Punción y cateterismo de la vena subclavia, cirugía operatoria. Punción de la vena subclavia. Video de técnica de cateterismo venoso central - colocación de catéter subclavio

Topografía de la vena subclavia:

La vena subclavia comienza en el borde inferior de la primera costilla, la rodea desde arriba, se desvía hacia adentro, hacia abajo y ligeramente hacia adelante en el punto de unión a la primera costilla del músculo escaleno anterior y entra en la cavidad torácica. Detrás de la articulación esternoclavicular, se conectan con la vena yugular interna y forman la vena braquiocefálica, que forma la vena cava superior en el mediastino con el lado izquierdo del mismo nombre. Anterior a la vena subclavia se encuentra la clavícula. El punto más alto de la VP se determina anatómicamente a nivel de la mitad de la clavícula en su borde superior.

Lateralmente desde la mitad de la clavícula, la vena se ubica anterior e inferior a la arteria subclavia. Medialmente detrás de la vena hay haces del músculo escaleno anterior, arteria subclavia y, luego, la cúpula de la pleura, que se eleva por encima del extremo esternal de la clavícula. El PV discurre anterior al nervio frénico. A la izquierda, el conducto linfático torácico desemboca en la vena braquiocefálica.

Técnica de punción de la vena subclavia:

El acceso a la VP puede ser subclavio o supraclavicular. El primero es el más común (probablemente debido a su introducción anterior). Hay muchos puntos para la punción de la vena subclavia, algunos de ellos (llamados así por los autores) se muestran en la Fig.

Es muy utilizado el punto de Abaniak, que se sitúa 1 cm por debajo de la clavícula a lo largo de la línea que separa el tercio interno y medio de la clavícula (en la fosa subclavia). La aguja para la punción PV debe dirigirse en un ángulo de 45° a la clavícula en la proyección de la unión esternoclavicular entre la clavícula y 1 costilla (a lo largo de la línea que conecta el primer y el segundo dedo), no debe perforarse más profundo.

El punto de Wilson se encuentra debajo de la clavícula en la línea media clavicular. La dirección de la punción PV es entre la clavícula y la 1ª costilla en la proyección de la muesca del cinturón. El punto de Giles se determina 2 cm hacia afuera del esternón y 1 cm por debajo de la clavícula. El curso de la aguja debe estar detrás de la clavícula en la proyección del borde superior de la articulación esternoclavicular.

Con acceso supraclavicular, el punto de Ioffe se determina en el ángulo formado por el borde externo de la cabeza lateral del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. La aguja se coloca en un ángulo de 45 o a plano sagital y 15 o al frente a una profundidad de generalmente 1 - 1,5 cm.

Topografía de la arteria subclavia:

La arteria subclavia derecha sale del tronco braquiocefálico, la izquierda, directamente del arco aórtico. La arteria subclavia izquierda es 2-2,5 cm más larga que la derecha.A lo largo de P. a. se distinguen tres partes: la primera, desde el lugar de origen de la arteria hasta el borde interno del músculo escaleno anterior, la segunda, limitada por los límites del espacio interescalénico, y la tercera, desde el borde externo del escaleno anterior músculo hasta la mitad de la clavícula., donde P. a. pasa a la axilar a.

La primera parte de la arteria subclavia se encuentra sobre la cúpula de la pleura y está recubierta por delante por la fístula de la vena yugular interna y a la derecha por la vena subclavia o parte inicial de la vena braquiocefálica y el conducto torácico (izquierda). ). Detrás de la arteria se encuentra el nódulo simpático cervical inferior, que, al conectarse con la primera torácica, forma un nódulo estrellado; dentro de P. y. es la arteria carótida común. Derecho P. a. un bucle cubre el nervio laríngeo recurrente - una rama nervio vago. De la primera parte de P. y. parten las siguientes ramas: la arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tiroideo-cervical.

La segunda parte de la arteria subclavia se encuentra directamente en la primera costilla entre los músculos escalenos anterior y medio. En esta parte de P. y. parte el tronco costero-cervical, dividiéndose en la arteria intercostal superior y la arteria profunda del cuello, así como la arteria transversa del cuello. La tercera parte de P. a. ubicado relativamente superficialmente y más accesible para intervenciones quirúrgicas. Anterior a la arteria se encuentra la vena subclavia. manojos plexo braquial adyacente a él desde arriba, por delante y por detrás.

Tácticas quirúrgicas en caso de lesión:

En caso de lesiones y sangrado, es necesario ligar la arteria subclavia o suturarla en una de las tres zonas: arriba, abajo y detrás de la clavícula.

La posición del paciente es boca arriba, se coloca un rodillo debajo de los hombros, la cabeza se echa hacia atrás y se gira en la dirección opuesta a la que se realiza la operación. Anestesia - general o local.

Acceso a la arteria por encima de la clavícula:

Cuando se ligan las arterias o se les aplica una sutura vascular por encima de la clavícula, se hace una incisión de 8-10 cm de largo 1 cm por encima de la clavícula, que llega al borde exterior del músculo esternocleidomastoideo. El tejido se diseca en capas. Es necesario esforzarse por manipular la costilla para evitar lesionar la cúpula de la pleura y ducto torácico. Se aísla la arteria expuesta, se coloca una aguja de Deschamps debajo, se liga y se corta entre dos ligaduras. El segmento central debe ser cosido y atado con dos ligaduras. Se sutura la herida. distal al tronco tiroideo, ya que este es el principal colateral del miembro superior.

Acceso a la arteria debajo de la clavícula:

1. Al vendar debajo de la clavícula, se realiza una incisión de hasta 8 cm de largo paralela al borde inferior de la clavícula y 1 cm por debajo. Los tejidos se diseccionan en capas. Penetran sin rodeos en el tejido adiposo hasta encontrar el borde interno del músculo pectoral menor, debajo del cual se encuentra la arteria. Con la ayuda de una aguja de Deschamps, se introducen ligaduras fuertes, se atan y se corta la arteria a través de ellas.

2. Según Dzhanilidze: incisión arqueada. desde gr-cl considerado 2 cm más alto hasta el proceso coracoides de la escápula, luego hacia abajo a lo largo del sulcus deltoideopectoralis. vio cortar a Gigli. clavícula, separe sus bordes. habiendo encontrado el PCA, realice la manipulación necesaria. y conecte los bordes de la clavícula con una costura de alambre o una aguja de tejer. Según el acceso al arco en T de Petrovsky

Estado de Vorónezh

academia medica

PUNCIÓN Y CATETERIZACIÓN

vena subclavia

Vorónezh - 2001

CDU 611.14

Maleev y cateterismo de la vena subclavia.: Una ayuda didáctica para estudiantes y médicos. - Vorónezh, 2001. - 30 p.

El material didáctico fue compilado por el personal del Departamento de Cirugía Operativa y Anatomía Topográfica de la Academia Médica Estatal de Voronezh. . Está destinado a estudiantes y médicos de perfil quirúrgico. El manual trata las cuestiones de justificación topográfico-anatómica y fisiológica para la elección del acceso, métodos de anestesia, métodos de cateterización de la vena subclavia, indicaciones y contraindicaciones para esta manipulación, sus complicaciones, cuestiones de cuidado del catéter, así como en niños. .

Arroz. 4. Bibliografía: 14 títulos.

Revisores:

Doctor Ciencias Médicas, Profesor,

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor

Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos

Las punciones y cateterismos de venas, en particular de venas centrales, se encuentran entre las manipulaciones más extendidas en medicina práctica. Actualmente, a veces se dan indicaciones muy amplias para el cateterismo de la vena subclavia. La experiencia demuestra que esta manipulación no es lo suficientemente segura. Es extremadamente importante conocer la anatomía topográfica de la vena subclavia, la técnica para realizar esta manipulación. En este material didáctico se presta mucha atención a la fundamentación topográfico-anatómica y fisiológica tanto de la elección del acceso como de la técnica de cateterismo venoso. Se establecen claramente las indicaciones y contraindicaciones, así como posibles complicaciones. El manual propuesto está diseñado para facilitar el estudio de este importante material a través de una estructura lógica clara. Al escribir el manual, se utilizaron datos tanto nacionales como extranjeros. El manual, sin duda, ayudará a los estudiantes y médicos a estudiar esta sección, y también aumenta la eficacia de la enseñanza.

Cabeza Departamento de Anestesiología y Reanimación, Universidad Federal de Medicina

VSMA ellos. , Doctor en Ciencias Médicas,

Profesor

En un año se instalan más de 15 millones de catéteres venosos centrales en el mundo. Entre las tributarias venosas disponibles para la punción, la vena subclavia se cateteriza con mayor frecuencia. Al hacerlo, aplica varias maneras. Anatomía Clínica vena subclavia, los accesos, así como la técnica de punción y cateterización de esta vena no se describen completamente en diversos libros de texto y manuales, lo que se asocia con el uso de diversas técnicas para esta manipulación. Todo esto crea dificultades para los estudiantes y médicos en el estudio de este tema. El manual propuesto facilitará la asimilación del material estudiado a través de un enfoque sistemático consistente y debe contribuir a la formación de sólidos conocimientos profesionales y habilidades prácticas. El manual está escrito a un alto nivel metodológico, corresponde a un currículo típico y puede recomendarse como guía para estudiantes y médicos en el estudio de la punción y cateterismo de la vena subclavia.

Profesor del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos

VSMA ellos. , Doctor en Ciencias Médicas

mente prius chirurgis ágata quam hombre armado

La primera punción de la vena subclavia se realizó en 1952. Aubaniac. Describió la técnica de punción desde el acceso subclavio. wilson et Alabama. en 1962 aplicó acceso subclavio para el cateterismo de la vena subclavia, ya través de ella, y la vena cava superior. Desde entonces, el cateterismo percutáneo de la vena subclavia ha sido ampliamente utilizado para estudios de diagnóstico y tratamiento. Yoffa En 1965 introdujo en la práctica clínica el acceso supraclavicular para introducir un catéter en las venas centrales a través de la vena subclavia. Posteriormente, se propusieron varias modificaciones de los abordajes supraclavicular y subclavio para aumentar la probabilidad de éxito del cateterismo y reducir el riesgo de complicaciones. Así, en la actualidad, la vena subclavia se considera un vaso conveniente para el cateterismo venoso central.

Anatomía clínica de la vena subclavia

vena subclavia(Fig.1,2) es una continuación directa de la vena axilar, pasando a esta última al nivel del borde inferior de la primera costilla. Aquí rodea la parte superior de la primera costilla y se encuentra entre la superficie posterior de la clavícula y el borde anterior del músculo escaleno anterior, ubicado en el espacio preescaleno. Este último es un espacio triangular ubicado frontalmente, que está limitado por detrás, por el músculo escaleno anterior, por delante y por dentro, por los músculos esternohioideo y esternotiroideo, por delante y por fuera, por el músculo esternocleidomastoideo. La vena subclavia se encuentra en la parte más baja de la brecha. Aquí se acerca a la superficie posterior de la articulación esternoclavicular, se fusiona con la vena yugular interna y forma con ella la vena braquiocefálica. El sitio de fusión se designa como ángulo venoso de Pirogov, que se proyecta entre el borde lateral de la parte inferior del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. Algunos autores (, 1982) identifican la región clavicular al describir la anatomía topográfica de la vena subclavia. Este último está limitado: arriba y abajo, por líneas que corren 3 cm por encima y por debajo de la clavícula y paralelas a ella; afuera: el borde frontal del músculo trapecio, la articulación acromioclavicular, el borde interno del músculo deltoides; desde adentro, por el borde interno del músculo esternocleidomastoideo hasta que se cruza en la parte superior, con el borde superior, en la parte inferior, con el inferior. Detrás de la clavícula, la vena subclavia se ubica primero en la primera costilla, que la separa de la cúpula de la pleura. Aquí la vena se encuentra posterior a la clavícula, frente al músculo escaleno anterior (el nervio frénico pasa a lo largo de la superficie anterior del músculo), que separa la vena subclavia de la arteria del mismo nombre. Este último, a su vez, separa la vena de los troncos del plexo braquial, que se encuentran por encima y por detrás de la arteria. En los recién nacidos, la vena subclavia está a 3 mm de la arteria del mismo nombre, en niños menores de 5 años - 7 mm, en niños mayores de 5 años - 12 mm, etc. Ubicado sobre la cúpula de la pleura, la vena subclavia a veces cubre con su borde la arteria del mismo nombre por la mitad de su diámetro.

La vena subclavia se proyecta a lo largo de una línea trazada a través de dos puntos: el punto superior está a 3 cm hacia abajo desde el borde superior del extremo esternal de la clavícula, el inferior está a 2,5-3 cm medialmente desde el proceso coracoides de la escápula. En recién nacidos y niños menores de 5 años, la vena subclavia se proyecta hacia la mitad de la clavícula y, a mayor edad, la proyección se desplaza hacia el borde entre los tercios interno y medio de la clavícula.

El ángulo formado por la vena subclavia con el borde inferior de la clavícula en los recién nacidos es de 125-127 grados, en niños menores de 5 años - 140 grados y en una edad mayor - 145-146 grados. El diámetro de la vena subclavia en recién nacidos es de 3-5 mm, en niños menores de 5 años - 3-7 mm, en niños mayores de 5 años - 6-11 mm, en adultos - 11-26 mm en la sección final de el recipiente.

La vena subclavia corre en dirección oblicua: de abajo hacia arriba, de afuera hacia adentro. No cambia con los movimientos del miembro superior, ya que las paredes de la vena están conectadas a la lámina profunda de la propia fascia del cuello (la tercera fascia según la clasificación, la aponeurosis escápulo-clavicular de Richet) y son estrechamente conectado con el periostio de la clavícula y la primera costilla, así como con la fascia de los músculos subclavios y la clavícula - fascia torácica.

Figura 2. Anatomía clínica del sistema de la vena cava superior; vista frontal (por)

1 - vena subclavia derecha; 2 - vena subclavia izquierda; 3 - interior derecho vena yugular; 4 - vena braquiocefálica derecha; 5 - vena braquiocefálica izquierda; 6 - vena cava superior; 7 - vena yugular anterior; 8 - arco venoso yugular; 9 - vena yugular externa; 10 - plexo venoso tiroideo no apareado; 11 - vena torácica interna; 12 - el más bajo venas tiroideas; 13 - arteria subclavia derecha; 14 - arco aórtico; 15 - músculo escaleno anterior; 16 - plexo braquial; 17 - clavícula; 18 - la primera costilla; 19 - bordes del manubrio del esternón.

La longitud de la vena subclavia desde el borde superior del músculo pectoral menor correspondiente hasta el borde exterior del ángulo venoso con el miembro superior retraído está en el rango de 3 a 6 cm cervical, vertebral. Además, los conductos linfáticos torácicos (izquierda) o yugulares (derecha) pueden fluir hacia la sección final de la vena subclavia.

Justificación topográfico-anatómica y fisiológica de la elección de la vena subclavia para el cateterismo

1. accesibilidad anatómica. La vena subclavia está situada en el espacio preescaleno, separada de la arteria del mismo nombre y de los troncos del plexo braquial por el músculo escaleno anterior.

2. Estabilidad de la posición y diámetro del lumen. Como resultado de la fusión de la vaina de la vena subclavia con una hoja profunda de la propia fascia del cuello, el periostio de la primera costilla y la clavícula, la fascia clavicular-torácica, la luz de la vena se mantiene constante y no se colapsa. incluso con el shock hemorrágico más severo.

3. Diámetro significativo (suficiente) de la vena.

4. Alta velocidad del flujo sanguíneo (en comparación con las venas de las extremidades).

Con base en lo anterior, el catéter colocado en la vena casi no toca sus paredes, y los fluidos inyectados a través de él alcanzan rápidamente la aurícula derecha y el ventrículo derecho, lo que contribuye a un efecto activo sobre la hemodinámica y, en algunos casos (durante la reanimación) , incluso le permite no usar la inyección intraarterial de drogas. Las soluciones hipertónicas inyectadas en la vena subclavia se mezclan rápidamente con la sangre sin irritar la íntima de la vena, lo que permite aumentar el volumen y la duración de la infusión con la correcta colocación del catéter y el cuidado adecuado del mismo. Los pacientes pueden ser transportados sin riesgo de daño al endotelio de la vena por el catéter, pueden iniciar tempranamente la actividad motora.

Indicaciones para el cateterismo de la vena subclavia

1. Ineficacia e imposibilidad de infusión en venas periféricas (incluso durante la venesección):

a) debido a un shock hemorrágico grave, que conduce a una caída brusca de la presión tanto arterial como venosa (las venas periféricas se colapsan y la infusión en ellas es ineficaz);

b) con estructura reticular, falta de expresión y profunda aparición de venas superficiales.

2. La necesidad de una terapia de infusión intensiva y a largo plazo:

a) para reponer la pérdida de sangre y restablecer el equilibrio de líquidos;

b) por riesgo de trombosis de troncos venosos periféricos con:

Permanencia prolongada en el vaso de agujas y catéteres (daño al endotelio de las venas);

La necesidad de la introducción de soluciones hipertónicas (irritación de la íntima de las venas).

3. La necesidad de estudios de diagnóstico y control:

a) determinación y posterior seguimiento en dinámica de la presión venosa central, que permite establecer:

Tasa y volumen de infusiones;

Diagnóstico precoz de la insuficiencia cardiaca

b) sondaje y contraste de las cavidades del corazón y grandes vasos;

c) muestreo de sangre repetido para investigación de laboratorio.

4. Electrocardioestimulación por vía transvenosa.

5. Realización de desintoxicación extracorpórea por métodos de cirugía sanguínea: hemosorción, hemodiálisis, plasmaféresis, etc.

Contraindicaciones para el cateterismo de la vena subclavia

1. Síndrome de la vena cava superior.

2. Síndrome de Paget-Schretter.

3. Trastornos graves del sistema de coagulación de la sangre.

4. Heridas, abscesos, quemaduras infectadas en la zona de punción y cateterismo (peligro de generalización de la infección y desarrollo de sepsis).

5. Lesiones en la clavícula.

6. Neumotórax bilateral.

7. Expresado insuficiencia respiratoria con enfisema

Activos fijos y organización

punción y cateterismo de la vena subclavia

Medicamentos y preparados:

1) solución de novocaína al 0,25% - 100 ml;

2) solución de heparina (5000 UI en 1 ml) - 5 ml (1 vial) o solución de citrato de sodio al 4% - 50 ml;

Colocación de instrumentos y materiales estériles:

1) jeringa 10-20 ml - 2;

3) una aguja para el cateterismo por punción de una vena;

4) catéter intravenoso con cánula y tapón;

5) una línea guía de 50 cm de largo y con un espesor correspondiente al diámetro de la luz interna del catéter;

6) instrumentos quirúrgicos generales;

7) material de sutura.

Material estéril en bix:

1) hoja - 1;

2) pañalera de 80 X 45 cm con escote redondo de 15 cm de diámetro en el centro - 1 o servilletas grandes - 2;

3) mascarilla quirúrgica - 1;

4) guantes quirúrgicos - 1 par;

5) material de vendaje (bolas de gasa, servilletas).

El cateterismo por punción de la vena subclavia debe realizarse en una sala de procedimientos o en un vestidor limpio (no purulento). Si es necesario, se realiza antes o durante la cirugía en la mesa de operaciones, en la cama del paciente, en la escena, etc.

La mesa de manipulación se coloca a la derecha del operador en un lugar conveniente para el trabajo y se cubre con una sábana estéril doblada por la mitad. Sobre la sábana se colocan instrumentos estériles, material de sutura, material bix estéril y anestesia. El operador se pone guantes estériles y los trata con un antiséptico. Luego, el campo quirúrgico se trata dos veces con un antiséptico y se limita a un pañal de corte estéril.

Después de estas medidas preparatorias, se inicia el cateterismo por punción de la vena subclavia.

Anestesia

1. locales anestesia por infiltración Solución de novocaína al 0,25% - en adultos.

2. Anestesia general:

a) anestesia por inhalación, generalmente en niños;

b) anestesia intravenosa - más a menudo en adultos con comportamiento inapropiado (pacientes con desordenes mentales e inquieto).

Elección de acceso

Sugirió varios puntos para la punción percutánea de la vena subclavia (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Sin embargo, los estudios topográficos y anatómicos realizados permiten señalar no puntos individuales, sino zonas enteras dentro de las cuales es posible perforar una vena. Esto amplía el acceso de punción a la vena subclavia, ya que en cada zona se pueden marcar varios puntos de punción. Por lo general, hay dos zonas de este tipo: 1) supraclavicular y 2) subclavia.

Longitud zona supraclavicular mide 2-3 cm Sus límites son: medialmente - 2-3 cm hacia afuera de la articulación esternoclavicular, lateralmente - 1-2 cm medialmente desde el borde del tercio medio y medio de la clavícula. La aguja se inyecta 0,5-0,8 cm desde el borde superior de la clavícula. Durante la punción, la aguja se dirige en un ángulo de 40-45 grados con respecto a la clavícula y en un ángulo de 15-25 grados con respecto a la superficie anterior del cuello (al plano frontal). El sitio más común para la inserción de la aguja es Yoffe, que se encuentra en la esquina entre el borde lateral del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula (Fig. 4).

El acceso supraclavicular tiene ciertos aspectos positivos.

1) La distancia desde la superficie de la piel hasta la vena es más corta que con el abordaje subclavio: para llegar a la vena, la aguja debe atravesar la piel con tejido subcutáneo, fascia superficial y músculo subcutáneo del cuello, lámina superficial de la propia fascia del cuello, lámina profunda de la propia fascia del cuello, capa de fibra suelta que rodea la vena, así como la fascia prevertebral involucrada en la formación de la vaina fascial de la vena. Esta distancia es de 0,5 a 4,0 cm (promedio de 1 a 1,5 cm).

2) Durante la mayoría de las operaciones, el sitio de punción es más accesible para el anestesiólogo.

3) No es necesario colocar un rodillo debajo de la cintura escapular del paciente.

Sin embargo, debido al hecho de que la forma de la fosa supraclavicular cambia constantemente en humanos, la fijación confiable del catéter y la protección con un vendaje pueden presentar ciertas dificultades. Además, el sudor suele acumularse en la fosa supraclavicular y, por tanto, pueden presentarse con más frecuencia complicaciones infecciosas.

zona subclavia(Fig. 3) limitado: desde arriba: el borde inferior de la clavícula desde su centro (punto No. 1) y sin llegar a 2 cm hasta su extremo esternal (punto No. 2); lateralmente - una vertical que desciende 2 cm hacia abajo desde el punto No. 1; medialmente: una vertical que desciende 1 cm hacia abajo desde el punto No. 2; inferior: una línea que conecta los extremos inferiores de las verticales. Por lo tanto, cuando se punciona una vena desde el acceso subclavio, el sitio de inyección de la aguja puede colocarse dentro de los límites de un cuadrilátero irregular.

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Figura 4 Puntas utilizadas para puncionar la vena subclavia.

1 – Punto Yoffe; 2 – punta de Aubanyac;

3 – Punto de Wilson; 4 - Punto de Giles.

Con acceso subclavio, la distancia desde piel a la vena más que con la supraclavicular, y la aguja debe atravesar la piel con tejido subcutáneo y fascia superficial, la fascia pectoral, el músculo pectoral mayor, tejido suelto, la fascia clavicular-torácica (Gruber), el espacio entre el primera costilla y la clavícula, el músculo subclavio con su caso fascia. Esta distancia es de 3,8 a 8,0 cm (promedio de 5,0 a 6,0 cm).

En general, la punción de la vena subclavia desde el acceso subclavio está más justificada topográfica y anatómicamente, ya que:

1) las ramas venosas grandes, los conductos linfáticos torácicos (izquierda) o yugulares (derecha) fluyen hacia el semicírculo superior de la vena subclavia;

2) arriba de la clavícula, la vena está más cerca de la cúpula de la pleura, debajo de la clavícula está separada de la pleura por la primera costilla;

3) fijar el catéter y el vendaje aséptico en la región subclavia es mucho más fácil que en la región supraclavicular, hay menos condiciones para el desarrollo de infecciones.

Todo esto llevó a la Práctica clinica más a menudo se realiza una punción de la vena subclavia desde el acceso subclavio. Al mismo tiempo, en pacientes obesos, se debe dar preferencia al acceso que permita una definición más clara de los puntos de referencia anatómicos.

venas por el método de Seldinger desde el abordaje subclavio

El éxito de la punción y el cateterismo de la vena subclavia se debe en gran parte al cumplimiento de todo requisitos para esta operación. De particular importancia es posicionamiento correcto del paciente.

La posición del paciente horizontal con un rodillo colocado debajo de la cintura escapular ("debajo de los omóplatos"), de 10-15 cm de altura. El extremo de la cabeza de la mesa se baja 25-30 grados (posición de Trendelenburg). La extremidad superior del lado de la punción se acerca al cuerpo, se baja la cintura escapular (con el asistente tirando de la extremidad superior hacia abajo), la cabeza se gira en la dirección opuesta 90 grados. En el caso de un estado grave del paciente, es posible realizar una punción en posición semisentada y sin colocar un rodillo.

puesto de medico- de pie en el lado de la punción.

Lado preferido: derecha, ya que los conductos linfáticos torácicos o yugulares pueden desembocar en el tramo final de la vena subclavia izquierda. Además, al realizar marcapasos, sondeo y contraste de las cavidades cardíacas, cuando se hace necesario avanzar el catéter en la vena cava superior, es más fácil hacerlo por la derecha, ya que la vena braquiocefálica derecha es más corta que la izquierda y su La dirección se acerca a la vertical, mientras que la dirección de la vena braquiocefálica izquierda está más cerca de la horizontal.

Después de tratar las manos y la mitad correspondiente del cuello anterior y la región subclavia con un antiséptico y limitar el campo quirúrgico con un pañal o servilletas de corte (consulte la sección "Equipamiento básico y organización del cateterismo de punción de las venas centrales"), la anestesia es realizado (ver la sección “Control del dolor”).

El principio del cateterismo venoso central se basa en Seldinger (1953). La punción se realiza con una aguja especial del kit de cateterismo venoso central, acoplada a una jeringa con una solución de novocaína al 0,25%. Para pacientes conscientes, muestre la aguja de punción de la vena subclavia altamente indeseable , ya que este es un factor de estrés poderoso (aguja de 15 cm de largo o más con suficiente grosor). Cuando se perfora una aguja en la piel, hay una resistencia significativa. Este momento es el más doloroso. Por lo tanto, debe llevarse a cabo lo más rápido posible. Esto se logra limitando la profundidad de inserción de la aguja. El médico que realiza la manipulación limita la aguja con un dedo a una distancia de 0,5 a 1 cm de su punta. Esto evita que la aguja penetre profunda e incontrolablemente en el tejido cuando se aplica una cantidad significativa de fuerza durante la punción de la piel. El lumen de la aguja de punción a menudo se obstruye con tejidos cuando se perfora la piel. Por lo tanto, inmediatamente después de que la aguja atraviese la piel, es necesario restaurar su permeabilidad liberando una pequeña cantidad de solución de novocaína. La aguja se inyecta 1 cm por debajo de la clavícula en el borde de sus tercios medio y medio (punto de Aubanyac). La aguja debe dirigirse al borde posterosuperior de la articulación esternoclavicular o, según (1996), a la mitad del ancho del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo, es decir, algo más lateral. Esta dirección sigue siendo beneficiosa incluso con una posición diferente de la clavícula. Como resultado, el vaso se perfora en la región del ángulo venoso de Pirogov. El avance de la aguja debe estar precedido por un chorro de novocaína. Después de que la aguja perfora el músculo subclavio (sensación de falla), se debe tirar del pistón hacia sí mismo, moviendo la aguja en una dirección determinada (puede crear un vacío en la jeringa solo después de liberar una pequeña cantidad de solución de novocaína para evitar la obstrucción de la luz de la aguja con los tejidos). Después de ingresar a la vena, aparece un hilo de sangre oscura en la jeringa, y la aguja no debe avanzar más hacia el vaso debido a la posibilidad de dañar la pared opuesta del vaso con la posterior salida del conductor allí. Si el paciente está consciente, se le debe pedir que contenga la respiración mientras inhala (prevención de la embolia gaseosa) y a través del lumen de la aguja extraída de la jeringa, inserte el conductor de la línea a una profundidad de 10-12 cm, después de lo cual el Se retira la aguja, mientras que el conductor se adhiere y permanece en la vena. Luego se avanza el catéter a lo largo del conductor con movimientos de rotación en el sentido de las manecillas del reloj hasta la profundidad previamente indicada. En cada caso, se debe observar el principio de elegir un catéter del mayor diámetro posible (para adultos, el diámetro interior es de 1,4 mm). Después de eso, se retira la guía, se introduce una solución de heparina en el catéter (ver la sección “cuidado del catéter”) y se inserta una cánula-tubo. Para evitar la embolia gaseosa, la luz del catéter debe cubrirse con un dedo durante todas las manipulaciones. Si la punción no tiene éxito, es necesario introducir la aguja en el tejido subcutáneo y moverla hacia adelante en la otra dirección (los cambios en la dirección de la aguja durante la punción provocan daños adicionales en el tejido). El catéter se fija a la piel de una de las siguientes maneras:

1) se pega una tira de un parche bactericida con dos ranuras longitudinales a la piel alrededor del catéter, después de lo cual el catéter se fija cuidadosamente con una tira intermedia de cinta adhesiva;

2) para asegurar una fijación fiable del catéter, algunos autores recomiendan suturarlo a la piel. Para hacer esto, en las inmediaciones del sitio de salida del catéter, la piel se sutura con una ligadura. El primer nudo de doble ligadura se ata sobre la piel, el catéter se fija a la piel con sutura con el segundo, el tercer nudo se ata a lo largo de la ligadura a la altura de la cánula, y el cuarto nudo se hace alrededor de la cánula, lo que impide la catéter se mueva a lo largo del eje.

venas por el método de Seldinger desde el abordaje supraclavicular

Posición del paciente: horizontal, debajo de la cintura escapular ("debajo de los omóplatos"), el rodillo no se puede colocar. El extremo de la cabecera de la mesa se baja 25-30 grados (posición de Trendelenburg). La extremidad superior del lado de la punción se acerca al cuerpo, la cintura escapular se baja, el asistente tira de la extremidad superior hacia abajo, la cabeza se gira 90 grados en la dirección opuesta. En el caso de una condición grave del paciente, es posible realizar una punción en una posición semisentada.

puesto de medico- de pie en el lado de la punción.

Lado preferido: correcto (justificación - ver arriba).

La aguja se inyecta en el punto Yoffe, que se encuentra en la esquina entre el borde lateral del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. La aguja se dirige en un ángulo de 40-45 grados con respecto a la clavícula y de 15-20 grados con respecto a la superficie anterior del cuello. Durante el paso de la aguja en la jeringa se crea un ligero vacío. Por lo general, es posible ingresar a una vena a una distancia de 1 a 1,5 cm de la piel. Se inserta un conductor de línea a través del lumen de la aguja a una profundidad de 10-12 cm, después de lo cual se retira la aguja, mientras que el conductor se adhiere y permanece en la vena. Luego se avanza el catéter a lo largo del conductor con movimientos de rosca hasta la profundidad indicada anteriormente. Si el catéter no pasa libremente en la vena, su rotación alrededor de su eje puede ayudar a avanzar (con cuidado). Después de eso, se retira el conductor y se inserta una cánula de tapón en el catéter.

La técnica de punción percutánea y cateterismo de la vena subclavia según el principio de "catéter a través de catéter"

La punción y el cateterismo de la vena subclavia se pueden realizar no solo de acuerdo con el principio de Seldinger ("catéter a lo largo del conductor"), sino también de acuerdo con el principio "catéter a través de catéter" . La última técnica ha sido posible gracias a las nuevas tecnologías en medicina. La punción de la vena subclavia se realiza mediante una cánula de plástico especial (catéter externo), colocada en una aguja para el cateterismo de las venas centrales, que sirve como estilete de punción. En esta técnica, la transición atraumática de la aguja a la cánula es muy importante y, por tanto, hay poca resistencia al paso del catéter a través de los tejidos y, en particular, a través de la pared de la vena subclavia. Después de que la cánula con la aguja del estilete haya entrado en la vena, se retira la jeringa del pabellón de la aguja, se sujeta la cánula (catéter externo) y se retira la aguja. Se pasa un catéter interno especial con un mandril a través del catéter externo hasta la profundidad deseada. El grosor del catéter interior corresponde al diámetro de la luz del catéter exterior. El pabellón del catéter externo se conecta con la ayuda de una abrazadera especial al pabellón del catéter interno. El mandril se extrae de este último. Se coloca una tapa sellada en el pabellón. El catéter se fija a la piel.

Requisitos para el cuidado del catéter

Antes de cada introducción de una sustancia medicinal en el catéter, es necesario obtener un flujo de sangre libre con una jeringa. Si esto falla y el líquido se introduce libremente en el catéter, esto puede deberse a:

Con la salida del catéter de la vena;

Con la presencia de un trombo colgante, que al intentar sacar sangre del catéter actúa como una válvula (raramente observado);

Con el hecho de que el corte del catéter se apoya contra la pared de la vena.

Es imposible infundir en un catéter de este tipo. Primero es necesario apretarlo ligeramente y nuevamente tratar de sacarle sangre. Si esto falla, entonces el catéter debe retirarse incondicionalmente (peligro de inserción paravenosa o tromboembolismo). Retire el catéter de la vena. muy lentamente, creando presión negativa en el catéter con una jeringa De esta forma, a veces es posible extraer un trombo colgante de una vena. En esta situación, es estrictamente inaceptable retirar el catéter de la vena con movimientos rápidos, ya que esto puede causar tromboembolismo.

Para evitar la trombosis del catéter después de la extracción de sangre para diagnóstico y después de cada infusión, enjuáguelo inmediatamente con cualquier solución para infusión y asegúrese de inyectarle un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formación de coágulos de sangre se puede observar con una fuerte tos del paciente debido al reflujo de sangre al catéter. Más a menudo se nota en el contexto de una infusión lenta. En tales casos, se debe agregar heparina a la solución transfundida. Si el líquido se administró en una cantidad limitada y no hubo una infusión constante de la solución, se puede usar el llamado bloqueo de heparina ("tapón de heparina"): después del final de la infusión, 2000 - 3000 UI (0.2 - 0.3 ml) de heparina en 2 ml se inyectan en el catéter suero fisiológico y se cierra con un tapón o tapón especial. Así, es posible mantener fístula vascular largo tiempo. La permanencia del catéter en la vena central permite un cuidadoso cuidado de la piel en el sitio de punción (tratamiento antiséptico diario del sitio de punción y cambio diario de apósito aséptico). El tiempo de permanencia del catéter en la vena subclavia, según diferentes autores, oscila entre 5 y 60 días y debe determinarse indicaciones medicas, pero no medidas preventivas (, 1996).

Posibles complicaciones

1. Lesión de la arteria subclavia. Esto se detecta por un chorro pulsante de sangre escarlata que entra en la jeringa. Se retira la aguja, se presiona el sitio de punción durante 5-8 minutos. Por lo general, una punción errónea de la arteria en el futuro no se acompaña de ninguna complicación. Sin embargo, es posible la formación de un hematoma en el mediastino anterior.

2. Punción de la cúpula de la pleura y el vértice del pulmón con desarrollo de neumotórax. Un signo incondicional de una lesión pulmonar es la aparición de enfisema subcutáneo. La probabilidad de complicaciones con el neumotórax aumenta con diversas deformidades del tórax y dificultad para respirar con la respiración profunda. En estos casos, el neumotórax es el más peligroso. Al mismo tiempo, es posible que se dañe la vena subclavia con el desarrollo de hemoneumotórax. Esto suele ocurrir con repetidos intentos fallidos de punción y manipulaciones graves. La causa del hemotórax también puede ser la perforación de la pared de la vena y la pleura parietal con un conductor muy rígido para el catéter. Queda prohibido el uso de tales conductores.. El desarrollo de hemotórax también puede estar asociado con daño a la arteria subclavia. En tales casos, el hemotórax es significativo. Al pinchar la vena subclavia izquierda en caso de daño del conducto linfático torácico y la pleura, se puede desarrollar quilotórax. Este último puede manifestarse por abundante fuga linfática externa a lo largo de la pared del catéter. Hay una complicación de hidrotórax como resultado de la instalación de un catéter en la cavidad pleural, seguida de la transfusión de varias soluciones. En esta situación, después del cateterismo de la vena subclavia, es necesario realizar una radiografía de tórax de control para descartar estas complicaciones. Es importante considerar que si el pulmón es dañado por una aguja, se puede desarrollar neumotórax y enfisema tanto en los próximos minutos como varias horas después de la manipulación. Por lo tanto, con el cateterismo difícil, y más aún con la punción pulmonar accidental, es necesario excluir deliberadamente la presencia de estas complicaciones no solo inmediatamente después de la punción, sino también durante el día siguiente (frecuente auscultación de los pulmones en dinámica, X- control de rayos, etc.).

3. Con una inserción excesivamente profunda del conductor y el catéter, es posible que se dañen las paredes de la aurícula derecha, así como válvula tricúspide con trastornos graves de la actividad cardíaca, la formación de trombos parietales, que pueden servir como fuente de embolia. Algunos autores observaron un trombo esférico que ocupaba toda la cavidad del ventrículo derecho. Esto es más común con catéteres y guías de polietileno rígido. Su aplicación debería estar prohibido. Se recomienda hervir los conductores excesivamente elásticos durante mucho tiempo antes de su uso: esto reduce la rigidez del material. Si no es posible seleccionar un conductor adecuado y el conductor estándar es muy rígido, algunos autores recomiendan realizar la siguiente técnica: primero se dobla ligeramente el extremo distal del conductor de polietileno para que se forme un ángulo obtuso. Tal conductor es a menudo mucho más fácil de pasar al lumen de la vena sin dañar sus paredes.

4. Embolia con conductor y catéter. La embolia con un conductor se produce debido al corte del conductor por el borde de la punta de la aguja cuando el conductor insertado profundamente en la aguja se tira rápidamente hacia sí mismo. La embolia del catéter es posible cuando el catéter se corta accidentalmente y se desliza dentro de la vena al cortar los extremos largos del hilo de fijación con unas tijeras o un bisturí o al retirar el hilo de fijación del catéter. Es imposible quitar el conductor de la aguja. Si es necesario, retire la aguja junto con la guía.

5. Embolia aérea. En la vena subclavia y la vena cava superior, la presión normalmente puede ser negativa. Causas de embolia: 1) succión durante la respiración de aire en la vena a través de los pabellones abiertos de la aguja o el catéter (este peligro es más probable con dificultad para respirar severa con respiraciones profundas, con punción y cateterización de la vena en la posición sentada del paciente o con el cuerpo levantado); 2) conexión poco confiable del pabellón del catéter con una boquilla para agujas de sistemas de transfusión (falta de estanqueidad o no se notó su separación durante la respiración, acompañada de la succión de aire en el catéter); 3) rotura accidental del tapón del catéter con inspiración simultánea. Para evitar la embolia gaseosa durante la punción, la aguja debe estar conectada a la jeringa, y la introducción del catéter en la vena, desconectando la jeringa de la aguja, abriendo el pabellón del catéter debe realizarse durante la apnea (conteniendo la respiración del paciente durante la inspiración) o en la posición de Trendelenburg. Previene la embolia de aire pabellón abierto aguja o catéter con el dedo. Durante la ventilación mecánica, la prevención de la embolia gaseosa se proporciona mediante la ventilación de los pulmones con mayores volúmenes de aire con la creación de presión positiva al final de la exhalación. Cuando se lleva a cabo la infusión en un catéter venoso, es necesario un control constante y cuidadoso de la estanqueidad de la conexión entre el catéter y el sistema de transfusión.

6. Lesión del plexo braquial y de los órganos del cuello (raramente observada). Estas lesiones se producen cuando la aguja se introduce profundamente con la dirección de inyección equivocada, con un gran número de intentos de punción de la vena en diferentes direcciones. Esto es especialmente peligroso cuando se cambia la dirección de la aguja después de haberla insertado profundamente en el tejido. En este caso, el extremo afilado de la aguja daña los tejidos como un limpiaparabrisas de automóvil. Para excluir esta complicación, después de un intento fallido de punción de la vena, la aguja debe retirarse por completo de los tejidos, el ángulo de su introducción en relación con la clavícula debe cambiarse entre 10 y 15 grados, y solo después de eso, la punción debe ser realizado. En este caso, el punto de inyección de la aguja no cambia. Si el conductor no pasa a través de la aguja, es necesario asegurarse de que la aguja esté en la vena con una jeringa y, nuevamente, tirando ligeramente de la aguja hacia usted, intente insertar el conductor sin violencia. El conductor debe pasar completamente libre dentro de la vena.

7. La inflamación de los tejidos blandos en el sitio de punción y la infección intracatéter es una complicación rara. Es necesario retirar el catéter y observar más estrictamente los requisitos de asepsia y antisepsia al realizar una punción.

8. Flebotrombosis y tromboflebitis de la vena subclavia. Es extremadamente raro, incluso con la administración prolongada (varios meses) de soluciones. La frecuencia de estas complicaciones se reduce si se utilizan catéteres no trombogénicos de alta calidad. Reduce la frecuencia de flebotrombosis, el enjuague regular del catéter con un anticoagulante, no solo después de las infusiones, sino también en pausas prolongadas entre ellas. Con transfusiones raras, el catéter se obstruye fácilmente con sangre coagulada. En tales casos, es necesario decidir si es recomendable mantener el catéter en la vena subclavia. Si aparecen signos de tromboflebitis, se debe retirar el catéter y se prescribe la terapia adecuada.

9. Disposición del catéter. Consiste en la salida del conductor, y luego el catéter desde la vena subclavia hasta la yugular (interna o externa). Si se sospecha disposición del catéter, se realiza control radiográfico.

10. Obstrucción del catéter. Esto puede deberse a la coagulación de la sangre en el catéter y su trombosis. Si se sospecha un trombo, se debe retirar el catéter. Un grave error es forzar un trombo en una vena "lavando" el catéter introduciendo líquido a presión en él o limpiando el catéter con un conductor. La obstrucción también puede deberse a que el catéter está doblado o descansa con su extremo contra la pared de la vena. En estos casos, un ligero cambio en la posición del catéter le permite restaurar su permeabilidad. Los catéteres instalados en la vena subclavia deben tener un corte transversal al final. Es inaceptable el uso de catéteres con cortes oblicuos y con orificios laterales en el extremo distal. En tales casos, hay una zona de la luz del catéter sin anticoagulantes, en la que se forman coágulos de sangre colgantes. Es necesario el cumplimiento estricto de las reglas para el cuidado del catéter (consulte la sección "Requisitos para el cuidado del catéter").

11. Administración paravenosa de medios de infusión-transfusión y otros fármacos. La más peligrosa es la introducción de líquidos irritantes (cloruro de calcio, soluciones hiperosmolares, etc.) en el mediastino. La prevención consiste en el cumplimiento obligatorio de las reglas para trabajar con un catéter venoso.

Características de la punción y cateterismo de la vena subclavia en niños.

1. La punción y el cateterismo deben realizarse en condiciones de perfecta anestesia, asegurando la ausencia de reacciones motoras en el niño.

2. El cuerpo del niño durante la punción y el cateterismo de la vena subclavia debe recibir la posición de Trendelenburg con un rodillo alto debajo de los omóplatos; la cabeza se inclina hacia atrás y gira en dirección opuesta a la punzada.

3. El cambio del vendaje aséptico y el tratamiento de la piel alrededor del lugar de la inyección deben realizarse diariamente y después de cada procedimiento.

4. En niños menores de 1 año, es más conveniente punzar la vena subclavia desde el acceso subclavio al nivel del tercio medio de la clavícula (punto de Wilson), y a una edad mayor, más cerca del borde entre el interior y tercios medios de la clavícula (punto de Aubanyac).

5. La aguja de punción no debe tener un diámetro de más de 1-1,5 mm y una longitud de más de 4-7 cm.

6. La punción y el cateterismo deben realizarse de la forma más atraumática posible. Al realizar una punción, se debe colocar en la aguja una jeringa con una solución (solución de novocaína al 0,25 %) para evitar la embolia gaseosa.

7. En recién nacidos y niños de los primeros años de vida, a menudo aparece sangre en la jeringa durante la extracción lenta de la aguja (con aspiración simultánea), ya que la aguja de punción, especialmente no afilada, perfora fácilmente las paredes anterior y posterior de la vena debido a la elasticidad de los tejidos del niño. En este caso, la punta de la aguja puede estar en el lumen de la vena solo cuando se retira.

8. Los conductores de los catéteres no deben ser rígidos, deben introducirse en la vena con mucho cuidado.

9. Con una introducción profunda del catéter, puede entrar fácilmente en las partes correctas del corazón, en la vena yugular interna, tanto en el lado de la punción como en el lado opuesto. Ante la sospecha de una posición incorrecta del catéter en la vena, se debe realizar un control radiográfico (se inyectan 2-3 ml de una sustancia radiopaca en el catéter y se toma una fotografía en proyección anteroposterior). ). Se recomienda como óptima la siguiente profundidad de inserción del catéter:

Recién nacidos prematuros - 1.5-2.0 cm;

Recién nacidos a término - 2,0-2,5 cm;

Bebés - 2.0-3.0 cm;

Niños de 1 a 7 años: 2,5 a 4,0 cm;

Niños de 7 a 14 años: 3,5 a 6,0 cm.

Características de la punción y cateterismo de la vena subclavia.

en la vejez

En personas de edad avanzada, tras la punción de la vena subclavia y el paso de un conductor a través de ella, la introducción de un catéter a través de ella encuentra a menudo importantes dificultades. Esto es debido cambios relacionados con la edad tejidos: baja elasticidad, reducción de la turgencia de la piel y flacidez de los tejidos más profundos. Al mismo tiempo, la probabilidad de éxito del catéter aumenta cuando se mojada (salina, una solución de novocaína), como resultado de lo cual disminuye la fricción del catéter. Algunos autores recomiendan cortar el extremo distal del catéter en un ángulo agudo para eliminar la resistencia.

Epílogo

prima no nocere.

La punción percutánea y el cateterismo de la vena subclavia es una manipulación efectiva, pero no segura, y por lo tanto, solo un médico especialmente capacitado con ciertas habilidades prácticas puede realizarla. Además, es necesario familiarizar al personal de enfermería con las normas de uso y cuidado de los catéteres en la vena subclavia.

A veces, cuando se cumplen todos los requisitos para la punción y el cateterismo de la vena subclavia, puede haber repetidos intentos fallidos de cateterizar el vaso. Al mismo tiempo, es muy útil "cambiar de manos": pedirle a otro médico que realice esta manipulación. Esto de ninguna manera desacredita al médico que realizó la punción sin éxito, sino que, por el contrario, lo exalta a los ojos de sus colegas, ya que la perseverancia excesiva y la "terquedad" en este asunto pueden causar un daño significativo al paciente.

Literatura

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5. Operación Sukhorukov. – M.: Medicina, 1985. – 160 p.

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12. Terapia de infusión moderna. nutrición parenteral. - M.: Medicina, 1982. - 496 p.

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14. et al. Complicaciones del cateterismo de las venas centrales. Formas de reducir el riesgo / Boletín de Cuidados Intensivos. - 1999. - Nº 2. - S. 38-44.

Referencia histórica ………………………………………………………………….4

Anatomía clínica de la vena subclavia ……………………………………4

Justificación topográfico-anatómica y fisiológica

elección de la vena subclavia para el cateterismo ………………………………..8

Indicaciones para el cateterismo de la vena subclavia ………………………………9

Contraindicaciones para el cateterismo de la vena subclavia ……………………10

Activos fijos y organización del pinchazo

y cateterismo de la vena subclavia ………………………………………………10

Anestesia …………………………….……………………………….….…12

Selección de acceso ……………………………………………………………………..12

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la subclavia

venas según el método de Seldinger desde el acceso subclavio……………………16

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la subclavia

venas según el método de Seldinger desde acceso supraclavicular …….……………….19

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la subclavia

venas según el principio de “catéter a través del catéter”……………………………………..20

Requisitos para el cuidado del catéter …………………………………………..20

Posibles complicaciones ………………………………………………………….21

Características de la punción y cateterismo de la vena subclavia.

en niños …………………………………………………………….………….…....26

Características de la punción y cateterismo de la vena subclavia.

en los ancianos …………………………………………………………27

Epílogo……………………………………………………………….…………28

Literatura ………………………………….…………………………………….29

Pensamiento el cirujano debe trabajar antes que la mano armada (lat.)

En primer lugar, ¡no hagas daño! (lat.)

Para la punción y el cateterismo de las venas centrales, se usa con mayor frecuencia la vena subclavia derecha o la vena yugular interna.

Un catéter venoso central es un tubo largo y flexible que se usa para cateterizar las venas centrales.

Las venas centrales incluyen la vena cava superior e inferior. Del nombre se desprende que la vena cava inferior recoge sangre venosa de las partes inferiores del cuerpo, la parte superior, respectivamente, de la cabeza y la parte superior. Ambas venas desembocan en aurícula derecha. Preferencia al configurar la central catéter venoso dado a la vena cava superior, tk. el acceso es más cercano y al mismo tiempo se conserva la movilidad del paciente.
Las venas subclavias derecha e izquierda, y las venas yugulares internas derecha e izquierda drenan en la vena cava superior.

En azul se muestran la subclavia derecha e izquierda, la yugular interna y la vena cava superior.

Indicaciones y contraindicaciones

Asignar las siguientes indicaciones para cateterismo venoso central:

• Operaciones complejas con posible pérdida masiva de sangre;
• Operaciones a corazón abierto con AIK y en general al corazón;
• La necesidad de cuidados intensivos;
• nutrición parenteral;
• Capacidad para medir la CVP (presión venosa central);
• Posibilidad de muestreo de sangre múltiple para control;
• Inserción de un marcapasos cardíaco;
• radiografía - estudio de contraste corazones;
• Sondaje de las cavidades del corazón.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el cateterismo venoso central son:

• Violación de la coagulación de la sangre;
• Inflamatoria en el sitio de punción;
• Lesión en la clavícula;
• Neumotórax bilateral y algunos otros.

Sin embargo, debe comprender que las contraindicaciones son relativas, porque. si es necesario colocar el catéter por razones de salud, entonces esto se hará bajo cualquier circunstancia, porque. se necesita un acceso venoso para salvar la vida de una persona en una emergencia)

Para el cateterismo de las venas centrales (principales), se puede elegir uno de los siguientes métodos:

1. A través de las venas periféricas del miembro superior, a menudo del codo. La ventaja en este caso es la facilidad de ejecución, el catéter se pasa a la boca de la vena cava superior. La desventaja es que el catéter no puede permanecer más de dos o tres días.

2. A través de la vena subclavia a la derecha oa la izquierda.

3. Por la vena yugular interna, también a la derecha oa la izquierda.

Las complicaciones del cateterismo de las venas centrales incluyen la aparición de flebitis, tromboflebitis.

Para el cateterismo por punción de las venas centrales: yugular, subclavia (y, por cierto, arterias), se utiliza el método Seldinger (con un conductor), cuya esencia es la siguiente:

1. Se pincha una vena con una aguja, se pasa un conductor a través de ella a una profundidad de 10 a 12 cm,

3. Después de eso, se retira el conductor, el catéter se fija a la piel con un yeso.

Cateterismo de la vena subclavia

La punción y el cateterismo de la vena subclavia se pueden realizar por acceso supra y subclavio, derecho o izquierdo, no importa. La vena subclavia tiene un diámetro de 12-25 mm en un adulto, está fijada por el aparato musculoligamentoso entre la clavícula y la primera costilla, prácticamente no colapsa. La vena tiene un buen flujo sanguíneo, lo que reduce el riesgo de trombosis.

Técnica de cateterismo de la vena subclavia ( cateterismo subclavio) implica la introducción de anestesia local al paciente. La operación se lleva a cabo en condiciones de completa esterilidad. Se han descrito varios puntos de acceso para el cateterismo de la vena subclavia, pero yo prefiero el punto de Abaniak. Se encuentra en el borde de los tercios interno y medio de la clavícula. El porcentaje de cateterismos exitosos alcanza el 99-100%.

Después de procesar el campo quirúrgico, cubra el campo quirúrgico con un pañal estéril, dejando abierto solo el sitio de la operación. El paciente se acuesta sobre la mesa, la cabeza gira al máximo en la dirección opuesta a la operación, la mano está del lado de la punción a lo largo del torso.

Consideremos en detalle las etapas del cateterismo subclavio:

1. Anestesia local de la piel y tejido subcutáneo en el área de punción.

2. Con una jeringa de 10 ml de un kit especial con novocaína y una aguja de 8-10 cm de largo, perforamos la piel, inyectando constantemente novocaína para anestesiar y enjuagar el lumen de la aguja, mover la aguja hacia adelante. A una profundidad de 2 - 3 - 4 cm, dependiendo de la constitución del paciente y el punto de inyección, hay una sensación de perforación del ligamento entre la primera costilla y la clavícula, continúe con cuidado, al mismo tiempo tiramos de la émbolo de la jeringa hacia nosotros y hacia adelante para enjuagar el lumen de la aguja.

3. Luego hay una sensación de perforar la pared de la vena, mientras tiramos del émbolo de la jeringa hacia nosotros, obtenemos sangre venosa oscura.

4. El momento más peligroso es la prevención de la embolia gaseosa: le pedimos al paciente, si está consciente, que no respire profundamente, desconecte la jeringa, cierre el pabellón de la aguja con el dedo e inserte rápidamente el conductor a través de la aguja, ahora es una cuerda de metal, (anteriormente solo un hilo de pescar) similar a una guitarra, a la profundidad requerida, ver 10-12.

5. Retire la aguja, gire el catéter a lo largo de la guía hasta la profundidad deseada, retire la guía.

6. Conectamos una jeringa con solución salina, verificamos el flujo libre de sangre venosa a través del catéter, enjuagamos el catéter, no debe haber sangre en él.

7. Fijamos el catéter con una sutura de seda a la piel, es decir. cosemos la piel, hacemos nudos, luego hacemos nudos alrededor del catéter y, para mayor confiabilidad, hacemos nudos alrededor del pabellón del catéter. Todos con el mismo hilo.

8. Listo. Adjunte el goteo. Es importante que la punta del catéter no esté en la aurícula derecha, por el riesgo de arritmia. Bueno y suficiente en la desembocadura de la vena cava superior.

Al cateterizar la vena subclavia, las complicaciones son posibles, en manos de un especialista experimentado son mínimas, pero las consideraremos:

• Punción de la arteria subclavia;
• Lesión del plexo braquial;
• Daño a la cúpula de la pleura con neumotórax posterior;
  Daño a la tráquea, esófago y glándula tiroides;
• Embolia gaseosa;
• A la izquierda hay una lesión del conducto linfático torácico.

Las complicaciones también pueden estar relacionadas con la posición del catéter:

• Perforación de la pared de una vena, ya sea aurícula o ventrículo;
• administración de líquido paravasal;
• Arritmia;
• trombosis de una vena;
• Tromboembolismo.

También existe la posibilidad de complicaciones causadas por la infección (supuración, sepsis)

Por cierto, un catéter en una vena con buen cuidado puede durar hasta dos o tres meses. Es mejor cambiar más a menudo, una vez cada una o dos semanas, el cambio es simple: se inserta un conductor en el catéter, se retira el catéter y se instala uno nuevo a lo largo del conductor. El paciente puede incluso caminar con un gotero en la mano.

Cateterismo de la vena yugular interna

Las indicaciones para el cateterismo de la vena yugular interna son similares a las del cateterismo de la vena subclavia.

La ventaja del cateterismo de la vena yugular interna es que en este caso el riesgo de daño a la pleura y los pulmones es mucho menor.

La desventaja es que la vena es móvil, por lo que la punción es más difícil, mientras que la arteria carótida está cerca.

Técnica de punción y cateterismo de la vena yugular interna: el médico se para en la cabeza del paciente, se inyecta la aguja en el centro del triángulo, que está rodeado por las patas del músculo esternocleidomastoideo (en las personas del músculo esternocleidomastoideo) y 0,5 - 1 cm lateralmente, es decir hacia afuera desde el extremo esternal de la clavícula. La dirección es caudal, es decir. aproximadamente en el cóccix, en un ángulo de 30-40 grados con respecto a la piel. También es necesaria la anestesia local: una jeringa con novocaína, la técnica es similar a una punción subclavia. El médico siente dos "fallas" de la punción de la fascia cervical y la pared de la vena. Entrar en una vena a una profundidad de 2 a 4 cm Además, como con el cateterismo de la vena subclavia.

Es interesante saber: hay una ciencia de anatomía topográfica, y así, el punto de confluencia de la vena cava superior con la aurícula derecha en proyección sobre la superficie del cuerpo corresponde al lugar de articulación de la segunda costilla en la justo con el esternón.

Creé este proyecto para hablarles sobre la anestesia y la anestesia en un lenguaje sencillo. Si recibió una respuesta a su pregunta y el sitio le fue útil, estaré encantado de apoyarlo, ayudará a desarrollar aún más el proyecto y compensará los costos de su mantenimiento.

Se han descrito muchos puntos que se pueden utilizar para la venopunción de la vena subclavia, pero el más utilizado un punto ubicado entre el tercio medio y medio de la clavícula, debajo de ella por 1.5-2 cm. Este punto tiene en cuenta la ubicación de la vena subclavia en relación con la clavícula (la vena está ubicada medialmente desde la arteria y la arteria generalmente cruza la clavícula en el medio o medialmente desde el medio). Para encontrar este punto, la clavícula (desde la articulación clavicular-esternal hasta la clavicular-acromial) se divide en tres partes iguales, luego se marca el borde entre el tercio interno y medio de la clavícula y se retira hacia abajo por 1.5-2 cm (cuanto más grueso es el tejido, más bajo). Después de tratar el sitio de punción con un antiséptico y crear un " cáscara de limón" realizar pinchazo de la aguja conectado a una jeringa de abajo hacia arriba y de afuera hacia adentro. Más concretamente, el ángulo entre la aguja y la clavícula debe ser de unos 45º, y en relación con la piel de unos 15-20º. Esta dirección de la aguja tiene en cuenta la dirección de la vena y reduce la probabilidad de daño a otros componentes del haz neurovascular subclavio (arteria subclavia y plexo braquial) y punción de la vena por inercia. Cuando se perfora una vena, se produce un hematoma; cuando se perfora una arteria subclavia, la jeringa se llena de sangre arterial escarlata. Si se produce esta complicación, se detiene la punción, se coloca peso y frío en el lugar de la inyección y se intenta la punción por el lado contrario. El corte de la aguja debe estar de espaldas a la superficie de la piel., que asegura la punción de la vena manteniendo un ángulo de inclinación suficientemente agudo de la aguja con respecto a la misma. Si dirige el corte de la aguja a la superficie de la piel, la aguja rayará la pared anterior de la vena y no la perforará. La profundidad de la inyección se determina individualmente por la distancia desde el lugar de la inyección hasta la superficie posterior de la clavícula.. Si la aguja se inserta demasiado profundamente, perder la vena puede dañar pleura parietal y fácil. Si la aguja no está conectada a la jeringa, puede ocurrir un neumotórax. Sin embargo, la razón principal por la que la aguja debe estar conectada a la jeringa, radica en que puede entrar aire en la vena subclavia (embolismo aéreo) a través del lumen de la aguja, ya que puede haber una presión negativa en esta vena debido a la acción de succión de la cavidad torácica. Por gran circulo circulación sanguínea, el émbolo de aire ingresará al corazón y luego a través de la circulación pulmonar, en arterias pulmonares que puede conducir a un paro cardíaco reflejo. La punción de la pared anterior de la vena suele ir acompañada de un crujido característico y una sensación de superación de la resistencia (debido a la perforación de los puentes de tejido conectivo que fijan la vena subclavia a la superficie posterior de la clavícula). La aparición de sangre venosa oscura en la jeringa confirma la punción de la vena subclavia. Si no aparece sangre venosa en la jeringa después de insertar la aguja a una profundidad suficiente, el émbolo de la jeringa debe retirarse lentamente, ya que puede haber presión negativa en la vena.

cateterismo La vena subclavia se realiza de manera más conveniente al pincharla con una aguja especial con un catéter adjunto. Después de realizar una punción con una aguja de este tipo, solo queda asegurar la fijación de la aguja suturándola a la piel con "alas" especiales. En ausencia de dichas agujas, el cateterismo se puede realizar a lo largo del conductor. Para hacer esto, la jeringa se desconecta de la aguja insertada en la vena subclavia (el lumen de la aguja se presiona con un dedo para evitar la aparición de embolia gaseosa) y se inserta un conductor a través del lumen de la aguja: un hilo con suficiente rigidez con un diámetro menor que el de la aguja. Luego se retira la aguja y el alambre guía permanece en la vena. Luego, se inserta un catéter a través del cable guía en la vena subclavia y se retira el cable guía a través del catéter. La parte exterior del catéter se sutura a la piel o se fija con cinta adhesiva.

Arroz. 80. Punción de la vena subclavia.

Si hay tiempo y condiciones para realizar la venesección (apertura de la vena), entonces es mucho más seguro para el paciente cateterizar la vena subclavia mediante la venesección de la vena cefálica en el surco deltoides-torácico.

21. Justificar el acceso al haz neurovascular subclavio mediante

El acceso más común a haz neurovascular subclavio son el acceso arqueado de Dzhanelidze y el acceso en forma de T de Petrovsky. El paciente se acuesta boca arriba, su brazo del lado de la intervención debe llevarse hacia un lado y levantarse. Acceso a Janelidze comience a lo largo del borde superior de la clavícula, 2 cm hacia afuera de la articulación clavicular-esternal, páselo en dirección transversal al proceso coracoides de la escápula y luego continúe hacia abajo, paralelo al surco deltoides-torácico.

22. Justificar el acceso al haz neurovascular subclavio mediante

acceso petrovsky consta de dos partes: la parte horizontal del acceso (10-12 cm) corre a lo largo del borde superior de la clavícula, la parte vertical del acceso (5-6 cm) desciende desde el centro de la parte horizontal.

Arroz. 75. Accesos al haz neurovascular subclavio: A. - acceso curvo a Dzhanelidze; B.- Acceso en forma de T de Petrovski.

En ambos casos, la clavícula se aserra o se reseca. Los componentes del haz neurovascular subclavio están dispuestos en la siguiente secuencia (de abajo hacia arriba, de adelante hacia atrás, de adentro hacia afuera): 1) vena subclavia; 2) arteria subclavia; 3) haz lateral del plexo braquial.

23. Justificar el acceso al haz neurovascular axilar por

Afloramiento haz neurovascular axilar realizado teniendo en cuenta la línea de proyección de la arteria axilar. El paciente se acuesta boca arriba, se coloca un rodillo debajo del omóplato, el brazo se abduce en ángulo recto. El más popular es línea de proyección En ausencia de línea de cabello, puede usar línea de proyección Lisfranca (realizado entre los tercios anterior y medio del ancho de la axila) o Langenbeck (realizado como una continuación del surco medial del músculo bíceps braquial hacia la fosa axilar). Para evitar daños en la vena axilar la incisión debe hacerse 1 cm anterior a la línea de proyección. La sintopía de los componentes del haz neurovascular axilar se describe anteriormente (en el capítulo "Anatomía topográfica de la cintura escapular y la parte superior del brazo").

24. Justificar el acceso al paquete neurovascular braquial en la parte superior

El acceso a los haz neurovascular braquial(en el tercio superior, medio o inferior del hombro) se realiza teniendo en cuenta línea de proyección, llevada a cabo por surco medial bíceps braquial. Para no dañar la vena principal y el nervio cutáneo medial del antebrazo, ubicado en este surco, la incisión se hace paralela a la línea de proyección, retrocediendo 1 cm hacia afuera de ella(teniendo en cuenta la protuberancia del bíceps - anteriormente). El paciente se acuesta boca arriba, la extremidad superior se coloca a un lado. En el proceso de acceso, se diseca la piel con tejido subcutáneo y elementos de la fascia superficial, se abre su propia fascia a lo largo de la sonda acanalada, formando un estuche para el músculo bíceps del hombro (luego, el músculo en sí se desplaza en el lateral dirección), luego se diseca la pared posterior de la caja del músculo bíceps, exponiendo el principal haz vascular - nervioso del hombro. En el tercio superior del hombro hacia afuera de la arteria braquial se encuentra nervio medio, medialmente desde él - el nervio cubital. En el tercio medio del hombro, el nervio mediano cruza la arteria braquial, ubicada frente a ella. En el tercio inferior del hombro, el nervio mediano ocupa una posición medial en relación con la arteria braquial.

Arroz. 78. Determinación del nivel de ligadura de las arterias axilar y braquial: 1.- arteria subclavia; 2. - arteria axilar; 3. - arteria braquial; 4. - tronco tiroideo-cervical de la arteria subclavia; 5.- arteria supraescapular; 6. - arteria subescapular; 7.- arteria que envuelve la escápula; 8.- anastomosis arteriales de la fosa infraespinosa de la región escapular; 9.- arteria profunda del hombro; 10.- Zona "crítica" en la que es imposible vendar la arteria.

Al ligar las arterias, se debe considerar suministro de sangre colateral. En la fosa infraespinosa de la región escapular existe una anastomosis bien delimitada entre la arteria que envuelve la escápula (desde la cuenca de la arteria axilar), la arteria supraescapular y la rama profunda de la arteria transversa del cuello (desde la cuenca de la arteria subclavia). La arteria circunfleja escapular es una rama de la arteria subescapular que surge directamente de la arteria axilar. Si la arteria axilar se liga por debajo (distal a) del origen de la arteria subescapular, la extremidad superior morirá por falta de suministro de sangre. Es por eso Se debe aplicar una ligadura en la arteria axilar por encima (proximal a) del origen de la arteria subescapular.. En este caso, la sangre de la arteria subclavia a través de la arteria supraescapular y rama profunda La arteria transversa del cuello ingresará a la arteria circunfleja de la escápula, desde ella (retrógrada) - a la arteria subescapular, luego - a la arteria axilar, al suministro de sangre de la extremidad superior libre. La continuación de la arteria axilar es la arteria braquial, de la que parte la arteria profunda del hombro. Las ramas de la arteria profunda del hombro, anastomosándose con las arterias colaterales y recurrentes, participan en la formación de una anastomosis arterial bien definida en la zona del codo. Cuando la arteria braquial se liga por encima de la arteria profunda del hombro, esta anastomosis no se ve afectada y la extremidad superior puede morir por falta de suministro de sangre. Es por eso se debe aplicar una ligadura en la arteria braquial 1 cm por debajo del origen de la arteria profunda del hombro de la misma(para que el trombo formado por encima de la ligadura no obstruya la luz de la arteria profunda del hombro). En esta situación, la sangre a través de las ramas de la arteria profunda del hombro a través de las anastomosis del codo caerá sobre el hombro y hacia las zonas inferiores del miembro superior libre. La zona entre el origen de la arteria subescapular (de la arteria axilar) y el origen de la arteria profunda del hombro (de la arteria braquial) se denomina “crítica”, ya que es imposible ligar la arteria principal en esta zona, de lo contrario, se desarrollarán procesos necróticos en la extremidad superior debido a la falta de suministro de sangre.

25. Justificar el acceso al paquete vasculonervioso braquial en el medio

26. Justificar el acceso al paquete neurovascular braquial en la parte inferior

27. Justificar el acceso al nervio radial en el tercio medio del hombro.

Arroz. 79. Acceso al nervio radial en el hombro: 1.- músculo deltoides; 2.- Línea de proyección de acceso al nervio radial.

El acceso a los nervio radial y arteria braquial profunda(en el tercio medio del hombro) se realiza según línea de proyección que conecta el centro del borde posterior del músculo deltoides con un punto ubicado entre el tercio inferior y medio del surco lateral del bíceps braquial. El paciente se acuesta boca abajo, el brazo se deja a un lado. Diseccionado en capas: piel con tejido subcutáneo y elementos de la fascia superficial, fascia propia. Las cabezas del músculo tríceps del hombro se separan de forma roma.

28. Justificar el acceso al haz neurovascular principal del codo.

TÉCNICA DE PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA

Punción de vena subclavia se hace después de procesar el campo quirúrgico con yodo y alcohol. Anestesia en adultos: local (solución de novocaína o trimecaína al 0,25%, 10 ml); en niños menores de 5 años - anestesia. La posición del paciente sobre la espalda, la cabeza debe girarse en la dirección opuesta a la punción, los brazos están ubicados a lo largo del cuerpo. Para niños y personas con constitución hiperesténica, se coloca un rodillo de 5 a 10 cm de altura debajo de los omóplatos.

Actualmente, los accesos supraclavicular y subclavio se utilizan para la punción simultánea de la vena subclavia y su cateterismo. El más común y más seguro es el acceso a la vena subclavia. Después de la anestesia local, la aguja, inyectada en el borde del tercio interno y medio de la clavícula, por debajo de 1-1,5 cm, en ángulo con la clavícula y con el plano del tórax, se dirige debajo de la clavícula posteriormente y medialmente con orientación al borde superior de la articulación esternocleidomastoidea (Fig. 3). Con esta dirección, el extremo interior de la aguja debe estar cerca del ángulo formado por las venas yugular interna y subclavia. A medida que la aguja se mueve entre la clavícula y la primera costilla, se inyectan periódicamente 1-2 ml de novocaína para la anestesia. La aparición de un hilo de sangre venosa en la jeringa indica una punción de la pared de la vena subclavia. Después de eso, se inserta un catéter (si su diámetro lo permite) o un conductor elástico de nailon con un diámetro de aproximadamente 1 mm a través del lumen de la aguja. Se retira la aguja de punción y se pasa un catéter a través del conductor hasta la vena cava superior hasta una profundidad de cm (técnica de Seldinger). El catéter se fija de forma segura con un parche o sutura a la piel para evitar el desplazamiento durante el transporte.

Es posible la implantación y el acceso supraclavicular a la vena subclavia. El punto de inyección de la aguja se encuentra en la esquina entre el borde superior de la clavícula y la pata externa del músculo esternocleidomastoideo unido a ella. Durante la punción (después de la punción de la piel), la aguja se dirige en un ángulo de 40-45° en relación con la clavícula y en relación con la superficie anterior del triángulo lateral del cuello. La dirección del movimiento es la misma en toda la zona subclavia y corresponde aproximadamente a la bisectriz del ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. Las etapas restantes del cateterismo son las mismas que con el acceso subclavio.

Las contraindicaciones relativas para la punción y cateterismo de la vena subclavia deben considerarse la presencia de un proceso inflamatorio en el sitio de punción y trastornos hemorrágicos graves. La frecuencia de complicaciones por punción de la vena subclavia oscila entre el 0,17 y el 3%. Estos incluyen punción de la pleura con formación de neumohemotórax, punción de la tráquea o de órganos mediastínicos, embolismo aéreo, desprendimiento de una parte del catéter o conductor y migración de la pieza a la cavidad cardíaca, punción de las cavidades cardíacas, hemopericardio y taponamiento cardíaco, punción de la arteria subclavia, etc. Al mismo tiempo, a pesar de un número significativo de complicaciones, el valor de este método para reponer la pérdida de sangre aguda es innegable.

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Venopunción y venesección: la esencia del procedimiento, indicaciones, conducta, características.

Administrar medicamentos directamente en el torrente sanguíneo del paciente. Inyección intravenosa ha sido durante mucho tiempo una práctica común. Es esta vía de administración de fármacos la que asegura la aparición rápida y eficaz de un efecto terapéutico. Pero a veces las venas del paciente están colapsadas, o su pared es tan frágil que el acceso habitual a una vena periférica con una punción de su pared (venopunción) es extremadamente difícil. Luego, el trabajador de la salud utiliza técnicas como el cateterismo de la vena o la realización de una pequeña incisión en la vena (venesección). Debido a que la técnica de venopunción debe ser poseída por un trabajador de la salud de cualquier especialidad, se empieza a enseñar a los estudiantes incluso en los primeros cursos. Pero la venopunción o venopunción de las venas centrales solo puede ser utilizada por anestesiólogos-reanimadores.

¿En qué se diferencia la venopunción de la venesección?

La punción de una vena periférica (una de las venas safenas del miembro superior) es una de las manipulaciones enfermeras o médicas más sencillas que no requiere instrumental especial ni esterilidad absoluta, como en la unidad de cuidados intensivos. En otras palabras, punción significa una punción de la pared venosa, seguida de la introducción de una aguja de una jeringa, catéter o sistema de infusión intravenosa. La venopunción se puede realizar en la sala de tratamiento de una clínica, laboratorio u hospital, así como en la sala donde el paciente recibe tratamiento. Las punciones se pueden someter tanto a las venas periféricas subcutáneas como a las centrales (subclavia, yugular). Pero en este último caso, la manipulación se lleva a cabo en las condiciones de la unidad de cuidados intensivos, donde el paciente es especialmente hospitalizado o trasladado.

La venesección difiere de la punción en que después de que la vena periférica se aísla de la grasa subcutánea, la pared venosa se fija con pinzas y luego se hace una incisión, seguido de la instalación de un catéter o aguja. La manipulación requiere anestesia local y se realiza en condiciones de total esterilidad.

Indicaciones de manipulación

Por lo general, la venopunción es necesaria para llevar a cabo medidas de diagnóstico y tratamiento tales como:

• Administración intravenosa de medicamentos como parte de la atención de emergencia o el tratamiento planificado de un paciente,
• Administración intravenosa de radiofármacos o agentes de contraste de rayos X con fines de radiogammagrafía (por ejemplo, miocardio, pulmones) o radiografía de órganos internos (riñones, cerebro),
• Exanguinotransfusión de sangre o soluciones sustitutivas de sangre ( plasma fresco congelado- FFP, eritromasas, trombomasas),
• Realización de nutrición parenteral: infusión intravenosa de soluciones de proteínas y sales cuando es imposible alimentar por la boca,
• La introducción de soluciones cristaloides con fines de desintoxicación,
• Toma de muestras de sangre venosa para investigación (con el fin de un análisis de sangre clínico general, análisis de glucosa, parámetros bioquímicos, VIH, sífilis, hepatitis viral y muchos otros indicadores).

La venopunción de la vena central y la venopunción se realizan de acuerdo con las mismas indicaciones, pero en el caso de que sea necesario garantizar un acceso rápido del medicamento al torrente sanguíneo y no sea posible perforar las venas periféricas; en caso de shock, colapso con presión arterial baja, con venas colapsadas debido a fiebre alta. Además, se observa un acceso deficiente a las venas en personas que usan drogas intravenosas durante mucho tiempo. Además, si es necesario, se realiza la punción de una de las venas yugulares internas (derecha o izquierda), monitoreo constante de la presión venosa central (PVC).

¿Existen contraindicaciones para la venopunción y la venesección?

No existen contraindicaciones absolutas para realizar estas manipulaciones, especialmente si administracion intravenosa la medicación es vital. De contraindicaciones relativas es posible distinguir la tromboflebitis de la vena cubital y la violación de la integridad de la piel (abrasiones, lesiones) en la curvatura del codo. La venopunción es un procedimiento estándar y bastante seguro, pero solo debe ser realizado por una persona con educación médica. La venesección y punción de una de las venas centrales según la técnica son más complejas, y las contraindicaciones incluyen una fractura de clavícula y procesos inflamatorios en la piel del área punzada. En este caso, la manipulación es factible en el lado sano.

Técnica de punción de vena periférica

La técnica para realizar la venopunción con fines terapéuticos (administración de fármacos) o diagnóstica (toma de muestras de sangre) es generalmente la misma. Por lo general, se utiliza una vena subcutánea bien definida en el área del pliegue del codo, en la superficie interna del antebrazo (en su tercio medio o inferior), así como las venas del dorso de la mano.

técnica de punción venosa periférica

Antes del procedimiento, la enfermera debe tratar cuidadosamente sus manos con un antiséptico y ponerse guantes (se permiten guantes desechables no estériles). Se aplica un torniquete apretado a la piel del tercio medio del hombro para reducir el flujo venoso de la extremidad, y se le pide al paciente que "trabaje" con el puño, realizando varios movimientos de flexión y extensión con los dedos. Esto es necesario para un mejor llenado de sangre de la vena. A continuación, dos tampones con un antiséptico (alcohol, clorhexidina) procesan secuencialmente el área de piel seleccionada. Recientemente, se utilizan con más frecuencia toallitas estériles envasadas de pequeño tamaño.

Después del tratamiento, la enfermera pellizca la vena justo por encima del sitio de la punción planificada con el dedo de la mano que no trabaja (la izquierda para los diestros, la derecha para los zurdos) y dedo índice la mano de trabajo coloca las agujas en la cánula, sujetando la jeringa con los dedos restantes desde arriba. En un ángulo de aproximadamente 30 0, la aguja se inserta suavemente en la vena, y cuando la aguja ingresa en la luz de la vena, se siente "caer en el vacío". Después de eso, debe tirar del émbolo de la jeringa ligeramente hacia usted para obtener una pequeña cantidad de sangre venosa oscura en la jeringa y, por lo tanto, asegurarse de que la aguja esté en la vena. A continuación, se desata el torniquete con la mano libre y se inyecta el fármaco, se extrae sangre o se conecta el sistema (“gotero”) a la cánula de la aguja.

Video: venopunción para toma de muestras de sangre.

Video: venopunción para inyección intravenosa.

Vídeo: vídeo de formación detallado sobre venopunción

Técnica de punción de la vena subclavia

La punción de la vena subclavia, también llamada "subclavia", la realiza solo un anestesiólogo-reanimador. Por lo general, se coloca un catéter en la vena subclavia para la administración continua de medicamentos a pacientes en estado crítico.

La técnica de este procedimiento es la siguiente. Hay dos tipos de subclavia: con una punción de la vena debajo de la clavícula y con una punción de la vena por encima de la clavícula. En ambos casos, las manos del médico y el área seleccionada de la piel se tratan cuidadosamente con un antiséptico. El paciente se coloca horizontalmente con la cabeza girada hacia el lado opuesto. A continuación, se hace una punción en la piel o una pequeña incisión bajo anestesia local (solución de novocaína o lidocaína). La introducción de un anestésico se lleva a cabo con la misma aguja larga que perforará la vena (en el primer caso) o con una jeringa separada antes de la incisión (en el segundo caso).

punción de la vena subclavia: a - puntos de inserción de la aguja, b - dirección de la aguja durante la punción

El punto de punción de la piel se determina de la siguiente manera: dibuje visualmente una línea horizontal de 1,5 a 2 cm hacia abajo desde la clavícula y líneas verticales que la dividan en tres tercios. El punto de intersección de la línea horizontal y la línea vertical en el borde de los tercios medio e interno de la clavícula será el punto de inyección de la aguja. La aguja se inserta en un ángulo de 30° con respecto a la superficie de la piel. Cuando la aguja ingresa a la luz venosa, también se determina la sensación de hundimiento y, luego de determinar la presencia de sangre venosa en la jeringa, se desconecta y se conecta un catéter subclavio a la cánula de la aguja (a lo largo del conductor). La técnica para colocar un catéter subclavio se llama cateterismo de Seldinger.

Muy a menudo, una punción de la vena subclavia se realiza con una punción cutánea en la región supraclavicular. Para hacer esto, se determina visualmente el ángulo entre la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo, y luego se inserta una aguja larga a lo largo de la bisectriz de este ángulo a una distancia de 0.5-1 cm desde la clavícula en dirección hacia arriba y hasta el esternón en un ángulo con la superficie de la piel de aproximadamente 20 0.

Video: punción y cateterismo de la vena subclavia.

Método de punción de la vena yugular interna.

punción de la vena yugular interna

La punción de la vena yugular también se realiza mediante la instalación de un conductor según el método Seldinger y se realiza en el departamento de anestesiología y reanimación por un médico. Después de procesar las manos, se determina el sitio de punción. Para hacer esto, la cabeza del paciente con un pie de la cama levantado se gira en la dirección opuesta a la punción y se trata la piel. Visualmente, el médico determina la parte superior del triángulo, que está formado por las piernas del músculo esternocleidomastoideo.

A continuación, se palpa la vena yugular con un dedo y se determina el pulso con un dedo de la otra mano. Arteria carótida. Después de la inyección de anestésico en la piel y grasa subcutánea se inserta una aguja larga hacia el pezón a una profundidad de 2-3 cm, a menudo tirando del émbolo de la jeringa hacia usted. Después de que aparece un poco de sangre en la jeringa, se extrae la aguja y queda un conductor delgado en la luz venosa, a la que está conectado el sistema.

técnica de venesección

La venesección generalmente se realiza en una vena periférica cuando no se puede realizar una punción de la vena. Para ello, después de procesar las manos y el área seleccionada de la piel, se aplica un torniquete proximal al sitio de punción.

Después de la introducción de un anestésico en la piel y la grasa subcutánea, se realiza una incisión en la piel. Se coloca un hilo quirúrgico debajo de la vena y se liga la vena. Luego, usando un bisturí, se hace una pequeña incisión en la pared venosa proximal al hilo. Se retira el hilo y se inserta un catéter en la sección. Se colocan puntos en la piel, que se retiran a los pocos días.

Video: ejemplos de venesection.

¿Son posibles las complicaciones?

Las complicaciones de la venopunción y la venesección son raras cuando las realiza personal médico calificado. Sin embargo, incluso una punción banal de una vena periférica puede complicarse por el desarrollo de procesos inflamatorios en la piel y en la pared de la vena con el desarrollo de tromboflebitis.

Al pinchar las venas centrales, es posible desarrollar neumotórax (cuando una aguja ingresa a la cavidad pleural con la introducción de aire), una punción de la arteria carótida, así como el ingreso de aire a la circulación sistémica con el desarrollo de una embolia gaseosa. Cualquiera de las complicaciones puede llevar a la muerte del paciente, por lo tanto, si es necesaria una punción de la vena central, el médico determina las indicaciones y contraindicaciones claras para la manipulación.

Punción de vena subclavia

Muy a menudo, para la administración por goteo de medicamentos, se usa una punción de la vena subclavia. La elección de esta vena está asociada a su buena fijación por láminas fasciales a la clavícula. La punción se realiza desde la zona subclavia y supraclavicular.

El punto de inyección de la aguja en la zona subclavia está a 1,5-2 cm por debajo del borde entre los tercios interno y medio de la clavícula. La dirección de la aguja es hacia el borde superior de la articulación esternoclavicular. El ángulo de inclinación de la aguja con respecto a la superficie del cuerpo es de 30°.

En la zona supraclavicular, el punto de inyección de la aguja se encuentra 0,5-1 cm por encima del borde superior de la clavícula. La dirección de la aguja es a lo largo de la bisectriz del ángulo entre la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. El ángulo de inclinación a la superficie del cuerpo es de 10-20 °, a la clavícula °.

La vena subclavia se punza con una aguja unida a una jeringa con solución de novocaína. La profundidad de inserción de la aguja es de 3-5 cm.

Debe tenerse en cuenta que durante la punción de la vena subclavia, son posibles complicaciones tan graves como el neumotórax durante la punción de la cúpula de la pleura y el daño a la arteria subclavia.

Video instructivo del cateterismo de la vena subclavia

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Técnica de punción de la vena subclavia.

El paciente se coloca en posición horizontal con las piernas levantadas y las manos hacia el cuerpo. Se coloca un pequeño cojín debajo de los hombros del paciente, y el extremo de los pies de la camilla o cama se eleva en un ángulo de 15 a 20 °, lo que ayuda a aumentar la presión venosa central y previene la embolia gaseosa.

Para prevenir este último con dificultad para respirar severa y sangrado profuso, se recomienda perforar la vena subclavia solo en el contexto de ventilación artificial de los pulmones (después de la anestesia de inducción con barbitúricos y relajación muscular con listenone).

La mitad superior del tórax y el cuello del paciente se cubre con toallas estériles. El área de punción se trata con tintura de yodo al 5% y luego con alcohol etílico al 96%. La punción de la vena subclavia se realiza sin anestesia en pacientes que están en coma y después de anestesia local con novocaína, con la conciencia intacta; los niños necesitan anestesia adicional por inhalación de óxido nitroso. Una jeringa con una capacidad de 20 ml se llena con una solución estéril de novocaína al 0,5 o 0,25%, que se infiltra cuidadosamente (a través de una aguja larga y delgada) en toda el área de la punción prevista (incluido el periostio de la 1ª costilla y clavícula).

A continuación, se introducen en la jeringa 10-15 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. Para la punción de la vena subclavia se utiliza una aguja de 10-12 cm de largo y 1-2 mm de diámetro. El punto de punción se elige según el propósito específico de esta manipulación. La vena subclavia derecha tiene una posición anatómica más constante, por lo que la punción se realiza con mayor frecuencia a la derecha. Esto permite, además, evitar lesionar el conducto torácico, que desemboca en la unión de las venas yugular y subclavia.

Sin embargo, para la introducción de un electrodo endocárdico, es más racional perforar la vena subclavia izquierda, ya que en este caso es mucho más fácil introducirlo en la cavidad del ventrículo derecho del corazón. Actualmente, se utilizan cuatro opciones para insertar una aguja de punción.

1. La aguja se inyecta en el borde del tercio externo y medio de la clavícula, retirándose 1 cm del borde inferior de este último, y dirigida en un ángulo I del plano del tórax entre la superficie interna de la clavícula ( paralelo a su rama horizontal) y la superficie exterior de la primera costilla hasta una profundidad de 4-6 cm. Este método es más conveniente para la introducción de un electrodo endocárdico, que pasa libremente a través de la vena subclavia hacia la vena cava superior, sin pasar por la vena cava superior. vena yugular interna.

2. La punción se realiza en el borde del tercio medio e interno de la clavícula en el vértice del ángulo formado por el borde superior del músculo pectoral mayor y el borde inferior de la clavícula. La aguja se avanza en un ángulo de 45º con respecto al plano del tórax, en dirección al borde superior de la articulación esternoclavicular, entre la superficie interna de la clavícula y la superficie deseada de la 1ª costilla, hasta una profundidad de 3-4 cm cuando se aspira en la jeringa, aparece sangre venosa oscura. El corte de la aguja está dirigido a la proyección de las venas yugular interna subclavia e innominada. Este método se usa cuando es necesaria una transfusión urgente de sustancias medicinales o una sangría de emergencia. Un electrodo endocárdico insertado de esta manera puede penetrar no en la vena cava superior, sino en el lumen de la vena yugular interna.

3. La posición del paciente es estrictamente horizontal con las piernas ligeramente levantadas. La aguja se inserta en el vértice del ángulo formado por el borde superior de la clavícula y el borde exterior de la pata lateral del músculo esternocleidomastoideo, y se avanza lentamente hasta una profundidad cm en un ángulo de 15 grados con respecto al plano frontal, constantemente tirando del émbolo de la jeringa hasta que la sangre venosa oscura comience a fluir hacia él

4. La punción se realiza en la fosa yugular, dirigiendo cuidadosamente la aguja por debajo del músculo esternocleidomastoideo hasta la confluencia de las venas yugular interna y subclavia a una profundidad de 0,5-1,5 cm.Este método, al igual que el anterior, es conveniente para insertar un catéter y un electrodo intracardíaco, pero más a menudo que otros conduce a diversas complicaciones inflamatorias.

En condiciones térmicas, las sustancias medicinales se administran inmediatamente después de que la aguja ingresa a la vena subclavia. A continuación, con cuidadosos movimientos de rotación, se hace avanzar un electrodo endocárdico o un catéter delgado de polietileno con una longitud de cm a través de la luz de la aguja hasta la profundidad del vaso. Muy a menudo, se usa la técnica de Seldinger para insertar el catéter.

En estos casos, se desconecta la jeringa y se avanza rápidamente un mandril delgado (conductor) a través de la aguja desde un hilo de pescar de nailon estéril o de nailon con una longitud de cm. Si el mandril no pasa a la vena, cambie la posición de la aguja, tratando de dirigirla paralela a la clavícula. El mandril debe pasar por el curso de la vena hasta una profundidad cm. Después de eso, se retira la aguja y se coloca un catéter de polietileno (o PVC) del diámetro apropiado en el mandril que queda en la vena.

Luego se retira el mandril en el extremo libre del catéter, se inserta una aguja corta que se ajusta perfectamente contra sus paredes y la posición del catéter en el interior se controla mediante la succión de sangre en la jeringa. Solo después de eso, la cánula de la aguja insertada en el catéter se conecta al sistema para sangre o sustitutos de sangre. Para evitar la embolia gaseosa en el momento de conectar el sistema de transfusión, pídale al paciente que contenga la respiración o que se detenga por un tiempo corto ventilación pulmonar artificial.

El catéter se fija por medio de un parche adhesivo, del cual se corta una tira ancha en el medio; la parte ancha restante se fija con cuidado sobre la piel y las dos angostas se envuelven alrededor del catéter. Sujeción más confiable del catéter con la ayuda de un hilo de seda cosido a través de la piel en el área de la punción. Los extremos de este hilo están fuertemente atados a una tira de cinta adhesiva envuelta alrededor del catéter justo encima del sitio de punción. El área de punción se trata adicionalmente con tintura de yodo al 5% y se cubre con una gasa estéril. Se coloca un hisopo de gasa debajo de la aguja y se fijan tiras estrechas de un parche adhesivo sobre la piel con una conexión de aguja de catéter, una cánula y almohadillas de gasa sobre el sitio de punción.

Al final de la transfusión, el catéter se llena con una solución isotónica estéril de cloruro de sodio con 1000-2000 unidades de heparina, y se inserta un mandril especialmente seleccionado en la aguja, cerrando herméticamente su luz. Es mucho más seguro sellar el extremo libre del catéter sujetándolo con una abrazadera calentada en un quemador de gas. Antes de la infusión intravenosa repetida, se corta el extremo sellado del catéter y se vuelve a introducir la aguja en su luz. En estos casos, el catéter se reemplaza de acuerdo con el método descrito anteriormente (se inserta un mandril de nailon o nailon a través del catéter, a lo largo del cual se avanza un nuevo catéter después de retirar el usado).

Información adicional: "Equipamiento médico necesario para la prestación de primeros auxilios":

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Punción y cateterismo de las principales venas (manipulación médica)

Indicaciones: terapia intensiva de infusión-transfusión, nutrición parenteral, terapia de desintoxicación, terapia antibiótica intravenosa, sondaje y contraste cardiaco, medición de PVC, implantación de marcapasos, imposibilidad de cateterismo de venas periféricas, etc. El uso de punción y cateterismo de las principales venas se ha convertido en el método de elección en las condiciones de las unidades de cuidados intensivos y reanimación.

Las ventajas son la posibilidad de uso a largo plazo (hasta varios días y semanas) del único acceso al lecho venoso, la posibilidad de infusiones masivas y la introducción de soluciones concentradas, movilidad ilimitada del paciente en la cama, facilidad de cuidado para el paciente, etc

Contraindicaciones: violaciones del sistema de coagulación sanguínea, inflamación en el sitio de punción y cateterismo, traumatismo en el área de la clavícula, neumotórax bilateral, insuficiencia respiratoria grave con enfisema pulmonar, síndrome de la vena cava superior, síndrome de Paget-Schretter.

Para la punción venosa y el cateterismo de las venas centrales, se puede utilizar la vena cava superior e inferior. Es preferible realizar un cateterismo de la vena cava superior, porque. al mismo tiempo, se mantiene la movilidad del paciente, se mide la PVC y se reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Predominantemente para el cateterismo de la vena cava superior, se utiliza el abordaje a través de la vena subclavia. El uso generalizado de este acceso, según V.A. Gologorsky (1972), V. A. Zhuravlev (1985), E. A. Wagner (1986), Yu. F. Isakov y Yu. M. Lopukhin (1989), E. L. Bulanova y

P.A. Vorobiev (1996) y otros, se debe a las características anatómicas y fisiológicas de la vena subclavia: la vena se distingue por un gran diámetro, constancia de ubicación y puntos de referencia topográficos y anatómicos claros; la vaina de la vena se fusiona con el periostio de la clavícula y la primera costilla. fascia clavicular-torácica, que asegura la inmovilidad de la vena y evita que se colapse incluso con una fuerte disminución del volumen sanguíneo, cuando todas las demás venas periféricas colapsan; la ubicación de la vena asegura un riesgo mínimo de infección externa, no limita la movilidad de los pacientes dentro de los límites del reposo en cama; una luz significativa de la vena y un flujo sanguíneo rápido en ella previenen la trombosis, permiten la administración de soluciones hipertónicas, brindan la posibilidad de la administración simultánea de cantidades significativas de líquido y durante mucho tiempo.

Esto también incluye la ausencia de válvulas en la luz de la vena, lo que asegura la adecuación de los parámetros físicos al medir la PVC. Sin embargo, tal afirmación puede cuestionarse si se familiariza con los trabajos de V.Adachi (1933), V.N. Shevkunenko (1949), A.N. Maxi- "Menkov (1955).

La baja presión en la vena y la densidad de los tejidos que la rodean previenen la aparición de hematomas post-inyección.

La vena subclavia es una continuación directa de la axilar, el borde entre ellos es el borde exterior de la primera costilla. Aquí se encuentra en la superficie superior de la primera costilla detrás de la clavícula, ubicada en el espacio preescaleno frente al músculo escaleno anterior, luego se desvía hacia abajo y se acerca a la superficie posterior de la articulación esternoclavicular, donde se fusiona con la vena yugular interna. , formando con ella la vena braquiocefálica. A la izquierda en el ángulo venoso del flujo de entrada -

sin linfático torácico conducto, y a la derecha - derecha linfático conducto. fusión braquiocefálico derecho e izquierdo venas forma la vena cava superior. Frente en por todas partes vena subclavia apartado de piel clavícula, alcanzando su punto más alto en nivel el medio de ella Lateral Parte la vena es anterior y abajo de arteria subclavia. Vena y arteria medialmente separa el músculo escaleno anterior del situado sobre ella con el nervio frénico, dejando para vena, y luego al mediastino anterior.

En recién nacidos y niños menores de 5 años años subclavia la vena se proyecta hacia la mitad de la clavícula, de forma más mayor edad - frontera entre interno y medio tercios clavícula. Diámetro venas en recién nacidos 3-5 mm, en niños menores de 5 años - 3-7 mm, en niños más viejo 5 años - 6-11 mm, en adultos 11-26 mm al final del vaso. Longitud de la vena en adultos 2-3 cm.

Para la punción y cateterismo de la vena subclavia se proponen accesos sub y supraclaviculares (Fig. 26).

Arroz. 26. Esquema de pinchazo cateterismo a través vena subclavia. 1 - vena yugular; 2- esternocleidomastoideo músculo; 4 - clavícula; 5 - vena subclavia; 6-1ra costilla; 7 - vena cava superior; 8 -

2ª costilla.

1. Vía subclavia:

La punción de la vena debajo de la clavícula está más justificada porque. grandes troncos venosos fluyen a través de la pared superior, torácica o yugular

conductos linfáticos, por encima de la clavícula, la vena subclavia está más cerca de la cúpula de la pleura, mientras que desde abajo ella separados de la pleura por 1 costilla, la arteria subclavia y el plexo braquial pasan por encima de la vena y hacia afuera.

El paciente se coloca boca arriba con las manos acercadas al cuerpo. Es aconsejable elevar el extremo de los pies de la cama entre 15 y 25° para aumentar el flujo venoso, lo que facilita la entrada de sangre en la jeringa incluso con una aspiración mínima y reduce el riesgo de embolia gaseosa. Cabe recordar que la posición de Trendelenburg no es bien tolerada por todos los pacientes.

La cabeza del paciente se gira en sentido contrario a la punción para estirar el músculo escaleno posterior, lo que contribuye a la inflamación de la vena.

El cateterismo de la vena subclavia se realiza mejor a la derecha, porque. a la izquierda existe el peligro de dañar el conducto linfático torácico, que desemboca en el ángulo venoso izquierdo. Además, el camino que lo atraviesa hasta el corazón es más corto, más recto, más vertical. La pleura está más alejada de la vena derecha que de la izquierda.

Una aguja de punción de 10-12 cm de largo, con un lumen interno de 1,5-2 mm y una punta cortada en un ángulo de 40-45 °, conectada a una jeringa llena de una solución de novocaína o una solución isotónica de cloruro de sodio, perfora el piel 1 cm hacia abajo desde el borde inferior de la clavícula en el borde de sus tercios interno y medio (según Abuniak, 1952). La aguja se coloca en un ángulo de 45° con respecto a la clavícula y de 30 a 40° con respecto a la superficie del tórax y se avanza lentamente hacia el espacio entre la clavícula y la primera costilla, dirigiendo la punta de la aguja detrás de la clavícula hacia la borde superior de la articulación esternoclavicular. La aguja generalmente ingresa a la sección terminal de la vena subclavia a una profundidad de 1-1,5 cm en recién nacidos, 1,5-2,5 cm en niños menores de 5 años, 3-4 cm en adultos. El avance de la aguja hacia las profundidades de los tejidos blandos se detiene desde el momento en que aparece sangre en la jeringa. Tirando con cuidado del pistón hacia usted, bajo el control del flujo de sangre hacia la jeringa, la aguja se introduce en la luz de 1 a 1,5 cm.

Debe recordarse que la luz de la vena subclavia, contrariamente a la opinión prevaleciente durante mucho tiempo, cambia según la fase de la respiración: aumenta con la exhalación y disminuye con la inspiración hasta que desaparece (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin , AV Smirnov, 1991). La amplitud de oscilación puede alcanzar 7-8 mm.

Para controlar la posición correcta del corte de la aguja en la vena, ayuda aplicar una muesca o soldadura en el pabellón de la aguja, respectivamente,

rone de su afilado. Para evitar la embolia gaseosa en el momento de desconectar la aguja o el catéter de la jeringa o del sistema de infusión, se le pide al paciente que respire profundamente, contenga la respiración y cierre la cánula de la aguja con el dedo, y durante la ventilación mecánica aumente la presión en el circuito respiratorio. Se aconseja evitar la punción en pacientes con tos o cuando el paciente se encuentra en posición semisentada. Después de desconectar la jeringa, el pabellón de la aguja se cubre inmediatamente con un dedo. A través del lumen de la aguja, se inserta un conductor (una línea de polietileno con un diámetro de 0,8-1 mm y una longitud de 40 cm) a una profundidad de 12-15 cm, no menos que la longitud del catéter, después de lo cual la aguja se retira con cuidado. Después de colocar un catéter de polietileno en el conductor, se avanza en la luz de la vena de 8 a 12 cm con movimientos de rotación y traslación, se retira el conductor (cateterización por el método de Seldinger) (Fig. 27). El catéter debe penetrar en la vena libremente, sin esfuerzo, y su extremo debe ubicarse en la parte superior de la vena cava superior, por encima del pericardio, en la zona de máxima