Piloroplastika po Finneyju: svrha, priprema za operaciju, provedba, metode, tehnika, faze, razdoblje oporavka i rehabilitacija. Mogućnosti piloroplastike Opća pravila za vođenje odraslog pacijenta

Piloroplastika je operacija proširenja patološki suženog otvora između dvanaesnika i želuca, a svrha joj je osigurati normalan prolaz djelomično probavljene hrane (tzv. himusa) iz želuca u tanko crijevo.

Piloroplastika – uz gastrojejunostomiju i gastroduodenostomiju – je zasebna grupa operacije drenaže osmišljene kako bi se osigurala nesmetana evakuacija polutekućeg sadržaja želuca i njegov kasniji prolaz kroz dvanaesnik.

Opis

Kirurška intervencija, nazvana piloroplastika, osmišljena je za provedbu jednog zadatka: proširiti kanal pilorusa želuca (uređaj ventila koji odvaja glavni probavni organ iz duodenuma) njegovom djelomičnom rekonstrukcijom.

Piloroplastika ni na koji način ne narušava integritet probavnog trakta. Samo djelomično eliminira antralnu fazu sekrecije želučana kiselina i smanjuje mogućnost rubnih ulkusa, koji mogu biti uzrokovani gastrojejunostomijom, kirurškom operacijom kojom se jejunum povezuje s otvorom napravljenim u želucu.

Piloroplastika spada u kategoriju kirurških zahvata koji nisu posebno tehnički složeni, pa nakon njih u pravilu nema težih komplikacija, a stopa smrtnosti je dosta niska.

Indikacije

Osnova za izvođenje piloroplastike je prisutnost:

• pylorus ili duodenum, komplicirano (perforacija) i obilno krvarenje.
• Stenoza pilorskog dijela želuca, najčešće se javlja u starijih bolesnika. Piloroplastika je također indicirana za pacijente s teškim komorbiditeti koja zahtijeva vagotomiju - operaciju koja se sastoji od disekcije debla živca vagusa ili jedne od njegovih grana kako bi se smanjila proizvodnja klorovodične kiseline u želucu.
• Kongenitalna stenoza pilorusa u dojenčadi.
• Cikatricijalni i ulcerozni duodenalni ulkus.

Komplikacije

Komplikacije nakon piloroplastike su vrlo rijetke, ali nije isključena mogućnost njihove pojave. Mogu se predstaviti:

• zbog otkazivanja šavova.
• Postoperativni, koji nastaje nakon treptanja posude, lokaliziran na dnu čira, prodire (to jest, nagriza zidove želuca i prodire u susjedne organe) u gušteraču.
• Krvarenje u lumen probavnog trakta iz linije kirurških šavova.
• Poremećaji evakuacije himusa iz želuca, zbog funkcionalnih promjena (na primjer, pogoršanje tonusa želuca ili njegove pokretljivosti, koji se često opažaju u slučajevima kombinacije stenoze s krvarenjem) ili mehaničkih čimbenika (tehnički nedostaci u piloroplastika ili anastomoza - upalni proces u području umjetno postavljenog spoja krvnih žila u probavnom traktu).
• Krvarenje trbušne šupljine(najčešće nastaje zbog oštećenja slezene ili krvne žile koji prate živce vagus).
• Oštećenje crijeva.
• Kronični proljev.
• Pojavljivanje in situ kirurški rez.

Kao čimbenike koji povećavaju vjerojatnost komplikacija, liječnici nazivaju:

• ovisnost o pušenju;
• starost;
• prisutnost respiratornih ili srčanih patologija;
• problemi s zgrušavanjem krvi;
• kronična pothranjenost;
• nedavna operacija abdomena;
• prisutnost pretilosti.

Jedini način da se izbjegnu gore navedene komplikacije je skrupulozno poštivanje svih nijansi tehnike kirurške intervencije, kao i kompetentno upravljanje pacijentima u svim fazama terapije.

Vrste

Danas su razvijene mnoge metode za izvođenje piloroplastike. učinkovite metode imajući veliki broj preinake. Najviše su tražene metode Finney i Heineke-Mikulich.

Operacije prema metodama Jabouleija (u nekim izvorima nalazi se pravopis "Zhabule") i Frede-Ramstedta provode se mnogo rjeđe.

Glavni uvjet za kirurške intervencije ove vrste je osigurati širinu piloroduodenalnog kanala od četiri ili pet centimetara.

Ovaj zahtjev je zbog činjenice da se usta stvorene anastomoze - zbog procesa prirodnog ožiljka - s vremenom postupno počinju sužavati.

Prema Finneyju

Piloroplastika prema Finneyju je optimalna tehnika za drenažu želuca kirurške operacije, čija je provedba prvenstveno indicirana u prisutnosti cicatricijalno-ulcerativne stenoze želučanog izlaza.

Ova varijanta piloroplastike zahtijeva širi izlaz iz želuca nego operacija izvedena prema Heineke-Mikulich metodi.

• Prvo se nanose serozno-mišićni šavovi koji se spajaju četiri do šest centimetara duodenum a želudac po velikoj zakrivljenosti (tako da je pilorus na vrhu).
• Lumen želuca i dvanaesnika otvara se lučnim rezom koji prolazi kroz pilorus.
• Kroz sve slojeve duodenuma i želuca nanosi se kontinuirani šav od katguta, dizajniran za šivanje zidova anastomoze (prvo se šije stražnji zid, a zatim prednji).
• Kako bi se spriječilo napetost šava, dvanaesnik se mobilizira po Kocheru: njegov silazni dio se oslobađa otvaranjem parijetalnog peritoneuma s desnog ruba crijeva. Isprekidanim serozno-mišićnim šavovima prišiva se veća zakrivljenost pilorijskog dijela želuca na unutarnji rub duodenuma.
• Nakon otvaranja prednje stijenke želuca i dvanaesnika kontinuiranim lučnim rezom formira se anastomoza.

Prema Heineke-Mikulich

Piloroplastika prema Heineke-Mikulichu sastoji se u provođenju uzdužnog otvaranja stijenki duodenuma i želuca i šivanju rubova reza, ali u poprečnom smjeru.

• Nakon što su odredili položaj pilorusa (uz pomoć i korištenje pilorične vene kao vodiča), počinju šivati ​​držače na dvanaesniku s obje strane prednjeg polukruga pilorusa, istodobno podvezujući pilorsku venu.
• Nakon toga, uzdužnim rezom od šest centimetara koji prolazi kroz perforiranu rupu, otvara se prednja stijenka kanala pilorusa, održavajući isti razmak s obje strane pilorusa.
• Nakon izvođenja dva polu-ovalna reza uklanja se ulcerativni infiltrat.
• Povlačenjem konaca-držača uzdužni presjek prednjih stijenki želuca i dvanaesnika prelazi u poprečni.
• Za zatvaranje reza, najprije se izvodi kontinuirani kontinuirani šav katgut resorptivnim koncem, zahvaćajući sve slojeve sluznice.
• Povrh njega se izvodi drugi red serozno-mišićnih prekinutih šavova bez značajnije napetosti zašivenih tkiva. Ova tehnika vam omogućuje da spriječite sužavanje anastomoze.

Judd-Horsley

Piloroplastika po Judd-Horsleyu indicirana je za bolesnike s krvarećim ulkusom lokaliziranim na prednjoj stijenci dvanaesnika.

Tijekom kirurškog zahvata romboidno se izrezuju stijenke ulkusa, nakon čega se rubovi nastale piloroduodenotomijske rane poprečno povezuju (slično kao što se radi kod piloroplastike po Heineke-Mikulich).

Jabulei

Što je vagotomija s piloroplastikom?

se zovu kirurška operacija disekcijom glavnog stabla ili jedne od grana živca vagusa, što se u liječenju čira na dvanaesniku i čira na želucu kombinira s drenažnim operacijama na želucu.

Postoji više od dvadeset opcija za drenažne operacije, jasno podijeljene u dvije temeljno različite kategorije: prva od njih uključuje kirurške intervencije koje zahtijevaju raskrižje mišića pilorusa, drugo - operacije koje se izvode bez njegovog raskrižja.

Prva kategorija uključuje operacije drenaže, koje predstavljaju: Finneyjeva piloroplastika (zajedno sa svojim modifikacijama), Heineke-Mikulicheva piloroplastika, kao i niz plastične intervencije u piloroduodenalnoj regiji.

Kako se izvodi operacija?

Postupak piloroplastike uključuje disekciju pilorusa, najprije okomito, a zatim pod pravim kutom u odnosu na napravljeni rez. Ove manipulacije pomažu opuštanju mišićnog sfinktera i stvaranju proširenog otvora koji ubrzava i olakšava proces pražnjenja želuca.

Piloroplastika se često kombinira s vagotomijom, kirurškim zahvatom koji zahtijeva rez. vagusni živci koji potiču proizvodnju klorovodične kiseline i rad želuca.

Priprema

• Prije izvođenja piloroplastike, pacijent mora proći rendgenski pregled, kao i proći analizu urina i krvi.
• Uoči operacije, pacijentu je zabranjeno piti i uzimati bilo kakvu hranu.
• Postavlja se hospitalizirani pacijent, dizajniran za učinkovito čišćenje crijeva.
• Ako postoji, bolesnikov želudac se isprazni pomoću sukcijske cijevi.

Anestezija

Operacija piloroplastike provodi se u općoj anesteziji, uranjajući pacijenta u stanje sna, kao i potpuno blokirajući bol.

Nakon izlaska iz anestezije pacijent će osjećati bol za čije ublažavanje će mu biti propisani lijekovi protiv bolova.

Opis tijeka operacije

• Na samom početku operacije napravi se rez u gornjem dijelu abdomena koji omogućuje pristup pilorusu. U uvjetima modernih klinika opremljenih odgovarajućom opremom, laparoskopija se sve više koristi za izvođenje piloroplastike, minimalno invazivne kirurške tehnike koja ne zahtijeva rez na prednjem trbušnom zidu.
• Tijekom operacije kirurg će oblikovati piloricnu anastomozu na način da omogući šire otvaranje ovog sfinktera.
• Nakon rekonstrukcije pilorusa uspostavlja se cjelovitost mišića trbušne stijenke.
• Koža se zateže spajalicama ili zatvara šavovima.

Koliko ima do tamo?

Prosječno trajanje postupka piloroplastike kreće se od jednog do dva sata.

Postoperativno razdoblje

Neposredno nakon piloroplastike pacijent ostaje nekoliko sati u sobi za buđenje u kojoj se nalazi posebno educirana medicinsko osoblje kontrolira njegov puls, brzinu disanja, arterijski tlak i tjelesnu temperaturu.

Disanje operiranog bolesnika nakon anestezije i zbog bol u području kirurškog reza često je slabiji nego inače. Ako je potrebno, daje mu se anestetik.

Pažljivo se prati stanje operiranog područja. Osnova za uzbunu je pojava otoka, crvenila ili znakova gnojenja.

U roku od 24-48 sati - do imenovanja specijalca lagana dijeta te ponovna uspostava rada crijeva – intravenozno se ubrizgavaju otopine u tijelo operiranog bolesnika.

Osnovna pravila za vođenje odraslog bolesnika

• Tijekom prvog dana nakon piloroplastike, pacijentu je dopušteno piti do 500 ml vode za piće. Počevši od drugog dana, uklanja se ograničenje unosa tekućine.
• Od istog trenutka, pacijent se prebacuje na posebnu dijetu ( dijetalni stol br. 0), što uključuje učestalo uzimanje malih porcija hrane. Dijeta prvih dana postupno se proširuje: 6-7 dana obroci postaju šest puta dnevno, pacijent se prebacuje na dijetalni stol br. 1a (s izuzetkom jela pripremljenih s punomasnim mlijekom).
• Neposredno nakon izlaska iz anestezije pacijentu se savjetuje kretanje Donji udovi(pokreti mogu biti aktivni i pasivni). Dan nakon operacije, pacijent može učiniti vježbe disanja, kombinirajući ga s nekim elementima fizioterapijskih vježbi.
• Bolesnici koji nemaju kontraindikacije (koje predstavlja teško opće stanje bolesnika, drenaža trbušne šupljine ili opasnost od ponovnog krvarenja iz kirurške rane) dobivaju dopuštenje za ustajanje iz kreveta i kratke šetnje drugog ili trećeg dan postoperativno razdoblje. Svakodnevno se preporuča postupno povećavati trajanje šetnje.
• Konci se skidaju osam do deset dana nakon piloroplastike. Kada su otpušteni, pacijenti se smatraju zadovoljavajućim opće stanje i rezultate laboratorijske pretragešto ukazuje na odsutnost anemije.

dojenčad

Liječenje u prvim danima

U prvim danima nakon piloroplastike, pacijentu se propisuje:

• Infuzijska terapija usmjerena na uklanjanje anemije i vraćanje volumena cirkulirajuće krvi.
• Terapija protiv ulkusa.
• Antibiotici širok raspon mjere za sprječavanje razvoja zaraznih komplikacija.
• Prokinetici (lijekovi koji stimuliraju pokretljivost organa) gastrointestinalni trakt).
• Antikoagulansi ( lijekovi, koji smanjuju aktivnost sustava koagulacije krvi i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka)), pomažući pacijentima s visokom vjerojatnošću postoperativnih tromboembolijskih komplikacija.
• Izvođenje ponovljeno, dizajnirano za oslobađanje debelog crijeva od odljeva krvi.

Vagotomija u liječenju ulkusa dvanaesnika i želuca u većini slučajeva kombinira se s drenažnim operacijama na želucu. Predloženo je više od dvadesetak operacija drenaže, koje se mogu podijeliti u dvije temeljno različite skupine - sa i bez presjeka mišića pilorusa.

U prvu skupinu drenažnih operacija spadaju piloroplastika po Heineke-Mikulich-u i njezine modifikacije, piloroplastika po Finney-u i njegove modifikacije, te neki plastični zahvati na piloroduodenalnoj regiji.

Skupina bez prelaska sfinktera pilorusa treba uključivati različite vrste gastrointestinalne anastomoze (gastro-duodenoanastomoza po Jabuleiju, gastrojejunoanastomoza) i duodenoplastika. Uz određene rezerve, piloro- i duodeno-dilatacija se mogu pripisati istoj kategoriji drenažnih zahvata.

Naposljetku, posebnu pozornost treba posvetiti antrumektomiji i opsežnijim resekcijama želuca, koje se, iako nisu drenažne operacije, često kombiniraju s vagotomijom.

Nećemo detaljno opisivati ​​tehniku ​​svih postojećih drenažnih operacija, već ćemo se usredotočiti na najčešće u širokoj kirurškoj praksi.

Heineke-Mikulich piloroplastika i njezine modifikacije

Tehnika piloroplastike Heineke-Mikulich doživjela je neke promjene tijekom postojanja ove operacije i sada se izvodi u skladu s pravilima koje su razvili autori koji imaju najviše iskustva u njezinoj primjeni. Ova pravila su da se rez piloroduodenalnog kanala napravi preko 5-6 cm, proteže se 2,5-3 cm u oba smjera od sfinktera pilorusa s raskrižjem potonjeg, rubovi rane želuca i dvanaesnika se zašiju u transverzalnom smjeru pomoću jednorednih nodalnih šavova od sintetičkih niti kroz sve slojeve organa (slika 8). Kako bi se spriječile adhezije između područja piloroplastike i donje površine jetre, što može dovesti do velike deformacije gastroduodenalnog kanala i poremećaja evakuacije želučanog sadržaja, neki autori preporučuju pokrivanje linije šava nitima omentuma. na stabljici, porubivši je

Riža. 8. Shema piloroplastike po Heineke - Mikulich.

a - presjek stijenke želuca i dvanaesnika; b - formiranje gastroduodenalnog kanala pomoću jednorednog šava; c - pogled nakon završetka piloroplastike.

s obje strane linije šava na zid želuca i dvanaesnika [Kurygin A. A., 1976; SmallW „JahadiM., 1970]. Nedostatak dvorednog šava je u tome što kod drugog reda šavova često dolazi do invaginacije stijenke želuca i dvanaesnika i sužavanja njihovog lumena. Međutim, ako je sluznica duodenuma vrlo pokretljiva, dopušteno je tankim resorptivnim koncem najprije zašiti sluznicu i submukozu želuca i dvanaesnika, a zatim drugi red šavova - serozni i mišićni sloj ovih organa. U ovom slučaju, dvoredni šav je po svojoj konfiguraciji sličan jednorednom, a apsorbirajuće niti prvog reda ne mogu naknadno izazvati stvaranje takozvanih ligaturnih ulkusa u području piloroplastike.

Dovoljno dugačak rez i jednoredni šav sprječavaju naglo sužavanje gastroduodenalnog kanala, koje se neizbježno javlja u jednom ili drugom stupnju zacjeljivanja ulkusa i stvaranja ožiljaka u području linije šava. Praksa pokazuje da je piloroplastika primjerena kada širina lumena gastroduodenalnog kanala u udaljenom razdoblju nakon operacije ostaje unutar najmanje 2 cm [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Wolf B., 1965]. Nakon formiranja jednog gastroduodenalnog kanala na ovaj način, duž polova suturne linije nastaju pseudodivertikuli koji su jasno vidljivi na rendgenskim snimkama ovog područja, a ponekad ih neiskusni radiolozi uzimaju za ulceroznu nišu (Slika 9. ).

Postoji nekoliko modifikacija Heineke-Mikulich piloroplastike. Pritom autori slijede različite ciljeve. Neki, eliminirajući obturatornu funkciju sfinktera pilorusa, nastoje održati normalan lumen i konfiguraciju pilorhoduodenalnog kanala. Dakle, prema metodi Frede-Weber (1969), serozni i mišićni slojevi pilorhoduodenalnog kanala uzdužno su prerezani na sluznicu s potpunim presjekom mišića pilorusa. U budućnosti se ne primjenjuju šavovi, tj. Operacija se izvodi kao kod stenoze pilorusa novorođenčadi. Isto se izvodi s piloroplastikom prema Weber-Braytsevu (1968), ali, za razliku od prethodne operacije, serozno-mišićni sloj se ušiva u poprečnom smjeru.

Tehnika Devere-Bourden-Shalimov (1965) ima isti cilj kao i prethodne dvije modifikacije: disekcijom serozno-mišićnog sloja duž sfinktera pilorusa, izrezivanjem potonjeg za 2 cm i šivanjem nastalog defekta tkiva u istom kružnom smjeru. (slika 10). Payr (1925) čini isto, ali nakon ekscizije prednjeg polukruga mišića pilorusa, defekt u serozno-mišićnom sloju želuca se šije u uzdužnom smjeru.

Kod piloroplastike prema Zolanki (1966.), zid petlje se ušije u rez svih slojeva piloroduodenalne zone s sjecištem sfinktera pilorusa. tanko crijevo, čiji serozni pokrov postaje nastavak sluznice piloricnog kanala i dolazi u dodir s gastroduodenalnim sadržajem. Kvist (1969) čini isto, ali ušije nit omentuma na peteljci u defekt u stijenci pnloro-duodenalnog kanala. Ovi autori smatraju da se nakon ove vrste piloroplastike rjeđe javlja duodenalni gastrični refluks.

Kršenje opturatorske funkcije piloricnog mišića i očuvanje konfiguracije piloroduodenalnog kanala

Riža. 10. Shema piloroplastike prema Dever-Bourdin-Shalimovu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhgangishvili, 1984.).

a - presjek stijenke želuca do mišićnog sloja; b - djelomična ekscizija pyloric mišića; c - završetak operacije

također se režu rezom u obliku slova V po Vohellu (1958.) ili u obliku trokuta po Izbenku (1974.) uz eksciziju ulkusa, ako se nalazi na prednjoj stijenci bulbusa dvanaesnika, a sjecište sfinktera pilorusa. U tom slučaju, oštri kut piramide okrenut je prema dvanaesniku, a nastali defekt se zašije tako da se stijenka želuca pomakne prema tom oštrom kutu (slika 11).

Niz modifikacija piloroplastike prema Heineke-Mikulichu predviđa presjecanje ili eksciziju dijela sfinktera pilorusa zajedno s ulkusom u romboidu (prema Judd, 1915.) ili u obliku kvadrata (prema Starr-Juddu). , 1927.; prema Aust, 1963.; prema Borisov, 1973.) rezovi, nakon čega slijedi šivanje rana u poprečnom smjeru (slika 12).

Neki autori različitim tehničkim trikovima postižu značajno proširenje piloroduodenalnog kanala kako bi se osiguralo što brže pražnjenje želuca. Dakle, kod piloroplastike po Burri Hillu (1969.) uzdužni rez na stijenci želuca i dvanaesnika radi se na isti način kao kod piloroplastike po Heineke-Mikulichu, ali se izrezuje prednji dio mišića pilorusa. dodatni rez duž nje, nakon čega se rana ušiva u poprečnom smjeru.

Riža. 11. Faze (a-c) piloroplastike po Vohellu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984.).

Treba napomenuti da niti jednostavnim presjecanjem pilorijskog mišića, niti djelomičnim izrezivanjem njegovog prednjeg polukruga, njegova funkcija obturatora nije potpuno eliminirana. Pilorični sfinkter nije izolirani mišićni prsten; usko je povezan sa stijenkom želuca i dvanaesnika [Saks F. F. et al., 1987.], pa je stoga njegov preostali dio sposoban kontrahirati se i obavljati

Riža. 12. Shema piloroplastike prema Judd-Horsleyu (prema I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984.). a - izrezivanje čira u obliku dijamanta; b - pnloroplastika.

više ili manje opstruktivne funkcije. Ovaj se fenomen može vidjeti fibrogastroskopijom, fluoroskopijom želuca; posebno je jasno vidljivo u rendgenskom pregledu.

Kao što se može vidjeti iz gornjih podataka, mnoge modifikacije Heineke-Mikulich piloroplastike ne sadrže temeljne značajke, a po našem dubokom uvjerenju mnogi tehnički trikovi često su nepotrebni i kompliciraju operaciju.

Kao neovisna kirurške intervencije tehnike drenaže se ne koriste, ali kao dodatak vagotomiji, eliminaciji proksimalnog dijela želuca, korisne su. Kada instalirati drenažu, odlučuje liječnik. Često se provodi ako se dijagnosticira duodenalni ulkus ili pylorus, kršenje inervacije želuca, koje se dogodilo nakon cicatricialne i ulcerativne strikture duodenuma 12.

Koja je opcija bolja?

Postoji više od dva tuceta vrsta drenažnih operacija, koje su podijeljene na takve metode: sa i bez presjeka mišića pilorusa. Prvi tip uključuje piloroplastiku na želucu po Heineke-Mikulich i po Finney. Cilj je rekonstrukcija vratara kako bi se proširio njegov kanal. S kirurškog gledišta, ove intervencije su prilično jednostavne i ne dovode do ozbiljnih komplikacija i visokog rizika od morbiditeta i kasnije smrti. Kirurzi također koriste tradicionalni pristup za kirurgiju i laparoskopiju. Potonji značajno smanjuje traumu i skraćuje razdoblje rehabilitacije za pacijenta.

Drugi tip uključuje gastroduodenoanastamozu, koja u usporedbi s piloroplastikom ima neke nedostatke:

• Ne osigurava uvijek učinkovitu drenažu želuca.
• Mnogo je teže.
• Ne osigurava cjelovitost želuca.
• Krši fiziološko miješanje sekreta gušterače i žuči s masom hrane.
• Ne dopušta točno određivanje mjesta krvarenja i brzo provedbu lokalnog zaustavljanja krvi u bolesnika s krvarećim ulkusom.
• Specijalist ne može analizirati stanje sluznice prednjeg probavnog trakta i čira.

Prilikom izvođenja intervencije važno je ne dirati samu formaciju ulkusa.

Za početak, izvedite početni pregled organa trbušne šupljine i ustanoviti mjesto krvarenja. Indiciran je za cicatricijalnu stenozu na pozadini ulkusa pylorusa. Pilorični sfinkter je ukrižen u uzdužnom smjeru. Zahvaćena je stijenka dvanaesnika i želuca. Nakon toga dvanaesnik se zašije držačem uz daljnju opsežnu piloroduodenotomiju. Treba koristiti šavnu ligaturu, zahvaćajući sluznicu na udaljenosti od pola do 2 centimetra od ulkusa, kako bi se izbjeglo rezanje njezinih rubova. Zatim se zatvori pilorotomijski rez, u uzdužnom položaju, te se rez zašije jednorednim šavom.

Mora se zapamtiti da postoji rizik od oštećenja zglobnog kanala za žuč, tako da ne biste trebali bljesnuti vrlo duboko.

Piloroplastika po Finneyju

Češće se ova metoda koristi kada prethodna vrsta piloplastike ne može jamčiti drenažu želuca. Rez se napravi širi nego u prethodnoj metodi, primjenjuju se serozno-mišićni šavovi, napravi se lučni rez i formira anastomoza. Duodenum se fiksira po Kocheru, zatim se pilorusni dio želuca i početni dio duodenuma seciraju kontinuiranim rezom duljine do 6 cm. Veći zavoj pilorijskog dijela epigastrija spojen je isprekidanim šavovima s unutarnjom granicom početnog dijela tankog crijeva. Nadalje, gornja ljuska želuca i crijeva podijeljena je dijelom bez prekida. Na distalnoj usnici anastomoze nanosi se neprekinuti šav s preklapajućim materijalom kako bi se spriječilo krvarenje.

Intervencija je inherentno kombinirana.

Ovaj postupak uključuje fiksiranje dvanaesnika po Kocheru i izvođenje gastroduodenalne anastomoze promjera najmanje 2,5 cm bočno. Kako bi se udaljeni dio želuca na velikom zavoju doveo do duodenalne membrane, on se oslobađa nakupljanja. Pažljivo, bez incizije sfinktera, prednja membrana epigastrija i crijeva se diseciraju parnim rezovima. Zatim se kontinuiranim koncem postavljaju dva unutarnja antihemoragijska šava. Nakon incizije u duodenumu i želucu uzdužnim presjecima (bez presijecanja pilorusa) formira se lateralna gastroduodenalna fistula.

Osigurajte normalnu evakuaciju želučanog sadržaja s njegovim prolaskom kroz duodenum. Postoje tri skupine takvih operacija, koje imaju značajne razlike: piloroplastika, gastroduodenostomija i gastrojejunostomija.

Piloroplastika - operacija proširenja otvora između želuca i dvanaesnika (duodenuma) u slučaju njegovog patološkog suženja - provodi se kako bi se osigurao normalan prolaz hrane iz želuca u tanko crijevo.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich sastoji se u uzdužnom otvaranju stijenki želuca i dvanaesnika 2 cm proksimalno i distalno od pilorusa i šivanju rubova reza u poprečnom smjeru.

Napravi se uzdužni rez duž prednje stijenke želuca i dvanaesnika kroz perforaciju. Nakon toga se ulcerozni infiltrat odsiječe s dva poluovalna reza. U ovoj fazi operacije treba širom otvoriti izlaz iz želuca, pri čemu treba paziti da duljina uzdužnog reza duž prednje stijenke želuca i dvanaesnika nakon odsijecanja ulceroznog infiltrata bude najmanje 6 cm.

Uzdužni presjek prednje stijenke želuca i dvanaesnika prebacuje se u poprečni presjek trakcijom za nametnute držače šavova.

Za zatvaranje reza nanosi se prvi red šavova (kontinuirani šav s tankom niti katguta kroz sve slojeve), na koji se izvodi drugi red. Serozno-mišićni prekidni šavovi se nanose bez jake napetosti tkiva.

Na Piloroplastika po Finneyju stvoriti širi izlaz iz želuca nego kod Heineke-Mikulich piloroplastike. Nakon nanošenja serozno-mišićnih šavova između prednjih stijenki špilje pilorusa i duodenuma, radi se lučni rez kroz pilorus kako bi se otvorio lumen želuca i duodenuma i formirala anastomoza. Dvanaesnik se mobilizira po Kocheru: oslobađa se descedentni dio duodenuma otvaranjem parijetalnog peritoneuma uz desni rub crijeva. Prekinuti serozno-mišićni šavovi kombiniraju veću zakrivljenost pyloricnog dijela želuca s unutarnjim rubom duodenuma. Kontinuiranim lučnim rezom otvori se prednja stijenka želuca i dvanaesnika, zatim se formira anastomoza.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Video:

Zdrav:

Povezani članci:

1. Koledohotomija je incizija u zajedničkom žučnom vodu (holedokusu).
2. Peptički ulkus želuca javlja se 5 puta rjeđe od duodenalnog ulkusa. Peptički ulkus želuca je uglavnom ...
3. B. V. Petrovsky predložio je operaciju kardiaplastike dijafragmatičnim režnjem u slučaju kardiospazma.
4. Klasifikacija peptičkog ulkusa. Pitanje klasifikacije peptičkog ulkusa nije konačno riješeno. Pri razvoju klasifikacije ulcerativnih ...
5. Kombinirano peptički ulkusželuca i dvanaesnika javlja se u prisutnosti čimbenika koji doprinose duodenalnom i mediogastričnom ...
6. Šivanje perforiranog želučanog ulkusa Indikacije za šivanje perforiranog čira: perforirani ulkusi s peritonitisom, visokog stupnja ...

U širokoj kirurškoj praksi Finneyjevu operaciju nazivamo piloroplastikom, no neki je autori, ne bez razloga, nazivaju gastroduodenostomijom (Kraft R., Fry W., 1963.). Mi ćemo i dalje koristiti prvi, najčešći termin.

Kod izvođenja piloroplastike po Finneyju (slika 13) zid duodenuma se zašije isprekidanim sivo-seroznim šavovima od sintetičkih niti na veću zakrivljenost izlaznog dijela želuca za 5-6 cm. želuca i dvanaesnika otvara se rezom u obliku potkove koji prolazi kroz piloricnu pulpu što bliže liniji sivo-seroznih šavova, a zatim drugi red katguta. kontinuirani šavčine stražnju usnicu fistule. Prednja usna se oblikuje čestim jednorednim prekidnim šavovima od sintetičkih niti. Širina gastroduodenalnog kanala je 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh.

Riža. 13. Shema piloroplastike po Finneyju.

a - slijeganje duodenuma do veće zakrivljenosti izlaznog dijela želuca; b - formiranje stražnje usne anastomoze pomoću dvorednog šava; c - formiranje prednje usne anastomoze s jednorednim šavom.

duodenalnog ulkusa perforiranog ili krvarećeg ulkusa, potonji bi se trebao izrezati točno istim rezom u obliku potkove, koji ide gotovo paralelno s prvim i konvergira s njegovim krajevima. Preostale faze operacije ne razlikuju se od Finneyjeve piloroplastike.

Male promjene, ali olakšavajuće kirurške intervencije u nekim slučajevima, uveli su u Finneyjevu operaciju Yu.M.Pantsyrev i A.A.Grinberg (1979.), A.A.Shalimov (1981.).

Za duodenalni ulkus smješten ispod velikog duodenalna bradavica i komplicirana izraženom stenozom, Heineke-Mikulich piloroplastika je beskorisna, a Finneyjeva piloroplastika možda nije izvediva. Primjena konvencionalne gastrojejunostome kao drenažne operacije nije preporučljiva, jer kako vrijed zacjeljuje i napreduje cikatricijalno suženje duodenuma, može doći do njegove potpune opstrukcije ispod ušća žučnog voda. U tim uvjetima duodenum može drenirati samo retrogradno kroz želudac.

U ovom smo slučaju usavršili operaciju L. Tretbara (1971.) - pilorojejunostomiju - i nazvali je gastro-duodenojejunostomija (1972.). Bit operacije je da se anastomoza primjenjuje između početne petlje jejunum prošao kroz prozor u mezenteriju poprečnog kolona, pyloric odjelželudac, bulbus i okomiti dio dvanaesnika. Istodobno se prelazi sfinkter pilorusa, a rez duodenuma se proteže ispod njegovog suženja. Dakle, ova operacija

Riža. 14. Shema drenažne operacije niskog duodenalnog ulkusa.

a - točkasta linija označava liniju reza stijenke želuca i dvanaesnika;

b - shema gastroduodenojejunoanastomoze.

kombinira značajke piloroplastike i gastrointestinalne anastomoze (slika 14).

Od drenažnih operacija, tijekom kojih se ne presijeca sfinkter pilorusa, najčešće su gastroduodenoanastomoza po Jabuleiju i gastrojejunoanastomoza.

Piloroplastika se koristi za liječenje stenoze pilorusa kako bi se uklonio spazam sfinktera pilorusa, ublažio zastoj u želucu kada se potonji pomakne na prsna šupljina u slučajevima plastične kirurgije jednjaka uz želudac, s vagotomijom kao operacijom drenaže.
Iz razne načine Piloroplastiku je najprikladnije primijeniti: Mikulich metodom u slučajevima kada je sluznica ušla iu ožiljak pilorusa; Weber - kao glavna operacija; Frede - Ramshtedt - u novorođenčadi; Diver - Bourden - Shalimova - s plastičnom operacijom jednjaka uz želudac i kao drenažna operacija.
Piloroplastika po Weberu.

stupe desno, pararektalno ili medijalno. Pilorus se izvadi u ranu i secira na sluznicu duž prednje stijenke duž osi želuca za 5-7 cm (Sl. 362). Serozno-mišićni konci-držači postavljaju se sa strane rane kod pilorusa. Sluznica se oslobodi tako da dobro nabubri. Više serozno-mišićnih čvornih šavova naneseno je poprečno na os želuca (Slika 363).
Piloroplastika po Heineke-Mikulich. Pristup, kao u Weber tehnici. Vratar se vadi u ranu. Kroz cijeli njegov suženi dio napravi se rez duž osi želuca u dužini od 5-7 cm (sl. 364), bez disekcije sluznice. Rana se zašije poprečnim kontinuiranim catgut uvrtnim furrier šavom (Slika 365) ili Connell šavom s pojačanjem nepropusnosti Lambert šavovima (Slika 366).
Piloroplastika po Freda-Ramstedtu. Uglavnom se koristi kod djece ranoj dobi. Pristup desno pararektalno ili medijalno. Želudac s pilorusom se vadi u operacijsku ranu. Disecirani serozni-mi-

1. 1. Gastrotomija. Šivanje rupe u želucu. Prvi red očica.
   2. Gastrotomija. Šivanje rupe u želucu. Drugi red uboda.

školjke.

1. 1. Piloroplastika po Heineke-Mikulich. Disekcija pilorusa s otvaranjem sluznice.

1. 1. Piloroplastika po Heineckeu Miku 366. Piloroplastika po Heineckeu - Miku-

lič. Šivanje rupe u poprečnom dijelu. Drugi red uboda.
nom smjeru. Prvi red očica.

cervikalni sloj do sluznice kroz cijeli pilorus do duodenuma duž osi želuca (Slika 367).

pritiskom se sa sluznice uklanjaju slučajno preostali mišićni snopići. Zaustavite krvarenje, pažljivo provjerite nepropusnost reza pilorusa. Time je operacija na želucu završena (Slika 368). U slučaju oštećenja dvanaesnika, rana se zašije tankom najlonskom niti s atraumatskom iglom ili tankim catgutom, a zatim se pređe na Weber tehniku. Želudac se uroni u trbušnu šupljinu i kirurška rana se zašije.
Piloroplastika po Deaver - Bourdin - Shalimovu. Ova operacija se koristi kao pozornica za plastičnu operaciju jednjaka želuca i kao drenažna operacija za vagotomiju.
Pilorus se izvodi u ranu, na njegovu prednju površinu postavljaju se dva držača serozno-mišićnih šavova na udaljenosti od 3 cm jedna od druge. U tijeku sfinktera pilorusa između ručki urezan je mišićni sloj (sl. 369). Mišićni sfinkter se izolira dijelom tupo, dijelom oštro i ekscidira za 1,5-2 cm (Slika 370). Sluznica iznad mjesta defekta u mišićnom sfinkteru dobro nabubri (nastojte je ne oštetiti!). Preparirana serozno-mišićna stijenka zašije se preko područja defekta mišićnog sfinktera čvorastim svilenim šavovima (slika 371). Kod takve piloroplastike nema skraćivanja duljine želuca.
Brojni kirurzi koriste Finneyjevu piloroplastiku ili gastroduodenostomiju kao drenažne radiouređaje, koji mogu drenirati najniže smještene dijelove želuca i održati kontinuitet gastrointestinalnog trakta.
Piloroplastika prema Finneyju (1902.) izvodi se na sljedeći način. Želudac uzduž veće zakrivljenosti i duodenum međusobno su zašiveni za 4-6 cm tako da se pilorus nalazi u gornjem dijelu (sl. 372). Zatim se otvori lumen oba organa rezom koji ide od velike zakrivljenosti želuca kroz pilorus do silaznog dijela duodenuma (Slika 373). Nakon toga nameću

1. 1. Piloroplastika po Freudu - Ramstedtu.

1. 1. Piloroplastika po Freudu - Ramstedtu. Oslobađanje sluznice.

1. 1. Piloroplastika po Finneyju. Šav na prednjoj usnici.
   2. Piloroplastika po Finneyju. Drugi red uboda.

1. 1. Mogućnosti piloroplastike.

1 - prema Heineke - Mikulich; 2 - prema Finneyju; 3 - prema Jad - Horsley; 4 - prema Weber - Braitsev, 5 - prema Strauss; 6 - prema Payru; 7- prema Deaver-Bourdenu; 8 - prema Weinbergu; 9 - prema Moshelu; 10 - prema Ostu; 11 - prema Jadu - Tanaka; 12 - prema A. A. Šalimovu.

kontinuirani catgut šav "preklopljen" na stražnjoj usnici (Sl. 374) i uvrtni krzneni šav ili Connellov šav na prednjoj usnici anastomoze (Sl.

5). Nametnuti sivo-serozne šavove u obliku slova U (Slika 376).
Razne mogućnosti piloroplastike prikazane su na slici. 377 i 378.
Gastroduodenostomija po Zhabuli. Operacija primjene gastroduodenoanastomoze koristi se kod benignog suženja pilorusa i gornja podjela duodenum, uključujući prstenastu gušteraču, s vagotomijom u kombinaciji sa stenozom pilorusa.
Trbušna šupljina otvara se središnjim rezom. Jetra se povuče prema gore, otkrivajući hepatoduodenalni ligament i desnu bočni zid duodenum. Dolje od hepatoduodenalnog ligamenta, uz desni rub crijeva, disecira se prednji nabor peritoneuma (Sl. 379). Glupo mobilizirajte duodenum prema Kocheru, odvajajući leđa od krvnih žila (donje šuplja vena), dovodi se do prednje stijenke prepilornog želuca. Uz slabu pokretljivost želuca, ponekad je moguće mobilizirati veću zakrivljenost antruma i dovesti ga do dvanaesnika. Na stijenkama mobiliziranog duodenuma i na prepiloričnom dijelu želuca nanosi se prvi red sivo-seroznih šavova u dužini od 4-5 cm (sl. 380). Otvori se lumen crijeva i želuca na udaljenosti od 0,5 cm od sivo-seroznih šavova i zašije se stražnja usna anastomoze kontinuiranim catgut šavom. Kontinuirani catgut šav također se nanosi na prednju usnu anastomoze (Sl. 381,),

380. Gastroduodenostomija po Zhabuli. Otvor - 381. Gastroduodenostomija po Zhabuli. vezati lumen želuca i dvanaesnika - Šav na prednjoj usnici.
noah gut.

1. 1. Gastroduodenostomija po Zhabuli (shema).
   2. Gastroduodenostomija po Brunu (shema).

bolje potopni krznar ili prema Connellu, a zatim nametnuti drugi red sivo-seroznih čvorastih svilenih šavova.
Uz najčešću metodu gastroduodenostomije po Zhabuli (sl. 382), kao varijantu gastroduodenostomije, Brun je predložio križanje gastrointestinalnog trakta na pilorusu, šivanje ruba povezanog s početkom dvanaesnika i šivanje batrljka želuca. u stranu duodenuma (Slika 383).

Piloroplastika je kirurški zahvat čiji je cilj proširenje piloricnog kanala njegovom rekonstrukcijom. Ova se operacija izvodi kako bi se olakšao proces prosljeđivanja sadržaja probavni kanal od želuca do dvanaesnika i, u pravilu, propisano je za kršenje inervacije želuca vagusnim živcima, koje se razvilo nakon vagotomije ili odvajanja vagusnih živaca tijekom resekcije proksimalnog želuca i jednjaka i vraćanja cjelovitosti ovi organi.

Zapravo, piloroplastika ne utječe na integritet gastrointestinalnog trakta. Doprinosi djelomičnom uklanjanju antralne faze želučana sekrecija i smanjuje vjerojatnost rubnih ulceracija, koje se ponekad mogu uočiti nakon gastrojejunostomije.

S tehničkog gledišta, takve kirurške intervencije su prilično jednostavne, stoga praktički nisu povezane s ozbiljnim komplikacijama i nose niska razina kirurški morbiditet i mortalitet.

Trenutno postoji prilično velik broj metoda piloroplastike i njihovih različitih modifikacija. Glavne među njima su metode Heineke-Mikulich i Finney, rjeđe se liječnici okreću operacijama Frede-Ramstedt i Jabulei. Glavni zahtjev za sve kirurške intervencije ove vrste - osiguravajući 4-5 cm širine piloroduodenalnog kanala. Ove veličine određene su činjenicom da se tijekom vremena usta anastomoze postupno sužavaju zbog prirodnog procesa ožiljaka.

Piloroplastika po Heineke-Mikulichu uključuje uzdužnu disekciju stijenki želuca i dvanaesnika distalno i proksimalno od pilorusa bez otvaranja sluznice i naknadnog šivanja serozne membrane u smjeru okomitom na liniju reza (klasična verzija).

Kod izvođenja piloroplastike po Finneyju, na isti način kao i kod prethodne tehnike, radi se uzdužna incizija, ali istovremeno ima mnogo veću duljinu i, ako to situacija zahtijeva, može biti popraćena ekscizijom ulkus ili dio sfinktera pilorusa. Ovdje se uvijek otvara lumen želuca i dvanaesnika, pažljivo evakuirajući sadržaj ovih organa. Formirajući gastroduodenalnu anastomozu u obliku slova V, asistent povlači liniju infleksije kirurške rane u području pilorusa držačem konca ili prvim šavom pri nanošenju i stražnjeg i prednjeg reda šavova. Pažljiva konvergencija krajeva reza jedan s drugim osigurava ispravnu prilagodbu rubova povezanih tkiva.

Frede-Ramstedt metoda također se sastoji u uzdužnoj disekciji tkiva, koja zahvaća sero-muskularni sloj pilorusa bez incizije sluznice. S Jabulei metodom, duodenum se secira u uzdužnom smjeru, a antrum želuca - u poprečnom smjeru, ostavljajući pilorus netaknutim.

Treba napomenuti da na sadašnja faza kirurzi ne rade samo tradicionalno, otvoreni pristup do piloroplastike, ali i laparoskopske, čime se značajno može smanjiti invazivnost zahvata i skratiti razdoblje rehabilitacije bolesnika.