Examen de la sordera unilateral y bilateral. Examen médico de hipoacusia, sordera. Indicaciones para el uso del método.
No ver nada, no escuchar nada
Los simuladores existen desde hace mucho tiempo. A veces parece que este vicio es tan antiguo como la mentira, el engaño, la falsedad. Desde la infancia, todos conocen a la astuta zorra Alicia y al gato Basilio, quienes intentaron engañar al crédulo Pinocho. ¿Y qué hay de sus contrapartes de los cuentos populares rusos? Qué simulacro colorido aparece ante nosotros el Zorro, posado sobre el Lobo y cantando en voz baja “¡El vencido invicto tiene suerte! ¡El vencido invicto tiene suerte!". Toda una galería de varios pretendientes y simuladores se muestra en las obras de Molière, por ejemplo, en la comedia "Imaginary Sick". Y el nuevo género de novela picaresca que se originó en Europa a finales de la Edad Media no podía prescindir de un simulador como personaje principal.
Entonces, el tipo de simulador es conocido por la humanidad desde hace mucho tiempo. Y en la interminable serie de ciegos, cojos, mudos imaginarios, lejos del último lugar lo ocupan los sordos imaginarios. Así, desde sus inicios, la otorrinolaringología se enfrentó a la tarea de desenmascarar a los pretendientes. Esto fue especialmente importante en el examen: militar, judicial, laboral. El desarrollo de nuevos métodos para el examen de la sordera ocurrió simultáneamente con el desarrollo de la audiometría, la ciencia de medir la audición. Por lo general, se utiliza el método de audiometría subjetiva (prueba de audición), cuando el propio paciente habla, ya sea que escuche o no escuche señales. Este método en varias modificaciones se usa ampliamente en clínicas y hospitales.
Pero en algunos casos, los médicos tienen motivos para no confiar en el testimonio del paciente. Este suele ser el caso en los exámenes. La palabra "pericia" en sí misma implica que es necesario establecer el verdadero estado de la audición, en el que el paciente no siempre está interesado. Aquí puede tener lugar una simulación o una agregación (es decir, una exageración de la patología real). Pero a veces hay casos de disimulo, cuando una persona con pérdida auditiva intenta asegurarle a la comisión que escucha perfectamente (por ejemplo, al obtener una licencia de conducir).
La audiometría objetiva se usa cuando se trabaja con niños, ya que sus respuestas a menudo dependen del estado de ánimo y no siempre corresponden a la verdad.
Pero antes de que se desarrollaran los métodos de la audiología moderna, el examen de la sordera se redujo a los trucos habituales del mundo. Por ejemplo, el simulador explicó a los miembros de la comisión de expertos con señas que no escuchó nada. No discutieron con él, pero cuando el sordo imaginario se volvió para ir a la salida, uno de los médicos dejó caer una moneda al suelo. Y el simulador giró instintivamente, cuando se activó un reflejo condicionado al sonido del dinero cayendo. Puede probar este reflejo: deje caer un cerdito en algún lugar de la multitud, y la mayoría de la gente definitivamente mirará hacia atrás y mirará la moneda rodante. Pero no todos. Dado que este reflejo está condicionado, puede suprimirse conscientemente. Con el tiempo, algunos de los simuladores se enteraron de este truco y dejaron de caer en la trampa.
Luego, los médicos se vieron obligados a recurrir a trucos más ingeniosos. Uno de ellos se llamó la estratagema de Marx, en honor al médico Marx que lo describió por primera vez. Se utilizaba en casos de simulación de sordera unilateral, es decir, cuando el sujeto afirmaba que un oído oía perfectamente, pero el otro estaba completamente sordo. Se llevó un fuerte trinquete al oído "sordo" y se le preguntó al paciente si podía oír. Negó negativamente con la cabeza. - respondió el "enfermo" "¿Oyes bien?" el médico repitió su pregunta. "Por supuesto que está bien, ¿por qué volver a preguntar?", El simulador comenzó a enojarse. Y en ese momento, naturalmente, olvidó que su único oído auditivo estaba cerrado con un trinquete, y podía escuchar todas las preguntas del médico solo con el otro. oído, el que llamó sordo.
No vamos a enumerar la interminable serie de artimañas que utilizaban los médicos de la época para identificar a los simuladores. Detengámonos en método etienne lombard .
Este método se basa en un hecho bien conocido: controlamos constantemente el volumen de nuestra voz con la ayuda del oído. Una persona sorda, por supuesto, no tiene ese control, por lo que las personas sordas constantemente hablan más alto de lo que deberían. Entonces, se le pidió al sujeto que leyera monótonamente algún texto del libro, sin prestar atención a nada. En algún momento, se insertaron sonajeros en ambos canales auditivos y se encendieron, excluyendo así por completo el flujo de todos los sonidos externos. El verdaderamente sordo siguió leyendo sin alzar la voz, pero el simulador empezó a leer mucho más fuerte, casi gritando. Parecía buscar reflexivamente escuchar su propia voz. Después de un rato, se acostumbró al ruido del sonajero y volvió a bajar el volumen de su voz a su nivel anterior. Pero fue precisamente ese “estallido” de voz en respuesta a la inclusión de un sonajero lo que delató al simulador.
Más tarde aparecieron métodos objetivos de registro de la audición. Uno de ellos se basó en el reflejo auropalpibral descrito por Vladimir Mikhailovich Bekhterev. "Aurus" significa "oreja", "palpibra" - párpado. En respuesta a un sonido fuerte, una persona parpadea. Puede comprobarlo en los demás. Ponga sus manos sobre la oreja - la persona ciertamente parpadeará. Cómo comprobar la audición de un recién nacido si los padres no dejan un pensamiento ansioso de que el niño nació sordo? Aquí puede usar el reflejo de Bekhterev. Si el niño parpadeó después del aplauso, escucha (naturalmente, el aplauso no debe hacerse frente a la cara , para no asustar al niño, sino por detrás).
A los efectos del examen, este reflejo puede complicarse un poco transfiriéndolo de incondicional a condicional. El sujeto se coloca unos auriculares a los que se alimenta el sonido. Simultáneamente con el sonido, fuertes corrientes de aire dirigidas desde tubos especiales hacia los ojos lo hacen cerrar los ojos. Sonido - aire, sonido - aire, sonido - aire - y así varias veces seguidas. Se desarrolla un reflejo condicionado. En algún momento, el aire se apaga, pero aún en el suministrado señal de sonido el sujeto parpadea reflexivamente. Pero los sordos no parpadearán. No escucha el sonido y no se suministra la corriente de aire. Así es como se puede identificar el simulador. Pero una persona que tiene suficiente dominio de sí misma puede suprimir este reflejo con un esfuerzo de voluntad y no cerrar los ojos. Después de todo, los músculos que mueven el párpado están bajo el control de nuestra conciencia.
Bueno, en el arsenal de expertos hay otro método, descrito por primera vez por el fisiólogo soviético Nikolai Aleksandrovich Shurygin. En respuesta a un sonido fuerte, la pupila primero se contrae y luego se expande. Se sabe que no podemos cambiar arbitrariamente el diámetro de la pupila, los músculos lisos responsables de esto no están sujetos a las órdenes de nuestra conciencia, estas reacciones son autónomas. El sujeto se pone los auriculares, una cámara de cine se dirige a los alumnos. Encienda el sonido: la cámara se enciende automáticamente. Luego, en la sala de cine, tres expertos (y de acuerdo con la ley, la opinión de los tres debe coincidir, de lo contrario se designa un segundo examen) observan el movimiento de la pupila en la pantalla. No saben el nombre o apellido del sujeto, ni el motivo del examen, su tarea es una: mirar cuidadosamente la pupila agrandada a tres metros y dar una respuesta si se expande o no.
Aquí se excluye un error: la pupila se mueve, lo que significa que se conserva la audición, la pupila está inmóvil, la persona es realmente sorda.
Original método de examen de sordera fue propuesto por otro fisiólogo soviético, Ivan Ramazovich Tarkhanov. Se sabe que en respuesta a un sonido fuerte, se produce una reacción refleja de sudoración. Simplemente no lo tome literalmente: sonó el timbre y todos en la clase inmediatamente comenzaron a sudar. Por supuesto no. Esta reacción es tan insignificante que solo se puede registrar con la ayuda de instrumentos especiales.
Lo más conveniente para estos fines es la mano. Hay muchas glándulas sudoríparas en la palma de la mano, pero prácticamente ninguna en la parte posterior. ¿Qué es sudar? Esta es la liberación de una gran cantidad de iones cargados positiva y negativamente, por ejemplo, Na +, Cl-, etc. ¿Qué sucede? Al sudar, se acumula una carga eléctrica en la palma, pero no en el dorso de la mano. Si se coloca una placa de metal a ambos lados del cepillo y se conecta con un cable, fluirá una corriente a través de él. Si se incluye un galvanómetro en el circuito eléctrico resultante, su flecha se desviará. Entonces, si una persona escucha, en respuesta al sonido aplicado, la aguja del galvanómetro se desviará, pero si la persona no escucha, la flecha permanecerá en cero. Y este proceso no depende de ningún modo del deseo del sujeto, aquí la simulación es imposible.
¿Ves lo difícil que se volvió para los simuladores vivir con el desarrollo de la otorrinolaringología? Además, hay que tener en cuenta que todos los métodos descritos para un estudio objetivo de la audición fueron propuestos allá por los años 30 de nuestro siglo.
También se están desarrollando nuevos métodos para el examen de la sordera. Uno de ellos se llama la prueba de Bystshanovskaya. La tecnología moderna le permite aplicar a la derecha y oreja izquierda diferentes señales con un retraso de una fracción de segundo para que no se ahoguen entre sí. Entonces, si la sílaba "Ko" se introduce en el oído derecho y la sílaba "la" en el oído izquierdo, entonces la persona escucha la palabra completa "Kolya". Nuestros sentidos no pueden captar este fugaz retraso de silabas Por lo tanto, una persona sana dirá naturalmente que tanto en su oído derecho como en su oído izquierdo sonó la palabra "Kolya". Pero una persona sorda de un oído no podrá distinguir una de las sílabas, por ejemplo, "Ko", y dirá que escuchó la sílaba "la".
¿Cómo actuar como un simulador? Dirá que no escuchó nada con el oído derecho, sino con el izquierdo: la palabra "Kolya", pero sabemos que esto no puede ser.
La prueba de la investigadora estadounidense Bystshanovskaya se basa en este fenómeno. Es cierto que en su modificación se ve un poco diferente. Se toma alguna frase musical y se la “corta” por la mitad. Todos los sonidos por encima de cierto nivel se introducen en un oído, y por debajo de este nivel, con un ligero retraso, en el otro. persona saludable se escucha una frase musical completa, pero una persona sorda en un oído solo puede sentir ruido, ya que las dos mitades de una frase musical "cortada" serán solo ruido de frecuencia, y solo cuando ambas mitades estén conectadas, sonará música. Pero esto solo es posible si se conserva la audición tanto en el oído derecho como en el izquierdo.
¿Cuál es la posición del simulador? Afirma escuchar música con el oído derecho y nada con el izquierdo. Tan pronto como un experto se encuentra con una declaración de este tipo, inmediatamente le queda claro con quién está tratando.
Como veis, el pobre simulador ha quedado completamente acorralado, fingir sordera es absolutamente imposible. Además, es imposible porque últimos años se descubrió otro método que permite un examen objetivo de la audición con absoluta precisión. Este método es tan preciso que pronto será innecesario usar todos los otros métodos que hemos descrito. Consiste en lo siguiente. Cuando el órgano auditivo es irritado por ondas sonoras, surgen ciertos potenciales que pueden ser registrados mediante un electroencefalograma. Si una persona es sorda, entonces no surgen potenciales. Y ni un solo simulador en el mundo puede suprimir estos potenciales emergentes.
Aparentemente, en un futuro cercano, el simulador se convertirá en un personaje de cuento de hadas, y solo aprenderemos sobre él de los libros para niños. La simulación y el desarrollo de la ciencia son dos cosas mutuamente excluyentes.
La audición es uno de los seis sentidos que permite a una persona vivir plenamente. Diagnóstico anual de pérdida auditiva pérdida parcial oído, escuchado por miles de personas. Para elegir un tratamiento adecuado, es importante someterse a un examen oportuno. Se trata de métodos de diagnóstico que se discutirán en este artículo.
Cita con el médico
El diagnóstico de pérdida auditiva comienza con una consulta con un médico especializado, un otorrinolaringólogo. Durante la cita, el médico examina el historial del paciente, descubre si tiene quejas de pérdida de audición. Saca conclusiones sobre el ruido subjetivo: la sensación del agua, la autofonía - el retorno de la propia voz al oído. El estudio de la anamnesis puede ayudar a encontrar la causa de la hipoacusia y determinar los factores que inciden en la dinámica de la enfermedad.
Estudio del habla de la audición.
Este el siguiente paso en hacer un diagnóstico. La persona se coloca a una distancia de 6 m del médico de modo que el oído que se está examinando esté orientado hacia el médico. El segundo oído cubre al asistente y crea un ruido de fondo. Esto se hace por la pureza del diagnóstico, para evitar la percepción del sonido por dos oídos al mismo tiempo.
El médico susurra las primeras palabras con sonidos bajos (madriguera, árbol, mar) y luego con sonidos altos (schi, liebre, ya). El hecho es que hay tres tipos de pérdida auditiva:
- Pérdida auditiva conductiva: el problema radica en el oído externo o medio. Puede ser temporal. Más a menudo susceptible tratamiento de drogas. Los pacientes con este tipo de hipoacusia perciben peor los sonidos bajos.
- Pérdida auditiva neurosensorial: en este caso, la pérdida auditiva está asociada con el aparato de percepción del sonido. Para solucionar el problema se utilizan audífonos o implantes. Con tal violación, una persona escucha peor los sonidos agudos.
- La pérdida auditiva mixta se caracteriza por una combinación de pérdida auditiva conductiva y neurosensorial.
La tarea del paciente es repetir las palabras en voz alta y clara después del médico. Si una persona falla. Esa distancia se reduce en un metro. La distancia se acorta hasta entonces. Hasta que el paciente repite todas las palabras.
Estudiar con diapasones
Con la ayuda de diapasones, se determina la conducción aérea y ósea. Parece un tenedor con dos puntas, que se llaman ramas. Se utiliza un juego de diapasones para diagnosticar la pérdida auditiva.
Para comprobar la conductividad del aire, se toma el diapasón por la pata y, apretando o chasqueando un dedo, se hacen oscilar las mordazas. Luego, el dispositivo se coloca en el mismo eje que el canal auditivo. Cuando el paciente deja de oírlo, el diapasón se aleja del oído y se vuelve a traer. El estudio se lleva a cabo teniendo en cuenta el tiempo. El cronómetro se inicia después de golpear el diapasón y se detiene cuando el paciente deja de escucharlo por completo.
Para el diagnóstico de conducción ósea, el vástago del diapasón se coloca en el proceso mastoideo. El estudio también se lleva a cabo con control de tiempo.
El precio del estudio es de unos 400 rublos.
Audiometría con un audiómetro
Este método de diagnóstico de pérdida auditiva le permite determinar el grado de pérdida auditiva. Se utiliza un dispositivo electrónico para el examen. La conducción aérea se mide con auriculares y se coloca un dispositivo vibratorio en la mastoides para determinar la conducción ósea.
El precio del estudio es de unos 500 rublos.
Audiometría del habla
Este método le permite averiguar el volumen al que escucha una persona, para determinar la pérdida auditiva en decibelios. La principal diferencia con el método del habla es que todas las palabras se graban en una cinta y el estudio se lleva a cabo en una sala insonorizada.
El precio del estudio es de unos 300 rublos.
Este tipo de audiometría permite medir la presión que puede soportar el oído medio. Se utiliza un método para identificar las causas de la pérdida auditiva conductiva. Una fuente de sonido continuo y un micrófono se insertan en el oído. Con la ayuda de la timpanometría, se determina la cantidad de sonido absorbido y reflejado.
El precio del estudio es de unos 500 rublos.
Respuesta auditiva del tronco encefálico
Este método le permite medir los impulsos nerviosos que entran en el cerebro. Si el médico sospecha que la pérdida de audición está asociada con una enfermedad cerebral, se prescribe una resonancia magnética adicional.
El precio del estudio es del orden de 1000 rublos.
electrococleografía
Este método diagnostica la actividad de la cóclea y nervio auditivo.
El precio del estudio es del orden de 1500 rublos.
Los dos últimos métodos le permiten determinar el nivel de audición en una persona que no puede señalar sus sentimientos. Por ejemplo, niños pequeños, personas que están en coma. Además, estos estudios nos permiten encontrar las causas de la pérdida auditiva neurosensorial.
Hipoacusia neurosensorial ocupacional - disminución gradual agudeza auditiva debido a la exposición a largo plazo (largo plazo) ruido de producción(principalmente alta frecuencia). Las industrias peligrosas por ruido incluyen: minería, madera, metal, procesamiento de piedra, tejido, maquinaria, construcción de aviones y barcos, entre otras.
Las profesiones peligrosas por el ruido y, en consecuencia, un alto grado de pérdida auditiva se encuentran en herreros, cortadores, cazadores, caldereros, cuidadores de aviación. Las profesiones peligrosas relacionadas con el ruido también incluyen mineros, tuneleros, mineros, remachadores, amoladores, pulidores, trabajadores del hormigón, lijadores, afiladores, cerrajeros, caldereros, martilladores, hojalateros, enderezadores de hojas y otros. Además, en la actualidad, la pérdida de audición profesional es posible para los trabajadores de profesiones relativamente nuevas como los DJ. Las fuentes de ruido son: motores, bombas, compresores, turbinas, herramientas neumáticas, martillos, trituradoras, máquinas herramienta, etc.
El efecto del ruido industrial en muchos casos se combina con el impacto de vibraciones, polvo, sustancias tóxicas e irritantes, factores adversos del micro y macroclima, con una forzada incomodidad, inevitable posición de trabajo del cuerpo, sobreesfuerzo físico, aumento de la atención, sobreesfuerzo neuroemocional, que acelera el desarrollo de la patología y causa polimorfismo cuadro clinico. La combinación de factores desfavorables da efecto negativo 2,5 veces más a menudo que cada uno por sí solo: solo ruido o solo una vibración (Soldatov I.B., 1998 no está en la lista de Lit).
Distinguir:
■ por frecuencia:
Bajo - 200-2000 Hz;
Medio- 2000-4000 Hz;
Ruido de alta frecuencia - 4000-8000 Hz;
■ por características de tiempo:
Estable: con una fluctuación de intensidad de no más de 5 dB; - impulso - con cambios bruscos de intensidad (más agresivo);
■ por duración de la exposición:
Corto plazo;
Ruidos de larga duración.
El nivel de ruido máximo permisible (MPL) es - 80 dB en la banda de octava con una frecuencia media geométrica de 1000 Hz. El límite de ruido para un empleado en particular se establece teniendo en cuenta la severidad e intensidad del trabajo y, dependiendo de esto, puede oscilar entre 60 y 79 dB. Con una intensidad de ruido industrial de 85 dB, se detecta hipoacusia ocupacional en el 5% de los trabajadores, en el 90 - en 10, en el 100 - en 12, en el 110 - en 34%.
Patogénesis
El ruido industrial de producción que supera el nivel máximo admisible tiene un doble efecto sobre el organismo de un trabajador: específico e inespecífico.
1. El efecto específico del ruido afecta al analizador auditivo, su parte que percibe el sonido, comenzando con las células ciliadas del órgano espiral, que son receptores de las neuronas del ganglio espiral y terminando con las neuronas de la corteza del giro de Geshli del lóbulo temporal, donde se encuentra el extremo cortical del analizador auditivo, lo que conduce al desarrollo pérdida auditiva ocupacional. Debido a la microtraumatización crónica de los elementos nerviosos en el analizador auditivo, se forman cambios neurovasculares y distróficos en el órgano espiral (Corti) y el ganglio espiral. Se produce isquemia y desnutrición de células sensibles y otros elementos nerviosos, hasta la degeneración como resultado de trastornos de la microcirculación y estasis capilar.
Se desarrollan cambios distróficos (cambiables, reversibles) y luego destructivos (estructurales, pequeños o irreversibles) en el analizador auditivo debido al funcionamiento prolongado del órgano auditivo en el modo de carga de ruido aumentada, impulso aferente aumentado, en el modo agotador.
Base morfológica hipoacusia ocupacional son principalmente cambios necróticos en el órgano de Corti y el ganglio espiral. La acción combinada de ruido y vibración provoca cambios degenerativos en analizador vestibular- aparato otolítico y ampollas de los canales semicirculares, que provoca el síndrome vestibular.
2. El efecto no específico del ruido afecta la función:
1) SNC - hasta convulsiones epileptiformes;
2) sistema digestivo- hasta defectos ulcerativos;
3) corazón - hasta infarto de miocardio;
4) embarcaciones - hasta violación aguda circulación sanguínea en el miocardio, cerebro, páncreas y otros órganos según el tipo isquémico o hemorrágico.
Los cambios en los órganos y sistemas anteriores y otros se desarrollan de acuerdo con el mecanismo neurohumoral. El ruido industrial que excede el MPC es un factor de estrés. En respuesta a la exposición prolongada al ruido, el sistema hipotálamo-pituitario-suprarrenal inespecífico está implicado biológicamente en la liberación y entrada en la sangre circulante. sustancias activas. afectan células del músculo liso paredes vasos sanguineos(con la excepción de las venas y los capilares), lo que conduce a un aumento en el tono de los vasos sanguíneos, su estado espástico, isquemia de tejidos y órganos, hipoxia, acidosis, cambios distróficos (reversibles) y luego destructivos (ligeramente o irreversibles) en diversos tejidos y órganos, en mayor medida - en órganos y sistemas - con debilidad aumentada determinada genotípica y/o fenotípicamente y vulnerabilidad a una "prueba de fuerza" por trastornos circulatorios repetidos y prolongados en ellos.
Cuadro clínico de hipoacusia ocupacional
Los pacientes en primer lugar presentan quejas no específicas:
1) de lado sistema nervioso- para irritabilidad, llanto, resentimiento, labilidad del estado de ánimo, aumento de la fatiga física y mental, trastornos del sueño, pérdida de memoria y atención, incapacidad para concentrarse, dolores de cabeza al final de la jornada laboral, mareos no sistémicos, que encajan en el cuadro clínico de síndromes asténico, y luego asteno-vegetativo y asteno-neurótico;
2) desde el lado del sistema cardiovascular: al principio punzante, luego dolor compresivo en el corazón, labilidad del pulso, labilidad de la presión arterial, sudoración excesiva, frialdad y congelamiento de manos y pies;
3) del sistema digestivo - para trastornos dispépticos.
Con estudios objetivos, de laboratorio, funcionales e instrumentales, los signos de daño en los sistemas nervioso, digestivo, cardiovascular y endocrino aparecen antes que la pérdida auditiva.
Cambios estado funcional analizadores vestibulares, visuales y cutáneos, disminuye la resistencia muscular estática, aparece temblor de los dedos de las manos extendidas, inestabilidad en la posición de Romberg, nistagmo horizontal de instalación, dermografismo reflejo difuso, rápido, persistente, rojo, hipoestesia de las partes distales del cuerpo.
El reflejo pilomotor se inhibe, la respuesta a la inyección intradérmica de adrenalina, el contenido diario de catecolaminas en la orina disminuye, aparecen soplos cardíacos funcionales, la conducción intraventricular se ralentiza, la presión arterial aumenta (síndrome cardiovascular).
Algo más tarde aparecen quejas específicas: ruidos, zumbidos, chirridos en los oídos, hipoacusia en ambos oídos, mareos intermitentes, inestabilidad en la marcha, etc.
Las quejas de los pacientes con pérdida auditiva neurosensorial ocupacional son pocas y monótonas: pérdida auditiva, con menos frecuencia, tinnitus, a veces con asimetría de trabajo, daño en el oído del lado de la fuente de ruido, por ejemplo, en dentistas, a la izquierda. A veces, los pacientes se quejan de mareos, balanceándose al caminar. La hipoacusia neurosensorial profesional se diagnostica con base en los resultados de un estudio funcional - audiometría, el cual es precedido por una clínica general y endoscopia oreja y parte superior tracto respiratorio. Debe ser realizado por un otorrinolaringólogo-patólogo ocupacional de acuerdo con los métodos descritos en las pautas especiales. Como regla general, ambos oídos se ven afectados por igual.
La imagen otoscópica con pérdida auditiva profesional no tiene ninguna característica. El daño al órgano de la audición como resultado de la exposición al ruido se manifiesta inicialmente por un aumento en el umbral de audición a una frecuencia de 4000 Hz. Este cambio en etapa inicial La enfermedad casi no tiene efecto sobre percepción auditiva habla, por lo que los trabajadores en esta etapa no notan su pérdida auditiva. La sensación subjetiva de hipoacusia se produce a medida que avanza la hipoacusia en el área de percepción de frecuencias sonoras de 500, 1000, 2000 Hz, que suele desarrollarse de forma lenta, gradual, aumentando con el tiempo de servicio en esta profesión. Un estudio audiométrico de la audición muestra un aumento adicional de los umbrales auditivos en el área de percepción de frecuencias altas (4000-8000 Hz), frecuencias del rango del habla (500, 1000 y 2000 Hz) con una disminución de la sensibilidad auditiva a menor frecuencias (125, 250 Hz). Tanto la conducción del sonido por los huesos como por el aire se ven perturbadas en la misma medida en todo el rango de frecuencias del sonido. Común a todos los grupos de trabajadores asociados con la exposición al ruido industrial es una disminución relativamente temprana de la sensibilidad auditiva en el área de percepción de altas frecuencias de sonido: 4000, 6000, 8000 Hz.
Clasificación
Solo se clasifican aquellos cambios que se deben al efecto específico del ruido en el analizador auditivo, a saber, la pérdida auditiva ocupacional. Existe una clasificación de 4º y 5º grado de hipoacusia ocupacional según V.E. Ostapkovich y N.I. Ponomareva, basado en la gravedad de la pérdida auditiva a bajas frecuencias (del rango del habla coloquial), a altas frecuencias y en la percepción del habla susurrada.
Recientemente, en patología ocupacional y práctica otorrinolaringológica, existen:
1) signos iniciales del impacto del ruido en el órgano de la audición (grado I y II de pérdida auditiva según V.E. Ostapkovich y otros);
2) pérdida auditiva leve: grado I (grado III de pérdida auditiva según V.E. Ostapkovich y otros);
3) pérdida auditiva moderada - grado II (grado IV de pérdida auditiva según V.E. Ostapkovich y otros);
4) pérdida auditiva significativa - III grado (V grado de pérdida auditiva
según V. E. Ostapkovich y otros).
Diagnóstico aproximado de una lesión por ruido específica: hipoacusia neurosensorial bilateral de segundo grado. Enfermedad profesional.
Grado I: signos del impacto del ruido en el órgano de la audición. Este formulario sólo puede aplicarse a personas que trabajen sistemáticamente en condiciones de ruido industrial intenso. Este estado la audición se caracteriza por un aumento en los umbrales de audición en el área de percepción de las frecuencias del habla hasta 10 dB, a una frecuencia de 4000 Hz, hasta 50 dB; percepción del habla susurrada hasta 5 m.
Grado II: pérdida auditiva neurosensorial con grado leve pérdida de la audición. Este grado de pérdida auditiva se establece con un aumento de los umbrales de audición en el área de percepción de las frecuencias del habla de 11 a 20 dB, a 4000 Hz - hasta 60 dB y una disminución de la audición para la percepción del habla susurrada hasta 4 metros
Grado III: pérdida auditiva neurosensorial con un grado moderado de pérdida auditiva. Este grado de pérdida auditiva se establece en trabajadores con un aumento de los umbrales de audición en el área de percepción de las frecuencias del habla de 21 a 30 dB, a 4000 Hz - hasta 65 y una disminución de la audición para la percepción del habla susurrada hasta a 2 metros
También hay: pérdida de audición repentina (que se desarrolla en 1 día), aguda (en 1-2 semanas), subaguda (en 3 semanas), crónica (gradualmente). Con el contacto continuo con el ruido, el curso de la pérdida auditiva neurosensorial profesional es progresivo.
Con cierto grado de convencionalismo, las complicaciones de la exposición al ruido incluyen trastornos cerebrovasculares transitorios, crónicos y agudos, hemorrágicos o accidente cerebrovascular isquémico, encefalopatía discirculatoria, convulsiones epileptiformes, trastornos cardiovasculares transitorios, crónicos y agudos, infarto de miocardio, hiper e hipotensión, trastornos gastroenterológicos agudos y crónicos, trastornos de la función secretora, motora y de evacuación, defectos erosivos y ulcerosos.
Diagnósticos. En el diagnóstico de la hipoacusia neurosensorial profesional se utilizan:
I. Datos subjetivos (quejas características).
II. Datos objetivos del examen.
tercero Datos de estudios de laboratorio, instrumentales y funcionales:
Determinación de la agudeza auditiva para el habla coloquial;
■ determinación de la agudeza auditiva para el habla susurrada;
■ pruebas de diapasón (diapasón C128) de Weber, Rinne, Schwabach para distinguir entre daños en las partes del analizador auditivo que conducen y perciben el sonido, la experiencia de Federici:
1) Experimento de Weber: con una audición normal, el sonido se transmite por igual a ambos oídos (con la ubicación del diapasón que suena en el medio de la corona) o se percibe en la parte media de la cabeza. En caso de lesión unilateral del sistema de conducción del sonido, el sonido es percibido por el oído afectado, y en caso de lesión unilateral del aparato de percepción del sonido, por un oído sano;
2) Experiencia de Rinne: se lleva a cabo comparando la conducción aérea y la ósea. El resultado del experimento se considera negativo si la duración del sonido del diapasón a través del hueso es más larga (el vástago del diapasón que suena está en el proceso mastoideo) que a través del aire (el diapasón que suena se sostiene en el canal auditivo) e indica daños en el sistema de conducción del sonido. Los resultados inversos del estudio se consideran positivos e indican daños en el aparato de percepción del sonido;
3) La experiencia de Schwabach consiste en el estudio de la conducción ósea (cuando el vástago del diapasón se encuentra en la corona o proceso mastoideo). El acortamiento del tiempo de sonido del diapasón a través del tejido óseo se considera un signo de daño al aparato receptor del sonido, y el alargamiento de este tiempo se considera un signo de daño al sistema receptor del sonido;
■ audiometría tonal umbral y supraumbral para determinar la agudeza auditiva en diferentes frecuencias de 200 a 8000 Hz;
■ Pruebas vegetativas-vestibulares (silla y tambor de Barany, nistagmo espontáneo y reflejo, etc.).
IV. Consultas de especialistas estrechos (neurólogo, angiólogo, cardiólogo, otorrinolaringólogo, audiólogo, si es necesario, gastroenterólogo, endocrinólogo, etc.).
V. Datos de documentos (para una vinculación legalmente justificada de la enfermedad con la profesión):
■ copiar libro de trabajo(profesión, tiempo de servicio), características sanitarias e higiénicas de las condiciones de trabajo (indicando los niveles de ruido reales y máximos, la duración de la exposición al ruido durante el turno de trabajo, la regularidad del uso de colectivos y medios individuales protección), un extracto de una tarjeta de consulta externa (formulario de registro 025 / U-87) con un análisis de la incidencia y la asistencia a médicos de varios perfiles durante un período prolongado (antes de comenzar a trabajar, durante el trabajo, después de terminar el trabajo - si el paciente es examinado en un centro sindical después de varios años después de la terminación actividad laboral), un extracto de la tarjeta de examen médico: los resultados de los exámenes preliminares al momento de la admisión al trabajo y los exámenes médicos preventivos periódicos durante todo el período de empleo, especialmente en detalle mientras se trabaja en esta profesión, derivación a un centro sindical indicando un diagnóstico preliminar .
Ejemplo clínico: paciente E.P., 54 años. Probador de motores de aeronaves en OAO Kuznetsov durante 31 años. Se queja de pérdida de audición, pesadez en la cabeza. Esta sintomatología ha sido preocupante durante los últimos 6 años, mientras que la hipoacusia se ha acentuado en los últimos dos años.
Los exámenes profesionales se realizaron formalmente, el examen por un otorrinolaringólogo se realizó sin audiometría. Según las características sanitarias e higiénicas de las condiciones de trabajo, se produce un exceso del valor límite de ruido laboral de 10 a 32 dB en la dinámica a largo plazo. Cuando se examina en las clínicas de la Universidad Médica Estatal de Samara, se observa una disminución en el habla susurrada. Un examen realizado por un otorrinolaringólogo en las clínicas de la Universidad Estatal de Medicina de Samara mostró: “la audición cambia según el tipo de pérdida auditiva neurosensorial, según la audiometría del umbral de tono, hay un aumento predominante en los umbrales de percepción en la región de alta frecuencia, combinado con una disminución en la sensibilidad auditiva en la región de baja frecuencia, hubo un tipo de audiograma "grumoso".
Conclusión VK: hipoacusia neurosensorial de segundo grado. La enfermedad se clasifica como ocupacional.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de hipoacusia neurosensorial profesional se realiza con hipoacusias de otro origen: congénitas; por el uso de drogas ototóxicas; postraumático, postinfeccioso; post-neurotraumático; posneuroinfeccioso; otosclerótica (estadificación: 1.ª etapa: pérdida auditiva conductiva, curva horizontal, brecha aire-hueso de más de 30 dB; 2.ª etapa: pérdida auditiva neurosensorial, brecha inferior a 20 dB, curva horizontal; 3.ª etapa: pérdida auditiva perceptual, no hay brecha , pero la curva es horizontal, también la otosclerosis es más común en jóvenes, especialmente en mujeres); edad (involutivo); neurooncológico (neuroma acústico - pérdida auditiva neurosensorial, el proceso es más a menudo unilateral, el umbral de ultrasonido es normal, pero la lateralización está en la dirección saludable, no hay 100% de inteligibilidad del habla, una disminución de la inteligibilidad con el aumento del habla, una latencia prolongada período, los umbrales de incomodidad se reducen drásticamente); neurovascular ( hipertensión arterial- pérdida de audición después de una crisis, disminución asimétrica de más de 15 dB, con pruebas supraumbral - el fenómeno de un aumento acelerado del volumen - 1,5-6 dB, normal - 0,3 dB, el umbral ultrasónico aumenta, el período de latencia es normal, se necesita audiometría supraumbral); debido a la enfermedad de Meniere (más a menudo lesión unilateral, progresa con cada ataque, también se expresan manifestaciones vegetativas, la presencia de un componente conductivo antes del ataque, que luego desaparece, un fenómeno pronunciado de aumento acelerado de volumen).
Al decidir sobre la génesis ocupacional de la enfermedad, es necesario excluir la naturaleza infecciosa, vascular-reológica, relacionada con la edad de la patología, la enfermedad de Paget y otras causas.
A enfermedades infecciosas conducen a una discapacidad auditiva severa, son principalmente infecciones virales- gripe, parotiditis, sarampión, rubéola, seguido de meningitis meningocócica, sífilis, escarlatina. A menudo, la pérdida auditiva neurosensorial de naturaleza infecciosa alcanza el 30% de todos sus tipos. A diferencia de la profesional (debido a la exposición al ruido), la pérdida auditiva neurosensorial de otra etiología se desarrolla, por regla general, de forma aguda y puede ser de cualquier gravedad.
El diagnóstico diferencial del efecto no específico del ruido industrial por parte de los sistemas nervioso, cardiovascular, digestivo, endocrino y otros presenta ciertas dificultades y se lleva a cabo excluyendo las causas no profesionales de daño a estos órganos y sistemas.
El método más informativo en el diagnóstico diferencial de la pérdida auditiva ocupacional es la audiometría tonal. Las características de un audiograma tonal con pérdida auditiva ocupacional son:
■ la pérdida auditiva es bilateralmente simétrica, las diferencias no superan un grado de pérdida auditiva;
■ no existe una diferencia significativa entre la disminución de la conducción del sonido por vía aérea y ósea;
■ percepción normal del rango de frecuencias ultrasónicas;
■ el audiograma tiene un carácter descendente con un buzamiento en la región de altas frecuencias de 4 a 8 mil Hz.
El tratamiento para la pérdida auditiva neurosensorial ocupacional debe ser:
a) individual (teniendo en cuenta la forma, estadio, gravedad, ritmo de desarrollo, complicaciones y enfermedades concomitantes, edad, sexo, peso corporal);
b) complejo (etiológico, patogénico y sintomático).
Se hace énfasis en lo etiológico (cese del contacto con el ruido) y tratamiento patogénico. En caso de pérdida auditiva neurosensorial ocupacional, un paciente con un diagnóstico confirmado debe estar bajo la supervisión de un audiólogo, la terapia preventiva se lleva a cabo 1-2 veces al año. Desde medicamentos Se utilizan fármacos que afectan el metabolismo de los tejidos: vitaminas, bioestimulantes, agentes anticolinesterásicos. El tratamiento fisioterapéutico incluye electroforesis endaural (o de los procesos mastoides): solución de yoduro de potasio al 1-5%, solución de galantamina al 0,5%, solución de prozerina al 0,5%, solución de ácido nicotínico al 0,5-1%; aplicaciones de barro en el área de los procesos mastoideos; balneoterapia (terapia rodon). Muy utilizada es la acupuntura, que es más eficaz en relación con enfermedades patológicas. sensaciones auditivas en particular el ruido en las esquinas. La magnetoterapia también es eficaz para la pérdida auditiva ocupacional, tanto como método de tratamiento independiente como en combinación con la farmacoterapia. Los mejores resultados se observan con una combinación de magnetoterapia utilizando un común (con inductancia campo magnético 20-30 mT) y aplicación local de solenoides y farmacoterapia.
El tratamiento sintomático tiene como objetivo eliminar el ruido, los chirridos y los zumbidos en los oídos. Métodos conservadores El tratamiento de la hipoacusia ocupacional puede lograr cierta mejoría en la audición o estabilización del proceso. No se puede lograr la restauración completa de la audición.
La pérdida auditiva bilateral es una indicación para audífonos, es decir, el uso de un audífono. Los dispositivos intrauditivos proporcionan amplificación acústica de 20-30 dB, detrás de la oreja - 40-75 dB, de bolsillo - 50-80 dB. La eficacia de los audífonos depende de la perfección técnica de los audífonos y de su correcta selección, que es realizada por un audiólogo con mayor formación en su uso por parte de un profesor sordo.
La prevención de la hipoacusia neurosensorial, su progresión y el desarrollo de la sordera consta de las siguientes áreas: reducción (primer grado de hipoacusia) o eliminación (segundo o tercer grado) del impacto del ruido industrial, vibraciones, químicos ototóxicos.
El uso de equipos de protección individual y masiva: aislamiento de fuentes de ruido, cascos auditivos, antífonas, tapones para los oídos. Empleo racional con compensación por el porcentaje de pérdida de capacidad profesional para el trabajo. Una forma efectiva de resolver el problema del control del ruido es reducir su nivel en la fuente misma cambiando la tecnología y el diseño de las máquinas, en particular, mejorando los generadores de vibraciones y ruidos y los procesos tecnológicos.
Medidas de este tipo incluyen la sustitución de procesos ruidosos por otros silenciosos, sin golpes, por ejemplo, la sustitución del remachado por soldadura, el forjado y el estampado por tratamiento a presión, la sustitución del metal en algunas partes por materiales no sólidos, el uso de aislamiento de vibraciones, silenciadores, amortiguación, carcasas insonorizadas, entre otros.
Si es imposible reducir el ruido, el equipo que es una fuente de mayor ruido se instala en habitaciones especiales y el control remoto se coloca en un área pequeña.
habitación ruidosa En algunos casos, la reducción del ruido se logra mediante el uso de materiales porosos fonoabsorbentes cubiertos con láminas perforadas de aluminio y plástico. También es necesario el uso regular de equipos de protección personal (auriculares, cascos, tapones para los oídos, etc.), es necesario contar con, comodidad y uso regular de los equipos de protección colectiva: cabinas insonorizadas, cuartos para personal, para equipos, y otros.
Importante para prevenir el desarrollo de la patología del ruido es la realización cualitativa de exámenes médicos preliminares y periódicos al momento de la admisión al trabajo. El examen médico preliminar tiene como objetivo principal determinar la idoneidad profesional para el trabajo en contacto con el ruido.
Son contraindicaciones médicas para el ingreso al trabajo asociadas a la exposición a ruidos intensos las siguientes enfermedades: hipoacusia persistente, al menos en un oído, de cualquier etiología, otosclerosis y otras enfermedades crónicas del oído con pronóstico deliberadamente desfavorable, disfunción del aparato vestibular de cualquier etiología, incluida la enfermedad de Meniere, adicción a las drogas, abuso de sustancias, incluido el alcoholismo crónico, disfunción autonómica grave, enfermedad hipertónica(todas las formas).
Las personas que trabajan en industrias donde el ruido supera el nivel máximo permisible (MPL) en cualquier banda de octava están sujetas a exámenes médicos periódicos. El momento de los exámenes médicos periódicos se establece en función de la intensidad del ruido. Con intensidad de ruido de 81 a 99 dB 1 vez en 24 meses, 100 dB y más 1 vez en 12 meses, en el Centro de Patología Ocupacional - 1 vez en 5 años y 1 vez en 3 años, respectivamente. El primer examen lo realiza un otorrinolaringólogo 6 meses después del examen médico preliminar al ingreso al trabajo asociado con exposición a ruido intenso. Composición obligatoria de la comisión médica: neuropatólogo, otorrinolaringólogo, terapeuta. Entre los estudios obligatorios durante los exámenes médicos periódicos se encuentran el estudio del habla susurrada y coloquial, la audiometría tonal, las pruebas vegetativo-vestibulares. Importante en la prevención de la pérdida auditiva neurosensorial ocupacional es la mejora de las personas en contacto con el ruido (sanas) en un dispensario, casa de reposo, pensión y grupos de salud, gimnasia industrial, terapia de vitaminas, el uso de protección del tiempo - la exclusión de excesivamente larga experiencia laboral en contacto con el ruido y la exclusión de trabajos en horas extraordinarias.
Al referirse a la Oficina de Pericia Médica y Social, además de las recomendaciones sobre la capacidad de trabajo, también especifican tipos adicionales asistencia: tratamiento por un audiólogo, prótesis auditiva, tratamiento reparador de sanatorio y spa. Desafortunadamente, al determinar la capacidad de trabajo de los pacientes con lesiones por ruido, el BMSE se guía solo por el grado de pérdida auditiva y no tiene en cuenta las manifestaciones no específicas del efecto del ruido en el cuerpo del trabajador, lo que no tiene en cuenta. permitir el uso oportuno del empleo racional.
A los primeros signos de impacto del ruido en el órgano auditivo, se reconoce al empleado como apto profesionalmente con el endurecimiento de las medidas preventivas y el uso de medidas de rehabilitación. La terminación del contacto con el ruido ante los signos iniciales del impacto del ruido en el órgano de la audición conduce a la estabilización del proceso y la restauración parcial de la agudeza auditiva, con menos frecuencia al desarrollo inverso de cambios inespecíficos en los sistemas nervioso, cardiovascular y de otro tipo. El empleo racional en una fecha posterior es una medida tardía y no restaura la salud y la capacidad de trabajo del paciente.
Con el empleo racional en la etapa trastornos funcionales ya una edad relativamente joven, es posible la recuperación parcial y la estabilización del proceso. En otros casos, y con empleo irracional o tardío, la enfermedad conduce a una disminución de la capacidad laboral general y profesional.
Con un grado leve, moderado y severo de pérdida auditiva neurosensorial bilateral, se reconoce que un empleado con un diagnóstico confirmado de pérdida auditiva neurosensorial ocupacional ha perdido parcialmente de forma permanente su capacidad general y profesional para trabajar, persistentemente discapacitado en su profesión, con necesidad de constante racional empleo con la determinación del porcentaje de pérdida de la capacidad laboral general y profesional con disminución del salario, y III grupos de invalidez por enfermedad profesional para el período de reconversión profesional.
Con menos frecuencia (con manifestaciones inespecíficas pronunciadas del efecto del ruido), se reconoce a un empleado como permanentemente discapacitado, discapacitado y fuera de su profesión, que necesita una remisión al BMSE para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral general y profesional. y II (menos frecuente I) grupo de invalidez por enfermedad profesional. En presencia de hipoacusia neurosensorial profesional, está contraindicado el trabajo con exposición a: ruido, factores adversos del micro y macroclima, vibraciones y otros factores adversos de producción, dependiendo del daño inespecífico del sistema u órgano.
♦ PREGUNTAS Y TAREAS
1. Enumere las profesiones e industrias en las que es posible el impacto intenso del ruido en el cuerpo de los trabajadores.
2. Enumerar los métodos de diagnóstico funcional de la pérdida auditiva neurosensorial profesional.
3. Nombrar las enfermedades acompañadas de hipoacusia con las que es necesario realizar diagnóstico diferencial con pérdida auditiva neurosensorial ocupacional.
4. Enumerar las principales medidas para prevenir la pérdida auditiva neurosensorial ocupacional.
5. Proporcione una lista de contraindicaciones para el empleo en una profesión con exposición intensa al ruido, de acuerdo con la Orden No. 90 del Ministerio de Salud de la Federación Rusa.
método Schwartze. sin prestar atención a dolor de oído, obligue al sujeto a tapar un oído sano con un dedo o una bola de algodón. Tal aislamiento de un oído sano es completamente insuficiente para su completa exclusión del acto auditivo. Por lo tanto, si el otro oído resultó ser completamente sordo, incluso entonces el sujeto con el oído sano tapado debería haber escuchado el habla conversacional a cierta distancia del oído sordo. Si, con tal escenario del experimento, el sujeto afirma que no escucha nada, entonces está simulando (simulando un oído relativamente sano, pero esto aún no prueba que escucha con un oído enfermo, sino que solo lo hace desconfiar). su otro testimonio).
Con la ayuda de Varneke. Se necesitan dos investigadores. La prueba se realiza mediante habla susurrada. El primer investigador se encuentra a tal distancia del sujeto en el que este último escucha un susurro, el segundo se encuentra a cierta distancia detrás del primero. El sujeto tiene los ojos vendados y el oído sano está tapado. Entonces comienza la prueba. Supongamos que el sujeto oye un susurro a cierta distancia del oído. A una señal, el segundo investigador, de pie más lejos que el primero, comienza a pronunciar palabras separadas en un susurro. Dado que en el habla susurrada es difícil distinguir la voz del primer investigador de la voz del segundo, el sujeto es engañado por esto y suele repetir las palabras pronunciadas por el segundo investigador, sin darse cuenta de ello. Gracias a esto, es posible obtener una mayor agudeza auditiva. Si el segundo investigador necesita moverse, debe hacerlo sin el menor ruido. Este método es sin duda práctico, especialmente en vista de la siguiente circunstancia. Muchos simuladores, temerosos de traicionarse con los ojos vendados, repiten las palabras pronunciadas por el médico sólo cuando sienten al investigador cerca de ellos. Tan pronto como este último retrocede unos pasos, aunque sea de manera inaudible, el sujeto deja de repetir las palabras de prueba detrás de él. El método de Warneke tiene la ventaja de que el primer examinador puede permanecer cerca del sujeto en todo momento. La prueba es primero uno, luego el otro oído.
Método Tshudi. Dos expertos leen rápida y simultáneamente al ritmo de un artículo de periódico o una historia especialmente compuesta y hacen que el sujeto lo repita todo en voz alta. Esto, por supuesto, requiere un pequeño ejercicio preliminar. La lectura tiene lugar en dos tubos conectados a los oídos del sujeto. La historia difiere en algunos lugares solo en una o unas pocas sílabas, pero por lo demás es completamente igual. Debido a esta maniobra, el sujeto no es capaz de centrar su atención en un solo oído, por lo que, cuando de repente caen diferentes sílabas en ambos oídos, se confunde y repite lo dicho en oídos sordos, o no repite nada. , la circunstancia , que también habla suficientemente a favor de la simulación.
Método de Burchardt: para determinar la pérdida auditiva, pero no la sordera. El habla susurrada determina el límite a partir del cual el sujeto deja de oír. Desde este lugar, se comienza a hablar con él dentro del tubo auditivo, el cual se introduce en el oído del sujeto por un extremo, y por el otro extremo (oral) se tapa con un corcho perforado y se pasa una pluma de ganso por este último. .
El sujeto suele estar de acuerdo en que a través de un tubo de este tipo oye a una distancia algo mayor. Durante una conversación, el médico tapa repentinamente su pluma con el dedo y comienza a hablar a través del tubo. Si el sujeto repite estas palabras, significa que escucha mejor de lo que mostró anteriormente.
De s o b p r o f. I. P. Kutepova (dado en la presentación del autor).
“El estudio de la función auditiva humana se refiere a métodos de investigación subjetivos. Consiste en que, utilizando ciertas regularidades, realizamos una serie de experimentos sobre el tema y, en base a los testimonios del propio sujeto, podemos sacar conclusiones sumamente importantes sobre el estado del órgano auditivo, sobre cualitativo y cambios cuantitativos en la audición.
Este método es completamente suficiente en los casos en que no hay motivo para dudar de la exactitud del testimonio recibido del sujeto. En los casos en que este último pueda estar interesado en presentar sus cualidades auditivas de forma distorsionada, no como realmente es, el método subjetivo de investigación auditiva puede resultar poco convincente.
Datos confusos durante la acumetría, a veces contradictorios entre sí, no permiten crear una idea clara de la audición que tiene el sujeto. En tales casos, existe duda sobre la integridad del testimonio, pero no podemos tener otra cosa que sospecha, porque no disponemos de métodos objetivos de examen de audiencia que puedan considerarse indudables.
En 1925 Pautov N. A. (Diario médico de 1925) propuso su propio método para determinar la sordera bilateral completa, basado en las enseñanzas del académico Pavlov I.P. sobre los reflejos condicionados.
El sujeto es llevado a un reflejo condicionado a una combinación de irritación: el sonido de una campana y el dolor (corriente farádica) o el sonido de una campana y estimulación visual (pantalla de luz). En presencia de audición, se lleva a cabo un reflejo motor condicionado sin corriente farádica o sin estimulación visual, solo al sonido de una campana.
Con sordera bilateral completa, el reflejo condicionado a la estimulación combinada con el sonido de una campana no se puede desarrollar.
El método de Pautov es muy valioso, es un método objetivo, pero su aplicación se limita a los casos de resolver el problema de la sordera completa y, al mismo tiempo, bilateral.
El método de determinación objetiva de la agudeza auditiva propuesto por mí permite determinar cualquier grado de disminución de la agudeza auditiva en cada oído por separado.
También se basa en las enseñanzas de Pavlov I.P. sobre los reflejos condicionados. Se encuentra en el hecho de que en el sujeto en estudio se suscita un reflejo motor condicionado a una irritación combinada. Una de estas irritaciones es el sonido del habla susurrada o habla coloquial, según la necesidad. Esto es necesario porque, al resolver algunos problemas prácticos, generalmente se acepta juzgar la agudeza de la audición para el habla susurrada o coloquial.
Otro estímulo combinado puede ser un estímulo táctil, como un toque en el hombro del sujeto.
En algunos casos, otro estímulo combinado puede ser una corriente farádica, provocando la contracción de los músculos de la mano.
El experimento se lleva a cabo de la siguiente manera: el oído no explorado se tapa fuertemente con un bastoncillo de algodón empapado en aceite, que se inserta en el conducto auditivo externo. Se pide al sujeto que cierre los ojos o se atan con un pañuelo. El sujeto se sienta cómodamente a la mesa, mano derecha se apoya en la mesa y sostiene algún objeto (por ejemplo, un lápiz). Previamente, se explica al sujeto que con cada sensación de toque en el hombro, inmediatamente debe golpear la mesa con el objeto que tiene en la mano.
Cuando se realizan las explicaciones y el sujeto está sentado, como se describió anteriormente, comienza a desarrollar el reflejo condicionado. El investigador se para a la distancia deseada del oído del sujeto, por ejemplo, a una distancia de dos metros, y pronuncia una palabra en un susurro, por ejemplo: "uno, dos".
Al mismo tiempo, toca muy suavemente el hombro del sujeto con un puntero o regla de la longitud adecuada en sus manos.
El sujeto, al sentir un toque en el hombro, golpea el lápiz sobre la mesa. De esta forma, se pone en juego un reflejo motor condicionado a la irritación combinada: habla susurrada a dos metros de distancia más un toque en el hombro. Al educar un reflejo condicionado, se debe observar estrictamente lo siguiente: 1.
El habla susurrada todo el tiempo debe ser la misma en cuanto a la velocidad de pronunciación de las palabras y la intensidad del sonido. 2.
La distancia desde el oído del sujeto debe permanecer sin cambios. 3.
Es necesario observar una arritmia estricta en la acción de estímulos combinados, es decir. pronuncie el sonido y toque el hombro del sujeto cada vez a intervalos irregulares, para no desarrollar un reflejo condicionado al ritmo.
Después de un tiempo, desigual diferentes personas, se puede ver que el reflejo motor condicionado a la irritación combinada se ha despertado, luego la pronunciación de una palabra en un susurro, no acompañada de un toque en el hombro, provoca la implementación de este reflejo, es decir. golpeando un lápiz sobre la mesa. La puesta en práctica de este reflejo es una señal objetiva indudable de que el sujeto escucha un habla susurrada a una distancia, en este caso, de dos metros.
Si es necesario, el experimento se repite con la pronunciación de la palabra en voz baja a una distancia diferente. De esta forma, se establece con precisión la agudeza auditiva para el habla susurrada. Si resulta que los sujetos no perciben el habla susurrada, entonces se lleva a cabo el entrenamiento de un reflejo motor condicionado para el habla coloquial, mientras que el oído inexplorado se amortigua con la ayuda del sonajero de Barani.
En la práctica, para determinar la audición, es necesario realizar constantemente varios experimentos con la educación de un reflejo motor condicionado, a saber: inicialmente se determina si el sujeto escucha un susurro a una distancia de dos metros en uno u otro oído. Si se lleva a cabo el reflejo motor condicionado, entonces el estudio se limita a esto, porque esto significa que la agudeza auditiva en el oído en estudio es igual a al menos dos metros para el habla susurrada. Si el reflejo condicionado para hablar en susurros no se desarrolla a esta distancia, entonces el experimento con el habla en susurros se repite a una distancia más cercana, por ejemplo, a una distancia de un metro.
Si es necesario, prueban la audición para el habla susurrada cerca de la aurícula, para el habla coloquial a una distancia de un metro, cerca de la aurícula o para un grito.
A continuación se muestra un diagrama de la secuencia de experimentos, que muestra la conclusión con resultado positivo o negativo de cada experimento, así como los experimentos posteriores que se deben realizar con resultado negativo.
Con un resultado positivo del experimento, el esquema muestra una conclusión que se puede hacer sobre la base del estudio.
En aquellos casos en que el sujeto no realiza el golpe dado con un lápiz sobre la mesa al tocar el hombro, cuando el contacto con él es difícil o tiene tendencia a inhibir el reflejo, entonces se realizan los mismos experimentos con otra combinación de combinados. estímulos: tocar el hombro se reemplaza por una corriente farádica.
secuencia de experimentos para determinar la agudeza auditiva Número de experimentos Qué estímulo de sonido debe usarse El resultado del estudio Conclusión Susurrar a una distancia de 2 metros no escucha 2 - 2 Susurrar habla a una distancia de uno + Susurrar a una distancia de uno medidor escucha - Audición = susurro al menos a un metro metro - Susurro a una distancia de un metro no escucha 3 - 3 Susurro habla cerca + Susurro cerca oído escucha - Escucha = susurro cerca del oído oído - Susurro cerca del oído no escucha 4 - 4 Habla hablada a una distancia de uno + La habla hablada se puede escuchar a una distancia de un metro - Audición = habla hablada a una distancia mínima de un metro - La habla hablada no se puede escuchar a una distancia de un metro 5 - 5 Habla conversacional cerca del aurícula + Habla conversacional cerca de la aurícula oye - Audición = habla coloquial cerca de la aurícula - Habla conversacional cerca de la aurícula no oye la concha 6 - 6 Llora cerca del oído + Llora oye - Audiencia = sensación de grito cerca del oído - Llora no oye - Sordera total
El método propuesto para la determinación objetiva de la agudeza auditiva es muy sencillo.
Por parte del sujeto, se requiere atención, paciencia en el desarrollo de un reflejo condicionado y completa calma en todo el entorno del estudio para excluir todo tipo de otros estímulos difíciles de tener en cuenta, que, sin embargo, pueden distorsionar tanto la esencia de los experimentos como sus resultados.
Tipos de simulación: - nosológica (cuando no hay enfermedad: falta de voluntad para servir, deseo de recibir beneficios, etc.), - anosológica (cuando quieren ocultar la enfermedad: el deseo de ingresar a una universidad militar, el deseo de "todavía servir”, etc.). En cualquier caso, los experimentos se llevan a cabo en el VVK:
Sordera bilateral:
1) El experimento de Pautov con un reflejo condicionado: una mano: en el electrodo, decimos una palabra y presionamos invisiblemente el botón para iniciar la corriente, después de tres o cuatro veces se desarrolla un maravilloso reflejo condicionado. Si una persona es un simulador, retirará la mano al pronunciar una palabra.
2) El experimento de Kutepov con un lápiz: decimos una palabra, tocamos el hombro, el paciente golpea la mesa con un lápiz, desarrollamos un reflejo. Si es un simulador, golpeará la mesa con un lápiz, incluso si no lo han tocado.
3) El experimento de Govseev con un cepillo: el médico y el paciente usan la misma ropa (bata). Nos paramos detrás del paciente y le pasamos la mano por la espalda; le explicamos que se trata de una "mano". Luego, con un pincel, explicamos que se trata de un "pincel". Luego lo gastamos con nuestra mano y solo con un cepillo. Si el simulador - entonces dirá que "cepillo" (escucha un montón de cepillos).
4) La experiencia de Lombard: hablando con el paciente, le pedimos que cuente algo, y en ese momento nosotros mismos creamos ruido con la ayuda del receptor (para que el paciente no vea). Una persona sorda nunca levantará la voz al mismo tiempo, porque no escucha el ruido.
5) El experimento de Ostio con un diapasón, que en una persona sorda se escucha mejor con los oídos cerrados (el diapasón está en la apófisis mastoides, como en el experimento de Rinne, pero sin arrancarlo).
Sordera unilateral:
1) El método de Marx: insertamos el trinquete de Barany en un oído sano (al mismo tiempo, no escucha nada más que un bacalao), y le preguntamos algo al "sordo", si el sordo no responde.
2) Método de Stenger con aducción y remoción de diapasones.
3) Método de Khilov: en oídos sordos, un auricular, frente al sujeto, un altavoz. En el auricular hablan con una frecuencia de cambio de palabra, en el altavoz, con otra. Si es sordo, entonces solo hablará lo que el hablante reproduzca.
4) Método de Schwartz: tapan un oído sano con algodón o un dedo (mientras que el paciente no pierde la capacidad de oír) y hablan en voz alta sobre el sordo; si dice que no oye, miente descaradamente.
5) El método de Bazarov "con habla retrasada": un auricular con micrófono, el paciente lee el texto en el micrófono y su propia voz llega al auricular, pero con retraso. Si es un simulador, su propia voz lo confundirá: está nervioso, se quita el auricular, etc.
BOLETO #15
1. Conducción ósea (tejido). Investigación del mismo: los experimentos de Weber, Schwabach, Rinne, Jelly.
La conducción ósea es la conducción de oscilaciones de onda al órgano de Corti a través de los huesos del cráneo. Hay tipos de conducción ósea inercial y de compresión. La conducción ósea de tipo inercial se da en sonidos bajos, cuando el cráneo oscila en su conjunto, y por inercia en la cadena de huesecillos auditivos se obtiene un movimiento relativo de la cápsula laberíntica con respecto al estribo. El tipo de compresión se produce en los sonidos altos, donde la cápsula del laberinto se comprime periódicamente por la onda y se propaga en la perilinfa debido a la diferencia de presión en las ventanas oval y redonda. En el corazón de algunas enfermedades (enfermedad de Minier, pérdida auditiva neurosensorial, etc.) hay una violación de la circulación del líquido del laberinto. La razón de esto puede ser una producción alta de la línea vascular de endolinfa o un deterioro en su reabsorción en el saco endolinfático, raramente, con un aumento en la presión del LCR.
1- conductivo: buena conducción ósea, lateralización del sonido en el oído enfermo, experiencia Rinne negativa.
2- neurosensorial: acortamiento de la conducción ósea, lateralización a un oído sano, experiencia positiva de Rinne.
Schwabach: Evaluación de la duración de la percepción de un diapasón por hueso. Se compara la duración de la percepción de un diapasón del proceso mastoideo en un paciente y un médico con audición normal.
Weber: Evaluación de la lateralización del sonido. El diapasón se coloca en la cabeza del paciente y se le pide que diga en qué oído escucha el sonido más fuerte.
Rinne: Comparación de la duración de la percepción de la conducción ósea y aérea. Se instala un diapasón de baja frecuencia con un pie en el proceso mastoideo. Después del cese de la percepción del sonido en el hueso, se lleva con ramas al canal auditivo. Normalmente, una persona escucha un diapasón más lejos en el aire.
Jelle: Determinación de la movilidad del pie plástico del estribo. Se une un diapasón sonoro al proceso mastoideo y, al mismo tiempo, el aire en la cavidad exterior se espesa con un globo Politzer. canal auditivo. En el momento de la compresión del aire, el sujeto con audición normal y el paciente con movilidad conservada del estribo sentirán una disminución de la percepción debido a la presión del estribo en la ventana del vestíbulo.