Dom » Medicina i pravo » Uzorak omota ambulantne kartice. Kriterijumi za kvalitet popunjavanja ambulantne kartice. Uslovi za izdavanje kartice

Uzorak omota ambulantne kartice. Kriterijumi za kvalitet popunjavanja ambulantne kartice. Uslovi za izdavanje kartice

„O odobrenju unificirane forme medicinska dokumentacija koja se koristi u medicinskim organizacijama koje pružaju medicinsku negu na ambulantnoj osnovi i procedure za njihovo popunjavanje.

Inače, kozmetolozi koji i dalje smatraju da ne moraju čuvati svu dokumentaciju potrebnu za pružanje medicinske njege, trebali bi pažljivo pročitati zahtjeve naredbe Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja od 18.04.2012. „O odobravanju procedure za pružanje pomoći stanovništvu u oblasti „kozmetologije“.

Ovim redom, između ostalog, opisan je algoritam za prijem pacijenta (može biti osnova opis posla za ljekara interni standard prijema koji će se odobriti naredbom načelnika klinike).

I prilikom inicijalnih i ponovljenih posjeta pacijentkinji, kozmetolog, pored svih dijagnostičkih, preventivnih i terapijskih mjera, „popunjava medicinsku dokumentaciju na propisan način“.

Ranije je ovaj postupak uspostavljen naredbom Ministarstva zdravlja od 4. novembra 2004. godine br. „O Postupku za pružanje primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo na komplet socijalne službe". Sada neke odredbe ove naredbe više ne vrijede. Ali ne sve. Stoga bi glavni ljekari trebali pažljivo uporediti ova dva dokumenta.

Međutim, sama forma ambulantna kartica pacijenta i redosled njegovog punjenja se tačno menja.

I možete se upoznati sa ovim dokumentima i.

Napominjemo da je broj obrasca ambulantne kartice ostao isti, ali je naziv dokumenta promijenjen: N 025 / y "Medicinska dokumentacija pacijenta koji prima medicinsku pomoć na ambulantnoj osnovi."

Ranije se zvao ambulantni medicinski karton.

Naredbom Ministarstva zdravlja br. 834n preporučuje se da organi izvršne vlasti zdravstvene zaštite (odnosno lokalni odjeli i odjeli za zdravstvo) osiguraju uvođenje jedinstvenih oblika medicinske dokumentacije. Stoga će prije kraja godine ambulanta već biti provjerena u skladu s novim zahtjevima.

Čini se da je ova nova forma prvi korak ka sve-ruskom resursu, o čemu je ranije pisao sajt portala.

Treba napomenuti da nova dokumentacija zahtijeva obaveznu dijagnozu prema ICD-10. Ranije je i ovaj zahtjev bio prisutan, ali u nova mapa unosi se u obrazac, pa će u ovom trenutku i inspekcijski organi obratiti pažnju.

Ko i kada može provjeriti medicinsku dokumentaciju?

Roszdravnadzor
Tužilaštvo
Ministarstvo zdravlja (odjeljenja, mjesni odjeli).

Koje dokumente Roszdravnadzor danas ima da potvrdi svoje pravo na provjeru medicinske dokumentacije u okviru državne kontrole?

Pismo Roszdravnadzora od 26. avgusta 2013. „O slanju praktičnih preporuka o postupku sprovođenja kontrolnih (nadzornih) mera kako bi se osiguralo da se medicinske organizacije pridržavaju procedura za pružanje medicinske nege od strane državnih službenika Roszdravnadzora (zajedno sa „ praktični saveti o postupku sprovođenja kontrolnih (nadzornih) mjera za poštovanje procedura medicinskih organizacija od strane državnih službenika Roszdravnadzora za pružanje medicinske pomoći.
Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 23. januara 2015. „O odobravanju Administrativnih propisa Federalne službe za nadzor u oblasti zdravstvene zaštite za obavljanje državne funkcije za sprovođenje državne kontrole kvaliteta i sigurnosti medicinske aktivnosti provođenjem inspekcije aplikacije od strane onih koji sprovode medicinska djelatnost organizacije i individualni preduzetnici procedure za pružanje medicinske njege i standarde medicinske njege.

U oba dokumenta navodi se da je prilikom inspekcijskog nadzora obavezno razmatranje dokumenata i materijala koji "karakterišu organizaciju rada i pružanje medicinske zaštite u skladu sa zahtjevima procedura za pružanje medicinske zaštite".

Dakle, vraćamo se na početak članka, gdje se kaže da je, prema naredbi Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja broj 381, kozmetolog dužan da vodi medicinsku dokumentaciju.

A sada pogledajmo proceduru popunjavanja medicinske kartice koju je odobrilo Ministarstvo zdravlja i nabrojimo novine:

Mapa se puni za svaki pacijent koji prvi put traži medicinsku pomoć. U medicinskoj ustanovi treba biti na pacijentu jedan karticu, bez obzira na to koliko se ljekara u ovoj organizaciji obratio za ljekarsku pomoć.
Mapa se puni doktori. Medicinsko osoblje može popuniti registar pacijenata.
Mapa odražava prirodu toka bolesti, kao i sve dijagnostičke i terapijske mjere koje sprovodi ljekar koji prisustvuje, evidentirani u njihovom redoslijedu.
Kartica je popunjena svaku posetu pacijent. Podaci o pacijentu (prezime, ime, godine, državljanstvo, adresa stanovanja) se popunjavaju prema ličnoj karti, a podaci o obrazovanju, mjestu rada, bračnom statusu i dr. - prema pacijentu.

Da, i ne zaboravite da u raspored sjednica ljekarske komisije uvrstite studiju nove naredbe Ministarstva zdravlja br. 834n, o kojoj se danas raspravljalo.

Svaki pacijent ima pravo da računa na kvalifikovanu medicinsku njegu, jer je to pravo, između ostalih, ugrađeno i u nas, među građanima Ruska Federacija, u Ustavu (član 41).

Kartica ambulantnog pacijenta: jedinstveni obrazac

Jedinstveni obrazac ambulantne kartice pacijenta/pacijenta odobreno Naredbom Ministarstva zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi u medicinskim organizacijama koje pružaju medicinsku negu na ambulantnoj osnovi i procedurama za njihovo popunjavanje“ (u daljem tekstu - Naredba br. 834). Treba napomenuti da je ova Naredba stupila na snagu relativno nedavno (09. marta 2015.), prije nego što je bila Naredba br. Briga o građanima koji ispunjavaju uslove za set socijalnih usluga”, kojim su odobreni ranije korišćeni formulari ambulantne kartice pacijenta.

Shodno tome, kao rezultat donošenja novog podzakonskog regulatornog pravnog akta, promijenjene su forme medicinske dokumentacije.

Pored jedinstvenih obrazaca utvrđenih gore navedenim naredbama Ministarstva zdravlja Rusije, koriste se i obrasci odobreni Uredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a od 04.10.1980. br. 1030 (trenutno se koristi utoliko što još uvijek nisu prihvaćeni regulatorni pravni akti koji zamjenjuju neke od obrazaca utvrđenih njime i Ministarstvo zdravlja Rusije je preporučilo ovu naredbu za upotrebu).

Vrste ambulantnih kartica

Govoreći o jedinstvenom obrascu, važno je pojasniti da koncept kartona ambulantnog pacijenta nije ograničen samo na koncept jedinstvenog obrasca kartona ambulantnog pacijenta. U medicinskim organizacijama određene vrste održavaju se njihovi specijalizirani oblici ambulantnih kartica.

S tim u vezi, dajemo kao primjer takve specijalizirane kartice kao što su: kontrolna kartica za dispanzersko posmatranje (obrazac br. 030 / y), sanatorijska kartica (obrazac br. 072 / y), sanatorijska kartica za djecu (obrazac br. karton ortodontskog pacijenta (obrazac br. 043-1/y), upisni obrazac br. 030-1/y-02 „Kartica prijavljenih za psihijatrijsku (narkološku) pomoć” i niz drugih.

Pravila i postupak popunjavanja ambulantne medicinske dokumentacije

Vaš zdravstveni karton je više od skupa podataka, to je vaša anamneza (priroda toka bolesti (povreda, trovanje) se odražava u kartonu, kao i sve dijagnostičke i terapijske mjere koje je preduzeo ljekar koji prisustvuje, snimljene u njihovom nizu).

Zato ovaj medicinski dokument treba popuniti u skladu sa određenim pravila popunjavanja. U većini podzakonskih akata koji sadrže objedinjene forme medicinskog izvještavanja, tačke su posebno istaknute po redoslijedu popunjavanja obrasca medicinske dokumentacije. Na primjer, u nalogu br. 834 za obrazac br. 025 / y „Medicinska dokumentacija pacijenta koji prima zdravstvenu njegu na ambulantnoj osnovi“ (Prilog br. 1 navedenoj naredbi), postupak popunjavanja ovog obrasca za registraciju (Prilog br. 2 prema navedenom nalogu).

Ambulantna kartica pacijenta je glavni računovodstveni medicinski dokument medicinske organizacije, zbog čega, kao pisani dokument, služi kao osnova za nastanak, promjenu, prestanak pravnih odnosa između pacijenta i medicinske organizacije. , između medicinske organizacije i osiguravajućih društava (kao i uopšte medicinske dokumentacije, na čijoj listi se, naravno, nalaze i zdravstveni kartoni).

Ambulantnu kartu pacijenta za svakog pacijenta koji se prvi put prijavio za ambulantno liječenje popunjava njegov ljekar (zdravstveni radnici sa prosječnim stručno obrazovanje vodeći samoupravljanje ispuniti registar pacijenata). Vrše se upisi u ambulantni karton na ruskom, uredno, bez skraćenica, odmah se vrše sve potrebne ispravke u kartici, što potvrđuje potpis lekara ili drugog medicinskog radnika koji popunjava karticu (u ovom slučaju je dozvoljeno upisivanje naziva lekova na latinici). Za svakog pacijenta upisuje se samo jedna ambulantna kartica, bez obzira na to koliko ljekara ga prati. Shodno tome, ne vode se ambulantne kartice za pacijente koji traže ambulantnu negu u specijalizovanim medicinskim organizacijama ili njihovim strukturnim odeljenjima prema standardnom obrascu br. 025/y, jer za njih postoje drugi oblici računovodstva utvrđeni zakonom. Naslovna stranica ambulantne kartice, na kojoj se obavezno mora navesti: puni naziv medicinske organizacije u skladu sa njenim osnivačkim dokumentima, šifra OGRN-a, broj kartice - pojedinačni registarski broj kartica (koje utvrđuje medicinska organizacija), popunjava recepcioner.

Isto važi i za pitanje "medicinskog rukopisa", kao i za sve vrste lapsusa, čišćenja i ostalog. Medicinska organizacija koja učestvuje u parnici treba da shvati da medicinska dokumentacija služi kao odlična dokazna baza u parnici, ali podložna prikladnosti i ispravnosti njenog popunjavanja. Neadekvatno popunjavanje medicinske dokumentacije joj često uskraćuje mogućnost da na neophodan način koristi predočene dokaze i drastično smanjuje njene šanse za uspjeh u ishodu predmeta.

Struktura i sadržaj kartona ambulantnog pacijenta

Podaci o strukturi i sadržaju ambulantne kartice pacijenta mogu se dobiti iz iste Naredbe broj 834. Kao i svaki drugi dokument, ambulantna kartica pacijenta ima naslovna strana. Dalje, u skladu sa obrascem br. 025/y po navedenom nalogu, prate se evidencije relevantnih lekara specijalista, podaci o medicinskom posmatranju u dinamici, etapne epikrize pacijenta, konsultacije šefa odeljenja, zaključak ljekarske komisije, podaci dispanzerskog pregleda, podaci o hospitalizacijama, podaci o sprovedenim hirurške intervencije(tzv. operacije) na ambulantnoj osnovi, informacije o rezultatima funkcionalnih metoda istraživanja i, naravno, završna epikriza. Važno je napomenuti da karta pažljivo odražava svaku fazu funkcionalno liječenje pacijenta, zbog čega se završava epikrizom u kojoj se sumiraju rezultati slučaja liječenja (tok liječenja).

Sadržaj ambulantnog kartona pacijenta: najvažnije

Informirani dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju (u daljem tekstu - IDS)

je upravo alat koji vam omogućava da definišete granice saradnje između lekara i pacijenta.

IDS u sadašnjoj fazi pružanja medicinske pomoći nije samo preduslov za medicinsku intervenciju, već se odnosi i na jedan od glavnih oblika medicinske dokumentacije, koji reguliše radnje u vezi sa pružanjem medicinske pomoći. Pored toga, na osnovu IDS-a se rade studije koje se odnose na stručno mišljenje. Također podsjećamo da se medicinska intervencija ne može pružiti pacijentu bez pribavljanja informiranog dobrovoljnog pristanka od njega ili njegovog zakonskog zastupnika (član 20. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji”).

Ovaj red u novom obliku kartice najvjerovatnije znači potrebu da se u njemu navedu podaci o IDS-u izdatom kod pacijenta (ime, datum izdavanja). IDS se obično izdaju na posebnim obrascima u pisanoj formi za različite medicinske intervencije u skladu sa zahtjevima iz člana 20. Saveznog zakona br. 323. Više o ovom pitanju možete pročitati u našem drugom „Saglasnost i odbijanje pacijenta od medicinske intervencije: Pravila registracije”.

Podaci o smrti pacijenta

U slučaju smrti pacijenta, istovremeno sa izdavanjem izvoda iz matične knjige umrlih, evidentira se datum i uzrok smrti u medicinskom kartonu ambulantnog pacijenta. Uzrok smrti je ili bolest ili povreda koja je izazvala lanac bolesti koje su dovele do smrti, ili okolnosti nesreće ili nasilnog čina koje su izazvale smrtonosnu povredu. Nakon propisne registracije podataka, ambulantna kartica pacijenta se predaje u arhivu zdravstvene organizacije. Takođe, u slučaju smrti pacijenta sastavlja se obdukciona epikriza u kojoj su prikazane sve bolesti, povrede, operacije koje su prenete i postavlja se obdukciona konačna dijagnoza; navedeni su detalji ljekarskog uvjerenja o smrti, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu evidentirani.

List za bilježenje konačnih (preciznih) dijagnoza pacijenta

Popunjuju ga ljekari svih specijalnosti za svaku bolest za koju se pacijent prijavio ovoj zdravstvenoj organizaciji u izvještajnoj godini (ako postoji više bolesti i nisu međusobno povezane, upisuju se i na listu). Kada pacijentov lekar ne može da izvrši porođaj tačna dijagnoza pri njegovoj prvoj posjeti procijenjena dijagnoza se upisuje u karton, samo se datum prve posjete upisuje u list za evidentiranje navedenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njenog razjašnjenja.

Obračun doznog opterećenja

To je dodatna dokumentacija ambulantnoj kartoteci pacijenta vezana za zahvate koje mu je prepisao i obavio u određenom roku. Na primjer, u obračunskom listu opterećenja dozom na rendgenske studije odražava količinu rendgenskog zračenja tokom jedne procedure i trajanje njegovog prolaska.

Zaključak ljekarske komisije i zaključak konsultacija ljekara

U skladu sa članom 48. Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“):

Lekarska komisija se formira u medicinskoj organizaciji radi unapređenja organizacije zdravstvene zaštite, donošenja odluka u najsloženijim i najkonfliktnijim slučajevima o prevenciji, dijagnostici, lečenju i medicinska rehabilitacija, utvrđivanje radne sposobnosti građana i profesionalne podobnosti pojedinih kategorija radnika, ocjenjivanje kvaliteta, valjanosti i djelotvornosti medicinskih i dijagnostičkih mjera, uključujući i propisivanje lijekova, osiguranje propisivanja i korekcije liječenja kako bi se u obzir uzeli navedeni pacijentima prilikom davanja lijekova, transplantacije (transplantacije) organa i ljudskih tkiva, medicinske rehabilitacije, kao i odlučivanja o drugim medicinskim pitanjima.
Konzilij lekara je sastanak više lekara jedne ili više specijalnosti, koji se održava radi utvrđivanja zdravstvenog stanja pacijenta, postavljanja dijagnoze, utvrđivanja prognoze i taktike lekarskog pregleda i lečenja, kao i utvrđivanja svrsishodnosti upućivanja. specijalizovanim odeljenjima medicinske organizacije ili druge medicinske organizacije.
Zaključak i ljekarske komisije i konsultacije ljekara treba da se odraze u ambulantnoj kartici.

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske njege koji se odnose na pravilno vođenje medicinske dokumentacije:

U vezi sa prilično širokim opsegom koncepta „kriterijuma za pružanje medicinske njege“, koji takođe ima prilično pojednostavljen sadržaj općenito, treba spomenuti još jedan podređeni regulatorni pravni akt - Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 07.07.2015. br. 422an, koji označava ove kriterijume.

U skladu sa stavom 3. navedene naredbe utvrđuje se sljedeći kriterij za pružanje zdravstvene zaštite na ambulantnoj osnovi: vođenje medicinske dokumentacije - medicinskog kartona o pacijentu koji prima zdravstvenu njegu na ambulantnoj osnovi, koji uključuje i popunjavanje svih dijelove predviđene ambulantnom karticom i potvrda o obaveznoj dostupnosti informiranog dobrovoljnog pristanka za medicinsku intervenciju. Pored pravilnog vođenja ambulantnog kartona pacijenta, ovi kriteriji uključuju i provođenje inicijalnog pregleda pacijenta, evidentiranje rezultata ne samo inicijalnog, već i ponovljenih pregleda pacijenta; dokumentaciju o dijagnozi, uključujući sve faze razvoja bolesti; formiranje odgovarajućeg plana liječenja, uzimajući u obzir propisane lijekove; registraciju protokola odluke ljekarske komisije zdravstvene organizacije; skrining na propisan način. Osim toga, s obzirom na zakonski utvrđenu obavezu medicinske organizacije u pogledu pravilnog vođenja ambulantne kartice, svi navedeni kriteriji su posredno povezani sa ovom obvezom, budući da sve informacije u vezi sa procesom liječenja pacijenta trebaju biti evidentirane u njegovoj kartici. .

Značaj ambulantne kartice pacijenta u parničnom postupku

Ambulantna kartica pacijenta je osnova za provođenje sudsko-medicinski pregled(u daljem tekstu – MSP) u nizu građanskih predmeta (na primjer, o naknadi štete nanesene zdravlju) i krivičnih predmeta (na primjer, o nanošenju teške štete ili smrti iz nehata). FMS je moguće obaviti i bez ispitivača, pod uslovom da postoje iscrpni podaci o prirodi štete, njihovoj klinički tok i druge podatke sadržane u medicinskoj dokumentaciji (stav 67. Postupka za organizaciju i izradu sudsko-medicinskih pregleda u državnoj forenzici medicinske ustanove, odobren naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 12. maja 2010. br. 346n). Naravno, pored podataka o pacijentu sadržanih u njegovoj ambulantnoj kartoteci, tu su i rezultati dodatnih studija koje su rađene izvan medicinske organizacije u kojoj je pacijentu otvorena ambulantna kartica (npr. rendgenski snimci ili rezultati MR ), koji može poslužiti kao dokaz u bilo kojem pravnom postupku.

Također podsjećamo da će u toku medicinskih proračuna, dokaz njihove primjene općenito biti upravo podaci koji se nalaze u ambulantnoj kartici pacijenta. Štaviše, u smislu dokazne vrijednosti, medicinska dokumentacija, uključujući i ambulantni karton pacijenta, gotovo je najvažniji dokaz u korist jedne ili druge strane suđenja.

Šifra obrasca OKUD _______________

Šifra ustanove prema OKPO ________

Pedikuloza (-) ___________________

Ministarstvo zdravlja Medicinska dokumentacija

Obrazac br. 003 U

Naziv ustanove odobrava Ministarstvo zdravlja SSSR-a

041080 № 1030

MEDICAL CARD№

BOLNIČKI PACIJENT

Datum i vrijeme prijema

Datum i vrijeme odjave ___________________________________

grana ____________________ odjeljenje br. _______

Premješten u odjel ________________________________________________

Broj dana provedenih u krevetu ________________________________________________

Vrste prevoza: na invalidskim kolicima, na stolici, može hodati (podvuci)

Krvna grupa ___________ Rh pripadnost _____________________

Nuspojave lijekova (intolerancija)

1. Prezime, ime, patronim: ________________________________________________

2. Spol: ____________

3. Starost: ____ (pune godine, za djecu: do 1 godine - mjeseci, do 1 mjesec - dani)

4. Stalno mjesto stanovanja: grad, selo(naglasiti)
_____

5. Mjesto rada, profesija ili pozicija ________________________________________________

___________________________________________________________________________

mjesto studiranja za studente; za djecu - naslov dječija ustanova, škole; za osobe sa invaliditetom, vrsta i grupa invaliditeta, POSAO - da, ne (podvuci)

6. Ko je uputio pacijenta: __________________________________

7. Dostavljeno u bolnicu radi hitnih indikacija: da, ne - ________ sati nakon pojave bolesti, zadobijenih povreda, hospitalizovano na planski način (podvučeno)

8. Dijagnoza ustanove koja upućuje: _____________________________________________

9. Dijagnoza na prijemu _________________________

10. Klinička dijagnoza ______________________ Datum osnivanja __________________

________________________ ______________________________________________________________

________________________ _______________________________________________________________

11. Konačna klinička dijagnoza

a) glavni ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

b) komplikacija glavnog ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

c) istovremeni ________________________________________________________________

PRIJEM I ISPORUKA DUŽE

Cilj: osiguranje kontinuiteta u djelovanju zdravstvenih radnika.

Bilješka: do primopredaje dužnosti, sve manipulacije koje se zadaju pacijentima mora obaviti medicinska sestra koja predaje smjenu.

________________________________ Algoritam akcija

I. Medicinske sestre koje primaju i predaju dužnost, zajedno sa glavnom sestrom odjeljenja, moraju:

1) obaviti obilazak svih odjeljenja sa izvještajem o bolesnicima u teškom stanju;

2) pregleda sanitarno stanje odeljenja, traži mišljenje pacijenata o proteklom dežurstvu (ako ima pritužbi ili sugestija);

3) prihvati medicinsku dokumentaciju:

a) dnevnik medicinskih pregleda;

b) dnevnik prijema i predaje dužnosti;

c) registre lijekova sa liste A i B, zajedno sa ključevima sefa u kojem se čuvaju;

4) prenos medicinskih instrumenata: termometara, merača krvnog pritiska, špriceva i dr.;

5) ponovo preuzima lekove koji se nalaze na pošte;

6) medicinskoj konferenciji prisustvuju obe medicinske sestre; medicinska sestra koja predaje smjenske izvještaje o dinamici stanja pacijenata, na proteklom dežurstvu, izvještava sažetak kretanja pacijenata po danu;

7) dežurna medicinska sestra u jutarnjim satima popunjava „Tablicu za kretanje pacijenata i bolničkog kreveta“ i „Potrebu porcije“ u dva primerka - za ugostiteljsku jedinicu i distributera.

RAZVOJ ZAHTJEVA ZA DEL

Cilj: pridržavanje pacijenta dijetom koju je propisao ljekar.

Oprema:

Obrasci zahtjeva za porcije f br. 1-84.

Porcija Requirement

za ishranu pacijenata na terapijskom odeljenju u ________________________________

(datum, dan, mjesec, godina)

Informacije o prisustvu pacijenata od 10:00 sati

_________________________________________________________________________

(dan mjesec godina)

Odjelska medicinska sestra:

Odaberite broj terapijskih dijeta za svakog pacijenta iz lista s receptima.
Unesite ih zajednička lista dežurni pacijenti.
Glavnoj sestri do 9 sati dostaviti broj pacijenata, isključujući one koji su danas otpušteni, kao i broj ljudi koji jedu za svakim stolom za tretman i koji su raspoređeni dodatnu hranu.

glavna medicinska sestra

Navesti naziv odjeljenja, broj pacijenata u 10 sati, datum u porcioneru.
Unesite u porcioner broj ljudi koji jedu za svakim stolom i podatke o dodeljenim dodatnim obrocima. Potpišite zahtjev za porciju sa šefom medicinskog odjela.
Prenesite potrebnu porciju u dijetalni servis i kantinu.

Numeracija komora	Broj pacijenata	uključujući dijete.
		7a




Ukupno
Glavna sestra ____________________ potpis Šef odjeljenja ______________________________ potpis Datum sastavljanja zahtjeva za porciju ____________potpis

HRANJENJE BOLESNIKA KALIŠIČICOM ILI

UZ POMOĆ POILERA

Cilj: ishrana pacijenata.

Indikacije: ozbiljno stanje pacijenta, nemogućnost samoposluživanja.

Oprema:

Individualni ručnik;

Sterilne rukavice i poslužavnik;

Čista kašika ili posuda za piće;

Staklo sa čista voda;

Kontejneri sa dezinfekcionim sredstvom - 2.

Akcioni algoritam

1. Objasniti pacijentu svrhu i tok predstojeće manipulacije, dobiti njegov pristanak.

2. Pripremite se potrebnu opremu

3. Operite ruke sapunom i osušite ih posebnim peškirom

4. Stavite rukavice i obrišite noćni stočić krpom natopljenom dezinfekcionim sredstvom

5. Stavite krpu u posudu sa dezinfekcionim sredstvom

6. Skinite rukavice i stavite ih u posudu sa dezinfekcionim sredstvom

7. Operite ruke i osušite ih posebnim peškirom

8. Recite pacijentu koje jelo je pripremljeno za njega; dobiti njegov pristanak za jelo

9. Poslužite sto

10. Okrenite pacijenta na bok ili ga stavite u Fowlerov položaj

11. Pokrijte pacijentov vrat i grudi peškirom

12. Hranite pacijenta iz kašike u malim porcijama ili iz pojilice u malim gutljajima

13. Nakon hranjenja, zamolite pacijenta da ispere usta.

14. Uklonite peškir sa uzglavlja

15. Pomozite pacijentu da zauzme udoban položaj

16. Operite ruke i osušite ih posebnim peškirom

U radu polikliničkog doktora, veliki značaj potpunost i ispravnost popunjavanja ambulantnog kartona pacijenta, budući da služi kao dokaz na sudu prilikom razmatranja građanskih i krivičnih predmeta, osnov je za provođenje sudsko-medicinski pregled, služi kao osnov za isplatu, donijeta medicinske usluge; obračun plaćanja, medicinsko-ekonomski pregled, medicinsko-ekonomska kontrola i ispitivanje kvaliteta zdravstvene zaštite po ugovoru o obaveznom zdravstvenom osiguranju.

Federalni zakon br. 323-FZ od 21. novembra 2011. „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ ne sadrži koncept medicinske dokumentacije. AT Medicinska enciklopedija medicinska dokumentacija je sistem dokumenata utvrđene forme, namijenjen za evidentiranje podataka o medicinskim, dijagnostičkim, preventivnim, sanitarno-higijenskim i drugim mjerama, kao i za njihovo uopštavanje i analizu. Postoje računovodstvo i izvještavanje medicinske dokumentacije, kao i računovodstvo i obračun. Medicinska dokumentacija sadrži opis stanja pacijenta, njegovu dijagnozu, liječenje i dijagnostičke preporuke. Ambulantna kartica je, možda, centralni primarni računovodstveni medicinski dokument. Dodatno zanimljive informacije ogleda se u našim drugim člancima: "Medicinska dokumentacija: status i vrste" i "Obračun, čuvanje i izvođenje medicinske dokumentacije".

Novi oblik ambulantne kartice

U martu 2015. godine stupila je na snagu nova naredba koja reguliše jedinstvene obrasce medicinske dokumentacije koja se koristi u ambulantnim ustanovama i postupak njihovog popunjavanja. Ovo je značajan korak ka elektronskom medicinskom kartonu, jer se postavljaju jedinstveni standardi za izradu kartona koji će osigurati kontinuitet među medicinskim organizacijama. Riječ je o novoj Naredbi Ministarstva zdravlja Rusije od 15. decembra 2014. br. 834n „O odobravanju jedinstvenih obrazaca medicinske dokumentacije koja se koristi na ambulantnoj osnovi i postupku njihovog popunjavanja“, kojom je odobren: Obrazac br. 025/y „Medicinski karton pacijenta kome se pruža medicinska pomoć na ambulantnoj osnovi“, postupak popunjavanja obrasca za registraciju br. kupon za pacijenta koji prima ambulantnu njegu i postupak njegovog popunjavanja. Ovim dokumentom je definisano da je „Obrazac računa br. 025/y „Medicinska dokumentacija pacijenta koji prima zdravstvenu njegu na ambulantnoj osnovi“ (u daljem tekstu: Kartica) glavna računovodstvena medicinska isprava medicinske organizacije (druge organizacije) koja pruža medicinsku pomoć. ambulantno zbrinjavanje odrasle populacije (dalje - medicinska organizacija)". U poređenju sa trenutno poništenim obrascem za registraciju odobrenim Naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 22. novembra 2004. br. 255 „O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo na set socijalnih usluge (sa izmjenama i dopunama)“, oblik karte se značajno promijenio, postao je sadržajniji, precizirane su tačke i podtačke koje je potrebno popuniti. Ranije je oblik mnogih unosa bio ostavljen na diskreciju ljekara. Osim toga, postalo je obavezno popunjavanje, na propisan način, konsultacija ljekara specijalista, šefa odjeljenja, podataka o sjednici ljekarske komisije, obračuna rendgenskog zračenja, postavljanja dijagnoze prema MKB-u. 10, i postupak registracije praćenja pacijenata.

U specijalizovanim medicinskim organizacijama ili njihovim strukturnim jedinicama po profilima: onkologija, ftiziologija, psihijatrija, psihijatrija-narkologija, dermatologija, stomatologija i ortodoncija i niz drugih, popunjavaju svoje obračunske obrasce ambulantnih kartica. Na primjer: obrazac br. 043-1 / y „Medicinska dokumentacija ortodontskog pacijenta“, obrazac br. 030 / y „Kontrolni karton za dispanzersko posmatranje“, odobren istom naredbom, obrazac za registraciju br. 030-1 / y- 02 "Kartica psihijatrijske (narkološke) pomoći", odobrena Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 420 od 31. decembra 2002. godine, "Obrazac uloška u medicinskom kartonu ambulantnog (stacionarnog)" pacijent pri korišćenju potpomognutih reproduktivnih tehnologija”, odobren naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 107n od 30. avgusta 2012, itd.

Postupak popunjavanja kartona ambulantnog pacijenta

Naslovna strana se popunjava u matičnoj službi kada se pacijent prvi put obrati medicinskoj organizaciji. Naknadne unose čuvaju isključivo doktori, medicinski radnici sa sekundarnim medicinsko obrazovanje pacijenti koji se samostalno obavljaju popunjavaju registar pacijenata koji primaju medicinsku negu na ambulantnoj osnovi. Kartice građana koji imaju pravo na set socijalnih usluga označene su slovom „L“ (pored broja kartice). Kartica odražava prirodu toka bolesti (povreda, trovanja), kao i sve dijagnostičke i terapijske mjere koje provodi ljekar koji prisustvuje, evidentirane u njihovom redoslijedu. Kartica se popunjava za svaku posjetu pacijenta. Provodi se popunjavanjem odgovarajućih odjeljaka. Unosi se vrše na ruskom jeziku, uredno, bez skraćenica, sve potrebne ispravke se vrše odmah, potvrđeno potpisom doktora koji popunjava karticu. Dozvoljeno je zapisivati nazive lijekova na latinici.

Prilikom popunjavanja naslovne stranice koriste se identifikacioni dokumenti, i to: za državljane Rusije - pasoš državljanina Ruske Federacije, za mornara trgovačkog broda - lična karta mornara, za vojnog lica Ruske Federacije - lična karta vojnog lica Ruske Federacije, za stranog državljanina - pasoš ili drugi dokument koji je priznat kao potvrda identiteta u skladu sa međunarodnim ugovorom Ruske Federacije, za izbjeglicu - potvrda o razmatranju zahtjeva ili izbjeglica uvjerenje, za lica bez državljanstva - dozvola za privremeni boravak, dozvola boravka, dokumenti priznati kao lična karta lica bez državljanstva u skladu sa međunarodnim ugovorima RF.

Mjesto rada i pozicija se navodi prema pacijentu.

Popunjavanje ostalih stavki obično nije teško jer postoje tekstualni naznake o njihovoj namjeni.

Elektronski medicinski karton

Elektronski medicinski karton je dizajniran da olakša interakciju između specijalista i medicinskih organizacija, osigura kontinuitet u pregledu i liječenju i pruži priliku za razmjenu iskustava. Trenutno je u toku pilot projekat za njegovo razvijanje i testiranje. Status elektronskog medicinskog kartona kao jedinstvenog dokumenta još nije zakonom utvrđen. Papirna dokumenta se koriste u upravljanju dokumentima.

Nova elektronska usluga osmišljena je da osigura rutinsko (uključujući arhivsku) pohranu i pružanje ovlaštenim korisnicima, uslugama i softverskim aplikacijama brz pristup standardiziranim elektronskim medicinskim dokumentima i informacijama kao dijelu integriranog elektronskog medicinskog kartona.

Integrisani elektronski medicinski karton akumulira medicinske informacije primljene od medicinskih organizacija svih nivoa i koje te organizacije daju za čuvanje u njemu.

Izvori podataka za integrisani elektronski medicinski karton su medicinski informacioni sistemi integrisanog elektronskog medicinskog kartona medicinskih organizacija koji podržavaju vođenje elektronskog medicinskog kartona pacijenta, koji sadrži personalizovane demografske podatke i podatke o zdravlju građana, planovima lečenja, recepte i rezultate medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, rehabilitacionih, sanitarno-higijenskih i drugih mjera.

Osim medicinske dokumentacije, integrisani elektronski medicinski karton sadrži integralnu anamnezu života pacijenta, uključujući demografske i vitalne podatke, podatke o posjetima, hospitalizacijama, hirurške intervencije, vakcinacije, društveno značajne bolesti, invalidnosti i druge regulisane informacije.

Kako bi se osigurala zaštita ličnih podataka od neovlaštenog pristupa i integriteta prenesenih podataka, dokumenti kao dio integriranog elektronskog medicinskog kartona sadrže elektronski potpis medicinskog radnika i/ili (u zavisnosti od propisa) medicinske organizacije. koji je dao medicinski dokument za upotrebu kao dio integriranog elektronskog medicinskog kartona.

Korisnici Sistema su:

medicinske organizacije, liječnika (uključujući liječnike privatne prakse) i drugih medicinskih radnika koji su dužni čuvati ljekarsku tajnu i koristiti medicinske podatke iz integriranog elektronskog medicinskog kartona u interesu dijagnosticiranja, liječenja ili prevencije pacijenta (predmet integriranog elektronskog zdravstveni karton);

subjekti integrisanog elektronskog medicinskog kartona koji imaju pristup samo svom integrisanom elektronskom medicinskom kartonu;

druga lica i organizacije kojima se mogu dati obezličeni ili zbirni podaci za potrebe naučnog ili obrazovnog rada, analize ili planiranja zdravstvenih aktivnosti.

Identifikacija i autentifikacija korisnika informacionog sistema vrši se kvalifikovanim sredstvima elektronski potpis djeluju u okviru zajedničkog prostora povjerenja.

Kriterijumi kvaliteta za popunjavanje ambulantne kartice

Zakonodavac ne reguliše konkretan sadržaj svake medicinske dokumentacije. Moraju biti dosljedni, logični i promišljeni. Kako bi izbjegli "žalbe" od nadzorna tijela, najpotpunije su indicirane pritužbe pacijenta, koristeći sve karakteristike, detaljno je opisan tok bolesti od trenutka njihovog nastanka do posjete, naznačene su osobine života koje doprinose nastanku bolesti, opšte stanje strpljivo i posebno pažljivo - stanje bolesnog područja. Dijagnoza se postavlja prema Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD-10), njegove komplikacije i prateće bolesti su indicirane. Evidentiraju se termini (pregledi, konsultacije), lijekovi, fizioterapija, evidentira se izdavanje potvrde o nesposobnosti za rad, uvjerenja i povlaštenih recepata. Pregled i liječenje moraju biti u skladu sa standardima medicinske njege ovu bolest, odobren od strane Ministarstva zdravlja Ruske Federacije u skladu sa čl. 37 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, kliničke preporuke (protokoli liječenja) o pružanju medicinske njege, koje je razvio i odobrio medicinski stručnjak neprofitne organizacije(Deo 2, član 76 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“), ispunjavaju kriterijume kvaliteta za kompletiranje medicinske dokumentacije odobrene Naredbom Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije od 7. jula 2015. br. 422an „O odobravanju kriterijuma za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite“.

Naime: sve rubrike predviđene ambulantnim kartonom moraju biti popunjene kao poseban dokument, moraju postojati podaci o dostupnosti informiranih dobrovoljnih pristanka na medicinske intervencije, kao i o odbijanju istih, podaci o planu pregleda i liječenja bolesnika, uzimajući u obzir kliničku dijagnozu, stanje bolesnika, karakteristike toka bolesti, prisutnost popratnih bolesti, komplikacije bolesti i rezultate dijagnoze i liječenja na osnovu standarda medicinske njege, procedure za pružanje medicinske njege, kliničke smjernice(protokoli lečenja), informacije o propisivanju i propisivanju lekova u skladu sa utvrđenom procedurom (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 20. decembra 2012. br. 1175n „O odobravanju procedure za propisivanje i propisivanje lekova, kao i recepta obrasci za lijekove, postupak obrade određenih obrazaca, njihovo evidentiranje i skladištenje”) itd.

Kod ponovljenih posjeta bolesnika istim redoslijedom se opisuje dinamika toka bolesti, posebno naglašavajući njene promjene u odnosu na prethodnu posjetu. U ambulantni karton sastavljaju se epikrize prekretnice, unose se konsultacije načelnika odjeljenja, zaključci ljekarske komisije, na primjer, prilikom propisivanja lijekova za medicinsku upotrebu i upotrebe medicinskih sredstava odlukom ljekarske komisije medicinske organizacije ( klauzula 4.7 "Procedura za stvaranje i rad medicinske komisije medicinske organizacije" odobrena naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 5. maja 2012. br. 502n), daju se informacije o pregledu privremene nesposobnosti, dispanzersko posmatranje, informacije o hospitalizacijama i ambulantnim hirurškim intervencijama, o dozama zračenja primljenim tokom rendgenskog pregleda itd.

Stavka 35 služi za evidentiranje epikrize. Treba napomenuti da se izdaje u slučaju odlaska iz područja opsluživanja medicinske organizacije ili u slučaju smrti (posthumna epikriza).

U slučaju povlačenja, drugi primjerak epikrize šalje se medicinskoj organizaciji na mjestu medicinskog pregleda pacijenta ili se predaje pacijentu.

U slučaju smrti pacijenta sastavlja se obdukciona epikriza koja odražava sve bolesti, povrede, operacije i posthumno konačna rubrikovana (podeljena na sekcije) dijagnoza; naznačena je serija, broj i datum izdavanja upisnog obrasca „Liječnički smrtovnik“, kao i svi uzroci smrti koji su u njemu evidentirani.

Pristup informacijama sadržanim u ambulantnoj kartici

Svi podaci sadržani u ambulantnoj kartici su medicinska tajna. tj., njihovo otkrivanje nije dozvoljeno, uključujući i nakon smrti osobe, na osnovu dijelova 1, 2, člana 13 Saveznog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja Državljani u Ruskoj Federaciji”. Sama činjenica kontaktiranja klinike odnosi se i na liječničku povjerljivost. U dijelu 4. navedenog člana naznačene su kategorije lica kojima se bez pristanka pacijenta dostavljaju podaci iz medicinske dokumentacije. Treba naglasiti da poslodavci, advokati, notari nemaju pravo da dobiju ove informacije bez pristanka pacijenta. Više o tome pročitajte u drugom članku MEDICINSKO-PRAVNOG FAKULTETA „Pravo pacijenta na liječničku povjerljivost“.

Pravo pacijenta da dobije informacije sadržane u ambulantnoj kartici

Dio 4 čl. 22 Federalnog zakona od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“, utvrđeno je da pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo da se neposredno upozna sa medicinsku dokumentaciju koja odražava njegovo zdravstveno stanje, na način koji utvrdi nadležni savezni organ izvršne vlasti, i na osnovu te dokumentacije dobija savjete od drugih specijalista.

Pacijent ili njegov zakonski zastupnik ima pravo, na osnovu pismenog zahtjeva, da dobije medicinsku dokumentaciju koja odražava zdravstveno stanje, njihove kopije i izvode iz medicinske dokumentacije. Osnove, postupak i uslove za davanje medicinskih dokumenata (njihove kopije) i izvoda iz njih utvrđuje nadležni savezni izvršni organ (član 5. deo 22. Saveznog zakona br. 323 „O osnovama zaštite zdravlja državljani u Ruskoj Federaciji"). Još nije odobrena propisana procedura za davanje pacijentu medicinske dokumentacije. Zakonodavac nije utvrdio razloge za odbijanje ili nedostavljanje medicinske dokumentacije pacijentu. Tako je medicinska organizacija dužna da pacijentu ili njegovom zakonskom zastupniku dostavi na uvid medicinsku dokumentaciju. U pisanoj molbi pacijent nije dužan da obrazlaže svrhu zbog koje mu je potrebna medicinska dokumentacija. Zakonom nije predviđena naplata naknade za izradu kopija medicinske dokumentacije, prijava za izdavanje dokumenata mora biti upisana u registar ulazne dokumentacije, a kopije dokumenata koje podnosilac prima u registar izlazne dokumentacije. . Do danas nije predviđena procedura za dobijanje originalne ambulantne kartice.

Zakonski zastupnik pacijenta koji je proglašen poslovno nesposobnim (zbog mentalni poremećaj), prepoznaje njegov staratelj; priznat kao djelimično nesposoban - njegov povjerenik (članovi 29, 30 Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zakonski zastupnici maloljetnih pacijenata su njihovi roditelji, staratelji, staratelji. Druga lica mogu dobiti medicinsku dokumentaciju na osnovu punomoći pacijenta. Na osnovu principa razumnosti, rok bi trebao biti do 10 dana, po analogiji sa zakonom predviđenim rokom za zadovoljenje individualnih zahtjeva potrošača. Povreda prava pacijenta u vidu nezakonitog odbijanja ili nedostavljanja pacijentu medicinske dokumentacije može povlačiti ne samo administrativnu, već i krivičnu odgovornost službenih lica. Član 5.39 Kodeksa Ruske Federacije o upravni prekršaji predviđena je odgovornost za nezakonito odbijanje da se građaninu daju dokumenti, materijali koji utiču na njegova prava i interese na propisan način, ili za neblagovremeno davanje tih dokumenata, materijala u vidu novčane kazne. Možemo govoriti io krivičnoj odgovornosti na osnovu člana 140. Krivičnog zakona Ruske Federacije za nezakonito odbijanje službenog lica da dostavi dokumente i materijale prikupljene na propisan način koji direktno utiču na prava i slobode građanina, ili za davanje nepotpunih ili svjesno lažnih informacija građaninu, ako je tim radnjama nanesena šteta pravima i legitimnim interesima građana

Slučajevi odgovornosti

Budući da se radi o primarnoj medicinskoj dokumentaciji koja potvrđuje činjenice i događaje koji su sa pravne tačke gledišta bitni, važeći zakon predviđa administrativnu i krivičnu odgovornost u sljedećim slučajevima:

kršenje pravila za skladištenje, nabavku, računovodstvo ili korištenje arhivskih dokumenata, osim u slučajevima predviđenim članom 13.25. ovog zakonika (član 13.20. Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije);

službeno krivotvorenje: unošenje svjesno lažnih podataka od strane službenog lica u službene isprave, kao i unošenje ispravki u te dokumente koje iskrivljuju njihov stvarni sadržaj, ako su ta djela počinjena iz plaćeničkog ili drugog ličnog interesa (u nedostatku znakova). krivičnog djela iz dijela 1 člana 292.1 ovog zakonika) (član 292 Krivičnog zakona Ruske Federacije);

krađa, uništavanje, oštećenje ili prikrivanje službenih dokumenata, pečata ili pečata, počinjeno iz plaćeničkog ili drugog ličnog interesa (čl. 1. člana 325. Krivičnog zakona Ruske Federacije);

falsifikovanje dokaza u građanskom predmetu od strane osobe koja učestvuje u predmetu ili njegovog zastupnika (član 303. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

Također, nepravilno popunjavanje ambulantne kartice nadzorni organ može kvalificirati prema članu 14.1 ili 19.20 Zakona o upravnim prekršajima Ruske Federacije kao kršenje zahtjeva za licenciranje u obavljanju medicinskih djelatnosti.

82372

Teme:
Zamjenik glavnog ljekara
Organizacija ambulantne nege

Medicinski karton pacijenta se mora popuniti uzimajući u obzir postojeći redosled pravila i uslove za popunjavanje, prema uputstvu za održavanje. nova forma N 025/y nalaže unošenje dugoročnih i operativnih podataka o pacijentu u zdravstveni karton.

Medicinski karton pacijenta: osnovni principi vođenja

opis stanja pacijenta, terapijske i dijagnostičke mjere, ishod liječenja i druge potrebne informacije;
poštivanje hronologije događaja koji utiču na donošenje kliničkih i organizacionih odluka;
odraz u medicinskoj dokumentaciji socijalnih, fizičkih, fizioloških i drugih faktora koji mogu uticati na pacijenta i tok patološki proces;
razumijevanje i pridržavanje od strane ljekara koji prisustvuje pravni aspekti njegove aktivnosti, odgovornosti i značaj ispravan dizajn ;
preporuke pacijentu na kraju pregleda i na kraju liječenja.

Uslovi za izdavanje ambulantne medicinske dokumentacije

popuniti naslovnu stranu medicinskog kartona u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a od 31. decembra 1987. br. 1338 i Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 22. novembra 2004. godine br. 225;
, anamneza, rezultati objektivno ispitivanje, kliničku (verifikovanu) dijagnozu, propisane dijagnostičke i terapijske mjere, neophodne konsultacije, kao i sve informacije o opservaciji pacijenta u prehospitalnoj fazi (stručni pregledi, rezultati dispanzerskog opservacije, pozivi u stanicu hitne pomoći i sl.);
identifikovati i popraviti faktore rizika koji mogu pogoršati težinu bolesti i uticati na njen ishod;
predstaviti objektivne, potkrijepljene informacije kako bi se osiguralo da je medicinsko osoblje „zaštićeno“ od mogućnosti žalbe ili pravnog postupka;
utvrditi datum svakog unosa;
svaki unos mora biti potpisan od strane ljekara (sa dešifriranjem punog imena).
navesti sve izmjene, dopune sa naznakom datuma izmjena i potpisom ljekara;
ne dozvoljavaju evidenciju koja se ne odnosi na pružanje medicinske zaštite ovom pacijentu;
zapisi u pacijentovom kartonu trebaju biti dosljedni, logični i promišljeni;
blagovremeno uputiti pacijenta na sastanak ljekarske komisije i medicinsko-socijalni pregled;
obratiti posebnu pažnju na evidenciju u pružanju hitne medicinske pomoći iu složenim dijagnostičkim slučajevima;
opravdati propisani tretman za privilegovanu kategoriju pacijenata;
predvidjeti da povlaštene kategorije pacijenata izdaju recepte u 3 primjerka (jedan se zalijepi u ambulantni karton pacijenta).

Greške prilikom popunjavanja medicinske dokumentacije pacijenta

Akt o rezultatima pregleda medicinske dokumentacije pacijenta
	Spisak otkrivenih kvarova	Broj serije i recepta	Naziv lijeka	Troškovi plaćanja, (rub.)
	Izdavanje recepata osobama na čijoj kartici nema podataka o dokumentu ili dijagnozi koja potvrđuje pravo na beneficije za lijekove
	Nedostatak evidencije o receptima i kopija recepata za nju
	Nedostatak SNILS-a, serija i brojeva polisa obaveznog zdravstvenog osiguranja
	Prisustvo grešaka u evidenciji u punom nazivu. državljanin, datum rođenja, ICD kodovi
	Nedostatak ljekarske evidencije o obrazloženju termina (prijemnice, zapisnici o pregledu, dijagnoza, pojedinačna, kursna doza, podaci iz kontrole ljekara nad liječenjem i sl.)
	Izdavanje recepata za lijekove koji nisu uvršteni u Listu lijekova bez zaključka VK LPU
	Recepti za "specifične" lijekove izdati u odsustvu specijaliste u osoblju zdravstvene ustanove bez zaključka VK zdravstvene ustanove
	Izdavanje lijekova u količini koja prelazi kurs
	Istovremena primjena lijekova-sinonima i analoga za farmakoterapijsko djelovanje
	Izvadak građaninu o lijekovima koji ne ispunjavaju odobrene standarde zdravstvene zaštite bez zaključka VK LPU

Pročitajte i u časopisu "Zamjenik glavnog ljekara"

Struktura karte

Sadrži:

listovi dugoročnih informacija (zalijepljeni na početak karte)
informativni listovi.

Listovi dugoročnih informacija odražavaju: dio pasoša, u listu signalnih oznaka - krvna grupa, Rh faktor, alergijske reakcije prenesene zarazne bolesti.

Dugoročni informativni list uključuje list za bilježenje konačnih (pročišćenih) dijagnoza. Ova evidencija je neophodna za potpunost i tačnost evidencije o morbiditetu. Pravovremeno evidentiranje svih dijagnoza u listi konačnih dijagnoza omogućava doktoru da lako i brzo dobije informacije o prethodnim bolestima koje je pacijent patio, što je važno za procjenu njegovog zdravstvenog stanja.

Unosi u listu konačnih dijagnoza omogućavaju ljekaru koji prisustvuje rješavanju pitanja dispanzerskog nadzora, posebnog tretmana, potrebe za savjetovanjem itd.

Naknadno se karta dopunjuje - redoslijedom trenutnih događaja. Ljekar u primarnoj medicinskoj dokumentaciji fiksira datum, au nekim slučajevima i sat javljanja zdravstvenoj ustanovi.

Uzimajući u obzir pritužbe podnositelja zahtjeva, njihove detalje, istoriju bolesti, podatke objektivnog pregleda, doktor utvrđuje nozološki model pacijenta (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 3. avgusta 1999. br. Model uzima u obzir stadij, fazu bolesti i moguće komplikacije. Prilikom postavljanja dijagnoze posebnu pažnju treba obratiti na njenu valjanost.

Sva morbidna stanja i zdravstveni problemi uočeni tokom kontakta lekara sa pacijentom podležu registraciji i šifrovanju. Nozologija je šifrirana prema Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (ICD-10).

Posebnu pažnju treba obratiti na registraciju recepta za lijekove sa pogodnostima za kategoriju pacijenata.

Ambulantne kartice moraju sadržavati

ljekarski zapisnik o prijemu, dijagnozi, rezultatima pregleda pacijenta u trenutku otpuštanja lijekova, koji potvrđuje potrebu za njima;
datum izdavanja recepata;
kopije izdatih recepata sa naznakom broja recepta;
doza i učestalost primjene lijeka.

Datum izdavanja recepta, njegov broj, naziv lijeka moraju odgovarati upisu u karticu. Prepisani lijekovi moraju biti u skladu sa kodovima bolesti ICD-10. Zabranjeno je izdavanje subvencionisanih lekova građanima koji nisu upisani u Savezni registar lica koja ispunjavaju uslove za državnu socijalnu pomoć.

Prikuplja se vještačenje, vrši se pregled privremene nesposobnosti. Kada je pacijent priznat kao privremeni invalid, uključujući i posjetu pacijentu kod kuće, izdaje se potvrda o nesposobnosti za rad (potvrda) u skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 01.08.2007. br. 514 “O postupku izdavanja listova privremene invalidnosti od strane zdravstvenih organizacija” i drugim važećim regulatornim dokumentima. Navedena je serija, broj potvrde o invalidnosti, rok produženja, datum sledeće posete lekaru.

Prilikom naknadnih pregleda, zdravstveni karton odražava dinamiku toka bolesti; efikasnost tretmana; opravdava ili produženje otpusta pacijenta s posla (studija), ili ukidanje bolovanja (potvrda).

Prilikom upućivanja pacijenta na sastanak ljekarske komisije, liječnik sastavlja kratku epikrizu u kojoj je naznačena svrha upućivanja, uz obaveznu procjenu stanja pacijenta u dinamici, analizu rezultata pregleda i liječenja. Takođe se beleži broj dana privremene nesposobnosti za poslednji slučaj privremene nesposobnosti i za poslednjih 12 meseci, prisustvo (ili odsustvo) grupe invaliditeta, procenjeni trudovi i klinička prognoza (sa obrazloženjem).

Pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju upisuje se u medicinsku dokumentaciju. To je predviđeno čl. 32 („Pristanak na medicinsku intervenciju“) Osnova zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana (u daljem tekstu: Osnove), koji kaže da je „neophodan preduslov za medicinsku intervenciju informisanost i dobrovoljno saglasnost građanina.” Ovaj zaključak uvodi 3 karakteristike medicinske intervencije:

preliminarni (pacijent treba imati vremena da prouči informacije i donese odluku o predloženoj opciji za pregled i liječenje);
svijest (uključuje informacije o prisutnosti bolesti, metodama liječenja, povezanim rizicima, opcije medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultate liječenja. Informacije se pružaju pacijentu u skladu sa delom 1 čl. 31 Osnove);
dobrovoljnost (pacijent sam mora odlučiti o medicinskoj intervenciji, dok se može konsultovati sa drugim specijalistima).

“U slučajevima kada stanje građanina ne dozvoljava da izrazi svoju volju, a medicinska intervencija je hitna, o njenom sprovođenju u interesu građanina odlučuje vijeće, a ako je nemoguće sazvati vijeće - neposredno od dežurnog (dežurnog) lekara uz naknadno obaveštenje službenih lica zdravstvene ustanove” (čl. 32 Osnove). U čl. 32 ne postoji koncept „pravnog“ zastupnika.

U medicinskoj dokumentaciji mora biti sastavljen dobrovoljni pristanak pacijenta na medicinsku intervenciju u skladu sa stavom 03.02.10 „Obrazac informisanog pristanka pacijenta pri obavljanju protokola i dodatne informacije za pacijenta i članove porodice“ naredbe Ministarstva. zdravlja Rusije od 03.08.1999. br. 303 „O uvođenju u rad industrijskog standarda „Protokoli za upravljanje pacijentima. Opšti zahtjevi"". Obrazac informiranog pristanka za protokol dizajniran je tako da bude specifičan za svaki model pacijenta i trebao bi uključivati sljedeće opće informacije:

o etiologiji i patogenezi;
metode dijagnostike, liječenja, rehabilitacije;
metode primarne i sekundarne prevencije;
izgledi i rezultati medicinske intervencije;
moguće komplikacije, metode i rezultate njihove korekcije;
uticaj medicinske intervencije na kvalitet života.

“U jednom protokolu moguće je kreirati više oblika informiranog pristanka pacijenta, koji odražavaju pitanja u vezi sa dijagnozom bolesti, pojedinačnim metodama prevencije, liječenja i rehabilitacije.

Ako protokol upravljanja pacijentom sadrži metode prevencije, dijagnoze i liječenja koje su potencijalno opasne po život i zdravlje pacijenta, stručnjaci bi ih trebali izdvojiti u poseban dio informiranog pristanka i dati informacije o mogućim komplikacijama, metodama njihove prevencije i korekcija.

Prilikom izrade obrasca informiranog pristanka potrebno je uzeti u obzir tradicije koje su se razvile u zemlji, posebnosti mentaliteta, nacionalna i vjerska ograničenja.

Dodatne informacije za pacijenta uključuju informacije o samoliječenju i informacije za članove porodice o brizi o pacijentu, posebnostima njegove ishrane, režima i lijekova” (Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 03.08.1999. br. 303 “ O uvođenju industrijskog standarda „Protokoli upravljanja pacijentima. Opšti zahtjevi").

Saglasnost na liječničku intervenciju izdaje se u svim slučajevima pregleda, liječenja i drugih radnji koje imaju preventivnu, dijagnostičku, terapijsku, rehabilitacijsku, istraživačku orijentaciju, a koje obavlja ljekar ili drugi medicinski radnik u odnosu na određenog pacijenta. Mora biti potpisan od strane ljekara i pacijenta.

U skladu sa čl. 33 („Odbijanje medicinske intervencije“) Osnova „…građanin ili njegov zakonski zastupnik ima pravo odbiti medicinsku intervenciju ili zahtijevati njen prekid… Prilikom odbijanja medicinske intervencije, građaninu ili njegovom zakonskom zastupniku moraju se objasniti moguće posljedice u formu koja mu je dostupna.

Ukazivanje na odbijanje medicinske intervencije moguće posljedice upisuje se u medicinsku dokumentaciju sa posebnim unosom (uključujući, shodno tome, sastavlja se i zdravstvenu knjižicu) i potpisuje ga građanin ili njegov zakonski zastupnik, kao i medicinski radnik.

U slučaju smrti pacijenta, istovremeno sa izdavanjem izvoda iz matične knjige umrlih, u ambulantnom kartonu se vrši evidencija o datumu i uzroku smrti. Uzrok smrti je bolest ili povreda koja je izazvala lanac bolesti koje su dovele do smrti, odnosno okolnosti nesreće ili nasilnog čina koje su izazvale smrtonosnu povredu. Medicinska dokumentacija umrlih se uklanja iz postojećeg dosijea i prenosi u arhivu na čuvanje.

Tačka 3.2 Naredbe Ministarstva zdravlja Rusije br. 291, FSS Rusije br. 167 od 06.10.1998. godine „O odobravanju Uputstva o postupku praćenja organizacije pregleda privremene invalidnosti“ navodi da su šefovi zdravstveni organi konstitutivnih entiteta Ruske Federacije dužni su osigurati čuvanje medicinske dokumentacije ambulantnih pacijenata u zdravstvenim ustanovama u skladu sa utvrđenom procedurom.

Redoslijed čuvanja i kretanja medicinske dokumentacije pacijenata poželjno je urediti naredbom glavnog ljekara zdravstvene ustanove. Sistem skladištenja primarne medicinske dokumentacije treba da isključi povredu poverljivosti i mogućnost nezakonitog pristupa njoj.

Uputstvo za vođenje medicinskog kartona obrasca br.025/g

Medicinska knjižica ambulante je glavni dokument koji odražava zdravstveno stanje pacijenta, a popunjava se za sve one koji su se prvi put prijavili. medicinska ustanova.

Za svakog pacijenta u poliklinici vodi se jedna medicinska dokumentacija, bez obzira da li se liječi kod jednog ili više ljekara.

Medicinski karton se popunjava u svim ustanovama koje obavljaju ambulantni prijem, opštim i specijalizovanim, gradskim i seoskim, zdravstvenim domovima.

Bilješka:

Medicinski karton pacijenta se popunjava:

u antituberkuloznim ustanovama - za inicijalno prijavljene i konsultativne pacijente; za kontingente registrovane kod antituberkulozne ustanove popunjava se zdravstveni karton bolesnika sa tuberkulozom (obrazac br. 081/y);
u kožnim i polnim ustanovama - za pacijente kožne bolesti i pacijenti upućeni na konsultacije; za obolele od veneričnih bolesti popunjava se karton pacijenta spolno prenosivih bolesti(f. br. 065/g), za pacijente sa gljivičnim oboljenjima - medicinski karton pacijenta sa gljivičnom bolešću (f.br. 065-1/y);
u prenatalnim ambulantama - za ginekološke bolesnice i žene koje su se prijavile za prekid trudnoće; za trudnice i porodilje popunjava se individualni karton trudnice i porodilja (f.br.111/g).

U feldsher-akušerskim stanicama i domovima zdravlja umjesto medicinske knjižice vodi se evidencija (f.br.074/g).

Istovremenim uvođenjem novih medicinskih kartona u rad ambulanti, svi matičari, područne medicinske sestre i medicinske sestre ljekara specijalista uključeni su u popunjavanje njene prednje strane (podaci o pasošu). Glavna sestra nadgleda sav rad, i terapijskim odjeljenjima- starije medicinske sestre

Ambulantna kartica se sastoji od obrazaca za dugoročne informacije i obrazaca za operativne informacije. Obrasci dugoročnih informacija uključuju oznake za uzbunu, list za konačnu dijagnozu, podatke o preventivnom pregledu i list o receptima za lijekove. Prethodno su pričvršćeni (u štampariji) na tvrdi korice kartice.

Obrasci operativnih informacija uključuju formalizirane umetke za evidentiranje prvog kontakta pacijenta sa sljedećim specijalistima: lokalni terapeut, kardiolog, reumatolog, endokrinolog, hirurg, urolog, neuropatolog, otorinolaringolog, oftalmolog, kao i ulošci za pacijenta sa gripom, akutnim respiratornim infekcijama , upala krajnika, snimiti konsultaciju sa poglavarom. odjel, epikriza prekretnica u VKK, prilog za uzvratnu posjetu.

Obrasci operativnih informacija se lijepe na češalj kartice u popunjenom obliku dok pacijent kontaktira specijaliste na recepciji i kod kuće.

Obrazac "Signalni znakovi" popunjava ljekar bilo koje specijalnosti u prisustvu ili otkrivanju znakova navedenih u ovom listu. Uneseni podaci potvrđeni su potpisom i pečatom ljekara.

„Evidencija završne (dopunjene) dijagnoze“ popunjavaju ljekari svih specijalnosti za svaku bolest za koju se pacijent prijavio u ovu ustanovu u izvještajnoj godini. Bolest koja je otkrivena kod pacijenta prvi put u životu smatra se da je prvi put dijagnostikovana i označena je znakom „+“ (plus).

U ovom slučaju, ako je bolest utvrđena prilikom prijave za bolest, onda se znak „+“ stavlja u 3. kolonu; ako se bolest otkrije tokom fizičkog pregleda, onda se u 4. kolonu stavlja znak „+“. Bolesti koje se mogu ponoviti nekoliko puta (tonzilitis, gripa, akutne respiratorne infekcije, pneumonija, trauma, itd.) smatraju se svaki put novodijagnostikovanim i označene su znakom “+” (plus). Hronična bolest, sa kojim je pacijent liječen prethodnih godina, u slučaju liječenja u izvještajnoj godini, ponovo se upisuje u listu, ali sa znakom “-” (minus).

(Odobreno naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a od 31. decembra 1987. br. 1338 „O uvođenju novog oblika ambulantnog medicinskog kartona” (sa izmjenama i dopunama)).

U slučajevima kada lekar ne može da postavi tačnu dijagnozu prilikom prve posete pacijenta, procenjena dijagnoza se beleži na stranici trenutnih zapažanja, samo se datum prve posete upisuje na listu za evidentiranje razjašnjenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njenog razjašnjenja.

U slučaju kada se dijagnoza postavljena i zapisana na „listu“ zamijeni drugom, pogrešna dijagnoza nova dijagnoza se precrtava i upisuje bez promjene datuma prve posjete.

Ako pacijent istovremeno ili uzastopno ima više bolesti koje su etiološki nepovezane jedna s drugom, onda se sve stavljaju na „čaršav“.

Obrazac „Podaci profilaktičkog pregleda“ popunjava se tokom godišnjih preventivnih pregleda. Dizajniran je za 5 godina. Pregled se vrši prema 15 znakova (visina, tjelesna težina, oštrina vida, intraokularni tlak, oštrina sluha, pneumotahometrija, arterijski pritisak, EKG, oralni pregled, analiza krvi, analiza urina, fluorografija, mamografija, ginekološki pregled uz uzimanje brisa, digitalni pregled rektuma).

Rezultati pregleda upisuju se u kolonu tekuće godine u ordinaciji u kojoj je obavljen odgovarajući pregled odnosno pregled pacijenta.

Evidencijski list za propisivanje opojnih droga i lijekova koji mogu izazvati ovisnost obuhvata sve upise o svim opojnim drogama i svim drugim lijekovima koji mogu izazvati ovisnost (njihov popis se objavljuje informativnim dopisima Ministarstva zdravlja) koje propisuju ljekari klinike. (bez obzira na specijalnost) SSSR, ministarstva zdravlja Unije i autonomnih republika, šefovi regionalnih i regionalnih zdravstvenih odeljenja).

Kontrola valjanosti propisivanja ovih lekova (tačka 3.5 naredbe Ministarstva zdravlja SSSR-a od 29. januara 1987. br. 149-DSP) poverena je glavnim lekarima medicinskih ustanova.

U svim slučajevima, sve kolone obrasca moraju biti jasno popunjene i potpisane od strane ljekara.

Operativni podaci u kartonu pacijenta

Prilozi „Pregled terapeuta“, „Ulošci za bolesnika sa gripom, akutnim respiratornim infekcijama, upalom krajnika“, „Pregled kardiologa“, „Pregled reumatologa“, „Pregled endokrinologa“ popunjavaju se prilikom inicijalne posete. terapeutima.
Prilikom pregleda pacijenta ili liječničkog pregleda treba se pridržavati plana koji je dostupan u obrascu. Za svaki znak, norma je podvučena, a patologija se upisuje u odgovarajuću kolonu. Kada se pacijent ponovo prijavi, popunjava se „Ponovni pregled“. Prilikom evidentiranja rezultata ponovnog pregleda unosi se samo dinamika promjena stanja pacijenta, podaci o pregledu, tretmanu i pregledu radne sposobnosti. Svi ovi ulošci se uzastopno lijepe na korice medicinske kartice kako pacijent dolazi u kontakt.
Uložak „Epikriza stadijuma u VKK“ popunjava lekar koji se bavi rešavanjem pitanja pregleda privremene invalidnosti. Naličje ovog uloška namijenjeno je „Konsultacijama šefa odjeljenja“ koje daje preporuke u vezi sa dodatnim pregledima, dijagnostikom, liječenjem, rehabilitacijskom terapijom, ispitivanjem radne sposobnosti i zapošljavanjem.
Prilozi „Pregled hirurga“, „Pregled otorinolaringologa“, „Pregled oftalmologa“, „Pregled neuropatologa“, „Pregled urologa“ popunjavaju se prilikom prve posete lekarima specijalistima. Pune se na isti način kao i ulošci opisani za ljekare. Evidencija ponovnih posjeta se vrši na dodatnim obrascima "Ponovni pregled". U karton su zalijepljeni rezultati analiza i pregleda, završne epikrize stacionarnog liječenja.
Uložak „Epikriza popisa iz medicinskog kartona“ namijenjen je za unos podataka o pacijentu prilikom utvrđivanja novog odobrenog obrasca zdravstvene knjižice pacijenta, kao i prilikom evidentiranja kartice za čuvanje u arhivi. Dopunjena je listom ažuriranih dijagnoza.

U slučaju hospitalizacije pacijenta u bolnici u kombinaciji sa poliklinikom, kartica se prenosi u bolnicu i pohranjuje u zdravstveni karton stacionara. Nakon otpusta pacijenta iz bolnice ili njegove smrti, pacijentov karton sa epikrizom ljekara bolnice vraća se u ambulantu. U slučaju smrti pacijenta, istovremeno sa izdavanjem ljekarskog uvjerenja o smrti, u kartonu se upisuje podatak o datumu i uzroku smrti. Medicinske knjižice umrlih se izvlače iz postojećeg kartoteka i prenose u arhivu zdravstvene ustanove.

Dodatak 2

(Odobreno naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 22. novembra 2004. br. 255 „O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo na set socijalnih usluga“)

Kartica pacijenta je glavni primarni medicinski dokument pacijenta koji se liječi ambulantno ili kod kuće, a popunjava se za sve pacijente kada se prvi put prijave za zdravstvenu njegu u ovoj zdravstvenoj ustanovi.

Za svakog pacijenta u poliklinici se vodi jedna kartica, bez obzira da li se leči kod jednog ili više lekara.

Kartice se vode u svim ustanovama koje obavljaju ambulantni prijem, opštim i specijalizovanim, gradskim i seoskim, uključujući feldsher-akušerske stanice (u daljem tekstu: FAP), sanitetske i feldšerske domove zdravlja, medicinske kartice se vode u matičnoj evidenciji po okružnom principu, kartice građana koji imaju pravo na set socijalnih usluga označeni su slovom „L“.

Naslovna stranica karte

Popunjava se u registru zdravstvene ustanove kada pacijent prvi put zatraži medicinsku pomoć (konsultacije).
Na njenoj naslovnoj strani stavljen je puni naziv zdravstvene ustanove u skladu sa registracionim dokumentom i OGRN šifrom.
Upisuje se broj kartice – individualni registarski broj kartice koji utvrđuje zdravstvena ustanova.

Linija 1 “Osiguravajuća medicinska organizacija”	Naveden je naziv osiguravajućeg društva koje je izdalo polisu zdravstvenog osiguranja CHI.
	Broj polise obaveznog zdravstvenog osiguranja upisuje se u skladu sa obrascem dostavljene polise.
	Šifra pogodnosti je navedena.
	Upisuje se broj osiguranja individualnog ličnog računa (SNiLS) građanina penzioni fond Ruske Federacije, koji je formiran u Federalnom registru osoba koje imaju pravo na državnu socijalnu pomoć u obliku skupa socijalnih usluga (Savezni zakon od 17. jula 1999. br. 178-FZ „O državnoj socijalnoj pomoći“, Zbirka Zakonodavstvo Ruske Federacije od 30. avgusta 2004. br. 35, tačka 3607). Prezime, ime, patronimija građanina, njegov pol, datum rođenja, adresa stalnog boravka u Ruskoj Federaciji popunjavaju se u skladu sa ličnim dokumentom. Ako građanin nema stalno prebivalište u Ruskoj Federaciji, navodi se adresa registracije u mjestu boravka. Brojevi telefona, kućni i poslovni, snimaju se prema pacijentu.
Linije 13 i 14	U redove 13 „Dokument kojim se potvrđuje pravo na povlašćeno izdržavanje (naziv, broj, serija, datum, izdat)” i 14 „Grupa invaliditeta” upisuje se prema dostavljenom dokumentu. U red 14 upisuje se grupa invaliditeta koju pacijent ima.
	Zapisuje se mjesto rada, pozicija.
	U slučaju promjene adrese ili mjesta rada popunjava se tačka 16.
	U tabeli klauzule 17 „Bolesti podliježe dispanzerskom nadzoru“ navode se bolesti koje podliježu dispanzerskom nadzoru u ovoj zdravstvenoj ustanovi, sa naznakom datuma registracije i odjave, položaja i potpisa ljekara koji vrši dispanzersko praćenje pacijenta. Upisi u ovu tabelu vrše se na osnovu „Kontrola dispanzerskog opservacije“ (upisnica br. 030/y-04).
	Popunjava se prema rezultatima laboratorijskih ispitivanja.
	Popunjava se prema podacima medicinske dokumentacije o utvrđenoj intoleranciji na lijekove ili prema riječima pacijenta.

U slučaju smrti pacijenta, istovremeno sa izdavanjem ljekarskog uvjerenja o smrti, u kartonu se upisuje podatak o datumu i uzroku smrti.

Medicinske knjižice umrlih se izvlače iz postojećeg kartoteka i prenose u arhivu zdravstvene ustanove, gdje se čuvaju 25 godina.

Pacijent može biti pod nadzorom više specijalista za istu bolest (npr peptički ulkus, hronični holecistitis kod terapeuta i hirurga), u tabeli iz stava 17., takvu bolest evidentira jedanput specijalista koji ga je prvi odveo na dispanzerski nadzor. Ako se pacijent nadzire zbog više etiološki nepovezanih bolesti od strane jednog ili više specijalista, onda se svaki od njih stavlja na naslovnu stranicu.

Ako pacijent ima promjenu u prirodi bolesti (npr hipertenzija pridružuje se ishemijska bolest srce), zatim se u tablicu na naslovnoj strani upisuje nova dijagnoza bez datuma registracije, a stari unos se precrtava.

Spisak konačnih (rafiniranih) dijagnoza

Posebnu pažnju treba obratiti na upise na listu konačnih (prečišćenih) dijagnoza, gdje ljekari svih specijalnosti upisuju dijagnoze ustanovljene prilikom prve posjete ambulanti i kućnoj njezi u datoj kalendarskoj godini, bez obzira na to kada je dijagnoza postavljena. : prilikom prve ili narednih posjeta ili prethodnih godina.

U slučajevima kada lekar ne može da postavi tačnu dijagnozu prilikom prve posete pacijentu, procenjena dijagnoza se beleži na stranici trenutnih zapažanja, samo se datum prve posete upisuje na listu za evidentiranje razjašnjenih dijagnoza. Dijagnoza se unosi nakon njenog razjašnjenja.
U slučaju kada se postavljena i upisana dijagnoza na „list“ zamijeni drugom, „netačna“ dijagnoza se precrtava i upisuje se nova dijagnoza bez promjene datuma prve posjete.
Ako pacijent istovremeno ili uzastopno ima više bolesti koje su etiološki nepovezane jedna s drugom, onda se sve stavljaju na „čaršav“. U slučaju prelaska bolesti iz jednog stadijuma u drugi (sa hipertenzijom i sl.), ponovo se ponavlja snimljena dijagnoza sa naznakom novog stadijuma.
Ako se prilikom kontakta sa pacijentom otkrije bolest za koju se pacijent prethodno nije prijavio ni u jednu zdravstvenu ustanovu, tada se smatra da je takva bolest otkrivena prvi put i na „listu“ se označava sa „+ ” (plus) znak.
Bolesti koje se mogu javiti kod jedne osobe više puta (upala krajnika, akutna upala gornjeg respiratornog trakta, apscesi, povrede itd.), svaki put kada se nova pojava smatra prvi put identifikovana i označena na „listu“ znakom „+“ (plus).

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrše ljekari koji prisustvuju na propisan način, po redoslijedu tekućih zapažanja.

Medicinski karton pacijenta sadrži i zapise o rezultatima konsultacija specijalista, lekarskih komisija i sl. Medicinska dokumentacija pacijenta, istorija razvoja deteta čuvaju se u registru: u poliklinikama - pored i unutar deonica duž ulica, kuća , apartmani; u centralnim okružnim bolnicama i seoskim ambulantama - prema naselja i abeceda.

Dobijanje pouzdanih informacija koje u potpunosti odražavaju zdravstveno stanje pacijenata, dostupnost medicinske zaštite, njen kvalitet i druga pitanja organizacije ambulantne zaštite zahtijeva poznavanje pravila za obavljanje primarne zdravstvene zaštite. Doktori ne cijene uvijek značaj ovog problema i ne obraćaju pažnju na glavne računovodstvene i operativne medicinske, pravni dokumenti koriste u radu.

Upis medicinske dokumentacije

Medicinska dokumentacija - to su dokumenti utvrđenog oblika, namijenjeni evidentiranju rezultata medicinskih, dijagnostičkih, preventivnih, rehabilitacijskih, sanitarno-higijenskih i drugih mjera. Omogućava vam da sumirate i analizirate ove informacije. Medicinska dokumentacija je knjigovodstvena i izvještajna, njeni nosioci su zdravstvene ustanove, pa su ljekari zdravstvenih ustanova odgovorni za nepravilno vođenje medicinske dokumentacije.

Medicinski kartoni su najvažniji sastavni dio tretman i dijagnostički proces, osiguranje interakcije medicinskih radnika i praćenje zdravlja pacijenata u pružanju medicinske njege pacijentima u ambulantnim uslovima. Samo pravilno sastavljena primarna medicinska dokumentacija (uključujući i medicinski karton) omogućava medicinskom osoblju da donese adekvatne odluke u specifičnim kliničkim situacijama.

Računovodstvena statistička medicinska dokumentacija, na osnovu koje se formira statistika morbiditeta i mortaliteta, prilično je složena, tako da nerazumijevanje ili nepažnja pri njenom popunjavanju može dovesti do ozbiljnih grešaka. Podaci koji se ogledaju u medicinskoj dokumentaciji pacijenta važni su za formiranje pouzdanog državnog statističkog izvještavanja.

Medicinska dokumentacija koja se sastavlja u zdravstvenim ustanovama koristi se u sprovođenju odjelne i vanodjelske kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite. Povećanje broja pretkrivičnih i sudskih postupaka, potreba daljeg unapređenja sistema praćenja kvaliteta zdravstvene zaštite i vrednovanja rada medicinskih radnika značajno povećavaju zahtjeve za vođenjem primarne medicinske dokumentacije.

Osim toga, liječnik mora stalno pamtiti pravnu stranu vođenja medicinske dokumentacije, poštujući osnovna pravila za njihovo popunjavanje.

Na osnovu prethodno navedenog, treba naglasiti svrsishodnost standardizacije primarne medicinske dokumentacije, što će pomoći doktoru da razvije vještine da je završi i uštedi vrijeme.

Glavni primarni računovodstveni dokument ambulantne nege je medicinska dokumentacija pacijenta - obrazac br. 025 / y-87, odobren naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a od 31. decembra 1987.

br. 1338 "O vođenju novog obrasca medicinskog kartona pacijenta" (sa izmenama i dopunama) i obrazac br. 025 / y-04, odobren naredbom Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije od 22. novembra 2004. br. 255 „O postupku pružanja primarne zdravstvene zaštite građanima koji imaju pravo na set socijalnih usluga“. Obrasci računa br. 025 / y-87 i br. 025 / y-04 popunjavaju se u skladu sa uputstvima odobrenim odgovarajućim nalozima (vidi priloge).

Medicinska dokumentacija pacijenta je glavni medicinski dokument pacijenta koji je podvrgnut pregledu i liječenju u ambulantnim uvjetima. Popunjava se za svakog pacijenta na prvi zahtjev za medicinsku negu u zdravstvenoj ustanovi. Kartica za građane koji imaju pravo na set socijalnih usluga označena je slovom „L“.