Zajednička hepatična arterija potiče od. Arterijsko dotok krvi u jetru i bilijarni sistem. Strateški važna arterija Urengoj - Evropa
Zajednička hepatična arterija, a. hepatica communis, - moćnija grana, ima dužinu do 4 cm.Udaljavajući se od celijakije, ide duž desne noge dijafragme, gornjeg ruba pankreasa s lijeva na desno i ulazi u debljinu manjeg omentum, gdje je podijeljen na dvije grane - vlastite hepatične i gastroduodenalne arterije.
1) Vlastita hepatična arterija, a. hepatica propria, udaljavajući se od glavnog trupa, ide do kapija jetre u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, lijevo od zajedničkog žučnog kanala i nešto ispred portalne vene, v. portae. Približavajući se vratima jetre, vlastita jetrena arterija se dijeli na lijevo i u pravu grane, prilikom polaska sa desne grane arterija žučne kese, a. cystica.
Desna želučana arterija, a. gastrica dextra, - tanka grana, polazi od vlastite jetrene arterije, ponekad od zajedničke jetrene arterije. Ide odozgo prema dolje do manje zakrivljenosti želuca, duž koje ide s desna na lijevo, i anastomozira sa a. gastrična sinistra. Desna želučana arterija stvara niz grana koje opskrbljuju krvlju prednje i stražnje zidove želuca.
Na vratima jetre desna grana, r. dexter, vlastita hepatična arterija šalje u kaudatni režanj , a arterije do odgovarajućih segmenata desnog režnja jetre: do prednjeg segmenta - arterija prednjeg segmenta, a. segmenti anterioris, a na stražnji segment - arterija zadnjeg segmenta, a. segmenti posterioris.
Lijeva grana, r. zlokobno, ispušta sljedeće arterije: arterija repnog režnja, a. lobi caudati, i arterije medijalnog i lateralnog segmenata lijevog režnja jetre, a. segmenti medialis et a. segmenti lateralis. Osim toga, nestalna grana polazi od lijeve grane (rjeđe od desne grane). srednja grana, r. srednji, opskrbljuje kvadratni režanj jetre.
2) Gastroduodenalna arterija, a. gastroduodenalis, je prilično moćno bure. Usmjerena je od zajedničke hepatične arterije prema dolje, iza piloričnog dijela želuca, prelazeći ga odozgo prema dolje. Ponekad ova arterija odlazi supraduodenalna arterija, a. supraduodenalis, koji prelazi preko prednje površine glave pankreasa.
Sljedeće grane polaze od gastroduodenalne arterije:
- stražnja gornja pankreatoduodenalna arterija, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, prolazi duž zadnje površine glave pankreasa i, idući prema dolje, daje svojim tokom grane pankreasa, rr. pancreatici, i . Na donjem rubu horizontalnog dijela duodenuma arterija anastomozira sa donja pankreatoduodenalna arterija, a. pancreaticoduodenalis inferior(grana gornje mezenterične arterije, a. mesenterica superior) (vidi sliku,);
- prednja gornja pankreatoduodenalna arterija, a. pancreaticoduodenalis superior anterior, nalazi se lučno na prednjoj površini glave pankreasa i medijalnom rubu silaznog dijela duodenuma, spušta se prema dolje, popuštajući duodenalne grane, rr. duodenes, i grane pankreasa, rr. pancreatici. Na donjem rubu horizontalnog dijela duodenuma anastomozira s donjom pankreatoduodenalnom arterijom, a. pancreatoduodenalis inferior (grana gornje mezenterične arterije) (vidi sliku,);
- desna gastroepiploična arterija, a. gastroepiploica dextra, je nastavak gastroduodenalne arterije. Ide ulijevo duž veće zakrivljenosti želuca između listova većeg omentuma, šalje grane na prednji i stražnji zid želuca - gastrične grane, rr. gastrici, kao i grane žlijezde, rr. epiploici, do velikog omentuma. U području veće zakrivljenosti anastomozira sa lijevom gastroepiploičnom arterijom, a. gastroepiploica sinistra (grana slezene arterije, a. splenica);
- retroduodenalne arterije, aa. retroduodenales, su desna terminalna grana gastroduodenalne arterije. Oni okružuju desni rub glave pankreasa duž prednje površine.
Zajednička hepatična arterija se može podvezati jer je moguća adekvatna kolateralna cirkulacija kroz želučane i gastroepiploične arterije.
Ispravna hepatična arterija može biti trajno vezana samo proksimalno od grane desne želučane arterije.
Venska krvna opskrba jetre izvedeno portalnom venom (v. portae), koji nastaje iza gušterače na ušću gornje mezenterične vene u venu slezene i nosi krv iz želuca i crijeva (Sl. 11-49). Ona ide u rernu
noćni duodenalni ligament (lig. hepato-duodenale), nalazi se lijevo od zajedničkog žučnog kanala (ductus choledochus), ali desno od sopstvene hepatične arterije (a. hepatica propria), i podijeljen je na desnu i lijevu lobarnu portalnu venu (vv. portae lobares dextra et sinistra), koji ulaze u kapiju jetre. Grananja ovih vena završavaju u venskim sinusima jetre. Portalna vena tokom operacije može biti stegnuta ne duže od 30 minuta.
Venski odliv iz jetre (sl. 11-50) izvedeno u donjoj šupljoj veni (v. cava inferior) koji ostavlja brazdu na ekstraperitonealnom polju jetre, gdje se u nju ulijevaju tri jetrene vene (vv. hepaticae). Kod oštećenja jetrenih vena uočava se intenzivno vensko krvarenje koje se ne može zaustaviti štipanjem hepatoduodenalnog ligamenta.
Rice. 11-50. Shema cirkulacije krvi u jetri. 1 - hepatična vena, 2 - jetreni kanal, 3 - portalna vena, 4 - sopstvena hepatična arterija.
Limfna drenaža
Limfne žile izlazi iz rerne
niti zajedno sa vaskularno-sekretornom pedikulom, uliti u jetru Limfni čvorovi (nodi lymphatici hepatici), nalazi se u hepatoduodenalnom ligamentu, a dalje do celijakijskih limfnih čvorova (nodi lymphatici coeliaci).
Limfna drenaža sa površine dijafragme
moguća je jetra u stražnjem medijastinalnom dijelu
Limfni čvorovi (nodi lymphatici medio-stinales posteriores).Inervacija (sl. 11-51)
Grane simpatičkog hepatičnog pleksusa (pleksus hepatikus) nalazi se na portalnoj veni i vlastitoj jetrenoj arteriji.
Hepatične grane vagusnih nerava (rami
hepatici pp. vagi), pogodan za kapije jetre.
Grane desnog freničnog živca
(n. phrenicus dexter) sa donje strane
gornji dio dijafragme odgovara dnu
vena cava i onda idite do kapije
jetra.
EXTRAHEPATIC BILARY TRACTS
Ekstrahepatična bilijarna način počinju desnim i lijevim jetrenim kanalima koji izlaze iz vrata jetre, koji leže između listova jetreno-duodenalnog ligamenta i, spajajući se, formiraju zajednički jetreni kanal (Sl. 11-52).
Lijevi jetreni kanal (ductus hepaticus
zlokobno) prikuplja žuč iz lijevog i četvrtastog režnja, kao i lijeve polovine kaudalnog režnja jetre.
Desni jetreni kanal (ductus hepaticus
dexter) prikuplja žuč iz desnog režnja i desne polovine kaudalnog režnja jetre.
zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus
communis) ima dužinu 2-4 cm i rasteže se do
ušća u cistični kanal.
Cistični kanal(ductus cysticus) nalazi se između listova gornjeg dijela hepato-duodenalnog ligamenta i povezuje žučnu kesu sa zajedničkim jetrenim kanalom i formira zajednički žučni kanal. Dužina cističnog kanala je različita, ali u proseku iznosi 1-2 cm, spaja se sa zajedničkim jetrenim kanalom pod manje ili više oštrim uglom i ima spiralni nabor na sluznici. (plica spiralis).
žučne kese (vesica oborena) nalazi se u istoimenoj jami na visceralnoj površini jetre i projektovan je na presjeku desne obalni luk sa bočnom granicom rectus abdominisa. Dužina mu je 6-10 cm, širina 3,5-4,5 cm, zapremina 30-50 ml. Žučna kesa se sastoji od (fundus), tijelo (tijelo) i
 |
| 6 7 |
Rice. 11-51 Šema zone iradijacije bola kod bolesti jetre i žučnih puteva (a) i inervacije jetre (b). 1 - dvanaestopalačno crijevo, 2 - zajednički žučni kanal, 3 - žučna kesa, 4 - jetra, 5 - veliki splanhnički živac, 6 - frenični živac, 7 - spinalni ganglion, 8 - sedmi-deseti torakalni čvorovi simpatičkog stabla, 9 - vagusni nerv, 10 - senzorna vlakna velikog splanhničnog živca, 11 - simpatička vlakna velikog splanhničnog živca, 12 - prava jetrena arterija1 - 14 - prava hepatična arterija, - zajednička hepatična arterija, 15 - gastroduodenalna arterija. (Od: Netter F.H.
vratovi (kolum), ima produžetak - džep na vratu žučne kese (recessus colli vesicae felleae), ili džep Hartmann, i prelazi u cistični kanal. Žučna kesa najčešće leži mezoperitonealno i odozdo je prekrivena peritoneumom, ali se ponekad primećuje intraperitonealni položaj (sa formiranjem mezenterija), a izuzetno retko može biti zatvoren parenhimom jetre sa svih strana i možda nema peritonealni poklopac.
zajednički žučni kanal(ductus choledochus) ima dužinu od 8-10 cm i prečnik do 1 cm.
Dijelovi zajedničkog žučnog kanala Supraduodenum (pars supraduodenalis) leži u hepatoduodenalnom ligamentu (lig. hepatoduodenale) zajedno sa portalnom venom (v. portae) i vlastitu hepatičnu arteriju (a. hepatica propria). Zajednički žučni kanal se nalazi desno u pred-
poslovima slobodnog ruba hepatoduodenalnog ligamenta, prava hepatična arterija se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu lijevo, a portalna vena se nalazi između prave jetrene arterije i zajedničkog žučnog kanala i nešto iza njih (Sl. 11-53).
Retroduodenalni dio (pars retroduodenalis) prolazi iza gornjeg dijela duodenuma.
pankreas (pars pancreatica) prolazi iza glave ili kroz glavu pankreasa, ima sfinkter (sphincter ductus choledochi) i spaja se sa kanalom pankreasa (ductus pancreaticus). Moguće su sljedeće opcije za povezivanje zajedničkog žučnog kanala i kanala gušterače (Sl. 11-54):
Rice. 11-52. Ekstrahepatičnažučnih puteva. jedan -
desni i lijevi jetreni kanali, 2 - zajednički jetreni kanal, 3 - cistični kanal, 4 - zajednički žučni kanal, 5 - kanal pankreasa, 6 - pomoćni kanal gušterače, 7 - hepato-pankreasna ampula, 8 - silazni dio crijeva duodenuma, 9 - dno žučne kese, 10 - telo žučne kese, 11 - vrat žučne kese, 12 - džep na vratu žučne kese (Hartmann).(Od: Moore K.L.
Rice. 11-53. Formacije koje prolaze kroz hepatoduodenalni ligament. 1 - žučni kanal (ductus choledochus), 2 - portalna vena (v. portae), 3 - vlastita hepatična arterija (a. hepatica propria) 4 - zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus communis), 5 - desna hepatična arterija (a. hepatica dextra) 6 - leva hepatična arterija (a. hepatica sinistra).
♦ zajednički žučni kanal i kanal pankreasa spajaju se na čelu pankreasa;
♦ zajednički žučni kanal i kanal pankreasa spajaju se u zidu duodenuma;
♦ Zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju se u duodenum odvojenim ustima.
Hepato-pankreas ampule(ampulla hepatopancreatica) nastaje u približno 65% slučajeva i formira se na ušću zajedničkog žučnog kanala u kanal gušterače (Sl. 11-55). Perforira zid silaznog dijela duodenuma u kosom smjeru na udaljenosti od 3-8 cm od pilorusa, otvara se na velikom duodenumu (vater) papilla (papilla duodeni major) i ima isto ime sfinkter (sphincter ampullae hepatopancreaticae; sfinkter velike duodenalne papile, sfinkter Oddy).
Snabdijevanje krvlju, inervacija, protok krvi i limfe
snabdevanje krvlju
Zajednički jetreni i supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala opskrbljuju se krvlju granama prave i desne jetrene arterije (a. hepatica propria et a. hepatica dextra)(pirinač. 11-56).
Retroduodenalni i pankreasni dijelovi zajedničkog žučnog kanala opskrbljuju se krvlju granama stražnje gornje pankreatoduodenalne arterije (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
Žučna kesa snabdeva krvlju žučnu kesu
arterija (a. cystica), potiče najčešće iz desne hepatične arterije (a. hepatica dextra). Cistična arterija, zajednički jetreni kanal (ductus hepaticus communis) i cističnim kanalom (ductus cysticus) formiraju trougao Kahlo.
Odliv krvi iz žučne kese i supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog kanala nastaje duž vene žučne kese (v. cista) u portalnu venu (v. portae). Otok krvi iz retroduodenalnog i pankreasnog dijela zajedničkog žučnog kanala odvija se kroz pankreatoduodenalne vene (vv. pancreaticoduodenalis) u gornju mezenteričnu venu (v. mesenterica superior).
Rice. 11-55. Sfinkteri zajedničkog žučnog i pankreasnog kanala, hepato-pankreasna ampula. 1 -
sfinkter hepato-pankreasne ampule, 2 - sfinkter zajedničkog žučnog kanala, 3 - sfinkter kanala pankreasa.
Limfna drenaža od žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva do jetrenih limfnih čvorova (nodi lympha-tici hepatici), nalazi se u hepatoduodenalnom ligamentu, a dalje do celijakijskih limfnih čvorova (nodi lymphatici coeliaci).
Inervirana ekstrahepatične bilijarne grane vagusnog živca (p. vagus), celijakija (Plexus coeliacus) i hepatične (pleksus hepatikus) pleksus.
Grane vagusnog živca nose prenodalne parasimpatičke i senzorne nervnih vlakana. Pod utjecajem vagusnog živca i kao rezultat djelovanja holecistokinina, sfinkter jetreno-pankreasne ampule se opušta.
Celijaki i hepatični pleksusi primaju
prenodularna simpatička i senzorna nervna vlakna u velikom splanhničnom živcu (n. splanchnicus major). Grane ovih pleksusa sadrže postnodularna simpatička nervna vlakna i senzorna vlakna 6-8 torakalnih segmenata. kičmena moždina, što rezultira bolovima koji nastaju zbog patologije žučne kese i ekstrahepatike bilijarnog trakta, projektuju se na desni hipohondrij i epigastričnu regiju.
Atrezija žučne kese i žučnih puteva
Ovo je prilično rijetka malformacija, koja se manifestira sve većom žuticom i promijenjenom bojom stolice od trenutka rođenja. Oblici atrezije ekstrahepatičnih žučnih puteva (Sl. 11-57):
Atresija zajedničkog žučnog kanala;
Atrezija zajedničkog žučnog kanala i žučne kese;
Atrezija zajedničkog žučnog kanala i žučne kese i zajedničkog jetrenog kanala;
Atrezija žučne kese, obične žuči, zajedničkih jetrenih, desnog i lijevog jetrenog kanala.
PANKREASA
Pankreas (pankreas) razvija se iz ventralnih i dorzalnih rudimenata, koji su izbočine epitela embrionalnog crijeva, spajajući se jedni s drugima (Sl. 11-58).
Rice. 11-57. Oblici atrezije ekstrahepatičnih žučnih puteva, a - atrezija zajedničkog žučnog kanala, b - artezija zajedničkog žučnog kanala i žučne kese, c - artezija žučne kese, zajedničke žuči i zajedničkih jetrenih kanala, d - artezija žučne kese, zajedničkog žučnog kanala, zajedničkog jetrenog, desnog i lijevi jetreni kanali. (Od: Doletsky S.Ya., Isakov I.F. Dječija hirurgija. - M., 1970.)
Većina parenhima žlijezde (tijelo i rep) i pomoćni kanal gušterače formiraju se iz dorzalnog pupoljka. .
Manji dio parenhima žlijezde (glave) i pankreasnog kanala formiraju se iz ventralnog pupoljka. .
Povrede fuzije ventralnih i dorzalnih pupoljaka gušterače mogu dovesti do promjene oblika pankreasa i kongenitalne duodenalne stenoze (Sl. 11-59).
Opcije za promjenu oblika pankreasa
Prstenasti pankreas pokriva silazni dio duodenuma.
Glava pankreasa u obliku kandže djelomično prekriva silazni dio duodenuma.
 |
Rice. 11-58. Razvoj pankreasa i njegovih kanala.
1 - zajednički žučni kanal, 2 - ventralni pupoljak pankreasa, 3 - dorzalni pupoljak pankreasa, 4 - dvanaestopalačno crijevo, 5 - dodatni kanal gušterače, 6 - kanal pankreasa. (Od: Moore K.L. Klinički orijentirana anatomija, 1992.)
Dodatni lobuli pankreasa može se nalaziti u submukozi zida duodenuma. Gušterača je i egzokrina i endokrine žlezde. Proizvode ga ćelije otočića Langer Hansa uključeni su insulin i glukagon
Rice. 11-59. Anomalije u razvoju pankreasa.
a - prstenasti pankreas, b - glava gušterače u obliku kandže, c - pomoćni lobuli pankreasa. (Od: Bairov G.A., Doroshevsky Yu.L., Nemilova T.K. Atlas operacija novorođenčadi. - P., 1984.)
u regulaciji metabolizma ugljikohidrata, a tajna egzokrinog dijela pankreasa sadrži enzime neophodne za probavu proteina, masti i ugljikohidrata.
Anatomska struktura, lokacija pankreasa i njegov odnos prema peritoneumu
Gušterača se projektuje na prednji trbušni zid unutar odgovarajućeg epigastričnog i lijevog hipohondrijuma. Dužina mu je 15-20 cm, vertikalna veličina oko 4 cm, a debljina oko 2 cm, a težina 70-80 g (sl. 11-60).
Dijelovi pankreasa
Glava (caput) nalazi se desno od tela
I lumbalni pršljen i okružen je odozgo, desno i dolje, gornjim, silažnim i donjim horizontalnim dijelovima duodenuma. Ona ima:
♦ prednje lice (facies anterior), prekriven parijetalnim peritoneumom, na koji se antralni dio želuca nalazi iznad mezenterija poprečnog kolona, a ispod - petlje tankog crijeva;
♦ stražnja površina (facies posterior), kojoj su desna bubrežna arterija i vena, zajednički žučni kanal i donja vena cava;
♦ gornja i donja ivica (margo superior et inferior);
♦ necinatni proces (processus unci-natus), zarez pankreasa (incisura pancreatis).
Na granici glave i tijela ponekad je izoliran vrat pankreasa.
Tijelo (tijelo) nalazi se ispred tela
I lumbalni pršljen i ima:
 |
Rice. 11-60. Pankreas i duodenum. 1 - glava gušterače, 2 - silazni dio dvanaestopalačnog crijeva, 3 - gornji dio dvanaestopalačnog crijeva, 4 - gornji dio dvanaestopalačnog crijeva, 5 - tijelo pankreasa, 6 - žljeb slezene arterija, 7 - rep pankreasa, 8 - duodenum - mršava krivina, 9 - jejunum, 10 - uzlazni dio dvanaestopalačnog crijeva, 11 - uncinatni nastavak pankreasa, 12 - donji horizontalni dio dvanaestopalačnog crijeva, 13 - donji dio duodenuma duodenuma. (Od: Kishsh-Sentagothai. Anatomski atlas ljudskog tijela. - Budimpešta, 1973. - T. II.)
♦ prednje lice (facies anterior), prekriven parijetalnim peritoneumom stražnjeg zida vrećice za punjenje, na koji se nalazi stražnji zid želuca;
♦ stražnja površina (facies posterior), do koje su aorta, slezena i gornji mezenterična vena;
♦ donja površina (facies inferior), na koju se odozdo naslanja duodeno-jejunalna fleksura (flexura duodeno-jejunalis);
♦ gornje, donje i prednje ivice (margo superior, inferior et anterior).
Rep (cauda) Ima:
♦ prednje lice (facies anterior), to
koji graniči sa dnom želuca;
♦ stražnja površina (facies posterior) uz lijevi bubreg, njegove žile i nadbubrežnu žlijezdu.
kanali pankreasa(pirinač. 11-61). Kanal pankreasa prolazi kroz cijeli pankreas od repa do glave. (ductus pancreaticus), koji se, spajajući se ili odvojen od žučnog kanala, otvara u silazni dio dvanaestopalačnog crijeva na velikoj duodenalnoj papili (papilla duodeni major). Ponekad na maloj duodenalnoj papili (papilla duodeni minor), koji se nalazi otprilike 2 cm iznad velikog, otvara se dodatni kanal gušterače (ductus pancreaticus accessorius).
Peritoneum i ligamenti(pirinač. 11-62)
 |
Rice. 11-62. Peritonealna obloga pankreasa. 1 - bubreg, 2 - silazni dio duodenuma, 3 - parijetalni peritoneum subhepatične vrećice, 4 - pilorus, 5 - dijafragmatično-slezeni ligament (ukršteni), 6 - parijetalni peritoneum stražnjeg zida omentalne vrećice, 7 - poprečni mezenterij debelo crijevo(ukršteno), 8 - duodenalna nagnuta krivina, 9 - parijetalni peritoneum lijevog longitudinalnog kanala, 10 - jejunum, 11 - gornja mezenterična arterija, 12 - gornja mezenterična vena, 13 - uncinatni nastavak, obložen parijetalnim peritoneumom desnog mezenternog sinusa . (Od: Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972. - T. II.)
| (a. gastroduodenalis), koji se nalazi između glave pankreasa i gornjeg i silaznog dijela duodenuma. ♦ Prednje i zadnje donje pankreatoduodenalne arterije (aa. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) nastaju iz gornje mezenterične arterije (a. mesenterica superior), koji se nalazi između glave gušterače i donjeg horizontalnog i silaznog dijela duodenuma. Tijelo i rep pankreasa opskrbljuju pankreasne grane slezene arterije. (rr. pancreatici a. lienalis). Otok krvi iz pankreasa odvija se kroz istoimene vene, koje se ulijevaju u gornju mezenteričnu i slezinu (v. mesenterica superior et v. lienalis). Inervacija (sl. 11-64).U inervaciji pankreasa grane celijakije (Plexus coeliacus), hepatične (pleksus hepatikus) slezena (pleksus lienalis) intermezenterično (plexus intermesentericus) i bubrežni (plexus renalis) pleksusi koji ulaze u žlijezdu uglavnom duž krvnih žila i nose postnodalna simpatička nervna vlakna i senzorna vlakna iz 7.-11. torakalnih segmenata kičmene moždine i grana desnog vagusnog živca (p. vagus), nose prenodalna parasimpatička i senzorna nervna vlakna. Prenodal |
Mezenterij poprečnog debelog crijeva pričvršćen je uz donji rub tijela gušterače, desno, korijen mezenterija prolazi sredinom glave. Glava i tijelo pankreasa prekriveni su peritoneumom samo sprijeda, tj. smješten retroperitonealno, rep pankreasa nalazi se između listova slezeno-bubrežnog ligamenta (lig. lienorenale) i leži intraperitonealno.
Gastropankreasni ligament (lig. gastro-pankreatikum)- prijelaz peritoneuma sa gornjeg ruba pankreasa na zadnju površinu tijela, kardiju i fundus želuca; duž njenog ruba prolazi lijeva želučana arterija (a. gastrična sinistra).
pyloric-gastrični ligament (lig. pylo-
ropancriaticum)- prijelaz peritoneuma od gornjeg ruba tijela pankreasa u antrum želuca.
Snabdijevanje krvlju (sl. 11-63)
Glava pankreasa ima zajedničko
dotok krvi u duodenum.
♦ Prednje i zadnje gornje pankreatoduodenalne arterije (aa. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) nastaju iz gastroduodenalne arterije
 |
Rice. 11-63. Opskrba krvlju pankreasa i duodenuma. 1 - celijakija (truncus coeliacus), 2- zajednička hepatična arterija (a. hepatica communis) 3 - gastroduodenalna arterija (a. gastroduodenalis), 4 - gornja stražnja pankreatoduodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - gornja prednja pankreatoduodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - donja stražnja pankreatoduodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - donja prednja pankreatoduodenalna arterija (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - dorzalna arterija pankreasa (a. pancreatica dorsalis) 9 - arte-oia repa pankreasa (a. caudae pancreatis), 10 - slezena arterija (a. lienalis), 11 - gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior), 12 - velika arterija pankreasa (a. pancreatica magna) 13 - donja arterija pankreasa a. pankreasa inferior).(Od: Netter F.H. Atlas ljudske anatomije. - Bazel, 1989.)
 |
simpatička i senzorna nervna vlakna ulaze u pleksuse kao dio velikih i malih splanhničkih nerava (pp. splanchnici majores et minoris).
SPLEEN
Slezena - nespareni parenhimski organ koji se nalazi u gornjem spratu trbušne duplje duboko u levom hipohondrijumu na nivou IX-XI rebara duž srednje aksilarne linije (Sl. 11-65). Njena približna veličina je 12x7x3 cm, težina je oko 150 g. Slezena ima dijafragmatičnu i visceralnu površinu. (facies diaphragmatica et visceralis), prednji i zadnji krajevi (extremitas anterior et posterior), kapije (hilum lienis). Slezena je sa svih strana prekrivena peritoneumom, s izuzetkom male površine visceralne površine u predjelu kapije.
Rice. 11-65. Skeletonopija slezine, a - niska, b - visoka pozicija slezine. (Od: Shevkunenko V.N. Kratki kurs operativna hirurgija sa topografskom anatomijom. - M., 1947.)
Rudiment slezene nalazi se između listova dorzalnog mezenterija želuca, koji, nakon okretanja želuca i pomicanja slezene u lijevi hipohondrij, s lijeve strane ograničava slezeni džep vreće za punjenje. (recessus lienalis) i prelazi u gastro-slezene i slezeno-bubrežne ligamente.
Gastro-slezeni ligament (lig. gastro-lienale) ide od veće zakrivljenosti želuca do hiluma slezene, sadrži lijeve gastroepiploične žile (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) i kratke želučane arterije i vene (a. et v. gastrici breves).
Slezeno-bubrežni (frenično-slezeni) ligament proteže se od lumbalnog dijela dijafragme, od lijevog bubrega do hiluma slezene i između svojih listova sadrži arteriju i venu slezene (a. et v. lienalis) i rep pankreasa.
Frenično-količni ligament igra važnu ulogu u fiksiranju slezene. (lig. phrenicocolicum), ograničavajući slijepi džep slezene (saccus caecus lienis), u kojoj, kao u visećoj mreži, leži slezena.
Snabdijevanje krvlju, inervacija, protok krvi i limfe
Snabdijevanje krvlju istoimena arterija slezene (a. lienalis), koji polazi od celijakije (truncus coeliacus), prolazi duž gornjeg ruba pankreasa, dajući grane gušterače za opskrbu krvlju (rr. pancreatici), duž slezeno-bubrežnog ligamenta (lig. lienorenale) približava se hilumu slezene i odaje grane slezene (rr. lienalis). Završna grana slezene arterije je lijeva gastroepiploična arterija (a. gastro epiploica sinistra), izlazi kroz gastroslezeni ligament (lig. gastrolienale) na većoj zakrivljenosti želuca (sl. 11-66).
Odliv krvi iz slezene se izvodi duž istoimene vene (v. lienalis), koja ide nešto ispod istoimene arterije i prolazi iza pankreasa, gdje se ulijeva u portalnu venu (v. portae).
Limfne žile slezine izlaze iz parenhima u predelu svojih kapija i ulaze u limfne čvorove slezene , čiji eferentni sudovi duž slezene arterije dopiru do celijakijskih limfnih čvorova (nodi lymphatici coeliaci).
Inerviraj slezene grane pleksusa slezene (pleksus lienalis) koji se nalazi na žilama slezene i prima prenodalna simpatička i senzorna nervna vlakna velikog splanhničkog živca (str. splanchnicus major), kao i prenodalna parasimpatička i senzorna nervna vlakna vagusnog živca (p. vagus) kroz celijakijski pleksus (Plexus coeliacus).
 |
Rice. 11-66. Snabdijevanje slezene krvlju.
I - celijakija, 2 - aorta, 3 - lijeva cekalno-omentalna arterija, 4 - kratke želučane grane, 5 - slezena, 6 - lijeva želučana arterija, 7 - nadbubrežna žlijezda, 8 - bubreg, 9 - grane slezene, 10 - slezena vena, 11 - rep pankreasa, 12 - slezena arterija, 13 - duodenalno-mršava krivina. Od: Kovani V.V. Operativna hirurgija i topografska anatomija. - M., 1985.)
TANKO CRIJEVO
Ispod pyloric foramena (ostium pyloricum) počinje tanko crijevo (prihod crijeva), u kojoj se dovršava probava hrane koja dolazi iz želuca i dolazi do selektivne apsorpcije produkata probave u krv i limfu. Tanko crijevo počinje od silaznog dijela duodenuma (pars descendens duodeni), nalazi se u donjem spratu trbušne duplje (vidi sliku 11-60).
Duodenum
Prvi dio tankog crijeva je dvanaestopalačno crijevo (duodenum), zakrivljena u obliku potkovice oko glave pankreasa. Duodenum se sastoji od gornjeg, silaznog, donjeg horizontalnog i uzlaznog dijela.
Gornji dio (pars superior) teče horizontalno od otvora pilorusa (ostium pyloricum) do gornje krivine (flexura duodeni
superioran) na nivou I lumbalnog pršljena (vidi sliku 11-61).
♦ Nalazi se u gornjem spratu trbušne duplje: intraperitonealno - u početnom delu, gde se uklapa hepato-duodenalni ligament (lig. hepatoduodenale), koja je desna strana malog omentuma (omentum minus), ograničavajuća kutija za punjenje (foramen epiploicum) s prednje strane i sadrži zajednički žučni kanal (ductus choledochus), portalna vena (v. portae) i vlastitu hepatičnu arteriju (a. hepatica propria)(vidi sliku 11-53), mezoperitonealno - u srednjem dijelu i retroperitonealno - u području gornje krivine.
♦ Gornji dio duodenuma dodiruje:
Gore sa žučnom kesom;
Odozdo sa glavom pankreasa;
Iza tijela 1. lumbalnog pršljena
S prednje strane sa antrumom želuca.
Silazni dio (pars descendens) ver dolazi
konkretno od vrha do dna zavoja,
(flexura duodeni superior et inferior) desno od kičme na nivou L 1 -L ii .
♦ Nalazi se retroperitonealno; peritoneum na prelazu udesno i odozgo u desni bubreg formira duodenalno-bubrežni ligament (lig. duodenorenale, BNA).
♦ Na sluznici zadnje unutrašnje površine nalaze se: mala duodenalna papila (papillae duodeni minor), nalazi se na udaljenosti od oko 6 cm od pilorusa, gdje se otvara pomoćni kanal gušterače ; veliki duodenal (Vaterov) papilla (papillae duodeni major), nalazi se na udaljenosti od oko 8 cm od pilorusa, na kojem se otvara ampula hepatopankreasa (ampulla hepatopancreatica).
♦ Silazni dio duodenuma dodiruje:
Lijevo sa glavom pankreasa;
Stražnji i desni sa desnim bubregom, desnom bubrežnom venom, donjom šupljom venom i ureterom;
Ispred mezenterija poprečnog kolona, a ispod njegovog pričvršćivanja sa petljama tankog creva.
Donji horizontalni dio (pars horizontalis
inferioran) dolazi sa dna (flexura duodeni inferior) do ukrštanja sa gornjim mezenteričnim sudovima na nivou Liii.
♦ Nalazi se retroperitonealno, svojim prednjim zidom podiže parijetalni peritoneum desnog mezenteričnog sinusa prizemlje trbušne duplje.
♦ Donji horizontalni dio duodenuma kontakti:
Odozgo sa glavom pankreasa;
uzlazni dio (pars ascendens) dolazi od
ukrštanje sa gornjim mezenterikom
brodovi na nivou Liii lijevo i do dva-
epiduodenalno-mršava krivina (fleksura
duodenojejunalis), nalazi se na nivou
Lii, i fiksiran je vezom za vješanje
coy duodenum (lig. sus-
penensorium duodeni).
♦ Suspenzorni ligament duodenuma se proteže od duodenalne fleksure (flexura duodenojejunalis) prije desna noga dijafragma, sadrži ne samo kolagen, već i mišićna vlakna, koja se nazivaju mišić koji suspenduje duodenum (tj. suspensorium duodeni), i, podižući peritoneum, formira gornji duodenalni nabor (plica duo-denalis superior), u kojoj je donja mezenterična vena (v. mesenterica inferior). Ovaj ligament je važan orijentir pri izvođenju hirurških intervencija.
♦ Uzlazni dio duodenuma nalazi se mezoperitonealno, dodiruje:
Odozgo s donjom površinom tijela pankreasa;
Posteriorno sa donjom šupljom venom i abdominalnom aortom;
Prednji i donji deo sa petljama tankog creva.
Snabdijevanje krvlju dvanaestopalačnom crijevu žilama bazena celijakije i gornje mezenterične arterije (vidi Sl. 11-63). zajedničke hepatične arterije (a. hepatica communis) polazi od celijakije (truncus coeliacus), ide desno duž gornjeg ruba pankreasa do hepatoduodenalnog ligamenta, gdje se dijeli na vlastitu hepatičnu arteriju (a. hepatica propria) i gastroduodenalne arterije (a. gastro-duodenalis).
Supraduodenalna arterija je uključena u dotok krvi u gornji dio duodenuma. (a. supraduodenalis) i retroduodenalne arterije (aa. retro-duodenes), polazeći najčešće od gastroduodenalne arterije, ali ponekad i od zajedničke hepatične ili desne želučane arterije. Supraduodenalna arterija može biti odsutna.
Gornju polovinu silaznog dijela duodenuma opskrbljuju krvlju duodenalne grane prednje i stražnje gornje pankreatoduodenalne arterije. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), polazeći od gastroduodenalne arterije.
Donja polovina silaznog, horizontalnog i uzlaznog dijela dvanaest
Debelo crijevo se krvlju opskrbljuje duodenalnim granama prednje i stražnje donje pankreatoduodenalne arterije. (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), koji proizlaze iz gornje mezenterične arterije (a. mesenterica superior).
Prednji i zadnji gornji pankreatoduode-
nalnih arterija na nivou srednje donje
ide deo duodenuma
anastomoza sa istim imenom donja
plovila.
Odliv krvi se provodi duž istoimene zene u sistem portalne vene.
Limfna drenaža iz duodenuma se prenosi u gornje i donje pankreatoduodenalne limfne čvorove (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) i dalje do celijakijskih limfnih čvorova (nodi lymphatici coeliaci).
Inerviraj duodenum grane vagusnih nerava (str. vagi), noseći parasimpatička i senzorna vlakna kroz celijakijski pleksus (Plexus coeliacus), u čijem formiranju učestvuju i veliki splanhnični nervi (str. splan-chnici majores), noseći simpatička i senzorna vlakna iz segmenata Th 7 _ 9 kičmene moždine, zbog čega se u patologiji duodenuma uočava bol u epigastričnoj regiji (vidi Sl.
Dužina sopstvene hepatične arterije kreće se od 0,5 do 3 cm, promjer je od 0,3 do 0,6 cm Kod malog promjera vlastite jetrene arterije obično se uočavaju dodatne jetrene arterije. Desna želučana arterija polazi od vlastite jetrene arterije, rjeđe daje grane žučnoj kesi, duodenumu i pilorusu. U srednjoj trećini hepatoduodenalnog ligamenta, prava hepatična arterija se deli na dve, povremeno tri jetrene grane.
Desna grana jetre ima dužinu 2-4 cm, promjer 0,2-0,4 cm, češće se nalazi posteriorno od zajedničkog jetrenog kanala, rjeđe ispred njega. U većini slučajeva odaje arteriju žučne kese, a. cystica, a prema desnom režnju jetre, nalazi se blizu vrata žučne kese. Ponekad postoje dvije grane koje idu do desnog režnja jetre. U takvim slučajevima, jedan od njih može biti lociran anteriorno, a drugi - posteriorno od zajedničkog jetrenog kanala.
Uočene su i varijante kada se desna grana hepatične arterije nalazi ispod zajedničkog jetrenog kanala i na svom putu prelazi preko zajedničkog žučnog kanala.
Lijeva grana jetre ide na lijevu stranu poprečnog žlijeba, opskrbljujući krv lijevom, često četvrtastom, kao i kaudalnim režnjevima jetre. Dužina mu je približno ista kao i desna grana (2-3 cm), a promjer joj je nešto manji - 0,2-0,3 cm.
Desna i lijeva grana jetre u blizini kapije ili u parenhima jetre dijele se na grane drugog reda, koje se pak dijele na manje grane u tvari jetre.
"Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Često vezan za jetru ili za nju veliki omentum. Takve adhezije se često uočavaju u području žučne kese. Između dijafragme i gornje površine desnog režnja jetre nalazi se prostor u obliku proreza - hepatična vreća, koja odozgo dopire do koronarnog ligamenta jetre i odvojena je od preželučane vreće falciformnim ligamentom. Na dnu torba komunicira sa predomentalnim razmakom, a sa ...
Ekstrahepatični žučni kanali uključuju desni i lijevi jetreni, zajednički jetreni, cistični i zajednički žučni kanali. Na vratima jetre, desni i lijevi jetreni kanali izlaze iz parenhima, ductus hepaticus dexter et sinister. Lijevi jetreni kanal u parenhima jetre nastaje spajanjem prednje i stražnje grane. Prednje grane sakupljaju žuč iz kvadratnog režnja i iz prednjeg ...
Snabdijevanje krvlju. Krv u jetru dolazi iz dva izvora: jetrene arterije i portalne vene. Krvni sudovi jetre i žučne kese (želudac i pankreas djelomično ekscidirani) I - ramus sinister a. hepaticae propriae; 2 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 3 - a. et v. gastrična sinistra; 4 - ventrikula; 5 - truncus coeliacus; 6 - a ....
Zajednička hepatična arterija ima dužinu 3-4 cm, prečnik 0,5-0,8 cm Prolazi retroperitonealno duž gornja ivica pankreas desno, duž desne unutrašnje kore dijafragme, prema dolje od kaudalnog režnja jetre do hepatoduodenalnog ligamenta. Ovdje je direktno iznad pilorusa, ne dosežući 1-2 cm do zajedničkog žučnog kanala, podijeljen je na a. gastroduodenalis i a. hepatica propria.
Rijetko se zajednička hepatična arterija na ovom nivou dijeli na tri grane: desnu i lijevu jetrenu arteriju, koje vode do jetre, i gastroduodenalnu arteriju, koja ide iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma.
U hepatoduodenalnom ligamentu, površnije u odnosu na prolaz zajedničke hepatične arterije desna gastrična arterija u pratnji istoimene vene, kao i arterijske grane, idući do gornjeg horizontalnog dijela duodenuma.
Vlastita hepatična arterija(a. hepatica propria) uzdiže se u hepatoduodenalnom ligamentu, dok se nalazi lijevo i nešto dublje od zajedničkog žučnog kanala i ispred portalne vene. Dužina sopstvene jetrene arterije kreće se od 0,5 do 3 cm, a prečnika od 0,3 do 0,6 cm.Sopstvena jetrena arterija u svom početnom delu daje granu - desnu želučanu arteriju (a. gastrica dextra) i pre ulazeći u kapiju ili unutar kapije jetre, dijeli se na desnu i lijeva grana.
U nekim slučajevima, hepatična arterija se dijeli na tri grane, a zatim srednja grana ide do četvrtastog režnja jetre. Prema našim zapažanjima, srednja hepatična arterija, koja ide do četvrtastog režnja jetre, ponekad može početi od cistične arterije.
Prije nego što grane jetrene arterije uđu u parenhim, male grane odlaze od njih do jetrene kapsule, tvoreći prilično gustu mrežu. Ove arterije Glissonove kapsule su povezane sa intraorganskim arterijskim sistemom jetre.
Lijeva hepatična arterija obično opskrbljuje lijevi, četvrtasti i kaudalni režnjevi jetre. Dužina lijeve jetrene arterije je 2-3 cm, a prečnik 0,2-0,3 cm Kraća je od desne hepatične arterije. Na početku svog puta nalazi se 1-1,5 cm medijalno od jetrenih kanala i ispred lijeve portalne vene, blizu njene donje površine. Vrlo rijetko, prolazi iza portalne vene.
Desna hepatična arterija obično veći od lijevog. Dužina mu je 2-4 cm, prečnik - 0,2-0,4 cm. Uglavnom opskrbljuje desni režanj jetre i daje arteriju žučnoj kesi. Približavajući se vratima jetre, desna hepatična arterija prelazi zajednički jetreni kanal iza, a zatim prolazi ispred i iznad desne portalne vene, koja se nalazi između nje i desnog jetrenog kanala. Opisani odnosi desne hepatične arterije sa bilijarnim traktom uočavaju se nedosljedno. U 12,9% slučajeva (prema A. S. Lurie, 1938, 1967) ova arterija prelazi jetreni kanal sprijeda, a u 12% leži na prednjoj površini zajedničkog žučnog kanala, savijajući se oko njega s medijalne strane.
Ponekad postoje dvije grane koje idu do desnog režnja jetre. U takvim slučajevima, jedan od njih može se nalaziti sprijeda, a drugi - iza zajedničkog jetrenog kanala.
U drugim slučajevima, desna grana hepatične arterije nalazi se ispod zajedničkog jetrenog kanala i na svom putu prelazi preko zajedničkog žučnog kanala.
Individualne razlike u oblicima prave jetrene arterije i njenih grana uočavaju se u širokom rasponu. U 25% slučajeva polazi od a. gastrica sinistra, u 12% slučajeva potiče iz gornje mezenterične arterije i ide iza pankreasa i portalne vene.
Jedno stablo vlastite jetrene arterije uočeno je u otprilike 50-80% slučajeva. U 20% slučajeva postoji nedostatak vlastite jetrene arterije, kada zajednička hepatična arterija daje direktno 4 grane: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, odnosno desna i lijeva hepatična arterija nastaju nezavisno od a. hepatica communis.
Jetra se može hraniti putem 2-3 ili više jetrenih arterija. Istovremeno, zajedno sa samom jetrenom arterijom, takozvane "pomoćne" arterije prodiru u jetru. Potječu iz desnog i lijevog želuca, iz gornjeg mezenterika ili iz celijakije i obično se nalaze u malom omentumu. VF Parfent'eva (1960) je pronašla pomoćne arterije u 38% slučajeva. Ponekad ove arterije formiraju krug na vratima jetre, iz kojeg se protežu brojne grane koje ulaze u organ.
U nekim slučajevima uočavaju se tri nezavisne jetrene arterije: srednja, koja na početku odgovara "klasičnoj" zajedničkoj jetrenoj; lijevo bočno - od lijeve želučane arterije; desno bočno - od gornje mezenterične arterije.
V. M. Omelchenko napominje da ako pomoćna hepatična arterija polazi od lijeve želučane arterije, tada se nalazi u debljini lijevog dijela hepatogastričnog ligamenta u blizini kardije i ulazi u parenhim jetre ispred ili iza lijeve grane portalne vene , isporučujući lijevu, četvrtastu i repastu dionicu. Prečnik ove arterije nije konstantan i kreće se od 0,1-0,5 cm.
U slučajevima kada pomoćna hepatična arterija polazi od celijakije, gornje mezenterične, gastroduodenalne ili pankreatikoduodenalne arterije, nalazi se ispod portalne vene i zajedničkog žučnog kanala, ponekad u slobodnom rubu hepatoduodenalnog ligamenta desno od zajedničkog žučnog kanala. , i, krećući se prema gore, ulazi u parenhim jetre između desna grana portalna vena i desni žučni kanal.
Desna hepatična arterija ponekad izlazi direktno iz aorte, između celijakije i gornje mezenterične arterije. U takvim slučajevima prolazi iza portalne vene, što može otežati prepoznavanje ove žile tokom operacije.
Dodatne hepatične arterije koje potiču iz lijevog želuca moraju se imati na umu kada se podvezuje a. gastrica sinistra tokom gastrektomije kako ne bi izazvali opasne komplikacije od dotoka krvi u jetru. A. S. Lurie je na 536 resekcija želuca zbog raka kardije u 7 slučajeva otkrio i izolovao veliku dodatnu lijevu hepatičnu arteriju i time eliminirao rizik od razvoja nekroze jetre zbog mogućnosti pogrešne ligacije ovog arterijskog stabla.
Po pravilu, pomoćne arterije ne dupliciraju svoje jetrene arterije, već samostalno hrane određeni dio jetre, koji u takvim slučajevima možda neće primiti grane od a. hepatica propria. Vlastite jetrene i pomoćne arterije mogu odvojeno opskrbljivati krv desnog i lijevog režnja jetre. Pogrešno podvezivanje pomoćnih arterija može uzrokovati značajan poremećaj dotoka krvi u jetru.
Pravilna hepatična arterija u nekim slučajevima hrani desni, kvadratni i kaudalni režnjevi, a pomoćna arterija je raspoređena samo u kaudatnom i "klasičnom" lijevom režnju. U slučajevima kada postoje dvije "pomoćne" arterije, odgovarajuća jetrena arterija je raspoređena u desnom režnju, a pomoćne arterije odvojeno opskrbljuju kvadratni i "klasični" lijevi režanj jetre.
Kod lobarnih resekcija treba imati na umu da atipično nastajuća lijeva hepatična arterija ponekad opskrbljuje krvlju cijeli "anatomski" lijevi režanj i žučnu kesu, a ne samo "klasični" lijevi režanj (II i III segment).
Obično se podjela prave jetrene arterije na desnu i lijevu lobarnu granu događa lijevo od lokacije interlobarne fisure.
Ali u nekim slučajevima, mjesto bifurkacije vlastite jetrene arterije pomiče se ulijevo na medijalni rub sulkusa pupčane vene, a zatim lijeva hepatična arterija opskrbljuje krvlju samo "klasični" lijevi režanj, a kvadrat a kaudatni režnjevi primaju grane iz izdužene desne hepatične arterije.
Dorzalni režanj, ona je I segment jetre, ima mješovitu arterijsku opskrbu. Segment prima grane iz desne i lijeve hepatične arterije, iz segmentnih arterija II, IV i VII segmenta, kao i direktno iz stabla vlastite jetrene arterije. Arterije prolaze duž unutrašnje i gornje površine odgovarajućih grananja portalne vene.
Arhitektonika hepatične arterije u patološkim stanjima jetre, na primjer, kod tumora jetre, se mijenja. Na rendgenskom snimku vidljiva su avaskularna područja jetre i amputacija grana hepatične arterije.
Vene jetre
Venski sistem jetre predstavljen je venama koje opskrbljuju i odvode krv. Glavna vena koja vodi krv je portalna vena; Otok krvi iz jetre se odvija kroz jetrene vene, koje se ulijevaju u donju šuplju venu.
Portalna vena- vena portae - nalazi se u hepatoduodenalnom ligamentu, iza zajedničkog žučnog kanala i sopstvene hepatične arterije. Portalna vena dovodi vensku krv u jetru iz svih nesparenih trbušnih organa. Krv koja ulazi u jetru kroz portalnu venu i teče odavde kroz jetrene vene u donju šuplju venu dva puta na svom putu prolazi kroz kapilarni sistem organa gastrointestinalnog trakta i jetre.
Formiranje portalne vene kao rezultat spajanja gornje mezenterične (v. mesenterica sup.) i slezene vene (v. lienalis) javlja se u 72% slučajeva. U trupu portalne vene protok: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica i želučane vene (v. gastrica dextra et sinistra). Potonji se često ulijeva u venu slezene. Ponekad u formiranju trupa portalne vene učestvuju donja mezenterična (v. mesenterica inferior) i srednja vena debelog creva (v. colica media).
Kod žena i starijih osoba, venska konfluencija je nešto niža nego kod mladih muškaraca. Ugao ušća slezene, gornje mezenterične i želučane vene objašnjava se promjenama povezanim s godinama i patološkim procesima koji se javljaju u ovom području (na primjer, enteroptoza).
Dužina glavnog debla portalne vene je vrlo varijabilna i kreće se od 2-8 cm, au nekim slučajevima dužina vene doseže i 14 cm (L. L. Gugushvili, 1964).
Položaj portalne vene u odnosu na vertikalna osa tijela su ukošena u skoro 80% slučajeva. Ponekad postoji horizontalni položaj portalne vene. Ovaj položaj je povezan s lijevostranim formiranjem portalnog debla ili značajnim povećanjem jetre. Od nesumnjivog praktičnog interesa je relativni položaj portalne vene sa pankreasom.
U 35% slučajeva (u prosjeku) portalna vena prolazi iza glave pankreasa, u 42% slučajeva vena se nalazi u žlijebu tkiva ove žlijezde, u 23% slučajeva portalna vena se nalazi u debljina parenhima pankreasa. Ovo objašnjava brzu kompresiju portalne vene kod tumora pankreasa, praćeno razvojem portalne hipertenzije.
Na svom putu do jetre, portalna vena zatim prelazi u hepatoduodenalni ligament, gdje leži iza jetrene arterije i zajedničkog žučnog kanala.
U hirurškoj praksi važna je sintopija trupova portala i donje šuplje vene, posebno pri odlučivanju o nametanju. port-kavalna anastomoza. Najčešće se centralne ose ovih sudova ukrštaju pod oštrim uglom.Promena položaja jetre, njene veličine i različiti oblici formiranja portalne vene neminovno utiču na promenu odnosa ovih sudova. Dakle, sa relativno niskim položajem jetre stvaraju se nepovoljniji uslovi za izvođenje porto-kavalne anastomoze zbog činjenice da dužina kontakta između ovih sudova u takvim slučajevima postaje neznatna.
Pomoćne portalne vene, kao anastomoze između pritoka portalne vene i njenih intrahepatičnih grana, opisali su Sappey (1884), F. I. Valker (1929) i dr. Po pravilu, dodatne portalne vene (venulae portae) idu paralelno sa glavnim trupom vene. portalna vena. F. I. Walcher je uočio slične varijante u 5% preparata; A. S. Lurie je na 194 leša ustanovio dodatne vene (kolaterale) koje se protežu od glavnog stabla portalne vene u 13 slučajeva; prešli su iz lijevog trupa u Spigelov režanj, sa desnog trupa u desni režanj jetre. Pomoćne portalne vene zdrava osoba, prema zapažanjima V. F. Parfentyeve (1960), su jedva primjetne posude. Prolaze u ligamentima malog omentuma. Kod bolesnih ljudi, zbog kršenja hemodinamskih procesa u tijelu, često se nalaze velike dodatne portalne vene. Clinical Observations a eksperimentalne studije pokazuju da se polaganim, postupnim zatvaranjem lumena portalne vene obnavlja cirkulacija krvi kroz jetru zbog anastomoza.
B. A. Dolgo-Saburov (1956) dodatne vene naziva port-portalnim anastomozama kroz koje kolateralna cirkulacija jetra s potpunom okluzijom portalne vene.
Skeletopija bifurkacije portalne vene. Portalna vena na udaljenosti od 1,0-1,5 cm od vrata jetre ili unutar njih podijeljena je na dvije grane: desnu i lijevu. Ekstremni nivoi lokacije mjesta podjele v. portae u odnosu na skelet izraženi su rasponom između XI torakalnog i I lumbalnog pršljena. A. D. Nikolsky, V. B. Sverdlov, na velikom materijalu, otkrili su značajne individualne razlike u skeletotopiji mjesta grananja portalne vene, ali u većini slučajeva odgovara nivou XII torakalnog pršljena. Tako je na splenoportogramima lokacija grananja portalne vene na nivou X torakalnog pršljena na desnoj strani zabilježena u 4% slučajeva, XI torakalnog - u 22%, XII torakalnog - u 60%, I lumbalnog - u 6 slučajeva. %, II lumbalni - u 8%. Takve razlike u lokaciji bifurkacije portalne vene objašnjavaju se mnogim razlozima: promjenom veličine jetre tijekom ciroze, prisustvom fenomena opće enteroptoze, zbog čega se donji rub jetre i kapija jetra se spušta prema dolje, itd. Smanjenje volumena jetre praćeno je povećanjem njenih vrata i, kao rezultat, izduženjem trupa portalne vene. Ova slika je tipična za atrofičnu cirozu jetre, kada je jetra duboko skrivena iza obalnog luka.
Podjela zajedničkog debla portalne vene na desnu i lijevu lobarnu granu odvija se uglavnom pod uglom od 90-100°. Ali postoje slučajevi podjele ove posude pod oštrim kutom (40 °). U nekim slučajevima, kut podjele portalne vene doseže 170-180°. Dužina desne grane je 1,5-3,5 cm, dužine lijeve 2,0-5,0 cm U većini slučajeva, lijeva grana je duža od desne. Međutim, promjer desne grane portalne vene obično je nešto veći od promjera lijeve. Kratka i široka desna grana direktno nastavlja glavno deblo u 16% slučajeva, lijeva grana odgovara ovom smjeru samo u 4% (Ton That Tung,.)
Vena žučne kese se uliva u desnu lobarnu granu. Pupčana vena se uliva u lijevu granu portalne vene. Individualne razlike u oblicima grananja portalnih vena. Razlikovati labave, prijelazne i glavne oblike grananja. U labavom obliku, deblo vene (desno ili lijevo) podijeljeno je na dvije kratke grane dužine 0,2-2 cm; zauzvrat, svaka od njih se raspada na 2-5 grana. Glavni oblik strukture karakterizira činjenica da nakon podjele portalne vene na desnu i lijevu granu, posude drugog i trećeg reda odlaze od svake od njih u svim smjerovima. Prijelazni oblik karakteriziraju glavne karakteristike labave i glavne prirode strukture portalne vene. S. A. Borovkov (1962) je u svojim studijama najčešće pronašao labavu formu - u 78%, prijelaznu - u 19% i glavnu - samo u 3%.
U poređenju sa žučnim kanalima i drugim sudovima jetre, portalnu venu karakteriše najmanja varijabilnost u njenoj podeli i konstantnost distribucije u jetri. Konstantnost podjele i raspodjele po sektorima i segmentima razlikuje se posebno u lijevoj lobarnoj portalnoj veni.
Razlike u podjeli desne lobarne portalne vene od velike su praktične važnosti. Tipična podjela stabljike v. portae do lobarne portalne vene javlja se u 78-88% slučajeva. U oko 14% slučajeva zajedničko stablo portalne vene se dijeli atipično. U nekim slučajevima, desna lobarna vena je odsutna. Moguće su sljedeće opcije nastanka sektorskih i segmentnih grana u odsustvu desne lobarne grane portalne vene: trifurkacija, kvadrifurkacija, pomak s desna na lijevo i proksimalni pomak prema glavnom deblu.
1. Trifurkacija portalne vene se uočava rijetko (u 7-10% slučajeva). Zajedničko deblo portalne vene podijeljeno je na tri grane: desnu sektorsku (paramedijalnu i lateralnu) i lijevu lobarnu portalnu venu.
2. Kvadrifurkacija portalne vene javlja se u 2-3% slučajeva. U nedostatku desne lobarne grane, portalna vena lijevog režnja, kao i portalne vene paramedijalnog i lateralnog sektora desnog režnja i dodatna portalna vena koja vodi do VI ili VII segmenta odlaze istovremeno od glavnog stablo portalne vene. A ponekad se kvadrifurkacija formira na drugačiji način. Nedostaju i desna lobarna portalna vena i portalna vena desnog lateralnog sektora. Trunk v. portae istovremeno se dijeli na portalne vene lijevog režnja, paramedijalni desni sektor i vene koje idu u VI i VII segment. Mnogi istraživači kvadrifurkaciju smatraju "labavim tipom" podjele portalne vene. Trifurkacijska i kvadrifurkacijska podjela portalne vene važna je za resekciju desnog režnja jetre. Prilikom podvezivanja žila desnog režnja jetre u takvim slučajevima potrebno je vezati ne jednu, već 2-3 grane portalne vene, koje su raspoređene u ovom režnju.
3. Transpozicija portalne vene paramedijalnog desnog sektora s desna na lijevo uočena je u 2-10% slučajeva. Zajedničko deblo portalne vene bilo je podijeljeno na venu desnog lateralnog sektora i lijevog lobara, a vena desnog paramedijalnog sektora je odstupila od portalne vene lijevog režnja, povlačeći se za 1-2 cm od mjesta bifurkacija v. portae.
Prilikom resekcije lijevog režnja jetre, mogućnost takve podjele trupa v. portae se moraju uzeti u obzir. Postavljanje ligature na portalnu venu lijevog režnja u blizini bifurkacije trupa portalne vene može dovesti do poremećene opskrbe krvlju u paramedijalnom desnom sektoru. Stoga se smatra prikladnim za lijevostranu hemihepatektomiju da ligira lijevu portalnu venu dalje od bifurkacije glavnog stabla portalne vene.
4. Proksimalni pomak početka portalne vene desnog lateralnog sektora prema zajedničkom stablu portalne vene javlja se u 4-8% slučajeva. Istovremeno, portalna vena desnog bočnog sektora prvo polazi od zajedničkog debla portalne vene na desnu stranu, a zatim portalna vena, nastavljajući svoj put dalje, tek nakon 1-1,5 cm se dijeli na portal. vena desnog paramedijalnog sektora i portalna vena lijevog režnja. Ova varijanta podjele v. portae u studiji B. G. Kuznetsova pronađen je u 8,9% slučajeva. Proksimalno pomaknuta portalna vena lateralnog desnog sektora može se zamijeniti za portalnu venu desnog režnja tijekom desnostrane resekcije jetre.
Mogućnost podvezivanja grana v. portae u vratima jetre zavisi od načina podele njenog glavnog debla, dužine vanorganskog dela grana, oblika kapije i niza drugih uslova.
Vlastita hepatična arterija koja leži lijevo od žučnih puteva, podijeljena je na dvije grane, koje se razilaze u stranu, idući u desni i lijevi režanj jetre. Ponekad se na ovom nivou zajednička hepatična arterija dijeli na tri grane (desnu, lijevu i srednju). Ove arterije se također u početku nalaze medijalno od žučnih kanala. Portalna vena leži dublje ispod arterijskih jetrenih grana, uz zajednički jetreni kanal s desne strane.
U gornjoj trećini ligamenta s desne strane je cistični kanal na mjestu njegovog prijelaza u vrat žučne kese, cistična arterija prolazi iznad njega, a desna grana jetrene arterije nalazi se pozadi. Nekoliko medijalno od cističnog kanala u srednjem dijelu kapije jetre leže desni i lijevi jetreni kanali, koji su ovdje povezani sa zajedničkim jetrenim kanalom. Iza zajedničkog jetrenog kanala nalazi se desna grana jetrene arterije, u rjeđim slučajevima leži ispred kanala.
Lijeva grana hepatične arterije, koja vodi prema prednjem dijelu lijevog uzdužnog žlijeba jetre, nalazi se 1-1,5 cm medijalno od jetrenih kanala. Ispod jetrenih kanala, kao i grana jetrene arterije, prolazi portalna vena, koja se ovdje dijeli na desnu i lijevu granu.
Ako dodatna hepatična arterija prolazi kao dio hepatoduodenalnog ligamenta, tada leži iza portalne vene i, idući prema gore, skreće udesno, bliže slobodnom rubu hepatoduodenalnog ligamenta, a zatim ulazi u parenhim jetre između desnog grana portalne vene i desni jetreni kanal.
"Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Gornja površina jetre je uz dijafragmu; na desnoj strani, površina kontakta sa dijafragmom je veća nego na lijevoj strani. Ispod obalnog luka u epigastričnoj regiji, jetra je u kontaktu sa prednjim trbušnim zidom. Polje kontakta jetre sa prednjim trbušnim zidom ima oblik trokuta, čije su stranice desni i lijevi obalni luk, a baza je prednji rub jetre. U slučajevima prolapsa jetre,...
Nervi vrata jetre i žučne kese. jedan - truncus vagalis anterior; 2 - rami hepatici n. vagi; 3 - rami coeliaci n. vagi; 4 - a. et v. gastrična sinistra; 5 - plexus coeliacus; 6 - ventrikula; 7 - a. hepatica communis; 8 - v. lienalis; 9 - plexus mesentericus superior; 10 - a. et…
Oblik i veličina žljebova donje šuplje vene su vrlo varijabilni. Njegova dužina se kreće od 5-9 cm, širina - 3-4 cm.U većini slučajeva, donja šuplja vena je uronjena u žlijeb za 3/4 svog promjera. Između desnog i repnog režnja nalazi se vrpca vezivnog tkiva koja je srasla zadnji zid donja šuplja vena. Ponekad desni režanj Jetra je u kontaktu sa...
Žučna kesa, vesica fellea, nalazi se u fossa vesicae fellae jetre: ima kruškoliki ili vretenasti oblik i sadrži 40-60 ml žuči. Dužina mu je 5-13 cm, širina pri dnu 3-4 cm, u nekim slučajevima žučne kese nalazi se lijevo od lig. teres hepatis i spojen je s visceralnom površinom lijevog režnja jetre. Položaj mjehurića nije konstantan. Njegovo dno je češće ...
Sintopija donje površine jetre (šema). 1 - mjesto primjene želuca i duodenuma; 2 - mjesto primjene desnog bubrega; 3 - mjesto primjene desne nadbubrežne žlijezde; 4 — mjesto marljivosti križnog debelog crijeva. Donja površina lijevog režnja jetre je u kontaktu sa malim omentumom, manjom zakrivljenošću i gornjim dijelom prednjeg zida želuca. U rijetkim slučajevima lijevog režnja pripada…