Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar

en complejo métodos modernos tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar, las intervenciones quirúrgicas oportunas son importantes y, a veces, decisivas. En las últimas dos décadas, debido al éxito de la terapia antibacteriana, la anestesiología y la cirugía torácica, la posibilidad de usar y el rango de intervenciones quirúrgicas para la tuberculosis pulmonar se ha ampliado significativamente y ha aumentado la efectividad terapéutica de las operaciones.

Numerosas intervenciones quirúrgicas utilizadas en la tuberculosis pulmonar se pueden clasificar de la siguiente manera.

1. Operaciones de corrección de neumotórax artificial: a) toracoscopia y toracocáustica, b) intersección abierta de adherencias.
2. Operaciones de colapso-terapéuticas: a) neumólisis extrapleural con neumotórax, obturación y oleotórax, b) toracoplastia.
3. Resección pulmonar. A. Operaciones sobre la cavidad: a) drenaje de la cavidad, b) cavernotomía.
4. Operaciones sobre los bronquios: a) ligadura del bronquio, sutura y disección del bronquio, b) resección y plastia del bronquio.
5. Operaciones sobre los vasos pulmonares: a) ligadura de las venas pulmonares, b) ligadura de las arterias pulmonares.
6. Operaciones sobre el sistema nervioso: a) operaciones sobre el nervio frénico, b) operaciones sobre los nervios intercostales.
7. Pleurectomía y decorticación pulmonar.
8. Extirpación de ganglios linfáticos caseosos.

De las operaciones enumeradas, algunas se realizan con frecuencia (resección pulmonar, toracoplastia), otras son extremadamente raras (operaciones de nervios y vasos sanguíneos). Para todas las intervenciones quirúrgicas por tuberculosis pulmonar en los períodos preoperatorio y postoperatorio, tratamiento complejo en forma de régimen higiénico-dietético y de aplicación medicamentos antibacterianos. Con las indicaciones adecuadas, también se realiza terapia estimulante, desensibilizante y hormonal. Considere las intervenciones quirúrgicas más importantes para la tuberculosis pulmonar.

Toracoscopia y toracocaustica

Uno de los métodos importantes de la terapia de colapso de la tuberculosis pulmonar es el neumotórax artificial, que a menudo es ineficaz debido a la presencia de varias adherencias intrapleurales que evitan el colapso concéntrico del pulmón. En ausencia de un efecto clínico positivo, el tratamiento con neumotórax artificial es inapropiado: las adherencias contribuyen a la propagación y exacerbación del proceso tuberculoso, lo que hace que sea peligroso florecer un neumotórax anatómicamente defectuoso.

En 1910-1913. El médico de cabecera sueco Jacobeus diseñó y utilizó un instrumento especial para examinar la cavidad pleural con un sistema óptico y una pequeña bombilla en el extremo: un toracoscopio. Pronto se añadió un galvanocauterio al toracoscopio. Con la ayuda de estos instrumentos, en presencia de una burbuja de gas intrapleural suficiente, fue posible examinar la cavidad pleural en detalle y quemar las bandas pleurales bajo control toracoscópico. Esta operación de quema cerrada de las adherencias pleurales se denomina toracocáustica.

En la URSS, MP Umansky (1929) produjo con éxito toracocáusticos; K. D. Esipov y especialmente el fundador de la phthisiosurgery soviética N. G. Stoyko hicieron mucho para mejorar y promover la quema de adherencias. En poco tiempo, la toracocáustica ha sido dominada por cientos de cirujanos y fisiatras en nuestro país, convirtiéndose en un método “sin el cual el neumotórax artificial pierde la mitad de su valor” (N. G. Stoiko).

Al principio, la toracocáustica estuvo acompañada de un número significativo de complicaciones, las principales de las cuales fueron sangrado y daño al tejido pulmonar. Con el tiempo, las adherencias pleurales se estudiaron en detalle, se aclararon las indicaciones para la cirugía, se mejoraron las herramientas y técnica quirúrgica intervención.

La comparación de datos clínicos, radiológicos y toracoscópicos muestra que solo la toracoscopia puede dar una idea confiable de la presencia, cantidad, naturaleza y operabilidad de las adherencias. El número de adherencias detectadas durante la toracoscopia siempre es mayor que el establecido por el examen de rayos X. Por tanto, la toracoscopia debe considerarse fundamentalmente indicada en cada caso de neumotórax, teniendo en cuenta el papel negativo de las adherencias (N. G. Stoyko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson, etc.)

En ocasiones, las indicaciones de toracoscopia pueden ser urgentes. Esto se aplica a los casos de estiramiento con cuerdas de una cavidad subpleural de paredes delgadas, con sangrado pulmonar, agravado después de inflar, neumotórax espontáneo, si hay razón para creer que la causa de la ruptura del tejido pulmonar fue la unión que lo fijó.

El uso generalizado de medicamentos antibacterianos ha reducido significativamente el riesgo de un brote de infección después de la toracoscopia y la toracocáustica. Sin embargo, la toracoscopia no debe realizarse si curso agudo Proceso pulmonar y neumapleuresía aguda. La presencia de exudado purulento o lesiones tuberculosas de la pleura es una contraindicación para la quema de adherencias. El momento más favorable para la operación es de 3 a 5 semanas después de la imposición de un neumotórax artificial.

Antes de realizar una toracoscopia y toracocáustica, la burbuja de gas en la cavidad pleural debe tener un volumen suficiente para el libre funcionamiento de los instrumentos: debe ocupar al menos un tercio del campo pulmonar. Se planifican puntos para la introducción de instrumentos antes de la operación, realizando fluoroscopia en varias posiciones del paciente. La presión en la cavidad pleural debe llevarse a la presión atmosférica o estar cerca de ella.

La toracoscopia y la toracocáustica se realizan convenientemente en un quirófano a oscuras. En este caso, se suele utilizar anestesia local. Tras la inserción a través del espacio intercostal del toracoscopio, se estudia el estado de la pleura y del pulmón, y se examinan las adherencias existentes.

La capacidad de navegar por la imagen toracoscópica, comprender la estructura anatómica de las adherencias y establecer la posibilidad de que se quemen es la parte más difícil de la operación. Si, después de examinar la cavidad pleural, se toma la decisión de quemar las adherencias, se introduce un segundo instrumento: una galvanocauterización. El bucle de cauterización está oculto en una caja de metal especial que se le coloca. Después de llevar la cauterización a la fusión, se extrae el bucle, se enciende la corriente y se quema la adhesión con un bucle calentado. El efecto de la intervención se puede notar no solo con toracoscopia, sino también radiográficamente (Fig. 90 y 91).

Cuando se queman adherencias, se tiene especial cuidado en relación con los grandes vasos de la cavidad torácica ( arteria subclavia, aorta, etc.) y tejido pulmonar extraído en la fusión. La regla es quemar la fusión después de una orientación topográfica y anatómica precisa y lo más cerca posible de la pared torácica. Actualmente, la toracocáustica se usa con mucha menos frecuencia que en las décadas de 1930 y 1940, ya que las indicaciones para el neumotórax artificial son más estrechas.

Neumólisis extrapleural con neumotórax, llenado y oleotórax

La neumólisis extrapleural se refiere al desprendimiento pleura parietal y el pulmón de la fascia que recubre el interior de la cavidad torácica.

En 1910, Tufier y Martin propusieron soplar aire o nitrógeno en la cavidad formada después de tal desprendimiento del pulmón en la tuberculosis y el absceso. Las inyecciones no tuvieron éxito, después de lo cual Tufier comenzó a llenar la cavidad con un relleno de grasa y Ver con parafina. Posteriormente, también se probaron otros materiales de obturación (trozos de costillas, cartílagos preservados, bolas de celuloide, bolas de metacrilato de metilo, etc.). N. G. Stoyko prestó mucha atención al método de neumólisis extrapleural seguido de llenado con parafina.

Debido a las frecuentes complicaciones, la operación de neumólisis extrapleural con relleno ahora rara vez se usa. El sello suele inyectarse extramusculo-periósticamente, es decir, entre las costillas por un lado, exfoliadas hasta el pulmón, y el periostio costal y los músculos intercostales por otro. Neumólisis extrapleural más generalizada seguida de mantenimiento de una burbuja de aire entre la pared torácica y la pleura parietal: neumotórax extrapleural.

Para crear un neumotórax extrapleural, se necesita una neumólisis más amplia que para el relleno. La operación suele realizarse desde el acceso posterior o axilar tras la resección de un pequeño tramo de la costilla. El pulmón se exfolia delante de la costilla III, detrás, de la costilla VI-VII, lateralmente, de la costilla IV y medialmente, de la raíz. Después de detener un pequeño sangrado, la cavidad torácica se sutura herméticamente. Como regla general, los pacientes toleran bien esta operación traumática relativamente baja.

El manejo postoperatorio del neumotórax extrapleural es bastante difícil, especialmente al principio, y requiere cierta experiencia. Después de la intervención, el pulmón tiende a enderezarse y se acumula líquido sanguinolento en la cavidad formada artificialmente. Para evitarlo, durante el control radiográfico sistemático se realizan punciones para extraer líquido y, si está indicado, se introduce adicionalmente aire en la cavidad extrapleural. A medida que se forma la burbuja de gas, el fondo de la cavidad extrapleural adquiere gradualmente una forma cóncava (Fig. 92). Cuando la extravasación ya no se acumula y hay suficiente burbuja de aire, el manejo de un neumotórax extrapleural se vuelve bastante simple. En ese momento, el paciente puede ser transferido para recibir tratamiento adicional con un médico especialista y estar bajo supervisión ambulatoria.

Si la cavidad extrapleural tiende a arrugarse o es imposible mantener una burbuja de gas por alguna otra razón, se puede reemplazar el aire con aceite, es decir, pasar a oleotórax (Fig. 93). El más adecuado en estos casos es el aceite de vaselina (300-400 ml), que, tras la esterilización, se introduce en varias etapas, eliminando la cantidad adecuada de aire o líquido de la cavidad. La vaselina se absorbe muy lentamente, por lo que generalmente no es necesario agregarla durante varios meses. La traducción a oleotórax y la adición de aceite se realiza en condiciones estacionarias: la introducción de aceite a alta presión es peligrosa, ya que puede provocar la perforación del pulmón y la embolia grasa.

La duración del tratamiento con neumotórax extrapleural y oleotórax depende de la naturaleza del proceso por el cual se realizó la operación y el estado de la cavidad. Con un curso suave de neumotórax extrapleural impuesto a un proceso fresco, la burbuja de gas debe mantenerse durante 1,5 a 2 años. El oleotórax en tales casos no debe durar más de 3 años (T. N. Khrushcheva). Después de este período, es necesario extraer periódicamente el aceite en porciones separadas.

En el curso del tratamiento con neumotórax extrapleural, se pueden observar complicaciones en forma de exudados en la cavidad, supuraciones específicas e inespecíficas y la formación de fístulas bronquiales internas. Bastante raro pero complicación peligrosa es una embolia gaseosa. Con el oleotórax, el aceite puede penetrar los tejidos blandos de la pared torácica o atravesar los bronquios. Este último se manifiesta por tos y excreción de aceite de vaselina con esputo. Para evitar la aspiración de aceite y el desarrollo de neumonía en tales casos, es necesario perforar la cavidad y aspirar el aceite. El tratamiento posterior consiste en la resección y decorticación del pulmón o en la apertura de la cavidad, su saneamiento y posterior toracoplastia.

Con un estado inmunobiológico estable del cuerpo y obliteración de la cavidad pleural, las indicaciones para el neumotórax extrapleural son procesos unilaterales cavernosos del lóbulo superior y parcialmente fibrocavernosos. La neumólisis no está indicada para procesos generalizados, fibrosis severa, cavidades subpleurales y cavidades múltiples. También son contraindicaciones para la neumólisis extrapleural superior a inferior los procesos cirróticos, bronquiectasias, estenosis bronquiales, atelectasias, cavidades gigantes e inflamadas, tuberculomas, procesos generalizados. Las lesiones graves específicas de los bronquios, establecidas broncoscópicamente, deben ser tratadas antes de la cirugía.

Las alteraciones funcionales después de la neumólisis extrapleural son pequeñas. Los resultados de la neumólisis extrapleural seguida de neumotórax y oleotoracooma, según las observaciones de T. N. Khrushcheva, fueron buenos en el 66% de los pacientes entre 6 y 15 años después de la operación. Cabe señalar que la mayoría de los pacientes no utilizan terapia antibiótica. La eficacia de la neumólisis extrapleural se reduce significativamente si esta operación se realiza según "indicaciones extendidas", es decir, cuando está más indicada la resección del pulmón o la toracoplastia.

toracoplastia

Las observaciones clínicas sobre el uso de neumotórax artificial mostraron la importancia del hundimiento de las partes afectadas del pulmón y los cambios en su circulación sanguínea y linfática en el tratamiento del proceso tuberculoso.

En 1911-1912. Sauerbruch propuso una nueva técnica para la toracoplastia, que tenía las siguientes características distintivas:

1. solo se eliminan los segmentos paravertebrales de las costillas porque, en primer lugar, depende de ellos el grado de colapso resultante del tórax;
2. la resección de las costillas se realiza subperiósticamente, lo que asegura su regeneración y la posterior estabilidad de la mitad correspondiente del tórax;
3. la primera costilla se elimina necesariamente, lo que hace que el pulmón caiga en dirección vertical.

Sauerbruch consideró necesaria la resección de 11 costillas incluso con lesiones limitadas, ya que creía que solo una descostización extensa crea paz para el pulmón y evita la posibilidad de aspiración de esputo en sus secciones inferiores.

La mortalidad postoperatoria es del 10-15%, sin embargo, un inconveniente importante de esta operación fue la exclusión de una gran parte del pulmón de la respiración, incluso con una pequeña extensión del proceso. Un estudio adicional de la toracoplastia mostró que con procedimientos limitados, no es necesario extraer segmentos de 11 costillas y se puede obtener el efecto completo con una operación más económica.

El mecanismo de acción beneficioso de la toracoplastia es que después de la resección de las costillas, disminuye el volumen de la mitad del tórax correspondiente y, en consecuencia, disminuye el grado de tensión elástica del tejido pulmonar en general y de las partes afectadas del pulmón en particular. . Esto crea condiciones para el colapso de la cavidad y facilita la tendencia natural a arrugarse, que se manifiesta durante los procesos reparativos en los afectados. tuberculosis pulmonar. El movimiento del pulmón durante la respiración se vuelve limitado debido a una violación de la integridad de las costillas y la función de los músculos respiratorios, así como la formación de hueso inmóvil se regenera a partir del periostio costal izquierdo. En un pulmón colapsado, la absorción disminuye bruscamente productos tóxicos, que incide en la mejora condición general enfermo. Se crean condiciones favorables para el desarrollo de fibrosis, aislamiento y reemplazo de focos caseosos con tejido conectivo. Así, junto al efecto mecánico, la toracoplastia también provoca ciertos cambios biológicos que contribuyen a los procesos de localización y reparación en la tuberculosis.

En el contexto de una cura clínica, la cavidad después de la toracoplastia rara vez se cura mediante la formación de una cicatriz o un foco caseoso cerrado denso. Mucho más a menudo se convierte en una brecha estrecha con epiteliolizado pared interior. En muchos casos, la cavidad solo se colapsa, pero permanece revestida desde el interior con tejido de granulación específico con focos de necrosis cursi. Naturalmente, la conservación de dicha cavidad puede provocar brotes del proceso y metástasis de la infección en varios momentos después de la operación.

Definición de indicaciones de toracoplastia en un paciente con tuberculosis pulmonar es una tarea responsable. La mayoría de las fallas se deben a indicaciones incorrectas para esta importante operación. Al evaluar las indicaciones para la toracoplastia, es necesario analizar la forma y la fase del proceso del lado de la operación propuesta, la condición del segundo pulmón, la edad y el estado funcional del paciente.

Como regla general, la toracoplastia se realiza en casos de imposibilidad de resección parcial del pulmón en formas destructivas de tuberculosis. Es necesario operar en la fase de suficiente estabilización del proceso. Los resultados más favorables se obtienen con pequeños y talla mediana cavidades, si la fibrosis avanzada aún no se ha desarrollado en el tejido pulmonar y la pared de la cavidad. El sangrado de la cavidad puede ser una indicación urgente para una toracoplastia. La toracoplastia es a menudo una operación indispensable para las cavidades residuales en pacientes con empiema crónico y, junto con otras cirugías plásticas, se usa ampliamente para cerrar fístulas bronquiales. Si es necesario, se puede realizar una toracoplastia parcial en ambos lados.

Si hay cambios focales o infiltrativos recientes en el pulmón del lado de la operación propuesta, es necesaria la preparación para la intervención con medicamentos antibacterianos y otras medidas. Los cambios específicos en el árbol bronquial, detectados durante la broncoscopia, se recomienda tratar antes de la cirugía con cauterización y el uso de medicamentos antibacterianos.

Contraindicación para la toracoplastia en los pulmones. todas las formas infiltrativas y cavernosas de tuberculosis frescas en la fase de brote, lesiones bilaterales extensas, procesos cirróticos generalizados con bronquiectasias, estenosis bronquial, atelectasias, tuberculomas, enfisema severo, fibrotórax en el lado opuesto sirven. Con cavernas gigantes e hinchadas, la toracoplastia como operación independiente en la mayoría de los casos no da ningún efecto. La operación está contraindicada en caso de generalización del proceso tuberculoso con daño a los intestinos, riñones, etc. Al decidir sobre la toracoplastia, se debe tener en cuenta la edad de los pacientes. La operación es bien tolerada por personas jóvenes y de mediana edad, después de 45-50 años es necesario operar con mucho cuidado.

La elección del método de toracoplastia es importante, a veces decisiva. Con procesos limitados, no es necesario realizar una toracoplastia total, por el contrario, es necesario esforzarse por una intervención selectiva y preservar la función de las partes sanas del pulmón. Varios cirujanos soviéticos han desarrollado opciones para plásticos parciales, que tienen en cuenta el tamaño y la topografía de la lesión principal: la cavidad. En caso de necesidad de una toracoplastia extensa, especialmente en pacientes significativamente debilitados, es preferible operar en dos o incluso tres tiempos. Con intervalos entre etapas de 2-3 semanas, la efectividad de la operación en su conjunto no disminuye, mientras que los pacientes toleran más fácilmente la intervención. La cirugía plástica para el empiema total se puede dividir en varias etapas.

Las toracoplastias posterosuperiores en una y dos etapas con resección de segmentos de 5-7 costillas y 1-2 costillas por debajo de la ubicación del borde inferior de la cavidad son actualmente las más comunes. Con grandes cavernas del lóbulo superior, las 2-3 costillas superiores deben eliminarse casi por completo. En algunos casos, la toracoplastia se combina con apicólisis, invaginación del área de la cavidad y otras técnicas que contribuyen a un mejor colapso pulmonar. Después de la operación, se aplica un vendaje compresivo durante l,5-2 meses.

De las complicaciones postoperatorias, las más importantes son la neumonía específica e inespecífica, la atelectasia. El uso generalizado de fármacos y métodos antibacterianos modernos para la prevención y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha reducido drásticamente el riesgo de estas complicaciones, que anteriormente eran muy formidables. Los desenlaces fatales directamente relacionados con la toracoplastia son raros (0.5-1.5%).

La efectividad total de la toracoplastia durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes varía, según diferentes autores, entre el 50-75%. A. A. Savon indica buenos resultados a largo plazo después de la toracoplastia extendida en el 83%. Al mismo tiempo, el estado funcional de los pacientes, incluso con operaciones bilaterales, es satisfactorio (T. N. Khrushcheva).

Si hace 20-25 años la toracoplastia extrapleural era el método más común y fiable de tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar, ahora ha sido reemplazada en gran medida por la resección pulmonar. Sin embargo, existe un importante contingente de pacientes para cuyo tratamiento la toracoplastia sigue siendo el método de elección.

Su valor para el tratamiento de pacientes con empiema tuberculoso se conserva por completo si la pleurectomía está contraindicada. Dado que los pacientes con empiema a menudo se debilitan significativamente y la cirugía es muy traumática, es necesario realizar una toracoplastia no de una vez, sino fraccionadamente, dividiéndola en 3-5 etapas. Con empiema total complicado por fístulas broncopleurales, es mejor desinfectar preliminarmente la cavidad pleural (toracotomía amplia, taponamiento con ungüento según A.V. Vishnevsky) y luego realizar una toracoplastia en 2-3 etapas. Si es necesario, durante la última etapa, también se realiza la escisión de la pleura parietal y la plasticidad muscular de la fístula bronquial. En el proceso de tratamiento, la terapia con antibióticos, la transfusión de sangre y los ejercicios de fisioterapia son ampliamente utilizados.

resección pulmonar

Indicaciones de resección pulmonar en tuberculosis puede ser absoluto o relativo. Con indicaciones absolutas, otros métodos de tratamiento parecen ser ineficaces, y solo la resección pulmonar puede contar con el éxito. Con indicaciones relativas, son posibles otros métodos de tratamiento: conservador y quirúrgico. En la práctica clínica, la mayoría de las veces es necesario operar a pacientes con tuberculoma pulmonar, tuberculosis cavernosa y fibrocavernosa.

La tuberculoma es, por regla general, un foco redondeado de necrosis caseosa cubierto con una cápsula fibrosa con un diámetro de al menos 1,5-2 cm.Entre las masas caseosas en la tuberculoma puede haber restos de elementos parénquima pulmonar, por ejemplo, fibras elásticas, paredes de vasos sanguíneos o bronquios. A veces se observan inclusiones calcáreas en los tuberculomas. La mayoría de los pacientes con tuberculosis pulmonar tienen varios signos a menudo se observa la actividad del proceso tuberculoso y su progresión, especialmente en los casos en que hay varios tubérculos en un lóbulo del pulmón.

En la actualidad, se puede considerar establecido que varios métodos de tratamiento quimioterapéutico y terapia de colapso para el tratamiento de la tuberculoma son ineficaces. Por lo tanto, la resección pulmonar en esta categoría de pacientes es el método de elección. La operación debe considerarse indicada para todos los signos clínicos de la actividad del proceso tuberculoso, en particular, en presencia de temperatura subfebril, diversos síntomas de intoxicación, con excreción de bacilos, aumento del tamaño del tuberculoma, establecido por dinámica X- examen de rayos y daño específico a los bronquios. Una indicación directa de cirugía es también la dificultad del diagnóstico diferencial entre tuberculoma y cáncer de pulmón. En algunos casos, es necesario operar a pacientes con tuberculomas si la presencia de tuberculoma les impide trabajar en su especialidad (maestros, pediatras, etc.).

En pacientes con tuberculosis cavernosa, la resección pulmonar está indicada en casos de ineficacia varios métodos tratamiento conservador en combinación con terapia de colapso, así como en casos de fracaso del tratamiento conservador, si hay uno o más de los siguientes factores de complicación: broncoconstricción, una combinación de cavidad y tuberculoma, múltiples cavidades en un lóbulo, localización de la cavidad en el lóbulo medio o inferior del pulmón. Con la tuberculosis pulmonar fibrocavernosa, las características morfológicas del proceso son tales que, por regla general, la curación solo se puede lograr mediante varios métodos quirúrgicos. La resección pulmonar se ha convertido en el principal método de tratamiento quirúrgico de la tuberculosis fibrocavernosa, ya que proporciona una extirpación bastante radical de áreas irreversiblemente alteradas del parénquima pulmonar y del árbol bronquial.

Sin embargo, cabe señalar que el contingente moderno de pacientes con tuberculosis fibrocavernosa es muy grave y, por lo tanto, la resección pulmonar se puede realizar en no más del 10-12% de todos los pacientes.

Al decidir sobre la resección pulmonar por tuberculosis, se debe dar importancia a la evaluación de la fase del proceso tuberculoso. Así, en la fase de brote, las operaciones suelen dar malos resultados y, por regla general, no deben realizarse. La prevalencia es de suma importancia cambios patológicos en los pulmones, como en el caso de lesiones muy extensas, la resección puede no ser posible. Se debe tener especial cuidado al resolver el problema de la resección pulmonar en procesos bilaterales, ya que las resecciones extensas son posibles y están permitidas solo en circunstancias particularmente favorables.

El volumen de resección pulmonar está determinado principalmente por la prevalencia de la lesión y las características de los cambios en los pulmones y bronquios. La pulmonectomía, es decir, la extirpación completa del pulmón, en la tuberculosis debe realizarse relativamente raramente y principalmente solo con lesiones unilaterales. La pulmonectomía está indicada para un proceso policavernoso en un pulmón, para tuberculosis pulmonar fibrocavernosa con siembra broncogénica extensa, cavernas gigantes, daño pulmonar extenso con empiema simultáneo de la cavidad pleural. Las indicaciones para la lobectomía son la tuberculosis cavernosa o fibrocavernosa con varias cavernas en un lóbulo del pulmón. También se realiza lobectomía en presencia de un gran tuberculoma con focos en la circunferencia o varios tuberculomas en un lóbulo, en caso de ineficacia en complicaciones tras neumotórax artificial, neumotórax extrapleural, oleotórax o toracoplastia parcial.

Actualmente, las resecciones pulmonares económicas se realizan con mayor frecuencia; de estos, las resecciones segmentarias o, como se les llama, segmentectomía, son especialmente apropiadas. Durante estas operaciones, por regla general, se extirpan uno o dos segmentos broncopulmonares y las propias intervenciones se realizan dentro de los límites intersegmentarios anatómicos. Las indicaciones para la resección segmentaria son tuberculomas y cavidades, que se localizan dentro de uno o dos segmentos del pulmón sin siembra significativa en la circunferencia y sin daño al bronquio lobular.

Las resecciones pulmonares en forma de cuña y varias atípicas también se han generalizado en los últimos años, especialmente debido al uso generalizado de varios dispositivos de grapado, y principalmente el dispositivo UKL-60. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que todas las resecciones pulmonares en forma de cuña y atípicas se realizan sin observar reglas anatómicas estrictas y, por lo tanto, desde el punto de vista de las premisas teóricas, tienen inconvenientes importantes. Somos partidarios de las resecciones en cuña solo para tuberculomas bien delimitados y localizados superficialmente en los casos en que no haya síntomas evidentes de daño en el bronquio de drenaje y siembra focal en la circunferencia. En todos los demás casos, se da preferencia a las operaciones de acuerdo con los principios anatómicos: lobectomía y resección segmentaria con la extirpación del bronquio lobular o segmentario correspondiente.

Las resecciones de los pulmones por tuberculosis son bien toleradas por niños y adolescentes, bastante satisfactoriamente por personas de mediana edad y mucho peor por personas mayores. Por lo tanto, siempre se debe prestar la debida atención al factor edad para determinar las contraindicaciones para la resección pulmonar.

En el proceso de preparación preoperatoria antes de la resección pulmonar, es importante prestar atención a la quimioterapia, cuyo objetivo es estabilizar al máximo el proceso tuberculoso. Simultáneamente con la quimioterapia, las medidas para reducir la intoxicación purulenta, las transfusiones de sangre, todas las medidas destinadas a normalizar las funciones del sistema cardiovascular, el hígado y los riñones son útiles en los casos indicados.

La resección de los pulmones en pacientes con tuberculosis y casi todas las operaciones en los pulmones deben realizarse bajo anestesia general con intubación bronquial por separado. Durante la operación, es necesario realizar el aseo del árbol bronquial, ya que la entrada de esputo infectado del pulmón afectado en uno sano puede causar complicaciones postoperatorias graves. De los diversos abordajes quirúrgicos, preferimos el lateral a lo largo del 4º-5º o 6º espacio intercostal. Por lo general, el pulmón debe diseccionarse cuidadosamente, evitando dañar el parénquima pulmonar, y examinarse en detalle para determinar, con la mayor precisión posible, la cantidad de resección requerida.

Durante la lobectomía y la pulmonectomía, si el bronquio lobar o principal tiene una pared casi normal, se puede procesar con sutura mecánica utilizando dispositivos UKL-40 o UKL-60. Si la pared del bronquio está engrosada, frágil o rígida, es preferible la sutura manual del muñón del bronquio. Antes del final de la operación en el pulmón, es deseable realizar suficiente neumólisis y decorticación para que la parte restante del pulmón (después de la resección parcial) esté bien enderezada.

Si se palpan muchos focos tuberculosos en la parte restante del pulmón o el volumen del pulmón es demasiado pequeño para llenar la cavidad pleural, se necesitan medidas adicionales para reducir su volumen: toracoplastia o movimiento del diafragma hacia arriba.

Una característica del postoperatorio de resección pulmonar en pacientes con tuberculosis es la necesidad de quimioterapia específica; debe llevarse a cabo durante mucho tiempo, hasta 6-8 meses o más. Después del alta del hospital quirúrgico, el paciente debe ser enviado a un sanatorio. Tal combinación de tratamiento quirúrgico, antibacteriano y de sanatorio después de la resección pulmonar ahora se reconoce como absolutamente necesaria.

Los resultados de la resección pulmonar en la tuberculosis son muy favorables. Después de resecciones económicas de los pulmones, segmentarias y en forma de cuña, la mortalidad posoperatoria es inferior al 1%; después de la lobectomía es del 3-4%, y después de la pulmonectomía, alrededor del 10%. A largo plazo después de las operaciones, se detectan exacerbaciones y recurrencias de la tuberculosis en aproximadamente el 6% de los pacientes operados. Por lo tanto, la resección pulmonar por tuberculosis es una de las más operaciones eficientes, gracias a la cual actualmente es posible curar a un número significativo de pacientes que no pueden ser ayudados por métodos quirúrgicos conservadores u otros.

Una ilustración de la eficacia de la resección pulmonar en la tuberculosis fibrocavernosa grave es la siguiente observación.

El paciente I., de 29 años, ingresó con quejas de fiebre alta, escalofríos, dificultad para respirar, tos con expectoración y pérdida de peso. En junio de 1955 se detecta radiográficamente tuberculosis pulmonar focal, CD (+). Fue atendida en el hospital durante dos meses y fue dada de alta con mejoría. En diciembre de 1956, brote de un proceso en el pulmón derecho. Se aplica neumoperitoneo. Sintiéndose satisfactorio hasta abril de 1959, cuando la temperatura subió y el estado general se deterioró significativamente. El neumoperitoneo está suelto. Comenzó la quimioterapia.

Al ingreso, la nutrición se redujo drásticamente. Altura 150 cm, peso 45 kg. La piel y las mucosas están pálidas, los labios algo cianóticos. Temperatura por las tardes hasta 38 °, esputo 40-50 ml por día. La mitad derecha del tórax se queda atrás al respirar. Por encima del pulmón derecho, hay un acortamiento del sonido de percusión y un debilitamiento de la respiración con una pequeña cantidad de diversos estertores húmedos. Los sonidos del corazón son claros; presión arterial 90/60 mm Hg. Arte.

Análisis de sangre: Hb 8 g%, er. 3.000.000, l. 8000 e. 1%, pág.14%, pág. 66%, linfa. 13%, ej. 7%; ROE 57 mm por hora. Esputo mucopurulento, BC (+), EV (+). Las micobacterias tuberculosas son resistentes a 25 UI de estreptomicina y 20 UI de ftivazida.

Un examen de rayos X muestra una imagen de tuberculosis fibrocavernosa con múltiples cavidades, focos polimórficos y cambios cirróticos en el pulmón derecho (Fig. 94 y 95). La broncoscopia no mostró cambios patológicos en los bronquios grandes.

Diagnóstico: tuberculosis fibrocavernosa en fase de siembra, EC (+). Se inició tratamiento integral con estreptomicina, ftivazida, PAS y cloranfenicol. El estado general ha mejorado algo. La temperatura bajó a subfebril. En diciembre de 1958, durante el tratamiento, la condición empeoró nuevamente, la temperatura aumentó, la cantidad de esputo aumentó y se prescribió cicloserina adicional. Sin embargo, no fue posible eliminar el brote en 3 meses. En total, el paciente recibió 144 g de estreptomicina, 234 g de ftivazid, 2,7 kg de PAS, 40 g de tubazid, 75 g de metazid, 0,6 g de tibon, 13,2 g de cicloserina. Debido a la ineficacia del tratamiento conservador, se decidió extirpar el pulmón derecho. Antes de la operación, la temperatura es subfebril; ROE 36 mm por hora.

El 15/III de 1960, se realizó una operación: pleuropulmonectomía a la derecha.

El curso postoperatorio es suave. La temperatura y el cuadro sanguíneo volvieron rápidamente a la normalidad. Alta en condiciones satisfactorias 24/IV 1960 Después de 6 años, el paciente se encuentra bastante bien. No hay cambios tuberculosos activos en el pulmón restante.

En la actualidad, la resección pulmonar para la tuberculosis se usa ampliamente no solo en los grandes institutos y clínicas, sino también en varios hospitales y dispensarios de tuberculosis regionales, municipales y distritales. Se puede afirmar que la resección pulmonar por tuberculosis ya ha jugado un papel importante en la lucha contra la tuberculosis en nuestro país. Al mismo tiempo, se ha desarrollado un cierto sistema de tratamiento de pacientes con tuberculosis, que se reduce a lo siguiente. Con la detección oportuna y un proceso no muy avanzado, el paciente se somete a un largo e intensivo tratamiento conservador. Si no conduce a una curación completa del proceso tuberculoso, luego de 5 a 8 meses después de su aparición, se realiza una resección económica del pulmón. Después de la operación, se continúa con la quimioterapia y el tratamiento de sanatorio. Un sistema similar de medidas terapéuticas para la tuberculosis permite curar alrededor del 90% de los pacientes.

Drenaje de la cavidad

El drenaje de la cavidad con aspiración constante del contenido fue propuesto en 1938 por el cirujano italiano Monaldi. Este método contribuye a la mejora de la cavidad y mejora las condiciones para su curación. La operación consiste en introducir un catéter de goma en la cavidad a través de una punción en la pared torácica. La succión se realiza por medio de un chorro de agua o algún otro aspirador bajo el control de un manómetro. Presión negativa mantener al nivel de 20-30 cm de columna de agua.

En casos favorables, el contenido de la cavidad se vuelve gradualmente más líquido, transparente y adquiere un carácter seroso. Las micobacterias tuberculosas en el contenido de la cavidad desaparecen. La cavidad se reduce de tamaño. Hay marcada mejoría clínica. La duración del tratamiento es de 4-6 meses.

El drenaje está más indicado para pacientes con cavidades aisladas grandes y gigantes sin infiltración circunferencial significativa. Un requisito previo para la producción de la operación es la obliteración de la cavidad pleural.

Un estudio de la operación de Monaldi mostró que, por lo general, no conduce a la curación de las caries. Incluso en casos aparentemente efectivos, las recaídas ocurren después de un tiempo y las caries se encuentran nuevamente. Por lo tanto, el drenaje de la cavidad ha perdido el valor de un método independiente. Actualmente, la operación de Monaldi con la introducción de estreptomicina en la cavidad a veces se usa antes de la toracoplastia para cavidades grandes y antes de la resección pulmonar.

cavernotomía

La cavernotomía, apertura quirúrgica de las cavernas pulmonares, comenzó a usarse antes que otros métodos quirúrgicos para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar (Barry, 1726). Sin embargo, los resultados de esta operación fueron tan malos que hasta la última década no ganó popularidad.

La cavernotomía (apertura y posterior tratamiento abierto de la cavidad) tiene sentido en los casos en que la cavidad es la principal fuente de intoxicación y progresión del proceso tuberculoso. Condición necesaria es un estado general relativamente satisfactorio del paciente. Como operación independiente, la cavernotomía está indicada principalmente para pacientes con grandes cavidades aisladas. Con cambios fibrosos en las paredes de la cavidad, la operación puede ser preliminar antes de la toracoplastia. Finalmente, la cavernotomía se puede utilizar después de una toracoplastia ineficaz o una neumólisis extrapleural en presencia de cavidades residuales y deformadas.

La cavernotomía es menos traumática e impone menos exigencias funcionales al cuerpo del paciente que la resección pulmonar extensa. Por lo tanto, es posible operar a aquellos pacientes en los que la resección pulmonar está contraindicada debido al mal estado general oa la naturaleza del proceso tuberculoso. La apertura de cavernas se puede realizar secuencialmente en ambos lados con un cierto intervalo de tiempo entre intervenciones. La presencia de un neumotórax artificial efectivo o una toracoplastia parcial en el segundo lado no es una contraindicación para la cavernotomía.

Antes de la operación, es necesario un diagnóstico tópico preciso de la cavidad, que se lleva a cabo utilizando Examen de rayos x. En caso de lesiones tuberculosas del árbol bronquial o siembra focal del tejido pulmonar que rodea la cavidad, se recomienda la antibioticoterapia durante 2-3 semanas.

Se abren las cavernas de los lóbulos superiores desde el acceso axilar con resección de 4 costillas superiores. Las cavidades del lóbulo inferior se abren preferentemente con una incisión posterolateral, extrayendo 3-4 costillas. Cuando se oblitera la cavidad pleural, la cavernotomía suele realizarse simultáneamente. Si la cavidad pleural no está cerrada, lo que a menudo se detecta solo durante la cirugía, es más seguro realizar una cavernotomía en dos etapas. El intervalo entre etapas debe ser de 8-12 días. Durante este tiempo, la fusión de láminas pleurales en el área de la operación tiene tiempo de ocurrir. Siempre intentan abrir la cavidad lo más posible, sus paredes se tratan con una solución de ácido tricloroacético, se introducen tampones con ungüento de Vishnevsky en la cavidad.

EN periodo postoperatorio junto con las medidas terapéuticas generales, se utiliza el tratamiento local para mejorar la cavidad y estimular los procesos reparativos. Se requiere especial atención a la boca de los bronquios, que suelen ser visibles en el fondo de una cavidad profunda formada después de la cavernotomía. Es recomendable cauterizarlos con lapislázuli durante los apósitos durante 1-2 meses, lo que puede provocar el cierre de la luz de los bronquios pequeños. Después de 1,5-2 meses, con un curso posoperatorio sin problemas, el estado general de los pacientes es bastante satisfactorio, la temperatura vuelve a la normalidad, las micobacterias tuberculosas desaparecen del esputo y la secreción de la herida. En la mayoría de los pacientes, la autocuración de la cavidad sana en el pulmón y las fístulas bronquiales no ocurren. Por lo tanto, 2-3-4 meses después de la cavernotomía, suele ser necesario plantear la cuestión de la intervenciones quirurgicas- toracoplastia y cirugía plástica mediante colgajos musculares y musculoesqueléticos. Solo con cavernas relativamente pequeñas de los lóbulos inferiores, cuya pared, después de la apertura y el procesamiento, parece estar suficientemente desinfectada, a veces es posible aplicar una operación de una etapa: cavernotomía y plasticidad muscular de la cavidad (plásticos cavernosos).

La duración de la estancia en el hospital de los pacientes que se someten a una cavernotomía suele ser muy larga (3-6 meses o más). Una mejora significativa en los resultados de la cavernotomía en los últimos años ha llevado a que esta operación haya ocupado un cierto lugar entre otros métodos de tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar y en los casos indicados, principalmente con grandes cavidades aisladas, puede usarse con éxito.

Operaciones en los bronquios

Las operaciones en los bronquios: la ligadura del bronquio, así como la sutura y la disección del bronquio lobar, permiten obtener atelectasia obstructiva del lóbulo afectado del pulmón. Como resultado de tal atelectasia, se crean las condiciones para los procesos de reparación en la región de la cavidad, y el cierre de la luz del bronquio contribuye al cese de la excreción de bacilos (Letsius, 1924). La efectividad de las operaciones encaminadas a crear atelectasias lobulares se ve reducida con relativa frecuencia debido a la recanalización bronquial, ya que aún no existen técnicas que puedan bloquear de manera completamente confiable el bronquio lobar. Sin embargo, no hay duda de que la ligadura bronquial en varios pacientes se acompaña de un efecto terapéutico pronunciado. En caso de cavernas del lóbulo superior (si la lobectomía está contraindicada), esta operación se puede combinar con toracoplastia, drenaje de la cavidad, cavernotomía. Las indicaciones para tales intervenciones y su plan deben ser estrictamente individualizados.

La resección y plastia de los bronquios con imposición de anastomosis interbronquiales están indicadas en tres grupos de pacientes con tuberculosis pulmonar.

• El primer grupo: pacientes con un complejo primario complicado, que tienen una lesión local grave de la pared del bronquio principal o intermedio con un buen estado del parénquima pulmonar ventilado por estos bronquios.
• El segundo grupo - pacientes en quienes la parte superior lóbulo pulmonar y hay tuberculosis persistente de la boca del bronquio del lóbulo superior, incurable por métodos conservadores.
• El tercer grupo: pacientes con estenosis postuberculosa cicatricial del bronquio principal y, a veces, del bronquio intermedio.

Según nuestros datos, las indicaciones para la cirugía plástica en los bronquios en la tuberculosis son relativamente raras. Pero la posibilidad de preservar un pulmón o uno o dos lóbulos, abiertos por cirugía plástica bronquial, nos permite considerar estas intervenciones como valiosas ayudas quirúrgicas que nos permiten evitar la extirpación completa del pulmón en una serie de pacientes.

Literatura [espectáculo]

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Fuente: Petrovski B.V. Conferencias seleccionadas sobre cirugía clínica. M., Medicina, 1968 (Literatura de estudio para estudiantes de institutos médicos)

¿Cuándo se realiza la cirugía de pulmón para la tuberculosis? Los métodos de tratamiento antituberculoso se dividen en conservadores y radicales. El primer enfoque es administrar quimioterapia activa. El tratamiento radical consiste en realizar una operación en el pulmón afectado. Los médicos comenzaron a recurrir a la intervención quirúrgica para aliviar el estado de una persona que padecía tuberculosis desde el siglo XVIII. Los abscesos se abrieron y vaciaron o se extirpó el pulmón afectado. Hoy en día se han desarrollado métodos más avanzados de corrección operativa de la enfermedad, que permiten un impacto positivo en el proceso de recuperación.

La operación se puede seleccionar como método terapéutico cuando los métodos conservadores de tratamiento no pueden hacer frente a la enfermedad. Cuando los agentes farmacológicos pueden detener el proceso, no hay necesidad de cirugía.

El tratamiento quirúrgico (operación), en caso de tuberculosis, cuya tarea es corregir la condición del pulmón afectado, generalmente se realiza de manera planificada.

Se realiza una operación urgente en los casos en que la menor demora puede tener un desenlace fatal (sangrado pulmonar, neumotórax).

La forma más común de tuberculosis pulmonar, en la que se opera al paciente, es su variedad cavernosa o fibrocavernosa, el tuberculoma.

Razón para terapia radical es:

• la falta del resultado terapéutico deseado en el contexto del uso de quimioterapia durante un período prolongado. En la mayoría de los casos, esto sucede cuando el proceso se transforma en formas sostenibles, no susceptible de tratamiento farmacológico;
• naturaleza irreversible cambios morfológicos en el pulmón afectado;
• la aparición de condiciones potencialmente mortales (complicaciones) para el paciente.

La tuberculosis pulmonar se complica con sangrado masivo, acumulación de aire en la cavidad pleural, supuración de varios departamentos. aparato respiratorio, crecimiento excesivo del parénquima, acompañado de frecuentes hemoptisis, fístulas, bronquiectasias, estenosis bronquial cicatricial.

La operación no se realiza en pacientes con amplia generalización del proceso patológico, trastornos. función respiratoria. Los pulmones afectados no se operan en personas con patologías circulatorias, renales y hepáticas graves. Esta categoría los pacientes corren el riesgo de sentirse abrumados métodos operativos obtener complicaciones adicionales.

Las intervenciones quirúrgicas planificadas solo se permiten después de un examen adicional completo del paciente (además de los médicos especialistas, como médicos generales, anestesiólogos, reanimadores, cirujanos torácicos están involucrados), exclusión de posibles contraindicaciones y riesgos.

Variedades y características de los procedimientos quirúrgicos.

Con la tuberculosis pulmonar que no es susceptible de corrección con medicamentos, se utilizan métodos quirúrgicos:

1. Diferentes tipos de resección pulmonar;
2. Intervención quirúrgica que afecta a la cavidad.
3. Toracostomía.
4. Escisión (eliminación) de adherencias patológicas de la pleura.
5. Resección de ganglios linfáticos regionales (en el contexto - esternal).

Antes de la intervención, se estudia la susceptibilidad individual del paciente a todos los medicamentos, cuyo uso puede ser necesario durante la operación. Se valora el estado general del paciente, su capacidad para soportar la intervención, trabajo psicologico.

Después de un cuidadoso diagnóstico y examen del paciente, proceda directamente al procedimiento en sí. En el período preoperatorio y en el período posterior a él, es obligatoria una adecuada quimioterapia específica. Nombrar tratamiento patogénico tratamiento estimulante, tratamiento desensibilizante.

Resecciones

Las resecciones pulmonares se realizan en diferentes volúmenes.

En la tuberculosis, sus tipos "económicos" son ampliamente utilizados:

• segmentectomía (eliminación de un lóbulo - segmento);
• neumoectomía;
• en forma de cuña;
• precisión ("alta precisión"): eliminación de una cavidad, tuberculoma o conglomerado con una pequeña capa de tejido pulmonar.

Hoy en día, la lobectomía y la neumectomía se consideran operaciones realizadas con frecuencia. Es recomendable realizar la lobectomía en los casos en que el espacio de un segmento (lóbulo) del pulmón está afectado y la capacidad respiratoria del órgano está casi completamente preservada. La neumectomía implica la extirpación completa del órgano. Dado que este método conlleva consecuencias tangibles para el paciente (una doble disminución de la capacidad respiratoria, por ejemplo), se utiliza solo en situaciones clínicas especialmente difíciles.

La resección es posible durante la remisión, confirmada por datos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Sin embargo, la preparación preoperatoria excesivamente prolongada también es indeseable, ya que conduce al desarrollo de resistencia a los medicamentos de las micobacterias, el inicio de una fase aguda repetida. La resección oportuna en caso de tuberculoma detiene la propagación del proceso tuberculoso, reduce significativamente la duración de la terapia y brinda la oportunidad de una rehabilitación absoluta del paciente: clínica, social y laboral.

Las resecciones pequeñas de los pulmones (segmento dañado) son bastante efectivas, son toleradas satisfactoriamente por los pacientes, se pueden realizar en ambos lados. Pueden ser instantáneos o secuenciales (con un intervalo de varias semanas).

La neumectomía está indicada para lesiones unilaterales. A menudo, este método es el único posible cuando menos métodos invasivos ineficaz. Los pacientes de edad avanzada tienen dificultades con la cirugía.

Características de la toracoplastia.

La toracoplastia es una de las variedades Tratamiento quirúrgico. Esta es una resección (del lado del daño tuberculoso) de las costillas. La primera operación de este tipo fue la extirpación de ocho costillas al mismo tiempo en un paciente. Con el tiempo, los métodos han cambiado significativamente, se han vuelto menos peligrosos para el paciente.

Después pronta eliminación varias costillas, el volumen del pecho en el lado de la intervención se reduce, la elasticidad y la tensión también se reducen Tejido pulmonar. En el pulmón, la absorción de toxinas se reduce, sus movimientos respiratorios se limitan debido a las costillas extirpadas. Se forman condiciones favorables para el colapso de la cavidad, la formación de fibrosis. Después de esta operación, se debe usar un vendaje apretado durante un período de 1,5 a 2 meses.

La toracoplastia está indicada en los casos en que está contraindicada la resección de un pulmón enfermo, con destructivo formas de tuberculosis. Se realiza durante el período de remisión del proceso patológico, de manera planificada, pero a veces, con urgencia.

La toracoplastia se puede combinar con la cirugía plástica muscular. La toracoplastia en pacientes mayores de 60 años tiene limitaciones. Las posibles consecuencias de la intervención (atelectasia pulmonar) se eliminan mediante la higienización del árbol bronquial (broncoscopia).

Después de la cirugía, los pacientes sufren de graves síndrome de dolor, así que en sin fallar toman anestésicos recetados por un médico.

La persona operada puede quejarse de falta de oxígeno, dificultad para respirar, dificultad para respirar, mareos y latidos rápidos del corazón. Estas manifestaciones pueden acompañar al paciente durante los primeros meses posteriores al tratamiento quirúrgico, luego la condición debe estabilizarse.

Tambien como complicaciones postoperatorias hay un hundimiento del tórax, la formación de fístulas bronquiales, pleuresía, acumulación de líquido en la cavidad pleural. Para prevenir complicaciones, a los pacientes se les ofrece tratamiento de sanatorio.

al cerrar la incisión quirúrgica, es necesario garantizar la integridad de la hemostasia, ya que la incisión está cerrada sin drenaje. Los músculos intercostales se suturan con suturas anudadas frecuentes para evitar la aparición de enfisema aéreo subcutáneo.