Capas del recto. Sintopía del recto. Suministro de sangre al recto. El suministro de sangre al recto lo proporcionan cinco arterias. ¿Qué arteria grande suministra sangre al recto?
La arteria hemorroidal superior impar es la rama terminal de la arteria mesentérica inferior impar. Sus ramas corren a lo largo de la superficie posterior del recto y se ramifican a lo largo de sus paredes. Sus ramas están involucradas en el suministro de sangre, a la derecha a las 7, 11 en punto, a la izquierda, con un tallo a las 3 en punto de la parte distal del sigma.
La arteria hemorroidal media pareada es una rama de la arteria hipogástrica o de la arteria pudenda interna. Sus ramas se ramifican en la parte inferior de la ampolla del recto.
La arteria inferior / vapor / hemorroidal sale de la arteria pudenda de la fosa isquiorrectal y suministra sangre al canal anal del intestino.
Viena. Las venas del mismo nombre corren paralelas a las arterias correspondientes. Juntos forman el plexo venoso del recto. Deben distinguirse dos plexos. Externo: forma una red venosa en la fibra circundante y en la capa muscular, e interno: se encuentra en la capa submucosa. A partir de la red venosa del recto se forman troncos venosos. La vena rectal superior corre con la arteria hemorroidal superior, drena en la vena mesentérica inferior y lleva sangre a través de la vena porta al hígado. Las venas rectales media e inferior, al igual que las venas de otras vísceras pélvicas, drenan sangre a través de las venas hipogástricas hacia la ilíaca y hacia la vena cava inferior. Thomson /1975/ demostró que el tejido vascular se concentra a las 4, 7, 11 horas. Estos cojines vasculares se encuentran en la submucosa y están soportados por tejido conectivo y músculo liso (Treitz), tras cuya ruptura el tejido vascular prolapsa, se producen las hemorroides.
Inervación. La piel del ano y los músculos voluntarios del recto están inervados por las raíces de los nervios sacros 3-4-5.
Fisiología del recto. La actividad del intestino grueso está estrechamente relacionada con el funcionamiento de todo el organismo.
Como saben, alrededor de 4000 g de papilla de comida (quimo) pasan del intestino delgado al intestino grueso en una persona por día. De 4 litros de quimo, quedan 150-200 heces formadas en el intestino grueso. Se compone de los restos de alimentos no digeridos, de los productos de desecho del intestino y de bacterias vivas y muertas. La cantidad de bacterias ocupa una parte importante de las heces, hasta un 50% o más.
Las funciones más importantes del recto y del canal anal son:
1) reservorio - acumulación y retención de heces;
2) evacuación, es decir, acto de defecación;
3) succión.
AM Aminev gran importancia da el tipo de defecación. Él distingue dos tipos principales de defecación: de una etapa y de dos o múltiples etapas. En el primer tipo, la defecación ocurre simultáneamente, rápidamente. En el segundo caso, tras varias tensiones de la prensa abdominal, se expulsa todo el contenido acumulado en el recto. Pero no hay un vaciado completo de los intestinos. Una persona tiene un sentimiento de insatisfacción, incompletitud. Unos minutos más tarde, hay una necesidad urgente y repetida de defecar. Se expulsa la segunda porción del contenido del intestino. Esto se explica por las peculiaridades del sistema nervioso, así como por la forma del intestino. Con un intestino ampular, todas las heces se acumulan en la ampolla y se eliminan de una vez. Con una forma cilíndrica del recto, a menudo se produce una defecación en dos etapas. Este último, según Aminev, contribuye a la aparición de ciertas enfermedades del recto. Los actos de defecación en dos y en varias etapas, que a veces duran hasta 15-30 minutos o más, contribuyen, en su opinión, a la expansión de la red venosa del recto, conducen al estiramiento del aparato suspensorio, lo que contribuye a la aparición de hemorroides, prolapso del recto, etc.
2. Suministro de sangre al uréter
6. Suministro de sangre al ovario
7. Suministro de sangre al útero
8. Suministro de sangre a la vagina
Bibliografía
1. Suministro de sangre al recto
El recto, recto, es la parte final del intestino grueso; se acumula y luego excreta las heces del cuerpo. El recto está ubicado en la cavidad de la pelvis pequeña, su longitud en un adulto es en promedio de 15 cm y su diámetro varía de 2,5 a 7,5 cm vejiga, vesículas seminales y ampollas de los conductos deferentes, en las mujeres: el útero y vagina.
El recto no es realmente recto, sino que forma dos curvas en plano sagital. El primero es el pliegue sacro, flexura sacralis, correspondiente a la concavidad del sacro; el segundo, la curva perineal, flexura perinealis, se encuentra en el perineo (frente al cóccix) y se dirige hacia adelante con una protuberancia. Las curvas del recto en el plano frontal son inestables.
La parte del recto ubicada en la cavidad de la pelvis pequeña forma una extensión a nivel del sacro, que se llama ampolla del recto, ampolla recti La parte más estrecha del intestino, que pasa por el perineo, se llama canal anal, canalis analis. El canal anal en la parte inferior tiene un orificio que se abre hacia afuera: el ano, el ano.
La arteria rectal superior (de la arteria mesentérica inferior) y las arterias rectales media e inferior emparejadas (de la arteria ilíaca interna) se ramifican en las paredes del recto. La sangre venosa fluye a través de la vena rectal superior hacia la Vena porta(a través de la vena mesentérica inferior) y a través de las venas rectales media e inferior, hacia el sistema de la vena cava inferior (a través de las venas ilíacas internas).
Arroz. 1. Recto, recto. (Se ha quitado la pared frontal.) 1 - ampolla de los rectos; 2 - columnas anales; 3 - senos anales; 4 - linea anvectalis; 5 - m. esfínter y extremo externo; 6 - m. esfínter anal interno; 7 - plica transversa rect.
2. Suministro de sangre al uréter
Los vasos sanguíneos del uréter provienen de varias fuentes. Las ramas ureterales (rr. ureterici) de las arterias renal, ovárica (testicular) (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) se acercan a la parte superior del uréter. parte media El uréter recibe sangre de las ramas ureterales (rr. ureterici) de la aorta abdominal, de las arterias ilíaca común e interna. Las ramas (rr. ureterici) de las arterias rectal media y vesical inferior van a la parte inferior del uréter. Las venas ureterales desembocan en las venas lumbar e ilíaca interna.
3. Suministro de sangre Vejiga
La vejiga se encuentra en la cavidad pélvica y se encuentra detrás de la sínfisis púbica. Con su cara anterior mira hacia la sínfisis púbica, de la que está delimitada por una capa de fibra suelta que se produce en el espacio retropúbico. Cuando la vejiga se llena de orina, su punta sobresale por encima de la sínfisis púbica y entra en contacto con la pared abdominal anterior. La superficie posterior de la vejiga en los hombres se encuentra junto al recto, las vesículas seminales y las ampollas de los conductos deferentes, y la parte inferior a la glándula prostática. En las mujeres, la superficie posterior de la vejiga está en contacto con la pared anterior del cuello uterino y la vagina, y la parte inferior está en contacto con el diafragma urogenital. Las superficies laterales de la vejiga en hombres y mujeres limitan con el músculo que levanta el ano. Los bucles se unen a la superficie superior de la vejiga en los hombres. intestino delgado y en la mujer, el útero. La vejiga llena se localiza en relación con el peritoneo mesoperitonealmente; vacío, durmiendo - retroperitonealmente.
El peritoneo cubre la vejiga desde arriba, desde los lados y desde atrás, y luego en los hombres pasa al recto (cavidad rectal-vesical), en las mujeres, al útero (cavidad vesicouterina). El peritoneo que cubre la vejiga está débilmente conectado a su pared. La vejiga se fija a las paredes de la pelvis pequeña y se conecta a los órganos adyacentes con la ayuda de cordones fibrosos. El ligamento umbilical mediano conecta la parte superior de la vejiga con el ombligo. La parte inferior de la vejiga está unida a las paredes de la pelvis pequeña y los órganos vecinos por ligamentos formados por haces de tejido conectivo y fibras de la llamada fascia pélvica. Los hombres tienen un ligamento puboprostático, lig. puboprostaticum, y en mujeres - el ligamento púbico-quístico, lig. cerveza pubovesica.
Vasos y nervios de la vejiga. Las arterias vesicales superiores, ramas de las arterias umbilicales derecha e izquierda, se acercan al vértice y cuerpo de la vejiga. Las paredes laterales y la parte inferior de la vejiga reciben sangre de las ramas de las arterias vesicales inferiores (ramas de las arterias ilíacas internas).
La sangre venosa de las paredes de la vejiga fluye hacia el plexo venoso de la vejiga, así como a través de las venas de la vejiga directamente hacia las venas ilíacas internas. Vasos linfáticos drenaje de la vejiga en los ganglios linfáticos ilíacos internos.
4. Suministro de sangre a la vesícula seminal.
La vesícula seminal, vesicula (glandula) seminalis, es un órgano par ubicado en la cavidad pélvica lateralmente desde la ampolla del conducto deferente, por encima de la glándula prostática, detrás y al costado de la parte inferior de la vejiga. La vesícula seminal es un órgano secretor. El peritoneo solo cubre divisiones superiores su. La superficie de la vesícula seminal está llena de baches. La vesícula seminal tiene una superficie anterior orientada hacia la vejiga y una superficie posterior adyacente al recto. La longitud de la vesícula seminal es de unos 5 cm, el ancho es de 2 cm y el espesor es de 1 cm En la sección, parece que las burbujas se comunican entre sí.
En el exterior, la vesícula seminal tiene una membrana adventicia, la túnica adventicia.
El conducto excretor de la vesícula seminal se conecta a la sección final de los conductos deferentes y forma los conductos deferentes, conducto eyaculador, que perfora la glándula prostática y se abre en la próstata del varón. uretra, al costado del semillero. La longitud del conducto eyaculador es de unos 2 cm, el ancho de la luz es de 1 mm en la parte inicial a 0,3 mm en la confluencia con la uretra.
Vasos y nervios de la vesícula seminal y conducto deferente. La vesícula seminal recibe sangre de la rama descendente de la arteria del conducto deferente (rama de la arteria umbilical). La rama ascendente de la arteria del conducto deferente lleva sangre a las paredes del conducto deferente. La ampolla del conducto deferente recibe sangre de las ramas de la arteria rectal media y la arteria cística inferior (de la arteria ilíaca interna).
La sangre venosa de las vesículas seminales fluye a través de las venas hacia el plexo venoso de la vejiga y luego hacia la vena ilíaca interna. La linfa de las vesículas seminales y los conductos deferentes fluye hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos. Las vesículas seminales y los conductos deferentes reciben estímulos simpáticos y inervación parasimpática del plexo de los conductos deferentes (del plexo hipogástrico inferior).
5. Suministro de sangre a la próstata
La glándula prostática, pro stata, es un órgano músculo-glandular no apareado que secreta un secreto que forma parte del esperma.
La glándula prostática se encuentra en la parte inferior anterior de la pelvis pequeña debajo de la vejiga, en el diafragma urogenital. A través de la glándula prostática pasan la sección inicial de la uretra, los conductos eyaculadores derecho e izquierdo.
La uretra entra en la base de la glándula prostática. La mayoría de glándula permanece detrás de ella, y deja la glándula en la región de su ápice.
El tamaño transversal de la próstata alcanza los 4 cm, el longitudinal (superior-inferior) es de 3 cm, el anteroposterior (grosor) es de unos 2 cm.
Suministro de sangre a la próstata. El suministro de sangre a la glándula prostática se lleva a cabo por numerosas pequeñas ramas arteriales que se extienden desde las arterias vesical inferior y rectal media (del sistema de arterias ilíacas internas). La sangre venosa de la glándula prostática fluye hacia el plexo venoso de la próstata, desde allí hacia las venas vesicales inferiores, que desembocan en las venas ilíacas internas derecha e izquierda. Los vasos linfáticos de la próstata drenan en los ganglios linfáticos ilíacos internos.
6. Suministro de sangre al ovario
El ovario, ovario (del griego oophoron), es un órgano par, la glándula sexual femenina, situada en la cavidad pélvica. En los ovarios, las células sexuales femeninas (óvulos) se desarrollan y maduran, y también se forman las hormonas sexuales femeninas que ingresan a la sangre y la linfa. El ovario tiene forma ovoide, algo aplanado en dirección anteroposterior. El color del ovario es rosado.
Las superficies del ovario pasan a un borde (posterior) libre convexo, margo liber, en el frente, al borde mesentérico, margo mesov aricus, unido al mesenterio del ovario. En este borde del órgano hay una depresión en forma de surco, llamada puerta del ovario, hilum ovarii, a través de la cual la arteria, los nervios ingresan al ovario, las venas y los vasos linfáticos salen.
Cerca de cada ovario hay formaciones rudimentarias: el epidídimo ovárico, el periovario (apéndice epitelial) y colgantes vesiculares, los restos de los túbulos del riñón primario y su conducto.
El epidídimo del ovario (epoophoron), epoophoron, está ubicado entre las láminas del mesenterio de la trompa de Falopio (mesosalpinx) detrás y lateral al ovario y consta de un conducto longitudinal del epidídimo, ductus epoophorontis longitudinalis y varios túbulos contorneados. que desembocan en él: conductos transversales, ductuli transversi, cuyos extremos ciegos se vuelven hacia el hilio del ovario.
El periovario, paroo ~ phoron, es una pequeña formación que también se encuentra en el mesenterio de la trompa de Falopio, cerca del extremo tubárico del ovario. El periovario consta de varios túbulos ciegos separados.
El ovario recibe sangre de ramas de la arteria ovárica (a. ovarica - de la parte abdominal de la aorta) y ramas ováricas (rr. ovaricae - de la arteria uterina). La sangre venosa fluye a través de las venas del mismo nombre. Los vasos linfáticos del ovario desembocan en los ganglios linfáticos lumbares.
7. Suministro de sangre al útero
Útero, útero (griego metra), - hueco impar órgano muscular en el que se desarrolla el embrión, nace el feto. El útero está ubicado en la parte media de la cavidad pélvica, se encuentra detrás de la vejiga y frente al recto. El útero tiene forma de pera, aplanado en dirección anteroposterior. Se distingue la parte inferior, el cuerpo y el cuello.
La parte inferior del útero, fundus uteri, es la parte superior convexa del útero, que sobresale por encima de la línea donde las trompas de Falopio ingresan al útero y pasan a su cuerpo. El cuerpo del útero, corpus uteri, tiene forma de cono, representado por la parte media (más grande) del órgano. De arriba a abajo, el cuerpo del útero pasa a una parte redondeada: el cuello uterino, el cuello uterino. El lugar donde el cuerpo del útero pasa al cuello uterino se estrecha y se llama istmo del útero, istmo uterino. La parte inferior del cuello uterino sobresale hacia la cavidad vaginal, por lo que se llama parte vaginal del cuello uterino, portiovaginalis cervicis, y la parte superior del cuello uterino, que se encuentra sobre la vagina, se llama parte supravaginal del cuello uterino, portio supravaginalis. cuello uterino En la parte vaginal, se puede ver la abertura del útero, ostium uteri (os uterino), que va desde la vagina hasta el canal cervical y continúa dentro de su cavidad.
El suministro de sangre al útero se produce debido a la arteria uterina emparejada, una rama de la arteria ilíaca interna. Cada arteria uterina corre a lo largo del borde lateral del útero entre las láminas del ligamento ancho del útero, dando ramas a sus superficies anterior y posterior. Cerca de la parte inferior del útero, la arteria uterina se divide en ramas que conducen a la trompa de Falopio y al ovario. La sangre venosa fluye hacia los plexos venosos uterinos derecho e izquierdo, de donde se originan las venas uterinas, así como las venas que desembocan en el ovario, las venas ilíacas internas y los plexos venosos del recto.
8. Suministro de sangre a la vagina
La vagina, vagina (colpos), es un órgano hueco impar en forma de tubo ubicado en la cavidad de la pelvis pequeña y que se extiende desde el útero hasta la hendidura genital. En la parte inferior, la vagina pasa a través del diafragma urogenital. La longitud de la vagina es de 8-10 cm, el grosor de su pared es de unos 3 mm. La vagina está algo doblada hacia atrás, su eje longitudinal con el eje del útero forma un ángulo obtuso (un poco más de 90 °), abierta anteriormente. La vagina con su extremo superior comienza desde el cuello uterino, desciende, donde el extremo inferior se abre hacia el vestíbulo con una abertura vaginal.
Las arterias vaginales se originan en las arterias uterinas, así como en las arterias vesical inferior, rectal media y pudenda interna. La sangre venosa de las paredes de la vagina fluye a través de las venas hacia el plexo venoso vaginal y desde allí hacia las venas ilíacas internas.
Bibliografía
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El recto realiza la función de defecación, la función final del intestino. Se encuentra en la parte posterior de la pelvis menor y termina en el perineo.
En los hombres, la glándula prostática, la superficie posterior de la vejiga, las vesículas seminales y las ampollas de los conductos deferentes se encuentran frente al recto. En las mujeres, frente al recto se encuentran el útero y el fórnix posterior de la vagina. Detrás del recto se encuentra junto al cóccix y el sacro.
El borde superior del intestino se encuentra al nivel del borde superior de la tercera vértebra sacra.
El recto es la sección final. Cuando no está lleno, se forman pliegues longitudinales en la membrana mucosa. Desaparecen cuando se estira el intestino.
La longitud del recto no supera los 15 cm, su parte superior está rodeada por tres pliegues transversales. El recto termina con la región anorrectal.
El recto forma dos curvas. El pliegue sacro se curva hacia la columna y el pliegue perineal hacia pared abdominal. Hay dos secciones del recto: pélvica y perineal. El límite entre ellos es el lugar de unión del músculo que levanta el ano. La región pélvica, ubicada en la cavidad de la pelvis pequeña, consta de las regiones supraampular y ampular. La ampolla tiene forma de ampolla con una extensión al nivel del sacro. La parte perineal del recto también se llama canal anal (anal). Se abre hacia afuera a través del ano.
membrana muscular
La capa muscular del recto está formada por las capas longitudinal exterior y circular interior. Los pliegues transversales están formados por músculos circulares. En la capa longitudinal se encuentran las fibras de los músculos que levantan el ano. En el canal anal, se forman 8-10 pliegues longitudinales, cuya base es el músculo liso y el tejido conectivo.
La sección de salida del recto está cubierta anularmente por el esfínter externo muscular del ano (esfínter arbitrario). A una distancia de 3-4 cm del ano, un engrosamiento de los músculos circulares forma otro esfínter (involuntario). A una distancia de 10 cm del ano, los músculos circulares forman otro esfínter involuntario.
Suministro de sangre al recto
El recto está irrigado por las arterias rectales superior e inferior. La arteria rectal superior es una continuación de la arteria mesentérica inferior y las arterias rectales inferiores son ramas de la arteria cava interna.
Debido a este suministro de sangre, el recto no está involucrado en el proceso patológico durante el desarrollo de la colitis isquémica.
La salida de sangre se produce a través de las venas correspondientes. Estas venas forman plexos en la pared del recto. En la submucosa del canal anal, a nivel de las válvulas anales, existe un tejido vascular cavernoso. Estudios recientes han demostrado de manera convincente que es ella quien forma hemorroides.
La mucosa contiene nódulos linfoides solitarios y glándulas sebáceas. En el borde de la mucosa intestinal y la piel hay glándulas sudoríparas y folículos pilosos. La membrana mucosa del recto tiene una buena capacidad de succión. Esta cualidad se utiliza para la introducción de fluidos nutrientes y sustancias medicinales a través del recto mediante supositorios, enemas e irrigaciones.
inervación
Desde el punto de vista de las funciones desempeñadas, la parte más importante músculos lisos recto y canal anal es el esfínter interno. Proporciona presión residual en la luz del recto. La actividad motora de este esfínter es inhibida y excitada por los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
funciones del recto
El recto realiza dos funciones:
- retención anal (acumulación de heces)
- defecación (evacuación de heces).
tenencia anal
La violación de la función de retener el contenido intestinal del recto trae el mayor inconveniente para una persona y crea problemas tanto de naturaleza social como médica.
En su posición natural, el esfínter anal interno siempre está contraído.
Se relaja sólo cuando se estira el recto. Inmediatamente después de estirar el recto y relajar el esfínter interno, se produce el reflejo de relajación rectoesfinteriano.
La retención del contenido intestinal es una condición normal y se regula inconscientemente. Sin embargo, también es posible la influencia voluntaria sobre esta función. El mantenimiento depende de la interacción de muchos factores.
El principal de ellos es la consistencia de las heces en el recto y el colon. No menos importante es la coordinación de la actividad de los músculos circulares lisos y transversales en la región del canal anal. Por supuesto, la integridad anatómica de todos los componentes de este proceso es necesaria.
Los músculos lisos del canal anal, recto y esfínter anal interno responden a estímulos locales y reflejos transmitidos por el sistema nervioso autónomo.
Los músculos transversos del esfínter voluntario están controlados por los centros de la médula espinal y el cerebro. Esto se lleva a cabo por fibras nerviosas centrífugas y centrípetas.
Entonces, ¿qué tiene el mayor impacto en la función de espera? Se suponía que esta función la comparten los esfínteres interno y externo del ano. Sin embargo, la disección del esfínter interno solo afecta a la incontinencia de gases. Y la disección del esfínter externo también conduce a la incontinencia de gases y la dificultad de retener una gran cantidad de heces líquidas.
Resultó que la función de sujeción está determinada principalmente por el estado del músculo puborrectal, que mantiene el ángulo anorrectal requerido. Cuando este músculo se daña, se produce una incontinencia fecal grave.
defecación
La defecación es un proceso complejo regulado reflexivamente. Se divide en dos fases interrelacionadas:
- aferente y
- eferente.
En la fase aferente se forma un impulso y en la fase eferente se expulsan masas fecales.
La urgencia de defecar ocurre cuando las heces ingresan al recto desde el colon sigmoide. Al mismo tiempo, ejercen presión sobre el músculo puborrectal, en el que se encuentran numerosos receptores. Las excitaciones aferentes se transmiten a la corteza cerebral. Aquí hay una influencia en la formación de la necesidad de defecar, puede ser tanto inhibidora como potenciadora del proceso.
Cuando se presenta una urgencia, las masas de heces continúan retenidas en el recto debido a los esfínteres interno y externo. El vaciado se produce de forma refleja y está controlado por un impulso del sistema nervioso central. Si, cuando se produce la urgencia, la situación es desfavorable para la defecación, entonces una contracción voluntaria del esfínter externo hace que el suelo pélvico se eleve, el ángulo anorrectal aumenta y las heces se ven obligadas a subir.
La inhibición regular del proceso de defecación cuando ocurre un impulso (restricción voluntaria) puede conducir a una violación de las funciones reguladoras del cuerpo, lo que a su vez provocará estreñimiento.
La influencia del sistema nervioso central en este proceso no ha sido completamente estudiada. Entonces, la incontinencia fecal incontrolable puede ocurrir como un fenómeno idiopático, pero puede ocurrir con esclerosis múltiple y otras enfermedades del sistema nervioso.
En los ancianos, puede producirse estreñimiento debido al debilitamiento de los músculos del suelo pélvico y del diafragma.
Un fuerte estrés emocional puede causar la relajación involuntaria de los esfínteres internos y externos y provocar una violación del acto de defecar, conocida como "enfermedad del oso".
El aumento de los impulsos también puede ser causado por la exposición sustancias toxicas a los receptores intestinales. Con varios envenenamientos, esto contribuye a la eliminación acelerada de sustancias nocivas del cuerpo.
El recto es el órgano "recto" en los mamíferos inferiores, de ahí su nombre en latín. Sin embargo, en los humanos, se dobla, adyacente a la cavidad sacra, comenzando desde la capa del sacro y terminando debajo del cóccix. La relación del recto con el canal anal es de suma importancia, ya que el trabajo del aparato del esfínter que controla la evacuación de las heces lo proporcionan los nervios ubicados en la zona de peligro, que pueden dañarse durante las intervenciones quirúrgicas profundas en la pelvis. El recto está ubicado en lo profundo de la pelvis, está en estrecho contacto con muchos órganos vitales y, por lo tanto, las operaciones en él son extremadamente difíciles. En particular, surgen grandes dificultades cuando es necesario restaurar la continuidad intestinal, ya que la operación tiene lugar en un espacio limitado.
El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el ano y tiene una longitud de 12 a 16 cm. Hay dos secciones principales del recto: pélvico y perineal. El primero se encuentra sobre el diafragma pélvico, el segundo, debajo. En la región pélvica, se aísla una ampolla y un área pequeña por encima de ella: la parte supraampular. La región perineal del recto también se llama canal anal.
La parte nadampulyarnaya del intestino está cubierta con peritoneo por todos lados. Además, el intestino comienza a perder su cubierta peritoneal, primero desde atrás, quedando cubierto por el peritoneo solo por delante y por los lados, e incluso más abajo, al nivel de la 4ª vértebra sacra (y parcialmente la 5ª), el peritoneo cubre sólo la superficie anterior del intestino y pasa en los hombres a la superficie posterior Vejiga. La parte inferior de la ampolla del recto se encuentra debajo del peritoneo.
La mucosa del recto tiene pliegues longitudinales, que a menudo se denominan columnas morgagianas. Entre ellos se encuentran los senos anales (morganianos), limitados desde abajo por colgajos anales semilunares. Los pliegues transversales de la mucosa, que no desaparecen cuando se rellena el recto, se localizan en sus diferentes tramos. Uno de ellos corresponde a la posición n. esfínter tercio y se encuentra en el límite entre las partes ampular y supraampular del intestino. La membrana mucosa del intestino forma pliegues: más cerca del ano, longitudinal y arriba, transversal. La parte de la ampolla tiene un pliegue en la pared derecha, dos en la izquierda. En el borde de las partes ampular y anal del recto, de acuerdo con la posición del esfínter interno, hay un pliegue bien definido, especialmente en la pared posterior del intestino, valvula Houstoni. Al llenar el intestino, estos pliegues pueden enderezarse y aumentar su volumen.
A una distancia de 3-4 cm del ano, las fibras musculares anulares, engrosándose, forman un esfínter interno, y a una distancia de unos 10 cm del ano, se produce otro engrosamiento de las fibras musculares anulares, conocido como Hepner. músculo (m. esfínter tercio). El esfínter externo del recto se encuentra en la circunferencia del ano y consta de fibras musculares estriadas (Fig. 193).
El suministro de sangre al recto lo realizan 5 arterias: una no apareada: a. rectales superiores ( rama terminal arteria mesentérica inferior) y dos pares - a. rectales media (rama a. iliaca interna) y a. rectalis inferior (rama a. pudenda interna) (Fig. 194).
Las venas del recto (Fig. 195) pertenecen a los sistemas de la vena cava inferior y las venas porta y forman un plexo, que se encuentra en diferentes capas de la pared intestinal. Hay plexos hemorroidales externos e internos. El plexo externo se encuentra debajo de la piel del ano, en un círculo y en la superficie del esfínter externo del recto. El plexo submucoso, el más desarrollado, se localiza en la submucosa; se puede dividir en tres secciones: superior, media, inferior. En la sección final del recto, las venas del plexo submucoso tienen una estructura cavernosa especial. El plexo subfascial se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la fascia del recto. En el área del recto entre los pliegues longitudinales y el ano - zona hemoroidalis (anillo venoso) - el plexo submucoso consiste en marañas de venas que penetran entre los haces circulares. La salida de sangre venosa del recto se lleva a cabo a través de las venas rectales, de las cuales la superior es el comienzo de la mesentérica inferior y pertenece al sistema de la vena porta, y las medias e inferiores pertenecen al sistema de la vena inferior. cava: las del medio desembocan en las venas ilíacas internas, y las inferiores en la pudenda interna (Fig. 195).
Arroz. 193. Anatomía del recto. 1 - pliegue transversal medio (valvula Houstoni); 2 - pliegue transversal superior (valvula Houstoni); 3 - músculo que levanta el ano (m. levator ani); 4 - pliegue transversal inferior (valvula Houstoni); 5 - columnas anales (anales) (Morgani); 6 - línea dentada; 7 - plexo hemorroidal interno; 8 - glándula anal; 9 - esfínter anal interno; 10 - plexo hemorroidal externo; 11 - criptas anales; 12 - esfínter anal externo 
Arroz. 194. Suministro de sangre al recto. 1 - arteria mesentérica inferior; 2 - arterias sigmoideas; 3 - mesenterio del colon sigmoide; 4 - arteria rectal superior; 5 - arteria rectal superior (ramificación); 6 - arteria genital interna; 7 - arteria rectal inferior; 8 - arteria ilíaca interna; 9 - arteria obturatriz; 10 - arteria sacra mediana; 11 - arteria cística superior; 12 - arteria cística inferior; 13 - arteria rectal media; 14 - arteria rectal superior 
Arroz. 195. Venas del recto. 1 - inferior vena cava; 2 - venas ilíacas comunes; 3 - vena sacra mediana; 4 - vena mesentérica inferior; 5 - venas sigmoideas; 6 - vena rectal superior; 7 - vena ilíaca externa; 8 - vena ilíaca interna; 9 - vena obturadora; 10 - venas quísticas (superiores) y uterinas; 11 - vena rectal media; 12 - vena genital interna; 13 - anastomosis portocava; 14 - venas císticas inferiores; 15 - vena genital interna; 16 - vena rectal inferior; 17 - plexo venoso del recto; 18 - plexo hemorroidal externo; 19 - plexo hemorroidal interno
La inervación del recto la realizan fibras simpáticas, parasimpáticas y sensitivas. Los vasos linfáticos acompañan a los arteriales. El drenaje linfático se realiza desde las secciones superior y media del recto hacia los ganglios mesentéricos inferiores, y desde la sección inferior hacia los ganglios mesentéricos inferiores y/o ilíacos y periaórticos. Debajo de la línea dentada, el drenaje linfático ocurre en los ganglios ilíacos.
Para la implementación exitosa de intervenciones quirúrgicas en la pelvis, el conocimiento de la anatomía detallada del mesorrecto y su contenido en adultos juega un papel crucial.
mesorrecto (conjunto de tejidos situado entre la pared del recto y su fascia visceral) no se describe como una estructura identificable en la mayoría de los escritos de anatomía humana, aunque muchos embriólogos la mencionan.
El mesorrecto se deriva del mesenterio dorsal, el mesenterio visceral común que rodea el recto, y está cubierto por una capa de fascia visceral que proporciona una capa relativamente sin sangre, el llamado "plano sagrado" mencionado por Heald. El objetivo de la cirugía es obtener acceso mientras se permanece en esta capa fascial. Posteriormente, esta capa discurre entre la fascia visceral que rodea el mesorrecto y la fascia presacra parietal (fig. 196). La última capa se conoce comúnmente como fascia de Waldeyer. Inferiormente, a nivel de S4, estas capas fasciales (mesorrectal y de Waldeyer) se unen en el ligamento rectosacro, que debe separarse cuando se moviliza el recto.
Recientemente ha aparecido una comprensión más precisa del recto, el mesorrecto, la inervación y la vascularización de ellos y las estructuras circundantes. Los nuevos desarrollos en técnicas de imagen como la ecografía endorrectal (ERUS) y la resonancia magnética (RM) sin duda arrojarán luz sobre la anatomía “normal” de estas estructuras.
Arroz. 196. mesorrecto. 1 - mesorrecto; 2 - ganglios linfáticos; 3 - fascia visceral; 4 - luz del recto. T - tumor que crece hacia el mesorrecto
que son las hemorroides
Hemorroides - un aumento patológico en cavernoso plexo coroideo con la formación de hemorroides, su prolapso del canal anal con sangrado periódico e inflamación frecuente. Según varios autores, hasta un 10-15% de la población adulta padece esta enfermedad. La proporción de hemorroides en la estructura de las enfermedades coloproctológicas es del 35-40%. Por asistencia medica Se trata del 10 al 60% de los pacientes con esta enfermedad. Muchos pacientes se automedican durante mucho tiempo y buscan ayuda solo con el desarrollo de diversas complicaciones que no pueden afrontar por sí mismos.
Traducido del griego, la palabra "hemorroides" significa sangrado, y es el síntoma principal de esta enfermedad. Las hemorroides son una de las enfermedades humanas más antiguas. Ya en 2 mil años antes de Cristo, en Egipto, las hemorroides eran conocidas y aisladas como una enfermedad separada. Los médicos de esa época incluso intentaron operar a pacientes con hemorroides, extirpando las hemorroides que se caían del ano. Los síntomas de esta enfermedad se mencionan en las obras de Hipócrates, quien escribió que las hemorroides se asocian con estreñimiento frecuente, por lo que las personas que consumen muchas bebidas fuertes y alimentos picantes son más susceptibles a esta enfermedad.
Recién en el siglo XVIII se descubrieron formaciones cavernosas en la parte distal del recto. Los mecanismos de la patogenia de las hemorroides se estudiaron mucho más tarde, cien años después, los famosos cirujanos rusos N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky y A.N. Ryzhykh hicieron una gran contribución.
En los años 30 del siglo XX, Milligan y Morgan propusieron una operación para el tratamiento de las hemorroides: la hemorroidectomía. Varias modificaciones todavía están en uso hoy en día.
Etiología y patogenia
Las hemorroides no son más que un aumento del tamaño del plexo submucoso cavernoso del recto. Estos plexos son anastomosis arteriovenosas y están ubicados en lugares típicos: a las 3, 7 y 11 en punto (con el paciente en posición supina), respectivamente, las tres ramas terminales de la división de la arteria rectal superior (Fig. 197) .
Arroz. 197. Localización de hemorroides. 1 - en la pared posterolateral (a las 7 en el dial); 2 - en el anterolateral (a las 11 en punto); 3 - en la pared lateral (a las 3 en punto); 4 - arteria rectal superior
Los plexos cavernosos no son una patología, sino formaciones vasculares cavernosas normales que se depositan en el proceso de embriogénesis normal y están presentes en personas de cualquier edad, incluidos embriones y niños. En los niños, las formaciones cavernosas del recto están poco desarrolladas, su tamaño es pequeño, las cavidades cavernosas (seno nasal) son borrosas. Con la edad aumenta el tamaño de los senos y de los plexos cavernosos individuales y este es el sustrato anatómico de las futuras hemorroides internas principales. El plexo hemorroidal es una importante formación anatómica que juega un papel decisivo en la denominada retención anal "delgada" de las heces. Debido a su consistencia elástica, hay un retraso salida venosa sangre a un voltaje m. esfínter anal interno. Todo esto permite retener componentes sólidos de heces, aire y líquido en la ampolla del recto. La relajación del esfínter durante la defecación provoca la salida de sangre del plexo hemorroidal y el vaciado de la ampolla rectal. Cabe señalar que tal mecanismo fisiológico lleva a cabo durante la formación de masas fecales normales. Las heces demasiado duras inhiben las ganas de defecar, mientras que los plexos hemorroidales se desbordan de sangre durante mucho más tiempo. Posteriormente, se produce su expansión patológica y su posterior transformación en hemorroides. Por otro lado, las heces líquidas también estimulan el vaciamiento demasiado frecuente del recto, lo que ocurre, por regla general, en el contexto de un esfínter incompletamente relajado y plexos hemorroidales aún desbordados. Se produce su traumatización constante, lo que finalmente conduce a cambios secundarios, es decir, a la formación de hemorroides. Importante en el desarrollo de las hemorroides es la relación alterada entre la entrada y salida de sangre de los cuerpos cavernosos. Factores como el embarazo y el parto, la obesidad, el abuso excesivo de alcohol y café, la diarrea crónica, un estilo de vida sedentario y sedentario, el esfuerzo durante las defecaciones, el tabaquismo, el levantamiento de objetos pesados, la tos prolongada conducen a un aumento de la presión intraabdominal y al estancamiento de la sangre en el pequeño pelvis. Las hemorroides aumentan de tamaño. El desarrollo de procesos distróficos en el músculo longitudinal común de la capa submucosa del recto y el ligamento de Parkes, que sostienen los cuerpos cavernosos en el canal anal, conduce a un desplazamiento gradual pero irreversible de las hemorroides en dirección distal y su posterior pérdida. del canal anal.
Clasificación
Por etiología:
1) congénito (o hereditario);
2) adquirido: primario o secundario (sintomático). Por localización (Fig. 198):
1) hemorroides externas(subcutáneo);
2) hemorroides internas (submucosas);
3) combinado.
Por curso clínico:
1) agudo;
2) crónico.
Asignar 4 etapas de las hemorroides crónicas:
yo escenifico manifestado por sangrado, las hemorroides no se caen.
II etapa- las hemorroides se caen al esforzarse y se fijan solas.
III etapa– las hemorroides se caen y se reducen solo manualmente. Además, los ganglios se caen primero solo durante la defecación, luego con un aumento de la presión intraabdominal.
etapa IV- las hemorroides se caen incluso en reposo, no se reduzcan o se vuelvan a caer inmediatamente después de la reducción.
Además, hay tres gravedad hemorroides agudas:
me grado- Hemorroides externas de pequeño tamaño, consistencia muy elástica, dolorosas a la palpación, la piel perianal está ligeramente hiperémica, los pacientes experimentan una sensación de ardor y picazón, agravada por la defecación.
II grado- caracterizado por edema pronunciado de la mayor parte de la periferia zona anal y su hiperemia, dolor a la palpación y examen digital del recto, dolor severo en el ano, especialmente al caminar y sentarse.
Arroz. 198. Localización de hemorroides. 1 - interno; 2 - exterior
grado III- toda la circunferencia del ano está involucrada en el infiltrado inflamatorio, mientras que la palpación es muy dolorosa, se ven hemorroides internas de color púrpura o cianótico-púrpura cubiertas con depósitos de fibrina en el ano. Si no se trata, puede ocurrir necrosis de los ganglios. Cuadro clínico y datos del examen objetivo
Quejas. El paciente tiene quejas, por regla general, en caso de complicaciones de las hemorroides: trombosis de las hemorroides o sangrado de estos ganglios. Al mismo tiempo, a los pacientes les preocupa el prolapso o la protrusión de un nudo denso y doloroso del ano (con trombosis), la presencia de sangre escarlata en las heces (con sangrado), desde pequeñas gotas y rayas hasta sangrado abundante. Estas quejas suelen estar asociadas con el acto de defecar y van acompañadas de una sensación de incomodidad, plenitud o incluso dolor en el ano, picazón anal, este último a menudo precede a los episodios de sangrado. Estos síntomas se agravan especialmente después de ingerir abundante comida picante, lo que se debe al estancamiento de la sangre en la zona pélvica.
Con las hemorroides externas, los plexos hemorroidales se localizan distales a la línea dentada, en el canal anal revestido con anodermo. Este, junto con la piel adyacente, está inervado por nervios sensoriales somáticos que tienen nocicepción (la capacidad fisiológica de percibir y transmitir el dolor), que es la causa del dolor intenso en el ano durante la exacerbación de las hemorroides externas y las intervenciones en esta área. En las hemorroides internas, los ganglios se ubican proximales a la línea dentada del canal anal, debajo de la membrana mucosa, que está inervada por nervios autónomos y es relativamente insensible al dolor. Todo esto explica el curso indoloro de las hemorroides internas.
Al recopilar una anamnesis, se puede rastrear una cierta secuencia de aparición de quejas. Uno de los primeros síntomas es el picor anal. El sangrado suele aparecer más tarde. El sangrado resultante suele ser persistente, prolongado e intenso, y en ocasiones conduce a una anemia grave. Posteriormente, los pacientes comienzan a notar la protrusión y el prolapso de los ganglios, a menudo con tendencia a la inflamación o la intrusión.
También hay que tener en cuenta las enfermedades que provocan hemorroides secundarias (hipertensión portal, tumores pélvicos, etc.).
Un examen objetivo del paciente comienza con un examen de la región anal. En este caso, se pueden ver hemorroides agrandadas, colapsadas o compactadas e inflamadas a las 3, 7 y 11 horas (Fig. 199). En algunos pacientes, los ganglios no están claramente agrupados en estos lugares, lo que indica la naturaleza suelta de los cuerpos cavernosos del recto. Los ganglios internos pueden parecerse a "moras" y sangrar fácilmente al contacto. Al forzar al paciente, los ganglios pueden sobresalir hacia afuera. Con un examen digital, se pueden identificar las hemorroides, que durante el período de exacerbación se vuelven densas y muy dolorosas. Por lo tanto, con la trombosis evidente de las hemorroides, el examen digital debe realizarse con extrema precaución o incluso abstenerse. Con hemorroides a largo plazo, incluso se puede desarrollar una disminución en el tono del aparato de cierre del recto.
Es obligatorio realizar sigmoidoscopia, permitiendo evaluar la forma y etapa del proceso patológico. Además, es necesario examinar las partes aguas arriba del recto y excluir otras enfermedades, en particular, el proceso tumoral.
Para ello, realiza una irrigoscopia y/o fibrocolonoscopia. Diagnóstico diferencial
En primer lugar, es necesario excluir los tumores del colon, así como las enfermedades inflamatorias o la diverticulosis del colon, en las que se produce una liberación de sangre del recto. En este caso, se debe prestar especial atención a la presencia de síntomas tan alarmantes en el paciente como la presencia de alternancia de estreñimiento y diarrea, distensión abdominal, periódica dolores de calambres en el abdomen, la aparición de impurezas patológicas (mocos, sangre) en las heces, pérdida de peso, fiebre, anemia, etc. Además, el sangrado rectal también puede ser causado por pólipos adenomatosos, úlceras, fisuras anales.
La picazón en el ano también puede ocurrir con helmintiasis, dermatitis de contacto, higiene insuficiente de la región anorrectal. El dolor durante la defecación o la palpación de las hemorroides puede ser un signo no solo de trombosis de las hemorroides externas, sino también de una fisura anal (puede ser una enfermedad concomitante en el 20% de las personas que padecen hemorroides) o un absceso perianal (interesfinteriano).
Además, como ya se mencionó, la razón venas varicosas las venas rectales pueden ser hipertensión portal.
Complicaciones
1. Sangrado. Ocurre cuando la membrana mucosa sobre la hemorroide se adelgaza, mientras que la sangre sale de las erosiones o de forma difusa. Es fresco y líquido. Aparece sangre en papel higiénico o goteo del ano después de una evacuación intestinal. Los pacientes notan tal sangrado periódicamente, más a menudo se observa con estreñimiento. En el cáncer de recto o colitis ulcerosa se observa sangre en las heces con cualquier deposición (no necesariamente densa), con tenesmo y se mezcla con las heces, y con hemorroides, la sangre cubre las heces. El sangrado hemorroidal repetido, incluso pequeño, como ya se señaló, puede provocar anemia.
2. Inflamación. Con la inflamación, las hemorroides internas son rojas, agrandadas, dolorosas y sangran por erosiones superficiales. Hay espasmos reflejos del ano, el examen digital es doloroso.
3. Trombosis de hemorroides internas ocurre repentinamente: uno de los ganglios se agranda significativamente, púrpura, muy doloroso a la palpación y defecación. condición aguda dura de 3 a 5 días, después de lo cual el nódulo sufre un cambio de tejido conectivo. Luego, durante el examen rectal, se palpa en forma de un nódulo denso.
4. Prolapso de hemorroides. Si las hemorroides internas alcanzan un tamaño grande, van más allá de la línea anorrectal y aparecen frente al ano, ya sea solo cuando se esfuerza (hemorroides descendentes) o constantemente (hemorroides descendentes).
El tratamiento de las hemorroides puede ser conservador y quirúrgico.
Dieta. Con hemorroides, necesita comer regularmente, al mismo tiempo, comer más fibra vegetal en el contexto de un mayor consumo de agua (1,5–2 litros por día). Es necesario limitar los productos de harina blanca refinada, leche entera, mientras que los productos lácteos fermentados pueden y deben consumirse diariamente, especialmente aquellos enriquecidos con bifidus y lactobacilli. Favorece la motilidad intestinal bebiendo aguas minerales. Se recomiendan aguas de mineralización alta y media, así como aguas que contengan iones de magnesio y sulfatos, como Essentuki, Moskovskaya. Es necesario excluir las bebidas alcohólicas, así como los platos picantes, picantes, fritos y ahumados, ya que el uso de estos productos conduce a un aumento del flujo sanguíneo en la región perianal y estasis sanguínea en la región pélvica.
Las tareas que debe resolver la terapia con medicamentos son las siguientes: alivio del dolor, trombosis de las hemorroides, eliminación del proceso inflamatorio y prevención de la reagudización de las hemorroides. Al elegir tratamiento local hemorroides agudas, es necesario tener en cuenta la prevalencia de cualquiera de los síntomas. En caso de sangrado, se debe evaluar la cantidad de sangre perdida, su intensidad y gravedad. anemia poshemorrágica. Cabe señalar que la prevención de la exacerbación, en primer lugar, consiste en la normalización de la actividad del tracto digestivo, el tratamiento del estreñimiento, que ocurre en más del 75% de los pacientes con hemorroides. El aumento de la ingesta de fibra y líquidos conduce al ablandamiento de las heces, la prevención del estreñimiento y una disminución en la duración e intensidad del esfuerzo durante las deposiciones. La dosis óptima de fibra insoluble es de 25 a 30 g al día. Puede obtenerlo comiendo alimentos ricos en fibra como cereales para el desayuno, pan integral, arroz integral y pasta integral, frutas, verduras y ensaladas (verduras y frutas, al menos tres porciones diarias), así como legumbres (lentejas, frijoles, guisantes, etc). Si la terapia dietética no es efectiva, se debe recurrir a laxantes (por ejemplo, fibodel, regulan, normacol, normacol-plus, metilcelulosa).
La indicación para el tratamiento conservador es la etapa inicial de las hemorroides crónicas. Consiste en el uso general y local de analgésicos y antiinflamatorios, enemas depurativos, apósitos ungüentos y fisioterapia.
Para eliminar el síndrome de dolor, se indica el uso. analgésicos no narcóticos y analgésicos locales combinados en forma de geles, ungüentos y óvulos. Para terapia local se utilizan fármacos como aurobin, ultraproct, proctoglivenol, etc.. Además, son efectivos los nuevos analgésicos nefluan y emla, que tienen una alta concentración de lidocaína y neomicina.
Las preparaciones combinadas que contienen analgésicos, componentes trombolíticos y antiinflamatorios están indicadas para la trombosis de las hemorroides complicadas por su inflamación. Este grupo de medicamentos incluye proctosedil y hepatotrombina G, producidos en forma de ungüento, bases de gel y supositorios. La farmacocinética de este último fármaco es que la heparina y la alantoína, al unirse a los factores de coagulación del plasma y ejercer un efecto inhibidor sobre la hemostasia, provocan un efecto trombolítico, y el pantenol estimula los procesos metabólicos, la granulación y la epitelización de los tejidos. El polidocanol, que forma parte de él, proporciona un efecto analgésico. Para detener la inflamación, además del tratamiento local, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos que tienen un efecto combinado, incluidos los analgésicos (ketoprofeno, diclofenaco, indometacina, etc.).
base tratamiento general es el uso de medicamentos flebotrópicos que afectan el aumento del tono de las venas, mejoran la microcirculación en los cuerpos cavernosos y normalizan el flujo sanguíneo en ellos. En este grupo se incluyen fármacos como la escina, el tribenósido, la troxerutina, así como fármacos de nueva generación: detralex, cyclo-3 forte, ginkor-forte, endothelon, etc.
Si el tratamiento conservador es ineficaz, especialmente en las últimas etapas de la enfermedad, se debe realizar un tratamiento combinado, que incluya métodos conservadores y mínimamente invasivos o métodos conservadores y quirúrgicos.
Existen los siguientes tipos principales de intervenciones mínimamente invasivas para las hemorroides: escleroterapia con inyección, coagulación infrarroja, ligadura con anillo de látex, crioterapia, coagulación diatérmica, coagulación bipolar.
En la etapa I de las hemorroides, la escleroterapia ha demostrado ser bastante efectiva. Un fármaco esclerosante (ethoxysclerol, trombovar, fibrovein) se inyecta circularmente por vía subcutánea justo por encima de la línea dentada. Como regla general, 1 ml de agente esclerosante es suficiente, el procedimiento se repite 2-3 veces en dos semanas. Para la esclerosación según Blanchard (Fig. 200), se inyecta una solución esclerosante directamente en la región del pedículo vascular de la hemorroide en lugares típicos (3, 7, 11 horas).
Arroz. 200. La introducción de un esclerosante en la región del pedículo vascular de la hemorroide (según Blanchard)
El efecto terapéutico no es interrumpir el suministro de sangre a las hemorroides, como se pensaba anteriormente, sino repararlas por encima de la línea dentada. La ventaja de la escleroterapia es un nivel bastante bajo de complicaciones posoperatorias. La principal desventaja que limita el uso de esta técnica mínimamente invasiva es una alta tasa de recurrencia de hasta el 70% tres años después de la terapia. Un método eficaz, especialmente indicado para hemorroides sangrantes en estadio I, es la coagulación infrarroja de hemorroides. Efecto terapéutico mientras que se basa en la estimulación de la necrosis de la mucosa por termocoagulación.
El método de ligadura de hemorroides agrandadas (se lleva a cabo de manera óptima en la etapa II de la enfermedad) con un anillo de goma, lo que lleva a su necrosis y rechazo, fue propuesto en 1958 por R. C. Blaisdell, y posteriormente simplemente mejorado y simplificado por J. Barron (1963) . Corrientemente este método Muchos proctólogos utilizan con eficacia el tratamiento de las hemorroides (Fig. 201).
Tratamiento quirúrgico realizado en pacientes con estadios III y IV de la enfermedad.
Arroz. 201. Ligadura de hemorroides internas. A - captura del nódulo hemorroidal con una pinza; B - dejar caer el anillo de látex en el cuello del nodo; B - se liga el pedículo del nódulo. 1 - hemorroide interna; 2 - ligador; 3 - anillo de látex; 4 - abrazadera
El método más común en la actualidad es la hemorroidectomía de Milligan-Morgan, que da buenos resultados. La esencia de la operación es la escisión de las hemorroides desde el exterior hacia el interior con la ligadura del pedículo vascular del nódulo, cortando el nódulo. Como regla general, tres ganglios externos y tres internos correspondientes a ellos se extirpan a las 3, 7, 11 horas, con la obligación de dejar puentes mucosos entre ellos para evitar el estrechamiento del canal anal. Hay tres modificaciones a la operación:
Hemorroidectomía cerrada con restauración de la mucosa del canal anal con suturas (Fig. 202);
Abierta: dejando una herida no suturada (con riesgo de estrechamiento del canal anal y con complicaciones como fisura anal, paraproctitis) (Fig. 203);
Bajo hemorroidectomía mucosa (desde debajo de la capa mucosa con un coagulador de alta frecuencia forma aguda se extirpa el ganglio dejando el muñón del ganglio en la capa submucosa debajo de la mucosa suturada. La resección transanal de la mucosa según el método de Longo es una alternativa a la clásica Intervención quirúrgica por escisión de hemorroides (Fig. 204). En 1993, el italiano Antonio Longo desarrolló en principio nuevo enfoque a la cirugía de hemorroides. La esencia de la operación es realizar una resección circular y suturar el prolapso de la mucosa con hemorroides. Durante la operación de Longo, solo se elimina una parte de la mucosa rectal, que se encuentra por encima de la línea dentada.
Arroz. 202. Hemorroidectomía cerrada. A - escisión de la hemorroide;
B - herida del canal anal después de la extracción del nódulo;
B - sutura de la herida del canal anal costura continua
Arroz. 203. Hemorroidectomía abierta. La herida anal permanece abierta.
El defecto de la mucosa se sutura con una grapadora circular de forma terminoterminal. Como resultado, las hemorroides no se eliminan, sino que se levantan y reducen drásticamente su volumen debido a una disminución en el flujo de sangre a los cuerpos cavernosos. Debido a la escisión de la tira circular de mucosa, se crean condiciones en las que disminuye el suministro de sangre a los ganglios, lo que conduce a su desolación y zobliteración graduales. 
Arroz. 204. Operación Longo. A - la imposición de una sutura circular en bolsa de tabaco en la membrana mucosa del recto por encima de la hemorroide; B - apretando la sutura en bolsa de tabaco entre la cabeza y la base de la grapadora; B - apariencia del canal anal después de suturar la membrana mucosa, los vasos hemorroidales y sacar las hemorroides
El pronóstico para las hemorroides suele ser favorable. El uso de terapia conservadora, métodos mínimamente invasivos, tanto solos como combinados entre sí o con métodos quirúrgicos, puede lograr buenos resultados en el 85-90% de los pacientes.
paraproctitis aguda
Paraproctitis aguda - aguda inflamación purulenta tejido perirrectal. En este caso, la infección penetra en los tejidos de la región cercana al recto desde la luz del recto, en particular desde las criptas anales y las glándulas anales.
La paraproctitis en frecuencia ocupa el cuarto lugar después de las hemorroides, las fisuras anales y la colitis (hasta el 40% de todas las enfermedades del recto). Los hombres sufren de paraproctitis con más frecuencia que las mujeres. Esta relación oscila entre 1,5:1 y 4,7:1.
Etiología y patogenia
Como ya se señaló, la paraproctitis aguda se produce como resultado de una infección en el tejido pararrectal. Los agentes causantes de la enfermedad son Escherichia coli, Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos y Gram-positivos. Muy a menudo, se detecta una flora polimicrobiana. La inflamación causada por anaerobios se acompaña de manifestaciones particularmente graves de la enfermedad: celulitis gaseosa del tejido pélvico, paraproctitis putrefacta, sepsis anaeróbica. Los agentes causales de la tuberculosis, la sífilis y la actinomicosis son muy raramente la causa de la paraproctitis específica.
Las rutas de infección son variadas. Los microbios penetran en el tejido pararrectal desde las glándulas anales, que se abren hacia las criptas anales. Como resultado del proceso inflamatorio en la glándula anal, se obstruye su conducto, se forma un absceso en el espacio interesfinteriano, que irrumpe en el espacio perianal o pararrectal. La transición del proceso de la glándula inflamada al tejido pararrectal también es posible por vía linfogénica. En el desarrollo de la paraproctitis, las lesiones de la mucosa rectal por cuerpos extraños contenidos en las heces, las hemorroides, las fisuras anales, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden desempeñar un papel determinado. La paraproctitis puede ser secundaria. En este caso, el proceso inflamatorio pasa al tejido pararrectal de la glándula prostática, la uretra y los órganos genitales femeninos. El traumatismo rectal es una causa rara de paraproctitis postraumática. La propagación de pus a través de los espacios celulares pararrectales puede ir en diferentes direcciones, lo que conduce a la formación diversas formas paraproctitis
Clasificación
Según la base etiológica, la paraproctitis se divide en banal, específico y postraumático.
Según la actividad del proceso inflamatorio - en aguda, infiltrante y crónica (fístulas del recto).
Según la localización de abscesos, infiltrados, estrías: subcutánea, submucosa, intermuscular (cuando el absceso se encuentra entre el esfínter interno y externo), isquiorrectal (isquiorrectal), pélvico-rectal (pelviorectal), retrorrectal (uno de los tipos de pélvico -rectal) (Fig. .205).
Puede ser distinguido 4 grados de dificultad paraproctitis aguda.
La paraproctitis del grado I de complejidad incluye formas subcutáneas, submucosas, isquiorrectales que tienen comunicación intraesfinteriana con la luz del recto, paraproctitis intermuscular (interesfinteriana).
Al II grado de complejidad -isquio-, formas retrorrectales de paraproctitis con comunicación transesfinteriana a través de la porción superficial del esfínter anal (menos de 1/2 porción, es decir, menos de 1,5 cm).
La paraproctitis de III grado de complejidad incluye formas como en II grado, pero con estrías, paraproctitis pelviorectal con captura de 1/2 porción del esfínter anal (más de 1,5 cm de espesor), formas recurrentes.
Todas las formas (isquio‑, retro‑, pelviorectal) con curso extraesfinteriano, con estrías múltiples, paraproctitis anaerobia, pertenecen al grado IV de paraproctitis de complejidad.
Arroz. 205. Variantes de localización de abscesos: 1 - subcutáneo; 2 - intermuscular;
3 - isquiorrectal; 4 - Pelviorrectal.
Asignar paraproctitis subcutánea, isqueorrectal y pelviorectal (más sobre esto se escribe a continuación). Cuadro clínico y datos del examen objetivo
El inicio de la enfermedad suele ser agudo. En este caso, hay un dolor creciente en el recto, el perineo o la pelvis, acompañado de fiebre y escalofríos. La gravedad de los síntomas de la paraproctitis aguda depende de la ubicación del proceso inflamatorio, su prevalencia, la naturaleza del patógeno y la reactividad del cuerpo.
Con la localización del absceso en el tejido subcutáneo, hay un infiltrado doloroso en el ano e hiperemia de la piel, acompañado de un aumento de la temperatura corporal. Dolor creciente, agravado al caminar y sentarse, toser, defecar. A la palpación, además del dolor, hay reblandecimiento y fluctuación en el centro del infiltrado.
La clínica del absceso isquiorrectal comienza con síntomas comunes: malestar, escalofríos. Entonces aparece dolor sordo en la pelvis y el recto, agravado por la defecación. Los cambios locales (asimetría de las nalgas, infiltración, hiperemia de la piel) se unen en una etapa tardía (en el día 5-6).
La paraproctitis pelviorectal, en la que el absceso se localiza profundamente en la pelvis, es la más difícil. En los primeros días de la enfermedad, predominan síntomas generales inflamación: fiebre, oz
Conocimientos de anatomía vascular. es un requisito previo para realizar una resección segura y oncológicamente justificada. Los vasos son gruesos y forman tres redes vasculares: sistémica red arterial, red venosa sistémica y red venosa portal.
Puntos de referencia anatómicos de los vasos intestinales:
Arteria mesentérica superior (SMA)/Vena mesentérica superior (SMV): en el segmento horizontal del duodeno.
Arteria mesentérica inferior (AMI): en la aorta.
Vena mesentérica inferior (IMV): en el borde inferior del páncreas.
Flexura esplénica: transición de los vasos mesentéricos superiores a los mesentéricos inferiores.
Línea dentada: límite entre la circulación visceral y sistémica.
Características anatómicas del riego sanguíneo intestinal.
1. Vasos del intestino delgado
Suministro de sangre arterial:
El suministro de sangre es principalmente a la SMA, en parte desde tronco celíaco; hay algunas colaterales proximales, pero las arterias terminales terminan a nivel del intestino.
SMA: 1ra rama - arteria pancreaticoduodenal, 2da rama - arteria cólica media, 3ra rama - arcadas vasculares del intestino delgado.
salida venosa:
Paralelo al suministro de sangre arterial => SMV => vena porta.
Suministro de sangre arterial:
La sangre se suministra desde la SMA y NMA => 3-4 vasos principales con una variabilidad anatómica pronunciada.
Arteria ileocólica/arteria cólica derecha: última rama de la AMS => íleon terminal, colon derecho, ángulo hepático.
Arteria cólica media: 2ª rama de la AMS => colon transverso (1ª rama = arteria pancreatoduodenal). Una situación anatómica especial: el colon transverso se encuentra distal al intestino delgado, pero su irrigación se realiza por ramas arteriales ubicadas proximales a las ramas que irrigan el intestino delgado.
Arteria cólica izquierda: 1ra rama de la NBA => desde el ángulo esplénico hasta el colon descendente.
Arteria hemorroidal superior (recto superior): segunda rama de la NBA => colon sigmoide/recto ampular superior.
Parcelas suministro crítico de sangre: La arteria marginal (arteria de Drummond) es variable en ambas divisiones izquierda y derecha. Punto de Griffith (cerca del ángulo esplénico): la anastomosis a lo largo del vaso marginal entre la SMA y la AMI es débil o está ausente (5 %); conexión adicional entre AMB y NBA: arco riolán (60%). El punto de Zyudek: la divisoria de aguas entre el sigmoide y el recto.
salida venosa:
El flujo de salida a través de SMV y NSP hacia el sistema del portal. Colaterales limitados con circulación sistémica.
Secciones derechas y colon transverso: salida hacia la SMA => curso paralelo a la SMA => desemboca en la vena esplénica: el sitio de la confluencia venosa de la vena porta.
Del ángulo esplénico al rectosigmoideo: salida a la VMI => trayecto de la vena separado de la AMI hacia la cola del páncreas => fusión con la vena esplénica.
3. Vasos del recto
Suministro de sangre arterial:
Suministro de sangre al recto Se lleva a cabo a partir de dos fuentes: SMA y arterias ilíacas internas.
AMB=> arteria rectal superior (sinónimo: arteria hemorroidal superior) => rica vasculatura en la capa submucosa con gran cantidad garantías
Arterias ilíacas internas:
- Arterias rectales medias (sinónimo: arterias hemorroidales medias).
- Arterias hemorroidales inferiores: extensa red con doble riego sanguíneo => vasculatura distinta en la endoscopia.
arteria sacra mediana(comienza desde la superficie posterior de la aorta y desciende detrás del recto hasta la parte superior del cóccix) - un vaso variable.
salida venosa: La sangre del segmento anorrectal se recoge en el plexo arteriovenoso => salida a través de:
- Vena hemorroidal superior impar => vena esplénica => vena porta.
- Venas hemorroidales medias bilaterales -> venas ilíacas internas => VCI.
- Venas hemorroidales inferiores bilaterales: conexión entre plexo hemorroidal externo e interno => salida parcial del plexo hemorroidal interno => venas pudendas => VCI.
- Atención: ¡venas presacras ubicadas cerca del recto, pero no conectadas con él!
4. Vasos del canal anal y suelo pélvico
Suministro de sangre arterial:
El suministro de sangre arterial se lleva a cabo principalmente desde las arterias ilíacas internas.
Arterias rectales medias => amplia red intramural de colaterales.
Arteria pudenda interna => arterias hemorroidales inferiores.
salida venosa:
A través de una amplia red de venas hemorroidales medias e inferiores, no afectadas por hipertensión portal.
Importancia clínica de la anatomía de los vasos intestinales para el coloproctólogo:
La resección oncológica debe corresponder a la irrigación arterial y salida linfovenosa.
Metástasis hematógena de tumores: colon: portal sistema venoso(=> hígado); recto: sistema venoso portal (=> hígado) y circulación sistémica (=> pulmones).
Isquemia intestinal: colon - cuencas hidrográficas en el ángulo esplénico, unión rectosigmoidea, secciones derechas; para el recto, el riesgo de isquemia es prácticamente nulo debido a la gran cantidad de colaterales (a excepción de las situaciones posteriores a la cirugía que interrumpieron el suministro de sangre, o con oclusión arterial completa).
Cambios patológicos y variacionales en los vasos intestinales.:
Colitis isquémica.
variantes anatómicas.
Venas varicosas del recto.
Hemorroides.
