23 kratki i visoki srčani ton se naziva. Auskultacija srca i krvnih sudova. Poreklo srčanih tonova i šumova. Video: auskultacija srčanih tonova, osnovnih i dodatnih tonova

Predavanje #6

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Pravila auskultacije:

  1. Provodi se nakon ispitivanja, pregleda, palpacije, perkusije srca.
  2. Srce se sluša (ako stanje bolesnika dozvoljava) stojeći, sjedeći, ležeći na lijevoj strani, na desnoj strani, na lijevoj strani poluokrenuto (skoro na stomak), stojeći nakon vježbanja.
  3. Kako ne bi ometali disajne zvukove, od pacijenta se traži da duboko udahne – izdahne i zadrži dah. kratko vrijeme.
  4. Auskultacija se provodi samo uz pomoć stetofonendoskopa.

Projekcija ventila na površinu prsa:

  • Mitralna valvula se nalazi na mestu spajanja 3. rebra.
  • Aortni zalistak - iza grudne kosti, na sredini udaljenosti između mjesta pričvršćenja hrskavice 3. rebra.
  • Trikuspidni zalistak (desni atrioventrikularni, trikuspidni) - u sredini, udaljenost između mjesta fiksacije 3 rebra lijevo i 5 rebara desno.

Redoslijed auskultacije:

  1. Mitralni zalistak - 5. interkostalni prostor 1-1,5 cm medijalno od lijeve srednje klavikularne linije - vrh srca (apikalni otkucaj).
  2. Aortni zalistak - 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti.
  3. Zalistak plućnog trupa je drugi interkostalni prostor na lijevom rubu grudne kosti.
  4. Trikuspidalni zalistak se nalazi u dnu xiphoidnog nastavka, blago udesno (tačka pričvršćivanja 5. rebra za grudnu kost desno).
  5. Botkin-Erb tačka - 3-4 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (mjesto fiksacije 4 rebra za grudni kost) - ovdje slušamo aortnu valvulu.

Ako nema patoloških promjena na tim točkama auskultacije, auskultacija je ograničena na ovo. Ako dođe do promjena, onda se anketa proširuje.

Faze srca

  1. Kontrakcija srca počinje atrijalnom sistolom - u ovom trenutku ostaci krvi se izbacuju iz atrija u komore (atrijalna komponenta 1 ton).
  2. Sistola ventrikula. Sastoji se od:
    1. - faza asinhrone kontrakcije - individualna mišićna vlakna, intraventrikularni pritisak ne raste.
    2. - faza izometrijske kontrakcije - cjelina mišićna masa miokard. kada pritisak u komorama poraste, kada pređe pritisak u atrijuma, atrioventrikularni zalisci se zatvaraju. (komponenta ventila 1 ton). Pritisak nastavlja da raste, tokom ovog perioda polumjesečni zalisci su i dalje zatvoreni (mišićna komponenta tonusa 1).
    3. - faza izbacivanja - pritisak u komorama postaje veći nego u aorti i plućnom stablu, otvaraju se polumjesečni zalisci, krv juri u krvne žile (vaskularna komponenta tona 1).
  3. Dijastola - mišići ventrikula se opuštaju, pritisak u njima se smanjuje, a krv iz aorte i plućnog debla juri u komore, susreće semilunarne zaliske na svom putu i zatvara ih (komponenta ventila 2 tona).

Faza brzog punjenja - pritisak u komorama je niži nego u atrijuma, otvaraju se atrioventrikularni zalisci, a krv juri iz atrija u komore, zbog razlike u gradijentu pritiska.

Faza sporog punjenja - kako se pritisak u atrijumu i komorama izjednačava, protok krvi se usporava.

Atrijalna sistola - sve se ponavlja.

Zvukovi srca

Čuju se 2 zvuka - tonovi razdvojeni bezvučnim pauzama.

Prilikom auskultacije srca na vrhu čujemo 1 ton - kratak, jači ton. Tada je sistolna pauza kratka. Dalje - Volume 2 - slabiji čak i kraći zvuk. I 2 pauze, koje su u prosjeku 2 puta duže od prve.

Prvi ton u poređenju sa drugim tonom:

  • Duže;
  • Niži u svom tonu;
  • Bolje se čuje na vrhu srca, slabije u bazi;
  • Poklapa se sa otkucajima vrha i pulsom na karotidnoj arteriji;
  • Javlja se nakon duge pauze;

Komponente prvog tona:

  • Valvularna komponenta - fluktuacije listića atrioventrikularnih zalistaka u fazi izometrijske kontrakcije;
  • Mišićna komponenta - javlja se u periodu izometrijske kontrakcije i nastaje usled napetosti oscilacije mišićnih zidova ventrikula za vrijeme zatvorenih ventila;
  • Vaskularna komponenta - povezana s fluktuacijama u početnim segmentima aorte i plućnog debla, kada su istegnuti krvlju u fazi izbacivanja krvi iz ventrikula;
  • Atrijalna komponenta - zbog fluktuacije zidova pretkomora tokom njihovih kontrakcija na kraju dijastole, prvi ton počinje ovom komponentom;

Drugi ton, njegove komponente su:

  • Valvularna komponenta - zalupanje klapni polulunarnih zalistaka aorte i plućna arterija rana dijastola;
  • Vaskularna komponenta - oscilacija početnih segmenata aorte i plućne arterije na početku dijastole kada im semilunarni zalisci zalupe;

Svojstva drugog tona:

  1. Viši, tiši i kraći od prvog tona;
  2. Bolje se čuje na osnovu srca;
  3. Nastaje nakon kratke pauze;
  4. Ne podudara se sa otkucajima vrha i pulsiranjem karotidnih arterija;

Treći ton- zbog fluktuacije zidova komora u periodu njihovog brzog punjenja krvlju, javlja se 0,12-0,15 sekundi nakon drugog tona, normalno se može utvrditi kod djece i mladih ljudi astenične konstitucije.

četvrti ton- pojavljuje se na kraju ventrikularne dijastole i povezana je sa njihovim brzim punjenjem tokom atrijalne sistole uz usporavanje atrioventrikularne provodljivosti. Uvek je patološki.

Promjena srčanih tonova

Tonovi se mogu razlikovati u odnosu na:

  • Timbre
  • Frekvencije
  • Ritam

Promjena snage

Jedan ili oba tona se mogu povećati ili smanjiti.

Jačanje oba srčana tona je češće rezultat nesrčanih promjena:

  1. Tanka elastična prsa;
  2. Naboranje prednjeg ruba pluća (na primjer, s opstruktivnom atelektazom);
  3. Infiltracija (kompaktacija) u blizini srčanih područja pluća;
  4. Visok položaj dijafragme sa približavanjem srca zidu grudnog koša;
  5. Rezonancija srčanih tonova pri punjenju želuca gasovima ili nadutosti, sa šupljinom u plućima;

Kardijalni faktori:

  1. Povećana srčana aktivnost tokom fizičke aktivnosti;
  2. Sa groznicom;
  3. teška anemija;
  4. Neuropsihičko uzbuđenje;
  5. Sa tireotoksikozom;
  6. Napad tahikardije;

Slabljenje oba srčana tona

Zovu se prigušeni, sa izraženim slabljenjem - gluvi.

Javlja se kod oštećenja miokarda (na primjer, kod srčanog udara), s akutnim vaskularna insuficijencija(nesvjestica, kolaps, šok).

Vanjski faktori:

  1. Debeli zid grudnog koša;
  2. Hidrotoraks;
  3. Hidroperikarditis;
  4. emfizem;

Sa dijagnostičke tačke gledišta, od većeg je značaja slabljenje jednog od tonova.

Pojačanje za 1 ton na vrhu srca

Nastaje zbog smanjenja punjenja lijeve komore krvlju kada:

Suženje lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza);

Ekstrasistola;

Atrijalna fibrilacija (topovski ton Stražesko);

Slabljenje 1 tona na vrhu

  1. Sa patologijom mitralne i tricuspid ventil, insuficijencija atrioventrikularnih zalistaka, slabljenje na njegovu totalno odsustvo.
  2. Sa insuficijencijom aortnog zaliska, zbog odsustva perioda zatvorenih zalistaka.
  3. Sa akutnim miokarditisom.

Pojačanje 2 tona na aorti

Normalno se 2 tona na aorti i plućnom trupu čuju na isti način. Jačanje na jednoj od tačaka - akcenat 2 tona.

Naglasak 2 tona na aorti:

Sa porastom krvnog pritiska

Sa aterosklerozom

Slabljenje 2 tona na aorti:

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka

Kada se pakao spusti

Naglasak 2 tona na plućnoj arteriji:

Uz povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji;

S primarnom sklerozom plućne arterije;

Neinfekcija ductus arteriosus;

Defekti srca;

Slabljenje 2 tona preko plućne arterije:

Samo sa zatajenjem desne komore;

Tonski tembar

Zavisi od primjesa osnovnog tona prizvuka. Postoje mekši i tupi tonovi (kod miokarditisa), te oštriji i zvučniji (mitralna stenoza).

frekvencija tona

Normalno 60-90 u minuti. Razmotrite tonove samo na sistolnim tonovima. Ako je ritam poremećen, i broj otkucaja srca i broj pulsni talasi. Ako je broj pulsnih talasa manji od broja otkucaja srca, onda je to pulsni deficit.

Ritam tonova

Pravilna izmjena tonova i pauza unutar svakog srčanog ciklusa, te ispravna izmjena samih srčanih ciklusa.

Povećanje broja tonova koji se čuju

  1. Cepanje i bifurkacija srčanih tonova.

Pod određenim uvjetima, i fiziološkim i patološkim, ton se ne percipira kao jedan zvuk, već kao 2 odvojena zvuka. Ako je pauza između njih jedva primjetna, govore o podjeli tona. Ako je pauza izrazita - o bifurkaciji.

Cepanje ili bifurkacija 1 tona - javlja se kod zdravih ljudi, na visini udisaja ili izdisaja, posebno nakon fizičkog napora. U patološkim stanjima dolazi do trajnije bifurkacije prvog tona zbog neistovremene kontrakcije obje komore sa slabošću jedne od komora ili blokadom jedne od krakova Hissovog snopa.

Cepanje ili bifurkacija 2 tona - auskultirano na bazi srca, a objašnjava se neistovremenim zatvaranjem aortnog i plućnog zaliska. Uzrok: promjena punjenja ventrikula, promjena tlaka u aorti i plućnom trupu.

Patološka podijeljenost 2 tona uzrokuje:

Odloženo zatvaranje aortnog zalistka (aortna stenoza);

Zaostajanje za zakucavanjem plućne valvule sa povećanjem pritiska u plućnoj cirkulaciji (mitralna stenoza, HOBP);

Zaostajanje kontrakcije jedne od komora tokom blokade nogu Hisovog snopa;

Trinomski ritmovi

"Ritam prepelice"(mitralni tročlani ritam) - formira se tokom stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora, pojavljuje se dodatni ton, otvara se klik mitralni zalistak. Pojavljuje se tokom dijastole 0,7-0,13 sekundi nakon drugog tona, zbog fluktuacija spojenih klapni mitralne valvule. Upoređuje se sa zvukom čekića koji pada na nakovanj. Čuje se na vrhu srca.

1 ton - visok, 2 - nije promijenjen, 3.

"Ritam galopa"- podsjeća na ritam konja u galopu. Treći, dodatni, ton se čuje istovremeno ili na početku dijastole nakon tona 2 (protodijastolni galopski ritam) ili na kraju dijastole prije tona 1 (presistolni galopski ritam), u sredini dijastole - mezodijastolni ritam.

Protodijastolni galop - opaža se s teškim oštećenjem srčanog mišića (srčani udari, teški miokarditis). Pojava 3. tonusa uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića komore u fazi brzog punjenja. Javlja se 0,12-0,2 sekunde nakon tona 2 i predstavlja pojačani fiziološki ton 3.

Presistolni galopski ritam - zbog jače kontrakcije atrija i smanjenja ventrikularnog tonusa. Bolje se otkriva kada usporava atrioventrikularnu provodljivost. To je pojačani fiziološki 4. ton.

Mezodijastolni ritam galopa – sažeto – pojačava se, a 3. i 4. ton se spajaju u sredini dijastole, što je prognostički nepovoljan znak.

Sistolni galop - dodatni ton je eho tona 1 - karakterističan je za prolaps mitralne valvule.

Embriokardija

  • Uz nagli porast otkucaji srca(150 otkucaja u minuti) dijastolna pauza se približava sistolnoj;
  • Melodija srca liči na zvuk mašine koja radi;

Postoje dokazi da već u maternici buduća osoba čuje iznad sebe zvukove tonova majčinog srca. Kako nastaju tokom otkucaja srca? Koji su mehanizmi uključeni u formiranje zvučnog efekta tokom rada srca? Na ova pitanja možete odgovoriti ako imate dobru ideju o tome kako se krv kreće kroz srčane šupljine i žile.

1 "Prvo, drugo, plati!"

Prvi ton i drugi ton srca su isti "kuc-kuc", glavni zvuci koje najbolje čuje ljudsko uho. Iskusni doktor, pored glavnih, dobro je upućen u dodatne i nedosljedne zvukove. Prvi i drugi ton su stalni srčani tonovi, koji svojim ritmičnim otkucajima signaliziraju normalan rad glavnog ljudskog „motora“. Kako nastaju? Opet, morate zapamtiti strukturu srca i kretanje krvi kroz njega.

Krv ulazi desna pretkomora, zatim u komoru i pluća, iz pluća se pročišćena krv vraća u lijevo srce. Kako krv prolazi kroz zaliske? Kada se krv iz desne gornje srčane komore izlije u komoru, iste sekunde krv teče iz lijeve pretkomore u lijevu komoru, tj. atrijumi se normalno kontrahuju sinhrono. U trenutku kontrakcije gornjih komora, krv teče iz njih u komore, prolazeći kroz 2- i 3-struke zaliske. Zatim, nakon što se donje komore srca napune krvlju, dolazi na red kontrakcija ili sistola ventrikula.

Prvi ton se javlja upravo u trenutku ventrikularne sistole, zvuk nastaje zbog zatvaranja srčanih zalistaka prilikom mišićne ventrikularne kontrakcije, kao i napetosti zida donjih komora samog srca, vibracija samog početnog dijelovi glavnih krvnih žila koji se protežu od srca, gdje se krv direktno izlijeva. Drugi ton se javlja na samom početku opuštanja ili dijastole, u tom periodu pritisak u komorama naglo opada, krv iz aorte i plućne arterije juri nazad i otvoreni polumjesečni zalisci brzo se zatvaraju.

Zvuk lupanja polumjesečevih zalistaka i stvaranje drugog srčanog tona u većoj mjeri također igra ulogu u zvučnom efektu osciliranja zidova krvnih žila. Kako razlikovati I ton srca od II tona? Ako grafički prikažemo zavisnost jačine zvuka od vremena, moći ćemo da uočimo sljedeću sliku: između prvog tona koji se pojavi i drugog postoji vrlo kratak vremenski period - sistola, dug razmak između drugog tona i prvi - dijastola. Posle duge pauze, uvek je prvi ton!

2 Više o tonovima

Pored glavnih, postoje i dodatni tonovi: III ton, IV, SCHOMK i drugi. Dodatni zvučni fenomeni nastaju kada je rad zalistaka i komora srca donekle neusklađen - ne zatvaraju se i skupljaju u isto vrijeme. Dodatne zvučne pojave mogu biti unutar fiziološke norme, ali češće ukazuju na bilo koje patoloških promjena i države. Treći se može javiti u već oštećenom miokardu, koji se ne može dobro opustiti, čuje se odmah nakon drugog.

Ako doktor otkrije treći ili četvrti srčani ton, tada se ritam srca koji se kontrahira naziva "galop" zbog sličnosti otkucaja s trčanjem konja. Ponekad III i IV (javljaju se prije prvog) mogu biti fiziološki, vrlo su tihi, javljaju se kod djece i mladih bez srčane patologije. Ali mnogo češće srce "skače u galopu" s problemima kao što su miokarditis, zatajenje srca, srčani udari, sužavanje zalistaka i srčanih žila.

SHOMK - klik otvaranja mitralne valvule - karakteristika suženje ili stenoza bikuspidnog zaliska. At zdrava osoba zalisci se otvaraju nečujno, ali ako dođe do suženja zaliska, krv iz veća snaga udari u krilo da bi se stisnuo dalje - javlja se zvučni fenomen - klik. Dobro se čuje na vrhu srca. Kada postoji SCHOMC, srce “pjeva u ritmu prepelice”, tako su kardiolozi nazvali ovu zvučnu kombinaciju.

3 Glasnije ne znači bolje

Srčani tonovi imaju određenu jačinu, obično se prvi čuje glasnije od drugog. Ali postoje situacije kada se srčani tonovi čuju glasnije od uobičajenog zvuka doktorovog uha. Razlozi za povećanje mogu biti i fiziološki, koji nisu povezani s bolešću, i patološki. Manje punjenja, ubrzaniji rad srca doprinose glasnoći, pa su kod osoba koje su detrenirane tonovi glasniji, dok su kod sportista, naprotiv, tiši. Kada srčani tonovi glasno iz fizioloških razloga?

  1. djetinjstvo. Tanka djetetova grudi, česti otkucaji srca daju tonovima dobru provodljivost, glasnoću i jasnoću;
  2. Slim physique;
  3. Emocionalno uzbuđenje.

Patološka glasnoća može biti uzrokovana bolestima kao što su:

  • tumorski procesi u medijastinumu: kod tumora se čini da se srce približava prsnom košu, što čini zvukove glasnijim;
  • pneumotoraks: visok sadržaj vazduha doprinosi boljem provođenju zvukova, kao i boranju dijela pluća;
  • vegetativno-vaskularna distonija;
  • pojačan učinak na srčani mišić s tireotoksikozom, anemijom.

Povećanje samo I tona može se primijetiti kod srčanih aritmija, miokarditisa, povećanja veličine srčanih komora i suženja 2-lisnog zalistka. Kod aterosklerotskih lezija krvnih žila čuje se povećanje ili aortni akcenat II tona, kao i konstantno visok krvni pritisak. Naglasak II tona plućnog karakterističan je za patologiju malog kruga: cor pulmonale, hipertenzija plućne žile.

4 Tiše nego inače

Slabljenje srčanih tonova kod ljudi sa zdravim srcem može biti posljedica razvijenih mišića ili sloja masnog tkiva. Previše razvijeni mišići ili salo, prema zakonima fizike, prigušuju zvučne fenomene srca koje kuca. Ali tihi srčani tonovi trebali bi upozoriti liječnika, jer mogu biti direktan dokaz takvih patologija:

  • infarkt miokarda,
  • Otkazivanje Srca,
  • miokarditis,
  • distrofija srčanog mišića,
  • hidrotoraks, perikarditis,
  • plućni emfizem.

Oslabljeni prvi ton ukazat će liječniku na moguću valvularnu insuficijenciju, suženje glavne "žile života" - aorte ili plućnog trupa, povećanje srca. Tiha sekunda može signalizirati pad tlaka u plućnoj cirkulaciji, insuficijenciju zalistaka, nizak krvni tlak.

Treba imati na umu da ako se pronađu promjene tonova u odnosu na njihov volumen ili formiranje, odmah treba posjetiti kardiologa, napraviti dopler ehokardiografiju srca, te napraviti kardiogram. Čak i ako srce nikada prije nije "postalo smeće", bolje je igrati na sigurno i pregledati se.

5 Zvuk autora

Neki patološki tonovi imaju lična imena. Time se naglašava njihova posebnost i povezanost sa određenom bolešću, a ujedno pokazuje i koliko je truda bilo potrebno doktoru da identifikuje, komponuje, dijagnostikuje i potvrdi prisustvo zvučnog fenomena sa određenom bolešću. Dakle, jedan od tih autorskih tonova je Traubeov dvostruki ton.

Nalazi se kod pacijenata sa insuficijencijom najvećeg krvnog suda - aorte. Zbog patologije aortnih zalistaka, krv se vraća u lijevu donju srčanu komoru kada se treba opustiti i odmoriti – u dijastoli dolazi do povratnog toka ili regurgitacije. Ovaj zvuk se čuje kada se stetoskopom pritisne na veliku (obično femoralnu) arteriju kao glasan, dupli.

6 Kako čuti zvukove srca?

To je ono što doktor radi. Još početkom 19. vijeka, zahvaljujući umu i snalažljivosti R. Laeneka, izumljen je stetofonendoskop. Prije njegovog izuma, srčani tonovi slušali su se direktno uhom, pritisnutim uz tijelo pacijenta. Kada je slavni naučnik bio pozvan da pregleda debelu damu, Laenek je iskrivio cev od papira i stavio jedan kraj na njeno uho, a drugi na ženina grudi. Otkrivši da se provodljivost zvuka povećava mnogo puta, Laenek je predložio da ako ovu metodu pregledi će biti poboljšani, moći će se slušati srce, pluća. I bio je u pravu!

Prije danas auskultacija je najvažnija dijagnostička metoda kojom svaki ljekar u bilo kojoj zemlji mora ovladati. Stetoskop je produžetak doktora. Ovo je uređaj koji je u mogućnosti da brzo pomogne doktoru u postavljanju dijagnoze, posebno je važan kada se koristi drugi dijagnostičke metode nema mogućnosti, u hitnim slučajevima ili daleko od civilizacije.

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava koje nastaju tokom rada srca obično se izvodi uz pomoć stetofonendoskopa. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na direktno slušanje, jer omogućava jasno lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz formacije.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent razvija mišićni tremor. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji uvelike otežavaju procjenu auskultatorne slike. Osluškivanje pacijenta vrši se njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor uoči slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

U kom položaju tela treba saslušati pacijenta? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u vertikalnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge zvučne pojave, kao što je trljanje perikarda, bolje se čuju kada je pacijent nagnut naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada je srce bliže prednjem zidu grudnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se provodi dubokim udahom uz naprezanje (Valsalva test). U mnogim slučajevima, auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 trbušnjaka itd.

Uz osluškivanje zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani kao oscilacije različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, u jednom se snima i elektrokardiogram standardno olovo, obično u drugom. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih frekvencijskih opsega zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). Uz nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na 3-5 snimljenih kanala i šifruje se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika utvrđuje sluhom. Stoga fonokardiografiju, naravno, treba klasificirati kao vrijednu, ali dodatna metoda istraživanja.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer. oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički) mnogo bliži pravim tonovima.

Normalno, fiziološki, iznad srca se čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Poreklo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku sistole srca. Kao što znate, počinje sa atrijalnom sistolom, gurajući preostalu krv u komore srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tih, niske amplitude na fonokardiogramu, kratak. Kada bi naše uho moglo da percipira zvukove koji su veoma blizu jedan drugom, slušali bismo odvojeni slab atrijalni ton i jači ton koji se formira u fazi ventrikularne sistole. Ali u fiziološkim uslovima, mi percipiramo atrijalnu komponentu 1. tona zajedno sa ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su vrijeme atrijalne i ventrikularne sistole razmaknute više nego inače, slušamo odvojeno atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. tona.

U fazi asinhrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva miokardna vlakna i pritisak u njima počinje naglo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog tona.

Glavna komponenta jačine 1. tona pada u trenutku kada se dvo- i trolisni zalisci srca zalupe. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za vibriranje, odnosno ton tankih elastičnih klapnih ventila, ventil komponenta 1 ton, biće dominantna po jačini. Sa značajnom insuficijencijom ventila, ton odgovarajuće komore potpuno će nestati na uho.

Prvi ton se ne izvodi samo iz ventrikula i klapnih zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracije zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta 1 tona se zove vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton obuhvata i period početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje njegova dijastola. Krvni pritisak u ventrikulima srca se smanjuje, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri nazad u srčane komore. Zatvara polumjesečne zaliske i nastaje drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona malom pauzom, sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavna glasnoća je ventil komponenta formirana vibracijama kvržica polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečnih zalistaka, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu komponentu 2. tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji je ostao u komorama, dužina vlakana miokarda još se nije promijenila. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do njegovog kraja, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje teći iz atrija u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku ubrzanog protoka krvi u komore, zbog uticaja nadolazeće krvi na njihove zidove, treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje preko vrha srca u položaju bolesnika na lijevoj strani i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije zidova srca uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatnim protokom u komore krvi istisnute iz pretkomora dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG kod osoba s bradikardijom. U patologiji postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira galopski ritam.

Uz normalno slušanje srca, jasno se čuju samo 1 i 2 srčana tona. 3 i 4 tona se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a ton 4 je zapravo početna komponenta tona 1 i percipira se neodvojivo od tona 1. Pojava 3 tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda, koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već se jednostavno smanjuje njegov tonus, na primjer kod fizički vrlo uvježbane osobe – skijaša ili fudbalera visoke sportske kategorije, koji je u potpunom fizičkom stanju. mirovanja, kao i kod mladih, kod pacijenata sa poremećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u relaksirane srčane komore može uzrokovati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provodljivosti u miokardu.

Mesta za slušanje srčanih tonova. Uprkos činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje snage čuju se na cijeloj površini srca, pa čak i šire. Međutim, na zidu grudnog koša za svaki od tonova postoje mjesta na kojima se bolje čuju, a najmanje interferiraju zvuci koji se javljaju na drugim mjestima kardijalne regije.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najbolje slušanosti srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog javljanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Pored blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka, gustina prianjanja na zid grudnog koša onog dijela srca u kojem se zvuci formiraju. S obzirom da u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za osluškivanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu zalistaka.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, blizina polumjesečevih zaliska čine ga neisplativim. da slušate mitralnu valvulu, koja formira 1 ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša, iza kojeg se nalazi vrh srca, formiran od lijeve komore. Sistolni stres lijeve komore je jači od stresa desne komore. Akordi mitralnog zaliska su također pričvršćeni u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve komore na grudni koš.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 ton počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak koji generiše prvi ton nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mesto vezivanja sa sternumom 3. rebrene hrskavice levo i 5. hrskavice desno. Međutim, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je donji dio grudne kosti kod pacijenta donekle depresivan, nije moguće čvrsto postaviti fonendoskop na grudni koš na tom mjestu. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou dok se čvrsto ne prilegne grudima.

Drugi ton srca najbolje se čuje na osnovu srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularan, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije plućnih zalistaka i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni plućne valvule, koji formiraju 2. srčani ton, najbolje se čuju iznad mjesta zida grudnog koša, koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. . Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci su položeni dublje od njih, smješteni su blago medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni sternumom. Zvuk koji nastaje otkucavanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Provodeći auskultaciju srca, slijedite određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu po učestalosti njihovog poraza u reumatskim lezijama. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka - 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (auskultaciona tačka aortnog zalistka i aortnog otvora),

3 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja zalistka plućne arterije i njenog ušća),

4 tačka - baza ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

5 tačka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu grudne kosti (dodatna auskultacija aortnog zalistka, odgovara njegovoj projekciji).

Tokom auskultacije, po pravilu "kruga", prvo slušajte "unutrašnje" srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim - "vanjske" srčane zaliske (aortne i plućne arterije), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca,

2 boda - osnova ksifoidnog procesa,

3 boda - 2 interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5 tačaka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Slušanje zvukova srca odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar, integritet zvuka, omjer jačine 1 i 2 tona. Kada se detektuju dodatni tonovi, uočavaju se njihove auskultatorne karakteristike: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i tembar. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika 1 od 2 srčana tona. 1 ton je duži i nešto niži od 2 tona. Na mjestima osluškivanja klapnih ventila obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima gdje se čuju polumjesečni zalisci. U osnovi srca, srčani tonovi se najbolje prenose slogovima. Bu" = tu" n,

i na stomaku Bu" = glup.

Treba napomenuti da je kod nekih savršeno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima gdje se slušaju listići. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičku aktivnost srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu promijeniti jačinu, karakter, račvasti se, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osobeni srčani ritmovi. Promjene srčanih tonova mogu ovisiti o sljedećim glavnim faktorima: 1. Promjene u kontraktilnoj funkciji ventrikula, 2. Promjene fizička svojstva zalisci, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenosti pojave pojedinih komponenti, 5. Od spoljašnjih faktora - promene svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i grudnog koša, stanje organa uz srce.

Smanjenje srčanih tonova. Snaga srčanih tonova je oslabljena, prije svega, kod zdravih ljudi sa debelim zidom grudnog koša, sa moćan razvoj mišića, a posebno kod prekomjernog razvoja potkožnog masnog tkiva, kod pacijenata s edemom, potkožnim emfizemom u predjelu srca. Još važniji za slabljenje jačine srčanih tonova je razvoj emfizema, jer emfizematozni plućnog tkiva ima nisku zvučnu provodljivost. Kod teškog emfizema, srčani tonovi postaju jedva čujni. Kod pacijenata s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom također dolazi do oštrog smanjenja jačine srčanih tonova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo sa vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, s miokarditisom, kod pacijenata sa hipertrofijom i dilatacijom srčanih ventrikula. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog tona valvularna komponenta, ako je poremećeno zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, ton koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve do potpunog nestanka. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralnih ili trikuspidnih zalistaka, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata sa insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije bilježi se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona bilježi se kod pacijenata sa padom krvnog tlaka u velikim ili malim krugovima cirkulacije, kada se polumjesečni zalisci zatvaraju manje nego obično.

Pojačavanje svih srčanih tonova posmatrano kod: 1) tankog zida grudnog koša, 2) kada je srce uz zid grudnog koša sa većom površinom nego inače, na primer, sa naboranjem pluća, 3) sa anemijom, kada je usled smanjenja krvi viskoznost, srčani tonovi postaju pljeskanje, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, na primjer, tijekom fizičkog napora, kod pacijenata s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Kod nedovoljnog punjenja ventrikula krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog otvora, otvora trikuspidalnog zaliska, sa izvanrednom kontrakcijom srca (sa ekstrasistolom), kontrakcijama srčanih ventrikula koje su loše ispunjene krvlju nastaju brže nego inače. Stoga se kod takvih pacijenata bilježi i naglo povećanje tonusa 1.

Pojačajte 2 tona, ili kako se češće kaže, akcenat 2 tona preko aorte i plućne arterije je čest i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod djece i osoba mlađih od 20 godina, 2. ton iznad plućne arterije je normalno glasniji nego nad aortom. Kod starijih osoba, 2. ton nad aortom postaje glasniji nego nad plućnom arterijom. Jačanje 2. tona iznad aorte, njenog akcenta, bilježi se povećanjem krvnog tlaka. Sa zaptivanje kvržica aortnog zaliska i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton dostiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično, bit će naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji kod pacijenata s plućnom hipertenzijom bilo kojeg porijekla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do emfizema.

cijepanje tonova. Bifurkacija tonova je takva pojava kada se jedan od dva srčana tona razloži na 2 dijela, koje naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i sluhom se ne percipira kao zasebni zvukovi, onda se govori o cijepanju tona. Mogući su svi prijelazi između bifurkacije tona i njegovog cijepanja, stoga ne postoji jasna razlika između njih.

Bifurkacija 2 tona. Neistovremeno zatvaranje polumjesečevih zalistaka rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola se završava što prije što manje krvi ventrikula mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, to ih je lakše napuniti i što je krvni tlak u njima niži.

Iznad osnove srca kod zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdisaja može se pojaviti račvanje od 2 tona kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralne valvule, a posebno kod mitralne stenoze. Ova bifurkacija od 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manja količina krvi od uobičajene se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog udaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, koje se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji izaziva sledeća stanja: 1) porast pritiska u jednom od krvnih sudova i normalan pritisak u drugom, 2) nizak pritisak u jednom a normalan u drugom, 3) visok pritisak u jednoj i nizak u drugoj, 4) povećano punjenje krvlju u jednoj od komora, 5) smanjeno punjenje krvlju u jednoj komora, 6) pojačano punjenje jedne iz komore i smanjeno punjenje druge komore srca.

Bifurkacija od 1 tona. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim nenormalnim tonom. Ova pojava se može javiti kod 10% zdravih ljudi sa auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološka pojava, bifurkacija 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom sa ispravnim ritmom srčanih kontrakcija (bez atrijalna fibrilacija) dolazi do povećanja broja srčanih tonova, nalik na bifurkaciju 2. tona, budući da treći dodatni ton brzo slijedi 2. normalni srčani ton. Ovaj fenomen se najbolje čuje preko vrha srca. Kod zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja ventrikula srca krvlju, krvlju tiho potiskuju kriške mitralne valvule. Kod pacijenata sa stenozom mitralne valvule, na početku dijastoličke faze, kada počinje brzo punjenje ventrikula krvlju, skraćeni i sklerotični listići mitralne valvule formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti do zidova ventrikula, naglo se stegnuti pod pritiskom krvi i stvoriti ton otvaranja mitralnog zaliska. U ovom slučaju se formira svojevrsni tročlani srčani ritam tzv prepelica ritam. Prva komponenta ovog tročlanog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u uobičajenom vremenskom intervalu. Gotovo odmah nakon drugog tona, u kratkom intervalu slijedi zvuk otvaranja mtralne valvule. Postoji ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, na krik prepelice "spavaj - in-ra". Čuje se ritam prepelice sa normo- ili bradikardijom. Samo u odsustvu tahikardije na sluh se može razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg tročlanog ritma.

ritam galopa. Bifurkacija prvog tona je ponekad vrlo oštra. Deo odvojen od glavnog tona odvojen je od njega određenim intervalom, jasno percipira uho i čuje se kao zaseban samostalan ton. Takav fenomen se više ne zove bifurkacija tona, već ritam galopa, koji podsjeća na zveket kopita konja u galopu. Ovaj neobičan tročlani ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona uho percipira kao iste, interval između trećeg i prvog zvuka koji slijedi za njim sljedeće trozvuke percipira kao nešto veći. Ritam koji se pojavljuje može se prenijeti zvucima kao ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je definisan iznad vrha srca iu 3-4 interkostalna prostora lijevo od grudne kosti. Bolje se čuje direktno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa se pojačava nakon laganog fizičkog napora, kada se pacijent kreće iz vertikalnog u horizontalni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton s ritmom galopa obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

    Dodatni ton se može čuti tokom duže pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Zove se presistolni galopski ritam.

    Dodatni ton se može čuti usred velike pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) galopskih ritmova. Protodijastolni galopski ritam nastaje zbog teškog oštećenja ventrikularnog miokarda, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti kod normo- pa čak i kod bradikardije.

    Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istovremenom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne komore srca u slučaju poremećaja provodljivosti duž krakova Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.

    Ako uz visoku tahikardiju postoje 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i sažeti mezodijastolni ritam. javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 tona).

Školsko vrijeme: 2 sata.

Svrha lekcije: znati: metode i pravila auskultacije srca; mjesto projekcije ventila, mjesta i redoslijed njihovog slušanja; biti sposoban: izvršiti auskultaciju srca, razlikovati I i II ton; biti upoznati sa: značajem auskultacije srca u dijagnostici bolesti kardiovaskularnog sistema.

Pitanja za teorijsku pripremu:

Metode i pravila auskultacije srca. Mjesta projekcije zalistaka na grudima, mjesta auskultacije i redoslijed auskultacije zalistaka. Karakteristike I tona srca. Karakteristike drugog srčanog tona. Razlika I tona od II tona. Karakteristike III tona, uslovi za njegovo slušanje.

Srce se najčešće auskultira stetoskopom ili fonendoskopom, ali ponekad se pribjegava direktnoj auskultaciji. Ako stanje pacijenta dozvoljava, potrebno je auskultirati srce razne odredbe: ležeći, stojeći, nakon vježbanja. Lakše je slušati srce pri zadržavanju daha nakon dubokog udaha i kasnijeg dubokog izdisaja, tako da auskultacija srca ne ometa respiratorne šumove.

Projekcija mitralne valvule nalazi se lijevo od grudne kosti u području spajanja hrskavice III rebra, trikuspidalni zalistak je na prsnoj kosti, na sredini udaljenosti između mjesta pričvršćivanja do prsne kosti hrskavice III rebra lijevo i hrskavice V rebra desno. Aortni zalistak - u sredini grudne kosti na nivou hrskavice III rebra. Plućni zalistak se projektuje u II interkostalni prostor lijevo od grudne kosti. Slušanje srca na mjestima prave projekcije zalistaka s tako bliskim rasporedom jedan od drugog ne dozvoljava nam da odredimo koji od zalistaka je zahvaćen.

Postoje određene tačke na grudima gde se najbolje čuju zvučni fenomeni povezani sa aktivnošću svake valvule. Ove tačke su:

  • za mitralni zalistak - područje otkucaja vrha;
  • za trikuspidalni zalistak - donji kraj prsne kosti, na dnu ksifoidnog nastavka sternuma;
  • aortni zalistak se bolje čuje u II interkostalnom prostoru desno od grudne kosti;
  • za plućni zalistak, mjesto najboljeg slušanja poklapa se sa njegovom pravom projekcijom, tj. nalazi se u II interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti;
  • u slučaju insuficijencije semilunarnih zalistaka aorte, dijastolni šum se bolje čuje lijevo od grudne kosti na mjestu spajanja III-IV rebara (na tzv. V tački auskultacije - Botkin-Erb tačka).

Auskultacija srčanih zalistaka vrši se sljedećim redoslijedom: mitralni zalistak, trikuspidalni zalistak, aortni zalisci, zalisci plućne arterije, V tačka (Botkin-Erb).

Postoje srčani tonovi - sistolni (I ton) i dijastolni (II, III, IV, V). Konstante su I i II; nestabilan - III ton. IV i V tonovi se ne čuju, ali se mogu snimiti na fonokardiogramu (FCG).

I ton se javlja tokom sistole, nakon duge dijastoličke pauze. Najbolje od svega je što se auskultira na vrhu, nešto slabije na mjestu auskultacije trikuspidalnog zaliska. Na mjestu auskultacije zalistaka aorte i plućnog trupa čuje se mnogo tiše, jer se samo tamo izvodi. I ton je po prirodi niži i duži od II. Trajanje I tona je 0,11 s. I ton se formira od nekoliko komponenti:

  • mišićna, uzrokovana fluktuacijama u miokardu atrija (komponenta atrija) i ventrikula;
  • valvularni, zbog zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka i otvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla;
  • vaskularne, povezane sa fluktuacijama u početnim segmentima aorte i plućnog stabla kada su istegnuti krvlju tokom perioda egzila.

II ton se formira tokom dijastole nakon kratke pauze. Bolje se čuje na dnu srca, jer se javlja kada su polumjesečni kvržici aortnog i plućnog zaliska zakivani. Za razliku od I tona, kraći je (0,07 s) i viši.

II ton ima valvularnu i vaskularnu komponentu. Valvularna komponenta II tona nastaje zbog zalupanja polumjesečevih zalistaka aorte i plućnog stabla, a vaskularna zbog fluktuacije zidova ovih žila. Razlika I tona od II:

  • I ton se bolje čuje na vrhu srca, a II - na dnu.
  • I ton slijedi nakon duže pauze, a II - nakon male.
  • I ton je duži od II.
  • I ton se poklapa sa apeksnim otkucajem i sa pulsom aorte i karotidne arterije, a II se ne poklapa.

III ton je uzrokovan fluktuacijama koje se javljaju prilikom brzog pasivnog punjenja ventrikula krvlju iz atrija tokom dijastole srca, javlja se 0,11-0,18 s nakon tona II. Kod zdravih osoba, fiziološki III ton je vrlo tih, slab, niskofrekventan, nestabilan, čuje se kod djece i adolescenata, u ležećem položaju, uz direktnu auskultaciju.

IV srčani ton se javlja tokom aktivne atrijalne sistole, tj. neposredno pre I tona (za 0,06 s). Kod zdravih ljudi, fiziološki ton 1U je vrlo tih, niskofrekventan i čuje se kod djece i adolescenata.

Peti ton se snima pomoću FCG u sredini dijastole i ukazuje na dilataciju šupljine desne komore.

Samostalni plan rada:

Kod zdravih osoba (učenika grupe) pronađite mjesta na grudima za auskultaciju srčanih zalistaka. Auskultaciju srca izvršiti sledećim redosledom: 1) mitralni zalistak, 2) trikuspidni zalistak, 3) aortni zalistak, 4) zalisci plućne arterije, 5) V tačka (Botkin-Erb). U ovom slučaju, potrebno je pridržavati se pravila: slušajte srce naizmjenično u vertikalnom i horizontalni položaj, u položaju na lijevoj strani, budući da se zvučni fenomeni sa strane srca mogu mijenjati u zavisnosti od položaja tijela ispitanika, što može biti od dijagnostičke vrijednosti. Na prirodu zvučnih pojava u srcu takođe utiče stres od vježbanja, korisno je auskultirati srce dok zadržavate dah tako da zvukovi daha ne ometaju slušanje srca. Ponovo slušajući srce, koristeći dijagnostičke tehnike, naučite razlikovati I ton od II.

Kontrolni zadaci:

  1. Navedite komponente prvog srčanog tona.
  2. Navedite komponente drugog srčanog tona.
  3. Navedite razlike između tona I i tona II.

A. Navedite razloge za pojavu III tona.

  1. Korišten je sljedeći redoslijed auskultacije:

1 bod - vrh srca;

2 bod - II interkostalni prostor lijevo;

3 boda - II interkostalni prostor desno.

Da li se slažete sa redosledom i potpunošću auskultacije?

Oprema, vizuelna pomagala:

Audio kasete sa snimcima normalni tonovi i kompjuterska animacija.

književnost:

Main

Propedeutika unutrašnjih bolesti (pod uredništvom V. Kh. Vasilenka, A. L. Grebeneva i drugih) Moskva, "Medicina", 1995.

Osnove semiotike bolesti unutrašnje organe. Atlas, ur. A.V. Strutynsky i drugi, Moskva, Ruski državni medicinski univerzitet, 1997.

Predavanje na temu lekcije.

Dodatno:

AA. Shelagurov. Propedeutika unutrašnjih bolesti. Moskva, 1975.

B.S. Shklyar. Dijagnoza unutrašnjih bolesti. Kijev, "Škola Vishcha", 1972.

Prvi fonendoskopi bili su listovi papira presavijeni u cijev ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi doktori su koristili samo svoj organ za sluh. Ali svi su hteli da čuju šta se dešava u ljudskom telu, posebno kada je takvo u pitanju važno telo kao srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tokom kontrakcije zidova miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koja mogu biti praćena dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji patološki proces razvija. Lekar bilo koje specijalnosti mora biti u stanju da sluša ove zvukove i da ih protumači.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. Ovo je, naravno, prosječna vrijednost, ali pod nju spada devedeset posto ljudi na planeti, što znači da to možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj se sastoji od dvije naizmjenične komponente: sistole i dijastole. Sistolni srčani ton se, pak, dijeli na atrijalni i ventrikularni. Vremenom je potrebno 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, dvije su komponente uključene. Prvo, postoji atrijalna sistola: njihovi zidovi se skupljaju, krv ulazi u komore pod pritiskom, a zalisci se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi ventrikularna sistola, koja je mnogo više težak posao nego sa atrijumom. Prvo, imajte na umu da proces traje tri puta duže - 0,33 sekunde.

Prvi period je napetost ventrikula. Uključuje faze asinhronih i izometrijskih kontrakcija. Sve počinje činjenicom da se eklektički impuls širi kroz miokard, pobuđuje pojedinačna mišićna vlakna i uzrokuje njihovo spontano kontrakciju. Zbog toga se mijenja oblik srca. Zbog toga se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvaraju, povećavajući pritisak. Tada dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, a u preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike sudove.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Opuštanje ventrikula traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

  1. Protodijastolni: nakon što krv napusti srce, pritisak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih krvnih sudova se zatvaraju.
  2. Izometrijsko opuštanje: mišići se nastavljaju opuštati, pritisak još više pada i izjednačava se sa atrijalnim. Time se otvaraju atrioventrikularni zalisci, a krv iz atrija ulazi u ventrikule.
  3. Punjenje ventrikula: tečnost ispunjava donje komore duž gradijenta pritiska.Kada se pritisak izjednači, protok krvi postepeno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovo ponavlja, počevši od sistole. Njegovo trajanje je uvijek isto, ali dijastola se može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam formiranja I tona

Koliko god čudno zvučalo, ali 1 srčani ton sastoji se od četiri komponente:

  1. Ventil - on je lider u formiranju zvuka. U stvari, to su fluktuacije kvržica atrioventrikularnih zalistaka na kraju ventrikularne sistole.
  2. Mišićno - oscilatorni pokreti zidova ventrikula tokom kontrakcije.
  3. Vaskularni - istezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
  4. Atrijalna - atrijalna sistola. Ovo je neposredan početak prvog tona.

Mehanizam formiranja II tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje udarcima krvi u zaliske artije i plućnog trupa u trenutku kada su još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, je kretanje zidova velika plovila kada se vrata konačno otvore.

Pored dva glavna, postoje i 3 i 4 tona.

Treći ton su fluktuacije ventrikularnog miokarda tokom dijastole, kada krv pasivno otiče u područje nižeg pritiska.

Četvrti ton javlja se na kraju sistole i povezan je sa prestankom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi zavise od mnogih uzroka, intra- i ekstrakardijalnih. Zvučnost 1 tona zavisi od objektivnog stanja miokarda. Dakle, prije svega, volumen se osigurava čvrstim zatvaranjem srčanih zalistaka i brzinom kontrakcije komora. Takve karakteristike kao što su gustoća kvržica atrioventrikularnih zalistaka, kao i njihov položaj u šupljini srca, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je osluškivati ​​prvi srčani ton na njegovom vrhu – u 4-5 interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Za preciznije koordinate potrebno je perkusirati grudni koš u ovom području i jasno odrediti granice srčane tuposti.

Karakterističan II ton

Da biste ga slušali, trebate staviti zvono fonendoskopa preko baze srca. Ova tačka se nalazi malo desno od ksifoidnog nastavka sternuma.

Jačina i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se zalisci zatvaraju, tek sada polumjesečni. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranje i oscilacija uspona, utječe na reprodukciju zvuka. A dodatni kvaliteti su gustina svih struktura uključenih u formiranje tonusa, kao i položaj zalistaka prilikom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje srčanih tonova

Zvuk srca je verovatno najmirniji na svetu, posle bele buke. Naučnici imaju hipotezu da je on taj koji čuje dijete u prenatalnom periodu. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako kuca.

Prije svega, trebate napraviti auskultaciju u mirnoj i toploj prostoriji. Držanje ispitivane osobe zavisi od toga koji zalistak treba pažljivije slušati. Ovo može biti ležeći položaj na lijevoj strani, okomito, ali sa tijelom nagnutim naprijed, na desnoj strani, itd.

Pacijent treba da diše retko i plitko, a na zahtev lekara da zadrži dah. Da bi jasno shvatio gde je sistola, a gde dijastola, lekar mora da palpira paralelno sa slušanjem karotidna arterija, puls na kojem se potpuno poklapa sa sistolnom fazom.

Red auskultacije srca

Nakon preliminarnog određivanja apsolutne i relativne tuposti srca, doktor osluškuje srčane tonove. Počinje, po pravilu, od vrha organa. Mitralni zalistak se jasno čuje. Zatim prijeđite na ventile. glavne arterije. Prvo, u aortu - u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, zatim u plućnu arteriju - na istom nivou, samo lijevo.

Četvrta tačka koju treba slušati je osnova srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomicati sa strane. Tako da lekar mora da proveri kakav je oblik srca, i električna osovina tačno čuti

Auskultacija je završena na tački Botkin-Erb. Ovdje možete čuti Ona je u četvrtom međurebarnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne liči uvijek na ritmične klikove. Ponekad, češće nego što bismo želeli, poprima bizarne oblike. Doktori su naučili da neke od njih prepoznaju samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Čuje se u blizini vrha srca, povezuje se s organskim promjenama na zalistcima i javlja se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolni klik. Druga vrsta bolesti mitralne valvule. U ovom slučaju, njegovi zalisci se ne zatvaraju čvrsto i, takoreći, okreću se prema van tokom sistole.

Perekardton. Nalazi se u adhezivnom perikarditisu. Povezan s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog priveza formiranog iznutra.

Ritam prepelice. Javlja se kod mitralne stenoze, koja se manifestuje povećanjem prvog tona, naglaskom drugog tona na plućnoj arteriji i škljocanjem mitralne valvule.

ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu tokom cijelog života, bez prekida i odmora. Dakle, kada se istroši, pojavljuju se autsajderi u odmjerenim zvucima njegovog rada. Razlozi za to mogu biti ili direktno povezani s oštećenjem srca, ili ne ovisiti o njemu.

Jačanje tonova doprinosi:

Kaheksija, anoreksija, tanak zid grudnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnji medijastinum pomeranje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjenje srčanih tonova:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića zida grudnog koša;

potkožni emfizem;

Prisustvo tečnosti u grudnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja srčanih tonova

Srčani tonovi su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počeo kretati, na primjer, popeo se stepenicama do ordinacije, onda to može uzrokovati povećanje srčanog zvuka. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrini sistem itd.

Prigušen srčani ton se čuje kod stečenih srčanih mana, kao što su mitralni ili aortna stenoza insuficijencija ventila. Stenoza aorte doprinosi podjelima blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i sa upalnim bolestima srčanog mišića, koje dovode do distrofije ili skleroze.

Šumovi u srcu


Osim tonova, doktor može čuti i druge zvukove, tzv. Nastaju zbog turbulencije protoka krvi koja prolazi kroz srčane šupljine. Normalno, ne bi trebalo da budu. Sva buka se može podijeliti na organsku i funkcionalnu.
  1. Organski nastaju kada se u organu pojave anatomske, nepovratne promjene u sistemu ventila.
  2. Funkcionalni šumovi povezani su s poremećenom inervacijom ili ishranom papilarnih mišića, povećanjem broja otkucaja srca i protoka krvi i smanjenjem njene viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti srčane zvukove ili mogu biti nezavisni od njih. Ponekad, kod upalnih bolesti, on se naslanja na otkucaje srca, a tada morate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovo auskultira. Ovaj jednostavan trik će vam pomoći da izbjegnete greške. Po pravilu, pri osluškivanju patoloških šumova pokušavaju da utvrde u kojoj fazi srčanog ciklusa se javljaju, da pronađu mesto za najbolje slušanje i sakupe karakteristike buke: jačinu, trajanje i smer.

Svojstva buke

Prema tembru razlikuje se nekoliko vrsta buke:

Meko ili puhajuće (obično nije povezano s patologijom, često kod djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Musical.

Prema trajanju, razlikuju se:

Kratko;

Long;

Po zapremini:

glasno;

Descending;

Povećanje (posebno kod suženja lijevog atrioventrikularnog otvora);

Povećanje-smanjenje.

Promjena volumena se bilježi tokom jedne od faza srčane aktivnosti.

Visina:

Visokofrekventni (sa aortalnom stenozom);

Niskofrekventni (sa mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci u auskultaciji zvukova. Prvo, dobro se čuju na mjestima zalistaka, zbog patologije od koje su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru krvotoka, a ne protiv njega. I treće, kao i srčani tonovi, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije pokriveno plućima i čvrsto je vezano za grudni koš.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz ventrikula postaje lakši i brži, a dijastolni - sjedeći, jer pod gravitacijom tekućina iz atrija brzo ulazi u komore.

Šumovi se mogu razlikovati po njihovoj lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavljuje i u sistoli i u dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli šum pojavljuje u jednoj tački, a u dijastoli - u drugoj, onda je to već kombinirana lezija dva ventila.

Podijeli: