tretman:

provesti konzervativnu korekciju protoka krvi 1-3 tjedna kako bi se pripremili uvjeti za moguće smanjenje razine amputacije (pod kontrolom dinamike Tsr0 2);

lokalno liječenje otopinama jodofora;

nakon konzervativno liječenje(ovisno o rastu vrijednosti Tsr0 2) radi se amputacija (egzartikulacija) oboljelog uda s konačnim formiranjem patrljka. Operacija se izvodi u razini uda, gdje su vrijednosti Tsr0 2 povećane na 30 mm Hg.

Opcija III:

▲ opće stanje bolesnika je srednje teško ili teško;

▲ nema mogućnosti za izvođenje rekonstruktivne vaskularne kirurgije;

▲ lokalno ishemijska lezija u obliku vlažne gangrene.

Strategija i taktika u kompleksutretman:

u prvoj fazi, opća intenzivna terapija provodi se istodobno s kirurškim liječenjem: visokom giljotinom ili giljotinskom režnjem amputacija (egzartikulacija) zahvaćenog segmenta ekstremiteta bez šivanja rane batrljka;

nastaviti opću intenzivnu njegu u postoperativnom razdoblju i lokalno liječenje rane batrljka otopinama jodofora;

u drugoj fazi, nakon stabilizacije općeg stanja pacijenta, provodi se reamputacija s konačnim formiranjem batrljka.

Opcija IV:

▲ opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće ili umjerene težine;

▲ postoje uvjeti za izvođenje rekonstruktivne vaskularne kirurgije;

▲ lokalna ishemijska lezija u obliku suhe gangrene.

Strategija i taktika u kompleksutretman:

u prvoj fazi provodi se rekonstruktivna vaskularna operacija. U drugoj fazi, nakon kratkog vremenskog intervala (1-3 tjedna), potrebnog za kompenzaciju protoka krvi (određeno dinamikom vrijednosti Tsr0 2), provodi se amputacija (egzartikulacija) zahvaćenog uda s konačnim formiranjem od panja;

liječenje se nadopunjuje konzervativnom korekcijom krvotoka.

Opcija V:

▲ opće stanje bolesnika je srednje teško ili teško;

▲ postoje uvjeti za izvođenje rekonstruktivne vaskularne kirurgije;

▲ lokalno ishemijska lezija u obliku vlažne gangrene prsta ili distalnog dijela stopala.

Strategija i taktika u kompleksutretman:

opća intenzivna njega uz kirurško liječenje: amputacija prsta ili resekcija stopala bez šivanja rane;

nastavak opće intenzivne njege u postoperativnom razdoblju;

lokalno liječenje rana otopinama jodofora;

nakon stabilizacije općeg stanja pacijenta, provodi se kirurška korekcija protoka krvi;

nakon kompenzacije protoka krvi u tkivima (određeno dinamikom vrijednosti Tsr0 2), provodi se reamputacija s konačnim formiranjem patrljka uda.

Podjela kliničkih situacija na prikazane opcije je čisto proizvoljna i ovisi o kombinaciji određenih čimbenika kod svakog pacijenta.

Izbor razine amputacije. Uvjeti pod kojima se vrši amputacija i dezartikulacija nožnog prsta, resekcija i distalno amputacijapoložaj stopala:

sačuvan ili obnovljen glavni protok krvi u donjoj trećini noge;

vrijednost gležanj-brahijalnog indeksa poželjno je iznad 0,6;

Uvjeti pod kojima proizvode amputacija noge:

nemogućnost formiranja batrljka na minimalnoj potrebnoj razini i širenje ishemijskih i gnojnih lezija na donju polovicu noge;

očuvan ili obnovljen glavni protok krvi kroz duboku femoralnu arteriju s dobrim preljevima u području zgloba koljena;

vrijednost gradijenta između donje trećine bedra i gornje trećine potkoljenice nije veća od 30 mm Hg;

vrijednost Tsr0 2 na razini amputacije potkoljenice (granica gornje i srednje trećine) treba biti jednaka ili veća od 30 mm Hg.

Uvjeti pod kojima se amputacija kuka:

nemogućnost spašavanja noge;

sačuvan ili obnovljen glavni protok krvi u zajedničkim i dubokim bedrenim arterijama;

vrijednost gradijenta između sistemskog arterijskog tlaka (rame) i segmentnog (gornja trećina bedra) ne smije biti veća od 30 mm Hg;

vrijednost Tsr0 2 na razini amputacije bedra treba biti jednaka ili veća od 30 mm Hg.

dezartikulacija kuka:

nemogućnost izvođenja amputacije femura u prisutnosti održivih tkiva duž stražnje i vanjske površine gornje trećine femura;

nedostatak glavnog protoka krvi u svim arterijama bedra;

smanjenje vrijednosti Tsr0 2 na razini gornje trećine bedra ispod 30 mm Hg.

Uvjeti pod kojima amputacija i dezartikulacija prstašaka, resekcija i amputacija šake:

pri mjerenju sustavnog arterijskog tlaka vrijednost gradijenta između gornje trećine kontralateralne (nezahvaćene) ruke i donje trećine podlaktice ne smije biti veća od 30 mm Hg;

sačuvan ili obnovljen glavni protok krvi u donjoj trećini podlaktice;

vrijednost Tsr0 2 na razini amputacije treba biti jednaka ili veća od 30 mm Hg.

Uvjeti pod kojima amputacija podlaktice:

nemogućnost formiranja batrljka ruke i širenje ishemijskih i gnojnih lezija na podlaktici;

pri mjerenju segmentalnog krvnog tlaka vrijednost gradijenta između donje trećine ramena i gornje trećine podlaktice ne smije biti veća od 30 mm Hg;

očuvan ili obnovljen glavni protok krvi kroz duboku arteriju ramena s dobrim preljevima u području zgloba lakta;

vrijednost Tsr0 2 na razini amputacije podlaktice treba biti jednaka ili veća od 30 mm Hg.

Uvjeti pod kojima amputacija ramena:

nemogućnost spašavanja podlaktice;

pri mjerenju sustavnog arterijskog tlaka, vrijednost gradijenta između zdravih i zahvaćenih ramena ne smije biti veća od 30 mm Hg;

sačuvan ili obnovljen glavni protok krvi kroz aksilarnu arteriju;

vrijednost Tsr0 2 na razini amputacije ramena treba biti jednaka ili veća od 30 mm Hg.

7.17.1. Amputacije donjih udova

Amputacije u razini stopala. Nakon uspješno izvedenih vaskularnih rekonstrukcija najbolja je amputacija mrtvih prstiju i/ili dijela stopala

proizvodimo nakon određenog vremena potrebnog za poboljšanje protoka krvi. Možda nakon revaskularizacije istovremeno s vaskularnom operacijom ili unutar 1-2 tjedna; nakon arterijalizacije venskog kreveta stopala - nakon 3-4 tjedna.

Prilikom amputacije prstiju i samog stopala koriste se režnjevi dorzalne, plantarne i bočne površine segmenta. Ovisno o volumenu i konfiguraciji gnojno-nekrotičnih lezija prstiju i stopala, moguće je koristiti takozvane atipične režnjeve iz tkiva koja su zadržala vitalnost.

Za zatvaranje rana nastale na stopalu nakon kirurško liječenje gnojno-nekrotično žarište, preporučljivo je koristiti održiva pokrovna tkiva amputiranog prsta. U tim se slučajevima formira kožno-fascijalni režanj od nezahvaćenih mekih tkiva prsta. Uz pomoć potonjeg, površina rane stopala je zatvorena, što se ne može eliminirati zbog lokalnih tkiva.

Vrlo važan trik prilikom zatvaranja rana stopala i formiranja njegovog patrljka, vrši se deepitelizacija viška kožnog režnja, nakon čega slijedi njegovo korištenje kao punila za eliminaciju podrežnjevih šupljina i šupljine iznad koštanog batrljka.

Amputacija nožnih prstiju. Indikacije za amputaciju prstiju su suha ili vlažna gangrena falange ili cijelog prsta; rubna nekroza mekih tkiva, koja pokriva više od opsega prsta; dugotrajni ishemijski ulkusi prstiju koji ne zacjeljuju; gnojno-destruktivne lezije kostura prstiju na pozadini teške ishemije. U ovim uvjetima, ovisno o opsegu lezije, proizvesti:

amputacija prsta na razini srednje falange;

amputacija prsta na razini glavne falange;

dezartikulacija prsta;

amputacija po Garanzhu (dezartikulacija svih prstiju u metatarzofalangealnim zglobovima).

Amputacija prsta provodi samo na patchwork način. Ovisno o mjestu gnojno-nekrotičnog žarišta, formiraju se režnjevi stražnje, plantarne ili bočne površine.

Tijekom ovih operacija, uz gnojno-nekrotično žarište, potrebno je izrezati što je moguće više ožiljnog tkiva. Sjecište koštanih falangi prstiju izvodi se u poprečnom smjeru oscilirajućom pilom. Uz odgovarajuće uvjete (podaci o dobroj razini mikrocirkulacije u stopalu), potrebno je nastojati održati čak i malu duljinu batrljka glavne koštane falange. To posebno vrijedi za I i V prste, koji igraju važnu ulogu u sposobnosti oslonca stopala (Sl. 7.73).

Krajevi batrljaka koštanih falangi pažljivo su zaobljeni i obrađeni rašpom kako bi se spriječilo nadpritisak izbočena područja na mekim tkivima. Tetive ekstenzora su ukrštene neposredno iznad ruba dorzalnog režnja. Tetive fleksora povlače se distalno i presjeku što je proksimalnije moguće. Tetivna ovojnica fleksora se izrezuje, nakon čega se rubovi rane dobro adaptiraju. Po potrebi se šupljina iznad batrljka kosti zatvori s 1-2 sintetička resorpcijska konca. Batrljak prsta formira se rijetkim šavovima u obliku slova U koji se nanose samo na kožu. Takvi šavovi izbjegavaju ishemiju rubova rane.

Eksartikulacija prstiju. U slučajevima kada nije moguće sačuvati bazu glavne koštane falange s dovoljnom količinom vitalne

Riža. 7.73. Razina amputacije nožnog prsta.

Riža. 7.74. Razina egzartikulacije nožnog prsta.

Riža. 7.75. Razina amputacije stopala prema Garangiu.

sposobnih mekih tkiva, izvršiti dezartikulaciju prsta u metatarzofalangealnom zglobu (sl. 7.74). Radi boljeg cijeljenja rane, zglobna hrskavica se uklanja iz glave metatarzalne kosti i izrezuje se zglobna čahura. Zatvaranje rane provodi se prema gore opisanim principima.

Amputacija po Garangiju. Kod ishemijskih lezija svih pet prstiju, Garanjo je predložio amputaciju stopala u obliku egzartikulacije prstiju u metatarzofalangealnom zglobu (slika 7.75). Ova vrsta amputacije omogućuje vam da sačuvate najveću duljinu stopala i njegovu najbolju potpornu sposobnost, međutim, u klinici vaskularne kirurgije uporaba ove metode je ograničena zbog malog broja pacijenata kod kojih ishemijska lezija pokriva samo distalne falange prstiju.

Amputacija i resekcija stopala. Indikacije za amputaciju i resekciju

stopala su suha ili mokra gangrena prednjeg i srednjeg ili stražnjeg stopala; slične promjene u bočnim ili središnjim sektorima; dugotrajne ne zacjeljujuće gnojno-nekrotične rane stopala na pozadini kritične ishemije; jaka bol u distalnom dijelu stopala s odgovarajućim morfološkim promjenama kada je nemoguće kirurški ispraviti kritičnu ishemiju; gnojno-destruktivne lezije kostura stopala na pozadini kritične ishemije. U bolesnika s vaskularnom patologijom, ovisno o volumenu i prevalenciji lezije, izvode se sljedeće skraćivanja stopala:

resekcija stopala;

amputacija stopala po Sharpeu (transmetatarzalna amputacija stopala);

Lisfranc amputacija stopala. Resekcija stopala dijeli se na rubnu,

sektorski, poprečni.

Ab

Riža. 7.76. Razina marginalne resekcije stopala. a - duž vanjskog ruba; b - duž unutarnjeg ruba.

Riža. 7.77. Razina sektorske resekcije stopala.

Širenje gnojno-nekrotičnih lezija mekih tkiva na područje i izvan metatarzofalangealnog zgloba i gnojno-destruktivne promjene u potonjem indikacije su za dezartikulaciju prsta s resekcijom glave metatarzalne kosti.

Rubna resekcija stopala - kirurško izrezivanje segmenta stopala s jednim ili više prstiju duž vanjskog ili unutarnjeg ruba (slika 7.76, a, b).

Resekcija glave I i V metatarzalne kosti mora se izvesti u kosom smjeru. Ovo eliminira pritisak na meka tkiva duž bočne površine stopala od strane stršećih oštrih dijelova batrljka metatarzalne kosti na mjestu amputacije (kao što se događa kod iskakanja

riječna resekcija), što je prevencija razvoja sekundarne nekroze i trofičnih ulkusa. Povećanje mase mekog tkiva iznad bočnog batrljka metatarzalne(I i V) Korištenje duplikacije rubova rane olakšava. Sa stražnjeg ruba rane izrezuje se epidermis s dijelom dermisa. Rezultirajući režanj stavlja se na piljevinu metatarzalne kosti i zašije na dno rane. Plantarni režanj postavlja se preko deepiteliziranog dorzalnog režnja i zašije kožnim šavovima u obliku slova U. Tako se na bočnoj potpornoj površini stopala ponovno stvaraju pokrovna tkiva otporna na opterećenje zbog plantarne kože. U tom slučaju nastaje mekani ožiljak, koji nije zalemljen na kost.

Riža. 7.78. Sharpeova razina amputacije stopala.

a - niska, b - srednja, c - visoka transmetatarzalna amputacija.

Sektorska resekcija stopala- kirurška ekscizija segmenta stopala s jednim ili više unutarnjih prstiju (II-IV) (Sl. 7.77).

Lokalizacija lezije na jednom ili više unutarnjih prstiju i na njihovoj bazi indikacija je za dezartikulaciju prsta s resekcijom glave metatarzalne kosti. U tom slučaju izvodi se transverzalna resekcija u razini metatarzalnog vrata. Zbog ograničenosti operativno polje tijekom resekcije glave metatarzalne kosti (osobito II, III i IV) treba paziti da se ne oštete zdravi susjedni metatarzofalangealni zglobovi koji se nalaze u neposrednoj blizini. Rana se ušiva prema općeprihvaćenoj tehnici. Ako je moguće, za zatvaranje defekta rane, potrebno je koristiti život

nesposobna pokrovna tkiva amputiranih prstiju.

Transverzalna resekcija stopala a tu je zapravo amputacija stopala.

Oštra amputacija stopala(transmetatarzalna amputacijastopala)(Slika 7.78). Najpovoljnija operacija u anatomskom i funkcionalnom smislu. Ovom vrstom amputacije zadržavaju se distalna mjesta pripoja tetiva nekih mišića nogu, čime patrljak ne gubi svoju funkciju i stabilnost. Skraćivanje stopala izvodi se na bilo kojoj razini metatarzalnih kostiju. Postoje niske metatarzalne amputacije - ispod glave metatarzalnih kostiju (Sl. 7.78, a), srednje - na razini dijafize metatarzalnih kostiju (Sl. 7.78, b) i visoke - kroz baze metatarzalnih kostiju. (Slika 7.78, c).

U klasičnoj verziji, obrazac

batrljak stopala se sašije pomoću plantarnog fasciokutanog režnja. Međutim, u bolesnika s kritičnom ishemijom, režanj bi također trebao sadržavati vitalne mišiće radi bolje opskrbe krvlju. Preporučljivo je primijeniti I atipični režnjevi formirani od tkiva uklonjenih prstiju koji su zadržali vitalnost. Uz raširenu leziju dorzalnih pokrovnih tkiva, plastika slobodnim rascjepkanim režnjem kože pruža značajnu pomoć.

Lisfranc amputacija stopala predstavlja egzartikulaciju stopala u metatarzalno-tarzalnom zglobu (Lisfranc zglob) (Sl. 7.79, a). Zglobna čahura secira se skalpelom po liniji zgloba, počevši iza kvržice pete metatarzalne kosti prema drugoj metatarzalnoj kosti (na lateralnoj strani) i iza kvržice prve metatarzalne kosti također prema drugoj metatarzalnoj kosti. (s medijalne strane). Tada se križa ligament koji povezuje prvu klinastu kost s drugom metatarzalnom kosti (Lisfrancov ključ) i zglob se potpuno otvara. Batrljak stopala nakon egzartikulacije po Lisfrancu nastaje zbog plantarnog režnja. Ako je potrebno, operacija se nadopunjuje plastikom sa slobodnim rascijepljenim kožnim režnjem.

Hay je donekle modificirao ovu operaciju, nadopunjujući je resekcijom izbočenog dijela prve klinaste kosti kako bi se izgladio kraj batrljka stopala (slika 7.79, b).

Amputacija stopala prema Lisfrancu ima niz nedostataka: kratka duljina patrljka; mogućnost stvaranja kontraktura skočnog zgloba u začaranom položaju batrljka stopala (u položaju ekvinusa i ekvinove) i, kao rezultat toga, stvaranje dugotrajnih nezacjeljujućih trofičnih ulkusa.

Amputacije stopala na višoj razini (prema Jaubert, Bona-Yegue-

Riža. 7.79. Stupanj amputacije stopala prema Lisfrancu (a) i prema Lisfranc-Hayu (b).

ru, Labori, Chopart, Pirogov, Godunov) - razina kostiju tarzusa i stražnjeg stopala - sada su izgubili svoj značaj i ne koriste se u vaskularnoj kirurgiji.

Amputacija noge. Indikacije za amputaciju potkoljenice su gangrena prstiju kada je nemoguće popraviti bilo kakav protok krvi u donjem ekstremitetu; suha i vlažna gangrena prednjeg i srednjeg dijela stopala s velikim oštećenjem mekih tkiva na površini tabana; gangrena cijelog stopala i donje trećine noge.

Postoji nekoliko načina amputacije potkoljenice: fascioplastična, mioplastična i osteoplastična. Trenutno se samo prve dvije metode koriste u bolesnika s kritičnom ishemijom.

Na fascioplastična metoda amputacija noge tijekom operacije

cije izrezuju dva kožno-fascijalna režnja: prednji i stražnji. Zalisci uključuju duboku fasciju noge. Zalisci su iste veličine, ili je prednji režanj nešto veći od stražnjeg. Nakon skraćivanja potkoljenice prema načelima navedenim u općem dijelu poglavlja, duboka fascija potkoljenice i pokrovno tkivo zašivaju se preko batrljaka mišića i kostiju (slika 7.80).

Metoda koju je predložio I.G.Isakya-ne m(1959), predviđa formiranje samo jednog kožno-fascijalnog režnja: prednjeg ili stražnjeg. Trenutno u upotrebi

pretežno stražnji fasciokutani režanj.

Najpoželjnije za amputaciju potkoljenice su mioplastične metode koje osiguravaju šivanje mišića antagonista, povećanje prokrvljenosti mišićnog tkiva i povećanje tonusa vaskularne stijenke.

Amputacija potkoljenice po Burgessu(Slika 7.81). Metoda se temelji na upotrebi jednog stražnjeg muskulokutanog režnja koji sadrži gastrocnemius mišić. Nakon amputacije potkoljenice, batrljak se formira pomoću gore navedenog režnja, šivanjem gastrocnemius mišića na

Riža. 7.80. Fascioplastična metoda amputacije potkoljenice u gornjoj trećini.

Riža. 7.81. Mioplastična metoda amputacije potkoljenice u gornjoj trećini po Burgessu.

mišiće antagoniste i na periost tibije. Međutim, u bolesnika s okluzijom površinskih femoralnih, poplitealnih i svih arterija nogu, primjenom ove metode, u gotovo polovici slučajeva razvija se nekroza tkiva i gnojenje postoperativne rane batrljka potkoljenice.

Mioplastična metoda amputacije potkoljenice uključuje modifikaciju Burgessove metode prema Mitish-Svetukhinu. Metoda je razvijena u Institutu za kirurgiju. AV Vishnevsky RAMS za pacijente s kroničnom kritičnom ishemijom.

Kod okluzije arterija potkoljenice, površinskih femoralnih i poplitealnih arterija u bolesnika s očuvanim protokom krvi kroz duboku arteriju natkoljenice dolazi do razvoja kolateralnih preljeva na razini zglob koljena. Preko kolaterala se hrane tkiva gornje trećine noge. U ovoj situaciji najviše je vaskulariziran gastrocnemius mišić, budući da njegova opskrbna arterija polazi iznad zglobne pukotine koljena, što omogućuje formiranje dobro prokrvljenog gastrocnemius mišićno-koštanog režnja tijekom amputacije u razini gornje trećine noge. Istodobno, opskrba krvlju mišića soleusa značajno trpi, budući da se provodi iz bazena začepljene stražnje tibijalne arterije.

V.A. Mitish i A.M. Svetukhin (1997.) predložili su da se tijekom amputacije noge u potpunosti ukloni mišić soleusa, a po potrebi i mišići prednje i vanjske skupine, te da se formira batrljak potkoljenice zbog muskuloskeletnog režnja gastrocnemiusa.

Tehnika operacije (Slika 7.82). Uzdužnim rezom duž vanjske (granica vanjske i stražnje mišićne skupine) i unutarnje površine potkoljenice presijeca se koža, potkožno masnog tkiva i vlastite fascije potkoljenice. Incizija mekog tkiva u distalnom smjeru dovodi se do razine fuzije tetive.

Riža. 7.82. Mioplastična metoda amputacije potkoljenice u gornjoj trećini prema Burgessu u modifikaciji Mitish-Svetukhin.

istezanje gastrocnemius mišića od soleus mišića ili do razine koja se nalazi 3-4 cm iznad granice edema i hiperemije tkiva u slučaju širenja upale na potkoljenicu. Nakon disekcije vlastite fascije potkoljenice, gastrocnemius i soleus mišići su izolirani i glupo odvojeni jedan od drugog kroz cijelo vrijeme.

Distalni krak formiranog stražnjeg mekotkivnog kompleksa se disecira (presjecanjem tetive gastrocnemius mišića) i tako se formira stražnji gastrocnemius mišićno-koštani režanj.

Gornja polovica mišića soleusa je izolirana i odrezana od proksimalnih točaka pričvršćivanja (od glave i stražnje površine fibule i od poplitealne linije tibije). Istodobno, neurovaskularni snop u gornjoj trećini noge je široko izložen. To omogućuje što je moguće atraumatičnije liječenje živčanih debla i žila na potrebnoj razini.

Poprečni poluovalni rez duž anterolateralnih površina potkoljenice je 1,0 cm ispod očekivane razine križanja većeg

tibija secira kožu, potkožno tkivo i fascije. Gornji rub rane mobilizira se odvajanjem od periosteuma tibije u obliku kožno-fascijalnog režnja za 1,5-2 cm. Prednja i vanjska mišićna skupina se secira u kosom smjeru s liječenjem žila i živaca. . Saw Gigli naizmjenično izvodi transperiostealnu osteotomiju male i velike tibije. Fibula se pili 1,5-2 cm iznad odabrane razine sjecišta tibije. Krista tibije se resecira u kosom smjeru. Preostali mišići stražnje skupine su poprečno disecirani.

Nakon amputacije batrljak potkoljenice može se uvjetno podijeliti na 2 dijela: prednji - prednji fasciokutani režanj i batrljak tibije s okolnim mišićima, te stražnji - gastrocnemius mišićno-koštani režanj.

Mišićno-koštani režanj teleta trebao bi biti duži od ostalih dijelova za vrijednost jednaku sagitalnom promjeru kraja patrljka koji se formira.

Nastali prostor iza tibije drenira se perforiranom silikonskom cijevi i eliminira šivanjem stražnjeg dijela batrljka s prednjim sintetičkim upijajućim šavovima. Oba kraja drenažne cijevi dovode se do kože kroz odvojene rezove. Završne površine batrljaka tibije zatvaraju se stražnjim mišićno-koštanim režnjem, nakon čega se izrezuje višak dijela gastrocnemius režnja. Rubovi rane međusobno se prilagođavaju šavovima u obliku slova U. Nakon operacije provodi se sukcijska drenaža 1-3 dana.

Ova metoda amputacije potkoljenice ima nekoliko prednosti:

Batrljak potkoljenice formiran je od tkiva s očuvanom ili razvijenom kolateralnom prokrvljenošću;

tijekom operacije moguća je temeljita revizija tkiva gornje trećine noge, podvezivanje vaskularnog snopa na potrebnoj razini, mobilizacija i presjek živčanih debla na proksimalnoj razini bez njihove napetosti, što isključuje ozljedu živci u cijelosti;

smanjena je vjerojatnost lokalnih postoperativnih komplikacija, budući da je njihov izvor uklonjen - ishemijska tkiva (osobito mišić soleus);

odmah oblikujte batrljak noge ispravnog cilindričnog oblika;

moguće je izvesti uspješnu amputaciju potkoljenice nakon neuspješnog pokušaja premosnice tibijalnih arterija;

uklanjanjem mišića soleusa u kasnom postoperativnom razdoblju pomaže smanjiti stupanj atrofije i redukciju batrljka, čime se smanjuje mogućnost loše fiksacije proteze na batrljak i njegovih klipnih pokreta pri hodu.

Kontraindikacije za uporabu ovu metodu amputacije su sljedeći čimbenici:

▲ okluzija glavnih arterija zahvaćenog uda od razine pupartnog ligamenta, uključujući duboku arteriju bedra;

▲ pokazatelji transkutane napetosti kisika manji od 28-30 mm Hg. na razini predložene amputacije noge.

Koristeći razvijenu metodu amputacije potkoljenice u bolesnika s kritičnom ishemijom od 1993. godine, autori su dobili pozitivan rezultat u 98,7% slučajeva.

Eksartikulacija noge. U bolesnika s kritičnom ishemijom egzartikulacija potkoljenice ili transkoljena amputacija kao samostalna operacija praktički se ne koriste. Trenutno je pronašao svoju primjenu kao međufaza u amputaciji donjeg uda kod pacijenata s teškim općim stanjem i velikim oštećenjem tkiva.

Tehnika egzartikulacije je jednostavna i manje traumatična. Poluovalni rez tkiva duž prednje površine regije koljenskog zgloba formira dugi prednji režanj. Incizija počinje u razini femoralnog kondila, vodi se ispod tuberoziteta tibije za 2-3 cm, a završava u razini drugog kondila. Duž reza križaju se vlastiti ligament patele, ilijačno-tibijalni trakt i tetiva bicepsa femorisa na tibiji. Zatim, disecirajte prednji i bočne stijenke kapsule koljenskog zgloba, njegovih bočnih i križnih ligamenata. Heklanje jednim zubom femur podignite, otkrijte stražnju stijenku zglobne čahure i prijeđite je. Odvojite neurovaskularni snop. Odvojite žile i živce i obradite ih na gore opisani način. Glave gastrocnemius mišića su odsječene od točaka njihovog proksimalnog pričvršćivanja. Zatim disecirajte fasciju, masno tkivo i kožu duž stražnje površine koljenskog zgloba.

U teških bolesnika s raširenom gangrenom stopala i potkoljenice (osobito s vlažnom gangrenom) preporučljivo je eksartikulirati potkoljenicu bez šivanja postoperativne rane u prvoj fazi kirurškog liječenja. Prednosti ove operacije su brzina (trajanje intervencije - 1-3 minute), niska traumatičnost (kost se ne reže već se režu samo tetive), odsustvo ili minimalan gubitak krvi, stvaranje rane mekog tkiva uz minimalan područje. Rana na kraju operacije nije zašivena. Obloga se nanosi otopinama jodofora. Nakon stabilizacije općeg stanja bolesnika i korekcije pokazatelja homeostaze, kuk se reamputira jednom od niže opisanih metoda.

Amputacija kuka. Indikacije za amputaciju kuka su suhi ili

vlažna gangrena donjeg uda zbog začepljenja arterija potkoljenice i bedra.

Kod amputacije kuka različiti autori, ovisno o njegovoj razini, koriste jednu od sljedećih metoda: fascioplastičnu, tendiplastičnu, mioplastičnu i osteoplastičnu. U bolesnika s ishemijskom gangrenom ekstremiteta, osteoplastična metoda amputacije nije pronašla široku primjenu i trenutno se ne koristi.

Amputacija bedra u donjoj trećini. Za amputaciju uda u donjoj trećini bedra s okluzivnim vaskularnim bolestima najčešće se koristi fascioplastična metoda, rjeđe tendoplastična metoda.

Metoda fascioplastike amputacija bedra u donjoj trećini (sl. 7.83) uključuje sljedeće točke: formiraju se prednji i stražnji kožno-fascijalni režnjevi; bedreni mišići križaju se kružno 4-5 cm proksimalno od vrhova režnjeva; vaskularni snop se križa i prošiva točno iznad predviđene razine križanja kostiju; živci u donjoj trećini bedra (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et.

Riža. 7.83. Fascioplastična metoda amputacije bedra u donjoj trećini.

n.cutaneus femoris posterior) se obrađuju i režu iznad očekivane razine femoralne osteotomije za 3-4 cm; bedrena kost se pili transperiostalno u ravnini presječenih mišića; šupljina rane se drenira perforiranom silikonskom cijevi spojenom na aktivnu aspiraciju; kožno-fascijalni režnjevi se zašiju preko strugotine kosti.

Riža. 7.84. Mioplastična metoda amputacije bedra u srednjoj trećini.

Amputacija po Callenderu pripada klasi tendiplastičnih operacija; kao i kod amputacije po Gritti-Szymanovskom formiraju se dva režnja: nešto veći prednji i stražnji. Formiranje prednjeg režnja dovršeno je izdvajanjem patele i izrezivanjem ostataka čahure koljenskog zgloba. Skraćivanje femura izvodi se neposredno iznad kondila. Piljevina bedrene kosti prekrivena je tetivom mišića kvadricepsa, koja je fiksirana na mišiće i periost duž stražnje površine kosti. Operacija se završava šivanjem prednjeg i stražnjeg režnja kožnim šavovima. Ova metoda amputacije u bolesnika s vaskularnom patologijom rijetko se koristi.

Amputacija bedra u srednjoj trećini igornja trećina izvodi se prema fascioplastičnoj (slično amputaciji u donjoj trećini bedra) i mioplastičnoj metodi.

Mioplastičnom metodom formiraju se dva ekvivalentna režnja - prednji i stražnji (slika 7.84). Femur se presječe transperiostalno na bazi režnjeva. Mišići antagonisti su zašiveni preko piljevine femura. Operacija se završava drenažom rane perforiranom cjevčicom i šivanjem režnjeva kožnim šavovima. U postoperativnom razdoblju provodi se aspiracijska drenaža.

Slično se izvode subtrohanterne i intertrohanterne amputacije bedra.

Dezartikulacija bedra. Indikacije za dezartikulaciju bedra u bolesnika s obliterirajućim vaskularnim lezijama su ishemijska gangrena ekstremiteta s okluzijom zajedničke ilijačne, vanjske ilijačne arterije.

Operacija se izvodi prema mioplastičnoj metodi. Značajka je korištenje najodrživijih mišića stražnje skupine za formiranje batrljka. Opskrba krvlju potonjeg događa se kroz kolaterale iz glutealnih arterija.

Egzartikulacija bedra po Farabe-fu. Ovom metodom egzartikulacije koristi se prednji ili vanjski rez tkiva poput racketa. S prednjim rezom kože započnite iznad i na sredini ingvinalnog nabora. Zatim ga vode do bedra ispod ingvinalnog nabora za 6-7 cm. Zatim kruže oko bedra na razini glutealnog nabora, vraćajući se na prednju površinu. Slojevi presijecaju potkožno masno tkivo, fasciju i mišiće. Usput razotkrivaju glavne posude i živčanih snopova, obrađujući ih na klasičan način. Prednja površina čahure zgloba kuka secira se duž vrata bedrene kosti. Odrežite zglobnu čahuru

ilijačno tijelo. Femur je snažno rotiran prema van, a okrugli ligament glave femura presječen. Potonji se dislocira iz acetabuluma, čahura zgloba kuka se potpuno prekriži, a veliki trohanter i bedrena kost se oslobađaju mekih tkiva. Nakon odstranjivanja donjeg ekstremiteta izrezuje se višak mekog tkiva i oblikuje batrljak šivanjem mišića, fascije i kože.

Vanjski reketasti rez počinje 5-6 cm iznad velikog trohantera i u razini glutealnog nabora bedro je savijeno. Nadalje, egzartikulacija se izvodi slično gore opisanoj metodi.

Dezartikulacija kuka po Petrovukome. Bit ove metode je preliminarno podvezivanje ilijačnih žila na strani egzartikulacije i korištenje stražnjeg mišićno-koštanog režnja za oblikovanje batrljka.

Kod dijabetesa postoje mnoge ozbiljne posljedice, a jedna od njih je amputacija noge ili njenog dijela. Ispostavilo se da se ova komplikacija može izbjeći i ublažiti sve simptome dijabetesa tipa 1 i tipa 2. Što je amputacija, kako je izbjeći i vratiti pacijenta u normalan život, o tome i mnogim drugim stvarima raspravljat ćemo u ovom članku.

Koje probleme uzrokuje dijabetes?

S dijabetesom, kao što znate, nastaju problemi u mnogim organima i sustavima tijela. To je zbog činjenice da je zbog visoke koncentracije glukoze u krvi metabolički proces poremećen.

To pak utječe na funkcioniranje središnjeg živčanog sustava i sustava opskrbe krvlju, koji se usporava i postaje nedostatan da osigura normalno stanje udova.

Uglavnom, s dijabetesom, noge pacijenata pate, ali i ruke ga dobivaju. Zašto su noge više pogođene? To se događa iz nekoliko razloga:

• Noge su gotovo uvijek u pokretu, pa im je potrebna dobra cirkulacija krvi.
• Mnogi ljudi ne posvećuju dovoljno pažnje njezi donjih ekstremiteta.
• Zbog slabe cirkulacije dolazi do stanjivanja krvnih žila (polineuropatija), a to uzrokuje razvoj dijabetičkog stopala i trofičnih ulkusa. I jedno i drugo je vrlo teško liječiti.

Dakle, dijabetes melitus je opasan za mnoge zdravstvene probleme. Komplikacije dijabetes melitusa moraju se liječiti, jer imaju još teže posljedice koje je teško dijagnosticirati.

Na primjer, može dovesti do potpuna sljepoća(u nedostatku odgovarajućeg liječenja), trofični ulkusi izazivaju razvoj dijabetičkog stopala i daljnju amputaciju ekstremiteta. Kada je amputacija indicirana i kako se izvodi?

Amputacija uda ili njegovog dijela

Amputacija noge kod dijabetes melitusa ili njenog dijela je jedina učinkovita metoda terapija u razvoju dijabetičkog stopala. Uklanjanje dijela noge ili nožnog prsta zahtijeva daljnju obradu rane svlačionica. Zahvaljujući posebnom tretmanu, smanjuje se rizik od raznih komplikacija.

Ako nema smetnji u procesu cijeljenja rane, npr. infekcija rane i sličnih problema, pacijent se brzo oporavi i može čak i raditi.

Povratak normalnom životu moguć je zahvaljujući raširenoj protetici, koja nije neuobičajena kod dijabetesa.

Naravno, ako je noga amputirana visoko, ona više neće moći u potpunosti obavljati svoje funkcije (što se ne događa kod amputacije prsta), a za to postoji nekoliko razloga:

• Formiraju se preopterećena područja batrljka.
• Povećava se vjerojatnost novih trofičnih ulkusa u zagušenim područjima.
• Sve vrste rana i ozljeda na patrljku često ne zacjeljuju jako dugo, što ukazuje na destabilizaciju arterijskog krvotoka.

U pozadini potonjeg čimbenika može se pojaviti još jedan problem: ako nije moguće obnoviti normalnu opskrbu krvlju amputiranog ekstremiteta, može biti potrebna veća amputacija na razini potkoljenice ili čak bedra.

Vrste amputacije

1. Giljotina (hitna).
2. Primarni.
3. Sekundarna.

Amputacija giljotinom provodi se s obzirom na vitalne indikacije, kada više nije moguće povući, a još nije moguće točno odrediti granice mrtvog tkiva. U takvoj situaciji, dio noge se reže neposredno iznad lezija vidljivih okom.

Liječnik donosi odluku o primarnoj amputaciji kada nije moguće uspostaviti sve funkcije cirkulacije u zahvaćenoj nozi. S vremenom dolazi do postupne regeneracije.

Sekundarna amputacija također je nužna mjera za dijabetes melitus i propisuje se nakon rekonstrukcije i obnove svih posuda.

Uglavnom se provodi zbog neuspješnog restorativnog postupka. vaskularni sustav Donji udovi. Koje su preventivne mjere?

Prevencija nakon amputacije

Bez sumnje, nakon amputacije pacijent treba strogo i kontinuirano pridržavanje preventivnih mjera. Upravo će ti mehanizmi pomoći u što bržem vraćanju funkcija tijela.

Važno! Ako imate dijabetes, ne možete hodati bosi! Čarape moraju biti izrađene isključivo od prirodnih vlakana, sintetika je zabranjena! Čarape i cipele trebaju biti labave kako kretanje ne bi bilo ograničeno.

• Proširene vene.
• Pukotine.
• Kurje oči.
• Tromboflebitis.

Ponekad bi pacijent trebao zauzeti položaj "gore noge". Noge treba podignuti pod kutom od 20-40 °, oslanjajući se na jastuk, pokrivač ili naslone za ruke. Ova vježba normalizira mehanizam odljeva venske krvi, u kojem nema kisika, i poboljšava prehranu tkiva donjih ekstremiteta.

Nemojte zanemariti ovu preventivnu mjeru za dijabetes, jer neće trajati više od 5 minuta dnevno. Hodanje sporim tempom najbolja je prevencija za dijabetička stopala. Preduvjet je da cipele ne budu tijesne.

Bilješka! Ako tijekom dugog hodanja pacijent osjeća nelagodu, bolove u zglobovima, utrnulost, preporuča se smanjiti ili potpuno eliminirati opterećenje dok se ne razjasne uzroci ovih neugodnosti.

I naravno, najvažnija stvar kod dijabetesa je kontrola razine glukoze u krvi. Pravilnu koncentraciju šećera moguće je održavati dijetom s niskim udjelom ugljikohidrata, raznim lijekovima, inzulinskom terapijom te redovitim mjerenjem šećera glukometrom.

Dijabetes melitus dovodi do pogoršanja općeg blagostanja, jer remeti rad svih unutarnji organi. Ako osoba ne prati razinu glukoze i ne liječi se, tada će se pojaviti razne komplikacije. U nekim slučajevima potrebna je amputacija prsta, a ponekad i cijelog donjeg ekstremiteta. Operacija se provodi samo kao posljednje sredstvo, kada konzervativne metode ne pomažu u rješavanju problema. Važno je uzeti u obzir sve medicinske preporuke, kao i stalno pratiti glikemijski indeks kako bi se spriječio razvoj negativnih posljedica. Pacijentima se savjetuje da se upoznaju s uzrocima amputacije nožnih prstiju kod osoba s dijabetes melitusom.

Uzroci

Visoka stopa glikemije nepovoljno utječe na funkcioniranje živčanog sustava, kao i na krvne žile. Kapilare se postupno uništavaju, što uzrokuje opasne zdravstvene posljedice. Kod dijabetičara rane slabo zacjeljuju, pojavljuje se gangrena i postupno odumiranje udova. Razvija se gnojni proces, koji općenito negativno utječe na zdravstveno stanje.

Često su konzervativne metode liječenja neučinkovite, a bolest se brzo razvija. Liječnici odlučuju amputirati prst kako bi spriječili komplikacije. Konkretno, operacija pomaže u sprječavanju opijenosti, trovanja krvi i rasta zahvaćenog područja.

Glavni razlozi za amputaciju su:

1. Pojava urasle ploče nokta.
2. Stagnirajući procesi koji utječu na krvne žile.
3. Ozbiljne pukotine u dermisu.
4. Razne ozljede koje dovode do gnojnih procesa.
5. Loša pedikura od koje se pogoršao nožni prst.
6. Pojava osteomijelitisa zbog opsežnog oštećenja kostiju.
7. Pojava zaraznog procesa.

Ovi čimbenici ne dovode u svim slučajevima do potrebe za izvođenjem amputacije. Često je moguće učiniti bez ovog postupka, ako se liječenje započne na vrijeme. Ako je bolest blaga, postoji mogućnost poboljšanja dobrobiti konzervativnim metodama. U teškim zdravstvenim stanjima, često kod dijabetesa, potrebna je amputacija noge.

U svakom slučaju, postupak se ne smije odgoditi za kasnije, jer se zdravstveno stanje može značajno pogoršati. Zato se pri prvim alarmantnim simptomima preporuča odmah posjetiti specijalist medicine za početak terapije.

Posljedice

Naravno, amputacija donjeg ekstremiteta smatra se ozbiljnim i složenim zahvatom, stoga je nakon njega potrebno koristiti razne lijekove za održavanje tijela. Morat ćete zaustaviti sindrom boli upotrebom analgetika ili anestetika. Bol će potpuno nestati nakon što sve rane budu zacijeljene. Liječnici često propisuju nehormonski lijekovi koji se bore s upalni proces. Oni pomažu da se brzo riješi boli nakon operacije.

Može biti potrebna fizioterapija, kao i masaže ako neugodni simptomi Ne nestajem dugo. Bit će potrebno voditi računa o prevenciji atrofije mišića, jer se ovaj problem često javlja nakon amputacije. Istodobno je potrebno na vrijeme provesti profilaksu kako bi se spriječila atrofija. Ako ovaj proces počne, tada će ga biti gotovo nemoguće zaustaviti, kao i riješiti se svih negativnih promjena.

Jedna od mogućih komplikacija je hematom. Nalazi se ispod kože, a samo kirurg može spriječiti njegovu pojavu. On mora pravilno zaustaviti krvarenje tijekom operacije. Za pranje rana, morat ćete instalirati posebne cijevi, koje se uklanjaju nakon 3-4 dana.

Kako bi se spriječila kontrakcija mišića, na područje koljena nanosi se gipsani materijal. Dodatno, osobi se preporučuje izvođenje posebnih vježbi koje sprječavaju pojavu problema.

Riješiti se depresivni sindrom moguće s antidepresivima. Popravljaju raspoloženje i sprječavaju pojavu uznemirujućih misli. Često ud snažno natekne, a ovaj se problem može riješiti uz pomoć zavoja.

Naravno, amputacija noge može biti čak i iznad koljena kod dijabetesa, ako je bolest započeta. Kada se operacija ne može izbjeći, svakako ćete se morati pobrinuti za pravilnu rehabilitaciju. O tome ovisi hoće li biti komplikacija nakon operacije, kao i koliko će brzo biti moguće oporaviti se.

Rehabilitacija

Tijekom oporavka morat ćete se nositi s upalnim procesom, kao i spriječiti pojavu bolesti. Osim toga, bit će potrebno svakodnevno tretirati šavove i rane kako se ne bi pojavile infekcije i gnojenje. Preporučuju se različiti fizioterapeutski postupci, kao i terapeutske vježbe.

Tijekom rehabilitacije dijabetičar treba učiniti sljedeće:

1. Držite se dijete. Prikazana je dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata, dok jelovnik treba sadržavati dovoljnu količinu hranjivih tvari.
2. Trebate ležati samo na trbuhu 3 tjedna.
3. Ozlijeđena noga treba biti malo viša od tijela kada osoba leži.
4. Preporuča se masaža udova, kao i posebna gimnastika za sprječavanje pojave atrofije mišića.
5. Potrebno je dobro obraditi rane kako bi se spriječila infekcija i oticanje.

Osoba mora shvatiti da se u početku može pojaviti fantomska bol, što je karakteristično za amputaciju. Istodobno, neće biti lako kretati se, jer je neobično gaziti Donji udovi. U početku biste trebali trenirati ravnotežu u blizini kreveta, držeći se za leđa. Ponekad vam je potrebna protetika, jer je važno održati snagu mišića. Ako se amputira samo prst ovaj postupakčesto nije potrebno.

Ako se poštuju sve preporuke, moguće je brzo oporaviti. Zato je važno pažljivo razdoblje oporavka i pratiti sve promjene. Kad god simptomi anksioznosti morat ćete posjetiti liječnika za savjet.

Očekivano trajanje života nakon amputacije

Često se ljudi pitaju koliko dugo, u prosjeku, možete živjeti nakon amputacije. Ako se postupak izvede na vrijeme, tada neće biti opasnosti za ljudski život. Važno je napomenuti da s visokim obrezivanjem uda - iznad bedrene regije - ljudi ne mogu dugo vremena uživo. U pravilu, pacijenti umiru unutar godinu dana. Ako osoba koristi protezu, tada će moći živjeti tri puta duže.

Kada je potkoljenica amputirana, tada oko 1,5% ljudi umire bez odgovarajuće rehabilitacije. Neke treba ponovno amputirati jer problem i dalje postoji. Ako osoba stoji na protezi, tada ima veće šanse preživjeti. Kad se prst amputira, a stopalo resecira, može se dugo živjeti.

Amputacija je bolna i opasan postupakšto je često neizbježno. Ako liječnik inzistira na kirurškoj intervenciji, tada ćete svakako morati proći postupak. Što se prije to učini, to bolje, jer će biti moguće značajno poboljšati zdravstveno stanje i spriječiti razvoj komplikacija.

Sve materijale na stranici pripremaju stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Većina nas teško je zamisliti rješavanje običnih svakodnevnih problema i profesionalna djelatnost bez prstiju. Na nogama su potrebni za oslonac i pravilno hodanje, na rukama fine motorike omogućuje ne samo vježbanje potrebnih vještina samozbrinjavanja, već i pružanje pisma.

Nažalost, u životu postoje situacije kada stopala i ruke prolaze kroz nepovratne promjene, u kojima sve metode liječenja koje čuvaju organe ne mogu osigurati očuvanje tkiva, stoga postaje neophodno amputirati prst.

Amputacije zbog traume i trajno nezadovoljavajućih rezultata provode se samo u slučajevima kada su iscrpljene mogućnosti nježnijeg liječenja ili ono nije izvedivo zbog proširenosti lezije. Drugim riječima, takva će se operacija izvršiti kada je jednostavno nemoguće spasiti prst:

• Traumatske ozljede, avulzije prstiju, ozbiljno nagnječenje mekih tkiva;
• Teške opekline i ozebline;
• Nekroza prstiju zbog vaskularnih poremećaja (dijabetes melitus, prvenstveno tromboza i embolija žila ruku i stopala);
• Akutne zarazne komplikacije ozljeda - sepsa, apsces, anaerobna gangrena;
• Trofični ulkusi, kronični osteomijelitis kostiju prstiju;
• maligni tumori;
• Kongenitalne malformacije osteoartikularnog aparata prstiju, uključujući amputaciju nožnih prstiju radi transplantacije na ruku.

Nakon uklanjanja prstiju na rukama i nogama, pacijent postaje onesposobljen, njegov život se značajno mijenja, pa pitanje potrebe za takvom intervencijom odlučuje vijeće liječnika. Naravno, kirurzi će do zadnjeg pokušati iskoristiti sve dostupne načine za spašavanje prstiju na rukama i nogama.

Ako je liječenje potrebno iz zdravstvenih razloga, tada nije potreban pristanak pacijenta. Događa se da pacijent ne pristane na operaciju i apsolutna očitanja nije, ali ostavljanje bolnog prsta može uzrokovati ozbiljne komplikacije, uključujući smrt, pa liječnici pokušavaju objasniti pacijentu i njegovoj rodbini potrebu uklanjanja prstiju i dobiti pristanak što je prije moguće.

Prije operacije liječnik detaljno govori pacijentu o svojoj suštini, a također odabire najviše najbolja opcija protetika, po potrebi ili plastika, kako bi kozmetički rezultat bio najpovoljniji.

Naime, nema kontraindikacija za amputaciju prsta na ruci ili nozi. Naravno, neće se provoditi kada je pacijent u agonalnom stanju, ali prepreka operaciji može biti prijelaz nekroze na gornje dijelove udova ili visok rizik od komplikacija kada se uklanja samo prst. U takvim slučajevima amputacija prstiju je kontraindicirana, ali je potrebna velika operacija - na razini velikih zglobova itd.

Priprema za operaciju

Priprema za operaciju ovisi o indikacijama za njegovu provedbu i stanju bolesnika. Kod planiranih intervencija potreban je uobičajeni popis testova i studija (krv, urin, fluorografija, kardiogram, testovi na HIV, sifilis, hepatitis, koagulogram), a kako bi se razjasnila priroda lezije i očekivana razina amputacije, X- zrake ruku i nogu, ultrazvuk, utvrđivanje dostatnosti rada izvode se krvožilni sustav.

Ako postoji potreba za hitnim kirurškim zahvatom, a ozbiljnost stanja određena je prisutnošću upale, zarazne komplikacije i nekroze, tada će tijekom pripreme biti propisana antibakterijska sredstva, infuzijska terapija za smanjenje simptoma intoksikacije.

U svim slučajevima kada se planira operacija na šakama i stopalima, sredstva za razrjeđivanje krvi (aspirin, varfarin) se otkazuju, a liječnika treba upozoriti na uzimanje lijekova drugih skupina.

Anestezija za amputaciju prstiju često je lokalna, što je sigurnije, osobito u slučaju ozbiljnog stanja pacijenta, ali prilično učinkovito, jer se neće osjetiti bol.

U pripremi za amputaciju ili dezartikulaciju prstiju, pacijent se upozorava na njezin rezultat, može biti potrebno konzultirati psihologa ili psihoterapeuta, koji može pomoći u smanjenju prijeoperacijske anksioznosti i spriječiti tešku depresiju nakon tretmana.

Amputacija prstiju

Glavna indikacija za amputaciju prstiju je ozljeda s njihovim potpunim ili djelomičnim odvajanjem. Kod odvajanja, kirurg se suočava sa zadatkom zatvaranja kožnog defekta i sprječavanja stvaranja ožiljka. U slučaju teškog nagnječenja mekih tkiva s njihovom infekcijom, možda neće biti mogućnosti za uspostavljanje odgovarajućeg protoka krvi, a tada je amputacija jedini način liječenja. Također se provodi s nekrozom mekih tkiva i elemenata zglobova prsta.

Ako je tijekom ozljede došlo do nekoliko prijeloma, pomaknuli su se fragmenti kosti, a rezultat liječenja očuvanja organa je nepomičan iskrivljen prst, tada je također potrebna operacija. U takvim slučajevima, odsutnost prsta donosi mnogo manje nelagode pri korištenju četke od njegove prisutnosti. Ovo čitanje ne odnosi se na palac.

Drugi razlog za amputaciju prstiju može biti oštećenje tetiva i zglobova, u kojem je očuvanje prsta ispunjeno njegovom potpunom nepokretnošću, ometajući rad preostalih prstiju i ruke u cjelini.

distribucija amputacija prstiju i šake prema prevalenciji

Odabir visine amputacije ovisi o stupnju oštećenja. Uvijek se uzima u obzir činjenica da fiksni ili deformirani batrljak, gusti ožiljak ometaju rad ruke mnogo više od odsutnosti cijelog prsta ili njegove zasebne falange. Kod amputacije falangi dugih prstiju često se izvodi operacija koja je previše poštedna.

Pri formiranju batrljka važno je osigurati njegovu pokretljivost i bezbolnost, koža na kraju batrljka mora biti pokretljiva i ne izazivati ​​bol, a sam batrljak ne smije biti zadebljan u obliku lukovice. Ako tehnički nije moguće ponovno stvoriti takav batrljak, tada razina amputacije može biti viša od ruba oštećenja prsta.

Tijekom operacija na prstima važna je lokalizacija lezije, profesija pacijenta i njegova dob, stoga postoji niz nijansi koje kirurzi znaju i moraju uzeti u obzir:

1. Amputacija palac pokušavaju zadržati batrljak što je duže moguće, čak su i kratki batrljci sačuvani na prstenjaku i srednjem prstu kako bi stabilizirali cijelu četku tijekom pokreta;
2. Nemogućnost ostavljanja optimalne duljine batrljka prsta zahtijeva njegovo potpuno uklanjanje;
3. Važno je sačuvati cjelovitost glava metakarpalnih kostiju i kože prostora između prstiju;
4. Pokušavaju zadržati mali prst i palac što je moguće netaknutijim, inače može doći do kršenja potporne funkcije ruke;
5. Potreba za amputacijom nekoliko prstiju odjednom zahtijeva plastičnu operaciju;
6. Uz jaku kontaminaciju rane, rizik zarazne lezije i gangrena, plastične i poštedne operacije mogu biti opasne, pa se provodi potpuna amputacija;
7. Profesija pacijenta utječe na razinu amputacije (za mentalne radnike i one koji rade fini rad rukama važno je izvršiti plastičnu operaciju i sačuvati duljinu prstiju što je više moguće, za one koji se bave fizički rad, amputacija u najvećoj mjeri može se izvesti za brzu rehabilitaciju);
8. Kozmetički rezultat važan je za sve pacijente, a kod nekih kategorija pacijenata (žene, osobe javnih zanimanja) postaje presudan pri planiranju vrste zahvata.

(slika: medical-enc.ru)

egzartikulacija- ovo je uklanjanje fragmenata ili cijelog prsta na razini zgloba. Za anesteziju se ubrizgava anestetik u meka tkiva odgovarajućeg zgloba ili u područje baze prsta, potom se zdravi prsti savijaju i štite, a operirani savija što je više moguće, te se na stražnjoj strani zgloba napravi se rez kože. Pri vađenju nokatne falange rez ide 2 mm prema kraju prsta, srednji 4 mm i cijeli prst 8 mm.

Nakon disekcije mekih tkiva presjeku se ligamenti bočnih površina, skalpel ulazi u zglob, falanga koja se uklanja unosi se u rez, preostala tkiva se presijecaju skalpelom. Rana nakon amputacije prekriva se režnjevima kože izrezanim s površine dlana, a šavovi se moraju postaviti na neradnu stranu - leđa.

Maksimalna ušteda tkiva, stvaranje režnja od kože palmarne površine i mjesto šava na vanjskoj strani su osnovni principi svih metoda amputacije falangi prstiju.

U slučaju ozljeda može doći i do potpunog odvajanja prsta i do djelomičnog odvajanja kada on ostane spojen s četkom preklopom mekog tkiva. Ponekad pacijenti sa sobom nose odsječene prste u nadi da će se oni usaditi. U takvim situacijama kirurg polazi od karakteristika rane, stupnja kontaminacije i infekcije te održivosti otrgnutih fragmenata.

Uz traumatsku amputaciju, šivanje izgubljenog prsta može se obaviti, ali samo od strane stručnjaka suptilne tehnike povezanost krvnih žila i živaca. Uspjeh je vjerojatniji kod vraćanja integriteta prsta koji je zadržao barem donekle vezu sa šakom, a kod potpunog odvajanja reimplantacija se izvodi tek kada nema nagnječenja tkiva i kada je moguće pravilno cijeljenje.

(slika: medbe.ru)

Rekonstruktivni zahvati na prstima šake izuzetno su složeni, zahtijevaju korištenje mikrokirurških tehnika i odgovarajuće opreme, a traju i do 4-6 sati. Rad kirurga je izuzetno mukotrpan i precizan, ali uspjeh još uvijek nije apsolutan. U nekim slučajevima potrebno je presađivanje kože, ponovljene rekonstruktivne intervencije.

Rehabilitacija nakon uklanjanja prstiju ili njihovih falangi uključuje ne samo njegu kožne rane, već i ranu obnovu vještina samozbrinjavanja uz pomoć ruku i manipulacija povezanih s profesijom. U postoperativnom razdoblju propisuju se fizioterapeutski postupci i vježbe kako bi se osiguralo da pacijent nauči koristiti batrljak ili ponovno implantirani prst.

Kako bi se olakšao proces oporavka, indicirani su analgetici, mirovanje, ruka je pretežno u povišenom položaju. S teškim postoperativnim stresom ili sklonošću depresiji, propisuju se sredstva za smirenje, tablete za spavanje, preporučljivo je raditi s psihologom ili psihoterapeutom.

Amputacija nožnih prstiju

Za razliku od prstiju koji su najčešće izloženi traumatske ozljede vodeći do kirurškog stola, na stopalu i prstima, potreba za operacijom javlja se u nizu bolesti - dijabetes melitus, endarteritis, ateroskleroza s gangrenom distalnih nogu.

Amputacija nožnog prsta zbog dijabetes melitusa često se izvodi na odjelima opće kirurgije. Trofički poremećaj dovodi do teške ishemije, trofični ulkusi i na kraju do gangrene (nekroze). Prst je nemoguće spasiti, a kirurzi se odlučuju na njegovu amputaciju.

Važno je napomenuti da dijabetičari nisu uvijek u mogućnosti ograničiti se na uklanjanje jednog prsta, jer je prehrana poremećena, što znači da se samo može nadati odgovarajućoj regeneraciji u području ožiljka. U vezi sa značajnim poremećajima prokrvljenosti mekih tkiva kod različitih angiopatija, kirurzi često pribjegavaju traumatičnijim operacijama - eksartikulacija svih prstiju, uklanjanje dijela stopala, cijelog stopala s dijelom potkoljenice itd.

Prilikom amputacije nožnih prstiju potrebno je poštivati ​​osnovna načela takvih zahvata:

• Maksimalno moguće očuvanje kože sa strane potplata;
• Očuvanje rada fleksora, ekstenzora i drugih struktura uključenih u višesmjerne pokrete stopala, kako bi se u budućnosti osiguralo ravnomjerno opterećenje patrljka;
• Osiguravanje pokretljivosti zglobnog aparata stopala.

U slučaju manjih lezija (na primjer, ozebline distalnih falangi), amputacija distalne i srednje falange moguća je bez značajnog narušavanja funkcionalnosti stopala, s izuzetkom palca, koji ima potpornu funkciju, dakle , ako je potrebno, njegovo uklanjanje se vrši što je moguće ekonomičnije.

Kod amputacije drugog prsta treba ostaviti barem dio, ako je to moguće zbog okolnosti ozljede ili bolesti, jer kod potpune amputacije naknadno dolazi do deformacije palca.

Amputacije na stopalima obično se izvode duž linije zglobova (egzartikulacija). U drugim slučajevima, postaje potrebno rezati kost, što je prepuno osteomijelitisa (upala). Također je važno sačuvati periost i na njega pričvrstiti tetive ekstenzora i fleksora.

U svim slučajevima ozljeda, avulzija, nagnječenja, ozeblina nožnih prstiju i drugih lezija, kirurg polazi od mogućnosti maksimalnog održavanja funkcije oslonca i hoda. U nekim slučajevima liječnik preuzima određeni rizik i ne uklanja potpuno nesposobna tkiva, ali ovaj pristup omogućuje vam da uštedite maksimalnu duljinu prstiju i izbjegnete resekciju glave metatarzalnih kostiju, bez kojih je normalno hodanje nemoguće. .

Tehnika eksartikulacije prstiju:

1. Rez kože se započinje duž nabora između prstiju i metatarzusa na plantarnoj strani stopala kako bi preostali kožni režanj bio što duži, najduži u predjelu budućeg batrljka prvog prsta. , budući da se tamo nalazi najveća metatarzalna kost;
2. Nakon reza kože, prsti se savijaju što je više moguće, kirurg otvara zglobne šupljine, secira tetive, živce i previja žile prstiju;
3. Rezultirajući nedostatak se zatvara kožnim poklopcima, stavljajući šavove na stražnju stranu.

Ako je uzrok amputacije prstiju bila ozljeda s kontaminacijom površine rane, gnojni proces s gangrenom, tada se rana ne ušiva čvrsto, ostavljajući u njoj odvode kako bi se spriječio daljnji gnojno-upalni proces. U drugim slučajevima može se primijeniti slijepi šav.

Liječenje nakon amputacije nožnih prstiju zahtijeva imenovanje lijekova protiv bolova, pravodobno liječenje šavova i promjena obloga. Na gnojni proces antibiotici su obvezni, infuzijska terapija se provodi prema indikacijama. Konci se skidaju 7-10. dana. Uz povoljno cijeljenje nakon primarne operacije, pacijentu se može ponuditi rekonstrukcija i plastika, te protetika za olakšani rad, hodanje, odmor na stopalu.

Oporavak nakon uklanjanja nožnog prsta zahtijeva vježbu fizioterapijske vježbe usmjeren na razvoj mišića, kao i na formiranje novih vještina za korištenje ostatka noge.

Traumatska amputacija

Traumatska amputacija je djelomično ili potpuno odvajanje prstiju ili njihovih dijelova tijekom ozljede. Kirurško liječenje takvih ozljeda ima neke značajke:

• Operacija se provodi tek kada je stanje bolesnika stabilno (nakon oporavka od šoka, normalizacije rada srca i pluća);
• Ako je nemoguće zašiti poderani dio, prst se potpuno uklanja;
• Uz jaku kontaminaciju i rizik od infekcije, primarna obrada rane je obavezna, kada se uklanjaju neživa tkiva, krvne žile se vežu, a šavovi se primjenjuju kasnije ili se izvodi druga amputacija.

Ako se amputirani prsti isporučuju zajedno s pacijentom, tada kirurg uzima u obzir njihov rok trajanja i održivost tkiva. Na temperaturi od +4 stupnja, prsti se mogu čuvati do 16 sati, ako je viša - ne više od 8 sati. Temperatura skladištenja niža od 4 stupnja opasna je za ozebline tkiva, a tada će šivanje prsta na mjesto postati nemoguće.

Bez obzira koliko pažljivo se provodi operacija amputacije prstiju na rukama i nogama, nemoguće je potpuno isključiti posljedice. Najčešće su gnojne komplikacije u slučaju traumatskih amputacija, progresija nekrotičnog procesa s vaskularne bolesti, dijabetes, stvaranje gustog ožiljka, deformacije i nepokretnost prstiju, što je posebno vidljivo na šakama.

Kako bi se spriječile komplikacije, važno je pažljivo promatrati tehniku ​​amputacije i pravi izbor njegovoj razini, u postoperativnom razdoblju, oporavak je obavezan uz uključivanje fizioterapeutskih metoda i fizioterapijskih vježbi.

Eksartikulacija je operacija koja se sastoji od uklanjanja cijelog nožnog prsta i nadopunjuje se resekcijom glave metatarzalne kosti (vidi anatomiju stopala).

Amputacija se razlikuje od dezartikulacije po tome što je sačuvan dio prsta, što je funkcionalno najpoželjnije.

Eksartikulacija (amputacija) nožnog prsta je operacija koju izvodi širok spektar stručnjaka. Velika većina amputacija izvodi se u bolesnika s dijabetičkim stopalom. Unatoč regionalnim razlikama, u većini zemalja ove operacije izvode opći, vaskularni i ortopedski kirurzi (osobito oni specijalizirani za kirurgiju stopala i gležnja).

U nastavku ćemo na isti način razmatrati amputaciju i dezartikulaciju prsta, jer su kod operacije dijabetičkog stopala glavne indikacije, komplikacije i druga pitanja koja nisu vezana uz tehniku ​​operacije slična.

Indikacije.

Tri su glavne indikacije za egzartikulaciju (amputaciju) bilo kojeg dijela tijela, a to su:

• Gangrena
• Smrtonosne bolesti (npr. pandaktilitis koji može napredovati do vlažne gangrene i dovesti do visoke amputacije, ozebline 4. stupnja, maligne neoplazme i tako dalje.)
• "Isključivanje" bolesti, tj. što dovodi do potpunog gubitka funkcije (na primjer, kao ishod kroničnog osteomijelitisa), ili ga sprječava (na primjer, jaka neuropatska bol).

Prije svake amputacije, liječnik mora osigurati da su pacijentove temeljne bolesti ispravljene (tj. mora "poništiti reverzibilno"). Dok je amputacija u tijeku, ovaj korak uključuje mjere kao što su kontrola glikemije i provođenje revaskularizacije za teške makrovaskularne lezije kako bi se izbjegla ishemija.

Metoda amputacije nožnog prsta (egzartikulacija ili amputacija) i razina amputacije (dio ili cijela falanga naspram metatarzusa) ovise o brojnim okolnostima, ali uglavnom su određeni stupnjem bolesti i anatomijom lezije. Kod svake amputacije, stupanj postoperativnog funkcionalnog gubitka obično je izravno proporcionalan količini uklonjenog tkiva. Nožni palac smatra se najfunkcionalnijim nožnim prstima. Međutim, amputacija nožnog palca može se izvesti s malim funkcionalnim nedostatkom.

Kontraindikacije.

Glavna kontraindikacija za amputaciju noge je neformirana linija razgraničenja, odvajajući zdravu kožu od mrtvog tkiva. U ovoj situaciji kirurg ne zna razinu amputacije, budući da zona odgovarajuće opskrbe krvlju nije identificirana.

Ako amputaciju promatramo u širem smislu, onda je amputacija bilo kojeg dijela tijela kontraindicirana ako može dovesti do smanjenja kvalitete i trajanja života (ne uzimajte u obzir situacije kada je život osobe na vagi). Međutim, ova se kontraindikacija ne odnosi na amputaciju nosa.

Anatomija.

Iz tečaja anatomije poznato je da je broj i opći raspored falangi isti na rukama i nogama. palčevi imaju 2 falange, ostali prsti imaju 3.
Falange stopala razlikuju se od falangi šake samo po veličini, dok je tijelo falangi stopala kraće po duljini, osobito u prvom redu, i bočno stisnuto.
Tijelo svake proksimalne falange je poput metatarzalne kosti, konveksno gore i konkavno dolje. S jedne strane, glava falange je blago konkavna za artikulaciju s odgovarajućom metatarzalom, a s druge strane, glava je blok-površina za artikulaciju s drugom falangom.

Informiranje pacijenata.

Pacijenti trebaju imati informacije o mogućim komplikacijama nakon operacije, prevenciji i njihovom liječenju. Bolesnika je potrebno upoznati s patogenezom nastanka zona pritiska kako bi se spriječili daljnji problemi. Pacijenti bi se trebali svakodnevno baviti samokontrolom kože stopala. Bolesnike treba uputiti specijalistu ortopedu radi ispravan odabir cipele.

Nošenje debelih pamučnih čarapa i prikladnih cipela pomoći će u sprječavanju pojava pritiska i mogućeg oštećenja kože stopala.

Preoperativna priprema.

Antibiotike treba razmotriti od slučaja do slučaja. Ispod je nekoliko opcija za kombinacije lijekova:

• Cefazolin 1 g IV intraoperativno odn
• Benzilpenicilin 1,2 g svakih 6 sati tijekom 24 sata
• plus metronidazol 500 mg. intravenozno tijekom operacije, zatim 500 mg svakih 12 sati tijekom 24 sata.
• profilaksu tromboembolije prema najnovijim smjernicama

Oprema i preparati potrebni za egzartikulaciju (amputaciju) nožnih prstiju:

• Dijatermija.
• Povidon-jod, klorheksidin ili drugi slični aniseptik.
• Nazubljene kuke.
• Skalpel s oštricom br.15.
• Raspator.
• Instrument za resekciju kosti (Luer pinceta, oscilirajuća pila...).
• Curret.
• Kirurške i anatomske pincete i stezaljke.
• Oblozi (uključujući gazu navlaženu otopinom joda).
• Ovisno o specifičnoj metodi, može biti potrebna dodatna oprema.

Anestezija i položaj bolesnika.

Postoji mnogo opcija za anesteziju, potrebno ih je odabrati pojedinačno, uzimajući u obzir popratne bolesti. Često se minimalna anestezija koristi za amputaciju prsta zbog prisutnosti periferne neuropatije. Često se koristi lokalna anestezija, provodna ili regionalna. Spinalna ili epiduralna anestezija također se može koristiti ovisno o okolnostima (uključujući antitrombocitnu i antikoagulantnu terapiju). Opća anestezija je dopuštena.

Amputacija prsta izvodi se u ležećem položaju pacijenta.

postoperativno razdoblje.

Potrebno je osigurati adekvatnu postoperativnu anesteziju, ali s obzirom na to periferna neuropatija, zahtjevi za anesteziju obično su minimalni. Često, nakon operacije, bol je minimalna, što vam omogućuje početak rane mobilizacije. U prisutnosti celulita, bolje je ne žuriti s mobilizacijom, kod dijabetičara je potrebno pažljivo pratiti obje noge i stvaranje novih zona prekomjernog pritiska. Ova područja pritiska rezultat su promjena u arhitekturi ostatka stopala (ovisno o vrsti amputacije) ili malih promjena u hodu koje utječu na kontralateralni dio stopala. Stanje zavoja treba svakodnevno provjeravati i po potrebi mijenjati.

Taktički pristup egzartikulaciji.

Prije amputacije nožnog prsta potrebno je procijeniti stanje neurovaskularni snop oba uda, uključujući duplex ultrazvuk, čak i kod bolesnika s nepalpabilnim pulsacijama. Možda ćete morati konzultirati vaskularnog kirurga. Amputacija se mora izvesti na ispravnoj anatomskoj razini kako bi se smanjio rizik ponovljene operacije. Nakon amputacije uzorak tkiva obavezno se šalje na patohistološku pretragu.

Tehnika dezartikulacije prstiju.

Pristupne linije (najprikladnije za izvođenje na stražnjoj strani stopala).

Faza 1 - izvođenje reza u obliku reketa

Faza 2 - mobilizacija metatarzofalangealnog zgloba

Faza 3 - dezartikulacija prsta iz metatarzofalangealnog zgloba

Pogled na ranu nakon odstranjivanja prsta sa sačuvanom glavom metatarzalne kosti

Faza 4 - resekcija glave metatarzalne kosti

Faza 5 - uklanjanje tetiva

Faza 6 - ako je potrebno, uklanjaju se nekrotična tkiva

Konačni izgled rane - u ovom slučaju se ne šiva zbog poremećenog glavnog protoka krvi

Moguće komplikacije nakon amputacije nožnog prsta:

• Nedovoljna hemostaza. Može biti potrebna ponovljena kirurška intervencija u obliku koagulacije ili podvezivanja posuda. Izbjegavajte čvrste zavoje za kontrolu krvarenja nakon operacije, jer to može dovesti do ishemije tkiva.
• Hematom, serom - nakupljanje krvi ili tekućine.
• Proksimalna gangrena - javlja se kod nedovoljne amputacije, a povezana je s neusklađenošću tog broja arterijska krv, koja se dostavlja tkivima i koliko je potrebno tkivima.
• Nekroza režnja tkiva - povezana s nedovoljnim protokom krvi koja se javlja s napetošću, što se mora izbjegavati.
• Nezacjeljivanje postoperativne rane također je povezano s nedovoljnom opskrbom krvlju i prisutnošću infekcije.
• Tetanus je rezultat nedostatka profilakse protiv tetanusa, osobito nakon amputacija uzrokovanih traumom.
• Fantomska bol je rijetka kod amputacija nožnih prstiju.