2. Bloqueo de los nervios del miembro inferior

Inervación del miembro inferior. De las ramas del plexo lumbar se forman el nervio femoral (L2-L4), el nervio obturador (L2-L4) y el nervio cutáneo externo del muslo (L1-L3). El nervio femoral entra en el muslo por debajo del ligamento inguinal y se localiza lateral a la arteria femoral. Dividiéndose en dos ramas por debajo del ligamento inguinal, el nervio femoral inerva la piel de la superficie anterior del muslo, el cuádriceps femoral, los lados anterior y medial de la articulación de la rodilla, y también forma el nervio safeno, que inerva la superficie medial de la parte inferior de la pierna, incluido el maléolo medial. El nervio obturador sale de la cavidad pélvica por delante del haz vascular a través del canal del mismo nombre, donde, dividiéndose en dos ramas, inerva el grupo profundo de aductores, la parte superior de la superficie interna de la articulación de la rodilla y la cadera. articulación. El nervio cutáneo externo del muslo perfora pared abdominal en la columna anterior ilion y pasa por debajo de la fascia del músculo oblicuo externo del abdomen. Entra en el muslo por debajo de la parte lateral del ligamento inguinal y penetra a través de la fascia ancha del muslo en grasa subcutánea, donde inerva la piel de la parte lateral del muslo. El nervio ciático (L4-S3) es una rama plexo sacro, que sale de la cavidad pélvica a través del gran agujero isquiático en el espacio debajo del músculo piriforme y, doblándose alrededor de la espina isquiática, pasa por debajo del músculo glúteo mayor. Además, va al músculo cuadrado y se ubica aproximadamente a la misma distancia de la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur. Al nivel del borde superior de la fosa poplítea, el nervio ciático se divide en dos ramas: el nervio peroneo común y el nervio tibial, que inervan completamente la extremidad debajo de la articulación de la rodilla. La parte superior de la fosa poplítea está limitada lateralmente por el tendón del bíceps femoral y medialmente por los tendones de los músculos semitendinoso y semimembranoso. En las partes proximales de la fosa poplítea, la arteria se localiza lateral al tendón del semimembranoso, la vena poplítea es lateral a la arteria, y los nervios tibial y peroneo común (dentro de la vaina fascial) discurren lateral a la vena y medial a la arteria. tendón del bíceps a una profundidad de 4-6 cm desde la superficie de la piel. Distal al nervio tibial sigue profundo entre ambas cabezas músculo de la pantorrilla, mientras que el nervio peroneo común sale de la fosa poplítea alrededor de la cabeza del peroné.

El bloqueo del nervio femoral se realiza durante operaciones en el miembro inferior por debajo del tercio medio del muslo, así como para proporcionar analgesia en el postoperatorio y postraumático. El efecto analgésico del bloqueo del nervio femoral suele ser suficiente para trasladar a las víctimas de una fractura de fémur, en ausencia de un traumatismo directo sobre el nervio ciático, que se presenta con fracturas en su tercio inferior.

Técnica de bloqueo. La posición del paciente es tumbado boca arriba. 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal determinar la pulsación de la arteria femoral. El sitio de inyección de la aguja es 1 cm lateral a la arteria. Después de una punción bien perceptible de la fascia superficial, se avanza la aguja profundamente en el paso de la fascia del músculo iliopectíneo (3-4 cm), donde se producen parestesias o una reacción motora inducida (contracción del músculo cuádriceps femoral). Las fluctuaciones del pabellón, sincronizadas con el pulso de la arteria, indican la correcta inserción de la aguja. Los dedos cerrados de la mano, fijando la aguja en la posición deseada, pellizcan el canal femoral distal a la aguja. Con una prueba de aspiración periódica, se inyectan 20 ml de anestésico. Si es necesario, bloqueo simultáneo de los nervios femoral, obturador y cutáneo externo del muslo, se duplica la dosis de anestésico. El principal peligro está asociado con la inyección intravascular de anestésico. La inyección endoneural, debido al tipo de estructura nerviosa friable, ocurre con mucha menos frecuencia que con otros bloqueos.

El nervio obturador se bloquea en combinación con el bloqueo de otros nervios durante las operaciones de articulación de la rodilla, especialmente en su parte medial y operaciones en la parte interna del muslo. El bloqueo aislado del nervio obturador se realiza para la artropatía de la articulación de la cadera con dolor intenso.

Técnica de bloqueo. La posición del paciente es tumbado boca arriba. Después de la anestesia por infiltración de la piel 2 cm por debajo y lateral al tubérculo púbico, se pasa una aguja de 9-10 cm de largo en dirección dorsomedial hasta que contacta con la rama inferior del pubis, prescribiendo una pequeña cantidad de anestésico. Luego se tira un poco hacia arriba y se dirige más profundamente en un ángulo más obtuso con respecto al plano frontal, como si se deslizara fuera del hueso hacia el agujero obturador. El avance posterior de la aguja de 2 a 4 cm de profundidad a veces se acompaña de la aparición de parestesias, cuya consecución no es un fin en sí mismo para el anestesiólogo. Después de una prueba de aspiración obligatoria, se inyecta una solución anestésica en un volumen de 10-15 ml. Las complicaciones del bloqueo del nervio obturador son raras y la mayoría de las veces se manifiestan en forma de un bloqueo fallido y malestar del paciente durante la manipulación.

El bloqueo del nervio cutáneo externo del muslo complementa el bloqueo de otros nervios durante las operaciones en la parte lateral de la articulación del muslo y la rodilla. El bloqueo selectivo de este nervio es suficiente para obtener un injerto de piel dividida o una biopsia de los músculos laterales del muslo.

Técnica de bloqueo. En decúbito supino, 2 cm por debajo y medialmente a la espina ilíaca anterosuperior en dirección por debajo del ligamento inguinal, se infiltran la piel y el tejido subcutáneo. Al avanzar la aguja, superan la fascia. Una punción en la fascia se siente como un clic y se acompaña de una pérdida de resistencia. En forma de abanico inyecta 10 ml de anestésico tanto medialmente como en dirección a la columna. La introducción puede ir acompañada de la aparición de parestesias. Las complicaciones son raras y generalmente se asocian con lesiones nerviosas.

El bloqueo del nervio ciático es un componente permanente anestesia de conducción en todas las operaciones en la extremidad inferior. Los bloqueos más utilizados se realizan a nivel de la articulación de la cadera desde varios accesos.

Técnica de bloqueo desde el acceso posterior. La posición del paciente acostado sobre un lado sano. La pierna del lado del bloqueo se dobla en las articulaciones de la cadera y la rodilla en un ángulo de 45-60°. Desde la mitad de la línea que une la parte más saliente del trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior en dirección caudal, se baja una perpendicular de 4-5 cm de largo, este punto coincide con la marca de la distancia del coxis al espina ilíaca posterosuperior hasta la línea que une el cóccix con parte superior trocánter mayor y se proyecta sobre el nervio ciático en muesca isquiática, proximal al origen de las ramas. Después de la anestesia por infiltración de la piel en el área del punto encontrado, se inserta una aguja de 10 cm de largo perpendicular a la superficie del cuerpo. A una profundidad de 4-6 cm, dependiendo del peso corporal y masa muscular el paciente, el nervio está determinado. Es necesario inducir parestesias o una reacción muscular inducida (flexión dorsal o plantar del pie). Después de la fijación segura de la aguja, se inyectan lentamente 20 ml de anestésico. La aparición de dolor ardiente durante la inyección indica una inyección endoneural y requiere tirar de la aguja 1-3 mm y continuar la inyección.

El bloqueo del nervio ciático desde el abordaje anterior no tiene alternativa cuando el paciente se encuentra en decúbito supino forzado. Se traza (o dibuja) una línea imaginaria desde la parte más saliente del trocánter mayor hasta la espina ilíaca anterosuperior. Luego, desde el primer punto de la superficie anterior del muslo con respecto a la línea trazada, se restablece una perpendicular, cuya longitud es igual a la distancia entre el trocánter mayor y la espina superior anterior. El final de esta perpendicular es el punto de proyección del nervio ciático en la superficie anterior del muslo. Con la extremidad en posición fisiológica después de la infiltración de la piel, se inserta verticalmente hacia abajo una aguja de anestesia espinal de 12,5 cm (4,5 pulgadas) hasta que haga contacto con el periostio del fémur. Después de que la aguja se deslice del hueso, sin cambiar su dirección principal, se avanza aún más profundamente 4-5 cm hasta que se produce una parestesia o una reacción muscular inducida (flexión dorsal o plantar del pie). Si no se puede lograr la parestesia, la aguja se devuelve al hueso. Habiendo rotado la extremidad 7-10 hacia adentro, se avanza la aguja nuevamente hasta obtener parestesia o se usa estimulación eléctrica para facilitar la búsqueda del nervio. Introduzca 25-30 ml de anestésico.

El bloqueo del nervio en la fosa poplítea se realiza durante las intervenciones en el pie y en la articulación del tobillo, cuando es imposible bloquear el nervio ciático en sus secciones proximales. En combinación con el bloqueo del nervio safeno de la parte inferior de la pierna, proporciona una anestesia completa en el segmento distal de la extremidad inferior.

Técnica de bloqueo. El paciente se acuesta boca abajo, se le pide que doble la pierna en la articulación de la rodilla, después de lo cual los límites de la fosa poplítea están bien contorneados. La pulsación de la arteria poplítea sirve como una guía valiosa. Si no se detecta, determine la línea promedio. La piel se infiltra 5 cm proximal al pliegue cutáneo poplíteo. Use una aguja de anestesia espinal de 10 cm (3,5 pulgadas) insertada 1 cm lateral al pulso de la arteria poplítea o (si no se detecta pulso) en la línea media a una profundidad de aproximadamente 2 a 4 cm hasta que aparezcan parestesias o una respuesta motora inducida (dorsal o flexión plantar del pie). Introduzca 20-30 ml de solución anestésica. A veces se hace necesario bloquear el nervio peroneo común por separado porque se ramifica del nervio ciático en la fosa poplítea superior. El nervio se ubica subcutáneamente justo debajo de la articulación de la rodilla en el límite entre la cabeza y el cuello del peroné, donde se puede bloquear mediante la inyección de 5 ml de solución anestésica. El nervio safeno de la pierna se bloquea con una inyección de 5-10 ml de anestésico debajo del cóndilo medial. tibia.

El bloqueo de los nervios intercostales generalmente se usa con el propósito de analgesia para las fracturas de las costillas o el período postoperatorio, si es imposible o indeseable usar métodos alternativos para aliviar el dolor.

Los nervios intercostales, que salen del agujero intervertebral, se encuentran debajo del borde inferior de la costilla correspondiente junto con las arterias y venas, ocupando una posición más baja en relación con los vasos.

Técnica de bloqueo. En la posición del paciente de costado o sentado a lo largo de la columna a lo largo de la línea axilar posterior al nivel del borde inferior de las costillas seleccionadas, se realiza anestesia local de la piel. Se introduce la aguja hasta tocar la costilla, tras lo cual, tras un ligero tirón, se dirige por debajo del borde inferior de la costilla y se avanza 0,5 cm. Tras la prueba de aspiración, se inyectan 3-5 ml de anestésico por debajo de cada costilla. . Existe el riesgo de inyección intravascular de un anestésico, daño pulmonar con el desarrollo de neumotórax.

El bloqueo paravertebral se puede utilizar tanto para una sola inyección de un anestésico, como mediante una técnica de cateterismo, para anestesia o analgesia prolongada. Según el nivel, se puede utilizar para la anestesia durante intervenciones quirúrgicas en la pared torácica dentro de los tejidos blandos, así como durante la osteosíntesis de la escápula.

Técnica de bloqueo. En la posición del paciente de costado o sobre el estómago al nivel del segmento central del área de anestesia propuesta, se palpa el proceso espinoso de la vértebra, lateral al cual se encuentra el proceso transverso de la vértebra subyacente. Partiendo de la apófisis espinosa 4 cm, por encima de la apófisis transversa con una aguja fina hacia esta última, se anestesia la piel, el tejido subcutáneo y los músculos hasta que la aguja contacta con el hueso. Una aguja epidural tipo Tuohy con una jeringa adjunta con una solución anestésica de "búsqueda" se dirige ligeramente por debajo del proceso transverso hasta que se siente una obstrucción elástica, que es el ligamento intertransverso. Utilizando la técnica de "pérdida de resistencia", la aguja avanza a través del ligamento hacia el espacio paravertebral. Después de una prueba de aspiración en la dirección requerida, se pasa un catéter epidural a través de la aguja a una profundidad de 3-5 cm, cuando se avanza el catéter pueden ocurrir parestesias. A través del catéter de forma fraccionada, se inyectan lentamente 10-15 ml de anestésico. La anestesia se desarrolla en 25-30 minutos.

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A. Indicaciones. El nervio obturador está bloqueado. intervenciones quirurgicas que requieran relajación de los músculos aductores del muslo, o durante operaciones en la región medial del muslo (por ejemplo, biopsia muscular). El bloqueo del nervio obturador también está indicado cuando se aplica un torniquete neumático en el muslo (esta manipulación facilita el trabajo del cirujano).

B. Anatomía. El nervio obturador se forma a partir de las ramas L 2 -L 4 en el espesor del músculo psoas mayor. Sale por detrás de su borde medial y desciende hasta el canal obturador, situado retroperitonealmente. Saliendo del canal obturador a la superficie medial del muslo por debajo del ligamento inguinal, inerva la articulación de la cadera, la piel superficie medial caderas y aductores del muslo. El punto de referencia anatómico más confiable es el agujero obturador, ubicado inmediatamente dorsal rama inferior hueso púbico.

Arroz. 17-19. bloqueo del nervio femoral

(Figura 17-20). Para la punción espinal se utiliza una aguja de 22 G de 9 cm de largo. anestesia local infiltre la piel 2 cm lateralmente y por debajo de la sínfisis púbica. A través del nódulo cutáneo, se avanza la aguja medialmente hasta la rama inferior del hueso púbico, mientras se inyecta una pequeña cantidad de anestésico para reducir las molestias experimentadas por el paciente. Cuando la aguja alcanza el periostio, se avanza hacia abajo por la rama inferior del pubis hasta que se desliza dentro del agujero obturador. Después de entrar en el agujero obturador, la aguja se avanza 3-4 cm en dirección dorsolateral. Las parestesias son raras y no deben inducirse intencionalmente. Introduzca 10-20 ml de solución anestésica.

G. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el bloqueo fallido y la incomodidad del paciente durante la manipulación.

Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

A. Indicaciones. El bloqueo selectivo del nervio cutáneo femoral lateral se realiza durante las intervenciones en las secciones laterales proximales

muslo, por ejemplo en una biopsia muscular. En combinación con el bloqueo de otros nervios, la técnica se utiliza cuando se aplica un torniquete neumático, así como durante operaciones en articulación de cadera, cadera y rodilla.

B. Anatomía. El nervio se forma en el espesor del músculo psoas mayor a partir de los nervios espinales L 1, L 2 y L 3. Saliendo de debajo del borde lateral del músculo psoas mayor (a veces pasando a través de su espesor), el nervio sigue adelante y lateralmente a la espina ilíaca anterosuperior y pasa medialmente al muslo debajo del ligamento inguinal. Distal al ligamento inguinal, el nervio emite ramas sensibles a la piel de la superficie lateral de la región glútea y el muslo hasta el nivel de la articulación de la rodilla.

B. Técnica de bloqueo(Figura 17-21). El paciente se acuesta boca arriba. Palpar el ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior. Por encima del ligamento inguinal, en un punto situado medialmente a un dedo de ancho y por debajo de la columna vertebral, se infiltra la piel y se inserta una aguja. Se utiliza una aguja de 4 cm de largo y 22 G. Cuando se punza la fascia, se siente bien un chasquido, y cuando la aguja se avanza más profundamente, se detecta una pérdida de resistencia. Inmediatamente

Arroz. 17-20. Bloqueo del nervio obturador

dorsal al ligamento, 10-15 ml de una solución anestésica en forma de abanico, incluso en la dirección del periostio de la espina ilíaca anterosuperior. Pueden ocurrir parestesias, pero no deben ser inducidas intencionalmente. Si se produce un dolor ardiente intenso durante una inyección de anestésico, se debe cambiar la posición de la aguja para evitar lesiones en los nervios.

G. Complicaciones. Son posibles complicaciones tales como incomodidad del paciente, bloqueo fallido y parestesias persistentes con la inyección intraneural.

Bloqueo del nervio ciático

A. Indicaciones. El nervio ciático debe bloquearse en todas las operaciones en la extremidad inferior. Si la intervención quirúrgica en la extremidad inferior no requiere el uso de un torniquete neumático y se lleva a cabo fuera de la zona de inervación del nervio femoral, entonces el bloqueo del nervio ciático proporciona anestesia total. El bloqueo del nervio ciático se puede realizar a nivel de la articulación de la cadera, hueco poplíteo y articulación del tobillo (ramas terminales).

B. Anatomía. El nervio ciático está formado por la confluencia de las ramas de los nervios espinales L 4 -S 3 al nivel del borde superior de la entrada a la pelvis. Desde la cavidad pélvica hasta la región glútea, el nervio ciático sale a través del agujero en forma de subpiri. El nervio pasa distalmente más allá de varios puntos de referencia anatómicos permanentes. Por tanto, si la pierna está en una posición neutra, el nervio se encuentra inmediatamente detrás de las secciones superiores del trocánter menor del fémur (fig. 17-22). El trocánter menor del fémur es un punto de referencia anatómico para el bloqueo del nervio ciático desde el abordaje anterior. En la posición del paciente de lado con la cadera doblada, el nervio se encuentra en el medio entre la parte más sobresaliente del trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior. El nivel de división del nervio ciático en los nervios tibial y peroneo común varía mucho, lo que es un argumento a favor de la implementación más proximal del bloqueo.

Arroz. 17-5. Bloqueo de plexo braquial: abordaje interescalénico

ataque epiléptico mayor. También puede ocurrir un ataque epiléptico si se inyecta accidentalmente un anestésico en una vena, pero este efecto es más tardío. Si la aguja penetra en el agujero intervertebral, existe el riesgo de una inyección masiva de anestésico en el espacio epidural, subaracnoideo o subdural. El riesgo de neumotórax es mayor en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica cuando el vértice del pulmón se desplaza hacia arriba. En el 30-50% de los casos, con el bloqueo del plexo braquial mediante acceso interescalénico, se produce un bloqueo del ganglio estrellado, que se acompaña de la tríada de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis). El bloqueo del nervio laríngeo recurrente (el riesgo también es del 30-50%) conduce a un debilitamiento y ronquera de la voz. El bloqueo del nervio frénico (riesgo hasta el 100%) se acompaña de una sensación de pesadez en la mitad ipsolateral cofre, lo que puede dar lugar a una sensación subjetiva de falta de aire cuando el paciente está ansioso o con enfermedades pulmonares graves. Las complicaciones raras pero posibles son infección, hematoma, daño a los nervios.

^ Bloqueo de plexo braquial: abordaje supraclavicular

A. Indicaciones. El uso del acceso supraclavicular permite un bloqueo poderoso y de rápido desarrollo de las partes distales de la extremidad superior. Si la rotación en la articulación del hombro es imposible, lo cual es necesario para el bloqueo axilar, el acceso supraclavicular se usa con éxito en operaciones en la mano. Riesgo relativamente alto de pinchazo arteria subclavia y el pulmón limita un tanto el entusiasmo de los partidarios del uso de este acceso. El riesgo de desarrollar neumotórax es del 1%, aunque en la mayoría de los casos no se manifiesta clínicamente.

^ B. Anatomía. Cuando los troncos del plexo se vuelven laterales, la fascia prevertebral, que los cubre tanto a ellos como a los músculos escalenos anterior y medio, forma una vaina fascial para el plexo braquial. Habiendo alcanzado el borde lateral del músculo escaleno anterior, el plexo pasa entre la primera costilla y la clavícula, adyacente a la costilla, y entra en la región axilar. Un hito anatómico importante es el punto de pulsación más pronunciada de la arteria subclavia, que se encuentra en el espacio intersticial detrás de la clavícula. En este punto, el plexo está muy cerca de la fascia y corre casi horizontalmente a lo largo de la superficie superior de la primera costilla.

^ (Figura 17-6). El paciente se acuesta boca arriba, la cabeza debe girarse 30-45 ° en la dirección opuesta al bloqueo. Se identifica la mitad de la clavícula. Al desplazar el músculo esternocleidomastoideo y el escaleno anterior hacia adelante y hacia arriba, se palpa la arteria subclavia. En el espacio intersticial, el pulso se siente bien. Se utiliza una aguja con bordes cortados romos de 22-23 G y 4 cm de largo, el punto de inyección está ligeramente más alto que el borde superior de la clavícula (aproximadamente el ancho de un dedo), la aguja se inserta en el espacio intersticial directamente hacia el sitio de máxima pulsación de la arteria subclavia hasta que aparezca parestesia. Si no hay parestesia, se avanza la aguja hasta tocar la primera costilla. Al mover la aguja a lo largo de la superficie superior de la costilla, a menudo se producen parestesias. Si se obtiene aire o sangre escarlata brillante durante la prueba de aspiración con una aguja de 4 cm, o si no es posible llegar a la costilla, entonces es necesario retirar la aguja y volver a evaluar los puntos de referencia anatómicos. Si se aspira aire, se debe tomar una radiografía de tórax. Si entra en una arteria, la aguja debe retirarse lentamente hasta que se detenga la aspiración de sangre, después de lo cual se puede inyectar un anestésico sin esperar a la parestesia. Con acceso supraclavicular se inyectan 25-30 ml de anestésico local.

^ D. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el neumotórax y el hemotórax. La incidencia de neumotórax es del 1-6%, aunque son raros clínicamente significativos (más del 20% del volumen del hemotórax) o neumotórax a tensión. El neumotórax puede ocurrir de forma tardía, por lo que parece dudosa la viabilidad de utilizar un abordaje supraclavicular para intervenciones ambulatorias. Puede ocurrir síndrome de Horner o bloqueo del nervio frénico.

^ Bloqueo de plexo braquial: abordaje subclavio

A. Indicaciones. Idénticas a las indicaciones para el uso del acceso supraclavicular.

B. Anatomía. La ventaja de este abordaje se basa en que en la región subclavia, antes de entrar en la región axilar y anterior a la apófisis coracoides, los troncos nerviosos del plexo braquial se localizan de forma compacta. A nivel de la mitad de la clavícula, el plexo se ubica aproximadamente a 4-5 cm de la superficie de la piel, detrás y lateral a la arteria subclavia.

Arroz. 17-6. Bloqueo de plexo braquial: abordaje supraclavicular

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-7). El paciente está en posición supina, la cabeza está en una posición neutral. La piel se infiltra 2,5 cm por debajo de la mitad de la clavícula. Se utiliza una aguja de punción espinal de 9 cm de largo y 22 G. Se conecta una jeringa a la aguja y se inserta lateralmente en un ángulo de 45° con respecto a la piel hacia la cabeza del húmero. Como guía adicional, puede palpar la pulsación de la arteria subclavia en esta zona. La aguja se dirige tangencialmente a la superficie del tórax para evitar la punción de la pleura. A una profundidad de 5-7 cm, aparecen parestesias, que sirven como señal para la introducción de 20-25 ml de solución anestésica local. También se utiliza la estimulación eléctrica. La aspiración de aire es una indicación para la radiografía de tórax.

^ G. Complicaciones. Existe riesgo de neumotórax, hemotórax y quilotórax (con acceso izquierdo), y es mayor que con acceso supraclavicular. Sin embargo, algunos anestesiólogos utilizan rutinariamente el abordaje subclavio.

^ bloqueo axilar

A. Indicaciones. De todos los tipos de bloqueos de nervios periféricos, el más común es

Es bloqueo axilar. Se utiliza para intervenciones quirúrgicas en el miembro superior, desde la mitad del hombro hasta la mano. Técnicamente, tal bloqueo es bastante simple, rara vez causa complicaciones. De todos los abordajes del plexo braquial, es el bloqueo axilar el que proporciona la anestesia más completa de las ramas C 7 -T 1 (nervio cubital).

^ B. Anatomía(Figura 17-2). Pasando por debajo de la clavícula, la arteria subclavia ingresa a la región axilar y se vuelve axilar, aquí los troncos del plexo braquial se dividen en divisiones anterior y posterior (ver antes). A nivel del borde lateral del músculo pectoral menor, los haces nerviosos emiten grandes ramas terminales. Estas ramas deben recordarse para colocar con precisión la aguja e interpretar correctamente la parestesia o la respuesta motora inducida. Cabe señalar que en la región axilar, el nervio musculocutáneo se encuentra fuera de la vaina fascial y pasa en el espesor del músculo coracobraquial. Además, los estudios han demostrado que en la región axilar, la vaina fascial, que rodea el plexo braquial, está dividida por varias particiones: espolones de la fascia. Presumiblemente, estas particiones pueden evitar la propagación del anestésico en la fascia.

Arroz. 17-7. Bloqueo de plexo braquial: abordaje subclavio

Vaina de Alnom, lo que puede explicar la anestesia en mosaico en algunos pacientes.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-8). Para realizar el bloqueo, puede usar cualquiera de los siguientes métodos, pero al elegir, primero debe determinar el pulso en la axila

arteria cervical. El paciente se acuesta boca arriba, el brazo está abducido. articulación del hombro y doblado en el codo en un ángulo de 90°. El brazo debe estar por encima del nivel del cuerpo, porque el desplazamiento del húmero hacia adelante dificulta la palpación del pulso en la arteria braquial. Nervio cutáneo medial del hombro

Arroz. 17-8. Bloqueo axilar. Se muestra la ubicación de los nervios en relación con la arteria axilar.

Abandona la vaina fascial justo debajo de la clavícula y, por tanto, no puede bloquearse en un bloqueo axilar, independientemente de la técnica utilizada. Por lo tanto, para bloquear éste y el nervio intercostal-braquial, es necesario infiltrar el tejido subcutáneo en la proyección de la arteria con un anestésico, lo que también permite el uso de un torniquete neumático (ver antes). La inyección de una solución anestésica en el espesor del músculo coracobraquial proporciona un bloqueo del nervio musculocutáneo.

^ 1. Acceso transarterial. El pulso en la arteria axilar se determina lo más proximal posible en la fosa axilar, idealmente, proximal a la cresta del tubérculo grande del húmero (lugar de unión del músculo pectoral mayor). Utilice una aguja de punta roma, 25 G, de 2 cm de largo, o 22 GRAMOy 4 cm de largo La aguja se inserta en la dirección del punto de pulsación. La señal para detener la inyección será la recepción de sangre escarlata brillante durante la aspiración. Después de eso, la aguja se avanza suavemente hacia adelante o hacia atrás hasta que se detiene el flujo de sangre durante la aspiración. Es recomendable utilizar la técnica de "aguja fija" (ver antes). El anestésico se inyecta en la parte anterior o posterior de la arteria y, a veces, en ambas, según la ubicación de la operación y la opinión del anestesiólogo con respecto a la función de los tabiques fasciales. Si la cirugía involucra un área que recibe inervación de más de un tronco del plexo, entonces los anestesiólogos que opinan que los tabiques fasciales juegan un papel importante prefieren inyectar el anestésico en ambos puntos, por delante y por detrás de la arteria. La dosis total de anestésico es de 40 ml, la presión sobre los tejidos distales al sitio de inyección promueve la distribución proximal del anestésico dentro de la vaina fascial y la participación de ramas proximales, como el nervio musculocutáneo, en el bloqueo.

^ 2. Verificación de la posición de la aguja en la zona de parestesia. En algunos casos, el anestesiólogo provoca parestesias intencionalmente, en otros casos ocurren en el camino, al realizar un bloqueo con una técnica diferente. Conociendo la ubicación de la próxima operación e imaginando el área de inervación de la extremidad, el anestesiólogo intenta obtener parestesia en el área que le interesa. Por ejemplo, para tratar una fractura del quinto metacarpiano, es necesario lograr parestesia en la zona de inervación del nervio cubital, para lo cual la aguja se dirige justo debajo del punto de pulsación en la arteria axilar (fig. 17-8) . Inicialmente, se siente una punción de la fascia, después de lo cual se produce rápidamente una parestesia. Es aconsejable dejar de avanzar la aguja en cuanto aparezcan parestesias. Como se señaló anteriormente, el uso de agujas con bordes romos reduce la probabilidad de inyección intraneural. Cierto aumento de la parestesia durante la inyección es normal y confirma posicion correcta agujas El dolor ardiente e insoportable indica una inyección intraneural de un anestésico, por lo tanto, para evitar dañar el nervio, la inyección debe detenerse inmediatamente y debe cambiarse la posición de la aguja.

Dada la existencia de tabiques en el interior de la vaina fascial, algunos anestesiólogos buscan obtener parestesias en la zona de inervación de los nervios cubital, mediano y radial, para lo cual se inyecta solución anestésica en varios puntos. Presionando tejidos blandos distal al lugar de la inyección, inyecte 40 ml de una solución anestésica. En este caso, la cantidad total de fármaco inyectado permanece constante, independientemente de si el anestésico se inyectó en un punto o en varios.

^ 3. Caso bloqueo perivascular. Se inserta una aguja con bordes de corte romo perpendicular a la superficie de la piel en la dirección por encima del punto de pulsación de la fascia. Tan pronto como la aguja perfora la fascia, la jeringa se desconecta y la proximidad de la arteria se juzga por la pulsación de transmisión de la aguja. La aguja se inclina casi paralela a la piel y se avanza otros 1-2 cm. Al presionar los tejidos blandos distales al lugar de la inyección, se inyectan 40 ml de una solución anestésica.

^ 4. Estimulación nerviosa eléctrica. Como en el caso de determinar la localización de la aguja en la zona de parestesia, la posición de la aguja con respecto a la arteria axilar depende del sitio de la operación. Por ejemplo, al intervenir el tendón extensor del pulgar, es necesario bloquear el nervio radial, por lo que la punta de la aguja debe ubicarse detrás de la arteria axilar. La posición correcta de la aguja se confirma mediante la extensión del pulgar estimulada eléctricamente. Para una determinación más precisa de la posición del nervio, se debe retirar la aguja hasta que desaparezca la reacción motora y luego volver a introducirla hasta que aparezca. Además, variar el voltaje le permite reducir la intensidad de la corriente. Si se produce una contracción muscular durante la estimulación eléctrica con una corriente de 1 mA, entonces la probabilidad de contacto directo de la aguja con el nervio es alta, y con una corriente de 0,5 mA es casi del 100%.

Con la estimulación eléctrica realizada en el contexto de una inyección de una solución anestésica, se observa un aumento a corto plazo en la contracción muscular, porque el anestésico, al ser una sal de ácido clorhídrico, es un conductor de corriente y amplifica impulso nervioso hasta el comienzo del bloqueo. Después de un aumento a corto plazo, se produce una rápida disminución (extinción) de la actividad. En ausencia de amplificación y extinción de la actividad muscular durante la estimulación eléctrica en el contexto de la introducción de un anestésico, se debe detener la inyección y cambiar la posición de la aguja. En el contexto de la compresión del tejido distal, se inyectan 40 ml de una solución anestésica.

^ G. Complicaciones. El riesgo de inyección de anestésico intraarterial es mayor cuando se utiliza un acceso transarterial. La identificación de parestesias, especialmente en múltiples localizaciones, puede aumentar el riesgo de neuropatía posoperatoria, aunque esta afirmación es muy controvertida. La infección y el hematoma son muy raros.

^ Bloqueo de los nervios periféricos del miembro superior

Nervio intercostal-braquial y nervio cutáneo medial del hombro (fig. 17-4)

A. Indicaciones. El nervio intercostal-braquial y el nervio cutáneo medial del hombro inervan la piel del pi posterior de las partes mediales del tercio superior del hombro. El bloqueo de estos nervios es necesario cuando se utilizan abordajes anteriores para intervenciones en el área de la articulación del hombro, así como cuando se aplica un torniquete neumático en el brazo.

^ B. Anatomía. El nervio intercostal-braquial es una rama del nervio intercostal (T 2), el nervio cutáneo medial del hombro (C 8 -T 1) se origina en el haz medial del plexo braquial. Estos nervios emergen y se ramifican en la piel al nivel de la cresta del tubérculo mayor del húmero.

^ Se utiliza anestesia por infiltración para bloquear ambos nervios. El brazo se retrae en la articulación del hombro, el tejido subcutáneo se infiltra desde la protuberancia del músculo deltoides hasta las partes mediales inferiores del tercio superior del hombro (fig. 17-4). Las inyecciones múltiples se realizan con una aguja de 22-23 G y una longitud de 4 cm, realizándose cada inyección a través de un área ya infiltrada. Para la anestesia por infiltración a partir de una sola inyección, se puede utilizar una aguja de punción espinal de 7,5 cm de largo Se inyectan 3-5 ml de una solución de anestésico local.

^ G. Contraindicaciones. No hay contraindicaciones específicas.

nervio musculocutáneo

A. Indicaciones. El nervio musculocutáneo es la rama más proximal del plexo braquial, que debe bloquearse durante las operaciones en el hombro.

El nervio musculocutáneo a menudo no se bloquea con un bloqueo axilar, por lo que a menudo se necesita anestesia adicional para eliminar la actividad muscular en el hombro y la sensibilidad en el antebrazo y la muñeca.

^ B. Anatomía. El nervio musculocutáneo sale del haz lateral del plexo braquial en la axila detrás del músculo pectoral menor. El nervio perfora el músculo coracobraquial, pasa a través de su abdomen y luego se ubica entre el bíceps del hombro y el músculo braquial, al que inerva. En la parte inferior del hombro perfora la fascia y desciende hasta el antebrazo como nervio cutáneo lateral del antebrazo.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-9). Hay dos métodos de bloqueo de este nervio. El primero de ellos consiste en la introducción de una aguja de 4 cm de longitud, de 22-23 G, en el espesor del músculo coracobraquial por la zona de infiltración tras el bloqueo del nervio intercostal-braquial; Se inyectan 5-8 ml de una solución anestésica en el abdomen del músculo. Una técnica alternativa se basa en conexiones topográficas y anatómicas entre el músculo bíceps braquial, la arteria braquial y nervio braquial: en la superficie medial del hombro, el nervio se encuentra detrás de la arteria. Se palpa el abdomen del músculo bíceps y se desplaza hacia arriba, mientras se desplaza la arteria, liberando el acceso al nervio. Para el bloqueo se utiliza una aguja de filos despuntados de 23 G y 2 cm de largo, se introduce la aguja hasta el periostio del húmero, luego se retira ligeramente y se inyecta un anestésico. Se realizan varias inyecciones, la dosis de anestésico es de 1-2 ml. Si se produce parestesia, se cambia la posición de la aguja para evitar la inyección intraneural.

^ G. Complicaciones. Las complicaciones surgen de la inyección involuntaria de anestésico en la arteria axilar o braquial, así como de la inyección intraneural.

^ Nervio radial

A. Indicaciones. Una indicación para el bloqueo selectivo del nervio radial es casi siempre un bloqueo incompleto del plexo braquial, cuando se conserva la sensibilidad en la zona de inervación del nervio radial. El nivel de bloqueo depende del sitio quirúrgico.

^ B. Anatomía. El nervio radial es la rama terminal. haz trasero plexo braquial. Desde la región axilar, pasa a lo largo de la superficie posterior del húmero en el llamado canal muscular del hombro, gira en espiral alrededor del húmero y sale del canal en el tercio inferior del hombro en el lado lateral. El nervio radial inerva el músculo tríceps del hombro. Sus ramas sensoriales terminales son el nervio cutáneo lateral del brazo y el nervio cutáneo posterior del antebrazo. A nivel del epicóndilo lateral, el nervio radial se divide en una rama superficial y otra profunda. La rama profunda corre más cerca del periostio e inerva el grupo de músculos extensores del antebrazo. La rama superficial pasa más cerca de la piel y, acompañando a la arteria radial, inerva la piel de la mitad radial del dorso de la mano, la piel del dorso del pulgar hasta la base de la uña, la piel del dorso de los dedos índice y medio a la falange media, y la piel del borde radial del dorso del dedo anular también a la falange media. El bloqueo del nervio radial se puede realizar en varios niveles: en el canal braquial, cerca de la cabeza del radio, así como en las partes laterales de la muñeca, donde el nervio radial se encuentra superficialmente, moviéndose de anterior a dorsal. superficie (aquí se puede palpar).

B. La técnica de realizar el bloqueo.

^ 1. Bloqueo del nervio radial en las partes superiores del hombro (Figura 17-10). El nervio radial entra en el canal braquiomuscular entre las dos cabezas del músculo tríceps. Por palpación a lo largo de la línea que conecta estos puntos de referencia y el epicóndilo lateral, a menudo se puede encontrar un nervio. Se utiliza una aguja de punta roma de 2 cm de largo y tamaño 23 G. La aguja se inserta 3-4 cm proximal al epicóndilo directamente hacia el nervio o hasta tocar el periostio, luego se retira 0,5 cm y 5 ml de se inyecta anestesia. Las parestesias menores son aceptables, pero debe evitarse el dolor intenso, un signo de inyección intraneural. Es posible realizar estimulación eléctrica, la respuesta esperada es la contracción de los extensores de la mano.

^ 2. Bloqueo del nervio radial en la fosa cubital (Figura 17-11). Doblar el brazo en articulación del codo, después de lo cual se palpa el borde lateral del tendón del bíceps en la fosa cubital. Se utiliza una aguja de punta roma de 2 cm de largo y 23 G. La aguja se inserta casi

Paralelo al antebrazo, dirigiéndolo a la cabeza del radio y al epicóndilo lateral del húmero hasta que se produzca parestesia o contacto con el periostio. Cuando ocurre parestesia, la aguja se retira una cierta distancia, luego de lo cual se inyecta un anestésico hasta que la parestesia se vuelve más intensa. Al contacto con el periostio, se retira la aguja 1 cm y se inyectan 5 ml de una solución anestésica. Cuando se usa estimulación eléctrica, se guían por la respuesta inducida: contracción del extensor de la mano.

Arroz. 17-9. Bloqueo del nervio musculocutáneo. Inyección de Coracobrachialis demostrada

^ 3. Bloqueo del nervio radial en la muñeca (Figura 17-12). A nivel de la apófisis estiloides del cúbito, las ramas sensitivas del nervio radial, que inervan la piel del borde radial de la cara dorsal del pulgar, se ubican entre la arteria radial y el tendón del flexor radial del mano. Si se inyectan 1-2 ml de una solución anestésica local profundamente en este espacio hacia el tendón del flexor de la mano, estas ramas se bloquearán. Algo proximal a él, parten las ramas digitales dorsales. En algunas personas, se puede palpar la unión del nervio radial de anterior a posterior; en este caso, para el bloqueo se utiliza anestesia de infiltración dirigida con 2-3 ml de una solución de anestésico local. Si es imposible palpar el nervio, se infiltran tejidos a nivel de la apófisis estiloides desde el borde lateral del radio hasta aproximadamente la mitad de la superficie dorsal del antebrazo. Esta anestesia proporciona un bloqueo de sensibilidad en la piel de la superficie posterior del pulgar hasta la base de la uña, en la piel de la superficie posterior de los dedos índice y medio hasta la falange media y la piel del borde radial de la superficie dorsal. dedo anular también a la falange media.

^ G. Complicaciones. Las posibles complicaciones incluyen la inyección involuntaria de anestésico en la arteria o el nervio radial.

Arroz. 17-10. Bloqueo de nervios radiales. Inyección demostrada debajo del músculo bíceps

Arroz. 17-11. Bloqueo del nervio radial en la fosa cubital

nervio medio

^ A. Indicaciones. Bloqueo nervio medio se suele realizar además del bloqueo del plexo braquial, así como en combinación con la anestesia infiltrativa de la muñeca en el tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano.

^ B. Anatomía. El nervio mediano se forma a partir de los fascículos lateral y medial del plexo braquial. En el hombro, se encuentra medial a la arteria braquial. En la fosa cubital, el nervio se encuentra medial a la arteria braquial y pasa por debajo de la aponeurosis del músculo bíceps braquial. En el antebrazo, el nervio mediano inerva los flexores de los dedos y los flexores de la mano con sus ramas motoras. A nivel del pliegue cutáneo proximal de la muñeca, el nervio mediano pasa a la palma de la mano a través del túnel carpiano, por detrás del tendón del músculo palmar largo. B. La técnica de realizar el bloqueo.

^ 1. Bloqueo del nervio mediano en la fosa cubital (Figura 17-13). En la flexión del codo, la arteria braquial se determina inmediatamente medial a la aponeurosis del bíceps braquial. Se utiliza una aguja de punta roma de 4 cm de largo y tamaño 22-23 G. La aguja se inserta inmediatamente medialmente desde la arteria y se dirige al epicóndilo medial hasta que se produce parestesia, se produce una respuesta motora inducida (flexión de la muñeca) o hasta el contacto con el periostio. Al entrar en contacto con el periostio, la aguja se retira 1 cm, después de lo cual se inyectan 3-5 ml de una solución anestésica (con parestesia, el volumen es menor, en ausencia de parestesia, más).

Arroz. 17-12. Bloqueo del nervio radial en la muñeca

^ 2. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca (Fig. 17-14). En la superficie palmar de la muñeca en posición de flexión, se determina el tendón.

Músculo palmar largo. Se utiliza una aguja con bordes de corte romos de 2 cm de largo y un tamaño de 25 G. La aguja se inserta medialmente desde el tendón del músculo palmar largo y se inyectan profundamente 3-5 ml de una solución anestésica. La parestesia no debe lograrse deliberadamente.

^ G. Complicaciones. Las complicaciones más comunes son la inyección de una solución anestésica en la arteria o nervio braquial.

Arroz. 17-13. Bloqueo del nervio mediano en la fosa cubital

Arroz. 17-14. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca

Nervio de cúbito

A. Indicaciones. Dado que el borde cubital de la mano y el antebrazo tienen un alto riesgo de lesión, el bloqueo selectivo del nervio cubital se usa a menudo como una técnica de anestesia independiente, por ejemplo, para la reposición abierta o cerrada de una fractura del quinto metacarpiano. Cuando, durante las operaciones en la mano, se realiza un bloqueo del plexo braquial utilizando el acceso intersticial, muy a menudo el bloqueo del nervio cubital también se realiza simultáneamente (de lo contrario, existe un alto riesgo de mantener la sensibilidad en la zona de inervación del tronco inferior). El bloqueo del nervio cubital también está indicado para el bloqueo axilar en mosaico. Se realiza un bloqueo del nervio cubital en el codo o la muñeca.

^ B. Anatomía. El nervio cubital, que es una continuación del haz medial del plexo braquial, sale de la axila cerca de la arteria axilar. En el tercio distal del hombro, el nervio se mueve medialmente y pasa por debajo del ligamento arqueado, alcanzando el epicóndilo medial del húmero. El nervio cubital a menudo se palpa bien 2 a 4 cm proximal al epicóndilo medial. Habiendo llegado a las partes distales del antebrazo, el nervio se divide en las ramas dorsal y palmar. En el antebrazo, el nervio emite ramas musculares. Los puntos de referencia anatómicos para la identificación de los nervios en el antebrazo son la arteria cubital y el flexor cubital del carpo. A nivel de la mitad del antebrazo, el nervio cubital se encuentra entre el flexor profundo de los dedos y el flexor cubital de la muñeca. En el túnel carpiano, el nervio se encuentra lateral al tendón del flexor cubital del carpo y medial a la arteria cubital.

B. La técnica de realizar el bloqueo.

^ 1. Bloqueo del nervio cubital en el codo (Fig. 17-15). Se utiliza una aguja de punta roma de 23 G de 2 cm de largo.El nervio se identifica en el epicóndilo medial, aproximadamente a la anchura de un dedo proximal al ligamento arqueado. La aguja se inserta hasta que se produce parestesia o respuesta motora inducida (movimiento de los dedos). No se recomienda administrar un anestésico para parestesias persistentes, porque la inyección intraneural puede causar complicaciones graves.

^ 2. Bloqueo del nervio cubital en la muñeca (Fig. 17-16). Se utiliza una aguja de punta roma de 1,25 cm de largo y 23 G. A nivel del pliegue palmar proximal de la muñeca, se palpa y marca la arteria cubital. Con la flexión palmar de la mano con cierta resistencia, también se determina y marca el tendón del flexor cubital de la muñeca. La aguja se inserta medial al pulso de la arteria cubital o, si no se pudo determinar el pulso, lateral al tendón del flexor cubital del carpo. En la profundidad del tendón o inmediatamente debajo, aparecen parestesias, después de lo cual la aguja se retira ligeramente. Si no aparece parestesia, entonces una inyección en forma de abanico de 3-5 ml de una solución anestésica proporcionará un bloqueo completo.

^ G. Complicaciones. Con bloqueo en el área del codo, existe el riesgo de inyección intraneural, con bloqueo en la muñeca, intraneural e intraarterial.

Arroz. 17-15. Bloqueo del nervio cubital en el codo

Arroz. 17-16. Bloqueo del nervio cubital en la muñeca

nervios de los dedos

A. Indicaciones. El bloqueo de los nervios del dedo está indicado para traumatismos o cirugía reconstructiva en un dedo separado, y también como una adición al bloqueo incompleto del plexo braquial.

^ B. Anatomía. Los dedos están inervados por las ramas terminales de los nervios, que se encuentran cerca del periostio de las falanges. Si imaginamos que el dedo tiene la forma de un paralelepípedo rectangular, entonces los nervios corren a lo largo de cada uno de los cuatro ejes largos (Fig. 17-17).

^ B. La técnica de realizar el bloqueo. Se inserta una aguja de 25 G en el espacio interdigital y se dirige hacia la base del dedo. Habiendo llegado al periostio, la aguja se retrae ligeramente y se inyectan cuidadosamente 2-3 ml de la solución anestésica. La inyección se realiza desde la superficie posterior hacia la palmar, después de lo cual, cuando se retira la aguja, el anestésico también se inyecta en la superficie posterior. El bloqueo se realiza en ambos lados del dedo, desde el radio y el cúbito, y en dos niveles, al nivel de la falange principal y al nivel del metacarpiano correspondiente. No se deben inducir parestesias, ya que se combinan con compresión tisular hidrostática. No se deben agregar vasoconstrictores a las soluciones anestésicas: las parestesias y la adición de vasoconstrictores se asocian con un riesgo de daño nervioso.G. Complicaciones. La complicación más común es el daño a los nervios.

Arroz. 17-17. Bloqueo de los nervios de los dedos

Anestesia regional intravenosa del miembro superior

Anestesia regional intravenosa del miembro superior, también conocida como bloqueo a lo largo del Bir, proporciona anestesia profunda para intervenciones quirúrgicas a corto plazo (no más de 45 minutos). Esta técnica es fiable y segura, y además proporciona un alto grado de comodidad para el paciente.

^ Técnica de ejecución (fig. 17-18)

Se coloca un catéter en una vena en la extremidad superior distal (generalmente en el dorso de la mano). Se coloca un torniquete neumático (manguito) en el hombro, que consta de dos partes separadas: proximal y distal. Cada parte tiene su propio forro interior inflable, manguera de conexión con bomba de aire y manómetro. Se levanta el brazo y en esta posición se venda con vendaje elástico de Esmarch (para expulsar la sangre), tras lo cual se infla el manguito proximal. Después de eso, se retira el vendaje de Esmarch y se inyectan 40-50 ml de una solución de lidocaína o prilocaína al 0,5% a través del catéter. La anestesia se desarrolla después de 5-10 minutos. Como regla general, después de 20-30 minutos, los pacientes comienzan a experimentar torniquete dolor. En este caso, se infla el manguito distal, después de lo cual se vacía con cuidado el proximal; por regla general, durante los siguientes 15 minutos el paciente no experimentará molestias. Si la operación es muy corta, entonces el torniquete debe permanecer en su lugar en el estado lleno durante al menos 15-20 minutos para evitar la entrada rápida de una gran cantidad de anestésico local en la circulación sistémica. Vaciar el manguito y luego volver a llenarlo inmediatamente, repetido varias veces, también brinda suficiente seguridad. Las complicaciones más comunes-

Arroz. 17-18. Anestesia regional intravenosa

Mi son las molestias del paciente, así como las crisis epilépticas debidas a la entrada de un anestésico local a la circulación sistémica.

^ Bloqueo nervioso del miembro inferior

Para la anestesia regional en operaciones en las extremidades inferiores, la anestesia espinal y epidural es la más utilizada (ver Capítulo 16). Sin embargo, el bloqueo de las ramas somáticas del plexo lumbar y del nervio ciático durante las intervenciones en las extremidades inferiores también proporciona una anestesia adecuada. El bloqueo de los nervios del miembro inferior se realiza a nivel de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo.

^ Inervación del miembro inferior

El miembro inferior recibe inervación de cuatro ramas del plexo lumbosacro: el nervio femoral (L 2 - L 4 ), nervio obturador (L 2 - L 4 ), nervio cutáneo femoral lateral (L 1 - L 3 ) y nervio ciático (L 4 - S 3 ). Los tres primeros nervios son ramas del plexo lumbar, atraviesan el espesor del músculo psoas mayor. El nervio ciático se divide en dos grandes ramas: el nervio peroneo común y el nervio tibial.

^ bloqueo del nervio femoral

A. Indicaciones. El bloqueo del nervio femoral se realiza como parte constituyente anestesia regional para garantizar intervenciones quirúrgicas en la pierna. El efecto analítico del bloqueo del nervio femoral en una fractura femoral permite transportar e instalar una ortesis de tracción. Otra área de aplicación es la analgesia después de una cirugía de rodilla. B. Anatomía. El nervio femoral se origina en L 2 -L 4 y se forma en el espesor del músculo psoas mayor. Al pasar por debajo de la fascia ilíaca, inerva el músculo ilíaco, después de lo cual ingresa al muslo a través brecha muscular. A nivel del ligamento inguinal, el nervio se ubica lateral a la arteria femoral. Distal al ligamento inguinal, el nervio emite ramas musculares a los músculos cuádriceps femoral, sartorio y pectus, así como ramas sensoriales a la piel de los muslos medial y anterior. Distal al ligamento inguinal, el nervio femoral se divide en múltiples ramas terminales. La vaina fascial alrededor del nervio se forma tan pronto como sale del músculo psoas y continúa justo debajo del ligamento inguinal. Esta característica anatómica explica la extensión proximal del anestésico cuando se administra distalmente, lo que permite bloquear otras ramas del plexo lumbar, como el nervio obturador y el nervio cutáneo femoral lateral (véase más adelante).

^ B. La técnica de realizar el bloqueo. El paciente debe estar en decúbito supino (fig. 17-19). La pulsación se determina en la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal, la aguja se inserta 1 cm lateral a este punto. Se utiliza una aguja con bordes de corte romo de 2,5 cm de largo y un tamaño de 23 G. Se siente bien una punción de la fascia a través de la aguja, inmediatamente después de esto, se producen parestesias o una reacción motora inducida (reducción del músculo cuádriceps femoral). Inyectar 20 ml de solución anestésica. Si es necesario bloquear al mismo tiempo los nervios cutáneo femoral, obturador y femoral lateral, entonces se presionan los tejidos blandos distalmente al lugar de la inyección y se inyectan al menos 40 ml de una solución anestésica. Este es el bloqueo perivascular "tres de uno" de Winnie.

^ G. Complicaciones. Con la inyección distal, el bloqueo puede no extenderse a las ramas proximales. Hay un riesgo Inyección intravenosa, especialmente si la prueba de aspiración no se realizó con mucho cuidado. La inyección intraneural también es posible, pero es menos probable que con otros bloqueos debido al tipo suelto de ramificación nerviosa.

^ Bloqueo del nervio obturador

A. Indicaciones. El nervio obturador se bloquea durante la cirugía que requiere la relajación de los músculos aductores del muslo o durante la cirugía en la región medial del muslo (p. ej., biopsia muscular). El bloqueo del nervio obturador también está indicado cuando se aplica un torniquete neumático en el muslo (esta manipulación facilita el trabajo del cirujano).

^ B. Anatomía. El nervio obturador se forma a partir de las ramas L 2 -L 4 en el espesor del músculo psoas mayor. Sale por detrás de su borde medial y desciende hasta el canal obturador, situado retroperitonealmente. Saliendo del canal del obturador hacia la superficie medial del muslo por debajo del ligamento inguinal, inerva la articulación de la cadera, la piel de la superficie medial del muslo y los músculos aductores del muslo. El punto de referencia anatómico más fiable es el agujero obturador, situado inmediatamente dorsal a la rama inferior del pubis.

Arroz. 17-19. bloqueo del nervio femoral

B. Técnica de bloqueo(Figura 17-20). Para la punción espinal se utiliza una aguja de 9 cm de largo y 22 G. Se utiliza una solución de anestésico local para infiltrar la piel 2 cm lateralmente y por debajo de la sínfisis púbica. A través del nódulo cutáneo, se avanza la aguja medialmente hasta la rama inferior del hueso púbico, mientras se inyecta una pequeña cantidad de anestésico para reducir las molestias experimentadas por el paciente. Cuando la aguja alcanza el periostio, se avanza hacia abajo por la rama inferior del pubis hasta que se desliza dentro del agujero obturador. Después de entrar en el agujero obturador, la aguja se avanza 3-4 cm en dirección dorsolateral. Las parestesias son raras y no deben inducirse intencionalmente. Introduzca 10-20 ml de solución anestésica.

^ G. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el bloqueo fallido y la incomodidad del paciente durante la manipulación.

Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

A. Indicaciones. El bloqueo selectivo del nervio cutáneo femoral lateral se realiza durante las intervenciones en las secciones laterales proximales

Caderas, por ejemplo en una biopsia muscular. En combinación con el bloqueo de otros nervios, la técnica se utiliza cuando se aplica un torniquete neumático, así como durante operaciones en la articulación de la cadera, la cadera y la rodilla.

^ B. Anatomía. El nervio se forma en el espesor del músculo psoas mayor a partir de los nervios espinales L 1, L 2 y L 3. Saliendo de debajo del borde lateral del músculo psoas mayor (a veces pasando a través de su grosor), el nervio sigue adelante y lateral a la espina ilíaca anterosuperior y pasa medialmente al muslo debajo del ligamento inguinal. Distal al ligamento inguinal, el nervio emite ramas sensibles a la piel de la superficie lateral de la región glútea y el muslo hasta el nivel de la articulación de la rodilla.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-21). El paciente se acuesta boca arriba. Palpar el ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior. Por encima del ligamento inguinal, en un punto situado medialmente a un dedo de ancho y por debajo de la columna vertebral, se infiltra la piel y se inserta una aguja. Se utiliza una aguja de 4 cm de largo y 22 G. Cuando se punza la fascia, se siente bien un chasquido, y cuando la aguja se avanza más profundamente, se detecta una pérdida de resistencia. Inmediatamente

Arroz. 17-20. Bloqueo del nervio obturador

Dorsal al ligamento, 10-15 ml de una solución anestésica tienen forma de abanico, incluso en la dirección del periostio de la espina ilíaca anterosuperior. Pueden ocurrir parestesias, pero no deben ser inducidas intencionalmente. Si se produce un dolor ardiente intenso durante una inyección de anestésico, se debe cambiar la posición de la aguja para evitar lesiones en los nervios.

G. Complicaciones. Son posibles complicaciones tales como incomodidad del paciente, bloqueo fallido y parestesias persistentes con la inyección intraneural.

^ Bloqueo del nervio ciático

A. Indicaciones. El nervio ciático debe bloquearse en todas las operaciones en la extremidad inferior. Si la intervención quirúrgica en la extremidad inferior no requiere el uso de un torniquete neumático y se lleva a cabo fuera de la zona de inervación del nervio femoral, entonces el bloqueo del nervio ciático proporciona anestesia total. El bloqueo del nervio ciático se puede realizar a nivel de la articulación de la cadera, hueco poplíteo y articulación del tobillo (ramas terminales).

^ B. Anatomía. El nervio ciático está formado por la confluencia de las ramas de los nervios espinales L 4 -S 3 al nivel del borde superior de la entrada a la pelvis. Desde la cavidad pélvica hasta la región glútea, el nervio ciático sale a través del agujero en forma de subpiri. El nervio pasa distalmente más allá de varios puntos de referencia anatómicos permanentes. Por tanto, si la pierna está en una posición neutra, el nervio se encuentra inmediatamente detrás de las secciones superiores del trocánter menor del fémur (fig. 17-22). El trocánter menor del fémur es un punto de referencia anatómico para el bloqueo del nervio ciático desde el abordaje anterior. En la posición del paciente de lado con la cadera doblada, el nervio se encuentra en el medio entre la parte más sobresaliente del trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior. El nivel de división del nervio ciático en los nervios tibial y peroneo común varía mucho, lo que es un argumento a favor de la implementación más proximal del bloqueo.

B. La técnica de realizar el bloqueo.

^ 1. Acceso frontal (Figura 17-22). El paciente se acuesta boca arriba, la pierna está ligeramente girada hacia afuera; determinar el pulso en la arteria femoral. En un punto 2 cm medial al sitio de la pulsación, se infiltra la piel. Para el bloqueo se utiliza una aguja de raquianestesia de 9 cm de largo y 22 G. La aguja se introduce directamente en sentido dorsal hasta contactar con el periostio del trocánter menor del fémur a una profundidad de aproximadamente 4-6 cm Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico, después de lo cual la aguja se mueve hacia arriba con movimientos de tientas, hasta que "cae" en las profundidades. Tras la sensación de fallo, se debe hacer retroceder la aguja otros 2-4 cm, lo que provoca parestesias o una respuesta muscular inducida (flexión dorsal o plantar del pie). Inyectar 20 ml de anestésico Este abordaje se recomienda en pacientes que no pueden flexionar la cadera, por lo que es necesario utilizar el tradicional abordaje posterior en posición lateral, técnicamente más fácil y menos doloroso.

Arroz. 17-21. Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

Arroz. 17-22. Bloqueo del nervio ciático: abordaje anterior

^ 2. Acceso posterior(Figura 17-23). El paciente se acuesta de lado, la pierna del lado del bloqueo debe estar doblada en las articulaciones de la cadera y la rodilla, el talón se encuentra en la articulación de la rodilla de la pierna subyacente. Dibuje una línea que conecte la parte más sobresaliente del trocánter mayor del fémur y la espina ilíaca posterosuperior. Desde el centro de esta línea en dirección caudal se baja una perpendicular de 4 cm de largo, este punto se proyecta sobre el nervio ciático en la escotadura ciática, proximal a las ramas. Las líneas utilizadas se conocen como líneas de Labat. Se utiliza una aguja de anestesia espinal de 9 cm de largo y 22 G. Después de la infiltración de la piel, la aguja se inserta perpendicular a la superficie del cuerpo, y a una profundidad de 4-6 cm, dependiendo de la masa y la masa muscular del paciente, un nervio está determinado. Es necesario inducir parestesias o una reacción muscular inducida (flexión dorsal o plantar del pie). Inyectar 20 ml de solución anestésica. El dolor ardiente al momento de la inserción es indicativo de una inyección intraneural y requiere un reposicionamiento inmediato de la aguja.

^ 3. Acceso de litotomía. El paciente se acuesta boca arriba, la pierna del lado del bloqueo está doblada 90° en la articulación de la rodilla y 90-120° en la articulación de la cadera. Se utiliza una aguja de 9 o 13 cm de largo, 22 G. La aguja se inserta perpendicular a la superficie de la piel en el medio de la línea que conecta el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática. Cuando se presenta parestesia, se inyectan 20 ml de una solución anestésica.

^ G. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el bloqueo parcial por la introducción de un anestésico distal a las ramas de salida, así como la inyección intraneural.

^ Bloqueo nervioso en la fosa poplítea

A. Indicaciones. El bloqueo del nervio en la fosa poplítea está indicado para intervenciones en el pie y en la articulación del tobillo, cuando el proximal

Arroz. 17-23. Bloqueo del nervio ciático: abordaje posterior

Nue bloqueo del nervio ciático es técnicamente imposible de realizar cuando no se aplica un torniquete en el muslo o cuando es suficiente aplicar un torniquete en la parte inferior de la pierna. En combinación con el bloqueo del nervio safeno de la pierna, el bloqueo de los nervios en la fosa poplítea proporciona una anestesia completa de la articulación del pie y el tobillo.

^ B. Anatomía. En lo alto de la fosa poplítea, el nervio ciático se divide en los nervios tibial y peroneo común. La parte superior de la fosa poplítea está limitada lateralmente por el tendón del músculo bíceps femoral y medialmente por los tendones de los músculos semitendinoso y semimembranoso. En las partes proximales de la fosa poplítea, la arteria poplítea se encuentra lateral al tendón del semimembranoso, la vena poplítea está lateral a la arteria y los nervios tibial y peroneo común (dentro de la vaina fascial) pasan lateral a la vena y medial a el tendón del bíceps, a una profundidad de 4-6 cm desde la superficie de la piel. Distalmente, el nervio tibial discurre profundo entre ambas cabezas del músculo gastrocnemio, mientras que el nervio peroneo común sale de la fosa poplítea alrededor de la cabeza del peroné.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-24). El paciente se acuesta boca abajo, se le pide que doble la pierna en la articulación de la rodilla, después de lo cual los límites de la fosa poplítea están bien contorneados. La pulsación de la arteria poplítea sirve como una guía valiosa. Si no se detecta, determine la línea promedio. La piel se infiltra 5 cm proximal al pliegue cutáneo poplíteo. Se utiliza una aguja espinal de 22 G. La aguja se inserta 1 cm lateral al pulso de la arteria poplítea o (si no se detecta pulso) en la línea media a una profundidad de aproximadamente 2-4 cm hasta que se presente parestesia o una respuesta motora inducida (dorsal o flexión plantar del pie). Introduzca 20-30 ml de solución anestésica. A veces es necesario bloquear el nervio peroneo común por separado porque se ramifica del nervio ciático en la fosa subclavia superior. El nervio se ubica subcutáneamente justo debajo de la articulación de la rodilla en el límite entre la cabeza y el cuello del peroné, donde se puede bloquear mediante la inyección de 5 ml de solución anestésica. El nervio safeno de la pierna se bloquea con 5-10 ml de una solución anestésica, que se inyecta debajo del cóndilo medial de la tibia. G. Complicaciones. Existe el riesgo de inyección intraneural e intravascular de anestésico.

^ Anestesia regional del pie

A. Indicaciones. La anestesia regional del pie está indicada para la cirugía del pie, especialmente en pacientes con comorbilidades graves que no pueden tolerar las hemorra- gias adversas.

Arroz. 17-24. Bloqueo nervioso de la fosa poplítea

Efectos dinámicos anestesia general y bloqueo central, así como en pacientes que están contraindicados en la introducción de una cantidad significativa de anestésico local, que es necesario para un bloqueo más proximal de la extremidad inferior.

^ B. Anatomía.La inervación sensible del pie la proporcionan cinco nervios. Cuatro de ellos son ramas del nervio ciático, uno, el nervio safeno de la pierna, es una rama del nervio femoral. El nervio safeno de la pierna proporciona sensibilidad a la piel de la superficie anteromedial del pie y pasa por delante del maléolo medial. El nervio peroneo profundo, una rama del nervio peroneo común, pasa a lo largo de la superficie anterior de la membrana interósea de la pierna, da ramas a los músculos extensores de los dedos, pasa a la parte posterior del pie entre los tendones de la larga extensor del dedo gordo del pie y el extensor largo de los dedos, proporcionando sensibilidad a la mitad medial de la parte posterior del pie, especialmente los dedos I y II. al nivel maléolo medial el nervio peroneo profundo se encuentra lateral al extensor largo del dedo gordo del pie, entre ellos pasa la arteria tibial anterior (que pasa a la arteria dorsal del pie). El nervio peroneo superficial, otra rama del nervio peroneo común, pasa a través del canal musculoperoneal superior y sale en el tobillo lateral al extensor digitorum longus, proporcionando sensibilidad cutánea al dorso del pie y los cinco dedos. A nivel del maléolo lateral, el nervio peroneo superficial se encuentra lateral al extensor largo de los dedos. El nervio tibial posterior es una continuación directa del nervio tibial, pasa al pie por detrás del maléolo medial y se divide en los nervios plantar lateral y medial. A nivel del maléolo medial, el nervio tibial posterior pasa por detrás de la arteria tibial posterior. El nervio tibial posterior proporciona inervación sensorial al talón, el borde medial de la suela y parte del borde lateral. El nervio sural es una rama del nervio tibial y pasa al pie entre el tendón de Aquiles y el maléolo lateral, proporcionando inervación sensorial a la región lateral del pie.

^ B. La técnica de realizar el bloqueo. El bloqueo del nervio peroneo superficial y el nervio safeno de la pierna se logra mediante la infiltración subcutánea de la parte posterior del pie desde el maléolo medial hasta el tendón del extensor largo de los dedos. Inyecte 3-5 ml de solución anestésica (fig. 17-25).

Arroz. 17-25. Anestesia del pie: bloqueo del nervio safeno y del nervio peroneo superficial

Para el bloqueo del nervio peroneo profundo se utiliza una aguja de 22 G de 4 cm de longitud, que se introduce por la zona de infiltración anestésica del nervio safeno a lo largo de la línea que une ambos tobillos, entre los tendones del extensor largo de los dedos y el extensor largo del pulgar hasta que se produzca contacto con el periostio o parestesia. Inyecte 5 ml de solución anestésica (fig. 17-26). El nervio tibial posterior (fig. 17-27) está bloqueado detrás del maléolo interno. Se palpa la arteria tibial posterior, se dirige la aguja tangencialmente al punto de pulsación hasta obtener parestesia o hasta contactar con el hueso. Si se produce parestesia, se retira la aguja un poco y se inyectan 5 ml de una solución anestésica. El nervio sural (fig. 17-28) se bloquea entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles mediante una infiltración subcutánea profunda en forma de abanico de 3 a 5 ml de solución anestésica. Con bloqueo regional del pie a la solución

Arroz. 17-26. Anestesia del pie: bloqueo del nervio peroneo profundo

no se añade adrenalina anestésica, ya que en esta zona hay una gran cantidad de arterias de tipo terminal y es frecuente encontrar variantes anatómicas impredecibles de descarga arterial.

^ G. Complicaciones. Son posibles complicaciones tales como malestar del paciente, bloqueo fallido, parestesia persistente como resultado de la administración intraneural de un anestésico. La inyección intensiva de una solución anestésica, especialmente en grandes cantidades, puede provocar daños hidrostáticos en los nervios, especialmente en los que están encerrados en espacios cerrados (por ejemplo, el nervio tibial).

Arroz. 17-27. Anestesia del pie: bloqueo del nervio tibial

Arroz. 17-28. Anestesia del pie: bloqueo del nervio de la pantorrilla

Bloqueo de los dedos de los pies

El bloqueo de los dedos de los pies es similar al bloqueo de los dedos de los pies comentado en la sección correspondiente (fig. 17-17).

^ Bloqueo del nervio del torso

Bloqueo del plexo cervical superficial

A. Indicaciones. El bloqueo del plexo cervical superficial está indicado para operaciones de un solo lado del cuello, como la endarterectomía carotídea, y también como complemento al bloqueo interescalénico del plexo braquial desde el abordaje anterior hasta la zona de la articulación del hombro. El bloqueo del plexo cervical profundo se analiza en el cap. Dieciocho.

^ B. Anatomía. El plexo cervical está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales cervicales C 1 -C 4 . En el plexo se distinguen ramas que bordean el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, perforan el músculo superficial del cuello pi aportan sensibilidad cutánea en la zona mandíbula, cuello, occipucio posterior, así como en las regiones supraclavicular, subclavia y deltoidea.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-3). El paciente se acuesta boca arriba, su cabeza se gira en la dirección opuesta al bloqueo. Palpe el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se utiliza una aguja espinal de 22 G. Se infiltra la piel en el límite entre los tercios superior y medio del músculo esternocleidomastoideo. La aguja se inserta en el tejido subcutáneo, dirigida cranealmente hacia el proceso mastoideo a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Durante la extracción de la aguja, se inyectan 2-3 ml de una solución anestésica. Debe evitarse la punción de la vena yugular externa. Tan pronto como se retira la aguja del sitio de inyección, se gira 180° y se dirige caudalmente a la clavícula, también subcutáneamente y paralela al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Durante la retirada, la aguja también se inyecta con 2-3 ml de solución anestésica.

^ G. Complicaciones. Debido a la extensa red vascular del cuello, existe un alto riesgo de rápida reabsorción del anestésico en el torrente sanguíneo e inyección intravascular.

Bloqueo de nervios intercostales

A. Indicaciones. El bloqueo de los nervios intercostales rara vez se utiliza como técnica de anestesia aislada. Se utiliza como complemento de la anestesia general, para eliminar el dolor después de operaciones torácicas e intervenciones en el piso superior de la cavidad abdominal, para tratar el dolor de fracturas de costillas, herpes zoster y enfermedades tumorales.

^ B. Anatomía. Los nervios intercostales son las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos. Cada nervio intercostal, que sale a través del agujero intervertebral, se encuentra debajo del borde inferior de la costilla correspondiente, en el surco junto con la arteria y la vena. A haz neurovascular el nervio se encuentra debajo de los otros componentes. Las ramas de los nervios intercostales inervan la piel del tórax y el abdomen.

^ B. Técnica de bloqueo (Figura 17-29). Por lo general, se usa una aguja de 2 cm de largo con un tamaño de 22 G o 25 G. El paciente se acuesta de lado. Determine la línea axilar media o axilar posterior. Se palpa la costilla, se anestesia la piel a lo largo de su superficie inferior al nivel de la línea axilar media o posterior. La aguja se inserta hasta tocar la costilla, luego se dirige hacia abajo hasta que se sale de la costilla, y se lleva perpendicular a la superficie hasta una profundidad de 0,5 cm.Con una prueba de aspiración, se debe confirmar que la aguja tiene no entró en el lumen del vaso o tejido pulmonar, después de lo cual se inyectan 3-5 ml de una solución anestésica.

Arroz. 17-29. Bloqueo de nervios intercostales

G. Complicaciones.El bloqueo intercostal tiene la mayor concentración de anestésico en la sangre en relación con la cantidad de anestésico inyectado, en comparación con los bloqueos de cualquier otro nervio periférico. Se deben tomar todas las precauciones posibles para evitar reacciones tóxicas. Una cuidadosa prueba de aspiración evita la inyección intravascular. El bloqueo intercostal se asocia con riesgo de neumotórax, ante la menor sospecha está indicada una radiografía de tórax.

Bloqueo torácico paravertebral

^ A. Indicaciones. Un bloqueo torácico paravertebral es un bloqueo intercostal realizado cerca de la línea media posterior. Está indicado para la desensibilización de la piel de la espalda, así como para la anestesia de los dermatomas de los segmentos torácicos superiores, donde la escápula y el hombro interfieren con la realización del clásico bloqueo intercostal.

^ B. Anatomía. Cm. bloqueo intercostal. El nervio intercostal emerge del agujero intervertebral debajo del proceso transverso de la vértebra.

B. Técnica de bloqueo(Fig. 17-30) El paciente se acuesta boca abajo. Se utiliza una aguja de punción lumbar de calibre 22 equipada con un tope móvil. La apófisis espinosa de la vértebra suprayacente suele corresponder al nivel de la apófisis transversa de la vértebra subyacente (debajo de la cual emerge el nervio a bloquear). Se utiliza una solución de anestésico local para infiltrar la piel 4 cm lateral a la apófisis espinosa. La aguja se inserta hasta el contacto con el proceso transversal. El cordón limitador móvil de la aguja se desplaza hacia la piel, determinando la profundidad del proceso transversal. La aguja se retira en el tejido subcutáneo y se vuelve a introducir en el limitador, cambiando de dirección y tratando de pasar por debajo del borde inferior del proceso transverso. Habiendo sentido el contacto con el borde inferior del proceso transversal a través de la aguja, el cordón limitador se desplaza hacia el pabellón otros 2 cm, y la aguja avanza a esta distancia; al mismo tiempo suelen aparecer parestesias. En el punto de aparición de las parestesias (oa una distancia de estos 2 cm adicionales), se inyectan 5 ml de una solución anestésica. No inserte la aguja más profundamente ni repita la inserción de la aguja varias veces en un intento de causar parestesia, porque estas manipulaciones aumentan drásticamente el riesgo de neumotórax.G. Complicaciones. La complicación más común del bloqueo paravertebral es el neumotórax, cuyo riesgo está determinado por la cantidad de nervios bloqueados y la habilidad del anestesiólogo. La aparición de aire durante una prueba de aspiración es una indicación para la radiografía de tórax. El uso del bloqueo paravertebral en pacientes ambulatorios apenas está justificado debido al riesgo de desarrollo tardío de neumotórax. Otras complicaciones incluyen inyección intravascular de anestésico y bloqueo fallido.

^ Bloqueo de los nervios pudendos ilioinguinal, iliohipogástrico y femoral

A. Indicaciones. Se realiza bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico

Para proporcionar intervenciones quirúrgicas en el área de la ingle y en los genitales externos (por ejemplo, cirugía para hernia inguinal, orquidopexia), así como para la analgesia después de estas operaciones. A menudo existe la necesidad de un bloqueo adicional del nervio genitofemoral. B. Anatomía. Los nervios ilioinguinal e infrailiohipogástrico se originan en el primer nervio lumbar. Nervio Espinal, ya veces también del duodécimo cofre. El nervio ilíaco-hipogástrico emite ramas musculares, una rama cutánea lateral (inerva la piel del borde lateral de la nalga y la parte superior lateral de los muslos) y una rama cutánea anterior, que pasa medial a la espina ilíaca anterosuperior e inerva la piel. del abdomen hacia arriba desde la región púbica. El nervio ilioinguinal corre casi paralelo al nervio inguinal, luego, al salir de la cavidad abdominal, ingresa al canal inguinal e inerva la piel del escroto, el pene y la parte media del muslo en los hombres, la piel de los labios mayores y el pubis en las mujeres. Ambos nervios perforan los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen aproximadamente 2 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior. El nervio femoral genital (L 1 -L 2) emite la rama femoral, que acompaña a la arteria femoral y proporciona sensibilidad a la piel debajo del ligamento inguinal, y la rama genital, que ingresa al canal inguinal e inerva la piel del escroto en hombres y mujeres. la piel de los labios mayores en las mujeres.

Arroz. 17-30. bloqueo paravertebral

B. Técnica de bloqueo(Figura 17-31). Se utiliza una aguja espinal de 7,5 cm de largo, 22 G. Se infiltra la piel en un punto 2 cm por encima y medial a la espina ilíaca anterosuperior. La aguja se dirige perpendicularmente a la superficie de la piel hasta perforar la fascia, después de lo cual se inyectan 8-10 ml de una solución anestésica en forma de abanico, lo que asegura el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. La rama genital del nervio femoral-genital se bloquea mediante una inyección de 2-3 ml de una solución anestésica lateral al tubérculo púbico, la rama femoral se bloquea mediante la infiltración del tejido subcutáneo debajo del ligamento inguinal.

^ G. Complicaciones. La incomodidad del paciente y las parestesias persistentes son posibles con la inyección intraneural.

Anestesia por infiltración del pene

A. Indicaciones. La anestesia por infiltración del pene está indicada para operaciones quirúrgicas en el pene y para la analgesia después de estas intervenciones.

^ B. Anatomía. La inervación del pene la proporciona el nervio pudendo, del que parte un par de nervios dorsales del pene. Estos nervios perforan la fascia profunda del pene, cada uno de los cuales se divide en ramas dorsal y ventral. La piel de la base del pene puede recibir inervación adicional de los nervios femoral-genital e ilíaco-inguinal.

^ B. La técnica de realizar el bloqueo. Se realiza anestesia por infiltración: se inyectan en forma de abanico 10-15 ml de una solución anestésica local en la base del pene y 2-4 cm lateralmente a cada lado. Esta técnica proporciona una anestesia adecuada sin riesgo de lesión vascular (fig. 17-32). Si es necesario un bloqueo más profundo o se planea una intervención extensa, entonces los nervios dorsales del pene deben bloquearse inmediatamente lateral a la base del pene con una aguja de 25 G de 2 cm de largo. Se inyecta 1 ml de solución anestésica en cada lado, evitando cuidadosamente la presión. La adrenalina y otros vasoconstrictores están contraindicados debido al riesgo de alteración del flujo sanguíneo en las arterias terminales.

G. Complicaciones. La realización cuidadosa de la prueba de aspiración evita la inyección intravascular. ^ La introducción de un anestésico en grandes cantidades puede interrumpir la circulación sanguínea en el pene.

Anestesia regional intravenosa del miembro inferior

La anestesia regional intravenosa de la extremidad inferior (bloqueo de Beer) rara vez se realiza porque requiere el uso de una gran cantidad de anestésico local. Se cateteriza una vena en el pie, se aplica un torniquete neumático en la extremidad proximal, que consta de dos partes separadas:

Arroz. 17-31. Bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico

Arroz. 17-32. Anestesia por infiltración del pene

proximal y distal. Cada parte tiene su propio forro interior inflable, manguera de conexión con bomba de aire y manómetro. Se eleva la extremidad y se sangra aplicando un vendaje elástico Esmarch, después de lo cual se rellena el manguito del torniquete proximal. Se retira el vendaje de Esmarch y se inyectan 60-75 ml de una solución de lidocaína o prilocaína al 0,5% a través de un catéter intravenoso. Al final de la operación, el manguito se vacía e inmediatamente se llena de aire varias veces, lo que proporciona la seguridad necesaria. Las principales complicaciones son el malestar del paciente y las crisis epilépticas.

^ Caso clínico: Apnea tras intento de bloqueo del plexo braquial desde el abordaje interescalénico

Un hombre de 32 años con luxación habitual del hombro derecho fue llevado a quirófano para realizarle una plastia de la cápsula articular del hombro. No hay enfermedades asociadas. El paciente prefirió anestesia regional. El anestesiólogo decidió bloquear el plexo braquial desde el acceso intersticial, utilizando para ello una solución de mepivacaína al 1,4% con adrenalina en una dilución de 1:200.000, se utilizó una técnica de detección de parestesias. Había una parestesia a corto plazo en el hombro. Después de la introducción de 15 ml de una solución anestésica, el paciente se volvió inquieto y agitado, se quejó de dificultad para respirar. Inmediatamente después de esto, se desarrolló apnea y el paciente perdió el conocimiento.

^ ¿Cuál es el diagnóstico preliminar?

Una descompensación aguda de la condición del paciente sugiere que cuando se inyectó en el espacio intersticial, el anestésico no entró en la vaina fascial, sino en otra cosa. espacio anatómico. Por lo tanto, la proximidad de la arteria vertebral aumenta significativamente el riesgo de inyección intraarterial y la rápida penetración del anestésico directamente en el cerebro. Cierto, en este caso, el paciente habría desarrollado un ataque epiléptico mayor, que no fue el caso en este caso. Otras estructuras situadas por detrás del plexo braquial en el espacio interescalénico son los espacios epidural, subdural y subaracnoideo. El desarrollo agudo de apnea y la pérdida rápida de la conciencia después de las primeras quejas con alta probabilidad sugieren una inyección de un anestésico en el espacio subaracnoideo.

^ ¿Cuáles son los efectos hemodinámicos esperados?

El diagnóstico de trabajo es la anestesia espinal total, por lo que podemos esperar un desarrollo rápido de una simpatectomía médica completa. Debido a la vasodilatación de los vasos capacitivos, una disminución del retorno venoso y una disminución de la resistencia vascular periférica total, se producirá una hipotensión arterial profunda. El tono del nervio vago domina, lo que conducirá a una bradicardia severa. La apnea se prolongará porque el bloqueo se ha producido a nivel de los segmentos C 3 -C 5 .

^ ¿Qué acción se debe tomar de inmediato?

La inyección de anestésico debe detenerse inmediatamente. Transferir al paciente a la posición de Trendelenburg, iniciar una infusión de líquido por chorro intravenoso y llevar a cabo la ventilación mecánica con oxígeno al 100%. Antes de la intubación, es necesario realizar ventilación mecánica a través de una máscara facial, porque la oxigenación completa tiene una prioridad temporal sobre asegurar la permeabilidad. tracto respiratorio. Si la ventilación con oxígeno al 100% a través de una máscara es difícil o imposible, se debe realizar una intubación traqueal inmediata; esto es bastante posible, ya que no es necesario el uso de relajantes musculares e hipnóticos. Además, es necesario prevenir el desarrollo bloqueo simpático: se administra un bloqueador anticolinérgico en dosis vagolíticas (atropina 2-3 mg) y un vasopresor, por ejemplo efedrina, 10-25 mg. Si la bradicardia y la hipotensión arterial no se resuelven de inmediato, se deben administrar 10-100 mcg de epinefrina.

^ ¿Cómo afrontar la operación prevista?

Si la vía aérea tiene una permeabilidad segura, se eliminan los cambios hemodinámicos y la condición del paciente es estable, entonces la anestesia espinal total no es una contraindicación absoluta para la operación planeada. La amnesia y la analgesia proporcionan las condiciones ideales para el cirujano. Dada la duración de la acción de la mepivacaína sobre el sistema nervioso central, se debe administrar a intervalos cortos un fármaco para inducir amnesia y pérdida de recuerdos de eventos en el quirófano, como midazolam. La duración estimada de la apnea corresponde a la duración conocida de la acción de la mepivacaína, es decir, durará un poco más que la anestesia espinal con lidocaína y un poco menos que la anestesia espinal con bupivacaína. Sin embargo, la duración de la apnea puede variar debido a alta dosis anestésico inyectado en el espacio subaracnoideo. Si estado del sistema cardiovascular o el SNC es motivo de preocupación, entonces la operación debe posponerse para otro día.

^ ¿Qué factores técnicos durante el bloqueo podrían contribuir al desarrollo de esta complicación?

Durante el bloqueo, el motivo de la inyección del anestésico fue la aparición de parestesias, lo que confirmó la correcta posición de la aguja en el espacio intersticial en relación al plexo braquial. Al mismo tiempo, las parestesias eran de corta duración y no se observaron durante la introducción de un anestésico. Es posible que incluso después del inicio de la parestesia, el anestesiólogo continuara moviendo la aguja hacia adelante, aunque solo fuera por una distancia muy corta. Si las parestesias no son permanentes, entonces es posible que el extremo de la aguja estuviera ubicado detrás de la vaina fascial del plexo braquial, es decir, muy cerca de las estructuras mencionadas anteriormente. La presencia de la punta de la aguja dentro de la vaina fascial del plexo braquial se puede decir con certeza solo si las parestesias son estables y aumentan brevemente durante la inyección de un anestésico. Además, si el anestésico local se administrara en dosis fraccionadas, entraría menos mepivacaína en el espacio subaracnoideo.

^ Literatura Seleccionada

Primos M. J., Bridenbaugh P. O. (eds). Bloqueo Neural en Anestesia Clínica y Manejo del Dolor, 2ª ed. Lippincott, 1992.

katz j. atlas de anestesia regional, 2ª ed. Appleton y Lange, 1994.

Moore DC Bloque regional: un manual para uso en la práctica clínica de medicina y cirugía, 4ª ed. Tomás, 1978.

Prithvi R., Nalte H., Stanton-Hicks M. Manual ilustrado de anestesia regional. Springer-Verlag, 1988.

Winnie AP Anestesia de plexo. Técnicas Perivasculares de Bloqueo de Plexo Braquial, vol. I. Saunders, 1983.

A. Indicaciones. El nervio obturador se bloquea durante la cirugía que requiere la relajación de los músculos aductores del muslo o durante la cirugía en la región medial del muslo (p. ej., biopsia muscular). El bloqueo del nervio obturador también está indicado cuando se aplica un torniquete neumático en el muslo (esta manipulación facilita el trabajo del cirujano).

B. Anatomía. El nervio obturador se forma a partir de las ramas L 2 -L 4 en el espesor del músculo psoas mayor. Sale por detrás de su borde medial y desciende hasta el canal obturador, situado retroperitonealmente. Saliendo del canal del obturador hacia la superficie medial del muslo por debajo del ligamento inguinal, inerva la articulación de la cadera, la piel de la superficie medial del muslo y los músculos aductores del muslo. El punto de referencia anatómico más fiable es el agujero obturador, situado inmediatamente dorsal a la rama inferior del pubis.

Arroz. 17-19. bloqueo del nervio femoral

B. Técnica de bloqueo(Figura 17-20). Para la punción espinal se utiliza una aguja de 9 cm de largo y 22 G. Se utiliza una solución de anestésico local para infiltrar la piel 2 cm lateralmente y por debajo de la sínfisis púbica. A través del nódulo cutáneo, se avanza la aguja medialmente hasta la rama inferior del hueso púbico, mientras se inyecta una pequeña cantidad de anestésico para reducir las molestias experimentadas por el paciente. Cuando la aguja alcanza el periostio, se avanza hacia abajo por la rama inferior del pubis hasta que se desliza dentro del agujero obturador. Después de entrar en el agujero obturador, la aguja se avanza 3-4 cm en dirección dorsolateral. Las parestesias son raras y no deben inducirse intencionalmente. Introduzca 10-20 ml de solución anestésica.

G. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el bloqueo fallido y la incomodidad del paciente durante la manipulación.

1. La solución anestésica debe inyectarse lo más cerca posible del nervio. Esto se logra obteniendo parestesia cuando se inserta la aguja.
2. Es necesario evitar las inyecciones endoneurales, y con tales inyecciones, inyectar pequeños volúmenes de solución anestésica (3-5 ml) y lentamente. Inyecte el resto de la solución paraneuralmente.
3. Evite las inyecciones intravasculares, para lo cual se debe realizar una prueba de aspiración durante el bloqueo: tirar del pistón en la dirección opuesta se acompaña de la aparición de sangre en la jeringa.
4. Para nivelar las características de la topografía individual del nervio y "garantizar" la anestesia, la punta de la aguja durante el bloqueo se mueve perpendicular al curso del nervio. La solución anestésica se inyecta en forma de abanico.
5. La concentración de adrenalina en la solución anestésica 1:200000 se considera óptima. Agregar adrenalina a la solución anestésica inmediatamente antes de realizar el bloqueo.
6. Observe estrictamente las concentraciones, las dosis máximas permitidas de medicamentos para anestesia.
7. Las agujas para la anestesia de conducción deben estar afiladas y afiladas en un ángulo de 15 a 60°.
8. Es deseable anestesiar el sitio de inserción de la aguja a través de la piel con una inyección intradérmica de analgin.

Técnica de anestesia de conducción en la zona de la articulación de la muñeca.
El paciente se acuesta en la mesa, la mano y el antebrazo se tratan con un antiséptico, como para una operación. En la superficie anterior del antebrazo al nivel del pliegue transverso proximal de la articulación de la muñeca, se inyecta un anestésico en el nervio cubital y mediano. El sitio de inyección para el bloqueo del nervio mediano está determinado por la intersección del pliegue carpiano proximal con el margen cubital del tendón flexor del carpo. A una profundidad de 0,6-0,7 cm, se inyectan 5 ml de una solución anestésica debajo de la propia fascia.
El punto de inyección de la aguja para bloqueo del nervio cubital se ubica en la intersección del pliegue proximal de la muñeca con el borde radial del tendón del flexor cubital de la mano, la aguja se dirige por debajo de su propia fascia y por debajo del tendón, donde se inyectan 4-5 ml de solución anestésica en forma de abanico. Para bloquear la rama dorsal del nervio, se inyectan 2 ml de la solución en el tejido subcutáneo en la región de la superficie anterior de la cabeza del cúbito, para lo cual la aguja debe introducirse aproximadamente 1 cm más profundamente.
El nervio radial se anestesia en el hueco radial ("caja de rapé") a nivel del pliegue proximal de la muñeca mediante infiltración subcutánea (¡por encima de la propia fascia!) de 5-7 ml de una solución anestésica entre los tendones. La longitud de la "pulsera" de infiltración es de 3-3,3 cm desde el tendón del extensor corto y abductor largo del pulgar, por un lado, hasta el extensor largo del pulgar, por el otro.

Bloqueo del plexo braquial supraclavicular
La posición del paciente sobre la espalda. Se coloca una almohada debajo de la cabeza y los omóplatos, modelada según la lordosis cervical. La cabeza está ligeramente echada hacia atrás y apartada en la dirección opuesta. El propósito de tal colocación es la relajación máxima de los músculos del cuello para sondear la primera costilla y la arteria subclavia. Lateralmente y en sus inmediaciones, 1 cm por encima del borde de la clavícula, se inserta una aguja en la dirección de 1 costilla (A. Yu. Pashchuk, 1977). Un signo de la correcta inserción de la aguja son sus fluctuaciones sincronizadas con el pulso. Al perforar la vaina fascial del plexo (sensación de falla de la aguja, clic), se debe tener mucho cuidado con el movimiento posterior de la aguja. Al recibir parestesia, una condición indispensable para el éxito de la anestesia de conducción, se realizan inyecciones de 20 ml de una solución anestésica.
Si no se obtiene parestesia, se tira de la aguja hacia arriba y luego se inyecta 1-2 mm lateral y posteriormente desde la inyección inicial a lo largo de la proyección de la primera costilla. La solución anestésica se inyecta solo después de recibir parestesia. Es recomendable introducir toda la cantidad de anestésico en el espacio paraneural desde dos puntos. Con presión arterial baja, cuando no es posible sentir la pulsación de la arteria subclavia, el sitio de inyección de la aguja se selecciona a 1,5 cm lateralmente del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo.
El punto de inyección de la aguja en el cuello se puede determinar por otro método. Se dibuja la bisectriz del ángulo formado por la clavícula y el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo, se restablece la perpendicular desde la mitad de la clavícula. Su intersección con la bisectriz del ángulo será el punto deseado de inserción de la aguja para la anestesia del plexo braquial. La aguja se inserta desde afuera hacia adentro en un ángulo de 45 ° con respecto al plano frontal (exterior: el paciente se acuesta) hasta que se detiene en el proceso transversal de la vértebra cervical. La punta se retrae de ella hacia atrás 2-3 mm. Se inyectan 50-60 ml de solución de lidocaína al 1% o 50-60 ml de solución de novocaína al 1%.
Con la administración correcta del medicamento, el paciente debe sentir parestesia a lo largo de la superficie interna del hombro y el antebrazo.

Bloqueo axilar del plexo braquial
La posición del paciente boca arriba con la extremidad abducida en la articulación del hombro en ángulo recto y girada hacia afuera. En el nivel de unión al húmero del músculo pectoral mayor y el músculo ancho de la espalda, se aplica un torniquete de un tubo de goma. El punto de inyección de la aguja se determina en la axila en el sitio de pulsación de la arteria axilar directamente sobre la cabeza del húmero. La aguja se inserta perpendicular al eje del húmero. Un signo de punción de la vaina fascial con una aguja es un clic y el fallo de la aguja. Es necesario esforzarse para obtener parestesia.
La aguja se manipula a partir de un único pinchazo en la piel. La solución anestésica con un volumen de al menos 40 ml debe colocarse por delante y por detrás de la arteria axilar. El torniquete se retira 3-5 minutos después de la inyección de la solución anestésica.

Anestesia de conducción de los dedos
Este es el tipo más común de anestesia de conducción, cuya técnica es ampliamente conocida.
En la base del dedo, distal al torniquete aplicado, se inserta una aguja desde la parte posterior del mismo, se coloca una jeringa de 5 ml (no es necesario un torniquete si se agrega adrenalina a la solución). La introducción de la solución anestesia la piel y el tejido subcutáneo. Luego, pasando la aguja alternativamente a lo largo del lado lateral de la falange principal del dedo, perpendicular a su superficie, se inyecta la solución en la fibra y se anestesian los nervios digitales que pasan en este lugar. Use 5-8 ml de solución de novocaína al 1%. Actualmente, se utiliza una modificación del método, cuando se inyectan 5 ml de una solución al 1% en los espacios interdigitales.
Al realizar la anestesia de conducción del dedo, se cometen una serie de errores, a saber, se pasa por alto que:
1) el dedo está inervado por 4 nervios, 2 de los cuales van a lo largo de las superficies volar-laterales y 2 a lo largo de las dorsales-laterales;
2) la inervación del dolor táctil de las áreas volares de la piel de los dedos y la mano está más saturada que la dorsal;
3) la imbibición del tejido con una solución anestésica es tanto más dolorosa cuanto más cerca está del foco de inflamación;
4) la acidosis de los tejidos inflamados reduce la eficacia del fármaco anestésico;
5) vasoconstrictor prolongado o torniquete hidráulico conlleva el riesgo de necrosis de los dedos.

Bloqueo del nervio ciático
El paciente se acuesta sobre un lado sano. La extremidad anestesiada se dobla en las articulaciones de la cadera y la rodilla en un ángulo de 45-60°. Se traza una línea desde la parte superior del trocánter mayor en dirección a la espina ilíaca posteroinferior, desde el centro de la cual se restablece una perpendicular A-5 cm de largo en dirección caudal, se inyecta la aguja perpendicular al plano frontal de paciente hasta obtener parestesia o contacto con el hueso. Si es necesario, la aguja se tira hacia arriba y se inserta aproximadamente 0,5 cm lateral o medialmente desde la inyección inicial. La obtención de parestesia es obligatoria. Introduzca 20-25 ml de solución anestésica. La técnica de bloqueo no cambia si el paciente se acuesta boca abajo.
La posición del paciente sobre la espalda. La pierna, si es posible, está ligeramente doblada en la articulación de la cadera, colocando un rodillo debajo de la articulación de la rodilla. Se determina el borde posterior del trocánter mayor distal. En este lugar, se lleva a cabo una aguja larga en el plano frontal a una profundidad de 7-10 cm hasta que entra en contacto con la superficie externa de la tuberosidad isquiática. La aguja se levanta 0,5-1 cm y se inyectan 20-25 ml de solución anestésica.

bloqueo del nervio femoral
El paciente se acuesta boca arriba. Palpar la arteria femoral. Lateralmente, en las inmediaciones de este a una distancia de 1,5-2 cm del ligamento inguinal, se inserta una aguja perpendicular al plano frontal. Después de puncionar la fascia superficial del muslo, se avanza la aguja hacia adentro hasta atravesar la fascia de la cresta ilíaca, se inyecta una solución anestésica (10 ml) en forma de abanico, lateral a la arteria, principalmente debajo de la fascia de la cresta ilíaca.

Bloqueo del nervio externo del muslo
El sitio de inyección de la aguja se determina debajo del ligamento pupart, retrocediendo 1,5 cm medialmente desde la espina ilíaca anterosuperior. 5 ml de la solución anestésica se infiltran en el tejido subcutáneo paralelo al ligamento en el área de 3,5-4 cm, se inyectan 3-5 ml de la solución anestésica por vía subfascial.

Bloqueo del nervio obturador
El punto de inyección se encuentra 1,5 cm por debajo del ligamento púbico a lo largo de una línea ubicada 3 cm medialmente desde la arteria femoral y 3 cm medialmente desde el tubérculo púbico. La aguja se inserta en un ángulo de 60° con respecto al plano frontal hasta que haga contacto con el hueso. Luego, se levanta un poco y se dirige más profundo en un ángulo de 90 "con respecto al plano frontal. Habiendo determinado el borde superior del agujero obturador con la punta de la aguja, se avanza adicionalmente 1.0-1.5 cm de profundidad. Al recibir parestesia , Se inyectan 15-20 ml de una solución anestésica.Si no se puede obtener parestesia, entonces la punta de la aguja, después de levantarla preliminarmente, se mueve 0,5 cm hacia adentro o lateralmente desde el sitio de la inyección inicial.

Anestesia de conducción en la zona del hueco poplíteo
El paciente se acuesta boca abajo. La espinilla se levanta hacia arriba. Se palpan los tendones de los músculos bíceps y semimembranoso del muslo que limitan el ángulo superior de la fosa poplítea. El sitio de inyección de la aguja se determina a 1-1,5 cm de distancia de este ángulo. La aguja se dirige estrictamente vertical a una profundidad de 1-2 cm después de la punción de la fascia. Se esfuerzan por obtener parestesia (irradiación en el talón o la superficie plantar del pie). Si es necesario, se aprieta la aguja y se repite la inyección, se inyectan 5-8 ml de la solución en forma de abanico transversal al curso del nervio. Después del bloqueo del nervio tibial, se anestesia el nervio peroneo común, para lo cual la aguja, después de la extracción parcial, se dirige en un ángulo medialmente abierto a 30-45° desde el plano frontal.
En el borde del tendón del músculo bíceps femoral, a 1 cm de profundidad de la fascia poplítea, se encuentra un nervio, evidenciado por parestesia en la parte posterior del pie del quinto dedo. Se gastan 5-8 ml de una solución anestésica en el bloqueo. Cuando está indicado desde la inyección inicial, las ramas terminales del nervio cutáneo femoral posterior se anestesian mediante infiltración subcutánea de 5 cm de largo en dirección transversal.

El nervio safeno de la pierna (N. Safenus) se anestesia mediante infiltración subcutánea subfascial transversa desde el borde posterior del cóndilo femoral medial hasta la mitad de la rótula. Este bloqueo consume 10 ml de solución. En general, la anestesia de conducción a nivel de la fosa poplítea consume 30-40 ml de solución.

Anestesia de conducción en el tercio inferior de la pierna
Para bloquear los nervios ubicados subcutáneamente a una distancia de 10-12 cm por encima de la parte superior del tobillo interno, se realiza una infiltración transversal de la fibra (la llamada "brazalete"). En el lugar de su intersección con el borde interno del tendón de Aquiles, la aguja se inyecta a una profundidad de 3-4 cm en la dirección del peroné y se inyectan 5-7 ml de una solución anestésica que bloquean el nervio tibial. . El lugar de inyección de la aguja para el bloqueo de la rama profunda del nervio peroneo se determina en el punto de intersección de la "pulsera" con el borde exterior del tendón del músculo tibial anterior. La aguja se pasa perpendicular al eje de la pierna en dirección a la membrana interósea. Inyectar 5-7 ml de solución anestésica. En total, se gastan 30-40 ml de solución en el bloqueo en el tercio inferior de la pierna.

La elección de la anestesia para la extremidad inferior.
A la hora de determinar los nervios bloqueados para realizar una cirugía en el miembro inferior se tiene en cuenta lo siguiente:
1. Zonas de inervación de la piel (el nervio femoral transmite sensibilidad desde la superficie anterior del muslo, la superficie anterior interna de la parte inferior de la pierna y la parte posterior del pie; el nervio ciático, desde la superficie posterior y lateral de la parte inferior de la pierna, la superficie plantar del pie y su borde exterior, y al mismo tiempo el nervio cutáneo posterior bloqueado con él muslo - desde la superficie posterior del muslo y la superficie posterior del tercio superior de la pierna; nervio obturador - desde el interior superficie del muslo; nervio cutáneo externo del muslo - desde la superficie externa del muslo).
2. La zona de sensibilidad profunda coincide con las zonas de la piel, excluyendo la espalda y superficie lateral muslos y la zona del hueco poplíteo, inervada por el nervio ciático.
3. Inervación motora los ratones, excluyendo el grupo de aductores del muslo inervados por el nervio obturador, el resto de los músculos reciben fibras motoras de los nervios femoral y ciático. Por tanto, el bloqueo de los dos últimos nervios es suficiente para reducir las posibles fracturas de los huesos del miembro inferior, excluyendo el tercio superior del muslo.

Se debe prestar especial atención a la articulación de la rodilla, ya que se encuentra en la unión de las zonas de inervación. Su superficie anterior está inervada por el femoral, el lateral externo e isquiático, el posterior - por el cutáneo posterior, femoral y nervios ciáticos. Por lo tanto, la implementación de anestesia de conducción para intervenciones en la articulación de la rodilla en la etapa prehospitalaria es inapropiada debido a la duración del bloqueo.

"Cirugía de lesiones"
V. V. Klyuchevsky