Alergološka anamneza je mirna. Bit pojma, vrste i opis vrsta anamneze u medicini. Prikupljanje informacija od psihički bolesnih pacijenata
Glavni zadatak alergološke anamneze je utvrditi odnos bolesti s nasljednom predispozicijom i djelovanjem alergena iz okoliša.
U početku se razjašnjava priroda pritužbi. Oni mogu odražavati različitu lokalizaciju alergijskog procesa (koža, respiratorni trakt, crijeva). Ako postoji više pritužbi, razjasnite međusobni odnos. Zatim saznajte sljedeće.
Nasljedna predispozicija za alergije - prisutnost alergijskih bolesti (bronhijalna astma, urtikarija, peludna groznica, Quinckeov edem, dermatitis) u krvnim srodnicima.
Alergijske bolesti koje su bolesnici ranije prenijeli (šok, osip i svrbež kože na hranu, lijekove, serume, ubode insekata i drugo, što i kada).
Utjecaj okoliš:
klima, vrijeme, fizikalni čimbenici (hlađenje, pregrijavanje, zračenje i dr.);
sezonalnost (zima, ljeto, jesen, proljeće - točno vrijeme);
mjesta egzacerbacije (napada) bolesti: kod kuće, na poslu, na ulici, u šumi, na polju;
vrijeme egzacerbacije (napada) bolesti: popodne, noću, ujutro.
Utjecaj čimbenika kućanstva:
kontakt sa životinjama, pticama, hranom za ribe, tepisima, posteljinom, tapeciranim namještajem, knjigama;
korištenje mirisnih kozmetičkih sredstava i sredstava za pranje, repelenata za insekte.
Povezanost egzacerbacija:
s drugim bolestima;
s menstruacijom, trudnoćom, postporođajnim razdobljem;
s lošim navikama (pušenje, alkohol, kava, droge itd.).
Povezanost bolesti s unosom:
određena hrana;
lijekovi.
Poboljšanje tijeka bolesti uz:
uklanjanje alergena (odmor, poslovno putovanje, u gostima, kod kuće, na poslu itd.);
kada uzimate antialergijske lijekove.
4. Specifične metode alergijske dijagnostike
Metode alergološke dijagnostike omogućuju prepoznavanje prisutnosti alergije na određeni alergen kod pacijenta. Specifični alergološki pregled provodi samo alergolog u razdoblju remisije bolesti.
Alergološki pregled uključuje 2 vrste metoda:
provokativni testovi na pacijentu;
laboratorijske metode.
Provokativni testovi na pacijenta, znače unošenje minimalne doze alergena u tijelo bolesnika kako bi se izazvale manifestacije alergijske reakcije. Provođenje ovih testova je opasno, može dovesti do razvoja teških, a ponekad i smrtonosnih manifestacija alergija (šok, Quinckeov edem, napadaj Bronhijalna astma). Stoga takve studije provodi alergolog zajedno s bolničarom. Tijekom studije stalno se prati stanje pacijenta (BP, groznica, auskultacija srca i pluća itd.).
Prema načinu unošenja alergena razlikuju se:
1) kožni testovi (kožni, scarification, prick test - pric test, intradermalni): rezultat se smatra pozitivnim ako se na mjestu ubrizgavanja pojavi svrbež, hiperemija, edem, papula, nekroza;
2) provokativni testovi na sluznicama (kontaktni konjunktivalni, nazalni, oralni, sublingvalni, gastrointestinalni, rektalni): pozitivan rezultat se bilježi u slučaju klinike konjunktivitisa, rinitisa, stomatitisa, enterokolitisa (proljev, bolovi u trbuhu) itd. ;
3) inhalacijski testovi - podrazumijevaju inhalacijsku primjenu alergena, koriste se za dijagnosticiranje bronhijalne astme, pozitivni su kod napadaja astme ili njegovog ekvivalenta.
Pri ocjeni rezultata testova uzima se u obzir i pojava uobičajenih manifestacija bolesti - vrućica, generalizirana urtikarija, šok i dr.
Laboratorijska ispitivanja na temelju određivanja alergen specifičnih protutijela u krvi, na reakcijama hemaglutinacije, degranulacije bazofila i mastocita, na testovima vezanja protutijela.
5. Urtikarija: definicija, osnove etiopatogeneze, klinika, dijagnostika, hitna pomoć.
Osip - Ovo je bolest koju karakterizira više ili manje čest osip na koži u obliku mjehurića koji svrbe, a to je otok ograničenog područja, uglavnom papilarnog sloja kože.
Etiopatogeneza. etiološki faktor može biti bilo koji alergen (vidi pitanje 2). Patogenetski mehanizmi - alergijske reakcije I, rjeđe III tipa. Klinička slika bolesti je posljedica povećanja vaskularne propusnosti, praćene razvojem edema kože i svrbeža zbog prekomjernog (kao posljedica alergijske reakcije) otpuštanja medijatora alergije (histamin, bradikinin, leukotrieni, prostaglandini i dr.). .)
Klinika. Klinika urtikarije sastoji se od sljedećih manifestacija.
na svrbež kože (lokalni ili generalizirani);
na lokalizirani ili generalizirani svrbež kožni osip s veličinama kožnih elemenata od 1-2 do 10 mm s blijedim središtem i hiperemičnom periferijom, rijetko s stvaranjem mjehurića;
povećanje tjelesne temperature do 37-38 C (rijetko).
Povijest (vidi pitanje 3) .
Inspekcija - igra važnu ulogu u dijagnozi bolesti.
Početak bolesti je akutan. Na koži se pojavljuje monomorfni osip. Njegov primarni element je blister. U početku je to ružičasti osip, promjer elemenata je 1-10 mm. Kako se bolest razvija (nekoliko sati), mjehurić u središtu blijedi, periferija ostaje hiperemična. Mjehur se diže iznad kože, svrbi. Rjeđe otkriveni - elementi u obliku vezikula s seroznim sadržajem (u slučaju dijapedeze eritrocita - s hemoragičnim).
Elementi kože nalaze se odvojeno ili se spajaju, tvoreći bizarne strukture s nazubljenim rubovima. Rjeđi su osipi na sluznici usta.
Epizoda traje akutna urtikarija najčešće od nekoliko sati do 3-4 dana.
Laboratorijska i alergološka dijagnostika- podaci laboratorijska istraživanja nespecifični, ukazuju na prisutnost alergijske reakcije i upale.
Opća analiza krvi:
blaga neutrofilna leukocitoza;
eozinofilija;
Ubrzanje ESR-a je rijetko.
Kemijska analiza krvi:
povećanje razine CRP;
povećanje glikoproteina;
povećanje razine seromukoida;
povećanje frakcija proteina globulina;
povećanje koncentracije imunoglobulina klase E.
Nakon zaustavljanja akutne faze bolesti provodi se alergološki pregled koji omogućuje utvrđivanje "krivog" alergena.
Hitna pomoć urtikarije- u slučaju akutnog napada, mjere trebaju biti usmjerene na uklanjanje najbolnijeg simptoma bolesti - svrab. U ove svrhe obično je dovoljno koristiti oralno (rjeđe - injektirane) antihistaminike - difenhidramin, diazolin, fenkarol, tagevil, suprastin, pipolfen i druge, brisanje svrbežne kože limunovim sokom, 50% etilnim alkoholom ili votkom, stolnim octom ( 9% otopina octene kiseline).kiselina), topli tuš. Glavna stvar u liječenju urtikarije je uklanjanje kontakta s alergenom.
Popis dokumenata za hospitalizaciju:
- Upućivanje za hospitalizaciju na ovom odjelu.
- Medicinska politika.
- Informacije o zaraznim kontaktima.
U nedostatku nekog od dokumenata konzultirajte se s voditeljem odjela.
Izvadak iz povijesti razvoja djeteta ili fotokopije izvoda iz prijašnjih hospitalizacija ili ambulantni karton bolesnika (poželjno).
2. Obaviti razgovor s roditeljima o predloženom planu pregleda, približni datumi hospitalizaciju, pribavite pismeni informirani pristanak roditelja za dijagnostičke manipulacije(obrazac priložen povijesti bolesti potpisuju roditelj (staratelj) i liječnik (učenik) koji je obavio razgovor).
3. Uzeti anamnezu i objektivni pregled dijete (vidi dolje).
4. Napravite povijest bolesti.
Na naslovnoj stranici povijesti bolesti upisuje se dijagnoza uputne ustanove, dijagnoza pri prijemu (preliminarna dijagnoza). Stavlja se potpis studenta (čitko).
Zabilježite povijest života u povijest, uključite popratne bolesti u stupac prošlih bolesti, koje su navedene u izvatku (ili ambulantni karton), nacrtati dijagram obiteljskog stabla, donijeti zaključak o genealoškoj, alergijskoj, epidemiološkoj povijesti.
Anamnezu bolesti treba započeti detaljnim opisom bolesnikovih tegoba - započeti s bitnim (koji se tiču osnovne bolesti), nadopuniti popratnim tegobama.
Nakon proučavanja relevantne literature, poželjno je sljedećeg dana da pacijent koji je hospitaliziran prema planu postavi razjašnjavajuća pitanja, dopuni anamnezu.
Približna shema za prikupljanje anamneze i popunjavanje povijesti bolesti tijekom rada prijemni ured bolnica
Prikupljanje žalbi
Ispitivanje djeteta i njegovih roditelja počinje razjašnjavanjem pritužbi. Odredite glavne (glavne) pritužbe. Svaki prigovor pojašnjavamo dodatnim pitanjima. Na primjer, ako postoje pritužbe na napade nedostatka zraka, potrebno je saznati u koje doba dana se ti napadi javljaju, kojom učestalošću, što izazivaju i zaustavljaju, koji položaj dijete zauzima tijekom napada, što faza disanja je otežano, čuju li se zviždanja na daljinu (distantni hropci). Često pacijent ne imenuje sve svoje pritužbe. Sumnjajući na određenu patologiju, potrebno je pitati o drugim simptomima karakterističnim za ovu bolest. Na primjer, dijete se žali na epigastričnu bol. upitavši dodatna pitanja, doznajemo da je, između ostalog, pacijent zabrinut zbog žgaravice, podrigivanja kiselo, zatvora. To jest, uz sindrom boli u trbuhu, pacijent ima dispeptički sindrom.
Pitanje bi trebalo biti o funkcionalno stanje svi organi i sustavi tijela (moguća popratna patologija, polisistemske lezije).
Prilikom iskazivanja pritužbi u povijesti bolesti bolje je svaku pritužbu navesti u jednoj rečenici u obliku zajedničke detaljne definicije.
Na primjer, u povijesti bolesti odjeljak "pritužbe" može biti napisan ovako:
Pritužbe pacijenta nakon prijema u kliniku:
- bol u epigastričnoj regiji, umjerenog intenziteta, na prazan želudac ili 30 minuta nakon jela (osobito akutna), prolazi nakon uzimanja gastala;
- žgaravica, koja je izazvana upotrebom kave, čokolade, zaustavlja se unosom mlijeka ili gastala;
- osjećaj brze zasićenosti tijekom jela;
- zatvor (stolica 2 puta tjedno).
Pritužbe, predstavljene kompaktno, vrlo su informativne, ukazuju na visoku vjerojatnost pacijenta da ima gastroduodenitis s visokom kiselošću (rani epigastrični bol i osjećaj brze sitosti karakteristični su za gastritis, gladni bolovi u piloroduodenalnoj zoni tipični su za duodenitis, a učinkovitost uzimanja antacida, prisutnost žgaravice i sklonost konstipaciji ukazuju na hiperaciditet).
Povijest bolesti
Većina studenata ima poteškoća s prikazom ovog odjeljka u povijesti bolesti, fokusirajući se samo na prethodne dijagnoze i datume hospitalizacija bolesnika. Povijest bolesti treba uključivati:
- opis početka bolesti ili prvog dana bolesti;
- dinamika simptoma i sindroma;
- prethodnom istraživanju i njegovim rezultatima (poželjno je navesti prvi identificirani patološke promjene a potom ukratko prikazati brojke);
- prethodno liječenje (lijekovi, doze i trajanje primjene) i njegova učinkovitost, razlozi hospitalizacije;
Primjer. Bol u epigastričnoj regiji prvi put je zabilježena u dobi od 8 godina, koja se javila 2-3 sata nakon uzimanja začinjene hrane. Nakon dijete bolovi su nestali. U dobi od 12 godina poslije stresna situacija u obitelji su se pojavili intenzivni bolovi u epigastričnoj regiji na prazan želudac, nakon dugih prekida u jelu, a također i 2-3 sata nakon jela, kojima su se pridružili žgaravica, podrigivanje kiselim želučanim sadržajem i zatvor. Privremeno olakšanje donio je prijem Almagela. Dolazi na pregled i liječenje.
Primjer. Označava lošu toleranciju tjelesna aktivnost, preferira mirne igre, često boluje od akutnih respiratornih virusnih infekcija, zaostaje u fizičkom razvoju (ima manjak tjelesne težine). Dijagnoza kongenitalne srčane bolesti postavljena je od rođenja, a pratili su je pedijatrijski kardiolog i kardiokirurg. Prima tečajeve kardiotrofne terapije najmanje 2 puta godišnje. Zadnja hospitalizacija bila je prije godinu dana. Prima se na planirani pregled i korekciju terapije.
Anamneza života
Zbirka anamneze u djece različite dobi ima neke nijanse. U djece mlađe od 3 godine posebnu pozornost treba obratiti na osobitosti tijeka prenatalnog, intranatalnog i ranog postnatalnog razdoblja.
Približna shema za prikupljanje anamneze djetetovog života ranoj dobi
Dob roditelja u trenutku rođenja djeteta (premlada dob majke, kasni porod - nakon 40 godina, velika razlika u godinama roditelja povećava rizik kongenitalne anomalije razvoj ili rođenje djeteta s teškoćama u razvoju).
Nasljedstvo (genealoška povijest). Potrebno je izraditi dijagram obiteljskog stabla pacijenta. Prvo, prikladnije je odražavati nasljedstvo duž linije majke, a zatim oca. Lijevo od genetske karte rimski broj označava broj svake generacije: I generacija - bake i djedovi, II generacija - otac, majka, tetke, stričevi, III - proband (pregledano dijete), njegova braća, sestre, uključujući i rođake. S lijeva na desno arapski brojevi, počevši od 1, označavaju serijski broj unutar svake generacije. Donosi se zaključak o zdravstvenom stanju pacijentove rodbine.
Primjer. Nasljedstvo je opterećeno bolestima krvožilnog sustava (djed i baka po majci bolesnika bolovali su od hipertenzije, djed je umro u 65. godini od moždanog udara), probave ( peptički ulkus od tete po ocu), za alergijske bolesti (neurodermitis kod majke bolesnika).
Ako se roditelji ne mogu sjetiti bolesti i uzroka smrti rođaka, to se odražava u povijesti bolesti. U najmanju ruku, ovaj će izraz potvrditi da je student bio zainteresiran za ova pitanja. Poznavajući patogenezu bolesti, preporučljivo je pitati o specifičnim bolestima koje bi rođaci mogli imati. Na primjer, ako sumnjate autoimuni proces, potrebno je pitati roditelje djeteta ako rodbina reumatoidni artritis, reumatizam, sistemski eritematozni lupus, ovisan o inzulinu dijabetes itd. Ako sumnjate na vegetativnu disfunkciju vagotoničnog tipa, pitajte rodbinu o bolestima kao što su bronhijalna astma, peptički ulkus, gastritis itd. (bolesti ovisne o vagonu).
Antenatalna povijest.
Što je trudnoća.
Razdoblje između ove trudnoće i prethodne (ili pobačaja) - za rođenje zdravog djeteta potreban je razmak između trudnoća od najmanje 2-3 godine, s razmakom manjim od 1 godine rizik od bolesnog djeteta je veći zbog poremećenog funkcioniranja fetoplacentalne barijere. Kako su protekle prethodne trudnoće i kako su završile (pobačaji, mrtvorođena djeca, nedonoščad).
Želja za djetetom, planiranje trudnoće.
Kako je bilo ovu trudnoću: toksikoza (mučnina, povraćanje, edem, hipertenzija, nefropatija, eklampsija, anemija) ili bolest majke tijekom trudnoće (u koje vrijeme), lijekovi.
Profesionalne opasnosti trudnice, korištenje rodiljnog dopusta.
Patologija fetusa ili placente prema ultrazvuku.
Intranatalna povijest.
Pravovremeni porod, prerano, trudnoća nakon termina.
Trajanje poroda (brzo ili dugotrajno).
Fiziološki ili patološki (prezentacija stražnjice, carski rez).
Neonatalno razdoblje.
Je li dijete odmah vrisnulo?
Apgar rezultat - zadovoljavajuće stanje - 8-10 bodova.
3 stupnja asfiksije novorođenčeta.
Lagana asfiksija - 6-7 bodova.
Umjereno - 4-5 bodova.
Teška - 0-3 boda.
Težina i visina pri rođenju.
Fizičko stanje nedonoščadi procjenjuje se prema posebnim tablicama, utvrđuje se korespondencija parametara težine i visine s gestacijskom dobi.
U rođenoj bebi procjenjuje se koeficijent mase i visine (MRC): težina u gramima se podijeli s visinom djeteta u centimetrima (norma je 60-80).
S MRK manjim od 60, donosi se zaključak o prisutnosti prenatalne pothranjenosti.
I stupanj - MRK = 59-56.
II stupanj - MRK = 55-50.
III stupanj - MRK = 49 ili manje.
Prisutnost traume rođenja, malformacije.
Vrijeme dojenja, gubitak težine i vrijeme do oporavka težine novorođenčeta.
Novorođenačka žutica (fiziološka ili patološka: pojavila se prvog dana, trajala više od 10 dana).
Zacjeljivanje pupčane rane.
Stanje kože.
Rhesus i ABO-konflikti, druge bolesti.
Uvjeti otpusta iz rodilišta.
Hraniti:
- prirodno - do koje dobi, aktivnost sisanja, vrijeme boravka djeteta na dojci, režim hranjenja, mjere za suzbijanje hipogalaktije;
- mješoviti ili umjetni, ispravno uvođenje dohrane, komplementarne hrane, sokova.
Tjelesni i neuropsihički razvoj.
- Tempo dobiva na tjelesnoj težini i dužini.
- Termini i redoslijed nicanja zuba.
- Kada je počeo držati glavu, okrenuti se na bok, s leđa na trbuh, sjediti, puzati, stajati, hodati, trčati.
- Kada se počeo smiješiti, hodati, prepoznavati majku, izgovarati slogove, riječi, fraze, vokabular do 1 godine i 2 godine.
- Ponašanje djeteta kod kuće iu timu.
- Spavanje, njegove karakteristike i trajanje.
Prošle bolesti, uključujući zarazne bolesti (s naznakom ozbiljnosti i komplikacija), popratne bolesti (perinatalna encefalopatija, rahitis, alergije na hranu, anemija, distrofija), kirurške intervencije.
Preventivna cijepljenja, reakcije u razdoblju nakon cijepljenja, rezultati tuberkulinskih testova.
Povijest lijekova - patološke reakcije na prijem lijekovi, analiza mogućnosti nuspojava, toksičnih učinaka lijekova (koliko često antibiotska terapija, primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, trajanje uzimanja lijekova, ljekovito bilje, aditivi za hranu, vitamini). Na primjer, nekontrolirano uzimanje od strane djeteta askorbinska kiselina s glukozom može izazvati pojavu oksalurije i mikrohematurije.
Alergijska povijest - prisutnost u anamnezi atopijski dermatitis, alergijske reakcije na prehrambeni proizvodi, lijekovi, drugi alergeni (kožne manifestacije, oštećenje dišnog trakta, gastrointestinalnog trakta, alergijski vulvitis). Primjer. Alergijska anamneza je pogoršana: u prvoj godini života zabilježene su manifestacije atopijskog dermatitisa (hiperemija i suha koža obraza pri jedenju sokova, slatkiša), reakcija na ampicilin u obliku divovske urtikarije.
Epidemiološka anamneza (zadnja 3 tjedna):
- kontakt sa zaraznim pacijentima;
- poremećaji stolice kod djeteta i članova obitelji;
- odlazak bolesnika iz mjesta stanovanja.
Primjer 1. Tijekom posljednja 3 tjedna dijete je bilo u mjestu stanovanja, nije bio u kontaktu sa zaraznim pacijentima, nije bilo poremećaja stolice kod djeteta i rodbine. Zaključak: epidemiološka anamneza nije opterećena.
Primjer 2: Epidemiološka anamneza je pogoršana kontaktom s bolesnikom koji boluje od hripavca prije 8 dana.
Materijalni i životni uvjeti (zadovoljavajući ili nezadovoljavajući) - utvrđivanje nepovoljnih uzroka koji bi mogli pridonijeti razvoju bolesti:
· životni uvjeti;
obiteljski prihod;
dnevna rutina, prehrana, redovitost šetnje, gimnastika s djetetom;
· loše navike roditelji.
Povijest okoliša (područje stanovanja, blizina autocesta, kemijskih tvornica).
Značajke prikupljanja anamneze života kod starije djece
Moguće i više Sažetak značajke razvoja i prehrane u ranoj dobi. Ali čak iu adolescenata važno je iz anamneze identificirati čimbenike rizika za oštećenje CNS-a u antenatalnom i perinatalnom razdoblju. Dakle, u pubertetu, u pozadini intenzivnog rasta djeteta i hormonalnih promjena, dekompenzacija perinatalnog defekta središnjeg živčanog sustava može se manifestirati u obliku disfunkcije hipotalamusa, rezidualne encefalopatije, autonomne disfunkcije. Perinatalna oštećenja središnjeg živčanog sustava mogu dovesti do odgođenih poremećaja živčane, autonomne regulacije bronhijalnog tonusa, gastrointestinalnog motiliteta i aktivnosti kardiovaskularnog sustava.
Spolni razvoj - potrebno je navesti vrijeme pojave sekundarnih spolnih obilježja, njihov redoslijed, napisati formulu spolnog razvoja - kod djevojčica starijih od 8 godina, kod dječaka starijih od 10 godina (prema indikacijama i kod mlađih dob).
Ginekološka anamneza u adolescentnih djevojaka.
Primjer. Menstruacija od 13 godine, uspostavljena odmah, ciklus 28 dana, trajanje 3-4 dana, blaga, bezbolna. Datum zadnje menstruacije...
Ponašanje djeteta kod kuće iu kolektivu, školski uspjeh, osobine ličnosti djeteta, školsko i izvannastavno opterećenje, stres.
Loše navike djeteta - pušenje, pijenje alkoholna pića, zlouporaba supstanci, ovisnost o drogama.
Preostali dijelovi opisani su slično gornjem dijagramu.
Objektivni pregled (status praesens)
Objektivni pregled bolesnika započinje procjenom opće stanje. Ozbiljnost stanja pacijenta određuje slijed, volumen i mjesto terapijskih mjera, potrebu, mogućnost i dopuštenost dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja.
Status praesens objectivus (objektivni podaci istraživanja).
Opće stanje djeteta (zadovoljavajuće, srednji stupanj ozbiljnost, teška, izuzetno teška).
Kriteriji ozbiljnosti stanja
1. Prisutnost objektivnih pritužbi.
2. Ozbiljnost sindroma intoksikacije:
- promjene u ponašanju (uzbuđenje s euforijom, uzbuđenje s negativizmom, uzbuđenje s somnolencijom, somnolencija);
- poremećaji svijesti (pospanost, stupor, stupor), gubitak svijesti (koma):
- pospanost - letargija i pospanost, plitko, kratko spavanje, stenjanje umjesto plača, slaba reakcija na pregled, smanjenje osjetljivost kože i refleksi;
- stupor - nakon energetskog utjecaja dijete izlazi iz stupora, reakcija na bol je jasna, ali kratka, refleksi su smanjeni;
- stupor - nema osjetljivosti kože, reakcija na bol je nejasna, zjenični i kornealni refleksi i gutanje su očuvani;
- koma - nema refleksa i osjetljivosti kože, nema reakcije na vanjske utjecaje, izumiranje kornealnih i kornealnih refleksa sve do njihovog nestanka, poremećaj respiratornog ritma;
- promjene vitalnih pokazatelja (promjene brzine disanja, otkucaja srca, krvnog tlaka);
- poremećaji homeostaze - promjene acidobazne ravnoteže, EKG, hematokrit, koagulogram, šećer u krvi, elektroliti, toksične tvari.
3. Stupanj ozbiljnosti kršenja funkcija organa i sustava, prijetnje životu i zdravlju prema liječničkom pregledu, pregledu, laboratorijskim i instrumentalnim pokazateljima.
4. Pozicija:
- aktivan;
- prisilni položaj isključuje zadovoljavajuće stanje;
- pasivni položaj (ne može samostalno promijeniti položaj), u pravilu, ukazuje na ozbiljno stanje pacijenta.
Ozbiljnost stanja
- Zadovoljavajuće - nema pritužbi, nema kršenja unutarnjih organa.
- Umjerena težina - prisutnost pritužbi, svijest je očuvana, položaj je aktivan, ali je aktivnost smanjena, kompenzirana kršenja funkcija unutarnjih organa.
- Teški - poremećaj svijesti (stupor, stupor, koma), dekompenzacija aktivnosti organa i sustava, polisistemske lezije s višestrukim zatajenjem organa.
- Izuzetno teške - pojava simptoma opasnih po život.
Ne treba brkati pojmove "stanje" i "dobrobit" - potonje može biti zadovoljavajuće ako je stanje djeteta poremećeno (na primjer, dijete ima febrilnu temperaturu, a aktivno je, veselo - stanje umjereno, osjećam se zadovoljavajuće). Dijete koje prima kemoterapiju za akutna leukemija, u nedostatku aktivnih pritužbi, stanje će se smatrati teškim u smislu bolesti. Ili "stanje je teško u smislu težine trombocitopenijskog sindroma", ili "stanje je teško u smislu ukupnosti patologije". Ili stanje umjerene težine u prisutnosti arterijske hipertenzije 1. stupnja. Ili teško stanje zbog oslabljene funkcije bubrega (u djeteta s CRF-om). Stanje umjerene težine u prisutnosti zatajenja srca II A. Stanje je teško po težini anemičnog sindroma (s teškom anemijom).
Zatim opisuju:
Dobrobit pacijenta, kontakt s drugima;
Položaj (aktivan, pasivan, prisilan);
Svijest (jasna, nesigurna, soporozna);
Raspoloženje (uravnoteženo, labilno, depresivno);
Apetit.
Stigme disembriogeneze: navesti identificirane dismorfije, naznačiti razinu stigmatizacije (povećana, unutar prihvatljivog raspona) - važno je u slučajevima sumnje na kongenitalnu patologiju, malformacije organa.
Pažnja! Svi sustavi opisani su prema sljedeća 4 obilježja i samo određenim redoslijedom:
Palpacija;
udaraljke;
Auskultacija.
Sustav u kojem se nalaze patološke promjene detaljno je opisan (prema donjoj shemi), sažetak je dopušten samo u odsutnosti patologije.
Pregled kože: boja i njezini poremećaji (bljedilo, ikterus, hiperemija, cijanoza, poremećaji pigmentacije), osipi, promjene u vaskularnom uzorku, strije.
Palpacija kože - temperatura, vlažnost, baršunastost, elastičnost (normalna, smanjena ili povećana), hiperestezija, dermografizam.
Dodaci koži - kosa, nokti.
Sluznice očiju, usta, ždrijela - boja, vlažnost, plak, osip, hipertrofija nepčanih tonzila, stražnja stijenka ždrijela, jezik, stanje zuba.
Potkožni masni sloj: stupanj razvijenosti, ujednačenost raspodjele; debljina masnih nabora na vanjskoj površini ramena, kukova, pod kutovima lopatica, na razini pupka; brtve, turgor mekog tkiva; pastoznost, edem (lokalizacija i prevalencija).
Mišićni sustav: stupanj razvijenosti mišića (slab razvoj, zadovoljavajući), tjelesna aktivnost(bez poremećaja, hipokinezija, hiperkineza), prema indikacijama - testovi koordinacije, određivanje mišićne snage i tonus mišića, otkrivanje boli, atrofija mišića, simptomi povećane neuromuskularne ekscitabilnosti (Chvostek, Trousseau, Lust).
Koštani sustav:
Proporcionalan razvoj kostura,
veličina glave ( normalne veličine, mikrocefalija, makrocefalija), oblik glave (mezokranija, brahikranija, dolihocefalija), patološki oblici glave (hidrocefalni oblik, plagiocefalija, skafocefalija, trigonocefalija, brahicefalija, akrocefalija itd.), procjena stanja šavova, kraniotaba, veličina velike fontanele, usklađenost njezinih rubova;
Oblik prsnog koša (konusni, cilindrični, ravni; patološki oblici prsnog koša - kobilica, ljevkasti, bačvasti); rahitični "krunica", Harrisonov žlijeb, asimetrija prsnog koša;
Oblik leđa:
normalan,
Posturalni poremećaji: torakalna hiperkifoza (pogrbljena), lumbalna
hiperlordoza (plankonkavna), kombinacija torakalne kifoze i
lumbalna hiperlordoza (okruglo-konkavna, sedlasta), totalna
kifoza (okrugla leđa), ravna leđa - bez fizioloških krivina,
Skolioza (navesti koji dio kralježnice, stupanj skolioze);
Bol pri palpaciji i perkusiji lubanje, prsne kosti, kralježnice;
Pregled udova, kratkoruki, dugoruki, sa sumnjom na
test arahnodaktilije (test palca, zgloba, pupka),
"narukvice", "nizovi bisera", zakrivljenost udova (varus,
valgus); ravna stopala (u djece starije od 4-5 godina);
Oblik, veličina zglobova, otkrivanje klinički znakovi artritis
(defiguracija i deformacija zgloba, bolnost, lokalna hiperemija
kože i povišena lokalna temperatura, disfunkcija zgloba),
mjerenje opsega zgloba, opseg pokreta u zglobovima (spremljeno,
smanjeno - u kojim zglobovima, hipermobilnost zglobova), krckanje i
bol pri pokretu.
Pažnja! Pri opisu ovog i niza drugih problema u ovom dijelu povijesti bolesti potrebno je voditi računa o prikladnosti opisa nekih simptoma ovisno o dobi djeteta.
Na primjer: takvi znakovi rahitisa kao što su rahitis "krunica", "nizovi bisera" i tako dalje, pokazuju samo kod djece od 1-2 godine, budući da se dijagnoza rahitisa postavlja u ovoj dobi. Kod starijeg bolesnika nema potrebe navoditi njihovu odsutnost.
Limfni sustav (ako su limfni čvorovi palpabilni, mora se naznačiti njihov položaj i karakteristike).
Dišni sustav:
Nazalno disanje (slobodno, teško, odsutno);
Kašalj na pregledu, prisutnost sputuma;
Brzina disanja u jednoj minuti (normalna, bradipneja, tahipneja);
Ritam (ritmički, aritmički);
Patološke vrste disanja;
Vrsta disanja (prsni, abdominalni ili mješoviti);
Kratkoća daha (inspiratorna, ekspiratorna ili mješovita);
Prsni koš (oblik, simetrija, položaj rebara, sudjelovanje u disanju);
Palpacija (otpor, bol, debljina kožnog nabora s obje strane u visini kutova lopatica, tijek rebara, širina međurebarnih prostora, drhtanje glasa);
Usporedna perkusija: jasan plućni zvuk, kutijasti zvuk, tupost perkusijskog zvuka, tupost - ukazuje na lokalizaciju;
Topografska perkusija: donje granice duž srednjeklavikularne linije desno, srednje aksilarne i skapularne linije obostrano (u svim dobnim skupinama); ekskurzija pluća duž srednjih aksilarnih linija, visina vrhova pluća ispred i iza, širina Krenigovih polja (u djece školske dobi);
Simptomi povećanja intratorakalnog limfni čvorovi: zdjele
Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;
Auskultacija: disanje puerilno, vezikularno, bronhijalno, teško,
oslabljen, amforičan, sakadan; zviždanje suho zujanje,
zviždanje, mokro grubo, srednje i fino mjehurići; krepitacija;
šum pleuralnog trenja - ukazuje na lokalizaciju; bronhofonija.
Krvožilni sustav:
Vanjski pregled i palpacija:
Mreškanje karotidne arterije, oticanje i pulsiranje cervikalnih vena, venska mreža, pulsiranje u epigastričnoj regiji;
Srčana "grba", srčani impuls, apeksni impuls, njegova lokalizacija, snaga, prevalencija; "mačje predenje";
Puls na radijalnoj arteriji, njegove karakteristike - frekvencija u minuti, sinkronizacija, punjenje, napetost, ritam;
Puls u arterijama donjih ekstremiteta(na femoralna arterija i arterije stražnjeg dijela stopala) - izrazito pulsiranje, slabljenje ili odsutnost pulsiranja;
Perkusija: granice relativne srčane tuposti;
Auskultacija:
Zvukovi srca, njihova zvučnost, jasnoća, čistoća, prisutnost naglasaka,
cijepanje tonova, ritma;
Karakteristike sistoličkog i dijastoličkog šuma - boja, intenzitet, mjesto najboljeg slušanja, iradijacija, trajanje, vodljivost, ovisnost o promjenama položaja tijela i opterećenja; perikardijalno trljanje.
Krvni tlak na obje ruke; Krvni tlak u nogama (sa slabljenjem ili
odsutnost pulsiranja na femoralnoj arteriji, arteriji dorzalnog stopala), procjena
BP prema centilnim tablicama, uzimajući u obzir dob, spol, visinu djeteta.
Probavni sustav:
Inspekcija usne šupljine: sluznica (mokra, suha, čista, boja); ždrijelo (bojenje, racije, stražnji ždrijelni zid, tonzile); jezik (čist, mokar, boja, racije, folikuli, pukotine, stanje papila, otisci zuba duž rubova jezika); zubi (mliječni, trajni, zubna formula);
Inspekcija abdomena: oblik i veličina trbuha, proširenje vena prednje trbušne stijenke, vidljiva peristaltika, stanje pupka i sudjelovanje prednje trbušne stijenke u činu disanja;
Perkusija abdomena: otkrivanje simptoma ascitesa, određivanje veličine jetre prema Kurlovu, veličina slezene, simptomi Mendela, Lepina;
Površinska palpacija abdomena: napetost, bol, hiperestezija, brtve, njihova prisutnost i lokalizacija; divergencija rektus abdominis mišića, stanje pupčanog prstena, ingvinalnih prstenova;
Duboka metodična palpacija po Obraztsovu-Stražesku: palpacija sigmoidnog, slijepog, uzlaznog, poprečnog kolona i silaznog crijeva, palpacija jetre (donji rub je oštar, zaobljen, mekan, gust, bolan, bezbolan, površina glatka, neravan, grub); bol u točki Kera, simptomi mjehura (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); palpacija želuca (bol, "šum prskanja"), slezena, mezenterični limfni čvorovi, gušterača, palpacija pankreasnih točaka (Desjardinove točke, Mayo-Robsonove točke), Shchetkin-Blumbergov simptom;
Auskultacija (donja granica želuca metodom auskultne afrikacije, ozbiljnost peristaltike);
Stanje anusa (pukotine, zjapenje, prolaps rektuma);
Učestalost i karakteristike stolice, vrsta stolice (boja, miris, konzistencija i patološke nečistoće).
Sustav bubrega i mokraćnog sustava:
Ispitivanje: prisutnost "bubrežne" bljedilo, edem, pregled lumbalne regije;
Palpacija bubrega, točke "tjeskobe", ureteralne točke, mokraćne
Udaraljke Gornja granica Mjehur; simptom Pasternatskog;
Učestalost i karakteristike mokrenja (bol, inkontinencija);
urin ( vanjski znakovi- boja, prozirnost, sluz, sediment).
Živčani sustav: kod male djece (do 3 godine) opišite kriterije za CPD i njihovu korespondenciju sa stupnjem formiranja (naznačite skupinu CPD-a i stupanj zaostajanja).
Patološke abnormalnosti (ukočen vrat, napetost velike fontanele, simptomi Kerniga, Brudzinskog i dr.) indicirane su u bolesnika svih dobnih skupina.
Endokrini sustav: poremećaji rasta (gigantizam, patuljast rast, hipostatura), tjelesna težina (hipotrofija, pothranjenost, paratrofija i pretilost), stanje Štitnjača(vrijednost, značajke palpacije), spolni razvoj(formula spolnog razvoja kod djevojčica iznad 8 godina i kod dječaka iznad 10 godina, prilagođena dobi, menstrualni ciklus).
Nakon opisa objektivnih promjena donosi se zaključak o dijagnozi (preliminarna dijagnoza se može ali i ne mora poklapati s dijagnozom pri prijemu). Navedeno je s kojim bolestima je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu.
Zatim se procjenjuje tjelesni razvoj djeteta.
Antropometrijski pokazatelji: tjelesna težina i dužina (fiksirana od strane medicinske sestre na Naslovnica povijest bolesti) - procjena prema centilnim tablicama sa zaključkom.
Ako se sumnja na pothranjenost ili prekomjernu tjelesnu težinu, provodi se dubinska procjena metodom sigma odstupanja, naznačuje se stupanj pothranjenosti ili pretilosti.
Primjer upisa u povijest bolesti procjene tjelesnog razvoja:
Tjelesni razvoj. Djevojčica 13 godina.
Visina 158 cm - hodnik 5
Težina 55,5 kg - 5. hodnik.
Zaključak: Normalan tjelesni razvoj.
Primjer 2: Tjelesni razvoj. Dječak 13 godina.
Visina 170 cm - hodnik 8 (iznad 95. centila)
Težina 72 kg - 8 hodnika.
Preliminarni zaključak: visok rast. Prema sigma tablicama, ovaj rast odgovara 16 godina.
Pravilna težina - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)
Višak težine od 7,5 kg - više od 10%, ali manje od 25% - pretilost 1. stupnja.
Zaključak: pretilost 1 stupanj, visok rast.
U tijeku je izrada liste termina.
1. Način rada 2. Dijeta - označiti broj tablice
3. Izrađuje se plan pregleda djeteta. Svi pacijenti izvode:
1. Opća analiza krvi - prema indikacijama (anemija, sumnja na autoimune bolesti) KLA s trombocitima, retikulocitima, proučavanje vremena zgrušavanja i trajanja krvarenja (s hemoragičnim sindromom).
2. Analiza urina
3. Koprogram
4. Analiza izmeta za jaja helminta
Zatim se unose pregledi uključeni u dijagnostički program, uzimajući u obzir glavne i popratne bolesti. Proširenje plana pregleda (izlazak izvan okvira dijagnostičkog programa) zahtijeva obrazloženje - pojašnjenje unosa u dnevnik povijesti bolesti. Dijagnostičke programe student treba preuzeti iz udžbenika, priručnika iz pedijatrije ili pitati predstojnika odjela.
Laboratorijska istraživanja
Biokemijska pretraga krvi - ako se sumnja na upalnu etiologiju bolesti, traže se markeri upale ( ukupne bjelančevine, frakcije, CRP), radi isključivanja reumatskih bolesti, ispituje se reumatološki kompleks (RF, sijalični test, seromukoid + ASL-O titar, navedenim parametrima dodaju se LE stanice - uzima se krv iz vene na vrijeme).
Ako se sumnja na patologiju bubrega, ispituje se bubrežni kompleks (urea, kreatinin, elektroliti), provodi se Rebergov test (bolje je uzeti krv iz vene nakon prikupljanja dnevnog urina).
Uz bolove u trbuhu, sumnja na patologiju organa trbušne šupljine, uzimanje toksičnih lijekova, kompleks jetre (urea, transaminaze, bilirubin i frakcije, alkalna fosfataza, kolesterol, timol test), amilaza u krvi (procjena egzokrina funkcija gušterača).
S anemijom je indicirano ispitivanje serumskog željeza, s mogućim poremećajima metabolizma lipida - ispitivanje lipida u krvi (kolesterol i njegove frakcije, trigliceridi, β-lipoproteini). Ako se sumnja na tumorsku prirodu bolesti - LDH, tumorski markeri (?-fetoprotein, itd.).
S mialgijom je indicirano ispitivanje CPK (kreatin fosfokinaze). Student mora dogovoriti sa pročelnikom odjela sastav predloženog biokemijska analiza krvi i potrebu za njegovom provedbom prvog dana hospitalizacije.
Nakon plana laboratorijskih pretraga izrađuje se plan instrumentalnog pregleda djeteta (ultrazvuk, rendgenske studije, FEGDS i dr.) - hitnost i nužnost ovih pregleda potrebno je dogovoriti s voditeljem odjela.
Zatim se na popisu termina potpisuju konzultacije uskih stručnjaka (prema indikacijama) - konzultacije s ORL liječnikom, okulistom (u popisu termina, prije pregleda fundusa, potrebno je naznačiti potrebu za ukapavanjem 1% tropikamida ili atropina u palpebralnu fisuru), neurolog itd. Istodobno se u tekstu povijesti bolesti (nakon postavljanja preliminarne dijagnoze) upisuju zahtjevi uskim specijalistima i u dijagnostičke sobe te odjela s obrazloženjem potrebe za tim anketama. Na primjer:
U sobu za funkcionalnu dijagnostiku
Molim vas da napravite EKG, ECHO-KG, EKG + VEM za dijete sa MARS-om, sinusna bradiaritmija.
Potpis studenta (doktora)
U sobu za rendgen
Molim Vas da djetetu s prirođenom srčanom manom napravite rtg srca u tri projekcije
Potpis studenta (obavezno biti ovjeren potpisom liječnika)
U sobi za ultrazvuk
Molim vas da uradite ultrazvuk trbušnih organa, nadbubrežnih žlijezda, bubrega (+ u stojećem položaju)
dijete sa arterijska hipertenzija.
ORL liječnik
Molimo isključite žarišta kronične infekcije, vazopatiju nosnog septuma kod djeteta s krvarenjem iz nosa, kongenitalne bolesti srca.
Potpis studenta (doktora)
Oftalmolog
Molim vas da pregledate očno dno djeteta s arterijskom hipertenzijom, hipertenzivno-hidrocefalnim sindromom.
Potpis studenta (doktora)
Oftalmolog
Molim Vas da pregledate očne medije (pregled procjepnom lampom) i fundus djeteta s JRA.
Potpis studenta (doktora)
Neurolog
Molim vas da konzultirate djevojku s arterijskom hipertenzijom, sinkopom i poviješću hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma.
Potpis studenta (doktora)
Preliminarni plan liječenja napisan je na listu s receptima - terapija lijekovima u dogovoru s voditeljem odjela, osim naziva lijeka, njegovog oblika oslobađanja, doziranja i učestalosti primjene, naznačene su značajke primjene (prije, poslije ili tijekom obroka). Bilježi se datum propisivanja lijeka (kao i datumi svih pregleda). Konzultacija fizioterapeuta upisuje se u popis termina (on će propisati fizioterapiju), terapiju vježbanja, masažu (ako je indicirano, navesti metodu i zonu masaže, na primjer, "masaža zone ovratnika za arterijsku hipertenziju").
Zakaznicu potpisuju student i voditelj odjela (liječnik).
Popunjenu povijest bolesti provjerava šef odjela, potpisuje i prenosi medicinskoj sestri na radno mjesto.
U kasnijoj anamnezi student vodi dnevnike u kojima odražava dinamiku simptoma i sindroma, interpretira analize i podatke instrumentalnog pregleda. Zajedno s liječnikom koji je pohađao, provodi se korekcija plana pregleda i taktika liječenja. Trećeg dana hospitalizacije, ako je moguće, potrebno je odraziti u dnevniku povijesti bolesti obrazloženje konačne dijagnoze (to se mora učiniti najkasnije do kraja prvog tjedna pacijentovog boravka u bolnici) . Dijagnoza osnovne bolesti potpisuje se prema moderna klasifikacija svaka riječ dijagnoze je potkrijepljena. Na primjer, pacijent s bronhijalnom astmom treba opravdati prisutnost same bolesti (bronhijalna astma), oblik (atopijski), težinu bolesti, varijantu tijeka, razdoblje bolesti. Navedeni su komorbiditeti (bez detaljnog obrazloženja).
Epikriza.
Desetog dana hospitalizacije, zatim svakih 7-10 dana pišu epikrizu faze, a nakon otpusta iz bolnice - epikrizu za otpust (preporuke u potonjem dogovaraju se s voditeljem odjela). Povijest bolesti prenosi se u arhivu na pohranu 25 godina. Nadležni liječnik šalje informacije o bolesti, njenom tijeku, rezultatima pregleda, liječenju lokalnom liječniku u obliku izvatka iz povijesti bolesti stacionarnog bolesnika.
Pažnja! Epikriza je napisana prema planu punim tekstom (ne po točkama), tako da se čitanjem stječe cjelovit dojam o povijesti bolesti, valjanosti dijagnoze i odabranoj terapijskoj taktici te značajkama tijek bolesti.
Plan pisanja epikrize:
1. Puno ime, dob bolesnika;
2. datum hospitalizacije;
3. razlog hospitalizacije, dijagnoza kod upućivanja;
4. tegobe i osnovne kliničke podatke u trenutku prijema (po mogućnosti u obliku sindroma);
5. Sindrom po sindrom prijaviti rezultate laboratorijskih i instrumentalno istraživanje potvrđujući kliničku dijagnozu i isključujući drugu patologiju. Na primjer: otkrivaju se znakovi bronhijalna opstrukcija(i dalje navesti rezultate RTG i drugih funkcionalnih metoda ispitivanja - FVD, peakflowmetrija); znakovi anemičnog sindroma: hemoglobin 90 g/l, eritrociti 3,4 T/l što odgovara blagi stupanj ozbiljnost anemije. Rezultati dodatnih metoda ispitivanja u u cijelosti navesti ne u epikrizi, već u izvatku iz povijesti bolesti.
6. klinička dijagnoza s obrazloženjem;
7. provedeno liječenje s naznakom svrhe (vidi odjeljak "liječenje"), doze, načini primjene lijekovi i trajanje tijeka liječenja;
8. dinamika stanja bolesnika: kakvo je poboljšanje stanja, koji je razlog pogoršanja;
9. značajke tijeka bolesti kod ovog bolesnika;
10. stanje na dan otpusta;
Primjer izvatka iz povijesti bolesti.
OGUZ "Iv OKB"
Dječji kardioreumatološki odjel
Izvadak iz povijesti bolesti br.
Puno ime: Ya.P., 13 godina
Datum rođenja: 15.01.96.
Kućna adresa: Ivanovo, ul. …
Datum hospitalizacije: 11.02.09- 27.02.09
Klinička dijagnoza: Neurocirkulacijska distonija prema hipotonični tip sinusna bradikardija.
Difuzna gušavost 1 stupanj.
Primljena je na pregled zbog glavobolje (poslijepodne bez mučnine i povraćanja), mraka pred očima i vrtoglavice (bez nesvjestice) uz nizak krvni tlak. Iza Prošle godine znatno je porasla. Ovisno o vremenskim prilikama. Bilješke rijetke cardialgia - točka, nije povezana s tjelesnom aktivnošću, kratkoročno. Pregledom je isključena organska patologija srca, otkriveni su klinički i instrumentalni znakovi vegetativne disfunkcije u vagotoničnom tipu, labilnost krvnog tlaka (prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici normale, povećana brzina jutarnjeg porasta DBP-a, cirkadijalni ritam s prekomjernim sniženjem DBP-a). Utvrđena je bradiaritmija: broj otkucaja srca 58-70 u minuti, adekvatan odgovor na opterećenje, prema dnevnom EKG praćenju - sinusna bradiaritmija s minimalnim otkucajima srca 50-58 u minuti noću, danju 51-97 u minuti. Uzimajući u obzir tegobe i podatke pregleda (kombinacija tri sindroma - neurastenični, srčani i sindrom promijenjenog krvnog tlaka), nakon isključivanja organske patologije srca, NCD je dijagnosticiran prema hipotoničnom tipu, s poremećajem srčanog ritma - sinusna bradikardija. Nađena je i skolioza gornje trećine prsni kralježnica kao druga mogući razlog rečene pritužbe. Zahtijeva promatranje i liječenje ortopeda. Pridružena patologija - difuzna struma 1 stupanj, pregledan kod endokrinologa, uzeta krv na TSH - u tijeku. Preporuča se ambulantni pregled.
Rezultati ankete:
: er - 4,2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1,01, tr. 70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, pon -10%, limfa - 24%, ss - 16 mm / h.
General an. urin: slano-žuta, neutralna, bistra, otkucaja. težina - 1010, protein - 0,01 g/l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 u str.
Biokemija krvi - urea 4,67 mmol/l, kreatinin 76,6 μmol/l, ukupni protein 64,2 g/l, CRP neg., kolesterol 4,5, bilirubin normalan, AST 0,31, ALT 0,30, šećer 4,3 mmol/l.
TTG - u radu.
EKG: sinusni ritam, otkucaji srca - 50 u minuti.
EKG + VEM - u početku sinusna bradikardija, puls 55 u minuti. Uz sinusni ritam opterećenja, otkucaji srca 170 u minuti. Nakon 5 min. - sinusni ritam. Otkucaji srca 100 min.
ECHOCG - šupljine nisu povećane, miokard normalne debljine, zalisci bez obilježja, kontraktilna funkcija nije slomljen (EF 73%).
Optometrist - pokreti oka puni, mediji prozirni, duboko dno - optički disk ružičast, granice jasne, vene srednje zasićene, arterije bez patologije.
Ultrazvuk trbušnih organa, nadbubrežnih žlijezda i bubrega - jetra, žučni mjehur, gušterača, slezena, nadbubrežne žlijezde, bubrezi, normalan položaj, dimenzije RD 86x36mm, RS 101x41mm. Kućice su ravne, parenhima 14-15 mm. PCS nije proširen, kamenci se ne vide. Pomicanje bubrega je normalno.
Endokrinolog - dijagnoza je veća. Pregled.
Dan. praćenje krvnog tlaka - prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici norme, brzina jutarnjeg porasta DBP-a je povećana, cirkadijalni ritam s prekomjernim smanjenjem DBP-a.
Dan. EKG monitoring - sinusna bradiaritmija s minimalnim otkucajima srca 50-58 u minuti (noću), danju 51-97 u minuti. Pojedinačne atrijalne ekstrasistole.
Primljeno liječenje: vegetotropna terapija (glicin, bellataminal, cinarizin, kudesan iznutra, vit B1 i B6 intramuskularno naizmjenično, terapija vježbanjem, vakuumska masaža ovratnika). Otpušteno zadovoljavajuće. stanje s poboljšanjem (BP u granicama normale - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
Ordinirajući liječnik /potpis/
glava odjel /potpis/
Ya.P., 13 godina, pregledan je i liječen u Regionalnoj kliničkoj bolnici od 11. veljače 2009. do 27. veljače 2009. s dijagnozom:
Neurocirkulacijska distonija hipotoničnog tipa, sinusna bradikardija.
Skolioza gornje trećine torakalne kralježnice 1 stupanj.
Rezidualna encefalopatija, hipertenzivno-hidrocefalni sindrom, subkompenzacija.
Difuzna gušavost 1 stupanj.
Primljena je na pregled zbog glavobolje (poslijepodne bez mučnine i povraćanja), mraka pred očima i vrtoglavice (bez nesvjestice) uz nizak krvni tlak. Značajno je porastao tijekom prošle godine. Ovisno o vremenskim prilikama. Bilješke rijetke cardialgia - točka, nije povezana s tjelesnom aktivnošću, kratkoročno. Prilikom pregleda za EKG podaci ECHO-KG isključio je organsku patologiju srca, otkrio kliničke i instrumentalne znakove autonomne disfunkcije vagotoničnog tipa, labilnost krvnog tlaka (prosječne vrijednosti krvnog tlaka na donjoj granici normale, povećana brzina jutarnjeg porasta DBP, cirkadijalni ritam s prekomjernim smanjenjem DBP-a). Utvrđena je bradiaritmija: broj otkucaja srca 58-70 u minuti, adekvatan odgovor na opterećenje, prema dnevnom EKG praćenju - sinusna bradiaritmija s minimalnim otkucajima srca 50-58 u minuti noću, danju 51-97 u minuti. Reakcija na opterećenje (EKG s biciklističkom ergometrijom) je povoljna - adekvatan porast srčane frekvencije s brzim povratkom u mirovanju do sinusne bradikardije. Da. postoji bradiaritmija ovisna o vagonu na pozadini autonomne disfunkcije vagotoničnog tipa.
Laboratorijske studije (OAC, OAM, biokemija krvi) bez patologije.
Promjene na očnom dnu i prema ultrazvuku trbušne šupljine i bubrega nisu otkrivene.
Uzimajući u obzir pritužbe i podatke pregleda (kombinacija triju sindroma - neurastenični, srčani i sindrom promijenjenog krvnog tlaka), nakon isključivanja organske patologije srca, NCD je dijagnosticiran hipotoničnim tipom, s poremećajem srčanog ritma - sinusnom bradikardijom. Skolioza gornje trećine torakalne kralježnice također je identificirana kao drugi mogući uzrok ovih tegoba. Zahtijeva promatranje i liječenje ortopeda. Popratna patologija - difuzna gušavost 1. stupnja, pregledan od strane endokrinologa, uzeta je krv na TSH - u radu. Preporuča se ambulantni pregled.
Primljeno liječenje: tijek vegetotropne terapije (glicin, belataminal, cinarizin, kudesan iznutra, vit B1 i B6 intramuskularno naizmjenično, terapija vježbanjem, vakuumska masaža ovratnika). Otpušten u zadovoljavajućem stanju s poboljšanjem (BP unutar normalnog raspona - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)
1. Promatranje liječnika (kontrola krvnog tlaka).
2. Pregled neurologa (pregled - EEG, ECHO-ES u mjestu stanovanja) i ortopeda u mjestu stanovanja (rentgenogrami SHOP-a prema indikacijama), sanacija kralježnice u dječji odjel centar rehabilitacijski tretman na sv. Inženjering (u smjeru pedijatra).
3. Ultrazvuk štitnjače na ambulantnoj osnovi, posjet endokrinologu s rezultatima pregleda.
4. Usklađenost s režimom dana, dnevne šetnje. Tečajevi masaže područja ovratnika. Samomasaža dlanova i ušnih školjki kod vrtoglavice i niskog krvnog tlaka.
5. Nastaviti vegetotropnu i kardiotrofnu terapiju, uzimajući u obzir utvrđenu bradiaritmiju:
Phenibut 1 tab. ujutro i navečer + kudesan 1 tab. 2 puta dnevno (žvakati nakon jela) 1 mjesec. (Ožujak),
Zatim bellataminal 1 tab. 2 puta dnevno nakon jela + cinarizin za? tab. 2 puta dnevno + Riboksin 1 tab 3 puta dnevno 1 mjesec. (Travanj).
Zatim glicin ispod jezika 1 tab. 2 puta dnevno ujutro i navečer + kalijev orotat 1 tab dnevno tijekom 1 mjeseca. (Svibanj).
EKG kontrola u lipnju-09, pregled kardiologa ljeti.
6. Fiz-ra u pripremna grupa(oslobađanje od prolaznih normi i natjecanja), terapija vježbanjem u dogovoru s ortopedom. Obrazovno mjesto u školi u srednjem redu.
7. Kontrolni pregled u DKO nakon 1 godine, promatranje kardiologa u mjestu prebivališta (1 puta u 6 mjeseci).
Ordinirajući liječnik /potpis/
glava odjel /potpis/
Kada i od kojih je alergijskih bolesti pacijent bolovao. Alergijske bolesti kod roditelja, braće, sestara, djece. Nuspojave na uzimanje lijekova, unos hrane i sl.
Anamneza života
- za malu djecu
a) Podaci o roditeljima i rodbini:
1. Dob majke i oca djeteta.
2. Zdravstveno stanje roditelja i bliskih srodnika, prisutnost kroničnih, nasljedne bolesti, kronični nositelj virusa i bakterija.
3. Iz koje je trudnoće dijete rođeno, kako je tekla zadnja trudnoća i porod, te prethodni.
4. Je li bilo mrtvorođenih? Jesu li djeca umrla? Uzrok smrti?
b) Podaci o djetetu
5. Odmah je vrisnuo ili su ga oživjeli (vrsta i trajanje gušenja?)
6. Tjelesna težina i visina pri rođenju
7. Na koji dan/sat ste ga stavljali na dojku, kako ste uzimali dojku, kako ste sisali?
8. Do koje godine je dojen, od koje godine je prebačen u mješovito, na umjetno hranjenje?
9. Priroda prehrane u današnje vrijeme.
10. Kojeg dana života je otpala pupkovina, kako je ranica zacijelila?
11. Da li je bilo žutice, njen intenzitet i trajanje.
12. Na koji dan života i s kojom težinom je otpušten iz bolnice.
13. Razvoj djetetove motorike: u kojoj dobi je počelo držati glavu, prevrtati se, sjediti, puzati, hodati?
14. Neuropsihički razvoj: kada je počelo fiksirati pogled, smiješiti se, hodati, prepoznavati majku, izgovarati riječi, fraze.
15. Vrijeme nicanja zubića, njihov broj godišnje.
16. Prethodne bolesti, u kojoj životnoj dobi, težina njihovog tijeka, razvoj komplikacija, gdje je liječenje provedeno, kojim lijekovima.
17. Ponašanje djeteta kod kuće, u timu.
- za stariju djecu:
Odgovorite na stavke 1, 2, 16, 17, kao i prirodu prehrane, jede kod kuće ili u kantini, školski uspjeh.
Životni uvjeti: 1. Materijalni uvjeti (zadovoljavajući, dobri, loši). 2. Uvjeti stanovanja (spavaonica, soba u zajedničkoj kuhinji, zajednički sanitarni čvor, privatna kuća, zaseban stan). Karakteristike stana (svijetlo, tamno, suho, vlažno), vodovod i kanalizacija. 3. Pohađa li dijete dječju ustanovu (jaslice, vrtić, škola) Od koje dobi? 4. Koristi li usluge gostujućih dadilja?
objektivni podaci.
OPĆI POGLED PACIJENTA
Opća svijest: zadovoljavajuća, umjerena, teška, vrlo teška, bolna. Položaj bolesnika: aktivan, pasivan, adinamičan, prisilan. Svijest: bistra, somnolentna, soporozna, stuporozna, koma. Izraz lica: miran, uzbuđen, grozničav, maskiran, patnički. Temperatura ..., visina ..., težina ... Procjena tjelesnog razvoja.
KOŽA. Boja: ružičasta, crvena, blijeda, ikterična, cijanotična, mramorirana, zemljasta itd. Stupanj intenziteta boje kože (slab, umjeren, oštar). Turgor: očuvan, smanjen, oštro smanjen. Vlažnost: normalna, visoka, niska (suha).
Osip: lokalizacija i karakter (rozeole, točkice, krvarenja, papule itd.). Prisutnost grebanja, dekubitusa, hiperkeratoze, hematoma, hemangioma, edema, svrbeža, proširenih vena na koži, njihova lokalizacija. Koža je hladna na dodir, vruća.
sluznica. Bojenje vidljivih sluznica. Mokro suho. Prisutnost racija, drozd, krvarenja, enantem, afte, erozije, čirevi i druge patološke promjene.
POTKOŽNO-ADITIVNA VLAKNA. Stupanj razvoja potkožnog masnog sloja (debljina masnih nabora). Uz nedovoljnu razvijenost potkožnog masnog sloja, odredite stupanj pothranjenosti, a s viškom -% viška (za utvrđivanje paratrofije ili stupnja pretilosti).
LIMFNI ČVOROVI. Njihova veličina (vidi), oblik, konzistencija, pokretljivost, morbiditet i lokalizacija patološki promijenjenih limfnih čvorova.
ŽLIJEZDE SLINOVNICE. Odredite prisutnost povećanja i boli u parotidnoj i submandibularnoj žlijezde slinovnice, promjene u boji kože nad njima, njihovu konzistenciju, prisutnost fluktuacija.
MIŠIĆNI SUSTAV. Opći razvoj mišići: dobri, umjereni, slabi. Tonus mišića, bol pri palpaciji ili pokretu. Prisutnost atrofije, hipertrofije i pečata.
KOST-ZGLOBNI SUSTAV. Prisutnost boli u kostima i zglobovima, njihova priroda i snaga. Deformacije, pukotine, zadebljanja, otekline, fluktuacije, krckanje, kontrakture, ankiloze. Tuberkuloze i omekšavanje kostiju lubanje, stanje velikih i malih fontanela, njihovi rubovi.
DIŠNI SUSTAV. Pomanjkanje daha, njegova priroda i ozbiljnost.
KAŠALJ: vrijeme pojave i njegova priroda (suha, mokra, učestalost), konstantna ili paroksizmalna (trajanje napada), bolna, bezbolna. SPUTUM: sluzav, gnojan, mukopurulentan, primjesa krvi. BOLOVI U PRSIMA: lokalizacija boli i njezina priroda (akutna, tupa). Povezanost boli s intenzitetom pokreta, fizičkim naporom, dubinom disanja ili kašlja. NOS: disanje je slobodno, otežano. Iscjedak iz nosa: količina i priroda (serozni, gnojni, krvavi). GLAS: glasno, jasno, promuklo, tiho, afonija. PRSNI KOŠ: normalno, emfizematozno, rahitično, "kokošje", u obliku lijevka, itd. Deformacija prsnog koša, prisutnost rahitičnih kuglica. Jednoliko širenje obje polovice prsnog koša tijekom disanja. Stanje interkostalnih prostora (sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja, povlačenje gipkih mjesta prsnog koša).
Topografske udaraljke pluća. Granica pluća duž srednjeklavikularne, srednjeaksilarne i skapularne linije s obje strane.
Usporedna auskultacija pluća. Priroda disanja: puerilno, vezikularno, teško, oslabljeno, izduženo izdisaj, amforično, odsutnost respiratorne buke. Teško disanje: suho (brujanje, zviždanje, zujanje), vlažno (zvučan, bezglasan, velikomjehurić, srednje mjehur, sitno mjehur, krep). Prisutnost buke pleuralnog trenja. Brzina disanja u minuti.
KARDIOVASKULARNI SUSTAV. Otkucaj vrha srca (razliven ili ne) određuje se vizualno ili palpacijom (u kojem interkostalnom prostoru). Udaraljke: granice srca (desno, lijevo u 5. ili 4. međurebrenom prostoru, u 3. međurebrenom prostoru i vaskularni snop). Auskultacija: srčani tonovi (jasni, gluhi, pljeskanje), bifurkacija i cijepanje tonova. Akcenti. Ritam galopa (prekardijalni, ventrikularni). Šumovi, njihov odnos prema fazama srčane aktivnosti: sistolički, dijastolički. Vaskularni pregled. Inspekcija arterija, stupanj njihove pulsacije i oticanje jugularnih vena. Puls: frekvencija u minuti, stupanj napetosti (slab, zadovoljavajući), ritam (ispravan, aritmičan). Respiratorna aritmija, drugi poremećaji ritma. Vrijednost arterijskog i venskog tlaka.
ORGANI ZA PROBAVU. Usne šupljine: obojenost sluznice, prisutnost drozda, hiperemija, mrlje Belsky-Filatov-Koplik, afte, čirevi. Broj zuba, prisutnost karijesa u njima. Jezik: suho, mokro, premazano, "grimizno", "kredasto", "geografsko", "lakirano", prisutnost otisaka zuba. Zev: hiperemija (difuzna ili ograničena), tonzile su normalne ili hipertrofirane, plak (sitan, fibrinozan, nekrotičan, otočić, kontinuiran, proteže se izvan lukova), prisutnost gnojnih folikula, apscesa, čira. Stražnji zidždrijelo: hiperemija, cijanoza, granularnost, racije. jezik: hiperemičan, edematozan, pokretljivost njega i palatinske zavjese. Miris iz usta: neugodan, slatkast, aceton, itd. Prisutnost trizmusa. Povraćanje (jednokratno, ponovljeno, ponovljeno). Trbuh: konfiguracija, prisutnost nadutosti (navesti njezin stupanj), uvlačenje trbuha, njegovo sudjelovanje u činu disanja, vidljiva peristaltika i antiperistaltika, razvoj venske mreže, divergencija trbušnih mišića, prisutnost kila (ingvinalnih, pupčana, femoralna, bijela linija abdomena), infiltrat, invaginacija, bol, simptomi peritonealne iritacije, Chauffardova bolna zona, bolne točke Desjardins, Mayo-Robson i drugi, napetost trbušnih mišića, opća ili lokalizirana. U novorođenčadi: stanje pupka (hiperemija, plač, gnojenje). JETRA: bol u desnom hipohondriju (konstantna, paroksizmalna), njihova snaga, zračenje. Određivanje granica jetre prema Kurlovu. Palpacija jetre: rub je oštar, zaobljen, konzistencije (elastični, gusti, tvrdi), bol na palpaciju i lokalizacija. Palpacija žučnog mjehura. Simptomi mjehurića (Murphy, Kera, Mussy, Ortner itd.). SLEZENA prisutnost boli u lijevom hipohondriju (tupa, akutna). Perkusija: određivanje promjera i duljine. Palpacija: osjetljivost, gustoća, tuberoznost.
Stolica (formirana, tekuća, kašasta, obilna, oskudna, boja, miris, patološke nečistoće).
MOKRAĆNI SUSTAV. Bolovi u lumbalnoj regiji i njihove karakteristike. Otok u području bubrega. Palpacija bubrega, njihovo pomicanje. Simptom Pasternatskog. Mjehur(palpacija, perkusija). Bol prilikom mokrenja. Volumen urina, boja, učestalost mokrenja i iscjedak iz uretra(krv, gnoj). Stanje skrotuma i testisa. Razvoj spolnih organa kod djevojčica. Biološka zrelost (spolna formula: Ma, Ah, R, Me, G).
ŠTITNJAČA. Veličina, konzistencija, egzoftalmus, širina palpebralnih fisura, sjaj očiju, fini tremor prstiju, Graefeov simptom, Moebiusov simptom.
VIZIJA: nistagmus, strobizam, ptoza, anizokarija, vidna oštrina, prisutnost "magle", "mreže", "mušica" pred očima, diplopija, keratitis, konjunktivitis. SLUH: oštrina (normalna, smanjena). Iscjedak iz uha, bolnost pri pritisku na tragus i mastoidni nastavak.
ŽIVČANI SUSTAV: svijest (bistra, zamućena, stanje stupora, stupor, nesvjestica, koma), delirij, halucinacije. Podudarnost dobi i mentalnog razvoja. Ponašanje: aktivno, pasivno, nemirno. Glavobolje: periodične, stalne, njihova lokalizacija, prate li ih mučnina, povraćanje. Vrtoglavica. Buka u glavi, ušima, nesvjestica, konvulzivna spremnost, konvulzije. Hod: normalan, nesiguran, ataksičan, paralitički. Rombergov znak. Tremor očnih kapaka kada su oči zatvorene. Učenici: ujednačenost njihovog širenja, reakcija na svjetlost. Refleksi: tetivni, trbušni, konjunktivalni, faringealni, kožni. Dostupnost patološki refleksi. Dermografizam. Osjetljivost kože: smanjena, povećana (taktilna, bolna, toplinska). Meningealni simptomi (ukočeni vratni mišići, Kernigov simptom, Brudzinskijev gornji, srednji, donji itd.
VIII. PRELIMINARNA KLINIČKA DIJAGNOZA ..............
Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju podataka o ispitivanju pacijenta (pritužbe, anamneza bolesti, epidemiološka anamneza, rezultati objektivne studije).
Povezano bolesti .....................
IX. PLAN LIJEČENJA BOLESNIKA: 1) režim 2) dijeta 3) lijekovi
Potpis kustosa
Slične informacije.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postaje prvi stupanj dijagnostike, formira se istodobno s klinička povijest i također analizirati u isto vrijeme. Glavni ciljevi takve anamneze su otkrivanje alergijske patologije, njezinog oblika i uzročnih alergena. Utvrđivanje svih okolnosti i čimbenika rizika koji su doprinijeli nastanku alergijske reakcije, jer će njihovo otklanjanje imati pozitivan učinak na liječenje bolesti.
Zbog ratova, urbanizacije, čestih epidemija, zlouporabe lijekova, alergeni postaju najčešći, čak i kod zdravih ljudi. Ovi simptomi mogu varirati od blagi oblik rinitisa i pojave urtikarije do otoka i pojave anafilaktičkog šoka.
To je važno!
Alergijske reakcije mogu biti multisistemske prirode, manifestiraju se različitim organskim poremećajima, pa stoga prije propisivanja liječenja liječnik mora saznati moguće reakcije pacijentovog tijela na različite lijekove.
Nakon detaljnog pregleda pacijenta, liječnik utvrđuje kriterije za detaljan i objektivan pregled.
Prikupljanje podataka o alergijskoj anamnezi
Prikupljanje podataka za alergijsku anamnezu smatra se najpristupačnijim i ujedno najinformativnijim načinom istraživanja. Ova metoda zahtijeva posebno strpljenje od liječnika i od bolesnika.
Za praktičnost sastavljanja anamneze razvijeni su posebni upitnici koji pomažu povećati raspon primljenih informacija. Alergijsku anamnezu potrebno je prikupiti u strogo utvrđenom slijedu u skladu sa shemom:
- Prisutnost alergijskih patologija u obiteljskoj prošlosti i sadašnjosti:
- -od oca i od njegove rodbine;
- - od majke i od njene rodbine;
- -sa braćom i sestrama;
- kod djece bolesnika.
- Alergijske patologije prenesene u prošlosti.
- Kako i kada su se očitovale reakcije na davanje seruma kod bolesnika.
- Kako i kada su se javile reakcije na lijekove?
- Sezonalnost manifestacije patologije.
- Utječe li klima na tijek patologije?
- Utjecaj na tijek patologije vremenskih i fizičkih čimbenika, kao što su pregrijavanje ili hipotermija.
- Utjecaj na tijek patologije tjelesnog napora i negativnih emocija.
- Povezanost s prehladama - angina, katar gornjih dišnih putova, bronhitis, upala pluća itd.
- Povezanost s menstruacijom kod žena, dojenjem, trudnoćom i porodom.
- Pod kojim uvjetima i kada se manifestacije patologije češće razvijaju - kod kuće, na ulici, na poslu, u šumi, gradu, noću ili danju.
- Utjecaj raznovrsne hrane, pića, alkoholnih pića na tijek bolesti. Utjecaj kozmetike i repelenata za insekte i drugih proizvoda kućanske kemikalije. Utjecaj kontakta s raznim životinjama, posteljina, odjeća.
- Životni uvjeti: drvena ili kamena kuća, prisutnost plijesni u kući, vrsta grijanja, prisutnost i količina tepiha tapeciranog namještaja, mekane igračke, knjige, pastelna posteljina, kućni uzgoj akvarijske ribe ili kućni ljubimci.
- Radni uvjeti i promjene tijekom života, prisutnost opasne proizvodnje.
To je važno!
Prilikom sastavljanja alergijske anamneze za dijete pojavljuju se neke značajke. Potrebno je obratiti pozornost na tijek trudnoće, jer postoji opasnost od fetalne senzibilizacije u antenatalnom razdoblju. Važnu ulogu ima pitanje prehrane trudnice - kršenje pravilne prehrane koju je propisao liječnik, prekomjerna konzumacija jednog određenog proizvoda - mlijeka, orašastih plodova, kave, kakaa, čokolade, agruma itd. - sve to može izazvati intrauterinu senzibilizaciju nerođenog djeteta.
Važnu ulogu igra pitanje prehrane dojilje, budući da dijete može dobiti alergene iz mlijeka.
Ciljevi alergološke anamneze
Prikupljanje alergijske anamneze ima sljedeće ciljeve:
- Utvrđivanje mogućnosti genetske predispozicije za manifestaciju alergija.
- Identifikacija korelacije čimbenika okoliša s razvojem patologije.
- Pretpostavljena identifikacija skupina ili pojedinačnih alergena koji bi objasnili razvoj patologije.
Prilikom provođenja ankete liječnik utvrđuje koje je alergijske patologije pacijent imao u prošlosti ili još ima, kako tijelo pacijenta reagira na uvođenje cjepiva, seruma, lijekova, postoji li sezonskost u manifestaciji simptoma bolesti. , njegova povezanost s prehladom, pod kojim uvjetima se razvijaju egzacerbacije. 
U bolesnika s reaginičnim oblikom alergijskih reakcija utvrđuje se genetska predispozicija. Ako rođaci nisu patili od slične bolesti, tada alergijska povijest nije opterećena. Za pacijente s alergijske reakcije kućnu prašinu karakterizira stvaranje poboljšanja dobrobiti pri izlasku iz kuće. Ako ste alergični na komponente proizvodnje, osjećate se lošije nakon kraja vikenda.
Povezanost alergijske patologije s običnom prehladom, u pravilu, utvrđena je za pacijente s infektivno-alergijskim vrstama bronhijalne astme, rinitisa. Bolesnike s pollinozom karakterizira izražena sezonalnost patologije - to jest, pogoršanje tijekom razdoblja cvatnje, kada se formira pelud biljaka alergena.
To je važno!
Ispostavilo se da čak i obična anketa pacijenta omogućuje određivanje navodnih alergena i utvrđivanje očekivane vrste reakcije preosjetljivosti tijela. Pretpostavke se naknadno moraju potvrditi pregledom – provokacijskim kožnim i drugim testovima.