ciencia médica no se detiene, y hoy para la identificación oportuna de varios enfermedades ginecológicas Los médicos, junto con los métodos tradicionales probados durante mucho tiempo, utilizan varias de las últimas técnicas para tener una idea más precisa del origen, la naturaleza del curso y el grado de desarrollo de las patologías ginecológicas. En el arsenal de un médico en nuestro tiempo, hay una gran cantidad de métodos para diagnosticar las enfermedades de las mujeres, los principales de los cuales son:

anamnesia;

· calificación condición general;

inspección;

diagnósticos de laboratorio;

diagnósticos instrumentales;

Anamnesis y valoración del estado general

¿Qué es una anamnesis? Anamnesis: un conjunto de información que el médico descubre al interrogar al paciente. Los datos de la anamnesis se obtienen en la cita de un ginecólogo y se utilizan para seleccionar un método de diagnóstico, así como para prescribir la terapia necesaria. Al recopilar una anamnesis en mujeres que padecen enfermedades del sistema reproductivo, los especialistas prestan atención a las quejas, la edad, el estilo de vida y la nutrición del paciente, la presencia de malos hábitos, las condiciones de vida y de trabajo. Importante para el diagnóstico correcto es la información sobre enfermedades anteriores, la naturaleza de los métodos anticonceptivos utilizados, el número de nacimientos y abortos u otras operaciones en los genitales. En el proceso de recopilación de la información necesaria, el ginecólogo recibe una idea general de la historia de la enfermedad actual.

¿Qué incluye una evaluación general de salud? Para evaluar el estado general del paciente, el médico necesita tener información sobre la presencia de trastornos mentales y trastornos metabólicos, sobre la existencia enfermedades cardiovasculares y susceptibilidad a la ocurrencia neoplasmas malignos. El ginecólogo comienza la evaluación del estado general de una mujer con un examen externo, prestando atención al físico, la altura y el peso corporal, así como a las características de la distribución del tejido adiposo. Durante un examen externo, se presta especial atención a la evaluación del estado de la piel: su color, la naturaleza del crecimiento del cabello, el aumento de la porosidad y más. En este momento, se examina cuidadosamente el estado de las glándulas mamarias, los ganglios linfáticos, se auscultan los pulmones y se realiza una palpación minuciosa del abdomen.

La comunicación con el paciente es una parte integral del trabajo de cualquier médico, la capacidad de hacer una pregunta correctamente y escuchar atentamente la respuesta en la mayoría de los casos ayuda a hacer un diagnóstico preciso. Hoy en día, muchos sitios especializados brindan un servicio de ginecólogo en línea que lo ayudará a obtener respuestas a muchas preguntas.

¿Cómo se lleva a cabo la inspección? Este método de diagnóstico incluye el examen de los órganos genitales externos e internos con la ayuda de herramientas especiales. En la mayoría de los casos, el examen de un ginecólogo se realiza en una silla ginecológica: las piernas del paciente descansan sobre soportes especiales y las nalgas están en el borde de la silla. Esta posición le permite examinar cuidadosamente la vulva e insertar fácilmente instrumentos en la vagina para diagnosticar la condición de los órganos internos femeninos.

Al examinar los genitales externos, el ginecólogo presta atención al tamaño de los labios mayores y menores, así como al estado de las membranas mucosas. El tamaño del clítoris, la naturaleza de la línea del cabello y el estado del perineo son de no poca importancia para el diagnóstico. En el momento del examen de los genitales externos, es posible identificar la aparición de inflamación, tumores, verrugas genitales, cicatrices y fístulas; estas patologías pueden "decirle" mucho a un especialista sobre la presencia de ciertas enfermedades en el cuerpo. especialmente de naturaleza infecciosa. Al examinar los órganos genitales externos, el ginecólogo le ofrecerá a la mujer pujar, lo que permitirá averiguar si hay un problema con el prolapso del útero y la vagina.

¿Por qué es necesario examinar los órganos genitales internos? El ginecólogo examina las paredes internas de la vagina y el cuello uterino usando espejos. Estos estudios suelen realizarse antes de los diagnósticos bimanuales. El examen de espejos está indicado solo para aquellas mujeres sexualmente activas. Este método ayuda a reconocer la presencia de enfermedades del cuello uterino (erosión, pólipos y otras patologías), durante dicho examen, se toman muestras para detectar violaciones de la microflora y realizar estudios citológicos. El examen con espejos permite, si es necesario, realizar una biopsia de varias neoplasias de la vagina y el cuello uterino.

¿Qué es un estudio bimanual? El examen bimanual, es decir, el examen con la ayuda de las manos, se realiza después de quitar los espejos. Este método consiste en la palpación de las paredes y arcos de la vagina, así como del cuello uterino. El diagnóstico bimanual le permite determinar neoplasias volumétricas y cambios anatómicos en los órganos genitales internos de una mujer.

Diagnóstico de laboratorio

En la práctica, los estudios de laboratorio se utilizan para detectar diversos patógenos e identificar el grado de oncogenicidad de los procesos patológicos. Los métodos principales diagnóstico de laboratorio hoy son diagnósticos por PCR, estudios bacterioscópicos y citológicos.

¿Por qué necesita un diagnóstico de PCR? El diagnóstico por PCR es un método que le permite determinar la presencia de la enfermedad, incluso si hay una pequeña cantidad de moléculas de ADN del patógeno en el frotis. Este método ayuda a identificar la aparición en el cuerpo de infecciones virales tan peligrosas como varios tipos de hepatitis, VIH, herpes, virus del papiloma, clamidia, micoplasmosis, gonorrea y otros. Estas infecciones por PCR son extremadamente peligrosas para la salud y la vida humana, por lo que es muy importante determinar su presencia en una etapa temprana, y el diagnóstico por PCR se convertirá en una herramienta indispensable para esto.

¿Cuál es la esencia de los estudios bacterioscópicos y citológicos? Los estudios bacterioscópicos se utilizan para diagnosticar diversas enfermedades inflamatorias. Sus resultados ayudan a determinar con precisión la etiología del proceso inflamatorio. La bacterioscopia determina el grado de pureza de la vagina, por lo tanto, las duchas vaginales y el tratamiento de la vagina con medicamentos están prohibidos antes. Este método consiste en que se toma una muestra de la uretra, el fórnix posterior de la vagina y el canal cervical con un instrumento especialmente diseñado y se envía al laboratorio para su investigación. El examen bacterioscópico está indicado antes de cualquier operación ginecológica.

Los estudios citológicos tienen como objetivo detectar la aparición enfermedades oncológicas en las primeras etapas de desarrollo. Para ello, se toman frotis de la superficie del cuello uterino o canal cervical. Para realizar tales estudios, también puede utilizar el material obtenido al pinchar neoplasmas a granel. El desarrollo del proceso patológico en este caso se reconoce por las características morfológicas de la estructura de las células, por la proporción de grupos individuales y la ubicación de los elementos celulares en la preparación de prueba.

Los datos de laboratorio permiten al ginecólogo determinar la causa del desarrollo de cualquier proceso patológico y prescribir un tratamiento adecuado para cada caso específico. El servicio de ginecólogo en línea lo ayudará a comprender los resultados de las pruebas y buscar la ayuda de un especialista a tiempo. La investigación en ginecología en nuestro tiempo tiene como objetivo principal prevenir la aparición de enfermedades de los órganos genitales femeninos, por lo que una visita oportuna a un especialista y exámenes ginecológicos periódicos lo salvarán de problemas de salud en el futuro.

Diagnóstico instrumental

Los principales métodos de diagnóstico instrumental en la actualidad son: colposcopia del cuello uterino, ultrasonido, computadora (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM).

¿Qué es una colposcopia? Un método de investigación como la colposcopia se usa bastante hoy en día y se caracteriza por una alta eficiencia de diagnóstico. Este método le permite evaluar el estado de la vulva, las paredes de la vagina y la superficie del cuello uterino con un dispositivo especial: un colposcopio, que aumenta el objeto entre 30 y 50 veces. La colposcopia del cuello uterino le permite identificar condiciones precancerosas en las primeras etapas de desarrollo, permite elegir el sitio adecuado para una biopsia y ayuda a controlar el proceso de tratamiento.

Ahora, en la práctica, se utilizan dos métodos de este examen instrumental: colposcopia simple y extendida. Uno simple le permite determinar los parámetros principales del estado del cuello uterino: su tamaño, color, relieve de la membrana mucosa, así como el estado del epitelio mucoso. La colposcopia extendida difiere de la simple en que antes del examen, el cuello uterino se trata con una solución de ácido acético al 3%, lo que provoca una hinchazón a corto plazo del epitelio y una disminución del flujo sanguíneo. Esto hace posible ver células alteradas patológicamente y definir claramente áreas para biopsia.

¿Cuál es la esencia de la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética? Estos métodos de diagnóstico no son invasivos, por lo que pueden utilizarse para detectar patologías, independientemente del estado del paciente. Hoy en día, la ecografía se utiliza con mayor frecuencia para controlar el desarrollo intrauterino del feto, así como para diagnostico temprano enfermedades del útero, sus apéndices y la detección de desarrollo anormal de los órganos genitales internos.

Mucho depende de la salud de una mujer. Este es el bienestar de su familia, la salud de sus hijos. Por eso es necesario prestar especial atención al examen, no solo ante la presencia de quejas, sino también como un examen preventivo. Actualmente, se utilizan muchos métodos de investigación modernos que permiten detectar la patología en una etapa temprana y comenzar el tratamiento lo antes posible. Los diagnósticos en Israel se llevan a cabo utilizando los equipos más avanzados. detectados en una etapa temprana son fácilmente tratables.

colposcopia

Este método de investigación moderno le permite examinar el cuello uterino utilizando un sistema de lentes especial, lo que permite obtener un aumento de 5 a 25 veces. Con la ayuda de la colposcopia, es posible determinar la forma y el tamaño del cuello uterino, estudiar el relieve de la membrana mucosa, el borde de la transición del epitelio escamoso al cilíndrico. Con la colposcopia convencional, solo se realiza un examen microscópico y con la colposcopia extendida, se utilizan productos químicos especiales. Entonces, por ejemplo, se usa solución de Lugol, ácido acético, yodo. Al procesar el cuello uterino de esta manera, es posible identificar áreas alteradas por el proceso patológico.

histeroscopia

Con la ayuda de este estudio, puede examinar la superficie interna del cuerpo del útero. La histeroscopia es el método más informativo para diagnosticar la patología intrauterina. La histeroscopia diagnóstica está indicada ante la sospecha de tumores benignos o malignos, la aparición de flujo sanguinolento en las irregularidades menstruales en algunos períodos de la vida de la mujer. El estudio también es informativo en el diagnóstico de patología obstétrica, por ejemplo, con un retraso en el óvulo fetal, aborto espontáneo, diagnóstico de la condición posterior, la presencia de corioepitelioma, evaluación del curso. período posparto. La histeroscopia se puede utilizar para evaluar la eficacia de la terapia hormonal, evaluar la ubicación del dispositivo intrauterino.

La histeroscopia operativa se puede realizar para extirpar pólipos intrauterinos, separación. Con la ayuda de este estudio, se lleva a cabo la extracción del dispositivo intrauterino y otros cuerpos extraños. En patología congénita, la histeroscopia se utiliza para cortar el tabique intrauterino. Este método de diagnóstico multifuncional se utiliza en diversas condiciones patológicas en ginecología.

laparoscopia

Con la ayuda de este método de diagnóstico, es posible examinar los órganos. cavidad abdominal desde adentro llevado a cabo sin el uso de grandes incisiones. Con este procedimiento de diagnóstico, solo se utilizan unos pequeños pinchazos de un par de milímetros de largo. Se inserta un endoscopio en la cavidad pélvica, en el que se fija una cámara de video especial. Con la ayuda de un sistema óptico de este tipo, es posible diagnosticar la infertilidad tubárico-peritoneal, evaluar el estado de los ovarios en la enfermedad poliquística e identificar formaciones tumorales. se puede encontrar por laparoscopia defectos de nacimiento desarrollo de los órganos genitales, para diagnosticar la endometriosis. Además, con este estudio, puede realizar un procedimiento como una biopsia. En este caso, se toma una formación tumoral sospechosa. Luego, la muestra de tejido se envía para un examen histológico. Al mismo tiempo, el grado de diferenciación se evalúa bajo un microscopio. tejido tumoral, tipo de tumor, grado de su diseminación. La laparoscopia también puede convertirse no solo en un método de diagnóstico, sino también ser utilizada con el propósito de Intervención quirúrgica. Entonces, las operaciones laparoscópicas se llevan a cabo con el desarrollo del embarazo intrauterino, el desarrollo de enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices uterinos y los ovarios. Así, se realiza el diagnóstico diferencial entre patología ginecológica y quirúrgica.

procedimiento de ultrasonido

El examen de ultrasonido de los órganos pélvicos es un método de diagnóstico indispensable en ginecología. Con este método de investigación, puede establecer el tamaño de los ovarios, el útero, observar el desarrollo del folículo, el grosor del endometrio en diferentes periodos ciclo menstrual. El examen ginecológico moderno se puede realizar de dos maneras. En un examen abdominal, se realiza un examen de los órganos genitales a través de la parte anterior pared abdominal. Se puede obtener información más detallada sobre el estado del útero, los ovarios mediante ecografía vaginal.

Histerosalpingografía

Este examen de rayos X se lleva a cabo utilizando Contraste medio. Tal medicamento especial se inyecta en la cavidad uterina. Por lo tanto, es posible examinar la permeabilidad de las trompas de Falopio para identificar cambios anatómicos en la cavidad uterina. Importante este método el estudio juega en la detección de adherencias en la cavidad pélvica. Los resultados más óptimos se obtienen realizando un estudio en el día 5-8 del ciclo menstrual.

Imagen de resonancia magnética

Este moderno método de investigación ayuda a hacer un diagnóstico diferencial entre muchos procesos patológicos en la cavidad pélvica, para determinar el estado actual de los órganos con resultados de ultrasonido poco claros.

tomografía computarizada

Con la ayuda de esto, es posible obtener una sección del órgano en estudio, por ejemplo, el útero en varios planos. Por lo tanto, el médico recibe la información necesaria sobre la ubicación del foco del proceso patológico, su prevalencia, estructura. Con la ayuda de la tomografía computarizada, es posible detectar e investigar formaciones de hasta 0,5 cm de tamaño.

reacción en cadena de la polimerasa

Este método de investigación es indispensable en el diagnóstico varias enfermedades genitales. Para realizar dicho estudio, se toma material biológico: un hisopo de la vagina, sangre, orina. Con este método altamente sensible para detectar patógenos infecciosos, se pueden detectar incluso cantidades mínimas de ADN patógeno. La PCR es muy eficaz para detectar bacterias (ureaplasmas, micoplasmas), protozoos (clamidia), virus (virus del papiloma humano, citomegalovirus), hongos (cándida). La detección de tales infecciones es necesaria en el diagnóstico de diversas patologías de los órganos genitales femeninos.

Los métodos modernos para diagnosticar enfermedades ginecológicas permiten identificarlas en una etapa temprana de desarrollo (por ejemplo) y comenzar a tiempo. tratamiento efectivo En Israel.

Tenga en cuenta que todos los campos del formulario son obligatorios. De lo contrario, no recibiremos su información.

Examen ginecológico - Evaluación objetiva salud de las mujeres de todas las edades. El significado de la encuesta se invierte en la inspección visual, el muestreo para el análisis y la investigación instrumental. Cada paciente debe someterse a un examen preventivo 1-2 veces al año. Si la historia del paciente contiene alguna enfermedades crónicasórganos pélvicos, sospecha de ITS, luego las visitas al ginecólogo deben realizarse al menos 1 vez en 3 meses. Esto evitará rápidamente el desarrollo de exacerbaciones e identificará otras patologías al comienzo del desarrollo.

Tipos de examen de diagnóstico

Las tácticas para examinar a un paciente dependen completamente de su edad, estado y el objetivo final del estudio. Todos los métodos de investigación en ginecología se clasifican en varias áreas y formas de lograr objetivos de diagnóstico. Hay examen rectal, rectovaginal, vaginal (bimanual) con y sin espejo.

Por lo general, los ginecólogos usan varios tipos de exámenes a la vez para obtener información más confiable. El examen de los órganos genitales se realiza mediante un examen con instrumentos ginecológicos y es necesario para compilar un cuadro clínico holístico. Se tiene en cuenta el color de la piel y las mucosas, el estado de la piel, la presencia de erupciones o irritaciones, el crecimiento del vello, la naturaleza de la secreción y el olor.

Examine los contornos de las estructuras anatómicas, excluya la presencia de patologías o formaciones similares a tumores mediante la palpación de las paredes externas de la vagina desde el lado del peritoneo y desde el interior con un dedo. El ginecólogo tiene en cuenta el estado del perineo, la región perianal y el canal uretral. Algunos tipos de inspecciones incluyen:

El tamaño más pequeño del útero puede indicar su infantilidad o el curso de la menopausia. Es posible un aumento en el tamaño del útero durante el embarazo o los tumores. La forma del útero durante el embarazo tiene una apariencia esférica y con neoplasias, contornos patológicamente alterados.

Es importante respaldar un examen ginecológico con resultados de laboratorio y datos de exámenes instrumentales.

Es importante transmitir correctamente los objetivos que se logran durante el estudio, por ejemplo, la exclusión de enfermedades, la preparación para el embarazo, el examen preventivo de rutina, etc.

Indicaciones para el examen y las pruebas necesarias.

Para visitar a un ginecólogo, no siempre es necesario buscar razones especiales, pero muchas mujeres generalmente descuidan los exámenes preventivos y acuden al médico ya al descubrir los síntomas de una enfermedad o al determinar el hecho del embarazo. Las siguientes condiciones pueden servir como indicaciones adicionales para el examen:

Antes del examen, el médico evalúa visualmente la figura del paciente, la cantidad de vello en las zonas íntimas y el estado hormonal. Es importante recordar que debe responder las preguntas del médico con sinceridad, porque esto es parte de medidas diagnósticas y brindará la oportunidad de obtener un cuadro clínico más preciso. Por ejemplo, es necesario responder preguntas sobre la vida sexual, la naturaleza de la menstruación, sobre una pareja, sobre la presencia enfermedades graves antecedentes (por ejemplo, ITS).

Durante la inspección se puede aplicar siguientes métodos exámenes de pacientes ginecológicos:

Si se detectan patologías graves, se pueden prescribir métodos de investigación mínimamente invasivos e intervención quirúrgica:

Un solo análisis o procedimiento no es suficiente para hacer un diagnóstico. Para detectar enfermedades ginecológicas o embarazo patológico, se realiza un examen completo, el general historial clinico pacientes mujeres.

Características del diagnóstico de ITS y examen bacteriológico.

Un examen ginecológico para las ITS tiene algunas peculiaridades, por lo que es muy importante buscar ayuda inmediatamente después de una relación sexual cuestionable. Las ITS son infecciones de transmisión sexual, es decir, la infección se produce durante las relaciones sexuales.

Todas las infecciones de transmisión sexual se clasifican en:

• infecciones causadas por microbios(sífilis o gonorrea);
• infecciones causadas por microorganismos protozoarios(tricomoniasis);
• hepatitis (B, C) o VIH.

La sarna, la pediculosis púbica son enfermedades comunes que se transmiten a través del contacto sexual.

Una visita oportuna al médico le permitirá diagnosticar la enfermedad y prevenir su progresión. El examen de frotis será más eficaz cuando la infección se acaba de incorporar. Como otros métodos de investigación, se utilizan pruebas para la siembra, un análisis de sangre bioquímico detallado. Para el diagnóstico de las ITS, es importante aplicar todos los métodos de diagnóstico en combinación. El tratamiento para las ITS debe administrarse a ambos miembros de la pareja. Solo complejo examen ginecológico puede predecir con precisión el curso y el éxito de todo el tratamiento terapéutico.

La investigación bacteriológica involucra el cultivo de bacterias en condiciones especiales para estudiar su resistencia a ciertos medicamentos. El enfoque más común investigación bacteriológica- bacterioscopia. Para estudiar la microflora bacteriana no fijada se utilizan dos métodos:

• gota aplanada(hallazgo de bacterias entre vasos);
• gota colgante.

Es importante recordar que las bacterias no fijadas son extremadamente contagiosas. Se utiliza un frotis para la bacterioscopia de bacterias fijadas. El método más común para fijar el medicamento es calentarlo con un quemador de gas o usar compuestos fijadores. En el laboratorio, las bacterias fijadas siempre se tiñen.

Preparación para la inspección: normas y reglamentos

Antes de visitar a un ginecólogo, es importante cumplir con todas las medidas necesarias y llevar a cabo entrenamiento apropiado. Todas estas reglas simples le permitirán determinar con la mayor precisión posible problema ginecológico, obtenga información completa de los resultados de la prueba, ayude al médico a prescribir el tratamiento adecuado. Antes de preparar la visita, es importante hacer lo siguiente:

Un examen ginecológico completo incluye la divulgación información completa sobre el estado de su vida, sobre el número de parejas sexuales. Durante la recepción, no debe ocultar hechos que puedan ser importantes para hacer un diagnóstico. El médico necesita confiar para discutir completamente el problema existente, para establecer diagnóstico preciso para excluir la recurrencia de la enfermedad. La eliminación de la barrera psicológica también debería convertirse en la regla para visitar la oficina ginecológica.

La comunicación con los pacientes es una parte integral del trabajo de un médico. La capacidad de entablar un diálogo, escuchar atentamente y responder preguntas con sinceridad ayuda al médico a comprender al paciente, comprender las causas de su enfermedad y elegir el mejor método de tratamiento.

Para obtener una información suficientemente precisa y completa, el médico debe inspirar confianza en el paciente, su atención y actitud seria posicionar al paciente. La reacción del paciente depende no solo de lo que dijo el médico, sino también de cómo lo dijo, cómo lo miró y con qué gestos acompañó su discurso.

La idea de cooperación entre el paciente y el médico está ganando cada vez más reconocimiento. El paciente puede participar en la toma de decisiones relativas a su salud. Se debe obtener el consentimiento por escrito del paciente para diversas manipulaciones y operaciones.

El examen de pacientes ginecológicas debe considerarse como un proceso dinámico que comienza con un examen y examen iniciales, continúa con los métodos de investigación adicionales necesarios, tanto para aclarar el diagnóstico como para evaluar el curso de la enfermedad en dinámica, y termina con la recuperación.

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Anamnesia

esquema de anamnesis

1. Quejas: principal, acompañante.

2. Historia de la enfermedad actual.

3. Anamnesis de la vida.

4. Anamnesis especial: función menstrual; función sexual; función reproductiva; función secretora.

5. Enfermedades ginecológicas, operaciones en los genitales.

6. Características de la anticoncepción.

7. Enfermedades pasadas, operaciones, transfusiones de sangre, reacciones alérgicas a medicamentos, lesiones.

8. Estilo de vida, alimentación, malos hábitos, condiciones de trabajo y descanso.

examen objetivo

En el examen, determinar tipo de cuerpo:

El tipo hiperesténico se caracteriza por una estatura baja (media), la longitud de las piernas es insignificante en comparación con la longitud del cuerpo. La cifosis de la espalda es ligeramente pronunciada, lordosis lumbar inserción alta, cintura escapular relativamente estrecha. La capa de grasa subcutánea está bien desarrollada. Funciones Específicas Cuerpo de mujer en la mayoría de los casos no cambia.

Con el tipo infantil, tanto el infantilismo general (universal) como el infantilismo sexual (genital) pueden ocurrir sin características comunes en desarrollo. El tipo infantil se caracteriza por baja estatura, subdesarrollo de las glándulas mamarias y una pelvis generalmente estrechada uniformemente. La menarquia a menudo llega más tarde de lo habitual y la menstruación se caracteriza por irregularidades y dolor.

El tipo asténico se caracteriza por debilidad anatómica y funcional de todo el tejido muscular y conectivo.

18 Ginecología práctica

sistemas En mujeres de tipo asténico, se observa relajación del aparato muscular y de tejido conectivo. piso pelvico y perineo, a menudo fortalecimiento, alargamiento y dolor de la menstruación.

El tipo intersexual se caracteriza por una diferenciación insuficiente del sexo, especialmente de las características sexuales secundarias. Este tipo de mujer tiene las características físicas y mentales de cuerpo masculino. En las mujeres del tipo intersexual, la línea del cabello está muy desarrollada, a menudo de acuerdo con el tipo masculino, los rasgos faciales se asemejan a los de los hombres y los genitales suelen ser hipoplásicos.

Entre los principales tipos de constitución indicados, existen varias opciones de transición que se caracterizan por combinaciones de características individuales que son características diferentes tipos físico.

Preste atención al crecimiento excesivo de vello, el color y el estado de la piel (aumento de la grasa y la porosidad, acné, folículos), la presencia de estrías.

El estado de las glándulas mamarias:

Mamá 0 - la glándula mamaria no está agrandada, el pezón es pequeño, no pigmentado;

Mamá 1 - hinchazón de la areola, aumento de su diámetro, pigmentación del pezón no pronunciada;

Mamá 2 - la glándula mamaria tiene forma cónica, la areola está pigmentada, el pezón se eleva;

Ma 3 - los senos maduros son redondeados.

La glándula mamaria (MF) es una parte del sistema reproductivo, un órgano dependiente de hormonas, un objetivo para la acción de las hormonas sexuales, la prolactina e indirectamente las hormonas de otras glándulas endocrinas (tiroides y glándulas suprarrenales).

La inspección de la mama se lleva a cabo en posición de pie y acostada, seguida de la palpación de los cuadrantes externo e interno de la glándula. En el examen, se presta atención a un cambio en el volumen y la forma del seno, así como un cambio en el color de la piel, el pezón y la areola, la presencia o ausencia de secreción de los pezones, su color, textura, carácter . La secreción marrón de los pezones o una mezcla de sangre indican un posible proceso maligno o lesiones papilares.

Capítulo 1. Métodos de examen de pacientes ginecológicos. 19

derretimiento en los conductos del seno; la secreción líquida transparente o verdosa es característica de los cambios quísticos en la glándula. La presencia de leche o calostro permite el diagnóstico de galactorrea.

La palpación de la mama le permite establecer el diagnóstico de mastopatía fibroquística o determinar su forma: glandular, quística, mixta. Con mastopatía, se realizan ultrasonido de las glándulas mamarias y mamografía. Los pacientes con esta forma de mastopatía se derivan a un oncólogo para realizar métodos de investigación especiales (biopsia por punción y aspiración). formación quística y etc.).

Valoración del peso corporal, altura, proporcionalidad del físico.

Índice de masa corporal (IMC) es la relación entre la masa corporal y el cuadrado de la longitud del cuerpo.

IMC normal = 20-26

IMC 26-30 - baja probabilidad de trastornos metabólicos;

IMC 30-40 - el grado promedio de probabilidad de su desarrollo (obesidad III st);

IMC 40: un alto grado de probabilidad de desarrollar trastornos metabólicos, corresponde al IV art. obesidad.

A exceso de peso los cuerpos averiguan cuándo comenzó la obesidad: desde la infancia, en la pubertad, después del inicio de la actividad sexual, después del aborto o del parto.

Examen del abdomen se lleva a cabo en la posición del paciente acostado sobre su espalda. Preste atención a su configuración, hinchazón, simetría, participación en el acto de respirar, presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.

A la palpación determinar el tamaño cuerpos individuales, excluir ascitis, flatulencia, formaciones que ocupan espacio. Determinar el tamaño del hígado. Luego se palpan el resto de los órganos abdominales.

El examen del abdomen proporciona información valiosa. Por ejemplo, si una paciente con un tumor pélvico tiene una masa en la región epigástrica o umbilical, se debe descartar un cáncer de ovario con metástasis en el epiplón mayor.

20 Ginecología práctica

Examen ginecológico realizado en una silla ginecológica.

Examen de los genitales externos

Examine el pubis, los labios mayores y menores, el perineo y el ano. Se observa el estado de la piel, la naturaleza del crecimiento del cabello, la presencia de formaciones volumétricas. Palpe todas las áreas sospechosas.

Con los dedos índice y medio de una mano enguantada, se separan los labios mayores y se examinan las estructuras anatómicas en orden: los labios menores, el clítoris, la abertura externa de la uretra, la entrada a la vagina, el himen, el perineo , el ano.

Si se sospecha una enfermedad de las pequeñas glándulas del vestíbulo, se palpan presionando la parte inferior de la uretra a través de la pared anterior de la vagina. En presencia de secreciones, están indicados la baciloscopía y el cultivo. Palpe las glándulas grandes del vestíbulo. Para esto pulgar tener con fuera de los labios mayores están más cerca de la comisura posterior y el índice se inserta en la vagina. A la palpación de los labios menores se pueden detectar quistes epidérmicos.

Los labios menores se separan con los dedos índice y medio, luego se le ofrece al paciente que empuje. En presencia de un cistocele, la pared anterior de la vagina aparece en la entrada, con un rectocele -el posterior, con prolapso de la vagina- ambas paredes. El estado del suelo pélvico se evalúa durante un examen bimanual.

Examen de la vagina y el cuello uterino en los espejos.

Al examinar la vagina, observe la presencia de sangre, la naturaleza de la secreción, los cambios anatómicos (congénitos y adquiridos); condición de la membrana mucosa; preste atención a la presencia de inflamación, formaciones de masas, patología vascular, lesiones, endometriosis. Al examinar el cuello uterino, preste atención a los mismos cambios que al examinar la vagina. Pero al mismo tiempo, se debe tener en cuenta lo siguiente: con secreción sanguinolenta del orificio uterino externo fuera de la menstruación, tumor maligno cuello uterino o cuerpo del útero; con cervicitis, secreción mucopurulenta de

Capítulo 1. Métodos de examen de pacientes ginecológicos. 21

orificio uterino externo, hiperemia ya veces erosión del cuello uterino; El cáncer de cuello uterino no siempre es posible distinguirlo de la cervicitis o la displasia, por lo que, ante la menor sospecha de un tumor maligno, está indicada una biopsia.

Examen vaginal (con una mano) realizado después de quitar los espejos.

Palpe las paredes de la vagina, sus bóvedas. A la palpación del cuello uterino se evalúa su posición, forma, textura, dolor y movilidad. Nótese la presencia de formaciones volumétricas y cambios anatómicos.

Examen bimanual (vaginal-abdominal a dos manos). Cuando se palpa el útero, se determina su posición, tamaño, forma, simetría, consistencia, presencia de formaciones volumétricas, dolor, movilidad. Si se encuentran formaciones volumétricas, se determina su número, forma, localización, consistencia, dolor. A continuación, se palpan los apéndices uterinos. Normalmente, las trompas de Falopio no son palpables. No siempre es posible palpar ovarios sin cambios. Si se determina una formación volumétrica de los apéndices uterinos, se evalúa su posición en relación con el cuerpo y el cuello uterino, las paredes pélvicas, las dimensiones, la movilidad y el dolor.

Capítulo 1. MÉTODOS DE EXAMEN DE PACIENTES GINECOLÓGICOS

Capítulo 1. MÉTODOS DE EXAMEN DE PACIENTES GINECOLÓGICOS

1.1. Historia y examen

A toma de la historia en pacientes ginecológicas prestar atención a:

Años;

Quejas;

Historia familiar;

Estilo de vida, nutrición, malos hábitos, condiciones de trabajo y de vida;

enfermedades pasadas;

Funciones menstruales y reproductivas, la naturaleza de la anticoncepción;

Enfermedades ginecológicas y operaciones en los genitales;

Historia de la enfermedad actual.

La comunicación con los pacientes es una parte integral del trabajo de un médico. Su capacidad para dialogar, escuchar atentamente y responder preguntas con sinceridad ayuda a comprender al paciente, comprender las causas de su enfermedad y elegir el mejor método de tratamiento. La paciente debe sentir que el médico está dispuesto a escucharla y mantener en secreto todo lo que diga, como exige el juramento hipocrático.

Previamente, el médico siempre ha actuado como mentor, dando al paciente una guía de actuación. Ahora los pacientes prefieren relaciones más igualitarias, no esperan órdenes, sino consejos, exigen respeto por su propia opinión, aunque sea poco profesional. El paciente debe tomar Participación activa en la elección de un método de tratamiento, así como conocer las posibles consecuencias y complicaciones de uno u otro método. El médico debe obtener el consentimiento por escrito del paciente para diversas manipulaciones y operaciones.

Al tomar la anamnesis, se debe prestar especial atención a quejas del paciente. Las principales quejas en pacientes ginecológicas son dolor, leucorrea, sangrado del tracto genital, infertilidad y aborto espontáneo. Primero, averiguan el momento de la aparición de la primera menstruación (menarquia), la menstruación se estableció inmediatamente o después de un tiempo, cuál es su duración y la cantidad de pérdida de sangre, el ritmo de aparición de la menstruación. Luego aclaran si la menstruación ha cambiado después del inicio de la actividad sexual (coitarquia), el parto, el aborto, cómo ocurre la menstruación durante una enfermedad real, cuándo fue la última menstruación y cuáles son sus características.

Todas las numerosas violaciones función menstrual se puede dividir en amenorrea y síndrome hipomenstrual, menorragia, metrorragia y algomenorrea.

amenorrea - falta de menstruación; observado antes de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia. Estos tipos de amenorrea son un fenómeno fisiológico. La amenorrea patológica se produce después del establecimiento del ciclo menstrual debido a enfermedades generales y ginecológicas de diversos orígenes.

Síndrome hipomenstrual Se expresa en una disminución (hipomenorrea), acortamiento (oligomenorrea) y disminución (opsomenorrea) de la menstruación. Por lo general, este síndrome ocurre en las mismas enfermedades que la amenorrea patológica.

menorragia - sangrado asociado con el ciclo menstrual. La menorragia se produce de forma cíclica y se manifiesta por un aumento de la pérdida de sangre durante la menstruación (hipermenorrea), una mayor duración del sangrado menstrual (polimenorrea) y alteraciones en su ritmo (proyomenorrea). Con relativa frecuencia, estas violaciones se combinan. La aparición de menorragia puede depender tanto de una disminución de la contractilidad uterina debido al desarrollo de procesos inflamatorios (endo y miometritis), tumores (fibromas uterinos) como de una disfunción ovárica asociada a una maduración inadecuada de los folículos. cuerpo lúteo o falta de ovulación.

metrorragia - sangrado uterino acíclico que no está asociado con el ciclo menstrual y generalmente ocurre con diversos trastornos de la función ovárica debido a procesos de ovulación alterados (sangrado uterino disfuncional), con mioma uterino submucoso, cáncer del cuerpo y de cuello uterino, tumores de ovario hormonalmente activos y algunos otros enfermedades.

menometrorragia - sangrado en forma de menstruación abundante, que continúa en el período intermenstrual.

Algodismenorrea - menstruación dolorosa. El dolor generalmente acompaña el inicio del sangrado menstrual y es menos común durante la menstruación. La menstruación dolorosa es el resultado del subdesarrollo de los órganos genitales (infantilismo), la posición incorrecta del útero, la presencia de endometriosis, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos, etc.

La secreción patológica de los genitales se llama más blanco Beli puede ser tanto un síntoma de enfermedades ginecológicas como una manifestación de procesos patológicos no relacionados con el sistema reproductivo. Beli puede ser escaso, moderado, abundante. Pueden ser de color lechoso, amarillento, verde, amarillo verdoso, gris, "sucio" (con una mezcla de sangre). La consistencia de la clara es espesa, viscosa, cremosa, espumosa, cuajada. Es importante prestar atención al olor de las secreciones: puede estar ausente, puede ser pronunciado, agudo, desagradable. Se pregunta al paciente si la cantidad de flujo aumenta durante ciertos períodos del ciclo menstrual (especialmente en relación con la menstruación), si el flujo está asociado con las relaciones sexuales o un cambio de pareja, no aparece

ya sea sangrado de contacto después del coito, así como bajo la influencia de factores provocadores (después de las heces, levantamiento de pesas).

Calificación función reproductiva (tener hijos) la paciente le permite obtener datos sobre su bienestar o problema ginecológico.

Es importante averiguar:

en qué año de vida sexual ya qué edad se produjo el primer embarazo;

Cuántos embarazos hubo y cómo procedieron, si hubo deriva quística, embarazo ectópico y otras complicaciones;

Cuántos partos hubo y cuándo, hubo alguna complicación durante el parto y en el puerperio, en caso afirmativo cuáles, hubo beneficio operativo;

Cuántos abortos hubo (artificiales en el hospital, por razones médicas, extrahospitalarios, espontáneos) y cuándo, hubo alguna complicación durante el aborto o en el postaborto, qué tratamiento se realizó;

Cuándo fue el último embarazo, a qué edad, cómo se desarrolló y cómo terminó: parto de urgencia o prematuro, aborto artificial o espontáneo, hubo alguna complicación durante el parto (aborto) o en el puerperio (postaborto), en su caso, qué, qué y cómo se trató al paciente.

Durante la inspección, se determinan las siguientes características.

Tipo de cuerpo: femenino, masculino (alto, torso largo, hombros anchos, pelvis estrecha), eunucoide (alto, hombros estrechos, pelvis estrecha, piernas largas, torso corto).

Características fenotípicas: retrognatia, paladar arqueado, puente nasal ancho y plano, aurículas de implantación baja, baja estatura, cuello corto con pliegues cutáneos, en forma de barril Caja torácica y etc.

Crecimiento del cabello y estado de la piel.

Estado de las glándulas mamarias. La evaluación de las glándulas mamarias es un componente obligatorio en el trabajo de un obstetra-ginecólogo. El examen de las glándulas mamarias se realiza en dos posiciones: 1º - la mujer está de pie, con los brazos colgando a lo largo del cuerpo; 2º - levanta las manos y las pone sobre su cabeza. En la exploración se valoran: el tamaño de las glándulas mamarias, sus contornos, simetría, el estado de la piel (color, presencia de edema, ulceración), el estado del pezón y la areola (tamaño, localización, forma, secreción del pezón o ulceración). La secreción del pezón puede ser acuosa, serosa, hemorrágica, purulenta, lechosa. La descarga hemorrágica es característica del papiloma intraductal, purulenta, para mastitis, lechosa, para hiperprolactinemia de diversos orígenes. En presencia de secreciones, es necesario hacer una impresión de frotis en un portaobjetos de vidrio.

La mamografía de rayos X es el método más común y altamente informativo para examinar las glándulas mamarias. La mamografía simple es recomendable en la 1ª fase del ciclo menstrual. Solicitud-

Este método está contraindicado en mujeres menores de 35 años, así como durante el embarazo y la lactancia.

Para diagnóstico diferencial una serie de enfermedades de las glándulas mamarias también utilizan contraste artificial: ductografía. Este método se utiliza para diagnosticar cambios intraductales. Una indicación para la ductografía es la presencia de secreción sanguinolenta del pezón.

Para el estudio de mujeres jóvenes, el más informativo es el ultrasonido (ultrasonido). Su adición prometedora es la dopplerometría. El ultrasonido en combinación con el mapeo Doppler color (CDC) le permite identificar los vasos tumorales. Actualmente, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) también se utilizan para diagnosticar enfermedades de las glándulas mamarias.

Determinación de la longitud y el peso del cuerpo. necesarios para calcular el índice de masa corporal (IMC).

IMC \u003d Peso corporal (kg) / Longitud corporal (m 2).

Normalmente, el IMC de una mujer en edad reproductiva es de 20-26 kg/m 2 . Un índice de más de 40 kg/m 2 (corresponde a un grado IV de obesidad) indica una alta probabilidad de trastornos metabólicos.

Con sobrepeso, es necesario averiguar cuándo comenzó la obesidad: desde la infancia, en la pubertad, después del inicio de la actividad sexual, después del aborto o el parto.

Examen abdominal puede proporcionar información muy valiosa. Se lleva a cabo en la posición del paciente acostado boca arriba. Al examinar el abdomen, preste atención a su tamaño, configuración, hinchazón, simetría, participación en el acto de respirar. Si es necesario, la circunferencia del abdomen se mide con una cinta de centímetros.

Palpación La pared abdominal tiene una gran valor práctico especialmente para establecer neoplasias patológicas. La tensión de la pared abdominal anterior es un síntoma importante de irritación peritoneal; observado en la inflamación aguda de los apéndices uterinos, peritonitis pélvica y difusa.

Percusión complementa la palpación y ayuda a determinar los límites de los órganos individuales, los contornos de los tumores, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.

Auscultación del abdomen tiene un gran valor diagnóstico después de una cerebrosección (diagnóstico de paresia intestinal).

Examen ginecológico realizado en una silla ginecológica. Las piernas del paciente descansan sobre soportes, glúteos, en el borde de la silla. En esta posición, puede examinar la vulva e insertar fácilmente el espejo en la vagina.

Se considera que la posición normal (típica) de los órganos genitales es su posición en una mujer sana, sexualmente madura, no embarazada y que no amamanta, que está en una posición erguida, con la boca vacía. vejiga y recto. Normalmente, la parte inferior del útero está girada hacia arriba y no sobresale por encima del plano de entrada a la pelvis pequeña, el área del orificio uterino externo se encuentra al nivel del plano espinal, la parte vaginal de el cuello

el útero se encuentra hacia abajo y hacia atrás. El cuerpo y el cuello uterino forman un ángulo obtuso, abierto anteriormente (posición anteverzio y anteflexión). El fondo de la vejiga está adyacente a la pared anterior del útero en el istmo, la uretra está en contacto con la pared anterior de la vagina en sus tercios medio e inferior. El recto está ubicado detrás de la vagina y está conectado con ella por una fibra suelta. Parte superior pared posterior La vagina (fondo de saco posterior) está cubierta por el peritoneo del espacio recto-uterino.

La posición normal de los órganos genitales femeninos está asegurada por:

Tono propio de los órganos genitales;

Relaciones entre órganos internos y actividad coordinada del diafragma, pared abdominal y suelo pélvico;

El aparato ligamentoso del útero (suspensión, fijación y soporte).

Tono propio de los órganos genitales. depende del buen funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo. Una disminución en el tono puede estar asociada con una disminución en el nivel de hormonas sexuales, una violación del estado funcional del sistema nervioso y cambios relacionados con la edad.

Relaciones entre los órganos internos(intestino, epiplón, parénquima y órganos genitales) forman un único complejo como resultado de su contacto directo entre sí. La presión intraabdominal está regulada por la función amiga del diafragma, la pared abdominal anterior y el suelo pélvico.

aparato de suspensión Conforman los ligamentos redondo y ancho del útero, ligamento propio y ligamento suspensorio del ovario. Los ligamentos proporcionan la posición media del fondo uterino y su inclinación fisiológica anteriormente.

A aparato de fijación incluyen los ligamentos sacro-uterino, útero-vesical y vesico-púbico. El dispositivo de fijación proporciona posición centralútero y hace que sea casi imposible moverlo hacia los lados, hacia atrás y hacia adelante. Dado que el aparato ligamentoso sale del útero en su sección inferior, son posibles inclinaciones fisiológicas del útero en diferentes direcciones (posición acostada, vejiga sobrellenada, etc.).

aparato de apoyo representado principalmente por los músculos del suelo pélvico (capas inferior, media y superior), así como tabiques vesicovaginales, rectovaginales y densos tejido conectivo ubicado en las paredes laterales de la vagina. La capa inferior de los músculos del piso pélvico consiste en el esfínter externo del recto, los músculos bulbo-cavernosos, isquiocavernosos y transversos superficiales del perineo. La capa media de músculos está representada por el diafragma urogenital, el esfínter uretral externo y el músculo transverso profundo que levanta el ano.

Examen de los genitales externos: estado y tamaño de los labios mayores y menores; el estado de las mucosas ("jugosidad", sequedad, color, estado del moco cervical); el tamaño del clítoris; el grado y la naturaleza del desarrollo de la línea del cabello; condición del perineo; procesos patológicos (inflamaciones, tumores, ulceraciones, verrugas, fístulas, cicatrices).

También prestan atención a la abertura de la raja genital; invitando a la mujer a pujar, determinar si existe algún prolapso o prolapso de las paredes de la vagina y el útero.

Examen de la vagina y el cuello uterino en los espejos.(Fig. 1.1) es realizado por mujeres sexualmente activas. El reconocimiento oportuno de enfermedades del cuello uterino, erosiones, pólipos y otras patologías solo es posible con la ayuda de espejos. Cuando se ve en los espejos, se toman muestras de microflora, para el examen citológico, también es posible una biopsia de formaciones patológicas del cuello uterino y la vagina.

Examen bimanual (vaginal-abdominal a dos manos) realizado después de quitar los espejos. Índice y dedos del medio una mano (generalmente la derecha), cubierta con un guante, se inserta en la vagina. La otra mano (generalmente la izquierda) se coloca sobre la pared abdominal anterior. Con la mano derecha, se palpan las paredes de la vagina, sus bóvedas y el cuello uterino, se determinan las formaciones volumétricas y los cambios anatómicos. Luego, insertando con cuidado los dedos en el fórnix posterior de la vagina, el útero se desplaza hacia delante y hacia arriba y se palpa con la otra mano a través de la pared abdominal anterior. Toman nota de la posición, el tamaño, la forma, la consistencia, la sensibilidad y la movilidad del útero, prestan atención a las formaciones volumétricas (Fig. 1.2).

Examen rectovaginal necesariamente en la posmenopausia, y también si es necesario aclarar el estado de los apéndices uterinos. Algunos autores sugieren que se realice a todas las mujeres mayores de 40 años para excluir enfermedades concomitantes del recto. Durante el examen rectal, se determina el tono de los esfínteres del ano y el estado de los músculos del piso pélvico, se determinan las formaciones volumétricas (hemorroides internas, tumor).

Arroz. 1.1. Inspección de la vagina y el cuello uterino en los espejos. Artista A. V. Evseev

Arroz. 1.2. Examen bimanual (vaginal-abdominal a dos manos). Artista A. V. Evseev

1.2. Métodos especiales de investigación.

Pruebas de diagnóstico funcional

Las pruebas de diagnóstico funcional utilizadas para determinar el estado funcional del sistema reproductivo no han perdido su valor hasta el momento. De acuerdo con las pruebas de diagnóstico funcional, se puede juzgar indirectamente la naturaleza del ciclo menstrual.

El síntoma de la "pupila" refleja la secreción de moco por las glándulas del cuello uterino bajo la influencia de los estrógenos. En los días previos a la ovulación, aumenta la secreción de moco, la abertura externa del canal cervical se abre ligeramente y, cuando se ve en los espejos, se parece a una pupila. De acuerdo con el diámetro de la mucosidad visible en el cuello (1-2-3 mm), la gravedad del síntoma "pupila" se determina como +, ++, +++. Durante el período de ovulación, el síntoma de la "pupila" es +++, bajo la influencia de la progesterona para último día el ciclo menstrual, es +, y luego desaparece.

El síntoma de estiramiento del moco cervical está asociado con su carácter, que cambia bajo la influencia de los estrógenos. La extensibilidad de la mucosidad se determina usando unas pinzas, que toman una gota de mucosidad del canal cervical y, separando las ramas, observan cuántos milímetros se estira la mucosidad. El estiramiento máximo del hilo, de 12 mm, ocurre durante el período de mayor concentración de estrógenos, que corresponde a la ovulación.

Índice cariopicnótico (KPI): la proporción de células queratinizantes e intermedias en un examen microscópico de un frotis del fórnix posterior de la vagina. Durante el ciclo menstrual ovulatorio, se observan fluctuaciones del CPI: en la primera fase - 25-30%, durante la ovulación - 60-80%, en medio de la segunda fase - 25-30%.

Temperatura basal: la prueba se basa en el efecto hipertérmico de la progesterona en el centro termorregulador del hipotálamo. En el ciclo ovulatorio, la curva de temperatura tiene dos fases. Con la primera y la segunda fase completas, la temperatura basal aumenta 0,5 ° C inmediatamente después de la ovulación y permanece en este nivel durante 12-14 días. En caso de insuficiencia de la 2ª fase del ciclo, la fase hipertérmica dura menos de 10-8 días, la temperatura sube por etapas o desciende periódicamente por debajo de los 37 °C. A varios tipos anovulación, la curva de temperatura permanece monofásica (Fig. 1.3, 1.4).

Los indicadores de las pruebas de diagnóstico funcional durante el ciclo ovulatorio se dan en la tabla. 1.1.

Tabla 1.1. Indicadores de pruebas diagnósticas funcionales durante el ciclo menstrual ovulatorio

Un método preciso para evaluar la función ovárica es un examen histológico de raspados endometriales. Los cambios secretores en el endometrio, extraídos raspando la mucosa uterina 2-3 días antes del inicio de la menstruación, con una precisión del 90%, indican que se ha producido la ovulación.

Diagnóstico de laboratorio de agentes causales de enfermedades inflamatorias de los órganos genitales.

Este diagnóstico está representado por métodos bacterioscópicos, bacteriológicos, culturales, serológicos y biológicos moleculares. Examen bacterioscópico (microscópico) basado en microscopía de frotis teñidos o nativos tomados del fórnix posterior de la vagina, canal cervical, uretra, según indicaciones - de la línea recta

Arroz. una.3. Temperatura basal (rectal) durante un ciclo menstrual normal de dos fases

Arroz. 1.4. Temperatura basal (rectal) durante el ciclo menstrual de 1 fase (anovulatoria)

intestinos Antes de tomar una muestra, no se recomienda ducharse, inyectarse drogas en la vagina. El material para la investigación se toma con la ayuda de una cuchara Volkmann, aplicándolo en una capa delgada y uniforme sobre dos portaobjetos de vidrio. Después del secado, un frotis se tiñe con cloruro de metiltioninio (azul de metileno ♠) y el otro con tinción de Gram. Se realiza una microscopía de un frotis nativo antes de que se seque. Evaluar la presencia de epitelio en las preparaciones, el número de leucocitos, eritrocitos, el morfotipo de bacterias (cocos, cocobacilos, lactobacilos), la presencia de diplococos localizados extra e intracelularmente.

De acuerdo con los resultados del estudio, se distinguen cuatro grados de pureza del frotis:

I grado: se determinan leucocitos individuales en el campo de visión, flora de varilla (lactobacilos);

II grado: 10-15 leucocitos en el campo de visión, en el contexto de la flora de varillas hay cocos individuales;

III grado - leucocitos 30-40 en el campo de visión, predominan pocos lactobacilos, cocos;

IV grado: una gran cantidad de leucocitos, los lactobacilos están ausentes, la microflora está representada por varios microorganismos; pueden ser gonococos, Trichomonas.

Los frotis patológicos se consideran grados de pureza III y IV.

Estudios serológicos se basan en la reacción antígeno-anticuerpo y dan indicaciones indirectas de infección. A métodos serológicos los diagnósticos incluyen la determinación del nivel de inmunoglobulinas específicas de varias clases (IgA, IgG, IgM) en el suero sanguíneo mediante inmunoensayo enzimático (ELISA). La reacción de inmunofluorescencia directa (PIF) e indirecta (NPIF) se utiliza para identificar el patógeno con microscopía de fluorescencia. En la práctica, los métodos serológicos se utilizan para diagnosticar infecciones como toxoplasmosis, sarampión, rubéola, parotiditis, herpes genital, sífilis, hepatitis B y C, infecciones urogenitales y por clamidia.

Métodos de biología molecular permitir la identificación de un microorganismo por la presencia de segmentos específicos de ADN. De las diversas opciones para el diagnóstico de ADN, el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite la identificación de diversos agentes infecciosos, es el más utilizado.

Diagnóstico bacteriológico se basa en la identificación de microorganismos cultivados en medios nutrientes artificiales. El material para la investigación se toma del foco patológico (canal cervical, uretra, cavidad abdominal, superficie de la herida) con un asa bacteriológica o un hisopo estéril y se transfiere a un medio nutritivo. Después de la formación de colonias, se determinan los microorganismos y se evalúa su sensibilidad a los antibióticos y fármacos antibacterianos.

Biopsia de tejido y citología

Biopsia- toma intravital de una pequeña cantidad de tejido para examen microscópico con fines de diagnóstico. En ginecología, se usa la biopsia por escisión (escisión de un trozo de tejido) (Fig. 1.5), la biopsia dirigida, bajo el control visual de una colposcopia extendida o un histeroscopio, y la biopsia por punción.

En la mayoría de los casos, se realiza una biopsia si se sospecha un tumor maligno del cuello uterino, la vulva, la vagina, etc.

diagnóstico citológico. Las células se someten a examen citológico en frotis del cuello uterino, en puntos (formaciones volumétricas de la pelvis pequeña, líquido del espacio retrouterino) o aspirado de la cavidad uterina. El proceso patológico se reconoce por las características morfológicas de las células, la proporción cuantitativa de grupos de células individuales, la ubicación de los elementos celulares en la preparación.

El examen citológico es un método de detección para exámenes preventivos masivos de mujeres en grupos de alto riesgo para el desarrollo de cáncer.

El examen citológico de frotis de cuello uterino bajo un microscopio se utiliza como método de detección, pero tiene una sensibilidad insuficiente (60-70%). Existir varios sistemas evaluación de sus resultados.

En Rusia, a menudo se usa una conclusión descriptiva. El sistema más utilizado es el Papanico-Lau (prueba de Papanicolaou). Se distinguen las siguientes clases de cambios citológicos:

I - cuadro citológico normal;

II - cambios inflamatorios, reactivos en las células epiteliales;

III - atipia de células epiteliales individuales (sospecha de displasia);

IV - células individuales con signos de malignidad (sospecha de cáncer);

V - complejos de células con signos de malignidad (cáncer de cuello uterino).

Arroz. 1.5. Biopsia por escisión del cuello uterino. Artista A. V. Evseev

Determinación de hormonas y sus metabolitos

En la práctica ginecológica, las hormonas proteicas se determinan en el plasma sanguíneo: lutropina (hormona luteinizante - LH), folitropina (hormona folículo estimulante - FSH), prolactina (Prl), etc .; hormonas esteroides (estradiol, progesterona, testosterona, cortisol, etc.); en la orina - excreción de metabolitos de andrógenos (17-cetosteroides - 17-KS) y pregnane-diol - un metabolito de la hormona progesterona del cuerpo lúteo.

A últimos años al examinar a mujeres con manifestaciones de hiperandrogenismo, se examinan los niveles de andrógenos, hormonas suprarrenales; sus precursores en plasma sanguíneo y metabolitos en orina: testosterona, cortisol, dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S), 17-hidroxiprogesterona (17-OPN), 17-KS. La determinación de pregnandiol ha dado paso a un estudio del nivel de progesterona en sangre.

Ensayos funcionales

Una sola determinación en sangre y orina de hormonas y sus metabolitos no es informativa; Estos estudios se combinan con pruebas funcionales, que le permite aclarar la interacción de varias partes del sistema reproductivo y conocer las capacidades de reserva del hipotálamo, la glándula pituitaria, las glándulas suprarrenales, los ovarios y el endometrio.

Prueba con estrógenos y gestágenos se lleva a cabo para excluir (confirmar) una enfermedad o daño al endometrio (forma uterina de amenorrea) y para determinar el grado de deficiencia de estrógeno. Las inyecciones intramusculares de etinilestradiol (Microfollin ♠) se administran a una dosis de 0,1 mg (2 comprimidos de 0,05 mg) al día durante 7 días. Luego se administra progesterona en las dosis indicadas para la prueba con gestágenos. 2-4 o 10-14 días después de la administración de progesterona o HPA, respectivamente, debe comenzar una reacción de tipo menstrual. Un resultado negativo (falta de reacción) indica cambios orgánicos profundos en el endometrio (daños, enfermedades); positivo (inicio de una reacción similar a la menstrual) - para una deficiencia pronunciada de estrógenos endógenos.

Prueba de dexametasona se lleva a cabo para determinar la causa del hiperandrogenismo en mujeres con manifestaciones clínicas de virilización. Con signos de virilización, primero es necesario excluir un tumor de ovario.

La prueba con dexametasona se basa en su capacidad (como todos los medicamentos glucocorticosteroides) para suprimir la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por la glándula pituitaria anterior, como resultado de lo cual se inhibe la formación y liberación de andrógenos por las glándulas suprarrenales.

Prueba pequeña de dexametasona: dexametasona 0,5 mg cada 6 horas (2 mg/día) durante 3 días, la dosis total es de 6 mg. 2 días antes de tomar el medicamento y al día siguiente de retirarlo, se determina el contenido de testosterona, 17-OHP y DHEA en el plasma sanguíneo. Si esto no es posible, se determina el contenido de 17-KS en la orina diaria. Con una disminución de estos indicadores en comparación con el original en más del 50-75%, la prueba se considera positiva, lo que indica un origen suprarrenal.

andrógenos; una disminución después de la prueba de menos del 30-25% indica el origen ovárico de los andrógenos.

En caso de una prueba negativa, una gran prueba de dexametasona: tomando 2 mg de dexametasona (4 tabletas de 0.05 mg) cada 6 horas (8 mg / día) durante 3 días (dosis total - 24 mg). El control es el mismo que para la pequeña prueba de dexametasona. Un resultado negativo de la prueba, la ausencia de una disminución de los andrógenos en la sangre o la orina, indica un tumor virilizante de las glándulas suprarrenales.

Pruebas funcionales para determinar el nivel de afectación del sistema hipotálamo-hipofisario. Las muestras se realizan con un contenido normal o bajo de gonadotropinas en la sangre.

Prueba con clomifeno utilizado para enfermedades acompañadas de anovulación crónica en el contexto de oligomenorrea o amenorrea. La prueba comienza después de una reacción de tipo menstrual provocada por la ingesta de estrógenos y progesterona. Desde el día 5 al 9 desde el inicio de una reacción de tipo menstrual, se prescribe clomifeno a una dosis de 100 mg / día (2 tabletas de 50 mg). El contenido de información de la prueba se controla determinando el nivel de gonadotropinas y estradiol en el plasma sanguíneo antes de la prueba y en el día 5-6 después del final del medicamento, o por la temperatura basal y la aparición o ausencia de un ciclo menstrual. reacción similar 25-30 días después de tomar clomifeno.

Una prueba positiva (niveles elevados de gonadotropinas y estradiol, temperatura basal de dos fases) indica la actividad funcional conservada del hipotálamo, la glándula pituitaria y los ovarios. Una prueba negativa (sin aumento en la concentración de estradiol, gonadotropinas en el plasma sanguíneo, temperatura basal monofásica) indica una violación de la actividad funcional de la zona pituitaria del hipotálamo y la glándula pituitaria.

Determinación de gonadotropina coriónica (CG) Se utiliza en el diagnóstico de embarazo uterino y ectópico.

El método cuantitativo consiste en determinar el nivel de la subunidad β-CHG en suero sanguíneo mediante inmunoensayo enzimático. El nivel de β-CHG aumenta más intensamente antes de la semana 6 de embarazo, alcanzando 6.000-10.000 UI/l; posteriormente, la tasa de crecimiento del indicador disminuye y se vuelve inestable. Si el nivel de β-CHG supera las 2000 UI / l y la ecografía no detecta el óvulo fetal en el útero, se debe pensar en un embarazo ectópico.

Un método de detección ampliamente disponible es la determinación cualitativa de CG utilizando sistemas de prueba desechables. Son tiras impregnadas con un reactivo, al interactuar con el cual la HCG contenida en la orina de mujeres embarazadas cambia el color de la tira (aparece una tira coloreada).

1.3. Métodos de investigación instrumentales

métodos endoscópicos

colposcopia - examen de la parte vaginal del cuello uterino con un aumento de diez veces con un colposcopio; puede ser simple (colposcopia de encuesta) y avanzada (utilizando pruebas y colorantes adicionales). A colposcopia simple determine la forma, el tamaño de la parte vaginal del cuello uterino, el área del orificio externo del canal cervical, el color, el relieve de la membrana mucosa, el borde del epitelio plano y cilíndrico, las características del patrón vascular .

A colposcopia extendida El tratamiento del cuello uterino con una solución de ácido acético al 3%* o solución de ácido salicílico al 0,5%, solución de Lugol*, cloruro de metiltioninio (azul de metileno*), hematoxilina, que tiñen de forma diferente las zonas normales y alteradas, nos permite valorar las características de el suministro de sangre a las áreas patológicas. Normalmente, los vasos del estroma subyacente reaccionan a la acción del ácido con un espasmo y se vacían, desapareciendo temporalmente del campo de visión del investigador. Los vasos patológicamente dilatados con una pared morfológicamente alterada (ausencia de elementos de músculo liso, colágeno, fibras elásticas) permanecen abiertos y parecen llenos de sangre. La prueba permite evaluar el estado del epitelio, que se hincha y se vuelve opaco, adquiriendo un color blanquecino debido a la coagulación ácida de las proteínas. Cuanto más espesa es la tinción blanca de las manchas en el cuello uterino, más pronunciado es el daño al epitelio. Después de una inspección detallada, Prueba de Schiller: se lubrica el cuello uterino con un hisopo de algodón con solución de Lugol al 3%*. El yodo tiñe las células de un epitelio escamoso sano del cuello uterino en un color marrón oscuro; Las células adelgazadas (atróficas) y patológicamente alteradas del epitelio cervical no se tiñen. Así, se identifican zonas de epitelio alterado patológicamente y se indican áreas para biopsia cervical.

Colpomicroscopia - examen de la parte vaginal del cuello uterino con un sistema óptico (colpomicroscopio luminiscente de contraste o colpomicroscopio Hamo, un tipo de histeroscopio), dando un aumento de cientos de veces.

histerocervicoscopia - inspección con sistemas ópticos superficie interna del útero y el canal cervical.

histeroscopia puede ser diagnóstico u operativo. La histeroscopia diagnóstica es actualmente el mejor método para diagnosticar todo tipo de patología intrauterina.

Indicaciones de histeroscopia diagnóstica

Irregularidades menstruales en varios períodos de la vida de la mujer (juvenil, reproductiva, perimenopáusica).

Sangrado en mujeres posmenopáusicas.

Sospecha por:

patología intrauterina;

anomalías en el desarrollo del útero;

sinequia intrauterina;

Restos del óvulo fetal;

Cuerpo extraño en la cavidad uterina;

Perforación de la pared uterina.

Aclaración de la ubicación del anticonceptivo intrauterino (sus fragmentos) antes de su remoción.

Esterilidad.

Aborto habitual.

Examen de control de la cavidad uterina después de la cirugía en el útero, mola hidatiforme, corioepitelioma.

Evaluación de la eficacia y control de la terapia hormonal.

Postparto complicado.

Contraindicaciones para la histeroscopia lo mismo que para cualquier intervención intrauterina: enfermedades infecciosas comunes (gripe, amigdalitis, neumonía, tromboflebitis aguda, pielonefritis, etc.); enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales; III-IV grado de pureza de frotis vaginales; condición severa del paciente con enfermedades del sistema cardiovascular y órganos parenquimatosos (hígado, riñones); embarazo (deseado); estenosis cervical; cáncer cervicouterino generalizado.

Después de una determinación visual de la naturaleza de la patología intrauterina, la histeroscopia diagnóstica se puede transferir a la sala de operaciones, de inmediato o con retraso (si es necesaria una preparación preliminar).

Las operaciones histeroscópicas se dividen en simples y complejas.

Operaciones simples: extirpación de pequeños pólipos, separación de sinequias delgadas, extracción de un anticonceptivo intrauterino que se encuentra suelto en la cavidad uterina, pequeños nódulos miomatosos submucosos en un tallo, tabique intrauterino delgado, extracción de mucosa uterina hiperplásica, restos de tejido placentario y óvulo fetal.

Operaciones histeroscópicas complejas: extirpación de grandes pólipos fibrosos parietales del endometrio, disección de sinequias fibrosas y fibromusculares densas, disección de un tabique intrauterino ancho, miomectomía, resección (ablación) del endometrio, extracción de cuerpos extraños incrustados en la pared uterina, fallascopia.

Complicaciones durante la histeroscopia diagnóstica y operatoria incluyen complicaciones de la anestesia, complicaciones causadas por el ambiente para expandir la cavidad uterina (sobrecarga de líquido del lecho vascular, arritmia cardíaca debido a acidosis metabólica, embolia gaseosa), embolia gaseosa, complicaciones quirúrgicas (perforación uterina, sangrado) .

Las complicaciones de la histeroscopia se pueden minimizar observando todas las reglas para trabajar con equipos y aparatos, así como la técnica de manipulaciones y operaciones.

laparoscopia - examen de los órganos abdominales utilizando un endoscopio insertado a través de la pared abdominal anterior en el contexto de la creación de neumoperitoneo. La laparoscopia en ginecología se utiliza tanto con fines de diagnóstico como para la intervención quirúrgica.

Indicaciones de laparoscopia electiva:

Infertilidad (tubárica-peritoneal);

sindrome de Ovario poliquistico;

Tumores y formaciones similares a tumores de los ovarios;

fibras uterinas;

endometriosis genital;

Malformaciones de los órganos genitales internos;

Dolor en la parte inferior del abdomen de etiología desconocida;

Prolapso y prolapso del útero y la vagina;

incontinencia urinaria de esfuerzo;

Esterilización.

Indicaciones para la laparoscopia de emergencia:

Embarazo ectópico;

Apoplejía del ovario;

enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices uterinos;

Sospecha de torsión de la pierna o ruptura de una formación similar a un tumor o tumor ovárico, así como torsión de un fibroma subseroso;

Diagnóstico diferencial de patología quirúrgica y ginecológica aguda.

Contraindicaciones absolutas para la laparoscopia:

choque hemorrágico;

Enfermedades del sistema cardiovascular y sistema respiratorio en etapa de descompensación;

coagulopatía no corregida;

Enfermedades en las que la posición de Trendelenburg es inaceptable (consecuencias de lesión cerebral, daño a los vasos cerebrales, etc.);

Insuficiencia hepática y renal aguda y crónica.

Contraindicaciones relativas a la laparoscopia:

alergia polivalente;

peritonitis difusa;

Proceso adhesivo pronunciado después de operaciones previas en los órganos de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña;

Embarazo tardío (más de 16-18 semanas);

Fibromas uterinos grandes (más de 16 semanas de embarazo). Contraindicaciones para la implementación. Las intervenciones laparoscópicas planificadas incluyen enfermedades infecciosas y catarrales agudas existentes o transferidas hace menos de 4 semanas.

Complicaciones de la laparoscopia puede estar asociado con la anestesia y la realización de la manipulación en sí (lesión vasos principales, trauma del tracto gastrointestinal y del sistema urinario, embolia gaseosa, enfisema mediastínico).

La frecuencia y estructura de las complicaciones dependen de las calificaciones del cirujano y la naturaleza de las intervenciones realizadas.

Prevención de complicaciones en ginecología laparoscópica incluye una cuidadosa selección de pacientes para cirugía laparoscópica, teniendo en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas; la experiencia del cirujano endoscopista, correspondiente a la complejidad de la intervención quirúrgica.

procedimiento de ultrasonido

ultrasonido Los genitales internos son uno de los métodos de investigación adicionales más informativos en ginecología.

Un ecograma (imagen visual) es una imagen del objeto bajo estudio en una determinada sección. La imagen se registra en una escala de grises y blancos. Para la correcta interpretación de los ecogramas, es necesario conocer algunos términos acústicos. Los principales conceptos necesarios para interpretar los resultados de la ecografía son la ecogenicidad y la conducción del sonido.

Ecogenicidad - es la capacidad del objeto bajo estudio para reflejar el ultrasonido. Las formaciones pueden ser anecoicas, bajas, medias y mayor ecogenicidad y también hiperecoico. Para la ecogenicidad promedio tome la ecogenicidad del miometrio. anecoico llamar objetos que transmiten libremente una onda ultrasónica (líquido en la vejiga, quistes). Un obstáculo para conducir una onda ultrasónica en medios líquidos se llama hipoecoico(quistes con suspensión, sangre, pus). Estructuras densas, como huesos, calcificaciones y gases, hiperecoico; en la pantalla del monitor tienen una imagen eco positiva (blanca). Las estructuras anecoicas e hipoecoicas son econegativas (negras, grises). conductividad del sonido refleja la capacidad del ultrasonido para propagarse a la profundidad. Las formaciones líquidas tienen la conductividad de sonido más alta, facilitan enormemente la visualización de las estructuras anatómicas ubicadas detrás de ellas. Este efecto acústico se utiliza en la exploración abdominal de los órganos pélvicos con la vejiga llena. Además de abdominales, se utilizan sensores vaginales. Tienen una resolución más alta y están lo más cerca posible del objeto de estudio, sin embargo, la visualización completa de algunas formaciones no siempre es posible. En ginecología pediátrica, además de los sensores abdominales, se utilizan sensores rectales.

La técnica de ultrasonido consiste en evaluar la ubicación del útero, su tamaño, contorno externo y estructura interna. El tamaño del útero está sujeto a fluctuaciones individuales y está determinado por una serie de factores (edad, número de embarazos anteriores, fase del ciclo menstrual). El tamaño del útero se determina mediante escaneo longitudinal (longitud y grosor), el ancho se mide mediante escaneo transversal. En mujeres sanas en edad fértil, la longitud promedio del útero es de 52 mm (40-59 mm), el grosor es de 38 mm (30-42 mm), el ancho del cuerpo uterino es de 51 mm (46-62 mm). La longitud del cuello uterino varía de 20 a 35 mm. En la posmenopausia, hay una disminución en el tamaño del útero. La ecogenicidad del miometrio es promedio, la estructura es de grano fino. Estructura uterina mediana corresponde a dos capas combinadas del endometrio, con exploración longitudinal se designa como un eco uterino mediano (M-eco). Para aclarar el estado del endometrio, el grosor del M-eco, la forma, la ecogenicidad, la conductividad del sonido y las señales de eco adicionales en la estructura importan. Normalmente, con un ciclo menstrual de dos fases durante la primera semana del ciclo menstrual, la ecoestructura del endometrio es homogénea, con baja ecogenicidad. En el día 11-14 del ciclo

el grosor del M-echo puede aumentar hasta 0,8-1,0 cm; en este caso, la zona de mayor ecogenicidad adquiere una estructura esponjosa. En la fase secretora tardía (la última semana antes de la menstruación), el grosor de la zona ecogénica aumenta a 1,5 cm.

Durante la menstruación, el M-eco no está claramente definido, se detecta una expansión moderada de la cavidad uterina con inclusiones heterogéneas. En mujeres posmenopáusicas, el M-echo es lineal (3-4 mm) o puntiforme.

El ultrasonido puede ser un método adicional en el examen de pacientes con patología del cuello uterino, permite evaluar el grosor y la estructura de la membrana mucosa del canal cervical, para identificar inclusiones que son patognomónicas de un pólipo cervical. Además, la ecografía Información Adicional sobre el tamaño, la estructura del cuello uterino, las características del suministro de sangre (con digital Mapeo Doppler y pulso Doppler), el estado del parámetro y, a veces, los ganglios linfáticos pélvicos.

Los ovarios en los ecogramas se definen como formaciones de forma ovoide, ecogenicidad media, con pequeñas inclusiones hipoecoicas (folículos) con un diámetro de 2-3 mm. Se determinan hasta 10 folículos a lo largo de la periferia de los ovarios. Solo se visualizan los folículos antrales. Con ultrasonido dinámico, es posible rastrear el desarrollo del folículo dominante, fijar la ovulación y la etapa de formación del cuerpo lúteo. Dependiendo de la fase del ciclo menstrual, el volumen de los ovarios oscila entre 3,2 y 12,3 cm 3. Con el inicio de la posmenopausia, el volumen de los ovarios disminuye a 3 cm 3 en el primer año de la menopausia, su estructura se vuelve homogénea y aumenta la ecogenicidad. Un aumento de volumen y un cambio en la estructura pueden indicar un proceso patológico en los ovarios.

Recientemente, el estudio de la circulación sanguínea del útero y los ovarios usando escaneo vaginal en combinación con doppler color y dopplerografía(DG). El flujo sanguíneo intraorgánico refleja los cambios fisiológicos que se producen en el útero y los ovarios durante el ciclo menstrual, así como la neoplasia de los vasos sanguíneos en caso de un proceso tumoral. Para evaluar los parámetros del flujo sanguíneo en los vasos de la pelvis pequeña, los indicadores se calculan a partir de curvas con valores máximos de velocidades sistólicas y diastólicas: índice de resistencia (IR), índice de pulsación (PI), relación sístole-diastólica (S /D). La desviación de los valores absolutos de los indicadores normativos puede indicar un proceso patológico. En los tumores malignos, el indicador más informativo del flujo sanguíneo es el IR, que cae por debajo de 0,4.

Las ventajas de la ecografía tridimensional (3D) son la capacidad de obtener una imagen en tres planos, que no está disponible con ultrasonido convencional. La ecografía 3D permite una evaluación más detallada en tres proyecciones perpendiculares entre sí de la estructura interna del objeto de estudio y su lecho vascular.

Aumentar significativamente el contenido de información de ultrasonido permite hidrosonografía (GHA). La técnica HSG se basa en la introducción de un agente de contraste en la cavidad uterina, que crea una ventana acústica; esto permite una mayor precisión

determinar cambios estructurales en procesos patológicos del útero, malformaciones de su desarrollo, etc.

Indicaciones para el uso del método.

I. Infertilidad.

Factor de infertilidad tubárica:

El nivel de oclusión del tubo (secciones intersticiales, ampulares, fimbriales);

Grado de oclusión (oclusión completa, estenosis);

El estado de la pared de la trompa de Falopio (grosor, relieve interno).

Factor de infertilidad peritoneal:

La naturaleza de las adherencias (remota, telaraña, lineal, etc.);

Grado de proceso adhesivo.

Factor uterino:

sinequia intrauterina;

Cuerpo extraño (anticonceptivo intrauterino - DIU, calcificaciones, material de sutura);

Malformaciones del útero;

Procesos hiperplásicos del endometrio (pólipos, hiperplasia quística glandular del endometrio);

adenomiosis;

Mioma del útero.

II. Patología intrauterina.

Procesos hiperplásicos del endometrio:

pólipos endometriales;

Hiperplasia quística glandular del endometrio.

Adenomiosis:

forma difusa;

forma focal;

Forma nodal.

fibras uterinas:

Evaluación del estado del endometrio cuando es imposible diferenciar claramente la cavidad uterina;

Diagnóstico diferencial de tamaños pequeños de fibromas uterinos y pólipos endometriales;

Aclaración del tipo de fibromas uterinos submucosos;

Evaluación de la permeabilidad de la parte intersticial de la trompa de Falopio en los fibromas uterinos intersticiales e intersticiales-subserosos;

Evaluación de la topografía de los fibromas uterinos intersticiales-subserosos en relación con la cavidad antes de la miomectomía.

Sinequia intrauterina:

Localización (tercio inferior, medio, superior de la cavidad uterina, la región de las bocas de las trompas de Falopio);

Carácter (único o múltiple, burdo o sutil).

Malformaciones del útero:

Útero en silla de montar;

Útero bicorne;

Duplicación completa del útero;

Particiones en el útero (completas, incompletas);

Cuerno rudimentario en el útero. Contraindicaciones

Posible embarazo (uterino y ectópico).

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (incluyendo signos ecográficos de hidrosálpinx).

Indicadores del grado III-IV de pureza de un frotis de la vagina.

La HSG se realiza de forma ambulatoria o en un hospital en condiciones asépticas y antisépticas.

En pacientes con sospecha de patología intrauterina, como en presencia de sangrado uterino, HSG se realiza sin tener en cuenta la fase del ciclo menstrual. Es recomendable recomendar un estudio para aclarar el estado de permeabilidad de las trompas de Falopio a más tardar el día 5-8 del ciclo menstrual.

El estudio se lleva a cabo en presencia de frotis de I-II grado de pureza de la vagina y el canal cervical.

La premedicación antes de la HSG se realiza en pacientes con infertilidad para aliviar la ansiedad, reducir el dolor y también excluir el espasmo reflejo de las trompas de Falopio.

Se instala un catéter intrauterino después de exponer el cuello uterino usando espejos vaginales. Para pasar el catéter a través del orificio interno del útero, se requiere la fijación del cuello uterino con pinzas de bala. El catéter se introduce en la cavidad uterina hasta el fondo; cuando se utilizan catéteres con globo, el globo se fija al nivel sistema operativo interno. Después de la introducción e instalación del catéter intrauterino, se retiran las pinzas de bala y los espejos; Se realiza ecografía transvaginal.

Como medio de contraste, es posible utilizar medios líquidos estériles (solución de cloruro de sodio al 0,9%, solución de Ringer*, solución de glucosa* al 5%) a una temperatura de 37 °C. La cantidad de medio de contraste inyectado puede variar según el tipo de catéter utilizado (con balón o sin balón) y el propósito del estudio. Para evaluar la patología intrauterina, se requieren 20-60 ml de un agente de contraste. Para diagnosticar el factor de infertilidad tubario-peritoneal en ausencia de flujo inverso de fluido, es suficiente inyectar 80-110 ml, y cuando se usan catéteres sin balón, el volumen de solución inyectada de cloruro de sodio al 0,9% (isotónico) aumenta muchas veces y puede ser de 300-500 ml.

El suministro automático de fluidos se realiza mediante un endomat (Storz, Alemania), que asegura su suministro continuo a razón de 150-200 ml/min bajo una presión constante de 200-300 mm Hg. Con pequeños volúmenes de solución isotónica de cloruro de sodio inyectada, se pueden usar jeringas Janet.

La duración del estudio de la patología intrauterina es de 3 a 7 minutos, para el estudio de la permeabilidad de las trompas de Falopio: de 10 a 25 minutos.

Métodos de investigación de rayos X.

Los métodos de investigación de rayos X se usan ampliamente en ginecología.

Histerosalpingografía Se utiliza (actualmente raramente) para establecer la permeabilidad de las trompas de Falopio, para identificar cambios anatómicos en la cavidad uterina, adherencias en el útero y pelvis pequeña. Se utilizan medios de contraste hidrosolubles (verotrast, urotrast, verografin, etc.). Es recomendable realizar el estudio en el día 5-7 del ciclo menstrual (esto reduce la frecuencia de resultados falsos negativos).

Examen de rayos X del cráneo Se utiliza para diagnosticar enfermedades neuroendocrinas. El examen de rayos X de la forma, el tamaño y los contornos de la silla turca, el lecho óseo de la glándula pituitaria, le permite diagnosticar un tumor hipofisario (sus signos: osteoporosis o adelgazamiento de las paredes de la silla turca, un síntoma de doble contornos). Las impresiones dactilares patológicas en los huesos de la bóveda craneal, un patrón vascular pronunciado indican hipertensión intracraneal. Si se sospecha un tumor hipofisario, se realiza una tomografía computarizada del cráneo de acuerdo con los datos de rayos X.

tomografía computarizada(CT) - una variante de un estudio de rayos X que le permite obtener una imagen longitudinal del área de estudio, secciones en el plano sagital, frontal o cualquier dado. La TC proporciona una representación espacial completa del órgano en estudio, el foco patológico, información sobre la densidad de una determinada capa, lo que permite juzgar la naturaleza de la lesión. En la TC las imágenes de las estructuras estudiadas no se superponen entre sí. La TC permite diferenciar la imagen de tejidos y órganos por el coeficiente de densidad. El tamaño mínimo del foco patológico, determinado por TC, es de 0,5-1 cm.

En ginecología, la TC no ha recibido un uso tan generalizado como en neurología y neurocirugía. La TC de la silla turca sigue siendo el método principal para el diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia funcional y el adenoma hipofisario secretor de prolactina.

Imagen de resonancia magnética(resonancia magnética) se basa en un fenómeno como la resonancia magnética nuclear, que ocurre cuando se expone a campos magnéticos constantes y pulsos electromagnéticos del rango de radiofrecuencia. Para obtener una imagen en MRI, se utiliza el efecto de absorción de energía. campo electromagneticoátomos de hidrógeno de un cuerpo humano colocados en un fuerte campo magnético. El procesamiento de señales por computadora permite obtener una imagen de un objeto en cualquiera de los planos espaciales.

La inocuidad del método se debe al hecho de que las señales de resonancia magnética no estimulan ningún proceso a nivel molecular.

En comparación con otros métodos de radiación, la resonancia magnética tiene una serie de ventajas (la ausencia de radiación ionizante, la capacidad de obtener simultáneamente múltiples secciones del órgano en estudio).

Estudios citogenéticos

Las condiciones patológicas del sistema reproductivo pueden ser causadas por anomalías cromosómicas, mutaciones genéticas y predisposición hereditaria a la enfermedad.

Los estudios citogenéticos son realizados por genetistas. Las indicaciones para tales estudios incluyen la ausencia y el retraso del desarrollo sexual, anomalías en el desarrollo de los órganos genitales, amenorrea primaria, aborto espontáneo habitual a corto plazo, infertilidad y violación de la estructura de los genitales externos.

Los marcadores de anomalías cromosómicas son anomalías somáticas del desarrollo y displasia múltiples, a menudo borradas, así como cambios en la cromatina sexual, que se determina en los núcleos de las células del epitelio superficial de la membrana mucosa de la superficie interna de la mejilla, tomada con un espátula (prueba de detección). El diagnóstico final de anomalías cromosómicas solo puede establecerse en base a la definición del cariotipo.

Las indicaciones para el estudio del cariotipo son desviaciones en la cantidad de cromatina sexual, talla baja, anomalías del desarrollo somático múltiples, a menudo borradas y displasia, así como malformaciones, deformidades múltiples o abortos espontáneos en fechas tempranas antecedentes familiares de embarazo.

La determinación del cariotipo es una condición indispensable para el examen de pacientes con disgenesia gonadal.

sondeando el útero

eso método invasivo diagnóstico (Fig. 1.6), utilizado para establecer la posición y la dirección de la cavidad uterina, su longitud inmediatamente antes de realizar operaciones menores. El sondeo del útero se lleva a cabo en un pequeño quirófano. El estudio está contraindicado en casos de sospecha de embarazo deseado.

Punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior de la vagina

La punción indicada (fig. 1.7) se realiza cuando es necesario determinar la presencia o ausencia de líquido libre (sangre, pus) en la cavidad pélvica. La manipulación se realiza en un quirófano en un sillón ginecológico bajo anestesia local con una solución de procaína al 0,25% (novocaína*) o anestesia endovenosa. Habiendo tratado los genitales externos y la vagina con un desinfectante y expuesto la parte vaginal del cuello uterino con espejos, agarran el labio posterior con pinzas de bala y lo tiran hacia adelante. Luego, en el fórnix posterior estrictamente debajo del cuello uterino, estrictamente a lo largo de la línea media, en el lugar donde se determinó por palpación el "pasto", la fluctuación, el aplanamiento o la protrusión, se inserta una aguja de 10-12 cm de largo firmemente puesta en un 5-10 jeringa ml. La aguja debe penetrar a una profundidad de 2-3 cm paralela a la superficie posterior del útero. Tirando lentamente del pistón, el contenido del espacio perforado se aspira en la jeringa. Determinar la naturaleza, el color, la transparencia de

Arroz. 1.6. Métodos de diagnóstico invasivos. Sondeo del útero. Artista A. V. Evseev

Arroz. 1.7. Punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior. Artista A. V. Evseev

punteado Producir examen bacterioscópico o citológico de frotis; a veces lo hacen y la investigación bioquímica.

En la práctica ginecológica, la punción del fórnix posterior se usa para enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos (hidrosálpinx, piosálpinx, formación purulenta tubo-ovárica), formaciones de retención de los ovarios. Esta manipulación debe realizarse bajo guía ecográfica.

biopsia por aspiración

Realizado para obtener tejido con el fin examinación microscópica. El contenido de la cavidad uterina se succiona con una punta que se coloca en una jeringa o con una herramienta de tubería especial.

Examen de niños con enfermedades ginecológicas.

El examen de niños con enfermedades ginecológicas difiere en muchos aspectos del examen de adultos.

Los niños, especialmente cuando visitan por primera vez a un ginecólogo, experimentan ansiedad, miedo, vergüenza e incomodidad en relación con el próximo examen. En primer lugar, debe establecer contacto con el niño, tranquilizarlo, lograr la ubicación y la confianza de la niña y sus familiares. La conversación preliminar con la madre se realiza mejor en ausencia del niño. Debe darle a la madre la oportunidad de hablar sobre el desarrollo de la enfermedad en su hija y luego hacer preguntas adicionales. Después de eso, puedes preguntarle a la chica.

Un examen general de las niñas comienza con la aclaración de las quejas, la anamnesis de la vida y la enfermedad. Es necesario prestar atención a la edad, la salud de los padres, el curso del embarazo y el parto de la madre relacionados con la niña examinada, averiguar cuidadosamente las enfermedades que sufre el niño durante el período neonatal, a una edad temprana y posterior. Notan la reacción general del cuerpo de la niña a enfermedades previamente transferidas (temperatura, sueño, apetito, comportamiento, etc.). También se enteran de las condiciones de vida, alimentación, rutina diaria, comportamiento en equipo, relaciones con los compañeros.

Se debe prestar especial atención al período de la pubertad: la formación de la función menstrual, el flujo vaginal no asociado con la menstruación.

Un examen objetivo de las niñas comienza con la determinación de los principales indicadores del desarrollo físico (altura, peso corporal, circunferencia del pecho, dimensiones pélvicas). Luego se realiza un examen general de los órganos y sistemas. Valorar apariencia, peso corporal, altura, desarrollo sexual, prestar atención a la piel, la naturaleza del crecimiento del cabello, el desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y las glándulas mamarias.

Se lleva a cabo un examen especial de acuerdo con el siguiente plan: examen y evaluación del desarrollo de las características sexuales secundarias; examen, palpación y percusión del abdomen, si se sospecha embarazo - auscultación; examen de los genitales externos, himen y ano; vaginoscopia; examen rectal-abdominal. Si se sospecha un cuerpo extraño en la vagina, primero se realiza un examen rectal-abdominal y luego una vaginoscopia.

Antes del examen, es necesario vaciar los intestinos (enema de limpieza) y la vejiga. Las niñas jóvenes (hasta 3 años) se examinan en un cambiador, las niñas mayores, en una silla ginecológica para niños, cuya profundidad se puede cambiar. Al examinar a las niñas en condiciones policlínicas, así como durante la primaria.

el examen en un hospital requiere la presencia de la madre o de uno de los parientes más cercanos.

Al examinar los genitales externos, se evalúa la naturaleza del crecimiento del cabello (según el tipo femenino, una línea de cabello horizontal; según el tipo masculino, en forma de triángulo con una transición a la línea blanca del abdomen y la parte interna de los muslos) , la estructura del clítoris, labios grandes y pequeños, himen, su color, color de la membrana mucosa de la entrada a la vagina, secreción del tracto genital. Un clítoris similar a un pene combinado con un patrón de crecimiento de vello masculino en infancia indica síndrome androgenital congénito (AGS); crecimiento del clítoris durante la pubertad - una forma incompleta de feminización testicular o tumor virilizante de las gónadas. El himen "jugoso", la hinchazón de la vulva, los labios menores y su color rosado a cualquier edad indican hiperestrogenismo. Con hipoestrogenismo, los genitales externos están subdesarrollados, la mucosa vulvar es delgada, pálida y seca. Con hiperandrogenismo durante la pubertad, se observa hiperpigmentación de los labios mayores y menores, crecimiento de vello de tipo masculino y un ligero aumento en el clítoris.

vaginoscopia - examen de la vagina y el cuello uterino con un dispositivo óptico, un ureteroscopio combinado y espejos vaginales para niños con iluminadores. La vaginoscopia se realiza en niñas de cualquier edad; permite conocer el estado de la mucosa vaginal, el tamaño, la forma del cuello uterino y del orificio externo, la presencia y gravedad del síntoma pupilar, los procesos patológicos en el cuello uterino y la vagina, la presencia de cuerpo extraño, malformaciones.

La vaginoscopia para niñas en el período "neutral" se realiza con un ureteroscopio combinado que utiliza tubos cilíndricos de varios diámetros con un obturador. En el período puberal, la vagina y el cuello uterino se examinan con espéculos vaginales infantiles con iluminadores. La elección del tubo de ureteroscopio y de los espejos vaginales infantiles depende de la edad del niño y de la estructura del himen.

Exploración recto-abdominal bimanual producido para todas las niñas con enfermedades ginecológicas. El examen bimanual cuando se examina a niños pequeños debe realizarse con el dedo meñique, cuando se examina a niñas mayores, con el índice o el dedo medio, que está protegido por una punta del dedo lubricada con vaselina. El dedo se inserta mientras se tensa al paciente.

Durante el examen rectal, se determina el estado de la vagina: la presencia de un cuerpo extraño, tumores, acumulación de sangre; en un estudio bimanual se determina el estado del útero, apéndices, fibra y órganos adyacentes. Cuando se examina la palpación del útero, su posición, movilidad, dolor, la relación entre el tamaño del cuello uterino y el cuerpo del útero y la gravedad del ángulo entre ellos.

La detección de un agrandamiento unilateral del ovario, especialmente en vísperas de la menstruación, es una indicación para un nuevo examen obligatorio después del final de la menstruación.

En niños pequeños (hasta 3-4 años) con lesiones genitales y en niñas mayores con sospecha de tumor en la pelvis pequeña, se realiza un examen rectal-abdominal bajo anestesia.

Al examinar a las niñas, es necesario observar cuidadosamente las reglas de asepsia y antisepsia debido a la alta susceptibilidad de los genitales de los niños a la infección. Después del final de la externa y investigación interna los órganos genitales externos y la vagina se tratan con una solución de furacilina (1: 5000). En caso de irritación en la piel de la vulva, se lubrica con ungüento estreptocida o vaselina estéril.

Además, según la naturaleza de la enfermedad, se utilizan los siguientes métodos de investigación adicionales.

Métodos de diagnóstico funcional y estudios hormonales.(descritos anteriormente) se utilizan en pacientes con sangrado juvenil, con patología de la pubertad y con sospecha de tumores de ovario hormonalmente activos.

Sondaje de la vagina y la cavidad uterina indicado para el diagnóstico de malformaciones, cuerpo extraño, con sospecha de hemato- o piometra.

Legrado de diagnóstico separado de la membrana mucosa del cuerpo del útero con histeroscopia. Está indicado tanto para detener el sangrado uterino como con fines diagnósticos en caso de sangrado pobre y prolongado en pacientes con una enfermedad de más de 2 años de duración y con la ineficacia de la terapia sintomática y hormonal. El legrado de diagnóstico se realiza bajo máscara a corto plazo o anestesia intravenosa. El cuello uterino queda expuesto en espejos infantiles con sistema de iluminación. Los dilatadores de Hegar se insertan en el canal cervical hasta? 8-9, el raspado endometrial se realiza con una cureta pequeña (? 2, 4). Con la implementación correcta del legrado de diagnóstico, no se viola la integridad del himen.

Métodos endoscópicos (histeroscopia, laparoscopia) no difieren de los de los adultos.

Examen de ultrasonido de los órganos genitales internos. La ecografía de la pelvis pequeña es ampliamente utilizada debido a la seguridad, la ausencia de dolor y la posibilidad de observación dinámica. La ecografía puede diagnosticar malformaciones genitales, tumores de ovario y otras enfermedades ginecológicas.

En las niñas normales, el útero se visualiza mediante ecografía como una formación densa con múltiples estructuras lineales y de eco de puntos, que tiene la forma de un ovoide alargado y se encuentra en el centro de la pelvis pequeña detrás de la vejiga. En promedio, la longitud del útero en niños de 2 a 9 años es de 31 mm, de 9 a 11 años, 40 mm, de 11 a 14 años, 51 mm. En niñas mayores de 14 años, la longitud del útero es en promedio de 52 mm.

Los ovarios en niñas sanas hasta los 8 años se ubican en la entrada de la pelvis pequeña y solo al final de la 1ª fase de la pubertad se adentran más en la pelvis pequeña, adyacentes a sus paredes, se visualizan como elipsoidales. formaciones con una estructura más delicada que el útero. El volumen de los ovarios en niños de 2 a 9 años tiene un promedio de 1,69 cm 3, de 9 a 13 años - 3,87 cm 3, en niñas mayores de 13 años - 6,46 cm 3.

Métodos de investigación radiográficos y radiopacos.

En ginecología pediátrica, como en adultos, se utiliza el examen de rayos X del cráneo y, muy raramente (según indicaciones estrictas): histerosalpingografía. Se lleva a cabo utilizando una punta especial para niños pequeños por sospecha de tuberculosis de los genitales o por anomalías en el desarrollo de los órganos genitales en niñas mayores de 14-15 años.

El examen de rayos X de las manos es de gran importancia, que se lleva a cabo para determinar la edad ósea con su comparación con los datos del pasaporte. Existen tablas especialmente diseñadas que indican el momento y la secuencia de aparición de los núcleos de osificación y el cierre de las zonas de crecimiento en función de la edad.

En niños, como en adultos, la TC y la RM se utilizan para el diagnóstico diferencial. En niños pequeños, los estudios se llevan a cabo usando drogas parenterales para dormir.

Para la histerosalpingografía, histeroscopia, curetaje diagnóstico y laparoscopia, TAC y RMN, se debe obtener el consentimiento de los padres de la niña, el cual debe quedar registrado en la historia clínica.

Además de los métodos de examen anteriores, para el diagnóstico de una serie de enfermedades ginecológicas, estudio citogenético(determinación de la cromatina sexual, según indicaciones - cariotipo). Está indicado para violaciones del desarrollo somático y sexual (violación de la diferenciación sexual, desarrollo sexual retrasado, etc.).

Métodos de investigación de laboratorio.

Material para examen bacterioscópico las secreciones del tracto genital se toman durante el examen de los órganos genitales. Se debe realizar un estudio de flujo vaginal en todas las niñas que solicitaron ayuda, un estudio de flujo de órganos adyacentes (uretra, recto), según las indicaciones (por ejemplo, si se sospecha gonorrea, tricomoniasis). La descarga debe tomarse con una sonda ranurada o un catéter de goma. Antes de insertar el instrumento, se frota una bola de algodón humedecida con una solución isotónica tibia de cloruro de sodio sobre la entrada de la vagina, la abertura externa de la uretra y el área del ano. Las herramientas para tomar secreciones se insertan en la uretra hasta una profundidad de aproximadamente 0,5 cm, en el recto, hasta una profundidad de aproximadamente 2-3 cm, y en la vagina, si es posible hasta el fórnix posterior. Los resultados del estudio se evalúan teniendo en cuenta la edad de la niña.

Ginecología: libro de texto / B. I. Baisova y otros; edición G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4ª ed., revisada. y adicional - 2011. - 432 págs. : enfermo.