Dom » Psihologija » Donji ezofagealni (srčani) sfinkter. hijatalna hernija benigni tumori jednjaka

Donji ezofagealni (srčani) sfinkter. hijatalna hernija benigni tumori jednjaka

Ostali nazivi: srčani sfinkter, gastroezofagealni sfinkter.

Donji sfinkter jednjaka (LES) je zalistak koji osigurava, s jedne strane, prolaz hrane i tekućine iz jednjaka u želudac, as druge strane sprječava ulazak agresivnog sadržaja želuca u jednjak.

Jednostrano kretanje hrane olakšava akutni ugao ušća jednjaka u želudac (Hisov ugao). Oštrina ugla se povećava sa punjenjem želuca. Budući da je pritisak unutar želuca veći nego u jednjaku, važno je da kada se otvori donji sfinkter jednjaka, želučani sadržaj ne bude potisnut u jednjak. Valvularnu ulogu obavlja labijalni nabor sluznice na spoju jednjaka u želudac, kontrakcija kosog mišićna vlaknaželudac i dijafragmatični ligament jednjaka. Kada je želudac pun, tonus kardije se povećava, što sprečava izbacivanje sadržaja želuca u jednjak.

Donji sfinkter jednjaka je više funkcionalna nego anatomska struktura. Anatomski, donji ezofagealni sfinkter se smatra zadebljanjem mišićna membrana trbušni dio jednjaka, smješten unutar njegovog srčanog suženja i formiran kružnim mišićni sloj ona i kosa vlakna mišićne membrane želuca.

U slučaju kršenja opturatorske funkcije donjeg sfinktera jednjaka, agresivni sadržaj želuca i dvanaestopalačnog crijeva koji ulazi u sluznicu jednjaka i drugih organa može uzrokovati gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) i druge bolesti, uključujući astmu i laringitis.

Jedna od vrsta kršenja opturatorne funkcije LES-a su takozvane prolazne relaksacije ili spontane relaksacije (TRNS) - epizode spontanog, nevezanog za unos hrane, smanjenja pritiska u LES-u do nivoa pritiska u stomak koji traje duže od 10 sekundi.

Za proučavanje funkcionalnog stanja donjeg ezofagealnog sfinktera koriste se dnevna i kratkoročna pH-metrija, manometrija jednjaka i druge studije.

Manometrijski pokazatelji donjeg ezofagealnog sfinktera

Prema O.A. Storonovoi i A.S. Trukhmanov kod odraslih, donji sfinkter jednjaka obično karakteriziraju sljedeće brojke:

pritisak u mirovanju donjeg ezofagealnog sfinktera - stanje tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera u mirovanju izvan ždrijela - 10-25 mm Hg. Art.
trajanje opuštanja donjeg sfinktera jednjaka - vrijeme tokom kojeg dolazi do smanjenja tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera dok se ne podigne na prethodni nivo (ili više) - 5-9 s
opuštanje donjeg sfinktera jednjaka (% relaksacije) - normalno, donji sfinkter jednjaka je u 90% slučajeva potpuno opušten na bazalnu liniju želučanog pritiska; izračunato po formuli:

% relaksacije = (pritisak u mirovanju u donjem sfinkteru jednjaka - rezidualni pritisak) / (pritisak mirovanja u donjem ezofagealnom sfinkteru) × 100 %

rezidualni pritisak - razlika između najnižeg pritiska postignutog u procesu opuštanja i osnovnog pritiska u želucu (zapravo gradijent ezofagealno-želudačnog pritiska) - ne više od 8 mm Hg. Art.
lokacija donjeg ezofagealnog sfinktera je 43-48 cm od krila nosa. Može se pomjeriti pri dubokom disanju, kao kod pacijenata sa hijatalnom hernijom.

Faktori koji utiču na tonus donjeg sfinktera jednjaka

Sljedeći faktori povećavaju ili smanjuju pritisak donjeg sfinktera jednjaka (O.B. Dronova et al.):

Faktori	Povećajte pritisak LES-a	Smanjite LES pritisak
Hormoni	gastrin, motilin, supstanca P, histamin	vazoaktivni intestinalni polipeptid, glukagon, progesteron, sekretin, somatostatin, holecistokinin
Hrana	mesnih proizvoda	masti, čokolada, citrusi, biber, menta, čaj, kafa, alkohol
Lijekovi i drugi faktori			nije dokumentovano

Dijafragma je moćan organ koji se sastoji uglavnom od mišića i odvaja grudni koš od trbušne duplje a takođe učestvuje u činu disanja. U središnjem dijelu dijafragme nalaze se prirodne rupe kroz koje velika plovila(aorta) i organi (jednjak), upravo na tim mjestima vrlo često nastaju kile.

Hijatusna hernija Hiatalna kila nastaje kada se gornji dio želuca, donji dio jednjaka ili crijeva pomaknu u grudnu šupljinu. Drugi organi, poput slezine, mogu se kretati na isti način. lijevog režnja jetra, područje većeg omentuma.

Malo anatomije

Dijafragma je pričvršćena za unutrašnje površine rebara, kralježnice i prsne kosti. Ima dvije kupole centralni dio koji se sastoji od čvrstog vezivno tkivo. Neposredno iznad kupola dijafragme nalaze se pluća i srce, a ispod njih - trbušnog dijela jednjaka, želuca i jetre.

Šematski prikaz želuca Jednjak ima oblik cijevi i povezuje ždrijelo sa želucem, dužine mu je oko 25 cm.Manji dio jednjaka leži na vratu, zatim se spušta u grudni koš, smješten između pluća. , a zatim, nakon što prodre kroz otvor jednjaka dijafragme, povezuje se sa želucem. U trbušnoj šupljini, dužina jednjaka je oko 3-4 cm, postepeno prelazi u kardijalni dio želuca. Na tom mjestu se formira ugao Njegov, koji ima veliki značaj prilikom odabira metode hirurško lečenje hijatalna kila. Želudac je podijeljen na sljedeće dijelove:

srčani;
dno stomaka;
tijelo želuca;
pyloric odjel;
pylorus (sfinkter koji odvaja želudac od duodenuma).

Razlozi za razvoj kile

Kod djece se često javlja kila ezofagealnog dijela dijafragme sa kratkim jednjakom, urođenom malformacijom u kojoj se kardijalni dio želuca nalazi u grudnoj šupljini. Kada se otkrije ova patologija, izvodi se hirurška intervencija.

Hernija otvora jednjaka dijafragme nastaje i zbog drugih razloga, među kojima su:

slabljenje ligamentnog aparata želuca i jednjaka uzrokovano godinama;
bolesti povezane sa kongenitalna anomalija razvoj ligamentnog aparata (Marfanov sindrom, proširene vene vene donjih ekstremiteta, divertikuloza sigmoidnog kolona);
upalne bolesti gastrointestinalnog trakta (čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kronični gastroduodenitis, kalkulozni holecistitis, pankreatitis);
bolesti jednjaka (ezofagitis, divertikule i opekotine jednjaka, Barrettov jednjak, strikture, proširene vene jednjaka);
traumatska oštećenja dijafragme i jednjaka;
produženo visok krvni pritisak u trbušnoj šupljini (teški fizički rad, dizanje tegova, kontinuirano povraćanje, produženi zatvor, nadutost, gojaznost, ascites, tumorske bolesti).

Pod utjecajem gore navedenih faktora, otvor jednjaka dijafragme se širi, zbog čega se rasteže ligamentni aparat a trbušni organi se kreću u grudnu šupljinu.

Klasifikacija

Postoje 4 vrste hiatalne kile:

Klizna (aksijalna) kila nastaje kada trbušni dio jednjaka i dno želuca slobodno prodiru u grudnu šupljinu. Istovremeno, ugao Hisa (nastao između jednjaka i dna želuca) od 20 stepeni postepeno dostiže 180 stepeni, iu ovom slučaju dolazi do otkazivanja donjeg sfinktera jednjaka. Ova vrsta kile se javlja u 85-90% slučajeva, gotovo nikada nije oštećena.
Perioezofagealna (paraezofagealna) kila rjeđe - u 15-10% slučajeva. Kod ove kile, jednjak je fiksiran na svom tipičnom mjestu, a fundus želuca ili drugih organa slobodno strši kroz ezofagusni otvor dijafragme u šupljinu prsa. Ova vrsta dijafragmalne kile ima tendenciju inkarceracije, što zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju.
Mješovita hernija kombinuju svojstva dva prethodna tipa kila.
Stečen kratak jednjak Nastaje prilikom povreda abdomena i grudnog koša ili upalnih oboljenja kod kojih je zahvaćen jednjak, što dovodi do skraćivanja njegove dužine. U ovom slučaju, želudac se uvlači u medijastinum (prostor između dva pluća). To zahtijeva plastična operacija na jednjaku.

Postoje tri faze hiatalne kile:
I stage. Trbušni dio jednjaka je uronjen u medijastinum, a dno želuca usko dodiruje dijafragmu.
II faza. Kardijalni dio želuca i dno želuca nalaze se u ezofagusnom otvoru dijafragme.
III faza. Medijastinum sadrži abdominalni jednjak, kardiju, fundus i tijelo želuca.

Simptomi

Općenito je prihvaćeno da hijatalne kile decenijama postoje asimptomatski i mogu se otkriti slučajno tokom rutinskog medicinskog pregleda.

Glavni abdominalni simptomi uključuju:

žgaravica. Javlja se vrlo često i izrazitog je karaktera, pacijente uznemirava peckanje iza grudne kosti. To se češće javlja nakon jela, u ležećem položaju, pri savijanju (vezivanje pertle, obavljanje kućnih poslova), pri fizičkom naporu. Gorušica je rani znak gastroezofagealna bolest.
bol iza grudne kosti i u epigastrijumu. Povezuju se sa stiskanjem organa koji strše kroz otvor jednjaka dijafragme. Ovi bolovi mogu biti nepodnošljivi kada se pojavi zadavljena kila. Mogu se maskirati i kao bolesti srca (angina pektoris, infarkt miokarda).
podrigivanje. Ovaj simptom prati osjećaj gorčine i kiselosti u ustima.
disfagija. U pratnji kršenja kretanja hrane kroz jednjak, javlja se nakon brzog obroka, obilnog pijenja, konzumiranja začinjene i pržene hrane.
štucanje, povremeno povraćanje.

Srčani simptomi:

bol u predelu srca;
tahikardija;
kašalj;
cijanoza kože lica nakon jela.

Nakon što otkrije 3 ili više od ovih simptoma, pacijent se treba obratiti liječniku i podvrgnuti kompletnom pregledu kako bi potvrdio ili opovrgnuo prisutnost hiatalne kile.

Dijagnostika

Među najvećim efikasne metode pregledi koji pomažu da se precizno dijagnosticira - hernija otvora dijafragme jednjaka, može se razlikovati sljedeće:

Fluoroskopija i radiografija. Staro je ali pouzdana metoda istraživanja koja pokazuju reljef unutrašnje površine probavnog trakta. Pacijent treba da popije kontrastnu mješavinu barija, dok pravi niz rendgenskih snimaka u različitim projekcijama, gdje se može otkriti prisutnost izbočine u otvoru jednjaka dijafragme i odrediti stadij razvoja bolesti. Na standardnim rendgenskim snimcima grudnog koša može se vidjeti mjehur gasa želuca koji se nalazi u grudnoj šupljini, pomak srca i medijastinuma na nezahvaćenu stranu.

Fibroezofagogastroskopija. Pomoću fiberskopa možete vizualno pregledati sluznicu jednjaka i želuca na erozije, čireve, strikture (cicatricijalno suženje organa), divertikule (zasebni džep jednjaka) i anatomske deformacije.

ultrazvuk. At ultrazvučni pregled moguće je identificirati defekt dijafragme, pomicanje granica srca i medijastinalnih žila.

SKT. CT skener je "zlatni standard" u dijagnozi hiatalne kile. Pomoću ove metode moguće je dovoljno jasno otkriti veličinu defekta, njegov sadržaj, opskrbu krvlju i omjer organa trbušne i pleuralne šupljine.

Manometrija jednjaka. Ova metoda vam omogućava procjenu funkcionalnost sfinktera jednjaka i kardije želuca, efikasnost tretmana.

Komplikacije

Kao preoperativne komplikacije hernije ezofagusnog otvora dijafragme su:

Refluksni ezofagitis je komplikacija i jedan od prvih simptoma ove vrste kile.

kršenje. Najčešće je oštećen želudac, što ga može izazvati. gnojna upala i smrtni ishod. Pacijenti se žale na jak bol V gornjim divizijama stomak, štucanje, žgaravica, povraćanje, bol u grudima i opšta slabost. U takvim slučajevima potrebno je hitno izvršiti operaciju, osloboditi želudac od povreda i pratiti pacijenta u budućnosti.
refluksni ezofagitis.Često je to prvi simptom kile, pri čijoj pojavi pacijent dolazi liječniku. U tom slučaju pacijent osjeća žgaravicu nakon jela, vježbe i u horizontalni položaj.
erozije, čirevi na jednjaku i želucu. Kada želudac i jednjak dugo vrijeme se nalaze u hernialnoj vrećici, ovi organi prestaju normalno funkcionirati, sfinkteri slabe i kiseli sadržaj želuca počinje da teče u jednjak. To dovodi do pojave erozija, a potom i ulkusa sluzokože, koji bol, osjećaj kiseline u ustima i žgaravicu.
gastrointestinalno krvarenje.Često ima skriveni karakter i javlja se na pozadini čira i erozija želuca. Manifestuje se povraćanjem sa primesom krvi ili u obliku "taloga od kafe", opštom slabošću, bledilom kože, ponekad i gubitkom svesti. Ova komplikacija se može liječiti konzervativnim liječenjem.

Liječenje hijatalne kile

Liječenje bez operacije

Liječenje hiatalne kile treba započeti s konzervativne metode posebno u fazama 1-2.

Potrebno je pridržavati se dijetetske dijete, i to:

jedite 5-6 puta dnevno u malim porcijama;
nakon jela 1 sat nemojte ležati na krevetu;
večera treba biti 2-3 sata prije spavanja;
možete jesti rendano voće i povrće, kuvano meso i ribu, žitarice, kiselice, supe od povrća;
prije jela popijte 1 supenu kašiku suncokretovog ili maslinovog ulja;
zabranjeno je jesti prženu, masnu, slanu hranu;
zabranjeno je pušenje.

Kada počnu uznemiravati žgaravica, podrigivanje, bol u trbuhu, tada možete pribjeći medicinskom liječenju. Noću se preporučuje uzimanje lijekova koji smanjuju kiselost u želucu (omeprazol, esomeprazol), H2-histmanoblokata (ranitidin, famotidin), antacida (aluminij hidroksid). Efikasna su i sredstva koja stimulišu peristaltiku želuca i jednjaka, a to su metoklopramid, domperidon.

Hirurško liječenje

Klizna kila treba da se operiše samo u teškim slučajevima kliničke manifestacije refluksni ezofagitis, koji nije podložan konzervativnoj terapiji. Primijenite i pristup sa stomaka i sa grudi.

Uklanjanje kile po Nissenu Trenutno se široko koriste operacije koje mogu eliminisati refluks (refluks želudačnog sadržaja u jednjak). Jedna od ovih operacija je Nissen fundoplikacija, tokom koje se ezofagusni otvor dijafragme sužava prekinutim šavovima. Tokom operacije, dio želuca se obavija oko trbušnog jednjaka, izoštravajući ugao Hisa, čime se sprječava refluks kiselog sadržaja. Otvor jednjaka dijafragme se djelimično sužava, što onemogućava izlazak organa u grudnu šupljinu. Ova vrsta operacije se može izvesti i otvoreno i laparoskopski.

Perioezofagealne kile karakterizira snažna fiksacija kardijalnog dijela želuca za dijafragmu, dok fundus želuca ili crijevne petlje ulaze u grudnu šupljinu kroz prošireni otvor jednjaka. Ova vrsta kile je rijetka, ali vrlo često dovodi do komplikacija – davljenja ili krvarenja. Stoga se takve kile operiraju mnogo češće nego klizne. Osnovni princip kojeg se kirurzi pridržavaju je smanjenje otvora jednjaka i fiksiranje fundusa želuca za dijafragmu.

Postoperativni period

Kod nekompliciranih hernija ovaj period traje ukupno 7-8 dana.

Prvog dana nakon operacije pacijent ima sondu u želucu za uklanjanje želudačnog sadržaja. Pacijent je bitak infuziona terapija(uvođenje fizioloških otopina u venu), zabranjeno je piti i, osim toga, jesti.

Drugog dana kroz sondu se uvode slane otopine ili glukoze za stimulaciju pražnjenja crijeva. Pacijent može sjediti, stajati i polako se kretati.

Trećeg dana dozvoljeno je piti vodu u malim količinama i samo u sjedećem položaju sonda se vadi iz želuca. Od 4. dana je dozvoljeno jesti žele, supu od povrća, pečene jabuke, ćufte, raspoređujući unos hrane 5-6 puta.

U kasnom postoperativnom periodu potrebno je pridržavati se dijete, prestati pušiti i kafe, te ograničiti teške fizičke napore.

Hijatus hernija ili hijatus hernija je vrlo česta bolest. Iskusni radiolozi, pravilno pregledavajući pacijente, nalaze ga kod 5-10% svih onih koji su podvrgnuti fluoroskopiji želuca zbog "želučanih" tegoba.

Prvi veliki domaći rad posvećen proučavanju hijatus hernije bila je kandidatska disertacija radiologa E. M. Kagana, odbranjena 1949. Karakteristike hiatalne kile kod djece dobro su obrađene u radovima S. Ya. Doletsky (1958, 1960) .

Bolesnike sa ovom vrstom dijafragmalne kile počeli smo operirati od kraja 40-ih godina, a 1959. godine zadužili smo kolegu N. N. Kanshin da detaljnije radi na razvoju ovog problema. Godine 1963. odbranio je doktorsku tezu, a sada je završio i doktorsku tezu. Osoblje naše klinike odbranilo je i kandidatske disertacije o proučavanju hernije jednjaka sa skraćenjem jednjaka (AF Chernousov, 1965) i dijagnozi peptičkog ezofagitisa, komplikovanog hijatus hernijom (VM Arablinsky, 1966).

Sveobuhvatno proučavanje ovog problema omogućilo je našoj klinici da stekne značajno iskustvo u dijagnostici i liječenju kila ezofagusnog otvora dijafragme, što je sažeto u nizu radova.

Prije nego što pređemo na razmatranje kila ezofagealnog otvora dijafragme, potrebno je prisjetiti se nekih anatomskih i fizioloških karakteristika egzofagokardijalne regije.

Normalno, jednjak teče u želudac ispod dijafragme, prethodno prošao kroz poseban otvor - hiatus esophageus, formiran od medijalnih nogu lumbalnog dijela dijafragme. Fiksacija jednjaka u ovoj rupi vrši se pomoću ezofago-dijafragmatične membrane, koja je nastavak fascije koja prekriva noge dijafragme.

Fuzija jednjaka sa želucem događa se pod oštrim uglom (Hisov ugao), koji odgovara čijem vrhu nabori sluzokože strše u lumen želuca, djelujući kao srčani zalistak (Gubarev zalistak) (Sl. 123).

Osim zalistka, u predjelu kardije postoji i pulpa, ali je anatomski slabo izražena. Nema jasnog zadebljanja mišićnih snopova, kao što se primjećuje, na primjer, u zoni pilorusa, a ulogu sfinktera obavlja kružni sloj mišićne membrane terminalnog jednjaka. Posljednjih 3-4 cm jednjaka naziva se gastroezofagealni vestibul (vestibulum gastrooesophageale), ili fiziološka kardija.

Kružni sloj mišićne membrane u predjelu fiziološke kardije izvan čina gutanja je umjereno spastično kontrahiran. Ova kontrakcija, zajedno sa delovanjem Gubarev ventila, sprečava curenje želudačnog sadržaja. Tokom čina gutanja, ezofagokardijalni sfinkter se refleksno opušta i kardija postaje prohodna. Zatim se pulpa ponovo smanjuje, što takođe dovodi do zatvaranja Gubarev ventila.

Iza poslednjih godina utvrđeno je da dijafragma (tj. njeni mišićni snopovi koji čine rubove hiatus esophageusa) ne sudjeluje u zatvaranju kardije i nije njen vanjski sfinkter. Mjerenjem intramuskularnog pritiska utvrđeno je da je sila kontrakcije ezofagokardijalnog sfinktera vrlo neznatna, ali da je zona povišenog pritiska u području fiziološke kardije u zdravi ljudi javlja vrlo jasno. U stanju fiziološkog mirovanja najveći pritisak je u predjelu jednjaka, a u želucu i jednjaku je niži; odmah nakon gutanja, kardija se refleksno otvara.

Postoji nekoliko vrsta hiatalnih kila. Prvu klasifikaciju, koja je činila osnovu svih narednih, predložio je Okerlund 1926. godine. Podijelio ih je u tri tipa:

kile sa urođenim skraćivanjem jednjaka, paraezofagealne kile,
preostale kile otvora jednjaka (kasnije su dobile naziv klizne).

Naša klinika usvojila je sledeću klasifikaciju (Sl. 124).

Klizne hijatalne kile su češće. Nazivaju se tako ne zato što se hernijalni sadržaj može pomicati gore-dolje, već po analogiji s odgovarajućim tipom femoralne i ingvinalne kile. Činjenica je da zadnji zid gornji dio kardijalnog dijela želuca nije prekriven peritoneumom, zbog čega, kada se kardija pomjeri prema gore u medijastinum, ovaj dio zida želuca sudjeluje u formiranju hernijalne vrećice. Na osnovu toga, hernija se klasifikuje kao klizna. Klizne kile jednjaka ponekad se nazivaju i aksijalne, jer se pomicanje događa duž ose jednjaka.

Kod paraezofagealnih hernija, kardija ostaje fiksirana ispod dijafragme, a jedan ili drugi trbušni organ se pomiče u medijastinum u blizini jednjaka. Stoga se kila naziva paraezofagealna, odnosno paraezofagealna.

Klizne kile mogu biti fiksirane i nefiksirane.U drugom slučaju se samoresetiraju kada je pacijent u uspravnom položaju. Hernije velike veličine(kardiofundalni i džinovski) su uvijek fiksirani zbog usisnog djelovanja grudnog koša. Fiksacija kile povezana je sa skraćivanjem jednjaka. Potonje može biti urođeno, ovisno o anomaliji embrionalnog razvoja. Pacijente s kongenitalnim "kratkim jednjakom" u pravilu promatraju dječji kirurzi. Kod odraslih se u velikoj većini slučajeva stečeno skraćivanje jednjaka. U nastavku ćemo se zadržati na razlozima razvoja ove patologije. Skraćivanje jednjaka dijeli se na dva stupnja. Sa skraćenjem I stepena, kardija je fiksirana ne više od 4 cm iznad dijafragme. Značajnije skraćivanje je klasifikovano kao II stepen.

Naslovi određene vrste kile ezofagealnog otvora dijafragme dajemo u zavisnosti od toga koji organ ili dio organa je uključen u nastanak kile. Dakle, kada se kardija pomjeri u medijastinum s malim susjednim područjem želuca, govorimo o srčanoj herniji jednjaka. Ako pored kardije kroz hernijalni otvor prolabira i fundus želuca, onda takvu kilu nazivamo kardiofundalnom hernijom. Subtotalne i totalne želučane kile ranije su bile izdvojene u posebnu vrstu - gigantske kile, međutim, ispravnije ih je klasificirati kao klizne, jer su rezultat daljnjeg porasta kardiofundalnih kila. Dakle, sam naziv kile daje vrlo jasnu ideju o njenoj patološkoj prirodi.

U vezi porijeklo kila otvora jednjaka, tada, kao i kile drugih lokalizacija, mogu biti urođene i stečene. Stečene hijatus hernije se mnogo češće uočavaju, a značajnu ulogu u njihovom nastanku igra starosne promjene. U velikoj većini slučajeva ove kile se, prema našim zapažanjima, uočavaju nakon 40. godine života. Pored proširenja hijatus jednjaka, zbog starosne involucije i slabljenja veze između jednjaka i dijafragme, od velike je važnosti nasljedna konstitucijska predispozicija za nastanak kile. Zavisi od inherentne slabosti mezenhijalnog tkiva. Kod takvih pacijenata, pored hijatus hernije, često se opažaju kile drugih lokalizacija, ravna stopala, proširene vene donjih ekstremiteta.

Slabljenje veze između jednjaka i dijafragme, uzrokovano ovim ili onim razlogom, pozadina je na kojoj se razvija kila. U direktnom mehanizmu formiranja mogu se razlikovati dvije vrste faktora: pulsiranje i vuča.

Faktor pulsa je povećanje intraabdominalnog pritiska, sa teškim fizička aktivnost, prejedanje, nadimanje, zatvor, trudnoća, nošenje uskih pojaseva i steznika, kod velikih tumora i cista trbušne duplje.

Faktor vuče povezana s pojačanom kontrakcijom uzdužnih mišića jednjaka.

Brojni istraživači u eksperimentu su otkrili da iritacija grana vagusnih nerava ili organa koji su njima inervirani uzrokuje refleksnu uzdužnu kontrakciju jednjaka. U ovom slučaju, kardija se povlači prema gore. Sa raznim hronične bolesti organa inerviranih vagusnim nervima, takva sklonost jednjaka uzdužnoj kontrakciji može dovesti do razvoja trakcione kile jednjaka.Za realizaciju čina povraćanja neophodna je i longitudinalna kontrakcija jednjaka. Stoga i učestalo povraćanje doprinosi razvoju hiatalne kile.

Poseban značaj pridajemo spastičnoj uzdužnoj kontrakciji jednjaka u nastanku stečenog skraćivanja ovog organa. Drugi razlog za skraćivanje jednjaka je razvoj ožiljnog tkiva na njegovom zidu kao rezultat peptičkog refluksnog ezofagitisa.

Klinika. Klinika kliznih kila otvora jednjaka ovisi uglavnom o poremećaju valvularne funkcije kardije koji se javlja kod njih. Kada se kardija pomakne prema gore, Hisov ugao postaje tup, što dovodi do zaglađivanja nabora sluzokože, koji djeluju kao ventil. Slab tonus ezofagokardijalnog sfinktera postaje nesposoban da izdrži intragastrični pritisak, a sadržaj želuca počinje da teče u jednjak, tj. To se zove gastroezofagealni refluks. U tom slučaju peptički aktivni želučani sok opeče sluznicu jednjaka. Često se takvi pacijenti žale na bolnu žgaravicu, podrigivanje, regurgitaciju. Ovi simptomi se pogoršavaju nakon jela i sa položajima tijela koji potiču refluks, što također uzrokuje bol iza grudne kosti ili visoko u epigastričnom dijelu i lijevom hipohondrijumu. U isto vrijeme, kod mnogih pacijenata, posebno s ahilijom, hernija možda ne daje gotovo nikakve simptome.

Kontinuirana izloženost sluzokoži jednjaka peptički aktivnog želudačni sok dovodi do razvoja refluksnog ezofagitisa, koji u nekim slučajevima postaje erozivan, pa čak i ulcerativan. Zbog upalnog edema i ožiljaka može doći do peptičke strikture jednjaka sve do potpune infekcije njegovog lumena. Sličnu komplikaciju uočili smo kod 16 pacijenata. Upaljena sluznica jednjaka se lako ozlijedi, što je praćeno krvarenjem. Kod nekih pacijenata to dovodi do razvoja hipohromne anemije.

Dokaz da svi ovi simptomi ovise o gastroezofagealnom refluksu je činjenica da se potpuno slična klinička slika razvija i kod pacijenata koji su podvrgnuti ezofagofundostomiji zbog kardiospazma. Bili smo primorani da potpuno odustanemo od ove operacije zbog razvoja gastroezofagealnog refluksa nakon nje. U ovom trenutku takvu intervenciju treba smatrati antifiziološkom i neprihvatljivom za kardiospazam.

Refluks se najčešće javlja kod srčane kile, posebno ako je u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka. Kod kardiofundalne kile, zbog čestog oporavka u medijastinumu akutnog Hisovog ugla, refluks je rjeđi. Ali kod ovog oblika kile zbog venska kongestija u suprakardijalnom dijelu želuca može doći do krvarenja po diapedezinu u lumen organa, što dovodi do razvoja hipohromne anemije.

Klizne kile jednjaka nikada nisu oštećene. Zavisi od toga da li je kardija kod njih pomaknuta iznad dijafragme, te da li postoji neka kompresija želuca u hernia gate ah, tada ne dolazi do potpune venske staze u supradijafragmatičnom dijelu želuca, jer će se otjecanje krvi odvijati kroz vene jednjaka, a pražnjenje šupljine supradijafragmatičnog dijela želuca se odvija kroz jednjak . Dakle, kod kliznih hijatalnih kila ne postoje nužni uvjeti za nastanak inkarceracije, dok paraezofagealne kile mogu inkarcerirati jednako lako kao i obične ventralne kile.

Dijagnoza. Prilikom prepoznavanja kile otvora jednjaka treba obratiti pažnju na pacijentove tegobe: ima obilježja gastroezofagealnog refluksa. Mogu se sasvim jasno definisati.

Neophodan je rendgenski pregled za dijagnozu kile ezofagusnog otvora dijafragme. Započinje u uspravnom položaju pacijenta. Kod kardio-fundične ili džinovske želučane kile, dio gasnog mjehurića želuca nalazi se u stražnji medijastinum. kontrastna studija uvjerava da se otkriveno prosvjetljenje odnosi na stomak pomaknut prema gore.

Srčana kila se može otkriti tek kada se pacijent prebaci u horizontalni položaj, iako se u stojećem položaju manifestuje nizom indirektnih radioloških znakova koji omogućavaju sumnju na nju. To uključuje smanjenje veličine mjehurića plina u želucu, do njegove totalno odsustvo, skraćivanje trbušnog jednjaka, tupi Hisov ugao i zadebljanje mukoznih nabora kardije želuca. Ove pojave su povezane sa insuficijencijom valvularne funkcije kardije i traumom želuca, koji periodično prodire u relativno uski hernijalni otvor. U horizontalnom položaju otkriva se izbočenje dijela kardijalnog dijela želuca u stražnji medijastinum.

U dijagnosticiranju komplikacija hernija jednjaka snažno koristimo rendgensku kinematografiju koja nam omogućava da otkrijemo vrlo suptilne promjene.

Gastroezofagealni refluks se često otkriva radiografski, ali najčešće se može otkriti sondiranjem jednjaka unošenjem obojene tekućine u želudac, kao i ezofagomanometrijom, koja također omogućava određivanje stupnja dekompenzacije ezofagealnog sfinktera.

Predstavljamo anamnezu bolesnika sa teškim kliničku sliku srčana hijatalna hernija.

Volnaya Sh., 37 godina, primljena je sa pritužbama na bol u epigastričnoj regiji, koji nije povezan s jelom, peckanje u donjoj trećini jednjaka, žgaravicu i podrigivanje nakon jela, periodično povraćanje, gubitak težine (od strane 5 kg). Bol u epigastričnoj regiji pati oko 5 godina. Tokom protekle godine počeli su da muče žgaravica i bol u desnom i levom hipohondrijumu. Disfagija nije zabilježena.

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Patološke promjene iz testova krvi i urina nisu otkriveni. Dijastaza urina 64 jedinice. Na osnovu pritužbi, posumnjala se na herniju ezofagusnog otvora dijafragme, komplikovanu refluksnim ezofagitisom. Rendgenskim pregledom u Trendelenburgovom položaju utvrđena je kardijalna hernija jednjaka (Sl. 125). Prilikom ezofagomanometrije u terminalnom dijelu jednjaka utvrđuje se njegov grč, zbog terminalnog ezofagitisa dolazi do izražaja gastroezofagealni refluks.

Tretman. Liječenje oboljelih klizna kila otvaranje jednjaka treba započeti konzervativnim mjerama. Prije svega, to uključuje odgovarajuću ishranu i ishranu. Pacijenti bi trebali jesti često, u malim porcijama, što pomaže u smanjenju refluksa. Uobičajena ishrana gastrična sekrecija treba da se približi antiulkusu. Ni u kom slučaju ne bi trebalo da jedete noću. Poslednji obrok treba da bude 3-4 sata pre spavanja. Nemojte ležati da se odmorite nakon jela, jer i to olakšava pojavu refluksa. Nakon jela, preporučljivo je prošetati ili sjediti, malo se zavalivši. Pacijenti takođe treba da spavaju sa podignutom glavom kreveta, na dva jastuka. Uz izražene simptome refluksnog ezofagitisa, možete propisati liječenje lijekovima, koji treba kombinovati sa terapijom antiulkusnim lijekovima koja ima za cilj smanjenje želučane sekrecije i ublažavanje spastičnih pojava iz glatkih mišića.

Samo u nedostatku efekta konzervativne terapije, pacijentima s teškim simptomima refluksnog ezofagitisa treba preporučiti operaciju. Hirurško liječenje je indicirano i kod niza komplikacija: krvarenja koje dovodi do anemije, peptičke stenoze jednjaka, volvulusa želuca, gotovo u potpunosti pomjerenog u grudnu šupljinu, i sumnje na razvoj maligni tumor. Treba istaći da se hiatalne kile često kombinuju sa karcinomom ezofagokarda. Za manje od 10 godina posmatrali smo 35 takvih pacijenata. Postoji mišljenje da hernija, koja dovodi do kroničnog upalnog procesa, doprinosi razvoju raka. Vrlo je teško dijagnosticirati tumor koji se razvija u dislociranoj regiji ezofagokarda. Stoga, pacijenti sa neodbačenom sumnjom na rak uvijek bi trebali biti podvrgnuti operaciji.

Kod paraezofagealne kile zbog povrede indikovano je i hirurško liječenje.

Od više od 600 pacijenata sa kliznom hernijom otvora jednjaka koji su došli u našu kliniku, operisano je 109. Treba imati u vidu da u hiruršku ustanovu dolaze pacijenti sa najizraženijom kliničkom slikom refluksnog ezofagitisa.

U kirurškom liječenju hiatalne kile mogu se koristiti transperitonealni i transtorakalni pristup. Prednost treba dati manje traumatskom transperitonealnom pristupu. Transpleuralni pristup u klinici se koristio uglavnom u onim slučajevima bolesti kada je hernija kombinovana sa skraćivanjem jednjaka. Operacija klizne kile jednjaka trebala bi biti usmjerena ne samo na eliminaciju same kile, već prvenstveno na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Postoji nekoliko vrsta operacija.

Redukcija želuca u trbušnu šupljinu i plastika hernijalnog prstena. Glavna faza intervencije, koja se može izvoditi i kroz abdomen i transpleuralno, je šivanje iza jednjaka međusobno medijalne crura dijafragme, zbog čega se hernialni otvor sužava. Ova operacija se zove cruroraphy. Opisane su i druge metode popravke kile, uključujući one koje koriste aloplastične materijale. Razvili smo tehniku plastike otvora kile sa omotavanjem jednjaka dijafragmatičnim režnjem na pedicama. Takva operacija, izvedena transtorakalno, praktički eliminira mogućnost recidiva kile.

Nažalost, nakon jednostavnog spuštanja želuca u trbušnu šupljinu, gastroezofagealni refluks ne nestaje uvijek. To je zbog činjenice da je kod nekih pacijenata ugao Hisovih ostataka raspoređen. Osim toga, na dug kurs bolesti dolazi do dekompenzacije ezofago-srčanog sfinktera (zbog čestog preopterećenja sa refluksom). Stoga preporučujemo izvođenje krurorafije samo u kombinaciji s jednom ili drugom intervencijom koja je posebno usmjerena na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Za obnavljanje srčanog zaliska, esophagofundoraphy , odnosno šivanje dna želuca sa jednjakom, zbog čega se obnavlja akutni Hisov ugao. Ovu operaciju izvodimo djelomičnim omotavanjem terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (Sl. 126).

Ezofagofundorafija je efikasna samo u odsustvu teške dekompenzacije ezofagokardijalnog sfinktera, funkcionalno stanje koje utvrđujemo pomoću ezofagomanometrije. Ako je funkcija ovog sfinktera značajno poremećena, onda ne treba pribjeći ezofagofundoragiji, već fundoplikaciji koju je predložio Nissen.

Fundoplikacija sastoji se u potpunom obavijanju terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (slika 127). Istovremeno se u području kardije stvara zavojni ventil, koji funkcionira čak i uz potpunu dekompenzaciju sfinktera jednjaka. Kod 64 pacijenta koji su podvrgnuti ovoj operaciji u našoj klinici, gastroezofagealni refluks je potpuno nestao. Fundoplikaciju, kao i sve druge operacije usmjerene na obnavljanje valvularne funkcije kardije, savjetujemo dopunu piloroplastikom, jer se nakon manipulacija u području kardije, gdje prolaze debla vagusnih živaca, naknadno može primijetiti pilorospazam.

Kada se kila kombinuje sa skraćivanjem jednjaka 1. stepena, u našoj klinici, nakon fundoplikacije, bez eliminacije kile, vrši se dodatno proširenje hernijalnog otvora, seciranje dijafragme prednje i šivanje želuca posebnim šavovima. do prilično širokog otvora dijafragme jednjaka. Ovaj detalj operacije nazvan je medijastinalizacija kardije zbog činjenice da potonja ostaje čvrsto fiksirana u medijastinumu.

Ovaj prijedlog je zbog činjenice da ako se želudac spusti u trbušnu šupljinu tokom skraćivanja jednjaka i izvrši cruroraphia, onda trajna sklonost jednjaka uzdužnoj spastičnoj kontrakciji može dovesti do ponovnog pojavljivanja trakcione kile, koju mi primećeno u našoj praksi. Upravo je kontrakcija longitudinalnih mišića jednjaka kao odgovor na određene kronične iritacije receptora vagusnog živca jedan od vodećih uzroka stečenog skraćivanja jednjaka. Stoga su recidivi kile sa kratkim jednjakom vrlo česti. Ako se želudac pomiče u medijastinum zajedno s fundoplikacijskom manžetom, tada se refluks kod takvih pacijenata ne nastavlja, ali je spastična bol uzrokovana kompresijom želuca u uskom hernijalnom prstenu, u pravilu, značajna.

S medijastinalizacijom kardije, u kombinaciji s fundoplikacijom, refluks nestaje zbog stvaranja zavojnog ventila, a kompresija želuca ne dolazi, jer hernijalni otvor postaje dovoljno širok. Fiksacija želuca za rubove hernijalnog otvora sprječava njegovo dalje pomicanje u medijastinum. Naša klinika ima 24 slučaja medijastinalizacije kardija urađene laparotomijom i nisu zabilježene komplikacije vezane za napuštanje kardije u medijastinumu.

U slučaju skraćivanja jednjaka II stepena, kada je kardija fiksirana iznad dijafragme za više od 4 cm, nije moguće izvršiti fundoplikaciju iz laparotomskog pristupa. U takvim slučajevima, Nissen (1960) je predložio da se fundoplikacija izvede transpleuralno. Ako zbog značajnog skraćivanja jednjaka nije moguće potpuno podvesti želudac ispod dijafragme, Nissen ostavlja njegov gornji dio u pleuralna šupljina, kao što se radi prilikom resekcije kardijalnog dijela želuca uz nametanje intrapleuralne ezofagogastroanastomoze. Međutim, zbog činjenice da je značajan dio takvih pacijenata starije životne dobi, traumatska transpleuralna operacija ne rješava u potpunosti probleme. hirurško lečenje skraćeni jednjak II stepena.

Razvili smo intervenciju koja nam omogućava da operišemo kroz abdomen u slučaju skraćivanja jednjaka II stepena. Ova operacija, nazvana valvularna želučana plikacija, sastoji se u stvaranju zaliska iz želučanog zida uz produženje jednjaka na račun želuca. Izvodi se na sljedeći način. Nakon mobilizacije kardije želuca i male sagitalne dijafragmotomije gornji dio kardijalni dio želuca sa sabirnim šavovima pretvara se u cijev koja čini nastavak jednjaka. Oko ove cijevi formira se manžetna od zida želuca poput Nissen fundoplikacije (Sl. 128). Kao što su pokazala zapažanja na 9 pacijenata operisanih u klinici, valvularna gastroplikacija u potpunosti oslobađa pacijente od refluksnog ezofagitisa.

Ilustracije radi, predstavljamo istoriju bolesti pacijenta koji je podvrgnut ovoj operaciji prije 3 godine.

Pacijent M., star 61 godinu, primljen je na kliniku 28. VIII 1964. godine sa dijagnozom tumora kardije. Žalio se na otežan prolazak bubuljica kroz jednjak, nesnosnu žgaravicu, bol u epigastričnoj regiji. Žgaravica i bol u epigastričnoj regiji pojavili su se ubrzo nakon jela i postajali su intenzivniji ako je bio u horizontalnom položaju.

Bolestan od 1956. Sve to vrijeme liječio se od hiperacidnog gastritisa. Uzeto zbog žgaravice veliki broj soda za piće. Disfagija se javila u maju 1964. Osjećaj kašnjenja hrane bio je lokaliziran na nivou ksifoidnog nastavka.

Po prijemu na kliniku stanje pacijenta je bilo zadovoljavajuće. Na osnovu pritužbi bolesnika posumnjala se na herniju ezofagusnog otvora dijafragme sa izraženim refluksnim ezofagitisom. Rendgenski je uočena kardiofundalna hernija jednjaka sa skraćenjem jednjaka (slika 129). Dijagnoza Cardneyjevog tumora se odbacuje. Ezofagoskopijom su otkriveni fenomeni izraženog peptičkog ezofagitisa sa ožiljnim ulkusom na prednjem zidu terminalnog jednjaka. Tokom ezofagoskopije bilo je moguće uočiti izbacivanje želučanog sadržaja u jednjak.

Zbog činjenice da ciljano liječenje hijatalne kile nikada nije sprovedeno, pacijent je 19/IX otpušten kući na konzervativnu terapiju, koja se, međutim, pokazala neefikasnom, te je 9/XII 1964. godine hospitaliziran. opet.

Kontrolnim rendgenskim pregledom potvrđena je dijagnoza kardiofundalne kile sa skraćenjem jednjaka II stepena. U terminalnom dijelu jednjaka određuje se područje povremenog grča, u skladu s kojim se nalazi mrlja kontrastne mase s naborima sluznice koji joj konvergiraju i djelomičnim suženjem jednjaka. Jasno izražen gastroezofagealni refluks.

Klinička dijagnoza: kardio-fundična hernija otvora jednjaka dijafragme, skraćivanje jednjaka II stepena, ulcerozni refluksni ezofagitis, početni stadijum peptičke strikture jednjaka.

6. januara 1965. godine urađena je operacija u endotrahealnoj anesteziji. Iz gornjeg, srednjeg laparotomskog pristupa, urađena je valvularna gastroplikacija sa medijastinalizacijom kardije i ekstramukozna piloroplastika. Postoperativni period proteklo bez komplikacija, 26/1 pacijenata je otpušteno kući u zadovoljavajućem stanju. Njegovo stanje do danas (3 godine nakon operacije) je sasvim zadovoljavajuće. Sve tegobe, uključujući i disfagiju, nestale su nakon operacije. Rendgenski snimak otkriva dobro funkcionirajući srčani zalistak formiran od zida želuca. Jednjak je slobodno prohodan. Nema gastroezofagealnog refluksa. Takođe nije otkriven tokom sondiranja jednjaka i ezofagomanometrije.

Hernija otvora jednjaka dijafragme često se nalazi kod starijih i oslabljenih pacijenata, tj. kod osoba kod kojih operacija predstavlja značajan rizik. Uz bolne simptome refluksnog ezofagitisa u takvim slučajevima ponekad se preporučuje palijativna intervencija, tj. presjek lijevog freničnog živca na vratu.

Imamo 5 takvih zapažanja. Kod 3 pacijenta ova operacija je bila efikasna. Kako se može objasniti pozitivan učinak frenikotomije? Činjenica je da paraliza lijeve kupole dijafragme, prvo, smanjuje intraabdominalni pritisak, a drugo, paralizirana kupola dijafragme, podižući se, vuče fundus želuca sa sobom, što dovodi do samo- smanjenje kile i obnavljanje akutnog Hisovog ugla. Međutim, treba imati na umu da je ovu operaciju gotovo besmisleno izvoditi kada je jednjak skraćen, jer je kila u takvim slučajevima čvrsto fiksirana u medijastinumu i neće se sama povući.

U zaključku još jednom treba naglasiti visoku učestalost patologije koju smo razmatrali, potrebu za ozbiljnim proučavanjem dijagnoze, klinike i komplikacija ove vrste kile i ispravnih, strogo diferenciranih i individualno primijenjenih terapijskih mjera.

Književnost [prikaži]

Doletsky S. Ya. Dijafragmatska kila u djece. M., I960.
Višetomni vodič za hirurgiju. T. 6, knj. 2. M., 1966.
Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Hirurgija dijafragme. L., 1966.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja o klinička hirurgija. M., Medicina, 1968 (Studijska literatura za studente medicinskih instituta)

Gastroezofagealna refluksna bolest nastaje zbog insuficijencije zatvarajuće funkcije kardije, manifestira se kao znakovi patološkog gastroezofagealnog refluksa (kiselog ili alkalnog) s naknadnim razvojem peptičkog refluksnog ezofagitisa različite težine, ekstraezofagealnih manifestacija uzrokovanih i direktnim djelovanjem refluksirajuće na organe (laringitis, faringitis, bronhopneumonija) i nastaju refleksno kada refluksirani želučani sadržaj uđe u jednjak (refleksna angina pektoris).

Postoji široka prevalencija gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa među populacijom. GERB se nalazi u 5,8%-10,7% pacijenata koji su podvrgnuti endoskopskom pregledu, a nalazi se na drugom mjestu nakon peptički ulkus, otkriven u 14,7%. Prava prevalencija bolesti je malo proučavana, zbog velike varijabilnosti kliničkih manifestacija - od epizodične žgaravice do jasnih znakova komplikovanog refluksnog ezofagitisa, a samo četvrtina pacijenata se o tome savjetuje s ljekarima.

5.1. Faktori koji određuju funkciju zatvaranja kardije

Razlozi koji utiču na nastanak GERB-a su različiti, među njima: zatupljivanje Hisovog ugla, smanjenje muko-mišićnog nabora u predjelu ezofagealno-želudačnog spoja - Gubarev zalistak, povećanje razmaka između nogu nogu. dijafragma, skraćivanje dužine abdominalnog jednjaka, smanjenje tonusa donje zone jednjaka visokog pritiska, smanjenje gradijenta tlaka u jednjaku i želucu, nestanak istezanja samozatezne mišićne petlje u području kardije.

Hisov ugao, formiran od fundusa želuca i lijevog rebra abdominalnog jednjaka, je normalno 30-40 stepeni. Autori su vjerovali da s kliznom hernijom otvora jednjaka dijafragme dolazi do distopije srčanog dijela želuca u grudnu šupljinu, što doprinosi ispravljanju Hisovog ugla, a ponekad i njegovom potpunom nestanku. To dovodi do smanjenja uloge mjehurića plina u mehanizmu zalistaka kardije i pojave patološkog gastroezofagealnog refluksa.

Razvoj refluksnog ezofagitisa zbog otupljenja Hisovog ugla, koji je nastao nakon resekcije želuca ili selektivne proksimalne vagotomije zbog peptičkog ulkusa, uočen je kod 50,5% V.P. Petrov i sar. . Obnavljanje akutnog ugla Hisa u profilaktičke svrhe kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji želuca prema Hofmeister-Finstereru dozvolili su A.I. Gorbashko et al. smanjiti učestalost refluksnog ezofagitisa sa 48% na 10%.

V.A. Kuznetsov na leševima je dokazao djelovanje ventila muko-mišićnog nabora u području ezofagealno-želudačnog spoja (Gubarev zalistak).

A.S. Balalykin i dr. ; A.G. Khitaryan i dr. ; Pzicolo R. je smatrao da akutni Hisov ugao doprinosi formiranju gasnog mjehurića dovoljne veličine, koji Gubarev nabor pritiska na desni zid jednjaka i na taj način sprječava gastroezofagealni refluks. S tim u vezi, prilikom operacija patološkog gastroezofagealnog refluksa, a uvijek nakon selektivne proksimalne vagotomije kod pacijenata sa peptičkim ulkusom, obnavljali su akutni Hisov kut, što je omogućilo izbjegavanje gastroezofagealnog refluksa kod većine pacijenata.

U isto vrijeme, eksperimenti na psima A.G. Zemlyanoy et al. pokazala je da ezofagofundoplikacija sa 180-stepenim pokrivanjem jednjaka, u stvari, stvaranje akutnog ugla Hisa, ne daje punopravni antirefluksni učinak kod GERB-a. K.V. Lapkin i dr. Pozivajući se na rezultate svog istraživanja i njemačke naučnike U. Kunath i W. Spalteholz, otkrili su da otupljivanje Hisovog ugla ne dovodi do GERB-a.

Naše rendgensko i intraoperativno određivanje ugla Hisa kod 271 bolesnika sa GERB-om koji su imali različite hronične bolesti trbušnih organa pokazalo je da kada je GERB kombinovan sa HH svaka druga osoba ima tupi ili pravi ugao Hisa, a kod pacijenata sa GERB-om, u kombinaciji sa CGD i holelitijazom - ugao Hisa je bio akutan. Nismo uspostavili vezu između dimenzija HH i vrijednosti His ugla. Upoređujući veličinu ugla Hisa sa težinom refluksnog ezofagitisa, potvrđenog endoskopskim pregledom, uočen je statistički beznačajan trend češćeg otkrivanja teških morfoloških promjena u jednjaku kod pacijenata sa tupim i pravim uglom Hisa.

S obzirom da gasni mehur želuca igra odlučujuću ulogu u formiranju Hisovog ugla, smatramo da vrednost ugla Hisa zavisi od njegove zapremine. Kod pacijenata sa GERB-om često pražnjenje mjehurića plina (podrigivanje zrakom) dovodi do zatupljenja Hisovog ugla. Najvjerovatnije nije veličina Hisovog ugla ono što određuje funkciju zatvaranja kardije, ali insuficijencija funkcije kardije doprinosi njenom otupljivanju. Budući da GERB gotovo uvijek prati pacijente sa HH, a klinička slika NZFC-a je kod njih najizraženija, kod ove grupe bolesnika češće se uočava zatupljivanje Hisovog ugla.

Prema V. Kh. Vasilenko i dr. ; A.I. Gorbashko i dr., A.V. Kalinin; A.G. Khitaryan i dr. ; Mittal R.K. et al. Zatvaranje nožica dijafragme posebno je evidentno kod dubokog udaha, kada se zbog kontrakcije ove potonje jednjak sužava i povlači udesno i prema gore, što dovodi do njegovog savijanja i zatvaranja u predjelu otvor jednjaka dijafragme (hiatalna petlja). Mjerenje veličine otvora jednjaka dijafragme, koje su izvršili A.I. Gorbashko i sar. pokazalo da se normalno u poprečnom smjeru kreće od 1,9 cm do 3 cm, u uzdužnom smjeru - od 3,5 cm do 6 cm, a kada je debljina gastrična sonda br. 36 između ivice unutrašnje kruške dijafragme i zida jednjaka treba da prođe kažiprst. Autori su vjerovali da se povećanjem udaljenosti između nogu dijafragme, koja se često nalazi u herniji ezofagusnog otvora dijafragme, poremeti mehanizam zaključavanja kardije, što je uzrok njegove insuficijencije.

U međuvremenu, prema E.M. Masyukova, V.G. Tun, široka sagitalna dijafragmotomija prema A.G. Savinyju kod pacijenata i presjek krune dijafragme u eksperimentu U. Kunatha, ne dovode do insuficijencije zatvarajuće funkcije kardije. Osim toga, operacija transekcije dijafragmalnih pedikula, koju su predložili pojedini kirurzi za liječenje ahalazije kardije, u pravilu nije utjecala na funkciju kardije i pokazala se neučinkovitom.

Intraoperativno smo izmjerili udaljenost između kruna dijafragme kod 397 pacijenata. sa GERB-om, od čega 216 pacijenata na otvorenom i 181 osoba. u zatvorenim radnjama. Kod više od polovine pacijenata (253 osobe, 63,7+2,4%), razmak između krunica dijafragme nije promijenjen i odgovarao je 3,5-4 cm. Vidi više od 7 cm Udaljenost između kruna dijafragme je bila zabilježeno samo kod 7 pacijenata (1,8%). Širenje ezofagusnog otvora dijafragme tipičnije je za pacijente sa HH, što može poslužiti kao intraoperativni dijagnostički znak ove bolesti. Nije bilo veze između težine refluksnog ezofagitisa i udaljenosti između kruna dijafragme.

D.X. Baron, F.G. Moody smatrao je skraćivanje dužine abdominalnog jednjaka vodećim uzrokom NZFC-a. Distalni dio jednjaka, smješten u sferi pozitivnog abdominalnog tlaka, formira izolacijsku cijev i funkcionira kao ventil kao odgovor na povećani intraabdominalni tlak. Stupanj konzistencije kardije, koju osigurava segment jednjaka koji se nalazi intraabdominalno, direktno ovisi o njegovoj dužini.

N.Yu.Lorie, O.S.Radbil; A.L. Grebenev, A.A. Šeptulin; A. V. Vukolov, V. A. Kubyshkin vjerovali su da je donja zona visokog tlaka jednjaka glavni faktor koji osigurava održivost kardije. Drugi smatraju da samo jedan ton NPZVD nije u stanju pouzdano spriječiti protok želučanog sadržaja u jednjak, dakle, u mehanizmu zatvaranja kardije, i valvularne (Njegov ugao, Gubarev zalistak, trbušni jednjak) i funkcije pulpe ( NPZVD) razlikuju se. V.G. Sahautdinov, O.V. Galimov, A.G. Khitaryan i dr. pored ove dvije funkcije, dodana je komponenta dijafragme.

Na osnovu brojnih studija A.F. Chernousova et al. dokazao da je glavni pokazatelj funkcionalnog stanja kardije gradijent ezofagealno-želudačnog pritiska, koji normalno odgovara 14,6 mm Hg.

U međuvremenu, K.V. Lapkin i dr. ukazao na nedosljednost općeprihvaćenih ideja o funkcionisanju ezofagokardijalne tranzicije, zasnovane na razdvajanju šupljina želuca i jednjaka (kardijalni sfinkter, gasni mjehur želuca, Hisov ugao, kontrakcija nogu dijafragme) . Podržali su teoriju U. Kunatha da zatvaranje kardije osigurava fiziološka napetost jednjaka. Zbog spiralne strukture mišića jednjaka u predjelu kardije formira se samozatezna omča, koja, kada se dužina jednjaka smanji, kao što se događa kod hernije otvora jednjaka dijafragme , dovodi do oslobađanja zone zatvaranja i otvaranja ulaza u želudac (zjape). Prema našem mišljenju, slaba tačka ove teorije je to što ne objašnjava nastanak GERB-a kod drugih oboljenja trbušne šupljine u odsustvu hijatalne kile.

U literaturi je objavljeno mnogo zapažanja da GERB često prati mnoge uobičajene kronične bolesti trbušnih organa. Međutim, razlozi za nastanak GERB-a kod pojedinih bolesti su malo obrađeni i nedovoljno razjašnjeni.

V.M. Buyanov i dr. , Yu.M.Pantsyrev et al. , P.Ya. Grigoriev et al. , smatra da je disfunkcija ezofagealno-želudačnog spoja najvećim dijelom posljedica povećanja intragastričnog tlaka uzrokovanog povećanjem motiliteta želuca, kršenjem njegove evakuacijske funkcije, što je kod pacijenata s ulkusom u direktnoj proporciji s težinom deformacije pilorus i lukovica duodenuma. D.I. Tamulevichyute i dr. opisali su razvoj NZFC-a kod hipermotiliteta i poremećene evakuacije iz želuca zbog pilorospazma kod pacijenata sa gastroduodenalnim ulkusom, holecistitisom, hepatitisom, duodenitisom itd. Uz to, VK Ilyinich i sar. Na osnovu rezultata pregleda 1738 pacijenata, zaključeno je da duodeno-gastrični refluks, poremećeni ant-rum-pyloro-duodenalni motilitet nisu značajni u nastanku gastroezofagealnog refluksa. K. Ruchauer i dr. dokazali da se pritisak NPZVD smanjuje tokom peristaltike jednjaka i povećava kada raste intragastrični pritisak. Hijatus hernija, prema autorima, nije uzrok ezofagitisa.

U literaturi su izražena kontradiktorna mišljenja o nastanku refluksnog ezofagitisa u zavisnosti od pokazatelja kiselosti refluksanta. V.P. Salupere et al. Smatralo se da je česta kombinacija refluksnog ezofagitisa kod čira na dvanaestopalačnom crijevu posljedica visoke kiselosti želučanog soka kod ovih pacijenata. Autori su primijetili da je ubacivanje agresivnog želučanog sadržaja u jednjak češće uz povećanu nego smanjenu kiselost želučanog soka. V.V. Utkin, G.A. Ambalov, E.D. Palmer, Z. Szymanski sumnjali su u bitnu ulogu hlorovodonične kiseline u nastanku refluksnog ezofagitisa. E.B. Vygodner i dr. dokazano da se refluksni ezofagitis može javiti i uz povećanu i uz normalnu ili smanjenu sekretornu i kiselotvornu funkciju želuca.

Analiza rezultata istraživanja kiselinsko-ekskretorne funkcije želuca, koje smo proveli kod 252 bolesnika sa GERB-om, nije otkrila korelaciju između težine refluksnog ezofagitisa i volumena želučane sekrecije i kiselosti želučanog soka. Stoga pokazatelji kiselosti želudačnog soka kod pacijenata sa GERB-om nisu od presudne važnosti u nastanku refluksnog ezofagitisa, značajniji su prisustvo gastričnog refluksa, njegov intenzitet, visina i trajanje retencije refluksa u jednjaku.

Kombinacija GERB-a i kroničnog holecistitisa J. Foster, K. Kuntson je objašnjena kompleksom urođenih i stečenih defekata sfinktera kardije i Oddijevog sfinktera. A.V. Kalinin je primijetio da je kod kolelitijaze refluksni ezofagitis češće uzrokovan refluksom duodenalnog sadržaja u jednjak. Uz to, T.Larmi et al. u eksperimentu na psima otkriveno je da brzo unošenje žuči u želudac povećava tonus NPZVD.

Prikazani literaturni podaci ukazuju da funkciju zatvaranja kardije obezbeđuju mnogi faktori, ali značaj svakog od njih nije dovoljno razjašnjen. Razlozi za nastanak GERB-a kod kroničnih bolesti trbušnih organa nisu otkriveni.

Anatomska kardija- regija ezofagealno-želudačnog spoja.
Anti-peristaltički položaj- takav raspored fragmenta želuca ili crijeva (vještački jednjak), u kojem su njegove vlastite kontrakcije višesmjerne s prirodnim prolazom hrane duž gastrointestinalnog trakta.
Težnja (u ovom kontekstu)- ulazak u respiratorni trakt ustajalog sadržaja jednjaka.
Biopsija - dijagnostička studija, koji se sastoji u histološkoj analizi fragmenata tkiva uzetih tokom endoskopskog pregleda.
Bougienage of the esophagus - medicinski postupak, u kojoj je lumen suženog dijela jednjaka proširen šupljim rendgenoprovidnim plastičnim cijevima, tzv. bougie, prečnika od 5 do 20 mm (br. 12-40), izvedena duž vodilice.
Intraezofagealna pH-metrija- studija u kojoj se pomoću posebne sonde utvrđuje kiselost želudačnog sadržaja koji je ušao u jednjak, visina širenja refluksa i učestalost refluksa. To je vrlo pouzdan način za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa.
Gastrostomija (enterostomija)- hirurško pomagalo kod opstrukcije jednjaka, koje se sastoji u vađenju sonde iz želuca (ili tanko crijevo) naprijed trbušni zid za ishranu
Disfagija- simptom mnogih bolesti jednjaka, uzrokovanih kršenjem ezofagealne faze čina gutanja i koji se sastoji u osjećaju poteškoća u prolasku hrane kroz jednjak. Disfagija može biti izražena u različitim stupnjevima - od kršenja gutanja čvrste hrane do potpune opstrukcije jednjaka.
gastrična sonda- najfiziološkiji tip transplantacije (vještački jednjak) koji se koristi za zamjenu zahvaćenog jednjaka. Izrezuje se iz veće zakrivljenosti želuca u izoperistaltičkom smjeru uz pomoć posebnih spajalica s hranom na desnoj gastroepiploičnoj arteriji.
Izoperistaltički položaj- takav raspored fragmenta želuca ili crijeva, u kojem su njegove vlastite kontrakcije jednosmjerne na prirodni prolaz hrane kroz gastrointestinalni trakt.
Peptička striktura- vrsta cicatricijalnog suženja jednjaka, koja nastaje kao komplikacija teškog refluksnog ezofagitisa kao posljedica direktnog štetnog djelovanja hlorovodonične kiseline i žuči u sluzokožu jednjaka.
Fistula jednjaka- predstavlja patološku anastomozu između jednjaka i bilo kojeg organa ili šupljine.
Regurgitacija regurgitacija, refluks hrane iz jednjaka u usnoj šupljini.
rendgenski snimak jednjaka- vrsta specijalne studije jednjaka, koja uključuje fotografisanje u trenutku gutanja debelog kontrastno sredstvo- vodena suspenzija barijum sulfata.
Selektivna proksimalna vagotomija (SPV)- šupljina hirurška intervencija, čija je suština selektivno ukrštanje više sekretornih grana vagusni nerv inervira dno i tijelo želuca.
Sideropenski sindrom (Plummer-Vinson s-m)- disfagija na pozadini atrofije sluznice usta, ždrijela i jednjaka u kombinaciji s seboroični dermatitis I hipohromna anemija. Javlja se samo kod žena.
Striktura jednjaka- sužavanje lumena jednjaka različite prirode. Postoje kancerogene (stenoze) i benigne (cicatricijalne, neuromuskularne, itd.) strikture. Po dužini, cicatricijalne (opeklinske, peptičke, traumatske) strikture jednjaka dijele se na kratke (do 5,0 cm) i proširene. Među proširenim izdvajaju se međuzbirni, kada samo torakalna regija jednjaka, i totalno, zahvatajući cijeli jednjak.
Disekcija torakoabdominalnih limfnih čvorova - hirurška tehnika koji se sastoji u uklanjanju regionalnog torakalnog i abdominalnog jednjaka limfni čvorovi.
Transhiatalni (transdijafragmatski, transmedijastinalni)- vrsta operativnog pristupa jednjaku, koji se izvodi iz trbušne šupljine kroz rez na dijafragmi.
Traheobronhoskopija- intraluminalni pregled dušnika i bronhija pomoću fleksibilnih fiber-optičkih endoskopa.
Njegov ugao- ugao koji formiraju trbušni segment jednjaka i fundus želuca.
Fiziološka kardija- kolektivni koncept koji uključuje niz anatomske formacije područja ezofagealno-želudačnog spoja (mišići donjeg segmenta jednjaka, Hisov ugao, gasni mjehurić želuca, noge dijafragme, nabor Gubarevljeve sluznice), obezbjeđujući funkciju pulpnog ventila ezofagealno-želudačni spoj.
Fundoplikacija- hirurška tehnika za stvaranje posebne manžete sa dna želuca, koja obavija trbušni jednjak. Fundoplikacijska manžetna je umjetni zalistak koji sprječava povratni protok kiselog sadržaja iz želuca u jednjak.
Plastična kirurgija šanta jednjaka- varijanta ezofagoplastike, u kojoj se kontinuitet probavnog trakta obnavlja prolaskom fragmenta debelog crijeva iza grudne kosti, zaobilazeći vlastiti zahvaćeni jednjak. U ovom slučaju se spaja graft tipa "shunt". cervikalna regija jednjak sa želucem ili tankim crijevom.
Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS)- intraluminalni pregled jednjaka (ezofagoskopija), želuca i dvanaestopalačnog creva pomoću fleksibilnih fiber-optičkih endoskopa.
Ezofagomanometrija- metoda snimanja intrakavitarnog pritiska u jednjaku cijelom njegovom dužinom, kao i u kardiji i u želucu.
Ezofagoplastika- hirurška intervencija za stvaranje veštačkog jednjaka od sopstvenog plastičnog materijala - želudac, debelo ili tanko crevo, koža. U tom slučaju se vlastiti jednjak može potpuno ukloniti (ekstirpacija jednjaka) ili ostaviti u stražnjem medijastinumu (šant plastika).

Ostali pravci: refluksni ezofagitis, peptičke strikture jednjaka,

Podijeli: