Apendektomi: laparoskopik, retrograd, antegrad. Apendektomi. Apandisit için operasyonlar. Ek nasıl kaldırılır? Ameliyat endikasyonları
Bu makale kapsayacak olası yollar apandisit çıkarılmasının yanı sıra apandisit çıkarıldıktan sonra önerilen diyet.
tek tedavi Akut apandisit hangi kullanır Geleneksel tıp cerrahi olarak yapılan apendiksin (appendektomi) çıkarılmasıdır.
Apandisit çıkarmak için ameliyattan önce, kan ve idrar testleri, röntgen çekilir, ultrason, tomografi mümkündür ve sadece apendiksin tüm testleri ve görüntülerine sahip olarak cerrah apendektomiye geçer.
Apendektomi yöntemleri (tekniği). Apendektomi yapma tekniği, eke nasıl erişildiğine göre farklılık gösterir. Volkovich-Dyakonov'a göre en yaygın kullanılan açık erişim yöntemi. Bu yönteme Volkovich-Dyakonov-McBurney yöntemi de denir.
Açık yöntemle apandisit çıkarılması.
Bu yöntemle yap Kesme hattı göbeği sağın ön üst omurgasına bağlayan çizginin dış ve orta üçte biri arasındaki sınırda bulunan Mac-Burney noktası adı verilen bir noktadan geçerek ilium (resmin sol tarafında gösterilmiştir)).
Kesi uzunluğu hastanın cilt altı yağ dokusunun kalınlığına bağlıdır ve genellikle 6-8 cm'dir.Çoğu durumda çekum kubbesi bu bölgede yer alır. Kullanarak işaret parmağı cerrah, çekumun çıkarılmasına müdahale edecek yapışıklıkların yokluğu için bir denetim yapar. Yapışıklık yoksa, çekum ön duvarından çok dikkatli bir şekilde çekilir ve cerrahi yaranın içine alınır.
Bazen çekum kubbesini bulmak zordur, bu durumda kesi genişletilir. Ayrıca, apendektomi yapmak için iki seçenek mümkündür: antegrad (tipik) apendektomi ve retrograd.
Antegrad (tipik) apendektomi apendiks cerrahi yaraya getirilebildiğinde gerçekleştirilir. Apendiksin mezenteri naylon bir iplikle bağlanır ve ek kesilir. Apendiksin kütüğü, çekumun kubbesine daldırılır ve kese ipi ve Z şeklinde seröz-kaslı dikişler uygulanır.
retrograd apendektomi apendiksin cerrahi yaraya çıkarılmasında zorluk olması durumunda yapılır. Bu tür bir zorluk, adeziv işlemlerde olduğu kadar işlemin retroçekal ve retroperitoneal yerleşiminde de mümkündür. Ek, çekumun kubbesinden kesilir, kütüğü kubbeye daldırılır, daha sonra süreç yavaş yavaş izole edilir ve mezenter bandajlanır.
Kural olarak, operasyon genel anestezi altında yapılır, bazen epidural anestezi kullanılır.
ameliyat sonrası dönem.
Apendektomi sonrası hasta genellikle 6-7 gün hastanede kalır. Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün içinde ameliyat sonrası yarada ağrı olabilir ve sıcaklık 37.5 dereceye kadar yükselir. Ağrı kesici için analjezikler reçete edilir. Apandisit yıkıcı formunun çıkarılmasından sonra antibiyotikler reçete edilir. Komplike olmayan apandisit formlarında, pansuman her gün ve karmaşık formlarda yapılır. karın boşluğu drenaj bırakılır, pansumanlar her gün yapılır.
İlk dışkının ortaya çıkmasından sonra yiyeceklere izin verilebilir. Dışkı varlığı normal bağırsak hareketliliğini gösterir. Ameliyattan sonraki ilk günlerden itibaren hastanın hareket etmesi gerekir. Önce yatakta hareketler yapar, sonra yatakta oturması mümkün olur. Birçok hasta operasyondan sonraki gün yürüyebilir ve bu iyileşme süresini önemli ölçüde hızlandırır. 1 aya kadar sakatlık süresi. Apandisit çıkarıldıktan sonra komplikasyonlar% 5-7 oranında görülür.
Laparoskopik apendektomi.
Laparoskopik apendektomi son yıllarda giderek daha popüler hale geldi. Bu yöntem, geçen yüzyılın 80'lerinde cerrahi uygulamaya girmiştir.
Laparoskopik apendektomi, apendiksin perforasyonu ve yaygın peritonit belirtilerinin olmaması dışında, apandisitin herhangi bir aşamasında yapılabilir. Göreceli kontrendikasyonlar, apendiksin retroçekal pozisyonu (çekumun arka duvarı boyunca) ve apendiksin ayrıldığı yer olan çekum kubbesinin (tiflit) iltihaplanmasıdır.
Laparoskopik apendektomi genel anestezi altında yapılır. Göbek bölgesinde bir kesi yapılır ve içinden karbondioksitin karın boşluğuna enjekte edildiği bir Veress iğnesi sokulur. Bu, iç organları daha iyi görselleştirmek için yapılır. Daha sonra bu kesiden karın boşluğuna 10 mm çapında laparoskoplu bir trokar sokulur ve karın içi organların peritonit (periton iltihabı) varlığı ve derecesine yönelik kapsamlı bir inceleme yapılır. yaygınlığı. Ekin niteliği, şekli ve yeri de belirlenir, morfolojik değişiklikler mezenter, sürecin temelleri, çekum kubbeleri.
Çalışmaya dayanarak, laparoskopik apendektomi yapma olasılığına karar verilir. Yukarıda açıklanan kontrendikasyonlar bulunursa, cerrah yöntemi kullanarak açık bir operasyona geçer.
Kontrendikasyon yoksa, pubisin üzerinde ve sağ hipokondriyumda kesiler yapılır ( resmin sağ yarısında gösterilen) ve aletler için 2 trokar daha tanıtın.
Görsel kontrol altında olan apendiks apeks tarafından bir klemp ile sabitlenir ve apendiksin damarlarının içinden geçtiği bir bağ dokusu oluşumu olan mezenter inspektif için dışarı çekilir. Ayrıca, ekin çekumdan (işlemin temeli) ayrıldığı yerde, mezenterde içinden bir bağın geçtiği küçük bir delik oluşturulur (bir bağ, pansuman için bir iplik veya pansumanın kendisi olarak adlandırılır) ve damarlı mezenter bağlanır. İşlemin tabanında iki bitişik harf üst üste bindirilir ve yaklaşık 1.5 cm geri çekilirken üçüncü ligatür.
Daha sonra ek, tabana uygulanan ligatürler arasında çaprazlanır ve trokar yoluyla periton boşluğundan çıkarılır. Operasyonun son aşamasında, sanitasyon ve gerekirse karın boşluğunun drenajı yapılır.
Apendiksin perforasyonu ve yaygın peritonit ile açık operasyon geniş bir kesi ile karın boşluğunun yüksek kaliteli sanitasyonunu gerçekleştirmeyi mümkün kılar.
Laparoskopik apendektomi süresi 40-90 dakikadır, bir gün sonra yiyebilirsiniz. Ameliyattan sonra hastanede kalış süresi 2-3 gündür. 1 aya kadar sakatlık süresi.
Laparoskopik apendektominin faydaları: daha az postoperatif ağrı sendromu, bağırsağın motor aktivitesinin (peristalsis) daha hızlı iyileşmesi, hastanede daha kısa kalış, daha erken iyileşme, daha iyi kozmetik etki. Fotoğrafın üst kısmı açık apendektomi sonrası dikişi, fotoğrafın alt kısmı ise laparoskopik ameliyat sonrası yara izlerini gösteriyor.
Transluminal apendektomi yöntemi.
Bu, ameliyat edilen nesneye (bu durumda eke) erişimin, insan vücudunun doğal açıklıklarından sokulan esnek aletler ve ardından iç organın duvarındaki küçük bir kesi ile gerçekleştirildiği minimal invaziv bir yöntemdir. .
Transluminal apendektomi yapılırken iki tip erişim mümkündür: mide duvarındaki küçük bir delikten aletlerin yerleştirildiği transgastrik apendektomi; aletlerin vajinaya küçük bir insizyondan sokulduğu transvajinal apendektomi. Transluminal cerrahinin faydaları: daha fazlası hızlı iyileşme ve postoperatif rehabilitasyon süresinin azaltılması; kozmetik kusurların tamamen yokluğu. Rusya'da transluminal cerrahi Moskova ve St. Petersburg'da mevcuttur.
Apendektomi sonrası diyet.
İlk öğünler küçük miktarlarda olmalı ve yiyeceğin kendisi sıvı olmalıdır. Bunun için kefir, yoğurt, zayıf tatlı çay, kuru meyve kompostosu (çok konsantre olmayan) uygundur.
Bu tür yiyecekleri aldıktan sonra, bağırsak peristalsisinin gürültüsü duyulursa, bu, bağırsakların çalışmasının iyileşmeye başladığı ve diyete yavaş yavaş yumuşak yiyecekler eklemek mümkün olacağı anlamına gelir.
3 gün sonra, tahıllardan sıvı haşlanmış tahıllar diyete eklenebilir. Gün içerisinde bol sıvı tüketmeniz gerekmektedir. Yemekten önce sıvıyı yemekten yarım saat önce veya yemekten en geç bir saat sonra için. Menüde buharda pişirilmiş sebze ve meyveler, yağsız et, yağsız haşlanmış balık ve et, tuzsuz tereyağı, ekşi süt ürünleri püresi çorbalar ve hafif et suları bulunur.
Pancar çorbası, okroshka, balık çorbası, bezelye veya fasulye çorbası, fasulye yiyemezsiniz. Bu tür ürünler fermantasyona ve gaz oluşumuna neden olur. yardımcı olmuyor hızlı iyileşme yaralar ve postoperatif ağrıyı şiddetlendirir. Ayrıca taze meyve ve sebzelerden yapılmış salataları yemeyin. Ayrıca yağlı et suları, baharatlar, baharatlar, kızarmış, tütsülenmiş, tuzlu yiyecekler, gazlı içecekler kullanamazsınız.
Diyetten 3 hafta sonra doktorlar genellikle normal diyetinize geçmenize izin verir. Ancak bir süre tütsülenmiş, kızartılmış, yağlı, tuzlu yiyeceklerden kaçınmalısınız.
29849 0
Apendiksi çıkarmak için, çoğu yaygın olarak kullanılmayan birçok farklı yaklaşım önerilmiştir (longitudinal Schede yaklaşımı, transvers Winkelmann yaklaşımı, Ridiger'in oblik insizyonu, Lenander'ın pararektal insizyonu, "bikini", vb.). Mac Burney'e (1894) göre en sık kullanılan eğik değişken kesi, genellikle Volkovich-Dyakonov erişimi (1898) olarak adlandırılır (Şekil 9).
Şekil 9. Komplike olmayan akut apandisit formları için "açık" apendektomi yapılırken kullanılan olası cerrahi yaklaşımlar:
1 - McBurney; 2 - Ödünç veren; 3 - alt medyan laparotomi; 4 - "bikini"; 5 - enine
Kesi, anterior superior iliak omurgayı göbek ile birleştiren çizgiye dik olarak, bu çizginin dış ve orta üçte birinin sınırında, üçte biri yukarıda ve üçte ikisi bu çizgiden aşağı doğru yapılır.
Obez kişilerde, kesi yeri, anterior-superior iliak omurgaya iki enine parmak uygulanarak belirlenebilir. Kesi uzunluğu 4 ila 10-15 cm arasında değişir ve kalınlığa bağlıdır. karın duvarı. Zayıf, genç bir hastada, zar zor iz bırakan bir yaklaşımla karın bölgesini açmak her zaman cezbedicidir, ancak unutulmamalıdır ki deneyimli bir cerrah küçük bir kesi ile tanınmaz. Zorluklar öngörüldüğünde küçük kesikler yapılmamalıdır, tanı, karın boşluğunun yeterli bir revizyonunu ve sanitasyonunu yapmak çok zor olduğu için ciddi periton fenomenlerinin yanı sıra şüpheler bırakır. Derinin, deri altı dokusunun, yüzeysel fasyanın diseksiyonundan sonra, karın dış oblik kasının aponeurozu açığa çıkar ve lifler boyunca bir neşter ile küçük bir delik açılır (Şekil 10).
Şekil 10. Karın dış oblik kasının lonaarosisinin açılması
Makasla içine sokulan aponevroz, önce aşağı, sonra yukarı olmak üzere lifler boyunca tabakalaşır. Aynı zamanda, dış oblik kasın kas lifleri de cilt yarasının açısına bağlıdır (Şekil 11).
Şekil 11. Karın dış oblik kasının lifler boyunca gerilmesi ve kanamanın durması
Elektrokoagülasyon ile dikkatlice durdurulması gereken müsküler arter dallarından kanama. Dikkatsizlik, görünüşte önemsiz kanamaya bile, yara enfeksiyonu geliştirme riskini önemli ölçüde artıran interstisyel hematom oluşumuna yol açar. İlioinguinal sinir, aponevrozun ayrılma bölgesinden 1-2 cm dışarı doğru karın iç oblik kasını deler. Yaralanması, kasık kanalının kas-aponevrotik duvarlarının zayıflamasına yol açabilir ve zamanla postoperatif fıtık oluşumu için ön koşullar yaratılır. Karın dış eğik kasının aponevrozunun kenarlarının seyreltilmesinden sonra, iç eğik kas açıkça görünür hale gelir (Şekil 12), lifleri enine yönde ilerler ve medial olarak kılıfı oluşturan aponeurotik kısma geçer. rektus abdominis kası. Perimisyumunu incele. bundan sonra kas, lifleri aynı yöne giden enine kas ile birlikte iki kapalı cımbızla açıkça tabakalanır. Bu tekniğin doğru uygulanması ile kanama olmaz (Şekil 13).
Şekil 12. Karın dış eğik kasının aponevrozunun kenarları kancalarla ayrılır, iç eğik kasın perimisyumu kesilir
Şekil 13. İç eğik ve enine karın kaslarının liflerinin iki kapalı cımbızla künt bir şekilde tabakalaşması
Kaslar Farabef'in kancalarıyla gerilir, enine fasyayı yakalar ve keser. Parietal periton preperitoneal dokuda açığa çıkar. İkincisi, anatomik cımbız veya yumuşak bir Billroth hemostatik forseps ile kıvrıma dikkatlice kavranır, ardından iki gazlı bez ile yara kanalından dikkatlice izole edilir. Periton kaldırılır ve kıvrımı Cooper makasının veya başka bir aletin açık çenesinden bükerek, yalnızca yakalandığından emin olun (Şekil 14).
Şekil 14. Yara kanalı gazlı bezlerle dikkatlice çitle çevrilmiştir. Parietal periton bir kat halinde yakalanır ve ardından açılabilir.
Periton ile birlikte yakalanırlarsa iç organlar(bağırsak duvarı veya omentum), alet periton kıvrımından parlamaz. Daha sonra önceden uygulanan aletler çıkarılır ve daha yüzeysel olarak yerleştirilir.Periton dikkatlice kesilir, kenarları daha önce tanıtılan gazlı bezlerle birlikte dört Mikulich klempli yakalanır. Yaranın kenarları, Farabef kancaları veya küçük karın aynaları ile uzunlamasına yönde büyütülür ve karın boşluğunun revizyonuna geçilir.
Nadir olmayan bir şekilde operasyon sırasında apendiksin saptanmasında veya apendektomi yapılmasında zorluklar yaşanır. Bu gibi durumlarda, erişimi genişletmeniz gerekir. İç eğik kasın enine yönde diseksiyonuna izin verilmez, çünkü bu, müteakip ventral fıtık oluşumuna yol açar. Ameliyat yarasının genişletilmesi şu şekilde yapılır. Karın dış oblik kasının aponevrozu, iç oblik kas ile birleştiği yerde rektus abdominis kasının kılıfının ön yaprağına medial olarak ve aşağı doğru diseke edilir (Şekil 15).
Şekil 15. Rektus abdominis kasının kılıfının ön ve arka duvarlarının diseksiyonu nedeniyle eğik değişken erişimin genişlemesi
Eğik bir uzunlamasına yöndeki makas, rektus kasının kılıfının ön ve arka yaprağını keserek kasın kendisini mediale doğru çeker. Bu durumda insizyonun diyaliz yapılmadan aşağı doğru uzatılması ve alt epigastrik damarların bağlanması gerekir. Karın içi patolojinin ulaşılmasının zor olduğu veya oblik girişten giderilemediği durumlarda yara iliak bölge tamponlanmış, bundan sonra geniş bir medyan laparotomiye veya hareket özgürlüğü sağlayan başka bir erişime geçmekte tereddüt etmemelisiniz. Ameliyat sonunda her iki yara da dikilir.Aponevrozların, kas kütlelerinin ve sinirlerin çapraz yönde kesiştiği atipik insizyonlardan kaynaklanan hasar, anatomik olarak yapılan iki laparotomiden çok daha fazladır.
Bazı cerrahlar Lenander pararektal insizyonuna başvururlar. Sağ rektus abdominis kasının dış kenarından 1 cm medialde longitudinal olarak yapılır (Resim 16).
Şekil 16. Lenander'ın pararektal insizyonu:
1 - rektus abdominis kasının vajinasının ön duvarı; 2 - alt epigastrik damarlar; 3 - rektus abdominisi mediale çekilir; dört arka duvar rektus abdominis kılıfı
İnsizyonun ortası, anterior-superior iliak dikenleri birleştiren çizgiye düşer. Rektus kasının vajinası uzunlamasına açılır, kas mobilize edilir ve medial olarak geri itilir, ardından vajinanın arka duvarı periton ile birlikte açılır ve sinir dallarına en az zarar vermeye çalışır. Hemostaz elektrokoagülasyon ile gerçekleştirilir, alt epigastrik damarlar bağlanır. Kesi tabakalar halinde dikilir ve dikiş materyali olarak sentetik emilebilir sütürler kullanılmalıdır. Bu erişimin sınırlı bir kullanım olduğu bir kez daha belirtilmelidir, çünkü genişlemesi kaçınılmaz olarak rektus kasını innerve eden sinir gövdelerinin kesişmesine ve ardından felç olmasına neden olur.
İşlemin yerinin anatomik varyantları ve işlemin anatomik varyantları ile ilişkili operasyonun tüm zorluklarının vurgulanması gerekir. bireysel özelliklerÖngörülmesi zor ve bazen imkansız olan (kısa mezenter, aşırı uzunluk vb.), geniş karın duvarı kesisi ile önemli ölçüde daha küçük olacaktır. Küçük erişim en yaygın olanıdır gerçek sebep sürecin mobilizasyonu ve kaldırılmasındaki zorluklar.
DG Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov
Apendektomi cerrahi pratikte en sık yapılan operasyonlardan biridir. Bunun endikasyonu akut ve kronik apandisit, yanı sıra ekin tümörleri. Operasyon genel anestezi altında yapılır
Cerrahi taktikler 1. OA şüphesi varsa hastaneye yatış cerrahi bölümü. 2. OA - acil durum göstergesi cerrahi müdahale, apendiküler infiltrat varlığında, ancak enfeksiyon belirtisi yokken - konservatif tedavi. 3. Cerrahi tedavi yerleşik teşhis cerrahi bölüme kabul edildikten sonraki ilk 2 saat içinde. 4. Tanı net değilse, tanısal laparoskopi veya takip >6 saat değildir. 5. Bir lökosit formülü ile her 3 saatte bir dinamikte KLA.
5. Herhangi bir nedenle laparoskopi kullanılamıyorsa veya net olmayan sonuçlar veriyorsa ve akut apandisit tanısı ekarte edilemiyorsa, tanısal operasyon endikedir. 6. Karmaşık bir akut apandisit formu (peritonit, şiddetli zehirlenme) olan hastalar mümkün olan en kısa sürede ameliyat için hazırlanmalıdır (bu durumda, sadece su ve elektrolit bozukluklarını değil, asit-baz durumunu da telafi etmek gerekir). kardiyovasküler ve üriner sistemler için). 7. Hamilelik, akut apandisit ameliyatı için bir kontrendikasyon değildir (unutmayın: klinik tablo hastalıklar silinebilir).
Operasyonel erişim Çekuma ve apendikse yaklaşmak için karın ön duvarının çeşitli insizyonları önerilmektedir: Volkovich-Dyakonov-Mac Burney (Mc. Burney) Lennander (Lennander) Winkelman (Winkelman) Schede (Schede) ve diğerleri.
Kalın bağırsak Volkovich-Dyakonov-Mack Burney insizyonu operasyonlarında kullanılan karın ön duvarının kesi şeması
Volkovich-Dyakonov-Mack Burney insizyonu Apendektomi ve çekum operasyonlarında Volkovich-Dyakonov-Mack Burney oblik insizyonu daha sık kullanılır. 6-10 cm uzunluğundaki bu kesi, göbeği sağ anterior superior iliak omurga ile birleştiren çizginin dış ve orta üçte biri arasında yer alan McBurney noktasından inguinal ligamente paralel yapılır. Kesimin üçte biri belirtilen çizginin üzerinde, üçte ikisi altında olmalıdır. Kesi geniş erişime izin verecek kadar uzun olmalıdır. Kancalarla yaranın aşırı gerilmesi dokulara zarar verir ve süpürasyonu artırır.
Ameliyat tekniği Volkovich-Dyakonov-Mac Burney'e göre karın ön duvarına bir kesi yapılır. Deriyi kesin ve deri altı doku, kanayan damarlar klemplerle tutulur ve bağlanır. Cilt yarasının kenarları peçetelerle kaplanır ve karın dış eğik kasının aponeurozu, Kocher probu veya cımbız boyunca lifler boyunca kesilir.
Retrograd apendektomi Bazen apendiksin retroçekal pozisyonunda veya çevre organ ve dokulara yapışıklıkların varlığında meydana gelen, yaraya getirilemediği durumlarda apendiksin retrograd çıkarılması gerçekleştirilir. İşlem yapışıklıklardan izole edildiğinde, enfeksiyonu önlemek için karın boşluğu gazlı bezlerle dikkatlice kapatılmalıdır. Apendiksi retrograd bir şekilde çıkarmak için, bağırsak mümkün olduğunca yaranın içine çekilir ve taeniaların yakınsadığı yer tarafından yönlendirilen tabanı bulunur.
İşlemin retroperitoneal pozisyonu ile apendektomi Karın boşluğunda yapışıklık yoksa ve işlem bulunmazsa, retroperitoneal pozisyonu düşünülmelidir. Ek, yükselenlerin arkasında bulunur. kolon ve apeksi böbreğin alt kutbuna ulaşabilir. Apendiks retroperitoneal pozisyondayken, ortaya çıkarmak için parietal periton 10-15 cm diseke edilir, kör ve yükselen kolondan 1 cm dışarı çekilir
Parietal peritonun dikilmesi
Bu hizmetin yetişkinlere sunulduğu St. Petersburg klinikleri (64)
Bu hizmeti veren profesyoneller (8)
Apendektomi en yaygın cerrahi prosedürlerden biridir. Bunun için endikasyonlar akut ve kronik apandisit ve ayrıca apendiksin tümörleridir.
Apendektomi gibi bir operasyonun oluşum tarihini dört aşamaya bölmek tavsiye edilir:
İlk dönem 1884'e kadar birkaç yüzyıl sürdü ve cerrahların kendilerini işlemin kendisini çıkarmadan sağ iliak bölgede bir apse açmakla sınırladıkları gerçeğiyle karakterize edildi.
İkinci dönem, hastalığın akut döneminde eki çıkarmaya başladıkları, ancak sadece komplikasyonların (peritonit) gelişmesiyle karakterize edildi. Bu dönem yaklaşık 25 yıl sürmüştür.
Üçüncü aşama - apendektominin sadece hastalığın başlangıcından itibaren ilk 24-48 saat içinde gerekli olduğu teorisinin etkisi altında gerçekleşti, diğer tüm durumlarda, ciddi pürülan komplikasyonlar yoksa konservatif tedavi mümkündür. Bu dönem 1926 yılına kadar devam etti.
Ve son olarak, dördüncü aşama. Bu güne kadar devam etmekte ve doktrinin egemenliği altına girmektedir. cerrahi tedavi hastalığın süresinden bağımsız olarak her türlü akut apandisit.
Operasyon hem lokal hem de genel anestezi altında yapılır.
Operasyon tekniği:
Apendektomi anterograd veya retrograd olabilir.
Anterograd apendektomi.
4-5 cm uzunluğunda sağ iliak bölgeden kesi yapılır.Daha sonra bağları kesip kasları keskin ve künt bir şekilde birbirinden iterek peritona ulaşırlar.(Resim 3).
Bundan sonra, çekumu, eki bulurlar ve cımbızla yaranın içine dikkatlice çıkarırlar.
İşlem tabanda bağlanır ve mezenterin diseksiyonundan sonra bir neşter ile kesilir.
İşlemin kütüğü çekuma daldırılır ve orada kese ipi ve Z şeklinde dikişlerle sabitlenir.
Daha sonra çekum tekrar karın boşluğuna daldırılır ve kanama olmadığından emin olduktan sonra karın boşluğu tabakalar halinde sıkıca dikilir. Bazı durumlarda, daha sonra antibiyotik uygulaması için karın boşluğunda ince bir tüp bırakılır. Karın boşluğunda pürülan bir efüzyon varsa, lastik bir drenaj yerleştirilebilir.
Retrograd apendektomi.
Ameliyatın tüm ana aşamaları anterograd apendektomi ile aynıdır. Fark, işlemin anterograd olarak çıkarılmasıyla, önce çevre dokulardan izole edilmesi ve daha sonra çekumdan kesilmesi ve işlemin izole edilmesindeki herhangi bir zorluk nedeniyle retrograd ile önce tabanda kesişmesidir. ve kütüğü çekuma daldırılır ve daha sonra çevre dokulardan salınır.
Derinin arkasında deri altı yağ dokusuönemli bir hacme sahip bir neşter ile disseke edilen veya az miktarda lif içeren bir tupfer (veya neşterin karşı ucu) yardımıyla künt bir şekilde geri itilen. Yüzeysel fasya kesilir ve arkasında karın dış eğik kasının aponevrozunun lifleri görünür hale gelir. Bu lifler Cooper'ın makasıyla uzunlamasına kesilir, böylece kas tabakasına erişim açılır. İç eğik ve enine kasların lifleri, iki kapalı hemostatik forseps yardımıyla birbirinden ayrılır. Kas tabakasından sonra künt bir şekilde geri itilen preperitoneal doku ve ardından periton gelir. Parietal periton iki klemp ile tutulur ve klemplerin altında barsak kalmamasına dikkat edilir. Bundan sonra periton diseke edilir ve kendimizi karın boşluğunda buluruz.b. Çekumun yaranın içine alınması
Erişim tipik bir yerde yapılırsa, çoğu durumda çekumun kubbesi bu alanda bulunur. Kubbeyi bulmakta ve apendiksi çıkarmakta zorluk yaşanıyorsa kesi yukarı veya aşağı genişletilebilir.
Çekum kubbesi çıkarılmadan önce işaret parmağı yardımıyla çekumun çıkarılmasına engel olacak yapışıklıklar olmadığından emin olmak için bir denetim yapılır. Herhangi bir engel yoksa, çekum ön duvarından nazikçe çekilir ve böylece yaranın içine getirilir. Çoğu zaman, çekum kubbesinden sonra, apendiks de yaraya girer. Bu olmadıysa, çekum boyunca uzanan ve apendiks deşarj bölgesi bölgesinde birleşen kas hatlarına odaklanmak gerekir.
Apendektomi yapmak için iki seçenek vardır: antegrad apendektomi ve retrograd.
1. Antegrad apendektomi
İşlemin zirvesinde mezentere bir klemp uygulanır. Ekin tabanında, mezenter bir forseps ile delinir. Oluşturulan delikten, işlemin mezenteri hemostatik bir kelepçe ile kenetlenir ve bir naylon iplik ile bağlanır, çaprazlanır. Mezenter ödemli veya bol ise bağlanmalı ve birkaç forseps ile kesilmelidir.
Daha sonra işlemin tabanına bir kelepçe uygulanarak serbest bırakılır. Bu durumda, ekin duvarında bir oluk oluşur. Bu oluğun bulunduğu alana katgüt ligatür uygulanır.
Bir sonraki adım, bir kese ipi dikişinin empoze edilmesidir. Apendiksin tabanından yaklaşık 1 cm uzaklıkta bir kese ipi seröz-kas sütür uygulanır. Katgüt ligatür üzerine klemp konularak işlem kesilir. Bir klemp yardımıyla işlemin kütüğü çekuma daldırılır ve kese-ipli sütür klemp etrafında sıkılır, ardından klempi daldırılan çekumdan dikkatlice açıp çıkarmak gerekir.
Kese ipi sütür üzerine seröz-kaslı Z şeklinde bir sütür uygulanır.
2. Retrograd apendektomi
Retrograd apendektomi, örneğin karın boşluğundaki yapışıklıklar, retroçekal, apendiksin retroperitoneal konumu gibi apendiksin yaraya çıkarılmasında zorluklar olduğunda gerçekleştirilir. Bu durumda, ilk olarak mezenterdeki bir açıklıktan işlemin tabanına bir katgüt ligatür uygulanır. İşlem klemp altından kesilir, kütüğü çekuma daldırılır ve yukarıda anlatıldığı gibi kese ipi ve Z şeklinde dikişler uygulanır. Ve ancak bundan sonra, apendiksin mezenterini yavaş yavaş bağlamaya başlarlar.
Yapılan apendektomi sonrası karın boşluğu tupfer veya elektrikli aspirasyon yardımı ile boşaltılır. Çoğu durumda, ameliyat sonrası yara, içinde dren bırakmadan sıkıca dikilir. Karın boşluğunun drenajı aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir:
1. Peritonit ile
2. İşlemin tamamen kaldırıldığına dair bir kesinlik yoktur.
3. Hemostazdaki belirsizlikle
4. Periapendiküler apse varlığı
5. Enflamasyonun retroperitoneal dokuya yayılması
6. İşlem kütüğünün daldırılmasının güvenilirliği konusunda belirsizlik olduğunda
Drenaj, sonunda birkaç delik bulunan bir tüp kullanılarak ayrı bir kesi ile gerçekleştirilir. Peritonit durumunda iki dren takılır. Biri - kaldırılan işlem alanında ve küçük, ikincisi - sağ yan kanal boyunca. Diğer durumlarda, kaldırılan işlem ve küçük pelvis alanına bir drenaj kurulur.
son zamanlarda her şey büyük popülerlik edinilmiş laparoskopik apendektomi. Bu tip apendektomi daha az travmatik olarak kabul edilir, ancak her zaman teknik olarak uygun değildir. Hatta cerrahi müdahale laparoskopik yöntemi kullanmaya başladıktan sonra, cerrah her zaman geleneksel bir apendektomiye geçmeye hazır olmalıdır.
Apendektomi sonrası olası komplikasyonlar:
1. Kanama
2. Yara enfeksiyonu
3. Postoperatif peritonit
4. Akut bağırsak tıkanıklığı
5. Pyleflebit
6. Çeşitli lokalizasyon apseleri
7. Bağırsak fistülü