Tromboflebitis donjih ekstremiteta. Tromboflebitis: prvi znaci, simptomi, dijagnoza i liječenje Klinički tromboflebitis
46. Tromboflebitis. Klinika, dijagnoza, liječenje.
Tromboflebitis je upalni proces u unutrašnjem venskom zidu sa stvaranjem krvnog ugruška.
Pacijent se žali na oštar vučni bol duž zahvaćene vene, koji se pogoršava hodanjem. Moguće je povećati temperaturu na 37,5-38°C. Izražena hiperemija u obliku pruga. Palpacijom trombozirane vene utvrđuje se lokalno povećanje temperature, zbijena bolna vrpca.
Dijagnostika
Kliničke manifestacije tromboflebitisa određuju se lokalizacijom tromba, prevalencijom patološkog procesa, trajanjem bolesti i težinom upale okolnih mekih tkiva. Prilikom određivanja obima tromba tokom eksternog pregleda za njegovu krajnja tačka potrebno je prihvatiti granicu bolnosti vene, a ne kraj guste vrpce duž zahvaćene žile.
Drzati instrumentalno istraživanje(reovazografija, ultrazvučni angioscanning, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta), uz pomoć kojih se utvrđuje priroda, lokalizacija i obim tromba, stanje venskog zida i stepen očuvanosti lumena tromboziranog vene se određuju.
Konzervativna terapija tromboflebitisa UHF i obloge s heparinskom mašću primjenjuju se lokalno. Imenovati
protuupalni lijekovi i agensi koji pomažu u smanjenju stagnacije u venama (troxevasin, anavenol, venoruton).
Površinski uzlazni tromboflebitis koji zahvata veliku i malu venu su indikacija za hospitalizaciju zbog opasnosti od daljeg širenja i uključivanja dubokih vena u proces. Pacijent se prebacuje u odmor u krevetu(4-5 dana), udovi daju uzdignut položaj. AT ranih datuma fibrinolitički lijekovi (himotripsin, tripsin, urokinaza, streptokinaza, fibrinolizin) se koriste za rastvaranje tromba. Propisuju se protuupalni lijekovi, antikoagulansi, flebotonici, lokalni gelovi i masti koji sadrže heparin.
Rana hirurška intervencija isključuje dalje širenje procesa kroz komunikacione vene na sistem dubokih vena, skraćuje vreme lečenja i sprečava da bolest postane hronična.
hitan slučaj hirurško lečenje Indiciran je za akutni uzlazni tromboflebitis vena nogu i za primarnu lokalizaciju tromba u predjelu površinskih vena natkoljenice, jer se u tim slučajevima povećava rizik od razvoja tromboflebitisa dubokih vena. Kod septičkog tromboflebitisa izvodi se operacija Troyanov-Trendelenburg.
Dugoročno, pacijentima koji su imali akutni tromboflebitis preporučuje se banjsko liječenje uz korištenje sumporovodičnih i radonskih kupki.
Liječenje egzacerbacije kroničnog površinskog tromboflebitisa provodi se slično liječenju akutnog procesa. Za sanatorijsko liječenje kroničnih bolesnika
tromboflebitis treba usmjeravati samo u odsutnosti trofičkih poremećaja i znakova egzacerbacije.
47. Mastitis. Klasifikacija, klinika, dijagnoza, liječenje.
Mastitis je akutna, gnojna upala parenhima i intersticija mliječne žlijezde.
Klasifikacija
Mastitis se razlikuje po prirodi postojećeg upalnog procesa: serozni, infiltrativni, gnojni, apscesirajući, gangrenozni i flegmonozni mastitis.
Postoje dva oblika porijekla:
banalni mastitis, razvija se s oštećenjem mliječne žlijezde - u stvari, to je gnojni hematom, koji se opaža u 3% slučajeva;
laktacije (postpartum), što čini 97% slučajeva. Razvoj laktacijski mastitis može se uočiti kod 0,5-6,0% porodilja i zavisi od mera za sprečavanje njegove pojave. Češće je zahvaćena jedna mlečna žlezda, obostrani mastitis je retkost.
Glavni razlog za razvoj laktacionog mastitisa je stagnacija mlijeka, njegova fermentacija, praćena dodavanjem infekcije.
U razvoju laktacionog mastitisa potrebno je razlikovati nekoliko faza razvoja. Početna (stagnirajuća) faza, koja je polazna tačka za nastanak mastitisa, nastaje uz nedovoljnu evakuaciju zaostalog mlijeka. Pacijentkinja je zabrinuta zbog: osjećaja težine i punoće u mliječnoj žlijezdi; palpirane hrapave lobule; pumpanje je bezbolno i donosi olakšanje; opšta reakcija nije zabeleženo. Ako se ne izvrši kvalitetna evakuacija mlijeka, u pravilu se mastitis razvija nakon 2-3 dana.
Faza 1 - serozna upala, praćena: oštrim bolovima u mliječnoj žlijezdi; povećanje volumena zbog edema; rasprostranjena hiperemija; zimice i visoke temperature telo - do 40 stepeni, jer. mleko ima pirogeno dejstvo. Pri palpaciji: mlečna žlezda je vruća na dodir; bolno; u dubini se određuju hrapavi lobuli. Patogeni uzrok je fermentacija mlijeka. Proces je reverzibilan. Glavni uvjet za liječenje je kvalitativno uklanjanje ostatka mlijeka. Različiti putevi: odraslima se može preporučiti upotreba pumpi za dojke, ručno pumpanje, usisavanje mlijeka.
Faza 2 - infiltracija. U praksi je to već nepovratno, jer. porijeklo patogene mikroflore. Dolazi do smanjenja boli, smanjenja edema i hiperemije, sa tendencijom lokalizacije. Pri palpaciji: u dubini mliječne žlijezde utvrđuje se zaobljena induracija (infiltrat). Elastičan je, gust, bolan, pokretljiv, homogene konzistencije. S obzirom na prisustvo patogene mikroflore, dijete se prenosi u veštačko hranjenje. U tom slučaju, pacijentu se može propisati cijeli niz antibiotske terapije, fizioterapije, kompresijskih zavoja s antisepticima. Dojenje se blokira hormonskim lijekovima, formira se jasna supuracija.
Faza 3 - formiranje apscesa. Bol u mliječnoj žlijezdi se pojačava, poprima karakter "trzanja", razvija se simptom "besane noći". Nažalost, u većini slučajeva to je jedina stvar koja primorava pacijente da potraže medicinsku pomoć. Edem se smanjuje (ali može biti opsežan), hiperemija je lokalizirana preko apscesa. Prilikom palpacije: utvrđuje se oštra bolnost i omekšavanje infiltrata, heterogenost strukture; s opsežnim apscesima, primjećuje se simptom fluktuacije. \ U ovoj fazi je prikazano otvaranje apscesa.
Operacija se mora izvesti pod anestezijom.
Nakon davanja anestezije, mliječna žlijezda, tresenjem bradavice, dobija zaobljen oblik i, uslovno, dijeli se na 4 kvadranta. Palpacijom se utvrđuje lokalizacija apscesa. Kada se nalaze u gornjim kvadrantima, obdukcija se radi sa širokim (jedan ili dva) radijalni rez, ne dosežući areolu za 1-1,5 cm.
Apscesi koji se nalaze u donjim kvadrantima otvaraju se polukružnim rezovima. Kod generalizirane lezije mliječne žlijezde, obdukcija se izvodi s tri reza: dva radijalna i jedan polukružni. Uz uobičajenu disekciju apscesa sa oslobađanjem gnoja, efikasnost operacije, sa modernom mikroflorom, prilično je niska, jer. Inkapsulacija apscesa je u većini slučajeva moćna i oni postaju kronični ili rekurentni, zahtijevajući ponovljeno otvaranje. Stoga se najčešće pribjegavaju radikalnoj eksciziji infiltrata unutar zdravih tkiva.
AT postoperativni period propisati cijeli niz antiseptičke terapije. Izuzetno je rijedak, ali se mogu javiti flegmonozni i gangrenozni oblici mastitisa koji
zahtijeva radikalne operacije sve do mastektomije.
Tromboflebitis je upalni proces koji pogađa unutrašnji zid vene i praćeno stvaranjem krvnih ugrušaka (tromba). Bolest je karakterizirana visokim rizikom od potencijalno životno opasnih komplikacija (tromboza plućna arterija ili njene grane, sepsa, tromboza portalne vene) te stoga u većini slučajeva zahtijeva pravovremeno kirurško liječenje. Najopasniji je tromboflebitis dubokih vena. Prema medicinskoj statistici, u razvijenim zemljama tromboflebitis se javlja sa učestalošću od 1-2 slučaja na 1000 odraslih osoba.
Tromboflebitis je upala venskih zidova sa stvaranjem krvnih ugrušaka u lumenu vene.
Oblici bolesti
Ovisno o dubini lokacije krvnih žila zahvaćenih upalnim procesom, izdvaja se tromboflebitis površinskih (potkožnih) i dubokih vena.
Prema aktivnosti upale i trajanju bolesti tromboflebitis je akutni, subakutni i kronični. Vrlo često je ishod akutnog tromboflebitisa kronična upala i njen daljnji recidivirajući tok.
Ovisno o prirodi patoloških promjena, tromboflebitis je negnojni i gnojni.
Uzroci tromboflebitisa
Tromboflebitis može zahvatiti apsolutno svaku venu, ali njegova omiljena lokalizacija su žile donjih ekstremiteta. U pravilu se bolest razvija u pozadini dugotrajne varikozne bolesti. U ovom slučaju u početku utječe upalni proces površne vene a zatim, u nedostatku potrebnog tretmana, i duboko.
Patološki mehanizam razvoja tromboflebitisa je složen, u njega je uključeno nekoliko faktora odjednom:
- povećano zgrušavanje krvi;
- kršenje sastava krvi;
- usporavanje brzine protoka krvi;
- oštećenje zidova ili ventilskog aparata vena uzrokovano bilo kojim uzrocima (trofički ili endokrini poremećaji, bolesti, ozljede);
- pridruživanje infekcije.
Vrlo često uzrok tromboflebitisa površinskih vena postaju jatrogeni faktori (venesekcija, venepunkcija).
Predisponirajući faktori za nastanak tromboflebitisa su sljedeća stanja i bolesti:
- flebeurizma;
- trauma;
- lokalni i sistemski gnojno-upalni procesi;
- postpartalni period;
- posttromboflebitski sindrom;
- neke bolesti krvi;
- stanje nakon pobačaja i hirurških intervencija;
- hronične bolesti kardiovaskularnog sistema;
- zarazne bolesti;
- produžena venska kateterizacija ili česta punkcija vena.
Klinička slika tromboflebitisa je u velikoj mjeri određena time koje su vene uvučene u upalni proces.
Tromboflebitis može zahvatiti apsolutno svaku venu, ali njegova omiljena lokalizacija su žile donjih ekstremiteta.
Akutni površinski tromboflebitis najčešće pogađa proširene vene donje trećine bedara i gornje trećine nogu. U više od 95% slučajeva upala je lokalizirana u bazenu velike vene safene. Glavni znakovi tromboflebitisa u ovom slučaju su:
- hiperemija (crvenilo) kože u obliku pruga duž zahvaćenih vena;
- povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti (37,5-38 ° C);
- povlačenje oštre boli duž zahvaćene vene, koja se jako pogoršava fizičkom aktivnošću.
Prilikom palpacije upaljena vena se utvrđuje kao gusta vrpca, a postoji i lokalni porast temperature duž vene.
Akutni tromboflebitis površinskih vena pod povoljnim uslovima, odnosno blagovremenim lečenjem završava se oporavkom u roku od 1 do 3 meseca. Kod većine pacijenata dolazi do potpunog obnavljanja lumena zahvaćene vene. Kod malog dijela pacijenata bolest završava obliteracijom (zatvaranjem, fuzijom) oštećenog krvnog suda.
Uz nepovoljni tok, ishod akutnog tromboflebitisa površinskih vena može biti:
- ascendentni tromboflebitis (proksimalno širenje infekcije);
- tromboflebitis dubokih vena.
Vjerojatnost razvoja dubokog venskog tromboflebitisa povećava se kod pacijenata koji pate od proširenih vena donjih ekstremiteta i praćenih teškom insuficijencijom valvularnog aparata žila koje povezuju površinske i duboke vene (perforirajuće vene).
Otprilike 50% pacijenata s dubokom venskom tromboembolijom je asimptomatski i dijagnosticira se tek kada se pojave komplikacije i prije svega plućna embolija (PE), koja je stanje opasno po život. Kod drugih pacijenata simptomi mogu uključivati:
- pucajući bolovi u zahvaćenom ekstremitetu;
- uporno oticanje zahvaćenog ekstremiteta;
- povećanje tjelesne temperature preko 39 ° C (s akutnim tromboflebitisom);
- Prattov simptom (koža postaje sjajna i na njoj se jasno vidi šara safenih vena);
- zahvaćeni ekstremitet je hladniji na dodir od zdravog.
Simptomi tromboflebitisa zdjeličnih vena su blagi znaci iritacije peritonea, moguće razvoj dinamičke crijevne opstrukcije.
Dijagnostika
Kliničku sliku tromboflebitisa određuju mnogi faktori:
- lokacija tromba;
- prevalencija upalnog procesa;
- ozbiljnost patoloških promjena u mekim tkivima;
- trajanje bolesti.
Granicom upale ne smatra se gusta vrpca, već tačke bolova opipljive vene.
Prema medicinskoj statistici, u razvijenim zemljama tromboflebitis se javlja sa učestalošću od 1-2 slučaja na 1000 odraslih osoba.
Da bi se utvrdio opseg, lokalizacija i priroda tromba, stepen prohodnosti trombozirane vene i stanje njenog zida, provode se niz instrumentalnih studija:
- ultrazvučna doplerografija zahvaćenih vena;
- ultrazvučna angiografija;
Tu je i laboratorijska istraživanja krv (opća i biohemijska analiza).
Liječenje tromboflebitisa
Konzervativno liječenje tromboflebitisa indicirano je samo uz ograničeni patološki proces koji se razvio u površinskim venama. U tom slučaju pacijentima se propisuje mirovanje u krevetu. Zahvaćeni ekstremitet se previja elastičnim zavojem, koji omogućava fiksiranje tromba u površinskoj veni i davanje mu u povišenom položaju. Lokalno nanesite grijaću polualkoholnu ili uljnu oblogu, oblogu s mašću Višnevskog.
Dobar učinak imaju fizioterapeutske metode liječenja (UHF, jonoforeza sa trombolitinom).
Kako bi se zaustavila aktivnost upalnog procesa, pacijentima se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi. Kod teške upale može biti potrebno provesti antibiotsku terapiju. Acetilsalicilna kiselina se propisuje kao slab antikoagulant.
Uzlazni tromboflebitis površinskih vena uvijek predstavlja prijetnju uključivanjem u patološki proces dubokih vena. Zbog toga se pacijent mora hospitalizirati na odjelu vaskularne hirurgije i propisati mirovanje u krevetu s podignutim ekstremitetom. U prvih 48 sati od trenutka nastanka tromba, kako bi se on rastvorio, indicirano je uvođenje fibrinolitičkih lijekova. Također, režim liječenja uključuje nesteroidne protuupalne lijekove, flebotonizirajuće lijekove, antikoagulanse. Heparinski gelovi ili masti se koriste lokalno.
Ako pacijent ima kontraindikacije za propisivanje antikoagulansa ( otvorena forma tuberkuloza, bolesti bubrega i jetre, hemoragijska dijateza, svježe rane, čirevi i druga stanja koja karakterizira pojačano krvarenje), liječenje pijavicama (hirudoterapija) može biti alternativa.
Za smanjenje intenziteta boli i poboljšanje kolateralna cirkulacija izvršiti infiltrativnu blokadu novokainom prema Višnevskom.
Ako sumnjate na razvoj gnojnog tromboflebitisa i prisutnost teške hipertermije, odmah počinju antibiotska terapija primijenjen uz antibiotike širok raspon akcije.
Bolesnicima s tromboflebitisom se ne preporučuje da ostanu u krevetu duže vrijeme. Jednom kada znakovi upale počnu popuštati fizička aktivnost treba postepeno povećavati. Kontrakcija mišića poboljšava protok krvi u dubokim venama, čime se smanjuje vjerojatnost tromboze, a upalni proces se brže eliminira. Međutim, prije aktivacije pacijenta, zahvaćeni ekstremitet treba previti elastičnim zavojem. Ovaj događaj značajno smanjuje rizik od teških tromboembolijskih komplikacija.
Duboki venski tromboflebitis često je praćen stvaranjem plutajućeg tromba. Po svom obliku, takav tromb podsjeća na punoglavca i može doseći dužinu od 20 cm, a ponekad i više. Rep plutajućeg tromba pod djelovanjem krvotoka čini stalne pokrete i u svakom trenutku može se otrgnuti, uzrokujući razvoj plućne embolije i gotovo trenutnu smrt pacijenta. Stoga, u prisustvu takvog tromba, flebolozi inzistiraju na kirurškom liječenju. Suština operacije je ugradnja cava filtera (posebnog filtera koji je zamka za krvni ugrušak koji neće dozvoliti da dođe do začepljenja žila, tj. tromboembolije) u donju šuplju venu na nivou ispod bubrežne. vene.
Tromboflebitis se odlikuje visokim rizikom od potencijalno životno opasnih komplikacija (tromboza plućne arterije ili njenih grana, sepsa, tromboza portalne vene) i stoga u većini slučajeva zahtijeva pravovremeno kirurško liječenje.
Trenutno se u flebologiji koriste različite metode kirurških intervencija za tromboflebitis površinskih vena. Slične operacije za tromboflebitis, posebno one koje se rade na ranim fazama bolesti, sprečavaju širenje upalnog procesa iz površinskih u duboke vene kroz sistem komunikacionih vena, sprečavaju prelazak bolesti u hroničnu recidivnu formu i skraćuju period rehabilitacije.
Kod akutnog uzlaznog tromboflebitisa površinskih vena nogu, hitan slučaj hirurška intervencija jer postoji visok rizik od razvoja dubokog venskog tromboflebitisa.
Kada se tromb lokalizira na ušću velike vene vene, uklanja se (operacija tromboflebitisa prema Troyanov-Trendelenburgu).
Nakon smirivanja akutnog upalnog procesa, bolesnicima sa tromboflebitisom se preporučuje sanatorijsko liječenje (radon, hidrogensulfidne kupke, fizioterapija, terapija vježbanjem).
Kod pogoršanja kroničnog rekurentnog tromboflebitisa, terapija se provodi slično kao kod akutnog oblika bolesti. Nakon prelaska bolesti u fazu remisije, pacijentima se također prikazuje sanatorijsko-banješko liječenje.
Moguće posljedice i komplikacije
Tromboflebitis u nedostatku liječenja može dovesti do vrlo ozbiljnih komplikacija. Najčešći od njih su:
- streptokokni limfangitis;
- plućne embolije;
- bijela bolna flegmazija (razvija se zbog refleksnog spazma arterije koja prolazi pored trombozirane vene);
- plava bolna flegmazija (razvija se u pozadini potpunog prestanka protoka krvi u sistemu femoralnih i ilijačnih vena);
- gnojna fuzija tromba.
Prognoza
Oko 20% neliječene proksimalne duboke venske tromboze, odnosno kada se tromb nalazi iznad potkoljenice, završava se razvojem plućne embolije, što zauzvrat može uzrokovati smrt. Provođenje agresivne antikoagulantne terapije smanjuje smrtnost od komplikacija tromboflebitisa za 6-10 puta.
Tromboembolija dubokih vena nogu se gotovo nikada ne komplikuje ozbiljnim tromboembolijskim komplikacijama i stoga ne zahtijeva antikoagulansnu terapiju. Međutim, trombi iz duboke venske mreže noge mogu prodrijeti u proksimalne vene. Stoga, u slučaju opasnosti od takvog prodiranja, pacijenti se podvrgavaju dupleks operaciji svaka 3 dana u trajanju od 10 dana. ultrazvučni postupak ili impedansna pletizmografija. Ako je penetracija fiksirana, odmah preći na antikoagulansnu terapiju.
Prevencija
Prevencija razvoja tromboflebitisa uključuje sljedeće aktivnosti:
- pravovremena dijagnoza i adekvatan tretman venskih bolesti;
- rano aktiviranje pacijenata nakon operacija i povreda;
- obavezno nošenje elastičnih kompresijskih sredstava za proširene vene donjih ekstremiteta;
- uključivanje u svakodnevnu prehranu namirnica bogatih askorbinska kiselina i rutina (povrće, voće, bobice).
Kod kroničnog tromboflebitisa, kako bi se spriječila pojava egzacerbacija, pacijentima se svaka tri mjeseca propisuje fizioterapijski tretman (magnetoterapija, laserska terapija, elektroterapija) i uzimanje lijekova s fleboprotektivnim djelovanjem.
Video sa YouTube-a na temu članka:
Ako je endotel koji oblaže zidove krvnih žila oštećen, narušava se proces stvaranja i uništavanja krvnih ugrušaka koji se njime podržava i opća hemodinamika, a to je jedan od glavnih uvjeta za razvoj tromboflebitisa. Vene su više zahvaćene, jer se u njima nalazi više od 60% krvi. Svako oštećenje unutarnjih tkiva vena izaziva upalnu reakciju s trenutnim prianjanjem (grudanjem) krvnih pločica na mjestu oštećenja, a ova bolest se češće lokalizira u žilama nogu i naziva se tromboflebitis donjih ekstremiteta. Ovo je bolest cirkulacijskog sistema, MKB kod 10 - I80.0-I80.3, I82.1 (klasa IX).
Kod po ICD-10
I80.0 Flebitis i tromboflebitis površinskih sudova donjih ekstremiteta
I82.1 Tromboflebitis, migracijski
Uzroci tromboflebitisa donjih ekstremiteta
Patogeneza upalnih i trombotičkih poremećaja povezana je s činjenicom da je krvni ugrušak pričvršćen za unutrašnju oblogu vene (intima), što dovodi do pojave upalnog procesa u endotelu.
Površinski tromboflebitis donjih ekstremiteta može se javiti spontano ili kao komplikacija medicinske intervencije (na primjer, intravenskom infuzijom).
Iako prava etiologija često ostaje nejasna, tromboflebitis donjih ekstremiteta koji zahvaća površinske vene obično je povezan s jednom od komponenti takozvane Virchow trijade, odnosno: ozljedom intime (koja može biti uzrokovana traumom i infekcijom); smanjenje brzine venske krvi ili zastoj krvi; promjene u sastavu krvi s povećanjem njezinih prokoagulantnih faktora koji povećavaju zgrušavanje (trombospondin, endotelin, fibronektin, aktivator plazminogena itd.), ili smanjenjem antikoagulansnih faktora (prostaciklin, trombomodulin itd.).
U svakom slučaju, uzroci tromboflebitisa donjih ekstremiteta leže u patološkim promjenama endotela vena, jer proteini i proteinski receptori sintetizirani endoteliocitima ili smješteni u njegovim stanicama osiguravaju dinamičku ravnotežu cjelokupnog sistema hemostaze.
Navodeći moguće uzroke tromboflebitisa donjih ekstremiteta, uključujući duboke vene, stručnjaci uključuju sljedeće faktore rizika za ovu patologiju:
- proširenje vena s proširenim venama (55-60% pacijenata s proširenim venama s vremenom razvije tromboflebitis);
- povećan nivo estrogena (tokom trudnoće, hormonske terapije, dugotrajne upotrebe oralnih kontraceptiva);
- genetski uvjetovani poremećaj koagulacije krvi (nedostatak protrombinskog kompleksa proteina S faktora koji cirkulira u krvi);
- kongenitalna trombofilija (nedostatak u krvnoj plazmi antikoagulantnog proteina C koji sintetizira jetra);
- nedostatak antitrombina III;
- nasledna hiperkoagulacija (faktor V Leiden);
- autoimuni antifosfolipidni sindrom (APS ili APLS sindrom antifosfolipidnih antitijela);
- neravnoteža faktora rasta trombocita koji sintetiziraju ćelije koštana srž;
- nedovoljna sinteza heparina u jetri (trombocitopenija povezana s heparinom);
- vaskulitis, uključujući Behčetovu bolest;
- poliarteritis, periarteritis, Buergerova bolest;
- sistemski eritematozni lupus;
- policitemija (hiperplazija ćelijskih elemenata koštane srži);
- oštećenja zidova krvnih sudova povišen nivo homocistein u krvi (homocisteinemija);
- nasljedni poremećaj metabolizma metionina (homocistinurija);
- povećan nivo lipida u krvi (hiperlipidemija); bakterijske i gljivične infekcije;
- pušenje;
- gojaznost;
- moždani ili srčani udar;
- rak pankreasa, želuca ili pluća (migracijski tromboflebitis);
- starije dobi;
- produžena imobilizacija udova (na primjer, uz odmor u krevetu);
- jatrogeni faktori (upotreba anthelmintika levamisola, fenotiazina, citostatika itd.).
Simptomi tromboflebitisa donjih ekstremiteta
Prvi znakovi bilo kojeg tromboflebitisa donjih ekstremiteta osjećaju se težina u nogama i njihovo oticanje. Zatim im se pridružuju crvenilo i bol kože iznad zahvaćene žile.
Simptomi tromboflebitisa donjih ekstremiteta u akutni oblik manifestni bol različitog intenziteta. U slučajevima akutnog tromboflebitisa duboko lociranih vena, javlja se jaka bol u području zahvaćene žile, cijanoza kože, njena bolnost i razvoj edema ispod mekih tkiva; tjelesna temperatura može skočiti do +39°C. U takvim situacijama hitno zdravstvenu zaštitu, prije kojeg osobu treba položiti i ništa ne raditi bez doktora kako se ne bi izazvalo odvajanje krvnog ugruška sa zida žile.
Kod akutnog površinskog tromboflebitisa nogu najčešće su zahvaćene velike podkožne vene stražnje površine potkoljenice i natkoljenice, preko kojih koža prvo postaje crvena, a zatim plava. Pri palpaciji vena je gusta i bolna, noga otiče, bilježi se porast tjelesne temperature.
U kliničkoj flebologiji bilježe se takvi tipični simptomi tromboflebitisa donjih ekstremiteta kao:
- bol koji se povećava s kretanjem dok su bolovi kod tromboflebitisa donjih ekstremiteta boli, pucaju, peku; može se osjetiti samo duž zahvaćene žile ili pokriti cijelu nogu;
- jednostrano oticanje mekih tkiva ekstremiteta;
- duž pogođenih spoljna vena izrazita hiperemija i otok, vruća koža;
- preosjetljivost kože na nogama ili parestezija (izražena ukočenošću i "naježivanjem");
- površinske vene su ispunjene krvlju;
- vena može biti proširena proksimalno od mjesta gdje se tromb pričvršćuje za endotel;
- promjena izgleda kože na bolnoj nozi: u početku je blijeda, a zatim crvena ili plavkasto-ljubičasta;
- prisustvo Prattovog simptoma (sjajni izgled kože).
Većina česte komplikacije pojavljuju se s površinskim tromboflebitisom velike vene safene ili oštećenjem dubokih vena. Prvo, dolazi do kvara venskih zalistaka, što rezultira razvojem kronične bolesti venska insuficijencija(često se naziva post-flebitis ili posttrombotički sindrom). To se izražava bolom u nogama, otokom i parestezijom.
Zbog narušavanja trofizma (ishrana tkiva), ekcematozna žarišta na površini kože mogu se prvo formirati kao komplikacije, a zatim se na njihovom mjestu pojavljuju trofični ulkusi s tromboflebitisom donjih ekstremiteta (u 10-15% slučajeva) .
Većina opasne posljedice Ova bolest može biti kada se krvni ugrušak odvoji od zida vene i uđe u krvotok. U ovom slučaju, opasnost od plućne embolije (plućne embolije) - s mogućim smrtnim ishodom - je apsolutno realna. Prema kliničkim statistikama, najčešće se ovaj rizik javlja kod tromboflebitisa potkožnih femoralnih i dubokih vena. Istovremeno, simptomi plućne embolije opaženi su kod 2-13% pacijenata, a u nedostatku liječenja smrtnost od nje doseže 3%.
Klasifikacija tromboflebitisa donjih ekstremiteta
Uz svu multifaktorsku prirodu patogeneze ove bolesti, klasifikacija tromboflebitisa donjih ekstremiteta uzima u obzir samo lokalizaciju patologije i klinički oblik bolesti.
Površinski tromboflebitis donjih ekstremiteta javlja se u velikim ili malim venama safene, rjeđe u vanjskoj jugularnoj veni; flebolozi ga često definišu kao tromboflebitis safenih vena donjih ekstremiteta (TPV). Prema dugoročnim zapažanjima, površinski tromboflebitis u odsustvu proširenih vena razvija se relativno rijetko (5-10% svih slučajeva). Stručnjaci primjećuju da tromboflebitis velike vene safene (koji čini u prosjeku 70% slučajeva) može napredovati u duboki venski sistem.
Duboki venski tromboflebitis (DVT) se razvija u venama koje se nalaze između mišića (na primjer, u prednjoj i stražnjoj tibijalnoj, peronealnoj, femoralnoj veni). Ova sorta bolest se može nazvati unutrašnjim tromboflebitisom donjih ekstremiteta.
Oba tipa tromboflebitisa u gotovo 57% slučajeva dijagnosticiraju se istovremeno kod jednog pacijenta. Obično su kronične prirode (otok i bol su blago izraženi s povećanjem nakon fizička aktivnost), ali se razlikuju po recidivnom toku (u 15-20% slučajeva). Stoga postoji periodična egzacerbacija tromboflebitisa donjih ekstremiteta - s povećanjem manifestacije simptoma.
Odvojeno, razmatra se neočekivano nastali akutni tromboflebitis vena donjih ekstremiteta, koji može biti i površinski i dubok. Bol se može razviti i brzo napredovati tokom nekoliko sati; u patološki proces može biti zahvaćen samo izolirani segment vene, ili može biti zahvaćena cijela žila. Ovo klinički oblik bolest je, prema istraživačima, najčešće povezana s patološkom hiperkoagulabilnošću.
Ako se krvni ugrušak i tkiva zida vene safene upale i podvrgnu nekrozi, onda njihovo gnojno spajanje uzrokuje gnojni tromboflebitis donjih ekstremiteta (najčešće se u njega pretvara akutni površinski tromboflebitis). Septički gnojni tromboflebitis može se dijagnosticirati kod pacijenata s perzistentnom asimptomatskom bakteremijom (bakterije u krvotoku) ili perivaskularnom upalom.
Traumatski (hemijski) tromboflebitis donjih ekstremiteta smatra se tromboflebitisom, koji se razvija nakon skleroterapije, koristi se za liječenje proširenih vena.
Posttraumatski tromboflebitis donjih ekstremiteta posljedica je prijeloma kostiju ili oštećenja mekog tkiva, na primjer, njegove hiperkompresije tijekom modrica. U malignim oboljenjima gušterače ili želuca može se razviti migratorni tromboflebitis nogu (Trousseauov sindrom) s karakterističnom pojavom malih krvnih ugrušaka u različitim mjestima površne vene.
Hirurzi također dijele tromboflebitis donjih ekstremiteta ovisno o odsustvu ili prisutnosti proširenih vena.
Dijagnoza tromboflebitisa donjih ekstremiteta
Izgled vena njihovim jednostavnim vizuelnim pregledom i palpacijom nije sasvim pouzdana metoda za određivanje stanja perifernog venski sistem, jer takav Klinički znakovi, kao što su eritem, otok i bol, uobičajeni su za mnoge druge bolesti donjih ekstremiteta.
Moderna dijagnoza tromboflebitisa donjih ekstremiteta uključuje krvne pretrage, uključujući i koagulogram krvi – studiju koagulacije i određivanje serumskih nivoa trombocita, fibrinogena, antitrombina itd. Također se radi i krvni test za otkrivanje antitijela na fosfolipide.
Ekstenzivno instrumentalna dijagnostika korištenjem:
- kontrastna angiografija,
- Ultrazvuk tromboflebitisa donjih ekstremiteta - ultrazvučna doplerografija i dupleks (istovremeno u dva ultrazvučna režima) angioskeniranje vena obje noge. Dupleks ultrazvuk otkriva prisutnost, lokaciju i stepen venska tromboza, a također omogućava utvrđivanje prisutnosti drugih patologija koje mogu biti izvor pritužbi pacijenata.
Naručuje se i ultrazvučni pregled. prsa da ne propustite prisustvo tromba u plućnoj arteriji: prema nekim izvještajima, asimptomatski plućne embolije nalazi se kod 24% pacijenata.
Kod tromboflebitisa je neophodno diferencijalna dijagnoza kako bi se razlikovali od takvih patologija kao što su limfangitis, neuritis, ruptura medijalne glave gastrocnemius mišića, tendinitis, lipodermatoskleroza, limfedem itd.
TROMBOFLEBITIS - akutna upala zidove vene sa stvaranjem tromba u njenom lumenu.
U nastanku bolesti važan je niz faktora: usporavanje krvotoka, promjene u njegovom sastavu, poremećaji u sistemu zgrušavanja krvi, oštećenje ili oboljenje vaskularni zid, neurotrofični i endokrini poremećaji, infekcije, alergijske reakcije. Tromboflebitis se često razvija kod pacijenata sa proširenim venama, gnojnim infektivnim bolestima, hemoroidima, tumorima, bolestima krvi i srca, kao i nakon hirurških intervencija (posebno na karličnim organima), porođaja, uz produženu kateterizaciju vena, rane i ozljede, intravenske antibiotike, koncentrisane otopine lijekova.
Klinička slika zavisi od lokacije tromboze. Postoje tromboflebitis površinskih (uglavnom proširenih) vena i tromboflebitis dubokih vena donjih ekstremiteta.
Akutni tromboflebitis površinskih vena donjih ekstremiteta ima karakteristiku kliničku sliku i razvija se, u pravilu, u proširenim venama. Najčešće je zahvaćena velika vena safene. Duž trombozirane vene javljaju se akutni vučni bolovi, tjelesna temperatura može porasti do 37,5 - 38 °C. Uz tok zahvaćene vene utvrđuje se lokalna hiperemija, hiperemija kože i gusta, bolna vrpca pri palpaciji. U nekim slučajevima se razvija uzlazni tromboflebitis velike vene safene uz prijetnju plućne embolije.
Klinička slika akutni tromboflebitis dubokih vena potkoljenice ovisi o dužini i lokaciji tromba, broju vena uključenih u proces. Početak je obično akutan, sa bolom u unutrašnjosti mišiće potkoljenice, pojava osjećaja punoće u potkoljenici, posebno pri njenom spuštanju, povećanje tjelesne temperature. U distalnim dijelovima potkoljenice pojavljuje se edem, koža poprima blago cijanotičnu nijansu, a nakon 2-3 dana pojavljuje se mreža proširenih površinskih vena na potkoljenicama, bedrima i trbuhu. Kada je stopalo savijeno, javljaju se oštri bolovi u mišićima potkoljenice. Može doći do bola kada duboka palpacija potkoljenični mišić. Rano dijagnostičke karakteristike duboki tromboflebitis su: Mosesov simptom -. bol pri stiskanju potkoljenice u anteroposteriornom smjeru u odsustvu boli nakon kompresije sa strane; Simptom Opitz - Raminez - oštar bol duž vena noge nakon povećanja pritiska na 40 - 45 mm Hg. Art. u manžetni tlakomjera, postavljen iznad kolenskog zgloba; nakon što se pritisak smanji, bol nestaje; Lowenbergov simptom - oštar bol u mišićima potkoljenice pri pritisku od 60-150 mm Hg. Art. u manžetni koja se postavlja na srednju trećinu potkolenice.
Razvoj tromboflebitisa u femoralnoj veni prije nego što duboka vena uđe u nju karakteriziraju manje izraženi znaci poremećenog venskog odljeva zbog dobro razvijene kolateralne cirkulacije. Javljaju se bolovi u predjelu aduktorskih mišića natkoljenice. Prilikom pregleda nalazi se blagi otok i proširenje vena safene. česti tromboflebitis femoralna vena praćen oštrim bolom u ekstremitetu, njegovim izraženim edemom i cijanozom. Povećanje tjelesne temperature prati zimica. U gornjoj trećini bedra, ingvinalnim i stidnim područjima pojavljuju se proširene površinske vene.
Najteži je tromboflebitis ilijačno-femoralnog segmenta glavne vene. Kod početne okluzije zajedničke ili vanjske ilijačne vene sa parijetalnom lokalizacijom tromba ili tromba koji ne pokriva u potpunosti lumen vene, javljaju se manji bolovi u lumbalnoj i sakralnoj regiji, u donjem dijelu trbuha sa strane lezija. Pacijenti prijavljuju malaksalost, blagi porast tjelesne temperature. Kada se izmjere plutajući trombi i jedini znak bolesti mogu biti plućne arterije. Sa potpunom okluzijom ilijačne vene, javljaju se oštri bolovi u ingvinalnoj regiji, razvija se rašireni edem cijelog ekstremiteta s prijelazom na glutealnu i ingvinalnu regiju, genitalije, prednji dio trbušni zid na zahvaćenoj strani. Edem je u početku blag, a zatim postaje gust. Koža postaje mlečno bijela ili ljubičasta. Venski uzorak je ojačan. Tjelesna temperatura raste na 38-39 ° C, javlja se zimica, letargija, slabost, intoksikacija.
Najstrašnija komplikacija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta su plućne arterije.
Tretman, jedini radikalna metoda Liječenje tromboflebitisa proširenih vena je kirurško, jer samo operacija pouzdano sprječava dalje širenje tromboze, komplikacija i recidiva. Češće je podložan tromboflebitisu koji se javlja u prethodno nepromijenjenim venama konzervativno liječenje. Hitna operacija je indikovana kod progresivnog uzlaznog tromboflebitisa velikih i malih vena safene kako bi se spriječilo širenje tromboze u duboke vene i spriječila tromboembolija.
Konzervativno ambulantno liječenje je prihvatljivo kod ograničenog površinskog tromboflebitisa stopala i potkoljenice. Pacijenti ostaju aktivni. Zahvaćeni ekstremitet se periodično preporučuje da zauzme povišen položaj. Prehlada se primjenjuje lokalno, obloge sa heparinskom mašću, troksevazin žele; propisuje lijek protiv upale i smanjenja zagušenja u venama (indometacin, aescusan, venoruton, anavenol, troxevasin). Uz izražen upalni proces u tkivima koja okružuju venu, propisuju se antibiotici i sulfa lijekovi. U akutnom periodu koristi se UHF terapija. Važnu ulogu igra elastični zavoj ekstremiteta.
Tretman bolesnike s dubokim venskim tromboflebitisom treba obaviti u bolnici. U prvim danima prikazan je mirovanje u krevetu s udovima podignutim za 15 - 20 °, zavijenim elastičnim zavojem. Nakon potvrde dijagnoze, provodi se terapija usmjerena na lizu tromba (uvođenje streptaze, streptokinaze, urokinaze) i suspenziju stvaranja tromba - intravenske infuzije heparina (30-40 hiljada jedinica dnevno) pod kontrolom krvi koagulacija, reopoliglucin (0,7 - 1,0 g / kg dnevno), pentoksifilin (3 - 5 mg / kg dnevno).
Aktivacija bolesnika s dubokim tromboflebitisom počinje od 5. - 10. dana. Motoričke vježbe (sporo savijanje i ekstenzija stopala) pacijenti počinju da rade ležeći, zatim sjedeći u krevetu sa spuštenim nogama; postepeno pređite na dozirano hodanje. Obavezno elastično previjanje ekstremiteta.
Nakon akutnog tromboflebitisa nakon 3-4 mjeseca, indicirano je banjsko liječenje korištenjem kupki sa radonom ili sumporovodikom u kardiovaskularnim sanatorijama.
Prognoza kod akutnog površinskog tromboflebitisa, u pravilu, povoljno. Nakon 1-2 mjeseca bolesnici nastavljaju sa prethodnom porođajnom aktivnošću. Nakon akutnog tromboflebitisa dubokih vena, 75-90% pacijenata razvija kroničnu vensku insuficijenciju čiji je tok često kompliciran razvojem edematozno-bolnog oblika posttromboflebitskog sindroma, trofični ulkusi, erizipelašto je uzrok trajnog invaliditeta i invaliditeta.
Prevencija. Bolesnike sa proširenim venama treba odmah uputiti na hirurško liječenje. Elastična kompresija ekstremiteta čarapom ili zavojem indicirana je za trudnice u 2. polovini trudnoće. U postoperativnom periodu preporučuju se fizioterapijske vježbe, rana aktivacija pacijenata, elastična kompresija donjih ekstremiteta, masaža. Kod intravenskih infuzija potrebno je striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse. Treba izbjegavati korištenje vena donjih ekstremiteta za infuziju. Prilikom kateterizacije vena za intravensku infuziju, male doze heparina se ubrizgavaju u kateter. Uz opasnost od razvoja troflebitisa (proširene vene donjih ekstremiteta, anamneza tromboflebitisa, starost preko 60 godina, itd.), heparin je indiciran u postoperativnom periodu, intravenozno davanje dekstrane, koji poboljšavaju reološka svojstva krv (reopoliglucin).
Tromboflebitis- upala venskih zidova sa stvaranjem tromba u lumenu vene. Najčešće, kod tromboflebitisa, govorimo o žilama donjih ekstremiteta.
Etiologija i patogeneza tromboflebitisa
Predisponirajući faktori za tromboflebitis služe za usporavanje protoka krvi, promjenu njenog sastava, uslijed čega krv gubi svoja normalna reološka svojstva. Tromboflebitis se može razviti u pozadini kršenja sistema zgrušavanja krvi. Često je osnovni uzrok tromboflebitisa trauma vaskularnog zida, endokrini poremećaji, infektivne ili alergijske reakcije. Tromboflebitisom se mogu zakomplikovati brojne bolesti: proširene vene, gnojne zarazne bolesti, hemoroidi, tumori, bolesti krvi i srca.
Medicinske manipulacije (produžena kateterizacija) i hirurške intervencije na krvnim sudovima takođe povećavaju rizik od tromboflebitisa.
Klinička slika tromboflebitisa
AT kliničku praksu Uobičajeno je razdvajanje tromboflebitisa površinskih i dubokih vena.
Kod akutnog tromboflebitisa površinskih vena donjih ekstremiteta svi simptomi se u pravilu javljaju na već proširenim žilama. Najčešća lezija je velika safena vena.
Duž toka vene javlja se bol vučne prirode, palpacijom se utvrđuje bolni pramen. U ovom slučaju moguće je povećanje temperature do subfebrilnih vrijednosti, rjeđe do febrilnih. Nad venom se opaža hiperemija kože. Sa tromboflebitisom velike arterije moguća je separacija tromba i plućna embolija.
Klinika tromboflebitisa dubokih vena potkoljenice zavisi od veličine i lokacije tromba, kao i od broja zahvaćenih vena. Tromboflebitis se obično manifestira naglo oštrih bolova u mišićima potkoljenice, osjećaj širenja u potkoljenici. Ovi simptomi se mogu pojačati kada se spuštate niz stepenice. Tromboflebitis dubokih vena donjih ekstremiteta često je praćen povećanjem tjelesne temperature.
Pregledom se otkriva edem distalni odjeli donjih ekstremiteta, koža iznad zahvaćenog područja postaje cijanotična. Dorzalna fleksija stopala uzrokuje jak bol u mišićima lista.
Do ranih simptoma tromboflebitisa dubokih ekstremiteta refer Mojsijev znak, koji se sastoji u pojavi boli pri stiskanju potkoljenice u anteroposteriornom smjeru i odsustvu bola pri stiskanju sa strane. Identificirati Opitz-Raminez simptom na oboleli ekstremitet iznad kolena stavlja se manžetna sfigmomanometra i u njoj se pumpa pritisak do 40-45 mm Hg. Art. U tom slučaju postoji oštar bol duž vena, nakon što se pritisak smanji, bol nestaje. Sličan simptom Opitz-Raminez u smislu mehanizma nastanka je Lowenbergov simptom- pojava oštrog bola u mišićima potkoljenice pri pritisku od 60-150 mm Hg. st. u manžetnu postavljenu na srednju trećinu potkolenice.
Sa razvojem tromboflebitis femoralne vene prije nego što duboka vena uđe u nju sindrom boli nije toliko izražen, jer dobar razvoj kolateralne cirkulacije na ovom mestu kompenzuje nastalu opstrukciju venskog odliva. Pregledom područja tromboflebitisa otkriva se prisutnost blagog edema i proširenja vena safene.
Uobičajena lezija femoralne vene karakteriziraju teži simptomi sindrom bola, jak edem i cijanoza kože. Proširenje safenoznih vena uočava se u gornjoj trećini bedra, u ingvinalnoj i stidnoj regiji. Tjelesna temperatura raste do visokih vrijednosti, praćena zimicama.
Najteži tromboflebitis ilijačno-femoralnog dijela glavne vene. U početnom stadiju bolesti ili kod nepotpune blokade žile trombom, postupno se javljaju blagi bolovi u donjem dijelu leđa i sakrumu, u donjem dijelu trbuha na strani lezije. Pacijenti primjećuju pojavu slabosti, malaksalosti. Po život opasno stanje - plućna embolija - može biti uzrokovano plutajućim krvnim ugrušcima.
Potpuna okluzija ilijačne vene karakteriziraju oštri bolovi u području prepona, razvoj raširenog edema, koji pokriva glutealnu i ingvinalnu regiju, prelazeći na genitalije i prednji trbušni zid. Edem je u početku blag, nakon nekog vremena postaje gust. Skin preko zahvaćenog područja dobijaju mliječnobijelu ili ljubičastu nijansu. Prilikom pregleda otkriva se povećanje venskog uzorka. Opšte stanje bolesnik se pogoršava, tjelesna temperatura raste (38-39 ° C), pojavljuje se zimica, letargija, slabost.
Liječenje tromboflebitisa
Većina efikasan metod Liječenje tromboflebitisa je hirurško.
Međutim, u nekim slučajevima, na primjer, s lezijama prethodno nepromijenjenih vena ili u slučajevima kada je operacija iz nekog razloga nemoguća, indicirano je konzervativno liječenje.
Progresivni uzlazni tromboflebitis velikih i malih vena vena su indikacija za hitnu operaciju kako bi se izbjegao razvoj strašnih komplikacija, od kojih je jedna tromboembolija.
Konzervativno liječenje uključuje davanje povišenog položaja zahvaćenom ekstremitetu, primjenu hladnoće. Mjesto tromboflebitisa preporučuje se podmazivanje masti s heparinom ili troksevazinom. Za ublažavanje upale i uklanjanje zagušenja nanesite masti s indrometacinom, venorutonom, anavenolom. Izraženi upalni proces zahtijeva primjenu sistemskih antibiotika. Velika važnost kod tromboflebitisa, ima čvrste elastične zavoje nogu. UHF terapija ima dobar efekat.
Bolesnici s tromboflebitisom dubokih vena donjih ekstremiteta podliježu hospitalizaciji. Propisuje se mirovanje u krevetu sa podignutim donjim udovima za 20°, koji moraju biti zavijeni. Provodi se terapija za lizu tromba (streptokinaza, urokinaza) i prevenciju progresije tromba (heparin, reopoligljukin, pentoksifilin).
Motorna aktivnost je dozvoljena od 5-10 dana u vidu sporog savijanja i ekstenzije nogu, prvo u krevetu, a zatim sporog hodanja.
Komentari
Olga 17. avgust 2011. Nadam se da će korisnici interneta koji su pročitali ovaj članak reći i upozoriti svoje starije rođake na prevarante, jer je iznos potreban za ugradnju "preferencijalnog filtera" jednak iznosu penzije, a prevaranti dolaze samo u brojkama kada bi penzija već trebala biti primljena i pohranjena je u bakinoj kutiji, osim toga, ako nema dovoljno novca, bezobrazni prodavci nude da posude nedostajući iznos od komšija ili rođaka. A bake su odgovorni i ugledni ljudi, i same će gladovati, ali će platiti dug za nepotreban filter... Vasya 18. aprila 2012. pogledajte lokaciju na mapi Aleksej 17.08.2011. bilo bi bolje da prodaju knjige po kancelarijama kao do sada :( Aleksej 24. avgust 2011. ako imate bilo kakvih problema sa korištenjem programa, ostavite ovdje svoje komentare ili e-mail autora Milovanov Evgenij Ivanovič 26. avgust 2011. Hvala, program je dobar.Ukoliko je moguće izvršiti izmjene-nastavak invalidske od strane drugog korisnika,ne možemo ukloniti šifru bolesti,datum izdavanja,pol.Ako bi bilo moguće samo napraviti čista polja ovdje, bilo bi super. EVK 27. avgust 2011. Za doktore i zdravstvene ustanove: na web stranici http://medical-soft.narod.ru program SickList za popunjavanje invalidskih potvrda po nalogu Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br. 347- n od 26.04.2011.Trenutno se program uspješno koristi u sljedećim zdravstvenim ustanovama:
- GP br. 135, Moskva
- Bolnica N13, Nižnji Novgorod
- Gradska klinička bolnica br. 4, Perm
- LLC "Prvi trauma centar", Perm
- CJSC MC "Talisman", Perm
- "Filozofija lepote i zdravlja" (Moskva, filijala Perm)
- MUZ "CHRB br. 2", Čehov, Moskovska oblast.
- GUZ KOKB, Kalinjingrad
- Cher. CRH, Cherepovets
- MUZ "Sysolskaya CRH", Republika Komi
- DOO "Centar za rehabilitaciju", Obninsk, Kaluška oblast,
- Gradska klinička bolnica br. 29, Kemerovska oblast, Novokuznjeck
- Poliklinika AD "Azot", Kemerovo
- MUZ CRH Saratovske regije
- Poliklinika br. 2 MUZ "Kolomenskaja CRH"
Postoje informacije o implementaciji
u oko 30 organizacija, uklj.
u Moskvi i Sankt Peterburgu. Lena 1. septembar 2011. Cool! Upravo sam pročitao članak, kako je ... zvonilo na vratima i dedi je ponuđen filter! Anya 07.09.2011. I ja sam se svojevremeno susrela sa aknama, koje jednostavno nisam radila, gdje nisam bila... Mislila sam da mi nista nece pomoci, izgleda da mi je bolje, ali nakon nekog vremena cijelo lice opet je strasno,nisam vjerovala nikome.Nekako mi je pao u ruke casopis "Sopstvena linija" i bio je clanak o aknama i kako ih se rijesiti.Ne znam sta me guralo,ali opet sam obratio se doktoru, koji je komentarisao odgovore u tom časopisu. Par čišćenja, nekoliko pilinga i tri laserska tretmana, domaćom kozmetikom, kod mene je sve u redu, a trebalo je da me vidite. Ne mogu sad da vjerujem da sam imao toliki problem.Izgleda da je sve realno,glavno je doći u prave ruke. Kirill 8. septembra 2011. Odličan doktor! Profesionalac u svojoj oblasti! Malo je takvih ljudi! Sve je odrađeno veoma dobro i bezbolno! Ovo je najviše najbolji doktor koga sam upoznao! Andrey 28. septembar 2011. Vrlo dobar specijalista, preporučujem. Ljepota takođe... Artyom 01.10.2011. Pa ne znam... I tetka im je stavila filter. Kaže da je zadovoljna. Probao sam vodu. Mnogo je boljeg ukusa nego iz česme. A u radnji sam vidio filtere od pet koraka za 9 sputa. Dakle, nije da su lopovi. Sve radi,voda je pristojna i hvala na tome.. Sergej Ivanovič 8 oktobar 2011 Uzalud ih kleveta, sistem je odličan, a sa dokumentima sve u redu u savršenom redu, moja zena je to provjerila kod mene kao pravnika po obrazovanju i ovim momcima zelim da se zahvalim da odete u kupovinu i trazite ovaj filter a evo vam ga doneli, instalirali pa cak i popravili bilo kakvih problema, ovaj sistem me košta više od 7 mjeseci. sve je bilo u redu, trebalo je da vidite u kakvom su stanju filteri, svi braon u sluzi, užas jednom rečju, a oni koji ih ne stave jednostavno ne idu da misle na sebe i svoju decu, ali sad ja mogu bezbedno sipati vodu za svoje dete sa česme, bez straha! Svetlana 19. oktobar 2011. Najodvratnija bolnica koju znam!!! Takav bezobrazan i konzumeristički odnos prema ženama - jednostavno se pitate kako to još može biti u naše vrijeme! Došla je u ambulantu sa krvarenjem da ode na očuvanje trudnoće. Uvjerila sam se da je nemoguće održati trudnoću, da je pobačaj već u toku, sad ćemo vas očistiti i sve će biti u redu! Zamislite! Tražila je ultrazvuk, ultrazvuk je pokazao da je dijete živo, srce kuca i dijete se može spasiti. Nisu očišćeni, morali su me staviti u skladište. Liječen Vikasolom i papaverinom. EVERYBODY!!! Bez vitamina, bez kapi, NIŠTA! Pa dobro, hvala Bogu, pobjegla sam odatle nakon 3 dana, liječila sam se kod kuće. Lečenje mi je prepisao ginekolog, napravila sam i kapaljke kod kuće... Još se ne zna kako bi završilo da sam tu ostala još nedelju dana... Ali sada je sve u redu, u avgustu je rodila djevojka, zdrava, jaka... Sad me zove sestrom. Njoj u kontra. Juce su rekli da je trudna, termin je 3 nedelje. Danas se otvorilo krvarenje sa ugrušcima itd. Uradila sam ultrazvuk, rekli su da trčim u bolnicu na čišćenje. Dežurni, KAO I UVIJEK, je Avtozavodskaja ... Ali je nisu prihvatili !!! Sa krvarenjem! Dežurna bolnica!!! Samo kučke! A i pričaju tako bezobrazno... Naći ću pravdu za tebe, odmah ću zvati na pravo mjesto. I ostavljam komentar za druge - da zaobiđu ovu jazbinu... Elena 25. oktobra 2011. godine tamo je provela svoje djetinjstvo. sviđalo se.
Iako se injekcije sablasno nisu sviđale kao i masaža. Elena 25. oktobar 2011. Da, mnogo je onih koji bruse zube za ovu bolnicu! Sretno Svetlana u tvom poslu. Ja imam isto mišljenje o ovoj bolnici. Elena 25. oktobar 2011. ko kako radi. radije promovira proizvod. Imao sam akvafor (vrč), tako da je voda takođe red veličine bolje od vode sa slavine!
Radi se o nametanju vašeg proizvoda, kako ja to razumijem. Sada bježe od Zeptera poput vatre. kao puta zbog preterane nametljivosti. Mila 25. oktobar 2011. Zaista mi se sviđa tamo, kvalifikovani stručnjaci, i trude se da ništa ne prodaju, već da pokupe! Od minusa ću napomenuti. redovi. Prilično popularan centar. A za sočiva i rješenja bez ludih dodatnih troškova, hvala vam puno! Misha 25. oktobra 2011. u svom radu naišao sam na distributere različitih proizvođača elektronske cigarete. A ima smokava - kao pons, a ima i dobrih - kao bogatih. Nažalost, u Iževsku se prodaju najjeftinije, odnosno najviše smokava. Ali! nema mirisa od elektronskih cigareta! A njihov plus je što nema smola, koje su samo kancerogeni! Prestati pušiti. teško uz njihovu pomoć. i ne ometati druge i značajno smanjiti štetu od cigareta - uspjet će! Danya 25. oktobar 2011. izvolite, lopovi! opljačkano!!! Elena 28.01.2012. U decembru su bili kod nas, okupili sastanak, onda me je dirnuo kvalitet vode, ja sam iz Kazanja, ali onda nisu stavili, sin mi je rekao da nije potrebno!9700 ,e sad ne znas,trebalo ih je tako staviti,prodaju to kod kuce i bez maraka!Treba se uvjeriti da su svi dokumenti uredni prije kupovine. bez imena 28.01.2012. evo ti sam odlučiš hoćeš li ili ne!Ali ga ne tjeraju da to stavi. Ekaterina 29. januara 2012. Sada u Čeboksariju, Republika Čuvaš.... Ljudi, budite na oprezu! Nika 26.01.2012. Radim na selu.Naša naknada je oko 100 - 300 rubalja.Za šta ovo?bukvalno "protok"?! Aksinya 28. novembar 2011. Jedno vrijeme: nakon što smo prethodno saznali da li se može napraviti EKG, rekli su mi da dođem sutradan u 16:00, kao rezultat dolazim, ali mi kažu ne, nema ko uradi to ili sacekaj jos sat vremena dok doktor ne dodje. Kao rezultat toga, čekao sam ovaj sat, uradio to, pitao bez opisa, kako se ispostavilo, cijena sa opisom i bez je ista, iako su uoči rekli da je jeftinije bez opisa.
Zaključak: djevojkama na recepciji se nisu svidjeli kiseli izrazi lica. Čini mi se kao da mi čine uslugu. Vadiai 28.11.2011. Nedavno sam bio kod vas na terminu, utisci su veoma dobri, ljubazno osoblje, na recepciji je doktor sve korektno objasnio, odmah su uradili ultrazvuk, polozili testove
na prijemu je bio na Puškinskoj, testovi i ultrazvuk na sovjetskom ... veliko hvala svima !!!
Alexey Mikhalych poseban pozdrav!!!