Primarni pregled kod otorinolaringologa. Univerzalni šablon za početni pregled kod doktora

Pregled pocinju oboljelim organom, kod patologije uha pocinju zdravim uhom, u nedostatku tegoba pregled pocinju od nosa, zatim se pregledaju zdrijelo, grkljan, usi.

1) Eksterni pregled lice, vrat, uši (iza uha) - procijenite boju kože, oblik nosa, ušne školjke, grkljan.

2)Palpacija zidovi paranazalnih sinusa, mastoidni nastavci, hrskavica larinksa, limfni čvorovi (mandibularni i submandibularni, cervikalni i parotidni).

4)Pregled ORL - organa:

a) prednja rinoskopija: boja sluzokože nosne šupljine, zapremina čahura, oblik nosnog septuma, sadržaj nosnih prolaza

(primjer opisa norme: Oblik nosa nije promijenjen. Nosno disanje je slobodno. Čulo mirisa nije slomljeno. Predvorje nosa je slobodno. Nosni septum u srednjoj liniji. Turbinate nisu uvećane. Nosni prolazi su slobodni. sluznica boja roze, mokro. Izdvajanja su umjerena, sluzava).

b) faringoskopija: boja, vlažnost sluzokože usta, orofarinksa, stanje desni, zubi, jezik, izvodnih kanala pljuvačne žlijezde, tvrdo nepce, stanje palatinskih krajnika: sadržaj praznina, prisustvo adhezija, stepen pokretljivosti mekog nepca

(primjer opisa norme: Sluzokoža normalne boje. Zubi su sanirani. Jezik je čist i vlažan. Tvrdo nepce bez osobina. Meko nepce nije promijenjeno, pokretno. Nepčani krajnici nisu uvećani (I stepen). Lakune su slobodne. Slepoočnice su ružičaste, nisu zalemljene za krajnike. Stražnji zid ždrijela nije promijenjen).

u) stražnja rinoskopija proizvodi nastavnik: nazofaringealna šupljina, hoane, stražnji krajevi turbinata, stanje faringealnih i jajovodnih krajnika, otvora slušne cijevi

(primjer opisa norme choanae, usta eustahijeve cijevi i trezor su besplatni. Otvarač u srednjoj liniji).

G) indirektna laringoskopija provodi nastavnik: boja,
vlažnost sluzokože larinksa i laringofarinksa, stanje
piriformne jame, jezični krajnik, epiglotis, boja, vlaga
vestibularni i vokalni nabori, oblik glotisa, stanje
subglotičnog prostora

(primjer opisa norme: slobodno disanje. Glas
sačuvano, nije promijenjeno. Piriformni sinusi su slobodni. Epiglotis
normalna forma. Arepiglotični nabori su konturirani. scooped up not
promijenjen, pokretljiv, interaritenoidni prostor slobodan.
Vestibularni i vokalni nabori nisu promijenjeni, nisu ograničeni u pokretljivosti. glasnih nabora tokom fonacije, zatvaraju se duž srednje linije. Subglotični prostor je slobodan).

e) Otoskopija: stanje kože spoljašnjeg slušnog kanala, njegov
širina, boja bubne opne, prisutnost i lokacija perforacije, njen
identifikacioni elementi membrane (drška, refleks svjetlosti, nabori,
kratak procesčekić);

(primjer opisa norme: koža mastoidnih nastavka nije promijenjena, palpacija i perkusija su bezbolni. Vanjski slušni kanali su slobodni. Bubna opna sedefaste boje, identifikacione tačke su dobro izražene).

AKUMETRIJA

VESTIBULOMETRIJA:

Spontani nistagmus

Presorni nistagmus

Postrotacijski nistagmus

O.R. (zgrada I, II, III st.)

V.R. (0, I, II, III st.)

Druga verzija šablonskog (obrasca) pregleda od strane terapeuta:

Pregled terapeuta ​

Datum inspekcije: __________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Pritužbe kod bolova iza grudne kosti, u predelu srca, otežano disanje, lupanje srca, prekidi u radu srca, otok donjih ekstremiteta, lica, glavobolja, vrtoglavica, buka u glavi, u ušima ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinska istorija:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Podaci o bolestima, povredama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes, itd.): ___________________________________________________________________

Alergološka anamneza: nije opterećen, opterećen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Opšte stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, srednji stepen gravitacija, teška. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Građa: astenična, normostenička, hiperstenična _____________________
Visina __________ cm, težina __________ kg, BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Tjelesna temperatura: _______°C

Skin: boja je blijeda, blijedo ružičasta, mramorna, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, bronzana, zemljana, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suva ________________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, abrazije, paukove vene, krvarenja, otekline ________________________________________________________________________________

Sluzavo usnoj šupljini : roze, hiperemija ___________________________________

Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, bijelo-porculanska, edematozna,
površina je glatka, olabavljena ___________________________________________________

Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, slabo, umjereno.

Subkutano Limfni čvorovi : nije opipljivo, nije uvećano, uvećano __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sistem. Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, gluvi, ritmični, aritmični, ekstrasistolni. Šumovi: nema, sistolni (funkcionalni, organski), lokalizovani na vrhu, u Botkinovom t., iznad grudne kosti, desno od grudne kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni pritisak ________ i ________ mmHg Otkucaji srca _______ u 1 minuti.

Respiratornog sistema. Kratkoća daha je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada ________________________________________________________________. Frekvencija respiratorni pokreti: _______ za 1 minut. Zvuk udaraljki jasan plućni, tup, skraćen, timpanijski, kutijast, metalik _____________________
____________________________. Granice pluća: jednostrano, obostrano spuštanje, pomak prema gore donje granice ______________________________ U plućima prilikom auskultacije disanje je vezikularno, tvrdo, oslabljeno lijevo, desno, u gornjem, donjem dijelu, duž prednje, zadnje, bočne površine ____________________________. Nema hripanja, pojedinačnih, višestrukih, malih-srednje-velikih mjehurićastih, suhih, vlažnih, zviždajućih, crepitirajućih, kongestivnih na lijevoj, desnoj, na prednjoj, stražnjoj, bočnoj površini, u gornjem, srednjem, donjem dijelu _____________________
___________________________________. Sputum________________________________.

Probavni sustav. Miris iz usta ___________________________________. Jezik mokar, suv, čist, obložen ___________________________________
Stomak ____ je uvećan zbog p/masnog tkiva, edema, hernijalnih izbočina ________________________________________________________________, palpacija je meka, bezbolna, bolna ________________________________________________________________
Postoji simptom peritonealne iritacije, nema ______________________________________________
Jetra na ivici obalni luk, povećan ______________________________________________,
____ bolan, gust, mekan, površina glatka, kvrgava _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena ____ je uvećana ___________________________________, ____ bolna. Peristaltika ____ je poremećena ________________________________________________.
Pražnjenje ______ puta dnevno/nedeljno, bezbolno, bolno, formirana stolica, tečna, Smeđa boja, bez primjesa sluzi i krvi __________________________
____________________________________________________________________________

urinarnog sistema. Simptom tapkanja po donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan na lijevoj, desnoj, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, urin svijetle boje slame ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza je postavljena na osnovu podataka dobijenih tokom ispitivanja pacijenta, podataka o anamnezi života i bolesti, rezultata fizikalnog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Plan istraživanja(konsultacije specijalista, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, OAC, glukoza u krvi, biohemijske analize krv): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan tretmana:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _______________________ Puno ime

Pogledajte prilog uz poruku za punu verziju dokumenta.

Prezime I.O. ___________________________________________________ I/B br _______________ B/list __________________ Datum rođenja:_______ ___________ ______________starost_______________________________ Mjesto rada, radno mjesto________________________________________________________________ Mjesto stanovanja ________________________________________________________________________________ Datum prijema u bolnicu ________________________________________________________________________________ Dijagnoza pri prijemu: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Žalbe:

- pri upisu:

- u vrijeme kustosa:

Istorija života ( anamneza vitae ) : - prethodne bolesti: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hronične bolesti: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), veneričan. bolesti (),tbcs() - transfuzije krvi: _______________________________________________________________________________ - povrede, operacije: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - nasljedna anamneza: ________________________________________________________________ - alergološka anamneza: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

Loše navike: _______________________________________________________________________________ - ginekološka anamneza: ________________________________________________________________ anamneza ( anamneza morbi ) : - početak bolesti: smatra se bolesnim od ___________________________________________________ kada su se simptomi pojavili ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - tok bolesti: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - uzročnik bolesti: povezuje svoju bolest sa ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - posjeta ljekaru (datum, mjesto):________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - obavljeno liječenje, uklj. i nezavisni (datum, mjesto, njegovo stupanje na snagu):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opće stanje:

Opće stanje:________________________________________________________________________________

Tip tijela:____________________________________________________________________________

Visina težina:______________________

Status napajanja-________________________________________________________________________________

Koža, vidljive sluzokože-________________________________________________

Potkožno masno tkivo-________________________________________________________________

Periferni edem-________________________________________________________________________________

Limfni čvorovi-________________________________________________________________________________

Mišićni sistem-________________________________________________________________________________

Osteo-zglobni sistem-________________________________________________________________

ORL status:

- nos ( eksterni pregled, palpacija vanjskog nosa i područja paranazalnog sinusa): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoskopija (nosni vestibul, septum, boja sluzokože, stanje nosnih prolaza, nosnih utora, priroda iscjetka i njegova lokalizacija): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - farynx. Usnoj šupljini; stanje sluzokože, zuba. Oralni dio ždrijela(faringoskopija): meko nepce, nepčani lukovi, palatinski krajnici - veličina, boja, konzistencija, trouglasti nabor, lakune i njihov sadržaj pri pritisku na područje prednjih lukova, racije: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ zadnji zidždrelo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vratni limfni čvorovi _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): luk nosnog dijela ždrela, stanje choanae, ždrijelo, ždrijelo, ždrijelo, ždrijelo, ždrijelo, ždrijelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrijelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, ždrelo, tonzilo.

Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija); stanje lingvalnih krajnika, valekule, epiglotisa, piriformnih sinusa - Larinks- glas, disanje: vanjski pregled, stanje hrskavice larinksa, njihovo pomicanje, simptom crepitusa: Indirektna laringoskopija- stanje aritenoidnih hrskavica i interaritenoidnog prostora, ariepiglotisnih nabora, vestibularnih i glasnih nabora, boje, simetrije pokreta, stepena pokretljivosti, širine glotisa, zatvaranja pri fonaciji. Subglotični prostor, vidljivi dio dušnika: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uši(desno i lijevo odvojeno); stanje ušne školjke, područje mastoidnog procesa. Širina vanjskog slušnog kanala, bubna opna - identifikacijske tačke, boja. Odvojivo - karakter. Perforacija membrane - mjesto, veličina. Polipi, granulacije, prohodnost slušnih cijevi:

Hearing Passport

Zaključak o stanju analizatora zvuka:

vestibulometrija:

Priroda vrtoglavice.

Spontani nistagmus (+) (-), njegove karakteristike.

Spontana devijacija ruku.

Test prstiju.

Prst-prst test.

Stabilnost u Rombergovom položaju.

Test za adijadohokinezu.

Prava šetnja.

Bočna šetnja.

Test fistule. Zaključak o stanju vestibularne funkcije:

Stanje ORL organa:

Dijagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan pregleda i liječenja:________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapeut:__________________________/__________________________/

Radi kao doktor u okružna bolnica vrlo često nema dovoljno vremena za potpuniji primarni pregled ljekara i njegove dokumentacije. Zbog toga sam pokušao da napravim šablon koji čini gotovo nemogućim da se propusti određeni sistem tela, a za popunjavanje je potrebno manje vremena.

Primarni pregled kod lekara ________________________

ŽALBE:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Akutno se razbolio, postepeno. Početak bolesti od _______________________________________

Za medicinsku pomoć (ne)zahtjev za PIU, VA ____________ kod ljekara _________________ Ambulantno liječenje: ne, da: ________________________________________________________________________________
Učinak tretmana: da, ne, umjeren. Žalba SMP: ne, da ___ puta (a). Dostavljeno na odmor do
indikacije za hitne slučajeve (da, ne) sa mesta nesreće, ulice, kuće, posla, javnog mesta preko ____
min, sat, dan SMP urađeno:________________________________________________________________
Hospitalizovan je u _________________________ odjeljenju Centralne okružne bolnice.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / DIJETE: od ___ ber, ___ porođaj (prirodni, operski). Tok trudnoće: b/patol., komplikovano ________________________________________________________________ u periodu od _______ sedmica.
Rođen (bio) donošen (oh) (da, ne), u periodu od ____ sedmica, težine ______ g,
visina____ cm. Dojenje (da, ne, mješovito) do ___ godina(e) Vakcinacije na vrijeme, medicinske
odbijanje zbog _________________________ Pregledi pedijatra su redovni (da, ne). Opšti razvoj odgovara starosti (da, ne), polu (da, ne), muško-ženskom razvoju.
Sastoji se od "D" (da, ne) doktor ____________________ sa DZ: ___________________________________
Redovnost liječenja (da, ne, amb, statistika) Zadnja bolnica ____________ gdje __________________
Preneseno zab: TBS ne, da ______ Vir Hepatitis ne, da _______ d. Bruceloza ne, da __________ d
Operacije: ne, da ___________________________________ komplikacije _________________________________
Transfuzije krvi: ne, da _________ d, komplikacije _______________________________________
Alergijska anamneza: smirena, opterećena _______________________________________________________________
Uslovi života: (ne)zadovoljavajući Hrana (ne)dovoljna.
Nasljednost (ne)utežava _______________________________________________________________
Epidemiološka anamneza: kontakt sa zaraznim pacijentom sa simptomima: _____________________________ (da, ne),
gdje kada____________________________________________
Loše navike: ne pušim, da ____ godina, nema alkohola, da ____ godina, nema droge, da ____ godina.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Opšte stanje (umjereno, teško, izuzetno teško, terminalno) ozbiljnost, (ne)stabilno
ne, zbog ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Svest (bistra, retardirana, pospana, stuporozna, soporozna, koma___st)
Glasgow _____ bodova Ponašanje: (ne)orijentisano, uzbuđeno, smireno Reakcija
na pregledu: miran, negativan, plačljiv Položaj pacijenta: aktivan, pasivan, usiljen
____________________________________________________________________________________
Konstitucija: astenična, normostenična, hiperstenična. Proporcionalno da, ne __________
______________________________ Simetrično da, ne ___________________________________
Koža: čista, osipna
Normalne boje, blijed, (sub)ikteričan, zemljan, hiperemičan
Cijanoza: ne, da, difuzna, lokalna ___________________________________________________
Vlažnost vazduha: suva, normalna, povećana, hiperhidroza Vidljive sluzokože: blede, roze, hiperemične
Masno tkivo: slabo, umjereno, pretjerano izraženo, (ne)ujednačeno ___________________
Periferni edem: ne, da, generalizovan, lokalni _________________________________________________
Periferni l / čvorovi su uvećani: ne, da ________________________________________________ T _________ * S_
Mišići: hipo, normalni, hipertonus Razvijeni: slabi, umjereni, izraženi. Visina _____ cm, težina _____ kg.
Napadi: ne, da, tonički, klonični, mješoviti.
Dišni organi: disanje na usta i nos je slobodno da, ne __________________________________
Gr.ćelija: simetrična da, ne ________________ nema deformacije, da _____________________________
Pri disanju pokretljivost obe polovine je simetrična da, ne ______________________________
Patološka retrakcija usklađenih područja grudnog koša: ne, da _____________
Učešće dodatne mišićne grupe u činu disanja: ne, da ___________________________________
Palpacija: bolnost: ne, da desno duž linije ______, na _____________ rebrima,
lijevo duž ________________________________ linija, na vašim __________________ rebrima.
Drhtanje glasa se odvija ravnomjerno da, ne _______________________________________________
Perkusije: normalan plućni zvuk da, ne _______________________________________________
Donje granice pluća su pomjerene ne, da, gore, dolje, desno, lijevo.__________________________
Auskultatorno disanje: vezikularno, puerilno, tvrdo, bronhijalno, laringotrahealno,
sakadni, amforični, oslabljeni, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
sva pluća, desna, lijeva, gornji, srednji, donji dijelovi __________________________ Zviždanje:
ne, da; suvo (visok, nizak, srednji ton), mokro (sitno, srednje, grubo sa mjehurima, krepit),
preko svih pluća, desno, lijevo, gornji, srednji, donji dio.
Šum pleuralnog trenja: ne, da, s obje strane, desno, lijevo ___________________________________
Kratkoća daha: ne, da, inspiratorna, ekspiratorna, mješovita. NPV_______ po minuti.
Kardiovaskularni s-ma.
na pregledu: jugularne vene natečen da ne. S-m * plešuća karotida * neg, polovina S-m Musset neg, pod.
Vrhunski otkucaj je određen ne, da u ______ m / r. Nema srčanog impulsa, da, prosuto.
Epigastrična pulsacija ne, da
Palpacija: S-m * Mačje prede * negativno, dno, iznad aorte, na vrhu, ___________________
Perkusije: Granice srca su normalne, pomaknute udesno, gore, lijevo ___________________________
Auskultatorno: Tonovi su jasni, prigušeni, oslabljeni, zvučni zbog veštačkog zaliska,
karakteristike tonova _______________________________________________________________________________
Šumovi u srcu - funkcionalni, organski Karakteristike: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritam sin-da, ne Tahikardija, bradikardija, tahiaritmija, bradijaritmija. Broj otkucaja srca _____ u minuti.
Punjenje i napetost pulsa: mali, slab, pun, intenzivan, zadovoljavajući, prazan, nit-
vidljivo, nedostaje. Frekvencija Ps____ u min. Deficit pulsa: ne, da ____________ u minuti
BP________________________________mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Organi gastrointestinalnog trakta.
Jezik: vlažan, suv, suv. Čisto, obloženo _____________________ plaketom ________________
Otežano gutanje ne, da _______________________________________________________________
Prolazimo jednjak: da, teško je, ne ________________________________________________
stomak: ispravan oblik Ne baš________________________________________________________

Hernijalne izbočine: ne, da ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Veličina: utonuo, normalan, povećan zbog gojaznosti, ascitesa, pneumatoze to-ka, tumora, opstrukcije.
Palpacija: meka, mišićna odbrana, napeta. Bolno ne, da u _____________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ region
S-m Kocher sprat, neg. S-m kata Vaskrsenja, neg. S-m Rovsing sprat, neg. S-m Sitkovsky sprat, neg.
S-m Krymov sprat, neg. S-m Volkovich 1-2 pol, neg. S-m Ortner pol, neg. S-m Zakharyin seks, neg.
S-m Musi-Georgievsky sprat, neg. S-m Kerte sprat, neg. S-m Mayo-Robson seks, neg.
Fluktuacija slobodna tečnost u šupljini br.: ne, da ___________________________________________________
Auskultatorno: peristaltika crijeva: aktivna, spora, odsutna. Jetra: uvećana ne, da
____ cm ispod rebarnog luka, naborano, smanjeno, bolno da, ne
Konzistencija: pl-elastična, mekana, čvrsta. Ivica: oštra, zaobljena. Osetljivo: ne, da ___________
Žučna kesa: opipljiva - ne, da ___________________________________, bolna: ne, da.
Slezena: opipljiva ne, da. Povećano: ne, da, gusto, meko Dužina udaraljke ______ cm.
Stolica: redovna, zatvor, česta Konzistencija: vodenasta, sluzava, tečna, kašasta,
dobro oblikovana, čvrsta. Boja: obična, žuta, zelena, aholic, crna.
Nečistoće: ne, sluz, gnoj, krv. Miris: normalan, uvredljiv. Helminti ne, da ___________________
Urinarni sistem.
Područje bubrega je vizualno promijenjeno: ne, da, desno, lijevo ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, sprat, desno, lijevo. Opipljivo: ne, da, desno, lijevo ___________________
Diureza: očuvana, redovna, smanjena, česta, u malim porcijama, ischurija (akutna, hronična, parodoksalna,
potpuna, nepotpuna), nokturija, oligurija _______ ml / dan, anurija ______ ml / dan.
Bol: ne, da, na početku, na kraju, tokom čitavog mokrenja.
Iscjedak iz uretre: ne, sluzav, gnojan, zdrav, krvav, itd. ___________________
Seksualni sistem.
Vanjski polni organi su razvijeni prema muškom, ženskom, mješovitom tipu. Tačno: da, ne ___________
_____________________________________________________________________________________
Suprug: vizuelno uvećan skrotum ne, da, levo, desno. Nema proširenih vena, da, na lijevoj strani ____ stepeni.
Bolno pri palpaciji ne, da, desno, lijevo. Nema kile, da, desno, lijevo. karakter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žene: Vaginalni iscjedak oskudan, umjeren, obilan. Karakter: ljigav, sirast,
krvavo, krv. Boja: prozirna, žuta, zelenkasta. Fetid ne, da _________________
Vidljiva oštećenja: ne, da, karakter ___________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Lice je simetrično: da, ne. Glatkoća nasolabijalnog trougla: lijevo, desno.
Očne pukotine D S. Očne jabučice: centrirane, konvergirane, divergirane, sinkronizirano lijevo, sinkronizirano desno.
Učenici D S. Fotoreakcija: živahna, troma, odsutna. Prečnik zjenice: OD sužen, srednji, proširen.
OS sužen, srednji, proširen. Kretanja glavnih jabuka: sačuvana, ograničena ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmus ne, da: horizontalno, vertikalno, rotacija; veliki, srednji, mali; konstantan,
u marginalnim vodovima. Pareza: ne, da. Hemipareza: lijevo, desno. Parapareza: donja, gornja.
Tetrapareza. Devijacija jezika: nema desno, lijevo. Otežano gutanje: ne, da __________________
_____________________________________________________________________________________
Palpacija nervnih stabala i izlaznih tačaka je bolna: ne, da_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mišićni tonus D S. Hipo-, a-, normo-, tonus (lijevo, desno). Tetivni refleksi: žustri desno,
smanjen, odsutan, lijevo animiran, smanjen, odsutan. ______________________
Meningealni znaci: Ukočenost potiljačnih mišića na _____ prstima. S-m Kernig negativ, sprat ___________
C-m Brudzinsky neg., kat. Oznake korijena: S-m Lasegue negativan, spol _______Dodatni podaci:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PRELIMINARNA DIJAGNOZA:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN ISTRAŽIVANJA:
1 UAC (raspoređen), OAM. 5 ultrazvuka.
2 BHC, KOAGULOGRAM, Krvna grupa i Rh. 6 EKG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Feces za I/g, skatologiju, rezervoarsku kulturu fecesa. 8 FGDS

9 R-grafika u dvije projekcije _______________________________________________________________
10 Konsultacije sa lekarom-________________________________________________________________

PLAN UPRAVLJANJA:

MODE____ DESK #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-reanimator
Centralna okružna bolnica Zhambyl.

1. Nos i paranazalni sinusi: vanjskim pregledom oblik nosa nije promijenjen (nema odstupanja stražnjeg dijela nosa od srednje linije, nije zabilježeno njegovo povlačenje), palpacija vanjskog nosa je bezbolna, na palpacija regije paranazalnih sinusa, izlazne točke V para kranijalnih živaca, pacijent primjećuje bol; nosno disanje otežano kroz obe polovine, više desno, oslabljeno je čulo mirisa.

Prednja rinoskopija: predvorje nosa je slobodno, nosni septum je zakrivljen udesno, sluzokoža bleda, edematozna, polipi u srednjem nosnom prolazu sa obe strane, donji turbinate desno je povećan volumen, gusti sluzavi iscjedak u srednjem nosnom prolazu.

2. Grlo. Usna duplja: sluzokoža usne duplje je ružičasta, jezik nije obložen, bez tragova zuba, stanje zuba je zadovoljavajuće. Oralni dio ždrijela (faringoskopija): niše krajnika su duboke, krajnici su smanjeni u veličini, nisu hiperemični, bez patološkog sadržaja u lakunama. Meko nepce, nepčani lukovi bez patoloških promjena. Stanje sluzokože zadnjeg zida ždrela bez patoloških promjena.Vrtni limfni čvorovi nisu uvećani, blago palpabilni. Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): nazofarinks je slobodan, vidljivi su hipertrofirani stražnji krajevi donjih čahura. Luk nosnog dijela ždrijela je bez patoloških promjena, hoane su slobodne, faringealni krajnik nije uvećan, otvori slušnih cijevi nisu promijenjeni, jajovodni krajnici nisu uvećani. Laringealni dio ždrijela (hipofaringoskopija): jezični krajnik nije uvećan, vallekule su bez patoloških promjena, piriformni sinusi slobodni.

3. Larinks - Glas je zvučan, disanje mirno, ritmično, nije poremećeno; vanjskim pregledom stanje hrskavice larinksa je bez patoloških promjena, pomično, simptom crepitusa pozitivan. Indirektna laringoskopija- spoljni prsten larinksa nije promenjen. Epiglotis je raspoređen u obliku platna koji pokriva prednje dijelove glasnih nabora. glasnih nabora bijele boje, u zadnjoj trećoj pokretljivosti u potpunosti.

Desno uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju i pritisak na tragus. Područje udaraljki mastoidni proces bezbolan. Vanjski ušni kanal normalne širine, postoji mala egzostoza na prednjem-donjem zidu vanjskog slušnog kanala. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Patološki iscjedak, perforacije membrane nisu otkrivene.

lijevo uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju. Perkusija mastoidne regije je bezbolna. Vanjski slušni kanal je normalne širine. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Bez patološkog iscjetka perforacije membrane nisu otkrivene.