Obrazac za primarni pregled otorinolaringologa. Univerzalni predložak za prvi pregled liječnika

Pregled započinju s bolesnim organom, u slučaju patologije uha počinju sa zdravim uhom, ako nema tegoba, pregled počinje s nosom, zatim se pregledaju ždrijelo, grkljan i uši.

1) Vanjski pregled lice, vrat, uši (iza uha) - procijeniti boju kože, oblik nosa, ušne školjke, grkljan.

2)Palpacija stijenke lica paranazalnih sinusa, mastoidni nastavci, hrskavica grkljana, limfni čvorovi (mandibularni i submandibularni, cervikalni i parotidni).

4)Inspekcija ORL organa:

A) prednja rinoskopija: boja sluznice nosne šupljine, volumen nosnih školjki, oblik nosne pregrade, sadržaj nosnih prolaza

(primjer opisa norme: Oblik nosa nije promijenjen. Disanje na nos je slobodno. Osjećaj mirisa nije slomljen. Predvorje nosa je slobodno. Nosna pregrada u središnjoj liniji. Turbinate nisu povećane. Nosni prolazi su slobodni. sluznica Ružičasta boja, mokro. Izdvajanja su umjerena, sluzava).

b) faringoskopija: boja, vlažnost sluznice usta, orofarinksa, stanje desni, zubi, jezik, izvodni kanali žlijezde slinovnice, tvrdo nepce, stanje palatinskih tonzila: sadržaj praznina, prisutnost priraslica, stupanj pokretljivosti mekog nepca

(primjer opisa norme: Sluznica normalne boje. Zubi su sanirani. Jezik je čist i vlažan. Tvrdo nepce bez karakteristika. Meko nepce nije promijenjeno, pokretljivo. Palatinske tonzile nisu povećane (I stupanj). Praznine su slobodne. Sljepoočnice su ružičaste, nisu zalemljene na tonzile. Stražnja stijenka ždrijela nije promijenjena).

V) stražnja rinoskopija izradio nastavnik: nazofaringealna šupljina, hoane, stražnji krajevi turbinata, stanje faringealnih i tubarnih tonzila, otvori slušne cijevi

(primjer opisa norme choanae, usta eustahijeve cijevi i trezor su besplatni. Otvarač u središnjoj liniji).

G) neizravna laringoskopija provodi učitelj: boja,
vlažnost sluznice grkljana i laringofarinksa, stanje
piriformne jamice, jezična tonzila, epiglotis, boja, vlaga
vestibularni i vokalni nabori, oblik glotisa, stanje
subglotični prostor

(primjer opisa norme: slobodno disanje. Glas
spremljeno, nije mijenjano. Piriformni sinusi su slobodni. Epiglotis
normalan oblik. Ariepiglotični nabori su konturirani. zagrabio ne
promijenjen, pokretan, interaritenoidni prostor je slobodan.
Vestibularni i vokalni nabori nisu promijenjeni, pokretljivost im nije ograničena. glasnice tijekom fonacije zatvaraju se duž središnje linije. Subglotični prostor je slobodan).

e) Otoskopija: stanje kože vanjskog zvukovoda, njegovo
širina, boja bubnjića, prisutnost i mjesto perforacije, njezino
identifikacijski elementi membrane (ručka, svjetlosni refleks, nabori,
kratki procesčekić);

(primjer opisa norme: koža mastoidnih nastavaka nije promijenjena, palpacija i perkusija su bezbolni. Vanjski zvukovodi su slobodni. Bubnjić sedefasta boja, identifikacijske točke su dobro izražene).

AKUMETRIJA

VESTIBULOMETRIJA:

Spontani nistagmus

Pressorni nistagmus

Postrotacijski nistagmus

ILI. (zgrada I, II, III st.)

V.R. (0, I, II, III st.)

Druga verzija šablonskog (formularnog) pregleda od strane terapeuta:

Pregled terapeuta ​

Datum pregleda: ______________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Pritužbe za bol iza prsne kosti, u predjelu srca, otežano disanje, lupanje srca, smetnje u radu srca, otok donjih ekstremiteta, lica, glavobolja, vrtoglavica, buka u glavi, u ušima _____________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Povijest bolesti:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Podaci o bolestima, ozljedama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes, itd.): _____________________________________________________________________

Alergološka anamneza: neotežan, otežan ________________________________
_______________________________________________________________________________

Opće stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, srednji stupanj gravitacija, težak. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisilan
Građa: astenična, normostenička, hiperstenična _____________________
Visina __________ cm, težina __________ kg, BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Tjelesna temperatura: _______°S

Koža: boja je blijeda, blijedo ružičasta, mramorna, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, brončana, zemljana, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suha ________________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, abrazije, paučaste vene, krvarenja, otekline _____________________________________________________________________________________

Sluzav usne šupljine : ružičasta, hiperemija ____________________________________

Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, bijelo-porculanska, edematozna,
površina je glatka, rahla ____________________________________________________

Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, slabo, umjereno.

Potkožno Limfni čvorovi : nije opipljivo, nije uvećano, uvećano __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sustav. Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, gluhi, ritmični, aritmični, ekstrasistola. Šumovi: nema, sistolički (funkcionalni, organski), lokaliziran na vrhu, u Botkinovoj t., iznad sternuma, desno od sternuma ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni tlak ________ i ________ mmHg Otkucaji srca _______ u 1 minuti.

Dišni sustav. Zaduha je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada ________________________________________________________________. Frekvencija respiratorni pokreti: _______ za 1 minutu. Perkusijski zvuk jasan plućni, tup, skraćen, timpaničan, kutijast, metalik _____________________
__________________________. Granice pluća: jednostrano, obostrano spuštanje, pomak prema gore donje granice __________________________ U plućima tijekom auskultacije, disanje je vezikularno, teško, oslabljeno lijevo, desno, u gornjim, donjim dijelovima, duž prednje, stražnje, bočne površine ________________________________. Nema hropta, pojedinačnih, višestrukih, sitno-srednje-velikih mjehurića, suhih, vlažnih, zviždućih, krepitirajućih, kongestivnih lijevo, desno, na prednjoj, stražnjoj, bočnoj površini, u gornjem, srednjem, donjem dijelu. _____________________
______________________________. Sputum_____________________________________.

Probavni sustav. Miris iz usta _______________________________________. Jezik mokar, suh, čist, obložen _______________________________________
Trbuh ____ je povećan zbog p / masnog tkiva, edema, hernialnih izbočina ________________________________________________________________, palpatorno mekan, bezbolan, bolan ___________________________________________________________
Postoji simptom nadražaja peritoneuma, nema ________________________________________________
Jetra na rubu obalni luk, povećano ________________________________________________,
____ bolan, gust, mekan, glatka površina, neravni _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena ____ je povećana _________________________________, ____ bolna. Peristaltika ____ je poremećena _________________________________________________.
Defekacija ______ puta dnevno/tjedno, bezbolna, bolna, stolica formirana, tekuća, Smeđa, bez primjesa sluzi i krvi __________________________
____________________________________________________________________________

mokraćni sustav. Simptom tapkanja po donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan lijevo, desno, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, urin svijetlo slamnate boje __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza se postavlja na temelju podataka dobivenih tijekom ispitivanja pacijenta, podataka o anamnezi života i bolesti, rezultata fizičkog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Plan ankete(specijalističke konzultacije, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, OAC, glukoza u krvi, biokemijska analiza krv): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan liječenja:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _______________________ Puno ime

Za punu verziju dokumenta pogledajte prilog poruke.

Prezime I.O. __________________________________________________ I/B br. _______________ B/list __________________ Datum rođenja:_______ ___________ ______________godina_______________________________ Mjesto rada, radno mjesto_____________________________________________________________________ Mjesto stanovanja _________________________________________________________________________________ Datum prijema u bolnicu ________________________________________________________________________________ Dijagnoza pri prijemu: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pritužbe:

- na prijemu:

- u vrijeme kuriranja:

Životna priča ( anamneza život ) : - prethodne bolesti: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - kronične bolesti: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), spolni. bolesti (),tbcs() - transfuzije krvi: ____________________________________________________________________________ - ozljede, operacije: ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nasljedna anamneza: _________________________________________________________________ - alergološka anamneza: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Loše navike: _________________________________________________________________________________ - ginekološka anamneza: _____________________________________________________________________ povijest bolesti ( anamneza morbi ) : - početak bolesti: smatra se bolesnim od _____________________________________________________ kada su se pojavili simptomi _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - tok bolesti: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ - uzrok bolesti: povezuje svoju bolest sa _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - posjet liječniku (datum, mjesto): ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - obavljeno liječenje, uklj. i neovisno (datum, mjesto, njegova učinkovitost):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opće stanje:

Opće stanje:________________________________________________________________________________

Tip tijela:____________________________________________________________________________

Visina Težina:______________________

Status napajanja-___________________________________________________________________________

Koža, vidljive sluznice-________________________________________________

Potkožno masno tkivo-_________________________________________________________________

Periferni edem-_____________________________________________________________________________

Limfni čvorovi-_____________________________________________________________________________

Mišićni sustav-_____________________________________________________________________________

Osteo-zglobni sustav-__________________________________________________________________

ORL status:

- nos ( vanjski pregled, palpacija vanjskog nosa i područja paranazalnih sinusa): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - rinoskopija (predvorje nosa, pregrada, boja sluznice, stanje nosnih hodnika, turbinata, priroda iscjetka i njegova lokalizacija): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ždrijelo. Usne šupljine; stanje sluznice, zubi. Oralni dio ždrijela(faringoskopija): meko nepce, nepčani lukovi, nepčane tonzile - veličina, boja, konzistencija, trokutasti nabor, lakune i njihov sadržaj pri pritisku na područje prednjih lukova, raci: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ stražnji zidždrijelo:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vratni limfni čvorovi _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nosni dio ždrijela (stražnja rinoskopija): luk nosnog dijela ždrijela, stanje hoana, ždrijelni krajnik, otvori slušnih cijevi: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija); stanje jezične tonzile, valekule, epiglotisa, piriformnih sinusa - Grkljan- glas, disanje: vanjski pregled, stanje hrskavice grkljana, njihovo pomicanje, simptom krepitacije: Indirektna laringoskopija- stanje aritenoidnih hrskavica i interaritenoidnog prostora, ariepiglotičnih nabora, vestibularnih i vokalnih nabora, boja, simetrija pokreta, stupanj pokretljivosti, širina glotisa, zatvorenost pri fonaciji. Subglottic prostora, vidljivi dio dušnika: ____RUSKISTRYSTRYSTRUSKAJUJEMO uši(desno i lijevo odvojeno); stanje ušne školjke, područje mastoidnog procesa. Širina vanjskog zvukovoda, bubnjić - identifikacijske točke, boja. Odvojivo - karakter. Perforacija membrane - mjesto, veličina. Polipi, granulacije, prohodnost slušnih cijevi:

Slušna putovnica

Zaključak o stanju analizatora zvuka:

Vestibulometrija:

Priroda vrtoglavice.

Spontani nistagmus (+) (-), njegove karakteristike.

Spontano odstupanje ruku.

Test prstima.

Test prst-prst.

Stabilnost u Rombergovom položaju.

Test na adiadohokinezu.

Ravni hod.

Flankirajući hod.

Test fistule. Zaključak o stanju vestibularne funkcije:

Stanje ENT organa:

Dijagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan pregleda i liječenja:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ordinirajući liječnik:__________________________/__________________________/

Radi kao liječnik u okružna bolnica vrlo često nema dovoljno vremena za potpuniji primarni pregled liječnika i njegovu dokumentaciju. Stoga sam pokušao stvoriti predložak koji čini gotovo nemogućim promašaj određenog tjelesnog sustava, a uz to je potrebno manje vremena za popunjavanje.

Primarni pregled liječnika ______________________

PRIGOVORI:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNEZA MORBI.

Razbolio se akutno, postupno. Početak bolesti od _______________________________________

Za liječničku pomoć (ne) obratio se PIU, VA ____________ liječniku _________________ Ambulantno liječenje: ne, da: _________________________________________________________________________________
Učinak tretmana: da, ne, umjeren. Žalba SMP-u: ne, da ___ puta (a). Isporučeno na odmor do
indikacije za hitne slučajeve (da, ne) s mjesta nesreće, ulice, doma, posla, javnog mjesta kroz ____
min, sat, dan SMP urađen:_________________________________________________________________
Hospitaliziran je u __________________________ odjelu Centralne okružne bolnice.

ANAMNEZIS VITAE.
VZR / DIJETE: od ___ ber, ___ porod (prirodni, opera). Tijek trudnoće: b / patol., komplicirana _____________________________________________________________________ u razdoblju od _______ tjedana.
Rođen (bio) u terminu (oh) (da, ne), u periodu od ____ tjedana, težine ______ g,
visina____ cm. Dojenje (da, ne, mješovito) do ___ godine. Cijepljenje na vrijeme, liječničko
odbijanje zbog __________________________ Pregled pedijatra je redovit (da, ne). Opći razvoj odgovara dobi (da, ne), spolu (da, ne), razvoju muškarca/žene.
Sastoji se od "D" (da, ne) doktora ____________________ sa DZ: ___________________________________
Redovitost liječenja (da, ne, amb, statistika). Zadnja bolnica. ____________ gdje __________________
Preneseni zab: TBS ne, da ______ Vir Hepatitis ne, da _______ d. Bruceloza ne, da __________ d
Operacije: ne, da _________________________________ komplikacije _________________________________
Transfuzije krvi: ne, da _________ d, komplikacije _______________________________________
Alergološka anamneza: mirna, opterećena ____________________________________________________________
Životni uvjeti: (ne)zadovoljavajući Hrana (ne)dovoljna.
Nasljeđe se (ne)oteže ________________________________________________________________
Epidemiološka anamneza: kontakt sa zaraznim bolesnikom sa simptomima: _____________________________ (da, ne),
kada gdje____________________________________________
Loše navike: bez pušenja, da ____ godina, bez alkohola, da ____ godina, bez droga, da ____ godina.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Opće stanje (umjereno, teško, izrazito teško, terminalno) težine, (ne)stabilno
ne, zbog _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Svijest (bistra, usporena, somnolentna, stuporozna, soporozna, koma___st)
Glasgow _____ bodova. Ponašanje: (pogrešno) orijentiran, uzbuđen, smiren. Reakcija
na pregledu: miran, negativan, plačljiv Položaj bolesnika: aktivan, pasivan, prisiljen
____________________________________________________________________________________
Građa: astenična, normostenička, hiperstenična Proporcionalna da, ne __________
______________________________ Simetrično da, ne _______________________________________
Koža: čista, osip
Normalne boje, blijed, (sub)ikteričan, zemljast, hiperemičan
Cijanoza: ne, da, difuzna, lokalna ____________________________________________________
Vlažnost: suha, normalna, povišena, hiperhidroza Vidljive sluznice: blijede, ružičaste, hiperemične.
Masno tkivo: slabo, umjereno, pretjerano izraženo, (ne)ujednačeno ___________________
Periferni edem: ne, da, generalizirani, lokalni ______________________________________
Periferni l / čvorovi su povećani: ne, da ________________________________________________ T _________ * S_
Mišići: hipo, normalni, hipertonus Razvijeni: slabi, umjereni, izraženi. Visina _____ cm, težina _____ kg.
Napadaji: ne, da. Tonički, klonički, miješani. _____________________________________
Dišni organi: disanje na usta i nos je slobodno da, ne _____________________________________
Gr.ćelija: simetrična da, ne ________________ nema deformacija, da _____________________________
Pri disanju pokretljivost obje polovice je simetrična da, ne _________________________________
Patološko povlačenje popustljivih područja prsnog koša: ne, da _____________
Sudjelovanje dodatne mišićne skupine u činu disanja: ne, da _____________________________________
Palpacija: bolnost: ne, da desno duž ______ linije, na _____________ rebrima,
s lijeve strane duž ________________________________ linija, na vašim __________________ rebrima.
Drhtanje glasa se provodi ravnomjerno da, ne ________________________________________________
Perkusija: normalan plućni zvuk da, ne ________________________________________________
Donje granice pluća su pomaknute ne, da, gore, dolje, desno, lijevo.__________________________
Auskultatorno disanje: vezikularno, puerilno, tvrdo, bronhijalno, laringotrahealno,
sakadno, amforično, atenuirano, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
sva pluća, desno, lijevo, gornji, srednji, donji dijelovi ____________________________ Zviždanje:
ne, da; suho (visoki, niski, srednji ton), mokro (sitno, srednje, s grubim mjehurićima, krepitacija),
preko svih pluća, desno, lijevo, gornji, srednji, donji dio.
Šum pleuralnog trenja: ne, da, s obje strane, desno, lijevo ___________________________________
Kratkoća daha: ne, da, inspiratorna, ekspiratorna, mješovita. NPV_______ po minuti.
Kardiovaskularna s-ma.
Na pregledu: vratne vene natečen da ne. S-m * plesna karotida * neg, polovica S-m Musset neg, kat.
Apeksni otkucaj je određen ne, da u ______ m / r. Nema srčanog impulsa, da, proliveno.
Epigastrična pulsacija ne, da
Palpacija: S-m * Mačje predenje * negativno, dno, iznad aorte, na vrhu, ___________________
Perkusija: Granice srca normalne, pomaknute desno, gore, lijevo ___________________________
Auskultatorno: tonovi jasni, prigušeni, oslabljeni, zvučni zbog umjetne valvule,
značajke tonova _________________________________________________________________________________
Šumovi na srcu - funkcionalni, organski Osobine: ________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritam sin-da, ne Tahikardija, bradikardija, tahiaritmija, bradiaritmija. Otkucaji srca _____ u minuti.
Puls i napetost: mali, slab, pun, intenzivan, zadovoljavajući, prazan, nitast
vidljivo, nedostaje. Frekvencija Ps____ u min. Deficit pulsa: ne, da ____________ u minuti
BP_______________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Organi gastrointestinalnog trakta.
Jezik: vlažan, suh, suh. Čist, obrubljen ______________________ plaketom ________________
Otežano gutanje ne, da _________________________________________________________________
Prolazimo jednjak: da, teško je, ne _________________________________________________
Trbuh: ispravan oblik Ne baš________________________________________________________

Hernialne protruzije: ne, da ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Veličina: udubljena, normalna, povećana zbog pretilosti, ascitesa, pneumatoze to-ka, tumora, opstrukcije.
Palpacija: mekana, mišićava obrana, napeta. Bolno ne, da u _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ regija
S-m Kocher kat, neg. S-m kata Uskrsnuća, neg. S-m Rovsing kat, neg. S-m Sitkovsky kat, neg.
S-m Krymov kat, neg. S-m Volkovich 1-2 spol, neg. S-m Ortner rod, neg. S-m Zakharyin spol, neg.
S-m Mussi-Georgievsky kat, neg. S-m Kerte kat, neg. S-m Mayo-Robson spol, neg.
Fluktuacija slobodna tekućina u br. šupljini: ne, da ______________________________________
Auskultatorno: peristaltika crijeva: aktivna, usporena, odsutna. Jetra: povećana ne, da
____ cm ispod rebrenog luka, naboran, smanjen, bolan da, ne
Konzistencija: pl-elast, meka, tvrda. Rub: oštar, zaobljen. Osjetljivo: ne, da ___________
Žučni mjehur: palpabilan - ne, da ___________________________________, bolan: ne, da.
Slezena: palpabilna ne, da. Povećana: ne, da, gusta, mekana Duljina perkusije ______ cm.
Stolica: redovita, konstipacija, učestala Konzistencija: vodenasta, sluzava, tekuća, kašasta,
dobro oblikovan, čvrst. Boja: obična, žuta, zelena, aholic, crna.
Nečistoće: nema, sluz, gnoj, krv. Miris: normalan, neugodan. Helminti ne, da ___________________
Mokraćni sustav.
Područje bubrega je vizualno promijenjeno: ne, da, desno, lijevo ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, kat, desno, lijevo. Opipljivo: ne, da, desno, lijevo ___________________
Diureza: očuvana, uredna, smanjena, česta, u malim porcijama, ishurija (akutna, kronična, parodoksalna,
potpuna, nepotpuna), nokturija, oligurija _______ ml / dan, anurija ______ ml / dan.
Bolnost: ne, da, na početku, na kraju, tijekom cijelog mokrenja.
Iscjedak iz uretre: nema, sluzav, gnojan, zdrav, krvav itd. ___________________
Spolni sustav.
Vanjski spolni organi razvijeni su prema muškom, ženskom, mješovitom tipu. Ispravno: da, ne ___________
_____________________________________________________________________________________
Suprug: vizualno povećan skrotum ne, da, lijevo, desno. Nema proširenih vena, da, lijevo ____ stupnjeva.
Bolno na palpaciju ne, da, desno, lijevo. Nema kile, da, desno, lijevo. Lik__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žene: Vaginalni iscjedak oskudan, umjeren, obilan. Karakter: ljigav, sirast,
krvav, krv. Boja: prozirna, žuta, zelenkasta. Smrad ne, da _________________
Vidljiva oštećenja: ne, da, karakter _________________________________________________
STATUS NERVOZUS.
Lice je simetrično: da, ne. Glatkoća nasolabijalnog trokuta: lijevo, desno.
Očne pukotine D S. Očne jabučice: centrirane, konvergirane, divergirane, sink. lijevo, sink. desno.
Učenici D S. Fotoreakcija: živahna, troma, odsutna. Promjer zjenice: OD sužen, srednje, proširen.
OS sužen, srednji, proširen. Pokreti glavnih jabučica: sačuvani, ograničeni ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmus ne, da: vodoravno, okomito, rotacija; veliko-, srednje-, malo-sweeping; konstantno,
u marginalnim vodi. Pareza: ne, da. Hemipareza: lijevo, desno. Parapareza: donja, gornja.
Tetrapareza. Odstupanje jezika: nema desno, lijevo. Otežano gutanje: ne, da ____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpacija živčanih debla i izlaznih točaka je bolna: ne, da________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mišićni tonus D S. Hipo-, a-, normo-, tonus (lijevo, desno). Tetivni refleksi: žustri desno,
smanjeno, odsutno, lijevo animirano, smanjeno, odsutno. ______________________
Meningealni znakovi: Ukočenost okcipitalnih mišića na _____ prstima. S-m Kernig negativ, pod ___________
C-m Brudzinsky neg., kat. Oznake korijena: S-m Lasegue negativan, spol _______Dodatni podaci:
STATUS LOCALIS:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PRELIMINARNA DIJAGNOZA:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN ANKETE:
1 UAC (raspoređen), OAM. 5 ultrazvuka.
2 BHC, KOAGULOGRAM, Gr. i Rh krvi. 6 EKG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.STANICE.
4 Feces za I/g, skatologiju, kulturu fecesa u spremniku. 8 FGDS

9 R-grafika u dvije projekcije _________________________________________________________________
10 Konzultacije s liječnikom-________________________________________________________________

PLAN UPRAVLJANJA:

MODE____ STOL #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-reanimator
Središnja okružna bolnica Zhambyl.

1. Nos i paranazalni sinusi: vanjskim pregledom oblik nosa nije promijenjen (nema otklona hrpta nosa od središnje linije, ne primjećuje se njegovo uvlačenje), palpacija vanjskog nosa bezbolna, na palpacija područja paranazalnih sinusa, izlazna točka V para kranijalnih živaca, pacijent primjećuje bol; disanje na nos otežano kroz obje polovice, više desno, njuh je oslabljen.

Prednja rinoskopija: predvorje nosa slobodno, nosna pregrada zakrivljena udesno, sluznica blijeda, edematozna, polipi u srednjem nosnom hodniku s obje strane, donji turbinat desno je povećan volumen, gusti sluzavi iscjedak u srednjem nosnom hodniku.

2. Grlo. Usna šupljina: sluznica usne šupljine je ružičasta, jezik neobložen, bez tragova zuba, stanje zuba je zadovoljavajuće. Oralni dio ždrijela (faringoskopija): niše tonzila su duboke, tonzile su smanjene, nisu hiperemične, bez patološkog sadržaja u lakunama. Meko nepce, nepčani lukovi bez patološke promjene. Stanje sluznice stražnje stijenke ždrijela bez patoloških promjena.Verikalni limfni čvorovi nisu povećani, blago palpirani. Nosni dio ždrijela (stražnja rinoskopija): nazofarinks je slobodan, vidljivi su hipertrofirani stražnji krajevi donjih turbinata. Luk nosnog dijela ždrijela je bez patoloških promjena, hoane su slobodne, ždrijelna tonzila nije uvećana, otvori slušnih cijevi nisu promijenjeni, tubarne tonzile nisu povećane. Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija): jezična tonzila nije povećana, valukule su bez patoloških promjena, piriformni sinusi slobodni.

3. Larinks - Glas je sonoran, disanje mirno, ritmično, neometano; na vanjskom pregledu, stanje hrskavice grkljana je bez patoloških promjena, pomično, simptom crepitusa je pozitivan. Indirektna laringoskopija- vanjski prsten grkljana nije promijenjen. Epiglotis je raspoređen u obliku lista koji prekriva prednje dijelove vokalnih nabora. glasnice bijela boja, u stražnjoj trećini pokretljivost u cijelosti.

Desno uho: ušna školjka izvana bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju i pritisak na tragus. Područje udaraljki mastoidni nastavak bezbolan. Vanjski ušni kanal normalne širine, na prednjoj-donjoj stijenci vanjskog zvukovoda nalazi se mala egzostoza. Bubnjić - sa svim identifikacijskim točkama, sive boje. Patološki iscjedak, perforacije membrane nisu otkrivene.

lijevo uho: ušna školjka izvana bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju. Perkusija mastoidne regije je bezbolna. Vanjski zvukovod je normalne širine. Bubnjić - sa svim identifikacijskim točkama, sive boje. Bez patološkog iscjetka, perforacije membrane nisu otkrivene.