Farmacología efectos secundarios de las drogas. ¿Qué medicamentos son peligrosos para la salud humana? Tareas de prueba del nivel inicial.

Las complicaciones de la terapia con medicamentos se denominan de manera diferente: efectos secundarios de los medicamentos, alergias a los medicamentos, intolerancia a los medicamentos, patología de los medicamentos, etc.

Las reacciones adversas que son causadas por ciertos medicamentos pueden combinarse con el concepto de "efectos secundarios del medicamento" o "complicaciones de la farmacoterapia".

Grupos de efectos secundarios de las drogas.

En el aspecto clínico y farmacológico efectos secundarios Las drogas se pueden dividir en varios grupos.

reacciones alérgicas

El tipo negativo y tardío es causado con mayor frecuencia por drogas:

• oro - 30-40%;
• penicilina -5-55%;
• medicamentos contra la tuberculosis - 8-45% y otros.

Clínicamente aparecen:

• dermatitis - en 45-50% de los casos;
• eosinofilia - 40-45%;
• leucocitosis - 20-30%;
• leucopenia - 15-25%;
• urticaria - 10-20%, etc.

Dichos fenómenos clínicos se deben a la alergización del cuerpo del paciente, así como a la calidad de los medicamentos (tecnología de fabricación, duración y condiciones de almacenamiento). Por lo tanto, las tetraciclinas rara vez causan reacciones alérgicas, debido al almacenamiento inadecuado y al tomar un medicamento con una vida útil prolongada, este medicamento puede causar una reacción alérgica activa (O.P. Viktorov, 2008).

Reacciones farmacotóxicas

debido a una sobredosis absoluta o relativa del fármaco, manifestada por síntomas debido a las propiedades farmacodinámicas de las sustancias (atropina - sequedad de boca; reserpina - efecto neuroléptico en pacientes con enfermedad hipertensiva). Clínicamente, estas son lesiones ulcerativas de la membrana mucosa del canal digestivo, un cambio en la cantidad de células sanguíneas, una violación de las funciones de los órganos parenquimatosos, etc. Posibles manifestaciones de propiedades no específicas del fármaco, en particular, el efecto sobre el feto durante el embarazo (embriotoxicidad, efecto teratogénico, fetotoxicidad), así como efectos cancerígenos y mutagénicos.

Cambios en las propiedades inmunobiológicas del cuerpo.

(debilitamiento de las respuestas inmunitarias - inmunosupresión, manifestada por superinfección, recaídas frecuentes enfermedades infecciosas, disbacteriosis, candidiasis, lesiones estafilocócicas de la piel y otros órganos). Tales complicaciones causan:

• antibióticos,
• sulfonamidas,
• inmunosupresores,
• agentes antitumorales.

La frecuencia de los efectos secundarios de las drogas.

La cuestión del lado y efecto toxico Se han dedicado muchas monografías grandes a las drogas tanto en nuestro país como en el extranjero, se han escrito muchas cartas informativas sobre las complicaciones de la terapia con medicamentos. Estas cartas se basan en mensajes de instituciones medicas sobre varios tipos efectos secundarios de las drogas.

Para 1968, se informaron varias reacciones adversas en la literatura inglesa para tratamiento de drogas un promedio del 15% de las personas. Pero ya en 1972, los autores estadounidenses observaron reacciones negativas con terapia de drogas en el 55% de las personas.

Hay un aumento constante de muertes con la introducción de la penicilina. En Francia, en los últimos años, la frecuencia de muertes con la introducción de la penicilina se ha multiplicado por 16. Surge una pregunta natural: ¿se observaron efectos negativos de las drogas en períodos anteriores del desarrollo de la medicina?

Ya en la época de Hipócrates se sabía que los medicamentos en determinadas circunstancias proporcionan el deseado efecto terapéutico, mientras que otros provocan efectos indeseables que empeoran la salud humana. En 1881, en Berlín, Levin publicó el libro Side Effects of Drugs. En los años 80 y 90 del siglo XIX, los médicos comenzaron a producir contraindicaciones para la prescripción de medicamentos. A finales del siglo XIX siglos, los médicos se han convencido de la necesidad de seleccionar los medicamentos apropiados en la dosis adecuada para esta persona en particular.

Clasificación de los efectos secundarios de las drogas.

Hasta la fecha, no existe una clasificación precisa de los efectos secundarios/reacciones adversas de los medicamentos. En 1967 se adoptó la clasificación de acción indeseable medicamentos.

• Sobredosis:
  • absoluto,
  • pariente.
• Intolerancia.
• Efectos secundarios:
  • específico,
  • no específico
• acción secundaria.
• Idiosincrasia.
• Reacciones alérgicas.

Tareev A. N. (1968) propusieron un esquema de factores etiológicos y patogénicos del síndrome medicamentoso: tóxico, inespecífico, teratogénico y mutagénico. Tal clasificación de las manifestaciones de los efectos secundarios de los medicamentos revela la génesis de sus síndromes individuales y, por lo tanto, determina el tratamiento patogénico apropiado.

Según los mecanismos de incompatibilidad del cuerpo con la droga, se distinguen los siguientes:

• alergia a un medicamento,
• toxicidad medicinal,
• naturaleza del fármaco.

Efectos tóxicos - el resultado del uso de drogas en altas dosis. La idiosincrasia es una reacción genéticamente determinada del cuerpo. La alergia a los medicamentos está determinada por los factores inmunológicos del cuerpo y del medicamento.

La OMS identifica los siguientes grupos principales de reacciones adversas:

• Medicamento alérgico, independiente de la dosis - tipo B.
• Tóxico, dependiendo de la dosis del fármaco - tipo A.
• Local: en el lugar de la inyección.
• Reacciones en la interacción de medicamentos: ocurren cuando se usan varios medicamentos y son el resultado de su influencia mutua en los procesos de farmacocinética y / o farmacodinámica.
• Reacciones en las diferencias de drogas.
• Efectos teratogénicos: anomalías en el desarrollo del feto asociadas con el uso de drogas.
• Efectos cancerígenos: la formación de tumores asociados con el uso de drogas.

Causas de los efectos secundarios de las drogas.

Efecto secundario de la droga.

- se trata de cualquier reacción indeseable debida a las propiedades farmacológicas del fármaco, que se produce exclusivamente cuando se utiliza en las dosis recomendadas para uso médico. Reacción adversa al medicamento- esta es una combinación o manifestaciones individuales de las propiedades negativas del medicamento, que impiden su uso efectivo y seguro en un paciente o causa Influencia negativa sobre su calidad de vida. Una reacción adversa es una reacción no deseada y dañina para el cuerpo que ocurre cuando un medicamento se usa en dosis terapéuticas con el propósito de prevención, tratamiento, diagnóstico de una enfermedad, modificación de la función fisiológica. Tomar un medicamento siempre está asociado con un cierto riesgo.

Las razones del riesgo inevitable, según D. Lawrence, P. Benitt (1991), durante la farmacoterapia son las siguientes:

• Selectividad insuficiente de la acción del fármaco.
• Algunos efectos de los medicamentos que se desean en un sistema del cuerpo pueden causar un efecto indeseable en otros.
• Mecanismos similares están involucrados en la implementación de muchas funciones fisiológicas.
• La exposición prolongada a los mecanismos celulares puede provocar cambios permanentes en la estructura y función de las células (incluida la carcinogénesis).
• Información limitada sobre procesos patológicos.
• Enfermo Enfermedades genéticas pueden verse afectados en un grado muy alto, pueden tener una respuesta inmunitaria inesperada a la administración del principio activo.
• La selección de la dosis requerida es inevitablemente imprecisa ( diabetes, depresión).
• En los casos de prescripción incompetente y accidental de medicamentos.

Tipos de efectos secundarios de las drogas.

Distinguir entre explícito o efectos secundarios obvios de las drogas con una determinada característica clínica (hipertensión con uso prolongado de corticoides) y rara e impredecible (no descrita en la literatura y no siempre puede estar asociada con la acción del fármaco).

Por curso clínico distinguir:

• pulmones- sin interrupción del medicamento o tratamiento especial ( dolor de cabeza cuando se usan nitratos);
• moderado que requieren la suspensión del fármaco y la designación de tratamiento (urticaria);
• pesado- con una amenaza para la vida o la discapacidad del paciente (shock anafiláctico);
• mortal.

Por lo tanto, los efectos secundarios de los medicamentos se dividen en graves y no graves.

Efectos secundarios graves de las drogas.

- estos son aquellos que representan una amenaza para la vida (independientemente de la dosis), conducen a la muerte del paciente, invalidez, requieren hospitalización adicional, contribuyen a anomalías en el desarrollo del feto o anomalías congénitas como resultado de una sobredosis de drogas. La diferencia entre los efectos secundarios graves y severos es que los graves implican un daño significativo para la salud del paciente debido al desarrollo de los efectos que se indican anteriormente, y los graves son una medida de la manifestación de los efectos secundarios.

Efectos secundarios de medicamentos no graves

se define como cualquiera de las reacciones adversas que no cumplen los criterios relacionados con "Reacciones Adversas Graves".

Los efectos secundarios de las drogas son predecibles e impredecibles.

Reacciones adversas anticipadas

se describen en conocidos libros de referencia, manuales, libros de texto, monografías, así como folletos-insertos (instrucciones para el uso de medicamentos). El desarrollo de una reacción adversa esperada no puede ser motivo de demanda contra el médico.

No se espera una reacción adversa impredecible (por la naturaleza, la gravedad del curso o la frecuencia de aparición), no descrita en libros de referencia, manuales, libros de texto, monografías, guías médicas conocidas.

También se debe distinguir un efecto secundario: una reacción no relacionada con un propósito terapéutico, inofensiva o que daña, el efecto del medicamento en dosis terapéuticas está cerca del efecto específico principal (somnolencia con la introducción de histamina H1 de primera generación). bloqueadores de receptores).

La aparición de efectos secundarios del medicamento es causada por la tendencia a prescribir medicamentos en altas concentraciones terapéuticas, el nombramiento del tratamiento en dosis sin tener en cuenta las características individuales del paciente, su herencia, el tratamiento a largo plazo, los niños y edad avanzada pacientes, así como la polifarmacia.

Luego de establecer la relación entre el farmacológico deseado y el efecto secundario, se hace necesario dar una evaluación cuantitativa y cualitativa de la relación beneficio/riesgo, es decir, la probabilidad de que el efecto secundario detectado empeore el curso de la enfermedad y la efectividad de tratamiento.

Al tomar el medicamento, pueden ocurrir "fenómenos" no deseados: síndrome de abstinencia ("rebote"), tolerancia a la terapia, dependencia de drogas, etc. síndrome de retirada ocurre cuando el medicamento se suspende repentinamente (cancelación de la clonidina y crisis hipertensiva, medicamentos antianginosos, un ataque de angina de pecho). Tolerancia a la terapia es difícil de distinguir de la sensibilidad reducida del paciente al fármaco, y sólo entonces se puede pensar en ello cuando la falta de efecto del uso del fármaco no se puede superar aumentando la dosis o el efecto se manifiesta a una dosis que provoca efectos indeseables y peligrosos.

La administración repetida a largo plazo, no siempre regular, de medicamentos que modifican las funciones mentales (psicoestimulantes o analgésicos, que suprimen el sistema nervioso central) puede conducir al desarrollo de dependencia a las drogas, que puede ser mental (con un deseo incontrolable del paciente y trastornos mentales). trastornos) y físicos (con deterioro funcional severo). órganos internos y el desarrollo de la abstinencia).

El valor del placebo para determinar la eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos

Para probar la eficacia terapéutica de los medicamentos en ensayos clínicos, se utilizan preparaciones de placebo. placebo- este término, legalizado por la medicina en 1894, denota una droga que obviamente no tiene propiedades curativas. Inicialmente, se trataba de "píldoras" hechas de azúcar en polvo u otra sustancia de sabor agradable. La palabra latina "placebo" se traduce literalmente como "como". El fenómeno del placebo es que muestra resultados sorprendentes (en comparación con sus cero cualidades curativas).

Estudios a gran escala realizados en 1986 bajo los auspicios del Ministerio de Protección social Francia, mostró: después de tomar un placebo, los dolores de cabeza desaparecen en el 62% de los casos, las úlceras y la gastritis desaparecen sin dejar rastro en 58 pacientes de cada cien, cada segundo cura el reumatismo ... Para esto, una cosa es necesaria: engañar al paciente, diciendo que se le da medicina real. Los expertos creen que el secreto del placebo radica en la autohipnosis. Pero esta hipótesis no explica muchas de las rarezas del efecto placebo, como su selectividad geográfica. Los experimentos han demostrado que en diferentes latitudes geográficas el porcentaje de acción exitosa puede diferir bastante dramáticamente. Esto no encaja en ninguna de las explicaciones e indica que el fenómeno del placebo aún está lejos de ser completamente comprendido por los especialistas.

Un placebo es incapaz de actuar directamente sobre las condiciones para las cuales se prescribe el fármaco. Además, el término efecto placebo se denomina el fenómeno mismo de la acción no farmacológica, no solo la droga, sino, por ejemplo, la irradiación (a veces usan diferentes dispositivos de "flasheo", "terapia con láser", etc.). La lactosa se utiliza a menudo como sustancia placebo. El grado de manifestación del efecto placebo depende de la sugestionabilidad de la persona y de las circunstancias externas del "tratamiento", por ejemplo, del tamaño y color brillante pastillas, el grado de confianza en el médico, la autoridad de la clínica.

El placebo se utiliza como fármaco de control en ensayos clínicos de nuevos medicamentos, en el procedimiento de cuantificación de la eficacia de los medicamentos. A un grupo de sujetos se le da un fármaco de prueba probado en animales y al otro se le da un placebo. El efecto del fármaco debe superar significativamente el efecto placebo para que el fármaco se considere eficaz. El placebo también se usa para estudiar el papel de la autohipnosis en la acción de las drogas.

El nivel típico de efecto placebo positivo en ensayos clínicos controlados con placebo promedia 5-10%, mientras que su gravedad depende del tipo de enfermedad. En la mayoría de los ensayos, también se manifiesta un efecto placebo negativo (efecto nocebo): 1-5% de los pacientes experimentan algún tipo de molestia al tomar un "chupete" (alergias, manifestaciones gástricas, cardíacas). Para algunas personas, la anticipación desagradable de un nuevo fármaco puede tomar la forma de una farmacofobia o farmacofilia marcadas.

A veces, los médicos prescriben deliberadamente un placebo a los pacientes que son propensos a la autohipnosis de sensaciones dolorosas. En este caso, se hace posible evitar injustificado, típico de las personas en sociedad moderna neurosis y numerosas complicaciones médicas. El efecto positivo de los remedios homeopáticos también se explica por el efecto placebo.

Muchas drogas modernas actúan integralmente, su efecto terapéutico también contiene un "componente placebo". Por lo tanto, las tabletas brillantes y grandes generalmente actúan más fuerte que las pequeñas y anodinas, y los medicamentos de compañías conocidas (y la misma composición y la misma bioequivalencia) dan un efecto mayor que los medicamentos de "afueros del mercado".

Esta sugerencia terapéutica no requiere ninguna habilidad especial, ya que la criticidad de la conciencia ("No creo") se supera al vincular la información, se sugiere, con el objeto real: una píldora o inyección sin ningún efecto real en el cuerpo. . Se le dice al paciente que esta droga tiene un cierto efecto en el cuerpo y, a pesar de la ineficacia de la droga, el efecto esperado se manifiesta en un grado u otro. Fisiológicamente, esto se debe al hecho de que, como resultado de la sugestión, el cerebro del paciente comienza a producir sustancias correspondientes a esta acción, en particular endorfinas, que, de hecho, reemplazan parcialmente el efecto de la droga.

El segundo factor que asegura la eficacia de un placebo es un aumento de las "fuerzas defensivas" de una persona. El grado de manifestación del efecto placebo depende del nivel de sugestionabilidad de una persona y de la posibilidad fisiológica de formación de los compuestos químicos necesarios.

Factores que determinan los efectos secundarios de los medicamentos

L. V. Derimedved, I. M. Pertsev, N. N. Berkalo
Universidad Nacional de Farmacia

Todas las sustancias son venenos, y todos los venenos son medicinas.
Paracelso

En la actualidad, nadie necesita estar convencido de que el medicamento no solo tiene un efecto terapéutico, sino también un efecto secundario indeseable. El logo de la Universidad Nacional de Farmacia son dos serpientes entrelazadas sobre un fondo blanco y negro. Esto está directamente relacionado con los medicamentos y anima a los futuros especialistas a estudiar no solo cómo usar los medicamentos para el tratamiento de ciertas enfermedades, sino también a recordar bien que efectos secundarios (no deseados) pueden ocurrir al usarlos, a conocer la causa de su aparición y , si es posible, para prevenir o debilitar su manifestación.

En el artículo “Factores que determinan la efectividad de los medicamentos” (Provisor N° 92003), nombramos los principales factores que afectan la efectividad de los medicamentos. El efecto terapéutico de la mayoría de ellos se basa en interacciones fisicoquímicas o químicas con los biorreceptores del organismo. Por ejemplo, la presión arterial disminuye, el dolor cede, la hinchazón disminuye, pero aparece diarrea o estreñimiento, es decir, reacciones adversas que no se previeron al tomar el medicamento. Esto se explica por el hecho de que el medicamento tomado interactúa no solo con los principales receptores de "reconocimiento", sino que también es transportado por la sangre por todo el cuerpo e interactúa con varios sistemas del cuerpo. Esto conduce a un cambio en sus funciones y, por lo tanto, a la formación de cualquier otro efecto farmacológico que no está previsto al tomar este medicamento, que es una de las principales causas de reacciones adversas. Además, parte del fármaco, al someterse a biotransformación, pierde su actividad original, pero las nuevas sustancias emergentes (metabolitos) pueden tener propiedades biológicas diferentes y causar efectos (secundarios) imprevistos. Por lo tanto, el medicamento tiene un efecto terapéutico principal, que se espera cuando se usa, y un efecto secundario, por regla general, un efecto indeseable.

Los efectos secundarios del fármaco pueden ser menores (apenas perceptibles), graves, muy peligrosos e incluso mortales*. Las reacciones adversas pueden ser directas o inevitables durante el uso del medicamento y se deben a su estructura y propiedades. Por ejemplo, el metamizol (analgin) ocupa una posición de liderazgo entre los AINE en su actividad antipirética (debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, especialmente E1), y analgésica (debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas E2 y eliminación de su efecto sobre los receptores del dolor). ) efectos. Su efecto antiinflamatorio es menos significativo. Sin embargo, al mostrar la acción específica indicada, el metamizol, al igual que otros medicamentos de la serie de las pirazolonas, tiene un efecto secundario pronunciado en forma de un desarrollo grave de agranulocitosis (37,5%). La segunda complicación grave es el desarrollo de crisis hemolíticas graves seguidas de insuficiencia renal aguda (asociadas a la formación de inmunocomplejos adsorbidos en la membrana del eritrocito y provocando su destrucción). Además, el metamizol en recién nacidos puede causar edema mucoso generalizado, así como intoxicación (como resultado de la acumulación), caracterizada por convulsiones, disminución de la actividad cardíaca y desarrollo de edema pulmonar. Dado lo anterior efectos secundarios Según las recomendaciones de la OMS, 39 países de todo el mundo introdujeron restricciones en el uso de metamizol. El Ministerio de Salud de Ucrania propuso prohibir la venta OTC de medicamentos de metamizol, limitar su reinscripción y no registrar nuevos medicamentos nacionales e importados.

* Dichos efectos secundarios en la farmacoterapia combinada los describimos en el manual de referencia para médicos y farmacéuticos "Interacciones farmacológicas y la eficacia de la farmacoterapia", así como en las pautas "Interacciones medicamentosas peligrosas en la farmacoterapia combinada" (serie "Para ayudar al médico y farmacéutico")

Cuando se toman medicamentos por vía oral, el tracto gastrointestinal es el primero en experimentar sus efectos negativos: destrucción del esmalte dental, estomatitis, trastornos gastrointestinales, náuseas, sensación de hinchazón, pérdida de apetito, indigestión, irritación de la membrana mucosa. Los requisitos previos para la formación de úlceras son posibles. Los glucocorticosteroides, los analgésicos no narcóticos, los AINE, la reserpina, la tetraciclina, la cafeína, etc., tienen un efecto ulcerogénico (del inglés ulcer ulcer) Los efectos secundarios, por regla general, desaparecen rápidamente después de suspender el medicamento.

Cuando se toman medicamentos, el hígado y los riñones a menudo se ven afectados. El hígado es la barrera entre los vasos intestinales y sistema común circulación. Recibe el primer golpe del impacto de las drogas, en él tiene lugar su biotransformación. La hepatotoxicidad se muestra por medicamentos que contienen halógeno (clorpromazina, halotano), antibióticos (tetraciclina, estreptomicina) y muchos otros. La gran mayoría de las drogas se excretan del cuerpo a través de los riñones, tanto sin cambios como en forma de metabolitos, lo que es una buena base para sus efectos tóxicos en este órgano. Los antibióticos (aminoglucósidos de I y II generaciones, glicopéptidos), sulfonamidas, butadiona y otros tienen un efecto nefrotóxico.

Los medicamentos que penetran la barrera hematoencefálica pueden alterar algunas funciones del sistema nervioso: causar dolor de cabeza, mareos, letargo e interrumpir el rendimiento. El uso a largo plazo de ciertos medicamentos que actúan sobre el centro sistema nervioso, que tienen un efecto inhibitorio (neurolépticos), pueden provocar el desarrollo de depresión y parkinsonismo, y los que reducen la sensación de miedo y tensión (tranquilizantes o ansiolíticos) alteran la marcha, los estimulantes provocan insomnio prolongado. Los antibióticos aminoglucósidos de primera generación pueden afectar los órganos auditivos y el aparato vestibular.

Una de las complicaciones más peligrosas en el uso de drogas es la opresión de la anemia hematopoyética (disminución del número de glóbulos rojos) o leucopenia (disminución del número de glóbulos blancos). Los antibióticos (levomicetina), los AINE (indometacina, fenilbutazona, etc.), los medicamentos contra la tuberculosis pueden tener tal efecto.

Junto con los efectos secundarios directos (por ejemplo, irritación de la membrana mucosa) en Práctica clinica a menudo hay drogas que tienen efectos indirectos. Por ejemplo, los antibióticos causan disbacteriosis y deficiencia de vitaminas al suprimir la microflora intestinal normal. Esto se debe a la insuficiente selectividad del medicamento, cuando los antibióticos afectan no solo a los patógenos, sino también a los microorganismos benéficos que componen su microflora natural, lo que resulta en tracto gastrointestinal la proporción y composición de los microorganismos (disbacteriosis) cambia (la mayoría de las veces debido a la reproducción de hongos del género Candida). La candidiasis afecta a las mucosas y la piel, que han perdido su protección natural. Para prevenir estas complicaciones, los antibióticos se combinan con agentes antifúngicos. En el contexto de la disbacteriosis, pueden ocurrir enfermedades más graves que afectan los órganos digestivos (con menos frecuencia, el tracto respiratorio). El uso de antibióticos también está asociado con el problema de la entrada en la sangre de toxinas formadas en el proceso de muerte y descomposición de microorganismos. Esto puede exacerbar considerablemente los síntomas de la enfermedad, lo que requerirá una terapia adicional para neutralizar las toxinas.

Los antibióticos representan el grupo más grande de medicamentos (alrededor de 200 artículos). Su uso incontrolado supone un grave peligro para la salud del paciente. El médico y el farmacéutico deben tener especial cuidado al usarlos para tratar la gripe y el SARS (los antibióticos no tienen efecto sobre los virus), a temperatura elevada y procesos inflamatorios (los antibióticos no tienen efectos antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios).

El autotratamiento con antibióticos muy a menudo contribuye a la propagación de infecciones, cuyos patógenos han perdido su sensibilidad a ciertos medicamentos. Los microbiólogos estadounidenses están haciendo sonar la alarma: las bacterias están evolucionando más rápido que los antibióticos. La razón, según los expertos, es obvia: el abuso de antibióticos, que muchas veces solo aumentan la resistencia de los microorganismos a los medicamentos. Así, se constató que de 100 millones de recetas de antibióticos emitidas en 2002, la mitad se emitieron sin justificación, por ejemplo, en casos infección viral que no se puede curar con antibióticos. Los efectos secundarios más comunes de los antibióticos se presentan en la Tabla. una.

tabla 1

Efectos secundarios de los agentes antibacterianos (según M. Repin, 2002)

Nombre	El efecto secundario más común
Todos los antibióticos	Reacciones alérgicas, cambios en los parámetros bioquímicos de la sangre, disbacteriosis y candidiasis (con uso prolongado).
β-lactámicos	Reacciones alérgicas (normalmente dermatitis, picor). En casos aislados - shock anafiláctico
Macrólidos (especialmente eritromicina), tetraciclinas, fluoroquinolonas, lincosamidas (especialmente clindamicina), nitrofuranos, rifampicina, nitroimidazoles	Cuando se administra por vía oral: dolor abdominal, náuseas, pérdida de apetito, diarrea inespecífica, otros trastornos dispépticos
Aminoglucósidos (I y II generaciones), cefalosporinas (cefalotina, cefamandol), polimixina	Efecto nefrotóxico (cuando se administra por vía parenteral)
Aminoglucósidos (I y II generaciones)	Ototoxicidad
Anfenicoles (cloranfenicol, tiamfenicol), cotrimoxazol, sulfonamidas	Inhibición de la hematopoyesis
Anfenicoles, cotrimoxazol, sulfonamidas	Supresión del sistema inmunológico
Fluoroquinolonas, tetraciclinas	Violaciones de la formación de tejido conectivo (cartílago, ligamentos, dientes)
Penicilinas antipseudomonas Cefalosporinas parenterales del grupo MTT (cefoperazona, cefamandol, cefotetan, cefmetazol)	Inhibición del sistema de coagulación de la sangre.
Nitrofuranos, polimixina B, nitroimidazoles, fluoroquinolonas, lincosamidas	neurotoxicidad
Clindamicina, aminopenicilinas, cefalosporinas de II y III generación	Colitis pseudomembranosa (especialmente oral)

Nota: Los medicamentos se enumeran en orden descendente de frecuencia de efectos secundarios.

Hay que tener en cuenta que algunos antibióticos están contraindicados en enfermedades hepáticas y renales durante el embarazo y la lactancia, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de prescribirlos y dispensarlos. Según la FDA (EE. UU.), existe evidencia del riesgo de efectos adversos de los medicamentos, incluidos los antibióticos, en el feto humano. Sin embargo, el beneficio potencial asociado con su uso en mujeres embarazadas puede justificar su uso a pesar del riesgo potencial.

Los efectos secundarios (indirectos) también pueden tener aditivos biológicamente activos que contengan fibra alimentaria(polisacáridos que no son absorbidos por el cuerpo). Con el uso frecuente o excesivo de suplementos dietéticos debido a la adsorción de enzimas y vitaminas responsables de la absorción de nutrientes esenciales (proteínas, grasas y carbohidratos), este proceso puede verse alterado. Además, algunos suplementos dietéticos pueden reducir selectivamente los niveles en sangre de iones de zinc (salvado de trigo), cobre y hierro (goma de guar soluble en agua), calcio (celulosa).

Las complicaciones frecuentes de la farmacoterapia, debido a la mayor sensibilidad del cuerpo al medicamento utilizado, se denominan reacciones alérgicas. Muy a menudo, las reacciones alérgicas son causadas por vacunas, antibióticos, sulfonamidas, anestésicos locales, analgésicos.

El efecto indeseable del medicamento también puede estar asociado con una sobredosis, cuando el efecto tóxico depende directamente de su cantidad total que ha ingresado al cuerpo. Este efecto ocurre en todos los pacientes cuando el contenido de fármaco en la sangre excede una concentración umbral conocida. Una sobredosis puede ser absoluta y ser causada por un exceso de la droga tomada en una gran dosis, o el resultado de su acumulación en el cuerpo. La sobredosis relativa del fármaco es posible con la insuficiencia de cualquier función corporal (por ejemplo, la función de los riñones, el hígado) cuando se toman las dosis habituales, o el paciente es hipersensible a la acción del fármaco tomado.

La sobredosis puede ser un grave problema para fármacos cuya dosis máxima tolerada no es muy superior a la dosis terapéutica. Por esta razón, nuevos antidepresivos más seguros (fluoxetina, paroxetina) están reemplazando gradualmente a la imipramina o la amitriptilina, igualmente efectivas. Una sobredosis puede estar asociada con factores farmacocinéticos, por ejemplo, con una violación de los procesos de biotransformación o excreción retardada de una sustancia en enfermedades del hígado o riñones, o la causa de cambios en el cuerpo relacionados con la edad, cuando un ajuste de dosis de la droga es necesaria.

Todo el mundo conoce el alto valor de las vitaminas. Sin embargo, en los últimos años, los datos obtenidos indican que la necesidad de vitaminas en el cuerpo humano puede variar según el género, la edad, la naturaleza del trabajo, las condiciones climáticas, la presencia de enfermedades y otros factores. El exceso de ingesta diaria de varias vitaminas está plagado de las mismas consecuencias desagradables que su reducción. En las clínicas de varios países, se acumulan cada vez más datos sobre el impacto negativo del uso excesivo de vitaminas y sobre la mayor sensibilidad del cuerpo a ellas. Entonces, con una sobredosis de vitamina D, los niños pierden el apetito y pierden peso. Desarrollan insomnio, vómitos, estreñimiento, alternando con diarrea, la piel pierde elasticidad, se ralentiza e incluso se detiene el crecimiento. También puede haber convulsiones, excitación motora del habla o, por el contrario, depresión. El metabolismo puede cambiar tanto que una gran cantidad de calcio, fósforo y proteínas se excretan en la orina. Quizás la formación de cálculos renales, la deposición de sales de calcio en músculos, vasos sanguíneos, pulmones y otros órganos. En los adultos, la intoxicación por vitamina D es mucho menos común. Se manifiesta por un deterioro en el bienestar, dolor en el estómago, náuseas, aumento de la presión arterial, dolor en los huesos y músculos. La mayoría de los trastornos desaparecen tras la interrupción de la toma y el tratamiento adecuado. Con el desarrollo de hipervitaminosis A, hay dolor de cabeza paroxístico, mareos, pérdida de apetito y pérdida de peso, pérdida de cabello, así como dolor en los huesos y músculos, sangrado de encías, hemorragia nasal, dolor en el hipocondrio derecho, picazón y descamación de la piel. Existe evidencia de la aparición de crisis hipertensivas con una sobredosis de vitamina E, una violación de la coagulación de la sangre con una sobredosis de vitamina K, una disminución de la permeabilidad capilar y una violación del corazón en personas que abusan de la vitamina C. La propiedad de B vitaminas para aumentar la sensibilidad del cuerpo a menudo provoca reacciones alérgicas, que se manifiestan en urticaria, prurito, convulsiones asma bronquial. En la mayoría de los casos, las reacciones alérgicas son causadas por una sobredosis de vitamina B1, con menos frecuencia: vitaminas B6, B12, ácido fólico y nicotínico. Las violaciones asociadas con la hipervitaminosis no son comunes y pueden evitarse fácilmente mediante una dosificación estricta de vitaminas.

Debe enfatizarse que los efectos secundarios acompañan el uso de casi todos los medicamentos, pero no ocurren en todos los pacientes. Los efectos secundarios se manifiestan en el contexto de una mayor o menor sensibilidad individual a las drogas, que se basa en la "individualidad bioquímica", la edad, el género, la genética, las hormonas y otros factores que afectan activamente los procesos de biotransformación y excreción de drogas del cuerpo. así como tomar otras drogas y especialmente alcohol, lo que afecta activamente los parámetros farmacocinéticos y la acción de muchas drogas.

Investigaciones realizadas en diferentes paises mundo, muestran que la frecuencia de los efectos secundarios de los medicamentos en pacientes de edad avanzada se observa 2-3 veces más a menudo que en pacientes menores de 30 años. Los factores demográficos se correlacionan con la incidencia de reacciones adversas.

La prevención de los efectos indeseables de los medicamentos está muy influenciada por la información de los especialistas (médico, farmacéutico), el cumplimiento de las instrucciones de uso y la cultura médica del paciente, su actitud responsable hacia su salud. Esto confirma que los efectos secundarios componente Toda la farmacoterapia se ha convertido durante mucho tiempo en un problema social. Conociendo los síntomas, las condiciones y las causas de los efectos secundarios en la farmacoterapia, los médicos, farmacéuticos y posiblemente los pacientes deben participar activamente en la supervisión del uso seguro de los medicamentos, en la recopilación posibles manifestaciones reacciones no deseadas. De ahí la gran importancia del desarrollo del sistema de farmacovigilancia, que está diseñado para asegurar la recopilación y el estudio de los posibles efectos secundarios de los medicamentos y la adopción de las decisiones regulatorias adecuadas. Tal sistema estatal existe en muchos países, incluida Ucrania. Su rendimiento mejora cada año. Teniendo en cuenta la experiencia mundial (figura), los farmacéuticos se involucran cada vez más en el trabajo del sistema de registro de efectos secundarios, especialmente los farmacéuticos clínicos, quienes deben conocer los síntomas de los posibles efectos secundarios de los medicamentos, sus causas, métodos de prevención o eliminación, así como las posibles consecuencias. Se plantea la interrogante sobre la inclusión de lo anterior en las responsabilidades funcionales de un farmacéutico clínico, quien debe trabajar en un solo equipo de especialistas en el uso seguro de medicamentos, para recolectar información sobre efectos secundarios, sobre participación activa en el proceso de su seguimiento en la etapa de amplia aprobación de medicamentos. La participación de los farmacéuticos en el trabajo del sistema de farmacovigilancia en el futuro se considera como la más importante deber funcional y la prevención de los efectos secundarios es uno de los aspectos más importantes de la farmacoterapia. Según muchos fisiopatólogos, con el debido cuidado y un enfoque profesional al tomar medicamentos, los efectos secundarios pueden evitarse en el 70-80% de los casos o minimizarse si no se deben a la estructura y las propiedades del fármaco.

Para prevenir los efectos secundarios de los medicamentos, se deben observar las siguientes reglas:

1. tener en cuenta no solo la propiedad medicinal principal del medicamento, sino también sus posibles efectos secundarios (especialmente si se deben a la estructura de la sustancia o al mecanismo de acción);
2. prescribir dosis óptimas de medicamentos y cumplir con las dosis del curso o las reglas para el retiro de ciertos medicamentos;
3. en la farmacoterapia combinada, es necesario tener en cuenta la posible interacción sustancias medicinales, y si está disponible, prever el intervalo para tomar medicamentos y alimentos, así como su composición cualitativa;
4. la polifarmacia aumenta el riesgo de efectos secundarios de los medicamentos, especialmente si tienen un mecanismo de acción idéntico;
5. evite (si es posible) el método de administración por inyección, en el que los efectos secundarios de los medicamentos son más pronunciados;
6. observe un enfoque individual para prescribir medicamentos, teniendo en cuenta la edad (especialmente para niños y ancianos), las características naturales (embarazo, lactancia) y las condiciones patológicas de los pacientes y la presencia de enfermedades concomitantes en presencia de cambios funcionales en órganos y sistemas importantes (hígado, riñones, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular, etc.), que afectan significativamente la biotransformación de las drogas;
7. utilice ampliamente el método de "cubrir" los efectos secundarios de los medicamentos con otros medicamentos, por ejemplo, la prevención del desarrollo de candidiasis o el uso de unitiol para reducir la toxicidad de los glucósidos cardíacos, etc.
8. evite beber alcohol, café y fumar, que pueden pervertir significativamente el efecto de las drogas;
9. Fármacos que con mayor frecuencia causan efectos secundarios (antibióticos, sulfonamidas, β-bloqueantes, tranquilizantes, neurolépticos, antihistamínicos, etc., que afectan al sistema nervioso central y sistema endocrino), debe prescribirse teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad, el tipo y las propiedades de los microorganismos, así como su sensibilidad;

En el comportamiento de la farmacoterapia óptima es muy importante la cultura médica y la disciplina de los pacientes a la hora de seguir las recomendaciones de los especialistas (médico, farmacéutico). De ahí que la atención farmacéutica, la labor educativa que llevan a cabo los profesionales médicos, juegue en ocasiones un papel decisivo a la hora de mejorar la eficacia de la farmacoterapia óptima.

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1. RELEVANCIA DEL TEMA

Los efectos secundarios son una consecuencia inevitable del tratamiento farmacológico. A veces es difícil reconocerlos: pueden estar "enmascarados" por trastornos funcionales y síntomas característicos de la enfermedad subyacente.

Los medicamentos utilizados para tratar diversas enfermedades a menudo causan complicaciones graves. Esto puede deberse tanto a las peculiaridades de las propiedades farmacológicas del propio fármaco como a la respuesta del organismo a la introducción de un compuesto químico. Actualmente, la lista de medicamentos que pueden causar efectos secundarios en los pacientes es prácticamente la misma que la farmacopea. Cuanto más a menudo se produzcan reacciones adversas al tratamiento con ciertos fármacos farmacológicos, más claramente será visible la relación causal entre ellos.

La mayoría de los efectos secundarios ocurren con una pequeña cantidad de medicamentos de uso común. Hasta el 90% de todos los efectos se deben al uso de aspirina* y otros AINE, digoxina, anticoagulantes, diuréticos, corticosteroides, antimicrobianos, antitumorales e hipoglucemiantes (Tabla 1-1).

Pestaña. 1-1. Fármacos que más comúnmente causan efectos secundarios

2. PROPÓSITO DE LA LECCIÓN

ser capaz de diagnosticar las principales formas clínicas efectos secundarios de los medicamentos, para llevar a cabo las medidas terapéuticas y preventivas necesarias basadas en el conocimiento del mecanismo de desarrollo, manifestaciones clínicas y de laboratorio de los efectos secundarios de varios medicamentos.

3. PREGUNTAS PARA PREPARAR LA LECCIÓN

1. Los conceptos de "efectos secundarios de los medicamentos", "alergia a medicamentos", "toxidermia a medicamentos", definiciones.

2. Mecanismos para el desarrollo de efectos secundarios de las drogas.

3. Mecanismos patogenéticos de la alergia a medicamentos.

4. Manifestaciones clínicas de la alergia a medicamentos.

5. Tipos de drogas toxidermia, su manifestaciones clínicas.

6. Principios de tratamiento y prevención de efectos secundarios.

4. PRUEBAS A NIVEL BÁSICO

1. Las manifestaciones de los efectos secundarios de las drogas incluyen:

A. Urticaria.

B. Síndrome de Stevens-Johnson.

B. Vasculitis.

G. Broncoespasmo.

Todo lo anterior.

2. La mayoría de las veces, los efectos secundarios ocurren al tomar:

B. Antibióticos.

B. Antihistamínicos. G. Preparaciones de calcio.

D. Corticosteroides.

3. El mecanismo de desarrollo de los efectos secundarios de las drogas está asociado con:

A. Reacciones alérgicas.

B. Una sobredosis de la droga.

B. Acumulación de drogas.

G. Efecto tóxico.

D. Todos los mecanismos anteriores son posibles.

4. ¿Cuál de los siguientes medicamentos puede causar leucopenia?

R. Ampicilina. B. Metotrexato.

B. Prednisolona. G. Digoxina.

D. Delagil*.

5. El tratamiento de los efectos secundarios de los antibióticos (erupción cutánea) incluye:

A. Retiro inmediato del fármaco. B. Reducir la dosis del fármaco.

B. Continuación del tratamiento en combinación con antihistamínicos.

G. Cancelación de la droga, el nombramiento de antihistamínicos.

D. Todo lo anterior es incorrecto.

6. Seleccione los medios para prevenir el desarrollo de efectos secundarios de las drogas:

A. Cumplimiento del régimen sanitario y epidemiológico. B. Vacunación.

B. Elaboración cuidadosa de la historia clínica.

D. Exclusión de la ingesta de alcohol durante el período de tratamiento. E. Evitar la polifarmacia.

7. Para el tratamiento de reacciones alérgicas a un medicamento, se prescribe lo siguiente:

A. Diuréticos. B. Cocorticosteroides.

B. Antihistamínicos. D. Analgésicos.

D. β-bloqueadores.

8. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con antibióticos β-lactámicos:

A. Erupciones cutáneas. B. Nefropatía.

B. Efecto ototóxico.

G. Choque anafiláctico. Todo lo anterior. Preguntas 9-10:

R. Las declaraciones primera y segunda son verdaderas, hay una conexión lógica. B. Las declaraciones primera y segunda son verdaderas, no hay conexión lógica.

B. La primera afirmación es falsa, la segunda es verdadera, conexión lógica

D. La primera afirmación es verdadera, la segunda es falsa, conexión lógica

E. La primera afirmación es incorrecta, la segunda afirmación es incorrecta, no hay conexión lógica.

9. Tomar ciertos medicamentos siempre va acompañado del desarrollo de efectos secundarios, porque uno de los mecanismos para su desarrollo es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado.

10. Los antibióticos de tetraciclina no se recetan a niños menores de 12 años, porque se acumulan en tejido óseo.

5. PRINCIPALES CUESTIONES DEL TEMA

1. Definición.

2. Clasificación.

3. Mecanismos para el desarrollo de manifestaciones clínicas.

4. Diagnóstico.

5. Principios de tratamiento y prevención.

5.1. Definición

Efectos secundarios de las drogas: un concepto que combina una amplia gama de efectos indeseables (patológicos) del uso de drogas, dependientes o independientes de la dosis.

5.2. Clasificación

Hay muchas clasificaciones que se basan en los mecanismos de aparición, la gravedad del curso y el pronóstico, así como la frecuencia de aparición en la práctica clínica.

Dado que existen muchos mecanismos diferentes para el desarrollo de los efectos secundarios de los medicamentos, algunas de las complicaciones pueden predecirse. Se ha desarrollado una gran cantidad de clasificaciones de efectos secundarios según el mecanismo de su aparición.

La clasificación más utilizada propuesta por Graham Smith D.G. (Grahame Smith D.G.) y K.K. Aronson (K.K.Agoshop), que incluye el sistema propuesto por M.D. Rawlins (M.D. Rawlins) y J.W. Thomson (J.W. Thomson) en 1997 (separación de todos los tipos de reacciones adversas en tipos A y B). Una modificación posterior de Rene J. Royer prevé la división de las reacciones adversas a los medicamentos en cuatro tipos: A, B, C, D.

El tipo A, según la división presentada, incluye todas las reacciones dependientes de la dosis asociadas con las características farmacodinámicas o farmacocinéticas de los medicamentos (efecto citotóxico, trastornos metabólicos en personas con deficiencia enzimática congénita).

El tipo B incluye reacciones independientes de la dosis, que desencadenan respuestas inmunitarias patológicas.

El tipo C incluye efectos que se desarrollan con el uso a largo plazo, como la tolerancia, el efecto de abstinencia y el desarrollo de dependencia.

El tipo D está representado por reacciones tardías: trastornos función reproductiva, efectos teratogénicos y cancerígenos.

El 75% de todos los efectos secundarios están representados por reacciones de tipo A, más del 20% son complicaciones de medicamentos de tipo B, menos del 5% son complicaciones de tipo CD. I. R. Edwards (I.R.Edwards) y J.K. Aronson (J.K. Aronson) desarrolló y ofreció aún más clasificación completa reacciones adversas, que ha recibido el mayor reconocimiento en los Estados Unidos. De acuerdo con él, las complicaciones de los medicamentos se dividen en 6 tipos: dependientes de la dosis, independientes de la dosis, dependientes de la dosis del fármaco utilizado y la duración de la terapia, retrasadas, asociadas con la suspensión de la terapia, así como la ineficacia de la terapia de drogas.

Posteriormente, la OMS propuso una clasificación de mecanismos para el desarrollo de efectos secundarios, desarrollada específicamente para el funcionamiento del sistema de notificación espontánea. Dispuso la división de todas las complicaciones de los medicamentos en tres tipos: tipo A: complicaciones de los medicamentos dependientes de la dosis, tipo B: reacciones adversas independientes de la dosis, tipo C: un aumento en la frecuencia esperada de reacciones adversas. Esta clasificación fue recomendada para su uso por los Centros Federales de varios países para el análisis de espontáneo

mensajes, sin embargo, con la condición de que su uso sea racional sólo si la intensidad anual de mensajes espontáneos es alta.

Hasta la fecha, la clasificación principal de reacciones adversas según el mecanismo de desarrollo, utilizada por la mayoría de los especialistas en todo el mundo, implica la división de todas las complicaciones de los medicamentos en cuatro grupos: A, B, C y D.

5.3. Reacciones farmacológicas dependientes de la dosis

En la mayoría de los casos, se puede prevenir el desarrollo de los efectos secundarios de los medicamentos. Estudios recientes han demostrado que razón principal la aparición de efectos secundarios - ignorancia sobre ellos, tanto médicos como pacientes. Los siguientes son algunos de los factores que modifican el funcionamiento de los medicamentos. Tener en cuenta estos factores a menudo ayuda a prevenir el desarrollo de efectos secundarios.

Una causa común de efectos secundarios es una alta concentración de una sustancia en la región de receptores específicos, que se debe a características farmacocinéticas (reducción en el volumen de distribución, tasa metabólica y excreción).

Una respuesta mejorada a un fármaco en una concentración determinada a menudo se debe a un cambio en la relación dosis-respuesta debido a una mayor sensibilidad del receptor. Ejemplo: aumento del efecto de la warfarina (a concentraciones séricas normales o reducidas) en los ancianos.

La probabilidad de reacciones adversas también depende de la forma de la curva dosis-respuesta (fig. 1-1). Cuanto más empinada sube la curva, más estrecho es el rango terapéutico y mayor es el riesgo de efectos tóxicos: un pequeño aumento en la dosis conduce a un aumento significativo en el efecto.

La administración simultánea de varias sustancias puede dar lugar a interacciones medicamentosas tanto a nivel farmacocinético como farmacodinámico. En el primer caso, son posibles cambios en la biodisponibilidad, la unión a proteínas, la tasa metabólica o la excreción. Las interacciones farmacodinámicas pueden deberse a la competencia por los receptores, efectos antagónicos o sinérgicos y similares.

Arroz. 1-1. Dependencia de la gravedad de los efectos terapéuticos y secundarios del fármaco en su concentración sérica. El rango terapéutico corresponde a aquellas concentraciones que tienen un efecto terapéutico en la mayoría de los pacientes con una mínima incidencia de efectos secundarios.

acción citotóxica. Ahora se sabe que muchas reacciones "idiosincrásicas" se deben a la unión irreversible del fármaco o sus metabolitos mediante enlaces covalentes con macromoléculas. Algunos carcinógenos (p. ej., agentes alquilantes) se unen directamente al ADN. Muchos metabolitos tienen una gran capacidad para formar enlaces covalentes. La unión de metabolitos activos a macromoléculas conduce al daño celular. Dado que tales metabolitos son altamente reactivos, la unión generalmente ocurre cerca del sitio de su formación (más a menudo en el hígado). Un ejemplo de reacciones adversas de este tipo: el efecto hepatotóxico de la isoniazida. La necrosis hepática que se produce con una sobredosis de paracetamol también provoca

atrapados por la formación de metabolitos activos. Normalmente, se neutralizan al combinarse en el hígado con glutatión. Cuando se agota el suministro de glutatión, los metabolitos tóxicos del paracetamol comienzan a combinarse con las proteínas de los hepatocitos, causando daño a estos últimos. La necrosis hepática en tales casos se puede prevenir o al menos reducir mediante la introducción de sustancias que reducen la unión de metabolitos tóxicos a las proteínas de los hepatocitos (por ejemplo, acetilcisteína).

5.4. Efectos secundarios independientes de la dosis

Las drogas a menudo causan la formación de una respuesta inmune anormal. Sin embargo, las alergias a medicamentos no ocurren en todos. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes tratados con penicilinas, no se observan alergias a los medicamentos, aunque en ellos se encuentran anticuerpos contra las penicilinas. La aparición de alergias a medicamentos está influenciada por muchos factores, incluida la estructura química del medicamento y las características del organismo.

Cuanto más grande y más compleja es la molécula del fármaco, mayor es su inmunogenicidad. Los fármacos de alto peso molecular (en particular las proteínas) son antígenos potentes. Afortunadamente, el peso molecular de la mayoría de los fármacos no supera los 1000 y no son inmunógenos por sí mismos. Sin embargo, algunos de ellos provocan una respuesta inmune porque son haptenos. Los haptenos se vuelven inmunogénicos al formar enlaces fuertes, generalmente covalentes, con proteínas corporales. En muchos casos, las reacciones alérgicas no ocurren al medicamento en sí, sino a productos metabólicos o impurezas. La naturaleza de la respuesta inmunitaria depende de la vía de administración del fármaco. Así, la aplicación de antígenos en la piel suele dar lugar a reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, y su administración por vía oral o intranasal se acompaña de la producción de inmunoglobulinas secretoras (IgA e IgE) y, en ocasiones, de la producción de IgM. Es más probable que ocurran reacciones de hipersensibilidad inmediata y shock anafiláctico con la administración intravenosa de fármacos.

Reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato suelen afectar al tracto gastrointestinal, respiratorio y sistemas cardiovasculares. Se deben a la liberación de histamina, adenosina, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas, enzimas y glicoproteínas.

ids de mastocitos y basófilos sensibilizados. La liberación de todas estas sustancias biológicamente activas se produce como resultado de la reticulación del complejo, que consiste en el fármaco y la proteína transportadora, con IgE fijada en la superficie de los mastocitos y basófilos. El cuadro clínico se debe a la acción de sustancias biológicamente activas en los órganos diana: la piel, el tracto gastrointestinal, los sistemas respiratorio y cardiovascular. También depende de la vía de administración del medicamento (los síntomas del tracto gastrointestinal generalmente se observan cuando se toman por vía oral, del sistema cardiovascular, cuando se administran por vía intravenosa).

Reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. Algunos fármacos provocan una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. Medios para aplicación local puede reaccionar con grupos sulfhidrilo o grupos amino de proteínas de la piel y con linfocitos sensibilizados. Esto conduce a la erupción característica de la dermatitis de contacto. La interacción de fármacos con componentes plasmáticos y linfocitos sensibilizados provoca otros tipos de exantema. No se ha establecido el papel de los linfocitos sensibilizados a fármacos en el daño autoinmune a los órganos internos.

Reacciones alérgicas por inmunocomplejos. La enfermedad del suero es causada por el depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos y se manifiesta por fiebre, artritis, nefritis, neuropatía, edema, erupción cutánea en forma de ampollas o pápulas y picor. Se desarrolla solo cuando el antígeno está en la sangre durante bastante tiempo (6 días o más después del inicio del tratamiento): los anticuerpos deben tener tiempo para desarrollarse, con los que formará inmunocomplejos. IgM e IgG están principalmente involucradas en la formación de complejos inmunes. La enfermedad del suero se describió por primera vez cuando a los pacientes se les inyectaba suero extraño. Actualmente, es causada con mayor frecuencia por penicilinas, medicamentos que contienen un grupo sulfonamida, medicamentos antitiroideos, agentes radiopacos, fenitoína, ácido aminosalicílico, estreptomicina, heparina.

La estimulación de la producción de anticuerpos por fármacos puede dañar las células de varias formas. En primer lugar, los anticuerpos pueden unirse a un fármaco cuando está unido covalentemente a una célula. Tal, por ejemplo, es el mecanismo de la anemia hemolítica causada por las penicilinas. En segundo lugar, complejo anticuerpo-fármaco adsorbido

sistémico efectos secundarios	síndrome de lupus	Barbitúricos, hidralazina, isoniazida, metildopa, quinidina, cefalosporinas
	Reacciones anafilácticas y anafilactoides	Dextranos, inhibidores de la ECA, insulina, lidocaína, inmunoglobulina intravenosa, penicilinas, agentes radiopacos, estreptomicina, cefalosporinas
	Fiebre	Ácido aminosalicílico, anfotorecina B, carbenicilina, inmunoglobulina intravenosa, penicilinas, estreptoquinasa, bloqueadores Hj
	vasculitis	Alopurinol, penicilinas, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos
	Enfermedad del suero	Aspirina*, antibióticos β-lactámicos, estreptoquinasa, estreptomicina
	edema de quincke	Inhibidores de la ECA, penicilinas
	Hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno	Relajantes musculares, neurolépticos
Desordenes metabólicos	hipopotasemia	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, anfotericina B, gentamicina, corticosteroides, diuréticos, insulina, mineralocorticoides, preparaciones de vitamina B12, tetraciclinas caducadas, laxantes, teofilina
	acidosis metabólica	Metformina, salicilatos, espironolactona, phenformin®
	hiperbilirrubinemia	Novobiocina®, rifampicina

Tabla 1-2 continuación

	hiperpotasemia	Amiloride®, heparina, inhibidores de la ECA, preparaciones de litio, AINE, glucósidos cardíacos, espironolactona, triamtereno, ciclosporina, citostáticos
	hipoglucemia	Insulina, hipoglucemiantes orales, quinina
	hiponatremia	Vincristina, diuréticos, carbamazepina, antipsicóticos, inmunoglobulina intravenosa, clorpropamida, ciclofosfamida, manitol
	hiperglucemia	asparaginasa, corticoides, un ácido nicotínico, anticonceptivos orales, somatropina, diuréticos tiazídicos, fenitoína, furosemida, clortalidona®, ácido etacrínico
	Hiperuricemia	Aspirina*, pirazinamida, diuréticos tiazídicos, furosemida, clortalidona®, ciclosporina, citostáticos, ácido etacrínico
	hipercalcemia	Antiácidos, calcitonina, preparaciones de vitamina D, diuréticos tiazídicos
	Exacerbación de porfiria	Barbitúricos, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina, fenitoína, clorpropamida, estrógenos
Lesion de piel	Eritema multiforme exudativo (incluido el síndrome de Steven-Johnson), síndrome de Lyell	Alopurinol, barbitúricos, ácido valproico, imidazoles, preparados de yodo, carbomazepina, codeína, ácido nalidíxico, penicilinas, salicilatos, sulfonamidas, tetraciclinas, diuréticos tiazídicos, fenitoína, clorpropamida, cefalosporinas

Tabla 1-2 continuación

	eritrodermia	Barbitúricos, penicilinas, preparaciones de oro, sulfonamidas, fenitoína, quinidina
	hipertricosis	minoxidil, fenitoína, ciclosporina
	Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas	Griseofulvina, captopril, ácido nalidíxico, AINE, anticonceptivos orales, derivados de sulfonilurea, sulfonamidas, tetraciclinas, diuréticos tiazídicos, furosemida, bloqueadores Hj
	Toxidermia fija	Barbitúricos, captopril, salicilatos, quinina
	dermatitis de contacto	Antimicrobianos, lanolina*, anestésicos locales, espermicidas
	Daño en las uñas	Penicilamina, retinoides, tetraciclinas
	Discromía	Bleomicina, clofazimina®, corticotropina, anticonceptivos orales, preparaciones de oro, retinol, cloroquina, ciclofosfamida
	Acné vulgar y acné vulgar	Andrógenos y esteroides anabólicos, bromuros, glucocorticoides, isoniazida, yodo, anticonceptivos orales
	Urticaria	Aspirina*, barbitúricos, captopril, inmunoglobulina intravenosa, penicilinas, enalapril
	síndrome de Raynaud	Alcaloides del cornezuelo de centeno, β-bloqueadores, bleomicina
	necrosis de la piel	Warfarina, heparina, derivados de la cumarina
	Alopecia	β-bloqueadores, heparina, interferones, colchicina, preparaciones de litio, anticonceptivos orales, retinoides, fluconazol, citostáticos

Tabla 1-2 continuación

	Erupción similar al liquen plano	Ácido aminosalicílico, metildopa, preparaciones de oro, antipalúdicos, clorpropamida
	erupción morbiliforme	Alopurinol, ampicilina, barbitúricos, indapamida, metildopa, fenitoína
	eritema nodoso	Penicilinas, anticonceptivos orales
	erupción hemorrágica	Aspirina, corticoides
Desordenes endocrinos	Disminución del deseo sexual y la potencia	β-bloqueadores, diuréticos, clonidina, preparados de litio, metildopa, antipsicóticos, anticonceptivos orales, tranquilizantes e hipnóticos
	Inhibición de la espermatogénesis	citostáticos
	Disfunción tiroidea	Amiodarona, acetazolamida, preparaciones de yodo, clofibrate®, colestipol®, ácido nicotínico, preparaciones de oro, anticonceptivos orales, preparaciones que contienen un grupo sulfonamida, fenilbutazona, fenitoína, clorpropamida
	ginecomastia	Antagonistas del calcio, griseofulvina, isoniazida, metildopa, reserpina, glucósidos cardíacos, espironolactona, testosterona, fenitoína, estrógenos, etionamida
	Galactorrea y amenorrea	Domperidona, metildopa, metoclopramida, reserpina, antidepresivos tricíclicos
	Insuficiencia suprarrenal reversible	Busulfán, ketoconazol, etomidato®
	cáncer de vagina	Dietilestilbestrol (si la madre lo tomó durante el embarazo)

Tabla 1-2 continuación

Trastornos hematológicos	Trombocitopenia	Aspirina*, heparina, digitoxina, isoniazida, indometacina, carbamazepina, carbenicilina, metildopa, novobiocin®, preparaciones de oro, diuréticos tiazídicos, ticarcilina, fenitoína, furosemida, quinidina, quinina, clorpropamida, clortalidona
	eosinofilia	Ácido aminosalicílico, metotrexato, nitrofurantoin®, sulfonamidas, triptófano, clorpropamida, estolato de eritromicina^
	agranulocitosis	Indometacina, captopril, clozapina, preparaciones de oro, sulfonamidas, ticlopidina, antidepresivos tricíclicos, fenilbutazona, cloranfenicol, cefotaxima, citostáticos
	Anemia megaloblástica	Óxido nitroso, anticonceptivos orales, triamtereno, fenitoína, fenobarbital
	Anemia hemolítica	Ácido aminosalicílico, isoniazida, insulina, levodopa, metildopa, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, quinidina, clorpromazina, cefalosporinas
	Anemia hemolítica con falta de G-6-PD	ácido aminosalicílico, vitamina C, aspirina*, ácido nalidíxico, nitrofuranción, preparados de vitamina K, antipalúdicos, probenecid*3, procainamida, sulfonamidas, cloranfenicol
	pancitopenia	Zidovudina, perclorato de potasio, carbamazepina, preparaciones de oro, sulfonamidas, fenilbutazona, cloranfenicol, citostáticos

Tabla 1-2 continuación

	Trastornos de la coagulación de la sangre	Ácido valproico, ketorolaco, mezlocillin®, piperacillin®, cefomandol*3, cefoperazona
	Aplasia del germen eritroide	Azatioprina, isoniazida, fenitoína, clorpropamida
	leucocitosis	Corticosteroides, preparaciones de litio
	Ganglios linfáticos agrandados	Primidona, fenitoína
Desordenes cardiovasculares	Trastorno del ritmo cardíaco	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, antiarrítmicos, atropina, β-bloqueantes, verapamilo, daunorrubicina, doxorrubicina, inhibidores de AChE, preparaciones de litio, papaverina, probucol, glucósidos cardíacos, teofilina, hormonas tiroideas, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, cisapride®, eritromicina
	Hipertensión arterial	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, corticoides, clonidina (con retirada brusca), corticotropina, AINE, anticonceptivos orales, ciclosporina.
	Miocardiopatía dilatada	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, daunorrubicina, doxorrubicina, preparaciones de litio, sulfonamidas, fenotiazinas.
	Hipotensión arterial	Amiodarona, antagonistas del calcio, diuréticos, levodopa, morfina, nitroglicerina, transfusión de sangre con nitrato, fármacos IL-2, fenotiazinas, quinidina
	Edema, insuficiencia cardiaca	Antagonistas del calcio, corticosteroides, diazoxide®, indometacina, manitol, minoxidil, fenilbutazona, estrógenos
	Dolor torácico isquémico	bleomicina

Tabla 1-2 continuación

	angina de pecho	Bloqueadores alfa, bloqueadores beta (con retiro abrupto), vasopresina*, hidralazina, minoxidil, oxitocina, hormonas tiroideas, ergotamina
	pericarditis	Hidralazina, procainamida
	bloqueo AV	Verapamilo, clonidina, metildopa
	Tromboembolismo	Anticonceptivos orales
	Derrame pericárdico	minoxidil
Desórdenes respiratorios	Fibrosis pulmonar	Azatioprina, amiodarona, aciclovir, bleomicina, busulfán, melfalán, metotrexato, mitomicina, nitrofurantoína, preparaciones de oro, procarbazina, sulfonamidas, clorambucilo, ciclofosfamida
	broncoespasmo	Adenosina, AINE, bloqueadores beta, penicilinas, preparaciones que contienen colorante amarillo tartrazina, estreptomicina, colinérgicos, cefalosporinas
	Edema pulmonar	Heroína*3 (diamorfina*3), hidroclorotiazida, metadona®, preparaciones de IL-2, agentes radiopacos
	Depresion respiratoria	Aminoglucósidos, analgésicos narcóticos, polimixinas, somníferos, tranquilizantes
	Congestión nasal	Isoprenalina, anticonceptivos orales, reserpina
	Hipertensión pulmonar	Fenfluramina®

Tabla 1-2 continuación

Desórdenes gastrointestinales	Daño tóxico al hígado	Alopurinol, ácido aminosalicílico, amiodarona, acebutolol®, verapamilo, halotano, glibenclamida, dextropropoxifeno*3, diclofenaco, zidovudina, isoniazida, inhibidores de la MAO, carbenicilina, ketoconazol, labetalol®, metildopa, metoxiflurano®, metotrexato, ácido nicotínico, nifedifuranthion, nitrofuranthion, paracetamol, rifampicina, salicilatos, sulfonamidas, tetraciclinas, fenitoína, quinidina, ciclofosfamida, etionamida
	tinción amarilla de los dientes	tetraciclinas
	Boca seca	Clonidina, levodopa, metildopa, antidepresivos tricíclicos, M-anticolinérgicos
	hipertrofia de las encías	Antagonistas del calcio, fenitoína, ciclosporina
	Glándulas salivales agrandadas	Preparaciones de yodo, clonidina, fenilbutazona
	Úlceras de la mucosa bucal	Aspirina*, pancreatina, citostáticos
	úlcera de estómago, sangrado gastrointestinal	Corticosteroides, AINE, reserpina, ácido etacrínico
	Diarrea y colitis	Antiácidos que contienen magnesio, antibióticos una amplia gama acciones, clindamicina, cocaína, colchicina, lactosa, lincomicina, metildopa, misoprostol, anticonceptivos orales, reserpina, glucósidos cardíacos, laxantes, ticlopidina
	Estreñimiento y obstrucción intestinal	Hidróxido de aluminio, sulfato de bario, verapamilo, bloqueadores de ganglios, sulfato de hierro, carbonato de calcio, resinas catiónicas, analgésicos narcóticos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas

Tabla 1-2 continuación

	Náuseas y vómitos	Sulfato ferroso, cloruro de potasio, levodopa, analgésicos narcóticos, glucósidos cardíacos, teofilina, tetraciclina, estrógenos
	úlceras intestinales	Cloruro de potasio (tabletas)
	Cálculos biliares, engrosamiento y estasis de bilis	ceftriaxona
	pancreatitis	Azatioprina, asparaginasa, corticosteroides, mercaptopurina, analgésicos narcóticos, anticonceptivos orales, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, furosemida, estrógenos, ácido etacrínico
	hepatitis colestásica	Amoxicilina + ácido calvulánico, esteroides anabólicos, andrógenos, nitrofuranción, anticonceptivos orales, preparaciones de oro, fenotiazinas, flucloxacillin®, clorpropamida, ciclosporina, estolato de eritromicina^
	Síndromes de malabsorción	Ácido aminosalicílico, antibióticos de amplio espectro, colestipol®, colchicina, neomicina, primidona, fenitoína, fenobarbital, colestiramina®, citostáticos
Trastornos del sistema genitourinario	Nefritis intersticial	Alopurinol, AINE, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos, furosemida, cefalosporinas, ciprofloxacina
	cálculos urinarios	preparados de vitamina D
	Cistitis hemorrágica	ciclofosfamida

Tabla 1-2 continuación

	Necrosis tubular aguda	Aminoglucósidos, amfotorecina B, metoxifluran®, inmunoglobulina intravenosa, polimixinas, sulfonamidas, tetraciclinas, cephaloridine®, ciclosporina
	insuficiencia renal	Inhibidores de la ECA, AINE, triamtereno, ciclosporina
	Disfunción neurogénica Vejiga, incontinencia urinaria	Disopiramida®, inhibidores de la MAO, prazosina, terazosina, antidepresivos tricíclicos, M-anticolinérgicos
	cristaluria	Aciclovir, meterazina*, citostáticos
	síndrome nefrótico	Captopril, ketoprofeno, penicilamina, preparaciones de oro, probenecid^, fenindiona
	Diabetes insípida nefrogénica	Demeclociclina^, preparaciones de litio, metoxifluran®, preparaciones de vitamina D
	Acidosis tubular renal	Amphotorecin B, acetazolamide, expirated tetracycline
Desórdenes neurológicos	neuropatía	Amiodarona, vincristina, hidralazina, demeclociclina*>, disopiramida®, isoniazida, clioquinol, clofibrate®, metronidazol, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, polimixinas, procarbazina, estreptomicina, tolbutamida, antidepresivos tricíclicos, fenitoína, cloranfenicol, cloroquina, clorpropamida, etambutol, etionamida
	ataques de epilepcia	Anfetaminas, analépticos, vincristina, isoniazida, imipenem, lidocaína, preparados de litio, ácido nalidíxico, penicilinas, teofilina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, fisostigmina

Tabla 1-2 continuación

	Dolor de cabeza	Bromuros, hidralazina, indometacina, nitroglicerina, inmunoglobulinas intravenosas, ergotamina (con retirada brusca)
	Exacerbación de la miastenia gravis	Aminoglucazidas, penicilamina, polimixinas
		agonistas β
	Trastornos extrapiramidales	Buterofenonas, levodopa, metildopa, metoclopramida, anticonceptivos orales, reserpina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas
	Accidente cerebrovascular isquémico	Cocaína, anticonceptivos orales
	meningitis serosa	Inmunoglobulina para administración intravenosa
	Neurovasculitis, accidente cerebrovascular hemorrágico	Fenilpropanolamina
	aumento de la PIC	Amiodarona, glucocorticoides, mineralocorticoides, anticonceptivos orales, retinol, tetraciclinas
discapacidad visual	Neuritis óptica	Ácido aminosalicílico, isoniazida, clioquinol, penicilamina, estreptomicina, fenilbutazona, fenotiazinas, quinina, cloranfenicol, etambutol
	Trastorno de la visión del color	Barbitúricos, metacualona®, glucósidos cardíacos, estreptomicina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos
	retinopatía	Fenotiazinas, cloroquina
	Catarata	Bisulfán*3, glucocorticosteroides, fenotiazinas, clorambucilo

Tabla 1-2 continuación

	Glaucoma	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, bromuro de ipratropio, midriáticos
	Dolor en los ojos	nifedepina
	Enturbiamiento de la córnea	Indometacina, preparaciones de vitamina D, cloroquina
	Edema corneal	Anticonceptivos orales
Trastornos auditivos y vestibulares	pérdida de la audición	Aminoglucósidos, aspirina*, bleomicina, deferoxamina, interferones, nortriptyline®, furosemida, quinina, clormetina, cloroquina, cisplatino, eritromicina, ácido etacrínico
	Trastornos vestibulares	Alapinina*, aminoglucósidos, quinina, clormetina*3
Trastornos musculoesqueléticos	Osteoporosis	Heparina, glucocorticoides
	osteomalacia	Hidróxido de aluminio*3, glutetimida®, anticonvulsivos
	Miopatías, mialgias	Amfotorecina B, glucocorticoides, zidovudina, clofibrate®, anticonceptivos orales, cloroquina, cimetidina
	Rabdomiolisis	gemfibrozilo, lovastatina
	Tendones y ligamentos desgarrados	Fluoroquinolonas
Desordenes mentales	Confusión	Amantadina, aminofilina, antidepresivos, bromuros, glucocorticoides, isoniazida, levodopa, metildopa, penicilinas, ranitidina, glucósidos cardíacos, tranquilizantes e hipnóticos, fenotiazinas, cimetidina, M-anticolinérgicos

Fin de la tabla 1-2

	Estados esquizofrénicos y paranoides	Anfetaminas, bromuros, glucocorticoides, inhibidores de la MAO, levodopa, LSD, antidepresivos tricíclicos
	Depresión	Anfetaminas (con abstinencia abrupta), bloqueadores β, glucocorticoides, clonidina, levodopa, metildopa, reserpina
	Somnolencia	Clonidina, metildopa, antipsicóticos, reserpina, tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores Hj
	alucinaciones	Amantadina, β-bloqueantes, levodopa, analgésicos narcóticos, antidepresivos tricíclicos
	Memoria disminuida	Triazolam®
	Hipomanía, manía, agitación	Adrenoestimulantes y simpaticomiméticos, glucocorticoides, inhibidores de la MAO, levodopa, antidepresivos tricíclicos
	Alteración del sueño	Adrenoestimuladores y simpaticomiméticos, anorexantes, inhibidores de la MAO, levodopa, lovastatina
	Hipersexualidad	Fármacos antiparkinsonianos

que se encuentra en la superficie celular puede activar el complemento, lo que lleva a la destrucción celular. Por este mecanismo, la quinina y la quinidina provocan trombocitopenia. En tercer lugar, los fármacos y sus metabolitos pueden dañar las células, haciendo que desarrollen propiedades antigénicas con la subsiguiente formación de autoanticuerpos. Por lo tanto, la hidralazina y la procainamida dañan el ADN y las proteínas cromosómicas, lo que resulta en la formación de anticuerpos antinucleares y, a veces, se desarrolla el síndrome de lupus inducido por fármacos. Cuatro, los autoanticuerpos pueden surgir bajo la acción de sustancias que no reaccionan con las macromoléculas y que no son químicamente similares a ellas. La metildopa, por ejemplo, a menudo provoca la formación de anticuerpos contra los eritrocitos, pero al mismo tiempo no es similar a ellos en composición antigénica.

5.5. toxidermia medicinal

La toxidermia farmacológica es uno de los efectos secundarios más comunes de los fármacos. Para aliviar la condición del paciente, se inició la abolición de la droga y el tratamiento oportuno. Según un estudio, la toxidermia por medicamentos en forma de varias erupciones y picazón ocurre en el 2% de los pacientes hospitalizados. En general, la frecuencia de toxidermia farmacológica con tratamiento farmacológico es de 3:1000. Dos tercios de los casos se deben a penicilinas, fármacos que contienen un grupo sulfónico y hemoderivados. Las mujeres sufren de toxidermia por drogas con más frecuencia que los hombres.

Tanto los mecanismos inmunes como los no inmunes están involucrados en la patogenia de la toxidermia por fármacos. En el primer caso, hablan de alergias a medicamentos. Entre los mecanismos no inmunes de la toxidermia, activación de mecanismos de inflamación, acumulación, sobredosis, interacciones medicamentosas, acción factores nocivos ambiente, trastornos metabólicos, exacerbación de dermatosis previas y deficiencia enzimática hereditaria. Los mecanismos no inmunes subyacen a la mayoría de las toxidermias farmacológicas. Dado que la piel a menudo reacciona de la misma manera a diferentes estímulos, no siempre es posible descubrir la causa de la toxidermia. No se ha estudiado la patogenia de muchas formas de toxidermia farmacológica.

Las formas de toxidermia farmacológica con patogenia estudiada incluyen urticaria, fotosensibilidad farmacológica, discromía farmacológica, vasculitis cutánea alérgica y warfarina.

necrosis de la piel Se desconoce la patogenia del exantema por fármacos (morbiliforme), toxidermia fija, eritema nodoso, exantema similar al liquen plano, exantema ampolloso, exantema pustuloso, eritema exudativo polimórfico, síndromes de Stevens-Johnson y Lyell.

Urticaria Se manifiesta por ampollas rosadas que pican y varían en tamaño desde punteadas hasta muy grandes. Las ampollas son de corta duración y generalmente permanecen en la piel por no más de 24 horas. edema de quincke- hinchazón de la piel y tejido subcutáneo, mientras que las membranas mucosas a menudo sufren. En casos severos es posible choque anafiláctico. La urticaria inducida por fármacos puede estar mediada por reacciones de hipersensibilidad inmediata, reacciones alérgicas a complejos inmunitarios (enfermedad del suero) o mecanismos no inmunitarios. La urticaria debida a reacciones de hipersensibilidad inmediata ocurre dentro de las 36 horas posteriores a la toma del medicamento, a menudo dentro de unos pocos minutos. Con la enfermedad del suero, la urticaria aparece de 4 a 12 días después del inicio del tratamiento. Además de la urticaria, la enfermedad del suero se caracteriza por fiebre, hematuria, artralgia, disfunción hepática, desórdenes neurológicos. La urticaria causada por AINE, inhibidores de la ECA y agentes radiopacos está mediada por mecanismos no inmunitarios. Estas reacciones proceden sin la participación de anticuerpos específicos y se denominan pseudoalérgicas.

La urticaria por medicamentos a veces es crónica y dura más de 6 semanas. La patogenia de esta patología no está clara.

El tratamiento de la urticaria y el edema de Quincke depende de su gravedad y de la velocidad de desarrollo del cuadro clínico. Se cancela el fármaco que causaba complicaciones. En ausencia de edema de Quincke y shock anafiláctico, el nombramiento de bloqueadores H1 es suficiente. En casos más severos, se deben usar corticoides intravenosos. En shock anafiláctico, la adrenalina debe administrarse inmediatamente.

Fotosensibilidad a fármacos. Con fotosensibilidad a medicamentos, la erupción se localiza principalmente en áreas abiertas del cuerpo, pero también puede extenderse a áreas cerradas. Las reacciones fototóxicas son más frecuentes que las reacciones fotoalérgicas y suelen proceder como una quemadura solar. Pueden ocurrir reacciones fototóxicas durante la primera dosis del medicamento, su gravedad depende de la dosis.

La patogenia de las reacciones fotoalérgicas en el uso sistémico de fármacos no está clara. Para que ocurran, se necesitan tres componentes: el fármaco, la insolación y la respuesta inmunitaria. Quizás las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado juegan un papel importante en la patogenia. La erupción imita tanto la dermatitis de contacto aguda como el liquen plano.

Reacciones fototóxicas resueltas tras la suspensión del fármaco o con el uso de agentes protectores contra Radiación ultravioleta. Por el contrario, algunas reacciones fotoalérgicas persisten tras la suspensión del fármaco. Dado que pueden desencadenarse no solo por la radiación ultravioleta, sino también por la radiación visible, que atraviesan todos los protectores solares transparentes, es muy difícil tratar las reacciones fotoalérgicas. Las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas se tratan de la misma manera que las quemaduras solares. Los principios fundamentales son la abstinencia del fármaco y la protección frente a la luz solar (principalmente la radiación ultravioleta). Dado que el medicamento puede permanecer en la piel durante mucho tiempo, la insolación puede provocar una recaída incluso varias semanas después de su retiro. Algunas veces hipersensibilidad a la luz solar persistirá durante varios meses o años. Esta condición se conoce como eritema solar persistente.

Discromía medicinal. Los medicamentos pueden causar varias discromías. Algunos medicamentos estimulan la producción de melanina por parte de los melanocitos, lo que provoca hiperpigmentación, mientras que otros se depositan en la piel. Las fenotiazinas se depositan en la piel y le dan un color gris azulado. Los medicamentos antipalúdicos pueden cambiar el color de la piel a marrón grisáceo o amarillo. La discromía también puede ser causada por algunos citostáticos. En el diagnóstico de discromía medicamentosa causada por el depósito de pigmentos exógenos, ayuda un examen histológico de la piel.

Vasculitis alérgica de la piel. Se caracteriza por la aparición de púrpura palpable, que puede ser limitada, localizada en las piernas u otras partes del cuerpo o generalizada. Además, las erupciones pueden estar representadas por ampollas, úlceras, ampollas con contenido hemorrágico. Posible daño a los riñones, hígado, cerebro y articulaciones. La vasculitis alérgica de la piel, al igual que la enfermedad del suero, se basa en reacciones alérgicas inmunocomplejas. El método de inmunofluorescencia directa encuentra depósitos de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos.

Necrosis cutánea por warfarina- una complicación rara que suele ocurrir en mujeres 3-10 días después del inicio del tratamiento con anticoagulantes indirectos (warfarina u otros derivados de la cumarina). Al principio, aparece una placa roja densa con límites claros, que rápidamente se convierte en un área claramente definida de necrosis morada o negra. En la piel afectada aparecen ampollas con contenido hemorrágico, una úlcera profunda y una costra. Después de la aparición de erupciones, la interrupción del medicamento ya no afecta el curso de la necrosis por warfarina. La mayoría de las veces, la piel de las glándulas mamarias, los muslos y las nalgas sufre.

Esta complicación se debe a una deficiencia de proteína C, una proteína anticoagulante dependiente de la vitamina K. Dado que T1 / 2 de la proteína C es mucho más corto que el de los factores de coagulación, y la warfarina suprime la síntesis de todos los factores dependientes de la vitamina K, la warfarina provoca, en primer lugar, una fuerte disminución de su concentración en personas con deficiencia hereditaria de proteína C. Esto conduce a un aumento temporal de la coagulación de la sangre y la trombosis de los vasos de la piel, seguido de un infarto de la piel. similar cuadro clinico observado con heparina necrosis de la piel, que aparentemente se debe a la oclusión de pequeños vasos como resultado del aumento de la agregación plaquetaria. El tratamiento de la necrosis cutánea por warfarina se reduce al nombramiento de vitamina K (antagonista de la warfarina) y heparina (anticoagulante).

Erupción por drogas. El exantema farmacológico (morbiliforme o maculopapular) es al parecer la forma más frecuente de toxidermia farmacológica. La enfermedad comienza con la aparición de manchas rojas y pápulas en el tronco, a menudo en zonas de presión o lesionadas. Las erupciones suelen ser simétricas, es posible la fusión de los elementos de la erupción. A veces se ven afectadas las membranas mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Posible fiebre, picor moderado o intenso. La patogenia de la erupción por fármacos no está clara. Algunos expertos lo explican con reacciones alérgicas, sin embargo, cuando se vuelve a nombrar, no siempre se produce una recaída. A veces, la erupción desaparece o incluso se resuelve con el tratamiento, pero generalmente se requiere la interrupción del medicamento.

Una erupción por medicamentos a menudo ocurre dentro de la primera semana de tratamiento y dura de 1 a 2 semanas. Cuando se prescriben penicilinas y algunos otros medicamentos, puede ocurrir 2 semanas después del inicio del tratamiento y resolverse 2 semanas después de suspender el medicamento.

El tratamiento es sintomático. Para reducir la picazón, se prescriben antihistamínicos, incluso tópicos, o cursos cortos de corticosteroides tópicos. La administración sistémica de corticoides no está justificada.

Toxidermia fija. Una reacción a tomar medicamentos que siempre ocurre en el mismo lugar. Se manifiesta por el mismo tipo de placas rojizas, ampollas o erosiones únicas (rara vez múltiples) claramente definidas. El ardor es característico. Después de que se resuelve la erupción, permanece la hiperpigmentación. Localización favorita: cara, genitales, mucosa oral. El diagnóstico se puede confirmar con una biopsia de piel. Son característicos los infiltrados de leucocitos y macrófagos en la dermis papilar cerca de la membrana basal, la degeneración de la capa basal de la epidermis con ampollas y la incontinencia pigmentaria. Incluso durante la remisión, hay macrófagos cargados de melanina en la dermis.

eritema nodoso- esta es una inflamación del tejido subcutáneo, que se manifiesta por la formación de ganglios subcutáneos rojos. La localización típica es la superficie anterior de las piernas. Una de las causas de la enfermedad es una alergia a los medicamentos, con mayor frecuencia a los anticonceptivos orales. La patogenia no se conoce.

Erupción similar al liquen plano causan muchos compuestos químicos y medicamentos, con mayor frecuencia preparaciones de oro, medicamentos antipalúdicos, así como bloqueadores β y captopril. La erupción se parece al liquen plano, no solo externamente, sino también en la imagen histológica.

Erupción ampollosa. La formación de burbujas va acompañada diversas formas toxidermia por drogas, con mayor frecuencia: erupción grave por drogas, reacciones fototóxicas, síndromes de Stevens-Johnson y Lyell, toxidermia fija. El ácido nalidíxico y la furosemida provocan un exantema ampolloso que simula dermatosis con ampollas. Cuando se trata con penicilamina, la erupción se parece al pénfigo foliáceo; cuando se trata con clonidina, aparece como un penfigoide cicatricial.

Erupción pustulosa ocurre con mayor frecuencia cuando se toman antibióticos. Se diferencia de la psoriasis pustulosa generalizada por el rápido desarrollo de pústulas y fiebre y una rápida recuperación después de suspender el fármaco.

Eritema exudativo polimórfico- agudo enfermedad inflamatoria piel y membranas mucosas con la apariencia de meshiforme característica

erupciones (eritema-iris). La erupción generalmente ocurre en las manos, los pies y la cara y se acompaña de dolor de garganta y malestar general. El eritema multiforme exudativo se ha descrito en el tratamiento de muchos fármacos, pero la causa más común del desarrollo de la enfermedad son las infecciones, especialmente el herpes.

Síndrome de Stevens-Johnson. Muchos autores consideran este síndrome como una forma grave de eritema exudativo polimórfico. Además de los elementos en diana, el síndrome de Stevens-Johnson se caracteriza por la erosión de las membranas mucosas, la formación de pequeñas ampollas en el centro de manchas de color rosa oscuro o púrpura, desprendimiento de la epidermis en menos del 10% de la superficie corporal, fiebre y malestar. Si se observa un desprendimiento de la epidermis en el 10-30% de la superficie del cuerpo, hablan de una combinación de signos del síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell.

síndrome de Lyell(necrólisis epidérmica tóxica) es la forma más grave, a veces mortal, de toxidermia por fármacos. La enfermedad se caracteriza por un inicio agudo, desprendimiento de la epidermis en el 30% de la superficie corporal o más. En los adultos, el síndrome de Lyell es causado con mayor frecuencia por tomar medicamentos: sulfonamidas, aminopenicilinas, anticonvulsivos, AINE, alopurinol.

6. CURACIÓN DE PACIENTES

Tareas de supervisión:

Formación de la habilidad de interrogar y examinar pacientes con manifestaciones de efectos secundarios de medicamentos;

Formación de habilidades para hacer un diagnóstico preliminar basado en los datos de la encuesta y examen del paciente;

Formación de la habilidad de elaborar un programa para el examen y tratamiento de un paciente, suponiendo que tiene efectos secundarios de medicamentos.

La curación de pacientes es un trabajo independiente de los estudiantes. Los estudiantes personalmente o en un grupo de 2-3 personas realizan una encuesta, un examen, una discusión sobre la condición del paciente, forman un diagnóstico preliminar y clínico, elaboran un plan para el examen, el tratamiento y determinan el pronóstico de la enfermedad.

Los estudiantes informan los resultados del trabajo a todo el grupo, discutiéndolos colectivamente.

7. ANÁLISIS CLÍNICO DEL PACIENTE

El análisis clínico lo lleva a cabo un profesor o estudiantes bajo la supervisión directa de un profesor. Tareas de análisis clínico:

Demostración de la metodología para examinar e interrogar a pacientes con una enfermedad por medicamentos;

Control de las habilidades de los estudiantes de examen y cuestionamiento de pacientes con enfermedades por drogas;

Demostración de la metodología para hacer un diagnóstico de una enfermedad de drogas basada en los datos de la encuesta, examen y examen del paciente;

Demostración del método de elaboración de un plan de examen y tratamiento.

El análisis clínico lo lleva a cabo un profesor o estudiantes bajo su dirección. Durante la lección, se analizan los casos más típicos y/o complejos de una enfermedad farmacológica desde un punto de vista diagnóstico y/o terapéutico. Al final del análisis, se formula un diagnóstico preliminar o final estructurado, se elabora un plan para el examen y tratamiento del paciente.

8. TAREAS SITUACIONALES

¿Desafío clínico? una

El paciente P., de 53 años, ingresó en el hospital con quejas de aumento de la temperatura corporal hasta 40 ° C, tos con mucosidad mucosidad, erupciones en la piel en los brazos, piernas y abdomen, picazón en la piel, debilidad, sensación de calor.

Enfermó de forma aguda hace 10 días, cuando desarrolló tos con esputo mucoso, su temperatura corporal subió a 38 °C. Durante 3 días fue tratada con remedios caseros, sin efecto. Al 4° día de la enfermedad acudió a la clínica, donde a la paciente se le diagnosticó bronquitis aguda y se le prescribió antibioticoterapia (Sumamed* - 500 mg por día durante 3 días) y expectorantes. En el contexto del tratamiento, el estado de salud del paciente mejoró: en el segundo día de tratamiento, la temperatura disminuyó, la tos disminuyó. Sin embargo, en el octavo día de la enfermedad, la temperatura volvió a aumentar a 38-39 ° C, aparecieron erupciones primero en la piel de las piernas y luego en los brazos y la piel del abdomen. El día 10 de la enfermedad, el paciente fue admitido en el hospital.

No tiene malos hábitos.

Transferido y enfermedades crónicas: IRA, apendicectomía hace 15 años.

En el examen - condición moderado. En la piel de las piernas, los muslos, los antebrazos y la superficie anterior del abdomen, se abren múltiples manchas rojas de hasta 4 cm de diámetro y ampollas individuales con contenido hemorrágico. Al examinar la mucosa oral se encontraron pequeñas erosiones en la mucosa de las mejillas y encías. Frecuencia respiratoria - 18 por minuto. La respiración es difícil, se lleva a cabo en todos los departamentos, se escucha una pequeña cantidad de estertores secos. Los límites del embotamiento relativo del corazón no se expanden. Los sonidos del corazón están apagados, correcto. Frecuencia cardíaca: 96 por minuto, presión arterial: 120/75 mm Hg. El abdomen es suave e indoloro. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. Los riñones no son palpables. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

Análisis de sangre clínico:

Hb - 130 g / l, leucocitos - 18,2x109 / l, desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, ESR - 26 mm / h.

Química de la sangre:

creatinina - 100 µmol/l, urea -5,8 mmol/l, colesterol total - 4,6 mmol/l, glucosa -4,5 mmol/l. Análisis generales orina:

gravedad específica - 1018, proteína - 0,002 g, leucocitos - 1-2 en el campo de visión.

1. Formular un diagnóstico.

3. ¿Fue posible evitar esta complicación¿terapia de drogas? ¿Cómo?

¿Desafío clínico? 2

La paciente N., de 40 años, lleva 5 días en el hospital, donde ingresó en ambulancia con quejas de tos con esputo difícil de separar, debilidad, fiebre hasta 39°C.

Ella enfermó de forma aguda hace una semana, cuando aparecieron las quejas anteriores, al 2° día de la enfermedad llamó al médico a la casa y luego de su visita fue hospitalizada en una ambulancia con un diagnóstico de referencia: neumonía. Al ingreso se auscultan pequeños estertores húmedos en región subescapular derecha, se detecta leucocitosis en la analítica (14,5x109/l), y al

radiografía cofre determinado apagón homogéneo en el lóbulo medio derecho. Como tratamiento, al paciente se le recetó cefotaxima - 1,0 g por vía intramuscular 2 veces al día, nistatina * - 1 tab. 3 veces al día, analgin* - 0,5 g por la noche y bromhexina* - 1 tab. 3 veces al día, contra lo cual mejoró la salud del paciente. En el 5° día de hospitalización, el paciente desarrolló un intenso dolor de garganta, la temperatura corporal aumentó a 38,5 °C.

Condición moderada. La piel está limpia. Al examinar la cavidad oral y la faringe, se ven amígdalas hiperémicas agrandadas con áreas de necrosis claramente definidas de forma irregular en negro. Frecuencia respiratoria - 16 por minuto. La respiración es vesicular, debilitada en la región subescapular derecha, sin sibilancias. Fronteras relativa estupidez los corazones no están dilatados. Los sonidos del corazón están apagados, correcto. Frecuencia cardíaca: 100 por minuto, presión arterial: 110/70 mm Hg. El abdomen es suave e indoloro. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. Los riñones no son palpables. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

1. Formular un diagnóstico.

2. Prescribir el tratamiento adecuado.

3. ¿Cuál fue el error del médico al prescribir el tratamiento a este paciente?

9. PRUEBAS FINALES

Elija una o más respuestas correctas.

1. La toxidermia medicinal incluye:

A. Fotosensibilización. B. Síndrome de Raynaud.

B. Erupción por medicamentos contra el sarampión. D. Necrosis de la piel por warfarina.

D. Hipertricosis.

2. Seleccionar los principales mecanismos patogénicos de la alergia a medicamentos:

A. Reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato. B. Reacción de hipersensibilidad de tipo retardado.

B. Inflamación por complejos inmunes. D. Activación del sistema del complemento. D. Todos los mecanismos anteriores.

3. Seleccionar un mecanismo para el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad inmediata:

B. Aumento de la producción de inmunoglobulinas de clase E.

B. Activación del complemento.

D. Sensibilización de los linfocitos.

4. Seleccione un mecanismo para el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado:

A. Depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos.

B. Activación del complemento.

D. Sensibilización de los linfocitos.

E. Liberación de mediadores inflamatorios a partir de mastocitos y basófilos sensibilizados.

5. Seleccione un mecanismo para el desarrollo de una reacción alérgica por complejos inmunes:

A. Depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos.

B. Aumento de la producción de inmunoglobulinas de clase A y E.

B. Activación del complemento.

D. Sensibilización de los linfocitos.

E. Liberación de mediadores inflamatorios a partir de mastocitos y basófilos sensibilizados.

6. Nombre las manifestaciones de los efectos secundarios de las drogas por parte del órgano de la visión:

A. Desprendimiento de retina. B. Retinopatía.

B. Estrabismo.

G. Violación de la visión del color. D. Blefaroespasmo.

7. Nombre los trastornos hematológicos que pueden ocurrir durante la terapia con medicamentos:

A. Anemia por deficiencia de hierro.

B. Desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.

B. Anemia hemolítica. G. Reacción leucemoide. D. Trombocitopenia.

8. Los efectos secundarios sistémicos de la farmacoterapia incluyen todos excepto:

R. Fiebre. B. Vasculitis.

B. Síndrome de lupus. G. Nefropatía.

D. Enfermedad del suero.

9. Los efectos secundarios de la amiodarona incluyen todos, excepto:

A. Desarrollo de neumonitis.

B. Disfunción tiroidea.

B. Neuropatía.

G. Efecto proarrítmico.

D. Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas.

10. Los efectos secundarios de los antibióticos incluyen:

A. Daño al nervio auditivo. B. Erupción por fármacos.

B. Osteoporosis. G. Fiebre.

D. Daño al tracto gastrointestinal.

11. Los efectos secundarios de los corticosteroides incluyen:

R. Fiebre. B. Leucocitosis.

B. Violación del metabolismo óseo. D. Úlceras gástricas.

D. Trastornos de la audición.

12. ¿En cuál de los pacientes que se muestran en las fotografías, los cambios existentes en la piel pueden ser causados ​​por un efecto secundario de la terapia con medicamentos? (Ver inserto, página 1, figuras 1-2.)

13. Efectos secundarios de los cuales el fármaco puede indicar apariencia el paciente que se muestra en la fotografía? (Ver inserto, página 2, figuras 1-3.)

A. L-tiroxina. B. Verapamilo.

B. Amitriptilina. G. Prednisolona. D. Motilium*-

Preguntas 14-23:

R. Las declaraciones primera y segunda son verdaderas, hay una conexión lógica. B. Las declaraciones primera y segunda son verdaderas, no hay conexión lógica.

B. La primera afirmación es falsa, la segunda es verdadera, no hay conexión lógica. D. La primera afirmación es verdadera, la segunda es falsa, no hay conexión lógica. E. La primera afirmación es incorrecta, la segunda afirmación es incorrecta, no hay conexión lógica.

14. El síndrome de Stevens-Johnson se refiere a los efectos secundarios sistémicos de los medicamentos, porque el síndrome de Stevens-Johnson se caracteriza por un daño generalizado en la piel y las membranas mucosas.

15. Tomar bloqueadores β no selectivos puede causar broncoespasmo, porque hay receptores adrenérgicos β2 en los músculos lisos de los bronquios.

16. Uno de los mecanismos para el desarrollo de la alergia a los medicamentos es una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato, porque el cuadro clínico de la alergia a los medicamentos, por regla general, depende de la vía de administración del medicamento.

17. Los corticosteroides tienen un efecto ulcerogénico, porque los cocorticoides causan un efecto dañino local sobre la mucosa gástrica.

18. La vasculitis alérgica se clasifica como un efecto secundario sistémico de los medicamentos, porque el mecanismo de desarrollo de la vasculitis está asociado con el depósito de inmunocomplejos en las paredes de los vasos sanguíneos.

19. El estrecho rango terapéutico del fármaco está asociado con un alto riesgo de efectos tóxicos, porque incluso un pequeño aumento en la dosis del fármaco aumenta significativamente el riesgo de efectos secundarios.

20. El síndrome de Lyell se caracteriza por una erupción similar al sarampión, porque el síndrome de Lyell tiene un mecanismo inmunológico de desarrollo.

21. Eritema nudoso: inflamación del tejido subcutáneo, porque la localización típica del eritema nudoso es la superficie anterior de las piernas.

22. El síndrome de Raynaud pertenece a la toxidermia por fármacos, porque en la patogenia de la toxidermia por fármacos intervienen tanto mecanismos inmunitarios como no inmunitarios.

23. Las erupciones cutáneas presentes en ambos pacientes (fig. 1-4) son consecuencia de los efectos secundarios de los antibióticos, ya que las lesiones cutáneas son la manifestación clínica más común de los efectos secundarios de los antibióticos (ver inserto, pág. 2, fig. 1-4).

10. ESTÁNDARES DE RESPUESTAS

10.1. Respuestas a tareas de prueba del nivel inicial.

10.2. Respuestas a tareas situacionales.

¿Desafío clínico? una

1. Enfermedad principal: bronquitis aguda en la fase de remisión de la exacerbación.

Complicaciones: DN 0. Toxidermia medicamentosa: síndrome de Stevens-Johnson.

2. Lo más probable es que la toxidermia por medicamentos en este paciente haya sido causada por tomar sumamed *, pero dado que el curso de la terapia con antibióticos en el momento de la hospitalización ya terminó, el paciente está indicado tratamiento sintomático y terapia de desintoxicación: beber mucha agua y con la progresión de la enfermedad: terapia de infusión, antipiréticos, ungüentos secantes y ungüentos con corticosteroides en un curso corto.

3. Dado que el paciente no tenía antecedentes de tomar antibióticos durante el último año, la indicación de un antibiótico macrólido con una vida media tan prolongada parece inapropiada. Sería más adecuado prescribir antibióticos β-lactámicos. Aunque es imposible predecir la aparición de una reacción tan grave al tratamiento, sin embargo, en el caso de tomar un antibiótico con período corto vida media, cuando aparecen los primeros signos de daño cutáneo inducido por el fármaco y se suspende inmediatamente el fármaco, la gravedad de las manifestaciones clínicas podría ser mucho menor.

4. En el momento del alta, se debe recomendar a este paciente que informe al médico acerca de la reacción grave a este medicamento cuando se comunique con él, y también que evite tomar otros antibióticos macrólidos.

¿Desafío clínico? 2

1. Enfermedad principal: Bronconeumonía en el lóbulo medio derecho. Complicaciones: DN 0. Toxidermia fija en forma de amigdalitis necrótica.

2. Dado que es imposible juzgar con total certeza qué medicamento causó una complicación en forma de toxidermia fija en este paciente, se deben suspender todos los medicamentos y se debe prescribir abundante bebida y gárgaras con una solución antiséptica.

3. En esta situación clínica, el nombramiento de un paciente con una infección de las vías respiratorias bajas por nistatina*, que no penetra en el tejido pulmonar, estaba completamente injustificado y no era necesaria la prescripción regular de analgin*.

10.3. Respuestas a las tareas de la prueba final.

10. A, B, D, D.

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Efectos secundarios de las drogas

efectos indeseables derivados del uso de fármacos en dosis terapéuticas. Los efectos indeseables causados ​​por fármacos en dosis superiores a las terapéuticas se consideran tóxicos.

Los efectos secundarios de los medicamentos pueden deberse tanto a la actividad específica de los medicamentos, que se debe principalmente a su naturaleza química, como a las características de la reacción del cuerpo. Más detalladamente, de acuerdo con el principio patogénico, los efectos secundarios de los medicamentos se pueden clasificar de la siguiente manera.

II. Efectos secundarios debido a las peculiaridades de la reacción del cuerpo a las drogas. 1. Efectos secundarios asociados con características genéticamente predeterminadas del cuerpo: a) debido a fermentopatía; b) por enfermedades hereditarias con reactividad alterada a fármacos. 2. Efectos secundarios asociados con las características adquiridas del cuerpo: a) debido a cambios en la sensibilidad del cuerpo a las drogas en ciertas condiciones fisiológicas (primera infancia, vejez, lactancia); b) en enfermedades de los órganos implicados en la eliminación de fármacos; c) en enfermedades acompañadas de cambios en la sensibilidad a las drogas; d) por las características de la personalidad del paciente; e) causados ​​por malos hábitos o exposición a factores ambientales nocivos (tabaquismo, etc.).

La presencia de una determinada estructura química en cada fármaco, que asegura su interacción con uno u otro tipo de receptores en órganos y tejidos, determina el desarrollo no solo de los efectos principales (terapéuticos), sino también indeseables (secundarios) de los fármacos. Ejemplos de tales efectos secundarios son, por ejemplo, los que ocurren cuando se usan saluréticos, posturales, causados ​​​​por gangliobloqueantes y algunos otros medicamentos antihipertensivos, cuando se usa fenobarbital como fármaco antiepiléptico, etc. En algunos casos, el grado de gravedad de los efectos secundarios y terapéuticos los efectos de las drogas pueden ser diferentes. Entonces, la morfina deprime la expresión en dosis terapéuticas relativamente altas, y las preparaciones de digitálicos causan vómitos, por regla general, en dosis subtóxicas. En este sentido, cuando se usan medicamentos con una gran libertad terapéutica, es posible lograr el efecto terapéutico deseado con un efecto secundario relativamente débil al prescribir dichos medicamentos en dosis terapéuticas pequeñas y medianas.

Los efectos secundarios asociados con la manifestación de la actividad farmacológica específica de las drogas se desarrollan principalmente debido al hecho de que los receptores sensibles a ellos se localizan en muchos órganos y tejidos. Un ejemplo típico de receptores con diferente localización en órganos son colinérgicos y. En este sentido, las drogas, junto con un efecto terapéutico en el órgano afectado, provocan cambios indeseables en las funciones de otros órganos. Entonces, cuando se prescriben m-anticolinérgicos (atropina, escopolamina, etc.) como antiespasmódicos, se observan cambios en la función del ojo (aumento de la presión intraocular), corazón (), etc.. Estos cambios en este caso son efectos secundarios.

Los efectos secundarios también pueden ocurrir debido a la falta de selectividad de acción sobre ciertos tipos de receptores en las drogas. Por ejemplo, la anaprilina tiene un efecto antiarrítmico debido al bloqueo de los receptores adrenérgicos β 1 del corazón y, al mismo tiempo, puede causar receptores adrenérgicos β 2 localizados en los bronquios como resultado del bloqueo.

Los efectos secundarios de una serie de fármacos (inhibidores de la monoaminooxidasa, sustancias anticolinesterásicas, etc.) están asociados con la síntesis deficiente de sustancias mediadoras endógenas, y los efectos secundarios de los compuestos de arsénico y las sales de metales pesados ​​(mercurio, plomo, etc.) están asociados con Inhibición de enzimas biológicamente importantes.

Los efectos secundarios de naturaleza citotóxica que ocurren bajo la influencia de ciertos medicamentos (por ejemplo, citostáticos) son signos celulares generales y manifiestos de daño en muchos tejidos. Al mismo tiempo, los efectos secundarios citotóxicos también pueden ser selectivos (por ejemplo, aparato auditivo o vestibular con antibióticos aminoglucósidos, desarrollo de cataratas durante el tratamiento a largo plazo con hingamin, efecto hepatotóxico de la monoacetilhidracina, un producto de biotransformación de la isoniazida, etc.).

Los agentes quimioterapéuticos, junto con varios efectos secundarios debido a la acción organotrópica, también pueden causar efectos secundarios asociados con el efecto de las drogas de este grupo en la microflora patógena y saprofita. Estos efectos secundarios incluyen, por ejemplo, exacerbaciones (reacción de Yarish-Herxheimer-Lukashevich), que a veces ocurren durante la quimioterapia de varias enfermedades infecciosas (sífilis, sepsis, etc.) con medicamentos antibacterianos altamente activos y son causadas por intoxicación del cuerpo. con productos de descomposición de agentes infecciosos. Además, los efectos secundarios secundarios son disbacteriosis, superinfección y desequilibrios vitamínicos (ver Deficiencia de vitaminas). principalmente durante el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

En el proceso de farmacoterapia combinada, a menudo se desarrollan efectos secundarios como resultado de interacciones adversas de los medicamentos combinados entre sí (consulte Interacciones farmacológicas, incompatibilidad de medicamentos). Entre las manifestaciones de este tipo de efectos secundarios se encuentran, por ejemplo, las reacciones hipertensivas causadas por el uso de reserpina en el contexto de la acción de los inhibidores de la monoaminooxidasa (nialamida, etc.), el efecto arritmogénico de la adrenalina durante la anestesia con halotano, etc. En algunos casos, un efecto secundario puede ser el resultado de una interacción adversa de medicamentos con ingredientes alimentarios biológicamente activos. Así, el uso de productos (queso, cerveza, etc.) ricos en tiramina, durante la terapia con inhibidores de la monoaminooxidasa, conduce a un aumento hasta el desarrollo de una crisis.

Los efectos secundarios que surgen de una alergia a los medicamentos o sus productos metabólicos en el cuerpo difieren en una serie de características de los efectos secundarios de naturaleza no alérgica. En primer lugar, las reacciones alérgicas se desarrollan en respuesta a inyecciones repetidas de medicamentos e independientemente del tamaño de sus dosis, mientras que los efectos secundarios de origen no alérgico pueden ocurrir con la primera administración del medicamento, y la gravedad de dichos efectos secundarios aumenta con dosis crecientes de la droga. Además, las reacciones alérgicas se repiten con inyecciones posteriores del medicamento que causó la sensibilización del cuerpo, y los signos de estas reacciones aparecen en forma de equivalentes alérgicos (reacción sérica, etc.) que no están incluidos en el espectro de actividad farmacológica de las drogas. Los mecanismos inmunológicos están involucrados en la formación de reacciones alérgicas a las drogas, así como a otras. Muchos fármacos no son antígenos en sí mismos, pero adquieren las propiedades de los antígenos al formar complejos basados ​​en enlaces covalentes con macromoléculas transportadoras endógenas (p. ej., proteínas). Por lo tanto, las moléculas de los fármacos suelen ser haptenos. No solo él mismo, sino también sus metabolitos pueden actuar como un hapteno. Por ejemplo, los metabolitos de la penicilina pueden unirse a moléculas peptídicas o proteicas para formar antígenos completos. procede en forma de reacciones de tipo inmediato o retardado; Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo de su desarrollo. En reacciones inmediatas, circulante en la sangre (o su complejo con una proteína) puede interaccionar con anticuerpos IgE fijados en la membrana de los mastocitos (mastocitos) o basófilos. Estas reacciones pueden ser generalizadas y manifestarse en forma de shock anafiláctico (shock anafiláctico), o localizadas (en el sitio de interacción entre el alérgeno y la IgE) y presentarse en forma de urticaria aguda, angioedema, broncoespasmo, alergias gastrointestinales con vómitos. , dolor abdominal, diarrea. Este tipo de manifestación de alergia a medicamentos (alergia a medicamentos) es clínicamente imposible de diferenciar de una reacción anafilactoide, que generalmente tiene los mismos síntomas (broncoespasmo, etc.) y ocurre después del uso de medicamentos que pueden liberar y otras reacciones alérgicas de mastocitos . Tales propiedades son la codeína, la morfina, el dextrano, el sulfato de polimixina B, la tubocurarina, la gammaglobulina, el ácido acetilsalicílico, etc.

Se desarrolla una reacción sérica como manifestación de alergia a medicamentos como resultado del daño causado por los complejos inmunes del antígeno con el anticuerpo que circula en la sangre, principalmente del tipo lgG, con menos frecuencia del tipo lgM y, a veces, del tipo lgE. que se depositan en el endotelio de pequeños vasos sanguineos. Clínicamente, la reacción se manifiesta por fiebre, a veces linfadenopatía generalizada, inflamación de las articulaciones, erupciones cutáneas y albuminuria. A veces, en este contexto, hay signos de una reacción anafiláctica (broncoespasmo, urticaria, edema). El mecanismo descrito anteriormente subyace al desarrollo de una serie de otros efectos secundarios de naturaleza alérgica: glomerulonefritis, pericarditis, miocarditis, meningitis, meningoencefalitis, neuritis periférica y mielitis. Reacciones similares pueden causar preparaciones de penicilina, así como estreptomicina, PAS.

Con las alergias a medicamentos que implican anticuerpos del tipo IgE, a veces se producen lesiones cutáneas y bronquiales. Sin embargo, el cuerpo también puede producir tipos IgG e IgM, específicos para células de tejidos individuales, alterados debido a la formación de complejos con un hapteno (fármaco o su metabolito). Este mecanismo obviamente subyace a la hemolítica, agranulocitosis y trombocitopenia, que se desarrollan con alergias a la quinina, rifampicina, penicilina, cefalotina, amidopirina, etc. Las reacciones alérgicas de tipo retardado ocurren cuando un antígeno interactúa, cuyo papel desempeña (, fijado en membrana celular) con linfocitos T específicamente sensibilizados. Tales reacciones se expresan clínicamente por edema local e inflamación (por ejemplo, con dermatitis de contacto). Si se requiere radiación ultravioleta para la formación de un antígeno en forma de complejo hapteno-proteína, la reacción es de naturaleza fotosensible.

Un tipo especial de efecto secundario de las drogas es la drogodependencia. Es ampliamente conocido el desarrollo de dependencia a analgésicos narcóticos, barbitúricos, psicoestimulantes y otras drogas con propiedades psicotrópicas. La drogodependencia conduce a la aparición en los pacientes trastornos emocionales, cambia su adecuación social, se acompaña de daños en los órganos y, a veces, violaciones del aparato cromosómico. Las manifestaciones prácticamente importantes de los efectos secundarios incluyen teratogenicidad y fármacos. Se han encontrado propiedades mutagénicas en una serie de sustancias medicinales (andrógenos, corticoides, citostáticos, estrógenos, nitrofuranos, algunas vitaminas, etc.). y la embriotoxicidad de los fármacos en humanos son poco conocidas. Se ha establecido que la warfarina, el etanol, las preparaciones de corticosteroides y, presumiblemente, algunas preparaciones de hormonas sexuales pueden causar un efecto teratogénico en humanos. Además, según datos experimentales, muchos fármacos son potencialmente teratogénicos, interrumpiendo los procesos de división celular, afectando ciertas enzimas, proteínas o ácidos nucleicos. En este sentido, la mayoría de los medicamentos durante el embarazo (especialmente en ella) fechas tempranas) es conveniente designar solo de acuerdo con indicaciones estrictas.

Las reacciones farmacológicas individuales, de dosis inapropiadas y cualitativamente inesperadas pueden determinarse genéticamente. La identificación de las causas de tales reacciones a los medicamentos y el estudio de sus mecanismos patogénicos es una de las tareas de la farmacogenética (farmacogenética). Se sabe que la tasa de metabolismo de los fármacos, así como la composición cualitativa y cuantitativa de sus metabolitos, incluso en individuos sanos, están sujetas a fluctuaciones individuales significativas. La variabilidad del metabolismo es clínicamente significativa para fármacos en los que la primera etapa de las transformaciones metabólicas pasa por los procesos de oxidación, hidrólisis o acetilación. La oxidación es la vía principal para la biotransformación de muchos fármacos, en particular difenina, butadiona, etc. La velocidad de oxidación de estos fármacos es individual y está determinada genéticamente. Una disminución en la tasa de metabolismo de las drogas puede ser la causa de intoxicación con uso prolongado.

Las variantes raras de una anomalía metabólica determinada genéticamente incluyen una falta total de metabolización de difenina por hidroxilación, lo que conduce a una rápida acumulación de este fármaco y al desarrollo de intoxicación. La incapacidad del hígado para metabolizar la fenacetina en la etapa de dietilación de uno de sus metabolitos (acetofenacetina) es la causa de la formación de metahemoglobina.

La actividad de la enzima N-acetiltransferasa también está predeterminada genéticamente. con cuya participación se acetilan la isoniazida, la diafenilsulfona, la sulfasalazina, la sulfadimezina, la apresina, la novacainamida y algunos otros fármacos.

Un ejemplo clásico de polimorfismo de enzimas plasmáticas es la pseudocolinesterasa, que metaboliza el relajante muscular ditilina. En individuos con baja actividad y baja afinidad de la pseudocolinesterasa por la ditilina, el efecto mioparalítico de este fármaco se prolonga considerablemente (hasta 2-3 h y más). Por el contrario, los individuos con un aumento determinado genéticamente en la actividad de la pseudocolinesterasa se caracterizan por una mayor resistencia al efecto mioparalítico de la ditilina.

Los fármacos con propiedades oxidantes (derivados de 8-aminoquinolina, primaquina, sulfonamidas, sulfonas, quinina, quinidina) causan anemia hemolítica aguda en individuos con una deficiencia determinada genéticamente de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

En el tratamiento con levomicetina, a menudo se observan violaciones de la eritropoyesis que, por regla general, desaparecen después de suspender el fármaco. Sin embargo, algunos pacientes con un defecto enzimático desarrollan una aplasia irreversible. El defecto está determinado genéticamente, como lo demuestran los casos de anemia aplásica en gemelos idénticos.

A veces, las reacciones adversas a las sustancias medicinales se manifiestan por signos de exacerbación de ciertas enfermedades hereditarias. Así, con fármacos hepáticos (glutetimida, amidopirina, butamida, clorpropamida, clozepid, difenina, anticonceptivos orales) que inducen la sintetasa del ácido 6-aminolevulínico, incluso después de una sola dosis, pueden causar esta enfermedad.

Las reacciones pseudoalérgicas también están predeterminadas genéticamente, imitando clínicamente los efectos de las alérgicas, pero no tienen un mecanismo inmunológico en su base. Tales reacciones ocurren debido a la liberación de sustancias biológicamente activas endógenas, como la histamina y los leucotrienos bajo la influencia de las drogas, y el mecanismo de su liberación puede ser diferente. Se observan reacciones pseudoalérgicas que simulan la anafilaxia (anafilactoide) cuando se usa ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos, corticotropina, con administración intravenosa de anestésicos, morfina, tubocurarina, dextrano, sustancias radiopacas, así como con inhalación de cromolín sódico (intala). Los de naturaleza pseudoalérgica tienen neumonitis causada por furadonina y nefropatía causada por penicilamina, así como lupus eritematoso, que a veces ocurre cuando se usan novocainamida, isoniazida o difenina.

Las reacciones adversas a los medicamentos pueden deberse a cambios adquiridos en el cuerpo durante ciertas enfermedades, el embarazo y la lactancia, o desarrollarse como resultado de peculiaridades. estado funcional organismo en diferentes grupos de edad o bajo la influencia de varios factores externos y malos hábitos enfermo

Los efectos secundarios de las drogas ocurren más a menudo con una disminución en el peso corporal y el contenido de agua en el cuerpo, que se acompaña de una disminución en el volumen aparente de distribución de las drogas; disminución de la tasa de filtración glomerular y función secretora-excretora de los túbulos renales; flujo sanguíneo reducido en órganos vitales (riñones, hígado, etc.); una disminución en la concentración y capacidad de unión de las proteínas plasmáticas: una disminución en la función metabolizadora del hígado.

En la insuficiencia cardiaca congestiva, la mayoría de los fármacos con mayor frecuencia y en dosis menores a las habituales tienen efectos secundarios y tóxicos, lo que se debe a una disminución de la función hepática y renal por hipoperfusión de estos órganos en esta patología. Con una disminución en la función del centro respiratorio (por ejemplo, debido al aumento de la presión intracraneal, severa insuficiencia pulmonar) cualquier medio que deprima la respiración, incluso relativamente poco activo a este respecto, los sedantes, como los derivados de las benzodiazepinas, pueden provocar insuficiencia respiratoria grave. corazón al efecto arritmogénico de los glucósidos cardíacos, simpaticomiméticos y agonistas β aumenta bruscamente en el infarto de miocardio.

El desarrollo de efectos secundarios también se ve facilitado por muchos otros factores que modifican los medicamentos, por ejemplo, efectos ambientales adversos (etc.), acumulación de sustancias tóxicas en el cuerpo (insecticidas, herbicidas, etc.) que inducen la enfermedad hepática microsomal, etc. La sensibilidad del organismo a la acción de las drogas cambia en los fumadores y en los alcohólicos. cuerpo bajo la influencia de sustancias antibacterianas contenidas en alimentos y aditivos alimentarios puede ser una de las causas de reacciones alérgicas a medicamentos que tienen propiedades alergénicas cruzadas con estas sustancias.

Los factores comunes que predisponen a la aparición de efectos secundarios son: prescripción de medicamentos en dosis terapéuticas extremadamente altas; sin tener en cuenta las características individuales del cuerpo del paciente; a largo plazo - 50) efecto secundario reacción del cuerpo que ha surgido en relación con el uso de un medicamento en las dosis recomendadas en las instrucciones para su uso, para la prevención, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o para la rehabilitación;... .

Efecto secundario(AP) o reacciones adversas causadas por medicamentos son efectos dañinos, indeseables que ocurren cuando se usan las dosis de medicamentos (PM) recomendadas para la prevención y tratamiento de enfermedades (definición de la OMS).

Los efectos secundarios de los medicamentos también se denominan enfermedades iatrogénicas. Según las autoridades sanitarias de EE. UU., alrededor del 25 % de los pacientes hospitalizados padecían enfermedades iatrogénicas.

Hay 4 tipos de efectos secundarios de las drogas.

• Escribe un- Reacciones corporales predecibles asociadas con la actividad farmacológica del fármaco. Se pueden ver en cualquier persona. El riesgo de su desarrollo aumenta cuando se excede la dosis terapéutica. Con mayor frecuencia, las reacciones adversas de este tipo ocurren con el uso de medicamentos con poca amplitud terapéutica o baja selectividad de acción. Como consecuencia de la interacción de fármacos, pueden producirse nuevas reacciones de este tipo.
• Tipo B- Reacciones poco frecuentes e impredecibles. Se encuentran sólo en pacientes sensibles. Se basan en alergias o trastornos determinados genéticamente en los sistemas enzimáticos. Las reacciones de este tipo incluyen: intolerancia a medicamentos, idiosincrasia, reacciones alérgicas y pseudoalérgicas.
• Tipo C- reacciones asociadas con la terapia a largo plazo (dependencia de drogas).
• Tipo D- efectos cancerígenos, mutagénicos y teratogénicos de las drogas:

  Efectos cancerígenos- efectos secundarios de medicamentos que causan el desarrollo de tumores malignos.

  Efectos mutagénicos- Efectos secundarios de los medicamentos que conducen al desarrollo de trastornos y enfermedades genéticas (es decir, mutaciones genéticas, cromosómicas y genómicas).

  efectos teratogénicos- efectos secundarios de medicamentos que tienen un efecto tóxico directo sobre el feto y los órganos reproductivos en adultos.

En muchos países se acepta la división de los fármacos en 5 grupos según el grado de su teratogenicidad:

Categoría D- medicamentos que tienen un efecto teratogénico, pero la necesidad de su uso supera el riesgo potencial para el feto. Estos medicamentos se recetan por razones de salud, la mujer debe ser informada sobre posibles consecuencias para el feto.

Los medicamentos utilizados para tratar los ojos pertenecen a las categorías B, C, D (Tabla 2).

Tabla 2. Teratogenicidad de fármacos utilizados para tratar enfermedades oculares

Cuando se usan preparaciones para los ojos, es posible el desarrollo de ambos efectos secundarios locales (Tabla 3),

Tabla 3 Posibles efectos secundarios de naturaleza local con el uso de medicamentos para los ojos.

Arroz. once. Depósito de cristales de ciprofloxacino en la zona de un defecto epitelial en un paciente con una úlcera purulenta en la córnea. La deposición de cristales se observó 8 días después del inicio de la terapia tópica con ciprofloxacino (según T. J. Zimmerman. 1997).

y reacciones sistémicas adversas (Tabla 4)

Tabla 4 Posibles efectos secundarios sistémicos al usar medicamentos oftálmicos

cualquiera de los tipos anteriores. Efectos oculares adversos sistémicos formas de dosificación están asociados con la reabsorción total del fármaco a través de los vasos de la conjuntiva, el iris y la membrana mucosa del tracto lagrimal.

Con la terapia farmacológica general, a menudo se observan efectos indeseables en el analizador visual. La gravedad y la naturaleza de estos cambios pueden ser diferentes (Tabla 5).

Tabla 5 Posibles efectos secundarios oculares con la terapia farmacológica sistémica.

Arroz. 12 Queratopatía en el contexto del uso de amiodarona (según D. J. Spalton).
La amiodarona es un agente antiarrítmico y antiangial. Cuando se utiliza en las capas subepiteliales de la córnea, color amarillo depósitos lineales punteados y fusiformes de lipofuscina. El riesgo de desarrollar queratopatía ocurre cuando se toman al menos 200 mg por día de amiodarona. Cuando se suspende el fármaco, los depósitos desaparecen.

Arroz. 13 Con el uso prolongado de hidroxicloroquina puede ocurrir retinopatía, manifestada por atrofia segmentaria del epitelio pigmentario de la retina en la zona macular en forma de anillo (síntoma de "rosquilla" u "ojo de buey"). Los pacientes tienen una disminución de la visión, aparece un escotoma paracetral relativo, los parámetros ERG no cambian. La mayoría de las veces, la retinopatía ocurre cuando se toman más de 100-300 mg / día. En casos raros, se desarrolla distrofia retiniana periférica (presentado por J. Donald, M. Gass, 1997).
a - maculopatía - un síntoma de una "rosquilla" (imagen oftalmoscópica); b - etapa arteriovenosa temprana de la angiografía con fluoresceína; c - distrofia retiniana periférica (imagen oftalmoscópica).

Arroz. catorce. La retinopatía con el uso de clorpromazina (un antipsicótico) ocurre con el uso prolongado de más de 2400 mg/día. Aparece atrofia monetaria o parcheada del epitelio pigmentario (según J. Donald, M. Gass. 1997).

Arroz. quince. La clorfazimina es un tinte rojo de iminofenosol que se usa en la fabricación de tabletas de darson y rifampicina, que se usan en el tratamiento de la lepra. Se observa cuando se utiliza más de 40 g, cuando se utiliza se produce una atrofia del epitelio pigmentario según el tipo "ojo de buey". La zona de atrofia captura casi toda la retina. Hay una disminución de la onda B del ERG total (según J. Donald. M. Gass, 1997).

Arroz. dieciséis. Con el uso prolongado de tamoxifeno (antiestrógeno), se depositan depósitos blancos y amarillos en las zonas macular y paramacular, cuya aparición puede combinarse con edema retiniano también en esta zona. La agudeza de la vista baja, el campo de la vista, por regla general, se queda dentro de los límites normales (según J. Donald. M. Gass. 1997).

Arroz. 17 Cuando se usa tioridazina (neuroléptico), se produce una distrofia retiniana característica. Los cambios en forma de atrofia punteada del epitelio pigmentario (en forma de pimienta) se determinan primero a lo largo de la periferia y luego se extienden a la zona central. Los cambios pueden aparecer entre 30 y 90 días después del inicio del uso de tioridazina. Al comienzo de la enfermedad, la agudeza visual no disminuye, luego se observa una disminución de la visión. Aparecen escotomas relativos, disminuye la adaptación a la oscuridad (según J. Donald, M. Gass, 1997).

Arroz. Dieciocho. Cuando se utiliza gantaxantina (tinte cartinoide utilizado en la industria alimentaria y en la fabricación de medicamentos), se puede desarrollar maculopatía, que se manifiesta por el depósito de pequeños cristales amarillos en la zona paramacular. El campo de visión está dentro del rango normal, la sensibilidad de la retina se reduce. La adaptación a la oscuridad y los parámetros ERG son subnormales (según J. Donald, M. Gass, 1997).