antecedentes alérgicos. La historia alérgica se convierte en la primera etapa del diagnóstico, se forma simultáneamente con la historia clínica. Crédito de alergología. enfermedades mediadas. Principios del diagnóstico de enfermedades. Características de la colección

Lista de documentos para hospitalización:

• Derivación para hospitalización en este departamento.
• póliza médica.
• Información sobre contactos infecciosos.

En ausencia de uno de los documentos, consulte con el jefe del departamento.

Un extracto de la historia del desarrollo del niño, o fotocopias de extractos de hospitalizaciones anteriores, o una tarjeta de consulta externa del paciente (deseable).

2. Conducir una conversación con los padres sobre el plan propuesto para el examen, fechas aproximadas hospitalización, obtenga el consentimiento informado por escrito de los padres para las manipulaciones de diagnóstico (el formulario adjunto en el historial médico está firmado por el padre (tutor) y el médico (estudiante) que realizó la conversación).

3. Realice una anamnesis y examen objetivo niño (ver abajo).

4. Hacer un historial médico.

En la carátula de la historia clínica se ingresa el diagnóstico de la institución remitente, el diagnóstico al ingreso (diagnóstico preliminar). Se pone la firma del estudiante (legiblemente).

Registre la historia de vida en la historia, incluya enfermedades concomitantes en la columna de enfermedades pasadas, que se informan en el extracto (o tarjeta ambulatoria), dibujar un diagrama de un árbol genealógico, sacar una conclusión sobre una historia genealógica, alérgica y epidemiológica.

Historial médico para empezar Descripción detallada quejas del paciente: comience con las esenciales (relacionadas con la enfermedad subyacente), complemente con las quejas que lo acompañan.

Después de estudiar la literatura relevante, es deseable que al día siguiente un paciente hospitalizado como estaba previsto haga preguntas aclaratorias, complemente la anamnesis.

Un esquema aproximado para recolectar una anamnesis y completar un historial médico mientras se trabaja en el departamento de admisiones de un hospital

Recogida de denuncias

El interrogatorio del niño y de sus padres comienza con la aclaración de quejas. Asignar quejas principales (principales). Cada queja se aclara con preguntas adicionales. Por ejemplo, si hay quejas sobre ataques de dificultad para respirar, es necesario averiguar a qué hora del día ocurren estos ataques, con qué frecuencia, qué provocan y detienen, qué posición toma el niño durante un ataque, qué fase de la respiración es difícil, si hay sibilancias escuchadas en la distancia (estertores distantes). A menudo, el paciente no menciona todas sus quejas. Ante la sospecha de tal o cual patología, es necesario preguntar acerca de otros síntomas característicos de esta enfermedad. Por ejemplo, un niño se queja de dolor epigástrico. habiendo preguntado preguntas adicionales, descubrimos que, entre otras cosas, el paciente está preocupado por la acidez estomacal, los eructos ácidos, el estreñimiento. Es decir, además del síndrome de dolor abdominal, el paciente tiene un síndrome dispéptico.

El interrogatorio debe ser sobre estado funcional todos los órganos y sistemas del cuerpo (posible patología concomitante, lesiones polisistémicas).

Al presentar quejas en el historial del caso, es mejor enunciar cada queja en una oración en forma de una definición común y detallada.

Por ejemplo, en un historial médico, la sección de "quejas" podría escribirse así:

Quejas del paciente al ingreso en la clínica:

• dolor en la región epigástrica, de intensidad moderada, con el estómago vacío o 30 minutos después de comer (especialmente agudo), pasando después de tomar gastal;
• acidez estomacal, que es provocada por el uso de café, chocolate, se detiene con la ingesta de leche o gastal;
• una sensación de saciedad rápida al comer;
• estreñimiento (heces 2 veces por semana).

Las quejas, presentadas de forma compacta, son muy informativas, indican una alta probabilidad de que un paciente tenga gastroduodenitis con alta acidez (el dolor epigástrico temprano y una sensación de saciedad rápida son característicos de la gastritis, los dolores hambrientos en la zona piloroduodenal son típicos de la duodenitis y la efectividad de tomar antiácidos, la presencia de pirosis y tendencia al estreñimiento indican hiperacidez).

Historial médico

La mayoría de los estudiantes tienen dificultad para presentar esta sección en la historia clínica, enfocándose solo en los diagnósticos previos y las fechas de las hospitalizaciones del paciente. El historial médico debe incluir:

• descripción del inicio de la enfermedad o el primer día de enfermedad;
• dinámica de síntomas y síndromes;
• encuesta anterior y sus resultados (es conveniente indicar las primeras identificadas) cambios patológicos y luego presentar brevemente las cifras);
• tratamiento previo (fármacos, dosis y duración de la administración) y su eficacia, motivos de hospitalización;

Ejemplo. El dolor en la región epigástrica se notó por primera vez a la edad de 8 años, que ocurrió 2-3 horas después de la ingestión de alimentos picantes. Cuando se siguió la dieta, el dolor desapareció. A la edad de 12 años después situación estresante en la familia aparecían dolores intensos en la región epigástrica en ayunas, después de largas pausas en las comidas, y también 2-3 horas después de comer, a los que se unían acidez, eructos con contenido gástrico ácido y estreñimiento. El relevo temporal trajo la recepción de Almagel. Viene para examen y tratamiento.

Ejemplo. Marca mala tolerancia actividad física, prefiere los juegos tranquilos, a menudo sufre de infecciones virales respiratorias agudas, se retrasa en el desarrollo físico (falta de peso corporal). El diagnóstico de cardiopatía congénita se estableció desde el nacimiento y fue observado por un cardiólogo pediátrico y un cirujano cardíaco. Recibe cursos de terapia cardiotrófica al menos 2 veces al año. La última hospitalización fue hace un año. Es admitido para un examen planificado y corrección de la terapia.

Anamnesis de la vida

Colección de anamnesis en niños. diferentes edades tiene algunos matices. En niños menores de 3 años Atención especial debe darse a las peculiaridades del curso de los períodos prenatal, intranatal y posnatal temprano.

Un esquema aproximado para recopilar una anamnesis de la vida de un niño pequeño.

La edad de los padres en el momento del nacimiento del niño (edad de la madre demasiado joven, nacimiento tardío: después de 40 años, una gran diferencia en la edad de los padres aumenta el riesgo anomalías congénitas desarrollo o nacimiento de un niño con discapacidades).

Herencia (historia genealógica). tienes que hacer un diagrama árbol de familia paciente. Primero, es más conveniente reflejar la herencia a lo largo de la línea de la madre, luego del padre. A la izquierda del mapa genético, un número romano indica el número de cada generación: I generación - abuelos, II generación - padre, madre, tías, tíos, III - probando (niño examinado), sus hermanos, hermanas, incluidos los primos. De izquierda a derecha, los números arábigos, a partir del 1, indican el número de serie dentro de cada generación. Se llega a una conclusión sobre el estado de salud de los familiares del paciente.

Ejemplo. La herencia está gravada por enfermedades del sistema circulatorio (el abuelo materno y la abuela del paciente sufrieron hipertensión, abuelo muerto a los 65 años de un derrame cerebral), digestión ( úlcera péptica de una tía paterna), por enfermedades alérgicas (neurodermatitis en la madre del paciente).

Si los padres no pueden recordar las enfermedades y las causas de muerte de los familiares, esto se refleja en el historial médico. Como mínimo, esta frase confirmará que el estudiante estaba interesado en estos temas. Conociendo la patogénesis de la enfermedad, es recomendable preguntar sobre enfermedades específicas que puedan tener los familiares. Por ejemplo, si sospecha proceso autoinmune, es necesario preguntar a los padres del niño si los familiares Artritis Reumatoide, reumatismo, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus insulinodependiente, etc. Si sospecha una disfunción vegetativa de tipo vagotónico, pregunte a los familiares sobre enfermedades como asma bronquial, úlcera péptica, gastritis, etc. (enfermedades vagodependientes).

Historia prenatal.

Que es el embarazo.

El período entre este embarazo y el anterior (o aborto) - para el nacimiento de un niño sano, es necesario un intervalo entre embarazos de al menos 2-3 años, con un intervalo de menos de 1 año, el riesgo de tener un niño enfermo es mayor debido a la alteración del funcionamiento de la barrera fetoplacentaria. Cómo fueron los embarazos anteriores y cómo terminaron (abortos, mortinatos, bebés prematuros).

Deseo de un hijo, planificación del embarazo.

Cómo fue este embarazo: toxicosis (náuseas, vómitos, edema, hipertensión, nefropatía, eclampsia, anemia) o enfermedad materna durante el embarazo (en qué momento), medicación.

Riesgos laborales de la mujer embarazada, uso de la licencia por maternidad.

Patología del feto o placenta según ecografía.

Historia intranatal.

Nacimiento oportuno, prematuro, embarazo postérmino.

Duración del trabajo de parto (rápido o prolongado).

Fisiológico o patológico (presentación de nalgas, cesárea).

Período neonatal.

¿El niño gritó de inmediato?

Puntaje de Apgar - condición satisfactoria - 8-10 puntos.

3 grados de asfixia del recién nacido.

Asfixia ligera - 6-7 puntos.

Moderado - 4-5 puntos.

Severo - 0-3 puntos.

Peso y talla al nacer.

La condición física de los bebés prematuros se evalúa de acuerdo con tablas especiales, se determina la correspondencia de los parámetros de peso y altura con la edad gestacional.

En un bebé a término, se estima el coeficiente de masa-altura (MRC): el peso en gramos se divide por la altura del niño en centímetros (la norma es 60-80).

Con MRK menor de 60 se concluye sobre la presencia de desnutrición prenatal.

Yo grado - MRK = 59-56.

II grado - MRK = 55-50.

III grado - MRK = 49 o menos.

La presencia de traumatismos de nacimiento, malformaciones.

Tiempo de lactancia, pérdida de peso y tiempo de recuperación del peso del recién nacido.

Ictericia del recién nacido (fisiológica o patológica: apareció el primer día, duró más de 10 días).

Cicatrización de la herida umbilical.

Condición de piel.

Rhesus y ABO-conflictos, otras enfermedades.

Términos de alta del hospital de maternidad.

Alimentación:

• natural: hasta qué edad, actividad de succión, tiempo que el bebé permanece en el pecho, régimen de alimentación, medidas para combatir la hipogalactia;
• mixtos o artificiales, la correcta introducción de alimentos complementarios, alimentos complementarios, zumos.

Desarrollo físico y neuropsíquico.

• Ganancias temporales en el peso corporal y la longitud.
• Plazos y orden de dentición.
• Cuando comenzó a sostener su cabeza, gire de lado, de espaldas a su estómago, siéntese, gatee, párese, camine, corra.
• Cuando comenzó a sonreír, caminar, reconocer a su madre, pronunciar sílabas, palabras, frases, vocabulario de 1 año y 2 años.
• Comportamiento del niño en casa y en el equipo.
• El sueño, sus características y duración.

Enfermedades pasadas, incluidas enfermedades infecciosas (indicando la gravedad y complicaciones), enfermedades concomitantes (encefalopatía perinatal, raquitismo, alergias alimentarias, anemia, distrofia), intervenciones quirúrgicas.

Vacunaciones preventivas, reacciones en el período posterior a la vacunación, los resultados de las pruebas de tuberculina.

Historial de drogas - reacciones patológicas a la recepción. medicamentos, análisis de la posibilidad de un efecto secundario, acción tóxica medicamentos (con qué frecuencia terapia antibiótica, el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la duración de la medicación, hierbas medicinales, aditivos alimentarios, vitaminas). Por ejemplo, la ingesta incontrolada por parte de un niño ácido ascórbico con glucosa puede provocar la aparición de oxaluria y microhematuria.

Historia alergológica- tener una historia dermatitis atópica, reacciones alérgicas en alimentos, medicamentos, otros alérgenos (manifestaciones cutáneas, daños en el tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, vulvitis alérgica). Ejemplo. La anamnesis alérgica se agrava: en el primer año de vida, se observaron manifestaciones de dermatitis atópica (hiperemia y piel seca de las mejillas al comer jugos, dulces), una reacción a la ampicilina en forma de urticaria gigante.

Antecedentes epidemiológicos (últimas 3 semanas):

• contacto con pacientes infecciosos;
• trastornos de las heces en un niño y miembros de la familia;
• salida del paciente del lugar de residencia.

Ejemplo 1. Durante las últimas 3 semanas el niño estuvo en el lugar de residencia, no estuvo en contacto con pacientes infecciosos, no hubo trastornos de deposiciones en el niño y familiares. Conclusión: la historia epidemiológica no está recargada.

Ejemplo 2: Antecedentes epidemiológicos agravados por contacto con paciente con tos ferina, ocurrido hace 8 días.

Condiciones materiales y de vida (satisfactorias o insatisfactorias) - averiguar las causas desfavorables que podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad:

· condiciones de vida;

ingresos familiares;

rutina diaria, nutrición, regularidad de caminatas, gimnasia con el niño;

malos hábitos de los padres.

Historia ambiental (área de residencia, cercanía a carreteras, plantas químicas).

Características de recopilar una anamnesis de la vida en niños mayores.

posiblemente más resumen características del desarrollo y la nutrición en temprana edad. Pero incluso en adolescentes, es importante identificar los factores de riesgo de daño del SNC en los períodos prenatal y perinatal a partir de la anamnesis. Entonces, en la pubertad, en el contexto del crecimiento intensivo del niño y los cambios hormonales, la descompensación del defecto perinatal del sistema nervioso central puede manifestarse en forma de disfunción hipotalámica, encefalopatía residual, disfunción autonómica. El daño perinatal al sistema nervioso central puede conducir a trastornos tardíos de la regulación nerviosa autonómica del tono bronquial, la motilidad gastrointestinal y la actividad del sistema cardiovascular.

Desarrollo sexual: se requiere indicar el momento de aparición de las características sexuales secundarias, su secuencia, escribir la fórmula del desarrollo sexual: en niñas mayores de 8 años, en niños mayores de 10 años (según indicaciones y en un menor años).

Antecedentes ginecológicos en niñas adolescentes.

Ejemplo. Menstruación a partir de los 13 años, instauración inmediata, ciclo 28 días, duración 3-4 días, leve, indolora. Fecha del último período...

Comportamiento del niño en casa y en el equipo, rendimiento escolar, rasgos de personalidad del niño, carga de trabajo escolar y extraescolar, estrés.

Malos hábitos del niño: fumar, beber bebidas alcohólicas, abuso de sustancias, adicción a las drogas.

Las secciones restantes se describen de manera similar al diagrama anterior.

Examen objetivo (status praesen)

Un examen objetivo del paciente comienza con una evaluación condición general. La gravedad de la condición del paciente determina la secuencia, el alcance y la ubicación del procedimiento. medidas medicas, la necesidad, posibilidad y admisibilidad de métodos de examen adicionales de laboratorio e instrumentales.

Status praesens objectivus (datos objetivos de investigación).

El estado general del niño (satisfactorio, grado medio gravedad, grave, extremadamente grave).

Criterios de gravedad de la condición

1. La presencia de quejas objetivas.

2. La gravedad del síndrome de intoxicación:

• cambios de comportamiento (excitación con euforia, excitación con negativismo, excitación con somnolencia, somnolencia);
• alteraciones de la conciencia (somnolencia, estupor, estupor), pérdida de la conciencia (coma):
• somnolencia: letargo y somnolencia, sueño superficial y breve, gemidos en lugar de llanto, reacción débil al examen, disminución de la sensibilidad y los reflejos de la piel;
• estupor: después de un impacto enérgico, el niño sale de un estupor, la reacción al dolor es clara, pero breve, los reflejos se reducen;
• estupor: no hay sensibilidad en la piel, la reacción al dolor es indistinta, se conservan los reflejos pupilares y corneales y la deglución;
• coma: sin reflejos y sensibilidad de la piel, sin reacción a influencias externas, extinción de los reflejos corneales y corneales hasta su desaparición, alteración del ritmo respiratorio;
• cambios en los indicadores vitales (cambios en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial);
• trastornos de la homeostasis: cambios en el equilibrio ácido-base, ECG, hematocrito, coagulograma, azúcar en la sangre, electrolitos, sustancias tóxicas.

3. El grado de gravedad de las violaciones de las funciones de los órganos y sistemas, la amenaza para la vida y la salud según un examen médico, examen, laboratorio e indicadores instrumentales.

4. Puesto:

• activo;
• la posición forzada excluye un estado satisfactorio;
• una posición pasiva (no puede cambiar la posición de forma independiente), por regla general, indica una condición grave del paciente.

Gravedad de la condición

• Satisfactorio: sin quejas, sin violaciones de los órganos internos.
• Gravedad moderada: la presencia de quejas, se conserva la conciencia, la posición es activa, pero la actividad se reduce, se compensan las violaciones de las funciones de los órganos internos.
• Grave: alteración de la conciencia (estupor, estupor, coma), descompensación de la actividad de órganos y sistemas, lesiones polisistémicas con insuficiencia orgánica múltiple.
• Extremadamente grave: la aparición de síntomas potencialmente mortales.

Los conceptos de "estado" y "bienestar" no deben confundirse; este último puede ser satisfactorio si la condición del niño está alterada (por ejemplo, el niño tiene fiebre febril y está activo, alegre; el estado moderado, sentirse satisfecho). Un niño que recibe quimioterapia para leucemia aguda, en ausencia de quejas activas, la condición se considerará grave en términos de la enfermedad. O "la afección es grave en términos de la gravedad del síndrome trombocitopénico", o "la afección es grave en términos de la totalidad de la patología". O un estado de gravedad moderada en presencia de hipertensión arterial de 1er grado. O una afección grave debido a una función renal alterada (en un niño con IRC). El estado de gravedad moderada en presencia de insuficiencia cardíaca estadio II A. La condición es severa en términos de la severidad del síndrome anémico (con anemia severa).

Luego describen:

El bienestar del paciente, el contacto con los demás;

Posición (activa, pasiva, forzada);

Conciencia (clara, dudosa, soporosa);

Estado de ánimo (equilibrado, lábil, deprimido);

Apetito.

Estigmas de disembriogénesis: enumere las dismorfias identificadas, indique el nivel de estigmatización (aumentado, dentro del rango aceptable) - es importante en casos de sospecha de patología congénita, malformaciones de órganos.

¡Atención! Todos los sistemas se describen de acuerdo con las siguientes 4 características y solo en una secuencia determinada:

Palpación;

Percusión;

Auscultación.

El sistema en el que se encuentran los cambios patológicos se describe en detalle (de acuerdo con el esquema a continuación), solo se permite un resumen en ausencia de patología.

Examen de la piel: color y sus alteraciones (palidez, ictericia, hiperemia, cianosis, alteraciones de la pigmentación), erupciones, cambios en el patrón vascular, estrías.

Palpación de la piel: temperatura, humedad, aterciopelado, elasticidad (normal, reducida o aumentada), hiperestesia, dermografismo.

Apéndices de la piel: cabello, uñas.

Membranas mucosas de los ojos, boca, faringe: color, humedad, placa, erupciones, hipertrofia de las amígdalas palatinas, pared posterior faringe, lengua, estado de los dientes.

Capa de grasa subcutánea: grado de desarrollo, uniformidad de distribución; el grosor de los pliegues de grasa en la superficie exterior de los hombros, caderas, en los ángulos de los omóplatos, al nivel del ombligo; sellos, turgencia de tejidos blandos; pastosidad, edema (localización y prevalencia).

Sistema muscular: grado de desarrollo muscular (escaso desarrollo, satisfactorio), actividad física(no perturbado, hipocinesia, hipercinesia), según indicaciones - pruebas de coordinación, determinación de fuerza muscular y tono muscular, detección de dolor, atrofia muscular, síntomas de aumento de la excitabilidad neuromuscular (Chvostek, Trousseau, Lust).

Sistema esquelético:

desarrollo proporcional del esqueleto,

tamaño de la cabeza ( tamaños normales, microcefalia, macrocefalia), forma de la cabeza (mesocráneo, braquicráneo, dolicocefalia), formas patológicas de la cabeza (forma hidrocefalia, plagiocefalia, escafocefalia, trigonocefalia, braquicefalia, acrocefalia, etc.), valoración del estado de las suturas, craneotabes, tamaño de la fontanela grande, cumplimiento de sus bordes;

La forma del tórax (cónica, cilíndrica, plana; formas patológicas del tórax: quilla, en forma de embudo, en forma de barril); "rosario" desvencijado, surco de Harrison, asimetría del tórax;

Forma de la espalda:

normal,

Trastornos posturales: hipercifosis torácica (encorvada), lumbar

hiperlordosis (planocóncava), una combinación de cifosis torácica y

Hiperlordosis lumbar (redondo-cóncava, en forma de silla de montar), total

cifosis (espalda redonda), espalda plana - sin curvas fisiológicas,

Escoliosis (indicar en qué parte de la columna, el grado de escoliosis);

Dolor a la palpación y percusión del cráneo, esternón, columna vertebral;

Examen de las extremidades, brazos cortos, brazos largos, con sospecha de

prueba de aracnodactilia (prueba de pulgar, muñeca, ombligo),

"pulseras", "cadenas de perlas", curvatura de las extremidades (varo,

valgo); pies planos (en niños mayores de 4-5 años);

Forma, tamaño de las juntas, detección signos clínicos artritis

(desfiguración y deformidad de la articulación, dolor, hiperemia local

piel y aumento de la temperatura local, disfunción de la articulación),

medición de la circunferencia de la articulación, rango de movimiento en las articulaciones (guardado,

reducido - en el que articulaciones, hiperlaxitud articular), crujidos y

dolor al movimiento.

¡Atención! A la hora de describir esta y otras cuestiones en este apartado de la historia clínica, es necesario tener en cuenta la idoneidad de describir algunos de los síntomas en función de la edad del niño.

Por ejemplo: tales signos de raquitismo como "rosario" de raquitismo, "collar de perlas", etc., indican solo en niños de 1 a 2 años de edad, ya que el diagnóstico de raquitismo se realiza a esta edad. En un paciente mayor, no hay necesidad de enumerar su ausencia.

Sistema linfático (si los ganglios son palpables, se debe indicar su ubicación y características).

Sistema respiratorio:

Respiración nasal (libre, difícil, ausente);

Tos al examen, presencia de esputo;

Frecuencia respiratoria en un minuto (normal, bradipnea, taquipnea);

Ritmo (rítmico, arrítmico);

Tipos patológicos de respiración;

Tipo de respiración (torácica, abdominal o mixta);

Dificultad para respirar (inspiratoria, espiratoria o mixta);

Tórax (forma, simetría, ubicación de las costillas, participación en la respiración);

Palpación (resistencia, dolor, grosor del pliegue de la piel en ambos lados al nivel de los ángulos de los omóplatos, el curso de las costillas, el ancho de los espacios intercostales, la voz temblorosa);

Percusión comparativa: sonido pulmonar claro, sonido de caja, matidez del sonido de percusión, matidez - que indica localización;

Percusión topográfica: bordes inferiores a lo largo de la línea medioclavicular a la derecha, líneas axilares medias y escapulares a ambos lados (en todos los grupos de edad); excursión de los pulmones a lo largo de las líneas axilares medias, la altura de la parte superior de los pulmones por delante y por detrás, el ancho de los campos de Krenig (en niños en edad escolar);

Síntomas de un aumento en los ganglios linfáticos intratorácicos: cuencos

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Auscultación: la respiración es pueril, vesicular, bronquial, dura,

debilitado, anfórico, sacado; zumbido sibilante seco,

silbido, burbujeo húmedo grueso, medio y fino; crepitación;

ruido de fricción pleural - que indica localización; broncofonía

Sistema circulatorio:

Examen externo y palpación:

Onda arterias carótidas, hinchazón y pulsación de las venas cervicales, red venosa, pulsación en la región epigástrica;

"Joroba" cardíaca, impulso cardíaco, impulso apical, su localización, fuerza, prevalencia; "ronroneo de gato";

Pulso en la arteria radial, sus características: frecuencia por minuto, sincronía, llenado, tensión, ritmo;

Pulso en las arterias extremidades inferiores(sobre arteria femoral y arterias de la parte posterior del pie) - una pulsación distinta, debilitamiento o ausencia de pulsación;

Percusión: bordes de matidez cardíaca relativa;

Auscultación:

Los sonidos del corazón, su sonoridad, claridad, pureza, la presencia de acentos,

división de tonos, ritmo;

Características de los soplos sistólicos y diastólicos: timbre, intensidad, lugar de mejor escucha, irradiación, duración, conductividad, dependencia de los cambios en la posición del cuerpo y la carga; roce pericárdico.

Presión arterial en ambos brazos; Presión arterial en las piernas (con debilitamiento o

ausencia de pulsación en la arteria femoral, la arteria del dorso del pie), evaluación

PA según tablas de percentiles, teniendo en cuenta la edad, sexo, altura del niño.

El sistema digestivo:

Inspección cavidad oral: membrana mucosa (húmeda, seca, limpia, color); faringe (coloración, incursiones, pared faríngea posterior, amígdalas); lengua (limpia, húmeda, coloración, incursiones, folículos, grietas, estado de papilas, huellas de dientes a lo largo de los bordes de la lengua); dientes (leche, permanente, fórmula dental);

Inspección del abdomen: la forma y el tamaño del abdomen, la expansión de las venas de la parte anterior. pared abdominal, el peristaltismo visible, el estado del ombligo y la participación de la pared abdominal anterior en el acto de respirar;

Percusión del abdomen: detección de síntomas de ascitis, determinación del tamaño del hígado según Kurlov, tamaño del bazo, síntomas de Mendel, Lepin;

Palpación superficial del abdomen: tensión, dolor, hiperestesia, sellos, su presencia y localización; divergencia de los músculos rectos del abdomen, estado del anillo umbilical, anillos inguinales;

Palpación metódica profunda según Obraztsov-Strazhesko: palpación del colon sigmoideo, ciego, ascendente, transverso e intestinos descendentes, palpación del hígado (el borde inferior es afilado, redondeado, suave, denso, doloroso, indoloro, la superficie es lisa, accidentado, áspero); dolor en el punto Kera, síntomas de la vejiga(Ker, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussy, Boas); palpación del estómago (dolor, “ruido de chapoteo”), bazo, ganglios linfáticos mesentéricos, páncreas, palpación de puntos pancreáticos (puntos de Desjardin, puntos de Mayo-Robson), síntoma de Shchetkin-Blumberg;

Auscultación (borde inferior del estómago por el método de ausculto-africación, la gravedad de la peristalsis);

Condición del ano (grietas, bostezos, prolapso del recto);

La frecuencia y características de las heces, el tipo de heces (color, olor, consistencia e impurezas patológicas).

Riñón y sistema del tracto urinario:

Examen: la presencia de palidez "renal", edema, examen de la región lumbar;

Palpación de los riñones, puntos de "ansiedad", puntos ureterales, puntos urinarios

Percusión límite superior Vejiga; síntoma de Pasternatsky;

Frecuencia y características de la micción (dolor, incontinencia);

orina ( signos externos- color, transparencia, moco, sedimento).

Sistema nervioso: en niños pequeños (hasta 3 años) describir los criterios de DPC y su correspondencia con la etapa de formación (indicar el grupo de DPC y el grado de desfase).

Las anomalías patológicas (rigidez en el cuello, tensión de la fontanela grande, síntomas de Kernig, Brudzinsky, etc.) están indicadas en pacientes de todos los grupos de edad.

Sistema endocrino: trastornos del crecimiento (gigantismo, enanismo, hipostatura), peso corporal (hipotrofia, desnutrición, paratrofia y obesidad), estado glándula tiroides(valor, características de la palpación), desarrollo sexual(fórmula de desarrollo sexual en niñas mayores de 8 años y en niños mayores de 10 años, edad apropiada, ciclo menstrual).

Después de describir los cambios objetivos, se llega a una conclusión sobre el diagnóstico (el diagnóstico preliminar puede o no coincidir con el diagnóstico de ingreso). Se indica con qué enfermedades es necesario realizar un diagnóstico diferencial.

Luego se evalúa el desarrollo físico del niño.

Indicadores antropométricos: peso corporal y longitud (fijados por una enfermera en pagina del titulo historial médico) - evaluación según tablas de percentiles con una conclusión.

Si se sospecha bajo peso o sobrepeso, se realiza una evaluación profunda mediante el método de desviaciones sigma, se indica el grado de bajo peso u obesidad.

Un ejemplo de una entrada en el historial médico de una evaluación del desarrollo físico:

Desarrollo fisico. Niña 13 años.

Altura 158 cm - pasillo 5

Peso 55,5 kg - 5º corredor.

Conclusión: Desarrollo físico normal.

Ejemplo 2: Desarrollo físico. Chico 13 años.

Altura 170 cm - pasillo 8 (por encima del percentil 95)

Peso 72 kg - 8 pasillo.

Conclusión preliminar: alto crecimiento. Según las tablas sigma, este crecimiento corresponde a 16 años.

Peso propio - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Exceso de peso de 7,5 kg - más del 10%, pero menos del 25% - obesidad de primer grado.

Conclusión: obesidad 1 grado, alto crecimiento.

Se está elaborando una lista de citas.

1. Modo 2. Dieta - indicar el número de la tabla

3. Se elabora un plan para examinar al niño. Todos los pacientes realizan:

1. Hemograma completo - según indicaciones (anemia, sospecha de Enfermedades autoinmunes) KLA con plaquetas, reticulocitos, estudio de tiempo de coagulación y duración del sangrado (con síndrome hemorrágico).

2. Análisis de orina

3. Coprograma

4. Análisis de heces para huevos de helmintos.

A continuación, se ingresan los exámenes incluidos en el programa de diagnóstico, teniendo en cuenta los principales y enfermedades concomitantes. La expansión del plan de examen (que va más allá del alcance del programa de diagnóstico) requiere una justificación: una entrada explicativa en el diario del historial médico. El estudiante debe tomar programas de diagnóstico de libros de texto, manuales de pediatría o preguntar al jefe del departamento.

investigación de laboratorio

Análisis de sangre bioquímico: si se sospecha una etiología inflamatoria de la enfermedad, se buscan marcadores de inflamación ( proteina total, fracciones, PCR), para excluir enfermedades reumáticas, se examina el complejo reumatológico (RF, prueba siálica, título seromucoide + ASL-O, se agregan células LE a los parámetros indicados; se extrae sangre de una vena a la vez).

Si se sospecha una patología renal, se examina el complejo renal (urea, creatinina, electrolitos), se realiza la prueba de Reberg (es mejor extraer sangre de una vena después de recolectar la orina diaria).

Con dolor abdominal, sospecha de patología orgánica cavidad abdominal, tomar medicamentos tóxicos, el complejo hepático (urea, transaminasas, bilirrubina y fracciones, fosfatasa alcalina, colesterol, prueba de timol), amilasa en sangre (evaluación función exocrina páncreas).

Con anemia, se indica un estudio. hierro sérico, en posibles violaciones metabolismo de los lípidos - el estudio de los lípidos en la sangre (colesterol y sus fracciones, triglicéridos, ?-lipoproteínas). Si se sospecha la naturaleza tumoral de la enfermedad: LDH, marcadores tumorales (?-fetoproteína, etc.).

Con mialgia, está indicado un estudio de CPK (creatina fosfoquinasa). El estudiante deberá consensuar con el jefe de departamento la composición de la propuesta análisis bioquímico sangre y la necesidad de su implementación en el primer día de hospitalización.

despues del plan investigación de laboratorio se elabora un plan para un examen instrumental del niño (ultrasonido, estudios de rayos x, FEGDS, etc.) - la urgencia y necesidad de estos exámenes debe ser consensuada con el jefe del departamento.

Luego, en la lista de citas, se firman consultas de especialistas estrechos (según las indicaciones): una consulta con un otorrinolaringólogo, un oculista (en la lista de citas, antes de examinar el fondo, es necesario indicar la necesidad de inculcar tropicamida o atropina al 1% en la fisura palpebral), un neurólogo, etc. Al mismo tiempo, en el texto de la historia clínica (después de hacer un diagnóstico preliminar), se escriben solicitudes a especialistas limitados y en salas de diagnóstico y departamentos con la justificación de la necesidad de estas encuestas. Por ejemplo:

A la sala de diagnóstico funcional

Les pido realizar un ECG, ECHO-KG, ECG + VEM para un niño con MARS, bradiarritmia sinusal.

Firma del estudiante (médico)

A la sala de rayos x

Les pido que realicen una radiografía del corazón en tres proyecciones a un niño con cardiopatía congénita

Firma del estudiante (debe ser certificada por la firma del médico)

En la sala de ultrasonido

Le pido que realice una ecografía de los órganos abdominales, las glándulas suprarrenales, los riñones (+ en posición de pie)

niño con hipertensión arterial.

médico otorrinolaringólogo

Excluya focos de infección crónica, vasopatía del tabique nasal en un niño con sangrado nasal, cardiopatía congénita.

Firma del estudiante (médico)

Oftalmólogo

Le pido que examine el fondo de ojo de un niño con hipertensión arterial, síndrome hipertensivo-hidrocefálico.

Firma del estudiante (médico)

Oftalmólogo

Le pido que examine los medios oculares (examen con lámpara de hendidura) y el fondo del ojo del niño con ARJ.

Firma del estudiante (médico)

Neurólogo

Le pido que consulte a una niña con hipertensión arterial, síncope y antecedentes de síndrome hipertensivo-hidrocefálico.

Firma del estudiante (médico)

Se firma un plan de tratamiento preliminar en la lista de prescripción: la terapia con medicamentos se acuerda con el jefe del departamento, además del nombre del medicamento, su forma de liberación, la dosis y la frecuencia de administración, y las características de la administración (antes, después o durante una comida) están indicados. Se registra la fecha de prescripción del medicamento (así como las fechas de todos los exámenes). Se ingresa una consulta de un fisioterapeuta en la lista de citas (él prescribirá fisioterapia), terapia de ejercicios, masajes (si está indicado, indique el método y la zona de masaje, por ejemplo, "masaje de la zona del cuello para la hipertensión arterial").

La hoja de cita es firmada por el estudiante y el jefe del departamento (médico).

El jefe del departamento verifica el historial médico completo, lo firma, lo transfiere enfermera al puesto

En la historia clínica posterior, el estudiante escribe diarios en los que refleja la dinámica de los síntomas y síndromes, interpreta los análisis y los datos del examen instrumental. Junto con el médico tratante, se lleva a cabo una corrección del plan de examen y las tácticas de tratamiento. Al tercer día de hospitalización, si es posible, es necesario reflejar en el diario de la historia clínica la justificación del diagnóstico final (esto debe hacerse a más tardar al final de la primera semana de estancia del paciente en el hospital) . El diagnóstico de la enfermedad subyacente se firma de acuerdo con clasificación moderna cada palabra del diagnóstico está fundamentada. Por ejemplo, un paciente con asma bronquial necesita justificar la presencia de la enfermedad en sí (asma bronquial), la forma (atópica), la gravedad de la enfermedad, la variante del curso, el período de la enfermedad. Se enumeran las comorbilidades (sin justificación detallada).

Epicrisis.

En el décimo día de hospitalización, luego, una vez cada 7-10 días, escriben epicrisis de etapa y, después del alta del hospital, epicrisis de alta (las recomendaciones en este último se acuerdan con el jefe del departamento). El historial del caso se transfiere al archivo para su almacenamiento durante 25 años. El médico tratante envía información sobre la enfermedad, su curso, los resultados del examen, el tratamiento al médico local en forma de extracto del historial médico del paciente hospitalizado.

¡Atención! La epicrisis está escrita de acuerdo con el plan en texto sólido (no por puntos), de modo que al leerla se obtenga una impresión completa de la historia de la enfermedad, la validez del diagnóstico y las tácticas terapéuticas elegidas, y las características de el curso de la enfermedad.

Plan para escribir una epicrisis:

1. Nombre completo, edad del paciente;

2. fecha de hospitalización;

3. motivo de hospitalización, diagnóstico en la derivación;

4. quejas y datos clínicos básicos en el momento del ingreso (preferentemente en forma de síndromes);

5. Informe síndrome por síndrome de los resultados de laboratorio y investigación instrumental confirmando el diagnóstico clínico y excluyendo otra patología. Por ejemplo: se revelan signos obstrucción bronquial(e indicar además los resultados de rayos X y otros métodos funcionales de examen - FVD, flujometría máxima); signos de síndrome anémico: hemoglobina 90 g/l, eritrocitos 3,4 T/l, lo que corresponde a grado leve severidad de la anemia. Los resultados de los métodos de examen adicionales en en su totalidad indicar no en la epicrisis, sino en el extracto de la historia clínica.

6. diagnóstico clínico con justificación;

7. el tratamiento realizado, indicando el propósito (ver la sección "tratamiento"), dosis, vías de administración medicamentos y la duración del curso del tratamiento;

8. dinámica de la condición del paciente: cuál fue la mejora en la condición, cuál es el motivo del deterioro;

9. características del curso de la enfermedad en este paciente;

10. condición el día del alta;

Un ejemplo de un extracto de la historia clínica.

OGUZ "Iv OKB"

Servicio de cardiorreumatología infantil

Extracto de la historia clínica núm.

Nombre completo: Ya.P., 13 años

Fecha de nacimiento: 15/01/96.

Domicilio: Ivanovo, c. …

Fecha de hospitalización: 11.02.09- 27.02.09

Diagnóstico clínico: Distonía neurocirculatoria según tipo hipotónico bradicardia sinusal.

Bocio difuso de 1 grado.

Ingresó para examen debido a dolores de cabeza (por la tarde sin náuseas ni vómitos), oscurecimiento de los ojos y mareos (sin desmayos) en el contexto de presión arterial baja. Detrás El año pasado ha crecido significativamente. Dependiente del clima. Notas raras cardialgia - punto, no asociado con la actividad física, a corto plazo. El examen descartó patología orgánica del corazón, reveló signos clínicos e instrumentales de disfunción vegetativa en el tipo vagotónico, labilidad de la presión arterial (valores promedio de presión arterial en el límite inferior de lo normal, aumento de la tasa de aumento de la mañana en PAD, circadiano ritmo cardíaco con una disminución excesiva de la PAD). Se detectó bradiarritmia: frecuencia cardíaca 58-70 por minuto, respuesta adecuada al ejercicio, según el control ECG diario - bradiarritmia sinusal con frecuencia cardíaca mínima 50-58 por minuto en la noche, diurna 51-97 por minuto. Teniendo en cuenta las quejas y los datos del examen (una combinación de tres síndromes: síndrome neurasténico, cardíaco y de presión arterial alterada), después de excluir la patología orgánica del corazón, se diagnosticó ENT según el tipo hipotónico, con alteración del ritmo cardíaco. bradicardia sinusal. También se encontró escoliosis del tercio superior. torácico columna vertebral como otra razón posible dichas quejas. Requiere observación y tratamiento por un ortopedista. Patología concomitante: bocio difuso de primer grado, examinado por un endocrinólogo, se tomó sangre para TSH, en el trabajo. Se recomienda un examen ambulatorio.

Resultados de la encuesta:

: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr 70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, linfa - 24%, ss - 16 mm / h.

General an. orina: amarilla salada, neutra, clara, late. peso - 1010, proteína - 0,01 g/l, leuco. –1-0-1 , er - 0-0-1 en p./sp.

Bioquímica sanguínea - urea 4,67 mmol/l, creatinina 76,6 μmol/l, proteínas totales 64,2 g/l, CRP neg., colesterol 4,5, bilirrubina normal, AST 0,31, ALT 0,30, azúcar 4,3 mmol/l.

TTG - en el trabajo.

ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 50 por minuto.

ECG + VEM: inicialmente bradicardia sinusal, frecuencia cardíaca 55 por minuto. Con un ritmo sinusal de carga, frecuencia cardíaca 170 por minuto. Después de 5 min. - ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca 100 min.

ECHOCG: las cavidades no están agrandadas, el miocardio tiene un grosor normal, las válvulas no tienen características, la función contráctil no está alterada (EF 73%).

Optometrista: los movimientos oculares están completos, los medios son transparentes, el fondo profundo: el disco óptico es rosado, los límites son claros, las venas están moderadamente saturadas, las arterias no tienen patología.

Ultrasonido de órganos abdominales, glándulas suprarrenales y riñones - hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, glándulas suprarrenales, riñones, posición normal, dimensiones RD 86x36mm, RS 101x41mm. Las perreras son uniformes, el parénquima es de 14-15 mm. PCS no está dilatado, las piedras no son visibles. El desplazamiento de los riñones es normal.

Endocrinólogo: el diagnóstico es más alto. Encuesta.

Día. monitoreo de la presión arterial: valores promedio de la presión arterial en el límite inferior de la norma, aumenta la tasa de aumento matutino de la PAD, el ritmo circadiano con una disminución excesiva de la PAD.

Día. Monitoreo de ECG: bradiarritmia sinusal con una frecuencia cardíaca mínima de 50-58 por minuto (por la noche), durante el día 51-97 por minuto. Extrasístoles auriculares únicas.

Tratamiento recibido: terapia vegetotrópica (glicina, bellataminal, cinarizina, kudesan inside, vit B1 y B6 por vía intramuscular en alternancia, terapia de ejercicios, masaje de vacío de la zona del cuello). Dado de alta satisfactoriamente. condición con mejoría (PA dentro de los límites normales - PA 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Médico tratante /firma/

Cabeza departamento /firma/

Ya.P., de 13 años, fue examinado y tratado en el Hospital Clínico Regional del 11 de febrero de 2009 al 27 de febrero de 2009 con diagnóstico de:

Distonía neurocirculatoria de tipo hipotónico, bradicardia sinusal.

Escoliosis del tercio superior de la columna torácica 1 grado.

Encefalopatía residual, síndrome hipertensivo-hidrocefálico, subcompensación.

Bocio difuso de 1 grado.

Ingresó para examen debido a dolores de cabeza (por la tarde sin náuseas ni vómitos), oscurecimiento de los ojos y mareos (sin desmayos) en el contexto de presión arterial baja. Ha crecido significativamente durante el último año. Dependiente del clima. Notas raras cardialgia - punto, no asociado con la actividad física, a corto plazo. El examen basado en datos de ECG y ECHO-KG excluyó la patología orgánica del corazón, reveló signos clínicos e instrumentales de disfunción vegetativa del tipo vagotónico, labilidad de la presión arterial (valores promedio de presión arterial en el límite inferior de lo normal, aumento de la velocidad de la mañana aumento de la PAD, ritmo circadiano con una disminución excesiva de la PAD) . Se detectó bradiarritmia: frecuencia cardíaca 58-70 por minuto, respuesta adecuada al ejercicio, según el control ECG diario - bradiarritmia sinusal con frecuencia cardíaca mínima 50-58 por minuto en la noche, diurna 51-97 por minuto. La reacción a la carga (ECG con bicicleta ergométrica) es favorable: un aumento adecuado de la frecuencia cardíaca con un rápido retorno en reposo a la bradicardia sinusal. Ese. hay una bradiarritmia vagodependiente en el contexto de una disfunción autonómica del tipo vagotónico.

Estudios de laboratorio (OAC, OAM, bioquímica sanguínea) sin patología.

No se detectaron cambios en el fondo y según la ecografía de la cavidad abdominal y los riñones.

Teniendo en cuenta las quejas y los datos del examen (una combinación de tres síndromes: síndrome neurasténico, cardíaco y de presión arterial alterada), después de excluir la patología cardíaca orgánica, la ENT se diagnosticó por tipo hipotónico, con alteración del ritmo cardíaco: bradicardia sinusal. La escoliosis del tercio superior de la columna torácica también se identificó como otra posible causa de estas quejas. Requiere observación y tratamiento por un ortopedista. Patología concomitante: bocio difuso de primer grado, examinado por un endocrinólogo, se tomó sangre para TSH, en el trabajo. Se recomienda un examen ambulatorio.

Tratamiento recibido: un curso de terapia vegetotrópica (glicina, bellataminal, cinarizina, kudesan adentro, vit B1 y B6 por vía intramuscular en alternancia, terapia de ejercicios, masaje de vacío de la zona del cuello). Egresada en estado satisfactorio con mejoría (PA dentro del rango normal - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Observación del médico (control de la presión arterial).

2. Examen por un neurólogo (examen - EEG, ECHO-ES en el lugar de residencia) y un ortopedista en el lugar de residencia (radiografías del SHOP según indicaciones), rehabilitación de la columna en departamento de niños centro tratamiento de rehabilitación en st. Ingeniería (en la dirección del pediatra).

3. Ultrasonido de la glándula tiroides de forma ambulatoria, una visita al endocrinólogo con los resultados del examen.

4. Cumplimiento del régimen del día, caminatas diarias. Cursos de masaje de la zona del cuello. Automasaje de palmas y pabellones auriculares con mareos y bajada de tensión.

5. Continuar la terapia vegetotrópica y cardiotrópica, teniendo en cuenta la bradiarritmia identificada:

Phenibut 1 pestaña. mañana y tarde + kudesan 1 tab. 2 veces al día (masticar después de las comidas) 1 mes. (Marzo),

Luego bellataminal 1 pestaña. 2 veces al día después de las comidas + cinarizina para? pestaña. 2 veces al día + Riboxin 1 pestaña 3 veces al día durante 1 mes. (Abril).

Luego glicina debajo de la lengua 1 pestaña. 2 veces al día por la mañana y por la noche + orotato de potasio 1 comprimido al día durante 1 mes. (Puede).

Control de ECG en junio-09, revisión por cardiólogo en verano.

6. Phys-ra en grupo preparatorio(exención de aprobar normas y concursos), terapia de ejercicios de acuerdo con el ortopedista. Lugar educativo en la escuela en la fila del medio.

7. Examen de seguimiento en DKO después de 1 año, observación por un cardiólogo en el lugar de residencia (1 vez en 6 meses).

Médico tratante /firma/

Cabeza departamento /firma/

La tarea principal de una anamnesis alérgica es averiguar la relación de la enfermedad con la predisposición hereditaria y la acción de los alérgenos ambientales.

Inicialmente, se aclara la naturaleza de las quejas. Pueden reflejar diferentes localizaciones del proceso alérgico (piel, vías respiratorias, intestinos). Si hay varias quejas, aclarar la relación entre ellas. A continuación, averigüe lo siguiente.

Predisposición hereditaria a las alergias: la presencia de enfermedades alérgicas (asma bronquial, urticaria, fiebre del heno, edema de Quincke, dermatitis) en parientes consanguíneos.

Enfermedades alérgicas transferidas antes por los pacientes (choque, erupción y picazón de la piel en alimentos, medicamentos, sueros, picaduras de insectos y otros, cuáles y cuándo).

Influencia ambiental:

clima, tiempo, factores físicos (enfriamiento, sobrecalentamiento, radiación, etc.);

estacionalidad (invierno, verano, otoño, primavera - la hora exacta);

lugares de ataque de la enfermedad: en casa, en el trabajo, en la calle, en el bosque, en el campo;

tiempo de un ataque de enfermedad: por la tarde, por la noche, por la mañana.

Influencia de los factores domésticos:

• contacto con animales, pájaros, alimentos para peces, alfombras, ropa de cama, muebles tapizados, libros;

  el uso de sustancias cosméticas y de lavado olorosas, repelentes de insectos.

Conexión de exacerbaciones:

con otras enfermedades;

con menstruación, embarazo, puerperio;

con malos hábitos(tabaquismo, alcohol, café, drogas, etc.).

Relación de las enfermedades con la ingesta:

ciertos alimentos;

medicamentos.

Mejorar el curso de la enfermedad con:

eliminación del alérgeno (vacaciones, viaje de negocios, fuera, en casa, en el trabajo, etc.);

al tomar medicamentos antialérgicos.

4. Métodos específicos de diagnóstico antialérgico

Los métodos de alergodiagnóstico le permiten identificar la presencia de una alergia a un alérgeno particular en un paciente. Un examen alergológico específico solo lo realiza un alergólogo durante el período de remisión de la enfermedad.

El examen alergológico incluye 2 tipos de métodos:

pruebas de provocación en el paciente;

métodos de laboratorio.

Pruebas de laboratorio en el paciente, significan la introducción de una dosis mínima del alérgeno en el cuerpo del paciente para provocar las manifestaciones de una reacción alérgica. La realización de estas pruebas es peligrosa, puede conducir al desarrollo de manifestaciones severas y, a veces, fatales de alergias (shock, edema de Quincke, un ataque de asma bronquial). Por lo tanto, dichos estudios los realiza un alergólogo junto con un paramédico. Durante el estudio se realiza un seguimiento constante del estado del paciente (TA, fiebre, auscultación del corazón y pulmones, etc.).

Según el método de introducción del alérgeno, existen:

1) pruebas cutáneas (cutáneas, escarificación, prick test - pric test, intradérmicas), el resultado se considera positivo si aparece picazón, hiperemia, edema, pápula, necrosis en el lugar de la inyección;

2) pruebas de provocación en las membranas mucosas (contacto, conjuntival, nasal, oral, sublingual, gastrointestinal, rectal), se registra un resultado positivo en caso de una clínica de conjuntivitis, rinitis, estomatitis, enterocolitis (diarrea, dolor abdominal), etc.

3) pruebas de inhalación - implican la administración por inhalación de un alérgeno, se utilizan para diagnosticar asma bronquial, son positivas cuando ocurre un ataque de asma o su equivalente.

Al evaluar los resultados de la prueba, también se tiene en cuenta la aparición de manifestaciones comunes de la enfermedad: fiebre, urticaria generalizada, shock, etc.

Las pruebas de laboratorio se basan en la determinación de anticuerpos específicos de alérgenos en la sangre, en reacciones de hemaglutinación, desgranulación de basófilos y mastocitos, en pruebas de unión de anticuerpos.

5. Urticaria: definición, conceptos básicos de etiopatogenia, clínicas, diagnósticos, atención de emergencia..

La urticaria es una enfermedad caracterizada por una erupción más o menos extendida en la piel de ampollas que pican, que son hinchazón de un área limitada, principalmente la capa papilar, de la piel.

Etiopatogenia. factor etiológico puede ser cualquier alérgeno (ver pregunta 2). Mecanismos patogénicos: reacciones alérgicas I, menos a menudo tipos III. Cuadro clinico La enfermedad es causada por un aumento de la permeabilidad vascular con el posterior desarrollo de edema cutáneo y picazón debido a la liberación excesiva (como resultado de una reacción alérgica) de mediadores de la alergia (histamina, bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, etc.)

Clínica. La clínica de la urticaria consta de las siguientes manifestaciones.

en la picazón de la piel (local o generalizada);

en una erupción cutánea con picazón localizada o generalizada con elementos de la piel que varían en tamaño de 1-2 a 10 mm con un centro pálido y periferia hiperémica, rara vez con ampollas;

para aumentar la temperatura corporal hasta 37-38 C (raramente).

Historia (ver pregunta 3) .

Inspección: juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad.

El inicio de la enfermedad es agudo. Aparece una erupción monomórfica en la piel. Su elemento principal es una ampolla. Al principio, es una erupción rosada, el diámetro de los elementos es de 1-10 mm. A medida que se desarrolla la enfermedad (varias horas), la ampolla en el centro se vuelve pálida, la periferia permanece hiperémica. La ampolla se eleva por encima de la piel, pica. Menos comúnmente detectados: elementos en forma de vesículas con contenido seroso (en el caso de diepédesis de eritrocitos, con hemorragia).

Los elementos de la piel se ubican por separado o se fusionan, formando estructuras extrañas con bordes festoneados. Las erupciones en las membranas mucosas de la boca son menos comunes.

Duración del episodio urticaria aguda más a menudo de varias horas a 3-4 días.

Diagnósticos de laboratorio y alergológicos – los datos de laboratorio son inespecíficos, lo que indica la presencia de una reacción alérgica e inflamación.

Análisis de sangre generales:

ligera leucocitosis neutrofílica;

eosinofilia;

La aceleración de ESR es rara.

Química de la sangre:

aumento en el nivel de PCR;

aumento de glicoproteínas;

un aumento en el nivel de seromucoide;

aumento en las fracciones de proteína de globulina;

un aumento en la concentración de inmunoglobulinas de clase E.

Después de detener la fase aguda de la enfermedad, se realiza un examen alergológico, que permite establecer el alérgeno "culpable".

Urticaria atención de emergencia- en ataque agudo deben estar destinados a eliminar el síntoma más doloroso de la enfermedad: la picazón. Para estos fines, generalmente es suficiente usar antihistamínicos por vía oral (con menos frecuencia, por inyección): difenhidramina, diazolina, fencarol, tagevil, suprastin, pipolfen y otros, limpiando la piel con picazón con jugo de limón, 50% alcohol etílico o vodka, vinagre de mesa (solución de ácido acético al 9%), ducha caliente. Lo principal en el tratamiento de la urticaria es la eliminación del contacto con el alérgeno.

La alergia es la reacción del cuerpo al contacto con una sustancia en forma aguda. La reacción del cuerpo puede causar cualquier alérgeno. Se sabe que esta predisposición es congénita y adquirida durante la exposición prolongada al alérgeno.

Alergia Un gran problema Gente moderna

Dado que el ojo es muy sensible y tiene una membrana mucosa delicada, es más susceptible a los alérgenos, la mayoría de los cuales se encuentran en el aire.

Un alérgeno puede ser:

• productos que ingresan a través de los alimentos;
• cosméticos decorativos (rímel, crema),
• polvo, moho, hongos;
• productos químicos para el hogar;
• Pelo animal;
• polen de plantas, flores.

La Organización Mundial de la Salud afirma que varios tipos Las alergias afectan a cada quinta persona en el planeta.

Datos para la historia alérgica

conjuntivitis alérgica

Un oftalmólogo recopila una anamnesis de tipo alérgico de la misma manera que cuando examina a un paciente con cualquier otro diagnóstico. Las preguntas formuladas se relacionan con el tema de las alergias oculares y las reacciones alérgicas comunes. Hay muchas razones para las alergias, por lo que es importante redactar correctamente una encuesta, sin perderse los detalles y momentos más pequeños.

Recopile información como:

1. identificar una relación directa entre la aparición de la enfermedad y el impacto de un determinado factor;
2. determinación del factor hereditario, la presencia de patologías en parientes cercanos y lejanos;
3. aclaración de la influencia del medio ambiente (tiempo, clima, estacionalidad) en el desarrollo de la enfermedad;
4. la influencia de causas domésticas (humedad, presencia de alfombras, mascotas);
5. cumplimiento de la relación entre enfermedades de otros órganos;
6. definición condiciones dañinas Trabajo;
7. detección de reacciones a medicamentos;
8. consecuencia de la sobrecarga física y las emociones negativas;
9. el impacto de enfermedades infecciosas y catarrales pasadas;
10. lista de alimentos que pueden causar alergias.

Con base en la información recibida, es posible establecer preliminarmente las causas y los factores que influyen en la manifestación de cualquier reacción alérgica.

Antecedentes alérgicos, enfermedades oculares alérgicas.

Incluso los medicamentos pueden convertirse en alérgenos

La forma de cualquier alergia suele comenzar con rinitis y enrojecimiento de los ojos. La mayoría de las alergias oculares se manifiestan como dermatitis palpebral e inflamación de la conjuntiva. Las razones están en el uso de preparaciones medicinales para los ojos en forma de gotas, ungüentos.

Enfermedades oculares alérgicas

La conjuntivitis alérgica comienza con enrojecimiento de los ojos, inflamación de los párpados, enrojecimiento de los mismos, picazón (blefaritis). En raras ocasiones, se puede desarrollar inflamación (queratitis).

La parte más extrema y receptiva globo ocular, gracias a ubicación anatómica, todas las reacciones alérgicas se reflejan en su condición.

Tipos de alergias:

• La dermatitis alérgica se manifiesta por el contacto directo de la piel con una sustancia alérgica. Síntomas:

1. enrojecimiento de los párpados y la piel alrededor de los ojos;
2. hinchazón del ojo;
3. erupción en la superficie de los párpados, donde las pestañas, en forma de burbujas;
4. picazón e irritación.

• La conjuntivitis alérgica puede ser aguda o crónica. Tiene los siguientes síntomas:

1. enrojecimiento de la superficie de la conjuntiva y del propio globo ocular;
2. lagrimeo profuso;
3. la presencia de secreciones espesas y mucosas;
4. en la etapa avanzada, hay edema vítreo de la membrana mucosa del ojo (quemosis).

• La conjuntivitis polinosa se desarrolla durante el período de abundante floración de plantas y flores. Síntomas presentes:

1. ojos llorosos y con picazón, enrojecimiento;
2. dolor en los ojos, a la luz brillante;
3. hay una rinitis alérgica, estornudos continuos;
4. asfixia paroxística, erupción cutánea en el cuerpo.

• La conjuntivitis primaveral se asocia con un aumento de la dosis Radiación ultravioleta. Síntomas en una forma más pronunciada. La superficie de la conjuntiva se vuelve heterogénea.
• Alergia al material de los lentes y la solución con la que se procesan.

Pruebas alérgicas

Las alergias pueden aparecer a una edad temprana

Después de visitar a un oftalmólogo que toma antecedentes alérgicos, es necesaria la consulta con un alergólogo. Toma su historial, toma muestras y analiza el resultado.

Para el procedimiento de una prueba alérgica, se producen soluciones especiales, en las que hay pequeñas partículas. diferentes tipos alérgeno Se hacen raspaduras en el antebrazo del paciente con placas especiales y se aplica un tipo de solución, numeración y registro.

Después de 15 minutos, el médico examina al paciente, sus cambios en la piel, si hay enrojecimiento, hinchazón, esto significa que hay una reacción a este alérgeno.

La totalidad de todas las acciones: anamnesis, recolección de pruebas y muestras brinda una imagen clara de la enfermedad y las causas. Al establecer la causa, eliminando los factores de irritación, es posible curar las consecuencias de la enfermedad.

que es un conjuntivitis denoviral, el médico le explicará:

Al diagnosticar enfermedades alérgicas en niños y adultos, los médicos prestan especial atención a recopilar el historial del paciente. En ocasiones el conocimiento de enfermedades familiares, predisposiciones a alergias e intolerancias alimentarias facilita mucho el diagnóstico. El artículo discute el concepto de anamnesis sobre alergias, las características de su colección y significado.

Descripción

La anamnesis alérgica es la recopilación de datos sobre el organismo en estudio. Se forma simultáneamente con la anamnesis clínica de la vida del paciente.

Cada año crece el número de quejas por alergias. Por eso es importante que todo médico al que recurra una persona conozca las reacciones de su organismo en el pasado ante alimentos, medicamentos, olores o sustancias. La elaboración de una imagen completa de la vida ayuda al médico a determinar rápidamente la causa de la enfermedad.

Esta tendencia en el crecimiento de las reacciones alérgicas se explica por los siguientes factores:

• falta de atención de una persona a su salud;
• medicamentos no controlados por médicos (automedicación);
• calificación insuficiente de los médicos en la periferia (lejos del centro asentamientos);
• frecuentes epidemias.

La alergia se manifiesta de manera diferente en cada persona: desde formas leves de rinitis hasta edema y choque anafiláctico. También se caracteriza por un carácter polisistémico, es decir, la manifestación de desviaciones en el trabajo de varios órganos.

La Asociación Rusa de Alergólogos e Inmunólogos Clínicos desarrolla recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de varios tipos de reacciones alérgicas.

Propósito de la toma de la historia

Se debe tomar la historia alérgica de cada individuo. Estos son sus principales objetivos:

• determinación de la predisposición genética a las alergias;
• determinación de la relación entre una reacción alérgica y ambiente en que vive la persona;
• búsqueda e identificación de alérgenos específicos que puedan provocar patología.

El médico realiza una encuesta al paciente para identificar los siguientes aspectos:

• patologías alérgicas en el pasado, sus causas y consecuencias;
• signos de que la alergia se manifestó;
• medicamentos que se recetaron previamente y la velocidad de su impacto en el cuerpo;
• relación con fenómenos estacionales, condiciones de vida, otras enfermedades;
• información de recaída.

Tareas de anamnesis

Al recopilar una anamnesis alérgica, se resuelven las siguientes tareas:

1. Establecer la naturaleza y la forma de la enfermedad: identificar la relación entre el curso de la enfermedad y un factor específico.
2. Identificación de factores concomitantes que contribuyeron al desarrollo de la patología.
3. Identificación del grado de influencia de los factores domésticos en el curso de la enfermedad (polvo, humedad, animales, alfombras).
4. Determinación de la relación de la enfermedad con otras patologías del organismo (órganos digestivos, sistema endocrino, trastornos nerviosos y otros).
5. revelador factores nocivos en actividad profesional(presencia de alérgenos en el lugar de trabajo, condiciones de trabajo).
6. Identificación de reacciones atípicas del cuerpo del paciente a medicamentos, alimentos, vacunas, procedimientos de transfusión de sangre.
7. Evaluación del efecto clínico de la terapia previa con antihistamínicos.

Al recibir las quejas del paciente, el médico realiza una serie de estudios, una encuesta y un examen, después de lo cual establece un diagnóstico y prescribe un tratamiento. Con la ayuda de las pruebas, el médico determina:

• Estudios clínicos y de laboratorio (análisis generales de sangre, análisis de orina, radiografía, respiratorio y ritmo cardiaco), que permiten identificar dónde está localizado el proceso. Puede ser vías aéreas, piel, ojos y otros órganos.
• Nosología de la enfermedad - si los síntomas son dermatitis, fiebre del heno u otras formas de patologías.
• La fase de la enfermedad es aguda o crónica.

Recopilación de datos

Recopilar un historial alérgico implica realizar una encuesta, lo que lleva algún tiempo y requiere atención y paciencia por parte del médico y del paciente. Para ello, se han desarrollado cuestionarios que ayudan a simplificar el proceso de comunicación.

La anamnesis es la siguiente:

1. Determinación de enfermedades alérgicas en familiares: padres, abuelos, hermanos y hermanas del paciente.
2. Compile una lista de alergias que se han manifestado en el pasado.
3. ¿Cuándo y cómo se manifestaron las alergias?
4. ¿Cuándo y cómo ocurrieron las reacciones al fármaco?
5. Determinación de la conexión con los fenómenos estacionales.
6. Identificación de la influencia del clima en el curso de la enfermedad.
7. revelador factores físicos sobre el curso de la enfermedad (hipotermia o sobrecalentamiento).
8. Influencia en el curso de la enfermedad de la actividad física y las fluctuaciones en el estado de ánimo del paciente.
9. Identificación de vínculos con resfriados.
10. Identificación de la conexión con ciclo menstrual en las mujeres, cambios hormonales durante el embarazo, la lactancia o el parto.
11. Determinación del grado de manifestación de alergias al cambiar de lugar (en casa, en el trabajo, en el transporte, de noche y de día, en el bosque o en la ciudad).
12. Determinación de la relación con alimentos, bebidas, alcohol, cosméticos, productos químicos para el hogar, contacto con animales, su influencia en el curso de la enfermedad.
13. Determinación de las condiciones de habitabilidad (presencia de moho, material de las paredes, tipo de calefacción, número de alfombras, sofás, juguetes, libros, presencia de mascotas).
14. Condiciones de actividad profesional (factores de nocividad de la producción, cambio de lugar de trabajo).

Por lo general, la anamnesis farmacológica y alérgica se recopilan al mismo tiempo. El primero muestra qué medicamentos estaba tomando el paciente antes de solicitar atención médica. La información sobre alergias puede ayudar a identificar condiciones patológicas causado por medicamentos.

La anamnesis es un método universal para detectar una enfermedad

La recopilación de antecedentes alérgicos se lleva a cabo, en primer lugar, para la detección oportuna de una reacción patológica del cuerpo. También puede ayudar a determinar a qué alérgenos clave está reaccionando un paciente.

Al recopilar información, el médico determina los factores de riesgo, las circunstancias concomitantes y el desarrollo de una reacción alérgica. En base a esto, se determina una estrategia de tratamiento y prevención.

El médico está obligado a realizar una anamnesis para cada paciente. Su implementación incorrecta no solo puede no ayudar a prescribir el tratamiento, sino también agravar la situación del paciente. Solo después de recibir los datos correctos de la prueba, el interrogatorio y el examen, el médico puede decidir sobre la cita de la terapia.

El único inconveniente de este método de diagnóstico es la duración de la encuesta, que requiere perseverancia, paciencia y atención por parte del paciente y del médico.

Anamnesis cargada / no cargada: ¿qué significa?

En primer lugar, al examinar a un paciente, el médico pregunta sobre las reacciones alérgicas de sus familiares. Si no hay ninguno, entonces se concluye que la historia alérgica no está cargada. Esto significa que no hay predisposición genética.

En tales pacientes, las alergias pueden ocurrir en el contexto de:

• cambio de condiciones de vida o de trabajo;
• resfriados;
• comer nuevos alimentos.

Todas las inquietudes de los médicos sobre los alérgenos deben explorarse y determinarse mediante pruebas cutáneas de provocación.

A menudo, en los pacientes, los antecedentes familiares se ven agravados por reacciones alérgicas. Esto significa que sus familiares enfrentaron el problema de las alergias y fueron tratados. En tal situación, el médico llama la atención sobre la estacionalidad de la manifestación de la enfermedad:

• Mayo-Junio ​​- fiebre del heno;
• otoño - alergia a los hongos;
• el invierno es una reacción al polvo y otros signos.

El médico también averigua si las reacciones se agravaron al visitar lugares públicos: un zoológico, una biblioteca, exposiciones, un circo.

Recogida de datos en el tratamiento de los niños

La historia alérgica en el historial médico del niño es de particular importancia, porque el cuerpo del niño está menos adaptado a los riesgos del medio ambiente.

Al recopilar información sobre enfermedades, el médico presta atención a cómo se desarrolló el embarazo, qué comió la mujer durante este período y cuándo amamantó. El médico debe excluir la entrada de alérgenos con la leche materna y descubrir la verdadera causa de la patología.

Un ejemplo de un historial alérgico de un niño:

1. Ivanov Vladislav Vladimirovich, nacido el 1 de enero de 2017, un niño del primer embarazo que se produjo en un contexto de anemia, parto a las 39 semanas, sin complicaciones, puntuación de Apgar 9/9. En el primer año de vida, el niño se desarrolló de acuerdo con la edad, las vacunas se establecieron de acuerdo con el calendario.
2. La historia familiar no está cargada.
3. Anteriormente, no se observaron reacciones alérgicas.
4. Los padres del paciente se quejan de erupciones en piel manos y abdomen que aparecieron después de comer una naranja.
5. No hubo reacciones previas a medicamentos.

La recopilación de datos específicos y detallados sobre la vida y el estado de un niño ayudará al médico a realizar un diagnóstico más rápido y elegir el mejor tratamiento. Se puede decir que con un aumento en el número de reacciones alérgicas en la población, la información sobre esta patología se vuelve más significativa al recopilar una anamnesis de la vida.

La historia alérgica es El primer escenario diagnóstico, se recoge en paralelo a la historia clínica general y se analiza junto con ella. Los principales objetivos de la anamnesis son establecer una enfermedad alérgica en un niño, su forma nosológica (teniendo en cuenta la clínica) y la presunta naturaleza de un alérgeno causalmente significativo, así como identificar todas las circunstancias (factores de riesgo) que contribuyen al desarrollo de una enfermedad alérgica, ya que su eliminación afecta positivamente el pronóstico de la enfermedad.

Para ello, a la hora de recoger una anamnesis, junto con las principales quejas, se presta atención al estudio de los antecedentes premórbidos. Resulta la presencia de una predisposición hereditario-constitucional a. La presencia de enfermedades alérgicas en los antecedentes familiares indica el carácter atópico de la enfermedad en un niño, y la diátesis exudativo-catarral previa indica una reactividad alérgica alterada. Resulta, especialmente en niños de los primeros años de vida, la naturaleza del curso del período prenatal para determinar una posible sensibilización intrauterina, que se desarrolla como resultado de la mala nutrición de una mujer embarazada, su medicación, la presencia de toxicosis del embarazo, contactos profesionales y domésticos con sustancias químicas y medicinales. Nuestras observaciones han demostrado que tomar medicamentos por parte de una mujer embarazada aumenta 5 veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica en un niño en el primer año de vida, y su mala nutrición provoca el desarrollo en el 89% de los niños. alergias a los alimentos. También se aclara la naturaleza de la nutrición del niño en el primer año de vida y la dieta de la madre lactante, ya que el desarrollo temprano de alergias alimentarias se ve facilitado no solo por la introducción prematura de alimentos complementarios, alimentos complementarios, jugos, especialmente en exceso. , en la dieta del niño, sino también por la mala nutrición de la madre lactante. La comparación del momento del inicio de la enfermedad con la introducción de ciertos productos alimenticios en la dieta de un niño o una madre permite presumiblemente determinar los productos alimenticios que son alergénicos para él.

A la hora de valorar los antecedentes premórbidos se tienen en cuenta las enfermedades pasadas, la naturaleza del tratamiento, su eficacia, la presencia de reacciones a fármacos y vacunas, etc.Presencia de patología tracto gastrointestinal y el hígado predispone al desarrollo de alergias alimentarias, mientras que las infecciones virales respiratorias agudas frecuentes facilitan la sensibilización con alérgenos inhalados (domésticos, epidérmicos, polen), y los focos de infección crónica en un niño pueden conducir al desarrollo de alergias bacterianas.

Descubrir la vida del niño le permite identificar posibles alérgenos domésticos y epidérmicos.

Se presta mucha atención a las características de la aparición y el curso de una enfermedad alérgica. Se están determinando las fechas de inicio. En los niños, este factor es importante para determinar los alérgenos causantes significativos, ya que el desarrollo de uno u otro tipo de sensibilización tiene patrones relacionados con la edad, que se caracterizan por el desarrollo de alergias alimentarias en los primeros años de vida, seguidas de la estratificación. esto después de dos o tres años de uso doméstico, epidérmico y después de 5-7 años: polen y bacterias (Potemkina A. M "1980).

Resulta la naturaleza del curso de la enfermedad: exacerbaciones durante todo el año o estacionales. La primera opción se observa con contacto constante con el alérgeno (polvo doméstico, alimentos), la segunda, con contactos temporales: con alergia al polen, en la temporada de floración primavera-verano de las plantas, con medicamentos, durante su ingesta, con bacterias, en primavera fría y otoño del año. Resulta la conexión de la exacerbación de la enfermedad con alérgenos específicos: con polvo doméstico, exacerbación solo en el hogar, con epidermis, después de jugar con animales, al visitar un circo, un zoológico; con polen: la aparición de síntomas de la enfermedad solo en verano, deterioro en la calle en clima soleado y ventoso; con alimentos y medicamentos - después del uso de ciertos productos y sustancias medicinales. Al mismo tiempo, es importante establecer si se observa el efecto de eliminación, es decir, la desaparición de los síntomas de la enfermedad tras la disociación de este alérgeno, y de ser así, esto confirma aún más la relación causal de la exacerbación de la enfermedad. con eso.