Una alta concentración de proteínas provoca la aparición de orina espumosa. En muchos trastornos renales, la proteinuria acompaña a otros trastornos urinarios (p. ej., hematuria).

Patogenia de la proteinuria

Aunque la membrana basal glomerular es una barrera muy selectiva para las moléculas grandes (p. ej., la mayoría de las proteínas plasmáticas, incluida la albúmina), no un gran número de la proteína pasa a través de las membranas basales de los capilares hacia la orina primaria. Parte de esta proteína filtrada se descompone y se reabsorbe en los túbulos proximales, pero parte se excreta en la orina. límite superior nivel normal la excreción urinaria de proteínas se considera de 150 mg/día, que puede medirse mediante la recolección diaria de orina o estimarse mediante la relación proteína/creatinina en una porción aleatoria (un valor inferior a 0,3 se considera patológico); para la albúmina, esta cifra es de unos 30 mg/día. La excreción de albúmina de 30-300 mg/día se considera microalbuminuria, los valores más altos se consideran macroalbuminuria. Según el mecanismo, la proteinuria se puede dividir en:

• glomerular, soy tubular,
• recargando,
• funcional.

La proteinuria glomerular es causada por una patología glomerular, que suele ir acompañada de un aumento de la permeabilidad glomerular, esta permeabilidad permite que una mayor cantidad de proteínas plasmáticas (a veces cantidades muy grandes) entren en la orina primaria.

La proteinuria tubular es causada por la enfermedad renal tubulointersticial en la que se altera la reabsorción de proteínas en el túbulo proximal, lo que provoca proteinuria (principalmente proteínas de bajo peso molecular como las inmunoglobulinas de cadena ligera en lugar de albúminas). Los trastornos subyacentes a menudo se acompañan de otra disfunción tubular (p. ej., pérdida de HCO5, glucosuria, aminaciduria) y, a veces, patología glomerular (que también contribuye a la proteinuria).

La proteinuria por sobrecarga ocurre cuando una cantidad excesiva de proteínas plasmáticas de molécula pequeña (por ejemplo, inmunoglobulinas de cadena ligera secretadas en el mieloma múltiple) excede la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales.

La proteinuria funcional ocurre cuando aumenta el flujo sanguíneo (p. ej., debido al ejercicio, fiebre, insuficiencia cardíaca con alta emisión) se entrega una mayor cantidad de proteína a los riñones, lo que conduce a un aumento en su concentración en la orina. La proteinuria funcional desaparece cuando el flujo sanguíneo renal vuelve a la normalidad.

La proteinuria ortostática es enfermedad benigna(más común entre niños y adolescentes), en el que la proteinuria se presenta principalmente cuando el paciente se encuentra en posición vertical. Se observa más proteína en la orina en tiempo de día(cuando la gente pasa más tiempo en posicion horizontal) que durante el sueño. El pronóstico para ella es muy bueno y no requiere tratamiento especial.

Consecuencias. La proteinuria debida a enfermedad renal suele ser persistente (es decir, persiste en la repetición de la prueba) y, si está en el rango nefrótico, puede provocar una pérdida significativa de proteínas). La presencia de proteína en la orina es tóxica para los riñones y les causa daño.

Clasificación fisiopatológica de la proteinuria

Según la fuente de proteína urinaria y la definición de la patología existente según esta fuente Según la patogenia, la proteinuria se divide en tres grupos.

proteinuria secretora Ocurre debido a la filtración a través de los glomérulos normales de una cantidad anormalmente grande de proteínas de bajo peso molecular, que excede la capacidad de reabsorción de los túbulos. Esto sucede con la gammaglobulinopatía monoclonal (mieloma múltiple), la hemólisis intravascular (hemoglobinuria) y la rabdomiolisis (mioglobinuria). La proteinuria secretora puede detectarse mediante electroforesis urinaria por la presencia de picos anormales o "protuberancias". Por ejemplo, las "protuberancias" que aparecen en la región y (o menos comúnmente en la región α 2 o β) indican gammapatía monoclonal. La investigación adicional se lleva a cabo utilizando inmunoelectroforesis.

proteinuria tubular Ocurre en lesiones agudas y crónicas de la región tubulointersticial. La pérdida de proteínas suele ser inferior a 2 g por día y proviene de tres fuentes. En primer lugar, los túbulos dañados no pueden reabsorber por completo las proteínas de bajo peso molecular filtradas a través del glomérulo, como la β 2 MG y la amilasa. En segundo lugar, los túbulos dañados liberan componentes del borde en cepillo y enzimas celulares como n-acetiglucosamina y lisozima en la orina. Finalmente, en las lesiones tubulointersticiales, las células de los túbulos del asa de Henle ascendente y la nefrona distal secretan más proteína de Tamm-Horsfall en la orina. Para diagnóstico diferencial Se puede utilizar proteinuria glomerular y tubular, electroforesis e inmunoelectroforesis. Un predominio significativo de la albúmina sobre las globulinas indica proteinuria glomerular. En este caso, también puede ayudar la comparación cuantitativa del nivel de albúmina ir2MG en la orina mediante inmunoelectroforesis u otros métodos. métodos inmunológicos(inmunoprecipitación, inmunodifusión y radioinmunoensayo). Una proporción de albúmina a β2MG de 10:1 indica proteinuria tubular; con proteinuria glomerular, esta proporción sería superior a 1000:1. Normalmente, la proporción de albúmina y β 2 MG oscila entre 50:1 y 200:1.

Proteinuria glomerular ocurre cuando los glomérulos están dañados, la depuración de proteínas séricas aumenta parcialmente en el ultrafiltrado. En algunas formas de glomerulonefritis, esto conduce a un cambio en el tamaño de los poros de las paredes de los capilares glomerulares, lo que permite que moléculas de gran peso molecular e incluso células pasen a través de ellos (como en la glomerulonefritis rápidamente progresiva). En otras formas, hay un cambio en la carga selectiva de las paredes de los capilares glomerulares, lo que conduce a una mayor filtración de albúmina cargada negativamente (nefropatía con cambios mínimos). Algunas lesiones glomerulares se caracterizan por cambios de tamaño y selectividad de carga (nefropatía diabética). Las lesiones mesangiales también provocan proteinuria, posiblemente debido a un cambio en las funciones normales de depuración mesangial.

La proteinuria glomerular está representada principalmente por la albúmina, y cuando sus pérdidas son grandes (es decir, más de 3,0-3,5 g por día o más de 2 g/m 2 por día), hablan de síndrome nefrótico. El síndrome nefrótico consta de cinco componentes: proteinuria nefrótica, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria y edema. Con la excepción de la glomerulopatía mínimamente alterada, un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal se asocia con proteinuria grave en las lesiones glomerulares.

Otros tipos de proteinuria. Hay dos formas de proteinuria que no encajan en la clasificación dada anteriormente. Se trata de proteinuria ortostática benigna en adolescentes altos en bipedestación. La proteína se encuentra en la orina recolectada después del descanso y en la mañana después de despertarse, pero no hay proteína en las muestras recolectadas inmediatamente después de dormir por la noche y levantarse de la cama. Al mismo tiempo, no debe haber orina en el sedimento. cambios patológicos y la proteinuria no debe exceder de 1 g por día. En la mitad de estos pacientes, la proteinuria se resuelve dentro de Schlett, pero un pequeño número desarrolla enfermedad renal manifiesta más adelante. Finalmente, la proteinuria transitoria funcional se asocia a otras causas: insuficiencia cardiaca, fiebre o trabajo físico intenso. La proteinuria en corredores tras superar la distancia de maratón puede ser superior a 5 g/l.

Clasificación de la proteinuria

primero y mas paso importante para el diagnóstico diferencial de proteinuria: esta es la definición de a qué sección de la clasificación pertenece.

proteinuria secretora

Se sugiere proteinuria secretora cuando existe una discrepancia entre proteinuria leve medida con tiras reactivas y proteinuria desproporcionadamente alta. gran cantidad proteína en la orina recolectada dentro de las 24 horas Esto ocurre con mayor frecuencia con el aumento de la excreción de cadenas ligeras monoclonales, lo que puede confirmarse mediante inmunoelectroforesis. Si se detecta inmunoglobulina monoclonal en la orina, se debe realizar un cribado de mieloma múltiple, amiloidosis o trastornos linfoproliferativos. La hemoglobinuria y la mioglobinuria también pueden causar proteinuria secretora. Sin embargo, estas condiciones son fáciles de diagnosticar porque la prueba de sangre en la orina es intensamente positiva, mientras que el examen microscópico de la orina revela muy pocos o ningún glóbulo rojo. Con tales resultados de prueba, uno debe buscar hemólisis o rabdomiólisis.

proteinuria tubular

Las lesiones tubulointersticiales pueden causar amplia gama estados La evaluación de la proteinuria tubular debe comenzar con una historia completa de otros miembros de la familia (para descartar enfermedad renal poliquística), medicamentos recetados o no recetados (nefropatía después de analgésicos), frecuencia de infecciones urinarias (reflujo), dolor lumbar, cálculos renales, piel erupciones cutáneas, artralgia, artritis (hipersensibilidad a medicamentos, enfermedades vasculares del colágeno), boca y ojos secos (síndrome de Sjögren), exposición ocupacional o accidental a posibles venenos y manifestaciones enfermedades sistémicas. Las manifestaciones físicas que confirman la enfermedad en el diagnóstico diferencial pueden incluir agrandamiento pronunciado de los riñones (poliquístico), queratopatía anular (hipercalcemia, hiperparatiroidismo), erupciones en la piel(lupus eritematoso sistémico, hipersensibilidad a los medicamentos), artritis (gota, lupus), formación de un borde de plomo en la mucosa bucal (intoxicación por plomo). El examen de laboratorio incluye realizar un análisis de sangre detallado con microscopía de frotis, determinando el nivel de creatinina, BUN, glucosa, calcio, fósforo. ácido úrico, potasio en suero sanguíneo. Examen bacteriológico de la orina. Información adicional anamnesis, exploración física, analisis generales orina y cuantificación de orina (es decir, se utiliza para el diagnóstico diferencial). Los resultados positivos o negativos de estos exámenes pueden indicar la necesidad de más investigaciones: ecografía de los riñones (poliquistosis, cálculos renales y obstrucción), electroforesis de orina, suero o hemoglobina (gamopatía monoclonal, anemia de células falciformes), examen bacteriológico orina con la determinación de sensibilidad a los antibióticos (pielonefritis, tuberculosis renal), el nivel de enzima convertidora de angiotensina en el suero (sarcoidosis), urografía excretora (riñón esponjoso), determinación del nivel de plomo en el suero (intoxicación por plomo). Algunos trastornos tubulointersticiales tienen rasgos histológicos característicos (riñón esponjoso, amiloidosis, mieloma renal, hipopotasemia), pero las distinciones histológicas de la mayoría de los trastornos tubulointersticiales son difíciles de discernir. Por lo tanto, la biopsia rara vez se usa para diagnosticar la enfermedad renal tubulointersticial. El tratamiento depende de la causa de la enfermedad.

Proteinuria glomerular

Con la proteinuria glomerular aparece una cantidad desproporcionada de albúmina. Proteinuria transitoria moderada, especialmente con enfermedades agudas con recuperación total, prácticamente sin consecuencias a largo plazo. Sin embargo, la proteinuria severa y prolongada sugiere más Enfermedad seria. Para diagnóstico primario y el nombramiento del tratamiento, se requiere una consulta con un nefrólogo, ya que la lista de enfermedades para el diagnóstico diferencial es extensa y muchos de los trastornos son raros.

Los pacientes con proteinuria severa persistente necesitan cuidados examen de diagnostico. En este grupo de individuos, la proteinuria glomerular se define como no nefrótica (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g por día por 1,73 m 2 de superficie corporal). Esta división un tanto arbitraria se deriva de dos observaciones principales. Primero, los pacientes con proteinuria no nefrótica tienen un mejor pronóstico para la función renal que los pacientes con proteinuria más severa. Por lo tanto, con métodos agresivos no se debe iniciar el tratamiento. Una vez que se han establecido las causas subyacentes a través de la historia, el examen físico y las pruebas serológicas, el tratamiento incluye medicamentos que afectan la función renal, como inhibidores de la ECA, solo o en combinación con un BAR, seguido de evaluación de la función renal y proteinuria, que puede estar indicado en pacientes seleccionados antes de la biopsia renal y el uso de regímenes terapéuticos inmunosupresores potencialmente dañinos. En segundo lugar, el curso y pronóstico de los pacientes con proteinuria severa está determinado no solo por los resultados de la determinación de la función renal, sino también por las consecuencias fisiopatológicas de la proteinuria severa (síndrome nefrótico).

El diagnóstico de síndrome nefrótico se establece con una pérdida proteica de más de 3,5 g por 1,73 m2 de superficie corporal por día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria y edema. La proteinuria severa provoca un aumento en la reabsorción tubular y el metabolismo de las proteínas que ingresan al ultrafiltrado glomerular, lo que contribuye a la hipoproteinemia. La retención de sodio y agua con la aparición de edema en algunos pacientes ocurre secundariamente como resultado de hipoproteinemia, en otros principalmente debido al daño a los glomérulos. La hipoproteinemia y la disminución de la presión oncótica del plasma pueden estimular la síntesis de apolipoproteína en el hígado, lo que lleva a hiperlipidemia y lipiduria. Se ha establecido que con trastornos nefróticos a largo plazo (nefropatía membranosa), la hiperlipidemia puede conducir a un desarrollo acelerado de aterosclerosis. La proteinuria grave también predispone a la hipercoagulabilidad, y en algunos pacientes se han descrito pérdidas transitorias de antitrombina III, proteína S y proteína C. En algunos pacientes con síndrome nefrótico, la pérdida de proteínas urinarias puede conducir a anomalías sutiles, como la pérdida de inmunoglobulinas y del complemento. predispone a infecciones), globulina transportadora de tiroides (disminución de tiroxina total, hormona estimulante de la tiroides normal) y vitamina D (hipovitaminosis, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario). Calles con proteinuria severa, dependiendo de la pérdida de proteínas, la ingesta de alimentos y la predisposición genética, existen diversas complicaciones del síndrome nefrótico.

Causas de la proteinuria

Las causas se pueden clasificar por mecanismo. Mayoría causas comunes La proteinuria es una patología glomerular, que suele manifestarse clínicamente por síndrome nefrótico.

Las causas más comunes en adultos son:

• Glomeruloesclerosis segmentaria focal.
• glomerulonefritis membranosa.
• nefropatía diabética.

Las causas más comunes en los niños son:

• Enfermedad de cambios mínimos (en niños pequeños).
• Glomeruloesclerosis segmentaria focal (en niños mayores).

Causas de la proteinuria glomerular

• Lesión primaria: Cambios mínimos, mesangial proliferativa (IgA, IgM), glomeruloesclerosis focal y segmentaria, membranosa, membranoproliferativa, rápidamente progresiva
• Hereditarios: síndrome de Alport, enfermedad de Fabry, onicoartritis hereditaria
• Infecciones: bacterianas, virales, fúngicas, protozoarias y helmínticas, incluidas endocarditis bacteriana, glomerulonefritis posestreptocócica, abscesos viscerales, sífilis secundaria, hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, paludismo
• Metabólico: Diabetes mellitus
• Inmunológicos: lupus eritematoso sistémico, colagenosis mixta, síndrome de Sjögren, enfermedad de Schoenlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, poliartritis micronodular, síndrome de Goodpasture, crioglobulinemia
• Drogas: penicilamina, drogas que contienen oro o mercurio, litio, AINE, inhibidores de la ECA, heroína
• Tumores: mieloma múltiple; carcinoma de pulmón, colon o mama; linfoma; leucemia
• Otras causas: anemia de células séricas, alergias, inmunización, cirrosis, glomerulopatía inmunoanafiláctica, amiloidosis, nefropatía por reflujo, síndrome nefrótico congénito

Causas de la proteinuria tubular

• Congénita: enfermedad renal poliquística, riñón esponjoso
• Infecciones: Pielonefritis, tuberculosis
• Metabólicas: Diabetes mellitus, hiperuricemia, uricosuria, hipercalcemia, hipercalciuria, hipopotasemia, oxaluria, cistinosis
• Inmunológicos: síndrome de Sjögren, rechazo de trasplante renal, alergia a medicamentos, sarcoidosis
• Tóxicos: sobredosis de analgésicos, nefritis por radiación, intoxicación con litio, metales pesados ​​(plomo, cadmio, mercurio), nefritis balcánica, intoxicación con ciclosporina, cisplatino, aminoglucósidos
• Anatómicos: Obstrucción, reflujo vesicoureteral, riñón esponjoso
• Mixta: mieloma múltiple, amiloidosis, anemia de células falciformes, riñón esponjoso

Examen de proteinuria

La proteinuria en sí misma generalmente se determina solo mediante análisis de orina o pruebas sumergibles rápidas. La anamnesis y el examen físico a veces proporcionan información valiosa sobre una posible etiología.

Historia y examen físico

Al examinar órganos y sistemas, es necesario prestar atención a los síntomas que indican la causa de la proteinuria, incluido. color rojo o marrón del riñón (glomerulonefritis) o dolor de huesos (mieloma).

Se pregunta a los pacientes sobre las enfermedades existentes que pueden causar proteinuria, incluidas las recientes enfermedades graves(especialmente acompañada de fiebre), intensa actividad física, enfermedad renal conocida, diabetes, embarazo, anemia de células falciformes, LES y tumores malignos(especialmente mieloma y enfermedades relacionadas).

El examen físico tiene un valor limitado, pero se deben evaluar los signos vitales para detectar signos de hipertensión arterial lo que indica glomerulonefritis. En el examen, se deben identificar signos de edema periférico y ascitis que son indicativos de sobrecarga de líquidos y posiblemente de patología glomerular.

Diagnóstico de laboratorio

Con las pruebas de inmersión se determina principalmente la presencia de albúmina. Las técnicas de precipitación como el calentamiento y el uso de tiras reactivas de ácido sulfosalicílico determinan la presencia de todas las proteínas. Así, la proteinuria aislada detectada de forma incidental suele ser albuminuria. Las pruebas de inmersión son relativamente insensibles para diagnosticar microalbuminuria, por lo que una prueba de inmersión positiva generalmente indica proteinuria manifiesta. Además, cuando se utilizan pruebas sumergibles, es poco probable determinar la excreción de proteínas de pequeño peso molecular, que es característica de la proteinuria tubular o de sobrecarga.

Los pacientes con una prueba de inmersión positiva (por la presencia de una proteína u otro componente patológico) deben tener el habitual examinación microscópica(Análisis de orina. Hallazgos anormales en el análisis de orina (p. ej., cilindros y glóbulos rojos alterados indicativos de glomerulonefritis; glucosa y/o cuerpos cetónicos indicativos de diabetes) o enfermedades que pueden sospecharse con base en la historia clínica y el examen físico (p. ej., edema periférico indicativo de patología glomerular) requieren mayor investigación.

Si otros valores de análisis de orina son normales, se pueden aplazar más pruebas hasta que se vuelva a determinar la presencia de proteína en la orina. Si no se detecta proteinuria en la reexploración, especialmente en pacientes que, poco antes del estudio, tuvieron un intenso estrés del ejercicio, fiebre o descompensación de insuficiencia cardiaca, es probable su carácter funcional. La proteinuria persistente es un signo de patología glomerular y requiere un examen adicional y derivación del paciente a un nefrólogo. Examen adicional incluye OAK, medición de electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina y niveles de glucosa; definiciones de TFG; estimaciones de la cantidad de proteína liberada (por recolección diaria o determinación de la proporción de proteína/creatinina en una porción aleatoria); evaluación del tamaño de los riñones (con examen de ultrasonido o TC) En la mayoría de los pacientes con patología glomerular, el nivel de proteinuria está en el rango nefrótico.

Por lo general, se realizan otros estudios para determinar la causa de la enfermedad glomerular, incluido el perfil de lípidos, los niveles de complemento y las crioglucolanas. estudios serológicos para la hepatitis B y C, estudios del nivel de anticuerpos antinucleares y electroforesis de proteínas en orina y suero. Si estas pruebas no invasivas siguen sin ser concluyentes desde el punto de vista del diagnóstico (como sucede a menudo), se requiere una biopsia renal. proteinuria idiopática y insuficiencia renal, especialmente en pacientes de edad avanzada, puede deberse a trastornos mielodisplásicos (p. ej., mieloma múltiple) o amiloidosis.

En pacientes menores de 30 años se debe tener en cuenta la posible naturaleza ortostática de la proteinuria. El diagnóstico requiere la recolección de dos muestras de orina, una de 7 am a 11 pm (muestra diurna) y la otra de 11 pm a 7 am (muestra nocturna). El diagnóstico se confirma si el nivel de proteínas en orina supera los valores normales en la muestra diurna (o si el cociente proteína/creatinina es superior a 0,3) y se mantiene normal en la muestra nocturna.

Investigación bioquímica

Aunque no es específica de la afectación glomerular, la excreción urinaria anormal de proteínas es una manifestación cardinal de la enfermedad en prácticamente todos los pacientes con glomerulonefritis. Fiebre, labor física, la hiperglucemia y la hipertensión grave pueden aumentar transitoriamente la proteinuria.

Para una calidad más precisa y análisis cuantitativo La proteinuria suele ser necesaria para realizar un estudio de orina diario. Esto se hace de la siguiente manera: se vierte la primera porción de orina de la mañana, luego se recolecta cuidadosamente toda la orina durante el día. La última porción diaria también se incluye en el análisis. Si la orina se mantiene refrigerada en el momento de la recolección, no es necesario agregar conservantes. Si esto no es posible, se debe agregar ácido acético al recipiente de recolección de orina.

En la orina recolectada dentro de las 24 horas, se debe determinar el contenido diario de creatinina. En mujeres con función renal estable, la excreción diaria de creatinina debe ser de aproximadamente 15-20 mg por kilogramo de peso corporal ideal, en hombres esta cifra debe ser de 18-25 mg/kg. Métodos cuantitativos precisos para la determinación de proteína en orina por el método de precipitación: reacción de precipitación con ácido sulfosalicílico, micrométodo de Kjeldahl, reactivo de Esbach (combinación de ácidos pícrico y cítrico) y prueba de biuret. El resultado se expresa en gramos por 24 horas o como la relación entre la excreción de proteína y creatinina.

En pacientes con proteinuria severa (para evaluar la efectividad del tratamiento), en lugar de repetir el método de recolección de orina de 24 horas, es mejor determinar la relación entre la concentración de proteína y la concentración de creatinina. Normalmente, en adultos, la excreción diaria de proteínas oscila entre 30 y 130 mg. En niños y adolescentes, la excreción puede ser 2 veces mayor. Normalmente, la relación proteína/creatinina en una muestra aleatoria es inferior a 0,2. Un valor superior a 3 indica proteinuria nefrótica.

La evaluación cualitativa de la composición proteica de la orina es una valiosa adición a la investigación cuantitativa. Mediante electroforesis, la proteína de la orina se separa por peso molecular en 5 picos: albúmina, α 1 , α 2 , β y γ-globulinas. Normalmente, la proteína de la orina consta de proteína filtrada del plasma sanguíneo (50%) y proteínas secretadas en la orina por las células. tracto urinario(50%). De proteínas filtradas mayoría es albúmina - aproximadamente 15% proteina total orina. Así como inmunoglobulinas (5%), cadenas ligeras (5%), β 2 -microglobulina ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

La electroforesis y la inmunoelectroforesis son métodos valiosos que se utilizan para determinar el origen de las proteínas en la orina. El método de inmunofijación es más sensible que los dos anteriores. El estudio de orina para el contenido de proteína Ben-Jones, que precipita a 45-55 "C y se vuelve a disolver cuando se calienta a una temperatura más alta, es un método menos sensible que la electroforesis y la inmunoelectroforesis para detectar proteinuria secretora.

Diagnóstico diferencial de proteinuria grave

Si la proteinuria es el resultado de daño glomerular, se debe buscar la patología subyacente. La anamnesis debe reflejar los siguientes datos importantes: presencia de diabetes, sordera en otros miembros de la familia (síndrome de Alport y otras nefropatías familiares); origen étnico (la nefropatía por IgA es común en los asiáticos y rara vez en los afroamericanos); fiebre; propensión a viajar; tomar medicamentos; transfusiones de sangre; tomando drogas; orientación sexual y parejas (para detectar VIH, hepatitis, sífilis); la presencia de artritis; artralgia; erupciones en las mejillas y la piel; llagas en la boca; alopecia (lupus eritematoso sistémico y otros trastornos inmunológicos y alérgicos); hemoptisis (síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener); sinusitis; otitis media estéril (granulomatosis de Wegener); parestesia; angioqueratoma; dishidrosis; déficit neurológico local (enfermedad de Fabry); pérdida de peso; tos; neoplasias de mama (cáncer y nefropatía membranosa secundaria), alergias, ITU en niños y adolescentes (esclerosis focal por nefropatía por reflujo), episodios de microhematuria severa o persistente (nefropatía por IgA, enfermedad de la membrana basal delgada). El examen físico debe buscar enfermedad sistémica y detectar síndrome nefrótico o sus complicaciones. Lista mínima de exámenes para adultos: radiografía de tórax, hemograma completo, electroforesis de proteínas en suero y orina, análisis de sangre bioquímicos, incluida la evaluación de la función renal y hepática, albúmina sérica, proteínas totales, colesterol total y lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, glucosa y calcio. Para personas mayores de 40 años: prueba de guayaco para la presencia de sangre en las heces en hombres y mujeres y mamografía en mujeres. Las personas mayores de 50 años deben someterse a una colonoscopia de detección si no se ha realizado antes. Se realizan estudios serológicos adicionales dependiendo de la presencia o ausencia de hematuria y los resultados de los estudios anteriores. Posibles estudios adicionales incluyen: determinación de anticuerpos antinucleares y anticuerpos al ADN de doble cadena (lupus eritematoso sistémico), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antiproteínas y antimieloperoxidasa (granulomatosis de Wegener y otras vasculitis), C3, C4 (puede estar reducido en endocarditis, glomerulonefritis posestreptocócica , lupus, glomerulonefritis membranoproliferativa - MPGN, crioglobulinemia), antihialuronidasa y anti-DNasa B, O-antiestreptolisina (glomerulonefritis posestreptocócica), anticuerpos contra las membranas basales delgadas (síndrome de Goodpasture), factor reumatoide (endocarditis, crioglobulinemia, artritis reumatoide), crioglobulinas séricas, ACE (sarcoidosis), hemoglobina glicosilada; reacción serológica a la sífilis; determinación de anticuerpos y antígeno a la hepatitis B; inmunotransferencia recombinante y carga viral para la hepatitis C e inmunoadsorbente enzimático/transferencia Western para el VIH. Estos estudios no deberían ser obligatorios para todos los pacientes con proteinuria glomerular, dado su coste. La clave para seleccionar los estudios apropiados, mencionados y no mencionados en esta lista, debe ser un análisis cuidadoso de los resultados de la historia y el examen físico.

En ausencia de cualquier causa de proteinuria glomerular, después de un examen completo, se considera una biopsia renal. Además, la biopsia renal está indicada cuando se identifica una causa secundaria, cuando el examen histológico puede ayudar a guiar el tratamiento (p. ej., en el lupus eritematoso sistémico).

Tratamiento de la proteinuria

El tratamiento se dirige a la causa de la proteinuria.

Tratamiento de la proteinuria grave llevado a cabo en muchas direcciones. Los estudios han demostrado que los AINE reducen la proteinuria en algunos pacientes, junto con una ligera disminución de la TFG. Dicho tratamiento ayuda solo a una pequeña parte de los pacientes, la reducción general de la proteinuria en la mayoría de los pacientes es extremadamente insignificante. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina también se prescriben para reducir la proteinuria, estos medicamentos han demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con nefropatía diabética y síndrome nefrótico idiopático. La combinación de estos fármacos puede reducir aún más la proteinuria. Desde el inicio de la toma de inhibidores de la ECA y/o bloqueadores de los receptores de la angiotensina, pueden pasar muchos meses antes de que se produzca una disminución máxima de la proteinuria al tomar una dosis fija; este fenómeno sugiere un mecanismo de acción adicional además de los cambios hemodinámicos. La reducción de la proteinuria también se puede lograr mediante la reducción de la presión arterial media por debajo de 92 mm Hg, independientemente del grupo de fármacos antihipertensivos utilizados. Finalmente, como medida adicional para reducir la proteinuria, se propuso reducir la cantidad de proteína en los alimentos a 0,6-0,8 g/kg por día, lo que reduce la carga sobre los riñones. En los últimos años, es menos probable que los médicos prescriban una dieta restringida en proteínas, que se asocia con la eficacia de BAR, datos contradictorios sobre la eficacia de una dieta baja en proteínas y problemas de seguridad alimentaria en pacientes con proteinuria grave (más de 10 g/día). Sin embargo, se debe recomendar a los pacientes con proteinuria grave que sigan una dieta con un contenido diario de proteínas cercano al normal (0,8 g de proteína por kilogramo de peso corporal).

Normalmente, en la orina de personas sanas, la proteína está presente en cantidades mínimas, en forma de trazas (no más de 0,033 g / l), que no pueden detectarse mediante métodos cualitativos. Un mayor contenido de proteínas en la orina se evalúa como proteinuria.

La proteinuria es la aparición de proteínas en la orina en cantidades en las que las reacciones cualitativas a las proteínas se vuelven positivas.

Dependiendo del contenido de proteínas en la orina, hay:

• proteinuria leve - hasta 1 g / l;
• proteinuria moderadamente expresada - 2-4 g/l;
• proteinuria significativa - más de 4 g / l.

La proteinuria ocurre cuando la proteína se filtra de la sangre a los riñones o cuando la proteína se agrega a la orina en el tracto urinario. Según la causa, se distinguen los siguientes tipos de proteinuria:

1. Renal (renal):

• funcional;
• orgánico.

1. Extrarrenal (extrarrenal).

La proteinuria renal (renal) ocurre como resultado de un aumento en la permeabilidad del filtro renal debido al daño (orgánico) y sin daño (funcional) de los riñones.

La proteinuria funcional se produce por un aumento de la permeabilidad del filtro renal en respuesta a una fuerte irritación externa o por un enlentecimiento del paso de la sangre en los glomérulos vasculares.

Entre ellos están:

1. La proteinuria fisiológica de los recién nacidos, sucede, con bastante frecuencia en los primeros 4 a 10 días después del nacimiento y se debe a la presencia de un filtro renal funcionalmente inmaduro en el recién nacido y también, probablemente, al trauma del nacimiento;
2. Proteinuria alimentaria: ocurre después de comer alimentos con proteínas (clara de huevo);
3. Proteinuria ortostática: se observa con mayor frecuencia en adolescentes, personas desnutridas, asténicos con lordosis de la columna torácica inferior. La proteína en la orina puede aparecer en cantidades significativas con la bipedestación prolongada, la curvatura severa de la columna (lordosis), así como en el caso de un cambio brusco en la posición del cuerpo de estar acostado a estar de pie;
4. Proteinuria febril: ocurre a temperatura corporal elevada hasta 39-40 ° C en enfermedades infecciosas. El agente causante de la infección y la temperatura elevada irritan el filtro renal, lo que lleva a un aumento de su permeabilidad;
5. Proteinuria causada por sobrecargas nerviosas (emocionales) y físicas (marcha) del cuerpo;
6. proteinuria de mujeres embarazadas;
7. Proteinuria congestiva: observada en pacientes con enfermedades cardiovasculares, con ascitis, tumores abdominales (hasta 10 g / l). Cuando el flujo sanguíneo disminuye en los glomérulos vasculares de la nefrona, se desarrolla hipoxia glomerular, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad del filtro renal. El estancamiento prolongado de la sangre puede causar daño renal orgánico y provocar proteinuria orgánica.

Entonces, la causa de la proteinuria renal funcional es un aumento en la permeabilidad del filtro renal (en particular, las paredes de los vasos del glomérulo), no se produce daño al filtro renal. Por lo tanto, proteinuria funcional, por regla general: leve (hasta 1 g/l); están representados por proteínas de bajo peso molecular (albúminas), de corta duración (desaparecen después del final de la acción del estímulo sobre el filtro renal).

La proteinuria orgánica se produce por un aumento de la permeabilidad del filtro renal como consecuencia del daño del parénquima renal. Este tipo de proteinuria renal se observa en nefritis aguda y crónica, nefrosis, nefroesclerosis, lesiones infecciosas y tóxicas de los riñones, así como en individuos con anomalías anatómicas congénitas de los riñones, por ejemplo, en el caso de enfermedad poliquística, cuando la anatomía Los cambios causan un daño orgánico significativo en el tejido renal.

La severidad de la proteinuria no siempre indica la severidad del daño al parénquima renal. Ocasionalmente, la glomerulonefritis aguda con proteinuria alta puede resolverse rápidamente, y la glomerulonefritis crónica con proteína baja en la orina puede durar mucho tiempo e incluso causar la muerte. Una disminución de la proteinuria en el caso de las glomerulonefritis agudas es básicamente una buena señal, y en las formas crónicas dicha disminución suele ir acompañada de un deterioro del estado del paciente, ya que puede deberse a una insuficiencia renal funcional con disminución de su filtración. capacidad, debido a la muerte de un gran número de glomérulos renales. La proteinuria moderadamente expresada se registra en glomerulonefritis aguda y crónica, lupus eritematoso sistémico, amiloidosis renal. La proteinuria significativa es característica del síndrome nefrótico.

Glomerulonefritis aguda y crónica. La proteinuria resulta del daño al filtro renal. En la glomerulonefritis, los anticuerpos atacan el filtro renal, lo que conduce a un aumento de su capacidad de filtración, pero como la reabsorción tubular no se altera, la mayor parte de la proteína filtrada se reabsorbe en la sangre durante el paso de la orina a través del sistema tubular. Por lo tanto, con la glomerulonefritis, la proteinuria es un fenómeno constante, su nivel es moderado (hasta 5 g / l).

síndrome nefrótico. La proteinuria ocurre debido a una reabsorción tubular alterada de la proteína filtrada como resultado del daño a los túbulos renales. Por lo tanto, en el síndrome nefrótico, la proteinuria es un fenómeno constante, el nivel de proteinuria es significativo (10-30 g / l). Está representado por albúminas y globulinas.

Así, la patogenia de la proteinuria renal orgánica se basa en un aumento de la permeabilidad del filtro renal debido al daño orgánico del parénquima renal. Por tanto, la proteinuria orgánica suele ser moderada o pronunciada; a largo plazo; combinado con otros cambios patológicos en la orina (hematuria, cilindruria, disfoliación del epitelio de los túbulos renales).

La proteinuria extrarrenal (extrarrenal) es causada por impurezas proteicas (exudado inflamatorio, células destruidas), que se excreta a través del tracto urinario y los genitales. Ocurre con cistitis, uretritis, prostatitis, vulvovaginitis, urolitiasis y tumores de las vías urinarias. La cantidad de proteína en la proteinuria extrarrenal es insignificante (hasta 1 g/l.).

La proteinuria extrarrenal, por regla general, se combina con otros cambios patológicos en la orina (leucocituria o piuria y bacteriuria).

Proteinuria: excreción urinaria de proteínas por encima de los valores normales (50 mg / día). Este es el signo más común de daño renal.

En la práctica clínica se suelen utilizar tiras estándar y precipitación de proteínas con ácido sulfasalicílico o tricloroacético, seguido de nefelometría o refractometría, que determinan proteínas en exceso de 20 mg/día. Algo más precisos son el método de biuret y el método de Kjeldahl, que determinan la cantidad de proteína en tejidos y líquidos mediante nitrógeno (método azotométrico). Usando tales métodos de química de proteínas y radioinmunoensayos, varias proteínas de bajo peso molecular (prealbúmina, albúmina, glicoproteína ácida α1, microglobulina β2, antitripsina α2, lipoproteína α, siderofilina, ceruloplasmina, haptoglobina, transferrina, cadenas ligeras de inmunoglobulina) pueden ser detectado en la orina. , así como proteínas de alto peso molecular (a2-macroglobulina, y-globulina).

La liberación de proteínas en la cantidad de 30-50 mg / día se considera la norma fisiológica para un adulto. Esta cantidad es 10-12 veces menor que la que normalmente se filtra del plasma sanguíneo a través de los glomérulos (en individuos sanos se filtran alrededor de 0,5 g de albúmina al día), ya que la mayor parte de la proteína filtrada normalmente se reabsorbe en los túbulos proximales. La reabsorción tubular ocurre por endocitosis de proteínas por la membrana del borde en cepillo de las células tubulares. Al mismo tiempo, algunas proteínas son secretadas a la orina por las células del epitelio tubular (por ejemplo, la uroproteína de Tamm-Horsfall, una glicoproteína compleja de muy alto peso molecular, sintetizada y secretada por las células del asa ascendente de Henle y los túbulos distales), y también salen de las células muertas del tracto urinario.

En la patología renal (con menos frecuencia en la patología extrarrenal), surgen condiciones que contribuyen a la aparición de una gran cantidad de proteínas en la orina, principalmente debido a una mayor filtración de proteínas a través del filtro capilar glomerular, así como a una disminución de la reabsorción tubular de proteínas filtradas.

La filtración de proteínas del plasma sanguíneo a través de la pared de los capilares glomerulares depende del estado estructural y funcional de la pared capilar glomerular, su carga eléctrica, las propiedades de las moléculas de proteína, la presión hidrostática y la velocidad del flujo sanguíneo, que determinan la tasa de filtración glomerular.

Normalmente, la barrera anatómica (la estructura del filtro glomerular), la carga electrostática de la pared capilar y las fuerzas hemodinámicas impiden la penetración de proteínas plasmáticas en el espacio urinario.

La pared de los capilares glomerulares está formada por células endoteliales (con orificios redondeados entre las células - fenestra), una membrana basal de tres capas (gel hidratado), así como células epiteliales (podocitos) con un plexo de procesos pedunculados y poros. entre ellos con un diámetro de unos 4 nm (diafragma en forma de hendidura). Debido a esta estructura compleja, la pared capilar glomerular puede "tamizar" las moléculas de plasma de los capilares al espacio de la cápsula glomerular, y esta función del "tamiz molecular" depende en gran medida del tamaño y la forma de las macromoléculas.

Las proteínas plasmáticas de pequeño tamaño (lisozima, β2-microglobulina, ribonucleasa, cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas, proteína fijadora de retinol) pasan fácilmente a través de estos poros hacia el espacio de la cápsula glomerular (cápsula de Bowman) y luego el epitelio las reabsorbe por completo. de los túbulos contorneados. En condiciones patológicas, el tamaño de los poros aumenta, los depósitos de inmunocomplejos provocan cambios locales en la pared capilar, aumentando su permeabilidad para las macromoléculas.

Las moléculas de albúmina tienen un diámetro de 3,6 nm (más pequeño que el tamaño del poro); sin embargo, en condiciones fisiológicas, como la mayoría de las otras macromoléculas, prácticamente no alcanzan el diafragma en forma de hendidura del BMC y permanecen al nivel de la fenestra.

Aquí se crea una barrera funcional, cuya integridad está garantizada por una carga negativa y un flujo sanguíneo capilar normal. La membrana basal glomerular y los procesos pedunculados de los podocitos también están cargados negativamente.

La sialoglicoproteína y los glicosaminoglicanos ricos en heparán sulfato son los responsables de la carga negativa del filtro glomerular. En condiciones normales, la carga negativa del filtro glomerular repele los aniones, moléculas cargadas negativamente (incluidas las moléculas de albúmina). La pérdida de la carga negativa ayuda a la filtración de la albúmina, que luego pasa libremente a través de los poros del diafragma en forma de hendidura.

Por lo tanto, la excreción de albúmina se asocia principalmente con la pérdida de carga negativa por parte del filtro glomerular; la excreción de moléculas más grandes ocurre solo cuando la membrana basal está dañada.

Además de la carga negativa, la barrera funcional incluye factores hemodinámicos: flujo sanguíneo capilar normal, el equilibrio de la presión hidrostática y oncótica, la diferencia en la presión hidrostática transcapilar y el coeficiente de ultrafiltración glomerular.

La permeabilidad de la pared capilar aumenta, contribuyendo a la proteinuria, tanto con disminución del caudal en los capilares, como en condiciones de hiperperfusión glomerular e hipertensión intraglomerular mediada por angiotensina II. La introducción de angiotensina II o norepinefrina, que cambia la hemodinámica intraglomerular, aumenta la excreción de proteínas en la orina. El posible papel de los cambios hemodinámicos debe tenerse en cuenta al evaluar la proteinuria anormal, especialmente transitoria o que ocurre en pacientes con insuficiencia circulatoria. La reducción de la hipertensión intraglomerular mediante medidas que provocan la dilatación de la arteriola eferente (inhibidores de la ECA) o la constricción de la arteriola aferente (AINE, ciclosporina, dieta baja en proteínas) puede reducir significativamente la proteinuria.

Proteinuria glomerular- la forma más común de proteinuria asociada con una violación de la permeabilidad del filtro glomerular. Se observa en la mayoría de las enfermedades renales: glomerulonefritis (enfermedades primarias y sistémicas), amiloidosis de los riñones, glomeruloesclerosis diabética, trombosis de los vasos renales, así como en hipertensión, nefroesclerosis aterosclerótica, riñón congestivo.

Dependiendo del contenido de ciertas proteínas en el plasma sanguíneo y en la orina, se aísla proteinuria selectiva y no selectiva (el término es condicional, es más correcto hablar de la selectividad del aislamiento de fracciones de proteínas, la selectividad de sus autorización). La proteinuria selectiva se llama proteinuria, representada por proteínas con un peso molecular bajo, no más de 65,000 (principalmente albúmina). La proteinuria no selectiva se caracteriza por un aumento en el aclaramiento de proteínas de peso molecular medio y alto (la macroglobulina α2, las lipoproteínas B y las globulinas Y predominan en la composición de las vías urinarias). Para determinar el índice de selectividad glomerular, se compara el aclaramiento de inmunoglobulina G con el aclaramiento de albúmina o transferrina. La proteinuria selectiva tiene mejor pronóstico que la proteinuria no selectiva. Actualmente, en la práctica clínica, la evaluación del índice de selectividad es poco utilizada, principalmente en niños.

Recientemente, la atención de los investigadores ha sido atraída por la microalbuminuria: la excreción de una cantidad mínima de albúmina en la orina, que solo supera ligeramente la fisiológica. La microalbuminuria, cuya definición requiere el uso de métodos altamente sensibles, es el primer síntoma de la nefropatía diabética, el rechazo del trasplante renal, el daño renal en la hipertensión; asociado a hipertensión intraglomerular.

proteinuria tubular. Con una disminución en la capacidad de los túbulos proximales para reabsorber proteínas plasmáticas de bajo peso molecular filtradas en glomérulos normales, se desarrolla proteinuria tubular. La cantidad de proteína liberada supera los 2 g/día, la proteína está representada por fracciones de bajo peso molecular (lisozima, β2-microhiobulina, ribonucleasa, cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas).

Además, se determina (y es normal) una proteína especial de Tamm-Horsfall en la orina, secretada en una cantidad de 20-30 mg / día por túbulos intactos: la rodilla ascendente gruesa del asa de Henle y las secciones iniciales del conductos colectores.

La proteinuria tubular se observa en nefritis intersticial, pielonefritis, riñón potásico, necrosis tubular aguda, rechazo crónico del trasplante renal, tubulopatías congénitas (síndrome de Fanconi).

Para determinar la proteinuria tubular, generalmente se examina el contenido de β-microglobulina en la orina (normalmente no superior a 0,4 μg / l), con menos frecuencia: lisozima; en los últimos años se ha propuesto la definición de a1-microglobulina como marcador de daño tubular.

Desbordamiento de proteinuria. También se puede observar un aumento de la excreción de proteínas bajo la influencia de factores extrarrenales. Entonces, la proteinuria por rebosamiento se desarrolla con una mayor formación de proteínas plasmáticas de bajo peso molecular (cadenas ligeras de inmunoglobulinas, hemoglobina, mioglobina), que son filtradas por los glomérulos normales en una cantidad que excede la capacidad de reabsorción de los túbulos. Este es el mecanismo de proteinuria en mieloma múltiple (proteinuria de Bene-Jones), mioglobinuria, lisocimuria, descrito en pacientes con leucemia. Quizás, los cambios en las propiedades fisicoquímicas, la configuración de las proteínas plasmáticas normales también son importantes. Por ejemplo, múltiples infusiones de plasma sanguíneo debido a trastornos hemorrágicos pueden causar proteinuria transitoria de hasta 5-7 g/día. La administración de albúmina a pacientes con síndrome nefrótico también puede dar lugar a un aumento de la proteinuria (aunque pueden producirse cambios en la hemodinámica renal con infusiones masivas).

Proteinuria funcional. La proteinuria funcional, cuyos mecanismos patogénicos exactos no han sido establecidos, incluye proteinuria ortostática, transitoria idiopática, proteinuria de estrés, proteinuria febril y proteinuria en la obesidad.

La proteinuria ortostática se caracteriza por la aparición de proteínas en la orina durante la bipedestación o la marcha prolongadas, con su rápida desaparición cuando la posición del cuerpo cambia a horizontal. La proteinuria no suele superar 1 g/día, es glomerular y no selectiva, el mecanismo de su aparición no está claro. Se observa con mayor frecuencia en la adolescencia, en la mitad de los pacientes desaparece después de 5-10 años. El mecanismo de desarrollo puede estar asociado con una respuesta inadecuadamente mejorada de la hemodinámica intrarrenal a los cambios en la posición del cuerpo.

El diagnóstico de proteinuria ortostática se realiza cuando se combinan las siguientes condiciones:

Edad de los pacientes 13-20 años;

La naturaleza aislada de la proteinuria, la ausencia de otros signos de daño renal (cambios en el sedimento urinario, aumento de la presión arterial, cambios en los vasos del fondo);

El carácter exclusivamente ortostático de la proteinuria, cuando no hay proteína en las muestras de orina tomadas después de que el paciente haya estado en posición horizontal (incluso por la mañana antes de levantarse de la cama).

Para probar este diagnóstico, es necesario realizar una prueba ortostática. Para hacer esto, la orina se recolecta por la mañana antes de levantarse de la cama, luego, después de permanecer de 1 a 2 horas en posición erguida (caminar con un bastón detrás de la espalda para enderezar la columna). La prueba da resultados aún más precisos si se vierte la porción de orina de la mañana (noche) (ya que puede haber orina residual en la vejiga), y la primera porción se recolecta después de 1-2 horas del paciente en una posición horizontal.

En la adolescencia también se puede observar proteinuria transitoria idiopática, encontrada en individuos sanos durante un examen médico y ausente en análisis de orina posteriores.

Proteinuria de tensión se detecta en el 20% de las personas sanas (incluidos los deportistas) después de un esfuerzo físico intenso. La proteína se detecta en la primera porción recolectada de orina. La proteinuria es de naturaleza tubular. Se supone que el mecanismo de la proteinuria está asociado con la redistribución del flujo sanguíneo y la isquemia relativa de los túbulos proximales.

proteinuria febril observado en condiciones febriles agudas, especialmente en niños y ancianos. Es predominantemente de naturaleza glomerular. Los mecanismos de este tipo de proteinuria son poco conocidos y se discute el posible papel del aumento de la filtración glomerular junto con el daño transitorio del filtro glomerular por parte de los complejos inmunitarios.

proteinuria en la obesidad. La proteinuria se observa a menudo en la obesidad mórbida (peso corporal superior a 120 kg). Según J.P.Domfeld (1989), entre 1000 pacientes obesos, 410 tenían proteinuria sin cambios en el sedimento urinario; También se describen casos de síndrome nefrótico. Se supone que el desarrollo de dicha proteinuria se basa en cambios en la hemodinámica glomerular (hipertensión intraglomerular, hiperfiltración) asociados con un aumento en la concentración de renina y angiotensina en la obesidad, que disminuye durante la inanición. Con la pérdida de peso, así como con el tratamiento con inhibidores de la ECA, la proteinuria puede disminuir e incluso desaparecer.

Además, la proteinuria puede ser de origen no renal. En presencia de leucocituria severa y especialmente hematuria, una reacción positiva a la proteína puede ser el resultado de la descomposición de las células sanguíneas durante el reposo prolongado de la orina, en esta situación, la proteinuria superior a 0,3 g / día es patológica. Las pruebas de proteínas sedimentarias pueden dar resultados falsos positivos en presencia de agentes de contraste de yodo, una gran cantidad de análogos de penicilina o cefalosporina, metabolitos de sulfonamida en la orina.

Proteinuria (proteinuria): la aparición de proteína en la orina en concentraciones que permiten identificarla con métodos cualitativos.

Distinguir

• proteinuria renal y
• Proteinuria extrarrenal (postrenal)

proteinuria renal

La proteinuria renal es causada por daño al filtro glomerular o disfunción del epitelio de los túbulos contorneados.

Distinguir entre proteinuria selectiva y no selectiva dependiendo de la proporción de ciertas proteínas plasmáticas y urinarias, su peso molecular y carga.

proteinuria selectiva

La proteinuria selectiva ocurre con una violación mínima (a menudo reversible) del filtro glomerular, representada por proteínas de bajo peso molecular (peso molecular que no excede 68,000): albúmina, ceruloplasmina, transferrina.

Proteinuria no selectiva

La proteinuria no selectiva es más común con un daño de filtro más severo, cuando las proteínas moleculares grandes comienzan a perderse. La selectividad de la proteinuria es una importante característica de diagnóstico y pronóstico.

La proteinuria renal puede ser:

• orgánico y
• funcional (fisiológico).

Proteinuria renal orgánica

La proteinuria renal orgánica ocurre con daño orgánico a la nefrona. Dependiendo del mecanismo predominante de ocurrencia, se pueden distinguir ciertos tipos de proteinuria orgánica.

Proteinuria glomerular

Proteinuria glomerular: debido al daño del filtro glomerular, ocurre con glomerulonefritis y nefropatía asociada con enfermedades metabólicas o vasculares. (glomerulonefritis, hipertensión, factores infecciosos y alérgicos, descompensación cardiaca)

proteinuria tubular

Proteinuria tubular: asociada con la incapacidad de los túbulos para reabsorber proteínas plasmáticas de bajo peso molecular que han pasado a través de un filtro glomerular sin cambios. (amiloidosis, necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, síndrome de Fanconi)

proteinuria prerrenal

Proteinuria prerrenal (excesiva): se desarrolla en presencia de una concentración plasmática inusualmente alta de una proteína de bajo peso molecular, que es filtrada por los glomérulos normales en una cantidad que excede la capacidad fisiológica de reabsorción de los túbulos. (mieloma múltiple, necrosis del tejido muscular, hemólisis de eritrocitos)

Proteinuria renal funcional

La proteinuria renal funcional no está asociada con enfermedad renal y no requiere tratamiento.

La proteinuria funcional incluye:

• de marcha,
• emocional
• frío,
• intoxicación,
• ortostática (solo en niños y solo en posición de pie).

Proteinuria extrarrenal (postrenal)

Con proteinuria extrarrenal (postrenal), la proteína puede ingresar a la orina desde el tracto urinario y genital (con colpitis y vaginitis, con orina recolectada incorrectamente). En este caso, esto no es más que una mezcla de exudado inflamatorio.

La proteinuria extrarrenal no suele superar 1 g/día y suele ser transitoria.

El diagnóstico de proteinuria extrarrenal es ayudado por una prueba de tres tazas y un examen urológico.

La proteinuria posrenal ocurre con cistitis, uretritis.

Métodos para determinar la proteína en la orina.

Un requisito previo para realizar estudios sobre la presencia de proteínas es la transparencia absoluta de la orina.

Muestras de calidad

Muestra con ácido sulfosalicílico

Se vierten 3–4 ml de orina filtrada en dos tubos de ensayo. Agregue de 6 a 8 gotas de una solución de ácido sulfosalicílico al 20 % a un tubo de ensayo experimental. El segundo tubo es el control. Sobre un fondo oscuro, compare el tubo de control con el experimental. En presencia de proteínas en las muestras de orina, aparece una turbidez opalescente.

El resultado se indica de la siguiente manera:

• la reacción es débilmente positiva (+),
• positivo (++),
• marcadamente positivo (+++).

La muestra es muy sensible.

También se puede utilizar una prueba en seco, cuando se añaden unos cristales de ácido sulfosalicílico o un papel de filtro previamente empapado con una solución de este ácido a varios mililitros de orina.

Resultados falsos positivos puede deberse a la ingesta de preparados yodados, sulfonamidas, grandes dosis de penicilina y la presencia de altas concentraciones de ácido úrico en la orina.

Prueba de ácido nítrico (prueba de Geller)

Se vierten 1–2 ml de una solución de ácido nítrico al 50% en un tubo de ensayo, luego se deposita una cantidad igual de orina sobre el ácido. En presencia de proteína, aparece un anillo blanco en la interfaz entre dos líquidos. A veces, se forma un anillo de color púrpura rojizo ligeramente por encima del límite entre los líquidos debido a la presencia de uratos. El anillo de urato, a diferencia del anillo de proteína, se disuelve con un ligero calentamiento.

muestra brillante

La prueba de ebullición brillante y las pruebas de detección de proteinuria (muestras colorimétricas secas) prácticamente no requieren reactivos.

Cuando la orina que contiene proteínas se hierve, se desnaturaliza y forma un precipitado turbio o escamas que no se disuelven en ácido acético al 6%, a diferencia de las sales de fosfato. Las pruebas de detección se basan en la capacidad de una proteína (albúmina) para cambiar el color del papel recubierto con un indicador (generalmente azul de bromofenol) y un tampón. Una relación directa entre la intensidad del color del papel indicador (Albufan, Albutest - República Checa; Labstix, Multistix - EE. UU.; Comburtest - Alemania) y la cantidad de proteína permite estimar aproximadamente la cantidad de proteinuria. Sin embargo, las pruebas de detección utilizadas actualmente no están exentas de inconvenientes. En particular, el azul de bromofenol no detecta la proteína de Bence-Jones.

Métodos cuantitativos

Método de Brandberg-Roberts-Stolnikov

El método se basa en una muestra cualitativa con ácido nítrico. El curso de la prueba se describe arriba. La aparición de un fino anillo en el borde de dos líquidos entre el 2º y el 3º minuto después de la estratificación indica la presencia de 0,033 g/l de proteína en la orina (la concentración de proteína en la orina suele expresarse en ppm, es decir, en gramos por litro). ). Si el anillo aparece antes de los 2 minutos, la orina debe diluirse con agua. Tal dilución de orina se selecciona de modo que cuando se coloca en capas sobre ácido nítrico, el anillo aparece en el minuto 2-3. El grado de dilución depende de la anchura y compacidad del anillo y del momento de su aparición.

La concentración de proteína se calcula multiplicando 0,033 g/l por el grado de dilución de la orina (Tabla 8).

El método de dilución de Roberts-Stolnikov tiene una serie de desventajas: es subjetivo, consume mucho tiempo, la precisión para determinar la concentración de proteína disminuye a medida que se diluye la orina.

Los más convenientes y precisos son los métodos nefelométrico y biuret.

Método nefelométrico

Se basa en la propiedad de la proteína de enturbiar con ácido sulfosalicílico, cuya intensidad es proporcional a la concentración de la proteína. Se vierten 1,25 ml de orina filtrada en un tubo de ensayo graduado y se agrega una solución de ácido sulfosalicílico al 3% a un volumen de 5 ml, se mezcla bien. Después de 5 minutos, la extinción se mide en el FEK-M (o cualquier otro fotómetro) a una longitud de onda de 590–650 nm (filtro de luz naranja o roja) contra el control en una cubeta con un espesor de capa de 0,5 cm. , se utilizan 1,25 ml de orina filtrada (la misma), a la que se le añade una solución isotónica de cloruro de sodio hasta un volumen de 5 ml.

Se construye preliminarmente una curva de calibración dependiendo del valor de extinción en la concentración de proteína. La solución estándar de albúmina (de suero humano o bovino) se usa para preparar varias concentraciones de proteína. Complete la hoja de trabajo.

metodo biuret

Se basa en la capacidad de la proteína para dar con sulfato de cobre y álcali cáustico un complejo de biuret violeta, cuya intensidad de color es directamente proporcional a la cantidad de proteína. A 2 ml de orina, agregar 2 ml de solución de ácido tricloroacético para precipitar la proteína y centrifugar. Se desecha el sobrenadante. Al sedimento (proteína) agregar 4 ml de solución de NaOH al 3% y 0,1 ml de solución de sulfato de cobre al 20%, agitar y centrifugar. El sobrenadante violeta se fotometría a una longitud de onda de 540 nm (filtro de luz verde) frente a agua destilada en una cubeta con un espesor de capa de 1,0 cm.La concentración de proteína se determina a partir de una tabla obtenida empíricamente (la curva de calibración se construye como en la anterior método).

Prueba ortostática

Indicado ante la sospecha de proteinuria ortostática y nefroptosis. Después del vaciado completo de la vejiga, el sujeto mantiene una posición horizontal durante 2 horas, luego, sin levantarse, expulsa una porción (control) de orina. Durante las siguientes 2 horas, el sujeto camina continuamente, manteniendo la posición de máxima lordosis lumbar (sostiene un bastón detrás de la parte inferior de la espalda), después de lo cual pasa la segunda porción de orina. En ambas porciones de orina, se determina la concentración de proteína y el contenido de proteína en gramos, y en caso de nefroptosis, la cantidad de glóbulos rojos en 1 ml. Con proteinuria ortostática, se detecta proteinuria o un aumento de 2 a 3 veces en el contenido inicial de proteína en gramos en la segunda porción. La aparición de hematuria, a menudo en combinación con trazas de proteinuria en la segunda porción, es característica de la nefroptosis.

Determinación de uroproteínas de Bence-Jones

Las proteínas de Bence-Jones son paraproteínas termolábiles de bajo peso molecular (peso molecular relativo de 20 000 a 45 000) que se encuentran principalmente en el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. Son cadenas L ligeras de inmunoglobulinas. Debido a su pequeño peso molecular, las cadenas L pasan fácilmente de la sangre a través de un filtro renal intacto a la orina y pueden determinarse allí mediante una reacción de termoprecipitación. Es recomendable realizar el estudio solo con una prueba positiva con ácido sulfosalicílico. La definición se lleva a cabo de la siguiente manera. A 10 ml de orina, agregue 3–4 gotas de una solución de ácido acético al 10% y 2 ml de una solución saturada de cloruro de sodio, caliente suavemente en un baño de agua, aumentando gradualmente la temperatura. Si hay proteínas de Bence-Jones en la orina, a una temperatura de 45 a 60 ° C aparece una turbidez difusa o se forma un precipitado blanco denso. Al calentarse más hasta la ebullición, el precipitado se disuelve y al enfriarse reaparece. Esta muestra no es lo suficientemente sensible y debe comprobarse mediante electroforesis e inmunoelectroforesis.

La excreción de proteínas en la orina, que excede el valor normal de -30-50 mg / día, se denomina proteinuria. En la práctica de laboratorio, la concentración de proteína en la orina hasta 0,033 g / l se considera normal. En la mayoría de los laboratorios, al examinar la orina "en busca de proteínas", primero utilizan reacciones cualitativas que no detectan proteínas en la orina de una persona sana. Si la proteína en la orina se detecta mediante reacciones cualitativas, se realiza una determinación cuantitativa (o semicuantitativa). Al mismo tiempo, son importantes las características de los métodos utilizados, que cubren un espectro diferente de uroproteínas. Así, al determinar la proteína utilizando ácido sulfosalicílico al 3%, se considera normal la cantidad de proteína hasta 0,03 g/l, mientras que utilizando el método del pirogalol, el límite de los valores normales de proteína se eleva a 0,1 g/l.

Tipos de proteinuria

La proteinuria es fisiológica y patológica.

Tipos proteinuria fisiológica (funcional)(normalmente no es superior a 1 g/l):

después de enfriar(inmersión de las manos hasta el codo en agua fría durante 2-5 minutos), baños de lodo, lubricación extensa de la piel con yodo;

alimenticio: después de comer una comida rica en proteínas,

centrógeno: después de un ataque de convulsiones y conmoción cerebral,

emocional: bajo estrés, por ejemplo, durante pasando el examen ,

trabajando (marcha, proteinuria de tensión): después del ejercicio. Normalmente no supera 1 g/l. Desaparece al cabo de unas horas. Tienes que estar en guardia, porque. puede indicar problemas renales. La génesis de tal proteinuria se explica por la hemólisis con hemoglobinuria y la secreción de estrés de catecolaminas con una alteración transitoria del flujo sanguíneo glomerular. En este caso, la proteinuria se detecta en la primera porción de orina después del ejercicio.

ortostático (postural): en jóvenes sanos de hasta 22 años con físico asténico en posición vertical del cuerpo durante más de 30 minutos. En la posición supina, la proteinuria desaparece, por lo tanto, en estas personas, la proteína no se detecta en la orina de la mañana. Su génesis se asocia con alteración de la hemodinámica renal, desarrollándose por lordosis, que comprime la vena cava inferior en bipedestación, o por la liberación de renina (angiotensina II) en respuesta a cambios en el volumen de plasma circulante durante el ortostatismo.

febril: observado en condiciones febriles agudas, más a menudo en niños y ancianos. Su mecanismo es poco conocido. Este tipo de proteinuria persiste durante un aumento de la temperatura corporal y desaparece cuando ésta disminuye y se normaliza.

A menudo se encuentra en enfermedades del corazón. estancado, o proteinuria cardiaca. Con la desaparición de la insuficiencia cardíaca, suele desaparecer.

En los recién nacidos también se observa proteinuria fisiológica en las primeras semanas de vida.

Normalmente, la proteína de la orina consta de fracciones separadas de proteína de suero filtradas a través de la pared de los capilares glomerulares y no reabsorbidas completamente por el epitelio proximal de los túbulos renales. En la orina de personas sanas se encuentran hasta 20 fracciones proteicas, entre ellas prealbúminas, albúminas, postalbúminas, siderofilina, ceruloplasmina, haptaglobinas, inmunoglobulinas A, G, etc.

Dos factores juegan un papel principal en la génesis de la proteinuria: un aumento en la permeabilidad de los capilares glomerulares para las proteínas del plasma sanguíneo y una disminución en la capacidad de reabsorción del epitelio de los túbulos proximales a la proteína filtrada en los glomérulos.

En primer lugar, las proteínas de bajo peso molecular se excretan en la orina, y las proteínas de gran peso molecular se excretan a través de los riñones después de una división preliminar bajo la influencia de procesos enzimáticos y de otro tipo que ocurren durante la filtración y la reabsorción. Por lo tanto, las albúminas se encuentran constantemente en la orina, que constituyen hasta el 70% o más de la proteína total de la orina; la composición porcentual de las fracciones de globulina es mucho menor y más variable.

Proteinuria patológica

La proteinuria patológica es de origen renal y extrarrenal.

proteinuria renal

proteinuria renal es uno de los signos más importantes y constantes de la enfermedad renal y puede ser glomerular, o glomerular, Y tubular, o tubular. Cuando estos dos tipos se combinan, se desarrolla tipo mixto de proteinuria.

Proteinuria glomerular

Proteinuria glomerular debido al daño del filtro glomerular, ocurre con glomerulonefritis y nefropatía asociada con enfermedades metabólicas o vasculares. Al mismo tiempo, las proteínas plasmáticas se filtran de la sangre a la orina en grandes cantidades.

La capacidad de un filtro glomerular dañado para pasar moléculas de proteína, dependiendo de su peso molecular, también es la base de la idea de selectividad de proteinuria. La filtración de las moléculas de proteínas del plasma sanguíneo a través de la pared de los capilares glomerulares depende no solo del tamaño de estas moléculas y de los poros en la membrana basal de los glomérulos, sino también de su carga eléctrica, la forma de las moléculas y el estado de las mismas. el llamado diafragma en forma de hendidura de los podocitos. El diafragma en forma de hendidura juega el papel más importante después de la membrana basal en el proceso de filtrado de moléculas de proteína. En las enfermedades de los riñones acompañadas de proteinuria, hay violaciones de la estructura tanto de los podocitos como del diafragma en forma de hendidura. Se ha establecido que la pared de los capilares glomerulares, su membrana basal, así como la membrana del glucocáliz de los podocitos contienen una carga eléctrica negativa. Las moléculas de proteína en el plasma sanguíneo a pH normal también tienen una carga eléctrica negativa. Por tanto, la pared de los capilares glomerulares impide el paso de proteínas con la misma carga eléctrica a través de ella, las repele de sí misma. Como resultado, las proteínas plasmáticas solo pueden alcanzar la superficie interna de la membrana basal. Si algunas moléculas de proteína penetran en la membrana basal, entonces un diafragma en forma de hendidura se interpone en su camino. La proteinuria puede ocurrir como resultado de la aparición de defectos focales en las membranas basales, la formación de microperforaciones en ellas, la destrucción de la membrana del glucocáliz de los podocitos y la violación de la estructura del diafragma en forma de hendidura. la proteinuria refleja no solo el daño al filtro glomerular del riñón, sino también el agotamiento, el bloqueo de los sistemas enzimáticos de los túbulos proximales involucrados en la reabsorción de proteínas. La proteinuria glomerular se observa en glomerulonefritis aguda y crónica, amiloidosis, glomeruloesclerosis diabética, trombosis de la vena renal, riñón congestivo, hipertensión, nefroesclerosis.

La proteinuria glomerular puede ser selectiva o no selectiva dependiendo de la severidad del daño al filtro glomerular.

proteinuria selectiva ocurre con un daño mínimo (a menudo reversible) al filtro glomerular (síndrome nefrótico con cambios mínimos), está representado por proteínas con un peso molecular de no más de 68,000: albúmina y transferrina.

Proteinuria no selectiva más común con daño más severo al filtro, caracterizado por un aumento en la eliminación de proteínas plasmáticas de peso molecular medio y alto (las proteínas de la orina también contienen alfa2-globulinas y gamma-globulinas). La proteinuria no selectiva se observa en formas nefróticas y mixtas de glomerulonefritis, glomerulonefritis secundaria.