Što znači jetra uz rub rebrenog luka. Granice jetre prema Kurlovu. Određivanje granica jetre, pokazatelji norme i patologije Gornja granica jetrene tuposti

U normalnim uvjetima gornja granica apsoluta jetrena tupost obično prolazi duž desne parasternalne linije na razini gornjeg ruba VI rebra, duž desne linije bradavice - na razini VI rebra, duž midaksilarne linije - na razini VIII rebra, duž skapularne linije - u visini X rebra i u blizini kralježnice - na spinoznom nastavku XI torakalnog kralješka . Lijevo od desne parasternalne linije, jetrena tupost spaja se sa srčanom tupošću. Granica relativne tuposti jetre ide otprilike jedno ili dva rebra iznad apsolutne.

Donja granica jetrene tuposti straga nije definirana, jer tu jetrena tupost izravno prelazi u tupost debelog sloja lumbalnih mišića. Uz desnu midaksilarnu liniju, donja granica jetrene tuposti prolazi na razini X rebra, duž bradavice - duž ruba rebara, duž desne parasternalne - 2 cm ispod ruba rebra, duž srednje linije - malo iznad sredine ravne linije koja povezuje xiphoidni proces s pupkom, i duž lijeve parasternalne linije - duž ruba rebara. Sve navedene granice su prosjeci najčešćih podataka. Općenito, položaj jetre znatno varira u zdravih ljudi, ovisno o konstitucijskom tipu i drugim čimbenicima. U krajnosti konstitucionalni tipovi položaj gornje granice apsolutne tuposti jetre može se razlikovati za dva rebra: kod izraženog hiperstenika često se nalazi duž linije bradavice na 5. rebru, a kod astenika na 7. rebru. Stoga, kada se odlučuje je li ova ili ona granica jetre normalna, uvijek se mora uzeti u obzir konstitucija bolesnika.

U patološka stanja granice tupog zvuka mogu se pomicati u oba smjera - gore i dolje.

Ako je gornja granica jetrene tuposti cijelom svojom duljinom znatno viša od svoje normalne lokacije, tada to najčešće nije povezano s bolešću same jetre, već s patološkim procesima iznad nje - u plućima ili pleuri (desnostrana upala pluća). donjeg režnja, eksudativni pleuritis itd.) ili u subfreničnom prostoru (apsces). U isto vrijeme, područje tupog zvuka, koje se dobiva preko ovih patoloških formacija, neposredno je uz tupost jetre i simulira njegovo povećanje. Doista, visoki položaj gornje granice jetre opažen je s povišenim položajem kupole dijafragme zbog povećanja intraabdominalnog tlaka (na primjer, s veliki ascites, nadutost, itd.), boranje desnog plućnog krila ili paraliza dijafragme.

Bolesti jetre povezane s povećanjem njezine veličine relativno malo utječu na gornju granicu njezine tuposti, budući da se jetra, s povećanjem prema gore, skriva duboko iza pluća i ne daje jasnu promjenu zvuka udaraljki. Ali u slučajevima kada postoje žarišni procesi u jetri (rak, apsces, ehinokok, guma), oni, kada su lokalizirani na gornjoj prednjoj površini jetre, mogu dati ograničeno povećanje jetrene tuposti, popraćeno deformacijom njezine kontura. Stoga jednoliko povećanje jetrene tuposti prema gore obično nije povezano s bolešću jetre, a neravnomjerno, žarišno može ukazivati ​​na njegovu patologiju.

Niži od normalnog, položaj gornje granice jetrene tuposti obično je povezan s nisko stojećom kupolom dijafragme - najčešće s emfizemom, kao i s prolapsom organa. trbušne šupljine(splanhnoptoza i posebno hepatoptoza).

Podići donje granice tupost jetre često ukazuje na smanjenje veličine jetre, kao što se opaža kod atrofične ciroze i njene akutne žute atrofije. Kod akutne žute atrofije, smanjenje jetre je vrlo brzo i može se pratiti iz dana u dan; s atrofičnom cirozom, jetra se polako smanjuje - tijekom mjeseci. U drugim slučajevima, povećanje donje granice jetrene tuposti uočeno je s normalnom veličinom jetre i vidljivo je zbog činjenice da iza jetre postoje uzdignute petlje crijeva (odnosno želudac), što uzrokuje timpanitis (s nadimanjem , s ascitesom s plutanjem crijeva preko transudata itd.) .), ili valjano - zbog činjenice da povećanje intraabdominalnog tlaka povlači za sobom visok položaj cijele jetre, a time i njezin donji rub.

U nekim slučajevima, s povećanjem intraabdominalnog tlaka, osobito s atoničnom trbušnom stijenkom, jetra se u ležećem položaju "naginje" unatrag na takav način da se njezina gornja prednja površina povlači unatrag, a donji rub se podiže prema gore (rubni stajanje jetre). U tom se slučaju donja granica jetrene tuposti pomiče prema gore uz nepromijenjenu gornju granicu, pa se tako vrpca jetrene tuposti naglo smanjuje.

U rijetkim slučajevima, smanjenje jetrene tuposti može doći do potpunog nestanka. To se opaža s oštrim smanjenjem jetre u uznapredovalim slučajevima akutne žute atrofije ili kada zrak uđe u trbušnu šupljinu (s perforacijom želuca ili crijeva), gurajući jetru dalje od stijenke prsnog koša i izazivajući timpanitis.

Niže od normalnog, stajanje donje granice jetrene tuposti opaža se općenito u istim slučajevima u kojima se, kao što je gore navedeno, donji rub jetre palpira ispod svog uobičajenog položaja, tj. bilo kada je jetra spuštena ili kada je povećana. Pitanje je li u ovom slučaju povećanje ili prolaps jetre odlučuje se perkusijom njezine gornje granice.

Iz svega što je rečeno o palpaciji i perkusiji jetre jasno je da se uz pomoć ove dvije metode može odrediti njezin položaj, veličinu, konzistenciju, prirodu ruba i površine te bolnost. Pri određivanju veličine jetre perkusijom se utvrđuje gornja granica, a palpacijom i perkusijom donja granica, pri čemu palpacija zauzima prvo mjesto. Pri određivanju donje granice ove se dvije metode međusobno nadopunjuju i provjeravaju, au nekim slučajevima - npr. s velikim potkožni masni sloj- palpacija je teška, u drugima - na primjer, s oštrim nadimanjem - perkusija je nemoguća.

Perkusija žučnog mjehura. Perkusija žučnog mjehura nije bitna, iako ako je žučni mjehur jako napuhan sadržajem, daje tup zvuk iznad sebe.

Perkusija ascitesa. Perkusija se također koristi za utvrđivanje prisutnosti ascitesa. Tekućina u trbušnoj šupljini na onim mjestima gdje njezina razina doseže prednji trbušni zid daje tup zvuk koji zamjenjuje normalni timpanitis crijeva. Kada je pacijent u uspravnom položaju, tekućina se slijeva u zdjelicu. Ako se njegova razina istodobno podigne iznad pubisa (što se opaža kada u trbušnoj šupljini ima najmanje 1 litre tekućine), iznad nje se određuje zona tupog zvuka, koja ima gornju vodoravnu ili blago konkavnu granicu. U horizontalni položaj na leđima se tekućina prelijeva preko stražnjeg trbušnog zida, a tup zvuk se utvrđuje prvenstveno u bočnim dijelovima trbuha, dok u njegovom srednjem dijelu crijevne vijuge izlaze iznad tekućine i izazivaju timpanitis. U položaju na boku dobiva se tup zvuk na strani na kojoj bolesnik leži, a suprotna strana trbuha daje timpanitis. Ove promjene u distribuciji tupog zvuka i timpanitisa u različitim položajima bolesnika karakteristične su za slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini i omogućuju razlikovanje ascitesa od encistiranih nakupina tekućine ( cistični tumori, hidronefroza). S eksudativnim peritonitisom, tekućina zbog adhezija u trbušnoj šupljini obično se malo pomiče i ne slijedi tako brzo kao promjena položaja pacijenta, kao što se događa s ascitesom.

Auskultacija. Auskultacija je gotovo neprimjenjiva u proučavanju jetre. Uz upalu listova peritoneuma iznad jetre (perihepatitis), ponekad je moguće slušati buku trenja peritoneuma, koja se u tim slučajevima često određuje dodirom. Šum trenja u području donjih rebara može se čuti i kod suhog pleuritisa u području desnog freničnog sinusa, ali pleuritis s ovom lokalizacijom rijetko daje taktilni osjećaj trenja.

X-ray metoda istraživanja. Konvencionalna fluoroskopija može odrediti samo položaj i konfiguraciju gornjeg ruba jetre. Može dati dragocjene podatke za apsces, gumu, tumor ili ehinokok jetre, ali samo ako se nalaze na njezinoj gornjoj površini. U tim slučajevima dobiva se izbočenje sjene jetre, podižući dijafragmu. Apscesi su karakterizirani prilično čestim nakupljanjem plina u njima; tada se u njihovoj sjeni nalazi svjetlosni mjehurić, što je izvrstan diferencijalno dijagnostički znak, osobito kada se istovremeno uočava jednostrana nepokretnost dijafragme. Kada se otkrije guma gornje površine jetre, njezina nejednaka tuberoznost i niska pokretljivost desne polovice dijafragme zbog adhezija s jetrom. Ehinokokni mjehur, koji se nalazi na gornjoj površini jetre, daje sferičnu ili hemisferičnu sjenu, oštro podižući dijafragmu. Uz pomoć složenije metode - ubacivanje kisika u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum) - moguće je radiografski pregledati cijelu konturu jetre na pozadini prosvjetljenja plina.

Za proučavanje žučnog mjehura koristi se takozvana kolecistografija. U tu se svrhu intravenozno ili kroz usta ubrizgava u tijelo natrijeva sol tetraiodfenolftaleina ili tetrabromfenolftaleina, koju jetra izlučuje sa žučom i ima sposobnost odgađanja rendgenskih zraka. Nekoliko sati kasnije radi se rendgenska slika mokraćnog mjehura. Do tog vremena je ispunjen žuči koja sadrži kontrastno sredstvo, pa je dobro ocrtan na slici.

Tehnika primjene natrijeva sol tetraiodfenolftaleina je kako slijedi: 3-3,5 g toga se otopi u 30-50 g vode, filtrira i zagrijava do 70 ° u vodenoj kupelji 15 minuta. Nakon toga, naznačena količina otopine na tjelesnoj temperaturi primjenjuje se intravenski u dvije doze u razmaku od 30 minuta. Nakon 4 sata žučni mjehur počinje davati sjenu na rendgenogramu, nakon 8 sati ta sjena postaje najintenzivnija, a nakon 24 sata postaje blijeda ili čak nestaje. S intravenskim putem primjene tetrajodfenolftaleina - mora se reći pouzdanijim - u posljednje se vrijeme manje natječe opasna metoda višestruko upoznavanje velike količine ovo kontrastno sredstvo per os. Na intravenska primjena ponekad se opažaju komplikacije tetraiodfenolftaleina - kolaps, krvni ugrušci; s uvođenjem per os komplikacije se obično ne događaju.

Normalan žučni mjehur napunjen kontrastnim sredstvom ima uzdužni oblik kruške, a kaudalni pol žučnog mjehura (često najviše široki dio njen lik u sjeni) nalazi se malo ispod ruba jetre. Konture figure sjene žučnog mjehura savršeno su glatke; sama figura sjene ravnomjerno je zamračena, dostižući najveći intenzitet sjene 8-10 sati nakon intravenske infuzije i 12-16 sati nakon uvođenja tetraiodfenolftaleinske soli kroz usta. Odsutnost jasne sjene mokraćnog mjehura na slici obično ukazuje ili na začepljenje ili suženje cističnog kanala, ili na oštećenje funkcije jetre (nemogućnost uklanjanja kontrastnog sredstva sa žuči), ili, konačno, na bolesti žučnog mjehura ( vodena bolest, atrofija sluznice itd.). Iz sjene mjehurića možete dobiti predodžbu o stupnju njegove ispunjenosti, prisutnosti deformacija, a s nizom uzastopnih snimaka također o njegovom tonusu i kontraktilnosti.

Kolecistografija je od velike važnosti za prepoznavanje žučni kamenci. Ako su prisutni u mjehuru, ocrtavaju se u obliku prosvjetljenja unutar sjene mjehurića.Međutim, u nekim slučajevima (cikatricijalno suženje cističnog kanala, koje ne dopušta kontrastno sredstvo ući u mjehur veliki kamenac koji ispunjava cijeli mjehur) kolecistografija ne otkriva postojeće kamence. Ponekad je moguće dobiti sliku žučnih kamenaca na običnoj radiografiji bez uporabe kolecistografije. U takvim slučajevima kamenje se nalazi u obliku okruglog ili nepravilnog oblika sjene, često nejednakog intenziteta.

Stranica 3 - 3 od 3

Za određivanje funkcija organa i sustava važno je koristiti različite vrste anketama. Opći i biokemijske analize krvi, instrumentalne metode - sve te metode doprinose otkrivanju patologije u ljudskom tijelu i omogućuju provođenje racionalne terapije. Perkusija i palpacija dokazane su tehnike i pomažu u ranoj dijagnozi.

Na rani stadiji oštećenja hepatocita, pacijent ih možda neće doživjeti neugodni simptomi. Bolni osjećaji pojavljuju se s povećanjem organa i istezanjem njegove kapsule. Na primjer, trajanje inkubacije virusni hepatitis dovoljno dugo. U nekim slučajevima može potrajati i do šest mjeseci. U ovom trenutku još uvijek nema manifestacija bolesti, ali već postoje patološke promjene u tkivu jetre. Liječnik obično započinje pregled bolesnika ispitivanjem tegoba i procjenom opće stanje, sljedeća faza dijagnoze je perkusija i palpacija mjesta bolesti. Ove metode su se pokazale dostupnima dijagnostičke mjere, ne zahtijevajući veliki broj vrijeme za njih. Sumnja na bolest će omogućiti sveobuhvatnu dijagnozu.

Perkusija i palpacija važne su dijagnostičke metode pregleda koje mogu dati predodžbu o granicama jetre, strukturnim poremećajima i funkciji organa. Uključenost u patološki proces može se dokazati povećanjem veličine jetre, njihovim pomakom duž okomita os u odnosu na rebreni luk.

Kršenje funkcija ovog organa oduvijek je bila uobičajena patologija, stoga se mnogo pozornosti posvećuje dijagnozi bolesti jetre. Domaći znanstvenici, utemeljitelji terapije M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko i V. P. Obraztsov dali su ogroman doprinos razvoju udaraljki i palpacijskih mehanizama ispitivanja.

Što su udaraljke?

Unutarnji organi čovjeka su različite gustoće. Pri lupkanju po zidu prsa ili se javljaju zvučni fenomeni trbušne šupljine. Analizirajući njihova svojstva, moguće je utvrditi lokalizaciju, stanje i disfunkciju organa.

Udaraljke, koje je 1761. predložio austrijski liječnik, dugo nisu našle primjenu. Tek sredinom 19. stoljeća dana je fizikalno opravdanje ovoj metodi. Od tada je postala jedna od glavnih metoda primarnog pregleda bolesnika.

Postoje 2 vrste udaračkih mehanizama:

• Izravno - tapkanje se primjenjuje na stijenku prsnog koša ili trbušne šupljine.
• Osrednja perkusija izvodi se pomoću plessimetra, koji mogu biti ploče od raznih materijala ili prsti lijeve ruke. Promjenom amplitude udarnih učinaka moguće je odrediti fizička svojstva organi koji se nalaze na dubini do 7 cm.Debljina trbušne stijenke, slobodna tekućina ili plin u šupljini može utjecati na rezultate pregleda.

Klinički značajno je određivanje apsolutne tuposti - dio jetrenih režnjeva koji nije prekriven plućnim tkivom.Granice organa mogu se odrediti prirodom promjena zvuka udaraljki. Tipično, raspon se kreće od jasnog plućnog do tupog. Gornju granicu određuju 3 okomite linije u odnosu na obalne lukove:

• peristernalni;
• srednje klavikularni;
• prednji aksilarni.

Donji lupka duž istih smjernica. Ona je pokazatelj moguće promjene u orguljama.

Kod osobe bez simptoma unutarnji organi, s normostenskom konstitucijom tijela, donji pokazatelj apsolutne tuposti određuje se duž prednje aksilarne linije desno na razini X rebra. Dalje duž središnje klavikularne linije, granica ide uz donji rub desnog rebarnog luka. Na desnoj parasternalnoj liniji spušta se 2 cm ispod prethodne oznake. Uz prednju središnju liniju, granica ne doseže donji rub xiphoidnog procesa prsne kosti za 3-6 cm, duž peristernalne linije na lijevoj polovici tijela, prolazi na razini lijevog obalnog luka. Položaj donjeg ruba jetre može varirati ovisno o vrsti strukture ljudskog tijela. Astenične osobe obično imaju niži položaj organa. Kod hiperstenika, granice jetre su 1-2 cm iznad orijentira.

Pri analizi rezultata perkusije potrebno je uzeti u obzir dob bolesnika. Kod djece su granice pomaknute prema dolje. Ako kod odrasle osobe masa jetre iznosi 2-3% tjelesne težine, tada je kod novorođenčeta oko 6%. Što je manja dob djeteta, veći volumen trbušne šupljine zauzimaju režnjevi ovog organa.

Veličina jetre prema Kurlovu

Ova tehnika se najčešće izvodi kod djece starije od 7 godina. Perkusijom se određuju 3 veličine organa:

• Duž linije koja prolazi sredinom ključne kosti u desnoj polovici tijela otkrivaju se 2 granice - gornja i donja. Udaljenost između njih čini 1. dimenziju. Normalno, kod odraslih je do 10 cm, kod djece do 7 cm.
• 2. veličina određena je duž središnje linije razlikom u prirodi zvuka udaraljki. Kod djece mlađe dobna skupina 6 cm se smatra normom, za školsku djecu i odrasle - do 7–8 cm.
• Posljednja veličina je kosa, to je dijagonala od gornje granice do donjeg ruba jetre. Udaljenost se mjeri od središnje linije do lijevog obalnog luka. normalne vrijednosti iznose: 7 cm za odraslu osobu, 5 cm za djecu.

Čemu služi palpacija?

U 19. stoljeću raširena je još jedna fizikalna metoda koja se temelji na taktilnoj percepciji - palpacija. Prilikom pomicanja prstiju osjećaju se granice, konzistencija, položaj unutarnjih organa (crijeva, jetre, slezene, žučnog mjehura) u odnosu jedni na druge. Niz bolesti prati povećana bol radeći ovu metodu pregleda, koji je jedan od glavnih dijagnostički kriteriji. To ukazuje na disfunkciju organa i može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi.

Palpacija jetre

Nakon perkusije jetre, preporučljivo je provesti drugu metodu istraživanja - palpaciju. Dat će ideju o obliku donjeg ruba (oštar, tup), konzistenciji, prisutnosti pečata, bolnosti.

Palpacija jetre obično se provodi prema metodi koju su predložili znanstvenici Obraztsov i Strazhesko.

Mehanizam takvog postupka je sljedeći: na visini dubokog udaha slobodni rub organa, koji se s plućima kreće prema dolje, spušta se ispod obalnog luka. U ovom trenutku je savršeno opipljiv prstima položenim na trbušni zid.

Mnogi su zainteresirani za pitanje: koliko je izbočena jetra? Donji rub se uglavnom palpira duž desne srednje klavikularne linije, desno od organa režnjevi su prekriveni obalnim lukom. Na lijevoj strani izraženi trbušni mišići mogu spriječiti uspješan pregled. Po svojstvima, slobodni rub desnog režnja zdrave jetre je oštar i mekan. Na visini inspiracije, strši izvan obalnog luka za 1-2 cm, a kod djece jetreni režnjevi mogu stršiti za 3-4 cm, ali to je fiziološki pokazatelj i ne utječe.

Instrumentalne metode za mjerenje veličine jetre

Osim perkusije i palpacije jetre, postoje mehanizmi za određivanje veličine organa pomoću suvremenih uređaja. Ultrazvuk, CT, MRI daju jasnu sliku granica, volumena organa, moguća kršenja njegove funkcije.

Desni i lijevi režanj se mjere odvojeno. Vođeni su 3 pokazatelja: visinom, debljinom i kosom veličinom. Debljina desnog režnja zdrava osoba je do 12 cm, lijevo - do 8 cm Visina (kraniokaudalni indikator) je 12 cm odnosno 10 cm Vrijednost kosog oblika obično ne prelazi 15 cm za desni režanj i 13 cm za režanj. lijevo.

Djeca se uvijek provode strogo prema indikacijama.

Perkusija jetre (Sl. 429)

Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da samo dijelom gornje prednje površine priliježe uz stijenku prsnog koša.

Riža. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre točkice označavaju granice apsolutne jetrene tuposti, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o tipu konstitucije.

ty. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od stijenke prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično prekrivenu plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, s organima koji provode zrak (plin) (odozgo pluća, odozdo crijeva i želudac) stvara povoljne uvjete za perkusijsko određivanje njezinih granica, veličine i konfiguracije.

Tijekom perkusije jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije prsnog koša. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Odozgo se razlikuju dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.

Relativna jetrena tupost- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ova granica je blizu prave, često se podudara s granicom određenom ultrazvukom i kompjutorizirana tomografija. Međutim, perkusijom ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, osobito kod pretilih pacijenata i hiperstenika. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne jetrene tuposti, odnosno gornje granice jetre, nepokrivene rubom pluća, koja odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subdijafragmatičnog apscesa, ehinokokoze jetre, raka jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.

Relativna tupost jetre određena je prije svega duž desne srednje klavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Silina udara ovisi o tjelesni razvoj osobe: što je veći, to bi trebao biti jači udarac prsta plessimetra, do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor udarnog vala do dubine od 7-9 cm.

Perkusija počinje od interkostalnog prostora duž srednjeg ključa

čili liniju uzastopnim pomicanjem prsta prema dolje za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir neke razlike u zvuku iznad rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da prijelaz iz jasnog plućnog zvuka u dosadan će biti postupan. Prvo uočljivo

tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebara, duž skapularne linije - od sredine lopatice.

Gornja granica relativna jetrena tupost duž srednje-klavikularne linije uz mirno disanje kod zdrave osobe je na nivo V rebra, označena je uz gornji rub prsta plessimetra. Gornja granica za srednja aksilarna linija nalazi se na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.

Za definiranje gornje granice apsolutna jetrena tupost koristi se tiha perkusija prema principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednje-klavikularne linije nalazi se na VI rebru.(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž lopatice - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.

Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog bliskog položaja šupljih organa, dajući jak timpanitis, prikrivajući tup zvuk. S perkusijom straga, poteškoće su posljedica spajanja jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.

Timpanitis trbušne šupljine s perkusijom jetre sprijeda i sa strane može značajno (za 2-3 cm) "smanjenje" pravu veličinu jetre, osobito ako se nabrekle vrpce crijeva uzdižu između rebarnog luka i jetre, što također pridonosi guranju jetre unazad. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.

Za određivanje donje granice jetre samo duž prednje i bočne površine miran ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce pulpom terminalne falange srednjeg prsta izravno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky).

Kod udaraljki na uobičajeni način, prstni pesimetar postavlja se vodoravno paralelno predloženi rub jetre. Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikularne;

Desno parasternalno;

Na prednjoj aksilarnoj desno;

Na srednjem aksilarnom;

Uz prednji medijan;

Po lijevo parasternalni.

Pomicanje prsta prema gore tijekom udaraljki ne smije biti veće od 1-1,5 cm i do prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Za svaku liniju napravljena je oznaka uz vanjski rub prsta plessimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.

Zdrav normostenički donji rub jetre nalazi se:

duž desne srednje klavikularne linije - na rubu obalnog luka;

Na desnoj parasternalnoj liniji - na 2 cm ispod ruba obalni luk;

Na prednjoj aksilarnoj liniji desno - na IX rebru;

na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rebru;

duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,

po lijevoj parasternalnoj liniji- na rubu rebrenog luka (VII-

VIII rebro).

Kod astenika, donji rub jetre duž središnje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenika sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xifoidnog nastavka. Uz veliki plinski mjehurić želuca, otečena crijeva, a također i uz rubni položaj jetre (okretanje jetre duž frontalne osi unatrag), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.

U kliničkoj praksi najviše se koristi metoda procjene veličine jetre prema M.G. Kurlov(Slika 430). Uobičajenom osrednjom perkusijom određuju se tri veličine jetre:

prva veličina je srednje klavikularna; perkusija se provodi duž srednje-klavikularne linije odozgo prema relativna i apsolutna jetrena tupost i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;

druga veličina je srednja veličina; gornja točka nije određena perkusijom zbog spoja srčane i jetrene tuposti,

Riža. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.

A. Slika odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto gdje udaranje počinje i završava. Veličina srednje klavikule:

- početak perkusije iz interkostalnog prostora s desne strane;

- gornja granica s obzirom na jetrenu tupost je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;

-

- donja granica jetre nalazi se na rubu rebrenog luka. Srednja veličina:

- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se za gornju razinu jetre;

- početak perkusije ispod razine pupka;

- donja granica jetre je malo iznad sredine udaljenosti od xiphoid procesa do pupka (ovisno o vrsti ustava).

Kosa veličina:

- baza xiphoidnog procesa služi kao gornja točka;

Početak perkusije od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija duž rebrenog luka;

Donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i rebarnog luka.

B. A-B - veličina srednje klavikule, od relativne jetrene tuposti je 12 cm od apsolutne jetrene tuposti (A 1 -B) je 10 cm Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. C-D - srednja veličina jednaka je - 9 cm odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina jednaka je 8 cm odražava duljinu lijevog režnja.

Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12 (10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.

nalazi se držanjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina sjecišta s središnjom linijom; ovo češće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); donja točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu – odnosno debljinu lijevog režnja;

treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog rebarnog luka, prst-plesimetar se postavlja okomito na rebreni luk u razini srednje klavikularne linije i perkutira se prema gore duž rebrenog luka dok se ne pojavi jetrena tupost. ; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.

Za normostenika s prosječnom visinom, veličina jetre prema M.G. Kurlov je približno jednak:

Prvi - 12 cm mjereno od relativna tupost jetre; 10 cm kada se mjeri od apsolutna jetrena tupost;

Drugi je 9 cm;

Treći - 8 cm.

U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visoke i niske visine vrši se prilagodba od 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.

Postoji opcija određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega je samo gornja točka I veličine određena udaraljkama. Donje točke sve tri veličine određuju se palpacijom.

Takva izmjena u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, osobito kod nadutosti.

Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:

Perkusijski pokazatelji veličine jetre mogu bitno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, kada normalno stanje podaci perkusije jetre mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, dajući tupi zvuk, spajajući se s jetrenom ili bubnjićom, "upijajući" jetrenu tupost.

Pravo povećanje od sve tri veličine jetre češće se povezuje s difuzna bolest jetre s hepatitisom, hepatocelularnim rakom jetre, ehinokokozom, amiloidozom, masnom degeneracijom, naglim poremećajem odljeva žuči, cirozom, stvaranjem apscesa, kao i zatajenjem srca. Treba naglasiti da povećanje jetre uvijek prati pomak uglavnom njegova donja granica, gornja gotovo uvijek ostaje isti.

Lažno povećanje jetrene tuposti uočeno kada se pojavi pečat u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, s encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, abdominalnim tumorom koji se nalazi u desnom hipohondriju.

Pravo smanjenje veličine jetre događa se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom varijantom ciroze jetre.

Lažno smanjenje jetrene tuposti uočava se kod prekrivanja jetre s otečenim plućima (emfizem), otečenim crijevima i želucem, pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i duodenum, kao i u rubnom položaju ("nagib") jetre.

Nestanak jetrene tuposti može biti iz sljedećih razloga:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;

Ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");

Izražena rotacija jetre oko frontalne osi – rubni I gore ili dolje. Njihov pomak prema gore može biti posljedica visoki intraabdominalni tlak tijekom trudnoće, pretilost, ascites, abdominalna cista je vrlo velike veličine, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (boranje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.

Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim emfizemom, visceroptozom, desnim tenzijskim pneumotoraksom.

Perkusija žučnog mjehura (Sl. 431)

Perkusija žučnog mjehura u normalnoj je veličini neinformativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm.vanjski rub desnog rektusa trbušnog mišića.

Za perkusiju se prst plessimetra postavlja vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange nalazila se na vanjskom rubu rektus mišića. Koristeći tihu ili tihu perkusiju, prst se polako pomiče prema gore do rebrenog luka. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.

Ako je prije perkusije žučnog mjehura donji rub jetre već bio određen duž topografskih linija, a bio je prav tada nema smisla perkusirati žučni mjehur. Ako rub jetre ima deformaciju s izbočenjem niz središnju klavikularnu liniju ili blago udesno ili ulijevo, tada postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.

Palpacija jetre i žučnog mjehura

Metoda palpacije je odlučujuća u proučavanju jetre i žučnog mjehura, omogućuje vam da dobijete najpotpuniji

nove informacije o fizičko stanje ova tijela:

lokalizacija;

veličina;

oblik;

Riža. 431. Perkusija žučnog mjehura.

Prst plessimetra postavljen je vodoravno na razini pupka, sredina falange treba biti na vanjskom rubu rektus mišića. Mjehurić je lokaliziran u području sjecišta ruba obalnog luka i vanjskog ruba rektus mišića.

priroda površine;

priroda ruba jetre;

osjetljivost;

premjestivost.

Svaki put nakon palpacije jetre i žučnog mjehura, liječnik ih treba karakterizirati prema gornjoj shemi.

Složenost palpacije jetre i žučnog mjehura leži u činjenici da većina ovih organa leži duboko u hipohondriju i za palpaciju su dostupna samo mala područja:

Prednja površina lijevog režnja jetre;

Prednji-donji rub jetre od desne srednje klavikularne do lijeve parasternalne linije;

Djelomično donja površina desni režanj jetre;

Dno žučnog mjehura.

Međutim, često zbog značajne debljine prednjeg trbušnog zida, napetosti njegovih mišića, prednja površina lijevog režnja jetre i njegov donji rub se ne mogu palpirati, pa liječnik mora procijeniti stanje jetre, fokusirajući se samo na palpaciju njegova donjeg ruba na rebrenom luku duž srednje-klavikularne linije. Samo kod slabe trbušne stijenke, smanjene uhranjenosti, izostavljanja i povećanja jetre i žučnog mjehura podaci mogu biti sasvim potpuni.

Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se prema principima duboke palpacije trbušnih organa.(Slika 432). Pacijent je obično u vodoravnom položaju, rjeđe se studija izvodi u okomitom položaju, leži na lijevoj strani i sjedi.

Obratite pozornost na položaj ruku liječnika. Lijeva ruka pokriva i komprimira obalni luk, ograničavajući njegovo kretanje tijekom udisaja, što doprinosi većem pomaku jetre prema dolje. Prsti desne ruke postavljeni su paralelno s rubom jetre, ruka leži na trbuhu, koso, dlan se nalazi iznad pupka.

Riža. 432. Bimanuelna palpacija jetre

Značajka sondiranja jetre u ležećem položaju je da trbušni mišići trebaju biti što opuštenije ramena su lagano pritisnuta na prsa, podlaktice i šake su položene na prsa. Svrha ovog položaja ruku je da značajno ograničiti gornje kostalno disanje i povećati dijafragmalno disanje. Time se postiže maksimalno pomicanje jetre prema dolje dubokim udahom, njezin izlazak iz hipohondrija i b O veću dostupnost istraživanja.

Dodatno u palpaciji jetre je sudjelovanje lijeve ruke liječnika. Lijeva ruka je položena na desnu lumbalnu regiju od razine posljednja dva rebra okomito na kralježnicu i uranja u njega što je više moguće.što dovodi do značajnog pomaka stražnjeg trbušnog zida prema naprijed. Palac iste ruke stavlja se na rub rebrenog luka sprijeda. Tako se stvaraju uvjeti za značajno smanjenje stražnjeg bočnog dijela donjeg dijela prsnog koša, što sprječava njegovo širenje dubokim udahom i pridonosi većem pomaku jetre prema dolje od hipohondrija.

Dlan desna ruka liječnik se položi ravno na trbuh u desnom hipohondriju s četiri ispružena prsta i blago savijenim srednjim prstom tako da su krajevi prstiju u istoj liniji paralelno s donjim rubom jetre, pretpostavljeno ili već poznato perkusijom. Vrhovi prstiju moraju biti postavljeni 1-2 cm ispod ruba jetre (luk rebra) duž srednje klavikularne linije i napraviti mali kožni nabor, pomičući kožu prema dolje.

Nakon postavljanja ruku, od pacijenta se traži da udahne i izdahne. sredini dubina, tijekom svakog izdisaja prsti postupno i pažljivo (ne grubo) uronite u dubinu desnog hipohondrija (dolje i naprijed ispod jetre). Mora se obratiti pažnja na tijekom udisaja prsti su ostali uronjeni, odupirući se trbušnom zidu koji se diže. Obično su dovoljna 2-3 sočna ciklusa.

Dubina uranjanja prstiju ovisit će o otporu pacijentovog trbušnog zida i njegovim osjećajima, kada se pojavi umjerena bol, studija se prekida. Prvo uranjanje prstiju potrebno je učiniti plitkim (oko 2 cm), s obzirom da rub jetre leži površinski odmah iza trbušne stijenke.

Nakon što prsti uđu u trbušnu šupljinu, od ispitanika se traži da učini miran, ali dubok udah u trbuh. Istovremeno se spušta jetra i prednje-donji rub jetre

upada u umjetni džep(dublikatura trbušnog zida), nastaje kada se trbušni zid pritisne prstima doktora. Na visini udisaja, s plitkim uranjanjem prstiju, rub jetre isklizne iz džepa i zaobiđe prste. Uz duboko uranjanje, liječnik vrši pokret vrhovima prstiju do obalnog luka, klizeći duž donje površine jetre, a zatim duž njenog ruba.

Tehnika palpacije se ponavlja nekoliko puta, stupanj uranjanja prstiju u dubinu hipohondrija postupno se povećava. U budućnosti se slična studija provodi s pomicanjem ruke liječnika za palpaciju desno i lijevo od srednje klavikularne linije. Ako je moguće, potrebno je pregledati rub jetre od desnog do lijevog rebarnog luka.

Ako palpacija ne uspije, rub jetre nije uhvaćen, potrebno je promijeniti položaj prstiju, pomičući ih lagano prema dolje ili gore.

Na opisani način jetra se može palpirati kod većine zdravih osoba (do 88% kod mladih). Ne može se palpirati iz sljedećih razloga:

Snažan razvoj mišića trbušnog zida;

Otpor istraživane palpacije;

pretilost;

Okret jetre unazad oko frontalne osi (rubni položaj - donji rub jetre pomiče se prema gore, a gornji prema natrag i dolje);

Skup natečenih crijevnih petlji između trbušne stijenke i prednje površine jetre, koji gura jetru unazad. Najčešće se palpira rub normalne jetre

na rubu rebrenog luka duž srednjeklavikularne linije, au visini inspirija pada 1-2 cm ispod ruba rebara. Na ostalim okomitim linijama, posebno na desnoj parasternalnoj i prednjoj medijanu, jetra se često ne palpira zbog napetih rektus mišića. Na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji, normalna jetra također nije opipljiva, ali zbog dubine lokacije ispod obalnog luka.

Ako trbušni zid ne pruža snažan otpor i nema pretilosti, nadutosti, a jetra nije palpabilna (to je obično u kombinaciji sa značajnim smanjenjem jetrene tuposti), možete primijeniti metodu sondiranja jetre u uspravnom položaju. ili u položaju ispitivanog na lijevom boku. Princip palpacije je isti. Palpacija dok stojite

s određenim nagibom subjekta prema naprijed, što pomaže opuštanju trbušnih mišića i spuštanju jetre za 1-2 cm.

Palpacija jetre i žučnog mjehura u sjedećem položaju(Slika 433). Ova metoda nije opisana u udžbenicima, ali ima niz prednosti. Pogodan je, jednostavan, često informativniji od klasične palpacije u ležećem položaju bolesnika.

Ispitanik sjedi na tvrdom kauču ili stolcu, blago nagnut prema naprijed i naslonjen rukama na njegov rub. Time se postiže opuštanje trbušnih mišića. Nagib se može promijeniti, respiratorne pokrete izvodi želudac.

Liječnik, koji se nalazi ispred i desno od pacijenta, lijevom rukom ga drži za rame, mijenjajući nagib trupa dok se trbušni mišići maksimalno ne opuste. Desna ruka liječnika je postavljena na vanjski rub desnog ravnog mišića okomito na trbušnu stijenku, ali s dlanom prema gore. Sa svakim izdisajem (2-3 respiratorna ciklusa), prsti, bez promjene položaja, duboko uranjaju u hipohondrij do stražnjeg zida. Zatim se od pacijenta traži da polako i duboko udahne. U ovom trenutku jetra se spušta i leži na donjoj površini dlana, stvarajući idealne uvjete za palpaciju.

Uz lagano savijanje prstiju, liječnik čini klizni pokret

na rebreni luk (rub jetre), dok dobivate predodžbu o elastičnosti jetre, prirodi donje površine i ruba jetre, njihovoj osjetljivosti. Uzastopnim pomicanjem ruke lateralno i medijalno može se dobiti predodžba o većem dijelu donje površine jetre i njenom rubu. Ponekad tijekom palpacije na rubu rektus mišića, možete palpirati žučni mjehur ili lokalnu bol. To se posebno odnosi na osobe sa slabom trbušnom stijenkom i s povećanim žučnim mjehurom. Kod klasične metode palpacije to je rjeđe.

Treba napomenuti da klasičnom metodom palpacije jetre prsti liječnika dodiruju samo organ.

Riža. 433. Palpacija jetre i žučnog mjehura s bolesnikom u sjedećem položaju.

prednoktna područja terminalnih falangi i pretežno najistureniji, dostupni dijelovi jetre. Na palpaciji u sjedećem položaju, jetra i žučni mjehur se osjećaju na cijeloj površini završnih falangi, koje su najosjetljivije, a područje proučavanja je mnogo veće. Ova tehnika vam često omogućuje razlikovanje uzroka boli u desnom hipohondriju - je li to zbog patologije jetre ili žučnog mjehura, ili oboje, ili bolesti dvanaesnika.

Jetra zdrave osobe na palpaciju je elastična, površina joj je glatka, ravna, rub jetre je oštar, ili nešto zaobljen, bezbolan, ponekad može biti blago uvučen tijekom pregleda.

Na palpaciji donjeg ruba jetre, u rijetkim slučajevima, moguće je identificirati dva zareza: jedan je lokaliziran desno na rubu rektus mišića i odgovara položaju žučnog mjehura, drugi na prednjoj središnjoj liniji tijela.

Uz opisane metode palpacije jetre u prisutnosti ascitesa, možete koristiti tzv. (Slika 434). Da bi to učinio, liječnik stavlja prste II, III i IV desne ruke na trbušnu stijenku iznad zainteresiranog područja i izvodi kratke trzajne pokrete duboko u trbušnu šupljinu do dubine od 3-5 cm. Studija počinje od donja trećina trbuha, idući do jetre, bolje je pridržavati se topografskih linija.

Kada se dodirne jetra, prsti uočavaju gusto tijelo, koje se lako pomiče prema dolje, a zatim pluta u vodi kao santa leda i udara u prste.

Slična tehnika s nekim značajkama može se koristiti i u odsutnosti ascitesa kako bi se odredio rub jetre, osobito kod osoba sa slabom trbušnom stijenkom i povećanom jetrom. Da biste to učinili, s dva ili tri prsta desne ruke liječnik čini klizne pokrete s laganim trzajima(može i bez njih) od xiphoidnog procesa, od ruba obalnog luka prema dolje. Gdje je jetra - prsti percipiraju otpor, gdje završava - otpor nestaje i prsti lako padaju u dubinu trbušne šupljine. Možete malo modificirati prijem - ići od razine pupka prema gore. Prvi otpor prstima bit će zbog ruba jetre.

Riža. 434. Trzajna palpacija jetre u prisutnosti ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).

A- početni položaj ruke; B- guranje i udaranje prstima po jetri (strelice pokazuju širenje tekućine iz prostora između trbušne stijenke i jetre); U- jetra nakon udarca ide duboko u trbuh, tekućina ponovno ispunjava prostor između trbušne stijenke i jetre; G- jetra iskoči - drugi udarac, koji se osjeća prstima.

Pri perkusiji i palpaciji jetre ponekad nastaju poteškoće zbog njezine rotacije oko frontalne (poprečne) osi naprijed ili natrag (Slika 435). Pri okretanju unazad, rub jetre ide u hipohondrij, perkusijom se prednje dimenzije jetre smanjuju i nije opipljiva. Kada se okrene prema naprijed, prednji rub jetre pada ispod rebrenog luka dok gornja granica relativne jetrene tuposti ostaje na istoj razini. Udaraljke prednje dimenzije jetre povećavaju i stvaraju lažno dojam njegovog povećanja.

Riža. 435. Shema rotacije jetre oko frontalne osi:

A- okreni se B- okrenuti prema naprijed (rubni položaj jetre).

Da bi se razlikovalo pravo i lažno povećanje ili smanjenje veličine jetre nakon određivanja njezine prednje veličine, potrebno je odrediti količinu jetrene tuposti duž okomitih topografskih linija na stražnjoj strani, gdje je traka tuposti normalno 4-6 cm. Kada je jetra okrenuta prema naprijed, traka će biti sužena ili može nestati, s okretom unatrag - povećava se. Za točnije određivanje veličine koriste se ultrazvuk i skeniranje jetre.

Proučavanje jetre mora nužno uključivati ​​udaraljke s određivanjem granica i veličine jetre, zatim palpaciju. Ovaj slijed je važno uzeti u obzir jer je moguće izostavljanje jetre, ponekad njen donji rub može biti na razini pupka, što u nedostatku udaraljki stvara lažni dojam povećanja organa. Na to je posebnu pažnju obratio N.D. Strazhesko (Slika 436).

Tehnika palpacije žučnog mjehura ne razlikuje se od tehnike takve studije jetre, međutim, informativnija je, po našem mišljenju, palpacija u sjedećem položaju subjekta. (Slika 433). Zona palpacije žučnog mjehura je 2-3 cm ispod mjesta njegove projekcije ili malo udesno na razini srednje klavikularne linije. U zdrave osobe žučni mjehur nije palpabilan, jer njegova gustoća manje gustoće trbušni zid, bezbolan pregled.

Riža. 436. Mogućnosti položaja jetre u trbušnoj šupljini:

1 - normalan položaj; 2 - umjereni prolaps jetre; 3 - značajan propust.

Obratite pozornost, pada uglavnom desni vanjski dio jetre.

Postoji posebna tehnika za palpaciju žučnog mjehura (Slika 437). Sastoji se u tome što lijevi dlan liječnik je superponiran na obalni luk subjekta tako da je prva falanga palca iznad područja žučnog mjehura, a ostatak leži na površini stijenke prsnog koša. Na visini daha palac

osjeća područje žučnog mjehura, čineći klizne pokrete u različitim smjerovima i postupno uranjajući 2-3 cm u hipohondrij.

Znakovi patologije otkriveni palpacijom jetre:

Povećanje ili smanjenje veličine jetre, što se procjenjuje razinom stajanja donjeg ruba jetre;

Promjena u prirodi donjeg ruba i prednje površine jetre;

Prisutnost boli na palpaciji;

Prisutnost pulsiranja jetre.

Liječnik prosuđuje povećanje ili smanjenje veličine jetre prvenstveno prema rezultatima perkusije, kako je gore detaljno opisano. Međutim, to se može učiniti i prema rezultatima palpacije, prema razini stajanja donjeg ruba. Kao što je poznato, gornja razina jetre ima značajnu stabilnost položaja, a kada se veličina organa promijeni, samo se njegova donja granica pomiče.

Povećanje jetre Može biti uniforma I neravnomjeran.

Uniformno povećanje jetre javlja se s edemom jetre (zastoj krvi, upala, poremećeni odljev žuči), s bolestima nakupljanja (masna hepatoza, hemokromatoza, kršenje

Riža. 437. Palpacija žučnog mjehura lijevom rukom.

izmjena bakra, amiloidoza), s difuznim razvojem vezivno tkivo, difuzni rast tumora i žarišta hematopoeze. Najveće povećanje jetre, kada njezin donji rub dosegne pupak, pa čak i ilium, karakteristično je za kongestivnu jetru, hepatocelularni karcinom, hipertrofičnu cirozu jetre i amiloidozu.

Neravnomjerno povećanje jetre zbog rasta u jednom od režnjeva tumora, formiranja sifitne gume, rasta alveolarnog ili jednokomornog ehinokoka jetre.

Smanjenje veličine jetre događa se s akutnom atrofijom jetre, atrofičnom cirozom jetre, ponekad sa sifilisom.

Opet skrećemo pozornost na činjenicu da povećanje ili smanjenje veličine jetre može biti lažno zbog rotacije jetre oko frontalne osi naprijed ili natrag.

Rub jetre treba istraživati ​​sa posebna njegaširom. Moraju ga karakterizirati sljedeće kvalitete:

lokalizacija;

orijentacija ruba;

Gustoća (konzistencija);

Priroda rubne površine;

Mreškanje;

bolnost.

Lokalizacija donjeg ruba jetre obično se procjenjuje duž 4 okomite linije: desne srednje klavikularne, desne parasternalne, srednje i lijeve parasternalne. On može biti izostavljeno s povećanjem jetre, s izostavljanjem jetre, s njezinim okretanjem duž frontalne osi prema naprijed. Rub jetre može biti jednom-

natrag na desno duž sagitalne osi, dok desni režanj jetra će biti spuštena, a lijeva podignuta. Dakle, rub jetre ide koso prema gore s desna na lijevo.

Rub jetre možda neće biti opipljiv, što je olakšano smanjenjem veličine jetre, okretanjem jetre unatrag (rubni položaj), pokrivanjem jetre plinom ili natečenim crijevima.

Gustoća ruba jetre može se povećati ili smanjiti. Umjerena rubna brtva promatrano s razvojem zatajenja desne klijetke, s hepatitisom, masnom hepatozom, sifilisom. Značajna gustoća događa se kod ciroze jetre, raka, leukemije, ehinokokoze, ali posebno kod amiloidoze (drvenasta gustoća).

Jetra meke, pastozne konzistencije uočeno kod akutne atrofije jetre.

Po obliku u patološkim stanjima, rub jetre može biti oštar, zadebljan, zaobljen i valovit.

oštar rub postaje s cirozom jetre, uvijek se kombinira s povećanjem njegove gustoće. zaobljena on se događa u venska kongestija(zatajenje desne klijetke), masna degeneracija, amiloidoza. Valoviti oblik rub stječe s cirozom i rakom jetre. zadebljao rub postaje s venskom stazom, s upalnim oštećenjem jetre, s poteškoćama u odljevu žuči.

Prednja i donja površina jetre u patološkim stanjima može biti ravnomjeran, gladak, ali može biti i kvrgav. ravan površina se opaža kod hepatitisa, bolesti skladištenja, leukemije, hepatocelularnog karcinoma. neravan Jetra ima površinu kod ciroze, metastatskog raka, ehinokokoze, sifilisa (guma). Uz ehinokoknu cistu koja se nalazi na prednjoj površini jetre, može se odrediti zaobljena, bezbolna, elastična formacija.

Mreškanje cijeli rub jetre, njegova cijela površina se promatra s insuficijencijom trikuspidalnog ventila srca. Pulsiranje jetre samo duž središnje linije je prijenosno pulsiranje iz trbušne aorte.

Bol u jetri na palpaciju zbog mehaničkih iritacija prenapregnute jetrene kapsule,što se događa kod kongestivne jetre, hepatitisa, apscesa, kolangitisa, brzog rasta tumora, ehinokoka, sifilisa. Bol pri palpaciji javlja se s iritacijom upaljenog peritoneuma koji prekriva donji dio

površine jetre, odnosno s perihepatitisom. S amiloidozom, cirozom, bolestima skladištenja, leukemijom, rakom jetre, često nema boli pri palpaciji.

Patološko stanje žučnog mjehura palpacija se može manifestirati:

Povećanje mjehurića;

Bol u predjelu žučnog mjehura. Povećanje žučnog mjehura događa povećanjem njegovog sadržaja:

Povećanje količine žuči;

Prisutnost kamenja;

Akumulacija upalne tekućine serozne ili gnojne prirode;

Kapljica žučnog mjehura; kao i rast tumora mokraćnog mjehura. Povećanje volumena žučnog mjehura nastaje zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta V vezikularno područje ili zajednički žučni kanal(kamen, kompresija, ožiljci, otekline). Volumen žučnog mjehura povećava se njegovom atonijom, kao i njegovom vodenom mjehuricom. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajnog začepljenja kamencem ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.

Povećani žučni mjehur se palpacijom percipira kao elastična okrugla ili kruškolika formacija, koja se često lako pomiče u stranu. Samo s tumorom dobiva nepravilan oblik, tuberoznost i gustu teksturu.

bolnost palpacijom žučnog mjehura opaža se njegovo prenaprezanje, upala njegove stijenke, uključujući upalu peritoneuma koji ga pokriva (perikolecistitis). Bol se često primjećuje u prisutnosti kamenaca ili raka žučnog mjehura.

Ima ih nekoliko palpacijske tehnike koje izazivaju bol, koristi se za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. 1. Prodornom palpacijom otkriva se Kerahov simptom

(Sl. 438) i Obrazcov-Murphyjev simptom (Slika 439).

Ruka liječnika je postavljena na trbuh tako da su terminalne falange II i III prsta iznad točke žučnog mjehura - sjecište obalnog luka i vanjskog ruba desnog rektus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja prsti tonu u dubinu hipohondrija. Pojava boli ukazuje

Riža. 438. Položaj ruke u proučavanju simptoma Kera.

Riža. 439. Položaj ruke u proučavanju simptoma Obraztsov-Murphy.

poziva na patologiju žučnog mjehura - pozitivan simptom Kera, odsutnost boli - simptom Kera (-).

Ruka liječnika je ravno položena duž rektusa abdominisa tako da završna falanga palca bila je na mjestu žučnog mjehura. Nadalje, u pozadini mirnog disanja pacijenta, prst je pažljivo uronjen u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno duboko udahne, tijekom kojeg liječnikov palac treba ostati u hipohondriju, vršeći pritisak. na trbušnoj stijenci. Tijekom udisaja žučni mjehur "naleti" na prst. Uz njegovu patologiju javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).

2. Lupkanje lakatnim dijelom dlana po rebrenom luku lijevo pa desno- Identifikacija simptoma Grekov-Ortner (Slika 440). U patologiji žučnog mjehura, kuckanje na desnoj strani uzrokuje bol.

3. Pritisak kažiprstom u supraklavikularnim regijama lijevo, dakle

Riža. 440. Identifikacija simptoma Grekov-Ortner.

desno između nogu sternokleidomastoidnih mišića - prepoznavanje Mussyjevog simptoma (frenikusni simptom, riža. 441). U patologiji žučnog mjehura, pritisak na desnoj strani uzrokuje bol.

Identifikacija na palpaciju povećanog, glatkih, napetih stijenki, bolna, pomaknut tijekom udisaja i palpacije žučnog mjehura definira se kao pozitivan simptom Courvoisier-Terriera.

Riža. 441. Identifikacija Mussyjevog simptoma.

Auskultacija jetre i žučnog mjehura

Auskultacija jetre nije vrlo informativna. Njegova je svrha identificirati buku trenja peritoneuma koja se javlja tijekom razvoja perihepatitisa i perikolecistitisa. (Slika 442). Slušanje se provodi uzastopnim pomicanjem fonendoskopa preko prednje površine jetre (gornja polovica epigastrija) i na rubu obalnog luka duž srednje klavikularne linije s desne strane. Tijekom auskultacije, pacijent mirno duboko diše i izdiše trbuhom, što pridonosi većem pomaku jetre, žučnog mjehura i trenju listova peritoneuma.

U zdravih ljudi nema zvuka trenja peritoneuma preko jetre i žučnog mjehura, uho češće čuje samo zvukove peristaltike organa koji sadrže plin.

S perihepatitisom, perikolecistitisom, čuje se šum peritonealnog trenja, sličan šumu pleuralnog trenja, njegov intenzitet može biti različit.

Riža. 442. Slušanje buke trenja peritoneuma kod perihepatitisa i perikolecistitisa.

Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći pri kupnji sofosbuvira i daklatasvira, dok će profesionalni konzultanti odgovoriti na sva vaša pitanja tijekom terapije.

Palpacija jetre

Površinska palpacija kod bolesti jetre može otkriti zonu boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Posebno jaka lokalna bol, čak i pri laganom dodiru prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučnog mjehura, opaža se s akutni kolecistitis i bilijarne kolike. U kroničnom kolecistitisu obično se utvrđuje samo blaga ili umjerena bol na takozvanoj točki žučnog mjehura: ona odgovara projekciji njegovog dna na prednji trbušni zid i obično je lokalizirana u većini slučajeva izravno ispod desnog obalnog luka duž vanjski rub desnog rektusa abdominisa.

Palpacija jetre provodi se prema metodi Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da se dubokim udisajem donji rub jetre spušta prema prstima koji pipaju, a zatim, udarajući o njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiv. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Prema tome, tijekom palpacije jetre aktivnu ulogu ima njezina vlastita respiratorna pokretljivost, a ne palpacijski prsti, kao kod palpacije crijeva.

Palpacija jetre i žučnog mjehura izvodi se u stojećem ili ležećem položaju bolesnika (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre olakšana kada je bolesnik na lijevoj strani; u ovom slučaju jetra pod utjecajem gravitacije, izlazi iz hipohondrija i tada je lakše sondirati njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučnog mjehura obavlja se prema općim pravilima palpacije, a najviše se obraća pažnja na prednji donji rub jetre, po čijim svojstvima (konture, oblik, bolnost, konzistencija) prosuđuju fizikalnu. stanje same jetre, njen položaj i oblik. U mnogim slučajevima (osobito kada je organ spušten ili povećan), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija prema desnom, također je moguće palpirati gornju prednju površinu jetre. jetra.

Ispitivač sjedne desno uz krevet na stolicu ili na stolac okrenut prema ispitaniku, položi dlan i četiri prsta lijeve ruke na desnu slabinsku regiju, a palcem lijeve ruke pritisne rebreni luk od sa strane i sprijeda, što doprinosi približavanju jetre palpirajućoj desnoj ruci i, otežavajući širenje prsnog koša tijekom udisaja, pomaže povećati izlete desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, s blago savijenim prstima, na trbuh bolesnika neposredno ispod rebrenog luka duž srednje-klavikularne linije i lagano pritisne vršcima prstiju na trbušnu stijenku. Nakon takve instalacije ruku, subjektu se nudi da duboko udahne; jetra se, spuštajući se, prvo približava prstima, zatim ih zaobilazi i izmiče ispod prstiju, odnosno palpira se. Ruka istraživača cijelo vrijeme ostaje nepomična, tehnika se ponavlja nekoliko puta.

Položaj ruba jetre može biti različit ovisno o raznim okolnostima, stoga je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo perkusijom odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Prema V. P. Obraztsovu, normalna jetra je palpabilna u 88% slučajeva. Osjećaji palpacije dobiveni od donjeg ruba jetre, omogućuju određivanje njegovih fizičkih svojstava (mekana, gusta, neravna, oštra, zaobljena, osjetljiva itd.). Rub nepromijenjene jetre, palpabilan na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod rebarnog luka, mekan je, oštar, lako se savija i neosjetljiv.

Donji rub normalne jetre obično je palpabilan duž desne srednje klavikularne linije; desno od nje, jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo, palpacija je često teška zbog težine trbušnih mišića. Uz povećanje i zbijanje jetre, može se osjetiti duž svih linija. Bolesnike s nadutošću treba pregledati na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u vodoravnom položaju pacijenta. U tim slučajevima koristi se navedena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili u položaju bolesnika na lijevom boku. Uz nakupljanje vrlo velike količine tekućine, prvo se oslobađa paracentezom. Ako postoji velika nakupina tekućine u trbušnoj šupljini, jetra se također palpira trzajnom palpacijom balota. Da biste to učinili, desna ruka s blago savijenim II IV prstima postavljena je na dno desne polovice trbuha, okomito na navodni donji rub jetre. Sa sklopljenim prstima desne ruke nanose se trzajni udarci u trbušnu stijenku i pokreću se u smjeru odozdo prema gore dok se ne osjeti gusto tijelo jetre, koja pri udarcu prstiju prvo ide u dubinu trbušne šupljine, a zatim ih udari i postane opipljiv (simptom plutajuće sante leda).

Bolnost je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalni proces na jetrenoj kapsuli ili da je rastegnete (na primjer, sa stagnacijom krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Jetra zdrave osobe, ako je dostupna palpaciji, ima meku teksturu, s hepatitisom, hepatozom, srčanom dekompenzacijom, gušća je. Posebno je gusta jetra kod ciroze (istodobno joj je rub oštar, a površina ravna ili sitno kvrgava), tumorska lezija višestruke metastaze raka (u tim slučajevima, ponekad je površina jetre hrapavo-brdovita, što odgovara površinski smještenim metastazama, a donji rub je neravan), s amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili ehinokoknu cistu.

Protruzija donjeg ruba povećane jetre određena je u odnosu na rebreni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternalne i lijeve parasternalne linije. Podaci o palpaciji pojašnjavaju ideju o veličini jetre, dobivenoj perkusijom.

Žučni mjehur se obično ne može opipati, jer je mekan i praktički ne strši ispod ruba jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodanica, punjenje kamenjem, rak itd.), Postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se provodi u istom položaju bolesnika kao i palpacija jetre.Nađe se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskom rubu desnog ravnog mišića, palpira se žučni mjehur prema pravilima palpacije same jetre Najlakše se otkriva pokretom prstiju poprečno na os žučnog mjehura. Žučni mjehur se palpacijom utvrđuje kao kruškoliko tijelo različite veličine, gustoće i bolnosti, ovisno o prirodi jetre. patološki proces u sebi ili u organima koji ga okružuju (primjerice, povećani meko-elastični mjehur kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier-terijera; gusti - brežuljkasti mjehur s neoplazmama u stijenci, s preljevom s kamencima, s upalom stijenke itd.). kolelitijaza oštra bol i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondrijumu otežavaju palpaciju.

Ova tehnika palpacije jetre i žučnog mjehura je najjednostavnija, najprikladnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije, a ujedno i svijest da jedino ona omogućuje dobivanje dragocjenih podataka za dijagnozu, natjerala nas je da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike koje se uglavnom svode na različite položaje ruku ispitivača ili promjenu položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti u proučavanju jetre i žučnog mjehura. Poanta nije u raznolikosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovom sustavnom provođenju plana proučavanja trbušne šupljine u cjelini.

Perkusija jetre

Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna glupost, što daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre i apsolutnoj tuposti, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i ovisi o veličini i obliku prsnog koša, visini desna kupola dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se događa pretežno prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezinog donjeg ruba.

Perkusija jetre provodi se u skladu s Opća pravila topografske udaraljke. Za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre koristi se tiha perkusija. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uzduž gornji rub plesimetarski prst duž svake okomite crte. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednje klavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru. , tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način, moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i straga, međutim, oni su obično ograničeni na određivanje samo duž navedene tri linije.

Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju jak timpanitis tijekom udaraljki, skrivajući jetreni zvuk. Imajući ovo na umu, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema metodi Obraztsova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u području desne polovice trbuha duž desne prednje aksilarne linije u vodoravnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar postavlja se paralelno s predviđenim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se čuje timpanijski zvuk kada se primijeni udarac (na primjer, u razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst plessimetra prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu uz svaku okomitu liniju (desna srednjeklavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i uz lijevu parasternalnu liniju, napravi se oznaka na koži ali donjem rubu prst plessimetra

Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do točka prijelaza timpanijskog zvuka (u području Traubeovog prostora) u tupi.

Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednje klavikularne linije uz donji rub desni rebreni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje srednje linije, 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa (na granici gornje trećine udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka), ne ide do stražnje srednje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre iu normi može biti različit ovisno o obliku prsnog koša, ljudskoj konstituciji, ali to se uglavnom odražava samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima je niži, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U okomitom položaju bolesnika primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm. S povećanjem jetre, granica položaja njezinog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoid procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uz obalni luk).

Dobiveni podaci perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ova normalna visina duž desne prednje aksilarne linije je 10 - 12 cm. na desnoj srednjoklavikularnoj liniji 9-11 cm, a na desnoj parasternalnoj liniji 8-11 cm.Teško je odrediti perkutornu zonu tuposti jetre straga (spaja se sa zonom tupog zvuka koju čini debeli sloj lumbalni mišići, bubrezi i gušterača), ali ponekad je moguće u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također blago zakrenuta oko svoje osi prema naprijed, tada se pojas tupog zvuka straga sužava.

Perkusija jetre prema Kurlovu. Tijekom perkusije jetre prema Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednjeklavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje središnje linije od gornje granice jetre do dna (normalno 7 9 cm), treća veličina uz rub obalnog luka (normalno 6-8 cm).

Određivanje perkusionih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostičku vrijednost. Međutim, pomak gornje granice (gore ili dolje) češće je povezan s ekstrahepatičkim promjenama (visoki ili niski položaj dijafragme), prisutnošću subdijafragmatičnog apscesa, pneumotoraksa, eksudativni pleuritis). Samo s ehinokokozom i rakom jetre, njegova gornja granica može se pomaknuti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njezine veličine, ali se također može primijetiti kod nadutosti i ascitesa, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema dolje uočava se u pravilu s povećanjem organa kao rezultat različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi u zatajenju srca itd.), ali ponekad zbog niskog položaja dijafragme. Sustavno praćenje perkusionih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje procjenu povećanja ili smanjenja ovog organa tijekom bolesti.

Žučni mjehur se obično ne otkriva perkusijom, ali sa značajnim povećanjem može se odrediti vrlo tihom perkusijom.

Perkusija se koristi ne samo za određivanje veličine jetre i žučnog mjehura (topografska perkusija), već i za procjenu njihovog stanja: perkusija (pažljiva) na površini povećane jetre ili preko područja žučnog mjehura uzrokuje bol tijekom upalne procesi (hepatitis, kolecistitis, perikolecistitis i dr.). Lupkanje (succusio) po desnom rebrenom luku uzrokuje bol i kod bolesti jetre i žučnih putova, osobito kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).

Palpacija slezene

Palpacija slezene provodi se u položaju bolesnika koji leži na leđima ili na desnom boku. U prvom slučaju bolesnik leži na krevetu s niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, noge također. U drugom slučaju, pacijent je položen na desnu stranu, glava mu je blago nagnuta prema naprijed prema prsima, lijeva ruka, savijena u zglobu lakta, slobodno leži na prednjoj površini prsnog koša, desna noga ispružena, lijeva savijena u koljenu i zglobovi kuka. U tom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušnih mišića, a slezena se pomiče bliže prema naprijed. Sve to olakšava njegovo određivanje palpacijom, čak i uz blagi porast. Liječnik sjedi s desne strane pacijenta okrenut prema njemu. lijeva ruka liječnik postavlja na lijevu polovicu prsnog koša pacijenta između VII i X rebra duž aksilarnih linija i donekle ga stisne, ograničavajući njegovo kretanje tijekom disanja. Liječnik stavlja desnu ruku s blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu pacijentove trbušne stijenke na rubu rebrenog luka, na spoju kraja X rebra s njim, ili, ako pregled i preliminarni podaci perkusije sugeriraju povećana slezena, na pretpostavljenom mjestu njenog anteroinferiornog ruba. Zatim, dok pacijent izdiše desnom rukom, liječnik lagano pritišće trbušni zid, formirajući džep; zatim liječnik zamoli pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna palpaciji i pravilno se izvodi, slezena se, krećući se prema dolje silaznom dijafragmom, svojim prednjim rubom približava prstima desne ruke liječnika, oslanja se na njih i svojim daljnje kretanje, proklizava ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući istražiti cijeli rub slezene dostupan palpaciji. Istodobno se obraća pozornost na veličinu, bolnost, gustoću (konzistenciju), oblik, pokretljivost slezene i utvrđuje se prisutnost rezova na prednjem rubu. Karakteristično za slezenu, utvrđuje se jedan ili više rezova na prednjem rubu s velikim povećanjem. Omogućuju vam razlikovanje slezene od drugih povećanih trbušnih organa, poput lijevog bubrega. Uz značajno povećanje slezene, također je moguće ispitati njegovu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.

Normalno, slezena nije palpabilna. Palpaciji postaje dostupan samo sa značajnim izostavljanjem (rijetko s ekstremnim stupnjem enteroptoze), najčešće s povećanjem. Povećanje slezene opaža se u nekim akutnim i kroničnim zarazne bolesti(trbušne i povratna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija itd.), ciroza jetre, tromboza ili kompresija slezene vene, kao i kod mnogih bolesti hematopoetskog sustava ( hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutna i kronične leukemije). Značajno povećanje slezene naziva se splenomegalija (od grčkog. Splen - slezena, megas - velika). Najveće povećanje slezene opaža se u završnom stadiju kronične mijeloične leukemije, u kojoj ona često zauzima cijelu lijevu polovicu trbuha, a svojim donjim polom prelazi u malu zdjelicu.

U akutnim zaraznim bolestima, gustoća slezene je niska; posebno meke, tjestaste konzistencije slezene u sepsi. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; vrlo je gusta kod amiloidoze.

U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolna s infarktom slezene, perisplenitisom, a također iu slučaju brzog povećanja zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada stagnira. venske krvi s trombozom slezene vene. Površina slezene je obično glatka, hrapavost njezinog ruba i površine određena je kod perisplenitisa i starih srčanih udara (postoje retrakcije), tuberoznost njezine površine opažena je kod sifiličnih guma, ehinokoknih i drugih cista i iznimno rijetkih tumora slezene. slezena.

Pokretljivost slezene obično je prilično značajna; ograničena je na perispleen. Naglo povećana slezena ostaje nepomična tijekom disanja, ali se obično ipak uspije pomaknuti rukom tijekom palpacije. Često se s leukemijom povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.

Perkusija slezene

Prilikom proučavanja sustava hematopoetskih organa perkusija ima ograničenu vrijednost: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva), koji sadrže zrak i daju glasan zvuk bubnjića tijekom perkusije, ovom metodom nemoguće je točno odrediti njezinu veličinu i granice.

Perkusija se izvodi u položaju bolesnika koji stoji ili leži na desnom boku. Morate udarati vrlo tiho od čistog zvuka do tupog; Najbolje je koristiti metodu Obraztsov. Da bi se odredio promjer tuposti slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostoartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Normalno, tupost slezene se utvrđuje između IX i XI rebra: njegova veličina je 4 6 cm Duljina slezene dolazi medijalno do kostoartikularne linije; perkusiona veličina tuposti duljine slezene je 6-8 cm

Jetra, kao gusti organ, daje tup zvuk tijekom perkusije, ali budući da je donji rub pluća djelomično prekriva, razlikuju se dvije gornje granice jetrene tuposti: relativna (prava) i apsolutna. Ako koristimo glasnu perkusiju, tada, spuštajući se odozgo prema dolje, prvo dobivamo jasan plućni zvuk, zatim nešto tup, a još niže - potpuno tup zvuk. Granica između jasnog plućnog i tupog zvuka odgovara gornjoj pravoj granici jetre i označava se kao gornja granica relativne tuposti. Granica između tupog i tupog zvuka označena je kao gornja granica apsolutne jetrene tuposti. Mnogo je lakše i točnije odrediti apsolutnu tupost jetre, budući da je jetra ovdje u izravnom kontaktu s prednjom stijenkom prsnog koša. Za njegovu identifikaciju preporuča se koristiti tihe udaraljke.

Gornja granica apsolutne jetrene tuposti obično je određena trima desnim linijama: parasternalnom, središnjom klavikularnom i prednjom aksilarnom. Udaraju odozgo prema dolje, od čistog zvuka do tupog, koristeći tihe udaraljke. Pronađena granica je označena uz gornji rub prsta - plesimetar, tj. sa strane jasnog plućnog zvuka. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre prolazi duž desne parasternalne linije na razini gornjeg ruba VI rebra, duž srednje klavikularne linije - na razini donjeg ruba VI rebra, duž prednjeg aksilarnog linija - na razini donjeg ruba VII rebra.

Gornja granica relativne tuposti jetre je za jedan rub viša. Za njegovo određivanje koriste se udaraljke srednje snage.

Donja granica apsolutne tuposti jetre određena je duž prednje aksilarne, srednje klavikularne i parasternalne linije desno, duž prednje srednje linije i parasternalne linije lijevo. Perkusije odozdo prema gore od zvuka bubnjića do tupog. Pronađena granica je označena uz donji rub prsta plessimetra, tj. od upale bubnjića.

U zdrave osobe normosteničke tjelesne građe, donja granica jetrene tuposti na lijevoj parasternalnoj liniji nalazi se duž donjeg ruba lijevog obalnog luka, na prednjoj srednjoj liniji - na granici između gornje i donje trećine udaljenosti. od xiphoidnog procesa do pupka, na desnoj parasternalnoj liniji - 1,5 - 2 cm ispod donjih rubova desnog rebarnog luka, na sredini klavikularne - uz donji rub desnog rebarnog luka, na prednjoj aksilarnoj liniji - uz donji rub X rebra.

U osoba asteničke tjelesne građe donji rub jetre je nešto niži, au hiperstenične tjelesne građe viši nego u normosteničke tjelesne građe.

Usporedba gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre omogućuje vam izračunavanje visine jetrene tuposti, koja je 8-10 cm duž desne parasternalne linije, 9-10 cm duž srednje klavikularne linije i 10- 12 cm duž prednje aksilarne linije.

Položaj jetre ispod ruba obalnog luka ukazuje na njezino povećanje ili pomicanje, što je određeno visinom jetrene tuposti. Ako se visina jetrene tuposti ne mijenja, tada se pomak donjeg ruba jetre događa istodobno s pomakom njegove gornje granice, što ukazuje na prolaps jetre. S povećanjem jetre pomiče se samo njezina donja granica. Opće povećanje jetre najčešće se opaža kod stagnacije venske krvi u jetri (kongestivna jetra), hepatitisa različitih etiologija, hepatoze, kod nekih zaraznih bolesti (dizenterija, tifusna groznica, malarija, sepsa), kod leukemije, ciroze jetre. itd.

Pomicanje gornje granice jetre prema gore relativno je rijetko posljedica bolesti same jetre. To se opaža kod raka, ehinokokne ciste jetre. Najčešće se podizanje gornje granice jetre javlja kada je dijafragma visoka zbog povećanja intraabdominalnog tlaka s jakim nadimanjem, velikim ascitesom, u drugoj polovici trudnoće, kao i sa skupljanjem donjeg režnja. desnog plućnog krila.

Dolje gornja granica jetre pada s teškim emfizemom, pneumotoraksom, enteroptozom.

U rijetkim slučajevima, smanjenje veličine apsolutne tuposti jetre može doći do potpunog nestanka. To se može primijetiti kod perforacije želuca ili crijeva, kada zrak koji ulazi u trbušnu šupljinu gura jetru unatrag, a timpanijski zvuk se određuje iznad područja jetre (Clarkov simptom).