Dom » Operacija » Sellickov manevar - ritual ili efikasna mjera? Selick prijem

Sellickov manevar - ritual ili efikasna mjera? Selick prijem

Oprema potrebna za brzu sekvencijalnu indukciju:

Radni usis;

različite vrste i veličine oštrica laringoskopa (Mac i Miller);

Različiti ETT-ovi na provodnicima, uključujući jednu veličinu manju od normalne.

Asistent (sestra anesteziolog) koji može izvesti Selickov manevar (krikoidni pritisak).

Pacijent je preoksigeniran velikim protokom 100% kisika u trajanju od 3-5 minuta (denitrogenacija). Ako nema vremena, onda četiri udisaja, jednaka volumenu punom vitalnom kapacitetu pluća, dovode do istog rezultata.

Prilikom davanja hipnotika (tiopental, propofol, ketamin) i depolarizirajućeg mišićnog relaksanta, asistent izvodi Selickov manevar. Ova tehnika sprečava pasivnu regurpaciju, smanjuje želučanu ventilaciju tokom ventilacije maskom, a takođe poboljšava vidljivost glasnih žica zbog njihovog pomeranja u zadnjem pravcu. Međutim, ova tehnika ne sprečava regurgitaciju tokom povraćanja.

Ako je moguće, ventilirajte pacijenta maskom. Trahealnu intubaciju treba izvesti u roku od 30-60 sekundi. Selickov manevar se izvodi dok se ne potvrdi ispravan položaj endotrahealne cijevi.

Ako je intubacija neuspješna, tada se Selickov manevar izvodi tijekom svih narednih pokušaja intubacije i pod ventilacijom sa maskom od 100% kisika.

Zamjena endotrahealne cijevi

Ponekad je neophodna zamjena endotrahealne cijevi kod pacijenata čija je intubacija predstavljala određene poteškoće. U pravilu je to neophodno zbog oštećenja manžetne i nemogućnosti izvođenja oralne tamponade.

Oralna šupljina i ždrijelo se saniraju. Pacijent je oksigeniran 100% kiseonikom.

Meki provodnik prolazi kroz staru endotrahealnu cijev u traheju. Stara endotrahealna cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju duž provodnika. Provodnik se uklanja. Alternativna tehnika je izubacija bronhoskopom. Na bronhoskop se stavlja nova endotrahealna cijev, koja se zatim provlači duž stare endotrahealne cijevi. glasne žice. Manžeta na staroj cevčici se ispuhuje, a bronhoskop se pomera u dušnik dok se ne identifikuju hrskavični prstenovi dušnika kako bi se potvrdio položaj. Stara cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju na isti način kao što je ranije opisano.

NEKE KOMPLIKACIJE POVEZANE SA UPRAVLJANJEM DIŠNIM PUTEVIMA

Ključ uspjeha leži u temeljitom preoperativnom pregledu, poznavanju algoritma djelovanja, sposobnosti pribjegavanja pomoći izvana i dostupnosti savremene opreme.

Tabela 8.1

Algoritam postupanja anesteziologa u slučaju neuspješne intubacije

Problem	Metoda rješenja
Prvi pokušaj intubacije nije uspio	Nastavite sa ventilacijom maskom do sljedećeg pokušaja intubacije (npr. bronhoskopom)
Svi pokušaji propadaju	Pacijent se mora probuditi
Prethodni nije moguć zbog nemogućnosti otkazivanja hirurške operacije (hitno C-section)	Ventilaciju maskom treba nastaviti pomoću manevra Celica.
Ventilacija maskom je otežana ili nemoguća	Osigurajte oksigenaciju postavljanjem laringealne maske. Ako se, unatoč naporima, pacijentova zasićenost kisikom hemoglobina smanji, potrebno je izvršiti hitnu perkutanu krikotirotomiju iglom ili kiruršku krikotirotomiju.

Porodništvo, ginekologija i biotehnologija reprodukcije životinja.

Anatomska područja i tehnika intramuskularne injekcije.

Anatomske osnove i tehnika terapijskih manipulacija kod akutnog respiratornog zatajenja

Oprema potrebna za brzu sekvencijalnu indukciju:

Radni usis;

Različite vrste i veličine oštrica laringoskopa (Mac i Miller);

Različiti ETT-ovi na provodnicima, uključujući jednu veličinu manju od normalne.

Asistent (sestra anesteziolog) koji može izvesti Selickov manevar (krikoidni pritisak).

Ako je moguće, ventilirajte pacijenta maskom. Trahealnu intubaciju treba izvesti u roku od 30-60 sekundi. Selickov manevar se izvodi dok se ne potvrdi ispravan položaj endotrahealne cijevi.

Ako je intubacija neuspješna, tada se Selickov manevar izvodi tijekom svih narednih pokušaja intubacije i pod ventilacijom sa maskom od 100% kisika.

Zamjena endotrahealne cijevi

Oralna šupljina i ždrijelo se saniraju. Pacijent je oksigeniran 100% kiseonikom.

Meki provodnik prolazi kroz staru endotrahealnu cijev u traheju. Stara endotrahealna cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju duž provodnika. Provodnik se uklanja. Alternativna tehnika je izubacija bronhoskopom. Na bronhoskop se stavlja nova endotrahealna cijev, koja se zatim provlači duž stare endotrahealne cijevi iza glasnih žica. Manžeta na staroj cevčici se ispuhuje, a bronhoskop se pomera u dušnik dok se ne identifikuju hrskavični prstenovi dušnika kako bi se potvrdio položaj. Stara cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju na isti način kao što je ranije opisano.

NEKE KOMPLIKACIJE POVEZANE SA UPRAVLJANJEM DIŠNIM PUTEVIMA

Ključ uspjeha leži u temeljitom preoperativnom pregledu, poznavanju algoritma djelovanja, sposobnosti pribjegavanja pomoći izvana i dostupnosti savremene opreme.

Tabela 8.1

Algoritam postupanja anesteziologa u slučaju neuspješne intubacije

Problem	Metoda rješenja
Prvi pokušaj intubacije nije uspio	Nastavite sa ventilacijom maskom do sljedećeg pokušaja intubacije (npr. bronhoskopom)
Svi pokušaji propadaju	Pacijent se mora probuditi
Prethodni nije moguć zbog nemogućnosti otkazivanja operacije (hitni carski rez)	Ventilaciju maskom treba nastaviti pomoću manevra Celica.
Ventilacija maskom je otežana ili nemoguća	Osigurajte oksigenaciju postavljanjem laringealne maske. Ako se, unatoč naporima, pacijentova zasićenost kisikom hemoglobina smanji, potrebno je izvršiti hitnu perkutanu krikotirotomiju iglom ili kiruršku krikotirotomiju.

laringospazam

Većina zajednički uzrok laringospazam je iritacija refleksogenih zona orofarinksa, traheje ili bronhija u uslovima površinske anestezije. To može biti posljedica pokušaja intubacije ili izlaganja sekretu, krvi, želudačnom sadržaju ili stranom tijelu. Doprinose razvoju laringospazma hipoksije, hiperkapnije i acidoze. Refleksno zatvaranje glasnih žica uzrokuje pojavu "strider" disanja. Sa potpunom opstrukcijom, anesteziolog nije u mogućnosti ventilirati pacijenta.

Dodano: 06.02.2015 | Pregledi: 1669 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | |

UPRAVLJANJE DIŠNIM PUTEVIMA

A.V. Sitnikov

ANATOMIJA (NEKE KARAKTERISTIKE)

Gornji respiratorni trakt je područje orofarinksa koje se nalazi iznad glasnih žica. Sastoji se od nosnih prolaza, usne šupljine, ždrijela.

Nosne prolaze čine sljedeće anatomske strukture:

nosni septum;

Nosne školjke;

Adenoidi.

Ždrijelo uključuje krajnike, uvulu i epiglotis.

Donji respiratorni trakt - sve anatomske strukture ispod glasnih žica (najuži dio respiratornog trakta kod odraslih, ograničavajući veličinu endotrahealne cijevi). Larinks se nalazi na nivou od IV do VI vratnog pršljena, složena je formacija koja se sastoji od hrskavice, ligamenata i mišića.

Larinks se sastoji od 9 hrskavica:

Nespareni: štitna žlijezda, krikoid i epiglotis;

Upareni: aritenoidni, rogasti i klinasti.

Krikoidna hrskavica. Jedini kompletan hrskavični prsten u respiratornom sistemu. Nalazi se ispod tiroidne hrskavice. Ovo je najuži dio respiratornog trakta kod djece.

Krikotiroidna membrana. Povezuje štitastu i krikoidnu hrskavicu. Njegova veličina kod odraslih je 0,9-3,0 cm, prilično je tanak i ne sadrži velike krvne žile duž srednje linije.

Traheja. Fibromuskularna cijev, duga oko 10-12 cm i prečnika 20 mm (kod odraslih). Okosnicu dušnika čini 20 lučnih hrskavica. Traheja ulazi u grudnu šupljinu kroz gornji medijastinum i dijeli se na glavne bronhe na nivou donjeg ruba četvrtog torakalnog pršljena (nivo ugla sternuma).

Karina (kobilica dušnika). Područje gdje se traheja dijeli na desni i lijevi glavni bronh. Desna, duga oko 2-5 cm, polazi od traheje pod uglom od 25°; lijevo, oko 5 cm, - pod uglom od 45 °.

Zaštita disajnih organa.

INERVACIJA

Dodirnite.

Glosofaringealni živac (IX par kranijalnih živaca) inervira zadnju trećinu jezika i orofarinks od granice nazofarinksa do jednjaka, uključujući meko nepce, epiglotis i ždrijelo.

Prednji laringealni nerv (grana vagusnog živca) inervira sluznicu od epiglotisa do glasnih žica, uključujući potonje.

povratni nerv (grana vagusni nerv) inervira mukoznu membranu ispod glasnih žica do dušnika.

Motor.

Vanjska grana prednjeg dijela laringealni nerv inervira krikotiroidni mišić.

Rekurentni živac inervira sve mišiće larinksa, osim krikotiroidne.

OCJENA STANJA DIŠNIH PUTEVA

Anamneza

Neophodno je obratiti posebnu pažnju na bolesti koje mogu uticati na stanje i prohodnost respiratornog trakta.

Artritis može značajno smanjiti pokretljivost cervikalni kičma. Za reumatoidni artritis karakteriše nestabilnost vratne kičme. U tim uslovima, subluksacija zgloba između I i II vratnog pršljena može dovesti do odvajanja atlanto-dentatnog zgloba i prodiranja odontoidnog nastavka u foramen magnum sa kompresijom. kičmena moždina. Sinovitis parijetomandibularnog zgloba može značajno ograničiti kretanje mandibule. Istovremeno, aritenoidne hrskavice često su uključene u upalni proces.

Infektivni i upalni procesi dna usne šupljine, pljuvačnih žlijezda, krajnika, kao i faringealni apsces, uzrokujući bol, otok ili trzmus, mogu ograničiti volumen otvaranja usta.

Tumori mogu blokirati dišne puteve i uzrokovati kompresiju ili pomak dušnika.

Kod gojaznih pacijenata potrebno je utvrditi prisustvo "hrkanja" ("sleep apnea"), čiji uzrok može biti hipertrofija krajnika i adenoida.

Povreda. Potrebno je saznati prirodu ozljede i imati ideju o njenom mehanizmu u vezi s mogućim oštećenjem vratne kralježnice, prijelomom baze lubanje ili intrakranijalnom patologijom.

Trisomija na 21. paru hromozoma (Downov sindrom). Pacijenti s ovom patologijom mogu patiti od nestabilnosti atlantoaksijalne artikulacije i makroglosije.

Sklerodermija dovodi do smanjenja pokretljivosti donje čeljusti i sužavanja usnog otvora smanjenjem elastičnosti kože.

Akromegalija. Višak hormona rasta uzrokuje hipertrofiju mandibule, jezika i epiglotisa. Otvaranje glotisa može biti ograničeno zbog hipertrofije glasnih žica.

Nanizam (patuljastost). U ovoj patologiji javlja se nestabilnost atlantoaksijalne artikulacije, kao i poteškoće u osiguravanju prohodnosti dišnih puteva zbog hipoplazije donje čeljusti.

kongenitalne anomalije. Kod brojnih sindroma povezanih s kongenitalnim anomalijama, mogu postojati poteškoće u osiguravanju disajnih puteva. Posebno, pacijenti s patologijom lubanje lica.

Ukoliko postoje dokumenti o prethodnim intervencijama, potrebno je obratiti pažnju na činjenice o komplikacijama koje su nastale tokom intubacije i ventilacije (mogućnost ventilacije maskom, broj pokušaja intubacije, vrsta oštrice laringoskopa, upotreba žice vodiča). , itd.).

Treba razlikovati specifične simptome povezane s oštećenjem prohodnosti disajnih puteva: disfonija, stridorno disanje, disfagija, otežano disanje, opstrukcija položaja.

Prethodna operacija i zračenje glave ili vrata mogu zakomplikovati naknadne anestetičke procedure.

Opšti pregled

Očigledni, specifični znakovi koji ukazuju na mogućnost narušene prohodnosti disajnih puteva:

Nemogućnost otvaranja usta.

Smanjena pokretljivost vratne kičme.

Izrezana brada ili suviše mala gornja vilica.

Izbočeni sjekutići.

Kratak, moćan vrat.

patološka gojaznost.

Procjena štete na području:

Lice, vrat ili prsa u smislu njihovog mogućeg uticaja na prohodnost disajnih puteva.

Uobičajeni znakovi akutne respiratorne patologije:

Ekscitacija, strah, značajne promjene brzine disanja i spirometrije, tahikardija.

Pregled glave i vrata

Nos. Prohodnost nosnih prolaza i moguća zakrivljenost nosne pregrade se provjeravaju naizmjeničnim zatvaranjem svake nozdrve, tražeći od pacijenta da diše i reći u kojem slučaju je disanje bilo slobodnije. Ovaj postupak je posebno važan ako je potrebna nazotrahealna intubacija.

Usta. Pacijenti treba da otvore usta najmanje tri prsta.

Zubi. Smanjen broj zuba povećava rizik od oštećenja preostalih zuba tokom anestezijskih procedura. Prije operacije potrebno je utvrditi postojanje labavih zuba, koje je potrebno ukloniti ili zaštititi posebnom plastikom.

Jezik. Makroglosija se smatra kongenitalnom anomalijom.

Vrat. Udaljenost od donje ivice donje vilice do tiroidna hrskavicaširina manja od 3-4 prsta ukazuje na moguće poteškoće u vizualizaciji traheje.

Pokretljivost vratne kičme. Potrebno je osigurati da pacijent može dodirnuti bradu grudnog koša i ispraviti vrat unazad.

Prisustvo ožiljaka ili traheostomije ukazuje na mogućnost subglotisne stenoze.

Klasifikacija disajnih puteva

Mallampatijeva klasifikacija temelji se na stavu da ako je korijen jezika nesrazmjerno velik i zaklanja ulaz u larinks, onda je vrlo vjerojatno da će tokom laringoskopije biti teško otkriti lokaciju potonjeg. Procjena se vrši sa pacijentom u sjedećem položaju, glavom u sredini, što je moguće otvorenijim ustima, jezikom potpuno izbačenim.

Klasa I. Potpuno vidljivi lukovi, meko nepce i uvula.

Klasa II. Vidljivi su lukovi i meko nepce, a uvula je prekrivena korijenom jezika.

Klasa III. Vizualizira se samo meko nepce. Kod pacijenata sa ovom klasom disajnih puteva može se očekivati da će intubacija biti teška.

Instrumentalni pregled

Kod većine pacijenata dovoljno je temeljito ispitivanje i pregled za procjenu stanja respiratornog trakta. Međutim, ako je potrebno, mogu se dopuniti.

Laringoskopija (indirektna, direktna, fiberoptička). Daje informacije o stanju donjih dijelova ždrijela, glotisa, funkciji glasnih žica. Može se izvesti kod pacijenata pri svijesti pod lokalnom ili provodnom anestezijom.

Radiografski pregled grudnog koša. Omogućava otkrivanje odstupanja ili suženja dušnika.

Tomografska studija traheje.

Rendgenski pregled vratne kičme. Obavezno je za povrede, posebno za povrede iznad nivoa ključne kosti.

CT skener. Može pružiti dodatne informacije kada su dišni putevi začepljeni stranim tijelima.

Testovi plućne funkcije i krivulje protok/volumen. Omogućava da se utvrdi stepen i nivo opstruktivnih poremećaja.

Pokazatelji gasnog sastava arterijske krvi. Pomaže u identifikaciji pacijenata s kroničnom hipoksijom ili hiperkapnijom.

GLAVNE VRSTE VENTILACIJE

Maska ventilacija

Indikacije

Izvođenje inhalacione anestezije za kratke operacije kod pacijenata bez rizika od regurgitacije.

Preoksigenacija (denitrogenacija) kod pacijenata prije intubacije traheje.

IVL u kompleksu mjera reanimacije.

Tehnika

Pravilno postavljanje maske za lice i upravljanje disajnim putevima su od suštinskog značaja.

Maska je odabrana u takvoj veličini da hermetički zatvara most nosa, obraza i usta. Poželjno je koristiti prozirne maske koje omogućavaju posmatranje usana (boja) i usta (sekret, povraćanje).

Lokacija maske za lice. Uobičajeno je da se masku drži lijevom rukom, dok se mali prst nalazi na uglu donje vilice, 3. i 4. prst drže donja vilica, a indeks i palac - maska. Desna ruka se koristi za kontrolu torbe. Ako je pacijent velik, za pravilno držanje maske mogu biti potrebne obje ruke. U ovom slučaju potreban je pomoćnik za kontrolu kontrapluća. Za čvrsto i udobno prianjanje, maske koriste posebne zatvarače.

Pacijenti bez zuba predstavljaju ozbiljan problem zbog smanjene udaljenosti između vilica. U tom slučaju treba koristiti zračni kanal. Da biste smanjili curenje, potrebno je čvrsto pritisnuti masku, tako da su obje ruke često zauzete.

Ventilacija može biti potpomognuta ili prisilna.

Stridorno disanje, visoki zvuk "kaukanja", pokreti grudnog koša i abdomena nalik zamahu ukazuju na kršenje disajnih puteva. Dodatni znak može biti odsustvo fluktuacija u pacijentovoj torbi.

Tehnike za održavanje prohodnosti disajnih puteva:

Preterano istezanje vrata;

Produženje donje vilice, stavljajući prste ispod njenih uglova i podižući je;

Upotreba vazdušnog kanala omogućava održavanje prohodnosti tokom obturacije velikim jezikom ili mekim nepcem. Međutim, u prisustvu geg refleksa, zračni kanal nije uvijek prikladan. Komplikacije pri korištenju zračnog kanala: povraćanje, laringospazam, trauma zuba. Prekratak dišni put zbog pritiska na jezik može uzrokovati potpunu opstrukciju disajnih puteva;

Nazalni kateteri se koriste uz minimalnu opstrukciju disajnih puteva, kao i kod pacijenata koji se bude i sediraju sa očuvanim gag refleksom. Korištenje nazalnog katetera može uzrokovati krvarenje, pa se njihova upotreba treba izbjegavati kod pacijenata koji primaju antikoagulanse.

Komplikacije

Kod ventilacije maskom, rizik od aspiracije je visok, budući da dišni putevi ostaju nezaštićeni, može se razviti laringospazam. Neugodnost je korištenje obje ruke.

Laringealna maska (LM)

Postoje četiri veličine LM-a:

1. - za pacijente manje od 6,5 kg,

2. - za pacijente težine od 6,5 do 25 kg. odrasli:

Rice. 8.1. Pravilan položaj laringealne maske

LM se ubacuje u ždrijelo i napreduje prema unutra dok ne zauzme svoj "anatomski" položaj iza larinksa. U ovom slučaju, glotis ostaje nepokriven epiglotisom (slika 8.1). Ventilacija počinje nakon što se manžetna naduva.

Ispravan položaj LM potvrđuje blagi otpor tkiva koje okružuje larinks i povratno kretanje LM konektora (za nekoliko milimetara) kada se manžetna naduva. LM omogućava mehaničku ventilaciju, održava prohodnost disajnih puteva kada vizualizacija i intubacija traheje standardnom tehnikom nije moguća, a može se koristiti i kao vodič za endotrahealnu cijev (ETT) (ETT br. 6 može proći kroz LM br. 3 i 4). Slučajevi nedovoljne zategnutosti su prilično rijetki. LM ne štiti od regurgitacije i aspiracije. Prilikom ugradnje LM-a potrebna je lokalna, regionalna ili opća anestezija.

Trahealna intubacija

Orotrahealna intubacija

Indikacije

Osiguravanje prohodnosti disajnih puteva za anesteziju, čije trajanje prelazi 1 sat, produžena mehanička ventilacija.

Visok rizik od aspiracije želudačnog sadržaja.

Nemogućnost obezbeđivanja adekvatne ventilacije sa maskom.

Neke vrste hirurških intervencija (operacije na glavi ili vratu, kardiotorakalne, intraabdominalne itd.).

Tehnika

Obično se intubacija traheje izvodi pomoću laringoskopa. Najčešće korištene oštrice su Macintosh ili Miller tip (modifikacija oštrice tipa Magill).

Macintosh tip je oštrica koja ima određenu zakrivljenost. Kraj lopatice prilikom intubacije traheje postavlja se u udubljenje koje formira baza jezika i faringealna površina epiglotisa. Ovo obezbeđuje dobra recenzija orofarinksa i hipofarinksa i stvara dovoljno veliki prostor za napredovanje ETT-a uz najmanju mogućnost oštećenja epiglotisa. Postoje četiri veličine oštrica: 1, 2, 3, 4. Za odrasle se najčešće koristi 3. veličina Macintosh oštrice.

Miller (Magill) tip je ravna oštrica. Unaprijeđuje se tokom trahealne intubacije tako da mu je kraj ispod laringealne površine epiglotisa. U ovom položaju, epiglotis se podiže, otkrivajući pogled na glasne žice. Millerova oštrica omogućava bolji pregled larinksa (glasnih žica), ali otežava prolazak cijevi (zbog smanjenog prostora) u orofarinksu i ždrijelu. Postoje i četiri veličine sečiva: 0, 1, 2, 3. Za odrasle se najčešće koriste 2. i 3. Millerove veličine sečiva.

Najbolji položaj za intubaciju je da pacijent leži na leđima sa podignutom glavom za 10 cm, sa jastukom ili duplo presavijenim ćebetom koji se stavlja ispod potiljka. Ovo obezbeđuje fleksiju donjeg dela vratne kičme. Prilikom ekstenzije u atlantookcipitalnom zglobu, osovine usta, ždrijela i larinksa (traheje) se poravnavaju tako da udaljenost od usana do larinksa postaje najmanja, tj. leže na istoj liniji. Položaj "osobe koja udiše jutarnji vazduh". Donju vilicu treba izvući naprijed.

Laringoskop se drži u lijevoj ruci, bliže spoju drške sa oštricom. Položaj za intubaciju je obezbeđen kažiprstom desne ruke. Srednjim prstom desne ruke, pritiskom na donju vilicu, otvorite usta, a također isključite zadiranje jezika i usana između oštrice laringoskopa i zuba ili desni. Zatim se ubacuje laringoskop usnoj šupljini iz desnog ugla usta, štiteći sjekutiće; jezik je uvučen ulevo. Zatim se oštrica pomiče duž srednje linije dok se epiglotis ne pojavi u vidnom polju. Jezik i meka tkiva ždrijela podižu se oštricom kako bi se vidio ulaz u larinks. U tu svrhu laringoskop mora biti podignut striktno prema gore zbog snage cijele ruke, a ne zbog četkice, oslanjajući se na prednje zube. gornja vilica. Ovo posljednje može dovesti do traume gornjih sjekutića ili desni (intubacija Mackintosh oštricom).

Veličina endotrahealne cijevi ovisi o vrsti operacije, dobi i antropometrijskim podacima pacijenta. Za većinu žena koristi se ETT od 7,0 mm, za većinu muškaraca ETT od 8,0 mm. ETT se drži u desnoj ruci kao olovka, ubacuje se u usnu šupljinu iz desnog ugla usana, napreduje kroz usnu šupljinu, a zatim kroz glasne žice. Ako glotis nije vidljiv, onda se laringealna površina epiglotisa može koristiti kao vodič za intubacionu cijev prilikom prolaska iza glotisa.

Također je moguće koristiti tehniku u kojoj se vanjski pritisak primjenjuje na krikoidnu hrskavicu kako bi se poboljšao pogled na glotis (Selick tehnika).

U slučaju kada je glotis slabo vidljiv ili se uopće ne vizualizira, preporučuje se korištenje ETT-a sa umetnutim stajletom (vodičem). Kada koristite stajlet (vodič), on se mora ukloniti čim kraj endotrahealne cijevi izađe izvan glasnih žica. ETT se postavlja tako da se proksimalni kraj manžetne endotrahealne cijevi nalazi odmah iza glasnih žica. ETT oznaka se primjenjuje u odnosu na sjekutiće ili usne. Manžeta se naduvava sve dok se traheja potpuno ne začepi.

Pravilno postavljanje endotrahealne cijevi određuje se koncentracijom ugljičnog dioksida na kraju izdisaja (EtCO 2) i auskultacijom pluća i želuca. Ako se zvuk disanja čuje samo s desne ili lijeve strane, to znači da je endotrahealna cijev napredovala u desni ili lijevi (vrlo rijetko) bronh. U tom slučaju, cijev se mora povući unazad sve dok se zvuci daha ne čuju podjednako s obje strane.

Neophodna je auskultacija svih dijelova pluća, jer slušanje samo vrhova može dovesti do pogrešne interpretacije zvuka: oni mogu biti povezani iz drugog pluća ili želuca.

Nakon intubacije traheje, ETT treba sigurno fiksirati. Ili ga fiksiraju gipsom za obraz (potrebna su dva okreta gipsa oko cijevi), ili cijev vežu za geg.

Komplikacije

Oštećenje usana, zuba, jezika, sluzokože ždrijela, larinksa i dušnika.

Ruptura dušnika.

Dislokacija aritenoidnih hrskavica.

Nazotrahijalna intubacija

Indikacije

Operacije u usnoj duplji.

Potreba za produženom trahealnom intubacijom u postoperativnom periodu (pošto ova vrsta intubacije pruža veću udobnost pacijentu i smanjuje mogućnost ETT kikinga).

Ovakva intubacija smanjuje i manipulaciju vratnom kičmom, što je veoma važno kod pacijenata sa nestabilnošću ove regije.

Kontraindikacije

Prijelom baze lubanje, posebno prijelom osa. ethmoidalis (etmoidna kost).

Prijelom kostiju nosa, kronična krvarenja iz nosa (nazalni polipi su relativna kontraindikacija za intubaciju kroz nos).

Tehnika

Nosna sluznica za anesteziju i vazokonstrikciju tretira se mješavinom lidokaina i adrenalina. Ako su oba nosna prolaza dostupna, tada se obično bira pravi za intubaciju, jer je kosina većine ETT-a okrenuta prema nosnom septumu tokom prolaska nosnog prolaza, što smanjuje vjerovatnoću ozljede čahura. Veličina ETT-a je ograničena zbog inferiornih turbinata. Obično se ETT od 6,0-6,5 mm koristi za žene, a ETT od 7,0-7,5 mm za muškarce. Nakon prolaska kroz nosni prolaz i ždrijelo, cijev ulazi u glotis. Za nazotrahealnu intubaciju mogu se koristiti laringoskop i Magill forceps za olakšavanje ETT.

Komplikacije

Isto kao i za orotrahealnu intubaciju.

Krvarenje iz nosa, submukozne suze, avulzija krajnika i adenoida.

Maksilarne i frontalni sinusi, bakterijemija.

Svesna intubacija

Indikacije

Orotrahealna ili nazotrahealna intubacija indikovana je u sljedećim slučajevima:

Očekivana teška intubacija kod pacijenata sa visokim rizikom od gastrične aspiracije;

Sumnje u mogućnost ventilacije ili intubacije nakon indukcije (na primjer, visok stepen gojaznosti);

Potreba za provjerom neurološkog statusa nakon intubacije ili pozicioniranja za operaciju (npr. pacijenti sa nestabilnošću (frakturom) vratne kičme).

Tehnika

Da bi se osigurala budna intubacija traheje nakon ispiranja sa 4% lidokaina, treba koristiti lidokain sprej ili nebulizator za desenzibilizaciju gornjih disajnih puteva.

Moguće je koristiti blokadu provodljivosti sljedećih nerava:

gornji laringealni nerv. Blokada se izvodi iz projekcije roga hioidne kosti ili iz tiroidne hrskavice (slika 8.2).

Na 1 cm medijalne projekcije gornjeg nastavka hioidne kosti označena je tačka na koži. Lagano pomerajući traku kože, igla od 25G se provlači sve dok ne dođe u kontakt sa većim rogom hioidne kosti. Igla se zatim okreće od kosti u kaudalnom smjeru i prolazi kroz tiroidno-hioidnu membranu.

Prema drugoj tehnici, nakon lokalne anestezije kože, igla se zabada u gornji nastavak tireoidne hrskavice, prolazeći kroz tiroidno-podjezičnu membranu. Nakon što se uvjerite da zrak ulazi u špric, ubrizgava se 2 ml 2% otopine lidokaina. Postupak se izvodi na obje strane.

Rekurentni laringealni nerv se može blokirati transtrahealnim pristupom. Igla 25G se uvodi po sredini kroz krikotireoidnu membranu u lumen traheje, što se mora potvrditi aspiracijom zraka. Zatim se ubrizgava 2 ml 2% rastvora lidokaina i igla se odmah uklanja.

Nakon injekcije anestetika, pacijent počinje da kašlje i anestetik se širi u proksimalnom smjeru. DanOva vrsta anestezije se ne preporučuje pacijentima s punim želucem zbog rizika od aspiracije.

Za budnu laringoskopiju, pored gore opisanog provodnog bloka nerava, mogu se koristiti sedativi kao što su midazolam, propofol, u kombinaciji sa fentanidom.

Probuđena intubacija nosa može se izvesti samo nakon adekvatne anestezije lokalnim anesteticima, bilo lokalno ili regionalno.

Prije intubacije potrebno je koristiti sedative.

Dobro navlažen ETT se nežno uvodi u nazofarinks.

Duboki rezonantni zvukovi daha obično ukazuju na to da je ETT iznad ulaza u traheju. Može se koristiti poboljšani položaj za intubaciju („osoba koja udiše jutarnji zrak“).

Uspešna intubacija se ocenjuje po odsustvu fonacije kod pacijenta, prisustvu zvukova daha tokom ventilacije i prisustvu kapnograma.

Komplikacije

Isto kao i za orotrahealnu intubaciju.

Intubacija sa svjetlećom žicom vodičem

Koristi se poseban fleksibilni optički provodnik kroz koji se ETT može slijepo ubaciti u dušnik.

Intubacija se izvodi u zamračenoj operacionoj sali. ETT se postavlja preko žice vodiča, koja se zatim ubacuje u usta, ždrijelo i larinks. Pravilno pozicioniranje provodnika određuje se svjetlosnom tačkom na prednjoj površini vrata. Ako nema mjesta, onda je provodnik u jednjaku. Prisustvo svijetle mrlje na prednjoj površini vrata ukazuje na to da je provodnik u dušniku. Nakon toga, endotrahealna cijev se pomiče u traheju, kao kod konvencionalnog provodnika.

Intubacija fiberoptičkim bronhoskopom

Fleksibilni bronhoskop sa optičkim vlaknima sastoji se od specijalnih staklenih vlakana kroz koja se prenose svjetlost i slike. Radni kanal fiberoptičkog bronhoskopa može se koristiti za davanje lokalnih anestetika, opskrbu kisikom ili za usisavanje sluzi, krvi itd. iz traheje. Da bi se osigurala dobra vidljivost kroz bronhoskop, kraj brohoskopa se prije rada stavlja u toplu vodu ili silikon. Protok kiseonika od 10-15 l/min pomaže u zaštiti optike od sluzi, sekreta itd. Standardna oprema:

Usnik.

Kanal (ovasapski).

lokalni anestetici.

Fiber bronhoskop sa izvorom svetlosti.

Indikacije

Fleksibilni fiberoptički bronhoskop može se koristiti i kod svjesnih i kod anesteziranih pacijenata za dijagnostiku i intubaciju traheje. Može se koristiti i za nazalnu i za oralnu intubaciju. Treba ga prvo koristiti kada se očekuje teška intubacija, a ne kao "posljednje sredstvo".

Kao stvar izbora, fibrooptičko snimanje treba koristiti kod pacijenata sa poznatim ili sumnjivim oštećenjem vratne kičme, kod pacijenata sa tumorima glave i vrata, kod pretilih pacijenata ili u slučajevima poznatih ili sumnjivih poteškoća u ventilaciji i intubaciji.

Tehnika

ETT se stavlja na bronhoskop, kiseonik je povezan sa radnim kanalom, desnom rukom se kontroliše položaj i pomak fibroskopa, a levom se manipuliše. Prilikom pomicanja fibrobronhoskopa u usnu šupljinu, potrebno je osigurati da bronhoskop ide striktno duž srednje linije kako ne bi upao u periformalnu jamu. Kraj bronhoskopa nakon prolaska donjeg dijela Schottkyja se prenosi u prednji položaj i napreduje do epiglotisa.

Ako je otpor visok, intubacionu cijev treba zarotirati za 180° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu kako bi se olakšao prolaz kroz glasne žice i kontakt sa prednjom komisurom.

Retrogradna trahealna intubacija

Indikacije

Ova tehnika se koristi u slučaju da gore navedene metode nisu bile uspješne. Ova tehnika je primjenjiva kod pacijenata koji su svjesni i spontano dišu.

Tehnika

Nakon lokalne i provodne anestezije disajnih puteva (kao što je gore opisano), membrana krikotireoidne žlezde se probija intravenskim kateterom 18G u srednjoj liniji. Metalna žica od 80 cm od 0,025 inča ili epiduralni kateter prolazi kroz kateter u usnu šupljinu. Intravenski kateter se uklanja, pacijent ili sam ispljune metalni provodnik ili epiduralni kateter, ili se uz pomoć laringoskopa izvadi iz usne šupljine, a endotrahealna cijev se kroz nju povuče izvan glotisa.

Upravljanje disajnim putevima u hitnim slučajevima

Perkutana iglana krikotiroidotomija

Izvodi se postavljanjem 14G ili 7.5F IV katetera kroz krikotireoidnu membranu u lumen traheje. Kiseonik se isporučuje preko priključaka 3 mm ETT adaptera direktno na IV kateter ili preko veze 8,5 mm ETT adaptera na telo šprica od 2 ml, a zatim na IV kateter. Nakon postavljanja katetera, mora se kontinuirano pratiti, jer pomicanje katetera može dovesti do barotraume, opsežnog emfizema vrata i prednjeg grudnog koša i opstrukcije disajnih puteva.

Kroz kateter se može provesti oksigenacija protokom od 10-12 l/min, ali ne i ventilacija. Ovo je privremeni lijek i apsolutno je kontraindiciran kod potpune opstrukcije gornjih disajnih puteva, jer može dovesti do barotraume.

Neki privid mlazne ventilacije može se izvesti pomoću dugmeta za dovod kiseonika u nuždi, kada se kiseonik dovodi 1 s, a spontani izdisaj 2-3 s. Uz odgovarajuću opremu moguće je izvesti visokofrekventnu ventilaciju.

Komplikacije

Može uključivati tkivni enfizem, barotraumu i pneumotoraks. Budući da gornji respiratorni trakt nije "zaštićen", moguća je aspiracija želudačnog sadržaja.

Krikotirotomija

Brz je, jednostavan i sigurna metoda sa opstrukcijom gornjih disajnih puteva. S vratom ispruženim duž srednje linije u području krikotireoidne membrane, skalpelom se pravi poprečni rez. Drška skalpela se koristi za odvajanje mekih tkiva i proširenje jaza prije postavljanja traheostomske ili shpubacijske cijevi.

Rigidna bronhoskopija

Potreban za održavanje prohodnosti disajnih puteva strana tijela traheje, sa traumatskim oštećenjem dušnika, sa stenozom. Važno je imati pri ruci sve veličine krutih bronhoskopa (uključujući i dječje). Za indukciju spontanog disanja preporučuje se upotreba inhalacionih anestetika.

Traheostomija

Izvodi se u lokalnoj anesteziji prije uvođenja u anesteziju kod pacijenata s poznatom teškom intubacijom traheja.

Tehnika

Rez se obično pravi duž trećeg ili četvrtog trahealnog prstena. Za to je potrebna vrlo pažljiva disekcija krvnih žila, živaca i isthmusa štitne žlijezde.

Komplikacije

Uključuju krvarenje, lažni moždani udar, pneumotoraks.

Posebni dodaci

Brza sekvencijalna indukcija

Indikacije

Pacijenti koji su nedavno uzimali hranu (pun želudac), trudnice, pacijenti sa teškom opstrukcijom crijeva, pacijenti sa visokim stepenom gojaznosti ili sa simptomatskim refluksom.

Tehnika

Oprema potrebna za brzu sekvencijalnu indukciju:

Radni usis;

Različite vrste i veličine oštrica laringoskopa (Mac i Miller);

Različiti ETT-ovi na provodnicima, uključujući jednu veličinu manju od normalne.

Asistent (sestra anesteziolog) koji može izvesti Selickov manevar (krikoidni pritisak).

Ako je moguće, ventilirajte pacijenta maskom. Trahealnu intubaciju treba izvesti u roku od 30-60 sekundi. Selickov manevar se izvodi dok se ne potvrdi ispravan položaj endotrahealne cijevi.

Ako je intubacija neuspješna, tada se Selickov manevar izvodi tijekom svih narednih pokušaja intubacije i pod ventilacijom sa maskom od 100% kisika.

Zamjena endotrahealne cijevi

Oralna šupljina i ždrijelo se saniraju. Pacijent je oksigeniran 100% kiseonikom.

Meki provodnik prolazi kroz staru endotrahealnu cijev u traheju. Stara endotrahealna cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju duž provodnika. Provodnik se uklanja. Alternativna tehnika je izubacija bronhoskopom. Na bronhoskop se stavlja nova endotrahealna cijev, koja se zatim provlači duž stare endotrahealne cijevi iza glasnih žica. Manžeta na staroj cevčici se ispuhuje, a bronhoskop se pomera u dušnik dok se ne identifikuju hrskavični prstenovi dušnika kako bi se potvrdio položaj. Stara cijev se uklanja, a nova se ubacuje u traheju na isti način kao što je ranije opisano.

NEKE KOMPLIKACIJE POVEZANE SA UPRAVLJANJEM DIŠNIM PUTEVIMA

Ključ uspjeha leži u temeljitom preoperativnom pregledu, poznavanju algoritma djelovanja, sposobnosti pribjegavanja pomoći izvana i dostupnosti savremene opreme.

Tabela 8.1

Algoritam postupanja anesteziologa u slučaju neuspješne intubacije

Problem	Metoda rješenja
Prvi pokušaj intubacije nije uspio	Nastavite sa ventilacijom maskom do sljedećeg pokušaja intubacije (npr. bronhoskopom)
Svi pokušaji propadaju	Pacijent se mora probuditi
Prethodni nije moguć zbog nemogućnosti otkazivanja operacije (hitni carski rez)	Ventilaciju maskom treba nastaviti pomoću manevra Celica.
Ventilacija maskom je otežana ili nemoguća	Osigurajte oksigenaciju postavljanjem laringealne maske. Ako se, unatoč naporima, pacijentova zasićenost kisikom hemoglobina smanji, potrebno je izvršiti hitnu perkutanu krikotirotomiju iglom ili kiruršku krikotirotomiju.

laringospazam

Najčešći uzrok laringospazma je iritacija refleksogenih zona orofarinksa, traheje ili bronhija u uslovima površinske anestezije. To može biti posljedica pokušaja intubacije ili izlaganja sekretu, krvi, želudačnom sadržaju ili stranom tijelu. Doprinose razvoju laringospazma hipoksije, hiperkapnije i acidoze. Refleksno zatvaranje glasnih žica uzrokuje pojavu "strider" disanja. Sa potpunom opstrukcijom, anesteziolog nije u mogućnosti ventilirati pacijenta.

Terapija

Prelazak na inhalaciju sa 100% kiseonikom;

Uvođenje depolarizirajućih mišićnih relaksansa;

Sanacija traheobronhalnog stabla;

Produbljujuća anestezija.

Bronhospazam

Bronhospazam može biti ili manifestacija generalizirane reakcije organizma (bronhijalna astma), ili lokalnog efekta (kao što su: laringospazam, reakcija na intubaciju, itd.). Bronhospazam također može biti manifestacija anafilaktičke ili anafilaktoidne reakcije tijela na primjenu određenog lijeka. Osim toga, brojni lijekovi (morfij, tubarin, trakrium) mogu izazvati razvoj bronhospazma zbog svog inherentnog histaminogenog učinka.

Bronhospazam karakteriše tahipneja sa otežanim izdisajem, auskultacijom se otkriva teško disanje. Kada se bronhospazam pojavi kod pacijenta pod anestezijom, dolazi do oštrog porasta inspiratornog tlaka, povećanja otpora i oštrog smanjenja usklađenosti.

Tretman

Provjera položaja ingubacione cijevi. Iritacija karine može biti provocirajući faktor u razvoju bronhospazma;

Produbljujuća anestezija. U ovom slučaju preporučljivo je koristiti halotan (halotan), budući da je potonji vrlo efikasan bronhodilatator. Tokom TBA, ketamin se može primijeniti, jer ima i opuštajući učinak na mišiće bronha zbog prisustva simpatomimetičkih svojstava. Međutim, mogu se koristiti barbiturati i propofol. U slučaju hipoksije potrebno je povećati sadržaj kisika u udahnutoj smjesi;

Udisanje bronhodilatatora (insuflacija u disajni krug). Insuflacija lekova omogućava minimiziranje neželjenih efekata lekova na cirkulatorni sistem (izadrin, steroidni lekovi);

IV lijekovi;

Simpatomimetici stimulišu B 2-adrenergičke receptore i aktiviraju adenilat ciklazu u plućima. Nastali cAMP uzrokuje opuštanje glatkih mišića bronhija:

Adrenalin, kada se daje u malim dozama (0,25-1,0 mcg/min), utiče uglavnom na ( B 2 receptora i stoga je efikasan bronhodilatator;

Izoproterenol - nespecifičan B- agonist, izaziva tahikardiju;

Metilksantini (eufilin) - 5 mg/kg svakih 30 minuta, zatim 0,5-1,0 mg/(kg/h), ali ne više od 0,5 mg tokom 4 sata Neželjeni efekat - tahikardija.

Kortikosteroidi (prednizolon - 30-60 mg/kg; deksazon - 4- 8 mg/kg; - celeston - 1-2 mg/kg);

adekvatno ovlaživanje udahnutog gasa.

bronhospazam - izuzetno teška komplikacija intraoperativnog perioda. Razvija se trenutno, najčešće u obliku alergijska reakcija tokom uvođenja u anesteziju.

Simptomi:

- "kamena" torba. Pritisak na inhalaciju naglo se povećava kada pokušate da pređete na ručnu ventilaciju - osećaj da je endotrahealna cev začepljena;

Totalna cijanoza;

Disanje u plućima se ne čuje.

Kod bronhiolospazma, vrijeme od početka napada do hipoksičnog zastoja srca je vrlo ograničeno. U pravilu se to dešava za 2-5 minuta. Budući da se anesteziolog rijetko susreće s takvom komplikacijom, počinje tražiti mjesto okluzije, reintubaciju dušnika, što dodatno skraćuje vrijeme za pokušaj izvođenja pacijenta iz ovog stanja.

Algoritam djelovanja anesteziologa u slučaju bronhiolospazma:

Neposredna perkusijska masaža grudnog koša, ritmična i duboka kompresija grudnog koša u pokušaju imitacije disanja;

U / u uvođenje visokih doza steroida (celeston - 2,0-2,5 mg / kg);

Uvođenje adrenalina;

Uvod u endotrahealnu cijev mukolitičkih otopina.

Uprkos blagovremenosti i ispravnosti preduzetih mera, stopa mortaliteta je izuzetno visoka i dostiže 70-90%.

ULOGA REGIONALNE ANESTEZIJE

Regionalna anestezija može biti metoda izbora kod pacijenata sa poznatom teškom intubacijom. Međutim, ozbiljne komplikacije same regionalne anestezije (gubitak svijesti, srčani zastoj zbog intravenske primjene lokalnih anestetika) mogu zahtijevati trahealnu intubaciju. Do opstrukcije disajnih puteva može doći i zbog upotrebe sedativa i opojnih droga. Uspješno korištenje regionalne anestezije kod pacijenata s poznatom teškom intubacijom može se postići korištenjem tehnika katetera (produžena regionalna anestezija), test doza i malih povećavajućih doza anestetika kako bi se spriječila moguća intoksikacija. Adekvatnost bloka treba provjeriti prije početka operacije, te plan "povlačenja" (u slučaju razvoja neadekvatnosti bloka tokom operacije, ili ako pacijent više ne može biti u određenom položaju, ili ako je operacija produžena) treba unaprijed razgovarati s kirurgom i pacijentom. To može uključivati lokalnu infiltracijsku anesteziju, odgađanje operacije za drugi dan ili korištenje tehnike svjesne intubacije za kasniju opću anesteziju.

Latto I.P., Rosen M. Poteškoće u intubaciji traheja.-M.: Medicina.-1989.-303 str.

Mallampati S. et al. Klinički znak za predviđanje teškog traheje! intubacija: prospektivna studija // Can. Anaesth. soc. J.-1985.-V. 32.-No. 4.- R. 429.

Sellick je 1961. opisao pritisak na krikoidnu hrskavicu kako bi spriječio regurgitaciju tokom anestezije i od tada je ova metoda postala poznata kao Sellickov manevar (u engleskoj literaturi češće cricoidni pritisak, krikoidna sila). Vanjska sila primijenjena na krikoidnu hrskavicu pritiska jednjak na vratne pršljenove. U teoriji, ova tehnika bi trebala stegnuti elastični jednjak uz održavanje lumena disajnih puteva zbog rigidnosti krikoidne hrskavice.

Rice. jedan - Opšti princip akcija Sellickovog manevra

Sellick je prvobitno predložio korištenje pritiska na krikoidnu hrskavicu kako bi se spriječilo nadimanje želuca tokom ventilacije maskom. Treba napomenuti da Američko udruženje za srce (AHA) ne preporučuje izvođenje Sellickovog manevra s ventilacijom vrećom i maskom u toku. kardiopulmonalne reanimacije. Za vrijeme reanimacije, kako bi se spriječilo nadimanje želuca, koristi se ventilacija malog volumena (6 - 8 ml/kg) i dugotrajna umjetna inspiracija (1 sekunda).

Trenutno se Sellickova tehnika koristi za zaštitu disajnih puteva od želudačnog sadržaja u vremenskom periodu od isključivanja svijesti pacijenta do naduvavanja manžetne endotrahealne cijevi. Smjernice Društva za teške dišne puteve (DAS) navode Sellickov manevar kao potrebnu komponentu brze indukcije sekvence u Ujedinjenom Kraljevstvu.

Obavještenja o objavama na našoj web stranici i drugim vijestima hitne medicine - na telegram kanalu "Deveti izazov"

Sellickov manevar se obično uči kao komponenta hitna intubacija u programima obuke za hitne lekare medicinsku njegu in Ruska Federacija. Istovremeno, treba napomenuti da lijekovi, koji se koriste za brzu sekvencijalnu indukciju, nisu dio općeg stila profila za hitnu medicinsku pomoć.

Sellickova tehnika

Pomoćni anesteziolog koji vrši intubaciju pronalazi krikoidnu hrskavicu (palpira tiroidnu hrskavicu, ispod nje u udubini - krikoidnu membranu, još niže - krikoidnu hrskavicu) i locira kažiprst u njegovom središtu, veliki i srednji - bočno.

Rice. 2. Hrskavice larinksa

Rice. 3. Položaj prstiju prilikom izvođenja Sellickovog manevra

Dok je pacijent pri svijesti, primjenjuje se sila od 10 Njutna, što je ekvivalentno udaru na oslonac tijela u mirovanju mase 1 kilogram. Nakon početka sedacije, sila se povećava na 30 Newtona (3 kg). Vjeruje se da krikoidni pritisak poboljšava vizualizaciju glasnih žica tokom direktne laringoskopije, ali u nekim slučajevima, pritisak na krikoidnu hrskavicu mora biti smanjen kako bi anesteziolog mogao vidjeti glasne žice. Pritisak se može ublažiti samo ako se nastavi sa laringoskopijom kako se ne bi propustila regurgitacija. Ako "pustite" hrskavicu, budite spremni primijeniti aspirator (postoje dokazi da pritisak na krikoidnu hrskavicu slabi tonus sfinkter jednjaka). Ako je regurgitacija počela, pritisak na krikoidnu hrskavicu treba nastaviti.

Možete shvatiti kolika je sila od 30 Njutna kroz trening.

Uzimamo špric zapremine 50 ml. Sakupljamo 40 ml zraka, blokiramo Luer Lock. Instalirajte špric okomito sa klipom prema gore. Prstima I, II i III spuštamo klip na 33 ml, savladavajući pritisak zraka komprimiranog u špricu.

Također se vjeruje da je 40 Njutna prag osjećaj bola pri pritisku na stražnji dio nosa (odnosno, malo slabije pritiskamo krikoidnu hrskavicu).

Neki stručnjaci kako u inostranstvu tako i u Rusiji dovode u pitanje efikasnost Sellickove metode za zaštitu od aspiracije tokom trahealne intubacije, jer ne postoje uvjerljivi naučni podaci u njenu korist. Dovoljno detaljna kritika Sellickove recepcije na ruskom.

Grupa francuskih istraživača pokušala je pokazati vrijednost Sellickove tehnike na prilično velikom uzorku pacijenata. Njihovi rezultati su objavljeni u oktobru 2018. u JAMA Surgery. Hajde da pokušamo da shvatimo šta su uradili:

IRIS - Sellickov interes za brzu sekvencijsku indukciju

Svrha studije je provjeriti hipotezu „učestalost plućne aspiracije se ne povećava kada nema pritiska na krikoidnu hrskavicu“.

Istraživanje je sprovedeno od februara 2014. do februara 2017. godine u 10 akademskih medicinskih centara. Kontrolna grupa je koristila placebo proceduru, simulirajući pritisak na krikoidnu hrskavicu bez primjene sile. Da bi se prikrila intervencija doktora, korišćen je neprozirni ekran za pokrivanje ruku asistenta. Studija je organizovana kao ispitivanje neinferiornosti, što znači da istraživači pokušavaju da dokažu da nova intervencija (Sellickovo odbijanje) NIJE gora od stare (Sellickov učinak).

Studija je uključivala pacijente u dobi od 18 godina i više koji su bili podvrgnuti hirurška intervencija pod općom anestezijom sa brzom sekvencijalnom indukcijom. Kriterijumi za uključivanje bili su prilično široki:

manje od 6 sati od poslednjeg obroka,
ILI barem 1 od sljedećeg:
hitni uslovi;
indeks tjelesne mase preko 30;
prenesena intervencija na stomaku;
opstrukcija crijeva;
rani postporođajni period (manje od 48 sati);
dijabetička gastropareza;
gastroezofagealni refluks;
dijafragmatska kila;
preoperativna mučnina i povraćanje;
sindrom bola.

Ovdje treba naglasiti da se ne radi o pacijentima hitne pomoći, već odeljenja intenzivne nege.

Trudnoća, Sellickove kontraindikacije, kontraindikacije za sukcinilholin, upala pluća, kontuzija pluća, anomalije gornjih disajnih puteva, mentalni poremećaji i pacijenti koji su zakazani za alternativnim načinima obezbeđivanje prohodnosti disajnih puteva.

Anestezija i intubacija su standardizirani prema francuskim smjernicama. Pre-oksigenaciju je pratila indukcija brzodjelujućim hipnotikom (propofol, tiopental, etomidat ili ketamin po izboru) i sukcinilkolinom (1 mg/kg). Rokuronijum nije odobren za upotrebu u ovoj studiji. Intubacija je izvedena u “poziciji njuškanja” (poboljšana Jacksonova pozicija) pomoću metalne oštrice tipa Macintosh. Položaj cijevi je potvrđen kapnometrijom. Odluku o propisivanju opioida anesteziolog je donio samostalno.

Sellickov manevar su izveli posebno obučeni asistenti obučeni u tehnici šprica od 50 ml.

Da bi izračunali veličinu uzorka, istraživači su koristili predviđenu stopu aspiracije od 2,8% na osnovu prethodnih studija. Međutim, ispostavilo se da je ova brojka netačna, jer ova učestalost aspiracije dogodila se u populaciji pacijenata koji su više "hitni".

Rezultati IRIS studije

Ukupno je randomizirano 3472 pacijenta.

Tab. 1. Raspodjela pacijenata u grupe.

Primarni krajnja tačka- plućna aspiracija:

u Sellick grupi kod 10 pacijenata (0,6%);
u grupi lažnih postupaka 9 pacijenata (0,5%).
Relativni rizik 0,90; 95% CI, 0,33 - 2,38.

Gornja granica jednostranog intervala pouzdanosti od 95% premašila je ograničenje performansi koje nije lošije postavljeno na 1,5. Dakle, neinferiornost nije dokazana.

Stopa otežane intubacije bila je veća u Sellick grupi, ali nije dostigla statističku značajnost. Poređenje Cormack i Lehane skora i produženo vrijeme intubacije sugerira povećane poteškoće intubacije u Sellick grupi.

U Sellick grupi, anesteziolog je češće upućivao da se smanji pritisak na krikoidnu hrskavicu, pri čemu se Cormack i Lehane rezultat općenito poboljšava.

Tab. 2. Poređenje rezultata po grupama.

Autori studije zaključuju da nisu pokazali „ništa lošiju efikasnost“ lažne procedure u odnosu na Sellick tehniku, odnosno da nema razloga da se odbije pritisak na krikoidnu hrskavicu.

Blogovi FOAMed raspravljali su o ovoj studiji i primijetili da je pogrešno predviđanje stope plućne aspiracije rezultiralo veličinom uzorka koja je bila premala. Dizajn studije „neinferiornih performansi“ nije dozvolio rezultat koji bi se na neki način mogao tumačiti u praksi.

Izvori

1. James R. Roberts, Catherine B. Custalow, Todd W. Thomsen: Roberts and Hedges's Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier, 2019.
2. C. Frerk et al.: Difficult Airway Society 2015 smjernice za liječenje neočekivane teške intubacije kod odraslih. BJA: British Journal of Anaesthesia, sveska 115, broj 6, 1. decembar 2015., stranice 827–848, https://doi.org/10.1093/bja/aev371
dostupno putem linka
3. Smjernice Američkog udruženja za srce za CPR i hitnu kardiovaskularnu njegu dostupno putem linka
4. Efekat krikoidnog pritiska u poređenju sa lažnom procedurom u brzoj sekvenciji indukcije anestezije. IRIS randomizirano kliničko ispitivanje.
Aurelie Birenbaum, MD; David Hajage, MD, PhD; Sabine Roche, MD; Alexandre Ntouba, MD; Mathilde Eurin, MD; Philippe Cuvillon, MD, PhD; Aurelien Rohn, MD; Vincent Compere, MD, PhD; Dan Benhamou, MD; Matthieu Biais, MD, PhD; Remy Menut, MD; Sabiha Benachi, MD; François Lenfant, MD, PhD; Bruno Riou, MD, PhD
JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2018.3577
Objavljeno online 17. oktobra 2018
dostupno putem linka
5. Život u brzoj traci - Cricoid Pressure dostupno putem linka
6. E. M. štreber - Slučaj inferiorne superiornosti dostupno putem linka
7.St. Emlynin blog JC: Cricoid Pressure i RSI, da li nam je još potrebno? dostupno putem linka
8. Web stranica Volinske bolnice - Sellickov manevar - ritual ili efikasna mjera? dostupno putem linka

Pregledi: 5 135

Godine 1961. Sellick je uveo koncept krikoidnog pritiska (Selickov manevar) (CR – krikoidni pritisak; ova skraćenica će se koristiti kasnije u članku). U svojoj publikaciji opisao je upotrebu SR tokom uvodne anestezije kod 26 pacijenata za koje je smatrao da su pod visokim rizikom od plućne aspiracije. Od njih 23 nije iskusilo regurgitaciju ili povraćanje prije ili za vrijeme primjene CP, ili nakon njegove primjene dok se manžetna endotrahealne cijevi nije naduvala. Kod preostala tri pacijenta, prekid CP nakon intubacije traheje odmah je rezultirao regurgitacijom želučanog ili ezofagealnog sadržaja u ždrijelo. Sellick je ovo posljednje protumačio kao dokaz da je njegova tehnika djelotvorna u sprječavanju aspiracije.

U skladu s tim, rezimirao je svoja otkrića na sljedeći način: pritisak na krikoidnu hrskavicu, zajedno sa vratnim pršljenom, može se koristiti za zatvaranje jednjaka, za sprječavanje regurgitacije sadržaja želuca ili jednjaka tokom uvodne anestezije ili za sprječavanje distenzije želudac od ventilacije sa pozitivan pritisak primenjeno kada izvođenje IVL masku ili usta na usta.

Studija je imala nekoliko ozbiljnih ograničenja. Prvo, Sellick nije dao nikakve kvantitativne podatke o sili primijenjenoj na SR tokom različitih faza indukcije anestezije. Drugo, nisu dobijene informacije o uticaju SR na kvalitet i pogodnost laringoskopije i intubacije tokom njegove upotrebe. Treće, nije randomizirao pacijente da koriste ili ne koriste CP. U vrijeme kada SR tehnika još nije bila uvedena u kliničku praksu i stoga nije bila standard liječenja, ove činjenice bi bile odlična osnova za izvođenje randomiziranog ispitivanja kod pacijenata za koje se sumnja da imaju aspiraciju; posebno, studije efikasnosti SR tokom indukcije u anesteziju. Četvrto, Sellick je sugerirao da "produženje vrata i primjena pritiska na krikoidnu hrskavicu komprimira lumen jednjaka na nivou tijela 5. vratnog pršljena". Ova pretpostavka se zasnivala samo na dva bočna x-zrake vrat jednog anesteziranog pacijenta kojem su lateks cijevi umetnute u jednjak. Epruveta je razvučena i napunjena sadržajem pod pritiskom od 100 mm. rt. Art. Nakon hiperekstenzije glave i primjene SR, snimka je pokazala obliteraciju lumena cijevi na nivou 5. vratnog pršljena. Peto, Sellick je predložio da se SR "može koristiti za zatvaranje jednjaka... kako bi se spriječilo regurgitacija sadržaja želuca ili jednjaka tokom indukcije u anesteziju." Ovaj zaključak je zasnovan na primjeru tri pacijenta koji su regurgitirali nakon prekida CP i studija kadavera koji pokazuju da „kada je želudac bio napunjen vodom i primijenjen CP, Trendelenburgov položaj nije uzrokovao regurgitaciju tekućine u ždrijelo. Osim toga, protok vode iz želuca može se kontrolisati promjenom stepena pritiska na krikoidnu hrskavicu.

Sellick je zaključio da se CP "... može koristiti... za sprečavanje gastrične distenzije tokom maske sa pozitivnim pritiskom ili ventilacije usta na usta." Ovo je čista spekulacija. Cijela publikacija ne pruža ni jedan jedini dokaz koji bi potkrijepio ovaj zaključak. Ovaj aspekt jednostavno nije bio predmet istraživanja. Stoga je izvještaj izvijestio o nerandomiziranoj, loše kontroliranoj studiji provedenoj na relativno maloj grupi pacijenata. Nedostatak nekoliko potrebnih informacija onemogućava korisnu interpretaciju rezultata. Neke od Sellickovih pretpostavki nisu podržane njegovim nalazima. Iz svih ovih razloga, publikacija o kojoj se raspravlja s pravom se može klasificirati kao "preliminarno istraživanje".

Uprkos ovim ozbiljnim nedostacima, u praksi je SR usvojen brzo i prilično nekritično, na inicijativu anesteziološke zajednice širom svijeta. Ubrzo je postao standard tokom brze sekvence indukcije (RSI) anestezije. U vrijeme objavljivanja Sellickovog rada, postojala je značajna zabrinutost zbog smrti od aspiracije tokom indukcije u anesteziju u kirurgiji općenito, a posebno u akušerstvu.

U ovom trenutku, njegov pristup je izgledao veoma atraktivno. Međutim, nakon više od 45 godina, stav prema ovoj problematici i principi anestetičkog upravljanja mogli bi se značajno promijeniti.

SR i anatomija disajnih puteva

Od Sellickove publikacije, vjerovalo se da jednjak leži direktno iza krikoidne hrskavice, te da krikoidna hrskavica, jednjak i tijelo pršljena koegzistiraju duž aksijalne ravni.

Tvrdnje o efikasnosti SR oslanjaju se na direktnu kompresiju jednjaka krikoidnom hrskavicom. Međutim, u retrospektivnom pregledu 51 CT skeniranja vrata, određeni stepen bočnog pomaka (1,4-5,7 mm) jednjaka pronađen je u 49% slučajeva. Osim toga, MRI slike vrata kod 22 zdrava odrasla dobrovoljca pokazale su bočni pomak jednjaka u odnosu na srednju liniju tijela kralješka kod 53% pacijenata bez CP i u 91% pacijenata sa bimanualnim CP.

Jednjak uopšte nije bio lociran između krikoidne hrskavice i tela pršljenova kod 48% pacijenata bez CP i 71% pacijenata sa CP. Dišni putevi su pomjereni u odnosu na sredinu tijela pršljena kod 33% pacijenata bez i kod 67% pacijenata sa CP. Kompresija disajnih puteva (definisana kao smanjenje prednje-zadnjeg prečnika od najmanje 1 mm) primećena je kod 81% ispitanika tokom SR. Ovi podaci ukazuju da SR može povećati učestalost i opseg bočni pomak jednjaka, i omogućavaju jednjaku da se slobodno kreće između respiratornog trakta i tijela kralježaka, čime se može olakšati regurgitacija želučanog sadržaja. Osim toga, SR može iskriviti anatomiju disajnih puteva i uzrokovati opstrukciju disajnih puteva kada se primjenjuje preporučenom silom od 20-30 njutna (N). Upotreba preporučene sile od 20 N za SR, koja se koristi kod anesteziranih pacijenata, rezultirala je okluzalnim deformitetom krikoidne hrskavice (definiranom kao prednja površina krikoidne hrskavice koja dolazi u kontakt sa stražnjom), zatvaranjem glasnih nabora primećen je (koristeći fiberoptički bronhoskop ubačen kroz laringealnu masku) kod 7 (24%) i 12 (40%) od 30 pacijenata, respektivno. Učestalost ovih nuspojave povećan na 43 odnosno 50%, uz silu od 30 N. Sa silom pritiska od 20 N i 30 N, ventilacija kroz laringealnu masku bila je otežana u 50% odnosno 73%. U nedostatku CP, svi pacijenti su ventilirani bez poteškoća. Uzete zajedno, ove činjenice nedvosmisleno pokazuju da upotreba SR može dovesti do značajnog izobličenja anatomije gornjih disajnih puteva.

Sellickov manevar i laringoskopija

U nekim slučajevima, optimalna slika laringoskopa može se postići samo vanjskom manipulacijom hioidne kosti i tiroidne hrskavice slobodnom rukom intubatora. Takve vanjske manipulacije mogu smanjiti broj neuspjelih intubacija. Krikoidna hrskavica se nalazi 2-3 cm kaudalno od larinksa; važno je shvatiti, posebno u kontekstu ove rasprave, da SR nije optimalan u smislu stvaranja uslova za najbolji pogled larinksa. Čak i bez sistematske evaluacije, a priori bi se pretpostavilo da bi CP umanjio laringoskopiju i time povećao stopu teške i nemoguće intubacije. Zbog značajnih razlika u osnovnoj anatomiji disajnih puteva i sili spoljašnjeg pritiska na larinks (pri pokušaju izvođenja SR), za očekivati je da će efekat pritiska na uslove za laringoskopiju biti složen. Dva randomizirana ispitivanja bavila su se ovim pitanjem. Nije iznenađujuće što su dali oprečne rezultate. Kao odgovor na SR, zabilježeno je i poboljšanje laringoskopske slike i izostanak promjena, kao i pogoršanje i kombinacija svega navedenog. Čak i uz pravilnu primjenu ili modifikaciju BURP manevra, CP je pogoršao laringoskopsku sliku.

Efekat SR na laringoskopiju je kvantifikovan posmatranjem i fotografisanjem kroz endoskop uz istovremeni prijem. U nekim slučajevima laringoskopska slika se poboljšala, dok se u nekima pogoršala. Za grupu u cjelini, jedna primjena sile od 0 do 10 N bila je dovoljna da se poboljša (n=19) ili još gore (n=12) slika larinksa, pri čemu je slika u nekim slučajevima ostala ista (n= 9). Uočeno je pogoršanje pogleda laringoskopa u vezi sa pomakom struktura prema dolje, preklapanjem epiglotisa, addukcijom glasnica, kompresijom mekih tkiva ždrijela, kao i pomicanjem i rotacijom larinksa. Primijećeno je da se mora primijeniti veća aksijalna sila za podizanje oštrice laringoskopa kada se koristi CP kako bi se u potpunosti ili djelomično vratio vid laringoskopa. Ovaj trenutak je sam po sebi otežao intubaciju.

Najnovije veliko randomizirano ispitivanje na 700 pacijenata liječenih bilo CP ili lažnim CP tokom laringoskopije i intubacije nije pokazalo razliku između grupa u smislu broja pacijenata koji nisu mogli biti intubirani u roku od 30 s, kvaliteta prikaza laringoskopa ili poteškoća s intubacija. Čini se da su ovi nalazi u suprotnosti s uobičajenim kliničkim dojmom da CP nepredvidivo pogoršava laringoskopsku sliku i otežava intubaciju. Čini se da je zaključak u suprotnosti sa nekoliko izvještaja i studija dokumentiranih slučajeva otežanih disajnih puteva, anatomskih abnormalnosti i povećane poteškoće u intubaciji sa SR. Nekoliko faktora može objasniti nedostatak efekta SR na stopu uspješne intubacije u ovoj studiji. Prvo, osnovni uslovi intubacije su optimizirani tako što su iz studije isključeni hitni, trudni i teško gojazni pacijenti. Drugo, osnovni uslovi anatomije disajnih puteva su uglavnom bili povoljni. Optimalni osnovni uslovi za glatku intubaciju se ogledaju u prosečnom vremenu provedenom po intubaciji od nešto više od 11 sekundi u kontrolnoj grupi. Treće, i vjerovatno najvažnije, CP su primijenili asistenti koji su na dan studije bili obučeni da ispravno identifikuju krikoidnu hrskavicu i primjenu sile od 30 N (~3 kg) koristeći mašinu. Stoga se dobijeni rezultati mogu protumačiti kao da je primjena SR od strane dobro obučenog osoblja kod zdravih pacijenata sa normalna anatomija malo je vjerovatno da će gornji respiratorni trakt ometati intubaciju traheje. Međutim, u stvarnoj kliničkoj praksi, CP često koriste manje obučene osobe i pacijenti sa faktorima rizika za otežanu intubaciju. Stoga, ako je manuelni pritisak prevelik, larinks je pomaknut previše od srednje linije ili je pritisak na štitnu žlijezdu pogrešno primijenjen, pregled laringoskopa će biti oštećen i intubacija će biti otežana.

Komplikacije uzimanja Sellicka

Upotreba CP povezana je sa brojnim nuspojavama i nekim ozbiljnim komplikacijama, uključujući narušavanje anatomije gornjih disajnih puteva, narušavanje izgleda larinksa, potrebu za omotačem, traumu larinksa, rupturu jednjaka, probleme sa umetanjem laringealne maske , poteškoće u ventilaciji kroz lice ili laringealnu masku i opstrukciju disajnih puteva. Smanjenje tonusa donjeg sfinktera jednjaka doprinosi regurgitaciji želučanog sadržaja. SR je također opisan kao uzrok neuspjele intubacije. Zbog brojnih štetnih efekata SR na anatomiju gornjih disajnih puteva, to nije iznenađujuće. Ako intubacija i oksigenacija ne uspije, nastavak SR možda neće biti moguć.

Opisani su slučajevi aspiracije želudačnog sadržaja, uprkos CP. Razlozi za neefikasnost CP u prevenciji regurgitacije uključuju: nepravilnu primjenu pritiska, anatomske promjene displaced displaced SR SR i anatomske razlike među pojedincima. Pretpostavljam da u nekim slučajevima sam CP može potaknuti regurgitaciju smanjenjem tonusa donjeg sfinktera jednjaka, povećati potrebu za ventilacijom maskom kao rezultat više neuspjeha intubacije uz njegovu upotrebu i produžiti vrijeme do uspješne intubacije. Rezultat: potreba za ponovnom primjenom depolarizirajućih mišićnih relaksansa, simpatička stimulacija i hipoksemija.

Praktična primjena Sellickovog manevra

U nacionalnom pregledu prakse RSI, 220 ispitanika putem e-pošte (60% starijih anesteziologa i 40% pripravnika) izjavilo je da koriste CP tokom RSI. Iako je SR. primijenjen univerzalno, način primjene je bio različit. Dok pacijent nije zaspao, primijenjena sila je varirala od 1 do 44 N, a kod spavajućeg pacijenta sila se kretala od 2 do 80 N. Značajan broj ispitanika nije evidentirao kvantitativnih indikatora snagu, nisu znali kakvu snagu koriste ili su koristili opisne izraze (npr. "dovoljno", "snaga za razbijanje jaja", "snaga prstiju", "drugačije"). Zanimljivo je da je CP primijenjen univerzalno, 28% ispitanika je vidjelo 99 slučajeva regurgitacije tokom RSI (kao i 15 povreda, jednu rupturu jednjaka i tri smrtna slučaja). Osim toga, polovina ispitanih iskusila je nemogućnost intubacije. Pritisak krikoida koji je počeo prerano i primijenjen previše snažno može uzrokovati kašalj, naprezanje ili povraćanje tokom uvodne anestezije, što rezultira plućnom aspiracijom ili rupturom jednjaka. Ali šta je "prerano" i "previše nasilno"? Tokom uvodne anestezije, ovo drugo se može definisati kao upotreba sile pritiska veće od 20 N. Nakon pojave nesvestice, upotreba sile veće od 40 N može dovesti do opstrukcije disajnih puteva i poteškoća sa intubacijom traheje. Preporuke za pritisak se kreću od 10 N (~ 1 kg) i 20 N (~ 2 kg) kada je pacijent budan, i između 30 N i 40 N kada pacijent spava. Ako neko želi da se pridruži različitim postojeće preporuke, potrebna je obuka, uključujući obuku na vagi. Postoji mišljenje da upotreba bimanualnog SR (dodavanje potpore za vrat odozdo) daje bolju laringoskopsku sliku.

Neke od preporuka i smjernica za dišne puteve za korištenje SR u RSI odražavaju nesigurnost oko ovog pitanja. Preporučuje se upotreba sile od 20 N kod budnog pacijenta i 30 N nakon gubitka svijesti. Zanimljivo je napomenuti da u slučaju inicijalno loše laringoskopije ili neuspjeha intubacije, preporuke u vezi dalja akcija zavisi od zasićenja periferna krv kiseonik (SpO2). Ako SpO2 ostane stabilan, autori preporučuju održavanje CP, ali smanjenje na 20 N. Ako, s druge strane, SpO2 padne tokom prvog pokušaja intubacije traheje, ili ne uspije tokom drugog pokušaja, ali se CP održava, autori preporučuju zaustavljanje CP .

Smjernice Društva otežanih disajnih puteva (DAS) za neočekivano tešku intubaciju tokom RSI kod odraslih pacijenata koji nisu akušeri preporučuju korištenje sile od 10 N za primjenu krikoidnog pritiska kod budnog pacijenta. Prilikom laringoskopije pacijenta u anesteziji preporučuje se sila od 30 N, kao i upotreba vanjskih manipulacija sa larinksom. Ako je pregled laringoskopa loš ili postoje problemi sa ventilacijom maske, preporučuje se smanjenje CP.

Preporuke za smanjenje i eventualno zaustavljanje SR u teškim intubacijskim postavkama jasno prepoznaju stvarnu mogućnost da SR može narušiti laringoskopiju, intubaciju i ventilaciju maskom. Niko ne može izvući konačne zaključke iz postojeće literature, ali mislim da je insistiranje na SR najvjerovatnije doprinijelo neodređenom broju neuspjelih intubacija, sa svim posljedicama, u populaciji pacijenata sa povećanim rizikom od regurgitacije.

Recepcija Sellick: gdje smo trenutno?

Prošlo je više od 45 godina od Čelikovog opisa SR tehnike, i uprkos tome, nije provedena randomizirana kontrolirana studija koja bi je ocijenila, a kamoli dokaz o djelotvornosti SR u sprječavanju plućne aspiracije želučanog sadržaja. Iako se intuitivno čini da upotreba SR-a može biti efikasna, njegova naučna osnova je u najboljem slučaju slaba, au najgorem ne postoji. Iako postoje ograničeni dokazi da SR može spriječiti želučanu regurgitaciju, njegova upotreba je povezana sa značajnim rizicima.

Unatoč nedostatku dokaza o djelotvornosti, mnogi anesteziolozi su i dalje uvjereni u važnu ulogu SR.

Optimalni režim za upotrebu SR-a, kao i njegova sigurnost i efikasnost u kliničkoj praksi, ostaju neizvjesni. Vrlo je malo vjerovatno da će kod pacijenata ikada biti moguće odrediti potrebnu silu pritiska za primjenu krikoidne hrskavice (kruta cjevasta struktura) za kompresiju jednjaka (nekruta cjevasta struktura različite debljine) na tijela pršljenova (a kruta struktura sa zakrivljenom površinom) u prisustvu potencijalno velikih razlika u intraluminalnom pritisku (u jednjaku). Kod CP je veća vjerovatnoća da ćemo ugroziti pacijenta tako što ćemo imati poteškoća u održavanju disajnih puteva nego spasiti život sprečavanjem želučane aspiracije. Uz otežanu intubaciju traheje, efikasnost ventilacije pluća postaje veoma značajna. Nastavak SR može ometati efikasnu ventilaciju. To onda može dovesti do situacije "ne mogu intubirati, ne mogu ventilirati". Stoga, rizici od problema u upravljanju disajnim putevima mogu nadmašiti želju za korištenjem SR. Na kraju, možda bi bilo važnije izbjeći kašalj, naprezanje ili povraćanje tokom uvođenja anestezije, osiguravajući da anestezija nastupi brzo i opuštanje mišića nego upotreba SR. Sve to čini upotrebu SR prilično opasnom i daje razlog da se svrsta među faktore koji doprinose regurgitaciji i aspiraciji. Prema današnjim standardima, SR se ne može smatrati naučno zasnovanom tehnikom. Zbog toga sve više anesteziologa (uključujući i mene) odbijaju koristiti SR.

Krikoidni pritisak je uveden u anestetičku praksu na osnovu jednog izveštaja o slučaju, koji ne sadrži podatke o sili pritiska i načinu na koji se primenjuje tokom uvodne anestezije.

Postoje dokazi iz nekontroliranih, randomiziranih studija da korištenje krikoidnog pritiska smanjuje učestalost regurgitacije, plućne aspiracije i smanjuje morbiditet i mortalitet.

Brojna istraživanja su pokazala da pritisak na krikoidnu hrskavicu ima brojne nuspojave, od kojih je najvažniji narušavanje anatomije disajnih puteva.

Brojne studije su pokazale da većina anesteziologa pokazuje nedostatak dovoljnog znanja o svim aspektima upotrebe Sellickovog manevra.

Veća je vjerovatnoća da će uzrokovati ozbiljnu štetu pacijentu (uključujući hipoksičnu ozljedu mozga i smrt) zbog poteškoća u osiguravanju dišnih puteva nego plućne aspiracije. Korištenjem krikoidnog pritiska možemo predstavljati veću prijetnju životu odstupanjem od optimalnog upravljanja dišnim putevima nego napuštanjem mjera za sprječavanje regurgitacije i plućne aspiracije.

Podijeli: