Što prolazi kroz hepatoduodenalni ligament. Gornji dio dvanaesnika. Topografija duodenuma

Jetra zauzima desni hipohondrij, zapravo epigastrična regija i dijelom lijevi hipohondrij. Gornja granica jetra se projicira lijevo srednjeklavikularne linije u petom međurebrenom prostoru, desnom parasternalnom linijom na hrskavici 5. rebra, desnom središnjom klavikularnom linijom u 4. međurebrenom prostoru, desnom središnjom aksilarnom linijom na 8. rebru i uz kralježnicu na 11. rebru. Normalno, rub jetre na desnoj strani duž midaksilarne linije odgovara desetom interkostalnom prostoru, zatim izlazi ispod rebarnog luka, ide koso ulijevo i prema gore, stršeći duž središnje linije tijela na sredini udaljenost između pupka i baze ksifoidnog nastavka. Donji rub jetre prelazi lijevu stranu rebrenog luka otprilike u razini hrskavice VI rebra. Jetra ima klinasti oblik sa zaglađenim rubovima. Jetra ima dvije površine: gornju, ili dijafragmatičnu, fades diaphragmatica, i donju, ili visceralnu, fades visceralis, kao i dva ruba. Donji rub je uvijek oštar i ima dva zareza: otisak od žučnog mjehura i zarez od okruglog ligamenta jetre. Stražnji rub okrenut prema stražnjem trbušnom zidu je zaobljen. Gornja površina jetre je konveksna i glatka, što odgovara obliku dijafragme. Donja, ili visceralna, površina jetre je neravna, ima otiske susjednih organa. Okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis, ide od pupka u istoimenom utoru do vrata jetre. Sadrži v. Umbilicalis i v. paraumbilicales. Prednji dio falciformnog ligamenta spaja se s okruglim ligamentom. Falciformni ligament, lig. falciforme hepatis, rastegnut u sagitalnoj ravnini između dijafragme i gornje konveksne površine jetre, a iza - desno i lijevo prelazi u koronarni ligament. Koronalni ligament jetre, lig. coronarium hepatis, prijelaz parijetalnog peritoneuma u frontalnoj ravnini s donje površine stražnje dijafragme na visceralni peritoneum jetre u području stražnje dijafragmalne površine. Gornji i donji listovi koronarnog ligamenta, spajajući se na desnom i lijevom rubu jetre, tvore trokutaste ligamente, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Donja površina jetre povezana je s manjom zakrivljenošću želuca i gornjim dijelom duodenum kontinuirana duplikacija peritoneuma - jetreno-želučana, lig. hepatogastricum, i hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale, ligamenti. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, povezujući duodenum, malu zakrivljenost želuca i njegov kardijalni dio s jetrom i dijafragmom, čine mali omentum, omentum minus. Hepatoduodenalni ligament , između listova su jetrena arterija i njezini ogranci, zajednički žučni kanal i zajednički jetreni i cistični kanali koji ga tvore, portalna vena, v. portae. Osim toga, ova poveznica sadrži Limfni čvorovi i posude. U najnižem dijelu ligamenta prolaze desni želučani, a. et v. Gastricae dextrae i gastroduodenalna, a. et v. gastroduodenale, žile. Jetrena arterija okružena je prednjim živčanim pleksusom jetre, plexus hepaticus.

Shema segmentalna podjela jetre kroz portalni sustav po Quinu. Jetra ima 2 režnja (desni i lijevi), 5 sektora i 8 najtrajnijih segmenata. Segmenti, grupirani duž radijusa oko vrata jetre, uključeni su u veće neovisne dijelove organa koji se nazivaju sektori.

Načini zaustavljanja krvarenja tijekom operacije jetre . Za privremeno zaustavljanje krvarenja može se koristiti digitalna kompresija jetre, nametanje elastičnih stezaljki na nju i privremena kompresija hepatoduodenalnog ligamenta. Kompresija hepatoduodenalnog ligamenta izvodi se prstima lijeve ruke ili posebnom stezaljkom. Za konačno zaustavljanje krvarenja iz parenhima jetre predložene su mehaničke, fizikalne, kemijske, biološke metode, kao i posebni hemostatski pripravci. Najjednostavniji i najpouzdaniji mehaničke metode: šav jetre, podvezivanje krvnih žila u rani, tamponada rane. Od fizikalnih metoda zaustavljanja krvarenja koriste se topli oblozi. Na ranu jetre stavlja se gaza navlažena vrućom izotoničnom otopinom natrijevog klorida i čvrsto pritisne 5-10 minuta. Ponekad se koristi elektrokoagulacija. Od bioloških metoda zaustavljanja krvarenja najčešće se koristi tamponada omentumom s hemostatskim svojstvima.

Zatvaranje jetre :

Za konačno zaustavljanje krvarenja iz jetrenog parenhima stavlja se šav u obliku slova U (madrac), podvezuju se žile u rani i tamponira rana. Prilikom nanošenja hepatičnog šava koristi se igla s tupim krajem, koja omogućuje prolazak igle kroz parenhim organa bez narušavanja integriteta krvnih žila i bilijarnog trakta. Konci se provlače kroz omentum koji obavija jetru. Korištenje omentuma na nozi sprječava prorezivanje šavova.

Na kompjutorski tomogrami jetra ima jasne i ravnomjerne konture, homogenu strukturu. Istodobno, slika jetre je strukturirana, zbog uzdužnih utora koji se odvajaju od njezinih vrata. Jedna od njih (lijeva uzdužna brazda) se odvaja II i III segmente lijevog režnja od ostatka jetre. Desno od lijevog uzdužnog žlijeba nalazi se IV segment (četvrtasti režanj) jetre. U samoj brazdi, zbog položaja masnog tkiva u njoj, može se prepoznati okrugli ligament jetre u obliku točkaste mekotkivne strukture ili niti. Okrugli ligament jetre sadrži pupčanu venu koja se, napuštajući jetru, nastavlja u falciformni ligament.

Ponekad nije moguće utvrditi granicu između desnog i lijevog režnja jetre, jasno se otkriva samo na razini donjeg ruba jetre. Pomoćna crta povučena između donje šuplje vene i ležišta žučnog mjehura može se koristiti kao topografski vodič.

Sastav desnog režnja uključuje V, VI, VII, VIII segmenti, čija topografija pomaže u razjašnjavanju žučnog mjehura i jetrenih vena.

Po donja granica jetre, okrugli ligament nastavlja se u obliku venskog ligamenta, koji istovremeno služi kao granica između četvrtastog (IV segment) i kaudatnog (I segment) režnja i otkriva se kada kompjutorizirana tomografija u poprečnoj brazdi.

Hepatoduodenalni, jetreno-želučani i gastro-dijafragmalni ligamenti tvore manji omentum, u kojem se tijekom patoloških procesa može nakupljati tekućina, gnoj ili se mogu odrediti povećani limfni čvorovi. Hepatoduodenalni ligament sastoji se od jetrene arterije, zajedničkog žučnog voda, portalne vene, limfnih žila i živčanih vlakana.

Nekontrastnim CT-om samo je portalna vena dobro diferencirana i za proučavanje jetrena arterija potrebno je pojačanje kontrasta (faza povećanja arterijskog kontrasta).

Jetra prima arterijsku krv kroz zajedničku jetrenu arteriju, koja se nastavlja od celijakalnog trunkusa do hepatoduodenalnog ligamenta. Prije nego što dosegne 10-20 mm do zajedničkog žučnog voda, zajednička jetrena arterija se dijeli na gastroduodenalnu i pravu jetrenu arteriju.

Zajednička jetrena arterija leži u hepatoduodenalnom ligamentu, u pravilu je lijevo i donekle dorzalno u odnosu na zajednički žučni kanal, a ispred portalna vena, na vratima jetre, dijeli se na desni i lijeva grana.

Lijeva jetrena arterija opskrbljuje lijevi, kvadratni i kaudatni režanj jetre. Desna jetrena arterija opskrbljuje krvlju uglavnom desni režanj jetre i, kroz zasebnu granu, žučni mjehur. Desna želučana arterija polazi od početnih dijelova zajedničke jetrene arterije. Te se arterije gotovo uvijek identificiraju u fazi arterijskog kontrasta.

Opskrba jetre krvlju također se može provesti pomoću takozvanih pomoćnih arterija (grane desnog i lijevog želuca), koje se protežu od gornjeg mezenterična arterija ili iz celijačnog debla. Ova varijanta opskrbe krvlju popraćena je pojavom perfuzijskih artefakata tijekom kontrastiranja bolusa u obliku hiper- i hipodenznih zona u arterijskoj fazi.

Venska mreža jetre predstavljena je sustavom portalne vene, koja prima krv iz neparnih trbušnih organa, i sustavom hepatične vene, koja odvodi krv u IVC.

Broj jetrenih vena koje izravno dreniraju u IVC može varirati, ali uvijek se identificiraju tri glavna venska stabla (desno, srednje i lijevo).

Visceralna površina jetre je u dodiru s organima trbušne šupljine, koji na njoj stvaraju odgovarajuće utiske.

Lijevi režanj jetre graniči s trbušnim segmentom jednjaka i gornjim dijelom želuca, koji na njegovoj površini tvore dva udubljenja.

Četvrtasti režanj je u kontaktu s pilorusnim dijelom želuca.

Desni režanj jetre u predjelu vrata žučnog mjehura graniči s gornjim vodoravnim dijelom dvanaesnika. Desno od ovog mjesta desni režanj u dodiru s poprečnim debelo crijevo i desnog zavoja debelog crijeva, što rezultira stvaranjem depresije.

Odgovarajuće otiske smještene dorzalno stvaraju desni bubreg i njegova nadbubrežna žlijezda.

Prilikom provođenja CT skeniranja jetre može se razlikovati niz razina na kojima se slike organa značajno razlikuju jedna od druge.

Prva razina - razina vrha jetre - nalazi se u visini desne polovice dijafragme i odgovara položaju Th | XX (slika 11.4). Istodobno se otkriva subdome dio desnog režnja jetre. Treba imati na umu da se normalno jetreni parenhim ne razlikuje od dijafragme. Vizualizacija dijafragme moguća je samo u patološkim stanjima, kada između nje i jetre postoji zrak, krv, tekućina itd. plućno tkivo, u stražnjem medijalnom dijelu - IVC, a najmedijalnije i nešto naprijed - srce.

Druga razina - razina "kavalnih vrata" jetre, odgovara razini Th x (slika 11.5, b). Ovdje je jetra predstavljena uglavnom desnim režnjem. Oblik poprečnog presjeka jetre na ovoj razini je ovalan, konture su mu jasne i ravne. IVC se nalazi u regiji posteriorne medijalne konture jetre. S tri strane, parenhim jetre je uz IVC, a s četvrte

Riža. 11.4. CT abdomena u razini desne kupole dijafragme.

Ovdje i na sl. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - desni režanj jetre; 2 - dno šuplja vena; 3 - trbušna aorta; 4 - pluća; 5 - slezena; 6 - portalna vena; 7 - jednjak; 8 - lijevi režanj jetre; 9 - noge dijafragme; 10 - bubrezi; 11 - nadbubrežne žlijezde; 12 - celijakija debla; 13 - slezenska vena; 14a - glava gušterače; 146 - tijelo gušterače; 14c - rep gušterače; 15 - žučni mjehur.

Riža. 11.5. CT abdomena.

a - na razini vrha jetre; b - na razini Th xx | ; c - na razini kavalnih vrata.

gornja strana je stražnji nagib dijafragme. Najznačajniji orijentir za najprecizniju diferencijaciju jetre na segmente su intersegmentalno smještene jetrene vene. Oni dijele ravninu jetre u 4 sektora.

Lijeva glavna jetrena vena prolazi dijelom u uzdužnom sulkusu i odvaja kvadratni režanj od medijalno II i III segmenta.

Srednja glavna jetrena vena nalazi se na granici između lijevog i desnog režnja jetre, koja se u kaudalnom smjeru može ograničiti uvjetnom ravninom povučenom kroz krevet žučnog mjehura.

Desna glavna jetrena vena odvaja segmente V i VIII koji leže sprijeda od nje, od segmenata VI i VII koji se nalaze dorzalno. Segmenti VII i VIII čine vrh jetre.

Treća razina - razina izgleda lijevog režnja jetre - odgovara razini Th x X | (Slika 11.5, c). Slika jetre na ovoj razini odlikuje se značajnom veličinom poprečnog presjeka i određenom konfiguracijom njezinih kontura: prednja i vanjska granica izgledaju konveksno, ravnomjerno, a unutarnja je ravna, blago konkavna, neravna. Vanjska i stražnja površina jetre graniče s obalnim dijelom dijafragme. Anteriorno od lijevog režnja je trbušni zid. Unutarnja kontura jetre na ovoj i nižim razinama graniči s organima trbušne šupljine.

Lijevi režanj jetre na ovoj razini predstavljen je segmentom II. Segment III se ponekad može pojaviti na više kaudalnih tomograma ove razine. Moguće je samo približno razlikovati segmente II i III.

Granica koja odvaja lijevi režanj (II + III segment) od ostatka jetrenog parenhima je lijevi uzdužni žlijeb. Falciformni i okrugli ligamenti mogu se koristiti kao granični anatomski orijentiri između lijevog i četvrtastog režnja jetre, a venski ligament između lijevog i kaudatusnog režnja.

Drenaža krvi iz režnja kaudatusa odvija se kroz malu venu izravno u IVC, koja se može prikazati na pozadini jetrenog parenhima ili medijalno od njega u obliku jasno ograničene ovalne hipodenzne zone.

Osim glavnih jetrenih vena, tijekom studije mogu se promatrati i dodatne vene.

Četvrta razina je razina portalnih (glissonovih) vrata jetre (slika 11.6), koja se nalaze na njezinoj unutarnjoj površini.

Sadržaj portalnih vrata jetre je portalna vena, jetrena arterija koja prolazi lijevo od nje i zajednički jetreni kanal, koji se nalazi desno i bočno od vene.

Ovaj omjer u položaju ovih struktura u obliku trijade očuvan je s njihovim daljnjim grananjem duž periferije jetre, nažalost, mogućnosti modernih CT sustava ne dopuštaju njihovo razlikovanje.

Riža. 11.6. CT abdomena u razini portalnih vrata.

Normalna veličina jetre u najvećem dijelu na razini vrata je 200x100 mm. Ovo se odnosi na slučajeve kada njegov donji rub nedostaje na dijelovima koji ne sadrže slike rebrenog luka. Međutim, ovisno o individualne karakteristike pacijenta, najveće dimenzije poprečnog presjeka na razini vrata možda neće odražavati prave dimenzije organa.

Najpouzdaniji način za procjenu veličine jetre je mjerenje njezinog volumena, koji je jednak zbroju površina slike organa na svim presjecima, pomnožen s debljinom presjeka.

Volumen jetrenog parenhima odrasle osobe, procijenjen pomoću CT-a, kreće se od 1200 cm 3 do 1600 cm 3 . Denzitometrijski parametri parenhima su 50-70 HU.

Na nižim dijelovima ove razine pojavljuje se desni uzdužni žlijeb, a zatim fossa žučnog mjehura.

Riža. 11.7. CT segmenata jetre.

ja- repni režanj; 2 - lijevi gornji bočni segment; 3 - lijevi donji bočni segment; 4 - ciadratični režanj (lijevi medijalni segment); 5 - desni donji prednji segment; 6 - desni donji stražnji segment; 7 - desni gornji stražnji segment; 8 - desni gornji prednji segment.

Riža. 11.8. CT donjeg desnog režnja jetre.

Uvjetna linija povučena kroz IVC i žučni mjehur omeđuje desni režanj jetre. Lijevo od ove linije nalaze se bočno i naprijed - kvadratni, medijalno i posteriorno - kaudatni režnjevi, odvojeni elementima vrata jetre.

Područja jetrenog tkiva koja primaju krv iz ogranaka portalne vene trećeg reda odgovaraju osam segmenata jetre koji se mogu identificirati tijekom bolus kontrastnog pojačanja. Prema denzitometrijskim pokazateljima na nekontrastnim tomogramima, ne mogu se razlikovati kao zasebne strukture.

Intrahepatične grane portalne vene u odnosu na jetreni parenhim definiraju se kao područja niske gustoće (35-50 HU). Podjela portalne vene na desnu i lijevu granu obično je dobro definirana, koja odstupa od portalnih vrata jetre u obliku ovalnih ili izduženih niti promjera 0,5-0,8 cm napetosti.

Razina portalnih vrata jetre omogućuje približno razlikovanje gornjih i donjih segmenata organa: u desnom režnju, segmenti VII i VIII nalaze se više kranijalno, a segmenti V i VI su kaudalni; u lijevom režnju, odnosno - II i III segment (Sl. 11.7).

Peta razina odgovara Th xlxn (sl. 11.8), otkriva donji dio desnog režnja jetre. Na kasnijim (s pomakom u kaudalnom smjeru) pregledima, veličina presjeka desnog režnja jetre postupno se smanjuje, prateći se do razine donjeg ruba obalnog luka. Oblik mu je ovalan, struktura je homogena, bočna kontura je uz unutarnju površinu stijenke prsnog koša. To dovodi do pojave artefakata na snimci jetre u neposrednoj blizini rebara u obliku zona nepravilnog oblika s blago smanjenom gustoćom. Pojava ovih artefakata povezana je sa složenošću matematičke rekonstrukcije slike na granici dva medija, od kojih jedan (kost) ima visoku gustoću rendgenskih zraka.

Duodenum (duodenum), duljine 25-30 cm, počinje bulbousnim nastavkom od sfinktera pilorusa i završava duodenalno-mršavim zavojem (flexura duodenojejunalis), povezujući ga s jejunumom (sl. 240). U usporedbi s drugim dijelovima tankog crijeva, ima niz strukturnih značajki i, naravno, funkcija i topografije. Treba napomenuti da u dvanaesniku, kao iu želucu, često postoje patoloških procesa, ponekad zahtijevaju ne samo terapijski tretman, već i kirurška intervencija. Ova okolnost nameće određene zahtjeve za poznavanje anatomije.

Duodenum je lišen mezenterija i svojom stražnjom površinom pričvršćen je na stražnji trbušni zid. Najtipičnije (60% slučajeva) je nepravilno potkovasto crijevo (sl. 240), u kojemu su gornji (pars superior), silazni (pars descendens), vodoravni (pars horizontalis inferior) i uzlazni (pars ascendens) dijelovi. razlikuju se.

Gornji dio je segment crijeva od sfinktera pilorusa do gornjeg zavoja duodenuma, duljine 3,5-5 cm, promjera 3,5-4 cm.Gornji dio je uz m. psoas major i na tijelo 1. lumbalnog kralješka desno. Na sluznici gornjeg dijela nema nabora. Mišićni sloj je tanak. Peritoneum prekriva gornji dio mezoperitonealno, što mu osigurava veću pokretljivost u odnosu na ostale dijelove. Gornji dio crijeva odozgo je u kontaktu s kvadratnim režnjem jetre, ispred - sa žučnim mjehurom, iza - s portalnom venom, zajedničkim žučnim kanalom i gastroduodenalnom arterijom, odozdo - s glavom gušterače ( slika 241).

240. Duodenum (djelomično otvoren) i gušterača s diseciranim kanalima (pogled sprijeda).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferiorni) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papila duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - par duodeni superior.

241. Duodenum, gušterača, žučni mjehur i žučni vodovi (straga).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12-a. mesenterica superior; 13-v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - kauda pankreatisa; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.

Silazni dio duodenuma ima duljinu od 9-12 cm, promjer od 4-5 cm. Polazi od gornjeg zavoja (flexura duodeni superior) i na razini I lumbalnog kralješka desno od kralježnice. a završava donjim zavojem u visini III lumbalnog kralješka.

U sluznici silaznog dijela dobro su izraženi kružni nabori i čunjaste resice. U srednjem pojasu silaznog dijela crijeva na posteromedijalnoj stijenci otvaraju se zajednički žučni vod i kanal gušterače. Duktusi koso probijaju stijenku i prolazeći kroz submukozu podižu sluznicu tvoreći uzdužni nabor (plica longitudinalis duodeni). Na donjem kraju nabora nalazi se velika papila(papilla major) s otvorom kanala. 2-3 cm iznad nje nalazi se mala papila (papilla minor), gdje se otvara ušće malog pankreasnog kanala. Kada kanali gušterače i zajedničkog žučnog kanala prolaze kroz mišićnu stijenku, ona se transformira i oblikuje kružni mišićna vlakna oko ušća kanala, tvoreći sfinkter (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (Sl. 242). Sfinkter je anatomski povezan sa mišićna membrana crijeva, ali funkcionalno neovisna, budući pod kontrolom veget živčani sustav, kao i kemijski i humoralni podražaji. Sfinkter regulira protok pankreasnog soka i jetrene žuči u crijevo.

242. Struktura sfinktera zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače (prema T. S. Koroleva).

1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - sloj uzdužnih mišića duodenuma;
5 - kružni sloj duodenuma.

Silazni dio je neaktivan; nalazi se iza peritoneuma i srastao je sa stražnjom trbušnom stijenkom, glavom gušterače i njezinim kanalom, a također i sa zajedničkim žučnim kanalom. Ovaj dio presijeca mezenterij poprečnog kolona. Silazni dio duodenuma dolazi u kontakt ispred s desnim režnjem jetre, iza - s desnim bubregom, donjom šupljom venom, bočno - s uzlaznim dijelom debelog crijeva, medijalno - s glavom gušterače.

Vodoravni dio počinje od donjeg zavoja duodenuma, ima duljinu od 6-8 cm, prelazi tijelo III lumbalnog kralješka ispred. Kružni nabori su dobro izraženi u sluznici, serozna membrana prekriva vodoravni dio samo sprijeda. Horizontalni dio gornje stijenke je u kontaktu s glavom gušterače. Stražnja stijenka crijeva je uz donju šuplju venu i desnu bubrežnu venu.

Uzlazni dio nastavlja se od vodoravnog dijela duodenuma, duljina mu je 4-7 cm, nalazi se lijevo od kralježnice i na razini II lumbalnog kralješka prelazi u jejunum, tvoreći duodeno-lean zavoj ( flexura duodenojejunalis). Uzlazni dio prelazi korijen mezenterija jejunum. Gornja mezenterična arterija i vena prolaze između prednje stijenke uzlaznog duodenuma i tijela gušterače. Uzlazni dio duodenuma je u kontaktu odozgo s tijelom gušterače, ispred - s korijenom mezenterija, iza - s inferiornom venom cavom, aortom i lijevom bubrežnom venom.

S okomitim položajem osobe i dubokim udahom, duodenum se spušta za jedan kralježak. Najslobodniji dijelovi su bulbus i uzlazni dio dvanaesnika.

Ligamenti duodenuma. Hepatoduodenalni ligament (lig. hepatoduodenale) je dvostruki list peritoneuma. Polazi od gornjeg stražnjeg zida gornjeg dijela duodenuma, doseže vrata jetre, ograničavajući desni rub malog omentuma i dio je prednjeg zida otvora omentalne vrećice (vidi Struktura omentuma). peritoneum). Na rubu ligamenta nalazi se zajednički žučni kanal s desne strane, s lijeve strane vlastita jetrena arterija, iza - portalna vena, limfne žile jetra (slika 243).

243. Sadržaj hepatoduodenalnog ligamenta. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3-v. portae; 4-r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6-a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9-a. hepatica propria; 10-a. gastrica dextra; 11-a. gastroduodenalis; 12-a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - gušterača; 15 - dvanaesnik; 16 - debelo crijevo poprečno; 17 - ulaz u for. epiploicum; 18 - vesica fellea.

Duodenalni ligament (lig. duodenorenale) je široka ploča peritoneuma rastegnuta između stražnjeg gornjeg ruba gornjeg dijela crijeva i područja vrata bubrega. Ligament tvori donju stijenku otvora vreće za punjenje.

Duodenalno - transverzalni kolikasti ligament (lig. duodenocolicum) desna je strana lig. gastrocolicum, prolazi između poprečnog debelog crijeva i gornjeg dijela dvanaesnika. U ligamentu prolazi desna gastroepiploična arterija za želudac.

Viseći ligament (lig. suspensorium duodeni) je duplikatura peritoneuma koja prekriva flexura duodenojejunalis i pričvršćena je na početku gornje mezenterične arterije i na medijalnu crura dijafragme. U debljini ovog ligamenta nalaze se snopovi glatkih mišića.

Varijante oblika duodenuma. Gore opisani oblik crijeva javlja se u 60% slučajeva, presavijeni - u 20%, u obliku slova V - u 11%, u obliku slova C - u 3%, prstenasti - u 6% (Sl. 244).

244. Varijante oblika duodenuma.
1 - aorta; 2 - gušterača; 3 - flexura duodenojejunalis; 4-a. mesenterica superior: 5 - duodenum; 6 - ren; 7-v. cava inferiorna.

U novorođenčadi i djece prve godine života duodenum je relativno dulji nego u odrasle osobe; donji horizontalni dio je posebno dug. Nabori sluznice su niski, probavne žlijezde crijeva dobro razvijene, njegovi dijelovi nisu diferencirani. Oblik crijeva je prstenasti. Značajka je i ušće kanala gušterače i zajedničkog žučnog kanala, koji se ulijevaju u početni dio dvanaesnika.

Topografija trbušne šupljine

peritonealna šupljina, cavum peritonei, najveća unutarnja šupljina tijela i kolomična je šupljina. Obložena je seroznom membranom i predstavlja potpuno zatvoren prostor kod muškaraca; kod žena ova šupljina komunicira s otvorima jajovoda sa šupljinom maternice , odn., s okolinom i stoga je otvorena šupljina.

ja Potkrovlje

1.1 velike i male uljne brtve

1.2 omentalna, desna i lijeva jetrena i pregastrična vrećica

1.3hepatoduodenalni ligament

1.4 površinski i duboki ligamenti želuca

1.5 ligament dijafragme lijevi kolik

Organi

2.1 Jednjak

2.2 Dvanaesnik

2.3 Gušterača

2.5 Žučni mjehur

2.6 Ekstrahepatični žučni vodovi

2.7 Želudac

2.8 Slezena

3. Plovila:

3.1 grane celijačnog debla

3.2 portalna vena

3.3 celijačni pleksus

4. Živci:

4.1 grane nervus vagus

ja Potkrovlje

1. Velike peritonealne formacije:

1.1 Velike i male uljne brtve

1. Omentum ma j us- veliki omentum - polazi od veće zakrivljenosti želuca i često se u obliku pregače spušta do razine stidnih kostiju. Često je veliki omentum presavijen iu tim slučajevima ne doseže stidne kosti, završavajući na različitim visinama trbušne šupljine. Njegov proksimalni dio (od želuca do poprečnog kolona) ističe se pod nazivom gastrocolic ligament. Sastoji se od dvije peritonealne ploče, koje su nastavak peritoneuma prednjeg i stražnjeg zida želuca. Nakon što su se spojile, obje ove ploče slijede naprijed prema dolje debelo crijevo poprečno i na drugoj razini ponovno se zamotaju, prolazeći sprijeda od colon transversum, za koji su pričvršćeni na putu. Na ovaj način, lig. gastrocolicum sastoji se od dva lista peritoneuma, a dio omentuma je slobodan, pars libera cmtnti majoris, od četiri. U slučajevima kada se unutarnji list velikog omentuma, formiran peritoneumom koji se spušta sa stražnje stijenke želuca, obavija ranije, vanjski list u donjem dijelu velikog ispada da se sastoji samo od dvije ploče peritoneuma.

Razmak između listova velikog omentuma napravljen je u različitim količinama masnog tkiva, često dostižući vrlo visok stupanj razvoja. Ovo masno tkivo ispunjava prazninu između prednjeg i stražnjeg sloja velikog omentuma koji je bio u embrionalnom stanju; u procesu daljnjeg razvoja taj je jaz potpuno prerastao. Dakle, šupljina velikog omentuma, cavum omenti majoris, obično se proteže prema dolje samo do razine transverzalnog debelog crijeva.

Spojena dva prednja lista tvore prednju ploču velikog omentuma, lamina anterior omenti majoris, stražnja dva lista, rastući zajedno, tvore stražnju ploču velikog omentuma, lamina posterior omenti majoris. Između velikog omentuma i prednjeg trbušnog zida nalazi se prostor sličan prorezu koji se naziva preomentalni prostor. spatium praeepiploicum.

2. Omentum minus- mali omentum - je duplikacija peritoneuma, koja se proteže od vrata jetre, kao i od stražnje polovice lijevog sagitalnog žlijeba jetre do male zakrivljenosti želuca i do početnog dijela horizontalnog dijela dvanaesnika. Sastoji se od tri ligamenta: hepatogastričnog, hepatopiloricnog i hepatoduodenalnog.

Manji omentum ima oblik trapeza s donjom bazom od oko 15-18 cm i gornjom kratkom bazom od oko 6 cm.

1.2. omentalne, desne i lijeve jetrene i pregastrične vrećice

1.2.1 Bursa omentalis - vrećica za punjenje - je šupljina u obliku proreza koja se nalazi iza želuca. U ovoj šupljini može se razlikovati sljedećih šest zidova: prednji, stražnji, gornji, donji, desni i lijevi.

Prednju stijenku vrećice za punjenje, ako idete odozgo prema dolje, čine: mali omentum, stražnja površina želuca i gastrocolični ligament.

Stražnji zid predstavljen je parijetalnim peritoneumom, koji oblaže gušteraču i velike posude ležanje na kralježnici.; gornji zid tvore lijevi i kaudatni režanj jetre.

Donji zid je poprečno debelo crijevo i njegov mezenterij, mezokolon; lijevu i desnu granicu vrećice čine prijelazni nabori peritoneuma.

Gastro-pankreatični ligamenti dijele šupljinu vrećice u dva različita kata: gornji je šupljina malog omentuma, cavum omenti minorls, donja - šupljina velikog omentuma , cavum omenti majoris.Ova šupljina ima sljedeće granice: sprijeda je tvore ligamenti malog omentuma. (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum i lig. hepatoduodenale).

Stražnji zid šupljine malog omentuma formira parijetalni peritoneum koji leži na aorti; gornji zid predstavljen je lijevim i kaudatnim režnjem jetre; donja stijenka - gastro-pankreatični ligamenti.

Lijevi zid predstavljen je peritoneumom, koji leži na desnoj površini trbušnog dijela jednjaka, a također oblaže stražnju površinu kardije. Udubljenje koje se nalazi ovdje može se nazvati kardijalnom everzijom šupljine malog omentuma, recessus cardialis caviomenti minoris.

Desnu stijenku šupljine malog omentuma tvore tri peritonealna ligamenta između kojih se formira Winslowov omentalni otvor (foramen epiploicum). Kroz ovaj otvor, vrećica za punjenje komunicira s velikom trbušnom šupljinom, cavum peritonei majus.

Granice otvora su sljedeće: ispred je hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale; iza - hepato-renalni ligament, lig. hepatorenale: odozgo - repni režanj jetre, lobus caudatus (Spigelii), a ispod - dvanaesti bubrežno-tibijalni ligament, lig. duodenorenale.

Brtvenica je ograničena s tri ligamenta rastegnuta između tri unutarnji organi: jetra, dvanaesnik i desni bubreg Kroz ovaj otvor moguće je prodrijeti bez disekcije ligamenata samo prstom ili tankim instrumentom. Međutim, digitalni pregled šupljine malog omentuma, cavum omenti minoris, moguće je samo u njegovom desnom dijelu, odnosno u području predvorja omentalne vrećice, vestibulum bursae omentalis.

Šupljina velikog omentuma ima sljedeće granice: sprijeda je formirana stražnjim zidom želuca i gastrocoličnim ligamentom, lig. gastrocolicum; iza njega predstavlja parijetalni peritoneum koji leži na gušterači, a također djelomično i gastro-pankreatični ligament; odozdo je ova šupljina ograničena poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem; odozgo - gastro-pankreatični ligamenti s gastro-pankreasnim otvorom između njih; lijevo - slezena everzija šupljine velikog omentuma, recessus lienalis caviomenti majoris, a desno - pankreatično-duodenalni džep šupljine velikog omentuma , recessus pancreaticoduodenalis caviomenti majoris.

Kao što je već spomenuto, dimenzije šupljine velikog omentuma značajno premašuju dimenzije šupljine manjeg omentuma. Poprečna veličina šupljine velikog omentuma premašuje njegovu duljinu, jer se njegova širina proteže desno od pankreatikoduodenalnog žlijeba, sulcus pancreaticoduodenalis, s lijeve strane - do vrata slezene. U slučajevima kada su listići velikog omentuma srasli s potpunom obliteracijom proreza velikog omentuma, duljina šupljine velikog omentuma je kraća, a donja razina šupljine u tim slučajevima odgovara mjestu gdje se nalazi poprečno debelo crijevo i njegov mezenterij. U istim rijetkim slučajevima, kada se listovi velikog omentuma ne leme, njegova se šupljina proteže prema dolje, ponekad do donjeg ruba velikog omentuma.

U šupljini velikog omentuma postoje četiri everzije:

1) gornji, najznačajniji, smješten između gušterače i stražnjeg zida želuca - gastro-pankreasna everzija , recessus gastropancreaticus;

2) odozdo - udubljenje između proksimalnog dijela listova velikog omentuma - donja everzija, recessus inferior;

3) lijevo - everzija slezene, recessus lienalis, formiran klinastom konvergencijom prema vratima slezene dva ligamenta: ispred gastro-slezene, lig. gastrolienalni je, a iza gušterače-slezena, lig. pancreaticolienale. Posljednji ligament rastegnut je između repa gušterače i hiluma slezene.

4) Desno je pankreas-duodenalna everzija, recessus pancreaticoduodenalis, što je prijelaz peritoneuma gastrocolicnog ligamenta u parijetalni peritoneum, koji leži na gušterači

1.2.2. Bursa hepatica dextra - desna jetrena vrećica – nalazi se između dijafragme i desnog režnja jetre. Ograničen je: odozgo - središtem tetive dijafragme; ispod - gornja površina desnog režnja jetre, iza - desni koronalni ligament jetre, lig. coronanum hepatis dextrum, iznutra-suspenzorni ili falciformni ligament, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, izvana - mišićni dio dijafragme , pars muscularis diaphragmatis. Ova vrećica često služi kao spremnik za subdijafragmalne čireve.

1.2.3 Bursa hepatica sinistra - lijeva jetrena vreća – nalazi se između lijevog režnja jetre i dijafragme. Njegove granice: ispred - mišićni dio dijafragme, pars muscularis diaphragmatis, iza - lijevi koronarni ligament jetre, lig. coronarium hepatls sinistrum, iznutra - suspenzija, ili falciformni, ligament jetre, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, i_ izvana - lijevi trokutasti ligament jetre, lig. triangulare hepatis sinistrum

1.2.4 Bursa praegastrica - pregastrična vrećica a - nalazi se između želuca i lijevog režnja jetre. Preciznije granice su sljedeće: ispred - donja površina lijevog režnja jetre, iza - prednji zid želuca, iznad - mali omentum i porta jetre.

Hepatoduodenalni ligament

Lig. hepatoduodenale- hepatoduodenalni – jedan je od tri ligamenta malog omentuma i ima najveća vrijednost. Ovaj snop sadrži: žučni kanal, ductus choledochus, portalna vena , v. portae, i vlastitu jetrenu arteriju, a. hepatica propria.

Ovaj ligament proteže se od vrata jetre do gornjeg horizontalnog dijela dvanaesnika. Njegov desni rub slobodno završava i sudjeluje u ograničenju ispred kutija za punjenje. S lijeve strane izravno prelazi u pilorični ligament, lig. hepatopilorikum

Jetra, hepar

Najveći dio jetre nalazi se u donjem dijelu desne strane prsnog koša (desni hipohondrij), dio se proteže u samu epigastričnu regiju, a mali dio leži iza rebara prsnog koša s lijeve strane.

Skeletotopija. Samo je gornja granica jetre relativno konstantna.

Granica donjeg ruba jetre može jako varirati, osobito u patološkim stanjima organa. Normalno, donji rub jetre desno duž midaksilarne linije odgovara desetom međurebarnom prostoru, zatim prolazi duž ruba rebarnog luka, na desnoj srednjoklavikularnoj liniji izlazi ispod njega i ide koso ulijevo i prema gore , stršeći duž središnje linije tijela na sredini udaljenosti između pupka i baze xiphoidnog procesa.

Lijeva strana rebrenog luka izhn Drugi rub jetre prelazi otprilike u razini hrskavice VI rebra.

Na jetri postoje dvije površine: dijafragmalna, fades diaphragmatica, konveksna i glatka, okrenuta prema dijafragmi i u kontaktu s njezinom donjom površinom, i visceralna, fades visceralis, okrenuta prema dolje i natrag i u kontaktu s nizom trbušnih organa. Gornji i n izhn Prednje površine su odvojene jedna od druge oštrim rubom, margo inferior, na kojem se nalazi zarez okruglog ligamenta, incisura lig. teretis. Sa strane, obje površine konvergiraju pod oštrim kutom.

Na visceralnoj površini jetre nalaze se dva uzdužna (idu od naprijed prema nazad) i jedan poprečni utor, koji podsjeća na slovo H. Lijevi uzdužni utor služi kao granica između desnog (većeg) i lijevog režnja jetre na svom donja površina. Prednji dio lijevog žlijeba, koji zauzima okrugli ligament jetre, naziva se fissura lig. teretis. Stražnji dio, fissura lig. venosi, sadrži fibroznu vrpcu, koja je nastavak okruglog ligamenta i predstavlja ostatak obraslog venskog kanala (lig. venosum), koji u prenatalnom razdoblju povezuje pupčanu venu s donjom šupljom venom. Paralelno s lijevim uzdužnim žlijebom na donjoj površini jetre je desni žlijeb. Ispred nje ježevi t žučni mjehur, pa se taj dio brazde naziva fossa vesicae biliaris (felleae). Leđa, dublji dio, sulcus v. cavae, zauzima donja šuplja vena. Stražnji krajevi fisure lig. teretis i fossa vesicae biliaris (felleae) spojene su poprečnom brazdom.

Uzdužna udubljenja i poprečni žlijeb na n izhn na površini desnog režnja jetre ističu se još dva režnja: ispred je kvadrat, lobus quadratus, a iza njega je kaudat, lobus caudatus.Poprečni utor odgovara vratima jetre, porta hepatis. Ispred granica vrata jetre tvori stražnji rub četvrtastog režnja, pravo- pravi udio, leđa- repni režanj i djelomično desno, lijevo- lijevi režanj. Poprečna veličina vrata je 3-6 cm, anteroposteriorna - 1-3 cm Listovi visceralnog peritoneuma približavaju se vratima jetre ispred i iza, tvoreći duplikaturu - hepatoduodenalni ligament. Unutar ovog ligamenta, desna i lijeva grana prave jetrene arterije te desna i lijeva grana portalne vene ulaze u jetru kroz vrata. Desni i lijevi jetreni kanal izlaze iz vrata jetre, unutar ligamenta koji se povezuje sa zajedničkim jetrenim kanalom.

Parenhim jetre prekriven je fibroznom membranom, tunica fibrosa, Glissonova kapsula, koja je posebno razvijena u vratima jetre, gdje tvori ovojnice krvnih žila i živaca i s njima prodire u debljinu parenhima.

Sintopija.Gore jetra graniči s dijafragmom.

Iza uz X i XI torakalne kralješke, noge dijafragme, aortu, donju šuplju venu, za koju postoji rupa na stražnjoj strani jetre, desnu nadbubrežnu žlijezdu, trbušni jednjak. Dio stražnje površine jetre koji nije prekriven peritoneumom (ekstraperitonealno polje jetre) povezan je sa stražnjom trbušnom stijenkom, koja je glavni čimbenik fiksacije jetre.

Ispred površina je uz dijafragmu i prednji trbušni zid.

Niži površina jetre nalazi se iznad male zakrivljenosti želuca i početnog dijela dvanaesnika. Jetrena fleksura debelog crijeva nalazi se uz donju površinu jetre s desne strane, a gornji kraj desnog bubrega s nadbubrežnom žlijezdom je stražnji od njega. Žučni mjehur se nalazi uz donju površinu jetre. Od organa na površini jetre nalaze se otisci (impressio) s pripadajućim nazivima.

Peritonealni poklopac. Peritoneum prekriva jetru svojom fibroznom čahurom sa svih strana, s izuzetkom vrata i dorzalne površine uz dijafragmu (area nuda). Kada se kreću od dijafragme do jetre i od jetre do okolnih organa, listovi peritoneuma tvore ligamentni aparat jetre.

koronarni ligament jetre, lig. coronariumhepatis, formiran od parijetalnog peritoneuma, koji prolazi od dijafragme do stražnje površine jetre. Svežanj se sastoji od dva lista, gornjeg i donjeg. Ruka se oslanja na gornji list, koji se obično naziva koronarni ligament jetre, kada se drži duž dijafragmalne površine jetre od naprijed prema natrag. Donji list je smješten nekoliko centimetara niže, zbog čega se između oba lista, na dorzalnoj (stražnjoj) površini jetre, formira ekstraperitonealno polje jetre, area nuda.

Isto područje, bez peritonealnog pokrova, nalazi se na stražnjoj stijenci trbušne šupljine.

Donji list za digitalni pregled nije dostupan. Oba lista konvergiraju zajedno, tvoreći uobičajene peritonealne ligamente u obliku duplikacije samo na desnom i lijevom rubu jetre, a ovdje se nazivaju trokutastim ligamentima, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Okrugli ligament jetre, lig. teres hepatis, ide od pupka do istoimene brazde i dalje do vrata jetre. Sadrži djelomično izbrisane v. umbilicalis i vv. paraumbilicales. Potonji se ulijevaju u portalnu venu i povezuju je s površnim venama prednjeg trbušnog zida. Prednji dio falciformnog ligamenta jetre spaja se s okruglim ligamentom.

Falciformni ligament, lig. falciforme hepatis, ima sagitalni smjer. Spaja dijafragmu i gornju konveksnu površinu jetre, a straga desno i lijevo prelazi u koronarni ligament. Falciformni ligament prolazi duž granice između desnog i lijevog režnja jetre.

Ligamenti gornje površine jetre sudjeluju u fiksaciji tako velike i t yazh bijeli organ, poput jetre. No, glavnu ulogu u tome ima sraštavanje jetre s dijafragmom na mjestu gdje organ nije prekriven peritoneumom, kao i sraštavanje s donjom šupljom venom, u koju w. hepaticae. Osim toga, trbušni pritisak pomaže da jetra ostane na mjestu.

Od donje površine jetre, peritoneum prelazi na malu zakrivljenost želuca i gornji dio duodenuma u obliku kontinuirane duplikature, čiji se desni rub naziva hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale, a lijevo - jetreno-želučani ligament, lig. hepatogastricum.

Hepatoduodenalni ligament je desni rub malog omentuma. Njegov slobodni desni rub tvori prednju stijenku kutije za brtvljenje. Između slojeva peritoneuma u snopu desno nalazi se zajednički žučni kanal, ductus choledochus, te zajednički jetreni i cistični kanal koji ga tvore, lijevo i dublje od l. ježevi t je portalna vena, još dalje lijevo je jetrena arterija i njezine grane (za pamćenje: Ductus, Vienna, Artery - TWO). Na samom izhn desna želučana arterija i vena prolaze kroz ligament, a. et v. gastricae dextrae i gastroduodenalna arterija i vena, a. et v. gastroduodenalni. Duž arterija su lanci limfnih čvorova.

U slučaju krvarenja iz jetre, moguće je uvođenjem kažiprsta u omentalni otvor, a stavljanjem palca na prednju površinu ligamenta, privremeno stisnuti krvne žile prolazeći u hepatoduodenalnom ligamentu.

Posebnost zaliha krvi Jetra se sastoji u tome što krv u nju dovode dvije žile: jetrena arterija i portalna vena.

Vlastita jetrena arterija, a. hepatica propria, duga 0,5 do 3 cm, nastavak je zajedničke jetrene arterije, a. hepatica communis, koja zauzvrat polazi od celijačnog debla, truncus coeliacus. Na vratima jetre a. hepatica propria se dijeli na grane: ramus dexter i ramus sinister. U nekim slučajevima polazi treća grana, srednja, ramus intermedius, koja ide prema četvrtastom režnju.

Desna grana je veća od lijeve. Duljina desne grane je 2-4 cm, promjer 2-4 mm. Opskrbljuje desni režanj jetre i djelomično kaudatus, a prije toga daje arteriju do žučnog mjehura - a. cystica. Lijeva grana opskrbljuje krvlju lijevi, kvadratni i djelomično kaudatni režanj jetre.

Portalna vena, v. portae također dovodi krv u jetru. Skuplja krv iz svih neparnih trbušnih organa. Portalna vena nastaje od ušća gornje mezenterične vene. mesenterica superior, i slezena, v. splenica (lienalis), ven. Mjesto njihova ušća, odnosno mjesto nastankav. portaekoji se nalazi iza glave gušterače. U portalnu venu ulijevaju se v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica i desne i lijeve želučane vene, w. gastricae dextra et sinistra. Potonji se često ulijeva u slezensku venu. Donja mezenterična vena, v. mesenterica inferior, u pravilu, ulijeva se u slezensku, rjeđe u gornju mezenteričnu venu.

Ispod glave gušterače, portalna vena ide gore iza duodenuma i ulazi u jaz između listova hepatoduodenalnog ligamenta. Tamo se nalazi iza jetrene arterije i zajedničkog žučnog voda. Duljina portalne vene kreće se od 2 do 8 cm.Na udaljenosti od 1,0-1,5 cm od vrata jetre ili na vratima, podijeljena je na desnu i lijevu granu, r. dexter et r. zlokoban.

Tumori gušterače, posebice njezine glave, mogu stisnuti portalnu venu koja leži posteriorno od glave, što rezultira portalnom hipertenzijom, odnosno povećanjem venskog tlaka u sustavu portalne vene. Odljev kroz portalnu venu također je poremećen kod ciroze jetre. Kolateralni protok krvi kroz anastomoze s granama šuplje vene postaje kompenzacijski mehanizam za poremećeni odljev. (portokavalne anastomoze). Ove anastomoze su:

anastomoze između vena želuca (sustav v. portae) i vena jednjaka (sustav v. cava superior);

anastomoze između gornje (v. portae) i srednje (v. cava inferior) vene rektuma;

između pupčanih vena (v. portae) i vena prednjeg trbušnog zida (v. cava superior i inferior);

anastomoze gornje i donje mezenterične, slezenske vene (v. portae) s venama retroperitonealnog prostora (bubrežna, nadbubrežna, testikularna ili ovarijalna vena i druge koje se ulijevaju u v. cava inferior).

jetrene vene, v.v. hepaticae, odvode krv iz jetre. U većini slučajeva postoje tri stalna venska stabla: desna, srednja i lijeva jetrena vena. Padaju na dnošuplje vena odmah ispod foramena v. cavae u tetivi dijafragme. Na pars nuda stražnje površine jetre formira se brazda donje šuplje vene, sulcus venae cavae.

Segmentna struktura jetre

Jetra se dijeli na veliku desnu i malu lijevi režanj. Osim toga, razlikuju se četvrtasti i kaudatni režanj jetre. Međutim, takva podjela sa stajališta suvremene kirurgije više nije dovoljna.

Anatomskim studijama utvrđeno je da određeni dijelovi jetre imaju relativno odvojenu opskrbu krvlju i otjecanje žuči, gdje prolaze intraorganske grane portalne vene, jetrene arterije i žučnih vodova relativno odgovara. Takva područja jetre počela su se izolirati kao segmenti. Postoji 8 takvih segmenata. Režnjevi, područja i segmenti odvajaju male vaskularne brazde.

Od segmenata, žuč se usmjerava kroz segmentne žučne kanale do vrata jetre. Ušće kanala II, III i IV segmenta formira lijevi jetreni kanal. Ušće kanala V, VI i VII segmenta čini desni jetreni kanal. Žučni kanali I i VIII segmenta mogu teći iu desni i u lijevi jetreni kanal.

Režnjevi i segmenti jetre imaju odgovarajuće ogranke portalne vene, jetrene arterije i jetrenog voda, koji se spajaju u "peteljku" okruženu ovojnicom vezivnog tkiva. Zahvaljujući tome, ne samo lobarne, već i segmentalne resekcije jetre postale su moguće bez komplikacija u obliku krvarenja i curenja žuči.

inervacija Jetru provodi jetreni pleksus, plexus hepaticus, koji se nalazi između listova hepatoduodenalnog ligamenta oko jetrene arterije. Sastoji se od ogranaka pleksusa celijakije i živaca vagusa. U inervaciji jetre sudjeluju i grane dijafragmalnih čvorova i desnog freničnog živca.

Ogranci desnog freničnog živca prolaze duž donje šuplje vene i ulaze u jetru kroz područje nuda između listova koronarnog ligamenta jetre. Ogranci p. phrenicus osiguravaju aferentnu inervaciju žučnog mjehura i jetre.

Limfna drenaža. Glavni način odljeva limfe iz jetre je kroz jetrene čvorove, smještene duž vlastite, a zatim zajedničke jetrene arterije. Iz njih limfa teče u celijačne čvorove, a zatim u torakalni kanal. Površinske žile iz fibrozne kapsule nose limfu uglavnom u limfne čvorove prsne šupljine.

žučni mjehur

žučni mjehur, vesica biliaris (fellea), kruškolikog oblika, smještena u fossa vesicae biliaris na donjoj površini jetre, između njenog desnog i četvrtastog režnja.

Podijeljen je u tri dijela: dno, fundus, tijelo, corpus i vrat, collum. Vrat mokraćnog mjehura nastavlja se u cistični kanal, ductus cysticus. Duljina žučnog mjehura je 7-8 cm, promjer na dnu je 2-3 cm, kapacitet mjehura doseže 40-60 cm 3 . U mjehuru se razlikuje gornja stijenka, uz jetru, i donja, slobodna, okrenuta prema trbušnoj šupljini.

Projekcije. Mjehurić i kanali projicirani su u epigastričnoj regiji.

Dno žučnog mjehura projicira se na prednju trbušnu stijenku na mjestu sjecišta vanjskog ruba rektusa abdominisa i rebrenog luka na razini ušća hrskavica desnog IX-X rebra. Najčešće se ova točka nalazi na desnoj parasternalnoj liniji. Na drugi način, projekcija dna žučnog mjehura nalazi se na mjestu sjecišta obalnog luka s linijom koja povezuje vrh desne aksilarne jame s pupkom.

Sintopija. Gornji (i prednji) od žučnog mjehura je jetra. Njegovo dno obično strši ispod anteroinferiornog ruba jetre za oko 3 cm i prianja uz prednji trbušni zid. Desno dno i donja površina tijela su u dodiru s desnom (hepatičnom) fleksijom debelog crijeva i početnim dijelom dvanaesnika, lijevo- s pilornim dijelom želuca. S niskim položajem jetre, žučni mjehur može ležati na petljama tankog crijeva.

Peritoneum najčešće pokriva dno mokraćnog mjehura u cijelosti, tijelo i vrat - s tri strane (mezoperitonealni položaj). Rjeđe je intraperitonealno smješten mjehurić s vlastitim mezenterijem. Takav mjehurić je pokretan i može se uvrnuti s naknadnim poremećajima cirkulacije i nekrozom. Moguć je i ekstraperitonealni položaj žučnog mjehura, kada peritoneum pokriva samo dio dna, a tijelo se nalazi duboko u jazu između režnjeva. Taj se položaj naziva intrahepatičnim.

Zaliha krvižučni mjehur arterija žučnog mjehura a. cystica, polazeći, u pravilu, od desne grane a. hepatica propria između listova hepatoduodenalnog ligamenta. Arterija se približava vratu mokraćnog mjehura ispred cističnog kanala i dijeli se na dvije grane koje idu na gornju i donju površinu mokraćnog mjehura.

Odnos između cistične arterije i žučnih vodova od velike je praktične važnosti. Trigonum cystohepaticum, Calbov vezikohepatični trokut, ističe se kao unutarnji orijentir: njegove dvije strane su cistični i jetreni kanali, koji tvore kut otvoren prema gore, baza trokuta je desna jetrena grana.

Na ovom mjestu od prve jetrene grane polazi a. cystica, koja često i sama čini osnovicu trokuta. Često je ovo mjesto prekriveno desnim rubom jetrenog kanala.

Venski odljev iz žučnog mjehura kroz venu žučnog mjehura u desnu granu portalne vene.

Inervaciju žučnog mjehura i njegovog kanala provodi jetreni pleksus.

Limfna drenažajavlja se prvo u čvoru žučnog mjehura, a zatim u jetrenim čvorovima koji leže u hepatoduodenalnom ligamentu.

Hepatoduodenalni ligament- između vrata jetre i početnog dijela dvanaesnika. Ovo je najniže smješten dio gastrohepatičnog ligamenta. U ovom paketu su elementi vrata jetre. U njegovom prednjem dijelu desno se nalazi zajednički jetreni kanal, a lijevo jetrena arterija. Portalna vena je iza. Hepatoduodenalni ligament povezuje proksimalni ili pomični dio gornjeg horizontalnog dijela duodenuma s donjom površinom jetre.