna sepsa izdvaja se u zasebnu kliničku kategoriju. U tom smislu, sepsa se ne može smatrati zasebnom nozološkom jedinicom, ovu patologiju treba promatrati kao varijantu kompliciranog kliničkog tijeka zaraznih i neinfektivnih bolesti.

Klinička slika sepse

Kliničke manifestacije sepse mogu varirati u prilično širokom rasponu: od blagih simptoma do izrazito teškog (kritičnog) stanja, u kojem adekvatna intenzivna njega postaje pitanje spašavanja života pacijenta. Kasno otkrivanje sepse u fazi transformacije u teški klinički oblik prepuno je nepovratnih posljedica, budući da predviđena smrtnost u takvih bolesnika prelazi 40% (prema nekim autorima, stvarna smrtnost doseže 80%).

Najranije otkrivanje sepse temelji se na septičkoj budnosti, pažnji na podatke pažljivo prikupljene anamneze i rezultate ciljanog kliničkog pregleda: vizualnog, objektivno-fizikalnog i laboratorijskog. Potrebno je nastojati uzeti u obzir sve moguće manifestacije sepsa. Vrlo je poželjno pratiti dinamiku utvrđenih odstupanja.

Nužno se uzimaju u obzir SIRS kriteriji, uzimajući u obzir karakteristike groznice, simptome intoksikacije, promjene u krvnoj slici, veličinu jetre i slezene. Istodobno, potrebno je karakterizirati moguća vrata infekcije, primarna žarišta i nastojati identificirati žarišta probira. Takve manifestacije kao što su hemoragijski osip i klinički znakovi endotelne disfunkcije zaslužuju pozornost.

O pogoršanju kliničke slike sepse svjedoče sljedeći procesi: progresivno širenje sekundarnih metastatskih žarišta i težina organske patologije s manifestacijom ekstremnih oblika višestruke organske disfunkcije u vidu kardiovaskularnog, respiratornog, bubrežnog i imunološkog zatajenja. . S razvojem septičkog šoka i DIC-a, rizik od smrti se udvostručuje i prelazi 80%.

Poštivanje načela septičke opreznosti, rana dijagnoza i napredna terapija, uz pažljivu i po potrebi višestruku bakteriološku kontrolu, uključujući i uzimanje krvi za hemokulturu bolesnika na vrhuncu febrilne reakcije, osigurava pravovremeno prepoznavanje sepse, njezinu povoljnu prognozu. te povećava učinkovitost liječenja.

Klinička slika sepse prvenstveno je posljedica pojava endo- (auto-) toksikoze i obično se očituje intermitentnom vrućicom, zimicom, vrućicom, znojenjem i izrazito teškim općim stanjem bolesnika. Kratkotrajno uzbuđenje zamjenjuje se inhibicijom. Koža je blijeda, često s krvarenjima.

Vrućica je sustavna reakcija na infekciju, koja u određenoj mjeri doprinosi povećanju ukupne otpornosti organizma. U većine bolesnika sepsa, čak i na početku svog razvoja, nastavlja s povećanjem temperature, koja može doseći hiperpirektične vrijednosti (> 40 ° C). Groznicu karakteriziraju velike dnevne fluktuacije tjelesne temperature s nekoliko vrhova, čije trajanje može doseći nekoliko sati. Može doći do zimice različitog intenziteta, kao i drhtanja mišića. Ako postoji kritično smanjenje temperature, onda je to popraćeno jakim znojenjem.

Pri analizi temperaturnih krivulja otkriva se remitentna groznica karakteristična za sepsu s dnevnim kolebanjima temperature od 1-2 ° C. Ako se septikopiemija razvije s višestrukim žarištima pijemije, dnevna kolebanja temperature mogu doseći 3-4 °C, a vrućica postaje hektična s maksimalna temperatura u večernjem vremenu. Kod sepse koja se javlja uz hektičnu temperaturu, bilježi se fenomen uznapredovale tahikardije, u kojoj kontrakcije srca postaju češće od porasta temperature. Visoka temperatura odgovara teškoj intoksikaciji, na vrhuncu porasta temperature stanje bolesnika sa sepsom se pogoršava, a kada se temperatura smanji, poboljšava se.

U starijih osoba, temperaturna reakcija je izglađena, može se zabilježiti samo subfebrilna temperatura, ali prestanak febrilnog razdoblja u starijih osoba ne ukazuje uvijek na završetak septičkog procesa. Uz sepsu u starijih osoba i novorođenčadi, kao i uz popratnu uremiju i kod alkoholičara, može se zabilježiti hipotermija. Razvoj hipotermije u septičkih bolesnika koji su prethodno pokazali hipertermijsku reakciju uvijek je prognostički nepovoljan.

Manifestacije intoksikacije

Znakovi intoksikacije su najizraženiji na vrhuncu vrućice. Kod bakterijemije dolazi do nakupljanja endotoksina uzročnika u krvi, kao i produkata autolize stanica i tkiva, s čijim je toksičnim učincima povezana većina simptoma. Ako je svijest pacijenata očuvana, onda se žale na jake glavobolje, vrtoglavicu, gubitak snage. Može se razviti povraćanje. Apetit je odsutan, karakteristična je nesanica.

Neki pacijenti mogu biti uzbuđeni, nekritični u procjeni svog stanja. Mogući gubitak svijesti, delirij, koma. S višednevnom groznicom, pacijenti su inhibirani i razvijaju mentalnu depresiju. Mogu se zabilježiti znakovi iritacije moždanih ovojnica.

Što se tiče krvne slike u sepsi, glavne promjene određene su težinom toksikoze i metaboličkim poremećajima. Sljedeće manifestacije su karakteristične: leukocitoza različite težine (kod nekih pacijenata više od 20 x 10x9 / l leukocita se utvrđuje u perifernoj krvi), neutrofilija s pomakom prema nezrelim staničnim oblicima, toksična granularnost neutrofila, pojava Dole tijela i vakuolizacija citoplazme.

S naknadnim pregledima periferne krvi, broj leukocita se ne povećava, naprotiv, može doći do smanjenja ovog pokazatelja - razvija se leukopenija (< 4 х 10х9/л лейкоцитов), что может сопровождаться нейтропенией. Возможно уменьшение содержания лимфоцитов - абсолютная лимфопения (< 1,2 х 109/л лимфоцитов).

S progresivnom trombocitopenijom povezana je opasnost od tromboze i rizik od razvoja DIC-a. Sklonost trombocitopeniji često se otkriva već u ranim fazama razvoja sepse, za kasnija razdoblja karakteristična je sklonost anemiji. Trombocitopenija u sepsi opažena je u 56% bolesnika. Stvaranje eritrocita u sepsi je smanjeno, a anemija se uočava u svim slučajevima, au 45% bolesnika sa sepsom sadržaj hemoglobina je ispod 80 g/l, što je prognostički nepovoljno. U ranim fazama sepse, indikatori crvene krvi kao kriteriji za procjenu ozbiljnosti stanja bolesnika i predviđanje mogućeg ishoda nisu vrlo informativni.

Limfopenija, monocitoza, anemija umjerenog i teškog stupnja odgovaraju klinici sepse, kombinacija limfopenije s monocitopenijom tipična je za tešku sepsu. U bolesnika s teškom sepsom intenzivira se proces apoptoze limfocita, a postotak monocita s visokom ekspresijom HLA-DR markera u perifernoj krvi naglo se smanjuje.

Hepato- i splenomegalija

Splenomegalija u sepsi određuje se mnogo češće i ranije od povećanja jetre. Slezena se povećava već u ranom stadiju razvoja sepse, što se može smatrati ranim dijagnostičkim znakom, koji je najstalniji od objektivnih kriterija za pogoršanje sepse. Splenomegalija se može odrediti perkusijom trbušnih organa i ultrazvukom.

Hemoragijski osip

Kod sepse trećina bolesnika ima osipe (od točkastih ekhimoza do konfluentnog eritema i velikih hemoragijsko-nekrotičnih elemenata na koži). Priroda osipa ponekad može upućivati ​​na etiologiju sepse. Dakle, petehije se obično pojavljuju s meningokoknom sepsom, gangrenoznim ektimom - s neutropenijom na pozadini sepse uzrokovane Pseudomonas aeruginosa. Konfluentni eritem s ljuskanjem se vidi kod toksičnog šoka uzrokovanog Staphylococcus aureusom ili Streptococcus pyogenes.

Osip se pojavljuje u ranim fazama razvoja sepse, često lokaliziran na prednjoj površini prsnog koša, na trbuhu i rukama. Koža oko elemenata osipa nije promijenjena. Dugoročno, osip postaje blijed. Svrbež s osipom, u pravilu, je odsutan. Uzroci hemoragijskih erupcija su poremećaji mikrocirkulacije, razvoj proširenog vaskulitisa i stvaranje višestrukih vaskularnih mikrotromboza, pa je osip kod sepse patognomoničan.

Akutni gastroenteritis

Akutni gastroenteritis česta je komponenta sepse. Manifestira se mučninom, povraćanjem, što ne donosi olakšanje pacijentu; može se razviti paralitički ileus. Moguće krvarenje iz gornje divizije gastrointestinalnog trakta zbog stvaranja stresnih ulkusa.

Bolesnici sa sepsom često razvijaju kolestatsku žuticu, koja je uzrokovana poremećajem funkcije hepatocita i žučnih kapilara. Često žutica prethodi drugim simptomima sepse, razina izravnog bilirubina u krvi raste, bilježe se visoke vrijednosti aktivnosti alkalne fosfataze. S izraženim ili produljenim sniženjem krvnog tlaka moguće je ishemijsko oštećenje jetre i crijeva.

Primarno mjesto infekcije

Lokalizirana gnojno-upalna žarišta, koja su uzrok naknadne generalizacije infektivni proces, nazivaju se primarnim. Kod sepse, u uvjetima generalizacije upale i zatajenja imunoreaktivnih sustava, tijelo gubi sposobnost lokalizacije infekcije i kontrole njezinih manifestacija izvan primarnog i drugih infektivnih žarišta.

Primarni fokus može odgovarati ulaznim vratima infekcije, međutim, često se navode nedosljednosti. Prisutnost primarnog upalnog fokusa i njegova transformacija u nekim slučajevima prethodi razvoju sepse. Primarni fokus infekcije ne predodređuje ozbiljnost općih manifestacija, a njegova sanacija ne sprječava napredovanje sepse koja je već započela. Razvoj procesa u primarnom fokusu i opći tijek sepse u mnogim su slučajevima asinkroni.

Septičke metastaze

Rezultati post mortem morfoloških studija pokazuju da gnojne metastaze mogu zahvatiti bilo koji organ, ali se septička žarišta najčešće otkrivaju u bubrezima, plućima i jetri. U bolesnika koji su umrli od sepse, metastatski gnojni emboli ili apscesi nalaze se u mozgu i srcu, potkožno tkivo i mišiće.

Metastaze uzročnika iz primarnog žarišta uz stvaranje sekundarnih žarišta infekcije mogu uzrokovati infarkt pluća, gnojni pleuritis, gangrenu pluća, difuzni intersticijski miokarditis, endokarditis, perikarditis, hemoragični nefritis, gnojni cistitis, gnojni pijelitis i paranefritis, moždane apscese i gnojni meningitis, gnojni artritis, osteomijelitis, flegmone i apscesi u mišićima.

Položaj tzv. žarišta probira (sekundarnih žarišta) ovisi o mjestu primarnog žarišta infekcije. Ako je primarni fokus na srčanim zaliscima, tada je češća metastaza u mozak i bubrege. Inficirani trombi obično uzrokuju metastaze u plućima. Bez sumnje, u kirurškoj sepsi, gnojna žarišta (bez obzira jesu li primarna ili sekundarna) imaju vodeću ulogu u patogenezi, njihova prisutnost određuje kliničku sliku bolesti. Ozbiljnost stanja bolesnika s sepsom izravno korelira s prisutnošću gnojnih žarišta.

Prema M.V. Grineva i sur., nema smisla klinički razlikovati takve oblike sepse kao što su septikemija i septikopiemija. Sepsa počinje generalizacijom upalne reakcije (prevladavanje relativne autonomije primarnog upalnog žarišta i neadekvatnosti (redundantnosti) sistemske reakcije organizma prema strategiji odgovora na upalu akutne faze), zatim se razvija septikemija.

Ako pacijent ne umre tijekom formiranja ranog višestrukog zatajenja organa i preživi do sljedeće faze razvoja patološkog procesa, tada se pojavljuju piemična udaljena žarišta. Nakon njihove odgovarajuće drenaže, ponovno se može primijetiti septikemija, zatim se ponovno stvaraju piemična žarišta. Proces poprima karakter začaranog kruga u svom napredovanju prema potpunom imunološkom zatajenju (kasno ili septično višeorgansko zatajenje), a septikemija i septikopijemija pokazuju se kao samo dvije faze jednog patološkog procesa, koje prirodno teku jedna u drugu.

Poremećaji više organa

Kliničke manifestacije novonastale višestruke organske disfunkcije uvelike su određene brzinom razvoja i prevalencijom vaskularne endotelne disfunkcije i koagulopatije, koja je praćena razvojem sistemskog vaskulitisa, kao i intenzivnim odumiranjem stanica u vitalnim organima mehanizmima nekrobioze i apoptoze. . Ove dvije komponente daju najveći doprinos nastanku organskih poremećaja i univerzalne su kao komponenta sistemske alteracije.

Oštećenje endotelne obloge krvnih žila mnogih organa u slučaju daljnjeg napredovanja patološkog procesa na pozadini generalizirane upale i dezorganizacije imunološkog sustava neizbježno dovodi do dubokih poremećaja organskog sustava, uključujući udaljenost od primarnog žarišta. - razvija se višestruka disfunkcija organa, a zatim zatajenje (POF).

Formiranje PON-a uvijek ukazuje na generalizaciju glavnih patoloških procesa i određuje teški tijek sepse s prijetnjom smrti zbog oštećenja vitalnih organa. Samoizlječenje postaje nemoguće.

Sepsa se obično razvija s povećanjem kliničke manifestacije- aciklički. Kliničke manifestacije PON sindroma također su raznolike. Najkarakterističniji razvoj kardiovaskularnog, respiratornog i bubrežnog zatajenja. Najproblematičniji organ su pluća. Hemodinamski poremećaji brzo napreduju s padom krvnog tlaka, tahikardijom i oštećenjem srčanog mišića. Češće i brže se PON razvija s gram-negativnom sepsom.

Trenutno, kada se sepsa karakterizira kao varijanta tijeka infektivnog procesa, glavna pozornost stručnjaka usmjerena je na određivanje vrste patogena, procjenu njegovih virulentnih svojstava, rangiranje procesa generalizacije upalne reakcije prema stadijima koji se sukcesivno razvijaju. (početak invazije i kolonizacija uzročnika, razvoj infekcije s lokalnom upalnom reakcijom i stvaranje žarišta upale, proboj u relativnoj autonomiji žarišta i razvoj sustavnog upalnog odgovora /sepsa/, dodatak višestruke organske disfunkcije /teška sepsa/, eskalacija oštećenja mnogih organa i transformacija u septički šok).

Također se smatra vrlo značajnim procijeniti težinu kliničkog stanja pacijenata u kontekstu naznačenih faza razvoja patološkog procesa. Na tim ključnim točkama gradi se koncept dijagnostike sepse koji je inozemna akademska znanost zagovarala u posljednja dva desetljeća.

Odsutnost učinkovite imunosti na oportunističke patogene u razvoju tako teških zaraznih komplikacija kao što su sepsa, teška sepsa i septički šok u bolesnika različitih profila potvrđuje sama činjenica generalizacije infekcije. Neće biti pretjerano ustvrditi da je sepsa u svojoj patogenetskoj biti prije svega imunološki zastoj, u kojem oportunistička flora postaje agresivna i sposobna izazvati generalizirani oblik infekcije.

Preporučeni klinički i laboratorijski pokazatelji stadija razvoja septičkog procesa

Iz navedenog proizlazi da je određivanje ključnih manifestacija sepse, kao i stadija patoloških procesa koji karakteriziraju težinu kliničkog stanja septičkih bolesnika, glavni medicinski zadatak. Izbor optimalnog volumena medicinskih mjera, kao i taktika terapije ovisi o ispravnom rješenju ovog problema. To također određuje uspjeh liječenja.

Metodologija koju treba slijediti u procjeni težine stanja septičkih bolesnika, uključujući i znakove disfunkcije organsko-funkcionalnih sustava, može se razumjeti na temelju preporuka o algoritmu za određivanje težine sepse.

infektivni fokus

• Mikrobiotički fenomen karakteriziran razvojem klasičnih znakova upale (crvenilo, oteklina, bol, lokalno povećanje temperature) sa strane makroorganizma zbog prisutnosti mikroorganizama ili zbog njihovog prodiranja u obično sterilno tkivo.

bakterijemija

• Prisutnost živih bakterija u krvi.

Sistemski upalni odgovor (SIR)

Sistemski upalni odgovor organizma na jedan od jakih i značajnih čimbenika (infekcija, pankreatitis, trauma ili drugo oštećenje tkiva, ishemija), koji se očituje s dva ili više znakova (SIRS kriteriji):

• vrućica > 38°C ili hipotermija< 36 °С
• tahikardija (otkucaji srca > 90 bpm)
• tahipneja (RR > 20 u 1 minuti ili paCO2< 32 мм рт. ст.)
• leukociti u krvi > 12 × 109/l odn< 4 × 109/л или наличие незрелых форм клеток > 10%.

• Prisutnost žarišta infekcije i manifestacija sustavnog upalnog odgovora s dva ili više znakova SIRS-a.

teška sepsa

• Sepsa povezana s disfunkcijom organa, poremećenom perfuzijom tkiva ili hipotenzijom. Poremećaji perfuzije mogu uključivati ​​(ali nisu ograničeni na) laktacidozu, oliguriju ili akutne promjene mentalnog statusa. Hipotenzija se lako uklanja adekvatnom infuzijskom terapijom. Sindrom višestruke organske disfunkcije (MODS) - oštećenje funkcija više od 2 organa i sustava, pri čemu se homeostaza ne može održati bez vanjske intervencije.

Septički šok

• Teška sepsa s hipoperfuzijom tkiva i organa, kao i arterijska hipotenzija koja se ne otklanja adekvatnom terapijom tekućinom. Kada se liječe vazokonstriktorima ili inotropnim lijekovima, bolesnici možda nemaju hipotenziju, ali postoje poremećaji perfuzije.

Dakle, da bi se opravdano moglo govoriti o razvoju sepse, potrebno je imati znakove SVR (> 2 SIRS kriterija), bakterijemiju (pozitivan nalaz hemokulture) i/ili infektivno žarište. Prisutnost zaraznog fokusa nedvosmisleno određuje prirodu patološkog procesa. Znakovi (kriteriji) SIRS-a očituju činjenicu prodiranja upalnih medijatora u sustavnu cirkulaciju.

Bakteriemija nije apsolutni dijagnostički kriterij, budući da se u najtežih bolesnika, uz skrupulozno pridržavanje tehnike vađenja krvi i korištenje suvremenih tehnologija za detekciju mikroorganizama, učestalost pozitivnih nalaza hemokultura na prisutnost mikroorganizama, kao u pravilu je u rasponu od 40-60%.

Naprotiv, znakovi organsko-sustavne disfunkcije iznimno su važni, budući da prisutnost tih znakova potvrđuje progresiju širenja infektivno-upalne reakcije izvan primarnog žarišta i zahvaćenost ciljnih organa u patološki proces, u tkiva od kojih univerzalni mehanizmi oštećenja, s transformacijom sepse u tešku sepsu ili septički šok.

Uvjeti za razvoj sepse, njezine komponente i predisponirajući čimbenici

Mora se naglasiti da je nastanak i razvoj i terapeutske i kirurške sepse prvenstveno posljedica infektivne prirode patogenih mikroorganizama. Bez zaraznog patogena sposobnog za invaziju, razvoj sepse je nemoguć. U konačnici, kao posljedica infektivne izloženosti, dolazi do zatajenja mehanizama antiinfektivne zaštite s nastankom regulatorne, a češće strukturne i morfološke dezorganizacije imunološkog sustava.

Prema tome, nedostatak zaštitnih mehanizama za suzbijanje infekcije, koje osiguravaju čimbenici konstitucionalne imunosti i mehanizmi stečene (adaptivne) imunosti, preduvjet je za razvoj sepse. Jasno je da zatajenje imunološkog sustava preuzima vodeću ulogu kada je u pitanju teška sepsa.

Uloga mikroorganizama u kolonizaciji i infekciji

Kolonizacija potencijalnih uzročnika i infekcija su predisponirajući čimbenici za razvoj sepse. Vrijednost kolonizacije je osobito velika ako je sepsa uzrokovana oportunističkom florom. U ovom slučaju, u uvjetima oštrog slabljenja barijernih funkcija epitela sluznice, koje osiguravaju čimbenici i mehanizmi imunosti sluznice, moguća je translokacija bakterijske flore i patogenih otpadnih produkata mikroorganizama, a zatim njihovo širenje kroz unutarnje sredine tijela.

Uloga prisutnosti živih mikroorganizama u sustavnoj cirkulaciji. Prisutnost živih mikroorganizama (češće bakterija - bakterijemija) u krvi je važan, ali ne obavezan i ne jedini uvjet za razvoj sepse. Ako postoje manifestacije generalizirane upalne reakcije, tada je mikrobiološkom analizom utvrđena bakterijemija nedvojbeno potvrda razvoja sepse.

U nedostatku uzročnika tijekom inicijalnog bakteriološkog pregleda potrebno je ponoviti kulture uzoraka s dubinskom mikrobiološkom pretragom, uključujući i one provedene prije početka antibiotske terapije.

Metastaze infekcije

Generalizacija infekcije s formiranjem žarišta probira ukazuje na njezino progresivno širenje hematogenim putem. Vrijeme pojave sekundarnih žarišta i njihova lokalizacija mogu uvelike varirati, što odgovara acikličkom tijeku sepse.

Formiranje piemičnih žarišta jedna je od kliničkih varijanti tijeka sepse, određena prirodom mikroflore i karakteristikama bolesnika. Ovo je mogući ali ne i obvezan kriterij za prisutnost sepse. Međutim, pojava žarišta metastaza nema samo dijagnostički, već i prognostički značaj, budući da tijekom metastaziranja progresivno raste težina sepse i povećava se vjerojatnost razvoja MOF-a.

Sistemski upalni odgovor

Sistemski upalni odgovor (SIR) bitna je komponenta sepse. Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) klinički se očituje prodorom toksina patogena, citokina i drugih sistemskih upalnih medijatora u krvotok. U svojoj patogenetskoj suštini, SIR je aktivacijska imunološka disfunkcija, posebno činjenica o pojavi ovog sindroma govori o činjenici da je infektivni fokus izgubio relativnu autonomiju s prijelazom upale u sustavni oblik.

Opća imunosupresija

Opća imunosupresija jednako je značajna komponenta patogeneze sepse kao i SVR. Kod sepse je imunosupresija također sistemska, mnoge strukturne komponente imunološkog sustava su potisnute, prvenstveno stanice koje osiguravaju regulatorne i efektorske mehanizme imunoreaktivnosti, što rezultira zatajenjem i konstitucionalne i adaptivne imunosti. Sustavna priroda opće imunosupresije omogućuje korištenje izraza "opći" i "sistemski" kao sinonima.

Mehanizmi formiranja i produbljivanja opće imunosupresije su višekomponentni, stoga kod sepse opća imunosupresija ima različite kliničke manifestacije, što je određeno ozbiljnošću patoloških procesa u razvoju.

Klinički, opća imunosupresija očituje se povećanjem znakova endo- (auto-) toksikoze, pojavom sekundarnih septičkih žarišta ili razvojem visceralnih infektivnih komplikacija, posebice nozokomijalne pneumonije. Mikrobiološki znak opće imunosupresije je promjena mikrobnog krajolika s dominacijom oportunističke flore ili njezinom sukcesivnom zamjenom bolničkim sojevima mikroorganizama.

O razvoju opće imunosupresije svjedoče: pancitopenija, leukopenija, limfopenija, porast leukocitarnog indeksa intoksikacije i porast koncentracije peptida srednje težine u krvnoj plazmi, porast razine “anti- upalnih” citokina i drugih imunosupresivnih čimbenika (glukokortikoidi, PGE2, T1, IL-1Ra, IL-4, IL-6, IL-10).

Teški oblici imunosupresije ne mogu se sami kompenzirati, što nalaže obaveznu primjenu imunoaktivnih supstitucijskih lijekova u liječenju takvih bolesnika.

Glavne karike u patogenezi sepse

Ideje o patogenezi sepse ne mogu se smatrati potpuno formuliranim, iako svaki kirurg i liječnik ekstremne medicine zna za ulogu generalizirane upalne reakcije. Također je jasno da je patogeneza sepse složena i da je predstavljena patogenetskim poveznicama koje zahvaćaju gotovo sve organsko-funkcionalne sustave organizma, posebice kada je riječ o teškoj sepsi i septičkom šoku.

U patogenezi ovih najtežih oblika zaraznih komplikacija mogu se izdvojiti glavne karike. Ovi linkovi su:

• bakterijemija i mikrobna toksemija (u ekstremnim oblicima septički šok),
• endo- (auto-) toksikoza,
• sustavni destruktivni vaskulitis,
• intenziviranje procesa hiperkoagulacije s posljedičnim razvojem koagulopatije, potrošne trombocitopenije i trombohemoragijskog sindroma (u ekstremnim oblicima DIC-a),
• izražena imunološka disfunkcija/deficijencija i aktivacijskog (sustavni upalni odgovor) i depresivnog tipa (sustavna imunosupresija).

Istovremena manifestacija imunoloških poremećaja i aktivacijske i depresivne orijentacije omogućuje nam govoriti o imunološkoj disonanci. U teškoj sepsi ove patogenetske veze mogu biti izuzetno izražene, uzrokujući nastanak mono- i multiorganskog zatajenja (zatajenja) organsko-funkcionalnih sustava organizma, što je njegovo atributivno obilježje.

Akutni razvoj disfunkcije imunološkog sustava - sekundarne imunološke insuficijencije - s pravom se treba smatrati jednom od glavnih patogenetskih veza teške sepse. Zauzvrat, sastavne komponente sekundarne imunodeficijencije u sepsi su:

• poremećaji glavnih procesa regulacije imunoreaktivnosti i naknadne strukturne i funkcionalne dezintegracije imunološkog sustava;
• opća imunosupresija;
• kršenje sudjelovanja imunološkog sustava u integracijsko-regulatornim interakcijama s glavnim organsko-fiziološkim sustavima tijela.

Dubina i globalna priroda imunoloških poremećaja koji nastaju u teškoj sepsi, kao i izravna uključenost imunoloških čimbenika u procese sistemskih promjena, jasno čine imunološku disfunkciju bitnom komponentom PON-a. Najznačajniji sistemski procesi koji su izravno povezani s patogenezom MOF-a su neravnoteža komponenti imunološkog sustava kao pokazatelj njegove dezintegracije i opća (sistemska) imunosupresija kao pokazatelj neuspjeha.

Identifikacija specifične strukturne i morfološke poveznice imunološkog sustava s ovako izraženom disfunkcijom od sekundarne je važnosti. No, nedvojbeno je da poremećaji dubinski zahvaćaju njegovu jezgru - sustav interakcijskih stanica imunoreaktivnosti, prvenstveno mononuklearnih stanica različite funkcionalne specijalizacije.

Sustavni upalni odgovor: patogeneza i evaluacija

SVR nastaje kao sustavna reakcija organizma na vanredne utjecaje. Mehanizmi za provedbu SIR-a pokreću se djelovanjem inicijacijskog čimbenika (trauma, ishemija, infekcija), zatim se njegova težina stalno povećava aktivacijom humoralnih sustava kaskadne proteolize plazme i stupnjevitom aktivacijom stanica, uključujući monocite/ makrofagi, neutrofili, limfociti, trombociti i stanična obloga endotela po cijelom tijelu. Te stanice, koje proizvode i citokine i druge medijatore aktivacije, zajedno tvore mrežu međusobno povezanih funkcionalnih veza - mrežu citokina.

Kod prekomjerne aktivacije citokinske mreže egzogenim i endogenim produktima dolazi do generalizacije upale uz gubitak zaštitne funkcije lokalnog upalnog žarišta. Istodobno se povećavaju učinci sistemske alteracije, čija je težina najveća u PON-u.

SVR treba smatrati odgovorom prekomjerne akutne faze. Glavne komponente sustavnog ili generaliziranog upalnog odgovora tijela na infekciju su sljedeći procesi:

• aktivacija neutrofila i krvnih monocita, tkivnih i rezidentnih makrofaga, kao i Kupfferovih stanica (makrofaga venskih sinusa jetre) lipopolisaharidnim endotoksinom gram-negativnih bakterija i drugim bakterijskim toksinima, bakterijskom DNA i IL-1beta;
• sinteza pozitivnih globulina odgovora akutne faze i drugih adaptogenih proteina;
• otpuštanje širokog spektra "proupalnih" citokina (TNF, IL-8, IL-12, IL-17), IL-6 (multifunkcionalni citokin na rani stadiji aktivacija odgovora akutne faze, a kasnije - imunosupresivnog faktora), kao i drugih medijatora;
• fagocitoza, prezentacija i obrada antigena;
• aktivacija limfocita monokinima (osobito Th1 pod utjecajem IL-1beta);
• ekspresija IL-2 receptora na stanicama neovisno o aktivaciji antigena i naknadnoj proliferaciji T-limfocita;
• lučenje IL-12 i stvaranje IFNy uz dodatnu aktivaciju makrofaga;
• aktivacija B-limfocita pod utjecajem IL-6;
• aktivacija sustava komplementa.

Naknadna aktivacija širokog spektra stanica i vaskularnog endotela s prekomjernom produkcijom klasičnih "proupalnih" citokina, kao i drugih upalnih medijatora, dovodi do oštre generalizacije sustavne upale s hipercitokinemijom, hipotenzijom, šokom i razvojem ranog PON. Očito je da je imunološki sustav uključen u provedbu SIR-a, a tijekom njegovog razvoja uočava se disfunkcija imunološkog sustava aktivacijskog tipa.

Mobilizacija imunoreaktivnosti prema scenariju prekomjernog odgovora akutne faze ujedno je i pripremna faza za adaptivni (ovisni o antigenskoj stimulaciji) odgovor imunološkog sustava; stoga je neadekvatnost "predimunološkog" odgovora je ozbiljan preduvjet za formiranje imunoloških poremećaja u procesu provedbe adaptivnog odgovora.

Čimbenici i mehanizmi oštećenja stanica i tkiva u SIR i PON

Molekularne strukturne komponente i čimbenici virulencije infektivnih agenasa, WIR komponente i metabolički produkti, regulatorni čimbenici (na primjer, molekule stanične adhezije i proteini) toplinski šok), stanice koje se prekomjerno aktiviraju tijekom mobilizacije imunoreaktivnosti, kao i efektorske stanice imuniteta, mogu biti agensi koji provode promjenu.

Obično su faktori oštećenja kod SVO i PON:

• izlučeni čimbenici virulencije etiopatogena (egzotoksini i ekstracelularni enzimi gram-pozitivnih mikroorganizama), superantigeni;
• strukturni antigeni mikroorganizama (lipopolisaharidi endotoksini gram-negativnih bakterija, peptidoglikani raznih patogena);
• komponente sentinel polisistema krvne plazme;
• medijatore arahidonske kaskade i druge eikosanoide;
• citokini;
• leukokinini;
• lizosomski i drugi intracelularni enzimi;
• proizvodi stanične autolize (peptidi srednje mase);
• reaktivne vrste kisika i drugi slobodni radikali;
• Dušikov oksid;
• prekomjerno medijatorom aktivirane citotoksične, mastocitne i endotelne stanice.

Prisutnost u bakterijskim uzročnicima istodobno mnogih i specifičnih čimbenika virulencije - formil peptida, egzotoksina i izlučenih enzima, enterotoksina, hemolizina-proteoglikana, lipoteihoične kiseline, superantigena, dodatno doprinosi pokretanju tipičnih procesa patogeneze sepse i predodređuje značajke njegovog tijeka povezane s infekcijom određenim patogenom.

Ovi čimbenici su od posebne važnosti ako su uzročnici sepse stafilokoki, enterokoki i Pseudomonas aeruginosa. Stoga je leukocidin Pseudomonas aeruginosa sposoban izvršiti izravan citotoksični učinak, pokrećući bubrenje i nekrozu stanica. Ovaj egzotoksin također pokazuje selektivnu citotoksičnu aktivnost protiv imunoreaktivnih stanica; posebice može uzrokovati neutropeniju.

Prisutnost u spektru čimbenika virulencije potencijalnih uzročnika takvih iznimno aktivnih bioloških tvari kao što su superantigeni iznimno je važna. Superantigeni djeluju na T-limfocite izvan antigen-specifičnog fragmenta njihovog staničnog receptora i poliklonalno aktiviraju velik broj T-limfocita koji otpuštaju prekomjerne količine IL-2. Nadalje, mreža citokina i monociti/makrofagi postaju pretjerano aktivirani, što dovodi do prekomjerne proizvodnje različitih medijatora i fulminantnog upalnog odgovora. Glavni efektor medijator naknadnog oštećenja stanica i tkiva (sekundarne alteracijske reakcije) je TNFa. Nakon aktivacije superantigenima T-limfociti ostaju dugo nereaktivni.

Bakterijski superantigeni također su snažni pirogeni i istovremeno pokazuju biološku aktivnost egzotoksina. Oni mogu inicirati kliničke manifestacije sindroma toksičnog šoka. Te su manifestacije slične, ali ne i identične, kliničkim manifestacijama septičkog (endotoksinskog) šoka.

Šok izazvan bakterijskim egzotoksinima karakteriziraju: jaka vrućica, proljev, teško povraćanje, hipotenzija, eritrodermija, au slučaju kada šok komplicira stafilokoknu ili anaerobnu infekciju rane, deskvamacija kože oko rane. Uključivanje ciljnih organa šoka u patološki proces tvori zatajenje više organa.

U kirurškim bolnicama sindrom toksičnog šoka, čiji su znakovi jaka vrućica, hemoragične bule i eritematozni kožni osip, kao i razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije i sindroma respiratornog distresa u odraslih s ishodom u progresivnu PON, najčešće uzrokuje S. Pyogenes.

Bakterijski superantigeni, pokazujući svojstva poliklonskih i ujedno o T-limfocitima neovisnih aktivatora imunološkog odgovora, sposobni su vezati imunoglobuline i aktivirati B-limfocite preko njihovih površinskih imunoglobulinskih receptora. Istodobno, uključivanje autoreaktivnih B-limfocita u proces aktivacije, što je u ovom slučaju neizbježna posljedica opće poliklonalne aktivacije limfocita, prati slom autotolerancije, imunološko oštećenje stanica i tkiva, što može također dovesti do kliničkih manifestacija činjenice autoimune agresije.

Vezanje i naknadna neutralizacija biološke aktivnosti superantigena provode se uglavnom proteinima sa svojstvima prirodnih i specifičnih opsonina. U tom svojstvu najaktivniji su imunoglobulini i C-reaktivni protein (CRP). Stvaranje potrebne količine specifičnih imunoglobulina zahtijeva značajno vrijeme, jer se ostvaruje adaptivnim imunološkim odgovorom. Ukupna sposobnost vezanja nespecifičnih imunoglobulina stalno prisutnih u cirkulaciji je mala, stoga samo C-reaktivni protein može igrati glavnu ulogu u neutralizaciji biološke aktivnosti superantigena u ranim fazama šok reakcija koje oni iniciraju.

Klasični ili rani “proupalni” citokini (TNFa, IL-1beta) u prekomjernim koncentracijama zbog sistemskih učinaka također su uključeni u nastanak disfunkcije više organa i mogu se smatrati medijatorima PON. Sljedeće učinke ovih citokina treba smatrati sustavnim:

• vazodilatacija praćena hipotenzijom i razvojem kolaptoidnih reakcija;
• povećana vaskularna propusnost s ekstravazacijom plazme i pojavom intersticijalnog edema;
• konzumna koagulopatija, DIC i krvarenje;
• poremećaji perfuzije bubrega, jetre, srca i pluća;
• hipertermija kao rezultat aktivacije hipotalamusa;
• hipoglikemija i formiranje stanja moždanog dismetabolizma;
• raširena aktivacija endotelne obloge krvnih žila;
• značajan gubitak težine i razvoj kaheksije.

Sistemski učinci citokina koji pripadaju obitelji čimbenika nekroze tumora vodeći su u patogenezi septičkog šoka.

U procesu nastanka i produbljivanja višeorganskih poremećaja dolazi do odumiranja stanica različitih organa uslijed izravnog oštećenja sekundarnim čimbenicima alteracije. Zapravo, proces akutne stanične smrti ostvaruje se mehanizmom nekrobioze: hipoksične ili slobodnoradikalske. Uzrok njihove smrti može biti i proces samouništenja - apoptoza.

Apoptoza je inicirana štetnim učincima nedovoljnog intenziteta i/ili je rezultat izloženosti regulatornim čimbenicima koji iniciraju apoptozu. U SVR i PON, TNF-α i glukokortikoidi su najsnažniji aktivatori apoptoze limfocita i drugih stanica.

Međutim, gotovo svi citokini koje prekomjerno proizvode aktivirane mononuklearne stanice u SIRS-u, uključujući interleukine i interferone, mogu biti induktori apoptoze u imunoreaktivnim stanicama. Štoviše, u stanicama jedne vrste, jedan ili drugi citokin pokreće apoptozu, dok je u drugim stanicama inhibira. Dakle, kod akutne ozljede pluća u žarištima neutrofilne upale u prostoru alveola, zabilježeni su fenomeni kao što su kašnjenje apoptoze neutrofila i istovremeno ubrzanje apoptoze epitelnih stanica.

Stanice također umiru od različitih citotoksičnih učinaka, koji se provode uz sudjelovanje imunoloških čimbenika - autofagocitoza i izvanstanična citotoksičnost, citotoksičnost ovisna o komplementu, citotoksičnost, koju ostvaruju specijalizirane stanice ubojice - NK, LAK, CTL.

Kada stanice odumiru mehanizmom nekrobioze, kao i kada efektorske stanice ostvaruju izvanstaničnu citotoksičnost, hidrolitički enzimi lizosoma - neutralne i kisele proteaze, lipaze, glikozidaze, fosfataze - u suvišku ulaze u međustanične prostore. Lizosomski hidrolitički enzimi uništavaju mrtve stanice, ali također mogu biti uključeni u oštećenje citoplazmatskih membrana normalnih stanica i međustanične tvari tkiva.

Dakle, postoje brojne varijante promjena koje se razlikuju u izravnom mehanizmu oštećenja, koje se ostvaruju u teškoj sepsi. Ti mehanizmi provode one patološke promjene na molekularnoj, subcelularnoj, staničnoj i tkivnoj razini, koje svojom akumulacijom i generalizacijom glavnih procesa stoje u podlozi nastanka patoloških promjena u mnogim organima kao bit fenomena višeorganske disfunkcije.

Mnogi od ovih čimbenika i mehanizama imunološke su prirode. Istodobno se imunološki sustav, izvorno sustav integrativne regulacije i zaštite, pretvara u izvršitelja i ujedno žrtvu čimbenika koje on formira i mehanizama koji mu se pokoravaju za provedbu biološke aktivnosti tih čimbenika, koji izmiču kontroli i postaju izvor oštećenja mnogih organskih sustava. Naravno, takav biološki kaos ne može utjecati na sam imunološki sustav, stvarajući u njegovim vezama značajne poremećaje strukturne i morfološke organizacije i kršeći glavne funkcije.

Uloga endotelne disfunkcije u SIRS i MOF

Endotelna obloga krvnih žila raznih organa posljednjih se desetljeća više ne smatra inertnom fizičkom barijerom koja odvaja krv od tkiva koje leži ispod. Nema sumnje da je endotel vrlo aktivan morfofunkcionalni sustav koji ima jedinstveni metabolizam i aktivno je uključen u mnoge procese homeostaze, uključujući mehanizme održavanja krvi u tekućem stanju, kontrolu vazomotornog tonusa, mehanizme prijenosa hranjivih tvari, migraciju. leukocita iz krvi u tkiva, procesi recikliranja mononuklearnih stanica.

Endotelne stanice (posebno kada su aktivirane citokinima, biogenim aminima, kininima i trombinom) izražavaju bogat raspon međustaničnih interakcijskih molekula i receptora za različite citokine. Endotelne stanice izlučuju i prokoagulantne molekule - von Willebrandov faktor i inhibitor aktivacije plazminogena tip 1. Osim toga, endoteliociti izražavaju receptore za faktor tkiva i trombin, kompleksi čimbenika zgrušavanja, a također su uključeni u privlačenje trombocita i monocita u područja aktiviranog endotela.

Velika je uloga endoteliocita iu provođenju antikoagulantnih procesa. Ove stanice luče heparin sulfat, prostaciklin, trombomodulin, aktivator tkiva plazminogen, inhibitor tkivnog faktora i endotelni iNOS, čime se suprotstavlja koagulopatiji.

Normalno, endotel je sposoban održavati ravnotežu sustava hemostaze u slučaju gubitka dinamičkih i drugih funkcija mikrocirkulacijskih segmenata. vaskularni krevet. U sepsi, endotel je uključen u patološki proces, aktivirajući koagulaciju i inhibiciju fibrinolize. Aktivirani endoteliociti također su sposobni biti stanice proizvođači klasičnih "proupalnih" citokina, što ih čini nezaobilaznim sudionicima u generaliziranom upalnom odgovoru.

“Proupalni” citokini koje luče endoteliociti, prvenstveno TNFa, aktivno sudjeluju u procesima koji prate generalizirane oblike upale. To predodređuje pojavu disfunkcije organa, a s progresijom sepse i razvojem septičkog šoka, nastanak PON-a.

U uvjetima koagulopatije i poremećenih procesa fibrinolize, sve veća aktivacija širokog spektra stanica i vaskularnog endotela s prekomjernom proizvodnjom klasičnih “proupalnih” citokina, kao i drugih upalnih medijatora, popraćena je generalizacijom sustavne upale “ cytokine fire” tipa s ranim razvojem PON-a.

Metodologija utvrđivanja i tumačenja stadija razvoja SVO

Klinički, SVR se očituje prema klasičnim SIRS kriterijima. Utvrđeni su i dodatni (laboratorijski) dijagnostički kriteriji za SVR: porast koncentracije prokalcitonina (> 2 ng/ml), porast razine reaktantnih proteina akutne faze upale (CRP, fibronektin i drugi adaptogeni proteini) u krvnom serumu. ) i mnoge citokine, od kojih najveću vrijednost imaju IL-6 i IL-8.

Na početne faze SIRS u strukturi glavnih događaja patogeneze, infektivna komponenta može biti odsutna, stoga geneza ovog kompleksa simptoma također može imati neinfektivnu prirodu. Simptomi SIRS-a uočeni kod traumatskih ozljeda razne etiologije, s destruktivnim pankreatitisom, s teškom ishemijom tkiva vitalnih organa, s hemoragijskim šokom, s promjenom tkiva uz sudjelovanje imunoloških čimbenika u procesima auto- i hipersenzibilizacije. Za razliku od sepse, tijekom prvih 8-24 sata od razvoja ove reakcije ne dolazi do povećanja razine C3-komponente komplementa u krvnoj plazmi.

Rezultati višegodišnje prakse primjene SIRS kriterija za potrebe kliničke dijagnostike sepse pokazali su tendenciju prema proširenoj praksi dijagnosticiranja sepse. Zbog toga su 2001. godine na konferenciji za mirenje u Washingtonu donesene pojašnjavajuće definicije.

Prošireni kriteriji za dijagnozu sepse

Infekcija u kombinaciji sa sljedećim promjenama

Ključne promjene:

• Vrućica (sublingvalna temperatura > 38°C)
• Hipotermija (sublingvalna temperatura< 36 °C)
• Otkucaji srca > 90 bpm (> 2 SD za dob)
• Tahipneja
• Poremećaj svijesti
• Edem ili potreba za postizanjem pozitivne ravnoteže tekućine (> 20 ml/kg u 24 sata)
• Hiperglikemija (> 7,7 mmol/l) u odsutnosti dijabetesa

Upalne promjene:

• Leukocitoza > 12 × 10x9/l
• Leukopenija< 4 × 10х9/л
• Pomak stanične formule prema nezrelim oblicima (> 10%) s normalnim sadržajem leukocita
• C-reaktivni protein (povećanje) >
• Prokalcitonin (povećan) > 2 standardne devijacije od normale

Hemodinamske promjene:

• Arterijska hipotenzija: BPsist< 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм. рт. ст.
• Smanjen krvni tlak za više od 40 mm Hg. Umjetnost. (kod odraslih)
• Smanjenje krvnog tlaka za 2 ili više standardnih odstupanja od dobne norme
• SVO2 zasićenje > 70%
• Srčani indeks> 3,5 l/min/m 2

Manifestacije disfunkcije organa:

• Arterijska hipoksemija - PaO2/FiO2< 300
• Akutna oligurija< 0,5 мл/ (кг × ч)
• Porast kreatinina za više od 44 µmol/l (0,5 mg%)
• Poremećaj koagulacije: APTT > 60 s. ili INR > 1,5
• Trombocitopenija< 100 × 109/л
• Hiperbilirubinemija > 70 mmol/l
• Intestinalna opstrukcija (nedostatak crijevnih zvukova)

Pokazatelji hipoperfuzije tkiva:

• Hiperlaktatemija > 1 mmol/l
• Sindrom odgođenog kapilarnog punjenja, mramornost ekstremiteta

Trenutno se preporučuje dijagnosticirati stadij razvoja septičkog procesa, vođen ovim proširenim kriterijima. Prije pojave ovih kriterija, dijagnoza sepse bila je prihvatljiva u prisutnosti žarišta infekcije i dva SIRS kriterija. Dijagnoza "teške sepse" može se postaviti utvrđivanjem znakova organske disfunkcije (barem jednog organskog sustava), koja je praćena smanjenjem tkivne perfuzije.

Septički šok odnosi se na prisutnost hipotenzije koja traje najmanje 1 sat; smanjenje sistoličkog krvnog tlaka od početne razine za 40 mm Hg ili više. Art., Ili sistolički krvni tlak< 90, или АДср < 60 мм рт. ст., когда отсутствуют другие причины гипотензии (например, гипотензия из- за приема медикаментов, гипотензия при инфаркте миокарда, кровопотере, травме).

U septičkom šoku, hipotenzija perzistira u uvjetima odgovarajuće infuzijske terapije, kao i nakon opterećenja vodom s kristaloidima (obično se koristi primjena kristaloidnih otopina brzinom > 20 ml / kg intravenozno, mlazom). Izjava ovog stanja zahtijeva vazopresorsku potporu.

Oštar pad perifernog protoka krvi može ukazivati ​​na: povećanje razine laktata u krvi, oliguriju ili poremećaj svijesti. Moguće su i druge manifestacije. Pacijenti koji primaju inotropnu ili vaskularnu potporu mogu imati znakove periferne hipoperfuzije s krvnim tlakom (BP) koji doseže normalne razine kao rezultat terapije.

Kardinalno poremećena hemodinamika i reološki poremećaji dovode do oštrog nedostatka kisika u tkivima, supstratima tkivnog disanja i hranjivim tvarima. Hipoksija tkiva napreduje, osnovni metabolički procesi su poremećeni, acidobazna ravnoteža se mijenja, acidoza se povećava. Septički šok koji dovodi do DIK-a je najčešći uzrok smrti kod teške sepse.

Još jedan značajan dijagnostički trend svodi se na pokušaje razvoja integrativnih dijagnostičkih algoritama koji se temelje na kvantitativnoj procjeni doprinosa poveznica različitih patoloških procesa (i pokazatelja koji ih karakteriziraju) u razvoju kritičnog stanja bolesnika.

Test prokalcitonina

Ovisnost činjenice povećanja koncentracije nekih prohormona kalcitonina u plazmi, prvenstveno prokalcitonina (PCT), s razvojem generaliziranih oblika infekcije (uključujući sepsu) i sustavne upale (na primjer, s politraumom, teškim opeklinama, destruktivnim pankreatitis) je utvrđeno.

Neki istraživači smatraju prokalcitonin specifičnim markerom infekcije i dopuštaju upotrebu testa prokalcitonina zajedno s drugim molekularnim markerima CVR (C-reaktivni protein, IL-6, drugi citokini) ne samo za praćenje razvoja i tijeka generalizirane upalne reakcije, ali i dijagnosticirati sepsu kao generaliziranu infekciju, ističući visoku osjetljivost i specifičnost ovog dijagnostičkog kriterija.

Međutim, još mnogo toga ostaje nepoznato. Dakle, nije posve jasna uloga prokalcitonina u patogenezi sepse i zašto se tijekom sepse mnoge stanice (bez obzira na njihovu specijalizaciju u normalnim uvjetima) odjednom pretvaraju u aktivne proizvođače ovog protohormona koji utječe na metabolizam kalcija. Vjerojatno je da je test razine prokalcitonina korisniji za zadatke praćenja nego za dijagnosticiranje zadataka. Primjena ovog testa ne može zamijeniti sve druge pristupe i metode dijagnostike sepse i njezinih komplikacija.

Opća (sistemska) imunosupresija u sepsi

U kasnim fazama septičkog procesa multifaktorijalna imunosupresija po značaju nadilazi aktivacijsku ulogu SVR-a i uvelike određuje nastanak kasne (infektivne ili septičke) PON, koja se obično razvija nakon latentnog razdoblja relativnog blagostanja i može se smatrati kao varijanta klasičnog sekundarnog zatajenja organa.

Kao i SVR, generalizirana imunosupresija je sustavni patološki proces. Poznato je da kada su mnoge strukturne komponente imunološkog sustava potisnute, opća imunosupresija se povećava i dovodi imunološki sustav do potpunog funkcionalnog zatajenja.

Pogoršanje imunoloških poremećaja povezanih sa sepsom rezultat je nekoliko glavnih uzroka i ostvaruje se kooperativnom interakcijom sljedećih procesa. Prvo, broj stanica potrebnih za provedbu adekvatnog rada obrambenog imunološkog sustava progresivno se smanjuje zbog nekrobiotičkih učinaka i intenziviranja procesa samouništenja stanica.

Konkretno, poznato je da se kod sepse intenzitet smrti limfocita mehanizmom apoptoze naglo povećava. Promjene u procesima apoptoze opisane su i za monocite i neutrofile (kod sepse se intenzitet apoptoze monocita povećava, a neutrofila smanjuje). Drugo, disfunkcija imunološkog sustava rezultat je regulacijske (citokinske) i subpopulacijske (fenotipske) neravnoteže staničnih komponenti i molekularnih čimbenika imunoreaktivnosti. Treće, razvija se funkcionalni zatajenje - anergija stanica imunoreaktivnosti kako u funkcijama prepoznavanja i prezentacije antigena, tako iu drugim efektorskim, kao i regulatornim funkcijama tih stanica.

U sepsi, prisutnost opće imunosupresije može se prosuditi kliničkim manifestacijama i podacima iz laboratorijskih istraživačkih metoda koje procjenjuju imunološki status pacijenata. Klinički znakovi opće imunosupresije: pojačana endo- (auto-) toksikoza, pojava sekundarnih septičkih žarišta ili razvoj visceralnih infektivnih komplikacija.

Mikrobiološki kriteriji za opću imunosupresiju: ​​promjena mikrobnog krajolika s prevlašću oportunističke flore ili njezina sukcesivna zamjena bolničkim sojevima. Laboratorijski dijagnostički kriteriji za opću imunosupresiju: ​​pancitopenija, leukopenija, limfopenija, porast leukocitarnog indeksa intoksikacije, porast koncentracije srednje teških peptida i "protuupalnih" citokina u plazmi, kao i drugi imunosupresivni čimbenici (glukokortikoidi, PGE2, Tp1(IL-lRa, IL-4, IL-6, IL-10), promjena u omjeru koncentracija "proupalnih" i "protuupalnih" citokina (npr. povećanjem omjera koncentracija u krvnoj plazmi - IL-lRa/TNFot, IF-10/IFNy).

U uvjetima opće imunosupresije, invazija patogena postaje nekontrolirana. Teški oblici imunosupresije nisu samokompenzirani, što bez odgovarajuće korekcije lijekovi nadomjesnog tipa djelovanja (imunoglobulini, rekombinantni citokini /rIF-2, rIFNy/, rekombinantni faktori stimulacije kolonija) rezultira eskalacijom drugih patoloških procesa do njihovog smrtnog ishoda.

Mehanizmi razvoja opće imunosupresije (uključujući ulogu različitih imunosupresivnih čimbenika) mogu biti međusobno povezani s generaliziranim upalnim odgovorom (tzv. "sindrom kompenzacijskog protuupalnog odgovora" - CARS), a mogu se formirati neovisno o generalizaciji upala. Ovaj obrazac je posljedica višekomponentne prirode patogeneze opće imunosupresije.

Teška sepsa: disfunkcija i zatajenje više organa. Suvremeni kriteriji i dijagnostička metodologija

Teška sepsa je sepsa komplicirana razvojem zatajenja više organa, što naglo pogoršava kliničku sliku i ima nepovoljnu prognozu. Najčešće se razvija teška sepsa kirurške bolesti zahtijevaju volumetrijske operacije na trbušnim organima. Stoga se abdominalna sepsa smatra jednim od najopasnijih kliničkih oblika teške sepse.

Zatajenje više organa (MOF)

Tijekom formiranja PON-a zahvaćeni su svi organi i tkiva tijela. Ova lezija je posljedica izloženosti agresivnim medijatorima i pretjerano aktiviranim stanicama, uključujući stanice koje koriste imunološke mehanizme alteracijskog potencijala. Mehanizmi oštećenja tkiva su univerzalni, u pravilu lišeni specifičnosti tkiva i organa.

U nastanku ovih univerzalnih lezija značajni su učinci slobodnih radikala koji mogu inicirati procese slobodnoradikalske nekrobioze i apoptoze u stanicama. Uloga prekomjerne stanične apoptoze u iniciranju oštećenja vitalnih organa kod kritično bolesnih pacijenata može biti značajna. Redoslijed uključivanja organskih sustava u ovaj proces određen je samo privremenom prevlašću simptoma disfunkcije jednog ili drugog organa - plućnog, srčanog, bubrežnog ili bilo kojeg drugog.

Ako se razvoj patoloških procesa ne kompenzira zaštitnim i adaptacijskim reakcijama, a posljedice primarne i sekundarne alteracije se zbrajaju, dolazi do poremećaja funkcije vitalnih organa i prvo monoorganskog (češće plućnog), a zatim višeorganskog zatajenja. razvija se.

Obično se PON procjenjuje prema kriterijima za sindrom višestruke organske disfunkcije (SOD-MODS /Multiple Organ Dysfunction Syndrome/). Manifestacija znakova PON-a znači nastanak kvalitativno novog i izrazito životno opasnog patološkog stanja za bolesnika, jer istovremeno nastaju i produbljuju se disfunkcije organa i sustava u različitim varijantama tijekom određenog vremenskog razdoblja. Nadalje, situacija se razvija prema scenariju nekontrolirane sistemske krize, praćene poremećajima integrativne i ciljne regulacije citokina, u čijoj je genezi očita uloga imunološkog sustava.

Stoga je PON stanje karakterizirano značajnim promjenama u funkcijama nekoliko unutarnji organi u teško bolesnih pacijenata čija se homeostaza ne može održati bez vanjske intervencije. Smrtni ishod i kod ranog (ili aktivacijskog) MOF-a i kod kasnog (ili septičkog) MOF-a ima visok stupanj vjerojatnosti. Smrt je također neizbježna u nedostatku odgovarajućeg liječenja.

Smrtnost u nastanku PON-a kreće se od 35 do 75% ili više. Stopa smrtnosti izravno ovisi o broju organskih sustava koji su uključeni u razvoj disfunkcije. Uključivanje novog organskog sustava u PON povećava rizik od smrti pacijenta za 2 puta. Budući da je broj organsko-funkcionalnih sustava uključenih u nastanak ovog patološkog stanja najvažniji prognostički znak u određivanju razine letaliteta, pravovremeno otkrivanje znakova disfunkcije organa u svim vitalnim važnih sustava organizam je kardinalno pitanje dijagnoze.

To diktira potrebu daljnjeg traženja kriterija za dijagnozu MOF-a na temelju znakova disfunkcije regulatornog integracijskog sustava i pojedinih organsko-funkcionalnih sustava, uključujući i imunološki sustav, kao i razvoj principa prevencije MOF-a i moderna strategija za naprednu intenzivnu njegu.

Markeri preživljenja pacijenata s MOF-om

Identificirani su neki markeri preživljenja bolesnika s MOF-om. To obično uključuje:

• razina laktata u arterijskoj krvi;
• razine bilirubina i kreatinina u serumu;
• vrijednost koeficijenta oksigenacije (PaO2 / FiO2) - glavni kriterij za stupanj oštećenja pluća.

Identifikacija PON markera u drugim organskim sustavima i određivanje njihove prognostičke vrijednosti još uvijek je jedan od najhitnijih dijagnostičkih zadataka. Uz svu oštrinu, postavlja se pitanje o potrebi uključivanja markera imunološke prirode u broj kriterija PON-a. U tom smislu, takav nedvojbeni kriterij insuficijencije imunološkog sustava kao apsolutna limfopenija zaslužuje posebnu pozornost.

U praksi, određivanje broja organa i sustava uključenih u patogenezu MOF-a, kao i procjena trajanja stanja MOF-a u pacijenta, omogućuju točnu navigaciju o vjerojatnosti smrtonosnog ishoda. AV Rudnov (2000) daje sljedeće podatke o statistici mortaliteta među kritično bolesnim pacijentima. Kod utvrđivanja disfunkcije jednog sustava u bolesnika zabilježen je letalitet na razini od 15%, dva - 32%, tri - 59,4%, četiri i više - 91,4%.

Dakle, formiranje insuficijencije drugog organskog sustava u teškoj sepsi dramatično povećava vjerojatnost smrtonosnog ishoda. Stoga je, kao obvezni dodatak dijagnozi "teške sepse", potrebno opisati strukturu disfunkcije organa u bolesnika.

Dijagnoza teške sepse

Kao što je već navedeno, sepsa je prepoznata kao teška (u engleskoj medicinskoj literaturi - "sindrom sepse"), u kojoj je tijek septičkog procesa kompliciran razvojem višestruke organske (polisistemske) insuficijencije u bolesnika, stoga je metodologija za procjenu težine PON-a je kamen temeljac u dijagnostici teške sepse.

Prema konsolidiranom mišljenju većine stručnjaka, težinu MOF-a treba procijeniti ukupnošću (prisutnošću ili odsutnošću određenog pokazatelja) MODS kriterija (= sindrom višestruke organske disfunkcije - SOD), čiji je razvoj bio rezultat nekoliko međunarodnih konferencija za mirenje posvećenih ovom pitanju tijekom posljednjeg desetljeća 20. stoljeća.

Generalizirani kriteriji za disfunkciju organa

Disfunkcija sustava hemostaze

• Koagulopatija potrošnje:
• produkti razgradnje fibrinogena > 1/40
• dimeri > 2;
• protrombinski indeks< 70%;
• trombociti< 100 (с 2001 г.) - 150 × 10х9/л;
• fibrinogen< 2 г/л или динамические изменения: снижение тромбоцитов > 50%,
• produljenje protrombinskog vremena > 20%;
• od 2001. - APTT > 60 s.

Disfunkcija kardio-vaskularnog sustava

• Sistolički tlak< 90 мм рт. ст. или среднее давление < 70 мм рт. ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 ч (кристаллоиды 20–30 мл/кг за 30 мин + допамин ≥ 5 мкг/кг/мин);
• inače neobjašnjiva acidoza (pH ≤ 7,3) ili nedostatak baze ≥ 5,0 mmol/l + više od 1,5 puta normalni laktat u plazmi (> 1 mmol/l; od 2001.)

Akutni rdsv(u okviru sindroma akutne ozljede pluća - SOPL)

• akutni početak,
• bilateralna plućna infiltracija (obostrani plućni infiltrati na rendgenskoj snimci),
• klinasti pritisak plućne arterije< 18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 cm aq. Umjetnost.,
• hipoksemija refraktorna na terapiju kisikom.
• Razlika između SOPL i ARDS u stupnju hipoksemije, izražena u obliku omjera PaO2 / FiO2: sa SOPL PaO2 / FiO2< 300, при РДСВ < 200 мм рт. ст.

poremećaj rada bubrega

• Kreatinin u krvi > 176 µmol/l, ili povišeni kreatinin > 0,5 µmol/l (od 2001.);
• natrij u mokraći< 40 ммоль/л;
• brzina diureze< 0,5 мл/кг за 1 ч при адекватном восполнении ОЦК

Disfunkcija jetre

• Bilirubin u krvi > 70 µmol/l (od 2001.),
• povećanje AST, ALT ili alkalne fosfataze 2 puta ili više od norme

Disfunkcija CNS-a

• < 15 баллов по шкале Глазго

Metodologija kliničke procjene težine MOF-a u teškoj sepsi

U kliničkoj praksi za procjenu težine MOF-a danas se također široko koriste različite ljestvice procjene koje se razlikuju po graničnim vrijednostima fizioloških varijabli i po broju uključenih parametara. Dostupnost različitih metoda i preferencija za njihovu upotrebu u praktične aktivnosti pojedinih bolnica rezultat su nepostojanja jedinstvenog i općeprihvaćenog sustava ocjenjivanja.

Tako se težina stanja bolesnika s PON-om procjenjuje pomoću APACHE (I, II, III) ljestvice, pomoću pojednostavljene fiziološke ljestvice (SAPS), prema modelu vjerojatnog letaliteta (MRM), kao i prema specifične ljestvice za procjenu organskih disfunkcija (MODS - ljestvica disfunkcije više organa, SOFA - ljestvica za procjenu zatajenja organa kod sepse, LODS - logička ljestvica za procjenu poremećene funkcije različitih organa).

Navedene ljestvice omogućuju procjenu prisutnosti ili odsutnosti organskih disfunkcija, kao i određivanje njihovog stupnja po principu postupne procjene. Pomoću njih moguće je kvantificirati ne samo težinu disfunkcije pojedinog organsko-funkcionalnog sustava, već i težinu višeorganske (tj. opće) disfunkcije tijela. Ove se ljestvice također mogu koristiti za predviđanje smrtnosti u kritično bolesnih pacijenata. Rezultati takve procjene prilično se točno poklapaju sa stvarnim stopama mortaliteta bolesnika čije je kliničko stanje komplicirano razvojem MOF-a.

Treba naglasiti da u suvremenim sustavima za procjenu disfunkcije više organa ne postoje kriteriji koji karakteriziraju disfunkciju imunološkog sustava kao punopravne organske funkcionalne formacije (uključujući kriterije za sustavnu imunosupresiju u ljestvicama procjene).

Sustavi bodovanja APACHE i SAPS vrlo su specifični (90%) za predviđanje povoljnog ishoda, ali manje osjetljivi (50-70%) za predviđanje fatalnog ishoda. Štoviše, ovi su sustavi prihvatljivi za predviđanje ishoda i komparativnu analizu skupina pacijenata, ali nisu vrlo učinkoviti za procjenu individualnog stanja bolesnika. Zbog toga se ne preporučuju za prognostičku procjenu kod pojedinog bolesnika i ne mogu biti rutinska osnova za donošenje odluka u kliničkoj praksi. To je zabilježeno na konferenciji za pomirenje Europskog društva za intenzivnu medicinu 1998. godine.

Svrha korištenja metoda za procjenu višeorganskog zatajenja na MODS i SOFA ljestvici je različita, odnosno opis organske disfunkcije, štoviše, uz individualizaciju za pojedinog bolesnika. Metode usmjerene na procjenu dinamike promjena u funkciji vitalnih organa i sustava (SOFA, MODS) također omogućuju procjenu učinkovitosti liječenja, ali njihove prediktivne mogućnosti za vjerojatnost smrtnog ishoda i razvoja komplikacija su ograničeno.

Ruska konsenzusna konferencija (Moskva, listopad 2001.) i posljednja međunarodna stručna konferencija (Washington, prosinac 2001.) preporučile su korištenje SOFA ljestvice za procjenu težine MOF-a u bolesnika s teškom sepsom.

Dijagnostička vrijednost SOFA ljestvice

Unatoč minimumu parametara koji se procjenjuju, SOFA ljestvica (Procjena zatajenja organa povezanog sa sepsom) ima visoku dijagnostičku vrijednost. Ova se ljestvica može koristiti za procjenu bilo kojeg kritičnog stanja, a ne samo teške sepse.

Nedavno je skraćenica SOFA skraćenica za "Sequential Organ Failure Assessment", čime se naglašava mogućnost procjene stanja teških pacijenata tijekom vremena pomoću ove ljestvice. Druga ljestvica ocjenjivanja, koju je predložila skupina kanadskih stručnjaka, vrlo je slična ljestvici SOFA. Prilikom primjene potrebno je dodatno izmjeriti središnji venski tlak.

Na temelju jednostavnog zbrajanja rezultata za svaki od gore navedenih parametara u gore navedenim ljestvicama ocjenjivanja, također je moguće pratiti promjene u stanju pacijenata tijekom vremena i tijekom liječenja.

Septički šok: klinika, patogeneza, diferencijalna dijagnoza

Stanje šoka u septičkih bolesnika nastaje zbog neadekvatne perfuzije unutarnjih organa, što je posljedica akutnog zatajenja cirkulacije. Kršenje opskrbe krvlju tkiva prati razvoj hipoksije tkiva. U ovom stanju čak ni intenzivna terapija tekućinama ne može održati krvni tlak iznad kritične razine, pa je potrebno stalno davanje vazopresorskih lijekova pacijentima.

Patogeneza i kliničke karakteristike septičkog šoka. Hemodinamski poremećaji koji se razvijaju u septičkom šoku ne temelje se toliko na kršenjima središnjih mehanizama vazomotorne regulacije, što je tipično za traumatski šok, već na promjenama u perifernom mikrocirkulacijskom sustavu.

Klinički, razvoj šoka karakterizira nagli pad krvnog tlaka, tahikardija, slab puls punjenja, hladan znoj, nedostatak zraka, oligurija. Ovi znakovi brzo napreduju. Činjenica razvoja šoka potvrđuje smanjenje hematokrita. Prognoza za septički šok često je fatalna, osobito ako se razvije DIC. Njegovo pristupanje uvijek je katastrofa, budući da gubitak tekućih svojstava krvi, kao i kršenje njezine cirkulacije u kapilarama, nisu kompatibilni sa životom.

Razvoj DIC-a označava ulazak bolesnika u dekompenziranu fazu šoka. Kardinalno poremećena hemodinamika i hemoreološki poremećaji dovode do oštrog nedostatka kisika u tkivima, supstratima tkivnog disanja i hranjivim tvarima. Hipoksija tkiva napreduje, osnovni metabolički procesi su poremećeni, acidobazna ravnoteža se mijenja, acidoza se povećava. Septički šok koji dovodi do DIK-a je najčešći uzrok smrti kod sepse.

Legitimno je razlikovati sljedeća četiri ključna znaka septičkog šoka:

• klinički dokaz infekcije;
• znakovi SIRS (> 2 SIRS kriterija);
• arterijska hipotenzija, koja nije kompenzirana infuzijom, ili potreba za stalnom uporabom vazopresora za održavanje krvnog tlaka iznad kritične razine;
• klinički i laboratorijski znakovi (pokazatelji) hipoperfuzije organa.

Dijagnoza "septičkog šoka" opravdana je u prisutnosti svih gore navedenih simptoma bez iznimke. Međutim, za ispravnu dijagnozu odlučujući čimbenici su: činjenica prethodne infekcije i prisutnost kriterija SVR. Ostali uzroci hipotenzije koji se moraju isključiti uključuju lijekove, masivni infarkt miokarda, masivan gubitak krvi i teške traumatske ozljede organa i tkiva.

Oštar poremećaj opskrbe tkiva krvlju i povećanje hipoksije tkiva formiraju progresivno zatajenje više organa s oštećenjem više organa. Prije svega, razvija se sindrom respiratornog distresa kod odraslih (ARDS) i akutno zatajenje bubrega.

Septički šok također je karakteriziran perverzijom funkcije koagulacije krvi, što dovodi do višestrukih krvarenja, uključujući ona s lokalizacijom organa. Septički šok i disfunkcija organa smatraju se stadijskim komplikacijama sepse koje pogoršavaju stanje bolesnika i imaju izrazito nepovoljnu prognozu za njegov život.

Kod poremećaja cirkulacije u septičkom šoku obično se prati nekoliko faza. U početnoj - hiperkinetičkoj fazi smanjen je ukupni periferni vaskularni otpor. Istodobno su vrijednosti minutnog volumena srca normalne ili čak blago povećane, arterijski i venski tlak naglo smanjen. Tijekom sljedeće hipokinetičke faze smanjuju se i periferni otpor i minutni volumen srca. U posljednjoj - terminalnoj fazi pojačavaju se fenomeni zatajenja srca, napreduju hipoksija, acidoza i poremećaji ravnoteže vode i soli.

Generalizirane infektivne komplikacije u kirurških bolesnika mogu klinički odmah proteći kao septički šok. To je moguće kada virulentni patogeni masovno ulaze u opću cirkulaciju, zaobilazeći prirodne barijere nespecifične rezistencije makroorganizama. Slična klinička manifestacija može se također uočiti kod traumatske endo- (auto-) toksikoze iu slučaju masovne smrti gram-negativnih uzročnika uz oslobađanje velike količine bakterijskog lipopolisaharida, koji djeluje kao endotoksin sa snažnim hipotenzivnim učinkom. Ako se infekcija razvije u kritično bolesnog bolesnika, a postoje sustavni poremećaji mikrocirkulacije, tada sepsa može odmah teći kao teška, a moguć je i septički šok.

Značajke dijagnostike septičkog šoka i fulminantne sepse

Unatoč uvođenju ideja o stadijskom razvoju infektivnog procesa u sepsi, tradicionalna podjela sepse na fulminantnu, akutnu i subakutu zadržava nedvojbenu kliničku privlačnost, jer nam omogućuje formuliranje stvarne prognoze razvoja kliničke situacije i odabrati pravu terapijsku taktiku. U svjetlu suvremenog koncepta SVR-a, fulminantni i akutni klinički oblici u staroj terminologiji mogu se pripisati sepsi. Principi dijagnosticiranja septičkog šoka i fulminantne sepse značajno se razlikuju od metoda dijagnosticiranja drugih oblika sepse.

Dijagnoza težine septičkog stanja je primjerena kada se prvenstveno temelji na kliničkoj slici. To je zbog, s jedne strane, prisutnosti jasnog klinički simptomi, pomoću kojih je moguće pratiti težinu stanja bolesnika, a s druge strane, potrebu da se ove vrste sepse dijagnosticiraju i započnu s liječenjem najkasnije u prvih 6-8 sati od pojave kliničkih znakova, inače učinkovitost terapijskih mjera je oštro smanjena.

Oba oblika mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi infektivnog procesa. U isto vrijeme, orijentacija na formalne znakove septičkog šoka koju je predložio R. Bone (1991.): "septički šok" = SIRS + PON + hipotenzija ili "teška sepsa" + hipotenzija može biti nedostatna iz nekoliko razloga. Prvo, ti se znakovi često podudaraju za oba (fulminantna i akutna) oblika infektivnog procesa, i drugo, zbog brzog razvoja cjelokupne patološke reakcije, teško ih je uhvatiti i, treće, mogu se pojaviti u pozadini relativna dobrobit kliničkog stanja pacijenta bez znakova sepse koja prethodi nadolazećoj katastrofi.

Diferencijalna dijagnoza endotoksinskog šoka i sindroma toksičnog šoka

S. A. Rožkov i sur. s pravom primijetili da je diferencijalna dijagnoza septičkog (endotoksinskog) šoka i sindroma toksičnog šoka uzrokovanog gram-pozitivnim mikroorganizmima prijeko potrebna, budući da su neka područja adekvatne patogenetske terapije ovih stanja izravno suprotna.

Razvoj septičkog (endotoksinskog, infektivno-toksičnog) šoka očituje se slikom primarnog poremećaja mikrocirkulacije, što se može procijeniti stanjem periferne i središnje cirkulacije. Karakteristični su sljedeći simptomi: mramoriziranost kože, kolaptoidne mrlje, pad krvnog tlaka, nestajanje nitastog pulsa, jasni i čisti (često glasni) srčani tonovi. U početku visoka tjelesna temperatura brzo pada na normalu. Psihičko stanje bolesnika karakterizira euforija, koja zatim prelazi u letargiju.

Neki autori ovo stanje nazivaju fulminantnom gram-negativnom (meningokoknom, salmonelnom, ešerihijalnom, pseudomonasnom) sepsom. Etiološki čimbenik septičkog šoka u pravilu su gram-negativni mikrobi. Međutim, u uvjetima dugotrajnog postojanja ogromnog gnojni fokus klinička slika septičkog šoka ne mora ovisiti o vrsti uzročnika identificiranom u hemokulturi.

Šok zarazne prirode može se razviti bez sepse s bakterijskom (tifusna groznica) ili virusnom (gripa, hemoragijske groznice) infekcije, kao i zbog istovremenog ulaska u organizam veliki broj bakterijski egzotoksini (crijevne toksične infekcije) – toksični šok kod infekcija. Na primjer, takav šok može biti izazvan enterotoksinom E bakterije Staphylococcus aureus ili toksinom difterije. U tim slučajevima šok izazivaju i mikrobni (toksin sindroma toksičnog šoka 1, enterotoksin F) toksini gram-pozitivnih mikroorganizama i produkti autolize oštećenih stanica i tkiva, koji pokreću složenu kaskadu citotoksičnih imunoloških reakcija s dominantnom lezijom. vaskularnog endotela.

Staphylococcus aureus je čest, ali ne i jedini uzročnik sindroma toksičnog šoka. Slične sistemske reakcije mogu biti posljedica infekcije s S. pyogenes i koagulaza-negativnim stafilokokom koji proizvodi egzotoksine sa svojstvima superantigena. Poremećaji cirkulacije, koji se povećavaju pod utjecajem ovih čimbenika, dovode do sekundarnog povećanja propusnosti crijevne barijere i do dodatnog unosa endotoksina iz gastrointestinalnog trakta u opći krvotok. U kirurškoj praksi razvoj sindroma toksičnog šoka najčešće je povezan s infekcijama rana, postoperativne komplikacije, mastitis, postpartalni endometritis.

Glavna poveznica u patogenezi endotoksinskog septičkog šoka i sindroma toksičnog šoka je negativan utjecaj bakterijskih toksina na mikrocirkulaciju. Stoga, bez uklanjanja utjecaja etiološkog čimbenika, uz pomoć samo učinkovite etiotropne terapije, nemoguće je postići pozitivne promjene u stanju bolesnika, čak ni uz intenzivne mjere protiv šoka. U septičkom šoku, utjecaj na procese mikrocirkulacije je patogenetski apsolutno opravdan, ali u praksi to dovodi samo do privremenih poboljšanja kliničke situacije.

Glavna karika u patogenezi fulminantne sepse, čiji je uzročnik često gram-pozitivna (obično stafilokokna) mikroflora, primarna je lezija srca i smanjenje njegove kontraktilnosti (primarni poremećaj središnje hemodinamike), zbog učinci stafilokoknog egzotoksina, koji djeluje kao kardiotropno sredstvo za opijanje.

Fulminantnu sepsu karakterizira sljedeći trijas kliničkih simptoma:

• nagli porast tjelesne temperature na 39-41 ° C;
• rani razvoj akutnog zatajenja lijeve klijetke (srčana astma, plućni edem, širenje granica srca, gluhoća srčanih tonova);
• strah od smrti.

Taktika liječenja bolesnika s fulminantnom (gram-pozitivnom, obično stafilokoknom) sepsom trebala bi se temeljiti na uklanjanju zatajenja srca i hitnoj provedbi mjera nespecifične i specifične detoksikacije (neutralizacije) egzotoksina stafilokoka.

Zaključak

U sepsi bilo koje geneze, razvoj septičkog procesa počinje pojavom i naglim povećanjem koncentracije u sustavnoj cirkulaciji bakterijskih i gljivičnih antigena, koji su istovremeno čimbenici virulencije sa svojstvima aktivatora plazma sustava kaskadne proteolize i imunoreaktivne stanice sposobne proizvesti "provociranje".

upalne" citokine i druge upalne medijatore. Posljedica ovih procesa je razvoj generaliziranog oblika neadekvatnog odgovora organizma na infekciju - sistemski upalni odgovor.

Nadalje, situacija se razvija prema scenariju nekontrolirane sistemske krize, praćene poremećajima integrativne i ciljne regulacije citokina, u čijoj je genezi očita uloga imunološkog sustava. Akutno ili postupno nastaje višeorganska disfunkcija, au ekstremnim oblicima višeorgansko zatajenje (MOF), koje se očituje kombinacijom relevantnih kliničkih i laboratorijskih znakova - sindrom višeorganske disfunkcije (SOD).

Trenutno su predloženi algoritmi za procjenu težine MOF-a, algoritmi za procjenu ozbiljnosti stanja pacijenata na različitim ljestvicama i algoritmi za predviđanje ishoda teške sepse. Međutim, kao i do sada, smrtni ishod i kod ranog (ili aktivacijskog) MOF-a i kod kasnog (ili septičkog) MOF-a ima iznimno visok stupanj vjerojatnosti, što diktira potrebu za daljnjim traženjem kriterija za dijagnosticiranje MOF-a na temelju znakova disfunkcije MOF-a. regulatorni integracijski sustav, kao i pojedini organsko-funkcionalni sustavi uključujući imunološki sustav.

Teški imunološki poremećaji, uključujući i depresivne poremećaje, zabilježeni su već tijekom ranog PON-a, au nastanku septičkog PON-a oni postaju odlučujući, što postavlja pitanje opravdanosti tumačenja sepse kao aktivacijske imunološke disfunkcije – SIR.

Kriteriji za disfunkciju imunološkog sustava suprotnog smjera, posebno takav oblik kao što je opća imunosupresija, ne bi trebali biti inferiorni u smislu informativnosti drugim kriterijima za disfunkcije drugih organsko-funkcionalnih sustava, stoga je uravnotežena procjena mogućnosti njihove uporabe kao vjerojatnih informativnih znakova MOF-a. Uspjesi u tom smjeru mogu postati značajne prekretnice u borbi protiv sepse.

Osnova uspješne taktike u liječenju sepse bilo kojeg podrijetla je što ranija dijagnoza septičkog stanja. U postizanju konačnog uspjeha od stalnih napora spašavanja pacijenata koji imaju velike izglede umrijeti od sepse, ništa manje nije važno identificirati i aktivno kirurški liječiti primarna i/ili sekundarna gnojna žarišta, kao i uznapredovala i, što je najvažnije, adekvatna etiopatogenetska terapija učinkovitim antibioticima i lijekovima nadomjesna imunokorekcija prema vitalnim indikacijama za bilo kakve manifestacije imunosupresije.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE TEŠKE SEPSE

I SEPTIČKI ŠOK

pod predsjedanjem akademika

Dijagnostički kriteriji sepsa

Infekcija sumnja ili je potvrđena u kombinaciji s više od jednog od sljedećih kriterija:

Opći kriteriji

Hipertermija, temperatura >38,3oC

Hipotermija, temperatura<36oC

Otkucaji srca >90/min (>2 standardne devijacije od normalnog dobnog raspona)

Tahipneja

Poremećaj svijesti

Potreba za tekućinom (>20 ml/kg u 24 sata)

Hiperglikemija (>7,7 mmol/L) u odsutnosti dijabetesa

Kriteriji upale

Leukocitoza > 12´109/l

Leukopenija< 4´109/л

Pomak prema nezrelim oblicima (>10%) s normalnim sadržajem leukocita

Hemodinamski kriteriji

Arterijska hipotenzija: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 zasićenje >70%

Srčani indeks > 3,5 l/min/m2

Kriteriji za disfunkciju organa

Arterijska hipoksemija PaO2/FiO2<300

Akutna oligurija<0,5 мл/кг ´час

Povećanje kreatinina za više od 44 µmol/l (0,5 mg%).

Poremećaji koagulacije: APTTb >60 sek. ili INR >1,5

Trombocitopenija< 100´109/л

Hiperbilirubinemija >70 mmol/l

Intestinalna pareza (nedostatak crijevnih zvukova)

Pokazatelji tkivne hipoperfuzije

Hiperlaktatemija >1 mmol/l

Simptom odgođenog punjenja kapilara, mramoriziranost ekstremiteta

Napomena: aBPsyst - sistolički krvni tlak, MAP - srednji arterijski tlak. ; bAPTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; c Međunarodni normalizirani omjer

Klasifikacija sepse

Patološki proces

Klinički i laboratorijski znaci

Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) je sistemska reakcija organizma na djelovanje različitih jakih podražaja (infekcija, trauma, operacija itd.)

Karakteriziraju ga dva ili više od sljedećeg:
– temperatura ³38oS ili £36oS
– Otkucaji srca ³90/min
– RR >20/min ili hiperventilacija (PaCO2 £32 mm Hg)
– Leukociti u krvi >12´109/ml odn
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

Sepsa je sindrom sustavnog upalnog odgovora na invaziju mikroorganizama.

Prisutnost žarišta infekcije i 2 ili više znakova sindroma sustavnog upalnog odgovora

teška sepsa

Sepsa, u kombinaciji s disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećenom perfuzijom tkiva. Manifestacija potonjeg, posebice, je povećanje koncentracije laktata, oligurija, akutno oštećenje svijesti

Septički šok

Sepsa sa znakovima hipoperfuzije tkiva i organa i arterijske hipotenzije, koja se ne uklanja infuzijskom terapijom i zahtijeva imenovanje kateholamina

Dodatne definicije

Sindrom višestruke organske disfunkcije

Disfunkcija 2 ili više organskih sustava

Refraktorni septički šok

Perzistentna arterijska hipotenzija unatoč adekvatnoj infuziji, primjeni inotropne i vazopresorske potpore

Kriteriji za disfunkciju organa u teškoj sepsi

Organski sustavi

Klinički i laboratorijski kriteriji

Kardiovaskularni sustav

Sistolički tlak ≤90 mm Hg ili srednji tlak ≤ 70 mm Hg tijekom najmanje 1 sata unatoč korekciji hipovolemije

mokraćni sustav

Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

Dišni sustav

Respiratorni indeks (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg ili prisutnost bilateralnih infiltrata na rendgenskoj snimci ili potreba za mehaničkom ventilacijom

Povećanje sadržaja bilirubina iznad 20 μmol / l tijekom 2 dana ili povećanje razine transaminaza dva puta ili više od norme

Sustav zgrušavanja

Broj trombocita< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

Metabolička disfunkcija

Manjak baze ≥ 5,0 mEq/L

Laktat u plazmi je 1,5 puta veći od normalnog

Glasgow rezultat manji od 15

SkalaSOFA (sekvencijalna procjena zatajenja organa)

Koristi se za dnevnu procjenu stanja bolesnika i ocjenu učinkovitosti terapije.

Indeks

oksigenacija

mmHg Umjetnost.

Srdačno-

Krvožilni

srednji BP,

mmHg Umjetnost.

ili vazopresori,

mcg/kg/min

dopamin< 5

ili dobutamin

Dopamin 5-15

ili norepinefrin

Dopamin>15

ili norepinefrin

Zgrušavanje

trombociti,

bilirubin,

Kreatinin

Glasgowska ljestvica,

Praktični značaj određivanja koncentracije prokalcitonina u sepsi

l Diferencijalna dijagnoza sterilne inficirane pankreasne nekroze (PCT=FNA, ali u realnom vremenu)

l Određivanje indikacija za relaparotomiju (kod zbrinjavanja bolesnika u režimu “na zahtjev”)

l Diferencijalna dijagnoza "pseudosepse" i sindroma vrućice nepoznatog porijekla

l Diferencijalna dijagnoza infektivnog i neinfektivnog ARDS-a

l Određivanje indikacija za skupo liječenje (antibiotici, izvantjelesne metode)

l Kriteriji uključivanja za nova ispitivanja liječenja

1. Kirurško liječenje sepse

Učinkovito intenzivno liječenje sepse moguće je samo pod uvjetom pune kirurške sanacije žarišta infekcije i odgovarajuće antimikrobne terapije. Kirurško liječenje treba biti usmjereno na adekvatnu rehabilitaciju gnojno-upalnih žarišta. Kirurške intervencije uključuju:

1. drenaža gnojnih šupljina

2. uklanjanje žarišta inficirane nekroze

3. uklanjanje unutarnjih izvora kontaminacije - koloniziranih implantata (umjetni srčani zalisci, krvožilne ili zglobne proteze), strana tijela, privremeno u terapijske svrhe unesene u tkiva ili unutarnje sredine tijela (cijevni odvodi i kateteri), kao i uklanjanje ili proksimalno zaustavljanje (abdukcija) protoka sadržaja defekata u šupljim organima koji se smatraju izvorima infekcije.

s nepoznatim primarnim žarištem

Uvjeti nastanka

Sredstva 1. reda

Alternativna sredstva

razvijena

izvanbolnički

Uvjeti

Amoksicilin/klavulanat

+/-aminoglikozid

Ampicilin/sulbaktam

+/-aminoglikozid

Ceftriakson+/-

metronidazol

cefotaksim+/-

metronidazol

Ciprofloksacin+/-

metronidazol

ofloksacin+/-

metronidazol

pefloksacin+/-

metronidazol

Levofloksacin+/-

metronidazol

Moksifloksacin

razvijena

Uvjeti

bolnica,

APACHE II< 15,

cefepim +/-

metronidazol

cefoperazon/sulbaktam

Imipenem

meropenem

ceftazidim+/-

metronidazol

Ciprofloksacin+/-

metronidazol

razvijena

Uvjeti

bolnica,

APACHE II > 15,

i/ili PON

imepenem

meropenem

ceftazidim+/-

metronidazol

cefoperazon/sulbaktam

Ciprofloksacin+/-

metronidazol

3. Rana ciljana terapija

4. Vazopresori i inotropna potpora

Početak terapije vazopresorima moguć je samo u odsutnosti učinka volumetrijskog opterećenja (CVP 8-12 mmHg). Lijekovi izbora su dopamin i (ili) norepinefrin (mezaton). Odabir doza provodi se do uspostave adekvatne perfuzije organa (BPme > 65 mmHg, diureza > 0,5 ml/kg/h). Neprikladno je propisivati ​​dopamin u "renalnoj" dozi. U slučaju neadekvatnog srčanog indeksa (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Respiratorna terapija

Tidalni volumen 6 ml/kg idealne tjelesne težine

Tlak platoa< 30 см вод. ст.

Optimalni PEEP (obično 10-15 cm wg)

Primjena manevara za otvaranje alveola ("regrutacija")

Pretežno korištenje pomoćnih načina

6. Kortikosteroidi

· Primjena hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tijekom 5-7 dana u kompleksnoj terapiji SEPTIČKOG ŠOKA može ubrzati stabilizaciju hemodinamike, ukidanje vaskularne potpore i smanjiti mortalitet u bolesnika s popratnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde (prema ACTH test).

U nedostatku mogućnosti ACTH testa, pribjegavajte empirijskom imenovanju hidrokortizona u navedenim dozama.

7. Kontrola glikemije

Potrebno je težiti održavanju razine glikemije unutar 4,5-6,1 mmol / l. Na razini glikemije većoj od 6,1 mmol / l, potrebno je provesti infuziju inzulina (u dozi od 0,5-1 IU / h) kako bi se održala normoglikemija. Kontrola koncentracije glukoze - svaka 1-4 sata, ovisno o kliničkoj situaciji.

8. Aktivirani protein C (Zigris)

Uvođenje APS (drotrecogin alfa activated, Zigris) u dozi od 24 mcg/kg/min

unutar 96 sati smanjuje rizik od smrti.

Indikacije - sepsa s težinom većom od 25 bodova na ljestvici APACHE II

ili razvoj dvokomponentnog zatajenja više organa.

9. Intravenski imunoglobulini

Upotreba intravenskih imunoglobulina, kao dio imunoreplacement liječenje teške sepse i septičkog šoka, trenutno je jedina dokazana metoda imunokorekcije u sepsi, povećavajući preživljenje. Najbolji učinak zabilježen je primjenom kombinacije IgG i IgM "PENTAGLOBINA" u dozi od 3-5 ml/kg/dan tijekom 3 uzastopna dana. Optimalni rezultati primjenom imunoglobulina dobiveni su u ranoj fazi šoka ("topli šok") te u bolesnika s teškom sepsom i rasponom indeksa težine APACHE-II od -20-25 bodova.

10. Prevencija duboke venske tromboze

· Primjena heparina u profilaktičkim dozama može smanjiti mortalitet u bolesnika s teškom sepsom i septičkim šokom.

U tu svrhu mogu se koristiti i nefrakcionirani heparin i niskomolekularni heparinski pripravci.

· Učinkovitost i sigurnost niskomolekularnih heparina veća je od nefrakcioniranog.

11. Prevencija gastrointestinalnih stresnih ulkusa

· Učestalost stresnih ulkusa dosegnut će 52,8%.

Profilaktička primjena blokatora H2 receptora i inhibitora protona

pumpe smanjuju rizik od komplikacija za 2 ili više puta.

· Glavni smjer prevencije i liječenja je održavanje pH iznad 3,5 (do 6,0).

Enteralna prehrana ima važnu ulogu u prevenciji stresnih ulceracija.

12. Izvantjelesna detoksikacija

Primjena nadomjesne bubrežne terapije indicirana je za razvoj akutnog zatajenja bubrega u sklopu zatajenja više organa.

Može se koristiti za produljene i povremene postupke

· Kontinuirana veno-venska hemo(dia)filtracija poželjna je u hemodinamski nestabilnih bolesnika i bolesnika s cerebralnim edemom.

Moguće je primijeniti zahvate velikog volumena kod septičkog šoka u svrhu patogenetske terapije.

13. Prehrambena potpora

Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / 24 sata - akutna faza

· Energetska vrijednost - 35 - 50 kcal / kg / 24 sata - faza stabilnog hipermetabolizma;

glukoza -< 6 г/кг/24 час;

Lipidi - 0,5 - 1 g / kg / 24 sata;

Proteini - 1,2 - 2,0 g / kg / 24 sata (0,20 - 0,35 g dušika / kg / 24 sata), pažljivo praćenje ravnoteže dušika;

Elektroliti - Na+, K+, Ca2 prema izračunu ravnoteže i koncentracije u plazmi + P2 (> 16 mmol / 24 sata) + Mg2 (> 200 mg / 24 sata)

Rani početak nutritivne potpore unutar 24-36 sati

· Rana enteralna prehrana smatra se jeftinijom alternativom totalnoj parenteralnoj prehrani.

· Izbor metode nutritivne potpore ovisi o težini nutritivnih nedostataka i stanju funkcija gastrointestinalnog trakta: oralni unos enteralne dijete, enteralna sonda prehrana, parenteralna prehrana, parenteralna + enteralna sonda prehrana.

Književnost:

1. Sepsa na početku XXI stoljeća. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patološko-anatomska dijagnostika.: Praktični vodič. - M.: Izdavačka kuća Nacionalne središnje akademije umjetnosti nazvana po njima, 2004. - 130 str.

2. Vodič za kirurške infekcije / Ed. , . - St. Petersburg: "Petar", 2003. - 853 str.

3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Smjernice kampanje za preživljavanje sepse za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Crit Care Med 32: 858-871, 2004.

Sepsa je generalizirana (sustavna) reakcija tijela na infekciju bilo koje etiologije (bakterijska, virusna, gljivična).

Prisutnost bakterija u krvotoku (bakterijemija) ne prati uvijek sepsu i stoga ne može biti njezin obvezni kriterij. Međutim, prisutnost patogenih mikroorganizama u krvi, u kombinaciji s drugim znakovima sepse, potvrđuje dijagnozu i pomaže u odabiru antibiotska terapija.

Sepsa u porodništvu nastaje zbog sljedećih bolesti:

Endometritis nakon inficiranog pobačaja;

korioamnionitis;

Endometritis nakon poroda;

Flegmanozni i gangrenozni mastitis;

Suppuracija, osobito flegmona, rane trbušne stijenke nakon carski rez ili međične rane.

Moguće je širenje infekcije hematogenim i limfogenim putem. Ozbiljnost kliničkih manifestacija ovisi o virulenciji patogena i imunološka zaštita makroorganizam. Kao rezultat napredovanja i širenja lokalnog infektivnog procesa razvija se sustavna upalna reakcija i zatajenje organa.

Trenutno je u Rusiji prihvaćena klasifikacija sepse koju je predložilo Društvo specijalista kritične medicine. Dodijeliti sepsu; teška sepsa; septički šok.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnik infekcije u porodništvu je gram-pozitivna mikroflora: Streptococcus spp, Staphylococcus i Enterococcus spp i dr. Moguće je razviti sepsu uz sudjelovanje gram-negativne flore: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coli i tako dalje.

Razvoj sepse i oštećenja organskih sustava povezani su s pokretanjem i nekontroliranim širenjem kaskadnih humoralnih reakcija, čiji je ključ oslobađanje citokina kako u žarištu upale tako i daleko od njega. Reakciju u razvoju kontroliraju i proupalni (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) i protuupalni medijatori (IL-4, IL-10, IL-13, itd.). Egzo- i endotoksini mikroorganizama aktiviraju limfocite, endotelne stanice. TNF je ključni proupalni medijator koji igra ulogu u patogenezi sepse. TNF povećava prokaoagulantna svojstva endotela, aktivira adheziju neutrofila, inducira sintezu drugih proupalnih citokina, potiče katabolizam (sintezu proteina "akutne faze") i groznicu.

Kumulativni učinci medijatora tvore sindrom sustavnog upalnog odgovora. Postoje tri koraka u ovoj reakciji.

1. faza - lokalna; žarišno oslobađanje citokina koji reguliraju imunološku i upalnu reaktivnost u žarištu upale. Kao rezultat aktivacije ovih sustava i, sukladno tome, sinteze T-stanica, leukocita, makrofaga, endoteliocita, trombocita, stromalnih stanica, stimuliraju se procesi regeneracije rana i lokalizacija infekcije.

Stadij 2 - sistemski, kada se mala količina citokina oslobađa u sistemsku cirkulaciju. Tijek infektivnog procesa određen je ravnotežom između proupalnih i protuupalnih medijatora. U normalnim uvjetima stvaraju se preduvjeti za održavanje homeostaze i uništavanje mikroorganizama. Istodobno se razvijaju adaptivne promjene: povećana leukocitoza u koštanoj srži, hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri, generalizacija imunološkog odgovora i vrućica.

Faza 3 - faza generalizacije upalnog odgovora. Uz nedovoljne protuupalne mehanizme, značajna količina proupalnih citokina prodire u sistemsku cirkulaciju, djelujući destruktivno na endotel uz oslobađanje značajne količine snažnog vazodilatatora - dušikovog oksida. To dovodi do kršenja propusnosti i funkcije vaskularnog epitela, pokretanja DIC sindroma, vazodilatacije i poremećene mikrocirkulacije.

Trajni štetni učinak bakterijskih toksina dovodi do produbljivanja poremećaja cirkulacije. Selektivni spazam venula u kombinaciji s progresijom DIC-a doprinosi sekvestraciji krvi u mikrocirkulacijskom sustavu. Povećanje propusnosti stijenki krvnih žila dovodi do znojenja tekućeg dijela krvi, a potom i formiranih elemenata u intersticijski prostor. Ove patofiziološke promjene pridonose smanjenju BCC - razvija se hipovolemija. Dotok krvi u srce je znatno smanjen. Minutni volumen srca, unatoč oštroj tahikardiji, ne može nadoknaditi rastuće poremećaje periferne hemodinamike, a postoji i trajno smanjenje krvnog tlaka. Progresivno oštećenje perfuzije tkiva dovodi do daljnjeg produbljivanja acidoze tkiva na pozadini teške hipoksije, što u kombinaciji s toksičnim učinkom patogena brzo dovodi do poremećaja funkcije organa, a zatim do njihove nekroze. Vitalni organi prolaze kroz značajne morfološke i funkcionalne promjene: "šok pluća", "šok bubreg", "šok uterus" itd.

Klinička slika i dijagnoza određena stadijem septičkog procesa.

Na sepsa postoji žarište infekcije (endometritis, peritonitis, mastitis, itd.) i dva ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora:

Tjelesna temperatura 38°C ili viša ili 36°C ili niža, zimica;

Otkucaji srca 90 u minuti ili više;

RR više od 20 minuta ili hiperventilacija (PaCO2 32 mmHg ili manje);

Leukociti u krvi više od 12 109 / ml ili manje od 4 109 / ml, prisutnost nezrelih oblika je više od 10%.

teška sepsa očituje se zatajenjem više organa: kardiopulmonalnim, bubrežnim, jetrenim akutnim oštećenjem CNS-a. Klinički se očituje hipotenzijom, oligurijom. Za procjenu težine višestrukog zatajenja organa koristi se međunarodna ljestvica SOFA (vidi tablicu 31.1) (Procjena zatajenja organa pri sepsi), u kojoj se boduje svaki simptom. Što je veći rezultat, to je bolesnikovo stanje lošije.

Septički šok- zatajenje više organa i arterijska hipotenzija, koja se ne uklanja infuzijskom terapijom i zahtijeva imenovanje kateholamina.

Dijagnostika. Za dijagnozu i odabir ciljana terapija kod sepse je potrebno utvrditi izvor infekcije. Osim toga, oni provode:

Praćenje krvnog tlaka, određivanje srednjeg krvnog tlaka, otkucaja srca, frekvencije disanja;

Mjerenje tjelesne temperature najmanje svaka 3 sata, osobito nakon zimice;

Kompletna krvna slika (broj leukocita, hemoglobin, hematokrit);

Proučavanje parametara koagulacije krvi - broj trombocita, fibrinogen, topljivi kompleksi fibrinskih monomera, produkti razgradnje fibrina i fibrinogena, antitrombin III, agregacija trombocita;

Bakteriološki pregled krvi, osobito tijekom zimice, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;

Satna kontrola diureze, bakteriološki pregled urina, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;

Određivanje koncentracije elektrolita u serumu (Na+, Ka+), kreatinina, plinova arterijske krvi, pH;

rentgenski pregled prsnog koša;

Određivanje prokalcitonina, C-reaktivnog proteina u krvi.

intenzivno liječenje septička stanja provode zajedno s reanimacijama u jedinicama intenzivne njege. Uključuje:

Uklanjanje primarnog žarišta infekcije;

Korištenje antibakterijskih lijekova;

Infuzijska terapija za normalizaciju metabolizma i funkcije unutarnjih organa;

Hemodinamska i respiratorna potpora;

imunoreplacement terapija;

Korekcija hemostaze i prevencija duboke venske tromboze;

Enteralna prehrana;

Ekstrakorporalni tretmani.

Uklanjanje žarišta infekcije s endometritisom, sastoji se u uklanjanju gnojnog detritusa iz šupljine maternice, koji nastaje ili kao posljedica kriminalnog pobačaja, ili nakon carskog reza, rjeđe nakon poroda. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka s tupom kiretom, najprije se pažljivo uklone tkiva, a zatim se šupljina maternice ispere 1% otopinom klorheksidina ili 0,01% otopinom miramistina. Ako terapija ne uspije, uklanja se maternica s cijevima.

Ako je izvor sepse gnojni mastitis, prikazano je gnojenje postoperativne rane, zatim široko otvaranje, pražnjenje i drenaža apscesa.

Adekvatan antibiotska terapija jedan je od važnih uvjeta za liječenje sepse. Antibiotici se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost patogena. Suvremene metode istraživanja hemokulture omogućuju fiksiranje rasta mikroorganizama do 24 sata, a nakon 24-48 sati identificirati patogen. Dok nisu dostupni mikrobiološki nalazi, indicirana je empirijska terapija antibioticima prve linije. To uključuje cefalosporine treće generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon); fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin); karbapenemi (imipen, meronem).

Nakon izolacije uzročnika, koriste se etiotropni antibiotici, uzimajući u obzir osjetljivost na njih.

Preporučljivo je kombinirati antibiotike s derivatima nitronidazola (metronidazola), koji su vrlo aktivni protiv anaerobnih infekcija.

Antibakterijski lijekovi za sepsu primjenjuju se samo parenteralno (intravenozno) 5-10 dana dok se ne postigne stabilan rezultat, normalizira se broj leukocita (bez pomaka ulijevo).

Kako bi se spriječila gljivična infekcija tijekom terapije antibioticima, propisani su levorin, diflucan, nizoral, orungal.

Važna komponenta u liječenju sepse je infuzijska terapija. Svrha mu je detoksikacija, poboljšanje reoloških i koagulacijskih svojstava krvi i prokrvljenosti tkiva, otklanjanje poremećaja elektrolita, disproteinemije i uspostavljanje acidobazne ravnoteže. Infuzijska terapija, smanjujući viskoznost krvi, poboljšava isporuku antibiotika u žarište upale i povećava učinkovitost antibiotske terapije. Za infuzijsku terapiju koriste se i koloidi i kristaloidi.

Nadomjesci plazme (dekstrani, želatinol, hidroksietil škrobovi) indicirani su za teški nedostatak BCC-a. Hidroksietil škrobovi s molekulskim težinama od 200/0,5 i 130/0,4 imaju potencijalnu prednost pred dekstranima zbog manjeg rizika od propuštanja membrane i nedostatka klinički značajnih učinaka na hemostazu.

U liječenju sepse nastoje obnova funkcije pluća(potpora disanju). Kod septičkog šoka često postoje indikacije za mehaničku ventilaciju. Lakši tijek sepse indikacija je za terapiju kisikom pomoću maske za lice, nosnih katetera.

Kod teške sepse i septičkog šoka potrebno je brzo uspostaviti adekvatnu hemodinamiku: CVP 8-12 mm Hg. čl., ADav. više

65 mmHg Art., diureza 0,5 mm / (kg h), hematokrit više od 30%, zasićenje krvi -

ne manje od 70%.

S ciljem brz oporavak hemodinamika protiv pozadine respiratorne podrške i kateterizacije središnje vene, provodi se infuzijska terapija. Sa smanjenjem srčanog indeksa na 3,5-4 l / (min m2) i Sv O2 (zasićenje) više od 70%, koriste se kateholamini: dopamin (10 μg / (kg min) ili noradrenalin u dozi do 10 μg / (kg min).

Uz srčani indeks manji od 3,5 l / (min m2) i Sv O2 manji od 70%, dobutamin se koristi u dozi od 20 / μg / (kg min), uz SBP manji od 70 mm Hg. Umjetnost. u kombinaciji s norepinefrinom ili dopaminom.

Za normalizaciju hemodinamike propisuju se kortikosteroidi: prednizolon, deksametazon, betametazon. Za povećanje učinkovitosti kateholamina koristi se hidrokortizon u dozama od 240-300 mg/dan tijekom 5-7 dana za popratnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde ili refraktorni šok.

Ispraviti slomljeno imunitet kod sepse je dokazana učinkovitost pentaglobina (IgG, IgM, IgA). Smanjuje smrtnost u dozama od 5 ml/kg kada se primjenjuje brzinom od 28 ml/h tijekom tri dana.

Učinkovitost drugih imunokorektivnih lijekova u sepsi nije dokazana.

Za ispravak hemostaza koristiti:

Nadomjesna terapija svježe smrznutom plazmom kod konzumiranja faktora zgrušavanja;

Niskomolekularni heparin za hiperkoagulabilnost u plazmi i staničnim dijelovima hemostaze za prevenciju duboke venske tromboze;

Aktivirani protein C, koji ima antikoagulantna, profibrinolitička i protuupalna svojstva. Koristi se kod teške sepse i zatajenja više organa s hipoperfuzijom tkiva.

Važna karika u liječenju sepse na pozadini hipermetabolizma i uništavanja vlastitih stanica je enteralna prehrana. Ovisno o biokemijskim pokazateljima, za to se koriste masne imulzije, glukoza, proteini, vitamini, mikroelementi i elektroliti.

Sastav hranjivih medija i način njihove primjene u sepsi ovise o stanju gastrointestinalnog trakta. Ako su njegove funkcije očuvane i samo gutanje je poremećeno, tada se smjesa daje kroz sondu.

Razina glukoze održava se na razini od 4,5-6,1 mmol/l. Uz intravensku primjenu glukoze, inzulin se koristi prema indikacijama.

Bitan u kompleksnoj terapiji sepse pripada izvantjelesni metode za neutralizaciju medijatora sepse. Za ovo se prijavite:

Razmjena plazme s izlučivanjem do 5 volumena plazme u 30-36 sati Korištenjem svježe smrznute plazme, koloida i kristaloida;

Plazmafereza pomoću membrana koje karakterizira širok raspon adsorpcije otrovnih tvari;

Kombinirano izlučivanje i adsorpcija plazme (ovaj postupak se sastoji od izmjene plazme, koja se vraća u krvotok nakon prolaska kroz uložak koji se sastoji od čvrste smole s povećanim sposobnostima adsorpcije)

BIBLIOGRAFIJA

1. Opstetricija: Nacionalni vodič / Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljev. - "GOETAR-Media", 2009.
2. Ginekologija. Udžbenik za visoka učilišta / Ed. akad. RAMN, prof. G. M. Saveljeva, prof. V. G. Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. Praktična ginekologija: Vodič za liječnike / V.K. Lihačov. - DOO "Medicinska informativna agencija", 2007.
4. Ginekologija. Udžbenik za studente medicine / V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gasparov. - "Doo Medicinska informativna agencija", 2005.
5. Upalne bolesti ženskih spolnih organa. Brošura praktičnog ginekologa / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moskva, 2007.

24455 0

Unatoč svim naprecima teorijske i praktične medicine, sepsa ostaje jedan od neriješenih problema 20. stoljeća. O tome rječito svjedoče sljedeće brojke: smrtnost u septičkom šoku 1909. godine iznosila je 41%, 1985. godine 40% (Sanford J., 1985.). Postporođajne infekcije vodeći su uzrok smrtnosti majki.

U posljednjem desetljeću pogledi na etiopatogenezu sepse značajno su se promijenili, razvijeni su novi dijagnostički pristupi. Dublje razumijevanje patofizioloških mehanizama ovog procesa omogućilo je predlaganje novih patogenetski potkrijepljenih metoda terapije ovog stanja.

Kako su imunološki mehanizmi dešifrirani, naglasak se pomaknuo s vodeće i jedine uloge uzročnika infekcije na razumijevanje odlučujućeg značaja reaktivnosti makroorganizma. Štoviše, otkrivena je uloga genetske determinacije u razvoju sepse.

Klasična definicija sepse je: Sepsa- Riječ je o uobičajenoj zaraznoj bolesti koja nastaje širenjem bakterijske i virusne flore iz žarišta infekcije u krvotok, limfne putove, a iz njih u sve organe i tkiva u tijelu.

Danas se sepsa smatra generaliziranim infektivnim i upalnim procesom, koji se temelji na integralnoj interakciji mikro- i makroorganizama, određenih individualnim karakteristikama potonjih.

Trenutno su najveće priznanje i rasprostranjenost dobili dijagnostički kriteriji i klasifikacija usvojeni na Koncilijacijskoj konferenciji o sepsi na prijedlog R. Bonea 1993. (vidi tablicu 11). Prednosti predloženog pristupa su, s jedne strane, u jednostavnosti, s druge strane, u prilično visokom odnosu između kliničkih i laboratorijskih kriterija kod generalizirane upale i mogućnosti jedinstvenog pristupa dijagnostici i liječenju ovog stanja.

stol 1

Definicija sepse prema konsenzusnoj konferenciji ACCP/SCCM

Infekcija	Mikrobni fenomen karakteriziran upalnim odgovorom na prisutnost mikroorganizama ili na prodiranje tih organizama u normalno sterilno tkivo
bakterijemija	Prisutnost živih bakterija u krvi
Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS)	Sustavni upalni odgovor na jedan od različitih kliničkih uzroka (infekcija, pankreatitis, ozljeda tkiva, trauma, ishemija, egzogena primjena medijatora upale kao što je α-TNF)
	Sustavna reakcija na infekciju; reakcija se manifestira u obliku dva ili više znakova: Obavezni dijagnostički kriteriji za sepsu: temperatura iznad 38°C ili hipotermija ispod 36°C; tahikardija (broj otkucaja srca > 90 u minuti); tahipneja (RR>20/min ili PaCO2<32 мм рт.ст.); leukociti > 12 . 10 9 /l, odn< 4 10 9 /l ili nezrelih oblika više od 10%. Izborni dijagnostički kriteriji za sepsu: bakterijemija (otkrivena u ne više od 40% slučajeva); endotoksemija (otkrivena u 60-80%); trombocitopenija (< 100 10 9 / l) - u 10% slučajeva; smanjenje AT-III< 70% (выявляется в 80% случаев).
teška sepsa	Sepsa povezana s disfunkcijom organa, perfuzijom ili hipotenzijom: kršenje mentalnog statusa (psihoza, delirij, ošamućenost, stupor); hipoksija: raO 2<75 мм рт. ст.; laktatemija; oligurija (diureza< 30 мл/час); koagulopatija (trombocitopenija ili DIC); abnormalna funkcija jetre (kolestaza). Hipotenzija se definira kao sistolički krvni tlak< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >od 40 mm Hg. od početne vrijednosti u nedostatku drugih uzroka hipotenzije.
Septički šok	Sepsa s hipotenzijom (vidi gore) unatoč adekvatnoj nadoknadi volumena, zajedno s oštećenom perfuzijom.
Sindrom višestruke organske disfunkcije	Promijenjena funkcija organa u bolesnika s akutnim moja je bolest takve vrste da homeostaza bez intervenerasvojstva ne mogu biti podržana.

Dijagnoza "sepse" nedvojbena je kombinacijom 3 kriterija: prisutnost žarišta infektivne upale, prisutnost SIRS (kriterij otpuštanja upalnih medijatora u sustavnu cirkulaciju), znak organskog sustava disfunkcija ili pojava udaljenih piemičnih žarišta - kriterij za generalizaciju procesa (V. A. Rudnov, D. A. Vishnitsky, 2000).

Najčešće je septički šok (SS) uzrokovan gram-negativnim uzročnicima (E. coli, Klebsiella, Proteus), kao i anaerobi. Gram-pozitivne bakterije uzrokuju 5% SS provokacije. Značajka ovih bakterija je da izlučuju egzotoksine koji oštećuju tkiva (hemolizin stafilokoka, egzotoksin i streptolizin O bakterije difterije, egzotoksin klostridije koji uzrokuje nekrozu mišića i bubrega).

Osim bakterija, SS mogu izazvati gljivice, virusi, rikecije i protozoe.

U opstetriciji, ovisno o trajanju bolesti, razlikuje se rana sepsa, koja se razvija u prvih 14 dana nakon pobačaja ili poroda, i kasna - nakon 14 dana. Prema trajanju protoka razlikuju (Ya. P. Solsky et al., 1979):

• fulminantna sepsa, koja se javlja u prvim satima ili danima nakon poroda, karakterizira teški tijek, često završava smrću unutar jednog dana;
• prosječno trajanje sepse je akutno 2-3 tjedna;
• dugotrajna sepsa traje do 2-3 mjeseca.

Opstetrička sepsa najčešće se razvija kao posljedica nedovoljnog liječenja lokalnih gnojno-septičkih komplikacija.

Ulazna vrata za infekciju u postporođajnom razdoblju najčešće su puknuća stijenki vagine, cerviksa, posteljice. U rijetkim slučajevima, izvor može biti druga žarišta - ekstragenitalne bolesti. Osim toga, uzroci sepse u postoperativnom razdoblju mogu biti intravaskularni kateteri, kateteri u mokraćnom mjehuru, endotrahealni tubusi itd.

Trenutno, sve češće, uzročnici septičkih stanja su predstavnici oportunističke flore, koji su dio normalne mikroflore tijela i prodiru u krvotok u procesu translokacije. Čimbenici koji pridonose translokaciji bakterija razmatraju se u poglavlju "Zatajenje više organa". Paradoks situacije leži u činjenici da ljudski imunološki sustav nije dizajniran za borbu protiv oportunističke flore, budući da se mikroflora biocenoza makroorganizama općenito može prikazati kao posebna "peta" struktura tkiva, uz epitelne, mišićne, vezivne i živčane. tkiva. Stoga se imunološki odgovor na njega ne može izraziti u zdravom tijelu. Osim toga, u patogenezi septičkih stanja važna je ne samo kvalitativna, već i kvantitativna procjena patogena, tj. primjerenost mikrobnog opterećenja tjelesnoj obrani (N.V. Beloborodova, E.N. Bachinskaya, 2000.).

Mehanizam okidača sepse je stimulacija stanica makroorganizama prekomjernom količinom bakterija ili njihovih fragmenata.

Čimbenici virulencije bakterija su: adhezini – bakterijski proteini odgovorni za prvi korak interakcije s domaćinom; invazivna, omogućuje bakterijama da prodru u stanicu; agresini koji oštećuju ciljne stanice; impedini - bakterijske komponente koje inhibiraju zaštitne mehanizme makroorganizma; modulini koji induciraju sintezu citokina. Tijekom raspadanja bakterija oslobađa se endotoksin čije se djelovanje ostvaruje uglavnom aktivacijom stanica imunološkog sustava – T-limfocita i makrofaga.

Glavni medijatori sepse koje oslobađaju stanice domaćina kao odgovor na stimulaciju su: leukotrieni (LtB4, LtC4, LtE4), prostaglandini (PgE2, Pgl2, TxA2), metaboliti kisika, kaskadni proteini komplementa, histamin, serotonin, Hagemanov faktor, bradikinin, dušik oksid , čimbenik aktivacije trombocita (PAF), endorfini, protuupalni citokini: faktor nekroze tumora (TNF-α), interleukini (IL-1, IL-6, IL-8); protuupalni citokini: IL-10, transformirajući faktor rasta-P (TGF-β1).

Na razini tijela endotoksini i medijatori sepse pokreću sljedeće mehanizme:

1. Aktivira se sustav komplementa, dolazi do nakupljanja vazoaktivnih tvari, medijatora i hormona. Dolazi do razaranja trombocita, degranulacije mastocita uz oslobađanje serotonina i histamina. Ove tvari, koje imaju vazodilatacijska svojstva u sustavnoj cirkulaciji, imaju snažan vazokonstriktorni učinak u plućnoj cirkulaciji, pridonoseći povećanju perifernog otpora u plućnoj cirkulaciji, otvaranju arteriovenskih šantova i razvoju hipoksemije već u ranim fazama septički proces.

2. Egzotoksin uzrokuje otpuštanje kateholamina u krv iz srži nadbubrežne žlijezde i simpatičkih živčanih završetaka, što dovodi do trajnog spazma arteriola i venula, povećanja ukupnog perifernog otpora, smanjenja venskog povrata i smanjenja minutnog volumena srca. Međutim, ubrzo dolazi do iscrpljivanja srži nadbubrežne žlijezde, osim toga, kako proces napreduje, potencijal vazodilatatora počinje prevladavati, a vazokonstrikciju zamjenjuju trajna vazodilatacija i venski zastoj.

3. Endotoksin pokreće unutarnji mehanizam zgrušavanja krvi aktiviranjem Hagemanova faktora i izlaganjem kolagenskih struktura. Oštećenje vaskularnog endotela s otpuštanjem tromboplastina i aktivacijom sustava komplementa pokreće vanjski mehanizam koagulacije. Kao rezultat interakcije endotoksina s trombocitima dolazi do njihove agregacije, oslobađanja ADP-a, serotonina, histamina, a potom i uništavanja trombocita. Eritrociti pod djelovanjem endotoksina hemoliziraju se uz oslobađanje eritrocitnog tromboplastina. Sve to doprinosi razvoju DIC-a, koji je obavezna komponenta septičkih stanja.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

Izvanredni uvjeti i anestezija u porodništvu. Klinička patofiziologija i farmakoterapija

Proteklih desetljeća liječenje sepse bilo je jedan od najhitnijih problema. Godišnja učestalost sepse nastavlja rasti, dosežući više od 700 000 slučajeva samo u Sjedinjenim Državama. Prije svega, to je povezano s promjenom kvalitativnog sastava uzročnika sepse, povećanjem multirezistentnih bolničkih sojeva, kao i s pojavom kontingenta težih bolesnika, formiranog kao rezultat značajnog napretka u liječenje prethodno neizlječivih bolesti (optimizacija kirurških i reanimacijskih tehnika, napredak u transplantaciji, suvremeni kemoterapijski pristupi u hematologiji i onkologiji, liječenje HIV infekcije). Unatoč pojavi velikog broja visoko učinkovitih antibiotika, smrtnost povezana sa sepsom smanjila se za samo 20% u posljednjih 50 godina i danas iznosi oko 40%, dosežući 80-90% u sindromu višestruke organske disfunkcije i septičkom šoku.

Klasični koncepti bakterijemije i udaljenih piemičnih žarišta ne odražavaju puni razvoj generaliziranog infektivnog procesa i samo su moguće kliničke varijante tijeka sepse s određenom lokalizacijom primarne lezije. Kliničko tumačenje suvremenog pogleda na patogenezu sepse bili su dijagnostički kriteriji i klasifikacija predloženi na koncilijacijskoj konferenciji Američkog koledža pulmologa i Društva specijalista kritične medicine – ACCP/SCCM (R. Bone et. al., 1992.). ). Prema ACCP/SCCM, sepsa se definira kao sustavni odgovor tijela na infekciju koju karakterizira dobro utvrđen infektivni uzrok bolesti i dva ili više obilježja sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS). SIRS je patološko stanje uzrokovano i zaraznim i neinfektivni uzroci a karakteriziran prisutnošću dva ili više obilježja: 1) temperatura > 38°C ili< 36°С; 2) ЧСС >90/min; 3) RR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 ili< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Sepsa se smatra teškom sa zatajenjem organa, hipoperfuzijom i/ili hipotenzijom. Septički šok se definira kao hipotenzija izazvana sepsom koja traje unatoč adekvatnoj infuziji tekućine; može se kombinirati s kršenjem perfuzije, što se očituje u obliku laktacidoze, oligurije, akutnog oštećenja svijesti, ali nije ograničeno na ove znakove.

Farmakološki pristupi liječenju sepse

Brojni imunološki poremećaji koji nastaju kao posljedica izloženosti infektivnom agensu, a manifestiraju se sustavnim upalnim odgovorom, karakterizirani su aktivacijom sustava komplementa, pojačanom sintezom citokina, metabolita arahidonske kiseline i drugih vazoaktivnih tvari. Uz sustavnu upalu pokreću se višestupanjske kaskade imunoloških reakcija, dolazi do disregulacije koagulacijsko-antikoagulacijskih sustava, dolazi do disfunkcije kardiovaskularnog sustava, formiraju se različite varijante metaboličkih poremećaja, uključujući one koje unaprijed određuju razvoj šoka.

Poteškoća u određivanju farmakoloških pristupa kod teške sepse i septičkog šoka leži u složenosti ovog sindroma, što otežava izbor taktike liječenja. Potreba za kombiniranom terapijom diktirana je manifestacijom same infektivne nosologije, što je dovelo do razvoja septičkog šoka, kao i formiranja brojnih sindroma povezanih s teškom sepsom.

Lijekovi (lijekovi) propisani za sepsu i patogenetski povezane sindrome mogu se podijeliti u tri skupine:

• lijekovi s visokim stupnjem dokaza koji utječu na prognozu bolesti;
• lijekovi koji pokazuju pozitivan simptomatski učinak bez utjecaja na preživljenje;
• eksperimentalni alati.

Jedina skupina lijekova koja značajno utječe na prognozu bolesti su antibakterijski lijekovi. Od nefarmakoloških pristupa, u istu kategoriju mogu se uvrstiti kirurške intervencije usmjerene na borbu protiv infekcije. S praktičnog stajališta, osim primjene navedenih skupina lijekova, terapija sepse uključuje primjenu lijekova usmjerenih na suzbijanje pojedinih simptoma i održavanje funkcije vitalnih organa i sustava (kao npr. kod septičkog šoka). , odgovarajuću infuzijsku terapiju i imenovanje vazopresora ili mehaničku ventilaciju pluća u zatajenje disanja). S druge strane, eksperimentalna skupina može uključivati ​​lijekove čija učinkovitost u sepsi zahtijeva daljnje istraživanje, na primjer, glukokortikosteroide, kao i lijekovi koji su u fazi kliničkih ispitivanja, ali su već pokazali određenu kliničku učinkovitost (inhibitor C1-esteraze, aktivirani protein C, antitijela na faktor nekroze tumora alfa, itd.).

Antibakterijska sredstva

Učinkovitost antibakterijskih sredstava uočena u nekompliciranoj bakterijskoj infekciji značajno je ograničena u teškoj sepsi. Stoga je aktualna zadaća što ranijeg i najprikladnijeg propisivanja antimikrobnih lijekova. Pravila za empirijski izbor antibiotika temelje se na lokalizaciji primarnog fokusa, određivanju ozbiljnosti stanja, popratnih bolesti, razjašnjavanju alergijske povijesti.

Identifikacija primarne lokalizacije procesa s visokim stupnjem vjerojatnosti sugerira mogući patogen. Istodobno, ispravno i pravodobno uzorkovanje biološkog materijala (krvi, urina, pleuralne tekućine, biopsije, itd.) Trebalo bi biti neizostavan atribut dijagnostičkih mjera za sepsu. Povećati učinkovitost liječenja omogućuje imenovanje antimikrobnih sredstava što je prije moguće nakon verifikacije bakterijskog procesa, što je moguće samo uz brzu i potpunu kliničku i laboratorijsko-instrumentalnu analizu stanja pacijenta. Uzimajući u obzir farmakokinetičke i farmakodinamičke značajke dodijeljene skupine antibiotika osigurava se stvaranje potrebne koncentracije lijeka u primarnom žarištu infekcije s minimalnim nuspojavama, osobito u bolesnika s teškom bolešću i sindromom višestruke organske disfunkcije ( ).

Lijekovi koji utječu na sustav koagulacije krvi

Višesmjerne promjene i različite varijante poremećaja u sustavu hemostaze u sepsi otežavaju stvaranje jedinstvenih algoritamskih preporuka i zahtijevaju najpotpuniju kliničku, laboratorijsku i instrumentalnu procjenu stanja bolesnika. Progresijom patologije, uz poremećaje u sintezi i potrošnji čimbenika zgrušavanja, javlja se trombocitopenija i znakovi diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Sumnja na razvoj DIC-a zahtijeva hitan početak terapijskih mjera ( ).

Ohrabrujući rezultati dobiveni su u istraživanju učinkovitosti aktiviranog proteina C (drotrecogin alfa), koji se koristi za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Sintetski aktivirani protein C, kao i njegov endogeni pandan, pokazuje antitrombotičko, profibrinolitičko i protuupalno djelovanje. Studija PROWESS pokazala je značajno smanjenje apsolutnog rizika od mortaliteta za 6,1% tijekom 28-dnevnog razdoblja praćenja u skupini bolesnika s teškom sepsom.

Lijekovi koji utječu na težinu sustavnog upalnog odgovora

Podaci koji ukazuju na sposobnost glukokortikosteroida (GCS), s jedne strane, da poboljšaju funkciju kardiovaskularnog sustava povećanjem sinteze β-adrenergičkih receptora i kateholamina, s druge strane, da moduliraju imunološki odgovor inhibicijom agregacije i adhezije. leukocita, kao i smanjenje aktivacije sustava komplementa, stvaraju teoretske pretpostavke za njihovu primjenu u sepsi. Osim toga, svaki jaki stres za tijelo (operacija, trauma, teška zarazna bolest) aktivira hipotalamo-hipofizni sustav, čime se povećava sinteza kortizola. Stoga se u slučaju čak i relativne insuficijencije nadbubrežne žlijezde kortikosteroidi razmatraju kao moguća opcija za nadomjesnu terapiju. Na temelju rezultata kliničkih studija, primjena kortikosteroida može se preporučiti za septički šok samo u bolesnika sa znakovima insuficijencije nadbubrežne žlijezde prema rezultatima kortikotropinskog testa (koncentracija kortizola u krvi > 9 mg/dl nakon primjene kortikotropina). Pozitivan učinak imenovanja kortikosteroida opisan je primjenom 50 mg hidrokortizona svakih 6 sati u kombinaciji s fludrokortizonom u dozi od 50 mg / dan tijekom 7 dana.

Jedan od najperspektivnijih pravaca u liječenju teške sepse i septičkog šoka danas je djelovanje na sustav komplementa, jer njegova prekomjerna aktivacija dovodi do teške sistemske upale, povećane propusnosti kapilara i razaranja tkiva. Klasičan način aktivacije provodi se preko C 1 faktora sustava komplementa. Inhibitor C1-esteraze je jedini poznati inhibitor C1s i C1r, komponenti klasičnog puta aktivacije komplementa, te inaktivator koagulacijskih faktora XII, XIa i kalikreina. Unatoč činjenici da je inhibitor C1-esteraze protein akutne faze, u bolesnika s teškom sepsom ili septičkim šokom postoji apsolutni i funkcionalni nedostatak inhibitora C1-esteraze u sepsi, povezan s njegovim povećanim cijepanjem i potrošnjom oba u sistemskoj cirkulaciji i u žarištu upale. Imenovanje visokih doza egzogenog inhibitora C1-esteraze uključuje inhibiciju lokalne i sistemske upale, kao i stabilizaciju hemodinamike zbog smanjenja propusnosti kapilara. Rezultati nekoliko slijepih placebom kontroliranih kliničkih ispitivanja potvrdili su sigurnost rane primjene visokih doza inhibitora C1-esteraze (do 12 000 IU tijekom 2 dana), a također su otkrili pozitivan učinak lijeka na stopu oporavka. bubrežna funkcija u bolesnika sa sepsom ili septičkim šokom, smanjenje višestrukih organskih manifestacija, izraženo u smanjenju indeksa težine niza ljestvica (LOD, SOFA). Osim toga, tijekom opservacijskih studija primijećen je pozitivan trend, izražen u smanjenju smrtnosti pacijenata liječenih inhibitorom C1-esteraze. Stoga se ranom primjenom C1 inhibitora izbjegava nepoželjne posljedice sistemsku upalu i poboljšati prognozu u bolesnika sa sepsom ili septičkim šokom koji nisu uspjeli s konvencionalnom terapijom.

Korekcija hemodinamskih poremećaja u sepsi i septičkom šoku

Pravovremena korekcija arterijske hipotenzije omogućuje obnovu tkivne perfuzije, održavanje homeostaze i poboljšanje prognoze šoka bilo kojeg podrijetla. Terapija, provedena prema načelima strategije, nazvane EGRT (early-goal related therapy), pokazala je da je učinkovita korekcija perfuzijskih poremećaja kod teške sepse moguća samo uz ranu primjenu invazivnog hemodinamskog praćenja (mjerenje središnjeg venskog tlaka, klinasti tlak plućne arterije, zasićenje središnje venske krvi). Među ključnim ciljevima terapije smatraju se saturacija središnje venske krvi i razina hematokrita, čija vrijednost već u ranim fazama teške sepse omogućuje prepoznavanje osoba s disfunkcijom miokarda i visokim rizikom od perfuzijskih poremećaja. Potreba za održavanjem središnje venske saturacije više od 70% zahtijeva terapiju inotropnim dobutaminom (dobutrex, dobutamin Solvay, dobutamin Lahema 250) i velike volumene infuzije u rizičnih bolesnika. Ova taktika pridonosi ranom povlačenju vazopresora, skraćivanju umjetne ventilacije pluća, optimizira prije i poslije opterećenja, poboljšava kontraktilnost srca i značajno smanjuje mortalitet u bolesnika s teškom sepsom i septičkim šokom.

Osnova tradicionalne intenzivne farmakoterapije septičkog šoka su infuzijske otopine, lijekovi s inotropnim i vazopresornim djelovanjem. Prema različitim preporukama, početni potrebni režim doziranja kristaloida za bolesnike sa septičkim šokom je 6-10 litara u prva 24 sata, a za koloide se kreće od 2-4 litre u prvom danu. Povećanje srčanog indeksa (CI) pri određenoj brzini infuzije doseže 25-40%. Ako prethodna infuzija nije dovela do povećanja kontraktilne funkcije lijeve klijetke, a SI je i dalje manji od 2,5 l/min/m2, preporučljivo je koristiti inotropne lijekove. Lijek izbora u ovoj situaciji je dobutamin ( ) . Pri primjeni dobutamina u bolesnika sa septičkim šokom potrebno je voditi računa o njegovim β 2 -agonističkim svojstvima, dok se kombinacijom s vazopresorima, posebice s noradrenalinom, izbjegava vazodilatacija.

Složenost patoloških reakcija uvelike komplicira liječenje sepse. Bez sumnje, aktivno proučavanje patogeneze bolesti pridonijet će stvaranju nove strategije u modernoj farmakoterapiji sepse.

I. B. Lazareva, Kandidat medicinskih znanosti
A. A. Igonin, Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
MMA im. I. M. Sechenov, Moskva