Inervacija tankog i debelog crijeva. Intestinalna opstrukcija. mišićni omotač, tunica muscularis
Predstavlja područje probavni trakt između želuca i debelog crijeva. Tanko crijevo je podijeljeno u tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Početak i kraj tankog crijeva fiksirani su korijenom mezenterija za stražnji zid trbušne šupljine i topografski su dosljedni. Kroz ostatak duljine tanko crijevo ima različitu širinu mezenterija. S tri su strane omeđene dijelovima debelog crijeva, intestinum colon; vrh - poprečni kolon, colon transversum; s desne strane - uzlazno debelo crijevo, kolon ascendens, lijevo - silazni, colon descendens, prolazeći u sigmoidno debelo crijevo, colon sigmoideum.
Rub tankog crijeva, pričvršćen na mezenterij, naziva se mezenteričan, margo mesenterialis, suprotno je slobodno, margo liber. Promjer tankog crijeva smanjuje se od početnog dijela. Ova činjenica objašnjava, naizgled, najčešću opstruktivnu opstrukciju i kašnjenje strana tijela u završnom dijelu tankog crijeva. Dvanaest-skinny bend, u pravilu, dobro je izražen i ima oblik slova "L". Da biste olakšali nalaz flexura duodenojejunalis, možete koristiti Gubarevljevu tehniku. Da biste to učinili, veliki omentum s poprečnim debelim crijevom uzima se u lijevu ruku, povlači i lagano povlači prema gore; prsti desne ruke idu duž mezenterija poprečnog debelog crijeva do kralježnice, zatim skliznu s njega ulijevo i zgrabe petlju tankog crijeva koja ovdje leži. Ovo će biti prva, fiksna petlja tankog crijeva.
^ Razlikovati izvanorganske i intraorganske cirkulacijske sustave tanko crijevo. Ekstraorganski arterijski sustav predstavljen je sustavom gornje mezenterične arterije: njezinim granama, arkadama i ravnim žilama. U debljini mezenterija tankog crijeva ide gornja mezenterična arterija, praćena istoimenom venom, odozgo prema dolje slijeva nadesno, tvoreći lučni zavoj usmjeren ispupčenjem ulijevo. Završava u desnoj ilijačnoj jami svojom završnom granom - a. ileocolica. Ogranci tankog crijeva (12-16) podijeljeni su na jejunalne arterije, aa. jejunales, i ileo-intestinalni, aa. ileales. Svaka od ovih arterija podijeljena je u dvije grane: uzlaznu i silaznu. Uzlazna grana anastomozira sa silaznom granom gornje arterije, a silazna grana s uzlaznom granom ispod ležeće arterije, tvoreći lukove (arkade) prvog reda.
^ Ekstraorganske vene tankog crijeva počinju se formirati iz izravnih vena u sustav venskih arkada, koje tvore vene jejunuma, vv. jejunales, ileum, v.v. ileales i ilijačno-količnu venu, v. ileocolica. Sve ekstraorganske vene tankog crijeva, spajajući se, tvore gornju mezenteričnu venu, v. mesenterica superior.
^ Limfne žile po izlasku iz stijenke tankog crijeva ulaze u mezenterij i raspoređuju se u dva sloja, odnosno na dva sloja peritoneuma. Eferentne limfne žile imaju poseban oblik zbog prisutnosti često lociranih ventila. Na svom putu od stijenke crijeva do središnjih limfnih čvorova koji se nalaze u korijenu mezenterija uz gornju mezenteričnu arteriju na glavi gušterače, limfne žile se prekidaju u intermedijarnim mezenteričnim limfnim čvorovima. Smješteni su u tri reda: prvi red limfnih čvorova nalazi se duž mezenteričnog ruba crijeva, drugi je smješten na razini srednjih vaskularnih arkada, treći je duž glavnih grana gornje mezenterične arterije.
^ Inervacija tankog crijeva provodi uglavnom gornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior. Sastoji se od vegetativnih - parasimpatičkih (n. vagus) i simpatičkih (uglavnom iz ganglion mesentericum superius celijakalnog pleksusa) ogranaka.
^ Mezenterični sinusi (sinusi). Desni mezenterični sinus (sinus), sinus mesentericus dexter, omeđen gore mezenterijem transverzalnog debelog crijeva, desno uzlaznim kolonom, lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva i terminalnim ileumom. Prednja strana prekrivena je velikim omentumom. Desni mezenterični sinus odvojen je od male zdjelice završnim dijelom tankog crijeva i njegovim mezenterijem; s lijevim mezenteričnim sinusom ima poruku preko duodenalno-jejunalne fleksure tankog crijeva.
^ Lijevi mezenterični sinus , sinus mesentericus sinister, nalazi se lijevo i prema dolje od korijena mezenterija tankog crijeva. Odozgo je ograničen mezenterijem poprečnog debelog crijeva, s lijeve strane - silaznim kolonom i mezenterijem sigmoidni kolon, s desne strane - mezenterij tankog crijeva. Lijevi mezenterični sinus široko komunicira sa šupljinom zdjelice. Gornji dio lijevog sinusa prekriven je sprijeda velikim omentumom, poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem.
^ Revizija trbušnih organa . Provodi se kako bi se otkrili oštećeni organi kod ozljeda abdomena, kako bi se otkrio izvor upalnog procesa. Operacija se izvodi iz središnjeg reza sekvencijalno i metodički. Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prije svega se pregledavaju parenhimski organi: jetra, slezena, gušterača. Pregled šupljih organa. Prije svega, provodi se kada se sadržaj želuca ili crijeva nakon otvaranja nađe u trbušnoj šupljini. Najprije se pregledava prednja stijenka želuca, njegova pilorična regija, gornji vodoravni dio duodenuma, a zatim stražnja stijenka želuca.
^ Pregled tankog crijeva provodi se u strogom slijedu iz njegovog gornjeg fiksnog područja (flexura duodenojejunalis) (Gubarevova tehnika). Metodologija se sastoji u pažljivom pregledu svake petlje duž slobodnih i mezenteričnih rubova.
^ Pregled debelog crijeva započeti s revizijom ileocekalnog kuta. Posebnu pozornost treba obratiti na desnu i lijevu fleksuru debelog crijeva. U slučaju oštećenja stražnje stijenke uzlaznog ili silaznog kolona, formirani hematom se otvara kroz odgovarajuće lumbalne dijelove, dovodeći drenažu u oštećeno crijevo.
^ Revizija trbušnih organa je završena pregled gornjih dijelova rektuma, dna mokraćnog mjehura, maternice s dodacima, konture oba bubrega.
Enteroenteroanastomoza od kraja do kraja. Odvajanje mezenterija od crijeva može se izvesti na dva načina: ili paralelno s crijevom na njegovom rubu na razini izravnih arterija ili u obliku klina s preliminarnim podvezivanjem žila bliže korijenu mezenterija (opsežno resekcije, tumori crijeva).
^ Resekcija crijeva. Na proksimalne i distalne krajeve odstranjenog dijela crijeva u kosom smjeru pod kutom od 45° postavljaju se krute hemostatske stezaljke tako da se na strani suprotnoj od mezenteričnog ruba pričvrsti dio crijeva koji se odstranjuje. nešto veći. Polazeći od 1,0-1,5 cm od linije predložene resekcije i prema van od primijenjenih tvrdih stezaljki, primjenjuje se meki crijevni sfinkter. Dio crijeva koji se uklanja izrezuje se u kosom smjeru paralelno s krutim stezaljkama. Nakon uklanjanja izrezanog područja, krajevi crijeva se spajaju. Formiranje enteroenteroanastomoze započinje šivanjem njezine stražnje stijenke prekinutim serozno-mišićnim šavovima. Preko catgut šava, nodalni svileni serozno-mišićni šavovi se nanose na prednju stijenku anastomoze. Otvor u mezenteriju se zašije posebnim svilenim šavovima.
^ Enteroenteroanastomoza s jedne strane na drugu . Mobilizacija i resekcija crijeva se izvode na isti način kao u prethodnoj metodi, samo se stezaljke postavljaju poprečno na crijevo. Formiranje batrljka aduktora i eferentnih dijelova crijeva nakon resekcije izvodi se po Doyenovoj metodi, koja se sastoji od sljedećih koraka: 1) podvezivanje crijeva katgut ligaturom pod stegom na stegnutom području; 2) nanošenje vrećastog konca na udaljenosti od 1,5 cm od mjesta previjanja; 3) imerzija batrljka sa stezanjem vrećastog konca, preko kojeg se nanosi niz prekinutih serozno-mišićnih šavova. Enteroenteroanastomoza. Zašiveni crijevni segmenti se izoperistaltički apliciraju jedan na drugi. Zidovi crijevnih petlji za 8 cm povezani su nodalnim serozno-mišićnim. Na udaljenosti od 0,75 cm od linije šava prereže se stijenka jedne od crijevnih petlji. Nakon otvaranja lumena crijeva, šupljina crijevne petlje se drenira, nakon čega se rez produžuje u oba smjera paralelno s linijom serozno-mišićnog šava, ne dosežući 1 cm do njegovog ruba. Na stražnje rubove anastomoze kroz sve slojeve nanosi se kontinuirani catgut šav. crijevna stijenka.
№ 66 Topografija debelog crijeva. Kolostomija. Operacija nametanja neprirodnog anusa prema Meidlovoj metodi.
Debelo crijevo je završni dio probavnog trakta. Polazi od ileocekalnog spoja u desnom ilijačnom području i završava rektumom s anus. Debelo crijevo se dijeli na tri dijela: cekum, cekum, debelo crijevo, debelo crijevo i rektum, rektum. Debelo crijevo u obliku slova U okružuje petlje tankog crijeva i dijeli se na uzlazni, poprečni, silazni i sigmoidni kolon. Mjesto prijelaza uzlaznog kolona u poprečni kolon razlikujemo kao desnu fleksuru kolona, flexura coli dextra ili hepatičnu krivinu, a mjesto prijelaza poprečnog kolona u silazni kolon kao lijevi nabor kolona, flexura. coli sinistra, ili zakrivljenost slezene.
^ Cekum je pokriven peritoneum od svih. Uzlazni kolon nalazi se mezoperitonealno. poprečni
Kolon je smješten intraperitonealno i ima dobro izražen mezenterij, mesocolon transversum. Lijeva fleksura debelog crijeva nalazi se intraperitonealno i ima izražen mezenterij. Silazni kolon nalazi se mezoperitonealno. Sigmoidni kolon nalazi se intraperitonealno i ima dobro definiran mezenterij.
^ Glavne razlike između debelog i tankog crijeva su sljedeće:
2. Debelo crijevo se razlikuje od tankog crijeva po boji. Debelo crijevo karakterizira sivkasta, pepeljasta nijansa, a tanko crijevo je ružičasto, svjetlije.
4. Stijenka debelog crijeva između mišićnih vrpci tvori izbočine - haustre, haustrae coli, koje su međusobno odvojene interceptima.
^ Opskrba arterijskom krvlju ileocekalni odjel provodi iliokolična arterija, a. ileocolica.
Arterija dodatak, a. appendicularis, obično prolazi iza završnog dijela ileuma, a zatim ulazi u debljinu mezenterija procesa. Arterije uzlaznog kolona su grane a. colica dextra i a. colica media. Arterije transverzalnog kolona polaze od a. colica media i a. colic sinistra. Arterije silaznog kolona su grane a. colica sinistra i a. sigmoidea. Arterije sigmoidnog kolona, aa. sigmoideae, idu retroperitonealno, a zatim između listova mezenterija, samo 2-4 grane. Gornja rektalna arterija, a. Rectalis superior - terminalna grana inferiorna mezenterična arterija - ide u ampularni dio rektuma. Povezana je anastomozama s inferiornom sigmoidnom i srednjom rektnom arterijom.
^ Venski krevet Debelo crijevo se sastoji od intraparijetalnog (intraorganskog) i ekstraparijetalnog (ekstraorganskog) venske žile. Intraorganske vene svakog sloja crijevne stijenke, anastomozirajući jedna s drugom, tvore izvanorganske izravne vene na mezenterijskom rubu, koje se ulijevaju u vensku liniju koja ide paralelno s tokom crijeva. Ekstraorganske vene debelog crijeva, isto ime kao i arterije, tvore gornju i donju mezenteričnu venu.
^ limfni sustav Debelo crijevo uključuje intraorganske limfne mreže, limfne čvorove i eferentne limfne žile. Intraorganske limfne mreže svakog sloja crijevne stijenke spajaju se i tvore eferentne limfne žile koje se ulijevaju u limfne čvorove prvog stupnja, smještene na stijenkama crijeva i duž njegovog mezenteričnog ruba. Limfni čvorovi sljedećih stadija raspoređeni su u lancu duž grana gornje i donje mezenterične arterije.
inervacija debelog crijeva provode simpatički i parasimpatički dijelovi autonomnog živčanog sustava i viscerosenzitivni živčani vodiči. Izvori autonomna inervacija su gornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior, donji mezenterični pleksus, plexus mesentericus inferior, i intermezenterični pleksus, plexus intermesentericus, koji povezuje prethodne, na koje se spajaju parasimpatička vlakna iz truncus vagalis stražnji.
^ Neprirodno anus može se primijeniti na bilo koji dio debelog crijeva. Najčešće se primjenjuje na sigmoidni kolon. Princip njegovog formiranja razlikuje se od kolostomije u tome što se stvara izbočina koja sprječava ulazak fecesa u eferentno koljeno crijeva. Indikacije: rane rektuma, tumori koji se ne mogu ukloniti, cicatricijalno suženje rektuma. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji paralelno i dva poprečna prsta iznad ingvinalnog ligamenta. Disecirajte kožu, aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha. Odvojite unutarnje kose i poprečne mišiće. Peritoneum se disecira i petlja sigmoidnog kolona se ukloni. Parietalni peritoneum se zašije na kožu uz rubove kirurškog reza odvojenim prekidnim svilenim šavovima.
^ Stvaranje "ostruge". Adduktor i eferentna petlja sigmoidnog kolona zašiveni su prekidnim svilenim serozno-mišićnim šavovima. Nakon 2-3 dana, povučena petlja crijeva se otvara u poprečnom smjeru, pri čemu nastaju dvije rupe: proksimalna, koja služi za odvođenje fekalnog sadržaja, distalna, za dovođenje lijekova u tumor. i ukloniti produkte tumora koji se raspada.
№ 67 Topografija tankog i debelog crijeva. Konci crijeva, opći zahtjevi za šavove crijeva. Šivanje prodornih rana tankog crijeva.
U pitanjima br. 65, 66 razmatra se topografija tankog i debelog crijeva
^ Glavne razlike su sljedeće: debelo crijevo od tankog crijeva :
1. Promjer debelog crijeva je veći od promjera tankog crijeva, i
Postupno se smanjuje u distalnom smjeru.
2. Debelo crijevo se razlikuje od tankog crijeva po boji. Debelo crijevo karakterizira sivkasta, pepeljasta nijansa, a tanko crijevo je ružičasto, svjetlije.
3. Uzdužni mišići smješteni su neravnomjerno u stijenci debelog crijeva i tvore tri odvojene mišićne trake, teniae coli, koje se protežu duž crijeva.
4. Stijenka debelog crijeva između mišićnih vrpci tvori izbočine - haustre, haustrae coli, koje su međusobno odvojene interceptima.
5. Na površini peritonealnog pokrova debelog crijeva nalaze se procesi serozne membrane, koji se nazivaju omentalni procesi, appendices epiploicae (omentales).
^ Pod pojmom "crijevni šav" podrazumijevaju sve vrste šavova nanesenih na zid šuplje orgulje probavni trakt (jednjak, želudac, crijeva), kao i drugi šuplji organi koji imaju peritonealni pokrov, mišićnu membranu, submukozni sloj i sluznicu. Opći zahtjevi za crijevne šavove: 1) poštivanje asepse, pažljiva hemostaza i minimalna traumatika tkiva, posebno sluznice i submukoznog sloja; 2) pouzdana nepropusnost osiguravanjem širokog kontakta seroznih površina i prilagodbe preostalih slojeva stijenke, osobito tijekom operacija na debelom crijevu i bilijarnom traktu; 3) korištenje materijala koji se apsorbira (catgut) pri nanošenju kroz ili uronjenih šavova na rubove rane, okrenutih prema lumenu gastrointestinalnog trakta, i neupijajućih - pri nanošenju serozno-mišićnih šavova; 4) u vezi s peristaltičkim pokretima crijeva, bolje je primijeniti šavove od upijajućeg šavnog materijala u obliku kontinuiranih, a od neupijajućih - u obliku nodalnih; 5) crijevni šav se nanosi okruglim (ubodnim) iglama (ravnim ili zakrivljenim).
^ Šivanje rana tankog crijeva . Pristup – medijalna laparotomija. Kod male ubodne rane oko nje se postavlja kesičasti serozno-mišićni šav, uz zatezanje njegovih rubova rana se pincetom uranja u lumen crijeva. Urezane rane duljine nekoliko centimetara šivaju se dvorednim šavom: 1) unutarnjim kroz sve slojeve crijevne stijenke - katgutom s uvođenjem rubova po Schmidenu; 2) vanjski serozno-mišićni - prekinuti svileni šavovi. Kako bi se izbjeglo sužavanje crijeva, uzdužne rane se šivaju u poprečnom smjeru.
№ 68 Topografija lumbalne regije. Fascije i stanične tvorbe retroperitonealnog prostora. Perinefrična blokada.
Znamenitosti. Na gornjoj granici lumbalne regije probiraju se XI-XII rebra i njihovi slobodni krajevi (XII rebro ponekad može biti odsutno). Greben je lako opipljiv na dnu karlična kost. Vanjska granica poklapa se s okomitom linijom povučenom od kraja XI rebra do grebena ilijake. Posteriorno od najviše točke iznad grebena ilijake nalazi se jama koja je poznata kao lumbalni trokut. Palpacijom duž središnje linije određuju se spinozni procesi dvaju donjih torakalnih i svih lumbalnih kralježaka. Iznad vodoravne linije koja spaja grebene ilijake palpira se vrh spinoznog nastavka IV lumbalnog kralješka.
Topografija. Koža je zadebljana, neaktivna. Potkožno tkivo je slabo razvijeno. Površinska fascija je dobro definirana i odaje duboki fascijalni izdanak koji dijeli potkožno tkivo na dva sloja. Torakolumbalna fascija, fascia thoracolumbalis, tvori kutije za mišiće uključene u lumbalnu regiju: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. prvi mišićni sloj Lumbalni dio čine dva mišića: latissimus dorsi i vanjski kosi mišić trbuha. Vanjski kosi trbušni mišić, m. obllquus externus abdominis, ravan, širok. Stražnji snopovi pričvršćena je na kristu ilijake. Kao rezultat toga, između njih se formira lumbalni trokut, trigonum lumbale. Trokut je sa strane omeđen rubovima ovih mišića, odozdo - grebenom ilijake. Njegovo dno formira unutarnji kosi mišić trbuha. Lumbalni trokut je slaba točka u lumbalnoj regiji, gdje se mogu probiti apscesi retroperitonealnog tkiva, au rijetkim slučajevima i izaći lumbalne kile. Drugi sloj mišića lumbalne regije su medijalno m. uspravljač
Spinae, bočno iznad - m. serratus posterior inferior, ispod - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior i unutarnji kosi mišić trbuha, m. obliquus internus abdominis, čine lateralni dio drugog mišićnog sloja lumbalne regije. Oba mišića, okrenuta rubovima jedan prema drugome, ne dodiruju se, zbog čega nastaje između njih trokutasti ili četverokutni prostor, poznat kao lumbalni četverokut, tetragonum lumbale. Njegove strane su odozgo donji rub donjeg zupčastog mišića, odozdo - stražnji (slobodni) rub unutarnjeg kosog mišića trbuha, iznutra - bočni rub ekstenzora kralježnice, izvana i odozgo - XII rebro. Njegovo dno je aponeuroza poprečnog trbušnog mišića. Kroz njega se apscesi retroperitonealnog tkiva mogu proširiti na stražnji trbušni zid.
^ treći mišićni sloj lumbalna regija predstavljena je poprečnim trbušnim mišićem, m. poprečni abdominis. Duboka površina aponeuroze i poprečnog trbušnog mišića prekrivena je poprečnom fascijom, fascia transversalis, koja je dio intraabdominalne fascije abdomena, fascia endoabdominalis, koja medijalno tvori slučajeve za m. Quadratus lumborum i mm. psoas major et minor, koji se naziva fascia quadrata odnosno fascia psoatis. U gornjem dijelu lumbalne regije ove fascije, kondenzirajući se, tvore dva ligamenta, koji prelaze jedan u drugi i poznati su kao arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Na prednjoj površini četvrtastog mišića ispod fascije koja ga pokriva sprijeda, u kosom smjeru iznutra prema van, od vrha do dna, prolazi nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, a u sličnom procjepu na prednjoj površini m. psoas major nalazi se n. genitofemoralis.
^ Retroperitonealni prostor , spatium retroperitoneale. Između stražnjeg zida trbušne šupljine, prekrivenog intraperitonealnom fascijom, i parijetalnog peritoneuma nalazi se retroperitonealni prostor. Retroperitonealna fascija, fascia retroperitonealis, polazi od fascije endoabdominalis i parijetalnog peritoneuma na razini stražnje aksilarne linije, gdje peritoneum prolazi od bočne stijenke trbuha prema leđima. Fascia prerenalis prolazi kao zajednički list ispred masnog tkiva koje prekriva bubrege sprijeda, formira fascijalnu kutiju za nadbubrežne žlijezde na vrhu, raste zajedno s odgovarajućim područjem fascije retrorenalis i pričvršćena je na lijevo do fibroznog tkiva koje okružuje gornju mezenteričnu arteriju i celijakiju, a desno do fascijalnog slučaja donjih šupljih vena. Bubrežna fascija, fascia retrorenalis, također je dobro razvijena u razini bubrega. Iznad, iznad nadbubrežnih žlijezda, spaja se s prerenalnom fascijom i fiksira se na fascijalne kutije nogu dijafragme. Fascija uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva, ili retrokolična fascija, fascia retrocolica, pokriva njihova ekstraperitonealna područja. Retrokolonična fascija ascendentnog kolona je medijalno povezana brojnim pločicama s fascijom koja prekriva korijen mezenterija tankog crijeva, a retrokolonična fascija descendentnog kolona gubi se u tkivu na svom unutarnjem rubu. Između opisanih fascijalnih listova u retroperitonealnom prostoru treba razlikovati tri sloja vlakana: retroperitonealno, pararenalno i paraintestinalno.
^ Prvi sloj retroperitonealnog tkiva , textus cellulosus retroperitonealis, je retroperitonealni stanični prostor. Njegovu prednju stijenku čini fascia retrorenalis, a stražnju fascia-endoabdominalis.
^ Drugi sloj retroperitonealnog tkiva okružuje bubreg, nalazi se između fascia retrorenalis i fascia prerenalis, i predstavlja masnu čahuru bubrega, capsula adiposa renis, ili paranefron, paranephron. Paranefron je podijeljen u tri dijela: gornji je fasciocelularni omotač nadbubrežne žlijezde, srednji je vlastita masna kapsula bubrega, a donji je fasciocelularni omotač uretera. Periureteralno vlakno, paraureterium, zatvoreno između fascia preureterica i fascia retroureterica, proteže se duž uretera cijelom njegovom dužinom.
^ Treći sloj retroperitonealnog tkiva nalazi se iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva i naziva se periintestinalno vlakno, parakolon.
Pararenalna blokada. Indikacije: bubrežne i jetrene kolike, kolecistitis, bilijarna diskinezija, pankreatitis, peritonitis, egzacerbacija želučanog ulkusa, dinamička intestinalna opstrukcija, šok kod teške ozljede donjih ekstremiteta. Položaj bolesnika na zdravoj strani na valjku. Injekcija iglom na vrhu kuta koji čine XII rebro i vanjski rub mišića - ispravljač tijela; duga igla umetnuta je okomito na površinu tijela. Kontinuirano ubrizgavajući 0,25% -tnu otopinu novokaina, igla se pomiče do takve dubine da postoji osjećaj prodiranja njenog kraja kroz retrorenalnu fasciju u slobodni stanični prostor. Kada igla uđe u perirenalno tkivo, prestaje obrnuti tok tekućine iz nje. U perirenalno tkivo ubrizgava se 60-80 ml 0,25% otopine novokaina. Blokada se provodi obostrano.
№ 69 Topografija bubrega, uretera i nadbubrežne žlijezde. Operativni pristupi do bubrega i mokraćovoda.
Bubrezi, okruženi vlastitom masnom čahurom, nalaze se u gornjem retroperitonealnom prostoru s obje strane kralježnice. U odnosu na stražnju stijenku trbušne šupljine, bubrezi leže u lumbalnom području u visini XII torakalnog, I i II lumbalnog kralješka.
Desni bubreg obično leži niže od lijevog. Gornji rub desnog bubrega nalazi se u razini jedanaestog međurebarnog prostora, a njegova vrata su ispod XII rebra, dok se gornji rub lijevog bubrega nalazi u razini gornjeg ruba XI rebra, a vrata su u visini XII rebra. U odnosu na kralježnicu, vrata bubrega nalaze se u razini tijela 1. lumbalnog kralješka. Bubreg je oblika graha. U svakom bubregu razlikuju se prednja i stražnja površina, vanjski (konveksni) i unutarnji (konkavni) rubovi, gornji i donji krajevi. Na unutarnjem rubu su bubrežna vrata, hilum renalis. Gornji polovi bubrega konvergiraju, a donji se razilaze. Na vratima bubrega nalaze se bubrežna arterija, vena, ogranci bubrežnog pleksusa, limfne žile i čvorovi, okruženi masnim tkivom, zdjelica, koja prema dolje prelazi u ureter. Sve ove formacije čine bubrežnu peteljku. U bubrežnoj peteljci, bubrežna zdjelica s početkom uretera nalazi se iza, nešto više i naprijed - bubrežna arterija, još više naprijed i više - bubrežna vena sa svojim granama. Iznad i nešto naprijed i medijalno od gornjeg pola iznad svakog bubrega u kapsuli leži nadbubrežna žlijezda, gl. suprarenalis, prianjajući svojom stražnjom površinom na dijafragmu. Ispred desnog bubrega nalaze se jetra (na gornjem polu), desna fleksura debelog crijeva (izvana) i silazni dio dvanaesnika (na vratima). Lijevi bubreg sa svojom kapsulom ispred je uz slezenu - na vanjskom rubu, fundus želuca - na gornjem polu, rep gušterače - na bubrežnim vratima i lijevi zavoj debelog crijeva - na vanjski rub donjeg pola.
^ Bubrežne arterije, aa. renales, odlaze od bočnih stijenki trbušne aorte ispod gornje mezenterične arterije na razini I-II lumbalnog kralješka i idu do vrata bubrega. Aa polaze iz obje bubrežne arterije. suprarenales inferiores, a dolje - rr. ureterici. Na hilumu bubrega, bubrežna arterija se dijeli na dvije grane: veću prednju i stražnju. Granajući se u bubrežnom parenhimu, tvore dva vaskularna sustava: pre- i retropelvični. Priroda intraorganskog grananja arterija omogućuje razlikovanje 5 neovisnih teritorija u smislu opskrbe krvlju - 5 bubrežnih segmenata, kojima su prikladne istoimene arterijske grane. Prednja grana bubrežne arterije opskrbljuje krvlju 4 od njih, ispuštajući arterije: gornji segment, a. segmenti superioris; gornji prednji segment, a. segmenti anterioris superioris; donji prednji segment, a. segmenti anterioris inferioris, i donji segment, a. segmenti inferioris. stražnja grana renalna arterija daje samo arteriju stražnjeg segmenta, a. segmenti posteri i rr. ureterici. Ekstraorganske grane bubrežnih arterija anastomoziraju jedna s drugom, kao i s žilama masne kapsule, nadbubrežne žlijezde i dijafragme.
^ Bubrežne vene, vv. renales, ulijevaju se u donju šuplju venu. Dio nadbubrežnih vena ulijeva se u bubrežne vene, a osim toga, lijeva testikularna (ovarijalna) vena, v. testicularis (ovarica) sinistra. Vene bubrega i njihovih pritoka iz sustava donje šuplje vene anastomoziraju s venama portalnog sustava, tvoreći porto-kavalne anastomoze sa slezenskom venom, želučanim venama, gornjim i donjim mezenteričnim venama.
^ Limfne žile bubrega čine dva sustava: površinski i duboki. Površne žile nalaze se u fibroznoj kapsuli bubrega, duboko - u parenhimu bubrega.
^ Inervacija bubrega provodi bubrežni živčani pleksus, plexus renalis. Izvori njegovog formiranja su 4-6 grana celijakalnog pleksusa, n. splanchnicus minor i renalni aortni čvor.
^ Nadbubrežne žlijezde, glandulae suprarenales. Nadbubrežne žlijezde nalaze se iznad gornjih polova bubrega, u visini XI-XII torakalnih kralješaka. Zatvorene su u fascijalnim kapsulama koje formira bubrežna fascija, a njihove stražnje površine priliježu na lumbalnu dijafragmu. Ekstraperitonealna površina jetre je uz desnu nadbubrežnu žlijezdu ispred, a donja šuplja vena je uz njen medijalni rub. Prednja površina lijeve nadbubrežne žlijezde s kapsulom prekrivena je parijetalnim peritoneumom stražnje stijenke omentalne vrećice. Anteriorno i inferiorno, lijeva nadbubrežna žlijezda je uz gušteraču sa slezenskim žilama.
^ Opskrba arterijskom krvlju svaku nadbubrežnu žlijezdu izvode gornja, srednja i donja nadbubrežna arterija, aa. suprarenales superior, media et inferior, od kojih je gornja grana inferiorne frenične arterije, srednja je grana trbušne aorte, a donja je prva grana renalne arterije.
^ Venski odljev javlja se na jednom v. suprarenalis. Lijeva nadbubrežna vena ulijeva se u lijevu bubrežnu venu, desna - u desnu bubrežnu ili donju šuplju venu . Inervacija se provodi iz pleksusa nadbubrežne žlijezde, koji se tvore od grana pleksusa celijakije, bubrega, dijafragme i abdominalne aorte, kao i od grana celijakije i živaca vagusa.
^ Ureteri, ureteri. Mokraćovodi su glatki mišići, donekle spljoštene cijevi koje odvode urin iz bubrežne zdjelice u mjehur, padajući u njega blizu vrata na uglovima baze trokuta mjehura. Postoje dva dijela uretera: smješten retroperitonealno
Trbušni dio, pars abdominalis, i karlični dio, pars pelvina, leže u subperitonealnom tkivu male zdjelice. Tri su suženja: na početku, na mjestu gdje zdjelica prelazi u ureter; sredini, na razini križanja s ureterom ilijačne žile i granična linija, i niže, blizu ušća u mjehur. Mokraćovodci leže na m. psoas svojom fascijom i u donjem dijelu slabinske regije presijecaju vasa testicularia (ovarica), smještenu unutar i iza njih.
^ U prokrvljenosti lumbalnog dijela uretera uključeni uglavnom
Bubrežne i testikularne (ovarijske) arterije. Odljev limfe usmjeren je na čvorove koji se nalaze oko trbušne aorte i donje šuplje vene. Trbušni ureteri inervirana od pleksusa renalisa, zdjelice - od pleksusa hipogastrikusa.
№ 70 Topografija abdominalne aorte i donje šuplje vene. Živčani pleksusi, limfni čvorovi retroperitonealnog prostora. Operativni pristup bubrezima i ureterima
Proces daljnje probave dijelova hrane i kasnija apsorpcija produkata probave u krv odvija se u tankom crijevu (intestinum tenue). Ovo je najduži dio probavnog trakta, čija je duljina 4-6 m. Tanko crijevo polazi od pilorusa želuca i završava ileocekalnim (ileocekalnim) otvorom na ušću tankog crijeva u debelo crijevo. Sastoji se od mezenteričnog dijela, kojeg predstavlja duodenum, i mezenterijuma, uključujući jejunum i ileum. Mezenterični dio gotovo u potpunosti zauzima donji dio peritoneuma Duodenum(duodenum)) nalazi se iza piloričnog (piloričnog) dijela želuca i lučno prekriva glavu gušterače. Duljina mu je 25–27 cm.Počinje od pilorusa u razini tijela XII prsnog kralješka ili I lumbalnog kralješka i završava u razini II–III lumbalnog kralješka.U dvanaestoj duodenum izdvojite gornji dio, koji je početni dio, silazni dio, vodoravni ili donji dio. , prelazeći u uzlazni dio Gornji dio gornja podjela uz kvadratni režanj jetre, a donji - na glavu gušterače. Silazni dio ide uz desni rub tijela I–III lumbalnog kralješka. Iza njega se spajaju desni bubreg i donja šuplja vena, a ispred korijen mezenterija poprečnog debelog crijeva i njegov desni zavoj. Na glavna papila duodenum u silazni dio zajedničkog ušća otvorenog gušteračnog kanala i zajedničkog žučni kanal. Kada gornji dio prijeđe u silazni, nastaje gornji zavoj duodenuma. Donji dio se nalazi gotovo vodoravno, što je i razlog za njegovo ime. Sprijeda prelazi donju šuplju venu. Kada silazni dio prijeđe u donji nastaje donja fleksura duodenuma.Ascendentni dio ide koso prema gore prolazeći ispred trbušna aorta, i prelazi u jejunum, stvarajući tako oštar zavoj u duodenumu.Stijen duodenuma sastoji se od tri sloja. Vanjska serozna membrana (peritoneum) prekriva ga samo sprijeda. Srednji mišićni sloj ima debljinu od oko 0,5 mm i čine ga dva sloja glatkih mišića: vanjski je uzdužni i unutarnji je cirkularni (kružni). Sluznica je obložena jednoslojnim prizmatičnim epitelom s prugastim rubom. Formira kružne nabore čija je površina prekrivena prstastim izraštajima - crijevnim resicama. Njihov broj je do 40 resica na 1 mm2, što duodenumu daje baršunast izgled. Duodenum sadrži složene samo za njega karakteristične cjevasto-alveolarne duodenalne (Brunnerove) žlijezde koje leže u submukozi gornjeg dijela organa i cjevaste crijevne kripte (Lieberkünove žlijezde), smještene u donjem dijelu u dubini. sluznice.Probavni procesi koji se odvijaju u dvanaesniku, uglavnom se provode zbog proizvoda aktivnosti jetre i gušterače.
mezenteričnog dijela tankog crijeva nalazi se u donjem dijelu trbušne šupljine, duljina mu je 4-6 m, a promjer 2-4 cm.nivo IV lumbalnog kralješka otvara se u početni dio debelog crijeva koji se naziva cekum.Ovaj dio tankog crijeva drži mezenterij, koji je široki nabor peritoneuma, koji se sastoji od dva lista. Jednim rubom mezenterij je pričvršćen za stražnju stijenku peritoneuma, a drugim prekriva tanko crijevo držeći ga u limbu.Stjenke jejunuma i ileuma iste su građe kao i duodenum. Vanjski sloj tvori serozna membrana, a sluznica je obložena jednoslojnim prizmatičnim epitelom s prugastim rubom. Formira približno 700-900 poprečnih kružnih nabora prekrivenih crijevnim resicama u količini od 4-5 milijuna, koje su tanje i kraće od duodenalnih resica. U debljini sluznice su limfni folikuli su nakupine limfnog tkiva. Submukoza sadrži krvne žile i živce.
| Tanko crijevo. Otvoreno uzdužnim rezom. 1 - nabori tankog crijeva (kružni); 2 - sluznica i submukoza; 3 - mišićna membrana; 4 - serozna membrana (peritoneum); 5 - uzdužni sloj mišićne membrane; 6 - arterija tankog crijeva; 7 - mezenterij tankog crijeva. | |
 | Resice tankog crijeva Dio resica otvoren je uzdužnim rezom. 1 - epitelni pokrov sluznice; 2 - vrčaste stanice (jednostanične žlijezde); 3 - mreža krvnih kapilara resica; 4 - središnji limfni sinus (kapilara) resica; 5 - villus arterija; 6 - vena resica; 7 - mreža krvnih i limfnih žila sluznice; 8 - limfoidni čvor. |
| Sluznica tankog crijeva 1 - sluznica tankog crijeva; 2 - submukozna baza; 3 - mišićna membrana; 4 - limfni folikuli; 5 - mezenterij; 6 - poprečni kružni nabori |  |
U 12. dvanaesniku dovršava se razgradnja masti, bjelančevina, ugljikohidrata pod djelovanjem tri probavna soka - crijevnog, pankreasnog i žučnog. Sastav crijevnog soka je bezbojna mutna tekućina sa specifičnim ribljim mirisom; ima blago alkalnu reakciju. U toku dana izluči se 2-3 litre crijevnog soka. Ima tekući i čvrsti dio. Tekući dio sastoji se od vode, minerali i organski ( većina- bjelančevine, kao i sluz i produkti metabolizma - aminokiseline, urea itd.) Gusti dio čine grudice sluzi, koje se sastoje od odbačenih epitelne stanice, koji, razlažući se, izlučuju enzime:
enterokinaza - aktivira pepsinogen gušterače;
peptizadas - razgrađuje polipeptide do aminokiselina;
alkalna fosfataza - probavlja fosfolipide (cijepa fosfate);
lipaza - razgrađuje masti na glicerol i masne kiseline;
karbohidraze: amilaza, laktaza, saharaza, maltaza - razgrađuju ugljikohidrate u monosaharide.
Mehanička iritacija tankog crijeva potiče oslobađanje tekućeg dijela soka, a proizvodi probave hrane - oslobađanje enzima.
Žile i živci duodenuma. Gornja prednja i stražnja pankreatoduodenalna arterija (tj. gastroduodenalna arterija) i inferiorna pankreatoduodenalna arterija (tj. gornja mezenterična arterija) pristupaju duodenumu, koje međusobno anastomoziraju i daju duodenalne grane na crijevnu stijenku. Istoimene vene ulijevaju se u portalnu venu i njezine pritoke. Limfne žile crijeva šalju se u pankreatoduodenalne, mezenterične (gornje) celijačne i lumbalne limfne čvorove. Inervacija duodenuma provodi se izravnim granama vagusni živci te iz želučanog, bubrežnog i gornjeg mezenteričnog pleksusa. Crijevu se približava 15-20 arterija tankog crijeva (grane gornje mezenterične arterije). Deoksigenirana krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu. Limfne žile ulaze u mezenterične (gornje) limfne čvorove, iz terminalnog ileuma - u ileokolične čvorove. Inervaciju stijenke tankog crijeva provode grane vagusnih živaca i gornjeg mezenteričnog pleksusa (simpatički živci).
Opće karakteristike tumora. Svojstva tumora (atipizam, tumorska progresija, recidiv, metastaze). Građa, tipovi rasta tumora (ekspanzivni, invazivni, endofitični, egzofitični).
Tumor ili neoplazma je patološki proces koji se javlja u svim živim organizmima. Kod ljudi postoji više od 200 vrsta tumora koji nastaju u bilo kojem tkivu i organu. Malignost je prijelaz tkiva u tumor. Trenutno je u Rusiji rak pluća najčešći među muškarcima, a slijede rak želuca i kože. Kod žena - rak dojke, zatim želuca i kože. Liječenje je prvenstveno kirurška intervencija kao i zračenje i kemoterapija.
Tumor je patološki proces karakteriziran nekontroliranim razmnožavanjem stanica, a rast i diferencijacija stanica poremećeni su zbog promjena u njihovom genetskom aparatu. Svojstva tumora: autonoman i nekontroliran rast, atipizam, anaplazija ili nova svojstva koja nisu svojstvena normalnoj stanici i kataplazija.
Struktura tumora u obliku: oblik čvora, kapa gljive, u obliku tanjura, u obliku papila, u obliku cvjetače itd. Površina: glatka, gomoljasta, papilarna. Lokalizacija: u debljini organa, na površini, u obliku polipa, difuzno prodire. Na rezu može biti u obliku homogenog bijelo-sivog tkiva, sivo-ružičastog (riblje meso), vlaknaste strukture (u testisima). Veličina tumora ovisi o brzini i trajanju njegova rasta, podrijetlu i položaju. Prema stupnju diferencijacije i rasta tumor može biti:
1) ekspanzivan, to jest, raste iz sebe, gurajući tkiva. Okolni parenhimski elementi tumorsko tkivo, atrofija, a tumor je, takoreći, okružen kapsulom. Rast je sporiji i češće dobroćudan. Maligni se odvija u štitnoj žlijezdi i bubrezima;
2) oporbeni rast zbog neoplastične transformacije normalnih stanica u tumorske stanice;
3) infiltrirajući rast. U tom slučaju tumor raste u okolna tkiva i uništava ih. Rast se odvija u smjeru najmanjeg otpora (duž međuprostornih pukotina, duž toka živčanih vlakana, krvnih i limfnih žila).
Prema omjeru rasta tumora prema lumenu šupljeg organa, razlikuju se: endofitični (infiltrirajući rast duboko u stijenku organa) i egzofitični rast (u šupljinu organa).
mikroskopska struktura. Parenhim se sastoji od stanica koje karakteriziraju ovu vrstu tumora. Stromu čine i vezivno tkivo organa i stanice samog tumora. Stanice tumorskog parenhima induciraju aktivnost fibroblasta, mogu proizvesti međustaničnu tvar strome. Oni proizvode specifičnu proteinsku tvar - angeogenin, pod čijim djelovanjem nastaju kapilare u stromi tumora.
Homologni tumori – njihova građa odgovara građi organa u kojem se razvijaju (to su zreli diferencirani tumori). Heterologni tumori: njihova stanična struktura razlikuje se od organa u kojem se razvijaju (slabo ili nediferencirani tumori). Benigni tumori su homologni, sporo rastu, visoko diferencirani, ne metastaziraju i ne remete organizaciju. Maligni tumori sastoje se od malog broja ili nediferenciranih stanica, gube sličnost s tkivom, imaju stanični atipizam, brzo rastu i metastaziraju.
Metastaze mogu biti hematogene, limfogene, implantacijske i mješovite. Kod benignih tumora pripadnost tkivu je lako odrediti (za razliku od malignih). Vrlo je važno utvrditi histogenezu tumora, jer postoje različiti pristupi liječenju. Utvrđivanje histogeneze tumora temelji se na funkciji koju ova tumorska stanica obavlja, tj. treba odrediti tvari koje ta stanica proizvodi. Ono treba proizvoditi iste tvari kao i normalno tkivo (primjerice, normalni fibroblast i modificirani procesom malignosti proizvode istu tvar - kolagen).
Funkcija stanica također se utvrđuje reakcijama dodatnog bojenja ili uporabom monoklonskih antiseruma. Histogenezu tumora ponekad je teško utvrditi zbog izražene anaplazije stanice koja ne može obavljati određenu funkciju. Ako se ne može utvrditi histogeneza zloćudnog tumora, tada se takav tumor naziva blastom: velikostanični, vretenasti, polimorfni. Blastomi su kombinirane skupine tumora, jer se različiti maligni tumori mogu transformirati u blastome.
Neepitelni ili mezenhimalni tumori nastaju iz vezivnog, masnog, mišićnog tkiva, krvnih i limfnih žila, sinovijalnog tkiva i kosti.
Razvoj tumora kroz kvalitativno prepoznatljive uzastopne faze:
a) pretumori - hiperplazija i pretumorska displazija;
b) neinvazivni tumor (“rak in situ”): rast tumora sam po sebi bez razaranja bazalne membrane i bez stvaranja strome i krvnih žila; trajanje tečaja može doseći 10 godina ili više;
c) invazivni rast tumora;
d) metastaze.
Neki maligni tumori također mogu proći kroz stadij benigni tumor(npr. rak debelog crijeva, želuca može se razviti iz adenoma).
DO prije tumorskih procesa trenutno se naziva displazija, koja je karakterizirana razvojem promjena ne samo u parenhimskim, već iu stromalnim elementima. Epitelna displazija je najbolje proučena.
Displazija epitela karakteriziran kršenjem proliferacije i diferencijacije epitela s razvojem staničnog atipizma (različite veličine i oblika stanica, povećanje veličine jezgri i njihova hiperkromija, povećanje broja mitoza i njihova atipija) i kršenje histoarhitektonike (gubitak polariteta epitela, njegove histo- i organske specifičnosti, zadebljanje bazalne membrane, kršenje omjera njegovih različitih komponenti itd.).
U stadiju displazije metodama imunohistokemije i molekularne biologije bilježi se preustroj u radu onkoproteina, faktora rasta, integrinskih receptora i adhezivnih molekula; genetske promjene
konstrukcije mogu znatno nadmašiti morfološke i poslužiti kao rane metode dijagnoza prekanceroznih stanja.
Postoje 3 stupnja epitelne displazije: blaga, umjerena i teška. Displazija je reverzibilan proces, međutim, kod teške displazije postoji značajan porast rizika od malignog tumora.
Tešku displaziju teško je razlikovati od karcinoma in situ.
U većini slučajeva, displastični proces javlja se u pozadini prethodne stanične hiperplazije zbog kronične upale i kršenje regeneracije, što može biti popraćeno pojavom multicentričnih žarišta hiperplazije, displazije i tumora - polje tumora. IV. Glavna svojstva tumora.
1. autonomni rast (ne ovisi o regulacijskim mehanizmima tijela).
2. Atipizam - odstupanje od norme.
A. Morfološki:
1) atipizam tkiva:
Povreda omjera parenhima i strome; promjena veličine i oblika struktura tkiva;
2) Stanični atipizam:
Polimorfizam (različiti oblik i veličina) stanica i jezgri;
Povećanje nuklearno-citoplazmatskog omjera;
Povećanje količine DNA, često aneuploidija (neparan broj kromosoma);
Hiperkromija (intenzivnije bojenje) jezgri;
0 pojava velikih jezgrica;
Povećanje broja mitoza, nepravilne mitoze.
b. Biokemijski:
Promjena u metabolizmu;
Odstupanja od normalnog metabolizma, otkrivena histokemijskim metodama, nazivaju se histokemijska atipija.
V. Antigenski. U tumorskim stanicama može se otkriti 5 vrsta antigena:
1) tumorski antigeni povezani s virusima;
Tumori. Opće odredbe 183
2) tumorski antigeni povezani s karcinogenima;
3) izoantigeni transplantacijskog tipa - tumorski specifični antigeni;
4) onkofetalni ili embrionalni antigeni:
Karcinoembrionalni antigen (češće se otkriva u kolorektalnim karcinomima),
Alfa-fetoprotein (određen u hepatocelularnom karcinomu i tumorima zametnih stanica);
5) heteroorganski antigeni. Imunohistokemijska detekcija različitih antigena
koristi se u praksi za provjeru tumora.
G. Funkcionalan smanjenje ili nestanak funkcije karakteristične za zrelo tkivo.
3. Progresija tumora (klonska evolucija).
Većina tumora razvija se iz jedne stanice, tj. inicijalno su monoklonski.
Kako tumor raste, postaje heterogen: subklonovi stanica pojavljuju se s novim svojstvima, posebice sposobnošću invazije i metastaziranja.
U pravilu selekcija novonastalih klonova dovodi do veće malignosti tumora.
4. invazije i metastaze.
A. Invazija.
Karakterizira ga infiltrirajući rast tumora (sposobnost širenja u okolna tkiva, uključujući krvne žile).
Provodi se zbog:
a) gubitak kontaktne inhibicije (nastavak rasta u kontaktu s drugim stanicama);
6) smanjenje ekspresije adhezivnih molekula, zbog čega tumorske stanice mogu rasti odvojeno jedna od druge bez stvaranja kompleksa;
c) promjene (povećanje, smanjenje, izopačenje funkcije) receptora za komponente izvanstaničnog matriksa. Konkretno, povećanje ekspresije receptora za laminin (komponenta bazalnih membrana) u određenoj fazi potiče prodiranje tumorskih stanica u bazalne membrane;
d) izolacija staničnih proteaza (kolagenaza, elastaza i dr.) koje razaraju izvanstanični matriks.
Širenje tumorskih stanica iz primarnog tumora u druge organe uz stvaranje sekundarnih tumorskih čvorova – metastaza.
Provodi se na različite načine:
1) limfogeni;
2) hematogeno;
3) implantacija (češće duž seroznih membrana kada tumor raste u serozne šupljine);
4) perineuralno (u CNS strujom likvora).
Višefazni proces (metastatska kaskada), čije su faze (s glavnim oblicima metastaza):
a) rast i vaskularizacija primarnog tumora (tumori manji od 0,1-0,2 cm nemaju vlastite žile), pojava subklona tumora sposobnog za metastaziranje;
b) invazija u lumen žile (intravazacija);
c) cirkulacija i preživljavanje tumorskog embola u krvotoku (limfni tok);
d) pričvršćivanje na zid posude na novom mjestu i izlazak u tkiva (ekstravazacija); provodi uz pomoć receptorskih mehanizama;
e) prevladavanje tkiva obrambeni mehanizmi i nastanak sekundarnog tumora.
5. Sekundarne promjene u tumorima.
Žarišta nekroze i apoptoze (povezana s djelovanjem čimbenika imunološka zaštita citokini, posebno TNF, ishemija u slabo vaskulariziranim tumorima), itd.;
Hemoragije (povezane s nesavršenom angiogenezom u tumorima i invazivnim rastom);
sluz;
tanko crijevo, crijeva tenue , je najduži dio probavnog trakta. Nalazi se između želuca i debelog crijeva (Slika 208). U tankom crijevu, kaša od hrane (himus), obrađena slinom i želučanim sokom, izložena je djelovanju crijevnog soka, žuči, soka gušterače; ovdje se proizvodi probave apsorbiraju u krvne i limfne žile (kapilare). Tanko crijevo nalazi se u području maternice srednja regija abdomen), prema dolje od želuca i poprečnog debelog crijeva, dopirući do ulaza u karličnu šupljinu.
Duljina tankog crijeva u živog čovjeka kreće se od 2,2 do 4,4 m; mužjaci imaju duža crijeva od ženki. Kod mrtvaca, zbog nestanka tonusa mišićne opne, duljina tankog crijeva iznosi 5-6 m. Tanko crijevo ima oblik cijevi čiji je promjer na početku prosječno 47 mm. , a na kraju - 27 mm. Gornja granica tanko crijevo je pilorus želuca, a donji je ileocekalni zalistak na mjestu njegova ušća u cekum.
Tanko crijevo je podijeljeno na sljedeće dijelove: duodenum, jejunum i ileum. Jejunum i ileum, za razliku od duodenuma, imaju dobro definiran mezenterij i smatraju se mezenteričnim dijelom tankog crijeva.
dvanaesnik, duodenum, predstavlja početni dio tankog crijeva, koji se nalazi na stražnjoj stijenci trbušne šupljine. Duljina duodenuma u živoj osobi je 17-21 cm, au lešu - 25-30 cm.Crijevo počinje od pylorusa, a zatim ide oko glave gušterače u obliku potkove. Ima četiri dijela: gornji, silazni, horizontalni i uzlazni.
gornji dio,pars superioran, polazi od pilorusa desno od XII torakalnog ili I lumbalnog kralješka, ide udesno, nešto unazad i prema gore i tvori gornji zavoj duodenuma, Flexura duode- ni superioran, prelazeći na silazni dio. Duljina ovog dijela duodenuma je 4-5 cm.
Iza vrha su portalna vena, zajednički žučni vod, a njegova gornja površina je u kontaktu s četvrtastim režnjem jetre.
silazni dio,pars descendens, polazi od gornje fleksure duodenuma u visini 1. slabinskog kralješka i spušta se uz desni rub kralježnice prema dolje, gdje u visini 3. slabinskog kralješka oštro skreće ulijevo, pri čemu nastaje donji fleksura duodenuma, Flexura duodeni inferioran. Duljina silaznog dijela je 8-10 cm.Desni bubreg nalazi se iza silaznog dijela, zajednički žučni kanal prolazi lijevo i nešto posteriorno. Sprijeda, duodenum je presijecan korijenom mezenterija poprečnog debelog crijeva i uz jetru.
horizontalni dio,pars horizontalis, počinje od donjeg zavoja duodenuma, ide vodoravno ulijevo u razini tijela III lumbalni kralježak, prelazi donju šuplju venu ležeći na kralježnici sprijeda, zatim se okreće prema gore i nastavlja V uzlazni dio.
uzlazni dio,pars ascendens, završava oštrim zavojem prema dolje, naprijed i ulijevo na lijevom rubu tijela II lumbalnog kralješka - ovo je dvanaest i mršavi zavoj, Flexura duodenojejunalis, ili duodenalnog spoja V mršav. Zavoj je fiksiran na dijafragmu s mišiće koji drže duodenumT.suspenzorij duodeni. Iza uzlaznog dijela nalazi se trbušni dio aorte, a na mjestu prijelaza vodoravnog dijela u uzlazni duodenum prolazi gornja mezenterična arterija i vena koja ulazi u korijen mezenterija tankog crijeva. Između silaznog dijela i glave gušterače nalazi se žlijeb u kojem se nalazi završetak zajedničkog žučnog voda. Spajajući se s kanalom gušterače, otvara se u lumen duodenuma na svojoj velikoj papili.
Duodenum nema mezenterij i nalazi se retroperitonealno. Peritoneum je sprijeda uz crijevo, osim onih mjesta gdje ga presijeca korijen poprečnog debelog crijeva. (pars descendens) i korijen mezenterija tankog crijeva (pars hori- sontalis). Početni odjeljak dvanaesnika je njegov ampula ("lukovica"),ampula, prekriven peritoneumom sa svih strana.
Na unutarnjoj površini stijenke duodenuma vidljivi su kružni nabori,plicae krugovi, karakteristične za cijelo tanko crijevo, kao i uzdužni nabori koji se nalaze u početnom dijelu crijeva, u njegovoj ampuli. Osim, uzdužni nabor duodenumabora longitudinalis duodeni, koji se nalazi na medijalnom zidu silaznog dijela. Na dnu preklopa nalazi se velika duodenalna papila,papila duodeni glavni, gdje se zajednički žučni vod i kanal gušterače otvaraju zajedničkim otvorom. Iznad glavne papile mala duodenalna papila,papila duodeni manji, koji sadrži otvor akcesornog pankreasnog kanala. Otvoriti u lumen duodenuma duodenalnižlijezda, žlijezde duodendles. Nalaze se u submukozi stijenke crijeva.
Žile i živci duodenuma. Duodenumu pristupaju gornja prednja i stražnja pankreatoduodenalna arterija (od gastroduodenalne arterije) i donja pankreatoduodenalna arterija (od gornje mezenterične arterije), koje međusobno anastomoziraju i daju duodenalne grane na crijevnu stijenku. Istoimene vene ulijevaju se u portalnu venu i njezine pritoke. Limfne žile crijeva šalju se u pankreatoduodenalne, mezenterične (gornje), celijačne i lumbalne limfne čvorove. Inervacija duodenuma provodi se izravnim granama vagusnih živaca te iz želučanog, bubrežnog i gornjeg mezenteričnog pleksusa.
Rentgenska anatomija duodenuma. Dodijeliti početni dio dvanaesnika tzv "žarulja",bulbus duodeni, koja je vidljiva u obliku trokutaste sjene, a baza trokuta je okrenuta prema pilorusu želuca i od njega je odvojena uskim suženjem (redukcija sfinktera pilorusa). Vrh "žarulje" odgovara razini prvog kružnog nabora sluznice dvanaesnika. Oblik duodenuma varira individualno. Dakle, oblik potkove, kada su svi njegovi dijelovi dobro izraženi, javlja se u 60% slučajeva. U 25% slučajeva duodenum je u obliku prstena, au 15% slučajeva u obliku petlje koja se nalazi okomito, nalik slovu "U". Mogući su i prijelazni oblici duodenuma.
Mezenterični dio tankog crijeva, u koji se nastavlja duodenum, nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija i tvori 14-16 petlji prekrivenih sprijeda velikim omentumom. Samo "/z od svih petlji je na površini i dostupno je pregledu, a 2/z leže u dubini trbušne šupljine i za njihov pregled potrebno je izravnati crijevo. Oko 2/b mezenteričnog dijela tanko crijevo pripada jejunumu i 3 D - ileumu Jasna izražena granica između ovih odjela tankog crijeva ne postoji.
Jejunum, jejunum, nalazi se odmah nakon duodenuma, njegove petlje leže u gornjem lijevom dijelu trbušne šupljine.
ileum, ileum, budući da je nastavak jejunuma, zauzima donji desni dio trbušne šupljine i ulijeva se u cekum u području desne ilijačne jame.
Jejunum i ileum prekriveni su sa svih strana peritoneumom (leže intraperitonealno), koji čini vanjsku serozna membrana,tunika seroza, njegove stijenke, smještene na tankom subserozna baza,tijelo subseroza. Zbog činjenice da peritoneum prilazi crijevu s jedne strane, jejunum i ileum imaju gladak slobodni rub prekriven peritoneumom i suprotni mezenterični rub, gdje peritoneum koji prekriva crijevo prelazi u njegov mezenterij. Između dva lista mezenterija crijevu se približavaju arterije i živci, izlaze vene i limfne žile. Ovdje na crijevu postoji uska traka, koja nije prekrivena peritoneumom.
Leži ispod subserozne baze mišićna membrana,tuni ca muscularis, sadrži vanjski uzdužni sloj, stratum longitudindle, i unutarnji kružni sloj, stra trbuščić circuldre, koji je bolje razvijen od uzdužnog. Na ušću ileuma kod slijepaca postoji zadebljanje cirkularnog mišićnog sloja.
pored mišićne ovojnice submukoza,tijelo submucdsa, prilično gusto. Sastoji se od labavog vlaknastog vezivnog tkiva, koje sadrži krvne i limfne žile, živce.
Interni sluznica,tunika sluznica, ima ružičastu boju na razini duodenuma, jejunuma i sivkasto-ružičastu na razini ileuma, što se objašnjava različitim intenzitetom opskrbe krvlju ovih odjela. Sluznica stijenke tankog crijeva oblikuje kružne nabore i, plicae circulares, čiji ukupan broj doseže 650 (slika 209). Duljina svakog nabora je "/ 2 - 2 / 3 opsega crijeva, visina nabora je oko 8 mm. Nabore oblikuje sluznica uz sudjelovanje submukoze. Visina nabora smanjuje se u smjeru od jejunuma prema ileumu.Površina sluznice je baršunasta zbog prisutnosti izraštaja - crijevne resice,resice crijeva, 0,2-1,2 mm dug (sl. 210). Prisutnost brojnih (4-5 milijuna) resica, kao i nabora, povećava apsorpcijsku površinu sluznice tankog crijeva, koja je prekrivena jednoslojnim prizmatičnim epitelom i ima dobro razvijenu mrežu krvi i limfne žile. Osnova resica je vezivno tkivo lamina propria s malom količinom glatkih mišićnih stanica. U resici se nalazi centralno smještena limfna kapilara - laktealni sinus (slika 211). U svaku resicu ulazi arteriola koja se dijeli na kapilare, a iz nje izlaze venule. Arteriole, venule i kapilare u resicama nalaze se oko središnjeg mliječnog sinusa, bliže epitelu.
Među epitelnim stanicama koje prekrivaju sluznicu tankog crijeva veliki je broj vrčastih stanica koje luče sluz (jednostanične žlijezde). Između resica po cijeloj površini sluznice otvaraju se brojni cjevasti oblici crijevne žlijezde,gldndulae intestinales, lučenje crijevnog soka. Nalaze se u debljini sluznice.
Brojni su lokalizirani u sluznici tankog crijeva: pojedinačni limfoidni čvorići,noduli lymphatici sol- tarii, čiji ukupan broj u mladih osoba doseže prosječno 5000. U sluznici ileuma nalaze se velike nakupine limfoidnog tkiva – limfoidni plakovi (Peyerove mrlje) – grupni limfoidni noduli,noduli lymphatici agregati, čiji se broj kreće od 20 do 60 (slika 212). Nalaze se na strani crijeva nasuprot njegovom mezenterijskom rubu, a strše iznad površine sluznice. Limfni plakovi su ovalni, njihova duljina je 0,2-10 cm, širina - 0,2-1,0 cm ili više.
Žile i živci jejunuma i ileuma. Crijevu se približava 15-20 arterija tankog crijeva (grane gornje mezenterične arterije). Venska krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu. Limfne žile ulaze u mezenterične (gornje) limfne čvorove, iz terminalnog ileuma - u ileokolične čvorove. Inervaciju stijenke tankog crijeva provode grane vagusnih živaca i gornjeg mezenteričnog pleksusa (simpatički živci).
Rentgenska anatomija jejunuma i ileuma. Rentgenski pregled omogućuje uvid u položaj i reljef sluznice tankog crijeva. Petlje jejunuma nalaze se lijevo i u sredini trbušne šupljine, okomito i vodoravno, petlje ileuma nalaze se u desnom donjem dijelu trbuha (neke njegove petlje spuštaju se u malu zdjelicu), okomito i u kosi smjer. Tanko crijevo na rendgenskim snimkama vidljivo je u obliku uske vrpce širine 1-2 cm, a sa smanjenim tonusom stijenke - 2,5-4,0 cm.. Konture crijeva su neravne zbog kružnih nabora koji strše u lumen crijeva, čija je visina na radiografiji 2-3 mm u jejunumu i 1-2 mm u ileumu. Kod male količine rendgenski neprozirne mase u lumenu crijeva (“slabo” punjenje) jasno su vidljivi nabori, a kod “tijesnog” punjenja (u lumen crijeva se unosi puno mase) veličina, položaj, oblik i konture crijeva se određuju.
Tanko crijevo: odjeljci, inervacija, prokrvljenost, limfna drenaža.
Intestinum tenue, tanko crijevo, počinje od pilorusa i, formirajući niz zavoja poput petlje na svom putu, završava na početku debelog crijeva. Kod žive osobe duljina tankog crijeva ne prelazi 2,7 m i vrlo je varijabilna. U tankom crijevu odvija se mehanička (promicanje) i daljnja kemijska obrada hrane u uvjetima alkalne reakcije te apsorpcija hranjivih tvari.
Tanko crijevo je podijeljeno u tri dijela: 1) duodenum, duodenum, - odjel najbliži želucu, duljine 25 - 30 cm; 2) jejunum, jejunum, koji čini 2/5 tankog crijeva minus duodenum, i 3) ileum, ileum, - preostale 3/5
Inervacija, opskrba krvlju, limfna drenaža: Arterije tankog crijeva, aa. intestinales jejunales et ileales, dolaze od a. mesenterica superior. Duodenum se hrani aa. pancreaticoduodenales superiores (od a. gastroduodenalis) i od aa. panereaticoduodenales inferiores (od a. mesenterica superior). Venska krv teče kroz istoimene vene u v. portae.
Limfne žile dovode limfu do nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (vidi odjeljak o limfnom sustavu).
Inervacija iz autonomnog živčanog sustava. U stijenci crijeva postoje tri živčani pleksus: subserozni, plexus subserosus, mišićno-intestinalni, plexus myentericus, i submukozni, plexus submucosus. Osjećaj boli prenosi se simpatičkim putovima; smanjena peristaltika i sekrecija. N. vagus pojačava peristaltiku i sekreciju.
35. Tanko crijevo: topografija i strukturne značajke zida različitih odjela. duodenum, dvanaesnik, okružuje glavu gušterače u obliku potkove. Razlikuje četiri glavna dijela: 1) pars superior usmjeren je na razini I lumbalnog kralješka udesno i natrag i, tvoreći zavoj prema dolje, flexura duodeni superior, prelazi u 2) pars descendens, koji se spušta, nalazi se desno od kičmeni stup, do III lumbalnog kralješka; tu se javlja drugi zavoj, flexura duodeni inferior, a crijevo ide ulijevo i tvori 3) pars horizontdlis (inferior), koji ide poprečno ispred v. cava inferior i aorta, i 4) pars ascendens, koji se diže do razine I-II lumbalnog kralješka lijevo i naprijed. Topografija duodenuma. Na putu duodenum iznutra njegov zavoj spaja se s glavom gušterače; osim toga, pars superior je u kontaktu s kvadratnim režnjem jetre, pars descendens - sa desni bubreg, pars horizontalis teče između a. i v. mesentericae seperiores sprijeda i aorte i v. cava inferior – straga. Duodenum nema mezenterij i samo je djelomično prekriven peritoneumom, uglavnom sprijeda. Odnos prema peritoneumu područja najbližeg pilorusu (oko 2,5 cm) isti je kao i izlaznog dijela želuca. Prednja površina pars descendensa ostaje nepokrivena peritoneumom u njegovom srednjem dijelu, gdje pars aescendens prelazi sprijeda korijenom mezenterija poprečnog debelog crijeva; pars horizontalis prekriven je peritoneumom sprijeda, osim malog područja gdje duodenum presijeca korijen mezenterija tankog crijeva, koji sadrži vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, dvanaesnik se može pripisati ekstraperitonealnim organima. Kada pars ascendens duodeni prijeđe u jejunum s lijeve strane 1. ili češće 2. lumbalnog kralješka, nastaje oštar zavoj crijevne cijevi, flexura duodenojejunalis, te se početni dio jejunuma spušta prema dolje, naprijed i lijevo. Flexura duodenojejunalis, zbog svoje fiksacije na lijevoj strani drugog lumbalnog kralješka, služi kao identifikacijska točka tijekom operacije pronalaženja početka jejunuma.
Izvori inervacije tankog crijeva uglavnom su predstavljeni uparenim gornjim mezenteričnim pleksusom. U sastav gornjeg mezenteričnog pleksusa ulaze živci parasimpatičkog (n. vagus) i simpatičkog (n. splanchnici major et minor) autonomnog živčanog sustava.
Parasimpatički živčani sustav pobuđuje peristaltiku, pojačava izlučivanje probavnih žlijezda i potiče procese apsorpcije. Simpatički dio autonomnog živčanog sustava usporava peristaltiku, inhibira izlučivanje žlijezda i usporava apsorpciju iz tankog crijeva.
Čvorovi gornjeg mezenteričnog pleksusa nalaze se s obje strane ishodišta gornje mezenteričke arterije. Iz celijačnog i gornjeg mezenteričnog čvora nastaje veliki broj živčanih debla, koji zajedno s ograncima nervusa vagusa mrežicom cijelom dužinom obavijaju gornju mezenteričnu arteriju, tvoreći gornji mezenterični pleksus. Dolazeći do arterijskih arkada, većina živaca se odvaja od krvnih žila i samostalno prodire u stijenku tankog crijeva.
Prokrvljenost debelog crijeva
Debelo crijevo prima arterijske grane iz dvije vaskularne magistrale - gornje mezenterične arterije (a. mesenterica superior) i donje mezenterične arterije (a. mesenterica inferior).
Gornja mezenterična arterija šalje ileokoličnu arteriju (a. ileocolica), desnu količnu arteriju (a. colica dextra) i srednju arteriju debelog crijeva (a. colica media) u debelo crijevo. Donja mezenterična arterija daje debelom crijevu lijevu količnu arteriju (a. colica sinistra) i sigmoidne arterije (aa. sigmoideae).
Najveća anastomoza između gornjeg i donjeg mezenterične arterije je Riolanov luk kojeg čine lijeva grana srednje količne arterije i uzlazna grana lijeve količne arterije.
Karakteristična značajka vaskularizacije debelog crijeva je činjenica da je svaki od arterijskih debla, koji služe kao izvor opskrbe debelog crijeva krvlju, povezan anastomozama sa susjednim arterijama debelog crijeva i zajedno s njima tvori rubnu žilu koja ide duž mezenteričnog ruba crijeva. Rubna posuda je kontinuirani lanac anastomoza (vaskularni lukovi prvog reda) koji se nalazi na određenoj udaljenosti od mezenteričnog ruba crijeva i ide paralelno s potonjim. Dakle, opskrba krvlju jednog ili drugog dijela debelog crijeva ne provodi se iz zasebnih grana arterija debelog crijeva, već iz arkada prvog reda. Očuvanje paralelne žile igra ključnu ulogu u ponovnom uspostavljanju cirkulacije kada su pojedinačna arterijska stabla koja opskrbljuju debelo crijevo isključena.
Arterije u stijenci debelog crijeva nužno prolaze kroz masne suspenzije. Istodobno, ako je crijevo srušeno, tada posuda ulazi u debljinu masne suspenzije. Ako se masna suspenzija ukloni, tada će biti poremećena opskrba crijevne stijenke krvlju. Ako je crijevo natečeno, tada žila napušta masnu suspenziju i proteže se na stijenku crijeva. U tom slučaju moguće je ukloniti masnu suspenziju bez opasnosti od poremećaja opskrbe crijeva krvlju.
Gornja i donja mezenterična vena (vv. mesentericae superior et inferior) odgovaraju istoimenim arterijama. Gornja mezenterična vena (v. mesenterica superior) prima venske ogranke iz tankog crijeva, cekuma, uzlaznog kolona i poprečnog kolona te se, prolazeći iza glave gušterače, spaja s donjim mezenterična vena. Donja mezenterična vena (v. mesenterica inferior) polazi od venskog pleksusa rektuma. Krećući odavde prema gore, usput prima pritoke od sigmoidnog debelog crijeva, silaznog debelog crijeva i lijeve polovice poprečnog debelog crijeva. Iza glave gušterače spaja se sa slezenskom venom i spaja se s gornjom mezenterijskom venom.