Što je morfološki primarni multipli tumor. Sinkroni karcinom dojke - obilježja bolesti. Liječenje metakronog karcinoma

N. N. Petrov(1947.) smatrali su da za prepoznavanje primarne množine zloćudnih tumora nema razloga zahtijevati da potječu iz različitih organa, da imaju različitu strukturu ili da svaki daje svoje metastaze, već treba priznati jedini obvezni uvjet da ti tumori nisu bili metastaze donesene protokom limfe ili krvi ili kroz serozne šupljine, niti otisci nastali iz kontakta s drugim tumorima, na primjer, na dodirnim točkama dviju usana, ili obraza i jezika, ili vrata maternice i vaginalnog forniksa, itd.

U nekim slučajevima, pitanje o pravi primat pojedinih tumora ostaje kontroverzan, a tada se najpouzdanije utvrđuje u prisutnosti značajnih razlika u histološkoj građi pojedinih tumora.

Dakle, moderno kriteriji, potrebni za utvrđivanje činjenice o primarnoj množini zloćudnih tumora, značajno su pojednostavljeni u usporedbi sa zahtjevima postavljenim krajem prošlog i početkom sadašnjeg stoljeća. Ipak, kako u analizi pojedinačnih kazuističkih slučajeva, a posebno u velikim statističkim generalizacijama, potrebno je postupati s dužnom rigoroznošću u razmatranju svakog konkretnog slučaja.
U tom pogledu zaslužuju pažnja, na primjer, dva rada koja sažimaju opsežne materijale o primarnim multiplim malignim tumorima.

Malmio(1959.) analizirao je vlastiti materijal prikupljen između 1936. i 1956. godine, što je omogućilo identificiranje 666 slučajeva primarnih multiplih malignih tumora među 28 756 pacijenata maligne neoplazme. Prilikom odabira slučajeva primarnih multiplih malignih tumora, autor je primijetio slijedeći pravila. U statistiku su ušli samo slučajevi koji su potvrđeni detaljnim podacima o svim tumorima. To je posebno bilo potrebno u odnosu na pacijente kod kojih je prvi tumor dijagnosticiran u drugoj zdravstvenoj ustanovi.

Dijagnoza primarna višestrukost u svakom slučaju utvrđena je nakon pažljivog proučavanja lokalizacije tumora, kliničkog tijeka bolesti, posebno s pozornošću na prisutnost intervala bez recidiva ili metastaza, te rezultata makro- i mikroskopskog pregleda od tumora. Od kriterija navedenih u literaturi, autor je koristio značajke histološke slike tumora, koja bi kod primarnih multiplih karcinoma obično trebala odgovarati histološkoj građi solitarnih karcinoma koji se razvijaju u istim tkivima; Skrenuta je pozornost na potrebu isključivanja međusobne metastatske povezanosti pojedinih tumorskih čvorova.

moertel i dr. (1961.) predstavili su detaljnu statističku analizu svih slučajeva primarnih višestrukih zloćudnih tumora koji su prošli kroz Kliniku Mayo od 1944. do 1953. Statistika svakog pojedinog promatranja strogo se pridržavala sljedećih zahtjeva.

Obdukcija svaka tumorska lezija proizvedena je u klinici. Prisutnost u anamnezi smatrala se opravdanom samo u slučajevima kada je prethodno uklonjeni pripravak predstavljen specijalistu klinike i pažljivo proučen. Pritom se pridavala važnost samo histološkoj slici, a citološka dijagnoza (na temelju razmaza) nije se smatrala konačnom. Dijagnoza višestrukih multicentričnih tumora uz istodobnu detekciju postavljena je samo u slučajevima njihovog jasnog razlikovanja jednog od drugog normalnim tkivom, au slučaju sekvencijalnog pojavljivanja, novi tumor je jasno odvojen normalnim tkivom od mjesta ekscizije početnog tumora. tumor.

U svakom slučaju temeljito procijenjeni su klinički i operativni podaci, kao i rezultati autopsije. Svi slučajevi bili su isključeni iz statistike, gdje obje lezije nisu bile locirane odvojeno, i opažanja u kojima je zloćudnost jedne ili obje lezije bila sumnjiva (loše definiran rak in situ u adenomatoznom polipu, mješoviti tumori žlijezda slinovnica). Statistika također nije uzela u obzir slučajeve gdje se mogućnost metastatskog odnosa proučavanih tumora nije mogla isključiti tijekom ponovne analize, kao ni sve višestruke karcinome kože (kako bi se eliminirao izvor nerazumnog precjenjivanja ukupne učestalosti višestrukih karcinoma, budući da je visoka učestalost višestrukih kožnih lezija općenito prepoznata i dovoljno proučena).

Ovako, iako kriteriji prosuditi primarnu množinu zloćudnih tumora trenutno je pojednostavljeno, ali je njihovo uspostavljanje u praktičnom radu daleko od lak zadatak. Zapravo, potreban je samo jedan uvjet - isključiti metastatsku povezanost tumora; rješavanje ovog jedinog i naizgled jednostavnog problema nailazi na velike, ponekad nepremostive poteškoće. Svaki od predloženih znakova za to, uzet zasebno, često ne može potpuno uvjerljivo riješiti ovaj problem; uzeti zajedno, često vode do točnih zaključaka.

Međutim, treba naglasiti da ovo pitanje treba dalje razvijati kako bi se uspostavili najpouzdaniji i najjednostavniji kriteriji u diferencijalnoj dijagnozi primarnih multiplih i metastatskih malignih tumora. Na sadašnjoj razini našeg znanja, smatramo potrebnim naglasiti da je, prije svega, u takvim slučajevima potrebno napustiti povijesno uvriježenu, a danas neutemeljenu tradiciju da se dva tumorska čvora ili više njih smatraju samo metastatski povezanima. ; u praktičnom radu potrebno je, prije svega, razmišljati o mogućnosti primarne višestrukosti u takvim slučajevima.

1

Ognerubov N.A. Panova A.Yu.

Opis dostavljen kliničko promatranje 68-godišnja pacijentica s primarnim multiplim karcinomom kože, kojoj je dijagnosticirano 288 tumorskih žarišta, od kojih je 67 liječeno različitim metodama, kao što su kratkodometna RTG terapija, kirurška ekscizija, kriodestrukcija.

Povijest proučavanja primarnih multiplih tumora započela je u 19. stoljeću. Prvo opažanje datira iz 1804. (Rokitanski K.), utemeljitelj proučavanja ove patologije je Billroth, koji je prvi uveo kriterije za primarnu množinu tumora. U Rusiji prva zapažanja pripadaju Serebryakovu A.A. (1849). Radovi Nepryakhina G.G. (1926.), Abdurasulova D.M. posvećeni su ovom problemu. (1977., 1982.) Vazhenina A.V. (2000). . Najčešća lokalizacija primarnih multiplih tumora je koža. . Trenutno postoji značajan porast ove patologije. Prema različitim autorima, primarni multipli karcinom kože javlja se u 4,2% - 24%. Značajan dio zloćudnih novotvorina kože čini karcinom bazalnih stanica, koji čini približno 80% - 96,8%. Čimbenici koji pridonose nastanku tumora su intenzitet i trajanje insolacije (UV zrake su najaktivnije), geografski položaj, kontakt bolesnika s naftnim derivatima. Pozadinski uvjeti za nastanak raka kože mogu biti ožiljci na mjestu opeklina, mehanička oštećenja ili kronične upale. . Dokazano je da genetski, hormonalni i imunološki čimbenici igraju ulogu u razvoju primarnih multiplih tumora. Nije posljednja uloga dodijeljena kemoradiacijskom učinku na primarni tumor, što je indukcija za razvoj naknadnih malignih neoplazmi.

U literaturi se opisuju slučajevi višestrukih bazalioma, kada njihov broj dosegne 69. Naše opažanje je zanimljivo u prisutnosti 288 žarišta u pacijenta.

Pacijent I., 68 godina. Obratio se VOKOD-u s pritužbama na prisutnost višestrukih tumora glave, trupa, gornjih i donjih ekstremiteta.

Iz povijesti. Nasljedstvo u onkologiji nije opterećeno. Pacijent napominje da je bio izložen dugotrajnoj insolaciji. 7 godina živio je u regiji Krima i gotovo stalno radio na suncu. Prvi put se obratio Voronješkom regionalnom kliničkom dispanzeru 1981. s pritužbama na višestruke tumore lica, trupa i ekstremiteta. Provedeni su ponovljeni tečajevi kratkodometne rentgenske terapije i kriodestrukcije tumora kože lica, kirurško liječenje tumora vrata, trupa i ekstremiteta. Također sistemska kemoterapija prospidinom 1987. Tijekom cijelog razdoblja promatranja, pacijentu su dijagnosticirana nova žarišta i provedeno je gore navedeno liječenje. Ukupno je liječeno 67 tumora kože. U 2007. godini pojavila su se nova višestruka žarišta. Pacijent je otišao liječniku.

lokalni status. Cijela koža lica prekrivena je višestrukim žarištima nodularnih i ulcerativni oblici guste konzistencije, strše iznad razine kože, ružičasto-žućkaste boje, veličine od 0,3 - 0,5 do 2 cm u promjeru, bez znakova infiltracije i perifokalne upale. Konture su jasno definirane. Na koži lica i vrata ima oko 50 lezija. Na koži čela postoje de- i hiperpigmentirani postradijacijski ožiljci s deformacijom kože na mjestu zračenja (sl. 1, 2).

Na koži trupa i ekstremiteta pretežno su površinske tvorevine koje ne strše iznad površine s nejasnim konturama, veličine od 0,5 do 3 cm. Ružičasta boja. Na koži prednje stijenke prsnog koša, leđa, desnog bedra postoperativni ožiljci nakon ekscizije tumora (sl. 3 - 6).

Riža. 3. Isti pacijent. Višestruka površinska tumorska žarišta kože leđa

Riža. 4. Isti pacijent. Višestruka površinska tumorska žarišta kože prednjeg zida prsnog koša. Na području kože postoperativni ožiljak nakon ekscizije tumora

Riža. 5. Isti pacijent. Višestruka površinska tumorska žarišta kože donjih ekstremiteta

Riža. 6. Isti pacijent. Višestruko žarište tumora na koži lijeve noge. Povećani nodularni tumor kože lijeve noge. Okolo, male površinske formacije

Ukupan broj žarišta je 288. Raspodjela tumorskih žarišta prikazana je u tablici 1.

Stol 1. Raspodjela tumorskih žarišta na pacijentovoj koži

Lokalizacija

Broj izbijanja

parotidna regija

regija iza uha

Prsni koš

Lumbalna regija

Desno rame

podlaktica

Lijevo rame

podlaktica

Desno bedro

Lijevo bedro

Regionalni limfni čvorovi nisu povećani.

Podaci opća analiza krv, urin, biokemijska analiza krvi - bez patoloških promjena. Dijagnoza je potvrđena citološki.

Konačna dijagnoza: Primarni višestruki metakroni sinkroni karcinom kože bazalnih stanica. Propisano je kombinirano liječenje: radioterapija kratkog dometa, kirurška ekscizija tumora, kriodestrukcija. Pacijentica je trenutno na liječenju.

Prikazani slučaj ukazuje na potrebu stalnog dispanzerskog praćenja bolesnika s tumorima kože, pravovremenog otkrivanja i liječenja novih tumorskih žarišta.

BIBLIOGRAFIJA:

  1. Abdurasulov D.M. Višestruki tumorske lezije. Osnovni principi liječenja, prognoze i rehabilitacije bolesnika s primarnim multiplim malignim tumorima / D.M.Abdurasulov. - Taškent: Medicina, 1982. - 111c.
  2. Abdurasulov D.M. Primarni multipli tumori. / D.M.Abdurasulov, K.E.Nikishin - Taškent: Medicina, 1977. - 112p.
  3. Billroth T. Opća kirurška patologija i terapija: vodič za liječnike i studente / T. Billroth, A. Vinivrather / ur. A.M. Novatsky: per. s njim. - 1980. - 221 str.
  4. Ezhova M.N. // Ros. časopis koža i vene. bolesti - 1998. - br. 2. - S. 8-12 .
  5. Morbiditet stanovništva Rusije od malignih neoplazmi u 2000. / V.V. Starinsky [i drugi] // Russian journal of oncology. - 2002. - br. 3. - S.41-42.
  6. Zabolotskaya E.G. Osobitosti incidencije primarnih multiplih malignih tumora u industrijskom središtu: dr. sc. diss... kand. med. znanosti; Baškirsko državno medicinsko sveučilište - Ufa, 2003. - 16 str.
  7. Kurdina M. I. // Ros. časopis koža i vene. bolesti. - 1999. - br. 6. - S. 12 - 24.
  8. Makarova K.V. Onkoepidemiološka procjena odnosa vanjske sredine i endogenih čimbenika u patogenezi raka kože: dr. sc. dis. ... kand. med. znanosti. Rostov. Istraživački institut za onkologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije - Rostov-na-Donu, 2003. - 23 str.
  9. Malishevskaya N.P. Kliničke i epidemiološke značajke malignih neoplazmi kože na Srednjem Uralu: dis. ... dr. med. znanosti.; Uralski istraživački institut za dermatovenerologiju i imunologiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, - Ekarinburg, 1999. - 308 str.
  10. Ognerubov N.A., Bialik A.Ya. // Klinička medicina. -1996. -Broj 1. -S.62-63.
  11. Eseji o primarnoj množini malignih tumora / Vazhenin A.V. [i drugi] - Čeljabinsk, 2000. - 213. str.
  12. Primarni multipli maligni tumori: vodič za liječnike / ur. V. I. Chissov, A. Kh. Trakhtenberg. - M.: Medicina, 2000. - 332 str.
  13. Snarskaya E. S. Bazalioma / E.S. Snarskaya, V.A. Moločkov - M.: Medicina - 2003. - 136 str.
  14. Tretyakova E.I. Multipli bazaliom kao samostalna bolest i Gorlin-Goltzov sindrom: Klinika, diferencijalna dijagnoza i liječenje: dr. sc. ... dis. kand. med. znanosti. - M., 2001. - 20 str.
  15. Dosadni C.C. Statistika raka / C.C. dosadno, T.S. Squires, A. Tong - 1991.
  16. Princip liječenja karcinoma bazalnih i skvamoznih stanica kože / J. D. Fleming // Rak. (Philad.). - 1995. - Vol. 75, Suppl. 2. - Str. 699-704.
  17. Trendovi raka kože u kantonu Vauol, 1976-1992 / F.Levi // Brit. J. Rak. - 1995. - Vol. 72. - P. 1047-1053.

Bibliografska poveznica

Ognerubov N.A., Panova A.Yu. MULTIPLI PRIMARNI SINKRONI RAK KOŽE U MUŠKARACA // Advances moderna prirodna znanost. - 2008. - br. 9. - str. 30-34;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10549 (pristupljeno 12.12.2019.). Predstavljamo vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Academy of Natural History"

Primarni multipli tumori- neoplazije koje se javljaju istodobno ili nakon određenog vremena i nisu metastaze jedna druge. Mogu biti benigni ili maligni, multicentrično smješteni u jednom organu, javljaju se u parnim organima, lokalizirani unutar jednog sustava ili više sustava. Nastaju kao posljedica somatskih mutacija ili nasljednih genetske abnormalnosti. Dijagnosticiran na temelju klinički simptomi, laboratorij i instrumentalno istraživanje. Taktika liječenja određena je vrstom, prevalencijom, lokalizacijom i stupnjem malignosti neoplazmi.

Opće informacije

Primarni multipli tumori su dvije ili više neoplazija različitog podrijetla koje se razvijaju istovremeno ili uzastopno u jednom ili više organa. U većini slučajeva dijagnosticiraju se dvije neoplazme. Tri čvora nalaze se u 5-8% bolesnika. Slučajevi četiri ili više neoplazija izuzetno su rijetki i smatraju se kazuističkim. Posljednjih desetljeća bilježi se nagli porast broja primarnih multiplih tumora, no prava je učestalost njihova nastanka još uvijek predmet istraživanja.

Prema statistikama, primarni višestruki tumori otkrivaju se u 13% pacijenata s onkološkim bolestima, međutim, neki stručnjaci ukazuju na to da se ta brojka može podcijeniti zbog mogućih dijagnostičkih pogrešaka (prilikom određivanja neovisan proces, kao metastaza primarne neoplazme) i smrt nekih pacijenata prije pojave simptoma druge neoplazije. Liječenje primarnih višestrukih tumora provode onkolozi, gastroenterolozi, endokrinolozi, mamolozi, ginekolozi i specijalisti drugih područja medicine (ovisno o lokalizaciji neoplazmi).

Prvi spomen višestruke neoplazije nalazimo u spisima Avicene, koji je opisao bilateralni rak dojke prije više od tisuću godina. U 19. stoljeću opisi primarnih multiplih tumora postali su sve češći u stručnoj literaturi. Najznačajniji doprinos definiranju pojma i proučavanju ove patologije dao je njemački kirurg Billroth. Konkretno, on je prvi definirao takve patološka stanja, koji se odnosi na primarne višestruke tumore neoplazmi različitih struktura, lokalizirane u različitim organima i dajući vlastite metastaze.

U prvoj polovici 20. stoljeća Biltothova formulacija je revidirana. Trenutno se primarni multipli tumori smatraju novotvorinama, koje se mogu nalaziti u istom ili u različitim organima. Glavni uvjet za klasifikaciju bolesti u ovu kategoriju je istodobna ili uzastopna pojava u tijelu nekoliko žarišta transformacije stanica koje su neovisne jedna o drugoj. Druga i sljedeće neoplazme ne bi trebale nastati kontaktnim širenjem, limfogenim ili hematogenim metastazama.

Uzroci

Neposredni uzrok razvoja solitarnih i primarnih multiplih tumora su genetske mutacije uzrokovane više čimbenika. Uzimajući u obzir osobitosti etiopatogeneze, postoje tri glavne vrste neoplazija: one koje su nastale kao rezultat spontanih somatskih mutacija, nastale kao rezultat induciranih somatskih mutacija, koje su rezultat nasljednih genetskih mutacija. Treba imati na umu da je takva podjela prilično proizvoljna. U praksi se radije može izdvojiti prevladavajući uzrok razvoja, koji se kombinira s drugim, manje značajnim čimbenicima.

U primarnim višestrukim tumorima, ove se mutacije mogu kombinirati. Moguće su bilo koje kombinacije, na primjer, prva neoplazma se razvija spontano, druga - kao rezultat indukcije; prvi je nasljedan, drugi je induciran; oba raka imaju istu prirodu (nasljedstvo, izloženost egzogenim čimbenicima) itd. Istovremeno, u bolesnika s primarnim višestrukim tumorima prevladavaju inducirane i nasljedne mutacije.

Među najznačajnijim čimbenicima koji potiču razvoj primarnih višestrukih tumora su pušenje, život u nepovoljnim ekološkim zonama, profesionalni rizici (dodir s kemijskim mutagenima u nekim industrijama, prekoračenje utvrđenog opterećenja radiologa), višestruki rendgenski pregledi, terapija zračenjem i kemoterapija. za prethodne onkološke bolesti. Vjerojatnost primarnih multiplih tumora također se povećava s pothranjenošću, imunodeficijencijskim stanjima, hormonskim poremećajima i nekim endemskim bolestima.

Dodati na popis nasljedni sindromi praćeni obveznim razvojem ili povećanom vjerojatnošću onkoloških lezija, uključuju više od 100 bolesti. U trećini ovih bolesti razvijaju se ili se mogu razviti prvenstveno višestruki tumori. Najpoznatiji sindromi su MEN-1, MEN-2 i MEN-3, kod kojih se otkrivaju višestruke endokrine neoplazije. Osim toga, primarni višestruki tumori mogu se dijagnosticirati s Lynchovim sindromom, Gardnerovim sindromom, Hippel-Lindauovom bolešću, Peutz-Jeghersovim sindromom i drugima.

Klasifikacija

Postoji nekoliko klasifikacija stvorenih u različitim fazama proučavanja ove patologije. Suvremeni stručnjaci obično koriste Bebyakin klasifikaciju, razvijenu 1974. godine. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se sljedeće vrste primarnih višestrukih tumora:

  • Podložno kombinacijama: sve neoplazije su benigne; otkrivaju se benigne i maligne neoplazme; Svi tumori su maligni.
  • S obzirom na redoslijed otkrivanja: sinkroni primarni multipli tumori (otkriveni istovremeno ili gotovo istovremeno), metakroni (dijagnosticirani u razmaku od 6 ili više mjeseci), metakroni-sinkroni i sinkrono-metakroni.
  • Uzimajući u obzir funkcionalne odnose: hormonski ovisan, funkcionalno ovisan, nesistematiziran.
  • Na temelju podrijetla određenog tkiva: primarni multipli tumori istog porijekla i različitog porijekla.
  • Uzeti u obzir histološke karakteristike : ista histološka struktura, različita histološka struktura.
  • Na temelju lokalizacije: nalazi se u jednom organu ili parnim organima; koji utječu na nekoliko organa jednog sustava; lokaliziran u organima različitih sustava.

Dijagnostika

Osnova za uspješnu dijagnozu primarne multiple neoplazije je Kompleksan pristup, razvijen uzimajući u obzir osobitosti pojave i tijeka ove skupine bolesti. Jedan od najčešćih problema u otkrivanju primarnih multiplih tumora je nedostatak jasne kliničke slike karakteristične za svaku neoplazmu. Manifestacije neoplazija mogu se međusobno preklapati, simptomi jedne od lezija mogu biti blagi, maskirati se kao netumorska bolest ili oponašati znakove udaljenih metastaza.

Promišljeni planovi primarnih i naknadnih pretraga, sastavljeni uzimajući u obzir mogućnost razvoja primarnih multiplih tumora, mogu barem djelomično riješiti ovaj problem. Dakle, s lokalizacijom usamljene neoplazme u zoni mliječne žlijezde, stručnjaci obraćaju posebnu pozornost na stanje druge mliječne žlijezde i unutarnjih ženskih spolnih organa, s lokacijom neoplazije u području želuca - stanje velikog crijeva, kože, jajnika, maternice i mliječnih žlijezda itd. Plan pregleda u svakom slučaju sastavlja se pojedinačno. Radiološke tehnike (rendgensko snimanje, CT), ultrazvuk, magnetska rezonanca i histološke studije obično imaju odlučujuću ulogu u postavljanju dijagnoze.

Vjerojatnost razvoja primarnih multiplih tumora kod pacijenata oboljelih od raka je 6 puta veća od prosjeka populacije. S obzirom na ovu okolnost, svi pacijenti s takvim bolestima nakon liječenja trebaju biti pod dispanzersko promatranje i redovito se podvrgavati pregledima. Ova mjera omogućuje otkrivanje relapsa primarne neoplazije i dijagnosticiranje metakronih primarnih višestrukih tumora. Rizik od razvoja druge onkološke lezije povećava se u dobi od 55-70 godina, što treba uzeti u obzir pri planiranju pregleda pacijenata.

Liječenje primarnih multiplih tumora

Liječenje sinkrone neoplazije provodi se istovremeno. Ovisno o mjestu neoplazmi i stanju bolesnika kirurška intervencija Može se raditi odjednom ili u fazama. Pri planiranju redoslijeda operacija primarnih višestrukih tumora uzima se u obzir stupanj prevalencije svakog onkološkog procesa. U nekim slučajevima za jednu neoplazmu može se provesti radikalno liječenje, a za drugu simptomatsko ili palijativno.

Pri odabiru konzervativnih metoda vode se osjetljivošću pojedinog tumora na radioterapiju i različite kemoterapijske lijekove. Taktika liječenja metakronih primarnih višestrukih tumora odgovara taktici liječenja solitarnih neoplazmi sličnih stadija i lokalizacija. Prognoza je određena vrstom, mjestom, stadijem i stupnjem malignosti primarnih multiplih tumora. Dugoročni rezultati liječenja metakronih neoplazija približno se podudaraju s rezultatima liječenja pojedinačnih formacija. Uz sinkrone procese, prognoza se pogoršava.

6130 0

Prije više od stotinu godina objavljeni su radovi T. Billrotha o identifikaciji dva ili više neovisnih tumora u bolesnika i dokazivanju mogućnosti postojanja takve patologije, što ga čini zasluženo smatranim utemeljiteljem doktrina primarne množine malignih tumora.

Od sredine prošlog stoljeća broj publikacija o problemu primarne višestrukosti počeo je brzo rasti, a do početka 90-ih godina u svjetskoj literaturi opisano je više od 30 tisuća slučajeva primarnog višestrukog raka. razne lokalizacije.

Posljednjih desetljeća problem višestrukih neoplazmi dobio je posebnu važnost za temeljnu i klinička onkologija u vezi s uočenim povećanjem učestalosti drugog, trećeg i sljedećih tumora u bolesnika s rakom.

Primarni multipli maligni tumori ili polineoplazije su istodobno ili uzastopno stvaranje žarišta zloćudnog rasta koji se međusobno i neovisno razvijaju unutar jednog ili više organa. Polineoplazija je jedna od mogućnosti za razvoj malignih tumora kod bolesnika s rakom.

Učestalost razvoja primarnih višestrukih malignih tumora je do 2-5% svih neoplazmi. Prema mišljenju većine autora, posljednjih desetljeća postoji jasan trend porasta učestalosti polineoplazija.

Taj rast je rezultat poboljšanja dijagnostičkih metoda i ranog otkrivanja karcinoma, kao i povećanja učinkovitosti liječenja primarnih (prvih) tumora, što omogućuje pacijentu da "preživi" do razvoja drugog tumora. . Primarni multipli tumori nalaze se u osoba bilo koje dobi, ali najčešće se razvijaju u osoba starijih od 50 godina, au muškaraca u starijoj dobi nego u žena.

Kriteriji za primarnu množinu malignih tumora

Kriteriji za primarnu množinu zloćudnih tumora oduvijek su bili predmetom rasprave. Budući da prisutnost nekoliko primarnih tumora uvelike određuje taktiku liječenja, razvoj takvih kriterija za polineoplaziju, koji se mogu voditi čak i prije početka antitumorske terapije, od posebne je važnosti.

Vjeruje se da univerzalni znakovi primarne množine tumora svih lokalizacija ne postoje i ne mogu postojati zbog razlika u njihovoj onkogenezi i beskonačne raznolikosti morfoloških varijanti.

Međutim, u suvremena književnost Sljedeći primarni kriteriji višestrukosti smatraju se najinformativnijima:

1) svaki tumor mora imati jasnu sliku malignosti;
2) tumori trebaju biti locirani odvojeno;
3) mora se dokazati primat, a ne metastatsko podrijetlo svakog tumora.

Primat se najpouzdanije utvrđuje razlikama u histološkoj građi pojedinih tumora. Drugim riječima, potrebno je da ti tumori nisu ni metastaze, ni recidivi, niti otisci nastali iz kontakta s drugim tumorima (na primjer, na dodirnim područjima dviju usana ili obraza i jezika itd.). U ovom slučaju, treba se usredotočiti, prije svega, na znakove primarnog tumora svake lokalizacije.

Pojam sinkronije i metakroničnosti tumora

Polineoplazije, prema vremenu otkrivanja, obično se dijele na sinkrone (tumori se otkrivaju istovremeno) i metakrone (dijagnosticiraju se sekvencijalno). Ova se podjela temelji na trajanju razmaka između otkrivanja prvog i sljedećih tumora, ali nikako ne na vremenu nastanka jer su brzine rasta tumora različite i ovise o mnogim čimbenicima.

Kao uvjetni kriterij sinkronije ili metakroničnosti, većina onkologa prepoznala je interval od 6 mjeseci između otkrivanja tumora. Dakle, ako se drugi tumor otkrije do 6 mjeseci nakon prvog, tada se takav proces smatra sinkronim, ako je više od 6 mjeseci - metakronim.

Osim toga, u jednog bolesnika višestruki tumori mogu se dijagnosticirati nekoliko puta uzastopno, ponekad nakon sinkrone kombinacije. U tom smislu razlikuju se skupine sinkrono-metakronih i metakrono-sinkronih tumora.

Trenutno se može smatrati utvrđenim da metakroni tumori svih lokalizacija prevladavaju nad sinkronima. S tim u vezi, značajan udio metakronih tumora u strukturi polineoplazije uvjerljivo ukazuje na važnost liječničkog pregleda pacijenata izliječenih od maligne neoplazme.

Očito je da svi takvi pacijenti trebaju stalno praćenje tijekom cijelog života i redovito sveobuhvatno istraživanje uzimajući u obzir organe i sustave u kojima je najvjerojatniji razvoj drugog tumora.

Klasifikacija primarnih multiplih malignih tumora

Klasifikacija primarnih multiplih malignih tumora oduvijek je bila predmet velike pozornosti, ali do danas ne postoji praktična onkologija koja zadovoljava potrebe.

Uzimajući u obzir planiranje liječenja, temelje se moderne klasifikacije moguće opcije kliničkoj situaciji, gdje se prije svega uzima u obzir lokalizacija tumora i stupanj širenja svakog od njih.

razlikovati:

1) više malignih tumora u jednom organu (tzv. sistematizirani tumori);
2) tumori u parnim ili simetričnim organima (odgovarajući);
3) tumori raznih organa (nesistematizirani);
4) kombinacija solidnih i sistemskih neoplazmi;
5) kombinacija malignih tumora s graničnim ili benignim.

Uz sve ove mogućnosti višestrukosti, svaki od tumora može se otkriti na razne faze tumorski proces, što također utječe na izbor posebne metode liječenja.

Patogenetske osnove primarne množine malignih tumora

Patogenetske osnove primarne množine malignih tumora nisu konačno utvrđene. Postoje različite hipoteze o razlozima njihova nastanka. Rezultati sažimanja ogromnog kliničkog materijala i podataka iz epidemioloških studija omogućuju identificiranje niza etioloških čimbenika koji određuju visok rizik od razvoja višestrukih tumora.

Nedvojbeno postoji jasna veza između nasljedne predispozicije i pojave primarnog multiplog raka. Dakle, "nasljedni karcinomi" i tumorski sindromi povezani s genetski poremećaji, pri čemu se povećava učestalost razvoja malignih neoplazmi, uključujući primarno višestruke.

U tom smislu, u nizu situacija, dijagnoza "višestrukih primarnih tumora" vjerojatno sugerira da pacijent ima "klasični" nasljedni rak ili druge razloge za neobično visoku predispoziciju za razvoj onkološke patologije.

Pojava naknadnih tumora često je povezana s negativan utjecaj na tijelu primarnog, čak i izliječenog, tumora (sindrom kancrofilije). Istodobno, rizik od razvoja drugog i sljedećih tumora kod pacijenata nakon liječenja prvog je približno 1,3 puta veći nego kod osoba koje prethodno nisu imale neoplazme.

Dakle, u 5-10% pacijenata koji su preživjeli razvija se maligni proces druge lokalizacije i povećava se vjerojatnost novih neovisnih tumora s povećanjem broja već otkrivenih.

Razvoj druge neoplazme ovisi o spolu i dobi bolesnika kod kojeg je prvi tumor izliječen i njegovoj lokalizaciji. Konkretno, kod izliječenih u djetinjstvu rizik od razvoja drugog tumora je 10 puta veći nego kod onih koji su oboljeli u djetinjstvu. punoljetnost, a učestalost metakronog karcinoma doseže 12%.

Moguća uloga infekcije humanim papiloma virusom u razvoju sinkrone polineoplazije ženskih spolnih organa i organa orofaringealne zone, hormonalnih i metaboličkih poremećaja - u nastanku višestrukih tumora u hormonski ovisnim organima, kao i nasljednih ili stečenih stanja imunodeficijencije. su naznačeni.

Brojna opažanja pokazuju da je jedan od najvažnijih uzroka primarnih multiplih tumora djelovanje egzogenih kemijskih i fizičkih karcinogena.

Problem egzogeno inducirane karcinogeneze ima još jedan važan aspekt u vezi s poznatim kancerogenim učinkom citostatika i liječenja zračenjem. Niz autora zamijetio je povećanje učestalosti drugog tumora, obično unutar polja zračenja, u pacijenata izloženih radioterapija V visoke doze Oh.

Istodobno, rizik od razvoja tumora raste s povećanjem područja zračenja i ovisi o dobi bolesnika. Osobito često se metakrone neoplazme razvijaju u djece liječene visokim dozama zračenja (više od 25 Gy) u kombinaciji s alkilirajućim sredstvima kao sinergistima izloženosti zračenju.

U nekim slučajevima, razvoj primarnih višestrukih tumora vjerojatno se može objasniti multicentričnošću njihovog podrijetla iz polja tumora, kada se sve točke rasta ne spajaju u jedan tumorski čvor, već su izvor rasta nekoliko neovisnih neoplazmi. Vrijeme njihove kliničke manifestacije bit će različito i ovisi o individualnoj agresivnosti. rast tumora, lokalizacija i može varirati od nekoliko mjeseci do desetaka godina.

Dakle, uzroci primarne množine malignih neoplazmi mogu biti različiti čimbenici: genetski, okolišni, jatrogeni, virusni, intraokolinski.

Međutim, unatoč intenzivnom razvoju istraživanja u ovom području, još uvijek nema jasnih ideja o nizu pitanja vezanih uz polineoplaziju. Do sada ostaje otvoreno pitanje je li primarna multiplicitnost posljedica diseminacije klonova mikrometastaza primarnog tumora ili su multipla neoplazije samostalnog podrijetla.

Rezultati molekularno-genetičkih studija ukazuju na mogućnost implementacije svake od ove dvije alternativne patogenetske varijante nastanka polineoplazije.

Opća načela liječenja primarnih multiplih tumora

Određivanje temeljnih pozicija u izboru taktike liječenja jedan je od aktualnih aspekata problema polineoplazije. Prije nekoliko desetljeća otkrivanje drugog malignog tumora u pravilu je služilo kao kontraindikacija za radikalno liječenje.

Sada, zahvaljujući poboljšanju metoda antitumorske i popratne terapije, povećanim mogućnostima rehabilitacije, situacija se promijenila i sama formulacija pitanja razvoja pristupa taktici liječenja takvih bolesnika postala je stvarna.

Glavna odredba strategije za liječenje polineoplazije je sljedeća. Što. ako stanje bolesnika dopušta, sve tumore treba liječiti paralelno ili uzastopno. pri čemu opće pravilo je sljedeća: bez žrtvovanja radikalizma težiti organočuvajućem i funkcionalno štedljivom liječenju u obliku laserske, fotodinamičke, radijacijske destrukcije ili njihove kombinacije s parcijalnim resekcijama organa.

Polazišta za odabir taktike liječenja su: sinkroni ili metakroni tumori; lokalizacija, stadij, histogeneza i prognoza svakog od identificiranih tumora; dob i tjelesno stanje bolesnika, stvarne mogućnosti antitumorske terapije za svaki identificirani tumor te rizik od komplikacija.

Konzilij će prije svega procijeniti mogućnost provedbe i ciljeve liječenja (radikalnog, palijativnog, simptomatskog) svakog identificiranog tumora, odrediti redoslijed simultane ili sekvencijske ekspozicije.

Prilikom izrade plana liječenja potrebno je uzeti u obzir raznolikost kliničkih situacija: oštećenje jednog ili parnih ili različitih organa: kombinacija čvrstih i sustavnih neoplazmi; kombinacija malignog i graničnog odn benigni tumori itd. Stupanj prevalencije i dopuštena količina posebnog liječenja za svaki tumor također će utjecati na raznolikost programa liječenja.

Uz očuvano somatsko stanje pacijenata, izbor taktike liječenja iz mnogih dostupnih opcija za svaki identificirani tumor je ključna točka. Ako je istovremeno liječenje nemoguće, potrebno je odrediti redoslijed djelovanja na različite tumore, što je ponekad iznimno teško učiniti.

Najteže je razviti strategiju liječenja u situacijama u kojima je jedan od tumora podložan radikalnom liječenju, a drugi, zbog lokalne rasprostranjenosti, palijativnom liječenju, a prognoza za njega je nepovoljna.

Ako je pacijent prepoznat kao operabilan, tada je vrlo važan trenutak odrediti redoslijed simultanih ili sekvencijalnih operacija. Ako su oba tumora resektabilna, prednost se daje njihovom istodobnom uklanjanju ili se prvo zahvati na organu gdje tumor ima lošiju prognozu, a potom povoljniju.

Nedvojbeno, na kirurško liječenje potrebno je težiti razumnom smanjenju volumena resekcije, au slučaju uvjetne resektabilnosti preporučljivo je isključiti proširene i kombinirane intervencije, budući da povlače teške komplikacije, visoku smrtnost ili tešku invalidnost. U postoperativno razdoblje obično zahtijeva adjuvantnu kemoradioterapiju, koju treba izbjegavati ako je moguće u primarnoj višestrukosti.

Istodobno, strategija i taktika za sinkrono i metakrono dijagnosticirane polineoplazije imaju svoje karakteristike i razlike. Stoga su kod sinkronih tumora glavni problemi u razvoju plana liječenja često povezani s potrebom za kombiniranim i složeno liječenje svi identificirani tumori koji se razlikuju po osjetljivosti na zračenje i izloženost lijekovima.

U slučaju metakronih neoplazmi, prilikom otkrivanja drugog i svakog sljedećeg tumora, potrebno je uzeti u obzir dvije pozicije: potpunost izlječenja prethodno otkrivenog tumora, kao i somatsko stanje i vitalne znakove uzrokovane prethodnim tretmanom. važni organi pacijent. Oni određuju raspon kliničkih opcija od najpovoljnijih do kritičnih.

U potpunoj remisiji nakon liječenja prethodno identificiranog tumora i bez funkcionalnog i organski poremećaji metakroni tumor treba tretirati kao i svaki primarni, odabirom odgovarajućeg skupa medicinske beneficije. Taktika u kombinaciji rezidualnog tumora ili generalizacije prvog tumora bez funkcionalnih i organskih poremećaja s drugim tumorom može se usporediti sa sinkrono otkrivenim primarnim multiplim tumorima.

Nema sumnje da je u teškim situacijama s polineoplazijom potreban posebno odgovoran i uravnotežen odnos prema pacijentima. Naravno, postulat ostaje na snazi: liječenje ne smije biti teže od bolesti. Entuzijazam liječnika i široke mogućnosti suvremene antitumorske terapije ne mogu opravdati pokušaj provođenja liječenja povezanog s rizikom od smrtonosnih komplikacija i teškog invaliditeta, osobito s nepovoljnom prognozom. Istodobno, otkrivanje ne samo drugog, već i trećeg, četvrtog i petog tumora ne isključuje pokušaje radikalnog liječenja.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

REFERENTNI NEUROLOG

Relevantnost. Unatoč prisutnosti [ 1 ] klinički i [ 2 ] morfoloških kriterija koji omogućuju razlikovanje primarnih multiplih tumora od metastaza, postoji opaka tendencija pretjeranog dijagnosticiranja metastaza (uključujući u središnjem živčanom sustavu), zbog čega se bolesnici s izlječivim primarnim multiplim tumorima smatraju neizlječivima. Dijagnostičke pogreške povezane su s podcjenjivanjem vjerojatnosti polineoplazije, nedovoljnom sviješću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka.

Za neurologe (Bilješka): ako je vaša pacijentica bez simptoma intoksikacije, uspješno operirana (i liječena), na primjer, prije 5 godina, od raka dojke (koja se prijavila, na primjer, s pritužbama sve većeg intenziteta glavobolja i/ili kod kojih ste identificirali žarišne cerebralne simptome), tijekom rendgenske snimke kompjutorizirana tomografija(CT skeniranje) otkrilo žarište "sumnjivo" na neoplazmu (uključujući metastaze) mozga, tada ne treba podleći iskušenju samo "metastatskog objašnjenja cerebralne katastrofe"; trebali biste razmisliti (uključujući savjet svojim kolegama) o vjerojatnijem uzroku cerebralnog procesa otkrivenog na CT snimci: udruga [ 1 ] somatska karcinomska bolest i [ 2 ] metakroni cerebralni tumorski proces (primarno-sekvencijalna varijanta metakrone višestruke neoplazme) ...

Primarne višestruke [maligne] neoplazme(PMNNO) je stanje u kojem se jednoj te istoj osobi dijagnosticiraju [razvijaju samostalno, odnosno neovisno jedna o drugoj] dvije ili više zloćudnih novotvorina (MN) istovremeno ili nakon određenog (bilo kojeg trajanja) vremenskog razdoblja, unutar jednog ili nekoliko organa (uključujući i pod uvjetom da je isključena njihova metastatska veza). PMNTO su skupina bolesti koje su uključene u veću skupinu primarnih multiplih tumora (PMN), uklj. uključuju benigne tumore.

PMZNO se klasificiraju prema vremenu (vremenu) i redoslijedu otkrivanja njihove detekcije: metakroni (otkrivaju se sekvencijalno, s intervalom većim od 6 mjeseci); sinkroni (tumori otkriveni unutar 6 mjeseci); metakrono-sinhrono (u početku se razvija jedan tumor, a nakon intervala od više od 6 mjeseci otkrivaju se dva ili više tumora); sinkroni-metakroni tumori (istodobno se otkriju 2 ili više malignih tumora, a zatim se dijagnosticira drugi maligni tumor). Termin od 6 mjeseci je uvjetan, ne odražava stvarno vrijeme razvoja tumora i koristi se samo kao klinički kriterij.

Ovisno o histogenezi i lokalizaciji polineoplazije, mogu postojati: [ 1 ] multicentrični (multifokalni) - razvijaju se unutar jednog organa; [ 2 ] sistemski tumori i tumori parnih organa (tj. razvijeni unutar istog anatomskog i funkcionalnog sustava - probavni aparat, dišni sustav, mokraćni sustav itd.; ili razvijeni unutar istog anatomsko područje- usne šupljine, ekstremiteta, retroperitonealnog prostora itd.); [ 3 ] nesistemski tumori. [ !!! ] Sinkroni-metakroni, metakroni-sinkroni, multicentrični karcinom i tako dalje - također su definirani pojmom "kombinirane primarne višestruke neoplazme".

Pojam primarne množine tumora (PMT) prvi je uveo u praksu 1869. Billroth, koji se smatra utemeljiteljem proučavanja ove problematike. Definirao je 3 glavna kriterija za primarnu množinu tumora: [ 1 ] tumori se nalaze u različitim organima; [ 2 ] imaju različitu morfološku strukturu; [ 3 ] svaki od tumora daje svoje metastaze. Kasnije su ove odredbe revidirane, a 1932. S. Warren zajedno s O. Gatesom utvrdio je da je jedini i obvezni uvjet za dijagnozu PMO dokazani primat svakog od tumora, tj. da ne bi trebali biti metastatski (limfogeni, hematogeni). ili implantacijske metastaze). Godine 1968. pojavila se jedna od prvih PMO klasifikacija, koju je predložio S.M. Slipchak (Tablica 1). Kasnije je otkriven nedostatak u klasifikaciji S.M. Slipchak - odsutnost skupina sinkrono-metakronih i metakrono-sinkronih tumora. Godine 1974. nova, dopunjena klasifikacija koju je predložio V.G. Bebyakin (Tablica 2). Značajka ove klasifikacije je da odražava kombinacije malignih, malignih i benignih, višestrukih malignih i benignih tumora. Do danas, akumulirano odlično iskustvo u proučavanju PMO-a izdvojena je skupina PMZNO-a u njihovoj strukturi, njihovu klasifikaciju predložio je G.G. Neprjahin (tablica 3).


Trenutno su PMNNO prilično česta vrsta onkološke patologije (učestalost PMNNO je u prosjeku 10-15%). Jedan od glavnih razloga za rast primarnih multiplih tumora je pojava više učinkovite metode liječenje, koje omogućuje pacijentu da "živi" do razvoja drugog tumora. Analiza kliničkih podataka pokazuje da se vjerojatnost otkrivanja drugog tumora povećava ako je prvi kod bolesnika otkriven u relativno ranoj dobi (utvrđena je vrijednost faktora vremena: što je dulje razdoblje praćenja bolesnika prethodno liječeni od neoplazme, češće razvijaju druge neoplazme i u mozgu). Ovi podaci upućuju na potrebu uključivanja pacijenata koji su u mladosti imali rak u skupinu s povećanim rizikom od razvoja druge neoplazme. Drugi razlog povećanja učestalosti otkrivanja sinkronih i metakronih lezija je poboljšanje dijagnostičkih metoda. Korištenje endoskopskih i ultrazvučnih tehnika, kao i kompjuterske i magnetske rezonancije, seroloških, imunoloških i imunomorfoloških studija uz korištenje specifičnih protutijela na antigene povezane s tumorom, omogućuje otkrivanje neoplazmi malih veličina koje se klinički ne manifestiraju (s ciljano ispitivanje bolesnika primjenom najnovijih dijagnostičke metode učestalost otkrivanja višestrukih tumora znatno premašuje učestalost njihovog otkrivanja na autopsiji i tijekom rutinskog kliničkog promatranja pacijenata s rakom).

Bilješka! Uz pomoć CT-a i magnetske rezonancije (MRI), pacijenti redovito otkrivaju (0,35 - 0,5% svih slučajeva neoplazmi) više neovisnih neoplazmi kao unutarnji organi, i mozak, maligni i benigne prirode. Prema istraživanju B.N. bein[objavljeno 2017.] (Državno medicinsko sveučilište Kirov) identificiralo je sljedeće opcije za povezanost onkološkog procesa s primarnim tumorom mozga:

više u članku"Povezanost primarnih karcinoma unutarnjih organa i cerebralnih neoplazmi u bolesnika" B.N. Bein, FSBEI HE "Državno medicinsko sveučilište Kirov" (časopis "Medicinski almanah" br. 5, 2017.) [čitaj]

Kliničke manifestacije PMZNO se malo razlikuju od onih u solitarnim neoplazmama. Svaki od razvijenih tumora nastavlja se na isti način kao i pojedinačni odgovarajuće lokalizacije i prevalencije (osobito s metakronim neoplazmama). Uz značajnu prevalenciju jednog od sinkronih tumora, drugi, male veličine, često je nalaz tijekom pregleda pacijenta. Unatoč prisutnosti kliničkih i morfoloških kriterija koji omogućuju razlikovanje PMNO od metastaza (vidi tablicu), postoji zlobna tendencija pretjeranog dijagnosticiranja metastaza, zbog čega se bolesnici s izlječivim PMNO smatraju neizlječivima. Dijagnostičke pogreške povezane su s podcjenjivanjem vjerojatnosti polineoplazije, nedovoljnom sviješću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka. Za pravodobno prepoznavanje metakronih zloćudnih novotvorina nužan je pravilno organiziran klinički pregled bolesnika koji su podvrgnuti radikalnom liječenju. Bolesnike treba promatrati tijekom cijelog života. Najveću pozornost treba posvetiti organima u kojima je rizik od metakronih lezija najveći (mliječna žlijezda, želudac, maternica, jajnici, koža, debelo crijevo). Treba imati na umu da se vjerojatnost pojave drugog tumora povećava u dobi od 55 godina.


Vjerojatni čimbenici rizika za razvoj primarnog višestrukog tumora mozga (obično metakronog) u bolesnika uključuju megadozno zračenje zone primarnog tumora (na primjer, kod karcinoma bronhopulmonalnog sustava), autonomnu nestabilnost i hormonsku disfunkciju (češće u žena [za npr. ovarijektomija kod karcinoma dojke]), prisutnost nasljedno-obiteljske predispozicije za neoplazme (početna genetska mutacija u sustavu "proonkogeni - supresorski geni" koja smanjuje kontrolu proliferacije. nervne ćelije te njihovo sazrijevanje) i trajanje praćenja bolesnika nakon složenog liječenja 1. tumora. Bolesnici s cerebralnom neoplazmom također imaju trajnu staničnu i humoralnu imunodeficijenciju, nadopunjenu smanjenjem aktivacijskih markera. imunokompetentne stanice. imunološki nedostatak još je više inhibiran tijekom zračenja i kemoterapije (tzv. "postcitostatska imunodeficijencija"), što inhibira antitumorsku zaštitu. Budući da je trajanje latentnog razdoblja između 1. i sljedećih višestrukih tumora godina - od nekoliko godina do 10 - 20, to uzrokuje, kao što je gore navedeno, dugotrajno medicinsko ispitivanje liječenih bolesnika s neoplazmom za rana dijagnoza i liječenje uzastopnih multiplih neoplazmi.

Također smo koristili materijale iz sljedećih izvora:

članak "Taktike liječenja bolesnika s primarnim višestrukim malignim neoplazmama (pregled kliničkog promatranja)" S.V. Pozdnjakov, dr. sc. A.O. Atroščenko, profesor G.S. Mikhailyants; Moskovski klinički istraživački centar (na temelju Središnjeg istraživačkog instituta za gastroenterologiju) DZ Moskve (RMZH, br. 13, 2015) [pročitati];

nastavno pomagalo“Primarno-multiple neoplazme. Paraneoplastični sindromi” I.V. Mihajlov, T.N. Nesterovich; Ministarstvo zdravstva Republike Bjelorusije, EE "Gomel State Medical University", Odjel za onkologiju s tečajem radiodijagnostika i terapija zračenjem; Gomel, 2014 [čitaj]


© Laesus De Liro

Udio: