Cuál es la función del mediastino. Mediastino, datos generales. Tratamiento de las neoplasias malignas del mediastino anterior
El mediastino es una parte cavidad torácica, limitado desde abajo por el diafragma, por delante - por el esternón, por detrás - por la columna torácica y los cuellos de las costillas, desde los lados - por las láminas pleurales (pleura mediastínica derecha e izquierda). Por encima del manubrio del esternón, el mediastino pasa a los espacios celulares del cuello. El límite superior condicional del mediastino es un plano horizontal que pasa a lo largo del borde superior del manubrio del esternón. Una línea condicional trazada desde el lugar de unión del mango del esternón a su cuerpo hacia la IV vértebra torácica divide el mediastino en superior e inferior. El plano frontal, dibujado a lo largo de la pared posterior de la tráquea, divide el mediastino superior en secciones anterior y posterior. El saco cardíaco divide el mediastino inferior en secciones anterior, media e inferior (fig. 16.1).
En la sección anterior del mediastino superior se encuentran la tráquea proximal, la glándula timo, el arco aórtico y las ramas que se extienden desde él, la sección superior de la vena cava superior y sus principales afluentes. En la sección posterior se encuentra la parte superior del esófago, troncos simpáticos, nervios vagos, torácicos conducto linfatico. En el mediastino anterior entre el pericardio y el esternón se encuentran la parte distal de la glándula del timo, tejido graso
ka, Los ganglios linfáticos. El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, las secciones intrapericárdicas de los vasos grandes, la bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, los ganglios linfáticos de bifurcación. En el mediastino posterior, delimitado al frente por la bifurcación de la tráquea y el pericardio, y detrás de la columna torácica inferior, se encuentran el esófago, la aorta torácica descendente, el conducto linfático torácico, los nervios simpático y parasimpático (vago) y los linfáticos. nodos.
Métodos de búsqueda
Para el diagnóstico de enfermedades del mediastino (tumores, quistes, mediastinitis aguda y crónica), se utilizan los mismos métodos instrumentales que se utilizan para diagnosticar lesiones de órganos ubicados en este espacio. Se describen en los capítulos respectivos.
16.1. Lesiones mediastínicas
Hay lesiones abiertas y cerradas del mediastino y los órganos ubicados en él.
Cuadro clínico y diagnóstico. Las manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza de la lesión y del órgano mediastínico dañado, de la intensidad del sangrado interno o externo. Con una lesión cerrada, las hemorragias casi siempre ocurren con la formación de un hematoma, que puede conducir a la compresión de órganos vitales (principalmente las venas de paredes delgadas del mediastino). Cuando se rompen el esófago, la tráquea y los bronquios principales, se desarrolla enfisema mediastínico y mediastinitis. Clínicamente, el enfisema se manifiesta por un dolor intenso detrás del esternón, crepitación característica en el tejido subcutáneo de la superficie anterior del cuello, la cara y, con menos frecuencia, la pared torácica.
El diagnóstico se basa en los datos de la anamnesis (aclaración del mecanismo de lesión), la secuencia de desarrollo de los síntomas y los datos de un examen objetivo, la identificación de los síntomas característicos del órgano dañado. A Examen de rayos x se puede ver el desplazamiento del mediastino en una u otra dirección, la expansión de su sombra, por la hemorragia. La iluminación significativa de la sombra del mediastino es un síntoma de rayos X del enfisema mediastínico.
generalmente combinado con daño a los órganos del mediastino (que se acompaña de los síntomas correspondientes), así como sangrado, el desarrollo de neumonía
Arroz. 16.1. Anatomía del mediastino (esquema MOMediastinum.
imagen). Tratamiento enviado antes
1 - mediastino anterior superior; 2 - medios posteriores
nié; 3 - mediastino anterior; 4 - mediastino medio. ÓRGANOS VITALES (SvD-
ca y pulmones). Llevar a cabo una terapia antichoque, en caso de violación de la función del marco. cofre aplicar ventilación artificial de los pulmones y varios métodos de fijación. Indicaciones para Tratamiento quirúrgico son compresión de órganos vitales con una fuerte violación de sus funciones, rupturas del esófago, tráquea, bronquios principales, vasos sanguíneos grandes con sangrado continuo.
En lesiones abiertas está indicado el tratamiento quirúrgico. La elección del método de operación depende de la naturaleza del daño a un órgano en particular, el grado de infección de la herida y el estado general del paciente.
16.2. enfermedades inflamatorias
16.2.1. Mediastinitis aguda necrosante descendente
La inflamación purulenta aguda del tejido mediastínico procede en la mayoría de los casos en forma de un flemón necrosante rápidamente progresivo.
Etiología y patogenia. Esta forma de mediastinitis aguda, que surge de focos purulentos agudos ubicados en el cuello y la cabeza, es la más común. Edad promedio enfermo es 32-36 años, los hombres se enferman 6 veces más que las mujeres. La causa en más del 50% de los casos es una infección odontogénica mixta aeróbica-anaeróbica, con menos frecuencia la infección proviene de abscesos retrofaríngeos, lesiones iatrogénicas de la faringe, linfadenitis de los ganglios linfáticos cervicales y tiroiditis aguda. La infección desciende rápidamente a lo largo de los espacios fasciales del cuello (principalmente a lo largo de la visceral, detrás del esófago) hacia el mediastino y causa una inflamación necrosante severa de los tejidos de este último. La rápida propagación de la infección al mediastino se debe a la gravedad y al gradiente de presión resultante de la acción de succión de los movimientos respiratorios.
La mediastinitis necrotizante descendente se diferencia de otras formas de mediastinitis aguda en el desarrollo inusualmente rápido del proceso inflamatorio y la sepsis grave, que puede ser fatal dentro de las 24 a 48 horas. A pesar de la intervención quirúrgica agresiva y la terapia antibiótica moderna, la mortalidad alcanza el 30%.
La perforación del esófago (daño por un cuerpo extraño o un instrumento durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos), la falla de las suturas después de las operaciones en el esófago también pueden convertirse en fuentes de infección descendente del mediastino. La mediastinitis que ocurre en estas circunstancias debe distinguirse de la mediastinitis necrotizante descendente, ya que constituye una unidad clínica separada y requiere un algoritmo de tratamiento especial.
Cuadro clínico y diagnóstico. Los signos característicos de la mediastinitis necrosante descendente son temperatura corporal alta, escalofríos, dolor localizado en el cuello y en la orofaringe, insuficiencia respiratoria. A veces hay enrojecimiento e hinchazón en el área de la barbilla o en el cuello. La aparición de signos de inflamación en el exterior. cavidad oral sirve como señal para iniciar tratamiento quirúrgico inmediato. La crepitación en esta área puede estar asociada con una infección anaeróbica o enfisema debido al daño en la tráquea o el esófago. La dificultad para respirar es un signo de amenaza de edema laríngeo, obstrucción de las vías respiratorias.
Un examen de rayos X muestra un aumento en retro-
espacio visceral (esófago posterior), la presencia de líquido o edema en esta área, desplazamiento anterior de la tráquea, enfisema mediastínico, alisamiento de la lordosis en la columna cervical. Para confirmar el diagnóstico, se debe realizar una tomografía computarizada de inmediato. La detección de edema tisular, acumulación de líquido en el mediastino y en la cavidad pleural, enfisema del mediastino y el cuello le permite establecer un diagnóstico y aclarar los límites de la infección.
Tratamiento. La rápida propagación de la infección y la posibilidad de desarrollar sepsis con desenlace fatal en 24-48 horas obligan a iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso con dudas sobre el diagnóstico presuntivo. Es necesario mantener la respiración normal, aplicar terapia antibiótica masiva y está indicada la intervención quirúrgica temprana. Con hinchazón de la laringe y cuerdas vocales la permeabilidad de las vías respiratorias se obtiene mediante intubación traqueal o traqueotomía. Para la terapia con antibióticos, se eligen empíricamente fármacos de amplio espectro que pueden suprimir eficazmente el desarrollo de infecciones anaeróbicas y aeróbicas. Después de determinar la sensibilidad de la infección a los antibióticos, se prescriben los medicamentos apropiados. Se recomienda comenzar el tratamiento con penicilina G (bencilpenicilina) - 12-20 millones de unidades por vía intravenosa o intramuscular en combinación con clindamicina (600-900 mg por vía intravenosa a razón de no más de 30 mg por 1 minuto) o metronidazol. Se observa un buen efecto con una combinación de cefalosporinas, carbopenemas.
El componente más importante del tratamiento es la cirugía. La incisión se realiza a lo largo del borde frontal m. esternocleidomastoideo. Le permite abrir los tres espacios fasciales del cuello. Durante la operación, se extirpan los tejidos no viables y se drenan las cavidades. Desde esta incisión, el cirujano no puede acceder a los tejidos mediastínicos infectados, por lo que, en todos los casos, se recomienda realizar adicionalmente una toracotomía (esternotomía transversa) para abrir y drenar los abscesos. A últimos años para el drenaje del mediastino, se utilizan intervenciones con la ayuda de equipos de video. Junto con la intervención quirúrgica, se utiliza todo el arsenal de medios de cuidados intensivos. Letalidad en tratamiento intensivo es 20-30%
Si tomamos el punto de vista del condicional división mediastino a la parte anterior y posterior, entonces surge otra pregunta: ¿dónde está el límite condicional entre estas dos secciones del mediastino? También hay opiniones contradictorias sobre este asunto. Algunos autores (D. N. Lubotsky, B. K. Osipov) dividen el mediastino por el plano frontal a través de la raíz del pulmón, otros [V. P. Vorobyov, R. D. Sinelnikov, Corning (Corning)] - a través de la tráquea y los bronquios, otros (Desev y Dumont) - a través de la bifurcación de la tráquea. V. A. Fanarjyan divide el mediastino con el "plano frontal de nuestro cuerpo", lo que no da una idea específica de localización exacta pasando el borde condicional del mediastino.
Como es bien sabido, la radiografía investigar el paciente en la proyección lateral, la sombra de las raíces de los pulmones tiene un ancho aproximadamente igual a 2-3 cm, y se encuentra algo anterior a la tráquea. Por lo tanto, no queda claro a través de qué sección de la sombra de la raíz se debe dibujar el límite condicional. Además, la división del mediastino realizada de esta forma dejaría la tráquea con sus ganglios linfáticos en el mediastino posterior, lo que contradiría los datos de los anatomistas.
No del todo claro y otra división. mediastino, a saber: si dibujamos el borde a través de la tráquea o bifurcación, ¿a través de qué departamentos y puntos de identificación?
De todo fijado Se puede ver arriba que la cuestión de la división del mediastino hasta ahora parece ser bastante confusa y desorientadora para los médicos.
Sin embargo, en la radiografía los pacientes con diversas formaciones patológicas mediastínicas constantemente tienen que resolver este problema, determinando la localización de estas formaciones. Por tanto, creemos que es necesario llegar a algún tipo de consenso en cuanto a la división del mediastino, basado en prerrequisitos tanto topográfico-anatómicos como radiológicos.
Nosotros creer que no hay necesidad particular de abandonar la opinión más común en anatomía, cirugía y radiología sobre la división del mediastino por un límite condicional en dos secciones principales: el mediastino anterior y posterior. Dicho límite condicional es el plano frontal que pasa a lo largo de la pared posterior de la tráquea, que es claramente visible durante la transiluminación y en las radiografías de tórax en la proyección lateral.
Con tal división anterior el mediastino debe llevar los llamados espacios retroesternales con la glándula del timo y el tejido adiposo ubicado en él, el corazón, el pericardio, la aorta ascendente, el arco de la aopta con sus ramas principales, las venas y arterias pulmonares, el superior vena cava con sus ramas, la sección final de la vena cava inferior , nervios frénicos, tráquea, bifurcaciones traqueales y las secciones iniciales de los ganglios linfáticos bronquios principales, mediastínico anterior y peritraqueobronquial (según el esquema de D. A. Zhdanov).
En el mediastino posterior situado: esófago, aorta descendente, conducto linfático torácico, vena no emparejada y semi-no emparejada, nervios vago y celíaco, ganglios linfáticos mediastínicos posteriores.
TOPOGRAFÍA DE LOS ÓRGANOS DEL MEDIASTO
El propósito de esto guía de estudio- indicar la disposición mutua de los órganos de la cavidad torácica, resaltar las características topográficas que son de interés para hacer un diagnóstico clínico y también dar una idea de las principales intervenciones quirúrgicas en los órganos del mediastino.
MEDIASTO - parte de la cavidad torácica, ubicada entre las vértebras torácicas por detrás, el esternón por delante y dos láminas de la pleura mediastínica lateralmente. Desde arriba, el mediastino está limitado por la abertura superior del tórax, desde abajo, por el diafragma. El volumen y la forma de este espacio cambian durante la respiración y debido a la contracción del corazón.
Para facilitar la descripción de la posición relativa de órganos individuales en varios departamentos su mediastino generalmente se divide en partes. Además, debido al hecho de que no existen límites anatómicos y fisiológicos objetivos entre estas partes, esto se hace de manera diferente en varias fuentes literarias.
En libros de texto separados sobre anatomía sistémica y topográfica, se distinguen dos mediastinos: anterior y posterior. El límite entre ellos es el plano frontal trazado a través de la raíz del pulmón.
En los libros de texto sobre cirugía, puede encontrar la división del mediastino en derecho e izquierdo. Se enfatiza que la pleura mediastínica derecha es adyacente principalmente a vasos venosos, ya la izquierda - arterial.
Recientemente, en la literatura anatómica y clínica, la descripción más común de los órganos de la cavidad torácica en conjunto con el mediastino superior e inferior; ultima entrada a su vez, se subdivide en anterior, medio y posterior. Esta división está de acuerdo con la nomenclatura anatómica internacional de la última revisión y es la base para la presentación del material en este manual.
DESTINO SUPERIOR (mediastino superior) - un espacio ubicado entre dos láminas de la pleura mediastínica y limitado desde arriba - por la abertura superior del tórax, desde abajo - por un plano dibujado entre el ángulo del esternón y el borde inferior del cuarto vértebra torácica.
La estructura clave del "mediastino superior" es el arco aórtico (arcus aonae). Comienza al nivel de la segunda articulación esternocostal derecha, se eleva aproximadamente 1 cm, se dobla arqueadamente hacia el lado izquierdo y desciende al nivel del Cuarta vértebra torácica, donde continúa hacia la parte descendente de la aorta. Tres vasos grandes parten del lado convexo del arco aórtico (Fig. 1.2).
1. Tronco de la cabeza del hombro (truncus brachiocephalicus): sale al nivel borde superior cartílago de la segunda costilla y asciende hasta la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida común y subclavia derechas.
2. Arteria carótida común izquierda (a.carotis communis sinistra): se origina a la izquierda del tronco braquiocefálico, se dirige a la articulación esternoclavicular izquierda y continúa hasta el cuello.
3. La arteria subclavia izquierda (a. subclavia sinistra) - desde el lugar de su origen a través de la abertura superior de la célula mamaria va al cuello.
Delante y a la derecha del arco aórtico se encuentran las siguientes estructuras:
Glándula del timo (tymus), que consta de dos lóbulos y está separada del mango del esternón por la fascia retroesternal. La glándula alcanza su tamaño máximo en los niños y luego sufre una involución, en algunos casos límite superior el timo puede pasar por el cuello, el inferior, en el mediastino anterior;
Venas braquiocefálicas (vv. brachiocephalicae): se encuentran detrás de la glándula del timo. Estos vasos se forman en la parte inferior del cuello como resultado de la confluencia de las venas yugular interna y subclavia. La vena braquiocefálica izquierda es tres veces más larga que la derecha y cruza el mediastino superior de arriba a abajo, de izquierda a derecha. En el borde derecho del esternón, a la altura del cartílago de la primera costilla, se fusionan las venas braquiocefálicas, dando lugar a la formación de la vena cava superior;
Vena cava superior (v. cava superior): desciende a lo largo del borde derecho del esternón hasta el segundo espacio intercostal, donde ingresa a la cavidad pericárdica;
Nervio frénico derecho (n. phrenicus dexter): entra en el mediastino superior entre el nervio derecho vena subclavia y arteria, desciende a lo largo de la superficie lateral de la vena cava braquiocefálica y superior, y luego se encuentra frente a la raíz del pulmón;
Los ganglios linfáticos braquiocefálicos (nodi linfatici brachiocephalici) están situados por delante de las venas del mismo nombre, recogen la linfa del timo y las glándulas tiroides, y el pericardio.
Anterior y a la izquierda del arco aórtico son:
La vena intercostal superior izquierda (v. intercostalis superior sinistra), recoge sangre de los tres espacios intercostales superiores y fluye hacia la vena braquiocefálica izquierda;
Nervio frénico izquierdo (n. phrenicus sinister): ingresa al mediastino superior en el espacio entre las arterias carótida común izquierda y subclavia, cruza la vena braquiocefálica izquierda por detrás y luego se encuentra frente a la raíz del pulmón;
Nervio vago izquierdo (n.vagus sinister): adyacente al arco aórtico y se cruza con el nervio frénico, ubicado detrás de él.
Detrás del arco aórtico se encuentran: - tráquea (tráquea) - corre en dirección vertical, desviándose un poco hacia la derecha de la línea media. A nivel de la cuarta vértebra torácica, la tráquea se divide en dos bronquios principales;
El esófago (esófago) está en contacto directo con la pleura mediastínica derecha, situada detrás de la tráquea y anterior a los cuerpos vertebrales, de la que está separado por los adhesivos prevertebrales del chatter y la fascia intratorácica;
Nervio vago derecho (n. vagus dexter): entra en el mediastino superior por delante de arteria subclavia, en cuyo borde inferior se origina el nervio laríngeo recurrente derecho de i-it. Luego, n.vagus detrás de la vena braquiocefálica se acerca a la pared lateral de la tráquea, a lo largo de la cual se dirige a raíz pulmonar;
Nervio laríngeo recurrente izquierdo (n. laryngeus recarrens siniestro): comienza desde el nervio vago, primero se dobla alrededor del arco aórtico desde abajo y luego se eleva hacia el cuello en el surco entre la tráquea y el esófago. La irritación del nervio laríngeo con un aneurisma del arco aórtico o con una lesión sifilítica de su pared explica la presencia de ronquera en tales pacientes y tos seca a largo plazo. También se pueden observar síntomas similares en el cáncer de pulmón debido a la irritación del nervio por los ganglios linfáticos agrandados.
Conducto torácico (ductus thoracius): pasa a la izquierda del esófago y en el área del cuello desemboca en el ángulo venoso izquierdo (la unión de las venas yugular interna y subclavia);
Ganglios linfáticos paratraqueales (nodi linfatici paratraqueales) - ubicados alrededor de la tráquea y recogen la linfa de los ganglios linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores.
Mediastino anterior (mediastino anterior), ubicado anterior al pericardio y limitado desde arriba, por un plano que conecta el ángulo del esternón con el borde inferior del cuerpo de la cuarta vértebra torácica, debajo, por el diafragma, en el frente, por el esternón. Además de fibra suelta, contiene:
Nódulos linfáticos perirudinales (nodi linfáticos paraesternales) - ubicados a lo largo de a. torácica interna y linfa colectora de la glándula mamaria (cuadrante inferior medio), el tercio superior de la pared abdominal anterolateral, estructuras profundas de la pared torácica anterior y la superficie superior del hígado;
-
ganglios linfáticos diafragmáticos superiores (nodi linfatici superiores): ubicados en la base del proceso xifoides y recolectan linfa de la superficie superior del hígado y el diafragma anterior.
DE 
MEDIO MEDIO (mediastino medio) - incluye el pericardio, los nervios frénicos derecho e izquierdo, las arterias y venas frénicas pericárdicas.
El pericardio (pericardio) - consta de dos hojas: externa - fibrosa (pericardium fibrosum) e interna - serosa (pericardio serosum). A su vez, el pericardio seroso se divide en dos placas: la parietal, que recubre el pericardio fibroso desde el interior, y la visceral, que recubre los vasos y el corazón (epicardio). El espacio libre entre las dos placas de pericardio serosum se denomina cavidad pericárdica y normalmente se llena con una pequeña cantidad de líquido seroso.
El pericardio contiene las siguientes estructuras.
Corazón (cor), que se proyecta sobre la superficie frontal del tórax entre cuatro puntos ubicados: el primero, al nivel del cartílago de la tercera costilla derecha, de 1 a 1,5 centímetros del borde del esternón; el segundo, al nivel del cartílago de la tercera costilla izquierda, de 2 a 2,5 centímetros desde el borde del esternón; el tercero, al nivel de la sexta articulación esternocostal derecha y el cuarto, en el quinto espacio intercostal a una distancia de 1 a 1,5 cm medialmente desde la línea medioclavicular izquierda.
La parte ascendente de la aorta (pars ascendens aortae) - comienza desde el ventrículo izquierdo al nivel del cartílago de la tercera costilla a la izquierda del esternón, sube hasta el cartílago de la segunda costilla, donde, después de salir del pericardio cavidad, continúa hacia el arco aórtico (Fig. 3).
El segmento inferior de la vena cava superior, que después de entrar en el pericardio a nivel del segundo espacio intercostal, termina en la aurícula derecha.
Tronco pulmonar (truncus pulmonalis): comienza en el ventrículo derecho y va de derecha a izquierda, de adelante hacia atrás. En este caso, el tronco está primero ventralmente y luego algo a la izquierda de la aorta ascendente. Fuera del pericardio, debajo del arco aórtico se encuentra la bifurcación del tronco pulmonar (bifurcatio trunci pulmonalis). Las arterias pulmonares que comienzan en este lugar se envían a las puertas del pulmón. En este caso, la arteria pulmonar izquierda pasa por delante de la parte descendente de la aorta, la derecha, por detrás de la vena cava superior y la parte ascendente de la aorta. La bifurcación del tronco pulmonar está conectada a la superficie inferior del arco aórtico con la ayuda de un ligamento arterial, que en el feto es un vaso funcional: el conducto arterial (botal).
Venas pulmonares (vv. pulmonales): ingresan a la cavidad pericárdica poco después de salir por la puerta del pulmón y terminan en la aurícula izquierda. En este caso, las dos venas pulmonares derechas pasan por detrás de la vena cava superior, las dos izquierdas, ventralmente a la parte descendente de la aorta.
Los nervios frénicos en el mediastino medio pasan, respectivamente, entre la pleura mediastínica derecha e izquierda de un lado y el pericardio del otro. Los nervios acompañan a los vasos diafragmáticos pericárdicos. Las arterias son ramas de las arterias torácicas internas, las venas son tributarias de w. ihoracicae, internae. De acuerdo con la nomenclatura anatómica internacional, se distinguen dos senos en la cavidad pericárdica:
Transversal (seno transverso), delimitado por delante por la aorta y el tronco pulmonar, por detrás por la aurícula izquierda, la arteria pulmonar derecha y la vena cava superior (Fig. 4);
Oblicuo (seno oblicuo), limitado por delante por la aurícula izquierda, por detrás por la placa parietal del pericardio seroso, por arriba y a la izquierda por las venas pulmonares izquierdas, por abajo y a la derecha por la vena cava inferior (Fig. 5).
La literatura clínica describe el tercer seno del pericardio, ubicado en el punto de transición de su pared anterior a la inferior.
MEDIASTUM POSTERIOR (mediastinum posierius) - limitado por detrás por los cuerpos de la quinta a la duodécima vértebra torácica, por delante - por el pericardio, lateralmente - por la pleura mediastínica, por debajo - por el diafragma, por encima - por el plano que conecta el ángulo de la esternón con el borde inferior de la cuarta vértebra torácica. estructura clave mediastino posterior es la parte descendente de la aorta (pars desdendens aortae), que se encuentra primero en el lado izquierdo de los cuerpos vertebrales y luego se desplaza hacia la línea media (Fig. 6). Los siguientes vasos parten de la aorta descendente:
Ramas pericárdicas (rr. pericardiaci): suministran sangre a la parte posterior del pericardio;
Arterias bronquiales (aa. bronquiolos): suministran sangre a la pared bronquial y al tejido pulmonar;
Arterias esofágicas (aa.oesophageales): suministran sangre a la pared torácico esófago
Ramas mediastínicas (rr. mediastinales): suministran sangre a los ganglios linfáticos y al tejido conectivo del mediastino;
Arterias intercostales posteriores (aa. inrercosiales posreriores): pasan en los espacios intercostales, suministran sangre a la piel y los músculos de la espalda, la médula espinal, se anastomosan con las arterias intercostales anteriores;
Arteria frénica superior (a. phrenica superior) - ramas en la superficie superior del diafragma.
Las siguientes estructuras se encuentran alrededor de la aorta descendente.
Derecha e izquierda bronquio principal y (bronchus principalis dexter et sinister) - comienza desde la bifurcación de la tráquea al nivel del borde inferior de la cuarta vértebra torácica. El bronquio principal izquierdo sale en un ángulo de 45 ° con respecto al plano medio y pasa por detrás del arco aórtico hasta el hilio del pulmón. El bronquio principal derecho parte de la tráquea en un ángulo de 25° con respecto al plano medio. Es más corto que el bronquio principal izquierdo y de mayor diámetro. Esta circunstancia explica la entrada de cuerpos extraños en el bronquio derecho mucho más frecuente que en el izquierdo.
Esófago (esófago): se encuentra primero detrás de la aurícula izquierda y a la derecha de la parte descendente de la aorta. En el tercio inferior del mediastino, el esófago cruza la aorta por delante, se desplaza desde ella hacia lado izquierdo y se determina dentro del triángulo esofágico, cuyos límites son: delante del pericardio, detrás, la parte descendente de la aorta, debajo, el diafragma. En las superficies anterior y posterior del esófago se encuentra el plexo esofágico (plexo esofágico), en cuya formación participan dos nervios vagos, así como ramas de los ganglios torácicos del tronco simpático.
Los estudios de rayos X y endoscópicos revelan una serie de estrechamientos del esófago torácico asociados con la estrecha interacción de su pared con los órganos vecinos. Uno de ellos corresponde al arco aórtico, el otro, a la intersección del esófago con el bronquio principal izquierdo. La expansión de la aurícula izquierda también puede causar un cambio en la luz del esófago cuando se llena con una sustancia radiopaca.
Vena ácigos (v. ácigos): comienza en la cavidad abdominal, pasa en el mediastino posterior a la derecha de los cuerpos vertebrales hasta el nivel de Th4, rodea el bronquio principal derecho y desemboca en la vena cava superior fuera de la cavidad pericárdica. Sus afluentes son todas las venas intercostales posteriores del lado derecho, así como las venas bronquiales, esofágicas y mediastínicas.
Vena semidesapareada (v. hemiazygos): comienza en el espacio retroperitoneal. En el mediastino posterior, pasa por detrás de la parte descendente de la aorta, al nivel de las vértebras torácicas 7-8, se desvía hacia el lado derecho y fluye hacia la vena no apareada. Las tributarias de la vena semiácigos son las cinco venas intercostales inferiores (izquierda), las venas esofágica, mediastínica y semiácigos accesorias.
Vena semi-desapareada adicional (V hemiazygos accessoria): desciende desde el lado izquierdo de la columna vertebral. Las primeras 5-6 venas intercostales posteriores (izquierda) desembocan en él.
Conducto torácico (ductus thoracicus): comienza en el espacio retroperitoneal. En el mediastino posterior, pasa entre la vena impar y la parte descendente de la aorta hasta el nivel de la sexta - cuarta vértebra torácica, donde se desvía hacia la izquierda, cruza el esófago por detrás y continúa hacia el mediastino superior.
Las operaciones en los órganos del mediastino se realizan de acuerdo con las siguientes indicaciones:
1. Tumores del timo, tiroides y paratiroides, así como tumores de carácter neurogénico.
Los tumores del timo se ubican con mayor frecuencia frente al arco aórtico y la base del corazón. Se observa invasión muy temprana de estos tumores en la pared de la vena cava superior, pleura y pericardio. La compresión de la vena cava superior y braquiocefálica izquierda por timoma ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la obstrucción de estos vasos por metástasis en el cáncer de pulmón.
Con bocio retroesternal, el tejido glandular de la glándula tiroides se ubica con mayor frecuencia en el espacio, limitado desde abajo por el bronquio principal derecho, lateralmente por la pleura mediastínica, al frente por la vena cava superior, medialmente por el nervio vago derecho, tráquea y aorta ascendente.
Los tumores de naturaleza neurogénica son los tumores primarios más comunes del mediastino. Casi todos ellos se asocian con el mediastino posterior y se forman a partir del tronco simpático o de los nervios intercostales. En algunos casos, estos tumores aparecen en el cuello y luego descienden al mediastino superior. Debido al hecho de que los tumores se forman cerca de los agujeros intervertebrales, pueden ingresar al canal espinal y causar compresión de la médula espinal.
Como acceso operativo al extirpar un tumor del mediastino, se utilizan los siguientes:
Incisión cervical inferior;
esternotomía mediana;
Toracotomía intercostal.
2. Mediastinitis. Se forman, por regla general, como resultado de la propagación de la infección desde los espacios celulares del cuello o durante la perforación del esófago.
La apertura y drenaje de los abscesos del mediastino superior se realiza a través de una incisión arqueada de la piel en el cuello por encima del mango del esternón (mediastinotomía supraesternal) creando un canal detrás del esternón. Se puede realizar una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, seguida de la apertura de la vaina del haz neurovascular o del espacio celular periesofágico.
El drenaje del mediastino anterior se realiza a través de una incisión a lo largo de la línea media de la pared anterolateral del abdomen. La apertura del absceso se realiza después de la disección del diafragma, sin violar la integridad del peritoneo.
La apertura de los abscesos del mediastino posterior se realiza desde el lado de la cavidad abdominal (mediastinotomía transabdominal) o después de realizar una toracotomía lateral en el VII espacio intercostal izquierdo (mediastinotomía transpleural).
3. Pericarditis. Caracterizado por la inflamación de las placas viscerales y parietales del pericardio seroso, que ocurre como resultado de una infección bacteriana o viral, reumatismo o uremia. La pericarditis puede conducir a un taponamiento cardíaco. La punción pericárdica (método de Larrey) se utiliza para extraer líquido y evitar el taponamiento.
Para un paciente en una posición semisentada, se inyecta una aguja larga en el ángulo entre la base del proceso xifoides y el cartílago de la costilla ARRIBA. Además, la aguja se orienta perpendicular a la superficie de la pared anterolateral del abdomen.Después de pasar la aguja a una profundidad de 1,5 cm, se baja y en un ángulo de 45° con la superficie del cuerpo se avanza hacia arriba paralela a la parte posterior superficie del esternón hasta penetrar en el seno anteroinferior del pericardio.
4. Heridas del corazón. La herida se sutura con suturas de seda nodales (herida lineal) o en forma de U (herida lacerada), sin pasar por el endocardio y vasos coronarios. Los bordes del pericardio están conectados por suturas raras, se drena la cavidad pleural.
5. Además de los casos enumerados, se realizan operaciones en los órganos del mediastino:
Para detener el sangrado causado por un traumatismo o para corregir defectos vasculares (estenosis, aneurisma);
Con un tumor, traumatismo o malformaciones congénitas del esófago;
En defectos cardíacos congénitos y adquiridos, así como en insuficiencia coronaria aguda y crónica.
El mediastino posterior incluye órganos ubicados detrás del tubo respiratorio (Fig. 120, 121). Contiene el esófago, la aorta descendente, las venas no emparejadas y semi-no emparejadas, la sección inferior nervios vagos y conducto linfático torácico.
Arroz. 120. Topografía de los órganos mediastínicos en cortes horizontales.
1 - tronco simpático; 2 - fisura pleural; 3 - conducto linfático torácico; 4-a. subclavia sinistra; 5 - n. vago; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. frénico; Sv. braquiocefálica sinistra; 9 - clavícula; 10 - esternón; 11 - tronco braquiocefálico; 12 v. dextra braquiocefálica; 13 - tráquea, - 14 - esófago; 15 - arco aórtico; 16 - cavidad de la camisa del corazón; 17-v. cava superior; 18-v. ácigos; 19 - aorta descendente; 20 - aorta con sus válvulas; 21 - ventrículo derecho; 22- aurícula derecha; 23 - Aurícula izquierda con la vena pulmonar.
Arroz. 121. Topografía de los órganos del mediastino posterior.
1-a. carotis comunis; 2 - esófago; 3 - n. recurrencias; 4 - norte vago; 5-a. subclavia; 6 - arco aórtico; 7 - horquilla de la tráquea; 8 - aorta torácica; 9 - esófago abdominal; 10 a. celiaca; 11 - diafragma; 12 - ganglios linfáticos; 13 - Yo costilla; - tráquea; 15 - laringe; 16 v. ácigos; 17 - conducto linfático torácico.
Esófago(esófago) comienza en la vértebra cervical VI y termina en la vértebra torácica XI-XII. La región torácica incluye una sección del órgano de I a XI de la vértebra torácica, la longitud de la región torácica es de 16-20 cm, el esófago forma curvas. La curvatura superior, o izquierda, sigue a la III vértebra torácica; a la altura de la IV vértebra ocupa una posición media y luego se desvía hacia la derecha, para volver a desplazarse hacia la izquierda a la altura de la X vértebra torácica. En la cavidad torácica, el esófago tiene dos constricciones: la media (la superior estaba al comienzo de la región cervical), o la torácica, con un diámetro de 14 mm, a la altura de la IV vértebra torácica, que corresponde al nivel del arco aórtico, y el inferior, o diafragmático, correspondiente a la abertura en el diafragma. (XI vértebra torácica), de 12 mm de diámetro. El esófago se encuentra en la columna vertebral detrás de la tráquea, pero al nivel de la IV vértebra torácica, bajando, se desvía gradualmente hacia adelante, y en el diafragma y algo hacia la izquierda. Como resultado de esto, el esófago cambia de posición en relación con la aorta descendente: primero se encuentra a la derecha y luego se ubica al frente. Debajo de la bifurcación de la tráquea frente al esófago se encuentran pared posterior atrio izquierdo y debajo del pericardio, limitando el seno oblicuo de la camisa de la cavidad del corazón. A la izquierda, arriba de la aorta descendente, su arco y la arteria subclavia están adyacentes al esófago. A la derecha, se une a la pleura del mediastino. Al mismo tiempo, en algunos casos, en forma de bolsas, puede ingresar a la superficie posterior del esófago tanto en su sección superior como en su inferior. Detrás del esófago está el conducto linfático torácico, en la sección media del mediastino a la derecha, la vena no apareada viene detrás de él, y en la sección inferior a la izquierda, la aorta.
El esófago torácico recibe sangre de las ramas de la aorta descendente, las arterias bronquiales e intercostales. El flujo venoso se produce a través de las venas tiroideas, no emparejadas, semi-no emparejadas hacia la vena cava superior y a través de las venas gástricas hacia el sistema. Vena porta. Las vías linfáticas drenan la linfa a los ganglios: cervical profundo, subclavio, traqueal, bifurcaciones de la tráquea, mediastino posterior, ganglios del estómago y arteria celíaca. El esófago está inervado por ramas de los nervios simpático y vago.
Venas no pareadas y semi-no pareadas(vv. azygos et hemiazygos) son una continuación de las venas lumbares ascendentes que pasan a través del diafragma entre sus patas internas e intermedias.
La vena impar sigue a la derecha del esófago (puede rebasarlo a la altura de las vértebras torácicas VI-IX), a la altura de la vértebra torácica IV, se dobla por el bronquio derecho y desemboca en la vena cava superior . Recibe 9 venas intercostales, venas del mediastino, bronquios y esófago. La vena semidesapareada discurre por la superficie anterior de los cuerpos vertebrales, a la altura de las VIII vértebras torácicas, gira hacia la derecha y, tras pasar por detrás del esófago, se une a la vena desapareada. Desde las partes superiores del mediastino, una vena accesoria desemboca en la vena semidesapareada. Las venas intercostales del lado correspondiente desembocan en estas venas. La vena impar es una anastomosis entre la vena cava superior e inferior, que es importante para la congestión de la vena cava inferior. La vena no apareada también está conectada al sistema de la vena porta a través de las venas gástricas y las venas del esófago.
conducto linfático torácico(ductus thoracicus) comienza a nivel de las vértebras lumbares I-II, donde en la mitad de los casos hay una extensión (cisterna chyli), en la que se unen dos troncos linfáticos lumbares y vasos del intestino. En el mediastino, el tronco pasa a través orificio aórtico en el diafragma y está ubicado aquí detrás y algo a la derecha de la aorta, fusionado con pierna derecha diafragmas; la contracción de las piernas durante los movimientos del diafragma promueve el movimiento de la linfa a través del conducto. En el mediastino, sigue entre la vena impar y la aorta descendente, cubierta al frente por el esófago. A la altura de la quinta vértebra torácica, el conducto se desvía gradualmente hacia la izquierda de la línea media del cuerpo y sigue la confluencia de las venas yugular y subclavia izquierdas. Al principio, está más cerca de la pleura derecha y, en las secciones superiores, de la pleura izquierda. Esto explica la formación de quilotórax (salida de la linfa hacia la cavidad pleural) en el lado derecho cuando el conducto torácico está lesionado en las partes inferiores del mediastino y en el lado izquierdo con lesiones en sus secciones superiores. Los vasos linfáticos intercostales, el tronco broncomediastínico, que recoge la linfa de los órganos de la mitad izquierda de la cavidad torácica, desembocan en el conducto torácico.
Aorta torácica descendente(aorta descendente) 16-20 cm de largo se extiende desde la IV hasta la XII vértebra torácica, donde, penetrando el diafragma, entra cavidad abdominal. 9-10 pares de arterias intercostales (aa. intercostales) salen de su superficie posterior, y las arterias frénicas superiores (aa. phrenicae superiores), bronquiales, esofágicas, arterias de la camisa del corazón y el mediastino salen de la superficie anterior. La aorta descendente limita: en la parte superior anterior con el bronquio izquierdo y la camisa cardíaca, a la derecha con el esófago y el conducto torácico, a la izquierda con la pleura mediastínica y atrás con la vena semidesapareada y la columna vertebral; en la sección inferior al frente y con el esófago, a la derecha, con la vena impar y la pleura mediastínica, a la izquierda, con la pleura mediastínica y detrás, con el conducto torácico y la columna vertebral.
nervios vagos(nn. vagi) de los lados derecho e izquierdo tienen una topografía independiente. El nervio derecho, que pasa entre los vasos subclavios, ingresa a la cavidad torácica. Habiendo seguido por delante de la arteria subclavia, da por debajo de ella una rama recurrente, que vuelve al cuello. Además, el nervio vago sigue el bronquio derecho y, acercándose al esófago al nivel de la V vértebra torácica, se ubica en su superficie posterior. El nervio vago izquierdo pasa desde el cuello hacia la cavidad torácica entre las arterias carótida común y subclavia, luego cruza el arco aórtico por delante, va más allá del bronquio izquierdo y luego, desde el nivel de la VIII vértebra torácica, sigue la superficie anterior de la esófago. Habiendo pasado el arco aórtico, emite el nervio recurrente izquierdo, que, después de haber redondeado el arco desde abajo y hacia atrás, asciende hasta el cuello a lo largo del surco traqueoesofágico izquierdo. Dentro del mediastino, las siguientes ramas parten de los nervios vagos: camisas bronquiales, esofágicas y cardíacas anterior y posterior.
troncos simpáticos(trunci sympatici) como una continuación de los troncos cervicales en la cavidad torácica se ubican a los lados de los cuerpos vertebrales, respectivamente, las cabezas de las costillas. Dentro del mediastino, tienen 10-11 ganglios. Desde cada nodo hasta los nervios intercostales hay ramas que conectan el sistema nervioso simpático con el animal: rami comunicantes. A partir de los ganglios torácicos V-IX, se forman nervios esplácnicos grandes (n. splanchnici major), de los ganglios torácicos X-XI, nervios esplácnicos pequeños (n. splanchnici minoris) y de los ganglios torácicos XII, nervios esplácnicos no apareados o terceros. (n. splanchnici imus, s. tertius). Todos estos nervios, al pasar por los orificios del diafragma, se forman en la cavidad abdominal. plexos nerviosos. Los primeros forman el plexo solar, los segundos forman los plexos solar y renal, y los terceros forman el plexo renal. Además, pequeñas ramas parten de los troncos fronterizos hacia los plexos nerviosos de la aorta, el esófago y los pulmones.
Mediastinoes un complejo de órganos delimitados por delante por el mango y el cuerpo del esternón, por detrás - por los cuerpos de las vértebras torácicas, desde los lados - por las pleuras mediastínicas, desde abajo - por el diafragma, en la parte superior - por un plano condicional que pasa por la abertura torácica superior. En la práctica, el borde superior está ausente debido al paso de grandes vasos y nervios aquí, el esófago y la tráquea, y también debido a la comunicación directa de los espacios celulares retroviscerales y pretraqueales del cuello con el tejido del mediastino anterior y posterior. .
El plano frontal que pasa por la superficie posterior de las raíces de los pulmones, el mediastino se divide convencionalmente en anterior y posterior.
Arroz. 43. Vista del mediastino desde la derecha cavidad pleural.
Se eliminó el lado derecho del tórax y el pulmón derecho.
En el mediastino anterior se encuentran: el corazón, rodeado por el pericardio, y encima de él (de adelante hacia atrás) la glándula timo (o sustituyéndola) tejido adiposo), braquiocefálico y vena cava superior, vena impar terminal, nervios frénicos, ganglios linfáticos, aorta ascendente, arco aórtico con arterias que se extienden desde él, tronco pulmonar, arterias y venas, tráquea y bronquios principales.
En el mediastino posterior se ubican: la aorta torácica, el esófago, las venas no pareadas y semi-no pareadas, el conducto torácico, la parte torácica del tronco simpático, los ganglios linfáticos. Los nervios vagos en la cavidad torácica superior se encuentran en el mediastino anterior, desde donde bajan y regresan al esófago y pasan al mediastino posterior.
En el mediastino, además de los enumerados anteriormente arterias grandes, pasar muchos más pequeñas arterias a los órganos, vasos, nervios y ganglios linfáticos del mediastino. salida sangre venosa desde los órganos del mediastino se produce a lo largo de las venas del mismo nombre con las arterias en el braquiocefálico, vena cava superior, venas no emparejadas, semi-no emparejadas y semi-no emparejadas adicionales.
La salida de la linfa de los órganos del mediastino y los pulmones se lleva a cabo en numerosos ganglios mediastínicos anterior y posterior, ganglios pulmonares ubicados cerca del árbol traqueobronquial; todos estos son los ganglios del grupo visceral. Estos últimos están asociados con ganglios parietales, o parietales, ubicados en el frente (ganglios linfáticos paraesternales) y en la parte posterior (ganglios intercostales y paravertebrales).
Los ganglios mediastínicos anteriores (nodi linfatici mediastinales anteriores) en la parte inferior del mediastino están representados por ganglios diafragmáticos (nodi linfatici phrenici), entre los cuales se distinguen los ganglios prepericárdicos (2-3 ganglios cada uno en el proceso xifoides y en el lugar de unión del diafragma a la VII costilla o su cartílago) y ganglios lateropericárdicos (1-3 ganglios cada uno en los sitios de penetración de nn. phrenici en el diafragma). En la parte superior del mediastino, los ganglios mediastínicos anteriores se ubican en forma de cadenas verticales derecha e izquierda y la cadena transversal que las conecta. Los nodos de la cadena transversal se ubican a lo largo de los bordes superior e inferior de la vena braquiocefálica izquierda. La cadena derecha consta de 2 a 5 ganglios que se encuentran en la superficie anterior de la vena cava superior y braquiocefálica derecha, insertados en el camino del flujo linfático desde el corazón y el pulmón derecho. Estos ganglios se asocian con la cadena vertical izquierda de ganglios y con los ganglios cervicales profundos inferiores y laterotraqueales derechos. La linfa de los ganglios linfáticos del mediastino anterior derecho fluye a través de uno o más vasos (tronco linfático del mediastino anterior derecho) hacia el tronco subclavio o yugular derecho, con menos frecuencia hacia uno de los ganglios cervicales profundos inferiores y muy rara vez directamente hacia una vena. La cadena izquierda de ganglios comienza en el ligamento arterial con un ganglio linfático grande y, cruzando el arco aórtico, a lo largo del nervio vago, se encuentra anteriormente. superficie lateral izquierdo común Arteria carótida. Desde los ganglios, la linfa fluye hacia la parte cervical del conducto torácico.
Arroz. 44. Vista de los vasos, nervios y órganos del mediastino desde el lado de la cavidad pleural derecha.
Lo mismo que en la fig. 43. Además, se han extirpado la pleura mediastínica y diafragmática y parte del tejido mediastínico.
Los ganglios linfáticos ubicados cerca del árbol traqueobronquial están representados por varios grupos: dentro de los pulmones: nodi linfáticos pulmonales; en las puertas de los pulmones - nodi linfatici bronco-pulmonales; a lo largo de la superficie de los bronquios principales en las raíces pulmonares - nodi linfáticos traqueobronquiales superiores; debajo de la bifurcación de la tráquea entre las secciones iniciales de los bronquios principales - nodi linfáticos traqueobronquiales inferiores (nódulos de bifurcación); a lo largo de la tráquea: nodi linfáticos traqueales, que consisten en ganglios laterotraqueales, paratraqueales y retrotraqueales.
laterotraqueal derecho Los ganglios linfáticos, incluidos 3-6, están ubicados a la derecha de la tráquea detrás de la vena cava superior a lo largo del arco de la vena impar hasta la arteria subclavia. Los ganglios laterotraqueales izquierdos, en número de 4-5, se encuentran a lo largo del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Los ganglios retrotraqueales no permanentes se encuentran en el camino de los vasos linfáticos, a través de los cuales la linfa de los ganglios traqueobronquiales inferiores fluye hacia los ganglios laterotraqueales derechos. En los ganglios laterotraqueales derechos superiores, que cruzan oblicuamente la tráquea, también se envían la mayoría de los vasos eferentes de los ganglios laterotraqueales izquierdos, a los que se dirige el flujo linfático desde el pulmón izquierdo, la tráquea y el esófago. Una parte más pequeña de los vasos eferentes de estos ganglios fluye hacia la parte cervical del conducto torácico o se acerca a los ganglios cervicales profundos inferiores. Así, los ganglios laterotraqueales derechos son la estación principal de la linfa de ambos pulmones, tráquea y esófago. De ellos surge un tronco broncomediastínico posterior derecho único o doble, que asciende y lateralmente por detrás de las venas braquiocefálica y yugular interna derechas y, a veces, por detrás del tronco braquiocefálico, las arterias carótida común o subclavia derechas. Este tronco linfático fluye hacia el truncus yugularis o hacia uno de los ganglios cervicales profundos inferiores, con menos frecuencia hacia el truncus suhclavius o hacia una vena.
Los ganglios linfáticos del mediastino posterior (nodi linfatici mediastinales poste-riores) son paraesofágicos (2-5 ganglios), interaortoesofágicos (1-2 ganglios), ubicados al nivel de las venas pulmonares inferiores y ganglios no permanentes cerca del diafragma cerca del aorta y esófago. La presencia de numerosas conexiones entre los ganglios del mediastino y la posibilidad (bajo ciertas condiciones) de flujo linfático en los mismos vasos en direcciones opuestas crean extensas vías colaterales que conectan a través de los ganglios del mediastino los segmentos inicial y final del conducto torácico, el conducto torácico y el conducto linfático derecho o sus raíces, ganglios de la cavidad torácica y ganglios de las partes inferiores del cuello.
Los nervios del mediastino son un complejo único que consiste en formaciones nerviosas dentro y fuera del órgano ( terminaciones nerviosas, nodos, plexos, nervios individuales y sus ramas). Los nervios frénico, vago, simpático y espinal participan en la inervación de los órganos mediastínicos.
Los nervios frénicos (pp. phrenici) son ramas del plexo cervical y se dirigen a la obstrucción abdominal a través del mediastino anterior (Fig. 44, 46).
Nervio frénico derecho sección superior El mediastino se encuentra entre el comienzo de la vena y la arteria subclavia, ubicado lateral al nervio vago. Abajo, hasta el diafragma, desde el exterior, el nervio se encuentra junto a la pleura mediastínica, desde el interior, hasta la superficie lateral del brazo derecho braquiocefálico y superior.
vena cava, pericardio y superficie lateral de la vena cava inferior.
El nervio frénico izquierdo se localiza inicialmente entre la vena y la arteria subclavia izquierdas. Debajo, al mismo diafragma, en el lado lateral, el nervio se encuentra adyacente a la pleura mediastínica izquierda. En el lado medial del nervio se encuentran: la arteria carótida común izquierda, el arco aórtico y la arteria carótida común izquierda superficie lateral pericardio. En el vértice del corazón, el nervio entra en el diafragma. Al ligar el conducto arterioso, el nervio frénico izquierdo sirve de guía para la incisión de la pleura mediastínica. La incisión se realiza 1-1,5 cm por detrás del nervio. De los nervios frénicos en el mediastino parten ramas sensibles a la pleura, glándula timo, braquiocefálica y vena cava superior, interna arteria torácica, pericardio, venas pulmonares, pleura visceral y pleura de la raíz del pulmón.
El nervio vago derecho ingresa a la cavidad torácica, ubicada en la superficie anterior de la parte inicial de la arteria subclavia derecha y detrás de la vena braquiocefálica derecha. Dirigiéndose hacia atrás y mediastinalmente desde la pleura mediastínica, el nervio cruza el tronco braquiocefálico y la tráquea oblicuamente desde el exterior y se encuentra detrás de la raíz del pulmón derecho, donde se acerca al esófago y luego recorre su superficie posterior o posterolateral.
El nervio vago izquierdo ingresa a la cavidad torácica, ubicado lateral a la arteria carótida común izquierda, anterior a la arteria subclavia izquierda, posterior a la vena braquiocefálica izquierda y mediastinal a la pleura mediastínica. Dirigiéndose hacia abajo y hacia atrás, el nervio cruza el arco aórtico y se encuentra detrás de la raíz del pulmón izquierdo y anterior a la aorta descendente, luego se desvía hacia el lado medial, se acerca al esófago y se encuentra en su superficie anterior o anterolateral izquierda.
Arroz. 45. Vista del mediastino desde el lado de la cavidad pleural izquierda. Se eliminó el lado izquierdo del tórax y el pulmón izquierdo.
En el mediastino superior, ambos nervios vagos son troncos únicos. Al nivel de las raíces de los pulmones, y a veces por encima o por debajo de ellos, ambos nervios se dividen en 2-3, y a veces más, ramas que, conectadas entre sí, se forman alrededor del esófago. plexo esófago En la parte inferior del esófago torácico, las ramas del plexo se fusionan para formar las cuerdas anterior y posterior ( tronco vagal anterior y posterior), pasando junto con el esófago a través del hiato esofágico del diafragma. Estos troncos suelen ser simples, pero pueden ser dobles, triples o consistir en un número mayor (hasta 6) de ramas.
En la cavidad torácica, numerosas ramas parten de los nervios vagos. El nervio laríngeo recurrente derecho (n. laryngeus recurrens dexter) comienza desde el nervio vago en el borde inferior de la arteria subclavia y, redondeándolo desde abajo y hacia atrás, llega al cuello. El nivel de descarga nerviosa con la edad puede descender a la cavidad torácica, alcanzando en algunos casos el borde inferior del tronco braquiocefálico.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo (n. laryngeus recurrens sinister) parte del n. vago a nivel del borde inferior del arco aórtico, lateral al ligamento arterial. Habiendo redondeado el arco aórtico detrás del ligamento arterial en la dirección de afuera hacia adentro, el nervio se encuentra en el surco traqueoesofágico y sube.
Debajo de la descarga nervios recurrentes de los nervios vagos, más a menudo más de 3-4 cm, las ramas parten hacia el esófago (2-6), la tráquea, el corazón (gg. cardiaci inferiores). Numerosas ramas al esófago, pulmones (de 5 a 20 a la derecha y de 5 a 18 a la izquierda), pericardio, aorta parten del plexo esofágico y principalmente al esófago, desde las cuerdas anterior y posterior hasta abertura esofágica diafragma.
simpático torácico sistema nervioso. El tronco simpático consta con mayor frecuencia de 9-11 ganglios torácicos conectados por rr. interganglionares. El número de nodos puede disminuir a 5-6 (fusión de nodos) o aumentar a 12-13 (dispersión). El ganglio torácico superior se fusiona con el ganglio cervical inferior en 3/4 casos, formando un ganglio estrellado. Desde los ganglios y las ramas internodales hasta los nervios torácicos parten rr. comunicantes. El número de ramas de conexión (hasta 6), su grosor (de 0,1 a 2 mm) y la longitud (hasta 6-8 cm) son muy variables. Numerosas ramas viscerales se extienden ventralmente desde el borde del tronco, que forman parte de los plexos nerviosos del mediastino anterior y posterior. Las ramas viscerales más grandes son los nervios celíacos.
Arroz. 46. Vista de los vasos, nervios y órganos del mediastino desde el lado de la cavidad pleural izquierda, igual que en la fig. 45. Además, se han extirpado la pleura mediastínica y diafragmática y parte del tejido mediastínico.
El nervio celíaco grande (n. splanchnicus major) está formado por 1-8 (generalmente 2-4) ramas viscerales (raíces) que se extienden desde los ganglios torácicos V, VI-XI y las ramas internodales. El nervio celíaco derecho está formado más a menudo por un mayor número de raíces que el izquierdo. La raíz principal más grande (generalmente la superior) parte del nodo VI o VII. Dirigiéndose hacia adelante, hacia abajo y medialmente a lo largo de la superficie lateral columna espinal, las raíces se conectan gradualmente entre sí y forman un gran nervio celíaco, que a través del espacio en la pierna del diafragma penetra en el espacio retroperitoneal y entra plexo solar. El pequeño nervio celíaco (n. splanchnicus minor) está formado por 1-4 (generalmente una) raíces de los ganglios torácicos IX-XI. El nervio celíaco más bajo (n. splanchnicus imus) se encuentra a la izquierda con más frecuencia (en el 72% de los casos) que a la derecha "(en el 61,5% de los casos). Está formado más a menudo por una raíz que se extiende desde el X- XII ganglios torácicos.Tanto el nervio celíaco pequeño como el más inferior se ubican lateralmente al nervio celíaco mayor y penetran a través del diafragma hacia el espacio retroperitoneal, donde ingresan al plexo renal o celíaco.Ambos troncos simpáticos se ubican en las cabezas de los 6- 7 costillas superiores; por debajo de este nivel, se desvían gradualmente hacia adelante y corren a lo largo de la superficie lateral de la columna vertebral Los troncos se separan de la cavidad pleural pleura parietal, una capa de fibra y fascia intratorácica. A. intercostalis suprema está adyacente al tronco desde el lado lateral. Las arterias y venas intercostales posteriores cruzan el tronco desde la superficie posteromedial, y las venas impares y semidesapareadas se encuentran anterior y medial a los troncos del borde.
Arroz. 47. Vasos linfáticos y ganglios del mediastino.
El nervio celíaco grande de la derecha cruza la vena no apareada y se encuentra al frente o medialmente en la superficie anterior de la columna vertebral, a la izquierda cruza la vena no apareada adicional y desciende entre esta y la aorta. A través del pilar del diafragma, el tronco simpático pasa lateralmente y algo por detrás de los nervios celíacos.
Plexos nerviosos del mediastino 1. Los nervios y sus ramas descritos anteriormente, así como los nervios cardíacos de los troncos simpáticos y las ramas cardíacas de los nervios vagos, que penetran en el mediastino desde el lado del cuello, participan en la formación de los plexos nerviosos de los nervios anterior y posterior. mediastinos posteriores. En el mediastino anterior se forma un extenso plexo cardiopulmonar, ubicado alrededor de la aorta y en las superficies anteriores de las raíces de los pulmones. La parte superficial de este plexo se encuentra en la superficie anterior del arco aórtico, sus grandes ramas y la raíz del pulmón izquierdo.
Plexo forma: izquierda nn. cardiaci cervicales superior, media e inferior de la cervical correspondiente ganglios simpáticos, nm. cardiaci thoracici de los ganglios torácicos, rr. cardiaci superiores e inferiores del nervio vago izquierdo y ramas no permanentes separadas de los nervios y ramas cardíacos superiores derechos. Las ramas del plexo inervan el pericardio, la arteria pulmonar izquierda, la vena pulmonar superior izquierda, la pared del arco aórtico, en parte timo y vena braquiocefálica izquierda.
La parte profunda del plexo cardiopulmonar, más desarrollada que la superficial, se ubica entre la aorta y la tráquea ya lo largo de la superficie anterior de la raíz del pulmón derecho, localizándose principalmente sobre la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal derecho. El plexo está formado por los nervios cardíacos derecho e izquierdo de los nódulos simpáticos cervical y torácico, las ramas cardíacas de los nervios vago y recurrente. nervios laríngeos. Las ramas del plexo se envían al pericardio, la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superior, la pared del arco aórtico, los bronquios principales y del lóbulo superior derechos y la pleura pulmonar. Las ramas no permanentes van a la vena cava superior y braquiocefálica derecha y al bronquio principal izquierdo.
La composición del plexo cardiopulmonar incluye muchos ganglios nerviosos pequeños, el más grande de ellos, el nódulo de Vrisberg, se encuentra en la superficie anterior del arco aórtico. Otro nodo se encuentra en tejido conectivo entre el arco aórtico y el tronco pulmonar, en el lugar de su división en las arterias pulmonares derecha e izquierda. Las ramas del nervio vago y el tronco simpático se acercan al nódulo y 3-7 ramas van al tronco pulmonar.
Los plexos intraorgánicos del corazón (plexus cardiacus) y los pulmones (plexus pulmonalis) se originan en las partes superficial y profunda del plexo cardiopulmonar. Numerosas conexiones secciones superficiales y profundas del plexo están conectadas entre sí. A su vez, el plexo en su conjunto está conectado a los plexos nerviosos del mediastino posterior. Estas características de la inervación de los órganos de la cavidad torácica se confirman diariamente en la clínica: el daño o la lesión en cualquier parte del plexo conduce a la disfunción no de uno, sino de varios órganos inervados por los plexos.
Los plexos del mediastino posterior forman los nervios vagos y ramas de los troncos simpáticos limítrofes. En el mediastino posterior, los plexos nerviosos se distinguen cerca del esófago y cerca de los vasos (venas no emparejadas y semi-no emparejadas, aorta, conducto torácico), ubicados en las superficies anterior y lateral de la columna vertebral.
El plexo esofágico (plexo esofágico), formado por ramas de los nervios vagos y troncos simpáticos, se encuentra en el tejido que rodea el esófago desde el nivel de la bifurcación traqueal hasta el diafragma. Las ramas desde los nódulos simpáticos torácicos y las ramas internodales hasta el plexo esofágico se extienden desde el nódulo torácico estrellado hasta el X; Las ramas de los grandes nervios celíacos también pueden entrar en el plexo. Las ramas parten del plexo hacia el esófago, los pulmones, la aorta, el pericardio y otros plexos del mediastino posterior.
Arroz. 48. Vista de las zonas del pecho, la espalda y el cuello en un corte horizontal. Vista desde arriba
El corte se hizo directamente encima de la articulación esternoclavicular.
El plexo prevertebral está formado por las ramas viscerales del tronco simpático torácico, así como por ramas que se extienden desde los grandes nervios celíacos. Los 5-6 ganglios torácicos superiores emiten más ramas viscerales que los inferiores. Dirigiéndose hacia adelante, hacia abajo y medialmente, las ramas viscerales se conectan incluso antes de acercarse a los órganos, y en la aorta torácica, las venas no apareadas y semi-no apareadas y el conducto torácico forman plexos, de los cuales el plexo torácico aórtico es el más grande y el mejor. definido. Se une a las ramas de los troncos simpáticos derecho e izquierdo. Las ramas parten del plexo hacia los vasos del mediastino posterior, el esófago y los pulmones. Las ramas de 2 a 5 ganglios torácicos superiores se envían al pulmón. Estas ramas generalmente se combinan en un tronco, que está conectado con el plexo esofágico y se dirige a lo largo de la arteria bronquial hacia la superficie posterior de la raíz pulmonar. Si hay dos ramas simpáticas a la raíz del pulmón, la segunda rama proviene de los ganglios torácicos subyacentes (hasta D VI) o del plexo aórtico torácico.
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